第三十四章　周圍血管疾病病人的護理

【大綱】

1.下肢靜脈曲張

（1）解剖生理（2）病因病理

（3）臨床表現(xiàn)（4）輔助檢查

（5）治療要點（6）并發(fā)癥及處理

（7）護理措施

2.血栓閉塞性脈管炎

（1）病因病理（2）臨床表現(xiàn)

（3）輔助檢查（4）治療要點

（5）護理措施

第一節(jié)　下肢靜脈曲張

是指下肢淺靜脈因血液回流障礙而引起的靜脈擴張和迂曲。

長期從事負重工作使腹壓增高，或長時間站立工作，造成下肢靜脈壓力增高，而使下肢靜脈回流受阻導(dǎo)致。

（一）解剖生理

1.大隱靜脈

2.小隱靜脈

下肢淺靜脈位于皮下，主要為大隱靜脈和小隱靜脈，大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行到腹股溝韌帶下方內(nèi)側(cè)的卵圓窩處入股靜脈，在匯入股靜脈前有5個分支。小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，在小腿后外側(cè)上行到胭窩處，穿過深筋膜進入腘靜脈。

下肢深靜脈位于肌肉中間，與動脈伴行。起自小腿后側(cè)的脛靜脈，上行到胭窩處稱胭靜脈，到大腿部稱股靜脈，再于腹股溝韌帶深面上行為髂外靜脈。

下肢淺、深兩組靜脈之間有許多交通支。大、小隱靜脈及其分別與股、腘靜脈的匯合處，以及所有交通支均有靜脈瓣膜向深靜脈方向開放，在心臟、胸腔負壓和下肢肌群收縮的擠壓作用下，這些靜脈瓣膜即可導(dǎo)致血液單向流入深靜脈。

（二）病因、病理

1.原發(fā)性：最多見。

下肢淺靜脈本身的病變或解剖因素所致，如：先天性靜脈壁薄弱、瓣膜發(fā)育不良。

2.繼發(fā)性

如下肢深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈阻塞等；

盆腔內(nèi)腫瘤及妊娠子宮等壓迫。

（三）臨床表現(xiàn)

久站或行走后患肢酸脹、易疲勞，可有小腿肌肉痙攣；

患肢出現(xiàn)隆起、迂曲、擴張的靜脈，重者呈團塊狀。

久病者可于足靴區(qū)出現(xiàn)淤滯性皮炎、色素沉著、毛發(fā)脫落、皮膚變硬及慢性潰瘍等，可繼發(fā)血栓性靜脈炎。

【靜脈瓣膜功能試驗】重要！

1.淺靜脈及交通支瓣膜功能試驗（曲氏試驗）

（1）曲氏試驗Ⅰ——大隱靜脈瓣膜功能

先讓病人平臥，下肢抬高，使下肢靜脈排空，在大腿根部綁扎止血帶，壓迫大隱靜脈。然后讓病人站立，立即松開止血帶。

若曲張靜脈自下而上逐漸充盈時間超過30秒鐘——大隱靜脈瓣膜功能正常；

若曲張靜脈自上而下迅速充盈——大隱靜脈瓣膜功能不全。

（2）曲氏試驗Ⅱ——交通靜脈瓣膜功能

方法與Ⅰ相同，但在病人站立后不松開止血帶。

若曲張靜脈迅速充盈——交通靜脈瓣膜功能不全。

2.深靜脈回流試驗（波氏試驗）——深靜脈是否通暢

病人站立，大腿中部綁扎止血帶以阻斷下肢淺靜脈，然后囑病人用力踢腿20次，或反復(fù)下蹲3～5次后，觀察靜脈曲張程度的變化。

若曲張靜脈空虛萎陷或充盈度減輕——通暢；

若靜脈充盈不減輕，甚至加重，或伴有患肢酸脹不適——不通暢——不能手術(shù)！

【重要小結(jié)！】TANG

A.曲氏Ⅰ——綁大腿根部、松開——大隱靜脈

B.曲氏Ⅱ——綁大腿根部、不松開——交通靜脈

C.波氏實驗——綁大腿中部——深靜脈

（四）輔助檢查

下肢靜脈造影——確診最可靠的方法；

下肢靜脈壓測定；

多普勒超聲檢查。

（五）治療原則

1.非手術(shù)

彈力繃帶包扎或穿彈力襪——僅改善

癥狀，不能治愈。

適用于：

①病變局限，癥狀較輕或無；

②妊娠期婦女：

③年老體弱或重要臟器功能不良，不能耐受手術(shù)者。

2.硬化劑注射

5%魚肝油酸鈉1～2ml，用細針注射于曲張靜脈，并同時手指緊壓注射靜脈兩端約1分鐘——使硬化劑不被血液稀釋而與靜脈壁有良好的接觸；

隨即用繃帶加壓包扎3～6周，其間避免久站，但應(yīng)鼓勵行走。

3.手術(shù)——根本的有效方法。

適應(yīng)癥：深靜脈通暢、無手術(shù)禁忌證。

最常用：大隱靜脈和（或）小隱靜脈高位結(jié)扎＋剝脫術(shù)。

（六）并發(fā)癥及處理

1.小腿慢性潰瘍

勤換藥，經(jīng)常保持創(chuàng)面清潔。

休息時應(yīng)抬高患肢，避免久站。

如疑有惡變——活組織病理切片檢查，如證實癌變，應(yīng)做潰瘍廣泛切除，必要時截肢。

2.血栓性淺靜脈炎

原因：曲張靜脈內(nèi)血流緩慢引起血栓形成、非感染性靜脈炎。

處理：局部熱敷。癥狀消退后，手術(shù)。

3.曲張靜脈破裂出血

抬高患肢和局部加壓包扎，即可止血；

必要時縫扎止血，以后再手術(shù)。

（七）護理措施

1.術(shù)前

（1）減少靜脈血液淤積

1）維持良好的身體姿勢，坐時雙膝不要交叉過久。

2）避免長時間站立。

3）減肥。

4）彈力襪或用彈性繃帶包扎。

5）不穿過緊的內(nèi)褲。

6）預(yù)防便秘、尿潴留——避免腹內(nèi)壓升高。

（2）抬高患肢——減輕癥狀、利于愈合。

（3）并發(fā)小腿慢性潰瘍者，術(shù)前加強換藥，局部包扎，避免滲液污染周圍皮膚，術(shù)前2～3日用70%乙醇擦拭周圍皮膚。

2.術(shù)后

（1）一般護理：

①抬高患肢30°，同時作足背伸屈運動，以促進靜脈血回流。

②彈力繃帶——注意保持適宜的松緊度。需維持2周才可拆除。

③術(shù)后24～48小時，即應(yīng)鼓勵病人下地行走。

（2）預(yù)防和處理并發(fā)癥：

當(dāng)下肢深靜脈血栓形成，預(yù)防肺栓塞——重要！

①非手術(shù)治療者，從發(fā)病之日起應(yīng)嚴格臥床2周；

②嚴禁按摩患肢；

③禁止施行對患肢有壓迫的檢查。

【出現(xiàn)栓塞的24小時內(nèi)，病人必須】

①限制自身活動；

②保持呼吸節(jié)律正常；

③通知醫(yī)院，等待醫(yī)治。

（3）健康教育

1）彈力繃帶：

①寬度和松緊度適宜——能將一個手指伸入纏繞的圈內(nèi)；

②包扎前應(yīng)使靜脈排空，故以清晨起床前進行包扎為好；

③包扎時應(yīng)從肢體遠心端開始，逐漸向近心端纏繞。

2）彈力襪：

短襪應(yīng)在膝下1寸。長襪應(yīng)在腹股溝下1寸。

第二節(jié)　血栓閉塞性脈管炎

進行緩慢的累及周圍血管的炎癥和閉塞性病變。

主要累及四肢中小動靜脈，尤其是下肢血管。

好發(fā)于青壯年男性。

（一）病因、病理

1.病因

長期吸煙史——煙堿引起血管收縮；

長期在濕、寒環(huán)境下生活和工作。

2.病理——周圍血管慢性非化膿性病變。

主要累及中小動脈，全層管壁炎癥反應(yīng)，伴行靜脈和血管壁的交感神經(jīng)亦常受累。

①早期：血管痙攣為主；

②繼而：血管內(nèi)膜增厚并有血栓形成，進一步導(dǎo)致血管完全閉塞。

③晚期：血管壁的炎癥病變向周圍擴展，血管周圍纖維組織增生硬化，將動脈、靜脈及其周圍的神經(jīng)粘連在一起。

在血栓閉塞形成的同時，可有代償性側(cè)支循環(huán)形成，癥狀可暫時緩解，形成周期性加重，最終可造成肢體遠端壞疽或潰瘍。

（二）臨床表現(xiàn)

開始在一側(cè)下肢，以后侵及對側(cè)。

分為3個階段：

1.局部缺血期

2.營養(yǎng)障礙期

3.壞疽期

1.局部缺血期——血管痙攣為主。

癥狀：肢端發(fā)涼、怕冷及間歇性跛行等。

查體：

①患肢脛后動脈和足背動脈搏動明顯減弱；

②皮膚溫度低于正常；

③足背靜脈充盈時間延長。

2.營養(yǎng)障礙期——血管痙攣繼續(xù)加重+明顯的血管壁增厚及血栓形成。

靜息痛，伴趾甲生長緩慢、增厚變形，皮膚干燥變

薄、蒼白，汗毛脫落和肌肉萎縮等。

肌肉抽搐，尤以夜間明顯。

患肢脛后動脈和足背動脈搏動消失；足背靜脈充盈

時間進一步延長。

3.壞疽期——患肢動脈完全閉塞。

疼痛劇烈，常徹夜難眠，屈膝抱足——典型體位。

肢體遠端發(fā)生干性壞疽。皮膚呈暗紅或黑褐色，逐漸向上擴展，可形成經(jīng)久不愈的潰瘍。

繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)足趾壞疽，繼發(fā)感染后轉(zhuǎn)為濕性壞疽。

（選擇題）

（三）輔助檢查

1.一般檢查

（1）測定跛行距離和跛行時間。

（2）測定皮膚溫度：

若雙側(cè)肢體對應(yīng)部位皮膚溫度相差2℃以上——皮溫降低側(cè)動脈血流減少。

（3）肢體抬高試驗：重要！

①讓病人平臥，下肢抬高45°，3分鐘后觀察足部皮膚色澤變化：若足趾皮膚呈蒼白或蠟黃色、自覺麻木疼痛；

②讓病人坐起，下肢自然下垂于床沿，足部皮膚出現(xiàn)潮紅或發(fā)紺者——（＋）——肢體嚴重供血不足。

【重要小結(jié)！】TANG

A.曲氏Ⅰ——綁大腿根部、松開——大隱靜脈

B.曲氏Ⅱ——綁大腿根部、不松開——交通靜脈

C.波氏實驗——綁大腿中部——深靜脈

D.肢體抬高試驗——血栓閉塞性脈管炎

2.特殊檢查

（1）多普勒超聲波檢查

（2）電阻抗血流測定

（3）動脈造影

（四）治療原則

1.一般療法

（1）嚴禁吸煙。

（2）防止受冷、受潮和外傷，但不應(yīng)使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。

（3）患肢應(yīng)進行鍛煉，以促進側(cè)支循環(huán)建立。

（4）鎮(zhèn)痛：

A.嗎啡或哌替啶（一般鎮(zhèn)痛藥物難以奏效）。

B.普魯卡因：股動脈內(nèi)注射；

C.腰交感神經(jīng)封閉術(shù)（若效果明顯，應(yīng)行腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)）。

2.藥物

（1）中藥。

（2）低分子右旋糖酐——改善微循環(huán)。

（3）擴血管藥：妥拉唑林、煙酸。

3.高壓氧——改善組織缺氧，促進潰瘍愈合。

4.手術(shù)

（1）腰交感神經(jīng)切斷術(shù)——緩解血管收縮張力和擴張未阻塞的小動脈，促使側(cè)支循環(huán)建立。

（2）動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)：適用于節(jié)段性阻塞病變范圍較短和經(jīng)藥物治療或腰交感神經(jīng)切除后療效不顯著者。

（3）人造血管或自體大隱靜脈旁路移植術(shù)。

（五）護理措施

1.改善下肢血液循環(huán)，預(yù)防組織損傷

（1）絕對戒煙！

（2）適當(dāng)保暖：不可使用熱水袋、熱水泡腳，以避免引起燙傷。若需要四肢保暖，應(yīng)將熱水袋放于腹部，使血流增加，反射性擴張四肢血管。

（3）體位：頭高腳低。

（4）保持足部清潔、干燥。

2.緩解疼痛

早期：擴血管藥、中醫(yī)中藥。

疼痛劇烈的中、晚期：麻醉性鎮(zhèn)痛藥。

難以緩解——連續(xù)硬膜外阻滯。

3.適當(dāng)休息、運動和姿勢

（1）病人休息和運動要適度。

（2）避免長時間處于同一姿勢，以免靜脈瘀血。

（3）制動：當(dāng)腿部出現(xiàn)潰瘍或壞疽時則禁止運動。

（4）指導(dǎo)病人做勃格（Buerger）練習(xí)和行走鍛煉。

Buerger運動？

病人平臥，抬高患肢45°，堅持2～3分鐘，然后雙足下垂床邊2～5分鐘，再將患肢平放5分鐘，同時進行踝部和足趾運動，如此反復(fù)鍛煉5次，每日3～4次。

作用：促進患肢側(cè)支循環(huán)建立，增加患肢血供。

4.皮膚潰瘍或壞死的護理

臥床休息——減少氧耗；

保持潰瘍部位的清潔、避免受壓及刺激；

加強創(chuàng)面換藥，抗生素濕敷。

5.術(shù)后護理

【體位】

靜脈疾病——抬高30°；

動脈疾病——平置。

6.健康教育

絕對忌煙，以消除煙堿對血管的毒性作用。指導(dǎo)病人進行肢體運動，以促進側(cè)支循環(huán)的建立。方法是：病人平臥，抬高患肢45°，堅持2～3分鐘，然后雙足下垂床邊2～3分鐘，再將患肢平放2～3分鐘，同時進行踝部和足趾運動，如此反復(fù)鍛煉5次，每日3～4次。

【實戰(zhàn)演習(xí)】

血栓閉塞性脈管炎局部缺血期的特征性臨床表現(xiàn)是

A.靜息痛

B.肢體壞疽

C.間歇性跛行

D.足背動脈搏動消失

E.疼痛劇烈，屈膝抱足

【正確答案】C

間歇性跛行是下列哪種疾病的特征性表現(xiàn)

A.下肢動脈硬化

B.血栓性靜脈炎

C.下肢動脈血栓

D.下肢動脈曲張

E.血栓閉塞性脈管炎

【正確答案】E

下列哪項不屬于原發(fā)性下肢靜脈曲張的原因

A.長期站立

B.長期重體力勞動

C.先天性靜脈壁薄弱

D.靜脈瓣膜發(fā)育不良

E.下肢深靜脈瓣膜功能不全

【正確答案】E

血栓閉塞性脈管炎好發(fā)于

A.老年男性

B.重體力勞動者

C.年輕女性

D.老年女性

E.長期吸煙的男性青壯年

【正確答案】E

患者男性，38歲，作下肢靜脈瓣膜功能試驗，先平臥，抬高患肢，待曲張靜脈血液排空后，在股根部扎止血帶，然后，讓患者站立，如在30秒內(nèi)靜脈迅速充盈，說明是

A.交通支瓣膜功能不全

B.深靜脈瓣膜功能不全

C.大隱靜脈瓣膜功能不全

D.小隱靜脈瓣膜功能不全

E.以上均不是

【正確答案】A

患者男，45歲，從事倉庫保管員20年，雙下肢內(nèi)側(cè)皮下靜脈隆起，迂曲，呈團狀，足靴區(qū)色素沉著，診斷為原發(fā)性靜脈曲張，其病因不包括

A.長時間站立工作

B.靜脈壁薄弱

C.從事負重工作

D.工作環(huán)境寒冷

E.靜脈瓣膜發(fā)育不良

【正確答案】D

下肢靜脈曲張剝脫術(shù)后護理，正確的是

A.臥床休息10天

B.患肢制動

C.只允許床上活動

D.早期下床活動

E.一周后方可行走

【正確答案】D

一位男性青年，有吸煙史及間歇性跛行，游走性靜脈炎的病史，趾端潰爛，壞疽，末梢動脈搏動消失。最可能的診斷是

A.血栓性靜脈炎

B.閉塞性靜脈硬化癥

C.趾端壞死

D.血栓閉塞性脈管炎

E.雷諾病

【正確答案】D

下列關(guān)于下肢靜脈曲張患者彈力繃帶使用的注意事項，錯誤的是

A.寬度和松度適宜

B.包扎前應(yīng)使靜脈排空

C.包扎時從肢體近心端向遠心端纏繞

D.包扎后注意觀察皮膚顏色、皮溫及腫脹情況

E.不同疾病或手術(shù)選擇不同的包扎方法

【正確答案】C

男性，47歲，久站后左下肢出現(xiàn)酸脹感，小腿內(nèi)側(cè)可見靜脈突起，診斷為下肢靜脈曲張。對此患者日常保健要求中錯誤的是

A.盡量避免久站

B.盡量避免患肢外傷

C.休息時抬高患肢

D.使用彈力襪

E.盡量減少下肢活動

【正確答案】E

下肢靜脈曲張的并發(fā)癥不包括

A.血栓性靜脈炎

B.潰瘍形成C.濕疹

D.急性出血

E.肢端壞疽

【正確答案】E

患者男性，50歲，右下肢腫脹，出現(xiàn)迂曲擴張的靜脈，并伴有小腿部皮膚潰瘍，癥狀在站立后加重，初步診斷為下肢靜脈曲張，為鑒別下肢靜脈曲張的性質(zhì)，了解深靜脈是否通暢的實驗是

A.曲氏Ⅰ實驗

B.曲氏Ⅱ?qū)嶒?/p>

C.波氏實驗

D.肢體抬高實驗

E.閉孔內(nèi)肌實驗

【正確答案】C