第一篇：住院患者接受服務(wù)的體驗(yàn)與感受調(diào)查表

住院患者接受服務(wù)的體驗(yàn)與感受調(diào)查表

病種： 口心肌梗死

口心衰

口腦梗死

口肺炎

口髖、膝關(guān)節(jié)置換

口冠脈搭橋 住院號(hào) 姓名： 床號(hào)： 日期： 年 月 日 1．人住病房時(shí)護(hù)士以口頭形式或書面形式主動(dòng)介紹住院環(huán)境和注意事項(xiàng)

口很滿意 口較滿意 口滿意 口不滿意 口很不滿意

2．醫(yī)生診斷后是否主動(dòng)告知治療的方案、預(yù)期結(jié)果及預(yù)計(jì)費(fèi)用

口很滿意 口較滿意 口滿意 口不滿意 口很不滿意

3．對(duì)醫(yī)院住院病房與床單的清潔、舒適程度的評(píng)價(jià)

口很滿意 口較滿意 口滿意 口不滿意 口很不滿意

4．對(duì)醫(yī)院住院病房的生活環(huán)境方便程度的總體印象

口很滿意 口較滿意 口滿意 口不滿意 口很不滿意

5．治療后對(duì)病痛減輕與生活質(zhì)量改善程度的評(píng)價(jià)

口很滿意 口較滿意 口滿意 口不滿意 口很不滿意

6．醫(yī)生、護(hù)士向您提供本次所患疾病相關(guān)的防治與康復(fù)知識(shí)

口很滿意 口較滿意 口滿意 口不滿意 口很不滿意

7．其他情況需要反映(1)(2)(3)注意：本調(diào)查表是在患者辦完出院手續(xù)后進(jìn)行填寫。請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)可的意見欄處口打“√”即可。

第二篇：“住院患者”的體驗(yàn)與感受調(diào)查表

“住院患者”的體驗(yàn)與感受調(diào)查表

入住科室：___ ___床號(hào)：_ _ _日期：__ __ 年 _月 _日

1、入住病房時(shí)護(hù)士是否以口頭或書面形式主動(dòng)向您介紹住院環(huán)境和注意事項(xiàng)

□滿意 □較滿意 □不滿意

2、醫(yī)生診斷后是否主動(dòng)告知您治療的方案、預(yù)期結(jié)果及預(yù)計(jì)費(fèi)用

□滿意 □較滿意 □不滿意

3、您對(duì)醫(yī)院住院病房與床單的清潔、舒適程度的體驗(yàn)評(píng)價(jià)

□滿意 □較滿意 □不滿意

4、您對(duì)醫(yī)院住院病房的生活環(huán)境方便程度的體驗(yàn)評(píng)價(jià)

□滿意 □較滿意 □不滿意

5、您對(duì)醫(yī)院住院病房提供的膳食滿意程度的體驗(yàn)評(píng)價(jià)

□滿意 □較滿意 □不滿意

6、您經(jīng)過本次治療后對(duì)病痛減輕與生活質(zhì)量改善程度的體驗(yàn)評(píng)價(jià)

□滿意 □較滿意 □不滿意

7、您對(duì)醫(yī)生、護(hù)士向您提供本次所患疾病相關(guān)的防治與康復(fù)知識(shí)滿意程度的體驗(yàn)評(píng)價(jià)

□滿意 □較滿意 □不滿意

8、需要反映的其他情況

請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)可的意見欄處□打鉤√即可，填好問卷表后請(qǐng)您投入意見箱內(nèi)，謝謝！

第三篇：住院患者滿意度調(diào)查表

撫州市第一人民醫(yī)院

住院患者滿意度調(diào)查表

尊敬的先生/女士，您好：

我科為了更好地為住院病患提供更好、更優(yōu)質(zhì)的住院服務(wù)和住院環(huán)境，希望您利用幾分鐘的時(shí)間，填寫這份問卷；以下題目，請(qǐng)您就住入本院病房經(jīng)驗(yàn)作答，并在您認(rèn)為適當(dāng)?shù)目騼?nèi)打“√”，本問卷將由專人處理，回答內(nèi)容均予保密。謝謝您的合作！

敬 祝：健 康 愉 快！！撫州市第一人民醫(yī)院

一、基本數(shù)據(jù)

?您的姓名：?您的性別：□男□女

?您的年齡：歲

?您的聯(lián)系方式：*住址：*電話：?您的教育程度：□無(wú)□小學(xué)□初中□高中(職)□大?！醣究萍耙陨??您與病患之關(guān)系：□本人□夫妻□子女□親友□其他

?您的職業(yè)：□無(wú)□軍□公□教□農(nóng)□工□商□醫(yī)療業(yè)□其他______

二、調(diào)查內(nèi)容

第1題：您對(duì)腎內(nèi)科服務(wù)總體評(píng)價(jià)是否滿意[單選題]

□很滿意□滿意□可以接受□不滿意□很不滿意第2題：您對(duì)這次住院治療效果是否滿意？[單選題]

□很滿意□滿意□可以接受□不滿意□很不滿意第3題：您對(duì)醫(yī)生的技術(shù)水平是否滿意：[單選題]

□很滿意□滿意□可以接受□不滿意□很不滿意 第4題：您對(duì)醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度是否滿意[單選題]

□很滿意□滿意□可以接受□不滿意□很不滿意第5題：您對(duì)檢查科室的服務(wù)態(tài)度是否滿意：[單選題]

□很滿意□滿意□可以接受□不滿意□很不滿意第6題：您對(duì)醫(yī)生用藥、檢查合理程度是否滿意：[單選題]

□很滿意□滿意□可以接受□不滿意□很不滿意

第7題：您對(duì)醫(yī)生介紹病情及治療方案情況是否滿意：[單選題]

□很滿意□滿意□可以接受□不滿意□很不滿意

第8題：您對(duì)住院期間每日發(fā)生的收費(fèi)項(xiàng)目和數(shù)額是否滿意：[單選題]

□很滿意□滿意□較滿意□不滿意□很不滿意

第9題：您對(duì)“一日清單”有疑問時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的解釋您是否滿意：[單選題]

□很滿意□滿意□可以接受□不滿意□很不滿意

第10題：您對(duì)住院環(huán)境是否滿意：[單選題]

□很滿意□滿意□可以接受□不滿意□很不滿意

第11題：您對(duì)病室環(huán)境清潔是否滿意：

□很滿意□滿意□可以接受□不滿意□很不滿意

第12題：您對(duì)病人被褥清潔度是否滿意：[單選題]

□很滿意□滿意□可以接受□不滿意□很不滿意

第13題：您對(duì)醫(yī)院的安全保衛(wèi)是否滿意：[單選題]

□很滿意□滿意□可以接受□不滿意□很不滿意

第14題：醫(yī)生有沒有收受紅包情況：[單選題] 如果有，是誰(shuí)□沒有□不知道□有

第15題：您最滿意的醫(yī)務(wù)人員：[主觀題]

第16題：您最不滿意的醫(yī)務(wù)人員：[主觀題]

第17題：您對(duì)腎內(nèi)科的意見或建議（您希望腎內(nèi)科所有工作人員怎沒做？）： [主觀題]

第四篇：住院患者健康教育調(diào)查表

住院患者健康教育調(diào)查表

親愛的病員同志：

您好！為了幫助我院改進(jìn)護(hù)理工作，請(qǐng)您在下列項(xiàng)目中選擇您認(rèn)為最為合適的內(nèi)容打“V”，并提出寶貴意見。謝謝合作！祝您好早日康復(fù)！

1、您入院時(shí)護(hù)士是否熱情接待您，并向您介紹環(huán)境、主管大夫、護(hù)士等情況？

A、熱情介紹B、簡(jiǎn)單介紹C、沒有

2、您是否了解您的病情及診斷？

A、了解B、了解一些C、不了解

3、您知道您所用藥物的名稱、作用及注意事項(xiàng)嗎？

A、知道B、知道一點(diǎn)C、不知道

4、您做檢查或手術(shù)前后護(hù)士對(duì)您講解有關(guān)注意事項(xiàng)嗎？

A、詳細(xì)B、簡(jiǎn)單C、沒有

5、護(hù)士在檢查或手術(shù)前后為您講解有關(guān)事項(xiàng)您認(rèn)為有用嗎？

A、非常有用B、有些用處C、沒用

6、您在住院期間遇到困難時(shí)，您愿意找護(hù)士嗎？

A、非常愿意B、比較愿意C、不愿意

7、針對(duì)您的病情，您知道在飲食上應(yīng)注意什么嗎？

A、知道B、知道一些C、不知道

8、您愿意接受護(hù)士向您講解的健康知識(shí)嗎？

A、愿意接受B、部分接受C、不愿意接受

9、您對(duì)護(hù)士講解的健康知識(shí)滿意嗎？

A、滿意B、較滿意C、不滿意

10、您如何評(píng)價(jià)護(hù)士的知識(shí)水平？

A、高B、較高C、一般

11、您知道您出院后還需注意些什么問題嗎？

A、知道B、知道一些C、不知道

12、您認(rèn)為護(hù)士的工作是否全面考慮了患者的需要與方便？

A、是B、有時(shí)C、沒有

第五篇：臨床路徑住院患者滿意度調(diào)查表

醫(yī)院接受臨床路徑服務(wù)住院患者

滿意度調(diào)查表

住院病歷號(hào)：

住院病房號(hào)：

床號(hào)：

日期：

****年**月**日

1.入住病房時(shí)護(hù)士是否以口頭形式或書面形式主動(dòng)向您介紹住院環(huán)境和注意事項(xiàng)

□5很滿意 □4較滿意 □3滿意 □2不滿意 □1很不滿意

2.醫(yī)師診斷后是否主動(dòng)告知您的治療的方案、預(yù)期結(jié)果及預(yù)計(jì)費(fèi)用

□5很滿意 □4較滿意 □3滿意 □2不滿意 □1很不滿意

3.您對(duì)醫(yī)院住院病房與床單的清潔、舒適程度的評(píng)價(jià)

□5很滿意 □4較滿意 □3滿意 □2不滿意 □1很不滿意

4.您對(duì)醫(yī)院住院病房的生活環(huán)境方便程度的評(píng)價(jià)

□5很滿意 □4較滿意 □3滿意 □2不滿意 □1很不滿意

5.您對(duì)醫(yī)院住院病房提供的膳食滿意程度的評(píng)價(jià)

□5很滿意 □4較滿意 □3滿意 □2不滿意 □1很不滿意

6.您經(jīng)過本次治療后對(duì)病痛減輕與生活質(zhì)量改善程度的評(píng)價(jià)

□5很滿意 □4較滿意 □3滿意 □2不滿意 □1很不滿意

7.對(duì)醫(yī)生、護(hù)士向您提供本次所患疾病相關(guān)的防治與康復(fù)知識(shí)的滿意程度的評(píng)價(jià)

□5很滿意 □4較滿意 □3滿意 □2不滿意 □1很不滿意

8.需要反映的其他情況（1）（2）（3）

請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)可的意見欄處□打“∨”即可，謝謝！