第一篇：成勞社辦〔2008〕467號(成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法)

成都市人力資源和社會保障局文件 成勞社辦?2008?467號成都市勞動和社會保障局關(guān)于印發(fā) 《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理

辦法》的通知

各區(qū)（市）縣勞動和社會保障（人事和勞動社會保障）局，市級各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附件：成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法

二OO八年十二月二十六日 成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法

第一條 為保障參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范本市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理，根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）和《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的規(guī)定，制定本辦法。第二條 門診特殊疾病指患病后需長期治療，在病情穩(wěn)定的情況下，治療可以在門診進行，且醫(yī)療費用較高的疾病。按病種分為下列三類，具體認定標(biāo)準(zhǔn)依照《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》（見附件）： 第一類：

精神疾?。喊柎暮Ｄ?、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙。第二類：

1、惡性腫瘤

2、慢性腎功能不全

3、腎病綜合癥

4、器官移植術(shù)后的抗排斥治療

5、慢性白血病

6、再生障礙性貧血

7、骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病

8、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

9、血友病（限學(xué)生兒童）第三類：

1、慢性活動性肝炎、肝硬化

2、甲狀腺功能亢進或低下

3、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

4、高血壓

5、肺結(jié)核

6、心臟病（風(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病）

7、糖尿病

8、帕金森氏癥

9、腦血管意外后遺癥

10、精神疾?。航箲]癥、強迫癥

第三條 門診特殊疾病內(nèi)申請的病種不得超過5種。初次申請門診特殊疾病，須提供二級甲等及以上定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)嵭卸ㄡt(yī)療機構(gòu)、定病種、定診療項目和藥品范圍的“三定”管理辦法。

定醫(yī)療機構(gòu)：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇符合條件的作為門診特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)。參保人員申請門診特殊疾病，應(yīng)首先在門診特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選定一所作為其定點醫(yī)療機構(gòu)。定病種：明確申請門診特殊疾病的病種。參保人員申請門診特殊疾病的病種應(yīng)符合本辦法規(guī)定的病種和本辦法《附件》 規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)及范圍，一個審核期科醫(yī)院（限本?？疲┑臋z查報告和6個月內(nèi)疾病診斷證明。

定診療項目和藥品范圍：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)病情提出治療方案，確定所需藥品名稱（與藥品目錄一致）、用法和用量、診療項目（含物價編碼及檢查、治療次數(shù)等）。納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病診療項目和藥品必須符合《附件》的規(guī)定。

第四條 定點醫(yī)療機構(gòu)在受理參保人員的門診特殊疾病申請后，應(yīng)按要求填寫《門診特殊疾病申請表》，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)同意并確定審核期起止時間后生效。門診特殊疾病每3個月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個月辦理一次審核。

參保人員申請門診特殊疾病，在定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡辦理；定點醫(yī)療機構(gòu)不具備刷卡條件的，由參保人員持相關(guān)資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理。

第五條 門診特殊疾病實行按醫(yī)療機構(gòu)級別和屬地相結(jié)合的管理方式。三級定點醫(yī)療機構(gòu)由市醫(yī)保局審核及醫(yī)療費結(jié)算；其余的定點醫(yī)療機構(gòu)按屬地原則，由所在區(qū)（市）縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核及醫(yī)療費結(jié)算；未刷卡辦理門診特殊疾病的，個人到參保關(guān)系所在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核及醫(yī)療費結(jié)算。醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)全面升級前,暫按原管理方式進行門診特殊疾病的審核及醫(yī)療費結(jié)算。第六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按下列標(biāo)準(zhǔn)計算：

（一）一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院800元，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（含定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）160元；

（二）第一類病種和年滿100周歲以上的參保人員不計起付標(biāo)準(zhǔn)；

（三）一個自然年度內(nèi)，第二類病種計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，第三類病種計算兩次起付標(biāo)準(zhǔn)，不再逐次降低。

未到審核期結(jié)束時間提前結(jié)算的，起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機構(gòu)級別另行計算,不受本條第(三)款規(guī)定的限制。

第七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按下列標(biāo)準(zhǔn)計算：

（一）一級醫(yī)院100元，二級醫(yī)院200元，三級醫(yī)院500元，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)100元,定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院50元；

（二）第一類病種不計起付標(biāo)準(zhǔn)；

（三）一個自然年度內(nèi)，第二、三類病種計算兩次起付標(biāo)準(zhǔn)，不再逐次降低。

未到審核期結(jié)束時間提前結(jié)算的，起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機構(gòu)級別另行計算，不受本條第(三)款規(guī)定的限制。

第八條 符合本辦法規(guī)定的門診特殊疾病醫(yī)療費按基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付一次性住院醫(yī)療費標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，其支付比例、支付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金年度最高支付限額分別按照《辦法》 和《暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按核準(zhǔn)的審核期開始時間計算；年度最高支付限額按審核期結(jié)束時間計算。

結(jié)算跨年度門診特殊疾病醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、報銷范圍等發(fā)生變化時，以核準(zhǔn)的審核期開始時的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第九條 刷卡辦理門診特殊疾病的參保人員須向定點醫(yī)療機構(gòu)繳納預(yù)付金，預(yù)付金額由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情確定。門診特殊疾病醫(yī)療費中屬于參保人員個人負擔(dān)的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。未刷卡辦理的，單位參保人員由單位經(jīng)辦人與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；個體參保人員由個人與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。審核期結(jié)束時應(yīng)及時辦理結(jié)算。

第十條 統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付。

第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費時，須提供以下資料：

（一）清算申請單（須加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；

（二）《成都市基本醫(yī)療保險費用結(jié)算申請匯總表》（須加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；

（三）《門診特殊疾病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》（須加 蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；

（四）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據(jù)、商業(yè)銷售發(fā)票（限定點零售藥店）；

（五）患者或家屬簽字認可的門診特殊疾病醫(yī)療費用清單、藥品處方、檢查報告。

第十二條 在本市范圍內(nèi)未刷卡辦理門診特殊疾病的參保人員與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算時，須提供以下資料：

（一）《門診特殊疾病申請表》（須加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；

（二）《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》（須加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；

（三）《門診特殊疾病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》；

（四）《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算申請匯總表》（須加蓋單位公章）；

（五）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據(jù)、商業(yè)銷售發(fā)票（限定點零售藥店）；

（六）患者或家屬簽字認可的門診特殊疾病醫(yī)療費用清單、藥品處方、檢查報告；

（七）審核期內(nèi)，參保人員如有住院，須提供住院費用明細清單；

（八）患者和代辦人身份證原件及復(fù)印件；

（九）社會保險卡或參保憑證；

（十）參保人員在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定銀行的儲蓄賬號。第十三條 辦理了異地安臵手續(xù)的參保人員與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費時，須提供以下資料：

（一）二級甲等及以上定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院（限本?？疲┑臋z查報告和6個月內(nèi)的疾病診斷證明；

（二）《門診特殊疾病申請表》；

（三）《門診特殊疾病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》；

（四）《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算申請匯總表》（須加蓋單位公章）；

（五）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據(jù)；

（六）患者或家屬簽字認可的門診特殊疾病醫(yī)療費用清單、藥品處方、檢查報告；

（七）審核期內(nèi)，參保人員如有住院，須提供住院費用明細清單；

（八）安臵地衛(wèi)生、醫(yī)療保險（社會保險）經(jīng)辦機構(gòu)出具的醫(yī)療機構(gòu)等級及定點證明；

（九）患者和代辦人身份證原件及復(fù)印件；

（十）社會保險卡或參保憑證；

（十一）參保人員在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定銀行的儲蓄賬號。

第十四條 審核期內(nèi)，參保人員因病情變化需更換治療和用藥方案，應(yīng)由申請時所核準(zhǔn)的定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審 核。刷卡辦理的由定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出更改申請；未刷卡辦理的由參保人員個人到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出更改申請。更改時間由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定。第十五條 參保人員就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，嚴(yán)格按照門診特殊疾病核準(zhǔn)方案開具處方，處方用量最長不得超過15日。核準(zhǔn)同意在門診特殊疾病使用的藥品必須單獨開具處方，處方上應(yīng)寫明藥品的劑型、規(guī)格、總量、用法及價格。對某些病情穩(wěn)定的疾病或參保人員因探親、出差等特殊情況，由醫(yī)師注明理由和參保人員提供相關(guān)證明，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意后可適當(dāng)延長處方用量。

第十六條 參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)辦理門診特殊疾病的，審核期內(nèi)，因所核準(zhǔn)的定點醫(yī)療機構(gòu)條件限制需到上級或?qū)？漆t(yī)院作特殊檢查，應(yīng)由主治醫(yī)生提出意見，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理部門鑒章確認。符合規(guī)定的外檢費并入本次門診特殊疾病醫(yī)療費進行結(jié)算。

第十七條 參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)辦理門診特殊疾病的，審核期內(nèi)，因定點醫(yī)療機構(gòu)暫無所核準(zhǔn)的藥品，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)同意后，憑其醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理部門鑒章的處方到定點零售藥店購藥，所發(fā)生的藥品費并入本次門診特殊疾病醫(yī)療費進行結(jié)算。

第十八條 審核期內(nèi)，參保人員需住院治療的，該審核期內(nèi) 的門診特殊疾病醫(yī)療費用由個人全額墊付，待審核期滿后到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。住院期間不得產(chǎn)生門診特殊疾病醫(yī)療費用，如確因病情需要，產(chǎn)生的藥品、檢查、治療等門診特殊疾病醫(yī)療費用不得與住院費用重復(fù)。

第十九條 以下費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）不在審核期內(nèi)發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用；

（二）不在所審核的門診特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；

(三)超出核準(zhǔn)的診療項目和藥品范圍，以及審核量或處方劑量的門診特殊疾病醫(yī)療費用；

(四)審核期滿后，超過3個月（特殊情況超過12個月）未到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算的門診特殊疾病醫(yī)療費用。第二十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對已享受門診特殊疾病醫(yī)療保險待遇的參保人員病情的相關(guān)情況進行核查，定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員應(yīng)予配合，并按要求提供相關(guān)資料，對不符合本辦法規(guī)定的停止支付待遇。

第二十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員應(yīng)如實申報門診特殊疾病，定點醫(yī)療機構(gòu)須嚴(yán)格查驗申報人員的身份，合理用藥、合理檢查和治療。對參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)違反基本醫(yī)療保險政策的行為，按《辦法》和《暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定進行處理。

第二十二條 本辦法從2009年1月1日起施行，成都市勞 動和社會保障局《關(guān)于印發(fā)成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法的通知》（成勞社辦?2005?84號）同時廢止。過去本市有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。施行過程中的有關(guān)問題由市勞動和社會保障行政部門負責(zé)解釋。

附件：《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》附件：

成都市基本醫(yī)療保險門診 特殊疾病認定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍

一、門診特殊疾病基本原則

申辦門診特殊疾病，參保人員需提交相應(yīng)的病史資料，只有符合認定標(biāo)準(zhǔn)的方可辦理。門診特殊疾病支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合以下原則：

（一）審核期內(nèi)，使用中醫(yī)療法和物理治療，基本醫(yī)療保險支付兩種治療的費用；

（二）審核期內(nèi)，使用藥理作用相同的藥物，基本醫(yī)療保險支付一種藥品的費用；使用同種通用名的藥物，基本醫(yī)療保險按同類藥品較低價格納入統(tǒng)籌基金支付范圍；

（三）審核期內(nèi)，同一部位所做的特殊影像學(xué)檢查，基本醫(yī)療保險支付其中一種檢查的費用。

二、門診特殊疾病認定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍

門診特殊疾病辦理除需遵循以上原則外，具體認定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍還應(yīng)符合以下條件：(一)惡性腫瘤

1、認定標(biāo)準(zhǔn)

（1）有關(guān)病史資料；

（2）病理組織學(xué)和（或）細胞學(xué)檢查的確認報告；（3）影象學(xué)檢查（如B超、CT、MRI、X片等）的陽性結(jié)果；（4）惡性腫瘤病人經(jīng)治療生存5年以上，需繼續(xù)進行治療者，應(yīng)重新進行上述檢查。

具備上述第（1）條加第（2）條或第（3）條者，可認定。

2、診療范圍

（1）腫瘤的放療、化療；（2）必須的支持治療；（3）放化療后副反應(yīng)的治療；

（4）放化療期間及放化療后的必須相關(guān)檢查。

（二）慢性腎功能不全

1、認定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)的病史資料；

（2）相關(guān)實驗室檢查符合慢性腎功能不全的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）臨床表現(xiàn)符合慢性腎功能不全的癥狀：少尿、無尿、浮腫、高血壓、貧血、水鹽代謝障礙等。

2、診療范圍（1）透析治療；

（2）慢性腎功能不全的并發(fā)癥及原發(fā)性疾病的治療；（3）除透析治療外的內(nèi)科治療及相關(guān)的對癥治療；（4）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（三）腎病綜合癥

1、認定標(biāo)準(zhǔn)（1）相關(guān)的病史資料；

（2）有如下臨床表現(xiàn)：①大量蛋白尿（每日大于3.5g/1.73㎡體表面積），②低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L），③水腫。

2、診療范圍

（1）引發(fā)腎病綜合癥的原發(fā)疾病的治療及對癥治療；（2）腎病綜合癥的免疫治療和并發(fā)癥的治療；（3）激素及免疫抑制劑治療副反應(yīng)的治療；（4）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（四）器官移植術(shù)后的抗排斥治療

1、認定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）二級甲等以上醫(yī)院進行器官移植手術(shù)的診斷證明書或出院證明書。

2、診療范圍

（1）抗排斥治療藥物；

（2）抗排斥治療期間并發(fā)癥的治療；（3）抗排斥治療期間的相關(guān)檢查；（4）針對病因的治療。

（五）慢性白血病

1、認定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；（2）相關(guān)血液學(xué)檢查，骨髓檢查報告符合白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（3）二級甲等以上醫(yī)院出具的白血病診斷證明書或出院證明書。

2、診療范圍

（1）白血病的化學(xué)治療；

（2）化療期間必須的支持治療及并發(fā)癥的治療；（3）化療后副反應(yīng)的治療；

（4）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（六）再生障礙性貧血

1、認定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）相關(guān)的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少； ②骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低； ③除外其他引起全血細胞減少的疾病。

2、診療范圍

（1）藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細胞因子等）；（2）對癥治療（包括成分輸血、止血及控制感染等）；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（七）骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾?。ㄕ嫘约t細胞 增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化）

1、認定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）相關(guān)血液學(xué)檢查、骨髓檢查報告符合骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）二級甲等以上醫(yī)院的診斷證明書。

2、診療范圍

（1）藥物治療（包括激素治療，造血因子及化學(xué)治療、放射性核素治療）；

（2）對癥治療（包括成分輸血及控制感染等）；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、認定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）血尿常規(guī)及腎功能檢查結(jié)果符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡改變；（3）相關(guān)的免疫學(xué)檢查及狼瘡細胞檢查結(jié)果呈陽性。

2、診療范圍（1）糖皮質(zhì)激素；（2）免疫抑制劑；（3）對癥治療藥物；

（4）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。（5）并發(fā)癥的治療。

（九）慢性活動性肝炎、肝硬化

1、認定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）病毒標(biāo)志物檢查呈陽性及肝功能試驗呈陽性；（3）晚期肝硬化病人有門靜脈高壓、梗阻所產(chǎn)生的側(cè)支循環(huán)形成如脾腫大、脾功能亢進、上消化道出血以及因肝功能損害引起白漿蛋白降低、水腫、腹水、黃疸等；

（4）相關(guān)影像學(xué)檢查（B超、CT、腹腔鏡等）結(jié)果符合肝硬化的改變。

2、診療范圍

（1）抗病毒藥物及保肝藥物治療；（2）危急重癥的治療；

（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、認定標(biāo)準(zhǔn)（1）相關(guān)病史資料

①晨僵至少一小時（≥6周）； ②3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫（≥6周）； ③腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周）； ④對稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）； ⑤皮下結(jié)節(jié)； ⑥手X光片改變； ⑦類風(fēng)濕因子陽性。

確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需具備4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)。

2、診療范圍

（1）抗風(fēng)濕性藥物治療：如非甾體抗炎藥；金制劑；免疫抑制劑，腎上腺皮質(zhì)激素等。（2）物理治療；（3）并發(fā)癥的治療；

（4）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十一）甲狀腺功能亢進和低下

1、認定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）甲狀腺功能檢查如T3、T4、TSH、甲狀腺攝131I率等符合甲狀腺功能亢進或低下的改變；

（3）具有典型的甲亢或甲減的臨床癥狀和體征。

2、診療范圍

（1）抗甲狀腺藥物及甲狀腺激素治療；（2）放射性131碘治療及輔助藥物治療；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十二）糖尿病

1、認定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L或靜脈全血毛細血管 全血葡萄糖≥6.1mmol/L，非同日檢測2次以上；（3）如有可疑，應(yīng)進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），2小時血糖≥11.1 mmol/L。

2、診療范圍

（1）口服降糖藥和胰島素治療；（2）糖尿病并發(fā)癥的治療；

（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十三）高血壓病

1、認定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）符合WHO高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅰ級高血壓中的高危和極高危，Ⅱ級高血壓、Ⅲ級高血壓患者；

（3）具有兩年以上相關(guān)病史記載，血壓測量治療記錄（24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，即血壓Holter）。

2、診療范圍

（1）抗高血壓藥物治療；

（2）高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十四）心臟?。L(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病）

1、認定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）具有與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病的病史及相應(yīng)的臨床 表現(xiàn)及體癥；

（3）相關(guān)的影象檢查及化驗結(jié)果（如心電圖、彩色多普勒、X片、血液化驗等）符合各心臟病之診斷。

2、診療范圍

（1）抗心力衰竭和心律失常的治療；

（2）與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十五）肺結(jié)核

1、認定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）影像學(xué)檢查及痰結(jié)核菌檢查，符合肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（3）其他必要的檢查如纖支鏡檢查、血清學(xué)檢查等。

2、診療范圍

（1）抗結(jié)核藥物治療；

（2）并發(fā)癥及治療期間副反應(yīng)的治療；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。（十六）帕金森氏癥

1、認定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）具有震顫、肌強直、運動徐緩、姿勢維持障礙等臨床癥狀；（3）頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷。

2、診療范圍

（1）抗震顫麻痹的藥物治療及相關(guān)的對癥治療和并發(fā)癥的治療；

（2）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。（十七）腦血管意外后遺癥

1、認定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）有急性腦血管病史并經(jīng)CT或MRI證實；（3）臨床表現(xiàn)有如下癥狀：

①肢體功能明顯障礙、單側(cè)肌力三級以下； ②語言障礙，吐字不清或智力障礙；

③其它相關(guān)病史的臨床表現(xiàn)如：高血壓、高脂血癥、糖尿病、風(fēng)心病等。

2、診療范圍

（1）腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療（如降壓、抗凝、降脂改善腦功能缺損等）；

（2）后遺癥及并發(fā)癥的對癥治療；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十八）精神類疾?。òò柎暮Ｄ　⒛X血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥）

1、認定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）符合《CCMD—3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》；（3）病期至少持續(xù)三個月以上；

（4）應(yīng)持有精神病?？漆t(yī)院（或二級甲等以上綜合醫(yī)院精神病專科）副主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）以上簽署的精神疾病診斷證明書（或出院證明書）。

2、診療范圍

（1）抗精神類疾病的相關(guān)荮物治療；

（2）抗精神藥治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及副反應(yīng)的治療；（3）治療期間的相關(guān)檢查。（十九）血友病

1、認定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）相關(guān)的血液及骨髓檢查符合血友病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2、診療范圍（1）藥物治療；

（2）對癥治療（包括局部止血療法、替代療法等）；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

第二篇：成勞社辦〔2008〕479號(成都市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法)

成都市人力資源和社會保障局文件

成勞社辦〔2008〕479號

成都市勞動和社會保障局關(guān)于印發(fā)

《成都市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》的通知

各區(qū)（市）縣勞動和社會保障（人事和勞動社會保障）局，市級各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《成都市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附件：成都市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法

二OO八年十二月二十六日

成都市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法

第一條為保障參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范異地就醫(yī)管理，根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）和《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的規(guī)定，制定本辦法。

第二條異地就醫(yī)按駐外時間的不同分為長期和短期駐外的本市基本醫(yī)療保險參保人員。長期駐外人員是指在異地居住、工作或?qū)W習(xí)6個月以上（不含本數(shù)，下同）的參保人員。短期駐外人員是指因公出差、學(xué)習(xí)、進修、考察和探親等原因在異地暫住6個月以內(nèi)（含本數(shù)，下同）的參保人員。

第三條成都市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的異地就醫(yī)費用包括：

（一）長期駐外人員在異地就醫(yī)登記有效期內(nèi)因病在本市行政區(qū)域以外（不含國外和港、澳、臺地區(qū)，下同）醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用、門診特殊疾病、門診搶救無效死亡的醫(yī)療費用；

（二）短期駐外人員因突發(fā)疾病進行急救或搶救發(fā)生的在本市行政區(qū)域以外醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用、在門診搶救無效死亡發(fā)生的門診費用。

第四條異地就醫(yī)的審核及醫(yī)療費結(jié)算，按《辦法》和《暫行辦法》規(guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和目錄執(zhí)行。

第五條用人單位為長期駐外參保人員申報異地就醫(yī)，應(yīng)在基本醫(yī)療保險關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理事前核準(zhǔn)登記手續(xù)。辦理時，單位應(yīng)提供下列材料：

（一）《成都市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報表》；

（二）駐外分支機構(gòu)的單位組織機構(gòu)代碼證或稅務(wù)登記證復(fù)印件（須加蓋單位公章）；無駐外分支機構(gòu)組織機構(gòu)代碼證和稅務(wù)登記證的單位應(yīng)提供書面情況說明和異地購房合同、租房、租柜協(xié)議復(fù)印件（須加蓋單位公章）等輔助證明材料;屬勞務(wù)派遣性質(zhì)的單位，派遣方與用工方簽訂的派遣協(xié)議中明確了工作地點的，應(yīng)提供派遣協(xié)議復(fù)印件（須加蓋單位公章），沒有明確工作地點的，應(yīng)由用工方出具異地工作的書面證明（須加蓋單位公章）。

第六條長期異地居住的退休人員申報異地就醫(yī)，應(yīng)在基本醫(yī)療保險關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理事前核準(zhǔn)登記手續(xù)。辦理時，個人或單位應(yīng)提供下列材料：

（一）《成都市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報表》;

（二）非本市戶籍退休人員，應(yīng)提供下列任一證明材料：異地的戶籍復(fù)印件、當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)出具的長住證明原件、暫住證復(fù)印件；本市戶籍退休人員，應(yīng)提供當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)出具的長住證明原件或暫住證復(fù)印件；

（三）申請人身份證復(fù)印件，委托他人辦理的還應(yīng)出具受委托人身份證復(fù)印件。

第七條長期駐外工程施工、工作流動性強的大、中型企業(yè)為職工申報異地就醫(yī)，應(yīng)在基本醫(yī)療保險關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理事前核準(zhǔn)登記手續(xù)。辦理時，單位應(yīng)提供下列材料：

（一）《基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報名冊表》（須加蓋單位公章）；

（二）單位駐外工程施工情況說明或其他有效證明材料復(fù)印件（須加蓋單位公章）。

第八條長期在本市行政區(qū)域外務(wù)工或經(jīng)商的城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)實行事后審核的管理方式。在個人結(jié)算醫(yī)療費用時須提供勞動合同復(fù)印件（加蓋單位公章）或個體經(jīng)商的經(jīng)營許可證復(fù)印件（加蓋單位公章）等就業(yè)證明材料。

第九條參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的原戶籍不在成都市的在校大學(xué)生，在國家規(guī)定的寒、暑假期間在原戶籍所屬市、州行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金予以支付，其異地就醫(yī)實行事后審核的管理方式。在結(jié)算醫(yī)療費用時應(yīng)提供寒、暑假開始和結(jié)束時間證明（加蓋學(xué)校公章）、原戶籍復(fù)印件等資料。

第十條辦理異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記手續(xù)后，自生效之日起至注銷之日期間，異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按相關(guān)規(guī)定予以報銷，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)持卡就醫(yī)即行中止，醫(yī)療費用不予報銷。但因突發(fā)疾病在本市定點醫(yī)療機構(gòu)進行急救或搶救發(fā)

生的住院醫(yī)療費用、搶救無效死亡的門診醫(yī)療費用，由參保人員墊付后可到基本醫(yī)療保險關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。異地就醫(yī)登記生效開始時間為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受理申請后核準(zhǔn)登記當(dāng)日，異地就醫(yī)結(jié)束時間為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受理申請后核準(zhǔn)注銷當(dāng)日。

第十一條長期駐外人員自核準(zhǔn)登記生效之日起6個月以內(nèi)不得注銷異地就醫(yī)登記。但長期駐外的在職職工在異地就醫(yī)登記有效期內(nèi)，因工作調(diào)動，單位出具有效證明材料并重新填報《成都市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報表》或《基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報名冊表》后，可變更異地工作地。

第十二條長期駐外人員返回本市長期工作或居住的，應(yīng)按規(guī)定注銷異地就醫(yī)登記，自注銷登記生效之日起，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)持卡就醫(yī)即行恢復(fù)。辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)，須填寫《成都市基本醫(yī)療保險參保人員注銷異地就醫(yī)申報表》，送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)注銷。

第十三條長期駐外人員異地就醫(yī)應(yīng)選擇工作地或居住地所屬市、州行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)治療。確因技術(shù)或設(shè)備條件限制，工作地或居住地的定點醫(yī)療機構(gòu)不能診治的疑難病癥人員，經(jīng)縣級及縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)提出市外轉(zhuǎn)診證明或建議后，可在工作地或居住地市、州以外選擇一所定點醫(yī)療機構(gòu)治療。在報銷異地發(fā)生的醫(yī)療費用

時，應(yīng)出具有效的市外轉(zhuǎn)診證明，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按我市《辦法》和《暫行辦法》中市外轉(zhuǎn)診的規(guī)定執(zhí)行。

第十四條異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費由個人全額墊付，自出院之日起3個月以內(nèi)（特殊情況不超過12個月），單位參保人員由單位經(jīng)辦人、個體參保人員由個人與其參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定辦理費用結(jié)算。

第十五條長期駐外人員中的特殊疾病患者可在工作地或 居住地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中確定一所進行門診特殊疾病治療。門診特殊疾病實行事后審核和結(jié)算醫(yī)療費用。申請病種、審核期的起止時間、診療項目和藥品范圍、費用結(jié)算由基本醫(yī)療保險關(guān)系所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。第十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在辦理駐外人員醫(yī)療費用結(jié)算時，應(yīng)對提供資料的真實性進行核實，發(fā)現(xiàn)疑問時，參保人員應(yīng)積極配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查核實。

第十七條本辦法自2009年1月1日起施行，原《成都市勞動和社會保障局關(guān)于成都市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)有關(guān)問題的通知》（成勞社發(fā)〔2007〕5號）同時廢止。本市過去制定的相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。施行過程中的有關(guān)問題由市勞動和社會保障局負責(zé)解釋。

第三篇：成都市勞動保障局關(guān)于印發(fā)《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》的通知(成勞社辦[2005]84號)

成都市勞動保障局關(guān)于印發(fā)

《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》的通知

（成勞社辦[2005]84號）

成都市勞動和社會保障局關(guān)于印發(fā)

《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》的通知 成勞社辦 [2005]84 號

各區(qū)（市）縣勞動和社會保障（人事和勞動社會保障）局，各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。2000 年 12 月 11 日 印發(fā)的《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費管理暫行辦法》同時作廢。

成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法

為加強和完善門診特殊疾病的醫(yī)療保險管理，更好地保障參保人員的基本醫(yī)療，根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

一、本辦法所指門診特殊疾病包括以下范圍（具體認定標(biāo)準(zhǔn)見附件一）：

（一）惡性腫瘤；

（二）慢性腎功能不全；

（三）腎病綜合癥；

（四）器官移植術(shù)后的抗排斥治療；

（五）慢性白血病；

（六）再生障礙性貧血；

（七）骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾??；

（八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

（九）慢性活動性肝炎、肝硬化；

（十）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；

（十一）甲狀腺功能亢進或低下；

（十二）糖尿??；

（十三）高血壓；

（十四）心臟?。L(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病）；

（十五）肺結(jié)核；

（十六）帕金森氏癥；

（十七）腦血管意外后遺癥；

（十八）精神類疾病。

二、納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的門診特殊疾病，實行定醫(yī)療機構(gòu)、定病種、定診療項目和藥品范圍、定病歷和處方、定審核和結(jié)算時間的五定管理原則。

（一）定醫(yī)療機構(gòu)：參保人員申辦門診特殊疾病，應(yīng)首先在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院范圍內(nèi)選定一所醫(yī)院作為其特殊疾病的定點醫(yī)療機構(gòu)。在非門診特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

（二）定病種：明確申報門診特殊疾病的病種，所申報門診特殊疾病的病種應(yīng)屬于本辦法第一條規(guī)定的范圍，并符合附件一的規(guī)定。初次申報特殊疾病的參保人員須出示在六個月內(nèi)三甲醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院（限本專科疾?。┑臋z查報告和疾病診斷證明，中斷治療六個月以上如需繼續(xù)治療，須由其特殊疾病定點醫(yī)院提供相關(guān)疾病診斷證明材料和檢查報告。

（三）定診療項目和藥品范圍：定點醫(yī)療機構(gòu)明確病情診斷，提出治療方案及診療項目編碼、使用藥品名稱、用法及用量。納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的特殊疾病診療項目和藥品必須符合附件一的規(guī)定。

（四）定病歷和處方：申辦門診特殊疾病的參保人員就診時，使用社保機構(gòu)統(tǒng)一印制的專用病歷和處方（見附件二）。定點醫(yī)療機構(gòu)所開具的處方，應(yīng)符合衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《處方管理辦法（試行）》規(guī)定。對于某些病情穩(wěn)定的疾病，處方用量可適當(dāng)延長，但最長不得超過 15 日，且醫(yī)師必須注明理由。參保人員也可持定點醫(yī)院開具的處方到定點零售藥店購藥，其外配處方必須由醫(yī)院醫(yī)保部門加蓋公章，并在市本級基本醫(yī)療保險定點零售藥店購藥，否則，統(tǒng)籌基金不予支付。

（五）定審核和結(jié)算時間：參保人員申報的門診特殊疾病須經(jīng)社保機構(gòu)審核，自審核之日起三個月后累計結(jié)算一次，并重新辦理申報和審核。

對于病情較為穩(wěn)定的特殊疾病患者，可以六個月辦理一次審核，其結(jié)算時間仍為三個月報銷一次。

精神分裂癥、心境障礙（抑郁或躁狂癥）、器質(zhì)性精神障礙等疾病患者申報門診特殊疾病六個月審核、結(jié)算一次。

三、門診特殊疾病的申報審核程序如下：

（一）參保人員選定定點醫(yī)療機構(gòu)，填寫《特殊疾病審核表》（見附件三）；

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)明確診斷結(jié)果，根據(jù)病情提出治療方案，列出所需藥品名稱及用法和用量、診療項目及編碼，由該院醫(yī)保部門簽署意見并加蓋公章；

（三）社保機構(gòu)確定納入統(tǒng)籌基金支付的診療項目和藥品范圍以及統(tǒng)籌基金支付時間。

（四）門診特殊疾病如在審核期間確需更換治療和用藥方案，須按以下程序辦理：、由收治定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)科室主管醫(yī)師填寫《特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》（見附件四）；、科主任審核同意后加蓋醫(yī)院公章；、社保機構(gòu)審核并確定更改有效時間。

四、門診特殊疾病醫(yī)療費按以下辦法支付：

（一）門診特殊疾病醫(yī)療費由參保人員先行墊付，審核期滿后三個月內(nèi)到社保機構(gòu)辦理結(jié)算，逾期則不予受理。

（二）門診特殊疾病的統(tǒng)籌基金支付時間從社保機構(gòu)核定之日起計算，在十五個工作日內(nèi)支付。

（三）符合基本醫(yī)療保險和本辦法規(guī)定并在規(guī)定時間范圍內(nèi)的門診特殊疾病醫(yī)療費按統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，其公式為：（符合基本醫(yī)療保險報銷范圍規(guī)定的醫(yī)療費用總額－起付標(biāo)準(zhǔn)）× [（75+ 年齡× 0.2）÷ 100]。

（四）一個自然內(nèi)多次申報門診特殊疾病的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低 1%。

（五）申請門診特殊疾病的精神病患者，符合精神疾病分類（CCMD — 3）0 — 3 類的，結(jié)算醫(yī)療費時不支付統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，直接按基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例支付。

（六）一個自然內(nèi)統(tǒng)籌基金支付給個人的住院醫(yī)療費和門診特殊疾病的總額不得超過《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定的統(tǒng)籌基金最高支付限額。

（七）已參加我市補充醫(yī)療保險實施辦法之

一、之二和之三的職工，符合《成都市基本醫(yī)療保險特殊疾病認定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》并按規(guī)定申報審核的門診特殊疾病醫(yī)療費，納入補充醫(yī)療保險實施辦法之

一、之二和之三的支付范圍，按補充醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定支付。

（八）申請結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費須提供以下資料的原件：、門診特殊疾病審核表；、專用病歷和處方；、財政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費專用票據(jù)；、特殊檢查，包括應(yīng)用γ-刀、X-刀、X-射線計算機體層攝影裝置（CT）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀進行檢查治療的項目須提供檢查報告。、社保卡、身份證。

五、已申報特殊疾病的參保人員如因病情需要入院治療的，在住院醫(yī)療期間發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

六、參加我市基本醫(yī)療保險的單位在異地的分支機構(gòu)和異地安置的職工，符合本辦法規(guī)定的特殊疾病患者可選擇所在地的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，醫(yī)療費用由個人先行墊付，三個月期滿后到社保機構(gòu)辦理結(jié)算，結(jié)算時由本人或代辦人填寫《特殊疾病審核表》，不需醫(yī)院簽章，由社保機構(gòu)直接審核。申請結(jié)算時，須提供以下資料：、初次申報特殊疾病的參保人員，須出示在六個月內(nèi)三甲醫(yī)院的檢查報告和疾病診斷證明；、門診病歷；、中、西藥復(fù)式處方；、財政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費專用票據(jù)；、社?？ā⑸矸葑C；、特殊疾病審核表。

七、為切實加強管理，確保基金安全，對門診特殊疾病申請和報銷過程中，查實有弄虛作假、冒名頂替以及其它違規(guī)行為者，統(tǒng)籌基金不予支付，已經(jīng)支付的由社保機構(gòu)責(zé)令退還，并且自查實之日起取消其 6 個月門診特殊疾病的申請資格。

八、本辦法從 2005 年 8 月 1 日起 執(zhí)行，執(zhí)行過程中的有關(guān)問題由市勞動和社會保障局負責(zé)解釋。過去本市有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。實行單病種費用結(jié)算的醫(yī)療費用按其專項辦法進行管理。區(qū)（市）縣可結(jié)合本地實際參照執(zhí)行。

附件：

1、《成都市基本醫(yī)療保險特殊疾病認定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》

2、《特殊疾病專用病歷和處方》

3、《特殊疾病審核表》

4、《特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》

二○○五年六月十六日

附件一：

成都市基本醫(yī)療保險特殊疾病認定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍

一、惡性腫瘤

（一）認定標(biāo)準(zhǔn)、有關(guān)病史資料；、病理組織學(xué)和（或）細胞學(xué)檢查的確認報告；、影象學(xué)檢查（如 B 超、CT、MRI、X 片等）的陽性結(jié)果；、惡性腫瘤病人經(jīng)治療生存 5 年以上，需繼續(xù)進行治療者，應(yīng)重新進行上述檢查。

（二）診療范圍、腫瘤的放療、化療；、必須的支持治療；、放化療后副反應(yīng)的治療；、放化療期間及放化療后的必須相關(guān)檢查。

二、慢性腎功能不全

（一）認定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)的病史資料；、相關(guān)實驗室檢查符合慢性腎功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)；、臨床表現(xiàn)符合慢性腎功能不全的癥狀：少尿、無尿、浮腫、高血壓、貧血、水鹽代謝障礙等。

（二）診療范圍、透析治療；、慢性腎功能不全的并發(fā)癥及原發(fā)性疾病的治療；、除透析治療外的內(nèi)科治療及相關(guān)的對癥治療；、治療期間及治療后相關(guān)檢查。

三、腎病綜合癥

（一）認定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)的病史資料；、有如下臨床表現(xiàn)：①大量蛋白尿（每日大于 3.5g /1.73 ㎡體表面積），②低蛋白血癥（血漿白蛋白＜ 30g /L，③水腫。

（二）診療范圍、引發(fā)腎病綜合癥的原發(fā)疾病的治療及對癥治療；、腎病綜合癥的免疫治療和并發(fā)癥的治療；、激素及免疫抑制劑治療副反應(yīng)的治療；、使用白蛋白應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：①嚴(yán)重的全身水腫，②使用利尿劑后出現(xiàn)血漿容量不足者，③因腎間質(zhì)水腫引起急性腎哀者；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

四、器官移植術(shù)后的抗排斥治療

（一）認定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、三級以上醫(yī)院進行器官移植手術(shù)的診斷證明書或出院證明書。

（二）診療范圍、抗排斥治療藥物；、抗排斥治療期間并發(fā)癥的治療；、抗排斥治療期間的相關(guān)檢查。

五、慢性白血病

（一）認定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、相關(guān)血液學(xué)檢查，骨髓檢查報告符合白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；、三級以上醫(yī)院出具的白血病診斷證明書或出院證明書。

（二）診療范圍、白血病的化學(xué)治療；、化療期間必須的支持治療及并發(fā)癥的治療；、化療后副反應(yīng)的治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

六、再生障礙性貧血

（一）認定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、相關(guān)的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少；②骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低；③除外其他引起全血細胞減少的疾病。

（二）診療范圍、藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細胞因子等）；、對癥治療（包括成分輸血、止血及控制感染等）；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

七、骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾?。ㄕ嫘约t細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化）

（一）認定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、相關(guān)血液學(xué)檢查、骨髓檢查報告符合骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；、三級以上醫(yī)院的診斷證明書。

（二）診療范圍、藥物治療（包括激素治療，造血因子及化學(xué)治療、放射性核素治療）；、對癥治療（包括成分輸血及控制感染等）；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

八、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（一）認定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、血尿常規(guī)及腎功能檢查結(jié)果符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡改變；、相關(guān)的免疫學(xué)檢查及狼瘡細胞檢查結(jié)果呈陽性。

（二）診療范圍、糖皮質(zhì)激素；、免疫抑制劑；、對癥治療藥物；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

九、慢性活動性肝炎、肝硬化

（一）認定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、①病毒標(biāo)志物檢查及肝功能試驗呈陽性；②晚期肝硬化病人有門靜脈高壓、梗阻所產(chǎn)生的側(cè)支循環(huán)形成如脾腫大、脾功能亢進、上消化道出血以及因肝功能損害引起白漿蛋白降低、水腫、腹水、黃疸等； ③ 相關(guān)的影象學(xué)檢查（如 B 超、CT、腹腔鏡等）結(jié)果符合肝硬化的改變。

（二）診療范圍、抗病毒藥物及保肝藥物治療；、危急重癥（如上消化道大出血，II0 以上腹水‘血漿蛋白 < 30g /L）搶救時血制品（全血、血漿）限報 800ml，蛋白制品日限 10g，最長三日；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

（一）認定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料

（1）晨僵至少一小時（≥ 6 周）；

（2）3 個或 3 個以上的關(guān)節(jié)腫（≥ 6 周）；

（3）腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（≥ 6 周）；

（4）對稱性關(guān)節(jié)腫（≥ 6 周）；

（5）皮下結(jié)節(jié)；

（6）手 X 光片改變；

（7）類風(fēng)濕因子陽性。

確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需具備 4 條或 4 條以上標(biāo)準(zhǔn)。

二、診療范圍、抗風(fēng)濕性藥物治療：如非甾體抗炎藥；金制劑；免疫抑制劑，腎上腺皮質(zhì)激素等。、物理治療；、并發(fā)癥的治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十一、甲狀腺功能亢進和低下

（一）認定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、甲狀腺功能檢查如 T3、T4、TSH、甲狀腺攝 131I 率等符合甲狀腺功能亢進或低下的改變；、具有典型的甲亢或甲減的臨床癥狀和體征。

（二）診療范圍、抗甲狀腺藥物及甲狀腺激素治療；、放射性 131 碘治療及輔助藥物治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十二、糖尿病

（一）認定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、⑴空腹靜脈血漿葡萄糖≥ 7.0mmol/L 或靜脈全血毛細血管全血葡萄糖≥ 6.1mmol/L，非同日檢測 2 次以上； ⑵如有可疑，應(yīng)進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），2 小時血糖≥ 11.1 mmol/L。

（二）診療范圍、口服降糖藥和胰島素治療；、糖尿病并發(fā)癥的治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十三、高血壓病

（一）認定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、⑴符合 WHO 高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅰ級高血壓中的高危和很高危，Ⅱ級高血壓、Ⅲ級高血壓患者； ⑵具有兩年以上相關(guān)病史記載，血壓測量治療記錄（24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測，即血壓 Holter）

（二）診療范圍、抗高血壓藥物治療；、高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十四、心臟?。L(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病）

（一）認定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、具有與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病的病史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體癥；、相關(guān)的影象檢查及化驗結(jié)果（如心電圖、彩色多普勒、X 片、血液化驗等）符合各該心臟病之診斷。

（二）診療范圍、抗心力衰竭和心律失常的治療；、與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十五、肺結(jié)核

（一）認定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、影像學(xué)檢查及痰結(jié)核菌檢查，符合肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；、其他必要的檢查如纖支鏡檢查、血清學(xué)檢查等。

（二）診療范圍、抗結(jié)核藥物治療；、并發(fā)癥及治療期間副反應(yīng)的治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十六、帕金森氏癥

（一）認定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、具有震顫、肌強直、運動徐緩、姿勢維持障礙等臨床癥狀；、頭部 CT 或 MRI 掃描等檢查支持本病診斷。

（二）診療范圍、抗震顫麻痹的藥物治療及相關(guān)的對癥治療和并發(fā)癥的治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十七、腦血管意外后遺癥

（一）認定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、有急性腦血管病史并經(jīng) CT 或 MRI 證實；、臨床表現(xiàn)有如下癥狀：

⑴肢體功能明顯障礙、單側(cè)肌力三級以下；

⑵語言障礙，吐字不清或智力障礙；

⑶其它相關(guān)病史的臨床表現(xiàn)如：高血壓、高脂血癥、糖尿病、風(fēng)心病等。

（二）診療范圍、腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療（如降壓、抗凝、降脂改善腦功能缺損等）、后遺癥及并發(fā)癥的對癥治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十八、精神類疾?。òㄆ髻|(zhì)性精神障礙，活性物質(zhì)所致精神障礙，精神分裂癥，心境障礙，癔癥，應(yīng)激障礙，神經(jīng)癥）

（一）認定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、符合《 CCMD — 3 中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》；、病期至少持續(xù)三個月以上；、應(yīng)持有三級（含三級）以上精神病?？漆t(yī)院，并由副主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）以上簽署的精神疾病診斷證明書（或出院證明書）。

（二）診療范圍、抗精神類疾病的相關(guān)荮物治療；、抗精神藥治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及副反應(yīng)的治療；、治療期間的相關(guān)檢查。

第四篇：基本醫(yī)療保險門診特殊疾病申請及報銷

適用范圍：已經(jīng)參加我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，且患有以下18種疾病的人員都可以申請，基本醫(yī)療保險門診特殊疾病申請及報銷。病種范圍：惡性腫瘤；慢性腎功能不全；腎病綜合征；器官移植術(shù)后的抗排斥治療；慢性白血?。辉偕系K性貧血；骨髓增生異常綜合征及骨髓增生性疾?。幌到y(tǒng)性紅斑狼瘡；慢性活動性肝炎、肝硬化；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；甲狀腺功能亢進或低下；糖尿?。桓哐獕?；心臟病（風(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心?。?；肺結(jié)核；帕金森氏癥；腦血管意外后遺癥；精神類疾病。

辦理時間：周一至周五上午8點30—12點，下午2點—6點

辦理窗口：醫(yī)保局基本醫(yī)療保險科門診特殊疾病審批窗口

辦結(jié)時限：申請手續(xù)完備當(dāng)日辦結(jié)審批，醫(yī)療費用報銷15個工作日

申請程序：定點醫(yī)院門診辦公室領(lǐng)取《門診特殊疾病審核表》→醫(yī)生填寫治療方案→該院門診辦公室審核簽署意見并加蓋門診專用章→醫(yī)保局基本醫(yī)療保險科門診特殊疾病審批窗口審批

報銷程序：病人自行墊付治療→審批治療周期結(jié)束后攜資料到醫(yī)保局基本醫(yī)療保險科門診特殊疾病審批窗口報銷費用（3個月以內(nèi)）→根據(jù)病情需要再次申請

報銷辦法：

1、區(qū)醫(yī)保局每次報銷金額=（每3個月門診費用總額―自費―部分自付的費用―該院起付線）×。

2、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院不同等級劃分，（一級醫(yī)院）360.00元、（二級醫(yī)院）580.00元、（三級醫(yī)院）970.00元。在二、三級醫(yī)院一個自然內(nèi)多次結(jié)算門診特殊疾病的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低100.00元、最低降至360.00元。

3、門診特殊疾病醫(yī)療費與住院醫(yī)療費累計全年最高支付限額為上一年本市職工平均工資的4倍，工作報告《基本醫(yī)療保險門診特殊疾病申請及報銷》。

政策簡介：起付線、封頂線、報銷比例、自付費用、最高支付限額、待遇支付期等規(guī)定同住院醫(yī)療保險待遇。

注意事項：

1、統(tǒng)籌基金支付時間從醫(yī)保局審批之日起計算。

2、病人在住院期間不能辦理和享受門診特殊疾病，出院之后如需辦理審批，請將住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付結(jié)算表（復(fù)印件）一并交回。

3、醫(yī)保局就報銷時間、范圍、方式簽署審核意見，未經(jīng)審批一律不予報銷。

4、門診特殊疾病醫(yī)療費自審批之日起3個月結(jié)算一次，若需要繼續(xù)治療需重新辦理申報和審批手續(xù)。結(jié)算手續(xù)應(yīng)在審批期滿之后3個月內(nèi)辦理，逾期不予受理。

5、申請門診特殊疾病的精神病患者，符合精神疾病分類（CCMD-3）0-3類的，每6個月審批、結(jié)算一次，若需繼續(xù)治療的，重新辦理申報和審批手續(xù)，結(jié)算時不支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

6、門診特殊疾病須使用統(tǒng)一印制的門診特殊疾病《專用病歷和處方》（由醫(yī)院提供），每張?zhí)幏接昧孔铋L不得超過15天。病員可持定點醫(yī)院開具并由醫(yī)院醫(yī)保部門加蓋公章的處方到定點零售藥店購藥，結(jié)算處方外配的藥品費用時，應(yīng)提供定點零售藥店的零售發(fā)票，并注明所購藥品的詳細名稱和規(guī)格，超時超量用藥或與病情不相符合以及未按規(guī)定辦理產(chǎn)生的藥品費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

7、對病情較穩(wěn)定的患者，可以6個月辦一次審批，但結(jié)算時間仍為3個月報銷一次。

8、門診特殊疾病如在審批期內(nèi)確需更換治療和用藥方案，需辦理由相應(yīng)科室主管醫(yī)師填寫的《特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》，并由科主任同意后加蓋醫(yī)院公章。然后由醫(yī)保局審核并確定更改有效時間。

所需材料：

1、初次審批需要提交：

（1）初次申報門診特殊疾病的病人須出示在6個月內(nèi)三甲醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院（限本?？萍膊。┑臋z查報告和疾病診斷證明；

（2）中斷治療6個月以上如需繼續(xù)治療，須由其特殊疾病定點醫(yī)院提供相關(guān)疾病診斷證明材料和檢查報告。

2、結(jié)算醫(yī)療費用時提交：

經(jīng)醫(yī)保局簽章的門診特殊疾病審批表、財政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費專用票據(jù)、特殊門診專用病歷處方、檢查報告，藥品和治療項目清單、社?？ā⑸矸葑C等資料。

法律依據(jù)：成都市勞動和社會保障局關(guān)于印發(fā)《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》的通知（成勞社辦

第五篇：居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病宣傳欄

居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病宣傳欄

第一章 門診特殊疾病范圍

第一條

下列疾病納入門診特殊疾病管理：

（一）第一類（18種）。

系統(tǒng)性硬化?。ㄓ财げ。?、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性高血壓（伴有靶器官損害和臨床相關(guān)病變）、糖尿病（伴有并發(fā)癥）、腦血管意外后遺癥、癲癇、肺結(jié)核病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重性精神疾病（精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)型精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯）、帕金森綜合癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、重癥肌無力、冠心?。ü跔顒用}狹窄）、慢性腎功能衰竭（非透析期）、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進或減退、銀屑病。

（二）第二類（15種）。

惡性腫瘤（原位癌除外）、肝硬化（失代償期）、強直性脊柱炎、再生障礙性貧血、克羅恩病、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、成人先心?。ㄏ薹蝿用}高壓）、慢性骨髓炎、肌僵直萎縮癥、冠心病（安裝支架后）、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、川崎病、尼曼匹克病、矽肺（非工傷）、艾滋病機會性感染。

第二章 認定管理

第二條

參保居民同一疾病每年可申請居民門診特殊疾病資格認定1次。每年1月1日至12月31日均為居民門診特殊疾病資格認定申請時間。申請時提供的資料：

（一）近一年內(nèi)二級甲等及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明書（加蓋公章），與申報病種相應(yīng)的檢查報告；

（二）《宜賓市居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定申請表》（見附件1）；

（三）本人身份證或社?？◤?fù)印件；無身份證、社保卡居民應(yīng)提供參保繳費憑證和社區(qū)（村委會）出具的證明；

（四）選擇符合規(guī)定的三所門診特殊疾病治療醫(yī)院名稱。

第三條 我市二級甲等及以上定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)居民門診特殊疾病資格認定工作。

申請人向參保地二級甲等醫(yī)療機構(gòu)申請門診特殊疾病資格認定；

參保地二級甲等醫(yī)療機構(gòu)無相應(yīng)科室或技術(shù)的，由宜賓市第一、第二人民醫(yī)院認定；

宜賓市第一、第二人民醫(yī)院無相應(yīng)科室或技術(shù)的，申請人憑市外三級醫(yī)療機構(gòu)就診相關(guān)資料，由參保地縣（區(qū)）醫(yī)保局組織認定；

申請人可直接向宜賓市第四人民醫(yī)院申請重性精神疾病門診特殊疾病資格認定。

第四條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定居民門診特殊疾病認定流程，依據(jù)《宜賓市居民門診特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》（見附件2）要求進行認定，在收到認定資料后十個工作日內(nèi)作出最終認定，符合條件的打印《宜賓市居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病資

格確認表》，由參保居民、醫(yī)院、參保地縣（區(qū)）醫(yī)保局各存一份。

對符合門診特殊疾病認定條件的，從認定的次月起，按月計算資格認定后產(chǎn)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用，門診特殊疾病享受期限（見附件3）。

第五條

市域內(nèi)跨縣（區(qū)）醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，其門診特殊疾病認定資格可以隨同轉(zhuǎn)移；市域內(nèi)跨險種轉(zhuǎn)移接續(xù)，其門診特殊疾病認定需重新辦理，通過重新認定的，按認定后的待遇執(zhí)行。

第六條

參保居民申請認定的門診特殊疾病病種不超過5種，報銷限額為居民門診特殊疾病中待遇最高的一個病種限額，不能累加報銷限額。

第三章 門診特殊疾病治療待遇

第七條

參保居民在一個自然發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用報銷限額標(biāo)準(zhǔn)如下：

第一類門診特殊疾病產(chǎn)生的符合報銷范圍的費用按70%報銷，每年限額報銷1000元；

第二類門診特殊疾病產(chǎn)生的符合報銷范圍的費用按70%報銷，每年限額報銷3000元。

新申報者資格認定后產(chǎn)生的門診特殊疾病費用，最高報銷限額不超過當(dāng)年剩余月份費用總和。

第八條

參保居民認定門診特殊疾病資格后，在有效享

受期內(nèi)，超過6個月未進行門診特殊疾病治療或出現(xiàn)中斷用藥達到6個月的，停止享受門診特殊疾病待遇。需重新申請門診特殊疾病資格的，從認定的次月起享受門診特殊疾病待遇。

第九條

一個自然內(nèi)，門診特殊疾病醫(yī)療報銷費用與支付的居民基本醫(yī)療保險其他醫(yī)療報銷費用合并計算，合并后的支付總額不超過本最高支付限額。

門診特殊疾病限額費用每個自然結(jié)束時清零，不得結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第十條

參保居民有下列情形之一，不予報銷門診特殊疾病醫(yī)療費用：

（一）未通過申報認定的病種產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用；

（二）未在所選定的醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用；

（三）未在認定病種報銷目錄范圍內(nèi)的費用；

（四）其他違反基本醫(yī)療保險政策和本辦法規(guī)定的門診醫(yī)療費用。

第十一條

下列情形不享受門診特殊疾病待遇：

（一）未連續(xù)參保繳費的；

（二）醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出市外的；

（三）死亡的。

第五章 費用結(jié)算

第十二條

參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合門診

特殊疾病報銷的醫(yī)療費用，屬于參保居民個人負擔(dān)的部分，由參保居民與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與各縣（區(qū)）醫(yī)保局結(jié)算。

第十三條

定點醫(yī)療機構(gòu)與市、縣（區(qū)）醫(yī)保局按月結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費用，并提供門診特殊疾病匯總表（機打）和票據(jù)。

第十四條

參保居民報銷市外三級醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的符合門診特殊疾病報銷范圍的費用，需提供以下資料：

（一）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據(jù)原件（提供的發(fā)票日期需在該的特殊病待遇期內(nèi)）。

（二）醫(yī)生簽名的檢查報告、藥品處方或清單；

（三）患者本人身份證或第二代社會保障卡復(fù)印件；

（四）患者本人的銀行儲蓄賬號。

（五）門診特殊疾病資格認定表或轉(zhuǎn)診證明。

第六章 就醫(yī)管理

第十五條

參保居民享受門診特殊疾病待遇，實行定醫(yī)療機構(gòu)、定報銷范圍管理。

參保居民可根據(jù)本人實際情況，選擇我市三所以內(nèi)一級及以上定點（含未定級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)療機構(gòu)進行門診特殊疾病治療。其中，選擇的市外定點醫(yī)療機構(gòu)等級需三級以上。

門診特殊疾病費用支付范圍執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保

險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》的規(guī)定，并符合《宜賓市居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病醫(yī)療費用報銷范圍》（見附件4）規(guī)定。

第十六條 通過門診特殊疾病資格認定的參保居民，在已選定定點醫(yī)療機構(gòu)持社?？ɑ蛏矸葑C就醫(yī)和報銷。

無《社會保障卡》、《身份證》、《戶口簿》的參保居民，憑參保繳費憑證、參保地村委會（社區(qū)）證明以及參保編碼就醫(yī)和報銷。

第十七條

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保居民病情需要，優(yōu)先選用《宜賓市居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病醫(yī)療費用報銷范圍》內(nèi)的治療藥品、檢查項目。

第十八條

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定程序收治參保居民，核對有關(guān)證件，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生，并依據(jù)參保居民認定的門診特殊疾病病種，合理制定符合病情的治療方案并嚴(yán)格把關(guān)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，合理收費。