第二十二章　心臟疾病病人的護理

二十二、心臟疾病病人的護理

1.概述

（1）解剖生理

（2）心臟疾病的特殊檢查方法

2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（1）病因

（2）病理生理

（3）臨床表現(xiàn)

（4）治療要點

（5）護理措施

3.體外循環(huán)

（1）概述

（2）護理措施

第一節(jié)　概述

（一）解剖生理

1.基本結(jié)構(gòu)　心臟位于縱隔中部，為雙肺覆蓋，是一個近似圓錐形的空心球體，接受來自靜脈系統(tǒng)未經(jīng)氧合的血液，泵出已氧合的血到動脈系統(tǒng)以供給全身氧氣與營養(yǎng)。

心臟被心包覆蓋，由內(nèi)自外，分臟、壁兩層。兩層間的間隙稱為心包腔，內(nèi)有10～20ml漿液，起潤滑作用，以減少心臟搏動時與心包的摩擦。心包臟層緊貼心肌表面，并向大血管伸延數(shù)厘米；心包壁層在前面緊靠胸骨柄及劍突，后面是胸椎，下連膈肌。

2.心臟　心臟被房室間隔分隔為左、右心房及左、右心室。右心房壁薄，接受上、下腔靜脈及冠狀竇的回心血，然后將血擠入右心室。右心室貼在胸骨后面，在舒張期接受右心房的靜脈血，然后收縮將血射入肺動脈而入肺。左心房接受肺靜脈的氧合血液，然后將血液排入左心室。左心室在收縮期將血射入主動脈，然后血液分布到全身動脈系統(tǒng)。

3.瓣膜　心臟有四個瓣膜，分房室瓣與半月瓣兩種類型。房室瓣分隔心房與心室，右心房與右心室之間的瓣膜稱為三尖瓣，而左心房與左心室之間的瓣膜稱為二尖瓣；半月瓣隔離肺動脈、主動脈與各自相應(yīng)的心室，位于左右心室與其相應(yīng)的大動脈之間。當它們損傷時可能會形成關(guān)閉不全或狹窄。

4.血管　供給心臟血液的動脈有左冠狀動脈和右冠狀動脈。心臟的靜脈伴隨動脈，左右心的靜脈匯合成心大靜脈，在心臟后面注入冠狀靜脈竇，回流至右房。

（二）心臟疾病的特殊檢查方法

1.心導(dǎo)管檢查術(shù)　目的：①發(fā)現(xiàn)心內(nèi)畸形；②測量心血管各部位的壓力；③在各部位采血標本測量氧飽和度，以明確異常分流；④其他：可做心血管造影、描記心內(nèi)心電圖、計算心排出量等。方法：將心導(dǎo)管經(jīng)肱靜脈或股靜脈插入右心和肺動脈（右心導(dǎo)管檢查），或經(jīng)肱動脈、腋動脈或股動脈插入主動脈和左心室（左心導(dǎo)管檢查）進行測壓、抽血標本查血氧飽和度及造影檢查。

2.心血管造影術(shù)

目的是檢查心臟和大血管的形態(tài)及其缺損。根據(jù)不同的檢查目的，選擇左心室或升主動脈及其分支或肺動脈、右心室造影。方法：將高濃度的造影劑經(jīng)心導(dǎo)管注入心臟或血管內(nèi)，快速X線攝片或錄像。

3.冠狀動脈造影術(shù)

目的是明確冠狀動脈分支是否有畸形、狹窄，了解交通支分布情況；同時做左心室測壓及造影，明確左心功能及是否有心室壁瘤或二尖瓣關(guān)閉不全，計算出射血分數(shù)，對心功能做出評價，以明確手術(shù)指征。方法：經(jīng)股動脈插管，將特制冠狀動脈導(dǎo)管分別置于升主動脈的左、右冠狀竇內(nèi)造影。

以上各項心內(nèi)檢查，特別是冠狀動脈造影術(shù)，均可能引起并發(fā)癥。甚至死亡。常見的并發(fā)癥有心動過緩、室上性心動過速、房顫、房撲、室性期前收縮、室顫、心臟驟?；蚣毙孕募」Ｋ?。

進行以上心內(nèi)各項檢查的護理措施：

1.操作前備好心肺復(fù)蘇術(shù)所需要的急救藥品、物品與器械。

2.進行造影檢查前，做好造影劑過敏試驗。

3.術(shù)中嚴密觀察病情，監(jiān)測心電圖及血壓的變化，警惕因造影劑過敏而發(fā)生過敏性休克。

4.術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測病人，用沙袋壓迫穿刺部位并妥善固定，以防出血。觀察局部滲血情況，若有異常，及時報告醫(yī)師處理。

5.術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素，預(yù)防心內(nèi)膜感染。

6.術(shù)后臥床時間：右心檢查后6～12小時；左心檢查后12～24小時。

第二節(jié)　冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?/p>

（一）病因和病理

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病。多在中年以上發(fā)病，男性發(fā)病率和死亡率明顯高于女性。

主要原因：

高脂蛋白血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖、高密度脂蛋白過低等。

病理：

冠狀動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊形成，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。當冠狀動脈發(fā)生長時間痙攣、急性阻塞、血管腔內(nèi)形成血栓——局部心肌缺血、壞死。發(fā)生心肌梗死的心臟，以后可形成室壁瘤、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等。

（二）臨床表現(xiàn)

心絞痛——勞動、登樓、情緒激動、飽餐、受涼時突感心前區(qū)疼痛。一般疼痛在胸骨后或心尖區(qū)開始，向上、向左放射至左肩、左臂、左肘甚至小指和無名指。

停止活動，原地休息或口服硝酸甘油，疼痛可于數(shù)分鐘后緩解。

急性心肌梗死時，可突然發(fā)生劇烈、持續(xù)的心絞痛，伴惡心、嘔吐、大汗淋漓、發(fā)熱、心律失常、發(fā)紺、血壓下降、休克、心力衰竭等，甚至可突然猝死。

選擇性冠狀動脈造影——確診、外科治療的主要依據(jù)。

超聲心動圖。

（三）治療原則

手術(shù)重建血流通道，改善心肌供血。

手術(shù)方法——冠狀動脈旁路手術(shù)：將游離的大隱靜脈或胸廓內(nèi)動脈吻合在升主動脈與冠狀動脈之間。

（四）護理措施

1.術(shù)前

（1）術(shù)前3～5日停服抗凝劑、利尿藥、洋地黃、奎尼丁等藥物，以防止術(shù)中出血不止、洋地黃毒性反應(yīng)。常給予硝酸甘油、氯化鉀（防治心律失常）。

（2）低脂、低膽固醇飲食。心功能欠佳者限制食鹽攝入。戒煙2周以上。

2.術(shù)后

（1）術(shù)前應(yīng)用鈣離子阻滯劑或β-受體阻滯劑的病人，術(shù)后繼續(xù)服用，以降低圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率和病死率。術(shù)后進食即給予阿司匹林口服，以避免吻合口血栓形成。

（2）取大隱靜脈處——用彈力繃帶包扎，次日即開始活動肢體。

第三節(jié)　體外循環(huán)

（一）概述

體外循環(huán)——將回心的靜脈血從上、下腔靜脈或右心房引出體外，在人工心肺機內(nèi)進行氧合和排出二氧化碳，氣體交換后，再由血泵輸回體內(nèi)動脈繼續(xù)血循環(huán)。

目的——阻斷心臟血流，進行心內(nèi)直視操作。

人工心肺機的主要部件：①血泵（人工心）：取代心臟，具有泵血功能，驅(qū)動氧合器內(nèi)的氧合血輸回體內(nèi)動脈，參與循環(huán)；②氧合器（人工肺）：用以代替肺的功能，氧合靜脈血，排出二氧化碳；③變溫器：用于降低和升高血液溫度；④濾器：用以過濾血液中的血小板、纖維素等碎屑。

體外循環(huán)后的病理生理變化主要有：

1.血液變化：紅細胞破壞、游離血紅蛋白升高、溶酶激活、纖維蛋白原和血小板減少等，后者——術(shù)后大量滲血。

2.代謝變化：可引起代酸；若過度換氣則呼堿。

3.腎、肺等器官功能減退

①腎臟：長時間低血壓、低灌注量、酸中毒和大量游離血紅蛋白——腎衰竭。

②肺臟：間質(zhì)水腫、出血和肺泡萎縮——呼吸功能不全，甚至衰竭。

4.電解質(zhì)失衡：低血鉀。

體外循環(huán)術(shù)后處理原則：力求血流動力學(xué)穩(wěn)定，維持血容量平衡；應(yīng)用呼吸機輔助呼吸；及時糾正酸堿失衡和水、電解質(zhì)失調(diào)；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

（二）護理措施

1.術(shù)前

（1）預(yù)防和控制感染：口腔、皮膚以及呼吸道感染是導(dǎo)致心血管病人發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的潛在因素。

（2）飲食與營養(yǎng)支持：鼓勵病人進食，增強機體對手術(shù)的耐受力。

（3）控制病情，預(yù)防并發(fā)癥：

①冠心病或主動脈瘤病人術(shù)前應(yīng)臥床休息，嚴密觀察其胸痛情況，判斷疼痛性質(zhì)，遵醫(yī)囑使用硝酸甘油等藥物。冠心病病人術(shù)前3～5日停服抗凝劑、洋地黃、奎尼丁、利尿藥等藥物，給予口服氯化鉀，以防止術(shù)中出血不止，或發(fā)生洋地黃毒性反應(yīng)以及心律失常。

②對伴有高血壓、高脂血癥、糖尿病者，應(yīng)采取措施，控制血壓、血脂或血糖。

③嚴重發(fā)紺型先天性心臟病病人術(shù)前1周間斷吸氧，注意休息，防止腹瀉、感冒等引起的脫水，警惕缺氧性暈厥發(fā)作。

④避免術(shù)前頭顱外傷，因顱腦外傷易引起體外循環(huán)時顱內(nèi)出血。

做好心導(dǎo)管及造影等特殊檢查時的護理：嚴密觀察檢查過程中病人傷口出血情況以及血壓、心率、心律、神志等各種反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合處理。檢查后注意觀察傷口有無滲血，導(dǎo)管拔除后穿刺部位需按壓止血15～30分鐘，沙袋壓迫24小時，并觀察肢體膚色，預(yù)防血栓形成。

常規(guī)準備：術(shù)前1日進一步完善各種檢查，完成各項術(shù)前準備。如備皮、交叉配血、藥物過敏試驗，并測量身高、體重、計算體表面積等。

2.術(shù)后：

（1）循環(huán)系統(tǒng)的護理

1）血壓監(jiān)測：動脈測壓——經(jīng)橈動脈插管測壓。

動脈測壓時應(yīng)注意：①嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染；②測壓前調(diào)試好零點；③在測壓、取血或調(diào)試零點等操作過程中，嚴防空氣進入而造成氣栓；④定時觀察動脈穿刺部位有無腫脹、出血，導(dǎo)管有無脫落，遠端皮膚的顏色、溫度等；⑤拔管后壓迫局部，防止出血。

2）心功能監(jiān)測：術(shù)后48小時內(nèi)連續(xù)監(jiān)測記錄生命體征，每15分鐘1次。平穩(wěn)后改為每30分鐘1次。

在測定以上各種壓力時應(yīng)：①嚴格無菌操作；②保持管道通暢；③測壓前調(diào)試好各零點；④預(yù)防導(dǎo)管折斷或?qū)Ч芙宇^脫落、出血；⑤咳嗽、嘔吐、躁動、抽搐及用力時均影響各壓力水平，應(yīng)在安靜10～15分鐘后再行測定；⑥拔管后局部壓迫止血，并監(jiān)測心律、心率變化。

3）體溫監(jiān)測：

低于35℃——保暖復(fù)溫。

升至38℃——立即使用冰枕、冰敷或乙醇擦浴降溫。

39℃以上——藥物降溫，如阿司匹林加冰鹽水保留灌腸，或冰鹽水加甘露醇灌腸。

4）膚色、皮溫：

指（趾）甲床由蒼白變得紅潤——灌注良好；

發(fā)紺——灌注不佳、氧合不全或兩者兼有。

（2）呼吸系統(tǒng)的護理：常規(guī)采用機械通氣。

1）每15～30分鐘聽診呼吸音1次并記錄。

2）呼吸功能監(jiān)測及護理：

調(diào)節(jié)潮氣量為10～15ml/kg，氧濃度50%，呼吸頻率11次/分。

3）保持呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥：

呼吸道分泌物多且黏稠者，于氣管內(nèi)滴入糜蛋白酶稀釋液后再行吸痰。

吸痰前應(yīng)將氧濃度調(diào)大至70%以上。

每次吸痰時間不超過15秒。

4）氣管導(dǎo)管氣囊每4～6小時放氣1次，防止長時間壓迫缺血而糜爛、出血。

（3）腎功能監(jiān)護：

①術(shù)后留置導(dǎo)尿管。每小時測1次尿量，每4小時測尿pH及比重；

②維持尿量1ml/（kg·h）；

③發(fā)生血紅蛋白尿——高滲性利尿或靜脈滴注4%碳酸氫鈉溶液，防止血紅蛋白沉積于腎小管。

（4）心包、縱隔引流管的護理：

①保持引流管通暢，每隔15～30分鐘擠壓1次。

②術(shù)后3～4小時內(nèi)，若10歲以下的小兒血性引流量＞50ml/h，成人＞1OOml/h，引流液呈鮮紅色；有較多血凝塊，伴有血壓下降、脈搏增快、躁動、出冷汗——有活動性出血可能。

（5）體位、活動與功能鍛煉：

麻醉未醒時取平臥位、頭偏向一側(cè)。

清醒后——半坐臥位，以利引流和呼吸。

術(shù)后第1天，鼓勵病人坐起，在床上活動；

術(shù)后2～3日，可下床活動。

大隱靜脈-冠狀動脈旁路術(shù)后2小時即可被動活動。

并發(fā)癥的觀察、預(yù)防與護理：常見并發(fā)癥有出血、心律失常、心力衰竭、低心排綜合征、急性腎衰竭、感染、腦功能障礙。根據(jù)病人情況，積極治療與處理并發(fā)癥。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

出院健康指導(dǎo)

1）消化道護理：合理調(diào)配飲食，指導(dǎo)病人養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣，以防便秘。

2）活動與休息：根據(jù)心功能恢復(fù)情況逐漸增加活動量，術(shù)后1年內(nèi)避免重體力勞動、劇烈運動，避免外傷等意外情況的發(fā)生。

3）自我監(jiān)測癥狀：①有無氣促、發(fā)紺、呼吸困難、胸痛、水腫、尿量減少；②冠心病病人應(yīng)定時檢查血壓、血糖、血脂；③注意體溫變化，如高熱或持續(xù)低熱；④注意防寒保暖，避免呼吸系統(tǒng)感染。避免在濕熱或寒冷的地方活動以免增加心臟負擔(dān)。若發(fā)生以上異常癥狀，立即就醫(yī)。

4）藥物指導(dǎo)：①在醫(yī)生指導(dǎo)下，應(yīng)用強心苷類藥物；②長期服用抗凝藥物者定期測定凝血酶原時間，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整藥物劑量；若需做其他外科手術(shù)，應(yīng)暫停抗凝藥物；除非病人有大出血危險，一般不用維生素K；不使用阿司匹林類解熱鎮(zhèn)痛藥；注意觀察有無出血傾向。若有異常及時就醫(yī)。

5）加強功能鍛煉，定期復(fù)查。

【實戰(zhàn)演習(xí)】

冠心病病人術(shù)前應(yīng)停服的藥物不包括

A.抗凝藥

B.洋地黃

C.奎尼丁

D.利尿藥

E.氯化鉀

『正確答案』E

『答案解析』冠心病病人術(shù)前3～5日停服抗凝劑、洋地黃、奎尼丁、利尿藥等藥物，給予口服氯化鉀，以防止術(shù)中出血不止，或發(fā)生洋地黃毒性反應(yīng)以及心律失常。

體外循環(huán)后的病理生理變化不包括

A.紅細胞破壞

B.血小板增加

C.代謝性酸中毒

D.腎功能減退

E.低血鉀

『正確答案』B

『答案解析』主要為紅細胞破壞、游離血紅蛋白升高、溶酶激活、纖維蛋白原和血小板減少等，后者常引起凝血機制紊亂，造成術(shù)后大量滲血。

應(yīng)用硝酸甘油緩解心絞痛，正確的護理是

A.藥物用溫開水送服

B.藥物置于口中，立即咽下

C.舌下含化，藥物被涎液溶解使吸收減少

D.含藥時宜平臥以防低血壓

E.觀察頭昏，血壓偏高表現(xiàn)

『正確答案』D

『答案解析』硝酸甘油有降壓的作用，含藥時宜平臥以防低血壓。

風(fēng)濕性瓣膜病人術(shù)后的電解質(zhì)濃度的監(jiān)測中尤其應(yīng)注意

A.血鈉濃度

B.血鉀濃度

C.血氯濃度

D.血鈣濃度

E.血鎂濃度

『正確答案』B

『答案解析』血鉀對心臟有較大的影響，心臟疾病術(shù)后要檢測鉀離子。

（1～3題共用題干）

患者男性，65歲，突然出現(xiàn)原因不明的胸骨后疼痛，惡心、嘔吐、血壓下降。

1.應(yīng)首先考慮可能發(fā)生

A.急性胃腸炎

B.食物中毒

C.胃癌

D.急性心肌梗死

E.急性胰腺炎

『正確答案』D

『答案解析』急性心肌梗死時，可突然發(fā)生劇烈、持續(xù)的心絞痛，個別病人也可表現(xiàn)不典型或無痛型心肌梗死。伴惡心、嘔吐、大汗淋漓、發(fā)熱、心律失常、發(fā)紺、血壓下降、休克、心力衰竭等。由提干給出的信息診斷為急性心肌梗死最合適。

2.護理上述病例，下列哪項措施不需要

A.監(jiān)測血壓

B.監(jiān)測心電圖

C.拍X線胸片

D.抽血查心肌酶

E.查血、尿、便常規(guī)

『正確答案』C

『答案解析』胸片對急性心肌梗死意義不大，故選擇答案C。

3.護理上述病例，首要的護理措施是

A.吸氧

B.監(jiān)測生命體征

C.建立靜脈通路

D.絕對臥床休息

E.心理護理

『正確答案』D

『答案解析』急性心肌梗死病人早期各種輕微的活動都會增加心肌工作量，增加心肌氧量和加重缺血，而且急性心肌梗死早期心臟電活動很不穩(wěn)定，活動加重缺血可引起嚴重心律紊亂，甚至猝死。故首要的護理措施是絕對臥床休息。