第一篇：財務三甲檢查感想

財務三甲檢查感想

很多人說三甲是補資料，做假資料，個人認為三甲是完善資料，整改規(guī)范后再迎接檢查，三甲檢查之后，更要堅持規(guī)范。

中午放棄休息為大家寫了一點資料準備建議，希望對大家有所幫助。

*(1)建立健全適合本醫(yī)院并具有可操作性的財務管理及內(nèi)部控制制度,并根據(jù)政策變動及時修訂

3分

制度健全，嚴格執(zhí)行，并持續(xù)改進。

資料準備建議：

1、標準要求的制度一定要齊全；落實上應有對每個新制度的培訓計劃、培訓記錄。

2、安排專人對所有制度的落實情況進行自查，對未落實的條款或修改條款，或改變行為；

3、持續(xù)改進。主要是兩方面，一是新舊制度不同點的比對（可以放新舊制度兩個版本）；二是改進制度的分析，即持續(xù)改進是如何實現(xiàn)的，譬如原制度條款存在問題的分析、改進計劃、改進實施、改進效果跟蹤、新制度發(fā)文。

(2)醫(yī)院一切財務收支活動必須納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫”

資料準備建議：

1、相關(guān)管理制度、小金庫治理領(lǐng)導小組成立文件、開展工作情況。

2、對容易產(chǎn)生小金庫的經(jīng)濟活動作重點檢查：（1）資產(chǎn)處置、出租；（2）會議、培訓勞務、咨詢套取資金；（3）經(jīng)營收入未入賬；（4）虛列支出，轉(zhuǎn)出資金；（5）上下級之間的資金轉(zhuǎn)移。實地查保險箱；詢問總務、院辦等所涉相關(guān)業(yè)務部門了解房屋出租、會議培訓等情況，并檢查合同、往來、收入等賬務。

檢查要求已經(jīng)相對明確，只要認真自查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正就應該不會扣分。

(3)財會崗位設(shè)置及分工符合內(nèi)部會計控制要求，并有明確的崗位職責

3分：崗位分工明確并符合內(nèi)控，崗位職責明確和完整，落實到位。

資料準備建議：

1、部門的組織架構(gòu)（包括人員結(jié)構(gòu)、崗位設(shè)置圖）

2、清晰的崗位責任書，不相容崗位的規(guī)避或監(jiān)督體制。

3、落實到人，要求每位員工熟練掌握自己的職責和注意事項。

*(4)有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，對重大經(jīng)濟事項（基建、設(shè)備、投資、合作等）的立項、評估、決策、報批等環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，有立項論證報告

3分：有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序重大項目都經(jīng)集體決策，程序完整。

查有關(guān)批文、醫(yī)院會議記錄、財務資料 檢杳要點：

1、查醫(yī)院重大經(jīng)濟活動決策機制及程序的文件；

2、根據(jù)重大經(jīng)濟事項的金額標準范圍，與財務核對，并對基建、設(shè)備、投資、合作等項目分別抽取二項進行檢查；

基建項目：立項前的集體決策（會議紀要）-可行性報告-各類評估報告-發(fā)改委批復-招投標資料等進行檢查。設(shè)備項目：（甲乙類設(shè)備配置批文）-集體決策并列入預算 –可行性報告-政府采購資料 對外投資：集體決策-列入預算 –可行性報告—主管部門財政部門批復

資料準備建議：

1、先確定什么是重大經(jīng)濟活動。應有一個重大經(jīng)濟活動決策機制及程序的文件，重大經(jīng)濟活動的范疇，個人認為應該不要狹隘于基建設(shè)備和對外投資，可以包括薪酬福利體系、預決算、捐贈、融資等等，雖然檢查只涉及基建、設(shè)備、投資、合作。

2、強調(diào)環(huán)節(jié)的監(jiān)控。既然放到財務模塊，應該體現(xiàn)財務的監(jiān)控特點，如可行性報告的參與（包括凈現(xiàn)值、投資回收期等）、招投標過程的參與等。

3、財務資料的準備。比較難理解。個人準備的是09-10年購入的重大設(shè)備相關(guān)憑證資料、付款記錄、合同執(zhí)行資料、設(shè)備清單等。

4、其他資料需要采購部門協(xié)助提供。

5、基建資料準備類似。

(1)建立嚴密的原始憑證傳遞程序、帳務處理程序

3分：有程序、流程，程序嚴密，并按實執(zhí)行。

資料準備建議：

雖然上次上等級的時候準備過類似資料，但是這次回頭看還是覺得慘不忍睹，而且可供參考的資料也不多。所以還是根據(jù)自己的實際情況好好寫吧，另外，要如ISO9000一樣，寫到的就要做到，否則你可以在制度上先降低標準。

（2）財務部門要有票據(jù)保管、領(lǐng)用、核銷、歸檔記錄，資金盤查、核對記錄，與門診住院、藥品、物資等部門要有詳細的月度相關(guān)賬目核對記錄

檢查要點：主要查看票據(jù)進、領(lǐng)、存、銷等書面核對記錄。查看藥品、物資、固定資產(chǎn)等的月度相關(guān)賬目等核對紀錄（核對不符，應有原因說明）。查看（每月）資金盤查、核對記錄。

資料準備建議：

1、屬于日常工作范疇，臨時去補資料是比較難的，建議至少把目前的規(guī)范起來，體現(xiàn)你的改進成果，去作假、去補這些資料個人認為是沒有意義的。而且補起來的東西很容易看出來，又浪費職工精力，引發(fā)怨言。

2、標準強調(diào)核對不符的話要有原因說明，所以如果不符，就應該寫明具體原因、如何解決、是否形成制度、是否可以減少類似原因的錯誤再次發(fā)生。

3、條款分解資料。票據(jù)，藥品物資固定資產(chǎn)的帳帳、帳實相符性（因為標準沒說帳帳還是帳實，所以都要準備），資金盤查核對記錄（含食堂、收費、出納等）。(3)定期與信息系統(tǒng)財務原始數(shù)據(jù)核對并記錄等

3分：有核對記錄，記錄完整、及時。

資料準備建議：

1、怎么理解標準？每月門診收入、住院收入、病人預繳款的核對記錄

2、多表核對。一是我們財務和HIS報表的直接核對，理論上這個肯定能對的，可以說是自己和自己核對，唯一的就是要避免HIS報表生成后的修改導致數(shù)據(jù)有變化；另一個個人認為關(guān)鍵要做好財務和HIS第二出口數(shù)據(jù)的核對。因為HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)除了一個統(tǒng)計口徑外都應有另一個口徑可以統(tǒng)計出數(shù)據(jù)。如西藥費，可以是收費員匯總表、醫(yī)生匯總表、科室匯總表等，這幾張表數(shù)據(jù)如果都相符才好。

3、如果前期數(shù)據(jù)有誤差，說明原因，只要有足夠的證據(jù)證明目前已改進，并且近期每日都相符，應該就可以。反對盲目造假補核對記錄。

*(4)定期進行財務分析。每季進行專題分析，每半年進行全面分析,并對存在問題提出書面報告，采取有效措施進行改進和完善

查看分析報告，并對提出的改進建議是否有落實措施進行確認。以文件或會議紀要等資料證明（每年二到三項）。

資料準備建議：

1、先去吃飯了，下午再寫。希望對大家有所啟發(fā)和幫助。

第二篇：三甲感想

三甲評審后的成長

2014年是不尋常的一年，是準備迎評三甲的一年，是兒醫(yī)發(fā)生轉(zhuǎn)折的一年，在這一年里兒醫(yī)的全體員工都在為準備三甲評審努力著、奮斗著，臨床藥學室也不例外。

從這次迎三甲準備過程，我深深體會到日常工作規(guī)范化的重要性。每個人、每個崗位及每項工作都有規(guī)定和制度，每個人要充分認識自己工作的性質(zhì)與責任，日常工作踏踏實實，嚴格要求自己，任何檢查都能應付自如。即使檢查標準有所變動，改進也是相對容易的。經(jīng)過幾個月的忙碌準備，我們順利地接受了三甲專家的評審，雖然尚不知最終結(jié)果，但我們努力了、盡力了，而且經(jīng)歷了三甲，我們的工作也有了翻天覆地的變化。按照《三級兒童醫(yī)院三甲評審細則》的相關(guān)要求，結(jié)合臨床藥學室的工作，我們不斷地完善現(xiàn)有的工作，對未開展的工作，按照相關(guān)要求在逐步開展，建章立制。同時，評審結(jié)束后我們的工作也得到了臨床科室的認可，彼此建立了良好的溝通橋梁，但我們不能因此而驕傲，應該努力做到最好，堅持將好的地方傳承下去，不斷完善不足之處。

對于我個人來說，這也是一次歷練，是一次成長。同時我也深深的感覺到自己身上的不足和需要完善的地方。作為兒醫(yī)人，我應繼續(xù)夯實藥學基礎(chǔ)，提高藥學專業(yè)水平，不斷完善自我，切切實實的做好每一項工作。

第三篇：三甲復審檢查內(nèi)容及方法.doc

三甲復審檢查內(nèi)容及方法：

臨床科室

手衛(wèi)生：抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；

查看2名醫(yī)務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛(wèi)生依從性。檢查資料：

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學習培訓記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、消毒隔離等。現(xiàn)場檢查：

手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高?；颊哂袩o保護性隔離措施；醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士配備及崗位職責履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預防控制措施落實情況等?，F(xiàn)場詢問：

隨機詢問監(jiān)控醫(yī)師、護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責；隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識掌握情況。檢查現(xiàn)病歷：

查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。追蹤檢查之一

醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標準、報告程序、時限→醫(yī)院感染管理科核實指導記錄→核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準確性→醫(yī)院有無相應的制度和報告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。

追蹤檢查二醫(yī)院感染暴發(fā)：：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預警及處置預案→醫(yī)院領(lǐng)導小組會議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報告→醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應的制度和培訓。追蹤檢查之三： 多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關(guān)措施的落實→暴發(fā)預警及處置預案→醫(yī)院有無相應的制度和培訓→主管部門監(jiān)管記錄。追蹤檢查之四

重點部位醫(yī)院感染防控：在運行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關(guān)病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本→詢問床位醫(yī)師對相關(guān)知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實→查醫(yī)院是否有相應的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：

Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預防使用選取Ⅰ類手術(shù)切口現(xiàn)病歷（抽查３０－５０份歸檔病歷，統(tǒng)計Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預防使用率），現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓制度及落實情況→查看手術(shù)預防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無監(jiān)管記錄→科室對存在問題的改進措施。追蹤檢查之六

人員培訓：查看近3年醫(yī)院感染培訓計劃→隨機抽查其中一項內(nèi)容→考核培訓人員→對培訓相關(guān)知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核→相關(guān)培訓資料。

手 術(shù) 室

現(xiàn)場抽考：

抽考2人外科洗手法，計算洗手正確率。檢查資料：

除臨床科室資料外，還應檢查：本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單、消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機或?qū)恿鲀艋O(shè)備等維護保養(yǎng)記錄，外來器械登記等資料。檢查制度：

除常規(guī)制度外，還應檢查：空氣凈化管理與維護、外來手術(shù)器械管理、一次性無菌醫(yī)療用品管理、手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作規(guī)范、消毒滅菌效果監(jiān)測、不合格原因分析、持續(xù)質(zhì)量改進、職業(yè)安全防護制度等。

場查看：手術(shù)室的設(shè)置、流程和布局、消毒設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及外科洗手正確情況；醫(yī)院感染預防與控制、無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度等執(zhí)行情況；一次性及無菌物品管理、外來手術(shù)器械管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量、空氣凈化管理與維護、醫(yī)療廢物分類處置等。

現(xiàn)場詢問：手術(shù)室人員配備、手術(shù)臺次；護士長、監(jiān)控護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，Ⅰ類手術(shù)切口預防性抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預防控制措施落實情況等，職業(yè)暴露防護、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測方法及結(jié)果判定，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。抽查病歷：

抽查2-5份手術(shù)病歷，查Ⅰ類手術(shù)切口預防性抗菌藥物使用情況、手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理、SSI預防控制措施落實管理情況。環(huán)境物品清潔管理：

查看科室環(huán)境、物品等→詢問清潔人員相關(guān)知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關(guān)措施的落實→醫(yī)院有無相應的制度和培訓。SSI預防與控制：

隨機選取正在手術(shù)的病例，詢問主刀醫(yī)師和手術(shù)室護士SSI預防與控制相關(guān)知識及崗位職責的掌握及落實情況→了解醫(yī)院有無培訓，是否有培訓效果考核→查看科室培訓記錄→追查相關(guān)制度的落實情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：

隨機抽取手術(shù)室或?qū)Ч苁业仁褂弥嗅t(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品→查物資設(shè)備部門對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理科審核記錄、質(zhì)量驗證→物資設(shè)備部門對醫(yī)院感染管理科監(jiān)督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。職業(yè)暴露防護：

現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核→相關(guān)培訓資料→有無監(jiān)管記錄。外來器械管理：

隨機抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

重癥醫(yī)學科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室

檢查資料：

本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機或空氣凈化設(shè)備維護保養(yǎng)及累計時間等記錄。

檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、重點部位及耐藥菌醫(yī)院感染防控措施及操作流程、環(huán)境清潔和物品管理、探視制度等?，F(xiàn)場查看：

ICU的設(shè)置、流程和布局等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理； VAP、CRBSI等重點部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制措施落實情況；一次性及無菌物品管理、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場詢問：

ICU人員配備、床位設(shè)置等；醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責履 行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重點部位醫(yī)院感染預防控制措施，多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況，手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理，SSI、MDRO等預防控制措施落實管理情況。VAP、CRBS、IUTI等重點部位管理：

隨機選取使用呼吸機病人、留置導尿管、中心靜脈留置導管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。

導管室管理

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場查看：

導管室的布局設(shè)置、流程、放射防護、手衛(wèi)生設(shè)施配備等，一次性導管及無菌物品管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量。

現(xiàn)場詢問：同手術(shù)室。

抽查病歷：同手術(shù)室。

血液凈化管理 同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 檢查資料：

衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、工作人員定期體檢并接種乙肝疫苗記錄和報告單、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）記錄和報告單。檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度、消毒隔離、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測、一次性用品的管理度、醫(yī)務人員職業(yè)安全管理、血透室醫(yī)院感染管理標準操作規(guī)程等。

現(xiàn)場檢查：

血液凈化室的建筑布局和流程，手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，導管相關(guān)感染防控措施落實情況，床單元及物品一人一用一更換落實情況，陽性患者隔離透析分區(qū)及物品固定使用管理，水處理設(shè)施管理，醫(yī)療廢物分類收集處置情況、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場詢問：

本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結(jié)果判定、一次性用品的管理、職業(yè)暴露防護、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

檢查現(xiàn)病歷：抽查5份病歷：查透析前簽署知情同意書、經(jīng)血傳播疾病標志物定期檢測報告單等

腔鏡中心

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室

檢查資料：

衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、使用的消毒滅菌產(chǎn)品證件、各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、內(nèi)鏡消毒滅菌效果等）記錄和報告單。檢查制度：

內(nèi)鏡清洗消毒滅菌質(zhì)量管理制度、內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程等?，F(xiàn)場檢查：

科室布局流程和功能分區(qū)、內(nèi)鏡及附件數(shù)量與接診病人數(shù)是否相適應、清洗消毒滅菌等必備設(shè)備是否滿足診療需求、清洗消毒滅菌操作規(guī)范執(zhí)行情況、防護用品配備及使用、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場詢問：

本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程及質(zhì)量監(jiān)測方法、職業(yè)暴露防護、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

新生兒科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場檢查：

新生兒科設(shè)置、流程和布局等是否符合要求，對高危新生兒有無保護性隔離措施；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境 和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒執(zhí)行情況是否符合要求、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場詢問：

新生兒病房床位數(shù)與人員配備、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、、環(huán)境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒方法、空氣凈化管理和維護、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

感染病科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場查看：

發(fā)熱/肝炎/腸道門診、傳染病房等的建筑設(shè)計和服務流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危人群、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、速干手消毒劑配備和使用情況、醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護和醫(yī)療廢物處置情況，突發(fā)傳染病應急預案、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場詢問：

本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，傳染病防控法律法規(guī)和醫(yī)院感染防控相關(guān)知識。職業(yè)暴露防護：

現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護用品正確使用知識是否掌握→ 追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核→相關(guān)培訓資料→有無監(jiān)管記錄

口腔科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場查看：

科室設(shè)置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況，手機等口腔器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護及防護用品使用情況、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場詢問：

本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，口腔器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。職業(yè)暴露防護：

現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核→相關(guān)培訓資料→有無監(jiān)管記錄

產(chǎn)

房

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場查看：

設(shè)置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手術(shù)器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護及防護用品使用情況、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場詢問：

本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，手術(shù)器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握，胎盤、死嬰等管理和醫(yī)療廢物處理。

微生物實驗室

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室。檢查資料：

實驗室生物安全制度、多重耐藥菌監(jiān)測等進行培訓資料；本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、微生物室對臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況、耐藥性監(jiān)測、趨勢、總結(jié)、分析資料，以及向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護人員公布資料，每月及時上報微生物監(jiān)測記錄?，F(xiàn)場查看：

工作區(qū)與生活區(qū)嚴格分開，清潔區(qū)、污染區(qū)標識明確，實驗室設(shè)置門禁開關(guān)，有生物危險標志，手衛(wèi)生設(shè)施、生物安全柜安置的位置等符合規(guī)范要求；采血是否做到一人一針一管一巾一帶；醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護及防護用品使用情況；廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置情況；實驗室設(shè)備是否滿足對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性檢測的需求，報告系統(tǒng)是否 能夠及時將多重耐藥菌陽性結(jié)果報告臨床科室。醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場詢問：

實驗室生物安全、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置程序、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

藥劑科

查藥劑科：

抗菌藥物分級管理制度及具體措施；定期抽查、分析抗菌藥物治療性應用和圍術(shù)期預防應用、調(diào)查數(shù)據(jù)、存在問題、反饋與改進資料；抗菌藥物圍術(shù)期預防應用制度與實施；治療性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌藥物的微生物送檢率統(tǒng)計分析；和制訂各類手術(shù)具體的預防選藥種類，圍術(shù)期抗菌藥物預防應用制度；醫(yī)院信息系統(tǒng)對抗菌藥物的管理措施?，F(xiàn)場詢問：

各部門負責人對醫(yī)院感染相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點知曉情況，本部門院感重點環(huán)節(jié)與高危因素，對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置知曉率。外來器械管理：

隨機抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、CSSD 登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

消毒供應中心（CSSD）

現(xiàn)場抽考：

抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率。

檢查資料：

CSSD衛(wèi)生廳驗收合格證、專業(yè)人員培訓證書、各級給類人員及各個工作區(qū)域崗位職責、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風險評估、風險管理計劃與實施進展、各種清洗消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)及累計時間等記錄。檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離、質(zhì)量管理及其監(jiān)測、質(zhì)量追溯、器械管理（包括外來器械）、設(shè)備管理、持續(xù)質(zhì)量改進、設(shè)備故障緊急處理預案及突發(fā)事件應急、工作人員職業(yè)安全防護等制度。

現(xiàn)場檢查：

CSSD的分區(qū)、流程和布局、清洗消毒滅菌設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及洗手正確情況；從回收到發(fā)放等各個環(huán)節(jié)操作情況；對重復使用器械100%集中供應情況；一次性物品、外來手術(shù)器械、滅菌物品、重復使用器械等管理質(zhì)量；滅菌包規(guī) 格、包裝、儲存、滅菌質(zhì)量監(jiān)測、消毒供應中心相關(guān)規(guī)范、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場詢問：CSSD人員配備、醫(yī)院實際床位數(shù)；護士長、質(zhì)控護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，各區(qū)域工作職責及操作規(guī)程，清洗、消毒、滅菌方法及其質(zhì)量監(jiān)測，職業(yè)暴露防護，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。職業(yè)暴露防護：

現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核→相關(guān)培訓資料→有無監(jiān)管記錄

外來器械管理：

隨機抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

第四篇：創(chuàng)三甲醫(yī)院個人感想

創(chuàng)“三甲”醫(yī)院個人感想

12月6-8日，我們接受了浙江省綜合醫(yī)院等級評審。在迎接評審檢查之前，全院干部職工都緊張有序地忙活著，當然也有人不是太忙，因為有人“笨鳥先飛”，正如盧向紅副院長所說，為了這次的等級評審，我們整整準備了十年的時間。本人就是屬于笨鳥先飛的那類人，自2003年接手醫(yī)院成本核算工作以來，就準備著這一天的到來，平時積累了大量的數(shù)據(jù)資料和工作底稿，在整理過程中持續(xù)改進，工作忙并快樂著。

一、日常積累

從這次迎“三甲”檢查的準備過程，我深深體會到日常工作規(guī)范化的重要性。其實每個人、每個崗位及每項工作都有規(guī)定和制度，每個人要充分認識自己工作的性質(zhì)與責任，日常工作過程踏踏實實，嚴格要求自己，任何檢查都能應負自如。既是檢查標準有所變動，改進也就相對的容易，因為國家所制定出臺的標準，要求是越來越規(guī)范，也是大家只要努力就能夠做到的。因此任何檢查，任何改進，只要日常工作規(guī)范，就能取得好成績。

二、思想重視

每個人每個科室對待自己的工作與檢查，必須要高度重視，不得掉以輕心，不能自認為日常工作做好了、規(guī)范了，就可以隨時接受檢查。我們每個人、每個科室或每個單位都要定期進行工作總結(jié)，目的就是及時對工作進行改進。然而應對檢查更需要我們對自己工作充分的總結(jié)和查漏補缺，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，這就要求我們對待檢查思想上必須高度重視。

三、團結(jié)協(xié)作

眾人拾柴火焰高，個人的力量是有限的，我們要發(fā)揮團隊的協(xié)作精神，尤其是相關(guān)聯(lián)科室之間的協(xié)作，一定要相互配合，相互支持，相互溝通，團結(jié)協(xié)作。因為集體利益高于一切，全員工必須同共維護集體利益和榮譽。

四、進取心態(tài)

所有的檢查都是為了進一步提高，確保單位的事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，因此我們必須要以積極的、健康的和向上的心態(tài)來接受檢查，充分準備，保持自信。比如回答檢查人員的提問時，簡明扼要，絕對不允許閃爍其辭，詞不達意。

以上是本人經(jīng)歷這次評審的一點心得！

第五篇：綜合ICU三甲復審模擬檢查

中心ICU醫(yī)療檢查組檢查情況匯總

醫(yī)療組一：

1、問醫(yī)生總數(shù)，職稱，怎么具體上班？醫(yī)床比？

2、詢問醫(yī)生繼續(xù)教育怎么進行，看三基三嚴相關(guān)資料。

3、問急救設(shè)備呼吸機、除顫儀、監(jiān)護儀是否會使用？（未操作）

4、詢問醫(yī)生9床病情，入科原因。

5、詢問有無臨床藥師會診記錄或指導？

6、查看科室學習記錄，培訓記錄。

7、查看醫(yī)生交班記錄本，交班的內(nèi)容。

8、查看重癥醫(yī)學科診療規(guī)范，提問心臟驟停有無最新指南，與之前有什么修改，（對科室護士長和主任是BLS,ACLS培訓導師表示認可）。醫(yī)療組二：

1.查看醫(yī)生護士的人力資源情況，了解資質(zhì)（主治醫(yī)師人數(shù)，護師人數(shù)，博士人數(shù)、詢問護士長職稱、床護比等）

2.查看ICU醫(yī)生、護士、護工的培訓（上崗資質(zhì)培訓）3.查看ICU高風險的目錄（ICU醫(yī)療授權(quán)一覽表）4.查看ICU血糖血氣分析授權(quán)(查看質(zhì)控文件資料-完善)6.查看2016年重癥醫(yī)學科專人專項培訓資料（完善）

7.查看近年來新技術(shù)一覽表（亮點：文丘里改良組合氣道濕化裝置的臨床使用效果較好），并查看8床的使用情況。8.查看ICU收治及轉(zhuǎn)出標準。

9.查看ICU質(zhì)控活動等文件，平均住院日。

10、多科協(xié)作聯(lián)合查房有關(guān)制度、支撐材料及相關(guān)記錄（詢問與其它?？艻CU有無共同活動，如何實現(xiàn)同質(zhì)化管理—正在開展）11.詢問不良事件上報程序，上報到何部門？

12.接收到鮑曼不動桿菌多重耐藥病人如何處理？查看多重耐藥病人的隔離措施，詢問夜間是否能保證專人管理？(夜間人員相對白天少，但可以將患者的操作集中進行后再出來，并做好接觸隔離措施—表示贊同)醫(yī)療組三：

1、詢問護士科室儀器種類、數(shù)量、科室布局、有幾個單間、床間距、每個床配備的醫(yī)療設(shè)施、護士人數(shù)、床護比。

2、問護士1床病情，詢問監(jiān)護儀上心電圖類型，查看1床病歷，尤其階段小結(jié)，對病人住院2年多，無壓瘡，無感染等予以表揚。

3、看3床，專家未洗手，護士長提醒，予以表揚，問3床病情。

4、問護士4床病情，微量泵使用的是什么藥物？

5、問護士5床病情，呼吸機模式？容控還是壓控？設(shè)置的呼吸頻率、吸氧濃度、潮氣量的設(shè)置、是否有自主呼吸？患者的氧合指數(shù)是多少？血氣分析結(jié)果是多少？

6、關(guān)注6床的臭氧消毒，問科室空氣消毒怎么處理？

7、詢問護士7床病情，氧合指數(shù)，神經(jīng)外科醫(yī)生是否會診？

8、詢問護士10床病情，查看血氣分析報告，護理記錄單，問監(jiān)護儀上心電圖類型，病人的出入量，胸引管的護理。

9、詢問護士12床的病情，高血壓的處理。

10、詢問護士13、14床病人的病情。

11、要求查看住院時間最長的患者的病例，看了1床，關(guān)注了階段小結(jié)。