第一篇：百色市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病管理辦法

百色市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病管理辦法

根據(jù)《百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（百政發(fā)〔2013〕8號(hào)）和《百色市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（百政發(fā)〔2013〕9號(hào)）有關(guān)規(guī)定，為進(jìn)一步規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病經(jīng)辦管理工作，特制定本辦法。

一、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病病種范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病統(tǒng)稱為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病，其病種范圍包括：高血壓病（II 期、III 期）、冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）、慢性肺源性心臟病、兒童先天性心臟病、慢性心力衰竭、腦血管?。毙云?、恢復(fù)期及后遺癥）、糖尿病、腎病綜合征、慢性腎功能不全、尿毒癥、慢性阻塞性肺病、活動(dòng)性肺結(jié)核、慢性肝炎、肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、地中海貧血、各種惡性腫瘤（包括血液系統(tǒng)）、重性精神疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、甲亢、血友病、唇腭裂、艾滋病、組織器官移植手術(shù)后使用抗排斥藥物（免疫抑制劑）等共27種疾病。

二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病的管理

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病，統(tǒng)一使用以上規(guī)定的門診特定慢性病病種。

（二）根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010年版）和《百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（百政發(fā)〔2013〕8號(hào)）第四十四條規(guī)定，制定《百色市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥及診療項(xiàng)目范圍》（見附件），作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥目錄及診療項(xiàng)目范圍，今后隨全區(qū)藥品目錄修訂而調(diào)整。

（三）門診特定慢性病實(shí)行“三定”管理，即限定病種申報(bào)數(shù)量、限定定點(diǎn)就診醫(yī)院、限定用藥范圍及診療項(xiàng)目，每個(gè)參保人員最多可申報(bào)3種門診特定慢性病種，可選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為慢性病定點(diǎn)就診醫(yī)院，用藥范圍按《百色市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥及診療項(xiàng)目范圍》的有關(guān)規(guī)定。

（四）門診特定慢性病資格有效期按自然年度計(jì)算，即每年1月到12月末為一個(gè)參保年度，實(shí)行一年一審制度。參保人（包括異地就醫(yī)人員）在年度審核時(shí)可更換定點(diǎn)就診醫(yī)院。

三、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病資格申請(qǐng)程序

（一）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，患有以上門診特定慢性病病種的，在其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金用完后（居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員除外），填報(bào)《百色市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病待遇申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)表》，申請(qǐng)表可在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)?。?，提供《百色市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥及診療項(xiàng)目范圍》規(guī)定的“主附材料”，并提交二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)院相應(yīng)的疾病診斷證明、近期有確診意義的病歷資料、相關(guān)疾病臨床化驗(yàn)報(bào)告和輔助檢查報(bào)告原件或復(fù)印件，以及醫(yī)療保險(xiǎn)證、社會(huì)保障卡，向選定的慢性病定點(diǎn)就診醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保辦”）提出門診特定慢性病待遇資格申請(qǐng)，由醫(yī)保辦進(jìn)行資格初審，不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)或材料不齊全的，材料退回參保人員或按照要求補(bǔ)充相關(guān)材料，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且材料齊全的，醫(yī)保辦在《申請(qǐng)表》上填寫意見、蓋章（未設(shè)立醫(yī)保辦的，由醫(yī)務(wù)科蓋章），并將所有材料交回給參保人。

（二）參保人員將經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦初審?fù)ㄟ^(guò)的申請(qǐng)材料提交參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)復(fù)核符合要求的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具《特定慢性病受理登記卡》。門診特定慢性病資格實(shí)行按月評(píng)審，從受理之日起30天內(nèi)組織評(píng)審，評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的，從評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)之日起開通其社會(huì)保障卡享受門診特定慢性病費(fèi)用結(jié)算功能。不達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審未通過(guò)者，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知其領(lǐng)回申報(bào)材料，并說(shuō)明原因。

（三）市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別建立由二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)學(xué)科副高以上職稱醫(yī)師和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)人員組成的門診特定慢性病評(píng)審專家?guī)臁Ｃ吭掠山?jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評(píng)審小組對(duì)門診特定慢性病申請(qǐng)材料進(jìn)行評(píng)審，原則上對(duì)經(jīng)復(fù)核達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)要求、材料真實(shí)齊全的，即確認(rèn)申請(qǐng)人享受門診特定慢性病待遇資格。遇有疑難或其他特殊情形的，從評(píng)審專家?guī)熘羞x擇相應(yīng)學(xué)科的專家進(jìn)行評(píng)審。評(píng)審小組必須由三人以上（含三人）組成。

（四）駐南寧市區(qū)的百色市（含各縣、區(qū)）參保人按照上述辦法申報(bào)門診特定慢性病待遇，選擇一家已聯(lián)網(wǎng)的區(qū)直醫(yī)院作為定點(diǎn)就診醫(yī)院，按規(guī)定享受門診特定慢性病待遇時(shí)用社會(huì)保障卡刷卡記帳，不再到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷手續(xù)。其他異地居住的參保人，按上述辦理程序辦理特定慢性病登記，每個(gè)參保年度末按有關(guān)規(guī)定到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷手續(xù)。

四、門診特定慢性病待遇支付、管理及結(jié)算辦法

（一）獲得門診特定慢性病待遇資格確認(rèn)的參保人員，自醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開通其社會(huì)保障卡享受門診特定慢性病費(fèi)用結(jié)算功能之日起，其在定點(diǎn)就診醫(yī)院所發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定慢性病醫(yī)療費(fèi)用，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇，由參保人員用社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡記帳，不再到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算（異地居住人員除外）。

（二）參保人員的門診特定慢性病就診使用社會(huì)保障卡刷卡記帳原則上每月不得超過(guò)4次。門診特定慢性病就醫(yī)行為嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，診療與用藥嚴(yán)格遵循相關(guān)的診療、用藥規(guī)范，每次處方藥量按照衛(wèi)生部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病醫(yī)療待遇。職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶資金用完后，方可享受特定慢性病門診待遇。

1.支付比例。符合規(guī)定范圍的門診特定慢性病醫(yī)療費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。

2.支付限額。除組織器官移植手術(shù)后使用抗排斥藥物、尿毒癥及惡性腫瘤門診放療或化療的費(fèi)用外，一個(gè)參保年內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病的統(tǒng)籌基金最高支付限額為10000元。

3.結(jié)算和記賬辦法。參保人員在已安裝開通我市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)終端的慢性病定點(diǎn)就診醫(yī)院門診就診時(shí)，如個(gè)人賬戶有余額的，先從個(gè)人賬戶中支付，符合特定慢性病規(guī)定范圍的費(fèi)用才按特定慢性病門診待遇結(jié)算，屬于統(tǒng)籌基金支付部分通過(guò)社會(huì)保障卡記賬，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)于次月按要求向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。在市外未安裝開通我市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)終端的慢性病定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用，由參保人員現(xiàn)金支付后，憑醫(yī)療保險(xiǎn)證、社會(huì)保障卡、特定慢性病受理登記卡、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、門診醫(yī)療費(fèi)用清單或門診病歷，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)支付。

（四）居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療待遇。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病實(shí)行年度內(nèi)一次性起付標(biāo)準(zhǔn)，成年居民的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，未成年居民的起付標(biāo)準(zhǔn)為50元。

2.支付比例。參保居民符合規(guī)定范圍的門診大病醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%。3.支付限額。一個(gè)參保年內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌基金實(shí)際支付額，與住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金實(shí)際支付額合計(jì)不得超過(guò)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額，即10萬(wàn)元。

4.結(jié)算辦法。與職工醫(yī)療保險(xiǎn)相同。

五、違規(guī)行為的處理

（一）門診特定慢性病就醫(yī)服務(wù)與管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照診療和用藥規(guī)范因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得開人情方、大處方，不得過(guò)度醫(yī)療。對(duì)違反管理規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將按協(xié)議條款予以處理。

（二）享受門診特定慢性病待遇的參保人員須嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，對(duì)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取門診特定慢性病待遇的，一經(jīng)查實(shí)，除追回已享受的相關(guān)待遇外，視情況予以批評(píng)教育、暫停或取消其門診特定慢性病待遇。情節(jié)嚴(yán)重、違反相關(guān)法律法規(guī)的，報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政管理部門、司法機(jī)關(guān)依法追究相關(guān)人員責(zé)任。

五、本辦法從2014年1月1日起實(shí)施。

第二篇：關(guān)于印發(fā)《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定 慢性病門診特殊病管理辦法》

關(guān)于印發(fā)《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定 慢性病門診特殊病管理辦法》的通知

時(shí)間:2015-01-16 14:57:42 作者: 來(lái)源: 瀏覽次數(shù)：965 各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局:

為加強(qiáng)門診特定慢性病、門診特殊病管理，規(guī)范鑒定流程，明確鑒定和待遇標(biāo)準(zhǔn)，我們制定了《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病門診特殊病管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

2014年12月8 日

宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病

門診特殊病管理辦法

第一章 總 則

第一條 為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病、門診特殊病(以下簡(jiǎn)稱“門慢門特”)管理，根據(jù)《宿遷市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法（試行）》（宿政辦發(fā)〔2000〕115號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策意見的通知》（宿政辦發(fā)〔2010〕121號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)<宿遷市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法>的通知》（宿政辦發(fā)〔2010〕221號(hào)）等文件規(guī)定，制定本辦法。

第二條 全市享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特待遇參保人員以及提供門慢門特醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)單位，適用本辦法。

第三條 門慢門特管理堅(jiān)持申報(bào)審核、分類管理、定點(diǎn)治療、病藥綁定原則。

第四條 人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)門慢門特管理工作，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)門慢門特經(jīng)辦工作。

第五條 建立門慢門特鑒定專家?guī)?。專家?guī)斐蓡T從二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有高級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)技人員中選定。門慢門特鑒定專家應(yīng)從專家?guī)熘须S機(jī)抽取。

第六條 門慢門特實(shí)行定點(diǎn)管理。市人力資源社會(huì)保障行政部門按照方便就醫(yī)、合理布局、公開公正原則，擇優(yōu)確定門慢門特定點(diǎn)單位(以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)單位”)。

各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位簽定服務(wù)協(xié)議，并加強(qiáng)管理。第七條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄庫(kù)》、《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》基礎(chǔ)上，建立《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特藥品及診療目錄庫(kù)》，并根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金運(yùn)行情況，每年初對(duì)門慢門特藥品及診療目錄庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)整和維護(hù)。

第八條 門慢門特用藥和診療項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)是臨床使用且直接治療或輔助治療適應(yīng)癥的藥品和基礎(chǔ)檢查。

第二章 病種范圍及待遇

第九條 調(diào)整職工醫(yī)保門慢病種及待遇。取消十二指腸潰瘍、結(jié)核病門慢病種,原已享受待遇的，在提交最近半年治療病歷等資料基礎(chǔ)上可繼續(xù)享受一年。增加甲狀腺功能減退癥、克羅恩病門慢病種及待遇。調(diào)整后門慢病種及待遇是：

甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、萎縮性胃炎,1200元/人.年；支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、前列腺增生、強(qiáng)直性脊柱炎、克羅恩病、癲癇,1600元/人.年；高血壓Ⅱ、Ⅲ期（合并靶器官損害、并發(fā)癥）、糖尿病（合并慢性感染或有心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）、冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、腦梗死后遺癥、系統(tǒng)性硬皮病、慢支合并肺氣腫、慢性心功能不全，2000元/人.年。

參保人員患兩種及以上慢性病的，在最高限額基礎(chǔ)上增加400元。以上病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%。

第十條 居民醫(yī)保門慢病種及待遇：

高血壓Ⅲ期（合并靶器官損害、并發(fā)癥）、糖尿?。ê喜⒙愿腥净蛴行摹⒛I、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）、冠心病、腦梗死后遺癥、慢支合并肺氣腫，800元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。

第十一條 調(diào)整職工醫(yī)保門特病種及待遇。取消精神發(fā)育遲滯門特病種,原已享受待遇的，在提交最近一年治療病歷等資料基礎(chǔ)上可繼續(xù)享受一年。增加血管支架術(shù)后抗凝治療門特病種及待遇。調(diào)整后門特病種及待遇是：

血管支架術(shù)后抗凝治療，10000元/人.年，待遇期為一年，到期自動(dòng)終止；腎病綜合癥、慢性腎炎、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代償期）、再生障礙性貧血，20000元/人.年。以上病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，30000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自付15%。

惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、器官移植、尿毒癥門診透析，60000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%。

第十二條 居民醫(yī)保門特病種及待遇：

腎病綜合癥、慢性乙肝（肝功能失代償期）、肺心病、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥），10000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。

再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，15000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付75%，個(gè)人支付25%。

惡性腫瘤放化療、白血病、器官移植，30000元/人.年，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。

尿毒癥門診透析，50000元/人.年，統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自付15%。

第十三條 增加惡性腫瘤康復(fù)期待遇。參保人員在惡性腫瘤康復(fù)期內(nèi)使用惡性腫瘤輔助藥品和實(shí)施基礎(chǔ)檢查的，其職工醫(yī)保費(fèi)用限額為10000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%；居民醫(yī)保費(fèi)用限額為6000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。

第十四條 經(jīng)過(guò)診斷認(rèn)定的惡性腫瘤，分為治療期和康復(fù)期2個(gè)階段。治療期和康復(fù)期分別享受不同的門特待遇。

惡性腫瘤原則上自辦理門診待遇登記手續(xù)或首次門診放化療報(bào)銷起一年內(nèi)為放化療治療期，因特殊情況確需延長(zhǎng)治療期，或者病情變化確需治療的，憑相關(guān)病歷資料，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出延長(zhǎng)治療期申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)10個(gè)工作日內(nèi)審查并作出是否延長(zhǎng)治療期決定。

惡性腫瘤患者在治療期結(jié)束后，自動(dòng)轉(zhuǎn)入康復(fù)期，康復(fù)期一般為4年，到期自動(dòng)終止。惡性腫瘤患者在治療期內(nèi)，可享受本辦法規(guī)定的各項(xiàng)待遇；在康復(fù)期內(nèi)只享受規(guī)定的腫瘤輔助藥品和基礎(chǔ)檢查待遇。

第十五條

門慢門特待遇按享受，當(dāng)年定額結(jié)余部分不結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第三章 申報(bào)及鑒定

第十六條 參保人員應(yīng)在每季度前2個(gè)月向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或人力資源社會(huì)保障服務(wù)所提出門慢鑒定申請(qǐng)。門特鑒定申請(qǐng)不受時(shí)間限制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自受理門慢門特申請(qǐng)之日起3個(gè)月內(nèi)完成鑒定，并辦理相關(guān)手續(xù)。

門慢自公示期滿次日起按季度享受待遇，門特自申請(qǐng)之日起享受全年待遇。

第十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)享受門慢門特待遇人員進(jìn)行定期審核，相關(guān)人員應(yīng)按要求報(bào)送審核資料。

第十八條 門慢門特鑒定申請(qǐng)應(yīng)提交以下材料：

1、居民身份證復(fù)印件1張；

2、近兩年申報(bào)病種二級(jí)以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治資料（各縣區(qū)可提供當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治資料），包括住院病歷、門診病歷（無(wú)住院病歷的，需提供兩年以上當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別或異地三級(jí)以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)診療門診病歷）、檢查報(bào)告單（惡性腫瘤需提供首次放化療記錄，慢性肝炎需提供肝功能失代償期資料。門慢病種無(wú)住院病歷的，需提供兩年以上當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別或異地三級(jí)以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查報(bào)告單）等。

申報(bào)資料已歸入醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理的，可提供加蓋經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的復(fù)印件。第十九條

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按下列程序進(jìn)行門慢門特鑒定工作：

1、依照《宿遷市醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特鑒定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)申報(bào)人員診治資料進(jìn)行初審；

2、對(duì)初審合格人員，填寫《宿遷市醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特鑒定申請(qǐng)表》；

3、按病種從專家?guī)熘须S機(jī)抽取專家組成鑒定小組，進(jìn)行鑒定；

4、對(duì)鑒定符合享受門慢門特待遇人員進(jìn)行公示；

5、公示期滿，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為享受門慢門特待遇人員辦理《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定慢性病就診證》、宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種就診證》作為就診、購(gòu)藥憑證。

第二十條

門慢門特鑒定以資料審查為主，以特定檢查為補(bǔ)充。申報(bào)人員診治資料能明確證明的，鑒定小組可直接簽署鑒定意見；無(wú)法確定的，申報(bào)人員應(yīng)到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行特定檢查，依據(jù)結(jié)果簽署鑒定意見。特定檢查所需費(fèi)用由申報(bào)人員承擔(dān)。第二十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)門慢門特資料實(shí)行建檔管理。將申報(bào)資料、特定檢查報(bào)告單、鑒定意見等歸檔備查，并錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。

第四章 就醫(yī)管理

第二十二條

門慢門特用藥及診療項(xiàng)目應(yīng)符合《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特藥品及診療目錄》規(guī)定的范圍。

因特殊情況確需使用《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特藥品及診療目錄庫(kù)》以外藥品和診療項(xiàng)目的，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品及診療目錄》范圍內(nèi)核批。

凡發(fā)生用藥和診療項(xiàng)目與病種不符的費(fèi)用以及擅自使用超出《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特藥品及診療目錄》的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十三條 享受門特待遇人員應(yīng)選擇一家定點(diǎn)單位刷卡就診購(gòu)藥，需要變更的，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。

享受門慢門特待遇的人員，在定點(diǎn)單位刷卡就診購(gòu)藥，本人按規(guī)定只支付個(gè)人自付費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用由定點(diǎn)單位與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員未在所選定點(diǎn)單位就診購(gòu)藥的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十四條 享受門慢門特待遇人員因故在異地（市外）就治的，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟?jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥，其發(fā)生的費(fèi)用應(yīng)在次年1月底前到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。逾期未報(bào)銷的，按應(yīng)支付醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的70%打折支付。不在規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

辦理報(bào)銷時(shí)應(yīng)提供就診證、社會(huì)保障卡、居民身份證、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、清單、處方、門診檢查報(bào)告單和病歷等復(fù)印件等資料。

第二十五條 門慢門特用藥實(shí)行定量管理。門慢門特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》(衛(wèi)生部第53號(hào)令)的規(guī)定開具處方，每次處方藥品劑量以1個(gè)月為限。凡因故外出、探親或在市外長(zhǎng)期居住等特殊情況需增加單次處方藥品劑量的，應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)酌情增加單次處方藥品劑量。

第二十六條 享受門慢門特待遇的參保人員，因疾病住院治療的，自入院之日起門慢門特待遇中止，出院結(jié)算后次日恢復(fù)。住院治療期間在門慢門特定點(diǎn)單位發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十七條

參保人員門慢門特待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇同步，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇中止，其門慢門特待遇同步中止。

第五章 監(jiān)督檢查

第二十八條

定點(diǎn)單位有下列情形之一的，暫停醫(yī)保刷卡服務(wù)一到六個(gè)月;情節(jié)嚴(yán)重的，取消門慢門特定點(diǎn)資格;造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

1、出具虛假檢驗(yàn)報(bào)告或疾病診斷證明的;

2、將門慢門特人員醫(yī)療費(fèi)用自付部分變相轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌基金支付的;

3、將門慢門特病種用藥串換成其他藥品或物品的;

4、將門慢門特統(tǒng)籌基金變現(xiàn)或?yàn)樽儸F(xiàn)提供便利的;

5、其他違反醫(yī)療、藥品、價(jià)格、財(cái)務(wù)（票據(jù)）和醫(yī)療保險(xiǎn)等有關(guān)政策法規(guī)情形的。第二十九條 參保人員有以下行為的，按照相關(guān)規(guī)定記入醫(yī)保個(gè)人失信檔案，并實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管;造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

1、提供虛假病情資料獲得門慢門特待遇享受資格；

2、出借門慢門特待遇就診證、轉(zhuǎn)賣或出賣由門慢門特待遇支付的藥品等行為；

3、其他造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，本人或關(guān)系人獲得不當(dāng)?shù)美摹?/p>

第六章 附 則

第三十條 本辦法自2015年1月1日起實(shí)施，我市之前相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。

附件1：《宿遷市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病鑒定申請(qǐng)表》

附件1-1：《宿遷市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病鑒定申請(qǐng)表》

附件1-2：《宿遷市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病鑒定申請(qǐng)表》 附件1-3：《宿遷市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病鑒定申請(qǐng)表》

附件2：《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特鑒定標(biāo)準(zhǔn)》 附件3：《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特藥品及診療目錄庫(kù)》

（電子檔查詢：http://004km.cn）

第三篇：2011年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目工作總結(jié)

2011年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn) 門診特定項(xiàng)目鑒定工作總結(jié)

今年是我市開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目鑒定工作的第一年，為加強(qiáng)門診特定項(xiàng)目的管理，規(guī)范就醫(yī)行為，為門診大病和門診慢性病患者提供快捷、方便、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，在確保收支平衡的基礎(chǔ)上滿足參保人基本醫(yī)療需求，我局高度重視，嚴(yán)密部署，做了大量細(xì)致工作，取得了一定成果?，F(xiàn)將工作開展情況總結(jié)如下：

一、基本情況

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目申報(bào)鑒定工作于5月16日正式啟動(dòng)。經(jīng)過(guò)個(gè)人申報(bào)、醫(yī)療保險(xiǎn)中心初審、到指定定點(diǎn)醫(yī)院體檢鑒定、鑒定工作領(lǐng)導(dǎo)小組審查檢查報(bào)告單和鑒定結(jié)論、審批發(fā)放鑒定證等環(huán)節(jié)，歷時(shí)2個(gè)半月，共為2747人辦理了申報(bào)登記體檢鑒定等工作。在申報(bào)初審過(guò)程中，工作人員采集信息登記匯總，進(jìn)行病種分類和編號(hào)，節(jié)假日不休連續(xù)工作16天。在體檢過(guò)程中，工作人員在指定定點(diǎn)醫(yī)院及時(shí)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，為使門診特定項(xiàng)目患者下半年能夠及時(shí)享受待遇，工作人員周六、日不休及晚間加班進(jìn)行檔案分類匯總制證等工作。

二、采取的措施

一是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、制定下發(fā)文件。為加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立了由人力資源和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門、監(jiān)察部門、醫(yī)療保險(xiǎn)中心和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院組成的北票市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目鑒定工作領(lǐng)導(dǎo)小組。制定并下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)門診特定項(xiàng)目鑒定實(shí)施方案的通知》、《關(guān)于規(guī)范門診特定項(xiàng)目管理工作的通知》。

二是強(qiáng)化宣傳。為擴(kuò)大門診特定項(xiàng)目鑒定工作覆蓋面，提高 政策知曉率，連續(xù)在北票電視臺(tái)打滾動(dòng)播放字幕2周，每天8次，通過(guò)40個(gè)社區(qū)發(fā)放鑒定政策宣傳單10000份，答復(fù)現(xiàn)場(chǎng)及電話政策咨詢近5000人次。

三是精心準(zhǔn)備，加強(qiáng)監(jiān)督。為確保鑒定工作公平、公正、公開的進(jìn)行，2家定點(diǎn)醫(yī)院做了精心準(zhǔn)備和安排，市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目鑒定工作領(lǐng)導(dǎo)小組隨機(jī)抽取各定點(diǎn)醫(yī)院專家參加鑒定工作，并實(shí)行回避制度，紀(jì)檢監(jiān)察部門抽調(diào)專業(yè)人員對(duì)體檢過(guò)程進(jìn)行了全程監(jiān)督，體檢過(guò)程共持續(xù)了45天，沒有違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象的發(fā)生。

北票市人力資源和社會(huì)保障局

二〇一一年七月二十二日

第四篇：玉林市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理暫行辦法

玉林市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理暫行辦法

第一條

根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理的指導(dǎo)意見》（桂人社發(fā)〔2011〕143號(hào)）、《玉林市人民政府關(guān)于印發(fā)玉林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試行辦法（修訂稿）的通知》（玉政發(fā)〔2010〕59號(hào)）和《玉林市人民政府關(guān)于印發(fā)玉林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（修訂稿）的通知》（玉政發(fā)〔2010〕54號(hào)）精神,為了方便參保人就醫(yī)，減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),制定本辦法。

第二條

本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

第三條

列入我市玉林城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付的門診慢性病病種暫包括下列21種：

（一）各種惡性腫瘤（含非放、化療和放、化療）；

（二）器官移植后抗排斥治療；

（三）慢性腎功能不全（含非透析治療和透析治療）；

（四）慢性阻塞性肺疾??；

（五）慢性充血性心衰；

（六）慢性活動(dòng)性肝炎鞏固期；

（七）肝硬化；

（八）糖尿??；

（九）冠心病；

（十）精神?。ㄏ蘧穹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙）；

（十一）結(jié)核病活動(dòng)期；

（十二）血友??；

（十三）銀屑病；

（十四）高血壓病（Ⅱ期以上）；

（十五）甲亢；（十六）腦血管疾病后遺癥；（十七）帕金森氏綜合癥；（十八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（十九）再生障礙性貧血；（二十）重型和中間型地中海貧血；（二十一）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

第四條

申報(bào)及審批

（一）患有上述慢性病的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，可于每年2月下旬、5月下旬、8月下旬、11月下旬到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取填寫《玉林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申請(qǐng)審批表》，并附二級(jí)或二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書和近期個(gè)人病史資料及相關(guān)檢查報(bào)告單，交參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，由參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)市人力資源和社會(huì)保障部門。

（二）市人力資源和社會(huì)保障局建立由三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)學(xué)科副高以上職稱醫(yī)師組成的門診慢性病評(píng)審專家?guī)欤鶕?jù)申報(bào)材料定期組織專家召開評(píng)審會(huì)進(jìn)行評(píng)審，市人力資源和社會(huì)保障局設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)用于門診慢性病評(píng)審及相關(guān)工作的開展，參保人個(gè)人不需繳納評(píng)審費(fèi)。

（三）評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的將確認(rèn)門診慢性病待遇，發(fā)放相應(yīng)門診慢性病治療證，參保人員患慢性病需長(zhǎng)期在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付；材料不全者，補(bǔ)充所缺材料后轉(zhuǎn)下次評(píng)審。

第五條

待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病。

1.納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病，其發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)保內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只累計(jì)支付一次，支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的門診慢性病醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用先從個(gè)人帳戶中支付，個(gè)人帳戶不足支付的，再進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自付15%。

2.參保人員患有多種門診特殊慢性病病種的，內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只支付一次。

3.在基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計(jì)支付（含住院、門診慢性病）最高限額為上廣西全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的6倍。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病。

1.納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病，醫(yī)保內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只累計(jì)支付一次。成年居民起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；未成年居民起付標(biāo)準(zhǔn)為50元；在醫(yī)保內(nèi)門診治療所發(fā)生的門診慢性病醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌基金支付60%。

2.參保人患有多種門診特殊慢性病病種的，內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只支付一次。

3.在基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額（含住院、門診慢性病、普通門診統(tǒng)籌）為上玉林市城鎮(zhèn)居民年可支配收入的6倍。

第六條

就診與報(bào)銷

（一）經(jīng)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病待遇的參保人，每次到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，須持IC卡、醫(yī)療保險(xiǎn)證、門診慢性病就診證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

（二）報(bào)銷程序：

1.醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)開通前，個(gè)人先以現(xiàn)金支付，再憑發(fā)票（原件）、醫(yī)療保險(xiǎn)證、門診慢性病就診證、病歷本、處方等相關(guān)材料到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

2.醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)開通后，實(shí)行刷卡就診，醫(yī)保內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的由個(gè)人按規(guī)定比例支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以下、超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

（三）參保人患門診慢性病經(jīng)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后的次月1日起開始享受待遇；門診慢性病就診證每?jī)赡觏毜絽⒈５蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核一次，審核后方能繼續(xù)享受待遇，審核時(shí)間為每年的第四季度。

經(jīng)評(píng)審享受門診慢性病待遇的參保人員在治療期內(nèi)需住院治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)按規(guī)定辦理相關(guān)住院手續(xù)；出院時(shí)做好住院費(fèi)用記錄，以便準(zhǔn)確結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。

（四）參保人在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度之間轉(zhuǎn)移的，可到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將城鎮(zhèn)居民門診慢性病就診證和城鎮(zhèn)職工門診慢性病就診證相互轉(zhuǎn)換，并享受相應(yīng)醫(yī)療報(bào)銷待遇。

第七條

門診慢性病病種范圍可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

第八條

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病探索實(shí)行按病種付費(fèi)的付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算，具體方案由市人力資源和社會(huì)保障局制定。

第九條

市、縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門要加強(qiáng)監(jiān)督管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期或不定期檢查，發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、法規(guī)或弄虛作假行為的，市、縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定，拒付違規(guī)基金，已經(jīng)支付的，予以追回；情節(jié)嚴(yán)重的，終止協(xié)議并報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門；人力資源和社會(huì)保障行政部門視情節(jié)輕重，責(zé)令其限期整改；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的由市人力資源和社會(huì)保障部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格。

第十條

本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十一條

本辦法自發(fā)文之日起施行。2003年3月21日玉林市人民政府發(fā)布的《玉林市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷暫行辦法》（玉政發(fā)〔2003〕11號(hào)）同時(shí)廢止。

第五篇：喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法

喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病

管理辦法

為保障我區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基木醫(yī)療保險(xiǎn)患慢性病人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療需求，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，依據(jù)《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法》(喀署發(fā)[1999]90號(hào))，特制定本實(shí)施辦法。

一、門診特殊慢性病申報(bào)、審批(-)申報(bào)資料

1、參保職工攜帶相關(guān)病情資料(近期住院病歷及檢查、檢驗(yàn)資料)、身份證復(fù)印件、醫(yī)療保險(xiǎn)證復(fù)印件、-寸彩色照 片三張等資料至指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，領(lǐng)取《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病治療審批表》(下稱《審批表》，一式兩份)，經(jīng)醫(yī)院科主任簽字后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核整理，按病種分類造冊(cè)，并定期統(tǒng)一報(bào)送地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局進(jìn)行評(píng)審。2.異地安置人員可在網(wǎng)上下載《門診特殊慢性病審批表》(網(wǎng)址:004km.cn)，至居住地所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)

定后，將《審批表》及上述相關(guān)資料一并寄至原單位，由原單位統(tǒng)一報(bào)送至相應(yīng)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門。再由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障保障局提交地區(qū)慢性病專家鑒定小組進(jìn)行評(píng)審。

3、申辦《門診特殊慢性病醫(yī)療證》原則上只能申請(qǐng)2個(gè)(含2個(gè)病種，腎病四種情形為一病種)以下病種。

4、上報(bào)審批時(shí)間為每年3月15日、7月15日前。(二)評(píng)審、審批

1、地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局成立地區(qū)慢性病評(píng)審專家委員會(huì)，成員由地直及?？漆t(yī)院接病種上報(bào)專家人員名單(每種病種不少于3人)組成，參加慢性病評(píng)審會(huì)人員由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局臨時(shí)抽簽決定。

2、地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局定期組織慢性病專家評(píng)審會(huì)，同時(shí)邀請(qǐng)紀(jì)檢委相關(guān)人員進(jìn)行全程監(jiān)督，審核合格的慢性病人員花名冊(cè)，由參會(huì)評(píng)審專家核定后簽字。

3、符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的慢性病在冊(cè)人員由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以公示7天，期滿后由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局審批。

4、經(jīng)評(píng)審確定的慢性病患者，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者建立慢性病治療檔案。

5、經(jīng)地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局評(píng)審確認(rèn)后的慢性病患者名單，由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行注冊(cè)登記，確認(rèn)的花名冊(cè)一式三份，分別由勞動(dòng)和社會(huì)保障局、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔備查。

6、《門診特殊慢性病醫(yī)療證》由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局統(tǒng)一制發(fā)。

二、門診特殊慢性病病種范圍及統(tǒng)籌內(nèi)限額標(biāo)準(zhǔn)

1、慢性阻塞性肺疾病:lOOO元

2、高血壓II期以上(含II期):1800 元

3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病:3000 元

4、腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥:2500 元

5、肺源性心臟病:2000 元

6、精神病:2500 元

7、糖尿病:2500 元

8、各種惡性腫瘤:5000 元

9、慢性腎炎:1200 元

腎病綜合癥:3000 元

慢性腎功能衰竭:藥物治療8000元

透析治療及腎移植后抗排異用藥的，透析費(fèi)用、及藥品 費(fèi)用:50000 元

三、門診醫(yī)療治療及結(jié)算

1、藥品費(fèi)

參保人員進(jìn)行門診特殊慢性病治療用藥，屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品費(fèi)用，不分醫(yī)院等級(jí)，不分甲乙類，個(gè)人支付30%、統(tǒng)籌基金支付70%.2.治療費(fèi)

屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，不分醫(yī)院等級(jí)，參保人員個(gè)人文付30%，統(tǒng)籌基金文付70%。

3檢查檢驗(yàn)費(fèi)

《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費(fèi)用的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，不分醫(yī)院等緩，參保人員個(gè)人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。

4.慢性腎功能衰竭尿毒癥期進(jìn)行透析治療所使用的一次性耗材，參保人員個(gè)人先自付20%，再按參保人員個(gè)人支付20% 統(tǒng)籌基金支付80%。

5.門診特殊慢性病藥物治療，-張?zhí)幏揭淮尾坏贸^(guò)15-30 日量。

6、參保特殊慢性病人在門診就診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師應(yīng)按確定的門診特殊慢性病病種范圍進(jìn)行治療檢查用藥(根據(jù)附件《喀什地區(qū)門診特殊慢性病病種診斷檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)》)，不符合該檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

7、經(jīng)審批認(rèn)定的門診特殊慢性病患者，持醫(yī)療保險(xiǎn)卡《門診特殊慢性病治療醫(yī)療癥》可在指定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、購(gòu)藥。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。異地人員的特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)，可將發(fā)票及門診處方寄至原單位，由單位負(fù)責(zé)辦理報(bào)銷手續(xù)。

四、其他

(一)審核、治療指定醫(yī)院

I、?？漆t(yī)院負(fù)責(zé)審核、治療的病種:

莎車康寧醫(yī)院、農(nóng)三師精神康復(fù)科只限于審核、治療精神??； 地區(qū)肺科醫(yī)院只限于審核、治療慢性阻塞性肺疾病、肺心病。2.?？瞥饴圆》N:

各縣（市）人民醫(yī)院、解放軍第十八醫(yī)院只限于高血壓II期、糖尿病、慢性病種的審核、治療。

解放軍第十二醫(yī)院、地區(qū)第一人民醫(yī)院、地區(qū)第二人民醫(yī)院、農(nóng)三師醫(yī)懾真責(zé)?？漆t(yī)院審核、治療的其他病種。

(二)審核監(jiān)督

1、慢性病評(píng)審期間，如有違規(guī)情況，一經(jīng)查實(shí)，將在全地區(qū)通報(bào)批評(píng)，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核中實(shí)行一票否決制度，并扣除相應(yīng)10%風(fēng)險(xiǎn)抵押金。

2、慢病患者如未按時(shí)進(jìn)行年審，將停止其享受門診慢性病治療相關(guān)待遏;如患者死亡后，單位未及時(shí)上報(bào)和辦理注銷手續(xù)，繼續(xù)報(bào)銷患者慢病費(fèi)用，所報(bào)費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其所在單位如數(shù)追回。

3.《門診特殊慢性病醫(yī)療證》由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專人負(fù)責(zé)年審，每年1-3月審核，各參保單位負(fù)責(zé)收集木單位職工慢性病醫(yī)療證統(tǒng)一進(jìn)行年審;慢病患者如發(fā)生死亡，由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以注銷。

4、慢性病患者如將《門診特殊慢性病醫(yī)療證》丟失，需登報(bào)申明-周后患者攜帶登報(bào)申明、身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡向地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局補(bǔ)辦新證。

本辦法自2009 年8 月1日起施行。