第一篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷管理辦法

臨朐縣海浮山醫(yī)院

本院職工普通門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理辦法

為保障本院參保職工醫(yī)療待遇和社?；鹩行褂茫刂朴啽巨k法。

一、本辦法所指本院職工是指繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

二、普通門診報(bào)銷辦法：

本院職工在普通門診就醫(yī)時(shí)，按照《濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷管理辦法》：“凡符合職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，單次超20元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付50%，年度內(nèi)最高支付限額500元”的規(guī)定，門診發(fā)生費(fèi)用直接在收款處進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，醫(yī)院不再報(bào)銷；待年度內(nèi)報(bào)銷總額超過(guò)500元后，經(jīng)醫(yī)保辦審核查實(shí)，檢查治療費(fèi)用按醫(yī)院原規(guī)定審批程序，由院長(zhǎng)簽字報(bào)銷。

三、以下項(xiàng)目不在免費(fèi)或報(bào)銷范圍。

（1）健康體檢、母嬰保健、口腔正畸、洗牙、補(bǔ)牙、鑲牙、驗(yàn)光配鏡；

（2）酗酒鬧事、打架斗毆、服毒自殘，計(jì)劃外引流產(chǎn)。

（3）職工到院外檢查治療的費(fèi)用。

（4）其它醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不予支付的費(fèi)用。

二〇一四年四月三十日

第二篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷管理辦法

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷管理辦法

一、簽約管理。普通門診報(bào)銷實(shí)行簽約制，凡未與我院簽約的參保人員不享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇。

二、支付范圍。職工普通門診統(tǒng)籌基金主要用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行醫(yī)保三個(gè)目錄（《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》），一般診療費(fèi)每人次6元。

三、支付標(biāo)準(zhǔn)。凡符合職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，單次門診醫(yī)療費(fèi)用超20元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付50%。在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)，最高支付限額500元。同一種疾病在20天內(nèi)視為一個(gè)連續(xù)診療過(guò)程，只承擔(dān)一個(gè)起付線，低于20元地費(fèi)用按次累計(jì)處理。

四、就醫(yī)管理。參保人員持社保卡就醫(yī)時(shí)，接診醫(yī)生須對(duì)病人和社保卡進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后方可給予診治，并按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定合理開(kāi)具處方。門診一次處方量應(yīng)控制在7日內(nèi)，其中慢性病控制在2周內(nèi)。

五、加強(qiáng)門診病歷管理。門診病歷應(yīng)如實(shí)、完整的記錄就診、用藥、治療情況，對(duì)于檢查、化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)將報(bào)告單粘貼于病歷后方。建立門診統(tǒng)籌登記本，如實(shí)登記參保人員就診信息及疾病診斷情況，登記本與門診病歷、門診統(tǒng)籌結(jié)算單及聯(lián)網(wǎng)上傳信息一致。

六、以下項(xiàng)目不納入職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍。

（1）將本人“醫(yī)療卡”轉(zhuǎn)借他人就診的；

（2）用他人“醫(yī)療卡”冒名就診的；

（3）健康體檢費(fèi)、母嬰保健、口腔正畸、洗牙、補(bǔ)牙、鑲牙、驗(yàn)光配鏡；

（4）酗酒鬧事、打架斗毆、服毒自殘，計(jì)劃外引流產(chǎn)。

（5）參保人員在非本人簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)。

（6）其他醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不予支付的費(fèi)用。

七、本辦法自2014年5月1日起實(shí)施。

第三篇：廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法

廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法

發(fā)表日期：2010年3月23日 共瀏覽 次 文號(hào)：廊政辦[[2009]90號(hào) 頒布機(jī)關(guān)：廊坊市政府辦

公室

第一條 為加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民門診大病的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，解決參保人員門診大病的醫(yī)療需要，規(guī)范就醫(yī)行為，制定本辦法。

第二條 按照《廊坊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，適用本辦法。

第三條 本辦法所稱門診大病，是指參保居民患惡性腫瘤（含白血?。⒅匕Y尿毒癥及器官移植等重大疾病，依下列標(biāo)準(zhǔn)界定：

（一）惡性腫瘤（含白血?。褐?、晚期癌癥，白血病緩解期。

（二）重癥尿毒癥：慢性腎實(shí)質(zhì)疾病后期腎功能嚴(yán)重受損的臨床綜合癥?；颊哂忻黠@尿毒癥癥狀，指數(shù)達(dá)到其中一項(xiàng)者，即內(nèi)生肌酐清除率<10ml/min；血肌肝>442mmo1/L；血尿素氮>20mmo1/L。

（三）器官移植術(shù)后的抗排斥治療。

第四條 患有第三條規(guī)定大病的參保居民，需門診治療的，由個(gè)人提出申請(qǐng)，持本人《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》、診斷證明、近期住院病歷復(fù)印件及相關(guān)檢驗(yàn)、化驗(yàn)報(bào)告，經(jīng)勞動(dòng)保障部門組織專家鑒定后，符合標(biāo)準(zhǔn)的核發(fā)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用證》（以下稱門診大病證）。

第五條 門診大病證實(shí)行定期審核，根據(jù)審核情況由勞動(dòng)保障部門決定注銷或繼續(xù)使用。參保居民死亡的，其家屬應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理門診大病證注銷手續(xù)。

第六條 門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)為每年1200元，一個(gè)參保內(nèi)門診大病費(fèi)用超1200元后開(kāi)始報(bào)銷，報(bào)銷比例為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%，門診大病基金最高支付限額為5000元。

第七條 門診大病各病種費(fèi)用報(bào)銷范圍嚴(yán)格按照《廊坊市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病診療項(xiàng)目及藥品目錄》執(zhí)行。

第八條 門診大病參保居民自發(fā)證之日起開(kāi)始享受待遇。

第九條 統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)的門診大病持證人員按照下列規(guī)定就醫(yī)：

（一）門診大病持證人員應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并由醫(yī)保大夫處方治療。

（二）門診大病持證人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)當(dāng)向醫(yī)保大夫提供門診大病證和門診大病專用病歷。

（三）門診大病持證人員交費(fèi)、結(jié)算在醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病窗口完成，交費(fèi)時(shí)需提供醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，自費(fèi)費(fèi)用可以同時(shí)交費(fèi)，但不計(jì)入報(bào)銷范圍。

（四）門診大病持證人員應(yīng)當(dāng)完整保存好門診大病專用病歷和相關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果，病歷用完后憑舊病歷到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)換取新病歷，舊病歷由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回，以備核查。丟失門診大病病歷的，應(yīng)當(dāng)申請(qǐng)并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后發(fā)放新的病歷本，并在新的病歷本上簽署最后一次帶藥情況，以供醫(yī)保大夫診療參考。

（五）門診大病持證人員攜藥量不得超過(guò)1個(gè)月，應(yīng)當(dāng)按需帶藥，不得超量、重復(fù)帶藥。

（六）門診大病持證人員治療交費(fèi)最長(zhǎng)不得超過(guò)1個(gè)月。

第十條 門診大病持證人員需要外購(gòu)藥品或外出檢查（含到統(tǒng)籌地區(qū)外外購(gòu)或外檢）時(shí)，需由指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具外檢外購(gòu)申請(qǐng)，并由科主任簽字，外購(gòu)藥品的，應(yīng)當(dāng)由藥劑科主任簽字并加蓋藥品外購(gòu)專用章，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，方可到其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外檢或外購(gòu)，未按規(guī)定備案的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十一條 門診大病持證人員按照規(guī)定外檢外購(gòu)的，先由個(gè)人現(xiàn)金自付，每月1日至10日到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。審核報(bào)銷應(yīng)當(dāng)持門診大病證、IC卡、外檢外購(gòu)單、專用發(fā)票、處方、病歷手冊(cè)和有關(guān)查驗(yàn)結(jié)果。報(bào)銷比例與在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)相同。

第十二條 門診大病實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《廊坊市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》取得門診大病資格。

第十三條 門診大病實(shí)行醫(yī)保大夫制度。由門診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送門診大病各病種相關(guān)科室及全科的主治醫(yī)師或以上資格的人員名單、處方權(quán)號(hào)碼及相關(guān)資質(zhì)證明材料原件、復(fù)印件（報(bào)送人員數(shù)量和科室分配應(yīng)滿足各病種和正常就診的需要）；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查各醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送名單信息，確定符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保大夫；按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室分類登記后進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)，并通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好登記、排班和制度培訓(xùn)工作。

第十四條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：

（一）醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)完整記錄參保人病情、治療、用藥情況；每次診療時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真參閱上一次診療記錄，診治用藥應(yīng)保持連貫性，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，不得重復(fù)檢查、重復(fù)開(kāi)藥。

（二）處方及門診病歷書寫：

1.已實(shí)行無(wú)紙化辦公的醫(yī)保大夫利用計(jì)算機(jī)開(kāi)具、傳遞處方；未實(shí)行的使用門診大病專用處方，標(biāo)明處方權(quán)號(hào)并簽字蓋章。2.處方內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家規(guī)范：藥品名稱使用規(guī)范的中文通用名稱，沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱；藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代碼；藥品用法以規(guī)范的中、英文書寫，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。

3.西藥和中成藥可以分開(kāi)開(kāi)具，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏?，但每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品；中藥飲片應(yīng)單獨(dú)開(kāi)具處方。

（三）處方帶藥不得超過(guò)30天，特殊情況需要超量使用的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，方可給予處方取藥。

（四）對(duì)于門診大病持證人員確需使用的本病種自費(fèi)藥品應(yīng)當(dāng)告知參保居民，自費(fèi)藥品與非本病種用藥均不得開(kāi)在門診大病專用處方上。

（五）對(duì)于限制性用藥醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格根據(jù)臨床客觀依據(jù)應(yīng)用。同一藥理作用機(jī)制的藥品不得同時(shí)處方，杜絕過(guò)度醫(yī)療。

第十五條 門診大病持證人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：

（一）門診大病持證人員超量、重復(fù)開(kāi)藥的超量部分由本人負(fù)擔(dān)，第一次警告，第二次暫停門診大病待遇。

（二）門診大病持證人員故意涂改毀壞門診大病診療記錄或?qū)е略\療記錄缺失而不到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核登記的，暫停門診大病待遇。

（三）門診大病持證人員串通醫(yī)保大夫或藥房人員弄虛作假、串換藥品、倒賣由醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買的藥品及有其它違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)取消門診大病待遇，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（四）暫停過(guò)門診大病待遇的參保人員，如再次違反規(guī)定，取消門診大病待遇，2年內(nèi)不得申辦門診大病證。

第十六條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：

（一）病歷、處方書寫不規(guī)范的一經(jīng)發(fā)現(xiàn)提出警告。

（二）對(duì)于超量開(kāi)藥和同一作用機(jī)理的藥品重復(fù)應(yīng)用，并存在過(guò)度醫(yī)療的，一經(jīng)專家鑒定確認(rèn)的提出警告。

（三）對(duì)于限制性用藥缺乏臨床客觀依據(jù)應(yīng)用的，拒付相關(guān)費(fèi)用并提出警告。

（四）一年內(nèi)連續(xù)三次給予警告處分的，暫停醫(yī)保大夫資格１年。

（五）對(duì)于與參保人一起弄虛作假騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,一經(jīng)查實(shí)，拒付相關(guān)費(fèi)用、取消醫(yī)保大夫資格，2年內(nèi)不得報(bào)批醫(yī)保大夫。

（六）醫(yī)保大夫違規(guī)一經(jīng)查實(shí)，均扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金。

第十七條 門診大病的范圍、報(bào)銷比例和最高支付限額根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整。

第十八條 本辦法由廊坊市社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)解釋。

第十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。

第四篇：南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷管理辦法

南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷管理辦法

（試行）

各區(qū)（縣）勞動(dòng)保障局、各有關(guān)單位：

為了進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷管理，提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率，現(xiàn)將《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

二OO六年七月二十五日

南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷管理辦法（試行）

為進(jìn)一步加強(qiáng)零星報(bào)銷管理服務(wù)工作，規(guī)范工作流程，提高工作效率，根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（寧政發(fā)［2000］259號(hào)）等文件精神，結(jié)合工作實(shí)際，制定本辦法。

第一條 參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱“參保人員”），符合下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，可辦理零星報(bào)銷：

（一）長(zhǎng)期駐外人員在異地本人定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診特定項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱“門特”）、門診慢性病（以下簡(jiǎn)稱“門慢”）醫(yī)療費(fèi)；

（二）辦理相關(guān)手續(xù)后轉(zhuǎn)外地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)；

（三）外出期間因急癥在門診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡），且按規(guī)定辦理外地就診登記手續(xù)發(fā)生的住院（含門診搶救）醫(yī)療費(fèi)(本文所稱“搶救”均按《江蘇省急危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行)；

（四）本地因急癥在門診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的，在門診發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)（已享受“門慢”、“門特”待遇的除外）；

（五）用人單位和職工自中斷或未足額繳費(fèi)之月起三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足欠款及滯納金的，欠款

期間發(fā)生的住院、“門特”、“門慢”，及因急癥在門診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)(不含靈活就業(yè)人員)；

（六）因未辦理退休(職)確認(rèn)、退休人員領(lǐng)取養(yǎng)老金資格認(rèn)證等原因中止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，經(jīng)確認(rèn)或資格認(rèn)證符合條件的，待遇中止期間所發(fā)生的住院、“門特”、“門慢”，及因急癥在門診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)；

（七）住院期間確診病種為“門特”范圍的，個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，或通過(guò)門診檢查確診所患病種為“門特”范圍的，個(gè)人負(fù)擔(dān)的門診檢查確診費(fèi)；

（八）經(jīng)相關(guān)職能部門鑒定或核實(shí)，不屬于工傷保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)基金支付范圍，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的搶救、住院醫(yī)療費(fèi)。

（九）其它符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)。

第二條 參保人員凡有下列情況之一的，原則上不予零星報(bào)銷：

（一）未按規(guī)定辦理長(zhǎng)期駐外登記手續(xù)，在異地發(fā)生的就診和購(gòu)藥費(fèi)；

（二）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外地就診備案手續(xù)，在異地發(fā)生的就診和購(gòu)藥費(fèi)；

（三）未按規(guī)定辦理“門慢”、“門特”準(zhǔn)入登記手續(xù)，發(fā)生的屬于“門慢”、“門特”待遇支付范圍的醫(yī)療費(fèi)；

（四）長(zhǎng)期駐外的精神病人員在異地發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)(按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算)；

（五）急癥搶救過(guò)程中已享受“門慢”、“門特”待遇的醫(yī)療費(fèi)；

（六）在本市因未出示《南京勞動(dòng)和社會(huì)保障卡》發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

（七）其它不符合醫(yī)?；鹬Ц豆芾硪?guī)定的醫(yī)療費(fèi)。

第三條 參保人員發(fā)生的符合零星報(bào)銷條件的醫(yī)療費(fèi)，按下列流程辦理申報(bào)手續(xù)：

（一）單位參保人員將申報(bào)材料送本單位，由單位經(jīng)辦人填寫《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷分類匯總表》后，于每月1日至10日期間到市醫(yī)保中心辦理費(fèi)用申報(bào)手續(xù)。符合受理?xiàng)l件的，填寫《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷費(fèi)用交接單》，辦理費(fèi)用申報(bào)交接手續(xù)。

（二）靈活就業(yè)參保人員將申報(bào)材料，于每月1日至10日期間送戶口或居住地所在區(qū)

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。符合受理?xiàng)l件的，填寫《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷費(fèi)用交接單》，辦理費(fèi)用申報(bào)交接手續(xù)。

第四條 參保人員申報(bào)零星報(bào)銷費(fèi)用，需提供醫(yī)療費(fèi)的醫(yī)保票據(jù)(異地提供醫(yī)療費(fèi)票據(jù))原件，并按申報(bào)費(fèi)用類別分別提供以下材料(請(qǐng)自留復(fù)印件)：

（一）住院：出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單；

（二）“門特”、“門慢”：門診病歷、雙處方底聯(lián)、檢查化驗(yàn)單；

（三）搶救：門診病歷、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單、出院小結(jié)（或死亡證明）。

第五條 下列情況零星報(bào)銷不予受理：

（一）無(wú)法按規(guī)定要求提供醫(yī)療費(fèi)明細(xì)(具體到藥品、材料、診療項(xiàng)目名稱以及單價(jià)、數(shù)量等)的；

（二）無(wú)法按規(guī)定要求提供出院小結(jié)、門診病歷等相關(guān)醫(yī)療文書的；

（三）不能提供醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件的；

（四）其它不能按規(guī)定要求提供申報(bào)材料的。

第六條 單位參保人員申報(bào)的材料由市醫(yī)保中心零星報(bào)銷管理科負(fù)責(zé)審核；靈活就業(yè)參保人員申報(bào)的材料由各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核。審核部門根據(jù)零星報(bào)銷對(duì)象與范圍的規(guī)定，對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性、完整性進(jìn)行審核。

申報(bào)材料符合條件的，根據(jù)費(fèi)用類別將費(fèi)用信息分別錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)；在費(fèi)用明細(xì)錄入過(guò)程中，凡是涉及費(fèi)用扣減的，均應(yīng)在交接單上作相應(yīng)記錄，詳細(xì)記載扣減的項(xiàng)目、金額及原因；費(fèi)用審核結(jié)束之后，打印費(fèi)用審核憑證，并將所有申報(bào)材料移交費(fèi)用復(fù)核部門。申報(bào)材料不符合條件或不完整的，退回申報(bào)部門；申報(bào)材料有作假嫌疑的，納入查證程序。

第七條 零星報(bào)銷費(fèi)用的復(fù)核部門為市醫(yī)保中心復(fù)核科。復(fù)核部門根據(jù)零星報(bào)銷對(duì)象與范圍的規(guī)定，對(duì)審 核部門移交的申報(bào)材料的真實(shí)性、完整性進(jìn)行復(fù)核，并根據(jù)申報(bào)材料，對(duì)費(fèi)用審核部門錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)。

在費(fèi)用復(fù)核過(guò)程中，凡涉及調(diào)整審核數(shù)據(jù)的，均應(yīng)在交接單上作相應(yīng)記錄，詳細(xì)記載調(diào)整的項(xiàng)目、金額及原因，并及時(shí)將有關(guān)信息反饋費(fèi)用審核部門；費(fèi)用復(fù)核結(jié)束之后，打印費(fèi)

用復(fù)核憑證，并將申報(bào)費(fèi)用票據(jù)原件移交財(cái)務(wù)支付部門。

申報(bào)材料不符合條件或不完整的，以及審核錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)與申報(bào)材料數(shù)據(jù)不符的，退回審核部門；審核部門審核工作涉嫌違規(guī)的，將違規(guī)情況形成書面材料，提交市醫(yī)保中心業(yè)務(wù)會(huì)議或中心領(lǐng)導(dǎo)按相關(guān)規(guī)定處理；申報(bào)材料有作假嫌疑的，納入查證程序。

第八條 每月20日起3個(gè)工作日內(nèi)，市醫(yī)保中心主任召集審核、稽查、復(fù)核、信息、財(cái)務(wù)等部門對(duì)結(jié)算期內(nèi)的費(fèi)用情況及審核、稽查、專家評(píng)審、復(fù)核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行會(huì)審。

第九條 為確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的安全性，強(qiáng)化基金管理，市醫(yī)保中心將按一定比例對(duì)單筆1萬(wàn)元以上大額申報(bào)費(fèi)用和所有申報(bào)材料涉嫌作假的情況進(jìn)行查證。查證可采取實(shí)地查證與公函協(xié)助查證兩種形式。納入查證范圍的費(fèi)用，查證時(shí)限為15個(gè)工作日。

經(jīng)查證，符合支付規(guī)定的申報(bào)費(fèi)用，按零星報(bào)銷費(fèi)用審核辦法處理；不符合支付規(guī)定的申報(bào)費(fèi)用，將申報(bào)材料退回。申報(bào)費(fèi)用的單位或個(gè)人涉嫌騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，按相關(guān)法規(guī)予以處理。

第十條 零星報(bào)銷費(fèi)用的支付部門為市醫(yī)保中心計(jì)劃財(cái)務(wù)科。支付部門需認(rèn)真核對(duì)票據(jù)原件、費(fèi)用復(fù)核憑證，以及醫(yī)保信息系統(tǒng)費(fèi)用支付信息，確保財(cái)務(wù)支付工作規(guī)范、完整、嚴(yán)謹(jǐn)、按時(shí)。

第十一條市醫(yī)保中心根據(jù)南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算管理相關(guān)規(guī)定，按下列方式支付參保人員零星報(bào)銷費(fèi)用：

（一）單位參保人員，由市醫(yī)保中心轉(zhuǎn)賬支付至單位賬戶，并由單位將費(fèi)用支付給參保人員。

（二）靈活就業(yè)參保人員，由市醫(yī)保中心直接匯至其個(gè)人繳費(fèi)卡內(nèi)。

單位收到轉(zhuǎn)賬款后，至市醫(yī)保中心財(cái)務(wù)支付部門，憑《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷費(fèi)用交接單》領(lǐng)取《南京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理中心醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷支付單》；靈活就業(yè)參保人員由區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一領(lǐng)取并發(fā)放《南京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理中心醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷支付單》。

第十二條申報(bào)材料完備的，市醫(yī)保中心將在30個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)療費(fèi)審核、復(fù)核、會(huì)

審及支付工作。

第十三條工作中遇到特殊情況，由市醫(yī)保中心業(yè)務(wù)會(huì)議或中心領(lǐng)導(dǎo)研究決定處理意見(jiàn)，并形成書面材料作為費(fèi)用支付的依據(jù)。

第十四條用人單位或參保人員有下列行為之一，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由市醫(yī)保中心如數(shù)追回違反規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，并予以通報(bào)批評(píng)；構(gòu)成犯罪的，由相關(guān)部門依法追究刑事責(zé)任：

（一）將《南京勞動(dòng)和社會(huì)保障卡》轉(zhuǎn)借他人或冒名就診住院的；

（二）偽造、涂改處方或費(fèi)用單據(jù)等憑證的；

（三）提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷、用藥劑量等資料的；

（四）虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的；

（五）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為。

第十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由有關(guān)部門視情節(jié)輕重追究其行政責(zé)任或刑事責(zé)任：

（一）違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，造成基金損失的；

（二）貪污、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（三）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為。

第十六條單獨(dú)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的區(qū)縣可結(jié)合實(shí)際，制定具體辦法。

第十七條本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)布之日起執(zhí)行。

二○○六年七月二十五日

第五篇：喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法

喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病

管理辦法

為保障我區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基木醫(yī)療保險(xiǎn)患慢性病人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療需求，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，依據(jù)《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法》(喀署發(fā)[1999]90號(hào))，特制定本實(shí)施辦法。

一、門診特殊慢性病申報(bào)、審批(-)申報(bào)資料

1、參保職工攜帶相關(guān)病情資料(近期住院病歷及檢查、檢驗(yàn)資料)、身份證復(fù)印件、醫(yī)療保險(xiǎn)證復(fù)印件、-寸彩色照 片三張等資料至指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，領(lǐng)取《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病治療審批表》(下稱《審批表》，一式兩份)，經(jīng)醫(yī)院科主任簽字后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核整理，按病種分類造冊(cè)，并定期統(tǒng)一報(bào)送地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局進(jìn)行評(píng)審。2.異地安置人員可在網(wǎng)上下載《門診特殊慢性病審批表》(網(wǎng)址:004km.cn)，至居住地所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)

定后，將《審批表》及上述相關(guān)資料一并寄至原單位，由原單位統(tǒng)一報(bào)送至相應(yīng)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門。再由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障保障局提交地區(qū)慢性病專家鑒定小組進(jìn)行評(píng)審。

3、申辦《門診特殊慢性病醫(yī)療證》原則上只能申請(qǐng)2個(gè)(含2個(gè)病種，腎病四種情形為一病種)以下病種。

4、上報(bào)審批時(shí)間為每年3月15日、7月15日前。(二)評(píng)審、審批

1、地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局成立地區(qū)慢性病評(píng)審專家委員會(huì)，成員由地直及?？漆t(yī)院接病種上報(bào)專家人員名單(每種病種不少于3人)組成，參加慢性病評(píng)審會(huì)人員由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局臨時(shí)抽簽決定。

2、地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局定期組織慢性病專家評(píng)審會(huì)，同時(shí)邀請(qǐng)紀(jì)檢委相關(guān)人員進(jìn)行全程監(jiān)督，審核合格的慢性病人員花名冊(cè)，由參會(huì)評(píng)審專家核定后簽字。

3、符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的慢性病在冊(cè)人員由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以公示7天，期滿后由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局審批。

4、經(jīng)評(píng)審確定的慢性病患者，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者建立慢性病治療檔案。

5、經(jīng)地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局評(píng)審確認(rèn)后的慢性病患者名單，由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行注冊(cè)登記，確認(rèn)的花名冊(cè)一式三份，分別由勞動(dòng)和社會(huì)保障局、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔備查。

6、《門診特殊慢性病醫(yī)療證》由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局統(tǒng)一制發(fā)。

二、門診特殊慢性病病種范圍及統(tǒng)籌內(nèi)限額標(biāo)準(zhǔn)

1、慢性阻塞性肺疾病:lOOO元

2、高血壓II期以上(含II期):1800 元

3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病:3000 元

4、腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥:2500 元

5、肺源性心臟病:2000 元

6、精神病:2500 元

7、糖尿病:2500 元

8、各種惡性腫瘤:5000 元

9、慢性腎炎:1200 元

腎病綜合癥:3000 元

慢性腎功能衰竭:藥物治療8000元

透析治療及腎移植后抗排異用藥的，透析費(fèi)用、及藥品 費(fèi)用:50000 元

三、門診醫(yī)療治療及結(jié)算

1、藥品費(fèi)

參保人員進(jìn)行門診特殊慢性病治療用藥，屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品費(fèi)用，不分醫(yī)院等級(jí)，不分甲乙類，個(gè)人支付30%、統(tǒng)籌基金支付70%.2.治療費(fèi)

屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，不分醫(yī)院等級(jí)，參保人員個(gè)人文付30%，統(tǒng)籌基金文付70%。

3檢查檢驗(yàn)費(fèi)

《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費(fèi)用的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，不分醫(yī)院等緩，參保人員個(gè)人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。

4.慢性腎功能衰竭尿毒癥期進(jìn)行透析治療所使用的一次性耗材，參保人員個(gè)人先自付20%，再按參保人員個(gè)人支付20% 統(tǒng)籌基金支付80%。

5.門診特殊慢性病藥物治療，-張?zhí)幏揭淮尾坏贸^(guò)15-30 日量。

6、參保特殊慢性病人在門診就診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師應(yīng)按確定的門診特殊慢性病病種范圍進(jìn)行治療檢查用藥(根據(jù)附件《喀什地區(qū)門診特殊慢性病病種診斷檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)》)，不符合該檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

7、經(jīng)審批認(rèn)定的門診特殊慢性病患者，持醫(yī)療保險(xiǎn)卡《門診特殊慢性病治療醫(yī)療癥》可在指定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、購(gòu)藥。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。異地人員的特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)，可將發(fā)票及門診處方寄至原單位，由單位負(fù)責(zé)辦理報(bào)銷手續(xù)。

四、其他

(一)審核、治療指定醫(yī)院

I、專科醫(yī)院負(fù)責(zé)審核、治療的病種:

莎車康寧醫(yī)院、農(nóng)三師精神康復(fù)科只限于審核、治療精神??； 地區(qū)肺科醫(yī)院只限于審核、治療慢性阻塞性肺疾病、肺心病。2.專科除外慢性病種:

各縣（市）人民醫(yī)院、解放軍第十八醫(yī)院只限于高血壓II期、糖尿病、慢性病種的審核、治療。

解放軍第十二醫(yī)院、地區(qū)第一人民醫(yī)院、地區(qū)第二人民醫(yī)院、農(nóng)三師醫(yī)懾真責(zé)?？漆t(yī)院審核、治療的其他病種。

(二)審核監(jiān)督

1、慢性病評(píng)審期間，如有違規(guī)情況，一經(jīng)查實(shí)，將在全地區(qū)通報(bào)批評(píng)，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核中實(shí)行一票否決制度，并扣除相應(yīng)10%風(fēng)險(xiǎn)抵押金。

2、慢病患者如未按時(shí)進(jìn)行年審，將停止其享受門診慢性病治療相關(guān)待遏;如患者死亡后，單位未及時(shí)上報(bào)和辦理注銷手續(xù)，繼續(xù)報(bào)銷患者慢病費(fèi)用，所報(bào)費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其所在單位如數(shù)追回。

3.《門診特殊慢性病醫(yī)療證》由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專人負(fù)責(zé)年審，每年1-3月審核，各參保單位負(fù)責(zé)收集木單位職工慢性病醫(yī)療證統(tǒng)一進(jìn)行年審;慢病患者如發(fā)生死亡，由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以注銷。

4、慢性病患者如將《門診特殊慢性病醫(yī)療證》丟失，需登報(bào)申明-周后患者攜帶登報(bào)申明、身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡向地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局補(bǔ)辦新證。

本辦法自2009 年8 月1日起施行。