第四十四章　骨腫瘤病人的護(hù)理

【大綱】

1.概述

（1）分類和病理（2）臨床表現(xiàn)

（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)

（5）護(hù)理措施

2.常見骨腫瘤（骨軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨肉瘤）

（1）病理（2）臨床表現(xiàn)

（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)

骨腫瘤是指骨組織及其附屬組織發(fā)生的腫瘤，分為原發(fā)和繼發(fā)，后者即轉(zhuǎn)移瘤。良性腫瘤較為多見，骨肉瘤是較常見的惡性腫瘤，經(jīng)血、淋巴轉(zhuǎn)移而來的繼發(fā)性腫瘤也較多見。

第一節(jié)　概

述

（一）分類和病理

1.分類

（1）原發(fā)性和繼發(fā)性（轉(zhuǎn)移性）。

（2）成骨性、軟骨性、纖維性等。

（3）良性、惡性、臨界瘤。

2.病理——G、T、M。

G——腫瘤性質(zhì)：G0為良性，G1為低度惡性，G2為高度惡性。

T——腫瘤范圍：T0為囊內(nèi)，T1為間室內(nèi)，T2為間室外。

M——轉(zhuǎn)移：M0無轉(zhuǎn)移，M1有轉(zhuǎn)移。（二）臨床表現(xiàn)

1.疼痛和壓痛

良性——不明顯，邊界清楚。

惡性——較輕-顯著-劇烈疼痛。

2.腫塊和腫脹

良性——局部腫塊，質(zhì)硬，而腫脹不明顯。

惡性——腫塊，常在長管狀骨干骺端腫脹明顯，皮膚發(fā)熱，局部表淺靜脈怒張，表明腫瘤血管豐富。

3.功能障礙和壓迫癥狀

近關(guān)節(jié)——關(guān)節(jié)功能障礙。

近大血管神經(jīng)——壓迫血管神經(jīng)。

脊柱腫瘤壓迫脊髓——截癱。

4.病理性骨折和脫位

骨干——病理骨折。

骨端——關(guān)節(jié)骨破壞——關(guān)節(jié)脫位。

5.轉(zhuǎn)移表現(xiàn)

（三）輔助檢查

（1）X線——重要！

1）骨腫瘤基本改變：

骨質(zhì)破壞或吸收，有些表現(xiàn)為骨沉積，稱為反應(yīng)骨。這種腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生類骨，稱為腫瘤骨。2）骨膜反應(yīng)——腫瘤刺激骨膜產(chǎn)生【特別重要！】

①若骨膜被腫瘤掀起，在骨膜下產(chǎn)生三角形新骨，稱為Codman三角——骨肉瘤。

②若骨膜掀起為階段性或成層狀，形成的骨沉積，X線出現(xiàn)“蔥皮樣”改變——尤文肉瘤。

③若骨腫瘤生長迅速，長出骨皮質(zhì)，伴有血管長入。自骨皮質(zhì)向外放射，腫瘤骨與反應(yīng)骨呈“日光射線”影像。

【小結(jié)】骨腫瘤特征性X線表述TANG

Codman三角——骨肉瘤

“蔥皮樣”——尤文肉瘤

“日光射線”——骨惡性腫瘤

3）病理性骨折。

4）惡性骨腫瘤常規(guī)拍胸片——肺轉(zhuǎn)移？

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

骨組織迅速破壞時(shí)，血鈣增高；

成骨性腫瘤如骨肉瘤——血清堿性磷酸酶升高；

男性酸性磷酸酶增高——前列腺癌骨轉(zhuǎn)移。

（四）治療原則

1.良性：手術(shù)切除。

2.惡性——手術(shù)為主的綜合治療，力爭既切除腫瘤又保全肢體。

（五）護(hù)理措施

1.心理護(hù)理

腫瘤病人心理障礙一般比較嚴(yán)重，從確診到正確接受治療有一個(gè)過程，要在不同階段采取不同的方法與病人進(jìn)行交流。根據(jù)病人的年齡、性別、文化程度、知識水平、對腫瘤的認(rèn)識和態(tài)度，多和病人交談，要同情、關(guān)心、開導(dǎo)病人，向其介紹近年來骨腫瘤治療的進(jìn)展，使其對骨腫瘤有一個(gè)新的認(rèn)識，以樂觀、積極的態(tài)度接受和配合治療。

2.加強(qiáng)營養(yǎng)

鼓勵(lì)病人多食用高蛋白、高熱量、高維生素和易消化飲食，多食水果、蔬菜，多飲水。對進(jìn)行化療的病人，食欲極度低下的更應(yīng)注意營養(yǎng)，必要時(shí)行營養(yǎng)療法。

3.疼痛護(hù)理

惡性骨腫瘤疼痛比較嚴(yán)重，輕痛可保持舒適體位，轉(zhuǎn)移注意力等。較重的疼痛可按“三級鎮(zhèn)痛”方案鎮(zhèn)痛，一級鎮(zhèn)痛是應(yīng)用非麻醉性藥物，用于一般疼痛。二級鎮(zhèn)痛應(yīng)用弱麻醉性藥物如可待因，用于中度疼痛。三級鎮(zhèn)痛應(yīng)用強(qiáng)麻醉性藥物如嗎啡，用于持續(xù)性劇痛。

4.化療病人護(hù)理

密切觀察病人的反應(yīng)，注意血液變化，加強(qiáng)病人的營養(yǎng)等。

5.術(shù)前護(hù)理

根據(jù)手術(shù)部位進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，下肢手術(shù)病人在術(shù)前2周開始股四頭肌收縮練習(xí)；術(shù)前3日開始備皮；骶尾部手術(shù)術(shù)前3日開始服腸道抗菌藥，術(shù)前日晚和術(shù)日晨清潔灌腸等。

6.術(shù)后護(hù)理

（1）觀察病情：觀察生命體征變化；手術(shù)部位有無出血和感染；石膏固定病人加強(qiáng)石膏護(hù)理。

（2）體位：術(shù)后臥位首先取決于麻醉，之后一般患肢抬高，膝部術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲15°，踝關(guān)節(jié)屈90°。髖關(guān)節(jié)外展中立或內(nèi)旋位。

（3）控制感染：應(yīng)用有效抗生素預(yù)防感染。

（4）指導(dǎo)病人功能鍛煉。

（5）術(shù)后疼痛護(hù)理：重視病人術(shù)后傷口疼痛，適當(dāng)鎮(zhèn)痛有利于病人休息。但要注意術(shù)后3日疼痛不減，反而加重，體溫增高，血中性粒細(xì)胞增多，感染可能性極大。

（6）心理護(hù)理：解除病人的憂慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

第二節(jié)　常見骨腫瘤

一、骨軟骨瘤——良性

1.病理

好發(fā)于長管狀骨的干骺端。

多見于青少年，腫瘤隨年齡增長而長大，當(dāng)骨骺線閉合后腫瘤停止生長。

有1%發(fā)生惡變。

2.臨床表現(xiàn)

可長期無癥狀，多數(shù)是無意中發(fā)現(xiàn)。

當(dāng)腫瘤長大對周圍組織產(chǎn)生壓迫時(shí)，可出現(xiàn)疼痛。

3.輔助檢查——X線——長骨干骺端骨性突起。

4.治療——手術(shù)切除。

二、骨巨細(xì)胞瘤——潛在惡性。

20～40歲多見，好發(fā)于股骨下端和脛骨上端。

1.病理

源于骨髓，介于良性和惡性之間的臨界瘤。

2.臨床表現(xiàn)

局部疼痛、腫脹，如腫瘤侵及關(guān)節(jié)將影響關(guān)節(jié)功能?！綯ANG補(bǔ)充】局部包塊壓之有乒乓球樣感覺。

3.輔助檢查——X線——骨端偏心位溶骨性破壞，骨皮質(zhì)變薄、膨脹，呈肥皂泡樣改變，無骨膜反應(yīng)。

【小結(jié)】骨巨細(xì)胞瘤——肥皂泡、乒乓球（TANG）

4.治療原則

手術(shù)為主。

化療無效。

放療易引起肉瘤變。

三、骨肉瘤

好發(fā)于10～20歲青少年，以長管狀骨的干骺端多見，尤以膝關(guān)節(jié)上、下的骨端最多見。

1.病理

腫瘤細(xì)胞直接形成骨樣組織，故也稱成骨肉瘤

血行轉(zhuǎn)移以肺多見。

2.臨床表現(xiàn)

局部疼痛，初起間歇隱痛，以后逐漸加重，直至劇痛難忍。

病變部位腫脹，腫瘤血管豐富，表現(xiàn)皮溫高、靜脈怒張、震顫和血管雜音。關(guān)節(jié)功能障礙，病理性骨折，晚期惡病質(zhì)。

3.輔助檢查

——X線。

腫瘤骨和反應(yīng)骨，即Codman三角,并出現(xiàn)“日光射線”現(xiàn)象。

4.治療——以手術(shù)為主的綜合治療。

腫瘤段切除假體植入的保肢手術(shù)，或截肢術(shù)；

術(shù)前、后大劑量化療。骨腫瘤單元回顧TANG

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

骨腫瘤的好發(fā)部位在A.扁骨

B.脊椎骨

C.長管狀骨骨干

D.長管狀骨干骺端

E.短管狀骨干骺端

【正確答案】D

（1-2題共用備選答案）

A.X線呈現(xiàn)肥皂泡沫樣骨質(zhì)破壞陰影

B.肘后三點(diǎn)關(guān)系失常

C.側(cè)面觀“餐叉”樣畸形

D.方肩畸形

E.X線呈Codman三角及放射狀的骨紋

1.骨巨細(xì)胞瘤

【正確答案】A

2.骨肉瘤

【正確答案】E