第一篇：喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法

喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病

管理辦法

為保障我區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基木醫(yī)療保險患慢性病人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診的醫(yī)療需求，減輕參保人員的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險的保障水平，依據(jù)《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施辦法》(喀署發(fā)[1999]90號)，特制定本實施辦法。

一、門診特殊慢性病申報、審批(-)申報資料

1、參保職工攜帶相關(guān)病情資料(近期住院病歷及檢查、檢驗資料)、身份證復(fù)印件、醫(yī)療保險證復(fù)印件、-寸彩色照 片三張等資料至指定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室，領(lǐng)取《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病治療審批表》(下稱《審批表》，一式兩份)，經(jīng)醫(yī)院科主任簽字后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核整理，按病種分類造冊，并定期統(tǒng)一報送地區(qū)勞動和社會保障局進(jìn)行評審。2.異地安置人員可在網(wǎng)上下載《門診特殊慢性病審批表》(網(wǎng)址:004km.cn)，至居住地所選定點醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)

定后，將《審批表》及上述相關(guān)資料一并寄至原單位，由原單位統(tǒng)一報送至相應(yīng)勞動和社會保障行政部門。再由地區(qū)勞動和社會保障保障局提交地區(qū)慢性病專家鑒定小組進(jìn)行評審。

3、申辦《門診特殊慢性病醫(yī)療證》原則上只能申請2個(含2個病種，腎病四種情形為一病種)以下病種。

4、上報審批時間為每年3月15日、7月15日前。(二)評審、審批

1、地區(qū)勞動和社會保障局成立地區(qū)慢性病評審專家委員會，成員由地直及?？漆t(yī)院接病種上報專家人員名單(每種病種不少于3人)組成，參加慢性病評審會人員由地區(qū)勞動和社會保障局臨時抽簽決定。

2、地區(qū)勞動和社會保障局定期組織慢性病專家評審會，同時邀請紀(jì)檢委相關(guān)人員進(jìn)行全程監(jiān)督，審核合格的慢性病人員花名冊，由參會評審專家核定后簽字。

3、符合評審標(biāo)準(zhǔn)的慢性病在冊人員由定點醫(yī)療機構(gòu)予以公示7天，期滿后由地區(qū)勞動和社會保障局審批。

4、經(jīng)評審確定的慢性病患者，由各定點醫(yī)療機構(gòu)為患者建立慢性病治療檔案。

5、經(jīng)地區(qū)勞動和社會保障局評審確認(rèn)后的慢性病患者名單，由各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行注冊登記，確認(rèn)的花名冊一式三份，分別由勞動和社會保障局、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)存檔備查。

6、《門診特殊慢性病醫(yī)療證》由地區(qū)勞動和社會保障局統(tǒng)一制發(fā)。

二、門診特殊慢性病病種范圍及統(tǒng)籌年度內(nèi)限額標(biāo)準(zhǔn)

1、慢性阻塞性肺疾病:lOOO元

2、高血壓II期以上(含II期):1800 元

3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病:3000 元

4、腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥:2500 元

5、肺源性心臟病:2000 元

6、精神病:2500 元

7、糖尿病:2500 元

8、各種惡性腫瘤:5000 元

9、慢性腎炎:1200 元

腎病綜合癥:3000 元

慢性腎功能衰竭:藥物治療8000元

透析治療及腎移植后抗排異用藥的，透析費用、及藥品 費用:50000 元

三、門診醫(yī)療治療及結(jié)算

1、藥品費

參保人員進(jìn)行門診特殊慢性病治療用藥，屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品費用，不分醫(yī)院等級，不分甲乙類，個人支付30%、統(tǒng)籌基金支付70%.2.治療費

屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費用的診療項目，不分醫(yī)院等級，參保人員個人文付30%，統(tǒng)籌基金文付70%。

3檢查檢驗費

《自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費用的檢查、檢驗項目，不分醫(yī)院等緩，參保人員個人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。

4.慢性腎功能衰竭尿毒癥期進(jìn)行透析治療所使用的一次性耗材，參保人員個人先自付20%，再按參保人員個人支付20% 統(tǒng)籌基金支付80%。

5.門診特殊慢性病藥物治療，-張?zhí)幏揭淮尾坏贸^15-30 日量。

6、參保特殊慢性病人在門診就診，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師應(yīng)按確定的門診特殊慢性病病種范圍進(jìn)行治療檢查用藥(根據(jù)附件《喀什地區(qū)門診特殊慢性病病種診斷檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)》)，不符合該檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

7、經(jīng)審批認(rèn)定的門診特殊慢性病患者，持醫(yī)療保險卡《門診特殊慢性病治療醫(yī)療癥》可在指定的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診、購藥。發(fā)生的醫(yī)療費用直接與定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。異地人員的特殊慢性病門診醫(yī)療費，可將發(fā)票及門診處方寄至原單位，由單位負(fù)責(zé)辦理報銷手續(xù)。

四、其他

(一)審核、治療指定醫(yī)院

I、?？漆t(yī)院負(fù)責(zé)審核、治療的病種:

莎車康寧醫(yī)院、農(nóng)三師精神康復(fù)科只限于審核、治療精神病； 地區(qū)肺科醫(yī)院只限于審核、治療慢性阻塞性肺疾病、肺心病。2.?？瞥饴圆》N:

各縣（市）人民醫(yī)院、解放軍第十八醫(yī)院只限于高血壓II期、糖尿病、慢性病種的審核、治療。

解放軍第十二醫(yī)院、地區(qū)第一人民醫(yī)院、地區(qū)第二人民醫(yī)院、農(nóng)三師醫(yī)懾真責(zé)?？漆t(yī)院審核、治療的其他病種。

(二)審核監(jiān)督

1、慢性病評審期間，如有違規(guī)情況，一經(jīng)查實，將在全地區(qū)通報批評，并在定點醫(yī)療機構(gòu)年終考核中實行一票否決制度，并扣除相應(yīng)10%風(fēng)險抵押金。

2、慢病患者如未按時進(jìn)行年審，將停止其享受門診慢性病治療相關(guān)待遏;如患者死亡后，單位未及時上報和辦理注銷手續(xù)，繼續(xù)報銷患者慢病費用，所報費用由社保經(jīng)辦機構(gòu)向其所在單位如數(shù)追回。

3.《門診特殊慢性病醫(yī)療證》由各社保經(jīng)辦機構(gòu)組織專人負(fù)責(zé)年審，每年1-3月審核，各參保單位負(fù)責(zé)收集木單位職工慢性病醫(yī)療證統(tǒng)一進(jìn)行年審;慢病患者如發(fā)生死亡，由各社保經(jīng)辦機構(gòu)予以注銷。

4、慢性病患者如將《門診特殊慢性病醫(yī)療證》丟失，需登報申明-周后患者攜帶登報申明、身份證、醫(yī)療保險證、IC卡向地區(qū)勞動和社會保障局補辦新證。

本辦法自2009 年8 月1日起施行。

第二篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病申請表

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病申請表 姓名 性別 年齡 人員類別 聯(lián)系電話 身份證號碼 醫(yī)療保障IC卡號碼（社會保障卡號碼）申請慢性病病種：

病情摘要：

需提供申報材料 1、身份證復(fù)印件（）2、醫(yī)療保險IC卡或社會保障卡復(fù)印件（）3、診斷證明（）4、檢驗報告（）5、近期住院病歷復(fù)印件（）目前治療所需藥物名稱及劑量 患者本人簽字：

因病情無法認(rèn)定需做檢查項目 主任醫(yī)師簽字：

經(jīng)鑒定確認(rèn)病種：

病種類別：

參保單位（蓋章）：

單位負(fù)責(zé)人簽字：

單位專管員簽字：

年 月 日 專家組鑒定意見：

組長：

成員：

審批意見：

領(lǐng)導(dǎo)簽字：

經(jīng)辦人：

年 月 日 說明：1、申請慢性病鑒定需提供的資料：①三級醫(yī)院的住院期歷資料復(fù)印件，②主任醫(yī)師及以上專家出具的近期疾病診斷證明及相關(guān)檢查、檢驗報告。③本人身份證和醫(yī)療保險IC卡復(fù)印件。

2、人列類別：指在職、退休或基殘、軍轉(zhuǎn)干部、六級以上傷殘軍人、國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病申報須知 一、目前可申報的慢性病病種 甲類：（12種）1、惡性腫瘤的放化療 2、器官移植的排異治療 3、終末期腎病的透析治療 4、重病精神疾病 5、布魯氏桿菌病 6、耐多藥結(jié)核 7、血友病 8、肺動脈高壓 9、再生障礙性貧血 10、股骨頭壞死 11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 12、重癥肌無力 乙類：（8種）1、免疫缺陷疾病 2、帕金森氏綜合癥 3、糖尿病胰島素治療 4、腎病綜合癥 5、肝硬化 6、類風(fēng)濕（活動期）7、血小板減少性紫癜器的藥物 8、冠心病植入支架或起博器的藥物 丙類：（10種）1、高血壓Ⅲ期 2、腦出血意外所致的偏癱 3、肺源性心臟病 4、慢性阻塞性肺氣腫 5、冠狀動脈心臟搭橋術(shù)后治療 6、癲病 7、強直性脊柱炎 8、銀屑病 9、脈管炎 10、乙型病毒性肝炎 其他：

大骨節(jié)病支付限額1000元，符合規(guī)定的費用，統(tǒng)籌基金按75%比例支付。

二、申報需攜帶的資料 1、三級醫(yī)院的住院病歷資料復(fù)印件（申報高血壓，糖尿病門診慢性病提供二級以上醫(yī)院資料即可）。

2、主任醫(yī)師及以上專家出具的近期疾病診斷證明及相關(guān)檢查、檢驗報告。

3、本人身份證和醫(yī)療保險IC卡復(fù)印件。

第三篇：三河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法

三河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

門診特殊疾病管理辦法

第一條 為加強城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病的基本醫(yī)療保險管理，解決參保人員門診特殊疾病的醫(yī)療需要，規(guī)范就醫(yī)行為，制定本辦法。

第二條 按照《三河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，適用本辦法。

第三條 本辦法所稱的門診特殊疾病，是指需長期門診治療的一些慢性疾病，包括：腦血管病后遺癥、高血壓病伴有并發(fā)癥、冠心病、糖尿病伴有并發(fā)癥、慢性肝炎活動期、肝硬化、免疫系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)潰瘍、癌癥、血液病、尿毒癥。

第四條

門診特殊疾病包括以下十種：

（一）高血壓：臨床診斷為高血壓，并伴有心、腦、腎、眼底等器質(zhì)性損害的。

（二）糖尿?。翰l(fā)血管、神經(jīng)、腎病及眼底等病變。

（三）慢性肝炎活動期或肝硬化；肝移植術(shù)后需抗排斥免疫治療的。

（四）經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查確診的胃潰瘍、十二指腸潰瘍活動期、潰瘍性結(jié)腸炎活動期。

（五）腦血管病后遺癥：因腦血管受損導(dǎo)致腦部損害的一組疾病（腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）留下的運動障礙、感覺障礙、精神智能障礙、語言障礙等后遺癥。

（六）冠心病：冠狀動脈因動脈粥樣硬化或伴隨痙攣所致的以心肌缺血為主要特征的心臟病。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗塞。

（七）系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫系統(tǒng)疾病。

（八）再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥早期和血小板減少性紫癜。

（九）癌癥以及白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合癥中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多癥以及骨髓纖維化等惡性血液病。

（十）尿毒癥。

第五條 門診特殊疾病每半年鑒定一次。由參保人員提出申請，所在單位統(tǒng)一上報病歷材料，包括：住院病歷（復(fù)印件）、門診病歷、診斷證明書及相關(guān)檢查報告單，最后由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織鑒定。

第六條 門診特殊疾病人員每2年復(fù)審一次，按照復(fù)審結(jié)果，重新進(jìn)行認(rèn)定。

第七條 門診特殊疾病的參保人，在一個參保內(nèi)，門診特殊疾病費用和住院醫(yī)療費用合并計算后統(tǒng)籌基金支付的最高限額為25萬元，并對門診特殊疾病實行按病種限額制。

1、門診特殊疾病藥費報銷起付線為500元，醫(yī)療費核銷 比例為統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。

２、高血壓、糖尿病、慢性肝炎活動期、經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查確診的胃潰瘍、十二指腸潰瘍活動期、潰瘍性結(jié)腸炎活動期每人每年最高支付5000元；腦血管病后遺癥、冠心病每人每年最高支付8000元；系統(tǒng)性紅班狼瘡、多發(fā)性硬化、風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎每人每年最高支付10000元；再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥早期和血小板減少性紫癜每人每年最高支付20000元；癌癥以及白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合癥中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多癥以及骨髓纖維化等惡性血液病每人每年最高支付30000元；尿毒癥血液透析、腎移植術(shù)后、肝移植術(shù)后需抗排斥免疫治療的每人每年最高支付40000元。

第八條 門診特殊疾病各病種費用報銷范圍嚴(yán)格按照《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》執(zhí)行。

第九條 門診特殊疾病參保人自發(fā)證之日起開始享受待遇，發(fā)證之前發(fā)生的門診特殊疾病費用一律不予報銷。

第十條 門診特殊疾病參保人，在一個參保內(nèi)，門診特殊疾病費用發(fā)生額和住院醫(yī)療費用發(fā)生額合并計算，執(zhí)行封頂線的規(guī)定。

第十一條 門診特殊疾病的自費費用不參加基本醫(yī)療保險的基數(shù)統(tǒng)計。

第十二條 市區(qū)內(nèi)門診特殊疾病參保人員應(yīng)當(dāng)在指定的定 點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并在醫(yī)療機構(gòu)前端進(jìn)行結(jié)算。

第十三條 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的門診特殊疾病參保人就醫(yī)、結(jié)算規(guī)定如下：

（一）門診特殊疾病參保人員就醫(yī)時應(yīng)當(dāng)?shù)街付ǖ亩c醫(yī)療機構(gòu)并由醫(yī)保大夫處方治療。

（二）門診特殊疾病參保人員就醫(yī)時應(yīng)向醫(yī)保大夫提供《門診特殊疾病專用證》和門診特殊疾病專用病歷。

（三）門診特殊疾病參保人交費、結(jié)算同時在醫(yī)療保險門診特殊疾病窗口完成，交費需提供醫(yī)療保險IC卡，自費費用可以同時交費，但不計入報銷范圍。

（四）門診特殊疾病參保人員應(yīng)當(dāng)完整保存好門診特殊疾病專用病歷和相關(guān)化驗檢查結(jié)果，一本病歷用完后憑舊病歷到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)換取新病歷，舊病歷由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收回，以備核查。丟失門診特殊疾病病歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請，經(jīng)核準(zhǔn)后發(fā)放新的病歷本，并在新的病歷本上簽署最后一次帶藥情況，以供醫(yī)保大夫診療參考。

（五）門診特殊疾病參保人攜藥量不得超過1個月，應(yīng)本著節(jié)約原則，按需帶藥，不得超量、重復(fù)帶藥。

（六）門診特殊疾病參保人治療交費最長不得超過1個月。第十四條 在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理了異地安置、長駐外地、異地就醫(yī)的門診特殊疾病參保人員，憑批準(zhǔn)的指定門診醫(yī)療機構(gòu)開據(jù)的有效單據(jù)和相關(guān)材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行報銷。第十五條 門診特殊疾病實行醫(yī)保大夫制度。由門診特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送門診特殊疾病各病種相關(guān)科室及全科的主治醫(yī)師或以上資格的人員名單、處方權(quán)號碼及相關(guān)資質(zhì)證明材料原件、復(fù)印件（報送人員數(shù)量和科室分配應(yīng)滿足各病種和正常就診的需要）；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審查各醫(yī)療機構(gòu)報送名單信息，確定符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保大夫；按照醫(yī)療機構(gòu)、科室分類登記后進(jìn)行系統(tǒng)維護，并通知醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)療機構(gòu)做好登記、排班和制度培訓(xùn)工作。

第十六條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：

（一）完整記錄參保人員病情、治療、用藥情況；每次診療時應(yīng)認(rèn)真參閱上一次診療記錄，診治用藥應(yīng)保持連貫性，遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，不得重復(fù)檢查、重復(fù)開藥。

（二）處方及門診病歷書寫：

1.已實行無紙化辦公的醫(yī)保大夫利用計算機開具、傳遞處方；未實行的使用門診特殊疾病專用處方，標(biāo)明處方權(quán)號并簽字蓋章。

2.處方藥品名稱應(yīng)使用規(guī)范的中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱；藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代碼；藥品用法以規(guī)范的中、英文書寫，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。

3.西藥和中成藥可以分開開具，也可以開具一張?zhí)幏剑?張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；中藥飲片應(yīng)單獨開具處方。

4.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量使用法定劑量單位：重量以克、毫克、微克、納克為單位；容量以升、毫升、為單位；國際單位（IU）（U）；中藥飲片以克為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

（三）藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，處方帶藥不得超過30天，首次開藥可以多出7天藥量，做為周轉(zhuǎn)。特殊情況需要超量使用的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案后，方可給予處方取藥。

（四）對于門診特殊疾病參保人確需使用的本病種自費藥品要告知參保人，自費藥品與非本病種用藥均不得開在門診特殊疾病專用處方上。

（五）對于限制性用藥醫(yī)保大夫應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)臨床客觀依據(jù)應(yīng)用。同一藥理作用機制的藥品不得同時處方，杜絕過度醫(yī)療。

第十七條 門診特殊疾病參保人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：

（一）對超量、重復(fù)開藥的超量部分由本人負(fù)擔(dān)，第一次給予口頭警告，第二次暫停門診特殊疾病待遇。

（二）故意涂改毀壞門診特殊疾病診療記錄或?qū)е略\療記錄缺失而不到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核登記的，暫停門診特殊疾病待遇。

（三）串通醫(yī)保大夫或藥房人員弄虛作假、串換藥品、倒賣由醫(yī)療保險基金購買的藥品及有其它違反醫(yī)療保險管理規(guī)定行為的，取消門診特殊疾病待遇，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（四）暫停過門診特殊疾病待遇的參保人員，如再次違反規(guī)定，取消門診特殊疾病待遇，2年內(nèi)不得申辦《門診特殊疾病專用證》。

第十八條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：

（一）病歷、處方書寫不規(guī)范的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)給予口頭警告。

（二）對于超量開藥和同一作用機理的藥品重復(fù)應(yīng)用，并存在過度醫(yī)療的，經(jīng)專家鑒定確認(rèn)的給予口頭警告。

（三）對于限制性用藥缺乏臨床客觀依據(jù)應(yīng)用的，拒付相關(guān)費用并給予口頭警告。

（四）對于與參保人一起弄虛作假騙取醫(yī)療保險基金的,一經(jīng)查實，拒付相關(guān)費用、暫停醫(yī)保大夫資格，2年內(nèi)不得報批醫(yī)保大夫。

（五）醫(yī)保大夫違反其他規(guī)定的，一經(jīng)查實,均扣減醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量保證金。

第十九條 門診特殊疾病人員應(yīng)當(dāng)在指定的醫(yī)療機構(gòu)就診，特殊情況需在非指定的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病檢查、購藥的，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)人員需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后方可報銷；統(tǒng)籌區(qū)外人員需在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)電話備案，并提供指定醫(yī)療機構(gòu)開具的診斷證明和外購處方并在有醫(yī)療保險定 點資格的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行相關(guān)檢查和購藥。除此之外，在其它醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用一律不予報銷。

第二十條 市本級門診特殊疾病診療項目及藥品目錄、報銷比例和發(fā)生額封頂線根據(jù)基金運行情況、醫(yī)療科技的發(fā)展和經(jīng)濟發(fā)展水平適時調(diào)整。

第二十一條 本辦法由三河市人事勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十二條

本辦法自發(fā)布之日起實行，《三河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理暫行辦法》（三政辦［2007］54號）同時廢止。

三河市人事勞動和社會保障局

二00一年七月二十一日

第四篇：蕪湖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

蕪湖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

門診慢性病的分類：共分七大類，Ⅰ1.慢性腎功能不全尿毒癥期Ⅱ2.組織器官移植術(shù)后抗排異治療第一年（第二年、第三年及三年以上）Ⅲ3.惡性腫瘤門診放化療，惡性腫瘤延續(xù)治療4.慢性再生障礙性貧血Ⅳ5.系統(tǒng)性紅斑狼瘡6.慢性活動性肝炎7.肝硬化失代償8.冠心病支架置入術(shù)后的維持治療Ⅴ冠心病9.慢性胰腺炎10.慢性腎功能不愿（氮質(zhì)血癥期）11.類風(fēng)濕疾?。愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、原發(fā)性干燥綜合癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎）Ⅵ12.腦血管意外恢復(fù)期13.慢性肺源性心臟病14.慢性心功能不全15心律失常16.帕金森17.高血壓18.糖尿病19.結(jié)核病20.精神病21.前列腺增生癥22.麻風(fēng)病23.慢性盆腔炎24.重癥肌無力25.血友病26.肝豆?fàn)詈俗冃寓?7.慢性前列腺炎28.慢性萎縮性胃炎29.腸粘連

一、惡性腫瘤

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.病理學(xué)檢查報告單；

2.影像學(xué)檢查及相關(guān)化驗指標(biāo)。具有上述一項標(biāo)準(zhǔn)即可。

（二）鑒定權(quán)限：腫瘤科及相關(guān)科室副主任及以上醫(yī)師鑒定。二慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期、尿毒癥期）

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

慢性腎功能不全（非透析治療）

1.血肌酐＞186umol/L、腎小球率過濾GFR＜50ml/min;2.有慢性腎臟病、高血壓或糖尿病病史；

3.臨床表現(xiàn)為乏力，貧血及夜尿增多，或出現(xiàn)消化道癥狀。具有兩項以上，其中1為必備條件。慢性腎功能不全（透析治療）1.肌酐清楚率（Ccr）≤10ml/min,合并糖尿病時Ccr≤15ml/min;

Ccr=———————

2.血尿素氮≥2806mmol/1(80mg/dl);3.血肌酐≥707.2umol/l(8mg/dl);4.高鉀血癥K≥6.5mmol/l;

5.代謝性酸中毒HCO≤16.74mmol/l;

6.有明顯水潴留體征（嚴(yán)重浮腫、血壓升高及充血性心力衰竭）； 7.有厭食、惡心、嘔吐等明顯尿毒癥表現(xiàn)。

具有1-3項中一項以上指標(biāo)，或符合慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，且有4-7項中一項以上指標(biāo)。

（二）鑒定權(quán)限：腎內(nèi)科、血液凈化（透析）科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

三、慢性再生障礙性貧血

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.臨床上有嚴(yán)重貧血，伴有出血、感染和發(fā)熱的患者； 2.血象表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少，脾不大；

3.骨髓示增生低下，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多，能除外其他全血細(xì)胞減少的疾?。ㄈ珀嚢l(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合癥、惡性組織細(xì)胞病等）。

同時具有上述三項標(biāo)準(zhǔn)方可。

（二）鑒定權(quán)限：血液科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

四、類風(fēng)濕疾?。愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、原發(fā)性干燥綜合癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎）

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1.晨僵持續(xù)至少1小時（每天），病程至少6周； 2.有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周； 3.腕、掌指關(guān)節(jié)腫痛至少6周； 4.對稱性關(guān)節(jié)腫至少6周； 5.有皮下結(jié)節(jié)；

6.手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)間隙的狹窄）； 7.類風(fēng)濕因子陽性。

具有上述標(biāo)準(zhǔn)七項中四項即可。強直性脊柱炎

1.腰椎有前屈、側(cè)彎、后仰三個方向皆受限； 2.腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3個月以上；

3.胸部擴張受限，取第4肋間隙水平測量，擴張≤2.5cm;4.雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3-4級； 5.雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級； 6.單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3-4級。

具有標(biāo)準(zhǔn)4和標(biāo)準(zhǔn)1-3中一項或者以上者；或標(biāo)準(zhǔn)5或便準(zhǔn)6和便準(zhǔn)1；或便準(zhǔn)6和標(biāo)準(zhǔn)2和標(biāo)準(zhǔn)3。原發(fā)性干燥綜合癥

1.口腔癥狀：下列三項中有一項或一項以上（1）每日感口干持續(xù)3個月以上；（2）成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；（3）吞咽干性食物時需用水幫助。2.眼部癥狀：下列三項中有一項即可

（1）每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上；（2）有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺；（3）每日需用人工淚液3次或3次以上。3.眼部體征：下列檢查任一項呈陽性（1）Schirmer I 試驗（+）；（2）角膜染色（+）。

4.組織學(xué)檢查：唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶≥I 5.唾液腺受損：下列檢查任一項呈陽性；（1）唾液流率（+）（＜1.5ml/15分）；（2）腮腺造影（+）；

（3）唾液腺同位素檢查（+）。

6、自身抗體：抗SSA或抗SSB(+)(雙擴散法)

中同時具有標(biāo)準(zhǔn)4或標(biāo)準(zhǔn)6在內(nèi)的任何四項標(biāo)準(zhǔn)；或標(biāo)準(zhǔn)3-6中的任何三項即可。

多發(fā)性肌炎/皮肌炎

1.對稱性近端肌無力，伴或不伴有吞咽難和呼吸肌無力； 2.血清肌酶譜升高，特別是血肌酸磷酸肌酶（CK）升高； 3.肌電圖異常； 4.肌活檢異常；

5.特征性的皮膚損害。

同時具有標(biāo)準(zhǔn)1-4或同時具備標(biāo)準(zhǔn)3-5項即可。

（二）鑒定權(quán)限：風(fēng)濕科、骨科、皮膚科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

五、結(jié)核病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.具有結(jié)核中毒癥狀和相應(yīng)部位結(jié)核的臨床表現(xiàn)； 2.具有相應(yīng)部位結(jié)核病的影像學(xué)特征； 3.結(jié)核病的病理學(xué)或微生物學(xué)檢查依據(jù)。具有上述兩項標(biāo)準(zhǔn)即可。

（二）鑒定權(quán)限：結(jié)核病科、傳染科、呼吸科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

六、腦血管意外恢復(fù)期

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

1、有病史資料；發(fā)病突然或慢性發(fā)病，意識障礙、頭痛，嘔吐、偏癱、失語、失明；

2、有頭顱CT或MRI證實，或腦血管造影明確病變部位和性質(zhì)；

3、目前臨床上有神經(jīng)功能障礙。

同時具有上述三項標(biāo)準(zhǔn)即可。

（三）鑒定權(quán)限：神經(jīng)內(nèi)科、腦外科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

七、慢性肝炎

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.既往有肝炎病史6個月以上或無肝炎病史；

2.免疫學(xué)檢查：血清中、抗HBe(HbeAg)、HBV—DNA，抗HCV和HCV—RNA,HDVAg、抗HDV陽性；

3.半年內(nèi)兩次以上肝功能化驗（須有下列之一者）：（1）ALT或AST＞正常；（2）BIL＞34.2umol/L;(3)A/C＜1.5;

(4)白蛋白≤35g/L;

4.肝活檢符合慢性活動性肝炎。

慢性病毒性達(dá)到上述三項標(biāo)準(zhǔn)即可。

非病毒性慢性肝炎必須半年內(nèi)兩次以上肝功能化驗指標(biāo)達(dá)到：（1）ALT或AST必須大于正常2倍；（2）BIL＞34.2umol/L;（3）A/G＜1.5;

（4）白蛋白≤35g/L.(二)鑒定權(quán)限：傳染科、消化內(nèi)科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

八、肝硬化失代償

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.白蛋白＜32g/L,凝血酶原時間延長，大于正常對照的3秒以上或PTA＜正常，膽紅素大于正常上限的3倍。膽堿酯酶活力小于正常。有下列并發(fā)癥之一者：嚴(yán)重感染、胸水或腹水、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合癥；

2.B超或CT影像學(xué)證實，脾增大，門靜脈＞1.5cm,脾靜脈＞1.2cm,脾臟厚度＞4cm.。食道或胃底靜脈曲張或腹水征（+），少數(shù)可出現(xiàn)肝性胸水； 3.肝活檢組織檢查見假小葉形成。具有兩項以上，其中1為必備條件。

（二）鑒定權(quán)限：消化科、傳染科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

九、慢性肺源性心臟病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.有慢性支氣管炎、肺氣腫及其他肺胸疾病或肺血管疾病史；

2.有咳嗽、咳痰、氣喘癥狀及肺氣腫，重者有紫紺、右心功能不全表現(xiàn)； 3.有肺動脈高壓、右室增大的輔助診斷依據(jù)。同時具有上述三項標(biāo)準(zhǔn)即可。

（二）鑒定權(quán)限：呼吸科、心血管科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

十、慢性心功能不全

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 1.基礎(chǔ)心臟病變；

2.HYHA心功能Ⅱ級以上；

3.心電圖、負(fù)荷試驗、X線、超聲心動圖等客觀檢查評估心臟病變C級及以上；

4.心臟射血分?jǐn)?shù)（EF）＜50%。具有以上三項標(biāo)準(zhǔn)即可。

（二）鑒定權(quán)限：心血管科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

十一、冠心病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.具有心絞痛的臨床癥狀；

2.心電圖檢查可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置（變異型心絞痛者有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高），發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)； 3.心電圖負(fù)荷試驗陽性；

4.核素心肌顯像運動或雙嘧達(dá)莫試驗陽性或冠狀動脈造影或多排螺旋CT檢查官腔直徑減少50%以上；

5.心電圖有陳舊性心肌梗死的改變；

6.急性心肌梗死出院后門診鞏固維持治療。符合二項及以上，其中6或1為必備條件。

（二）鑒定權(quán)限：心血管科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

十二、高血壓

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.非藥物狀態(tài)下至少2次以上非同日多次重復(fù)測定所得的平均值收縮壓≥160mmHg和舒張壓≥100mmHg;2.心電圖、X線、超聲心動圖等客觀觀察檢查有左室肥厚擴大；

3.靶器官損害或衰竭：包括腦中風(fēng)、血管性癡呆、一過性缺血發(fā)作、心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭，腎臟病變、視網(wǎng)膜病變。具有上述兩項及以上即可。

（二）鑒定權(quán)限：心血管科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

十三、帕金森病（帕金森綜合癥）

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.病人必須存在至少兩個下列主征：靜止性震顫、運動遲緩、齒輪樣肌強直和姿勢性反射障礙；

2.病人的帕金森病癥狀和體征不是由于腦外傷、腦血管疾病、腦腫瘤、病毒感染或其它已知的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及已知的藥物和化學(xué)毒物所引起； 3.病人必須沒有下列體征：明顯的核上性共視運動障礙、小腦癥、核性發(fā)音障礙、體位性低血壓（改變超過30mmHg以上）、錐體系損害以及肌萎縮等；

4.左旋多巴制劑試驗有效；

5.顱腦疾病病史及顱腦病變的輔助檢查； 具有標(biāo)準(zhǔn)1-4的病人可臨床診斷為帕金森?。痪哂袠?biāo)準(zhǔn)1和標(biāo)準(zhǔn)5可診斷為帕金森綜合癥。

（二）鑒定權(quán)限：神經(jīng)內(nèi)、外科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

十四、糖尿病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.癥狀+隨即血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),或FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT中2HPG: ≥11.1mmol/L（200mg/dl）;2.癥狀不典型者，需兩次血糖化驗證實。達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)即可。

（二）鑒定權(quán)限：內(nèi)分泌科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

十五、精神病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.病情遷延不愈或呈反復(fù)發(fā)作的傾向；病程≥1年；

2.按CCMD-3明確為精神分裂癥；情感性精神障礙（抑郁、躁狂、雙向障礙）；焦慮癥、強迫癥等神經(jīng)癥；各種癡呆伴發(fā)精神障礙；

3.病情因多種因素影響而極易波動，需長期門診用藥鞏固療效，甚至終身服藥維持治療。

（二）鑒定權(quán)限：精神科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

十六、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.顴部紅斑：平的或高于皮膚的固定性紅斑； 2.盤狀紅斑：面部的隆起紅斑上覆有鱗屑； 3.光過敏：日曬后皮膚過敏；

4.口腔潰瘍：口腔或鼻咽部無痛性潰瘍； 5.關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎≥2個外周關(guān)節(jié)； 6.漿膜炎：胸膜炎或心包炎；

7.腎臟病變：蛋白尿＞0.5g/d或尿常規(guī)檢查蛋白（+++）或細(xì)胞管型； 8.神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀； 9.血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或血白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對值減少或血小板減少；

10.免疫學(xué)異常：抗ds—DNA或抗SM抗體陽性或梅毒血清試驗假陽性； 11.抗核抗體陽性。

在上述十一項標(biāo)準(zhǔn)中，如果有四項呈陽性即可。

（二）鑒定權(quán)限：風(fēng)濕科、腎內(nèi)科、皮膚科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

十七、組織器官移植術(shù)后抗排異治療

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：有異體組織、器官移植手術(shù)史即可。

（二）鑒定權(quán)限：泌尿科、神內(nèi)科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

十八、前列腺增生

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.夜尿次數(shù)增加，尿頻，進(jìn)行性排尿困難，或尿潴留和充盈性尿失禁； 2.B超提示前列腺增大。同時具有兩項標(biāo)準(zhǔn)方可。

（二）鑒定權(quán)限：泌尿科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

十九、慢性前列腺炎

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.尿頻、尿急、尿痛，夜尿多，排尿困難；晨起時或排尿中末時或大便用力時尿道外口常有稀薄水樣分泌物或有較濃厚的乳白色粘液； 2.可有下腹部及會陰部疼痛或功能異常； 3.神經(jīng)衰弱；

4.前列腺液鏡檢：有白細(xì)胞增多每高倍視野大于10個以上，卵磷脂小體減少。

具有兩項以上，其中1為必備條件。

（二）鑒定權(quán)限：泌尿科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

二十、慢性萎縮性胃炎

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

病理切片提示固有腺體萎縮。

（二）鑒定權(quán)限：消化內(nèi)科副主任及以上醫(yī)師鑒定。二

十一、慢性胰腺炎

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.伴胰酶升高的上腹痛、壓痛持續(xù)6個月以上并伴有脂肪瀉，消瘦； 2.胰腺組織學(xué)診斷明確；

3.影像學(xué)檢查外分泌功能損害；

4.確定胰腺實質(zhì)造影顯示特征性損害。5.胰管或胰實質(zhì)造影顯示特征性損害。具有兩項以上，其中1為必備條件。

（二）鑒定權(quán)限：消化內(nèi)科、普外科副主任及以上醫(yī)師鑒定。二

十二、慢性盆腔炎

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.病史：急性盆腔炎史，盆腔炎反復(fù)發(fā)作史；

2.主要表現(xiàn)為下腹墜脹痛或腰骶部痛或性交通，勞累或經(jīng)期加重，白帶增多； 3.婦科檢查：子宮多為后位，固定壓痛或雙側(cè)附件、主韌帶增厚或捫及不均質(zhì)包塊；

4.B超于附件區(qū)可測得不規(guī)則實性、囊性或?qū)嵭园鼔K；

5.腹腔鏡直視下見內(nèi)生殖器周圍粘連、組織增厚、包塊形成。具有以上標(biāo)準(zhǔn)中的四項即可。

（二）鑒定權(quán)限：婦產(chǎn)科副主任及以上醫(yī)師鑒定。二

十三、腸粘連

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

1.多有腹腔后盆腔手術(shù)史；

2.反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹脹或伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物； 3.有肛門停止排氣、排便史； 4.X線檢查可見腸腔積氣、積液； 5.排除其它原因所致的腸梗阻。

（二）鑒定權(quán)限：消化內(nèi)科、普外科副主任及以上醫(yī)師鑒定。二

十四、心律失常

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.有器質(zhì)性心臟病病史； 2.心律失常心電圖表現(xiàn)。

同時具有上述兩項標(biāo)準(zhǔn)即可。

（二）鑒定權(quán)限：心血管內(nèi)科副主任及以上醫(yī)師鑒定。二

十五、麻風(fēng)病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 1.慢性皮疹；

2.局限性麻木（溫、痛、觸覺障礙）； 3.外周神經(jīng)粗大；

4.組織切刮涂片抗酸染色查菌陽性；

5.皮損活檢有特異性病理變化或侵犯皮神經(jīng)的非特異性炎癥。具有標(biāo)準(zhǔn)1,2,3三項或疑似病具有標(biāo)準(zhǔn)4或標(biāo)準(zhǔn)5即可。

（二）鑒定權(quán)限：皮膚科副主任及以上醫(yī)師鑒定。二

十六、重癥肌無力

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.受累骨骼肌群的極易疲勞性（疲勞試驗陽性），病情波動，晨輕暮重，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無其他陽性發(fā)現(xiàn)者；

2.藥物試驗（包括新斯的明試驗或滕喜龍試驗）陽性； 3.肌電圖重復(fù)電刺激，衰減在10%以上； 4.血清乙酰膽堿受體抗體升高。

同時具有上述兩項以上。其中第一項為必備條件。二

十七、血友病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.臨床上有關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出血，有或無活動過久、用力等創(chuàng)傷史，術(shù)后（包括小手術(shù)）出血史；關(guān)節(jié)反復(fù)出血引起的關(guān)節(jié)畸形；

2.凝血時間（試管法）延長或正常。凝血活酶時間（APTT）延長或正常； 3.因子Ⅷ：C）減少或極少；

4.血管性血友病因子抗原（VWF：Ag）正常。Ⅷ：C/VWF:Ag明顯降低。5.血漿IX：C測定示因子IX：C減少或缺乏。

同時具有上述三項及以上，其中第一項為必備條件。二

十八、肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 1.臨床上有肢體震顫，肌力強直，語音困難，情感不穩(wěn)和智能障礙等表現(xiàn)；K-F角膜色素環(huán)檢查陽性。

2.血清銅藍(lán)蛋白(CP)＜200mg/L或血清銅氧化酶＜0.2活力單位； 3.肝銅含量＞250ug/g(干重)。4.24h尿銅排泄量＞100ug。

上述條件中，具備第一項及其他三項中的任兩項即可。

第五篇：廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診大病管理辦法

廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診大病管理辦法

發(fā)表日期：2010年3月23日 共瀏覽 次 文號：廊政辦[[2009]90號 頒布機關(guān)：廊坊市政府辦

公室

第一條 為加強城鎮(zhèn)居民門診大病的醫(yī)療保險管理，解決參保人員門診大病的醫(yī)療需要，規(guī)范就醫(yī)行為，制定本辦法。

第二條 按照《廊坊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案》規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，適用本辦法。

第三條 本辦法所稱門診大病，是指參保居民患惡性腫瘤（含白血病）、重癥尿毒癥及器官移植等重大疾病，依下列標(biāo)準(zhǔn)界定：

（一）惡性腫瘤（含白血?。褐小⑼砥诎┌Y，白血病緩解期。

（二）重癥尿毒癥：慢性腎實質(zhì)疾病后期腎功能嚴(yán)重受損的臨床綜合癥?；颊哂忻黠@尿毒癥癥狀，指數(shù)達(dá)到其中一項者，即內(nèi)生肌酐清除率<10ml/min；血肌肝>442mmo1/L；血尿素氮>20mmo1/L。

（三）器官移植術(shù)后的抗排斥治療。

第四條 患有第三條規(guī)定大病的參保居民，需門診治療的，由個人提出申請，持本人《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》、診斷證明、近期住院病歷復(fù)印件及相關(guān)檢驗、化驗報告，經(jīng)勞動保障部門組織專家鑒定后，符合標(biāo)準(zhǔn)的核發(fā)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病專用證》（以下稱門診大病證）。

第五條 門診大病證實行定期審核，根據(jù)審核情況由勞動保障部門決定注銷或繼續(xù)使用。參保居民死亡的，其家屬應(yīng)當(dāng)及時辦理門診大病證注銷手續(xù)。

第六條 門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)為每年1200元，一個參保內(nèi)門診大病費用超1200元后開始報銷，報銷比例為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付60%，個人負(fù)擔(dān)40%，門診大病基金最高支付限額為5000元。

第七條 門診大病各病種費用報銷范圍嚴(yán)格按照《廊坊市市本級基本醫(yī)療保險門診特殊疾病診療項目及藥品目錄》執(zhí)行。

第八條 門診大病參保居民自發(fā)證之日起開始享受待遇。

第九條 統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)的門診大病持證人員按照下列規(guī)定就醫(yī)：

（一）門診大病持證人員應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c醫(yī)療機構(gòu)就診并由醫(yī)保大夫處方治療。

（二）門診大病持證人員就醫(yī)時應(yīng)當(dāng)向醫(yī)保大夫提供門診大病證和門診大病專用病歷。

（三）門診大病持證人員交費、結(jié)算在醫(yī)療保險門診大病窗口完成，交費時需提供醫(yī)療保險IC卡，自費費用可以同時交費，但不計入報銷范圍。

（四）門診大病持證人員應(yīng)當(dāng)完整保存好門診大病專用病歷和相關(guān)化驗檢查結(jié)果，病歷用完后憑舊病歷到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)換取新病歷，舊病歷由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收回，以備核查。丟失門診大病病歷的，應(yīng)當(dāng)申請并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后發(fā)放新的病歷本，并在新的病歷本上簽署最后一次帶藥情況，以供醫(yī)保大夫診療參考。

（五）門診大病持證人員攜藥量不得超過1個月，應(yīng)當(dāng)按需帶藥，不得超量、重復(fù)帶藥。

（六）門診大病持證人員治療交費最長不得超過1個月。

第十條 門診大病持證人員需要外購藥品或外出檢查（含到統(tǒng)籌地區(qū)外外購或外檢）時，需由指定定點醫(yī)療機構(gòu)開具外檢外購申請，并由科主任簽字，外購藥品的，應(yīng)當(dāng)由藥劑科主任簽字并加蓋藥品外購專用章，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案后，方可到其它定點醫(yī)療機構(gòu)外檢或外購，未按規(guī)定備案的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第十一條 門診大病持證人員按照規(guī)定外檢外購的，先由個人現(xiàn)金自付，每月1日至10日到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。審核報銷應(yīng)當(dāng)持門診大病證、IC卡、外檢外購單、專用發(fā)票、處方、病歷手冊和有關(guān)查驗結(jié)果。報銷比例與在指定定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)相同。

第十二條 門診大病實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《廊坊市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》取得門診大病資格。

第十三條 門診大病實行醫(yī)保大夫制度。由門診大病定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送門診大病各病種相關(guān)科室及全科的主治醫(yī)師或以上資格的人員名單、處方權(quán)號碼及相關(guān)資質(zhì)證明材料原件、復(fù)印件（報送人員數(shù)量和科室分配應(yīng)滿足各病種和正常就診的需要）；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審查各醫(yī)療機構(gòu)報送名單信息，確定符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保大夫；按照醫(yī)療機構(gòu)、科室分類登記后進(jìn)行系統(tǒng)維護，并通知醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)療機構(gòu)做好登記、排班和制度培訓(xùn)工作。

第十四條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：

（一）醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)完整記錄參保人病情、治療、用藥情況；每次診療時應(yīng)當(dāng)認(rèn)真參閱上一次診療記錄，診治用藥應(yīng)保持連貫性，遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，不得重復(fù)檢查、重復(fù)開藥。

（二）處方及門診病歷書寫：

1.已實行無紙化辦公的醫(yī)保大夫利用計算機開具、傳遞處方；未實行的使用門診大病專用處方，標(biāo)明處方權(quán)號并簽字蓋章。2.處方內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)范：藥品名稱使用規(guī)范的中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱；藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代碼；藥品用法以規(guī)范的中、英文書寫，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。

3.西藥和中成藥可以分開開具，也可以開具一張?zhí)幏?，但每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；中藥飲片應(yīng)單獨開具處方。

（三）處方帶藥不得超過30天，特殊情況需要超量使用的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案后，方可給予處方取藥。

（四）對于門診大病持證人員確需使用的本病種自費藥品應(yīng)當(dāng)告知參保居民，自費藥品與非本病種用藥均不得開在門診大病專用處方上。

（五）對于限制性用藥醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格根據(jù)臨床客觀依據(jù)應(yīng)用。同一藥理作用機制的藥品不得同時處方，杜絕過度醫(yī)療。

第十五條 門診大病持證人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：

（一）門診大病持證人員超量、重復(fù)開藥的超量部分由本人負(fù)擔(dān)，第一次警告，第二次暫停門診大病待遇。

（二）門診大病持證人員故意涂改毀壞門診大病診療記錄或?qū)е略\療記錄缺失而不到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核登記的，暫停門診大病待遇。

（三）門診大病持證人員串通醫(yī)保大夫或藥房人員弄虛作假、串換藥品、倒賣由醫(yī)療保險基金購買的藥品及有其它違反醫(yī)療保險管理規(guī)定行為的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)取消門診大病待遇，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（四）暫停過門診大病待遇的參保人員，如再次違反規(guī)定，取消門診大病待遇，2年內(nèi)不得申辦門診大病證。

第十六條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：

（一）病歷、處方書寫不規(guī)范的一經(jīng)發(fā)現(xiàn)提出警告。

（二）對于超量開藥和同一作用機理的藥品重復(fù)應(yīng)用，并存在過度醫(yī)療的，一經(jīng)專家鑒定確認(rèn)的提出警告。

（三）對于限制性用藥缺乏臨床客觀依據(jù)應(yīng)用的，拒付相關(guān)費用并提出警告。

（四）一年內(nèi)連續(xù)三次給予警告處分的，暫停醫(yī)保大夫資格１年。

（五）對于與參保人一起弄虛作假騙取醫(yī)療保險基金的,一經(jīng)查實，拒付相關(guān)費用、取消醫(yī)保大夫資格，2年內(nèi)不得報批醫(yī)保大夫。

（六）醫(yī)保大夫違規(guī)一經(jīng)查實，均扣減醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量保證金。

第十七條 門診大病的范圍、報銷比例和最高支付限額根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平適時調(diào)整。

第十八條 本辦法由廊坊市社會保障部門負(fù)責(zé)解釋。

第十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。