第一篇：廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法

廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法

發(fā)表日期：2010年3月23日 共瀏覽 次 文號：廊政辦[[2009]90號 頒布機(jī)關(guān)：廊坊市政府辦

公室

第一條 為加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民門診大病的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，解決參保人員門診大病的醫(yī)療需要，規(guī)范就醫(yī)行為，制定本辦法。

第二條 按照《廊坊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，適用本辦法。

第三條 本辦法所稱門診大病，是指參保居民患惡性腫瘤（含白血?。?、重癥尿毒癥及器官移植等重大疾病，依下列標(biāo)準(zhǔn)界定：

（一）惡性腫瘤（含白血?。褐?、晚期癌癥，白血病緩解期。

（二）重癥尿毒癥：慢性腎實(shí)質(zhì)疾病后期腎功能嚴(yán)重受損的臨床綜合癥。患者有明顯尿毒癥癥狀，指數(shù)達(dá)到其中一項(xiàng)者，即內(nèi)生肌酐清除率<10ml/min；血肌肝>442mmo1/L；血尿素氮>20mmo1/L。

（三）器官移植術(shù)后的抗排斥治療。

第四條 患有第三條規(guī)定大病的參保居民，需門診治療的，由個(gè)人提出申請，持本人《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》、診斷證明、近期住院病歷復(fù)印件及相關(guān)檢驗(yàn)、化驗(yàn)報(bào)告，經(jīng)勞動(dòng)保障部門組織專家鑒定后，符合標(biāo)準(zhǔn)的核發(fā)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用證》（以下稱門診大病證）。

第五條 門診大病證實(shí)行定期審核，根據(jù)審核情況由勞動(dòng)保障部門決定注銷或繼續(xù)使用。參保居民死亡的，其家屬應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理門診大病證注銷手續(xù)。

第六條 門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)為每年1200元，一個(gè)參保年度內(nèi)門診大病費(fèi)用超1200元后開始報(bào)銷，報(bào)銷比例為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%，門診大病年度基金最高支付限額為5000元。

第七條 門診大病各病種費(fèi)用報(bào)銷范圍嚴(yán)格按照《廊坊市市本級基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病診療項(xiàng)目及藥品目錄》執(zhí)行。

第八條 門診大病參保居民自發(fā)證之日起開始享受待遇。

第九條 統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)的門診大病持證人員按照下列規(guī)定就醫(yī)：

（一）門診大病持證人員應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并由醫(yī)保大夫處方治療。

（二）門診大病持證人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)當(dāng)向醫(yī)保大夫提供門診大病證和門診大病專用病歷。

（三）門診大病持證人員交費(fèi)、結(jié)算在醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病窗口完成，交費(fèi)時(shí)需提供醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，自費(fèi)費(fèi)用可以同時(shí)交費(fèi)，但不計(jì)入報(bào)銷范圍。

（四）門診大病持證人員應(yīng)當(dāng)完整保存好門診大病專用病歷和相關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果，病歷用完后憑舊病歷到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)換取新病歷，舊病歷由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回，以備核查。丟失門診大病病歷的，應(yīng)當(dāng)申請并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后發(fā)放新的病歷本，并在新的病歷本上簽署最后一次帶藥情況，以供醫(yī)保大夫診療參考。

（五）門診大病持證人員攜藥量不得超過1個(gè)月，應(yīng)當(dāng)按需帶藥，不得超量、重復(fù)帶藥。

（六）門診大病持證人員治療交費(fèi)最長不得超過1個(gè)月。

第十條 門診大病持證人員需要外購藥品或外出檢查（含到統(tǒng)籌地區(qū)外外購或外檢）時(shí)，需由指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具外檢外購申請，并由科主任簽字，外購藥品的，應(yīng)當(dāng)由藥劑科主任簽字并加蓋藥品外購專用章，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，方可到其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外檢或外購，未按規(guī)定備案的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十一條 門診大病持證人員按照規(guī)定外檢外購的，先由個(gè)人現(xiàn)金自付，每月1日至10日到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。審核報(bào)銷應(yīng)當(dāng)持門診大病證、IC卡、外檢外購單、專用發(fā)票、處方、病歷手冊和有關(guān)查驗(yàn)結(jié)果。報(bào)銷比例與在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)相同。

第十二條 門診大病實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《廊坊市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》取得門診大病資格。

第十三條 門診大病實(shí)行醫(yī)保大夫制度。由門診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送門診大病各病種相關(guān)科室及全科的主治醫(yī)師或以上資格的人員名單、處方權(quán)號碼及相關(guān)資質(zhì)證明材料原件、復(fù)印件（報(bào)送人員數(shù)量和科室分配應(yīng)滿足各病種和正常就診的需要）；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查各醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送名單信息，確定符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保大夫；按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室分類登記后進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)，并通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好登記、排班和制度培訓(xùn)工作。

第十四條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：

（一）醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)完整記錄參保人病情、治療、用藥情況；每次診療時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真參閱上一次診療記錄，診治用藥應(yīng)保持連貫性，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，不得重復(fù)檢查、重復(fù)開藥。

（二）處方及門診病歷書寫：

1.已實(shí)行無紙化辦公的醫(yī)保大夫利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞處方；未實(shí)行的使用門診大病專用處方，標(biāo)明處方權(quán)號并簽字蓋章。2.處方內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)范：藥品名稱使用規(guī)范的中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱；藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代碼；藥品用法以規(guī)范的中、英文書寫，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。

3.西藥和中成藥可以分開開具，也可以開具一張?zhí)幏?，但每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；中藥飲片應(yīng)單獨(dú)開具處方。

（三）處方帶藥不得超過30天，特殊情況需要超量使用的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，方可給予處方取藥。

（四）對于門診大病持證人員確需使用的本病種自費(fèi)藥品應(yīng)當(dāng)告知參保居民，自費(fèi)藥品與非本病種用藥均不得開在門診大病專用處方上。

（五）對于限制性用藥醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格根據(jù)臨床客觀依據(jù)應(yīng)用。同一藥理作用機(jī)制的藥品不得同時(shí)處方，杜絕過度醫(yī)療。

第十五條 門診大病持證人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：

（一）門診大病持證人員超量、重復(fù)開藥的超量部分由本人負(fù)擔(dān)，第一次警告，第二次暫停門診大病待遇。

（二）門診大病持證人員故意涂改毀壞門診大病診療記錄或?qū)е略\療記錄缺失而不到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核登記的，暫停門診大病待遇。

（三）門診大病持證人員串通醫(yī)保大夫或藥房人員弄虛作假、串換藥品、倒賣由醫(yī)療保險(xiǎn)基金購買的藥品及有其它違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)取消門診大病待遇，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（四）暫停過門診大病待遇的參保人員，如再次違反規(guī)定，取消門診大病待遇，2年內(nèi)不得申辦門診大病證。

第十六條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：

（一）病歷、處方書寫不規(guī)范的一經(jīng)發(fā)現(xiàn)提出警告。

（二）對于超量開藥和同一作用機(jī)理的藥品重復(fù)應(yīng)用，并存在過度醫(yī)療的，一經(jīng)專家鑒定確認(rèn)的提出警告。

（三）對于限制性用藥缺乏臨床客觀依據(jù)應(yīng)用的，拒付相關(guān)費(fèi)用并提出警告。

（四）一年內(nèi)連續(xù)三次給予警告處分的，暫停醫(yī)保大夫資格１年。

（五）對于與參保人一起弄虛作假騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,一經(jīng)查實(shí)，拒付相關(guān)費(fèi)用、取消醫(yī)保大夫資格，2年內(nèi)不得報(bào)批醫(yī)保大夫。

（六）醫(yī)保大夫違規(guī)一經(jīng)查實(shí)，均扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金。

第十七條 門診大病的范圍、報(bào)銷比例和最高支付限額根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整。

第十八條 本辦法由廊坊市社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)解釋。

第十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。

第二篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷管理辦法

臨朐縣海浮山醫(yī)院

本院職工普通門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理辦法

為保障本院參保職工醫(yī)療待遇和社?；鹩行褂?，特制訂本辦法。

一、本辦法所指本院職工是指繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

二、普通門診報(bào)銷辦法：

本院職工在普通門診就醫(yī)時(shí)，按照《濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷管理辦法》：“凡符合職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，單次超20元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付50%，內(nèi)最高支付限額500元”的規(guī)定，門診發(fā)生費(fèi)用直接在收款處進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，醫(yī)院不再報(bào)銷；待內(nèi)報(bào)銷總額超過500元后，經(jīng)醫(yī)保辦審核查實(shí)，檢查治療費(fèi)用按醫(yī)院原規(guī)定審批程序，由院長簽字報(bào)銷。

三、以下項(xiàng)目不在免費(fèi)或報(bào)銷范圍。

（1）健康體檢、母嬰保健、口腔正畸、洗牙、補(bǔ)牙、鑲牙、驗(yàn)光配鏡；

（2）酗酒鬧事、打架斗毆、服毒自殘，計(jì)劃外引流產(chǎn)。

（3）職工到院外檢查治療的費(fèi)用。

（4）其它醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不予支付的費(fèi)用。

二〇一四年四月三十日

第三篇：濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法

關(guān)于印發(fā)《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

門診大病管理辦法》的通知

各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局，開發(fā)區(qū)勞動(dòng)保障辦公室，高新區(qū)、北海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)黨群工作部，各醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位：

為保障我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診大病的醫(yī)療待遇，規(guī)范管理，根據(jù)濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，制定了《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法》?，F(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

濱州市人力資源和社會(huì)保障局 二〇一一年十一月十一日

濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

門診大病管理辦法

第一條 為保障我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診大病的醫(yī)療待遇，規(guī)范管理，根據(jù)濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所指門診大病包括34種：

惡性腫瘤；白血??；尿毒癥透析治療；器官移植；高血壓病合并心、腦、腎、血管并發(fā)癥；糖尿病合并心、腦、腎、眼、神經(jīng)病變；再生障礙性貧血；原發(fā)性神經(jīng)性肌萎縮；結(jié)核?。还晒穷^缺血性壞死；精神??；重癥肝炎、肝硬化；腦卒中后遺癥；心肌梗塞后合并癥；肺心??；哮喘；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；腦垂體瘤；真性紅細(xì)胞增多癥；指端壞疽；心、腦、大動(dòng)脈血管疾病術(shù)后綜合治療；骨髓異常增生綜合癥；永久性甲狀腺功能退減；帕金森氏??；重癥肌無力；血小板減少性紫癜（含各種原因的溶血性貧血）；過敏性紫癜并腎?。恍募〔『喜⑿乃?；先天性心臟病心功能Ⅳ級；風(fēng)濕性心臟瓣膜病心功能Ⅳ級；惡性腫瘤晚期保守治療；慢性腎功能不全；硬皮病。

第三條 門診大病的申請：

1、填寫《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病審批表》；

2、提交近兩年的住院病歷等有關(guān)材料，隨同《審批表》

報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。沒有經(jīng)過住院治療的，原則上不予受理；

第四條 門診大病的審批：

1、各縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將受理的申請材料，按要求整理、單獨(dú)建檔，于每年1月、7月的5號前將花名冊及申請材料報(bào)市醫(yī)保處審核；

2、市醫(yī)保處以縣區(qū)為單位，組織體檢。申請人按要求參加體檢；不參加體檢的，視為放棄申請；體檢費(fèi)用自理。

3、市醫(yī)保處組織醫(yī)療專家鑒定，經(jīng)專家組鑒定符合條件的，予以公布。

4、申請人（或代辦人）持申請人身份證、社?？?、近期免冠一寸彩照到本縣區(qū)申領(lǐng)《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證》。

5、下列病種可以即時(shí)辦理：惡性腫瘤；白血病；尿毒癥；臟器官移植；心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療。

申請人按要求提供材料，經(jīng)認(rèn)定合格，10個(gè)工作日內(nèi)予以辦理《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證》。

第五條 參保人員患門診大病、經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，應(yīng)持本人社會(huì)保障卡、《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證》在我市各特殊疾病門診定點(diǎn)就醫(yī)，未在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金不予支付其相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，但以下情形除外：

（一）發(fā)生急診搶救的、并在3日內(nèi)在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的；

（二）經(jīng)審批，到手術(shù)醫(yī)院復(fù)查的；

（三）經(jīng)審批，慢性腎功能不全（尿毒癥期）需要門診血液透析的。

第六條 參保人員在住院期間，其門診大病待遇暫停。第七條 參保人員門診大病用藥僅限所認(rèn)定病種，一次限購一個(gè)月的用量。

有并發(fā)癥的，可按認(rèn)定的并發(fā)癥購藥。合并用藥的，一般不超過6種藥品。

第八條 參保人員就醫(yī)購藥時(shí)使用的《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證》要妥善保管。更換時(shí)應(yīng)提供舊證備查；遺失的，應(yīng)憑本人社會(huì)保障卡和身份證到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請補(bǔ)辦（領(lǐng)）。涂改、損毀門診大病診療記錄的，暫停其門診大病醫(yī)療待遇。

第九條 參保人員門診大病醫(yī)療費(fèi)用首先由個(gè)人賬戶支付；

第十條 參保人員被認(rèn)定患門診大病，享受本辦法所規(guī)定的門診大病待遇的有效期為兩年。

第十一條 門診大病兩年復(fù)查一次，如所患疾病治愈或因病情緩解達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的，注銷認(rèn)定。

如所患疾病需繼續(xù)門診治療的，應(yīng)在有效期滿前3個(gè)月內(nèi)重新辦理認(rèn)定手續(xù)。

第十二條 門診大病患者6個(gè)月未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)，其門診大病資格自動(dòng)終止。

第十三條 門診大病認(rèn)定不合格的，本不得再次申請；認(rèn)定過程中，弄虛作假的，其所做的認(rèn)定無效，兩年內(nèi)不得重新申請。

第十四條 門診大病處方由特殊疾病門診醫(yī)師開具。凡參保人員持原治療醫(yī)院的處方購藥的，原治療醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)定崗責(zé)任醫(yī)師要遵守醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定。

（1）病歷、處方書寫不規(guī)范的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)給予警告。（2）對于超范圍開藥、開大處方，存在超量開藥和同一作用機(jī)理的藥品重復(fù)應(yīng)用并存在過度醫(yī)療的行為，給予警告。

（3）對于限制性用藥缺乏臨床客觀依據(jù)應(yīng)用的，給予警告。

（4）對于協(xié)同參保人員弄虛作假騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,一經(jīng)查實(shí)，相關(guān)費(fèi)用由其本人負(fù)擔(dān)，性質(zhì)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)

（5）連續(xù)兩次受到警告的，暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)定崗責(zé)任醫(yī)師資格六個(gè)月；取消其醫(yī)療保險(xiǎn)定崗責(zé)任醫(yī)師資格。

第十五條 弄虛作假、串換藥品等違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定

行為的，取消門診大病待遇，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

暫停過門診大病待遇的參保人員，如再次違反規(guī)定，取消其門診大病待遇，兩年內(nèi)不得再次申請。

第十六條 本辦法自2011年12月1日起實(shí)行。

二〇一一年十一月十一日

第四篇：喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法

喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病

管理辦法

為保障我區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基木醫(yī)療保險(xiǎn)患慢性病人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療需求，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，依據(jù)《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法》(喀署發(fā)[1999]90號)，特制定本實(shí)施辦法。

一、門診特殊慢性病申報(bào)、審批(-)申報(bào)資料

1、參保職工攜帶相關(guān)病情資料(近期住院病歷及檢查、檢驗(yàn)資料)、身份證復(fù)印件、醫(yī)療保險(xiǎn)證復(fù)印件、-寸彩色照 片三張等資料至指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，領(lǐng)取《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病治療審批表》(下稱《審批表》，一式兩份)，經(jīng)醫(yī)院科主任簽字后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核整理，按病種分類造冊，并定期統(tǒng)一報(bào)送地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局進(jìn)行評審。2.異地安置人員可在網(wǎng)上下載《門診特殊慢性病審批表》(網(wǎng)址:004km.cn)，至居住地所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)

定后，將《審批表》及上述相關(guān)資料一并寄至原單位，由原單位統(tǒng)一報(bào)送至相應(yīng)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門。再由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障保障局提交地區(qū)慢性病專家鑒定小組進(jìn)行評審。

3、申辦《門診特殊慢性病醫(yī)療證》原則上只能申請2個(gè)(含2個(gè)病種，腎病四種情形為一病種)以下病種。

4、上報(bào)審批時(shí)間為每年3月15日、7月15日前。(二)評審、審批

1、地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局成立地區(qū)慢性病評審專家委員會(huì)，成員由地直及專科醫(yī)院接病種上報(bào)專家人員名單(每種病種不少于3人)組成，參加慢性病評審會(huì)人員由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局臨時(shí)抽簽決定。

2、地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局定期組織慢性病專家評審會(huì)，同時(shí)邀請紀(jì)檢委相關(guān)人員進(jìn)行全程監(jiān)督，審核合格的慢性病人員花名冊，由參會(huì)評審專家核定后簽字。

3、符合評審標(biāo)準(zhǔn)的慢性病在冊人員由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以公示7天，期滿后由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局審批。

4、經(jīng)評審確定的慢性病患者，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者建立慢性病治療檔案。

5、經(jīng)地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局評審確認(rèn)后的慢性病患者名單，由各級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行注冊登記，確認(rèn)的花名冊一式三份，分別由勞動(dòng)和社會(huì)保障局、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔備查。

6、《門診特殊慢性病醫(yī)療證》由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局統(tǒng)一制發(fā)。

二、門診特殊慢性病病種范圍及統(tǒng)籌內(nèi)限額標(biāo)準(zhǔn)

1、慢性阻塞性肺疾病:lOOO元

2、高血壓II期以上(含II期):1800 元

3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病:3000 元

4、腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥:2500 元

5、肺源性心臟病:2000 元

6、精神病:2500 元

7、糖尿病:2500 元

8、各種惡性腫瘤:5000 元

9、慢性腎炎:1200 元

腎病綜合癥:3000 元

慢性腎功能衰竭:藥物治療8000元

透析治療及腎移植后抗排異用藥的，透析費(fèi)用、及藥品 費(fèi)用:50000 元

三、門診醫(yī)療治療及結(jié)算

1、藥品費(fèi)

參保人員進(jìn)行門診特殊慢性病治療用藥，屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品費(fèi)用，不分醫(yī)院等級，不分甲乙類，個(gè)人支付30%、統(tǒng)籌基金支付70%.2.治療費(fèi)

屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，不分醫(yī)院等級，參保人員個(gè)人文付30%，統(tǒng)籌基金文付70%。

3檢查檢驗(yàn)費(fèi)

《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費(fèi)用的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，不分醫(yī)院等緩，參保人員個(gè)人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。

4.慢性腎功能衰竭尿毒癥期進(jìn)行透析治療所使用的一次性耗材，參保人員個(gè)人先自付20%，再按參保人員個(gè)人支付20% 統(tǒng)籌基金支付80%。

5.門診特殊慢性病藥物治療，-張?zhí)幏揭淮尾坏贸^15-30 日量。

6、參保特殊慢性病人在門診就診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師應(yīng)按確定的門診特殊慢性病病種范圍進(jìn)行治療檢查用藥(根據(jù)附件《喀什地區(qū)門診特殊慢性病病種診斷檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)》)，不符合該檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

7、經(jīng)審批認(rèn)定的門診特殊慢性病患者，持醫(yī)療保險(xiǎn)卡《門診特殊慢性病治療醫(yī)療癥》可在指定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、購藥。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。異地人員的特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)，可將發(fā)票及門診處方寄至原單位，由單位負(fù)責(zé)辦理報(bào)銷手續(xù)。

四、其他

(一)審核、治療指定醫(yī)院

I、專科醫(yī)院負(fù)責(zé)審核、治療的病種:

莎車康寧醫(yī)院、農(nóng)三師精神康復(fù)科只限于審核、治療精神??； 地區(qū)肺科醫(yī)院只限于審核、治療慢性阻塞性肺疾病、肺心病。2.?？瞥饴圆》N:

各縣（市）人民醫(yī)院、解放軍第十八醫(yī)院只限于高血壓II期、糖尿病、慢性病種的審核、治療。

解放軍第十二醫(yī)院、地區(qū)第一人民醫(yī)院、地區(qū)第二人民醫(yī)院、農(nóng)三師醫(yī)懾真責(zé)?？漆t(yī)院審核、治療的其他病種。

(二)審核監(jiān)督

1、慢性病評審期間，如有違規(guī)情況，一經(jīng)查實(shí)，將在全地區(qū)通報(bào)批評，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核中實(shí)行一票否決制度，并扣除相應(yīng)10%風(fēng)險(xiǎn)抵押金。

2、慢病患者如未按時(shí)進(jìn)行年審，將停止其享受門診慢性病治療相關(guān)待遏;如患者死亡后，單位未及時(shí)上報(bào)和辦理注銷手續(xù)，繼續(xù)報(bào)銷患者慢病費(fèi)用，所報(bào)費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其所在單位如數(shù)追回。

3.《門診特殊慢性病醫(yī)療證》由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專人負(fù)責(zé)年審，每年1-3月審核，各參保單位負(fù)責(zé)收集木單位職工慢性病醫(yī)療證統(tǒng)一進(jìn)行年審;慢病患者如發(fā)生死亡，由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以注銷。

4、慢性病患者如將《門診特殊慢性病醫(yī)療證》丟失，需登報(bào)申明-周后患者攜帶登報(bào)申明、身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡向地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局補(bǔ)辦新證。

本辦法自2009 年8 月1日起施行。

第五篇：三河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法

三河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

門診特殊疾病管理辦法

第一條 為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，解決參保人員門診特殊疾病的醫(yī)療需要，規(guī)范就醫(yī)行為，制定本辦法。

第二條 按照《三河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，適用本辦法。

第三條 本辦法所稱的門診特殊疾病，是指需長期門診治療的一些慢性疾病，包括：腦血管病后遺癥、高血壓病伴有并發(fā)癥、冠心病、糖尿病伴有并發(fā)癥、慢性肝炎活動(dòng)期、肝硬化、免疫系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)潰瘍、癌癥、血液病、尿毒癥。

第四條

門診特殊疾病包括以下十種：

（一）高血壓：臨床診斷為高血壓，并伴有心、腦、腎、眼底等器質(zhì)性損害的。

（二）糖尿?。翰l(fā)血管、神經(jīng)、腎病及眼底等病變。

（三）慢性肝炎活動(dòng)期或肝硬化；肝移植術(shù)后需抗排斥免疫治療的。

（四）經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查確診的胃潰瘍、十二指腸潰瘍活動(dòng)期、潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期。

（五）腦血管病后遺癥：因腦血管受損導(dǎo)致腦部損害的一組疾?。X梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）留下的運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、精神智能障礙、語言障礙等后遺癥。

（六）冠心?。汗跔顒?dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化或伴隨痙攣所致的以心肌缺血為主要特征的心臟病。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗塞。

（七）系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫系統(tǒng)疾病。

（八）再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥早期和血小板減少性紫癜。

（九）癌癥以及白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合癥中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多癥以及骨髓纖維化等惡性血液病。

（十）尿毒癥。

第五條 門診特殊疾病每半年鑒定一次。由參保人員提出申請，所在單位統(tǒng)一上報(bào)病歷材料，包括：住院病歷（復(fù)印件）、門診病歷、診斷證明書及相關(guān)檢查報(bào)告單，最后由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織鑒定。

第六條 門診特殊疾病人員每2年復(fù)審一次，按照復(fù)審結(jié)果，重新進(jìn)行認(rèn)定。

第七條 門診特殊疾病的參保人，在一個(gè)參保內(nèi)，門診特殊疾病費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算后統(tǒng)籌基金支付的最高限額為25萬元，并對門診特殊疾病實(shí)行按病種限額制。

1、門診特殊疾病藥費(fèi)報(bào)銷起付線為500元，醫(yī)療費(fèi)核銷 比例為統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。

２、高血壓、糖尿病、慢性肝炎活動(dòng)期、經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查確診的胃潰瘍、十二指腸潰瘍活動(dòng)期、潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期每人每年最高支付5000元；腦血管病后遺癥、冠心病每人每年最高支付8000元；系統(tǒng)性紅班狼瘡、多發(fā)性硬化、風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎每人每年最高支付10000元；再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥早期和血小板減少性紫癜每人每年最高支付20000元；癌癥以及白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合癥中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多癥以及骨髓纖維化等惡性血液病每人每年最高支付30000元；尿毒癥血液透析、腎移植術(shù)后、肝移植術(shù)后需抗排斥免疫治療的每人每年最高支付40000元。

第八條 門診特殊疾病各病種費(fèi)用報(bào)銷范圍嚴(yán)格按照《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行。

第九條 門診特殊疾病參保人自發(fā)證之日起開始享受待遇，發(fā)證之前發(fā)生的門診特殊疾病費(fèi)用一律不予報(bào)銷。

第十條 門診特殊疾病參保人，在一個(gè)參保內(nèi)，門診特殊疾病費(fèi)用發(fā)生額和住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額合并計(jì)算，執(zhí)行封頂線的規(guī)定。

第十一條 門診特殊疾病的自費(fèi)費(fèi)用不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基數(shù)統(tǒng)計(jì)。

第十二條 市區(qū)內(nèi)門診特殊疾病參保人員應(yīng)當(dāng)在指定的定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)前端進(jìn)行結(jié)算。

第十三條 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的門診特殊疾病參保人就醫(yī)、結(jié)算規(guī)定如下：

（一）門診特殊疾病參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)當(dāng)?shù)街付ǖ亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并由醫(yī)保大夫處方治療。

（二）門診特殊疾病參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)向醫(yī)保大夫提供《門診特殊疾病專用證》和門診特殊疾病專用病歷。

（三）門診特殊疾病參保人交費(fèi)、結(jié)算同時(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病窗口完成，交費(fèi)需提供醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，自費(fèi)費(fèi)用可以同時(shí)交費(fèi)，但不計(jì)入報(bào)銷范圍。

（四）門診特殊疾病參保人員應(yīng)當(dāng)完整保存好門診特殊疾病專用病歷和相關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果，一本病歷用完后憑舊病歷到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)換取新病歷，舊病歷由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回，以備核查。丟失門診特殊疾病病歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，經(jīng)核準(zhǔn)后發(fā)放新的病歷本，并在新的病歷本上簽署最后一次帶藥情況，以供醫(yī)保大夫診療參考。

（五）門診特殊疾病參保人攜藥量不得超過1個(gè)月，應(yīng)本著節(jié)約原則，按需帶藥，不得超量、重復(fù)帶藥。

（六）門診特殊疾病參保人治療交費(fèi)最長不得超過1個(gè)月。第十四條 在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理了異地安置、長駐外地、異地就醫(yī)的門診特殊疾病參保人員，憑批準(zhǔn)的指定門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)開據(jù)的有效單據(jù)和相關(guān)材料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。第十五條 門診特殊疾病實(shí)行醫(yī)保大夫制度。由門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送門診特殊疾病各病種相關(guān)科室及全科的主治醫(yī)師或以上資格的人員名單、處方權(quán)號碼及相關(guān)資質(zhì)證明材料原件、復(fù)印件（報(bào)送人員數(shù)量和科室分配應(yīng)滿足各病種和正常就診的需要）；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查各醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送名單信息，確定符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保大夫；按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室分類登記后進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)，并通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好登記、排班和制度培訓(xùn)工作。

第十六條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：

（一）完整記錄參保人員病情、治療、用藥情況；每次診療時(shí)應(yīng)認(rèn)真參閱上一次診療記錄，診治用藥應(yīng)保持連貫性，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，不得重復(fù)檢查、重復(fù)開藥。

（二）處方及門診病歷書寫：

1.已實(shí)行無紙化辦公的醫(yī)保大夫利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞處方；未實(shí)行的使用門診特殊疾病專用處方，標(biāo)明處方權(quán)號并簽字蓋章。

2.處方藥品名稱應(yīng)使用規(guī)范的中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱；藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代碼；藥品用法以規(guī)范的中、英文書寫，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。

3.西藥和中成藥可以分開開具，也可以開具一張?zhí)幏?，但?張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；中藥飲片應(yīng)單獨(dú)開具處方。

4.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量使用法定劑量單位：重量以克、毫克、微克、納克為單位；容量以升、毫升、為單位；國際單位（IU）（U）；中藥飲片以克為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

（三）藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，處方帶藥不得超過30天，首次開藥可以多出7天藥量，做為周轉(zhuǎn)。特殊情況需要超量使用的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，方可給予處方取藥。

（四）對于門診特殊疾病參保人確需使用的本病種自費(fèi)藥品要告知參保人，自費(fèi)藥品與非本病種用藥均不得開在門診特殊疾病專用處方上。

（五）對于限制性用藥醫(yī)保大夫應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)臨床客觀依據(jù)應(yīng)用。同一藥理作用機(jī)制的藥品不得同時(shí)處方，杜絕過度醫(yī)療。

第十七條 門診特殊疾病參保人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：

（一）對超量、重復(fù)開藥的超量部分由本人負(fù)擔(dān)，第一次給予口頭警告，第二次暫停門診特殊疾病待遇。

（二）故意涂改毀壞門診特殊疾病診療記錄或?qū)е略\療記錄缺失而不到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核登記的，暫停門診特殊疾病待遇。

（三）串通醫(yī)保大夫或藥房人員弄虛作假、串換藥品、倒賣由醫(yī)療保險(xiǎn)基金購買的藥品及有其它違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的，取消門診特殊疾病待遇，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（四）暫停過門診特殊疾病待遇的參保人員，如再次違反規(guī)定，取消門診特殊疾病待遇，2年內(nèi)不得申辦《門診特殊疾病專用證》。

第十八條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：

（一）病歷、處方書寫不規(guī)范的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)給予口頭警告。

（二）對于超量開藥和同一作用機(jī)理的藥品重復(fù)應(yīng)用，并存在過度醫(yī)療的，經(jīng)專家鑒定確認(rèn)的給予口頭警告。

（三）對于限制性用藥缺乏臨床客觀依據(jù)應(yīng)用的，拒付相關(guān)費(fèi)用并給予口頭警告。

（四）對于與參保人一起弄虛作假騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,一經(jīng)查實(shí)，拒付相關(guān)費(fèi)用、暫停醫(yī)保大夫資格，2年內(nèi)不得報(bào)批醫(yī)保大夫。

（五）醫(yī)保大夫違反其他規(guī)定的，一經(jīng)查實(shí),均扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金。

第十九條 門診特殊疾病人員應(yīng)當(dāng)在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，特殊情況需在非指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病檢查、購藥的，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)人員需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后方可報(bào)銷；統(tǒng)籌區(qū)外人員需在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話備案，并提供指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的診斷證明和外購處方并在有醫(yī)療保險(xiǎn)定 點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)檢查和購藥。除此之外，在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷。

第二十條 市本級門診特殊疾病診療項(xiàng)目及藥品目錄、報(bào)銷比例和發(fā)生額封頂線根據(jù)基金運(yùn)行情況、醫(yī)療科技的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整。

第二十一條 本辦法由三河市人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十二條

本辦法自發(fā)布之日起實(shí)行，《三河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理暫行辦法》（三政辦［2007］54號）同時(shí)廢止。

三河市人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局

二00一年七月二十一日