第二十章　肺癌病人外科治療的護(hù)理

二十、肺癌病人外科治療的護(hù)理

1.疾病概述

（1）病因

（2）病理和分類

（3）臨床表現(xiàn)

（4）輔助檢查

（5）治療要點(diǎn)

2.護(hù)理

（1）術(shù)前護(hù)理

（2）術(shù)后護(hù)理

第一節(jié)　概　述

（一）病因

長(zhǎng)期大量吸煙。

某些化學(xué)和放射性物質(zhì)。

人體內(nèi)在因素：免疫狀態(tài)、代謝活動(dòng)、遺傳因素、肺部慢性感染。

（二）病理和分類

1.鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）

約占50%。男性。

大多起源于較大的支氣管，常為中心型；生長(zhǎng)速度緩慢，病程較長(zhǎng)，先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較晚。

2.腺癌

女性。

起源于較小的支氣管上皮，多為周圍型。

生長(zhǎng)較慢。

3.大細(xì)胞癌

多為中心型；

癌細(xì)胞分化程度低，常在發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后很差。

4.小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌）

年齡較輕，多見(jiàn)于男性。起源于較大支氣管，多為中心型；惡性程度高，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)淋巴和血行轉(zhuǎn)移，對(duì)放療和化療雖較敏感，但預(yù)后最差。

（三）臨床表現(xiàn)

1.早期

特別是周圍型肺癌多無(wú)癥狀。

癌腫增大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，痰中帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)地少量咯血；大量咯血很少見(jiàn)。

2.晚期

肺癌壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可發(fā)生與受累組織相關(guān)的征象：

①壓迫或侵犯膈神經(jīng)：膈肌麻痹；

②壓迫或侵犯喉返神經(jīng)：聲帶麻痹、聲音嘶??；

③壓迫上腔靜脈：面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高；

④侵犯胸膜：血性胸膜腔積液；大量積液可引起氣促；

⑤癌腫侵犯胸膜及胸壁——持續(xù)性劇烈胸痛；

⑥侵入縱隔，壓迫食管，引起吞咽困難；

⑦上葉頂部肺癌，亦稱Pancoast腫瘤：可以侵入縱隔和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第1肋間、鎖骨下動(dòng)靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等而產(chǎn)生劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、上肢水腫、臂痛和運(yùn)動(dòng)障礙；同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征（Horner征）。

瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內(nèi)陷

——Horner綜合征

——頸交感神經(jīng)受損

少數(shù)肺癌組織可自主性產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，病人可出現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀，如骨關(guān)節(jié)綜合征（杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等）、Cushing綜合征、重癥肌無(wú)力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等——類癌綜合征（TANG補(bǔ)充）。

（四）輔助檢查

1.胸部X線檢查——塊狀陰影，邊緣不清或呈分葉狀，周圍有毛刺。

2.痰細(xì)胞學(xué)檢查——中心型，可確診。

3.支氣管鏡檢查——中心型，確診。

4.其他　縱隔鏡、放射性核素掃描、經(jīng)胸壁穿刺活組織（周圍型）、轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查、胸腔積液檢查等。

（五）治療原則

1.手術(shù)治療

周圍型——肺葉切除術(shù)；

中心型——肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)。

2.放射治療——小細(xì)胞癌敏感性較高。

3.化學(xué)治療——特別是小細(xì)胞癌，療效較好。

第二節(jié)　護(hù)　理

（一）術(shù)前護(hù)理

（1）戒煙。

（2）指導(dǎo)病人練習(xí)腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身——促進(jìn)肺擴(kuò)張。

（3）指導(dǎo)病人練習(xí)使用深呼吸訓(xùn)練器——配合術(shù)后康復(fù)，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

（4）指導(dǎo)病人在床上進(jìn)行腿部運(yùn)動(dòng)——避免腓腸肌血栓形成。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.體位——重要！

（1）病人意識(shí)未恢復(fù)時(shí)取平臥位，頭偏向一側(cè)——以免嘔吐物、分泌物吸入而致窒息或并發(fā)吸入性肺炎。

（2）血壓穩(wěn)定后，采用半坐臥位。

（3）肺葉切除者——平臥或左右側(cè)臥位。

（4）肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)——避免手術(shù)側(cè)臥位，最好選擇健側(cè)臥位——促進(jìn)患側(cè)肺組織擴(kuò)張。

（5）全肺切除術(shù)者，應(yīng)避免過(guò)度側(cè)臥——1／4側(cè)臥位——預(yù)防縱隔移位和壓迫健側(cè)肺而導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙。

（6）若有血痰或支氣管瘺——患側(cè)臥位。

2.減輕疼痛，增進(jìn)舒適。

（1）適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥。

（2）安排舒適的體位，半臥位時(shí)可在病人的頭、頸下置枕頭，以促進(jìn)舒適，勿將枕頭置于肩下或背部。

3.維持液體平衡和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)

嚴(yán)格掌握輸液的量和速度，防止肺水腫。

24小時(shí)補(bǔ)液量宜控制在2000ml內(nèi)，速度以20～30滴／分為宜。

4.活動(dòng)與休息

（1）鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)——預(yù)防肺不張，改善呼吸循環(huán)功能，增進(jìn)食欲，振奮精神。

術(shù)后第1日，生命體征平穩(wěn)，應(yīng)鼓勵(lì)及協(xié)助病人下床或在床旁站立移步；

術(shù)后第2日起，可扶持病人圍繞病床在室內(nèi)行走3～5分鐘，以后根據(jù)病人情況逐漸增加活動(dòng)量。

（2）促進(jìn)手臂和肩膀的運(yùn)動(dòng)，預(yù)防術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直及失用性萎縮。

病人麻醉清醒后，協(xié)助病人進(jìn)行臂部、軀干和四肢的輕度活動(dòng)——每4小時(shí)1次；

術(shù)后第1日開(kāi)始——做肩臂的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

全肺切除術(shù)后的病人，鼓勵(lì)取直立的功能位，以恢復(fù)正常姿勢(shì)。

5.維持胸腔引流通暢

（1）當(dāng)引流出多量血液（每小時(shí)100～200ml）時(shí)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血。

（2）對(duì)全肺切除術(shù)后所置的胸腔引流管一般呈鉗閉狀態(tài)，以保證術(shù)后患側(cè)胸腔內(nèi)有一定的滲液——減輕或糾正明顯的縱隔移位。

可酌情放出適量的氣體或引流液，以維持氣管、縱隔于中間位置。每次放液量不宜超過(guò)100ml。速度宜慢，避免快速多量放液引起縱隔突然移位，導(dǎo)致心臟驟停。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

與肺癌發(fā)病關(guān)系最密切的因素是

A.職業(yè)性致病因素

B.長(zhǎng)期吸煙

C.免疫缺陷

D.慢性肺部疾病

E.遺傳因素

『正確答案』B

患者男性，55歲，近1個(gè)月持續(xù)痰中帶血。胸部聽(tīng)診在左上肺可聞局限性哮鳴音，咳嗽后無(wú)改變。診斷應(yīng)首先考慮

A.左肺肺炎

B.肺膿腫

C.支氣管肺癌

D.支氣管哮喘

E.支氣管擴(kuò)張

『正確答案』C

男，60歲，平素身體健康，吸煙史20年，平均20支/天以上，突然咯血30ml后無(wú)其他不適。護(hù)理體檢未發(fā)現(xiàn)異常，為排除肺癌住院，明確診斷簡(jiǎn)單有效的方法是

A.血沉

B.血甲胎蛋白測(cè)定

C.痰脫落細(xì)胞檢查

D.頸淋巴結(jié)活檢

E.纖維支氣管鏡檢查

『正確答案』C

早期肺癌首選的治療是

A.放療

B.化療

C.對(duì)癥治療

D.手術(shù)治療

E.中醫(yī)中藥治療

『正確答案』D

中央型肺癌明確診斷最有效的檢查方法是

A.X線檢查

B.痰脫落癌細(xì)胞檢查

C.纖維支氣管鏡檢查

D.淋巴結(jié)活組織檢查

E.CT檢查

『正確答案』C

對(duì)放射療法最敏感的肺癌類型是

A.鱗癌

B.腺癌

C.小細(xì)胞癌

D.大細(xì)胞癌

E.粘液癌

『正確答案』C

晚期肺癌病人出現(xiàn)一側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，額部與胸部少汗的原因是癌腫致

A.上腔靜脈受壓

B.膈神經(jīng)受壓

C.喉返神經(jīng)受壓

D.交感神經(jīng)受壓

E.侵犯胸膜

『正確答案』D

不屬于肺癌常見(jiàn)的肺外表現(xiàn)的是

A.骨關(guān)節(jié)痛

B.肝大

C.乳腺增大

D.Cushing綜合征

E.杵狀指

『正確答案』B

（共用選項(xiàng)）

A.避免血栓形成B.減少出血

C.促進(jìn)肺擴(kuò)張

D.減輕疼痛

E.促進(jìn)痰液排出

1.肺癌術(shù)后病人練習(xí)腿部運(yùn)動(dòng)

『正確答案』A

2.肺癌術(shù)后病人練習(xí)深呼吸

『正確答案』C