第一篇：濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則

濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則

第一條

根據(jù)《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(以下簡稱《辦法》)，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條

已在省社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理了基本養(yǎng)老保險(xiǎn)登記手續(xù)，參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，應(yīng)當(dāng)持社會保險(xiǎn)登記證副本，到市、縣(市)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

第三條

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員,應(yīng)當(dāng)同時參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。

第四條

參保人員發(fā)生增減時，用人單位應(yīng)當(dāng)于發(fā)生增減之日起30日內(nèi)到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理增減手續(xù)。

參保人辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)退休手續(xù)后，由街道辦事處(鎮(zhèn)政府)人力資源和社會保障服務(wù)機(jī)構(gòu)(未移交社區(qū)管理的由原工作單位)持職工檔案等資料于30日內(nèi)到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理待遇變更手續(xù)。

第五條

職工個人月工資收入按國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計(jì)的實(shí)際收入計(jì)算。

第六條

《辦法》第十二條中規(guī)定的退休人員個人賬戶保底封頂額，是指按照退休人員本人月基本養(yǎng)老金(退休金)的4%劃入并扣除大額醫(yī)療費(fèi)救助金等扣繳項(xiàng)目后的月劃賬金額?！掇k法》實(shí)施時已享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人，其個人賬戶月劃賬金額高于相應(yīng)年齡段封頂額的，按《辦法》實(shí)施時的劃賬金額。

第七條 參保人辦理退休手續(xù)后，達(dá)到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，從其被批準(zhǔn)退休的次月起享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人辦理退休手續(xù)后未達(dá)到最低繳費(fèi)年限，因生活困難無力一次性補(bǔ)足所差月份基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可按照人力資源和社會保障部門的規(guī)定申請按月繼續(xù)繳費(fèi)。繼續(xù)繳費(fèi)期間享受在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第八條 2010年7月1日后職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系由異地轉(zhuǎn)入我市的參保人員，辦理退休手續(xù)時，其在我市的實(shí)際繳費(fèi)年限應(yīng)滿10年。實(shí)際繳費(fèi)年限不足10年的，應(yīng)以辦理退休手續(xù)時本市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足所差月份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自次月起享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第九條

連續(xù)三年以上按時足額繳費(fèi)的參保單位發(fā)生欠費(fèi)的，經(jīng)市、縣(市)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可以適當(dāng)延長其參保人享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療待遇的時間，但最長不超過三個月。

第十條

單位因分立、改制、重組，其退休人員超過在職職工人數(shù)30% 的，超過的部分由單位按全市上年度退休人員人均醫(yī)療費(fèi)為每人一次性繳納十年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

單位合并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包、兼并、分立、改制前，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)齊欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金。接收或繼續(xù)經(jīng)營者，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)原單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)。第十一條

參保人申請門診規(guī)定病種治療的，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織鑒定確認(rèn)。經(jīng)鑒定確認(rèn)后，發(fā)給門診規(guī)定病種醫(yī)療證，并確定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。確定后一般在一個醫(yī)療年度內(nèi)不得變更。

經(jīng)核準(zhǔn)治療門診規(guī)定病種疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報(bào)銷。門診規(guī)定病種處方外配的,統(tǒng)籌基金不予支付。

第十二條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對門診規(guī)定病種患者的病歷、處方單獨(dú)管理，并向患者和社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。門診規(guī)定病種患者的醫(yī)療費(fèi)，本人憑社會保障卡與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只結(jié)算個人負(fù)擔(dān)部分，其余部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

第十三條

門診規(guī)定病種實(shí)行分類管理。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對門診規(guī)定病種患者進(jìn)行定期復(fù)查，經(jīng)專家鑒定已基本痊愈的，收回門診規(guī)定病種醫(yī)療證，停止其享受門診規(guī)定病種的待遇。

第十四條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握入出院的標(biāo)準(zhǔn)。參保人患病確需住院治療的，由醫(yī)生開據(jù)住院單，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門登記后方可住院。急診病人可先收治住院，但應(yīng)在三個工作日內(nèi)補(bǔ)辦登記手續(xù)。

第十五條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時，應(yīng)當(dāng)出示社會保障卡，使用社會保障卡辦理住院登記和出院結(jié)算手續(xù)。

參保人在辦理或補(bǔ)辦社會保障卡期間需要住院的，應(yīng)當(dāng)持身份證復(fù)印件和住院證復(fù)印件到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具無卡證明，并持無卡證明到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)，領(lǐng)卡后及時補(bǔ)登記。出院結(jié)算時仍未取得社會保障卡的，暫不結(jié)算，取卡后及時補(bǔ)辦結(jié)算手續(xù)。第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人住院時，應(yīng)核對其社會保障卡。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每天向參保人提供費(fèi)用清單。發(fā)生乙類藥品及統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的費(fèi)用時，應(yīng)提前告知參保人。發(fā)生統(tǒng)籌基金不予支付的費(fèi)用，應(yīng)征得參保人的同意。

參保人住院期間，應(yīng)隨身攜帶社會保障卡備查。

第十七條 參保人病愈出院一般不予帶藥。確需帶藥的，不得超過七天量。

第十八條 參保人住院實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，對符合住院條件的，首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按規(guī)定接收住院，不得借故推諉病人。已經(jīng)收治住院的病人，因本醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限診治有困難的，要按規(guī)定為病人辦理轉(zhuǎn)院。參保人向上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院時，應(yīng)補(bǔ)齊轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。

第十九條 在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診留觀轉(zhuǎn)住院的，其留觀期間的醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算。急診搶救無效死亡的參保人所發(fā)生的急診費(fèi)用，按照住院規(guī)定執(zhí)行。

第二十條 工傷保險(xiǎn)參保人因工傷康復(fù)住院期間發(fā)生的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院規(guī)定執(zhí)行，但不收取起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十一條 生育保險(xiǎn)參保人因生育相關(guān)疾病住院期間發(fā)生的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院規(guī)定執(zhí)行。因生育合并癥發(fā)生手術(shù)費(fèi)用的，只報(bào)銷手術(shù)費(fèi)用，不收取起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十二條 參保人患同一種疾病，15日之內(nèi)一般不得重復(fù)住院。

第二十三條 需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人必須符合下列條件：(一)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能診療的危重疑難病癥；

(二)經(jīng)本市三級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級以上?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、專家會診仍未確診的；

(三)接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平高于本市診療水平。

第二十四條 需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人，應(yīng)由三級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級以上定點(diǎn)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家會診，并提出建議，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表。

異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人應(yīng)先持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，方可辦理住院手續(xù)，出院時醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算；不屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付，出院后由管理單位憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表、有效費(fèi)用單據(jù)、病歷首頁復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費(fèi)用明細(xì)等材料及時到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

參保人未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)而自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。

第二十五條 長駐外地工作人員和異地安置退休人員，可以在長駐地選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療，由其管理單位持長駐地居住證或戶籍證明復(fù)印件、異地人員備案表、所選擇的外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。所選擇的外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年之內(nèi)不得更換。

上述人員的備案信息發(fā)生變化時，應(yīng)及時辦理備案變更手續(xù)。在非備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。第二十六條 長駐外地工作人員的個人賬戶金，自備案的次月起，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)記入社會保障卡金融賬戶區(qū)。

第二十七條 長駐外地工作人員和異地安置退休人員的門診規(guī)定病種和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，由管理單位憑門診處方、病歷、有效費(fèi)用單據(jù)和費(fèi)用清單到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

第二十八條 長駐外地工作人員和異地安置退休人員所選擇的外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人住院時應(yīng)當(dāng)先向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，方可辦理住院手續(xù)；出院時醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算；不屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付，出院后由管理單位憑有效費(fèi)用單據(jù)、病歷首頁復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費(fèi)用明細(xì)等材料及時到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

長駐外地工作人員和異地安置退休人員經(jīng)所選擇的外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按照異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條 參保人臨時在外地突發(fā)急癥住院治療的，只能報(bào)銷其中一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)，如出現(xiàn)多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)，必須附有相應(yīng)轉(zhuǎn)診證明。參保人入院后須及時告知管理單位，由管理單位于參保人入院后五個工作日內(nèi)書面告知社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付。出院后，由管理單位憑有效費(fèi)用單據(jù)、病歷首頁復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費(fèi)用明細(xì)、出入院記錄復(fù)印件、相關(guān)檢查檢驗(yàn)單復(fù)印件等材料及時到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

無特殊原因不按規(guī)定書面報(bào)告社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者經(jīng)審核不屬于急癥住院的，統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。第三十條 參保人在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

參保人被單位派駐境外的，應(yīng)當(dāng)照常繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其個人賬戶計(jì)入額，單位繳費(fèi)部分按50% 劃入個人賬戶，個人繳費(fèi)全部計(jì)入個人賬戶。

第三十一條 凡在外地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)時，按照國家評定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級確定，未確定等級的，按照我市二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十二條 單位初次參保時，其參保人正在住院治療的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定將享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之前的住院費(fèi)用一次性結(jié)清。

第三十三條 參保人住院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，以出院的時間和繳費(fèi)狀態(tài)作為結(jié)算依據(jù)。

第三十四條 本實(shí)施細(xì)則所稱管理單位，是指用人單位、街道辦事處(鎮(zhèn)政府)人力資源和社會保障服務(wù)機(jī)構(gòu)等具體負(fù)責(zé)為參保人到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)的單位。

社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時，應(yīng)當(dāng)依據(jù)報(bào)銷時的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍。

第三十五條 本實(shí)施細(xì)則自印發(fā)之日起施行，有效期五年。《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》(濟(jì)勞社險(xiǎn)字〔2002〕38號)同時廢止。

第二篇：濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則

濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則

第一條根據(jù)《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡稱《辦法》），制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 已在省社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理了基本養(yǎng)老保險(xiǎn)登記手續(xù)，參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，應(yīng)當(dāng)持社會保險(xiǎn)登記證副本，到所在地市、縣（市）社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

第三條參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員,應(yīng)當(dāng)同時參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。

第四條 參保人員發(fā)生增減時，用人單位應(yīng)當(dāng)于發(fā)生增減之日起30日內(nèi)到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理增減手續(xù)。

參保人辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)退休手續(xù)后，由街道辦事處(鎮(zhèn)政府)人力資源和社會保障服務(wù)機(jī)構(gòu)（未移交社區(qū)管理的由原工作單位）持職工檔案等資料于30日內(nèi)到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理待遇變更手續(xù)。

第五條職工個人月工資收入按國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計(jì)的實(shí)際收入計(jì)算。

第六條《辦法》第十二條中規(guī)定的退休人員個人賬戶保底封頂額，是指按照退休人員本人月基本養(yǎng)老金（退休金）的4%劃入并扣除大額醫(yī)療費(fèi)救助金等扣繳項(xiàng)目后的月劃賬金額。

《辦法》實(shí)施時已享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人，其個人賬戶月劃賬金額高于相應(yīng)年齡段封頂額的，按《辦法》實(shí)施時的劃賬金額。第七條 參保人辦理退休手續(xù)后，達(dá)到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，從其被批準(zhǔn)退休的次月起享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人辦理退休手續(xù)后未達(dá)到最低繳費(fèi)年限，因生活困難無力一次性補(bǔ)足所差月份基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可按照人力資源和社會保障部門的規(guī)定申請按月繼續(xù)繳費(fèi)。繼續(xù)繳費(fèi)期間享受在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第八條 2010年7月1日后職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系由異地轉(zhuǎn)入我市的參保人員，辦理退休手續(xù)時，其在我市的實(shí)際繳費(fèi)年限應(yīng)滿10年。實(shí)際繳費(fèi)年限不足10年的，應(yīng)以辦理退休手續(xù)時本市上在崗職工月平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足所差月份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自次月起享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第九條 連續(xù)三年以上按時足額繳費(fèi)的參保單位發(fā)生欠費(fèi)的，經(jīng)市、縣（市）社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可以適當(dāng)延長其參保人享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療待遇的時間，但最長不超過三個月。

第十條單位因分立、改制、重組，其退休人員超過在職職工人數(shù)30%的，超過的部分由單位按全市上退休人員人均醫(yī)療費(fèi)為每人一次性繳納十年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

單位合并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包、兼并、分立、改制前，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)齊欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金。接收或繼續(xù)經(jīng)營者，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)原單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)。

第十一條 參保人申請門診規(guī)定病種治療的，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織鑒定確認(rèn)。經(jīng)鑒定確認(rèn)后，發(fā)給門診規(guī)定病種醫(yī)療證，并確定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。確定后一般在一個醫(yī)療內(nèi)不得變更。經(jīng)核準(zhǔn)治療門診規(guī)定病種疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報(bào)銷。門診規(guī)定病種處方外配的,統(tǒng)籌基金不予支付。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對門診規(guī)定病種患者的病歷、處方單獨(dú)管理，并向患者和社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。門診規(guī)定病種患者的醫(yī)療費(fèi)，本人憑社會保障卡與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只結(jié)算個人負(fù)擔(dān)部分，其余部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

第十三條門診規(guī)定病種實(shí)行分類管理。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對門診規(guī)定病種患者進(jìn)行定期復(fù)查，經(jīng)專家鑒定已基本痊愈的，收回門診規(guī)定病種醫(yī)療證，停止其享受門診規(guī)定病種的待遇。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握入出院的標(biāo)準(zhǔn)。參保人患病確需住院治療的，由醫(yī)生開據(jù)住院單，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門登記后方可住院。急診病人可先收治住院，但應(yīng)在三個工作日內(nèi)補(bǔ)辦登記手續(xù)。

第十五條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時，應(yīng)當(dāng)出示社會保障卡，使用社會保障卡辦理住院登記和出院結(jié)算手續(xù)。

參保人在辦理或補(bǔ)辦社會保障卡期間需要住院的，應(yīng)當(dāng)持身份證復(fù)印件和住院證復(fù)印件到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具無卡證明，并持無卡證明到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)，領(lǐng)卡后及時補(bǔ)登記。出院結(jié)算時仍未取得社會保障卡的，暫不結(jié)算，取卡后及時補(bǔ)辦結(jié)算手續(xù)。

第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人住院時，應(yīng)核對其社會保障卡。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每天向參保人提供費(fèi)用清單。發(fā)生乙類藥品及統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的費(fèi)用時，應(yīng)提前告知參保人。發(fā)生統(tǒng)籌基金不予支付的費(fèi)用，應(yīng)征得參保人的同意。參保人住院期間，應(yīng)隨身攜帶社會保障卡備查。

第十七條 參保人病愈出院一般不予帶藥。確需帶藥的，不得超過七天量。

第十八條 參保人住院實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，對符合住院條件的，首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按規(guī)定接收住院，不得借故推諉病人。已經(jīng)收治住院的病人，因本醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限診治有困難的，要按規(guī)定為病人辦理轉(zhuǎn)院。參保人向上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院時，應(yīng)補(bǔ)齊轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。

第十九條 在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診留觀轉(zhuǎn)住院的，其留觀期間的醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算。急診搶救無效死亡的參保人所發(fā)生的急診費(fèi)用，按照住院規(guī)定執(zhí)行。

第二十條 工傷保險(xiǎn)參保人因工傷康復(fù)住院期間發(fā)生的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院規(guī)定執(zhí)行，但不收取起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十一條 生育保險(xiǎn)參保人因生育相關(guān)疾病住院期間發(fā)生的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院規(guī)定執(zhí)行。因生育合并癥發(fā)生手術(shù)費(fèi)用的，只報(bào)銷手術(shù)費(fèi)用，不收取起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十二條 參保人患同一種疾病，15日之內(nèi)一般不得重復(fù)住院。第二十三條 需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人必須符合下列條件：

（一）本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能診療的危重疑難病癥；

（二）經(jīng)本市三級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級以上?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、專家會診仍未確診的；

（三）接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平高于本市診療水平。第二十四條 需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人，應(yīng)由三級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級以上定點(diǎn)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家會診，并提出建議，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表。

異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人應(yīng)先持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，方可辦理住院手續(xù)，出院時醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算；不屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付，出院后由管理單位憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表、有效費(fèi)用單據(jù)、病歷首頁復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費(fèi)用明細(xì)等材料及時到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

參保人未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)而自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。

第二十五條 長駐外地工作人員和異地安置退休人員，可以在長駐地選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療，由其管理單位持長駐地居住證或戶籍證明復(fù)印件、異地人員備案表、所選擇的外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。所選擇的外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年之內(nèi)不得更換。

上述人員的備案信息發(fā)生變化時，應(yīng)及時辦理備案變更手續(xù)。在非備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十六條 長駐外地工作人員的個人賬戶金，自備案的次月起，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)記入社會保障卡金融賬戶區(qū)。

第二十七條 長駐外地工作人員和異地安置退休人員的門診規(guī)定病種和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，由管理單位憑門診處方、病歷、有效費(fèi)用單據(jù)和費(fèi)用清單到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。第二十八條長駐外地工作人員和異地安置退休人員所選擇的外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人住院時應(yīng)當(dāng)先向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，方可辦理住院手續(xù)；出院時醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算；不屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付，出院后由管理單位憑有效費(fèi)用單據(jù)、病歷首頁復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費(fèi)用明細(xì)等材料及時到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

長駐外地工作人員和異地安置退休人員經(jīng)所選擇的外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按照異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條參保人臨時在外地突發(fā)急癥住院治療的，只能報(bào)銷其中一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)，如出現(xiàn)多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)，必須附有相應(yīng)轉(zhuǎn)診證明。參保人入院后須及時告知管理單位，由管理單位于參保人入院后五個工作日內(nèi)書面告知社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付。出院后，由管理單位憑有效費(fèi)用單據(jù)、病歷首頁復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費(fèi)用明細(xì)、出入院記錄復(fù)印件、相關(guān)檢查檢驗(yàn)單復(fù)印件等材料及時到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

無特殊原因不按規(guī)定書面報(bào)告社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者經(jīng)審核不屬于急癥住院的，統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。

第三十條 參保人在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。參保人被單位派駐境外的，應(yīng)當(dāng)照常繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其個人賬戶計(jì)入額，單位繳費(fèi)部分按50%劃入個人賬戶，個人繳費(fèi)全部計(jì)入個人賬戶。第三十一條凡在外地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)時，按照國家評定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級確定，未確定等級的，按照我市二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十二條 單位初次參保時，其參保人正在住院治療的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定將享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之前的住院費(fèi)用一次性結(jié)清。

第三十三條 參保人住院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，以出院的時間和繳費(fèi)狀態(tài)作為結(jié)算依據(jù)。

第三十四條 本實(shí)施細(xì)則所稱管理單位，是指用人單位、街道辦事處（鎮(zhèn)政府）人力資源和社會保障服務(wù)機(jī)構(gòu)等具體負(fù)責(zé)為參保人到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)的單位。

社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時，應(yīng)當(dāng)依據(jù)報(bào)銷時的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍。

第三十五條 本實(shí)施細(xì)則自印發(fā)之日起施行，有效期五年。《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》（濟(jì)勞社險(xiǎn)字﹝2002﹞38號）同時廢止。

附件：1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種目錄

2.濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)

附件1

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種目錄

一、Ⅰ類病種

（一）惡性腫瘤的治療

（二）慢性腎衰竭（尿毒癥期）的透析治療

（三）器官移植患者的抗排異治療（限心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植）

（四）精神病

二、Ⅱ類病種

（五）慢性病毒性肝炎

（六）肝硬化

（七）再生障礙性貧血

（八）結(jié)核病

（九）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（十）血液系統(tǒng)疾?。ㄑ巡?、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征）

（十一）慢性腎衰竭（非尿毒癥期）

三、Ⅲ類病種

（十二）糖尿病（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）

（十三）高血壓（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）

（十四）肺心?。úl(fā)右心衰竭）

（十五）冠心病（反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌梗塞）（十六）腦出血、腦梗塞、腦栓塞（并發(fā)后遺癥）（十七）慢性心力衰竭

（十八）風(fēng)濕性疾?。L(fēng)濕熱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、動脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強(qiáng)直性脊柱炎）（十九）間質(zhì)性肺疾?。ǘ┲匕Y肌無力（二十一）癲癇

（二十二）帕金森氏病及綜合征（二十三）多發(fā)性硬化

附件2

濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)

一、Ⅰ類病種

（一）惡性腫瘤的治療 符合以下條件之一：

1.門診或住院確診惡性腫瘤，并經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診。

2.住院后未經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診，但根據(jù)病史、體征，結(jié)合X線、B超、CT、磁共振、內(nèi)窺鏡、實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查，明確診斷為惡性腫瘤。

3.未經(jīng)住院治療且未經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診，但結(jié)合X線、B超、CT、磁共振、內(nèi)窺鏡、實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查，明確診斷為惡性腫瘤的，需進(jìn)一步提供加蓋紅章的診斷證明。

說明： 1.自確診之日起5年及以上的惡性腫瘤，申請時需進(jìn)一步提供惡性腫瘤未愈或轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、新發(fā)的相關(guān)病歷資料。

2.對于部分需要按惡性腫瘤處理的顱內(nèi)良性占位性病變，需進(jìn)一步提交放化療或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)病歷資料。

（二）慢性腎衰竭（尿毒癥期）的透析治療

各種原因造成慢性腎臟損傷，并出現(xiàn)腎功能異常達(dá)到尿毒癥期，GFR≤15ml/分，需長期透析治療，并提供：3-5次透析記錄，血液透析的動靜脈造瘺記錄或置入半永久深靜脈置管記錄或腹膜透析的置管記錄(若因心力衰竭、凝血功能障礙等原因暫時無法造瘺，需提供確需長期透析但暫時無法造瘺及原因的診斷證明)。

（三）器官移植患者的抗排異治療（限心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植）

心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植術(shù)后，需持續(xù)服用抗排異藥物治療的患者（需提供確診的住院病歷復(fù)印件）。

說明：異體骨髓移植只包含用于治療血液系統(tǒng)疾病的異體骨髓造血干細(xì)胞移植，不包含外周造血干細(xì)胞移植。

（四）精神病

符合以下病癥：精神分裂癥、（雙相）情感性精神障礙、腦器質(zhì)病變性精神障礙、強(qiáng)迫癥、精神病性抑郁癥、恐怖癥、焦慮癥之一者。

說明：需提供明確診斷的二級及以上專科醫(yī)院的住院病歷復(fù)印件。未經(jīng)住院治療的，需有半年及以上二級及以上?？漆t(yī)院的門診治療記錄并同時提供該醫(yī)院的診斷證明。

二、Ⅱ類病種

（五）慢性病毒性肝炎

符合中度以上慢性病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，即ALT和AST反復(fù)或持續(xù)升高≥50U/L，并符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一：

1.血清白蛋白≤35g/L;

2.膽紅素正常值上限2倍以上； 3.凝血酶原活動度≤70%； 4.膽堿酯酶＜4500U/L；

5.B超或CT：肝內(nèi)回聲增粗、肝臟或脾臟輕度腫大之一； 6.病理：炎癥3級以上，纖維化1～4期。

（六）肝硬化

符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合以下條件之一： 1.血清白蛋白＜35g/L；

2.膽紅素正常值上限2倍以上； 3.凝血酶原活動度≤70%； 4.有食道或胃底靜脈曲張； 5.有腹水；

6.有嚴(yán)重腹水史；

7.與門脈高壓相關(guān)的消化道出血； 8.與門脈高壓相關(guān)的脾機(jī)能亢進(jìn)； 9.有肝性腦病史。

（七）再生障礙性貧血

1.癥狀、體征診斷明確并經(jīng)住院確診； 2.血液及骨髓象檢查陽性。

（八）結(jié)核病 1.肺結(jié)核

符合以下條件之一：

（1）肺部有異常陰影和痰菌及病理證實(shí)的菌陽肺結(jié)核。

（2）肺部有異常陰影，痰菌三次檢查為陰性或培養(yǎng)陰性，有肺結(jié)核相關(guān)癥狀或體征，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性。

（3）菌陰肺結(jié)核，有肺結(jié)核相關(guān)癥狀或體征，免疫學(xué)、分子生物學(xué)、生化酶檢查，其中一項(xiàng)陽性，并排除其他肺部疾病。

（4）經(jīng)實(shí)驗(yàn)治療證實(shí)有效的菌陰肺結(jié)核。2.肺外結(jié)核 符合以下條件：

（1）有肺結(jié)核病史或伴有其他器官結(jié)核病依據(jù)。（2）有結(jié)核病的全身癥狀和局部癥狀。

（3）X線、CT、結(jié)核菌、免疫學(xué)、分子生物學(xué)、生化酶檢查，其中一項(xiàng)陽性，或PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性。

（九）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

符合ACR.1997系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)，并符合以下條件： 按照ACR.1997系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的相關(guān)檢查，如血清抗核抗體檢查，抗ENA抗體系列檢查，免疫球蛋白檢查，血沉和肝腎功能，提示SLE活動或檢查結(jié)果陽性；伴有并發(fā)癥的，延伸相關(guān)臟器的檢查，如狼瘡性腎炎、狼瘡性腦炎、狼瘡性漿膜炎等，相應(yīng)的檢查陽性。

（十）血液系統(tǒng)疾?。ㄑ巡?、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征）

1.癥狀、體征診斷明確。2.并符合以下條件之一：

（1）血液及凝血指標(biāo)異常（活化部分凝血酶原時間延長和凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ降低），確診血友病。疑難病例有遺傳學(xué)或分子遺傳學(xué)支持證據(jù)。

（2）血液及骨髓檢查（包括骨髓穿刺和骨髓活檢）相應(yīng)異常改變，確診骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征。

（十一）慢性腎衰竭（非尿毒癥期）同時符合以下條件：

1.各種原因造成慢性腎臟損傷，癥狀、體征診斷明確。2.血常規(guī)、尿液、血生化檢查，其中一項(xiàng)以上陽性。

3.GFR≤90ml/分或血肌酐大于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)正常值的上限（提供半年內(nèi)非同一天2次及以上化驗(yàn)單）。

說明：只有門診病歷資料的，需鑒定當(dāng)天于鑒定醫(yī)院現(xiàn)場復(fù)查腎功能等相關(guān)檢查。

三、Ⅲ類病種

（十二）糖尿病（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）確診糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L和餐后2小時血糖≥11.1mmol/L，或者連續(xù)二次空腹血糖≥7.0mmol/L，或者連續(xù)二次隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，并有下列并發(fā)癥之一：

1.心臟：同“冠心病”鑒定標(biāo)準(zhǔn)； 2.腦：同“腦血管病后遺癥”鑒定標(biāo)準(zhǔn)。3.腎臟：符合以下條件之一：

①有微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200μg/min或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h）；

②慢性腎功能減退（血肌酐＞各單位檢驗(yàn)正常值上限者）（需提供半年內(nèi)非同一天兩次及以上血肌酐化驗(yàn)單或鑒定當(dāng)天現(xiàn)場抽血檢查）。

4.眼?。禾悄虿∫暰W(wǎng)膜病變Ⅱ—Ⅵ期、白內(nèi)障、青光眼之一者（需鑒定當(dāng)天于鑒定醫(yī)院現(xiàn)場檢查確認(rèn)）。

5.糖尿病足：足部皮膚潰瘍或肢端壞疽。

（十三）高血壓（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）

原發(fā)性高血壓診斷明確，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg（應(yīng)激狀態(tài)血壓升高除外），并符合以下條件之一：

1.心臟：有心絞痛、心肌梗塞、左心功能不全病史之一并以下輔助檢查①單項(xiàng)或②與③兩項(xiàng)或③與④兩項(xiàng)異常者：

①冠狀動脈造影顯示至少一支冠脈血管管腔狹窄≥50%或冠脈PCI術(shù)后。

②冠狀動脈CT顯示至少一支冠脈血管管腔狹窄≥70%。

③心電圖或動態(tài)心電圖或心臟運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)符合以下情況之一：a.ST段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.頻發(fā)室早二聯(lián)律、頻發(fā)多源性室早、短陣室速；c.持續(xù)房顫。

④心臟彩超：符合以下超聲改變之一:a.明顯的室壁動度減低;b.室壁瘤;c.左室后壁厚度≥13mm或室間隔厚度≥13mm。2.腦：同“腦血管病后遺癥”鑒定標(biāo)準(zhǔn)。3.腎臟：符合以下條件之一：

①有微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200μg/min或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h）；

②慢性腎功能減退（血肌酐＞各單位檢驗(yàn)正常值上限者）（需提供半年內(nèi)非同一天兩次及以上血肌酐化驗(yàn)單或鑒定當(dāng)天現(xiàn)場檢查腎功能）。

4.眼底：高血壓眼底動脈硬化Ⅱ-Ⅳ期（需鑒定當(dāng)天于鑒定醫(yī)院現(xiàn)場檢查確認(rèn)）。

5.主動脈夾層動脈瘤并經(jīng)住院確診。

（十四）肺心?。úl(fā)右心衰竭）

同時符合以下條件（需提供明確診斷的住院病歷復(fù)印件）： 1.癥狀、體征診斷明確。X線、心電圖其中一項(xiàng)檢查支持診斷，有肺動脈高壓、右心室肥大、右心功能不全之一者；

2.心功能Ⅲ級以上（含Ⅲ級）。

（十五）冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作心絞痛或心肌梗塞）

有心絞痛反復(fù)發(fā)作或心肌梗塞病史，并以下輔助檢查①單項(xiàng)或②與③兩項(xiàng)或③與④兩項(xiàng)異常者：

①冠狀動脈造影顯示至少一支冠脈血管管腔狹窄≥50%或冠脈PCI術(shù)后。

②冠狀動脈CT顯示至少一支冠脈血管管腔狹窄≥70%。③心電圖或動態(tài)心電圖或心臟運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)符合以下情況之一：a.ST段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.頻發(fā)室早二聯(lián)律、頻發(fā)多源性室早、短陣室速；c.持續(xù)房顫。

④心臟彩超：符合以下超聲改變之一:a.明顯的室壁動度減低;b.室壁瘤;

（十六）腦出血、腦梗塞、腦栓塞（并發(fā)后遺癥）同時符合以下條件： 1.癥狀、體征明確；

2.腦CT或MRI檢查證實(shí)；

3.有腦血管病病史，并肢體功能明顯障礙（患肢肌力0—Ⅲ級）、肢體協(xié)調(diào)功能中度障礙、完全性失語(運(yùn)動性、感覺性)之一者。

（十七）慢性心力衰竭

同時符合以下條件（需提供明確診斷的住院病歷復(fù)印件）： 1.有導(dǎo)致心力衰竭的慢性病史（如高血壓、冠心病、風(fēng)心病、先心病、心律失常、心肌病等）；癥狀、體征診斷明確并經(jīng)住院確診；

2.心功能Ⅲ級或Ⅳ級。

3.以下輔助檢查符合其中之一者：（1）心臟彩超：EF值≤45%。

（2）X線：心臟擴(kuò)大并雙下肺紋理增多等肺淤血表現(xiàn)（3）血BNP≥2000 ng/ml。（十八）風(fēng)濕性疾病 1.風(fēng)濕熱（關(guān)節(jié)炎）； 2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎； 3.多發(fā)性肌炎和皮肌炎；

4.動脈炎（巨細(xì)胞動脈炎、大動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎）； 5.血管炎（顯微鏡下多血管炎）； 6.過敏性紫癜； 7.白塞?。?/p>

8.強(qiáng)直性脊柱炎。

符合中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會2004年《風(fēng)濕性疾病診治指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，診斷明確。

（十九）間質(zhì)性肺疾病 符合以下條件：

1.各種原因造成的間質(zhì)性肺疾病，癥狀、體征診斷明確。2.呼吸功能檢查異常（包括肺通氣功能、彌散功能）。

3.X線胸片或纖維支氣管鏡（包括肺灌洗）檢查支持間質(zhì)性肺疾病。

4.高分辨率CT、肺活檢，其中一項(xiàng)陽性。（二十）重癥肌無力 符合以下條件：

1.癥狀、體征診斷明確。

2.抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)、疲勞試驗(yàn)、肌電圖檢查，其中一項(xiàng)符合重癥肌無力診斷標(biāo)準(zhǔn)并排除胸腺瘤。

3.經(jīng)神經(jīng)專科醫(yī)師確診。（二十一）癲癇 符合以下條件： 1.系統(tǒng)詳細(xì)病史及診治病歷，癥狀、體征診斷明確。

2.腦電圖檢查符合癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)（陰性結(jié)果不能排除癲癇診斷）。（二十二）帕金森氏病及綜合征 符合以下條件：

1.符合下列標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng)以上者：（1）靜止性震顫。

（2）運(yùn)動遲緩或運(yùn)動減少。（3）肌強(qiáng)直。

（4）姿勢步態(tài)異常。

2.隱襲起病，緩慢進(jìn)展，逐時加重的病程。3.經(jīng)神經(jīng)專科醫(yī)師確診。

綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，除具備以上條件外，需明確原發(fā)病。（二十三）多發(fā)性硬化

緩解—復(fù)發(fā)的病史及癥狀體征提示CNS一個以上的分離病灶，并符合以下條件：

1.癥狀、體征診斷明確。

2.磁共振或視、聽、體感誘發(fā)電位，其中一項(xiàng)以上符合MS標(biāo)準(zhǔn)。

第三篇：濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

濟(jì)南市人民政府令第201號

頒布日期：20021014實(shí)施日期：20021201頒布單位：濟(jì)南市人民政府

根據(jù)《濟(jì)南市人民政府關(guān)于清理《濟(jì)南市醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品管理辦法》等二十一件政府規(guī)章的決定》本辦法應(yīng)作如下修改：

（十三）《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（市政府令第201號）

1、將第二十條第二款修改為“經(jīng)向市、縣（市）、長清區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，轉(zhuǎn)往外地治療或者臨時在外地患急癥住院治療的，醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)比例增加十個百分點(diǎn)?！?/p>

2、將第四十八條修改為“本辦法自發(fā)布之日起施行。用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會統(tǒng)籌的具體時間由市勞動保障行政部門確定?！?/p>

2001年4月29日市人民政府第23次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予公布，自2002年12月1日起施行。

二00二年十月十四日

第一章 總則

第一條 為建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工、退休人員和按照國務(wù)院國發(fā)[1978]104號文件規(guī)定辦理退職的人員(以下統(tǒng)稱參保人，其中退休、退職人員簡稱退休人員)均應(yīng)參加本市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法另行制定。

第三條 市勞動保障行政部門是本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門。

縣(市)、區(qū)勞動保障行政部門按照職責(zé)分工，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

市、縣(市)、長清區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照職責(zé)分工，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。

財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價、稅務(wù)、審計(jì)、人事、民政、工商等部門和工會組織，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，配合勞動保障行政部門做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作。

第四條 本市建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，與社會醫(yī)療救助、單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等相結(jié)合的多層次的社會醫(yī)療保障體系。

第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源是：單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息收入、滯納金、財(cái)政補(bǔ)貼收入、轉(zhuǎn)移收入、上級補(bǔ)助收入、下級上解收入及其他收入。

第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按照上月職工工資總額的8%向市、縣(市)、長清區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納，職工按上月本人工資收入(以下簡稱繳費(fèi)工資)的2%由所在單位按照月代扣代繳。退休人員個人不繳費(fèi)。

職工月繳費(fèi)工資低于本市上職工月平均工資60%的，單位和個人均按本市上職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納。

國有企業(yè)和縣以上集體企業(yè)的進(jìn)入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的下崗職工的單位繳費(fèi)和個人繳費(fèi)，均由企業(yè)按照本市上職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納。

用人單位逾期未繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠繳之日起，按日加收千分之

二的滯納金。

第七條 經(jīng)市、縣(市)、長清區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的困難單位，可以不低于本市上職工月平均工資60%為基數(shù)，按工資總額的5.5%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個人不繳費(fèi)。

第八條 用人單位依法終止、撤銷、解散、破產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)按照國家、省有關(guān)規(guī)定優(yōu)先清繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照本市上退休人員人均醫(yī)療費(fèi)數(shù)額為本單位退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照財(cái)政、稅務(wù)部門規(guī)定的渠道列支?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征各種稅費(fèi)。職工個人繳費(fèi)部分不作為計(jì)征個人收入所得稅的基數(shù)。

第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以下規(guī)定計(jì)息：

(一)當(dāng)年籌集的部分，按照銀行活期存款利率計(jì)息；

(二)上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照銀行3個月期整存整取存款利率計(jì)息；

(三)存入社會保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照銀行3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶金。

統(tǒng)籌基金包括單位繳費(fèi)扣除劃入個人賬戶后的部分和本辦法第五條規(guī)定的有關(guān)收入。個人賬戶金包括參保人個人繳費(fèi)的全部和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從用人單位繳費(fèi)總額中按一定比例劃入個人賬戶的部分。個人賬戶本金及其按照本辦法第十條規(guī)定計(jì)算的利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)移工作單位時，個人賬戶金隨之轉(zhuǎn)移；無法轉(zhuǎn)移的，可以將個人賬戶金余額一次性發(fā)給本人。

第十二條 用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)按照《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《社會保險(xiǎn)登記管理暫行辦法》的規(guī)定辦理登記、變更或注銷登記手續(xù)，并按月申報(bào)繳費(fèi)。

第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十三條 統(tǒng)籌基金用于支付參保人發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的住院和門診規(guī)定病種(具體病種附后)的一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。

個人賬戶金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診、住院、門診規(guī)定病種診療應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用和在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用。

市勞動保障行政部門可以根據(jù)統(tǒng)籌基金的收支情況，適時調(diào)整門診規(guī)定病種目錄。第十四條 本辦法所稱起付標(biāo)準(zhǔn)是指在一個醫(yī)療內(nèi)，對住院或者門診規(guī)定病種的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人賬戶金或者個人負(fù)擔(dān)一部分的額度。住院和門診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。

住院的起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上職工平均工資為基數(shù)，按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)6%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)9%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)12%的標(biāo)準(zhǔn)確定。在一個醫(yī)療內(nèi)，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比上一次降低20%，從第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

門診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個醫(yī)療內(nèi)參保人只負(fù)擔(dān)一次，標(biāo)準(zhǔn)為本市上職工平均工資的6%。

第十五條 本辦法所稱最高支付限額是指在一個醫(yī)療內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人醫(yī)療費(fèi)用的最高數(shù)額。標(biāo)準(zhǔn)為本市上職工平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，由大額醫(yī)療費(fèi)救助金解決，具體辦法另行制定。

第十六條 每年的四月一日至翌年的三月三十一日為一個醫(yī)療。

每個醫(yī)療的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額的具體數(shù)額由市勞動保障行政部門于每年的三月底前向社會公布。

第十七條 本辦法第十一條規(guī)定的從用人單位繳費(fèi)總額中劃入個人賬戶的具體比例為：

(一)35歲以下的，按本人月繳費(fèi)工資的0.8%；

(二)35周歲(含本數(shù))以上45周歲以下的，按本人月繳費(fèi)工資的1%；

(三)45周歲(含本數(shù))以上的，按本人月繳費(fèi)工資的1.5%；

(四)退休人員按本人月基本養(yǎng)老金(退休費(fèi))的4%。

職工月繳費(fèi)工資高于本市上職工月平均工資300%的部分計(jì)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，50%劃入個人賬戶。

按照本辦法第七條規(guī)定繳費(fèi)的用人單位，其繳費(fèi)不劃入個人賬戶。

市勞動保障行政部門可以根據(jù)我市社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和參保人的年齡結(jié)構(gòu)變化，按照本市用人單位繳費(fèi)額30%左右劃入個人賬戶的原則，對個人賬戶劃入比例作適當(dāng)調(diào)整。第十八條 在職參保人在一個醫(yī)療內(nèi)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照分段計(jì)算的辦法，由統(tǒng)籌基金和個人按照以下規(guī)定分別負(fù)擔(dān)：

1、10000元(含10000元)以下部分，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)85%，個人負(fù)擔(dān)15%；

2、10000元以上至最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)88%，個人負(fù)擔(dān)12%。

退休人員的統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例比上款同段的負(fù)擔(dān)比例提高三個百分點(diǎn)，個人負(fù)擔(dān)比例降低三個百分點(diǎn)。

第十九條 參保人達(dá)到退休年齡，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的累計(jì)最低繳費(fèi)年限為：男滿30年，女滿25年。

未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，用人單位和參保人以辦理退休手續(xù)時的本市上職工月平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足所差月份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未補(bǔ)足前，個人賬戶金可以繼續(xù)使用，但暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照本辦法第十一條、第十七條第一款第三項(xiàng)規(guī)定劃入個人賬戶。

用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)前，其職工符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡、工作年限或者基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限均計(jì)算為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最低繳費(fèi)年限。

第二十條 參保人發(fā)生本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人按規(guī)定比例自付后，再按第十八條的規(guī)定分別由統(tǒng)籌基金和個人賬戶金負(fù)擔(dān)。

經(jīng)市、縣(市)、長清區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地治療或者臨時在外地患急癥住院治療的，醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)比例增加十個百分點(diǎn)。

第二十一條 參保人自繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的待遇。

用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自欠費(fèi)的次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其參保人醫(yī)療費(fèi)用，原個人賬戶金余額可以繼續(xù)使用。待補(bǔ)足欠費(fèi)和滯納金后，補(bǔ)記個人賬戶金和計(jì)算繳費(fèi)年限，自補(bǔ)足欠費(fèi)的次月起，恢復(fù)享受待遇。

對歷年繳費(fèi)較好的欠費(fèi)單位，經(jīng)市、縣(市)、長清區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可以適當(dāng)延長其參保人享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療待遇的時間，但最長不超過三個月。

第二十二條 參保人住院治療或者門診規(guī)定病種診療時，按照規(guī)定支付應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十三條 因工負(fù)傷，被鑒定為一至四級、按月領(lǐng)取傷殘撫恤金的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，比照退休人員的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第二十四條 參保人失業(yè)后個人賬戶金余額可以繼續(xù)使用，但不再享受由統(tǒng)籌基金支

付的待遇。

民事責(zé)任范圍內(nèi)已賠付醫(yī)療費(fèi)的，統(tǒng)籌基金不再支付；統(tǒng)籌基金已經(jīng)支付醫(yī)療費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)享有追償權(quán)。

第二十五條 經(jīng)司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)部門認(rèn)定，參保人因自殺、自殘或者犯罪所致傷、病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十六條 參保人因患大規(guī)模暴發(fā)性傳染病、由不可抗力的自然災(zāi)害、緊急事件造成的醫(yī)療費(fèi)，由同級人民政府研究解決。

第四章 醫(yī)療服務(wù)管理

第二十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在市勞動保障行政部門審查確認(rèn)的具有定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店中確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與之簽定協(xié)議。

第二十八條 參保人應(yīng)當(dāng)持本人有效就醫(yī)證件到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥，也可持門診處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

申請門診規(guī)定病種治療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)市、縣(市)、長清區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鑒定確認(rèn)，并發(fā)給《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種醫(yī)療證》。

危重病人緊急搶救的，可就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，但應(yīng)當(dāng)自住院之日起三日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，病情允許后，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；無正當(dāng)理由逾期不報(bào)告或者經(jīng)查實(shí)不屬危重病人緊急搶救的，統(tǒng)籌基金不予支付。

參保人不得將本人醫(yī)療證件轉(zhuǎn)借他人使用或者冒名就醫(yī)、購藥，不得偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)。

第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和物價部門核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得以偽造或者變造賬目、資料、處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第三十條 物價部門應(yīng)當(dāng)及時向社會公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品價格、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行。

第三十一條 勞動保障行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查，被檢查單位和人員應(yīng)積極配合，如實(shí)提供有關(guān)檔案、病歷資料和數(shù)據(jù)等。

勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督舉報(bào)電話和投訴信箱，對舉報(bào)有功人員給予獎勵。

第五章 管理和監(jiān)督

第三十二條 用人單位應(yīng)當(dāng)于每年四月份向本單位職工代表大會通報(bào)或者在單位的顯著位置公布上一個醫(yī)療基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，接受職工監(jiān)督。

第三十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家規(guī)定建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度、內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政部門從預(yù)算中解決，不得從基金中提取。

第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

第三十五條 建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報(bào)告制度。當(dāng)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，勞動保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真分析原因，并向同級政府報(bào)告。

第三十六條 勞動保障行政部門和財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。第三十七條 市、縣(市)、長清區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會組織代表、有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)

對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會監(jiān)督。用人單位和參保人有權(quán)按照規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢繳費(fèi)記錄。

第六章 罰則

第三十八條 用人單位違反本辦法第六條、第十二條、第三十二條規(guī)定的，由勞動保障行政部門依照《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳監(jiān)督檢查辦法》的有關(guān)規(guī)定給予處罰。

第三十九條 參保人違反本辦法第二十八條第四款規(guī)定的，由勞動保障行政部門追回虛報(bào)冒領(lǐng)的醫(yī)療費(fèi)，對責(zé)任人處以200元以上1000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動保障行政部門責(zé)令停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇六至十二個月。

第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反本辦法第二十九條規(guī)定的，由勞動保障行政部門追回所支付的醫(yī)療費(fèi)，并可以對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店處以5000元以上20000元以下罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反價格管理規(guī)定的，由物價部門依法予以處罰。第四十一條 當(dāng)事人對行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

第四十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及審核給付醫(yī)療費(fèi)用時，徇私舞弊，損公肥私，或者工作失職造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，或者利用職權(quán)索賄受賄、謀求私利，或者無故拖延支付或少付、拒付醫(yī)療費(fèi)用的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第七章 附則

第四十三條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人和建國前參加革命工作且按本人原工資百分之百享受退休待遇的退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法另行制定。

第四十四條 失業(yè)人員、職工供養(yǎng)直系親屬和普通高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)，仍按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

第四十五條 有條件的用人單位，應(yīng)當(dāng)為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金按單位工資總額的一定比例提取，具體比例由用人單位根據(jù)效益和承受能力自行確定。第四十六條 各縣(市)、長清區(qū)人民政府在貫徹執(zhí)行本辦法時，應(yīng)當(dāng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定實(shí)施意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四十七條 市政府根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況和醫(yī)療消費(fèi)水平，適時調(diào)整單位、職工繳費(fèi)率或者統(tǒng)籌基金支付比例。

第四十八條 本辦法自2002年12月1日起施行。用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會統(tǒng)籌的具體時間由市勞動保障行政部門確定。

附：基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種目錄

（一）惡性腫瘤的放化療（略）

（二）尿毒癥患者的透析治療（略）

（三）腎移植患者的抗排異治療（略）

（四）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（略）

（五）精神?。裕?/p>

第四篇：關(guān)于2014醫(yī)療濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)[推薦]

關(guān)于2014醫(yī)療濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 門診規(guī)定病種參保人變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的通知

各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有關(guān)單位：

2014醫(yī)療，我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種（以下簡稱“門規(guī)病種”）參保人變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作即將開始，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇

2014醫(yī)療，門規(guī)病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇仍按《關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種管理的通知》（濟(jì)人社發(fā)[2013]38號）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，繼續(xù)實(shí)行“單定點(diǎn)”管理，即：在一個醫(yī)療內(nèi)，納入門規(guī)病種管理的參保人員（以下簡稱“門規(guī)參保人”）原則上只能選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含門規(guī)病種定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）進(jìn)行診療。

對于患有Ⅱ類病種中的“慢性病毒性肝炎”、“肝硬化”、“結(jié)核病”、“眼科疾?。S斑裂孔、視神經(jīng)萎縮、青光眼）”的門規(guī)參保人，可選擇一家定點(diǎn)專科醫(yī)院診療；患有Ⅰ類病種的門規(guī)參保人，可選擇一家定點(diǎn)?？漆t(yī)院或三級綜合性醫(yī)院診療；上述門規(guī)參保人同時患有其他門規(guī)病種的，可再選擇一家門規(guī)病種定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院診療。（如參保人患有“慢性病毒性肝炎”合并“肝硬化”、“尿毒癥患者的透析治療”合并“器官移植患者的抗排異治療”病種的，合并病種應(yīng)選擇同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療。）

在一個醫(yī)療內(nèi)，門規(guī)病種參保人選擇的三級綜合性醫(yī)院不得超過一家。

二、變更手續(xù)的辦理及其他事項(xiàng)

1、辦理時間：2014年3月24日至3月31日

2、所需證件：門規(guī)醫(yī)療證、職工醫(yī)?？?/p>

3、登記地點(diǎn)：門規(guī)參保人持相關(guān)證件到新選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定窗口辦理變更手續(xù)，無需再到原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)。

對于增加選擇定點(diǎn)?？漆t(yī)院的門規(guī)參保人，應(yīng)到其所選的定點(diǎn)?？漆t(yī)院辦理變更手續(xù)；如其在增加選擇定點(diǎn)?？漆t(yī)院的同時，變更原定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院的，則參保人應(yīng)在定點(diǎn)?？漆t(yī)院辦理完變更手續(xù)后，再到新選擇的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院辦理變更手續(xù)。

對于同時患有Ⅰ類病種和其他門規(guī)病種的門規(guī)參保人，如選擇三級綜合性醫(yī)院診療Ⅰ類病種，可到所選的三級綜合性醫(yī)院辦理變更手續(xù)即可，其他門規(guī)病種可繼續(xù)在原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，但原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為三級綜合性醫(yī)院的，則需將其他門規(guī)病種一并轉(zhuǎn)入。如其需變更原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，則應(yīng)在新增的三級綜合性醫(yī)院辦理完變更手續(xù)后，再到新選擇的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院辦理變更手續(xù)。

4、辦理程序：門規(guī)參保人在所選的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷醫(yī)?？ㄞk理變更，同時做好登記，并由本人最后簽名確認(rèn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對登記情況做好存檔以備查驗(yàn)。

對處于醫(yī)?？⊕焓诘拈T規(guī)參保人，需先攜帶醫(yī)保卡掛失單及復(fù)印件到市醫(yī)保業(yè)務(wù)大廳二樓門規(guī)窗口開具無卡證明，待審核后再到其所選的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

5、更改登記：在規(guī)定的登記辦理期內(nèi)，原則上只允許辦理一次變更登記。如因個人原因確實(shí)需要更改登記，則需回原登記定點(diǎn)撤銷變更登記，否則無法辦理新的變更登記。

6、異地人員：異地安置及長期駐外的門規(guī)參保人變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，仍按原規(guī)定辦理。

7、門規(guī)專用病歷的使用：門規(guī)參保人應(yīng)到新選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新建立病歷資料。

門規(guī)定點(diǎn)變更工作結(jié)束后，請各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于4月1日至10日，將《門規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更過錄表》打印并加蓋公章后報(bào)送至市社保局醫(yī)保門規(guī)病種管理服務(wù)處。

二〇一四年三月二十一日

第五篇：濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(2014年市政府令252號)

濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章 總 則

第一條 為建立和完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、服務(wù)及其監(jiān)督管理等活動。

第三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，實(shí)現(xiàn)公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，保障水平與社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

第四條 市社會保險(xiǎn)行政部門主管本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。

縣（市）社會保險(xiǎn)行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，所屬社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。

財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價、審計(jì)、民政等部門，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，共同做好職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作。

第五條 本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與社會醫(yī)療救助、單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等相結(jié)合，形成多層次的職工醫(yī)療保障體系。

第二章 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

第六條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入包括：用人單位和職工、靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、轉(zhuǎn)移收入、上級補(bǔ)助收入、下級上解收入、其他收入等。

第七條 用人單位按照上月職工工資總額的9%向市、縣（市）社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工按上月本人工資收入（以下簡稱繳費(fèi)工資）的2%繳費(fèi)，由所在單位按月代扣代繳。

職工月繳費(fèi)工資低于本市上在崗職工月平均工資60%的，單位和個人均按本市上在崗職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納。

第八條 靈活就業(yè)人員以本市上在崗職工月平均工資為基數(shù)，可以按照10%的費(fèi)率繳費(fèi)并建立個人賬戶，或者按照5.5%的費(fèi)率繳費(fèi)不建立個人賬戶。

第九條 用人單位依法終止、撤銷、解散、破產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)按照國家、省有關(guān)規(guī)定優(yōu)先清繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照本市上退休人員人均醫(yī)療費(fèi)數(shù)額，為本單位退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以下規(guī)定計(jì)息：

（一）當(dāng)年籌集的部分，按照銀行活期存款利率計(jì)息；

（二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照銀行3個月期整存整取存款利率計(jì)息；

（三）存入社會保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照銀行3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

第十一條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶金。

統(tǒng)籌基金是指職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入扣除劃入個人賬戶的部分。

個人賬戶金包括職工個人繳費(fèi)和從基金收入中劃入個人賬戶的部分。個人賬戶金及其利息歸個人所有。

第十二條 職工個人賬戶金按下列規(guī)定劃入：35周歲以下按本人月繳費(fèi)工資的0.8%；35周歲以上45周歲以下按本人月繳費(fèi)工資的1%；45周歲以上按本人月繳費(fèi)工資的1.5%。職工月繳費(fèi)工資高于本市上在崗職工月平均工資300%的部分計(jì)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，50%劃入個人賬戶。

靈活就業(yè)人員個人賬戶金按下列規(guī)定劃入：35周歲以下按本人月繳費(fèi)工資的2.8%；35周歲以上45周歲以下按本人月繳費(fèi)工資的3%；45周歲以上按本人月繳費(fèi)工資的3.5%。退休人員個人賬戶金按照本人月基本養(yǎng)老金（退休金）的4%劃入，實(shí)行保底封頂。其中，60周歲以下月劃賬金額低于50元的按50元劃入，最高不超過170元；60周歲以上70周歲以下月劃賬金額低于60元的按60元劃入，最高不超過190元；70周歲以上80周歲以下月劃賬金額低于70元的按70元劃入，最高不超過220元；80周歲以上90周歲以下月劃賬金額低于80元的按80元劃入，最高不超過220元；90周歲以上月劃賬金額低于90元的按90元劃入，最高不超過220元。

第十三條 本市通過個人賬戶調(diào)整等方式建立職工普通門診統(tǒng)籌制度。具體辦法由市社會保險(xiǎn)行政部門另行制定。

第三章 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十四條 參保人發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的住院、門診規(guī)定病種和普通門診的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

參保人符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院、門診規(guī)定病種和普通門診應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用可以由個人賬戶金支付。

第十五條 本辦法所稱起付標(biāo)準(zhǔn)是指在一個醫(yī)療內(nèi)，先由個人負(fù)擔(dān)的住院、門診規(guī)定病種和普通門診的醫(yī)療費(fèi)用額度。

住院、門診規(guī)定病種和普通門診的起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上在崗職工平均工資為基數(shù)，按照三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于6%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于4%、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于3%的標(biāo)準(zhǔn)分別確定。

住院、門診規(guī)定病種和普通門診的起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。在一個醫(yī)療內(nèi)，參保人第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比上一次降低20%，從第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)；門診規(guī)定病種和普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)分別累計(jì)計(jì)算，只負(fù)擔(dān)一次。

第十六條 本辦法所稱最高支付限額是指在一個醫(yī)療內(nèi)參保人發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用最高數(shù)額。住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為本市上在崗職工平均工資的6倍，普通門診的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)由市社會保險(xiǎn)行政部門另行規(guī)定。

超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，由大額醫(yī)療費(fèi)救助金解決，具體辦法由市社會保險(xiǎn)行政部門另行制定。

第十七條 每年的一月一日至十二月三十一日為一個醫(yī)療。

每個醫(yī)療的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額由市社會保險(xiǎn)行政部門適時調(diào)整公布。

第十八條 參保人（不含退休人員）在一個醫(yī)療內(nèi)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用，按照以下規(guī)定負(fù)擔(dān)：

1.起付標(biāo)準(zhǔn)以上、10000元以下部分，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)85%，個人負(fù)擔(dān)15%；

2.10000元以上至最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)88%，個人負(fù)擔(dān)12%。

退休人員的統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例比上款負(fù)擔(dān)比例提高三個百分點(diǎn)，個人負(fù)擔(dān)比例降低三個百分點(diǎn)。建國前老工人的統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例較退休人員的負(fù)擔(dān)比例提高五個百分點(diǎn)，個人負(fù)擔(dān)比例降低五個百分點(diǎn)。

參保人經(jīng)定點(diǎn)三級甲等綜合醫(yī)院或市級以上?？漆t(yī)院同意轉(zhuǎn)往外地住院治療的、臨時在外地患急癥住院治療的、異地安置或長駐外地人員由長期備案的定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院住院治療的，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例降低十個百分點(diǎn)，個人負(fù)擔(dān)比例提高十個百分點(diǎn)。

參保人在一個醫(yī)療內(nèi)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金和個人負(fù)擔(dān)比例由市社會保險(xiǎn)行政部門另行制定。

第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的乙類藥品、支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目，先由參保人按規(guī)定比例自付后，再按本辦法第十八條規(guī)定分別由統(tǒng)籌基金和個人負(fù)擔(dān)。第二十條 職工自用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員自連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的第7個月起，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。原在用人單位工作，已連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個月的，在解除、終止勞動關(guān)系或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿后3個月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十一條 退休人員享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低繳費(fèi)年限為男滿30年，女滿25年。

未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，應(yīng)當(dāng)按照辦理退休手續(xù)時本市上在崗職工月平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足所差月份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。按規(guī)定視同的職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限、2005年1月前城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限均計(jì)算為繳費(fèi)年限。

第二十二條 用人單位欠繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自欠費(fèi)的次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其職工醫(yī)療費(fèi)用，個人賬戶金余額可繼續(xù)使用。自用人單位補(bǔ)足欠費(fèi)和滯納金的次月起，恢復(fù)職工享受待遇。

靈活就業(yè)人員自欠繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其醫(yī)療費(fèi)用。連續(xù)欠費(fèi)不足6個月的，自補(bǔ)足欠費(fèi)和滯納金的次月起恢復(fù)享受待遇；連續(xù)欠費(fèi)6個月以上的，自重新繳費(fèi)的第7個月起享受待遇。

參保人欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十三條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個人不再繳納。

第二十四條 經(jīng)司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)部門認(rèn)定，參保人因自殺、自殘或者犯罪所致傷、病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第四章 醫(yī)療服務(wù)管理

第二十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。

社會保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)從符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店中確定定點(diǎn)單位，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽定協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。具體辦法由市社會保險(xiǎn)行政部門另行制定。第二十六條 參保人持本人有效就醫(yī)證件到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥，也可持門診處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

申請門診規(guī)定病種治療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織鑒定確認(rèn)，并發(fā)給《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種醫(yī)療證》。

危重病人緊急搶救的，可以就近在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，但應(yīng)當(dāng)自住院之日起三個工作日內(nèi)向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遞交書面報(bào)告，病情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。無正當(dāng)理由逾期不報(bào)告或者經(jīng)查實(shí)不屬危重病人緊急搶救的，統(tǒng)籌基金不予支付。第二十七條 用人單位或者個人不得有下列騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為：

（一）偽造勞動關(guān)系或者冒用他人個人資料參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（二）冒用、偽造參保人身份或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥；

（三）通過重復(fù)就診或者偽造、變造、涂改病歷、處方、報(bào)銷憑證、單據(jù)或者有關(guān)證明材料，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（四）將個人基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；

（五）變賣使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金所得藥品或者醫(yī)用材料；

（六）利用個人賬戶金套取現(xiàn)金；

（七）其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為。

第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人提供合理、必要的醫(yī)療、藥事服務(wù)。為參保人使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外的藥品、材料或者提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外的服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人同意。

第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店不得有下列行為：

（一）違反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，有超出診療必要限度的過度檢查、用藥、治療等違規(guī)行為，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；

（二）采取偽造病歷掛床住院、虛假住院或者以偽造、變造證明材料等違法手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

（三）使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付非參保人本人的醫(yī)療費(fèi)用，或者將基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店使用；

（四）將不符合出入院或者轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排出入院或者轉(zhuǎn)院，分解住院次數(shù)或者故意延長病人住院時間，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；

（五）無正當(dāng)理由拒絕為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，將屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人個人支付；

（六）不按外配處方配藥，串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料或?qū)⒒踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；

（七）利用參保人個人賬戶金套取現(xiàn)金；

（八）其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。

第五章 監(jiān)督管理

第三十條 市、縣（市）人民政府設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會組織代表、有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會監(jiān)督。

第三十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占和挪用。

第三十二條 社會保險(xiǎn)行政部門和財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)定期對社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第三十三條 社會保險(xiǎn)行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查，被檢查單位和人員應(yīng)積極配合，如實(shí)提供有關(guān)檔案、病歷資料和數(shù)據(jù)等。

第三十四條 物價部門應(yīng)當(dāng)及時向社會公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品價格、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第三十五條 社會保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督舉報(bào)電話和投訴信箱，及時接受社會的舉報(bào)投訴。

第六章 法律責(zé)任

第三十六條 用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。

第三十七條 用人單位未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在此期間參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位按本辦法的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付；影響參保人計(jì)算基本醫(yī)療繳費(fèi)年限導(dǎo)致其損失的，損失部分由用人單位按本辦法的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付。

第三十八條 用人單位或者個人違反本辦法第二十七條規(guī)定的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。

第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反本辦法第二十八條規(guī)定，給參保人造成經(jīng)濟(jì)損失的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店承擔(dān)賠償責(zé)任。

第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反本辦法第二十九條規(guī)定的，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其違規(guī)行為所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，已經(jīng)支付的予以追回，并視情與其暫停結(jié)算或解除協(xié)議；由社會保險(xiǎn)行政部門對其處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格。

第四十一條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、管理、監(jiān)督活動中，有濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊行為的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令改正，對主管人員和直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第七章 附 則

第四十二條 本辦法所稱靈活就業(yè)人員，是指無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。

第四十三條 市政府根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況和醫(yī)療消費(fèi)水平，適時調(diào)整單位、職工、靈活就業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率和統(tǒng)籌基金支付比例。

市社會保險(xiǎn)行政部門根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，適時調(diào)整個人賬戶金劃入規(guī)定、個人賬戶支付范圍、普通門診統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)和門診規(guī)定病種目錄，并及時向社會公布。

第四十四條 本辦法自2014年4月1日起施行。2002年10月14日公布的《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（市政府令第201號）同時廢止。