第一篇：某醫(yī)院電子病歷運行情況總結

醫(yī)院電子病歷的開展與實施情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護士工作站系統(tǒng)、手術麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎上，自2012年全面引進了電子病歷運行系統(tǒng)。目前運行情況良好，能夠將系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據、影像等數(shù)字化信息實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)。為規(guī)范電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據相關規(guī)定，建立了電子病歷使用的相關制度和規(guī)程。

一、電子病歷的管理制度

1、簽名管理制度

醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)顯示醫(yī)務人員電子簽名。目前我院使用公證電子簽名系統(tǒng)，規(guī)定電子病歷書寫完成后再機打保存。

2、電子病歷醫(yī)師資格的審核管理制度：

電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。

為滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，我院規(guī)定必須由醫(yī)務科審核批準已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師方有書寫電子病歷的窗口，進行電子病歷書寫，以保證從業(yè)醫(yī)師資格準確性和病歷的有效性。

3、電子病歷書寫要求：

①電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及

其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內容應當按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。②電子病歷系統(tǒng)為患者建立個人信息數(shù)據庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應。

③書寫電子病歷必須參照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號衛(wèi)生部關于印發(fā)《電子病基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行。

4、電子病歷監(jiān)控管理規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)為病歷質量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息以及數(shù)據統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。設定專門管理人員對電子病歷進行質量、環(huán)節(jié)和運行情況的監(jiān)控管理。

5、電子病歷修改規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)設置醫(yī)務人員審查、修改的權限和時限。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫(yī)務人員修改時，電子病歷系統(tǒng)進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。

6、電子病歷保管要求：

門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據方式保存，出院患者病歷打印紙質版本，打印的電子病歷紙質版本應當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

7、建立電子病歷信息安全保密制度。

①設定醫(yī)務人員和有關醫(yī)院管理人員調閱、復制、打印電子病歷的相應權限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。

②電子病歷系統(tǒng)應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

③設立專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統(tǒng)的建設、運行和維護。電子病歷數(shù)據保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯浞輸?shù)據進行恢復試驗，確保電子病歷數(shù)據能夠及時恢復。當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應當確保原有數(shù)據的繼承與使用。

二、電子病歷運行情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護士工作站系統(tǒng)、手術麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎上，自2012年全面引進了電子病歷運行系統(tǒng)，廣大臨床醫(yī)務工作者熟練掌握電子病歷中各項內容的使用操作，能夠將系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據、影像等數(shù)字化信息實現(xiàn)存儲、分析、使用，目前我院各系統(tǒng)運行狀況良好。

三、電子病歷運行效果

我院自使用電子病歷以來，為院領導決策層、各職能科室、臨床醫(yī)療工作提供了諸多方便和好處，主要表現(xiàn)在以下方面：

1、更好為患者服務：為患者提供更加快速、便捷的服務；

2、更好為醫(yī)護人員服務：減輕工作負荷，提高工作效率，提高醫(yī)療質量，降低醫(yī)療風險；

3、更好為管理決策服務：管理科室能夠利用網絡快速收集醫(yī)療信息，更好為管理層提供決策；

4、更好向社會服務：向社會提供電子化的病歷醫(yī)療信息，提高人民健康保護水平，降低醫(yī)療資源的重復消耗、浪費；

5、為醫(yī)療質量管理服務：為醫(yī)療質量監(jiān)控管理提供快捷、便利的途徑，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動過程中出現(xiàn)的質量問題，及時制定整改措施，提高醫(yī)療質量。

四、電子病歷運行過程中存在的問題

我院自使用電子病歷以來，雖然為臨床工作和職能科室、領導決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：

1、在使用過程中出現(xiàn)機打錯別字和重復粘貼現(xiàn)象比較普遍，雖然有字數(shù)控制，但還不能解決多次復制問題。

2、電子病歷臨床路徑系統(tǒng)還有待完善，進一步提高對路徑人數(shù)和質量、費用的控制。

3、電子病歷三級會診質控還不夠精確，使得管理人員

無法得到準確的會診時間和完成時限。

五、下一步的重點工作：

1、持續(xù)推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化平臺的建設，加大臨床路徑的使用范圍、推動三級質控和院內會診系統(tǒng)的應用，進一步提高醫(yī)療質量；

2、探索大數(shù)據信息庫的建設，提供診療信息、費用結算、信息查詢等服務；

3、實施醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)、處方點評系統(tǒng)，提升抗菌藥物管理水平；病區(qū)自動擺藥、門診自動發(fā)藥機預配候區(qū)系統(tǒng)的應用，進一步提高工作效率、促進臨床用藥安全；

4、全面實施移動護理工作和護理綜合管理系統(tǒng)。系統(tǒng)將涵蓋患者身份核對、健康教育、病區(qū)訪視、特殊病人提示、醫(yī)囑提示、醫(yī)囑審核、醫(yī)囑執(zhí)行、護理級別、生命體征采集、藥品核對、檢驗檢查處理及查詢、護理記錄重癥護理記錄等電子病歷處理、護理工作量統(tǒng)計、質量追蹤等各工作環(huán)節(jié)，實現(xiàn)全條碼化移動式處理，幫助護理人員提高工作效率和服務質量，實現(xiàn)護理部對護士工作的數(shù)字化精細化管理；

5、建設科研管理系統(tǒng)及醫(yī)療資源學習的平臺，著力推進教學、科研管理上臺階；

6、實施醫(yī)院檔案數(shù)字化系統(tǒng)，推進數(shù)字化檔案室建設，實現(xiàn)包括文書、病案、科研、基建、儀器設備、出版物、聲像、會計、人事等各類檔案的一體化管理；

7、建立遠程醫(yī)療、三級網絡會診平臺及醫(yī)聯(lián)體無邊界醫(yī)療服務平臺，為醫(yī)改試點助力。

8、實施醫(yī)德醫(yī)風系統(tǒng)建設，為了用信息化手段提升我院的醫(yī)德醫(yī)風管理水平，實現(xiàn)醫(yī)德考評管理、醫(yī)德檔案管理的科學化、規(guī)范化，建設了醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風管理系統(tǒng)，主要包括醫(yī)院社會評價管理、醫(yī)德考評管理、醫(yī)德檔案管理三個模塊。

第二篇：醫(yī)院電子病歷運行情況

醫(yī)院電子病歷的開展與實施情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護士工作站系統(tǒng)、手術麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎上，自2012年全面引進了電子病歷運行系統(tǒng)。目前運行情況良好，能夠將系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據、影像等數(shù)字化信息實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)。為規(guī)范電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據相關規(guī)定，建立了電子病歷使用的相關制度和規(guī)程。

一、電子病歷的管理制度

1、簽名管理制度

醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)顯示醫(yī)務人員電子簽名。目前我院使用公證電子簽名系統(tǒng)，規(guī)定電子病歷書寫完成后再機打保存。

2、電子病歷醫(yī)師資格的審核管理制度：

電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。

為滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，我院規(guī)定必須由醫(yī)務科審核批準已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師方有書寫電子病歷的窗口，進行電子病歷書寫，以保證從業(yè)醫(yī)師資格準確性和病歷的有效性。

3、電子病歷書寫要求：

①電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內容應當按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。②電子病歷系統(tǒng)為患者建立個人信息數(shù)據庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應。③書寫電子病歷必須參照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號衛(wèi)生部關于印發(fā)《電子病基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行。

4、電子病歷監(jiān)控管理規(guī)定： 電子病歷系統(tǒng)為病歷質量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息以及數(shù)據統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。設定專門管理人員對電子病歷進行質量、環(huán)節(jié)和運行情況的監(jiān)控管理。

5、電子病歷修改規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)設置醫(yī)務人員審查、修改的權限和時限。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫(yī)務人員修改時，電子病歷系統(tǒng)進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。

6、電子病歷保管要求：

門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據方式保存，出院患者病歷打印紙質版本，打印的電子病歷紙質版本應當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

7、建立電子病歷信息安全保密制度。①設定醫(yī)務人員和有關醫(yī)院管理人員調閱、復制、打印電子病歷的相應權限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。

②電子病歷系統(tǒng)應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

③設立專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統(tǒng)的建設、運行和維護。電子病歷數(shù)據保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據進行恢復試驗，確保電子病歷數(shù)據能夠及時恢復。當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應當確保原有數(shù)據的繼承與使用。

二、電子病歷運行情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護士工作站系統(tǒng)、手術麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎上，自2012年全面引進了電子病歷運行系統(tǒng)，廣大臨床醫(yī)務工作者熟練掌握電子病歷中各項內容的使用操作，能夠將系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據、影像等數(shù)字化信息實現(xiàn)存儲、分析、使用，目前我院各系統(tǒng)運行狀況良好。

三、電子病歷運行效果

我院自使用電子病歷以來，為院領導決策層、各職能科室、臨床醫(yī)療工作提供了諸多方便和好處，主要表現(xiàn)在以下方面：

1、更好為患者服務：為患者提供更加快速、便捷的服務；

2、更好為醫(yī)護人員服務：減輕工作負荷，提高工作效率，提高醫(yī)療質量，降低醫(yī)療風險；

3、更好為管理決策服務：管理科室能夠利用網絡快速收集醫(yī)療信息，更好為管理層提供決策；

4、更好向社會服務：向社會提供電子化的病歷醫(yī)療信息，提高人民健康保護水平，降低醫(yī)療資源的重復消耗、浪費；

5、為醫(yī)療質量管理服務：為醫(yī)療質量監(jiān)控管理提供快捷、便利的途徑，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動過程中出現(xiàn)的質量問題，及時制定整改措施，提高醫(yī)療質量。

四、電子病歷運行過程中存在的問題 我院自使用電子病歷以來，雖然為臨床工作和職能科室、領導決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：

1、在使用過程中出現(xiàn)機打錯別字和重復粘貼現(xiàn)象比較普遍，雖然有字數(shù)控制，但還不能解決多次復制問題。

2、電子病歷臨床路徑系統(tǒng)還有待完善，進一步提高對路徑人數(shù)和質量、費用的控制。

3、電子病歷三級會診質控還不夠精確，使得管理人員無法得到準確的會診時間和完成時限。

五、下一步的重點工作：

1、持續(xù)推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化平臺的建設，加大臨床路徑的使用范圍、推動三級質控和院內會診系統(tǒng)的應用，進一步提高醫(yī)療質量；

2、探索大數(shù)據信息庫的建設，提供診療信息、費用結算、信息查詢等服務；

3、實施醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)、處方點評系統(tǒng)，提升抗菌藥物管理水平；病區(qū)自動擺藥、門診自動發(fā)藥機預配候區(qū)系統(tǒng)的應用，進一步提高工作效率、促進臨床用藥安全；

4、全面實施移動護理工作和護理綜合管理系統(tǒng)。系統(tǒng)將涵蓋患者身份核對、健康教育、病區(qū)訪視、特殊病人提示、醫(yī)囑提示、醫(yī)囑審核、醫(yī)囑執(zhí)行、護理級別、生命體征采集、藥品核對、檢驗檢查處理及查詢、護理記錄重癥護理記錄等電子病歷處理、護理工作量統(tǒng)計、質量追蹤等各工作環(huán)節(jié)，實現(xiàn)全條碼化移動式處理，幫助護理人員提高工作效率和服務質量，實現(xiàn)護理部對護士工作的數(shù)字化精細化管理；

5、建設科研管理系統(tǒng)及醫(yī)療資源學習的平臺，著力推進教學、科研管理上臺階；

6、實施醫(yī)院檔案數(shù)字化系統(tǒng)，推進數(shù)字化檔案室建設，實現(xiàn)包括文書、病案、科研、基建、儀器設備、出版物、聲像、會計、人事等各類檔案的一體化管理；

7、建立遠程醫(yī)療、三級網絡會診平臺及醫(yī)聯(lián)體無邊界醫(yī)療服務平臺，為醫(yī)改試點助力。

第三篇：醫(yī)院電子病歷實施方案

嵩明縣中醫(yī)醫(yī)院電子病歷實施方案

根據衛(wèi)生部《電子病歷試點工作方案》實施精神，為保障我院電子病歷工作順利開展，探索建立電子病歷應用相關管理制度、工作模式、運行機制以及質量評估和持續(xù)改進體系，現(xiàn)結合我院目前電子病歷運行實際情況，制定如下實施方案，今后還將隨著業(yè)務發(fā)展和實際應用需要不斷補充，不斷完善。

一、指導思想：

電子病歷包括首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫(yī)囑、手術記錄、護理記錄等等。電子病歷實施工作是堅持“以人為本”，落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內容，是提高醫(yī)療機構信息化管理水平，進一步提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，實現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標的重要措施，對完善醫(yī)院管理模式具有重要意義和深遠影響。

二、成立醫(yī)院電子病歷試點工作領導小組： 組

長：楊建保（院長）副組長：汪瓊芬（副院長）

成員：呂維斌（副院長）、馬友猛（書記）、李永權（信息科主任）、楊國金（醫(yī)務科主任）、李富明（辦公室主任）、代常波（綜合科主任）、張武（內科主任）、楊麗華（門診主任）

職責：總體負責我院電子病歷運行管理制度，制定和實施醫(yī)務人員的培訓工作，結合醫(yī)院運行實際情況，對運行效果進行評估和分析，不斷完善運行機制和管理制度。

三、相關運行機制

1、電子病歷于2013年1月在我院啟用并對醫(yī)務人員進行培訓，于2013年4月在我院正式鋪開使用，同時全院停止原有病歷書寫模式。

2、各科建立規(guī)范的“?？撇v”模板，設立?？菩g語、專業(yè)名詞等報信息科，規(guī)范各科病歷模版。

3、各科室設立電子病歷聯(lián)絡員，負責對運行過程中相關問題及建議反饋到信息科，以便及時做出調整，并負責將電子病歷一些改進措施及時傳授到科室及其他醫(yī)師。

4、電子病歷實行統(tǒng)一格式，統(tǒng)一正反打印。

5、信息科負責電子病歷及醫(yī)生工作站正常運行，醫(yī)生在操作運行中如果發(fā)現(xiàn)問題，應及時電話通知信息科人員現(xiàn)場指導。

6、醫(yī)務科嚴格按照質控標準進行質控，通過醫(yī)生工作站每天檢查各臨床科室的電子病歷，查出問題及時反饋給主管醫(yī)師進行修改，嚴防缺陷病歷產生。

7、其他病歷相關管理制度按原有制度執(zhí)行。

四、總結評估

醫(yī)院將于2014年4月對電子病歷實施情況進行分析評估和總結，對運行過程中產生的問題及先進經驗進行交流，提出整改意見，指導下一步電子病歷運行工作。

嵩明縣中醫(yī)醫(yī)院

第四篇：運行病歷檢查情況總結

現(xiàn)崗病歷質量檢查總結

病歷質量是醫(yī)療服務質量的基礎，為加強病歷環(huán)節(jié)質量控制，2月份，質控辦對臨床科室現(xiàn)崗病歷質量進行了次全面檢查，檢查結果總結如下：

一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規(guī)范，均能嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。

二、病歷內容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路，三級醫(yī)師查房較詳細，能體現(xiàn)上級醫(yī)師對下一級醫(yī)師的臨床指導。

三、內科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應有風范。

四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。

（一）個別臨床醫(yī)師病歷書寫質量較差，有以下原因：

1.病歷書寫水平較低，對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。

2.責任心不強，馬虎出錯。

3.對下一級醫(yī)師書寫的病歷把關不嚴，容易出現(xiàn)錯誤。

（二）電子病歷復制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內容相近的部分或同一診斷的病歷復制現(xiàn)象較嚴重。復制后不認真修改，容易出錯。

（三）各級醫(yī)師普遍對病歷書寫時限概念意識不強，存在醫(yī)療質量安全隱患。病程記錄不按時完成，或不及時提交。尤其是轉科病歷，患者轉科前的病歷還未完成，影響后續(xù)科室工作。個別醫(yī)師有“占空格”行為。

（四）個別病歷記錄簡單空洞無物，對疾病治療、用藥、檢查等無分析，或連續(xù)幾天病程記錄內容基本一致，豪無臨床意義。

（五）合理治療方面存在問題較多，個別病歷有用藥過度現(xiàn)象。尤其是營養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個別病歷中該類藥使用量、金額花費非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟困病人用藥此現(xiàn)象也較多。1

（六）抗生素使用不規(guī)范，用藥指征不明確，預防性用藥較多。無相應的實驗室檢查如細菌培養(yǎng)。用藥級別較高，量大，療程長。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細。

（七）合理檢查，本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，患者行“二尖瓣置換術”，但術前必須檢查項目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。

本次共分次對全院病歷進行了全面普查，對發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點要進一步加強，對出現(xiàn)的問題要集中整治。為進一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點是對一些個別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進行專項檢查，并對檢查結果給予獎勵和處罰，請全院醫(yī)師予以重視并認真對待。

醫(yī)務科

2009年

第五篇：醫(yī)院運行病歷檢查處罰條例

醫(yī)院運行病歷檢查處罰條例

為了抓好病歷質量，醫(yī)務科將不定期對各科每個醫(yī)療組運行病歷隨機抽取，抽取內科住院7天及以上、外科術后3天以上的病例。隨時抽檢重點病人管理。

根據住院病歷質量檢查評分表（2014版）標準，凡是黑體字單項否決項均屬于重大缺陷，其余為一般缺陷。

每份病歷查到重大缺陷一項，扣該醫(yī)療組獎金300元，其中主任5%，三級醫(yī)師為15%，二級醫(yī)師為50%，一級醫(yī)師為30%；2項扣600元。查到重大缺陷2項以上，該份病歷屬于完全不合格病歷，扣800元，比例按上。

每份運行病歷查到一般缺陷一項不扣錢，三項以上每項扣20元，10項以上扣300元。比例同上。