第八章　手術前后病人的護理

八、手術前后病人的護理

1.手術前病人的護理

（1）護理評估

（2）護理措施

2.手術后病人的護理

手術類型：

①擇期手術：如腹股溝疝修補術等；

②限期手術：應在盡可能短的時間內(nèi)做好術前準備，如惡性腫瘤根治術等；

③急癥手術：如脾破裂、肝破裂等。

第一節(jié)　手術前病人的護理

一、護理評估——大幅精簡（＞90%）

血清白蛋白＜30g／L者，手術后發(fā)生并發(fā)癥的危險性大且預后差，術前須予以糾正。

二、護理措施

（一）身體準備

1.一般準備

（1）排尿訓練：術后病人因麻醉和手術的影響，加之不習慣在床上大小便，易發(fā)生尿潴留，術前應進行練習。

（2）呼吸道準備：主要是戒煙和進行深呼吸、有效排痰的鍛煉。有吸煙嗜好者，術前2周戒煙。

胸部手術者訓練腹式呼吸；

腹部手術者，訓練胸式呼吸。

排痰訓練，包括咳嗽時按壓傷口，有效咳嗽排痰。

（3）胃腸道準備：

術前12小時起禁食，4小時起禁水，以防因麻醉或手術引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。

腹部手術——除急診手術禁止灌腸外，于術前1日晚用肥皂水灌腸或使用開塞露，排空腸腔內(nèi)糞便，——以防麻醉后肛門括約肌松弛大便排出而污染手術區(qū)，還可減輕術后腹脹。

（4）手術區(qū)皮膚準備：范圍大于約定切口的范圍。

（5）休息：盡量減少病人白天睡眠的時間和次數(shù)，適當增加白天的活動量；必要時使用鎮(zhèn)靜催眠藥。

（6）其他：

若病人有體溫、血壓升高或月經(jīng)來潮時，必要時延期手術；

排盡尿液，估計手術時間長或擬行盆腔手術者，應留置導尿，使膀胱處于空虛狀態(tài)，以免術中誤傷。

2.特殊準備

（1）營養(yǎng)不良：

若血清白蛋白在30～35g／L，首先補充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正。

若血清白蛋白＜30g／L，則需靜脈輸注血漿、人白蛋白制劑。

（2）腦血管?。航谟心X卒中病史者，擇期手術至少應推遲2周，最好6周。

（3）心血管?。翰∪搜獕涸?60／100mmHg以下，可不必做特殊準備。血壓過高者，應給予適宜的降壓藥物，使血壓穩(wěn)定在一定水平，但并不要求將血壓降至完全正常后才手術。

急性心肌梗死病史者6個月內(nèi)不行擇期手術；心力衰竭控制3～4周后再進行手術。

（4）糖尿?。?/p>

口服降糖藥治療者，應繼續(xù)服用至術前晚；

禁食病人靜脈輸注葡萄糖加胰島素，將血糖控制于5.6～11.2mmol／L。

（5）腎疾病：合理控制飲食中蛋白質(zhì)和鹽的攝入量及觀察出入量。

（6）肺功能障礙：訓練深呼吸和有效咳嗽，增加肺通氣量。

（二）健康教育（無可考點，略）

第二節(jié)　手術后病人的護理

一、護理評估（略）

二、護理措施——大幅精簡

（一）體位

全麻尚未清醒——平臥，頭轉向一側，避免口腔分泌物或嘔吐物誤吸入氣道；清醒后——半臥位。

椎管內(nèi)麻醉——平臥6～8小時，以防因腦脊液外滲而出現(xiàn)頭痛。

A.顱腦手術后——15°～30°頭高腳低斜坡臥位；

B.頸、胸部手術后——高半坐臥位；

C.腹部手術后——低半坐臥位或斜坡臥位；腹腔內(nèi)有感染者，應盡早改為半坐位或頭高腳低位，以利有效引流；

D.脊柱或臀部手術后——俯臥或仰臥位。

（二）引流管護理

乳膠引流片——術后1～2天拔除；

橡皮引流管——1周內(nèi)拔除。

胃腸減壓管——胃腸道功能恢復、肛門排氣后拔除。

（三）飲食

①蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬脊膜外腔阻滯者，術后3～6小時即可進食；

②胃腸道手術，待腸蠕動恢復、肛門排氣后開始進水、少量流食，逐步過渡到半流食、普食。

（四）活動

原則上應該早期床上活動，并盡早離床活動。

【例外！】

有休克、心衰、嚴重感染、出血、極度衰弱或實施特殊的制動措施的病人則不宜早期活動。

（五）常見不適的護理

1.惡心、嘔吐

主要是麻醉作用；其次為顱內(nèi)壓升高、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等所致。

護理——協(xié)助患者取合適體位，頭偏向一側，防止發(fā)生吸入性肺炎或窒息；使用止吐藥物。

2.腹脹

預防：鼓勵病人早期下床活動；開始進食者，不宜進食含糖高的食物和奶制品。

處理：持續(xù)性胃腸減壓、肛管排氣及高滲溶液低壓性灌腸；非胃腸道手術者，使用促進腸蠕動的藥物，直至肛門排氣；機械性腸梗阻——非手術治療未緩解者，再次手術。

3.呃逆

處理：

術后早期發(fā)生者——壓迫眶上緣、抽吸胃內(nèi)積氣和積液、短時間內(nèi)吸入二氧化碳、給予鎮(zhèn)靜或解痙藥。

上腹部手術后出現(xiàn)頑固性呃逆——吻合口或十二指腸殘端瘺導致的膈下感染。

4.尿潴留

處理：

協(xié)助其坐于床沿或站立排尿；聽流水聲、下腹部熱敷、輕柔按摩；用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥解除切口疼痛，或用氨甲酰膽堿刺激膀胱逼尿肌收縮；

均無效時——導尿。

（六）手術后并發(fā)癥的預防及護理

1.發(fā)熱

不超過38℃——外科手術熱。

若術后3～6日仍持續(xù)發(fā)熱，則提示存在感染或其他不良反應。

2.術后出血——再次手術止血。

3.切口感染

處理：勤換敷料、局部理療、抗生素；已形成膿腫者——拆除部分縫線或置引流管引流膿液。

4.切口裂開

預防：

①手術時用減張縫線，術后延緩拆線時間；

②應在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強行縫合造成腹膜等組織撕裂；

③切口外適當用腹帶或胸帶包扎。

處理：立即用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口，并用腹帶包扎；重新縫合。

5.肺不張

血氣分析示PaO2下降和PaCO2升高。胸部X線檢查見典型肺不張征象。

預防：

①全麻手術拔管前吸凈支氣管內(nèi)分泌物；

②術后取平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物和口腔分泌物的誤吸；

③胸、腹帶包扎松緊適宜，避免限制呼吸的固定或綁扎。

處理：協(xié)助病人翻身、拍背及體位排痰；鼓勵病人自行咳嗽排痰；抗生素。

6.尿路感染

預防：預防和及時處理尿潴留。

處理：抗生素、維持充分的尿量和保持排尿通暢。

7.深靜脈血栓形成常發(fā)生于術后長期臥床、活動減少的老年人或肥胖者，以下肢深靜脈血栓形成為多見。

預防：早期離床活動；下肢用彈性繃帶或穿彈性襪；避免久坐；抗凝藥。

處理：①抬高患肢、制動；②禁忌經(jīng)患肢靜脈輸液；③嚴禁按摩患肢，以防血栓脫落；④溶栓和抗凝治療。

（七）健康宣教

術后6周內(nèi)不宜提舉重物。復診：

一般病人——術后1～3個月到門診隨訪1次。

腫瘤病人——術后2～4周到門診隨訪。

【實戰(zhàn)演習】

肝破裂的病人需要進行的手術是

A.擇期手術

B.限期手術

C.急癥手術

D.美容手術

E.診斷手術

『正確答案』C

可以采用擇期手術的疾病是

A.肝癌

B.腹外疝

C.脾破裂

D.嵌頓疝

E.腸扭轉

『正確答案』B

老年男性，腹部手術后第7天，劇烈咳嗽后切口全層裂開，腸管脫出，緊急處理措施為

A.戴無菌手套后將脫出腸管推回腹腔

B.用干凈棉墊覆蓋切口

C.用無菌濕鹽水紗布覆蓋切口

D.讓病人立即采取平臥位

E.帶病人去找醫(yī)生給予處理

『正確答案』C

老年男性，胃大部切除術后腹部的縫合傷口出現(xiàn)紅腫、壓痛，觸之有波動感，體溫38.6℃。目前最主要的護理措施是

A.拆除縫線，引流

B.應用抗菌藥

C.局部熱敷

D.半臥位

E.局部理療

『正確答案』A

術后早期離床活動的目的，不包括

A.減少肺部并發(fā)癥

B.有益于血液循環(huán)，防止血栓形成C.促進胃腸功能恢復

D.促進排尿功能恢復

E.預防傷口裂開

『參考答案』E

關于術后發(fā)熱敘述不正確的是

A.一般升高幅度在1.O℃左右

B.常見的原因有感染、致熱原、脫水等

C.術后24小時內(nèi)發(fā)熱，常常由于代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張和輸血反應

D.術后3～6天的發(fā)熱，一般為感染所致

E.發(fā)熱后要緊急應用退熱藥物

『參考答案』E

術后患者內(nèi)出血，最早的表現(xiàn)為

A.呼吸急促

B.面色蒼白

C.血壓下降

D.四肢濕冷、脈細弱

E.心慌、口渴、脈快

『參考答案』E

（1～3題共用題干）

患者男性，身高180cm，體重80kg，因急性闌尾炎合并穿孔，急診在硬膜外麻醉下行闌尾切除術，術后未全醒。

1.患者回病室后應采取何種體位

A.側臥位4小時

B.平臥位4～6小時

C.中凹位6小時

D.去枕平臥位，頭偏向一側4小時

E.去枕仰臥位2小時

『參考答案』D

2.患者術后第2天體溫38℃，并訴傷口疼痛難忍，應采取何種體位

A.仰臥屈膝位

B.右側臥位

C.頭高腳低位

D.端坐臥位

E.半坐臥位

『參考答案』E

3.護士如何做到使患者體位穩(wěn)定和舒適

A.胸前放枕，支起上身

B.抬高床頭30～50cm，膝下墊高15cm

C.背部放枕支托，防側倒

D.足下放軟枕，防下滑

E.身前放小桌及枕，以求穩(wěn)定舒適

『參考答案』B