第一篇：醫(yī)院二乙評(píng)審管理組整改報(bào)告

醫(yī)院二乙評(píng)審管理組整改報(bào)告

二乙評(píng)審管理組整改報(bào)告

市衛(wèi)生局及管理評(píng)審組專家：根據(jù)《關(guān)于對(duì)二級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)審意見反饋函》文件精神要求，為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全。我院高度重視，及時(shí)安排部署，召開專題會(huì)議，針對(duì)存在的問(wèn)題，逐步檢查，逐步落實(shí)，以促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)及穩(wěn)步提高，確保醫(yī)院各項(xiàng)工作順利進(jìn)行，現(xiàn)將評(píng)審反饋意見及整改措施報(bào)告如下：一．醫(yī)院功能與服務(wù) 1.加強(qiáng)門急診就診登記，定期分析，做分析報(bào)告。完善門診病人滿意度調(diào)查，并做分析總結(jié)。2.加強(qiáng)傳染病管理，檢驗(yàn)科專人負(fù)責(zé)傳染病檢查結(jié)果的上報(bào)。1 二．科室設(shè)置及人力資源 1.加強(qiáng)各級(jí)各類人員的學(xué)習(xí)，使人員比例趨于合理。提請(qǐng)公司總部加強(qiáng)醫(yī)生及護(hù)理人員的招聘工作。加強(qiáng)兒科的醫(yī)師配備。32.籌備并建立中西醫(yī)結(jié)合科、皮膚科、小兒外科。讓中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)人員在中西醫(yī)結(jié)合科執(zhí)業(yè)。3、23.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)科及保衛(wèi)科的人員配備，督促學(xué)習(xí)，取得資質(zhì)。3 三．醫(yī)院管理 1.提高各委員會(huì)活動(dòng)質(zhì)量，注重解決實(shí)際問(wèn)題，作好會(huì)議記錄。22.細(xì)化多部門協(xié)調(diào)機(jī)制。13.加強(qiáng)門診管理，制定門診質(zhì)控制度并落實(shí)，做好各項(xiàng)檢查記錄及例會(huì)記錄，做好門診醫(yī)生排班。健全各類門急診處方。24.執(zhí)行院間檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。1 四．信息、病案管理 1.加強(qiáng)病案的管理工作，利用病案管理系統(tǒng)提供準(zhǔn)確可靠的統(tǒng)計(jì)信息。22.改善病案庫(kù)的存放條件。33.豐富圖書資料，完善圖書室。2 五．加強(qiáng)后勤保衛(wèi)工作。六．將思想政治、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作細(xì)化，做到任務(wù)到人。1 七．加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員“三基、三嚴(yán)”的培訓(xùn)。2

二乙評(píng)審管理組整改報(bào)告

市衛(wèi)生局及管理評(píng)審組專家：根據(jù)《關(guān)于對(duì)二級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)審意見反饋函》文件精神要求，為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全。我院高度重視，及時(shí)安排部署，召開專題會(huì)議，針對(duì)存在的問(wèn)題，逐步檢查，逐步落實(shí)，以促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)及穩(wěn)步提高，確保醫(yī)院各項(xiàng)工作順利進(jìn)行，現(xiàn)將評(píng)審反饋意見及整改措施報(bào)告如下：一．醫(yī)院功能與服務(wù) 1.加強(qiáng)門急診就診登記，定期分析，做分析報(bào)告。

完善門診病人滿意度調(diào)查，并做分析總結(jié)。2.加強(qiáng)傳染病管理，檢驗(yàn)科專人負(fù)責(zé)傳染病檢查結(jié)果的上報(bào)。1 二．科室設(shè)置及人力資源 1.加強(qiáng)各級(jí)各類人員的學(xué)習(xí)，使人員比例趨于合理。提請(qǐng)公司總部加強(qiáng)醫(yī)生及護(hù)理人員的招聘工作。加強(qiáng)兒科的醫(yī)師配備。32.籌備并建立中西醫(yī)結(jié)合科、皮膚科、小兒外科。讓中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)人員在中西醫(yī)結(jié)合科執(zhí)業(yè)。3、23.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)科及保衛(wèi)科的人員配備，督促學(xué)習(xí)，取得資質(zhì)。3 三．醫(yī)院管理 1.提高各委員會(huì)活動(dòng)質(zhì)量，注重解決實(shí)際問(wèn)題，作好會(huì)議記錄。22.細(xì)化多部門協(xié)調(diào)機(jī)制。13.加強(qiáng)門診管理，制定門診質(zhì)控制度并落實(shí)，做好各項(xiàng)檢查記錄及例會(huì)記錄，做好門診醫(yī)生排班。健全各類門急診處方。24.執(zhí)行院間檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。1 四．信息、病案管理 1.加強(qiáng)病案的管理工作，利用病案管理系統(tǒng)提供準(zhǔn)確可靠的統(tǒng)計(jì)信息。22.改善病案庫(kù)的存放條件。33.豐富圖書資料，完善圖書室。2 五．加強(qiáng)后勤保衛(wèi)工作。六．將思想政治、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作細(xì)化，做到任務(wù)到人。1 七．加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員“三基、三嚴(yán)”的培訓(xùn)。2

第二篇：醫(yī)院評(píng)審整改報(bào)告

篇一：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改計(jì)劃

平邑縣中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改計(jì)劃

各科室：

2012年11月13日，國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家組對(duì)我院進(jìn)行了三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審檢查。專家組高度評(píng)價(jià)醫(yī)院在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的工作成績(jī)和亮點(diǎn)，也找出了存在的問(wèn)題。評(píng)審結(jié)束后，醫(yī)院組織相關(guān)職能科室以研討會(huì)的形式，反復(fù)進(jìn)行討論，并與臨床醫(yī)療、護(hù)理、藥劑人員進(jìn)行座談。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定了整改計(jì)劃。

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科）專家組反饋意見：

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)。整改計(jì)劃：

進(jìn)一步貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2007?66號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)?2010?208號(hào)）文件精神，做好中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化工作，規(guī)范培訓(xùn)考核內(nèi)容，以促進(jìn)中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力。醫(yī)務(wù)科、科教科制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，具體體現(xiàn)衛(wèi)生法律法規(guī)、中醫(yī)非藥物療法、中醫(yī)經(jīng)典理論：包含《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學(xué)等經(jīng)典名著。

二、重點(diǎn)?？疲ㄘ?zé)任科室：人事科、醫(yī)務(wù)科）專家組反饋意見：

高層次人才貯備不足, 采取請(qǐng)進(jìn)來(lái)送出去的方法加大重點(diǎn)?？聘邔哟稳瞬诺呐囵B(yǎng)和貯備力度。整改計(jì)劃：

以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為基點(diǎn)，推進(jìn)優(yōu)勢(shì)學(xué)科成長(zhǎng)。對(duì)重點(diǎn)專科人才培養(yǎng)本著“優(yōu)先配備、優(yōu)先培養(yǎng)、優(yōu)先使用”的原則，采取老中青相結(jié)合、中醫(yī)帶徒等形式，加大人才自我培養(yǎng)力度；應(yīng)用“走出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)”的模式，引進(jìn)學(xué)科帶頭人、高學(xué)歷人才，加快人才隊(duì)伍建設(shè)。

三、病例辨證處方（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）專家組反饋意見：

部分病例辨證處方用藥不一致。建議進(jìn)一步加強(qiáng)門診及病房中醫(yī)中藥辨證施治的準(zhǔn)確性。整改計(jì)劃：

嚴(yán)格要求全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫規(guī)范》《、山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，質(zhì)控辦組織專家定期對(duì)臨床科室住院病人的病歷進(jìn)行檢查考核，定期開展處方、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，增強(qiáng)中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性；定期組織進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，與病歷質(zhì)控情況一起刊登在《醫(yī)院質(zhì)量信息》上。

四、疑難病例討論（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）專家組反饋意見：

部分疑難病例討論目的性不強(qiáng)，建議針對(duì)臨床實(shí)際問(wèn)題，進(jìn)一步強(qiáng)化中醫(yī)疑難病例討論。整改計(jì)劃：

切實(shí)提高中青年醫(yī)務(wù)人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務(wù)能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過(guò)疑難病歷討論，一方面對(duì)臨床醫(yī)生在處理復(fù)雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對(duì)臨床工作有重要的指導(dǎo)意義；另一方面對(duì)提高醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師在診療技術(shù)和專業(yè)水平、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進(jìn)作用。今后，醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科合作、互補(bǔ)，不斷提升醫(yī)院整體診療水平，提升中醫(yī)藥參與救治疑難病例能力，更好的服務(wù)于病人。

五、中醫(yī)治療難點(diǎn)、專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫(yī)治療難點(diǎn)不明確，分析不足。建議進(jìn)一步探索中醫(yī)臨床工作中存在的難點(diǎn)問(wèn)題，并認(rèn)真分析，提出切實(shí)可行的解決思路和措施。整改計(jì)劃：

加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平，推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程。避免“西學(xué)中”人員中醫(yī)知識(shí)與臨床治療脫節(jié)，通過(guò)跟師帶教、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的辦法，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)診療水平，辨證準(zhǔn)確率。各科室要對(duì)中醫(yī)治療難點(diǎn)，定期進(jìn)行分析總結(jié)，醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

六、臨床科研（責(zé)任科室：科教科）專家組反饋意見：

臨床科研立項(xiàng)偏少，建議加大對(duì)臨床科研工作的投入力度，對(duì)醫(yī)院有苗頭的項(xiàng)目可先予院內(nèi)資助，打下基礎(chǔ)再申報(bào)高一級(jí)的科研課題。整改計(jì)劃：

進(jìn)一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員從事科研的積極性和創(chuàng)造性，提高我院學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)我院科技工作的發(fā)展，參照相關(guān)院?？蒲泄ぷ骷?lì)辦法，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項(xiàng)目、科技成果、學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)著作、專利及科技進(jìn)步獎(jiǎng)和科技先進(jìn)集體和個(gè)人獎(jiǎng)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

七、繼續(xù)教育（責(zé)任科室：科教科）專家組反饋意見：

繼續(xù)教育項(xiàng)目偏少，建議加大對(duì)繼續(xù)教育項(xiàng)目的申報(bào)力度，可以與省市級(jí)醫(yī)院聯(lián)合舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目。整改意見: 醫(yī)院將通過(guò)多種渠道開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)能力，通過(guò)聘請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家舉辦學(xué)術(shù)講座、開展臨床示教，組織院內(nèi)科室進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、自主網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，不斷滿足醫(yī)務(wù)人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時(shí)將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作作為醫(yī)務(wù)人員考核的重要內(nèi)容，制訂了相關(guān)管理?xiàng)l例與計(jì)劃，投入資金購(gòu)置了模擬人、心肺復(fù)蘇模擬機(jī)、氣管插管模擬機(jī)、筆記本電腦、幻燈機(jī)等，實(shí)行繼續(xù)教育學(xué)分制。醫(yī)務(wù)人員每次學(xué)習(xí)結(jié)束后，要將學(xué)習(xí)材料上報(bào)醫(yī)務(wù)科，累積學(xué)分。力爭(zhēng)在1年內(nèi)將醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作步入規(guī)范化的發(fā)展軌道。

各相關(guān)科室嚴(yán)格按照整改計(jì)劃表立即開展整改，科室主任為第一責(zé)任人。各職能科室積極開展評(píng)審工作總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，建章立制，建立三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院管理的長(zhǎng)效機(jī)制。各科室每月1日向醫(yī)務(wù)科報(bào)送整改工作開展情況，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)全院整改工作督查。二〇一二年十二月十日

附件：平邑縣中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院反饋問(wèn)題及整改計(jì)劃表篇二：廣豐裕豐醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改報(bào)告

廣豐裕豐醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改報(bào)告

廣豐縣衛(wèi)生局：

2012年12月23日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對(duì)我院進(jìn)行了一級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查，評(píng)審工作認(rèn)真細(xì)致，評(píng)價(jià)客觀真實(shí)。對(duì)我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問(wèn)題，針對(duì)專家組提出的意見和建議，我院及時(shí)召開了領(lǐng)導(dǎo)班子和科室負(fù)責(zé)人會(huì)議，對(duì)評(píng)審專家提出的反饋意見，進(jìn)行了認(rèn)真梳理，并制定了整改措施。同時(shí)召開了全院職工大會(huì)，進(jìn)行了整改動(dòng)員。會(huì)后，全院職工認(rèn)真地對(duì)待本崗位存在的問(wèn)題，通過(guò)主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過(guò)一個(gè)月時(shí)間的工作，已整改到位?，F(xiàn)將整改情況匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院服務(wù)和管理方面存在的問(wèn)題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足 整改：

（1）加強(qiáng)《急診科建設(shè)與指南》的學(xué)習(xí)，提高綜合醫(yī)院急診科建設(shè)重要性認(rèn)識(shí)；（2）已聘請(qǐng)2名醫(yī)師和護(hù)士，充實(shí)到急診科，實(shí)行24小時(shí)值班；（3）建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問(wèn)題 整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)到健康教 育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分；（2）已根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際，制定了出院患者健康教育制度。（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)出院患者健康教育制度的落實(shí)情況進(jìn)行不定期地督查，促進(jìn)了臨床醫(yī)生、護(hù)士對(duì)患者健康教育工作的進(jìn)行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問(wèn)題 整改：

（1）提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認(rèn)識(shí)；（2）加強(qiáng)住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；（3）已按制度要求進(jìn)行審批；

（4）醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎(jiǎng)懲具體措施未落實(shí)的問(wèn)題 整改：

（1）制定符合本院實(shí)際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎(jiǎng)懲辦法和實(shí)施細(xì)則；（2）每月對(duì)定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核，并與醫(yī)師的績(jī)效掛鉤。

（3）醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦加強(qiáng)督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當(dāng)事人，對(duì)檢查到的問(wèn)題反饋到科室，并限期整改。

5、醫(yī)保“三特”及“三個(gè)目錄”范圍外的項(xiàng)目，患者知情同意存在問(wèn)題 整改：

（1）加強(qiáng)醫(yī)保、農(nóng)保相關(guān)政策學(xué)習(xí)的力度，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)保政策的有效性；（2）制定了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合工作管理方案，對(duì)違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究；（3）醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查，督促醫(yī)師做好醫(yī)?；颊叩闹楦嬷托麄鞴ぷ鳎够颊吣芫S護(hù)自身的權(quán)利，同時(shí)對(duì)國(guó)家醫(yī)保政策有更深的了解。

6、患者預(yù)約登記本不完整的問(wèn)題 整改：

（1）提高醫(yī)技人員對(duì)患者預(yù)約登記重要性的認(rèn)識(shí)；（2）加強(qiáng)醫(yī)技人員對(duì)患者預(yù)約登記制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)；

（3）醫(yī)務(wù)科不定期地進(jìn)行督查，促進(jìn)臨床和醫(yī)技部門實(shí)施患者預(yù)約登記工作。

7、hiss系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算問(wèn)題

整改：hiss系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對(duì)接能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。

8、職工投訴渠道及相關(guān)記錄問(wèn)題

整改：經(jīng)批準(zhǔn)已成立裕豐醫(yī)院工會(huì)委員會(huì)，工會(huì)主席由護(hù)理部主任兼任，職工有意見或建議可通過(guò)工會(huì)反映到院班子或直接向院領(lǐng)導(dǎo)反映。

9、就診環(huán)境布局欠合理

整改：醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有就診環(huán)境進(jìn)行了調(diào)整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫(yī)需求。

10、相關(guān)警示標(biāo)識(shí)和路經(jīng)標(biāo)識(shí)的問(wèn)題

整改：已在易發(fā)意外事件場(chǎng)地貼有明顯的警示標(biāo)識(shí)，在急診、門診、醫(yī)技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經(jīng)標(biāo)識(shí)。

11、病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝置存在的問(wèn)題

整改：已加強(qiáng)病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝臵配臵，方便患者。

12、醫(yī)院財(cái)務(wù)制度比較簡(jiǎn)單，難以有效落實(shí)的問(wèn)題

整改：現(xiàn)已根據(jù)醫(yī)院實(shí)際制定醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，現(xiàn)已落實(shí)到位。

13、院領(lǐng)導(dǎo)要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過(guò)職工大會(huì)等途徑聽取職工意見問(wèn)題

整改：院班子會(huì)議研究每?jī)芍苷匍_一次院辦公會(huì)議，院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負(fù)責(zé)人參加、研究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關(guān)工作。決定2月下旬召開醫(yī)院職工代表大會(huì)，認(rèn)真聽取并采納職工對(duì)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續(xù)教育存在的問(wèn)題 整改：制定了繼續(xù)教育實(shí)施方案和2013年繼續(xù)教育工作計(jì)劃，采取派出去請(qǐng)進(jìn)來(lái)的方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育。計(jì)劃2月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進(jìn)修一年，3月份請(qǐng)市人民醫(yī)院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應(yīng)用》，5月份請(qǐng)縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對(duì)心血管疾病的診療進(jìn)行一次專題講座。

15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問(wèn)題

整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關(guān)科室，并要求相關(guān)科室按要求規(guī)范操作處理。

16、后勤人員相關(guān)制度，教育培訓(xùn)活動(dòng)記錄存在問(wèn)題

整改：建立健全了后勤人員相關(guān)工作制度和操作規(guī)范，并組織了后勤人員對(duì)制度和應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)、演練。同時(shí)做到對(duì)活動(dòng)有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛(wèi)生問(wèn)題整改：已投入經(jīng)費(fèi)對(duì)食堂后廚進(jìn)行改造，改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監(jiān)管存在問(wèn)題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人，每月一次對(duì)消防隱患、重要部門進(jìn)行檢查，對(duì)檢查的結(jié)果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題落實(shí)到相關(guān)部門進(jìn)行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實(shí)操作的問(wèn)題

整改：在健全制度、明確責(zé)任的基礎(chǔ)上，充實(shí)了后勤工作人員，加強(qiáng)了后勤制度和工作的落實(shí)，有效地保障了醫(yī)院工作的正常運(yùn)行。20、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備建檔問(wèn)題 整改：組織了財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科等科室人員，對(duì)萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行清理，并逐件進(jìn)行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案。

21、放射科機(jī)房顯著位置無(wú)規(guī)范警示標(biāo)識(shí)的問(wèn)題

整改：在放射科、x光室、ct室機(jī)房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)。

二、醫(yī)療安全管理方面存在問(wèn)題整改如下：

1、危急值報(bào)告報(bào)告與處理流程存在的問(wèn)題

整改：建立、健全了危急值報(bào)告與流程，要求相關(guān)科室按危急值報(bào)告與流程進(jìn)行規(guī)范操作。醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)對(duì)危急值報(bào)告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告（不良）事件的激勵(lì)機(jī)制存在問(wèn)題篇三：山陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審管理組存在問(wèn)題整改方案

山陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審管理組 存在問(wèn)題整改方案 院務(wù)會(huì)：

在院領(lǐng)導(dǎo)及市醫(yī)院管理專家的指導(dǎo)下，我們通過(guò)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，讀細(xì)則，查閱專家手冊(cè)，按照細(xì)則和專家手冊(cè)不斷落實(shí)資料，經(jīng)過(guò)各職能科室的共同努力，雖然管理組通過(guò)2013年7月29至30日省二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審組專家檢查驗(yàn)收，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)我們?cè)诠芾碇写嬖诓簧俚穆┒春蛦?wèn)題，根據(jù)專家反饋和接受檢查時(shí)的記錄整理出存在的主要問(wèn)題19條，針對(duì)存在問(wèn)題提出整改方案。如有不妥，請(qǐng)批評(píng)指正。

一、存在的主要問(wèn)題：

1、人事管理信息落后，人事檔案和專業(yè)技術(shù)檔案管理不規(guī)范；檔案中要求有考核、醫(yī)師定期考核、獎(jiǎng)懲、進(jìn)修學(xué)習(xí)等資料。建議成立人事科，強(qiáng)化檔案管理工作。

2、醫(yī)師定期考核不規(guī)范，培訓(xùn)內(nèi)容中中醫(yī)內(nèi)容太少，缺乏中醫(yī)基本技術(shù)方面的培訓(xùn)資料和證明材料，沒(méi)有培訓(xùn)成績(jī)單；

3、師承資料不足，沒(méi)有體現(xiàn)帶教老師在繼承人學(xué)習(xí)筆記上的批語(yǔ)等。

4、繼續(xù)教育管理不善，資料不完整。進(jìn)修管理不規(guī)范，表現(xiàn)在外出進(jìn)修人員的申請(qǐng)表、進(jìn)修結(jié)束后的心得體會(huì)、結(jié)業(yè)證書或進(jìn)修合格證沒(méi)有在技術(shù)檔案中保存，進(jìn)修登記不全。

5、醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資料不完善。

6、床單元設(shè)施管理不規(guī)范，沒(méi)有床單元設(shè)施配備的清單，如床單等各多少應(yīng)列出清單。

7、衛(wèi)生間沒(méi)有提供殘疾人使用的扶手。

8、傳染病管理的檢查分析不到位，每月每季每年應(yīng)對(duì)傳染病管理進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)存在問(wèn)題提出整改意見，并進(jìn)行獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。

9、突發(fā)事件記錄不完整。

10、中醫(yī)文化培訓(xùn)記錄不完整，應(yīng)有參加人員的簽到冊(cè)，培訓(xùn)內(nèi)容，圖片。

11、應(yīng)急演練資料不全，應(yīng)有演練的方案、培訓(xùn)內(nèi)容、演練后的分析點(diǎn)評(píng)、處理和通報(bào)，12、中醫(yī)科研管理落后。對(duì)于當(dāng)?shù)爻Ｒ姴?、多發(fā)病的調(diào)研應(yīng)有調(diào)研報(bào)告，同時(shí)體現(xiàn)醫(yī)院對(duì)于開展科研活動(dòng)的資金、設(shè)備和人力支持資料。

13、門診大廳中醫(yī)氣氛不濃，進(jìn)入醫(yī)院后沒(méi)法讓人感受到中醫(yī)藥文化的影響，無(wú)法讓人感到是中醫(yī)醫(yī)院，各類標(biāo)牌標(biāo)識(shí)和宣傳中沒(méi)有出現(xiàn)中醫(yī)的內(nèi)容。宣傳欄中的傳染病防治知識(shí)純屬西醫(yī)的內(nèi)容，沒(méi)有中醫(yī)元素。

14、告知制度不完善。醫(yī)院雖有入院、出院和術(shù)前告知制度，但醫(yī)生對(duì)各種告知的內(nèi)容掌握并不太清楚，缺乏有創(chuàng)檢查的告知和病情變化的告知制度。醫(yī)生不知道替代方案。

15、缺乏投訴須知，應(yīng)在門診大廳中公示，以便病員投訴時(shí)知道流程。

16、放射科人員資質(zhì)不符合規(guī)定要求，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有資質(zhì)人員上崗和書寫檢查報(bào)告問(wèn)題。

17、缺少視頻會(huì)議的硬件設(shè)施。因?yàn)榭梢酝ㄟ^(guò)視頻平臺(tái)接受中醫(yī)名家的遠(yuǎn)程教育，也可取得學(xué)分，參加國(guó)家中醫(yī)局的各種會(huì)議和培訓(xùn)。醫(yī)院雖然簽了協(xié)議，但落實(shí)才能發(fā)揮它的作用。

18、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理存在醫(yī)療安全隱患，如在病歷管理方面沒(méi)有實(shí)行整頁(yè)打印，首次病程無(wú)法體現(xiàn)，留下了醫(yī)療糾紛隱患。

19、院務(wù)公開資料記錄不規(guī)范，存在無(wú)法證明過(guò)去曾經(jīng)公示過(guò)什么內(nèi)容，應(yīng)提供圖片性的資料做為佐證資料。

二、專家建議：一是加強(qiáng)中醫(yī)文化建設(shè)，充分體現(xiàn)中醫(yī)文化的內(nèi)容，使中醫(yī)醫(yī)院更中醫(yī)，讓社會(huì)更加的認(rèn)識(shí)中醫(yī)這一國(guó)粹。二是提高中藥使用率，三是加強(qiáng)職能科長(zhǎng)的培訓(xùn)，促進(jìn)管理上水平，要將業(yè)務(wù)人員和管理人員培訓(xùn)放在同樣的高度給予重視。

三、整改意見：經(jīng)過(guò)歸類匯總，以上19個(gè)問(wèn)題中屬于硬件的有4條，屬于軟件的有15條，根據(jù)各科室職能和二甲資料的責(zé)任分工，各責(zé)任科室要在力所能及情況下加快落實(shí)。除了人員資質(zhì)一時(shí)完成不了外，其他可以完善的要不斷的進(jìn)行補(bǔ)充和完善。第1條是院辦室和醫(yī)務(wù)科需要共同完成的工作，2、3、4、5、12、14、16、18條屬于醫(yī)務(wù)科管理的內(nèi)容，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)落實(shí)；

6、7屬于總務(wù)科落實(shí)的內(nèi)容，9、10、13、15和19條屬于院辦室落實(shí)的內(nèi)容，11和17條屬于設(shè)備科落實(shí)的內(nèi)容。限改時(shí)間為一個(gè)月，即2013年9月底前完成任務(wù)。

院辦室 2013年7月30日

第三篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審整改報(bào)告

廣豐裕豐醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改報(bào)告

廣豐縣衛(wèi)生局： 2012年12月23日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對(duì)我院進(jìn)行了一級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查，評(píng)審工作認(rèn)真細(xì)致，評(píng)價(jià)客觀真實(shí)。對(duì)我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問(wèn)題，針對(duì)專家組提出的意見和建議，我院及時(shí)召開了領(lǐng)導(dǎo)班子和科室負(fù)責(zé)人會(huì)議，對(duì)評(píng)審專家提出的反饋意見，進(jìn)行了認(rèn)真梳理，并制定了整改措施。同時(shí)召開了全院職工大會(huì)，進(jìn)行了整改動(dòng)員。會(huì)后，全院職工認(rèn)真地對(duì)待本崗位存在的問(wèn)題，通過(guò)主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過(guò)一個(gè)月時(shí)間的工作，已整改到位。現(xiàn)將整改情況匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院服務(wù)和管理方面存在的問(wèn)題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足

整改：

（1）加強(qiáng)《急診科建設(shè)與指南》的學(xué)習(xí)，提高綜合醫(yī)院急診科建設(shè)重要性認(rèn)識(shí)；

（2）已聘請(qǐng)2名醫(yī)師和護(hù)士，充實(shí)到急診科，實(shí)行24小時(shí)值班；

（3）建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問(wèn)題

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)到健康教 育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分；

（2）已根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際，制定了出院患者健康教育制度。

（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)出院患者健康教育制度的落實(shí)情況進(jìn)行不定期地督查，促進(jìn)了臨床醫(yī)生、護(hù)士對(duì)患者健康教育工作的進(jìn)行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問(wèn)題

整改：

（1）提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認(rèn)識(shí)；

（2）加強(qiáng)住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；

（3）已按制度要求進(jìn)行審批；（4）醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎(jiǎng)懲具體措施未落實(shí)的問(wèn)題

整改：

（1）制定符合本院實(shí)際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎(jiǎng)懲辦法和實(shí)施細(xì)則；

（2）每月對(duì)定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核，并與醫(yī)師的績(jī)效掛鉤。

（3）醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦加強(qiáng)督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當(dāng)事人，對(duì)檢查到的問(wèn)題反饋到科室，并限期整改。

5、醫(yī)?！叭亍奔啊叭齻€(gè)目錄”范圍外的項(xiàng)目，患者知情同意存在問(wèn)題

整改：

（1）加強(qiáng)醫(yī)保、農(nóng)保相關(guān)政策學(xué)習(xí)的力度，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)保政策的有效性；

（2）制定了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合工作管理方案，對(duì)違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究；

（3）醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查，督促醫(yī)師做好醫(yī)保患者的知情告知和宣傳工作，使患者能維護(hù)自身的權(quán)利，同時(shí)對(duì)國(guó)家醫(yī)保政策有更深的了解。

6、患者預(yù)約登記本不完整的問(wèn)題

整改：

（1）提高醫(yī)技人員對(duì)患者預(yù)約登記重要性的認(rèn)識(shí)；

（2）加強(qiáng)醫(yī)技人員對(duì)患者預(yù)約登記制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)；（3）醫(yī)務(wù)科不定期地進(jìn)行督查，促進(jìn)臨床和醫(yī)技部門實(shí)施患者預(yù)約登記工作。

7、hiss系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算問(wèn)題

整改：hiss系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對(duì)接能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。

8、職工投訴渠道及相關(guān)記錄問(wèn)題

整改：經(jīng)批準(zhǔn)已成立裕豐醫(yī)院工會(huì)委員會(huì)，工會(huì)主席由護(hù)理部主任兼任，職工有意見或建議可通過(guò)工會(huì)反映到院班子或直接向院領(lǐng)導(dǎo)反映。

9、就診環(huán)境布局欠合理

整改：醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有就診環(huán)境進(jìn)行了調(diào)整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫(yī)需求。

10、相關(guān)警示標(biāo)識(shí)和路經(jīng)標(biāo)識(shí)的問(wèn)題

整改：已在易發(fā)意外事件場(chǎng)地貼有明顯的警示標(biāo)識(shí)，在急診、門診、醫(yī)技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經(jīng)標(biāo)識(shí)。

11、病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝置存在的問(wèn)題

整改：已加強(qiáng)病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝臵配臵，方便患者。

12、醫(yī)院財(cái)務(wù)制度比較簡(jiǎn)單，難以有效落實(shí)的問(wèn)題

整改：現(xiàn)已根據(jù)醫(yī)院實(shí)際制定醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，現(xiàn)已落實(shí)到位。

13、院領(lǐng)導(dǎo)要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過(guò)職工大會(huì)等途徑聽取職工意見問(wèn)題

整改：院班子會(huì)議研究每?jī)芍苷匍_一次院辦公會(huì)議，院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負(fù)責(zé)人參加、研究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關(guān)工作。決定2月下旬召開醫(yī)院職工代表大會(huì)，認(rèn)真聽取并采納職工對(duì)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續(xù)教育存在的問(wèn)題

整改：制定了繼續(xù)教育實(shí)施方案和2013年繼續(xù)教育工作計(jì)劃，采取派出去請(qǐng)進(jìn)來(lái)的方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育。計(jì)劃2月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進(jìn)修一年，3月份請(qǐng)市人民醫(yī)院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應(yīng)用》，5月份請(qǐng)縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對(duì)心血管疾病的診療進(jìn)行一次專題講座。

15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問(wèn)題

整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關(guān)科室，并要求相關(guān)科室按要求規(guī)范操作處理。

16、后勤人員相關(guān)制度，教育培訓(xùn)活動(dòng)記錄存在問(wèn)題

整改：建立健全了后勤人員相關(guān)工作制度和操作規(guī)范，并組織了后勤人員對(duì)制度和應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)、演練。同時(shí)做到對(duì)活動(dòng)有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛(wèi)生問(wèn)題

整改：已投入經(jīng)費(fèi)對(duì)食堂后廚進(jìn)行改造，改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監(jiān)管存在問(wèn)題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人，每月一次對(duì)消防隱患、重要部門進(jìn)行檢查，對(duì)檢查的結(jié)果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題落實(shí)到相關(guān)部門進(jìn)行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實(shí)操作的問(wèn)題

整改：在健全制度、明確責(zé)任的基礎(chǔ)上，充實(shí)了后勤工作人員，加強(qiáng)了后勤制度和工作的落實(shí)，有效地保障了醫(yī)院工作的正常運(yùn)行。20、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備建檔問(wèn)題

整改：組織了財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科等科室人員，對(duì)萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行清理，并逐件進(jìn)行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案。

21、放射科機(jī)房顯著位置無(wú)規(guī)范警示標(biāo)識(shí)的問(wèn)題 整改：在放射科、x光室、ct室機(jī)房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)。

二、醫(yī)療安全管理方面存在問(wèn)題整改如下：

1、危急值報(bào)告報(bào)告與處理流程存在的問(wèn)題

整改：建立、健全了危急值報(bào)告與流程，要求相關(guān)科室按危急值報(bào)告與流程進(jìn)行規(guī)范操作。醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)對(duì)危急值報(bào)告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告（不良）事件的激勵(lì)機(jī)制存在問(wèn)題篇二：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改與計(jì)劃表

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自查情況及整改計(jì)劃表

一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自查情況及整改計(jì)劃表

二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）篇三：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改計(jì)劃

平邑縣中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改計(jì)劃

各科室： 2012年11月13日，國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家組對(duì)我院進(jìn)行了三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審檢查。專家組高度評(píng)價(jià)醫(yī)院在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的工作成績(jī)和亮點(diǎn)，也找出了存在的問(wèn)題。評(píng)審結(jié)束后，醫(yī)院組織相關(guān)職能科室以研討會(huì)的形式，反復(fù)進(jìn)行討論，并與臨床醫(yī)療、護(hù)理、藥劑人員進(jìn)行座談。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定了整改計(jì)劃。

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科）專家組反饋意見：

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

整改計(jì)劃：

進(jìn)一步貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2007?66號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)?2010?208號(hào)）文件精神，做好中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化工作，規(guī)范培訓(xùn)考核內(nèi)容，以促進(jìn)中 醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力。醫(yī)務(wù)科、科教科制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，具體體現(xiàn)衛(wèi)生法律法規(guī)、中醫(yī)非藥物療法、中醫(yī)經(jīng)典理論：包含《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學(xué)等經(jīng)典名著。

二、重點(diǎn)?？疲ㄘ?zé)任科室：人事科、醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

高層次人才貯備不足, 采取請(qǐng)進(jìn)來(lái)送出去的方法加大重點(diǎn)?？聘邔哟稳瞬诺呐囵B(yǎng)和貯備力度。(轉(zhuǎn)載于:等級(jí)醫(yī)院評(píng)審整改報(bào)告)整改計(jì)劃：

以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為基點(diǎn)，推進(jìn)優(yōu)勢(shì)學(xué)科成長(zhǎng)。對(duì)重點(diǎn)?？迫瞬排囵B(yǎng)本著“優(yōu)先配備、優(yōu)先培養(yǎng)、優(yōu)先使用”的原則，采取老中青相結(jié)合、中醫(yī)帶徒等形式，加大人才自我培養(yǎng)力度；應(yīng)用“走出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)”的模式，引進(jìn)學(xué)科帶頭人、高學(xué)歷人才，加快人才隊(duì)伍建設(shè)。

三、病例辨證處方（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

部分病例辨證處方用藥不一致。建議進(jìn)一步加強(qiáng)門診及病房中醫(yī)中藥辨證施治的準(zhǔn)確性。整改計(jì)劃：

嚴(yán)格要求全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫規(guī)范》、《山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，質(zhì)控辦組織專家定期對(duì)臨床科室住院病人的病歷進(jìn)行檢查考核，定期開展處方、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，增強(qiáng)中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性；定期組織進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，與病歷質(zhì)控情況一起刊登在《醫(yī)院質(zhì)量信息》上。

四、疑難病例討論（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

部分疑難病例討論目的性不強(qiáng)，建議針對(duì)臨床實(shí)際問(wèn)題，進(jìn)一步強(qiáng)化中醫(yī)疑難病例討論。

整改計(jì)劃：

切實(shí)提高中青年醫(yī)務(wù)人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務(wù)能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過(guò)疑難病歷討論，一方面對(duì)臨床醫(yī)生在處理復(fù)雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對(duì)臨床工作有重要的指導(dǎo)意義；另一方面對(duì)提高醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師在診療技術(shù)和專業(yè)水平、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進(jìn)作用。今后，醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科合作、互補(bǔ)，不斷提升醫(yī)院整體診療水平，提升中醫(yī)藥參與救治疑難病例能力，更好的服務(wù)于病人。

五、中醫(yī)治療難點(diǎn)、專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫(yī)治療難點(diǎn)不明確，分析不足。建議進(jìn)一步探索中醫(yī)臨床工作中存在的難點(diǎn)問(wèn)題，并認(rèn)真分析，提出切實(shí)可

行的解決思路和措施。

整改計(jì)劃：

加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平，推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程。避免“西學(xué)中”人員中醫(yī)知識(shí)與臨床治療脫節(jié)，通過(guò)跟師帶教、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的辦法，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)診療水平，辨證準(zhǔn)確率。各科室要對(duì)中醫(yī)治療難點(diǎn)，定期進(jìn)行分析總結(jié)，醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

六、臨床科研（責(zé)任科室：科教科）

專家組反饋意見：

臨床科研立項(xiàng)偏少，建議加大對(duì)臨床科研工作的投入力度，對(duì)醫(yī)院有苗頭的項(xiàng)目可先予院內(nèi)資助，打下基礎(chǔ)再申報(bào)高一級(jí)的科研課題。

整改計(jì)劃：

進(jìn)一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員從事科研的積極性和創(chuàng)造性，提高我院學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)我院科技工作的發(fā)展，參照相關(guān)院?？蒲泄ぷ骷?lì)辦法，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項(xiàng)目、科技成果、學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)著作、專利及科技進(jìn)步獎(jiǎng)和科技先進(jìn)集體和個(gè)人獎(jiǎng)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

七、繼續(xù)教育（責(zé)任科室：科教科）

專家組反饋意見：

繼續(xù)教育項(xiàng)目偏少，建議加大對(duì)繼續(xù)教育項(xiàng)目的申報(bào)力度，可以與省市級(jí)醫(yī)院聯(lián)合舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目。

整改意見: 醫(yī)院將通過(guò)多種渠道開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)能力，通過(guò)聘請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家舉辦學(xué)術(shù)講座、開展臨床示教，組織院內(nèi)科室進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、自主網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，不斷滿足醫(yī)務(wù)人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時(shí)將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作作為醫(yī)務(wù)人員考核的重要內(nèi)容，制訂了相關(guān)管理?xiàng)l例與計(jì)劃，投入資金購(gòu)置了模擬人、心肺復(fù)蘇模擬機(jī)、氣管插管模擬機(jī)、筆記本電腦、幻燈機(jī)等，實(shí)行繼續(xù)教育學(xué)分制。醫(yī)務(wù)人員每次學(xué)習(xí)結(jié)束后，要將學(xué)習(xí)材料上報(bào)醫(yī)務(wù)科，累積學(xué)分。力爭(zhēng)在1年內(nèi)將醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作步入規(guī)范化的發(fā)展軌道。

各相關(guān)科室嚴(yán)格按照整改計(jì)劃表立即開展整改，科室主任為第一責(zé)任人。各職能科室積極開展評(píng)審工作總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，建章立制，建立三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院管理的長(zhǎng)效機(jī)制。各科室每月1日向醫(yī)務(wù)科報(bào)送整改工作開展情況，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)全院整改工作督查。

二〇一二年十二月十日

附件：平邑縣中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院反饋問(wèn)題及整改計(jì)劃表篇四：等級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審存在問(wèn)題及整改措施

等級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審存在問(wèn)題及整改措施 2015年1月5日下午，藥劑科組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了省衛(wèi)計(jì)委黃祖瑚副主任在2014年揚(yáng)泰醫(yī)院協(xié)會(huì)年會(huì)上的主題報(bào)告摘要，針對(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中主要存在的共性問(wèn)題對(duì)照我院我科實(shí)際情況認(rèn)真查找并落實(shí)整改。

存在問(wèn)題

1.監(jiān)督臨床科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)能力不強(qiáng)，不能發(fā)揮好指導(dǎo)管理作用； 2.信息化投入不足，合理用藥、抗菌藥物合理使用檢查等信息系統(tǒng)不支撐； 3.抗菌藥物使用管理不到位，抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、ⅰ類切口預(yù)防用藥均不達(dá)標(biāo)； 4.人才隊(duì)伍建設(shè)不夠，精細(xì)化管理不到位。

整改措施

1.加強(qiáng)督查力度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改處理； 2.完善臨床藥學(xué)信息系統(tǒng)； 3.組織全院醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的知識(shí)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，對(duì)公眾進(jìn)行相應(yīng)的知識(shí)宣教； 4.引進(jìn)臨床藥學(xué)人才，在職臨床藥師外出學(xué)習(xí)進(jìn)修。

第四篇：簡(jiǎn) 報(bào)我院接受“二乙”醫(yī)院評(píng)審

簡(jiǎn)

報(bào)

第 26期

威遠(yuǎn)同心醫(yī)院評(píng)審辦 二零一四年十月三十一日

我院接受“二乙”醫(yī)院正式評(píng)審

2014年10月30日至31日，由市衛(wèi)生局組織的專家組對(duì)我院創(chuàng)建“二乙”醫(yī)院工作進(jìn)行了正式評(píng)審。評(píng)審專家組一行9人，一到醫(yī)院專家們就投入到緊張的評(píng)審工作中。通過(guò)聽取匯報(bào)、查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、考核、訪談、對(duì)醫(yī)院職工、病員的滿意度調(diào)查等方式，全面地完成了現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審工作。

10月31日，xx市xx人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、專家組領(lǐng)隊(duì)，市xx人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)xxx，市xx人民醫(yī)院護(hù)理部主任xxx分別代表評(píng)審組對(duì)我院在綜合管理、醫(yī)療醫(yī)技、護(hù)理院感工作等方面形成的亮點(diǎn)和不足進(jìn)行了通報(bào)。

縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)作了講話，她充分肯定了我院作為民營(yíng)醫(yī)院在為威遠(yuǎn)群眾醫(yī)療保健服務(wù)中所取得的成績(jī)，得到了良好的口碑。同時(shí)對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職工同心同德創(chuàng)建“二乙”工作所付出的努力表示慰問(wèn)。更要求全院職工要看到不足，按照專家提出的意見和建議，制定醫(yī)院整改方案，抓住“二乙”評(píng)審的契機(jī)，百尺竿頭，更進(jìn)一步，創(chuàng)建人民滿意的醫(yī)院。

市衛(wèi)生局xxx副局長(zhǎng)作了重要講話。他贊揚(yáng)了我院作為民營(yíng)醫(yī)院具有很強(qiáng)的管理意識(shí)和發(fā)展意識(shí)，充分肯定了我院創(chuàng)建工作開展所取得的成績(jī)。同時(shí)對(duì)我院抓好持續(xù)發(fā)展提出了寶貴的指導(dǎo)意見：一是要抓住“二乙”創(chuàng)建的契機(jī)，建立和完善醫(yī)院科學(xué)、規(guī)范管理，只要堅(jiān)定不移沿著這個(gè)方向走下去，就一定成功。二是要認(rèn)真分析專家提出的意見和建議，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，逐條整改到位。不能松勁，不能懈怠，要把持續(xù)改進(jìn)貫穿到醫(yī)院工作始終。三是要抓住醫(yī)改契機(jī)，促進(jìn)醫(yī)院改革發(fā)展。x局長(zhǎng)從國(guó)家、四川省政府及衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳“十二五”以來(lái)出臺(tái)的一系列衛(wèi)生改革文件，顯示了國(guó)家對(duì)發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)和民營(yíng)醫(yī)院的高度重視，民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展要達(dá)到衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)總量的三分之一，2020年健康產(chǎn)業(yè)總值將達(dá)到8萬(wàn)個(gè)億。國(guó)家的重視，為民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展創(chuàng)造了非常好的條件，x局長(zhǎng)要求我院看清形勢(shì)，搶抓機(jī)遇，加快發(fā)展，打造我院民營(yíng)醫(yī)院的品牌效應(yīng)，為內(nèi)江衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

我院xx院長(zhǎng)代表醫(yī)院做了表態(tài)發(fā)言。他指出，領(lǐng)導(dǎo)和專家們對(duì)我院工作的充分肯定是對(duì)我們的極大鼓舞和鞭策，專家們中肯的意見和建議切中要害，非常及時(shí),為我們下一步整改指出了明確的方向，具有很強(qiáng)的針對(duì)性和實(shí)用性。我們將深刻領(lǐng)會(huì)，迅速傳達(dá)到全院職工，在近期內(nèi)完成整改。一是我們一定會(huì)以極其認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度對(duì)待這次評(píng)審，正視存在的問(wèn)題，醫(yī)院將對(duì)專家提出的意見和問(wèn)題集中組織研究，認(rèn)真梳理、制定切實(shí)可行的整改措施，一條一條加以解決落實(shí)，絕不辜負(fù)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)和各位專家對(duì)同心醫(yī)院的殷切希望。

二是進(jìn)一步深化對(duì)創(chuàng)建“二乙”工作的認(rèn)識(shí)。通過(guò)我院“二乙”醫(yī)院創(chuàng)建過(guò)程，更使我們深刻認(rèn)識(shí)到，按照“二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)”建設(shè)醫(yī)院，是促進(jìn)我院更好更快全面發(fā)展，提高整體醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，滿足威遠(yuǎn)群眾不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療保健服務(wù)需求的根本途徑。如果這次評(píng)審沒(méi)有通過(guò)，我們一定不會(huì)灰心氣餒，我們將堅(jiān)定不移地把創(chuàng)建“二乙”工作繼續(xù)進(jìn)行下去。如果通過(guò)了，我們一定戒驕戒躁，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，因?yàn)閯?chuàng)建工作只有起點(diǎn)，沒(méi)有終點(diǎn)，只有更好，沒(méi)有最好。我們將把認(rèn)真落實(shí)“二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)”貫穿到醫(yī)院發(fā)展全過(guò)程，落實(shí)到醫(yī)院各項(xiàng)工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，不斷加強(qiáng)醫(yī)院的軟、硬件建設(shè)，不斷提升醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的能力。

三是進(jìn)一步健全“二乙”醫(yī)院工作的長(zhǎng)效機(jī)制。我們將把這次評(píng)審作為一次難得的契機(jī)，在認(rèn)真總結(jié)“二乙”創(chuàng)建工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步健全醫(yī)院工作的長(zhǎng)效機(jī)制，將醫(yī)院工作納入規(guī)范化、制度化、經(jīng)?；壍馈Ｖ攸c(diǎn)是建立健全組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制、目標(biāo)責(zé)任機(jī)制，執(zhí)法監(jiān)督機(jī)制，獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，全員參與機(jī)制。深化和拓展醫(yī)院管理工作，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作更加深入、更加有效地開展。

創(chuàng)建“二乙”醫(yī)院是我院發(fā)展建設(shè)的一次歷史性跨越，也是醫(yī)院在新臺(tái)階上工作的嶄新開始。我們堅(jiān)信，在市、縣政府和衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，在各位專家的幫助和支持下，在我院職工的共同努力下，我院一定能建設(shè)成一所名副其實(shí)的國(guó)家二級(jí)乙等綜合醫(yī)院，一定能把我院打造成民營(yíng)醫(yī)院的一張名片。我們將以“更好、更快、更強(qiáng)”的發(fā)展為威遠(yuǎn)群眾提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，為威遠(yuǎn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展注入新的活力。

威遠(yuǎn)同心醫(yī)院評(píng)審辦公室

二0一四年十月三十一日

第五篇：2013年醫(yī)院評(píng)審內(nèi)科醫(yī)療組整改方案

2013年醫(yī)院評(píng)審內(nèi)科醫(yī)療組整改方案

2013-8-26師衛(wèi)生局質(zhì)量管理年專家組對(duì)我院進(jìn)行了三好一滿意、績(jī)效考核、醫(yī)院質(zhì)量管理及抗生素合理使用等進(jìn)行檢查評(píng)審，找出了存在的問(wèn)題，針對(duì)這些問(wèn)題我科進(jìn)行了研究，制定了整改措施，現(xiàn)匯報(bào)如下。

一、科室管理方面。按照衛(wèi)生部《全國(guó)醫(yī)院工作制度及工作人員職責(zé)》更新醫(yī)院工作制度及崗位職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院16項(xiàng)核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)，把制度學(xué)習(xí)、抗生素合理使用及院感知識(shí)的學(xué)習(xí)放在與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)同等重要的位置，制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，每月一節(jié)課，利用科室晨會(huì)進(jìn)行學(xué)習(xí)，要求每人熟練掌握。加強(qiáng)“三基”學(xué)習(xí)，把“三嚴(yán)”落實(shí)到各項(xiàng)工作中。

二、醫(yī)療質(zhì)量方面。

（一）根據(jù)師衛(wèi)生局檢查專家組專家的意見，加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的組織建設(shè)，科室質(zhì)量管理小組每月對(duì)科室醫(yī)療護(hù)理工作進(jìn)行檢查、評(píng)估和整改。修訂和補(bǔ)充病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，死亡病歷和疑難病例討論制度，規(guī)范討論記錄格式。并有效開展質(zhì)控工作。

（二）按照《師衛(wèi)生局質(zhì)量管理年檢查標(biāo)準(zhǔn)》要求，重新修訂完善院級(jí)質(zhì)控對(duì)臨床質(zhì)量檢查考核方案，針對(duì)臨床科室的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)抓好影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論和死亡病人討論等十二個(gè)核心制度落實(shí)執(zhí)行情況，并引導(dǎo)科室質(zhì)控小組抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量。同

時(shí)，重視內(nèi)涵質(zhì)量的考核，通過(guò)不斷的監(jiān)督、檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋等措施，使基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量逐步提高。

（三）為加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員更好地了解掌握崗位職責(zé)、醫(yī)療護(hù)理的核心制度，進(jìn)行崗位職責(zé)、醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)的專題講座培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)、遵守各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)的意識(shí)和能力。

（四）要求醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫規(guī)范》、《病案評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》〉書寫病歷，科室質(zhì)控小組定期對(duì)臨床科室住院病人的病歷進(jìn)行檢查考核，重點(diǎn)考核影響醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的三級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、危重病人搶救記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄等內(nèi)涵質(zhì)量，促進(jìn)我院病案質(zhì)量更加符合法律要求。

（五）建立健全臨床合理用藥、抗生素合理使用等制度,增強(qiáng)可操作性，切實(shí)做好各項(xiàng)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查、分析和通報(bào)工作，認(rèn)真貫徹執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例，熟練掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)檢查組專家的建議，為推動(dòng)我院臨床醫(yī)師更加合理選擇應(yīng)用抗菌藥物，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，針對(duì)臨床醫(yī)師選擇預(yù)防應(yīng)用抗生素時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，更換抗生素理由記錄不詳細(xì)等問(wèn)題，我科將組織安排全科醫(yī)師進(jìn)行抗生素合理應(yīng)用的專題培訓(xùn)。掌握中成藥的適應(yīng)癥，提高用藥的合理、安全、有效性。開展藥品不良反應(yīng)搜集報(bào)告等。