第一篇：案例75 某建筑物坍塌事故分析

案例75 某建筑物坍塌事故分析

一、事故經(jīng)過

某市電視臺(tái)演播中心工程由市電視臺(tái)投資興建，某大學(xué)建筑設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，某建設(shè)監(jiān)理公司對(duì)工程進(jìn)行監(jiān)理。該工程在市招標(biāo)辦公室進(jìn)行公開招投標(biāo)。該市某建筑公司于某年1月13日中標(biāo)，并于3月31日與市電視臺(tái)簽訂了施工合同。該建筑公司組建了項(xiàng)目經(jīng)理部，史某任項(xiàng)目經(jīng)理，成某任項(xiàng)目副經(jīng)理。4月1日工程開工，計(jì)劃竣工日期為第二年7月31日。工地總?cè)藬?shù)約250人，民工主要來自南方。

市電視臺(tái)演播中心工程地下2層、地上18層，建筑面積34 000 ㎡，采用現(xiàn)澆框架剪力墻結(jié)構(gòu)體系。演播中心工程的大演播廳總高38 m（其中地下8.70 m，地上29.30 m），而積為624 ㎡。7月開始搭設(shè)模板支撐系統(tǒng)支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290 t，鋼管 和扣件分別由甲方、市建工局材料供應(yīng)處、某物資公司提供或租用。原計(jì)劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預(yù)計(jì)10月25日16: 00完成混凝土澆筑。

在大演播廳舞臺(tái)支撐系統(tǒng)支架搭設(shè)前，項(xiàng)目部在沒有施工方案的情況下，按搭設(shè)頂部模板支撐系統(tǒng)的施工方法，先后完成了3個(gè)演播廳、門廳和觀眾廳的搭設(shè)模板和澆筑混凝土施工。1月，該建筑公司工程師茅某編制了“上部結(jié)構(gòu)施工組織設(shè)計(jì)”，并于當(dāng)月30日 經(jīng)項(xiàng)目副經(jīng)理成某和分公司副主任工程師趙某批準(zhǔn)實(shí)施。

7月22日開始搭設(shè)施工后時(shí)斷時(shí)續(xù)。搭設(shè)時(shí)沒有施工方案，沒有圖樣，沒有進(jìn)行技術(shù)交底。由項(xiàng)目副經(jīng)理成某決定支架立桿、縱橫向水平桿的搭設(shè)尺寸按常規(guī)（即前5個(gè)廳的支架尺寸）進(jìn)行搭設(shè)，由項(xiàng)目部施工員丁某在現(xiàn)場指揮搭設(shè)。搭設(shè)開始約15天后，分公 司副主任工程師趙某將“模板工程施工方案”交給丁某。丁某看到施工方案后，向項(xiàng)目副經(jīng)理成某作了匯報(bào)，成答復(fù)還按以前的規(guī)格搭架子，到最后再加固。模板支撐系統(tǒng)支架由該建筑公司的勞務(wù)公司組織進(jìn)場的朱某工程隊(duì)進(jìn)行搭設(shè)（朱某是市標(biāo)牌廠職工，以個(gè)人名義掛靠在該建筑公司勞務(wù)公司，6月進(jìn)入施工工地從事腳手架搭設(shè)，事故發(fā)生時(shí)朱某工程隊(duì)共17名民工，其中5人無特種作業(yè)人員操作證），地上25-29 m最上邊一段由木工工長孫某負(fù)責(zé)指揮木工搭設(shè)。10月15日完成搭設(shè)，支架總面積約624 m2，高度38 m。搭設(shè)支架的全過程中，沒有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續(xù)，搭設(shè)完畢后未按規(guī)定進(jìn)行整體驗(yàn)收。

10月17日開始進(jìn)行模板安裝，10月24日完成。23日木工工長孫某向項(xiàng)目部副經(jīng)理成某反映水平桿加固沒有到位，成某即安排架子工加固支架。25日澆筑混凝土?xí)r仍有6名架子工在繼續(xù)加固支架。

10月25日6：55開始澆筑混凝土，8點(diǎn)多，項(xiàng)目部資料質(zhì)量員姜某才補(bǔ)填混凝土澆搗令，并送監(jiān)理公司總監(jiān)韓某簽字，韓某將日期簽為24日。澆筑現(xiàn)場由項(xiàng)目部混凝土工長邢某負(fù)責(zé)指揮。該建筑公司的混凝土分公司負(fù)責(zé)為本工程供應(yīng)混凝土，并為B區(qū)屋面澆 筑C40混凝土。屋面坍落度16-18 Cm，用2臺(tái)混凝土泵同時(shí)向上輸送混凝土，輸送高度約40 m，泵管長度約60 mx2。澆筑時(shí)，現(xiàn)場有混凝土工長1人、木工8人、架子工8人、鋼筋工2人、混凝土工20人，以及電視臺(tái)3名工作人員（為拍攝現(xiàn)場資料）等。自10月

25日6：55開始至10: 10，輸送機(jī)械設(shè)備一直運(yùn)行正常。到事故發(fā)生時(shí)，輸送至屋面的混凝土約139㎡，重約342 t，占原計(jì)劃輸送屋面混凝土總量的51%。10: 10，當(dāng)澆筑混凝土由北向南單向推進(jìn)，澆至主次梁交叉點(diǎn)區(qū)域時(shí)，模板支架立桿失穩(wěn)，引起支撐系統(tǒng)整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土漿掩埋。

事故發(fā)生后，該建筑項(xiàng)目經(jīng)理部向有關(guān)部門緊急報(bào)告事故情況。聞?dòng)嵹s到的領(lǐng)導(dǎo)、公安民警、武警戰(zhàn)士和現(xiàn)場工人實(shí)施了緊急搶險(xiǎn)工作，將傷者立即送往醫(yī)院進(jìn)行救治。事故造成正在現(xiàn)場施工的民工和電視臺(tái)工作人員6人死亡，35人受傷，其中重傷1 1人，直接 經(jīng)濟(jì)損失707 815元。

二、事故原因分析

(1)支撐體系搭設(shè)不合理。在主次梁交叉點(diǎn)區(qū)域的每平方米鋼管支撐的立桿數(shù)應(yīng)為6根，實(shí)際上只有3根立桿受力，又由于梁底模下木方呈縱向布置，使梁下中間排立桿的受荷過大，有的立桿受荷最大達(dá)4t多。有部分立桿底部無掃地桿，步距過大，達(dá)2.6 m，造成立桿彎曲，加之輸送混凝土管的沖擊和振動(dòng)等影響，使節(jié)點(diǎn)區(qū)域的中間單立桿首先失穩(wěn)并隨之帶動(dòng)相鄰立桿失穩(wěn)。

(2)模板支撐與周圍結(jié)構(gòu)連結(jié)點(diǎn)不足．在澆筑混凝土?xí)r造成了頂部晃動(dòng)，加快了支撐失穩(wěn)的速度。

(3)未按《建筑法》的要求，對(duì)專業(yè)性較強(qiáng)的分項(xiàng)工程——現(xiàn)澆混凝土屋面板的模板支撐體系的施工編制專項(xiàng)施工方案：施工過程中，有了施工方案后也未按要求進(jìn)行搭設(shè)。

(4)沒有按照規(guī)范的要求，對(duì)扣件或鋼管支撐進(jìn)行設(shè)計(jì)和計(jì)算，因此，在后補(bǔ)的施工方案中模板支架設(shè)計(jì)方案過于簡單，且無計(jì)算書，缺乏必要的細(xì)部構(gòu)造大樣圖和相關(guān)的詳細(xì)說明。即使按照施工方案工，現(xiàn)場搭設(shè)時(shí)也是無規(guī)范可循。

(5)監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)理工程師無監(jiān)理資質(zhì)，工程監(jiān)理組沒有對(duì)支架搭設(shè)過程嚴(yán)格把關(guān)，在沒有對(duì)模板支撐系統(tǒng)的施工方案審查認(rèn)可的情況下同意施工，沒有監(jiān)督對(duì)模板支撐系統(tǒng)的驗(yàn)收，就簽發(fā)了澆搗令，工作嚴(yán)重失職，導(dǎo)致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統(tǒng)上進(jìn)行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。

(6)在上部澆筑屋蓋混凝土的情況下，民工在模板支撐下部進(jìn)行支架加固，是造成事故傷亡人員擴(kuò)大的原因之一。

(7)該建筑公司領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)不深入基層，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況監(jiān)督管理不力，對(duì)重點(diǎn)部位的施工技術(shù)管理不嚴(yán)，有法有規(guī)不依。施工現(xiàn)場用工管理混亂，部分特種作業(yè)人員無證上崗作業(yè)，對(duì)民工未進(jìn)行三級(jí)安全教育。

(8)施工現(xiàn)場支架鋼管和扣件在采購、租賃過程中質(zhì)量管理把關(guān)不嚴(yán)，部分鋼管和扣件不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

(9)建筑安全管理部門對(duì)該建筑工程執(zhí)法監(jiān)督和檢查指導(dǎo)不力，對(duì)監(jiān)理公司的監(jiān)督管理不到位。

三、事故責(zé)任劃分及處理

(1)該建筑公司項(xiàng)目部副經(jīng)理成某，具體負(fù)責(zé)大演播廳舞臺(tái)工程，在未見到施工方案的情況下，決定按常規(guī)搭設(shè)頂部模板支架；在知道支撐系統(tǒng)的立桿、縱橫向水平桿的尺寸與施工方案不符時(shí)，不與工程技術(shù)人員商量，擅自決定繼續(xù)按原尺寸施工，盲目自信。他對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

(2)監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)韓某，違反“市項(xiàng)目監(jiān)理實(shí)施程序”中的規(guī)定，沒有對(duì)施工方案進(jìn)行審查認(rèn)可，沒有監(jiān)督對(duì)模板支撐系統(tǒng)的驗(yàn)收，對(duì)施工方的違規(guī)行為沒有下達(dá)停工令，無監(jiān)理工程師資格證書上崗，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

(3)該建筑公司項(xiàng)目部施工員丁某，在未見到施工方案的情況下，違章指揮民工搭設(shè)支架，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

(4)朱某，違反國家關(guān)于特種作業(yè)人員必須持證上崗的規(guī)定，私招亂雇部分無上崗證的民工搭設(shè)支架，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

(5)該建筑分公司兼項(xiàng)目部經(jīng)理史某，負(fù)責(zé)電視臺(tái)演播中心工程的全面工作，對(duì)該工程的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，但他對(duì)工程的模板支撐系統(tǒng)重視不夠，未組織有關(guān)工程技術(shù)人員對(duì)施工方案進(jìn)行認(rèn)真的審查，對(duì)施工現(xiàn)場用工混亂等管理不力，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo) 責(zé)任，給予史某行政撤職處分。

(6)監(jiān)理公司總經(jīng)理張某，違反建設(shè)部《監(jiān)理工程師資格考試和注冊(cè)試行辦法》（建設(shè)部第18號(hào)令）的規(guī)定，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，委任沒有監(jiān)理工程師資格證書的韓某擔(dān)任電視臺(tái)演播中心工程的總監(jiān)理工程師；對(duì)駐工地監(jiān)理組監(jiān)管不力，工作嚴(yán)重失職，應(yīng)負(fù)有監(jiān)理方的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。有關(guān)部門按行業(yè)管理規(guī)定對(duì)該監(jiān)理公司給予在某市停止承接任務(wù)一年的處罰和相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

(7)該建筑公司總工程師郎某，負(fù)責(zé)公司的技術(shù)質(zhì)量全面工作，并在公司領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)部分工中負(fù)責(zé)電視臺(tái)演播中心工程，但他深人工地解決具體的施工和技術(shù)問題不夠，對(duì)大型或復(fù)雜重要的混凝土工程施工缺乏技術(shù)管理，監(jiān)督管理不力，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé) 任，給予行政記大過處分。

(8)該建筑公司安技處處長李某，負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)具體工作，但他對(duì)施工現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不力，安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)安全管理上的直接責(zé)任，給予行政 記大過處分。

(9)該建筑公司某分公司副總工程師趙某，負(fù)責(zé)分公司技術(shù)和質(zhì)量工作，但他對(duì)模板支撐系統(tǒng)的施工方案的審查不嚴(yán)，而方案中缺少計(jì)算說明書、構(gòu)造示意圖和具體操作步驟，未按正常手續(xù)對(duì)施工方案進(jìn)行交接，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)技術(shù)上的直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。

(10)項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目工程師茅某，負(fù)責(zé)工程項(xiàng)目的具體技術(shù)工作，但他未按規(guī)定認(rèn)真編制模板工程施工方案，施工方案中未對(duì)“施工組織設(shè)計(jì)”進(jìn)行細(xì)化，未按規(guī)定組織模板支架的驗(yàn)收工作，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)技術(shù)上的重要責(zé)任，給予行政記過處分。

(11)該建筑公司副總經(jīng)理萬某，負(fù)責(zé)該建筑公司的施工生產(chǎn)和安全工作，但他深入基層不夠，對(duì)現(xiàn)場施工混亂、違反施工程序的狀況缺乏管理，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。

(12)該建筑公司總經(jīng)理劉某，負(fù)責(zé)公司的全面工作，對(duì)公司安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，但他對(duì)施工管理和技術(shù)管理力度不夠，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。

四、整改措施 1．安全管理措施

(1)召開全市大會(huì)，通報(bào)事故情況，公布對(duì)責(zé)任者的處理意見，對(duì)全市建筑行業(yè)下一步安全生產(chǎn)工作提出具體明確的要求。

(2)市建工局、市建委認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，按國家行業(yè)管理的各項(xiàng)法律法規(guī)的要求，強(qiáng)化行業(yè)管理，采取有力措施，加強(qiáng)技術(shù)管理工作，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和存在的問 題，完善各項(xiàng)規(guī)章制度和責(zé)任制。

(3)加強(qiáng)對(duì)施工企業(yè)的管理力度，規(guī)范企業(yè)的施工現(xiàn)場管理、技術(shù)管理、用工管理，堅(jiān)決制止私招亂雇現(xiàn)象；新工人入場，必須進(jìn)行嚴(yán)格的三級(jí)安全教育；特別是對(duì)特種作業(yè)人員持證上崗情況，一定要嚴(yán)格履行必要的驗(yàn)證手續(xù)，如審查備案證書的原件；對(duì)農(nóng)民工應(yīng)加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場危險(xiǎn)危害因素和緊急救援、逃生知識(shí)的安全教育。

(4)加強(qiáng)對(duì)監(jiān)理單位的管理工作，嚴(yán)格規(guī)范建設(shè)監(jiān)理市場，嚴(yán)禁無證監(jiān)理；禁止將監(jiān)理業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包或分包；監(jiān)理人員必須持證上崗；監(jiān)理公司應(yīng)充實(shí)安全技術(shù)專業(yè)監(jiān)理人員，對(duì)施工過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)，特別是對(duì)技術(shù)性強(qiáng)、工藝復(fù)雜、危險(xiǎn)性較大的項(xiàng)目一定要監(jiān)理 到位。

2．安全技術(shù)措施

(1)按照《建筑法》的規(guī)定，對(duì)專業(yè)性較強(qiáng)的分部分項(xiàng)工程，必須編制專項(xiàng)施工方案，在施工中遵照?qǐng)?zhí)行。

(2)專項(xiàng)施工方案必須具有按規(guī)范規(guī)定的計(jì)算方法的設(shè)計(jì)計(jì)算書，具有符合實(shí)際的、有可操作性的構(gòu)造圖及保證安全的措施。

(3)對(duì)特殊、復(fù)雜、技術(shù)含量高的工程，技術(shù)部門要嚴(yán)格審查、把關(guān)；健全檢查、驗(yàn)收制度，提高防范事故的能力。

(4)嚴(yán)格履行現(xiàn)場施工技術(shù)管理程序，認(rèn)真執(zhí)行簽字、驗(yàn)收責(zé)任制度，依法追究責(zé)任。

(5)在購買和使用建筑用材料、設(shè)備時(shí)，必須選擇有產(chǎn)品合格證、檢測報(bào)告書、生產(chǎn)許可證（若需要時(shí)）的產(chǎn)品；簽訂購置、租賃合同時(shí)，要明確產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任，必要時(shí)委托有資質(zhì)的單位進(jìn)行檢驗(yàn)。

第二篇：建筑物坍塌事故案例分析

建筑物坍塌事故案例分析

一、事故經(jīng)過 某市電視臺(tái)演播中心工程由市電視臺(tái)投資興建，某大學(xué)建筑設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，某建設(shè)監(jiān)理公司對(duì)工程進(jìn)行監(jiān)理。該工程在市招標(biāo)辦公室進(jìn)行公開招投標(biāo)。該市某建筑公司于某年1月13日中標(biāo)，并于3月31日與市電視臺(tái)簽訂了施工合同。該建筑公司組建了項(xiàng)目經(jīng)理部，史某任項(xiàng)目經(jīng)理，成某任項(xiàng)目副經(jīng)理。4月1日工程開工，計(jì)劃竣工日期為第二年7月31日。工地總?cè)藬?shù)約250人，民工主要來自南方。市電視臺(tái)演播中心工程地下2層、地上18層，建筑面積34 000 m2，采用現(xiàn)澆框架剪力墻結(jié)構(gòu)體系。演播中心工程的大演播廳總高38 m(其中地下8.70 m，地上29.30 m)，面積為624 m2。7月開始搭設(shè)模板支撐系統(tǒng)支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290 t，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應(yīng)處、某物資公司提供或租用。原計(jì)劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預(yù)計(jì)10月25日16：00完成混凝土澆筑。在大演播廳舞臺(tái)支撐系統(tǒng)支架搭設(shè)前，項(xiàng)目部在沒有施工方案的情況下，按搭設(shè)頂部模板支撐系統(tǒng)的施工方法，先后完成了3個(gè)演播廳、門廳和觀眾廳的搭設(shè)模板和澆筑混凝土施工。1月，該建筑公司工程師茅某編制了“上部結(jié)構(gòu)施工組織設(shè)計(jì)”，并于當(dāng)月30日經(jīng)項(xiàng)目副經(jīng)理成某和分公司副主任工程師趙某批準(zhǔn)實(shí)施。7月22日開始搭設(shè)施工后時(shí)斷時(shí)續(xù)。搭設(shè)時(shí)沒有施工方案，沒有圖樣，沒有進(jìn)行技術(shù)交底。由項(xiàng)目副經(jīng)理成某決定支架立桿、縱橫向水平桿的搭設(shè)尺寸按常規(guī)(即前5個(gè)廳的支架尺寸)進(jìn)行搭設(shè)，由項(xiàng)目部施工員丁某在現(xiàn)場指揮搭設(shè)。搭設(shè)開始約15天后，分公司副主任工程師趙某將“模板工程施工方案”交給丁某。丁某看到施工方案后，向項(xiàng)目副經(jīng)理成某作了匯報(bào)，成答復(fù)還按以前的規(guī)格搭架子，到最后再加固。模板支撐系統(tǒng)支架由該建筑公司的勞務(wù)公司組織進(jìn)場的朱某工程隊(duì)進(jìn)行搭設(shè)(朱某是市標(biāo)牌廠職工，以個(gè)人名義掛靠在該建筑公司勞務(wù)公司，6月進(jìn)入施工工地從事腳手架搭設(shè)，事故發(fā)生時(shí)朱某工程隊(duì)共17名民工，其中5人無特種作業(yè)人員操作證)，地上25～29 m最上邊一段由木工工長孫某負(fù)責(zé)指揮木工搭設(shè)。10月15日完成搭設(shè)，支架總面積約624 m2，高度38 m。搭設(shè)支架的全過程中，沒有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續(xù)，搭設(shè)完畢后未按規(guī)定進(jìn)行整體驗(yàn)收。10月17日開始進(jìn)行模板安裝，10月24日完成。23日木工工長孫某向項(xiàng)目部副經(jīng)理成某反映水平桿加固沒有到位，成某即安排架子工加固支架。25日澆筑混凝土?xí)r仍有6名架子工在繼續(xù)加固支架。10月25日6：55開始澆筑混凝土，8：00多，項(xiàng)目部資料質(zhì)量員姜某才補(bǔ)填混凝土澆搗令，并送監(jiān)理公司總監(jiān)韓某簽字，韓某將日期簽為24日。澆筑現(xiàn)場由項(xiàng)目部混凝土工長邢某負(fù)責(zé)指揮。該建筑公司的混凝土分公司負(fù)責(zé)為本工程供應(yīng)混凝土，并為B區(qū)屋面澆筑 C40混凝土。屋面坍落度16～18 cm，用2臺(tái)混凝土泵同時(shí)向上輸送混凝土，輸送高度約40 m，泵管長度約60 m×2。澆筑時(shí)．現(xiàn)場有混凝土工長1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人，混凝土工20人，以及電視臺(tái)3名工作人員(為拍攝現(xiàn)場資料)等。自10月25日6：55開始至10：10，輸送機(jī)械設(shè)備一直運(yùn)行正常。到事故發(fā)生時(shí)，輸送至屋面的混凝土約139 m3，重約342 t，占原計(jì)劃輸送屋面混凝土總量的51％。10：l0，當(dāng)澆筑混凝土由北向南單向推進(jìn)，澆至主次梁交叉點(diǎn)區(qū)域時(shí)，模板支架立桿失穩(wěn)，引起支撐系統(tǒng)整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土漿掩埋。事故發(fā)生后，該建筑項(xiàng)目經(jīng)理部向有關(guān)部門緊急報(bào)告事故情況。聞?dòng)嵹s到的領(lǐng)導(dǎo)、公安民警、武警戰(zhàn)士和現(xiàn)場工人實(shí)施了緊急搶險(xiǎn)工作，將傷者立即送往醫(yī)院進(jìn)行救治。事故造成正在現(xiàn)場施工的民工和電視臺(tái)工作人員6人死亡，35人受傷，其中重傷11人，直接經(jīng)濟(jì)損失707 815元。

二、事故原因分析(1)支撐體系搭設(shè)不合理。在主次梁交叉點(diǎn)區(qū)域的每平方米鋼管支撐的立桿數(shù)應(yīng)為6根，實(shí)際上只有3根立桿受力，又由于梁底模下木方呈縱向布置，使梁下中間排立桿的受荷過大，有的立桿受荷最大達(dá)4 t多。有部分立桿底部無掃地桿，步距過大，達(dá)2.6 m，造成立桿彎曲，加之輸送混凝土管的沖擊和振動(dòng)等影響，使節(jié)點(diǎn)區(qū)域的中間單立桿首先失穩(wěn)并隨之帶動(dòng)相鄰立桿失穩(wěn)。(2)模板支撐與周圍結(jié)構(gòu)連結(jié)點(diǎn)不足，在澆筑混凝土?xí)r造成了頂部晃動(dòng)，加快了支撐失穩(wěn)的速度。(3)未按《建筑法》的要求，對(duì)專業(yè)性較強(qiáng)的分項(xiàng)工程——現(xiàn)澆混凝土屋面板的模板支撐體系的施工編制專項(xiàng)施工方案；施工過程中，有了施工方案后也未按要求進(jìn)行搭設(shè)。(4)沒有按照規(guī)范的要求，對(duì)扣件或鋼管支撐進(jìn)行設(shè)計(jì)和計(jì)算，因此，在后補(bǔ)的施工方案中模板支架設(shè)計(jì)方案過于簡單，且無計(jì)算書，缺乏必要的細(xì)部構(gòu)造大樣圖和相關(guān)的詳細(xì)說明。即使按照施工方案施工，現(xiàn)場搭設(shè)時(shí)也是無規(guī)范可循。(5)監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)理工程師無監(jiān)理資質(zhì)，工程監(jiān)理組沒有對(duì)支架搭設(shè)過程嚴(yán)格把關(guān)，在沒有對(duì)模板支撐系統(tǒng)的施工方案審查認(rèn)可的情況下同意施工，沒有監(jiān)督對(duì)模板支撐系統(tǒng)的驗(yàn)收．就簽發(fā)了澆搗令，工作嚴(yán)重失職，導(dǎo)致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統(tǒng)上進(jìn)行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。(6)在上部澆筑屋蓋混凝土的情況下，民工在模板支撐下部進(jìn)行支架加固，是造成事故傷亡人員擴(kuò)大的原因之一。(7)該建筑公司領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)不深入基層，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況監(jiān)督管理不力，對(duì)重點(diǎn)部位的施工技術(shù)管理不嚴(yán)，有法有規(guī)不依。施工現(xiàn)場用工管理混亂，部分特種作業(yè)人員無證上崗作業(yè)，對(duì)民工未進(jìn)行三級(jí)安全教育。(8)施工現(xiàn)場支架鋼管和扣件在采購、租賃過程中質(zhì)量管理把關(guān)不嚴(yán)，部分鋼管和扣件不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。(9)建筑安全管理部門對(duì)該建筑工程執(zhí)法監(jiān)督和檢查指導(dǎo)不力，對(duì)監(jiān)理公司的監(jiān)督管理不到位。

三、事故責(zé)任劃分及處理(1)該建筑公司項(xiàng)目部副經(jīng)理成某，具體負(fù)責(zé)大演播廳舞臺(tái)工程，在未見到施工方案的情況下，決定按常規(guī)搭設(shè)頂部模板支架；在知道支撐系統(tǒng)的立桿、縱橫向水平桿的尺寸與施工方案不符時(shí)，不與工程技術(shù)人員商量，擅自決定繼續(xù)按原尺寸施工，盲目自信。他對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。(2)監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)韓某，違反“市項(xiàng)目監(jiān)理實(shí)施程序”中的規(guī)定，沒有對(duì)施工方案進(jìn)行審查認(rèn)可，沒有監(jiān)督對(duì)模板支撐系統(tǒng)的驗(yàn)收，對(duì)施工方的違規(guī)行為沒有下達(dá)停工令，無監(jiān)理工程師資格證書上崗，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。(3)該建筑公司項(xiàng)目部施工員丁某，在未見到施工方案的情況下，違章指揮民工搭設(shè)支架，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。(4)朱某，違反國家關(guān)于特種作業(yè)人員必須持證上崗的規(guī)定，私招亂雇部分無上崗證的民工搭設(shè)支架，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。(5)該建筑分公司兼項(xiàng)目部經(jīng)理史某，負(fù)責(zé)電視臺(tái)演播中心工程的全面工作，對(duì)該工程的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，但他對(duì)工程的模板支撐系統(tǒng)重視不夠，未組織有關(guān)工程技術(shù)人員對(duì)施工方案進(jìn)行認(rèn)真的審查，對(duì)施工現(xiàn)場用工混亂等管理不力，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予史某行政撤職處分。(6)監(jiān)理公司總經(jīng)理張某，違反建設(shè)部《監(jiān)理工程師資格考試和注冊(cè)試行辦法》(建設(shè)部第18號(hào)令)的規(guī)定，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，委任沒有監(jiān)理工程師資格證書的韓某擔(dān)任電視臺(tái)演播中心工程的總監(jiān)理工程師；對(duì)駐工地監(jiān)理組監(jiān)管不力，工作嚴(yán)重失職，應(yīng)負(fù)有監(jiān)理方的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。有關(guān)部門按行業(yè)管理規(guī)定對(duì)該監(jiān)理公司給予在某市停止承接任務(wù)一年的處罰和相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。(7)該建筑公司總工程師郎某，負(fù)責(zé)公司的技術(shù)質(zhì)量全面工作，并在公司領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)部分工中負(fù)責(zé)電視臺(tái)演播中心工程，但他深入工地解決具體的施工和技術(shù)問題不夠，對(duì)大型或復(fù)雜重要的混凝土工程施工缺乏技術(shù)管理，監(jiān)督管理不力，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。(8)該建筑公司安技處處長李某，負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)具體工作，但他對(duì)施工現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不力，安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)安全管理上的直接責(zé)任，給予行政記大過處分。．(9)該建筑公司某分公司副總工程師趙某，負(fù)責(zé)分公司技術(shù)和質(zhì)量工作，但他對(duì)模板支撐系統(tǒng)的施工方案的審查不嚴(yán)，而方案中缺少計(jì)算說明書、構(gòu)造示意圖和具體操作步驟，未按正常手續(xù)對(duì)施工方案進(jìn)行交接，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)技術(shù)上的直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分：(10)項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目工程師茅某，負(fù)責(zé)工程項(xiàng)目的具體技術(shù)工作，但他未按規(guī)定認(rèn)真編制模板工程施工方案，施工方案中未對(duì)“施工組織設(shè)計(jì)”進(jìn)行細(xì)化，未按規(guī)定組織模板支架的驗(yàn)收工作，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)技術(shù)上的重要責(zé)任，給予行政記過處分。(11)該建筑公司副總經(jīng)理萬某．負(fù)責(zé)該建筑公司的施工生產(chǎn)和安全工作，但他深入基層不夠，對(duì)現(xiàn)場施工混亂、違反施工程序的狀況缺乏管理，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。(12)該建筑公司總經(jīng)理劉某，負(fù)責(zé)公司的全面工作，對(duì)公司安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，但他對(duì)施工管理和技術(shù)管理力度不夠，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。

四、整改措施 1．安全管理措施(1)召開全市大會(huì)，通報(bào)事故情況，公布對(duì)責(zé)任者的處理意見，對(duì)全市建筑行業(yè)下一步安全生產(chǎn)工作提出具體明確的要求。(2)市建工局、市建委認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，按國家行業(yè)管理的各項(xiàng)法律法規(guī)的要求，強(qiáng)化行業(yè)管理，采取有力措施，加強(qiáng)技術(shù)管理工作，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題，完善各項(xiàng)規(guī)章制度和責(zé)任制。(3)加強(qiáng)對(duì)施工企業(yè)的管理力度，規(guī)范企業(yè)的施工現(xiàn)場管理、技術(shù)管理、用工管理，堅(jiān)決制止私招亂雇現(xiàn)象；新工人入場，必須進(jìn)行嚴(yán)格的三級(jí)安全教育；特別是對(duì)特種作業(yè)人員持證上崗情況，一定要嚴(yán)格履行必要的驗(yàn)證手續(xù)，如審查備案證書的原件；對(duì)農(nóng)民工應(yīng)加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場危險(xiǎn)危害因素和緊急救援、逃生知識(shí)的安全教育。(4)加強(qiáng)對(duì)監(jiān)理單位的管理工作，嚴(yán)格規(guī)范建設(shè)監(jiān)理市場，嚴(yán)禁無證監(jiān)理；禁止將監(jiān)理業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包或分包；監(jiān)理人員必須持證上崗；監(jiān)理公司應(yīng)充實(shí)安全技術(shù)專業(yè)監(jiān)理人員，對(duì)施工過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)，特別是對(duì)技術(shù)性強(qiáng)、工藝復(fù)雜、危險(xiǎn)性較大的項(xiàng)目一定要監(jiān)理到位。2．安全技術(shù)措施

(1)按照《建筑法》的規(guī)定，對(duì)專業(yè)性較強(qiáng)的分部分項(xiàng)工程，必須編制專項(xiàng)施工方案，在施工中遵照?qǐng)?zhí)行。(2)專項(xiàng)施工方案必須具有按規(guī)范規(guī)定的計(jì)算方法的設(shè)計(jì)計(jì)算書，具有符合實(shí)際的、有可操作性的構(gòu)造圖及保證安全的措施。(3)對(duì)特殊、復(fù)雜、技術(shù)含量高的工程，技術(shù)部門要嚴(yán)格審查、把關(guān)；健全檢查、驗(yàn)收制度，提高防范事故的能力。(4)嚴(yán)格履行現(xiàn)場施工技術(shù)管理程序，認(rèn)真執(zhí)行簽字、驗(yàn)收責(zé)任制度，依法追究責(zé)任。(5)在購買和使用建筑用材料、設(shè)備時(shí)，必須選擇有產(chǎn)品合格證、檢測報(bào)告書、生產(chǎn)許可證(若需要時(shí))的產(chǎn)品；簽訂購置、租賃合同時(shí)，要明確產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任，必要時(shí)委托有資質(zhì)的單位進(jìn)行檢驗(yàn)。

特大吊裝事故案例分析

一、事故經(jīng)過 某年某月某日8：00左右，在某市造船廠船塢工地，由某工程公司、某中心等單位共同承擔(dān)安裝載重量600 t、跨度為170 m的巨型龍門起重機(jī)的工程，在吊裝主梁過程中發(fā)生倒塌，造成36人死亡的特大事故。1．起重機(jī)吊裝過程

事故前3個(gè)月，該工程公司施工人員進(jìn)入造船廠開始進(jìn)行龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝工程；2個(gè)月后，完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。事故前12日，該中心進(jìn)行主梁預(yù)提升，通過60％～100％負(fù)荷分步加載測試后，確認(rèn)主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。事故前4日，該中心將主梁提升離開地面，然后分階段逐步提升。至事故前1日19：00，主梁被提升至47.6 m高度。因此時(shí)主梁上小車與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩相碰，阻礙了提升。該公司施工現(xiàn)場指揮考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長安排好工作，明確次日早晨放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，為8：00正式提升主梁做好準(zhǔn)備。2．事故發(fā)生經(jīng)過

事故當(dāng)日7：00，公司施工人員按現(xiàn)場指揮的布置，通過陸側(cè)(遠(yuǎn)離江河一側(cè))和江側(cè)(靠近江河一側(cè))卷揚(yáng)機(jī)先后調(diào)整剛性腿的兩對(duì)內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩，現(xiàn)場測量員通過經(jīng)緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志(調(diào)整時(shí)，控制靶位標(biāo)志內(nèi)外允許擺動(dòng)20 mm)，并通過對(duì)講機(jī)指揮兩側(cè)卷揚(yáng)機(jī)操作工進(jìn)行放纜作業(yè)。放纜時(shí)，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩，當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時(shí)，通過調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉力進(jìn)行修偏，直至恢復(fù)至原狀態(tài)。通過10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松弛狀態(tài)，被推出上小車機(jī)房頂棚。此后，又使用相同方法和相近的次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整為完全松弛狀態(tài)。約7：55，當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時(shí)，測量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，同時(shí)現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜。不久，剛性腿傾覆，主梁被拉動(dòng)橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。3．人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，公司4人，中心9人(其中有副教授1人、博士后2人、在職博士1人)，造船廠23人。事故造成經(jīng)濟(jì)損失約l億元，其中直接經(jīng)濟(jì)損失8 000多萬元。

二、事故原因分析 事故發(fā)生后，黨和國家十分重視。國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局立即組成調(diào)查組趕赴現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查處理。

1．剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過程中受力失衡是事故的直接原因 事故調(diào)查組在聽取工程情況介紹、現(xiàn)場勘查、查閱有關(guān)各方提供的技術(shù)文件和圖樣、收集有關(guān)物證和陳述筆錄的基礎(chǔ)上，對(duì)事故原因作了認(rèn)真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩(wěn)、支承剛性腿的軌道基礎(chǔ)沉陷移位、剛性腿結(jié)構(gòu)本體失穩(wěn)破壞、剛性腿纜風(fēng)繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態(tài)下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力(地震、颶風(fēng)等)的影響等可能引起事故的多種其他原因后，重點(diǎn)對(duì)剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過程中受力失衡問題進(jìn)行了深入分析。經(jīng)過有關(guān)專家對(duì)吊裝主梁過程中剛性腿處力學(xué)機(jī)理的分析及受力計(jì)算，提出了特大事故技術(shù)原因調(diào)查報(bào)告，認(rèn)定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，致使剛性腿向外側(cè)傾倒，并依次拉動(dòng)主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。2．施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因 該公司施工現(xiàn)場指揮在主梁上小車碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時(shí)，違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進(jìn)行調(diào)整，必須通過一定的程序以保證整個(gè)施工過程安全”的規(guī)定，未按程序編制修改局面作業(yè)指令，未逐級(jí)報(bào)批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的2根纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。3．吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因 該公司編制、其上級(jí)公司批復(fù)的吊裝工程方案中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗(yàn)算資料不規(guī)范、不齊全；對(duì)造船廠600 t龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，特別是剛性腿頂部外傾710 mm后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒有予以充分的重視；對(duì)主梁提升到47．6 m時(shí)，主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可以預(yù)見的問題未予考慮，對(duì)此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領(lǐng)。吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書編制后，雖按規(guī)定程序進(jìn)行了審核和批準(zhǔn)，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導(dǎo)書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。4．施工現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理，安全措施不落實(shí)是事故傷亡擴(kuò)大的原因

(1)施工現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場甲、乙、丙3方立體交叉作業(yè)，但沒有及時(shí)形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行嚴(yán)格管理。在主梁提升前l(fā)0日成立的“600 t龍門起重機(jī)提升組織體系”，由于機(jī)構(gòu)職責(zé)不明、分工不清，并沒有起到施工現(xiàn)場總體調(diào)度及協(xié)調(diào)作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風(fēng)繩后，未正式告知現(xiàn)場施工各方采取相應(yīng)的安全措施；甲方也未明確將事故當(dāng)日的作業(yè)具體情況告知乙方，導(dǎo)致造船廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。

(2)安全措施不具體、不落實(shí)。事故發(fā)生前一個(gè)多月，由工程各方參加的“確保主梁、剛性腿吊裝安全”專題安全工作會(huì)議上，在制定有關(guān)安全措施時(shí)沒有針對(duì)吊裝施工的具體情況進(jìn)行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關(guān)安全要求中既沒有對(duì)各單位在現(xiàn)場必要人員作出明確規(guī)定，也沒有關(guān)于現(xiàn)場人員如何進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的條款。施工各方均未制定相應(yīng)程序及指定具體人員對(duì)會(huì)上提出的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行具體落實(shí)、，例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實(shí)。

綜上所述，此起特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程中違規(guī)指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的現(xiàn)場管理而導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。

三、事故責(zé)任劃分及處理

這起事故發(fā)生的主要原因是施工作業(yè)中的違規(guī)指揮所致。

起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝施工現(xiàn)場由該公司職工擔(dān)任副指揮和施工現(xiàn)場指揮，在發(fā)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩情況時(shí)，未修改局面作業(yè)指令和執(zhí)行逐級(jí)報(bào)批程序，違章指揮導(dǎo)致事故發(fā)生，該公司應(yīng)負(fù)主要方面責(zé)任。(1)該公司某職工，600 t龍門起重機(jī)吊裝工程事故當(dāng)日施工現(xiàn)場指揮，不按施工規(guī)定進(jìn)行作業(yè)，對(duì)于主梁受阻問題，自行決定，在沒采取任何安全措施的情況下，就安排人放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。是造成這起事故的直接責(zé)任者，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職處分，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。(2)公司副經(jīng)理，作為600 t龍門起重機(jī)吊裝工程項(xiàng)目經(jīng)理，忽視現(xiàn)場管理，未制定明確、具體的現(xiàn)場安全措施；明知7月17日要放剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，也未提出采取有效保護(hù)措施，且事發(fā)時(shí)不在現(xiàn)場。對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職、開除黨籍處分，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。(3)對(duì)其他12名特大事故相關(guān)責(zé)任人，根據(jù)職務(wù)、職責(zé)，分別給予開除黨籍、留黨察看、黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤銷黨內(nèi)職務(wù)等黨紀(jì)處分和開除公職、行政撤職、行政降級(jí)、行政記過、行政警告處分等行政處罰；對(duì)涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。責(zé)成該3個(gè)單位的行政主管部門依據(jù)調(diào)查結(jié)論，對(duì)與事故有關(guān)的其他責(zé)任人給予嚴(yán)肅處理。

四、事故教訓(xùn)和與整改措施(1)工程施工必須堅(jiān)持科學(xué)的態(tài)度，嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事，堅(jiān)決杜絕有章不循、違章指揮、憑經(jīng)驗(yàn)辦事和僥幸心理。此次事故的主要原因是現(xiàn)場施工違規(guī)指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實(shí)施過程中都未對(duì)600 t龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn)給予充分的重視，只憑以往在大起重量門吊施工中曾采用過的放松纜風(fēng)繩的經(jīng)驗(yàn)處理這次纜風(fēng)繩的干涉問題。對(duì)未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩的做法，現(xiàn)場有關(guān)人員均未提出異議，致使該公司現(xiàn)場指揮人員的違規(guī)指揮得不到及時(shí)糾正。此次事故的教訓(xùn)證明，安全規(guī)章制度是長期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是用鮮血和生命換來的。在實(shí)際工作中，必須進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，并堅(jiān)決貫徹執(zhí)行，以改變那種紀(jì)律松弛、管理不嚴(yán)、有章不循的情況。不按科學(xué)態(tài)度和規(guī)定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當(dāng)然、憑經(jīng)驗(yàn)、靠僥幸，是安全生產(chǎn)的大敵。今后在進(jìn)行起重吊裝等危險(xiǎn)性較大的工程施工時(shí)，應(yīng)當(dāng)明確禁止其他與吊裝工程無關(guān)的交叉作業(yè)，無關(guān)人員不得進(jìn)入現(xiàn)場，以確保施工安全。(2)必須落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目各方的安全責(zé)任，強(qiáng)化建設(shè)工程中外來施工隊(duì)伍和勞動(dòng)力的管理。

這起事故的最大教訓(xùn)是以包代管。為此，在工程的承發(fā)包中，要堅(jiān)決杜絕以包代管、包而不管的現(xiàn)象。首先是嚴(yán)格市場的準(zhǔn)人制度，對(duì)承包單位必須進(jìn)行嚴(yán)格的資質(zhì)審查。在多單位承包的工程中，發(fā)包單位應(yīng)當(dāng)對(duì)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。在工程合同的有關(guān)內(nèi)容中必須對(duì)業(yè)主及施工各方的安全責(zé)任作出明確的規(guī)定，并建立相應(yīng)的管理和制約機(jī)制，以保證其在實(shí)際工作中得到落實(shí)。

同時(shí)，在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)條件下，由于多種經(jīng)濟(jì)成分共同發(fā)展，出現(xiàn)利益主體多元化、勞動(dòng)用工多樣化趨勢。特別是在建設(shè)工程中大量使用外來勞動(dòng)力，增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對(duì)外來施工隊(duì)伍及臨時(shí)用工的安全管理和培訓(xùn)教育，必須堅(jiān)持嚴(yán)格的審批程序；必須堅(jiān)持先培訓(xùn)后上崗的制度，對(duì)特種作業(yè)人員要嚴(yán)格培訓(xùn)考核、發(fā)證，做到持證上崗。

此外，中央管理企業(yè)在進(jìn)行重大施工之前，應(yīng)主動(dòng)向所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，各級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督檢查。

(3)要重視和規(guī)范高等院校參加工程施工的安全管理，使產(chǎn)、學(xué)、研相結(jié)合，走上健康發(fā)展的軌道。

在高等院校科技成果向產(chǎn)業(yè)化轉(zhuǎn)移過程中，高等院校以多種形式參加工程項(xiàng)目技術(shù)咨詢、服務(wù)，或直接承接工程的現(xiàn)象越來越多。但從這次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題來看，高等院校教職員工介入工程時(shí)一般都存在工程管理及現(xiàn)場施工管理經(jīng)驗(yàn)不足，不能全面掌握有關(guān)安全規(guī)定，施工風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)差等問題。而一旦發(fā)生事故，善后處理難度最大，極易成為引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定的因素。有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高等院校所屬單位承接工程的資質(zhì)審核，在安全管理方面加強(qiáng)培訓(xùn)；高等院校要對(duì)參加工程的單位加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)安全方面的培訓(xùn)和管理，要求其按照有關(guān)工程管理及安全生產(chǎn)的法規(guī)和規(guī)章制訂完善的安全規(guī)章制度，并實(shí)行嚴(yán)格管理，以確保施工安全。

第三篇：混凝土澆筑坍塌事故案例分析

一起混凝土澆筑坍塌事故案例分析

某年10：10，某建筑公司在澆筑混凝土?xí)r，發(fā)生一起坍塌事故，造成正在現(xiàn)場施工的民工和電視臺(tái)工作人員6人死亡、35人受傷(其中重傷11人)，直接經(jīng)濟(jì)損失70.78萬元。

一、事故經(jīng)過

某市電視臺(tái)演播中心工程由市電視臺(tái)投資興建，某大學(xué)建筑設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，某建設(shè)監(jiān)理公司對(duì)工程進(jìn)行監(jiān)理。

該工程在市招標(biāo)辦公室進(jìn)行公開招投標(biāo)，該市某建筑公司于1月13日中標(biāo)，并于3月31日與市電視臺(tái)簽訂了施工合同。

該建筑公司組建了項(xiàng)目經(jīng)理部，史某任項(xiàng)目經(jīng)理，成某任項(xiàng)目副經(jīng)理。4月1日工程開工，計(jì)劃竣工日期為第二年7月31日。工地總?cè)藬?shù)約250人，民工主要來自南方各地。

市電視臺(tái)演播中心工程地下2層、地上18層，建筑面積34 000m2，采用現(xiàn)澆框架剪力墻結(jié)構(gòu)體系。演播中心工程的大演播廳總高38 m(其中地下8.70m，地上29.30m)，面積為624 m2。7月份開始搭設(shè)模板支撐系統(tǒng)支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290 t，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應(yīng)處、某物資公司提供或租用。原計(jì)劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預(yù)計(jì)10月25日16：00完成混凝土澆筑。

在大演播廳舞臺(tái)支撐系統(tǒng)支架搭設(shè)前，項(xiàng)目部在沒有施工方案的情況下，按搭設(shè)頂部模板支撐系統(tǒng)的施工方法，先后完成了三個(gè)演播廳、門廳觀眾廳的搭設(shè)模板和澆筑混凝土施工。1月，該建筑公司工程師茅某編制了“上部結(jié)構(gòu)施工組織設(shè)計(jì)”，并于當(dāng)月30日經(jīng)項(xiàng)目副經(jīng)理成某和分公司副主任工程師趙某批準(zhǔn)實(shí)施。月22日開始搭設(shè)施工后時(shí)斷時(shí)續(xù)。搭設(shè)時(shí)設(shè)有施工方案，沒有圖紙，沒有進(jìn)行技術(shù)交底。由項(xiàng)目副經(jīng)理成某決定支架立桿、縱橫向水平桿的搭設(shè)尺寸按常規(guī)(即前五個(gè)廳的支架尺寸)進(jìn)行搭設(shè)，由項(xiàng)目部施工員丁某在現(xiàn)場指揮搭設(shè)。搭設(shè)開始約15天后，分公司副主任工程師趙某將“模板工程施工方案”交給丁某。丁看到施工方案后，向項(xiàng)目副經(jīng)理成某作了匯報(bào)，成答復(fù)還按以前的規(guī)格搭架子，到最后再加固。模板支撐系統(tǒng)支架由該建筑公司的勞務(wù)公司組織進(jìn)場的朱某工程隊(duì)進(jìn)行搭設(shè)(朱某是市標(biāo)牌廠職工，以個(gè)人名義掛靠在該建筑公司勞務(wù)公司事故發(fā)生時(shí)朱某工程隊(duì)共17名民工6月份進(jìn)入施工工地從事腳手架搭設(shè)，其中5人無特種作業(yè)人員操作證)，地上25~29 m最上邊一段由木工工長孫某負(fù)責(zé)指揮木工搭設(shè)。10月15日完成搭設(shè)，支架總面積約624m2，高度38m。搭設(shè)支架的全過程中，沒有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續(xù)，搭設(shè)完畢后未按規(guī)定進(jìn)行整體驗(yàn)收。

10月17日開始進(jìn)行模板安裝，10月24日完成。23日木工工長孫某向項(xiàng)目部副經(jīng)理成某反映水平桿加固沒有到位，成某即安排架子工加固支架，25日澆筑混凝土?xí)r仍有6名架子工在繼續(xù)加固支架。月25日06：55開始澆筑混凝土，08：00多，項(xiàng)目部資料質(zhì)量員姜×才補(bǔ)填混凝土澆搗令，并送監(jiān)理公司總監(jiān)韓某簽字，韓某將日期簽為24日。澆筑現(xiàn)場由項(xiàng)目部混凝土工長邢某負(fù)責(zé)指揮。該建筑公司的混凝土分公司負(fù)責(zé)為本工程供應(yīng)混凝土，為B區(qū)屋面澆筑C40混凝土，坍落度16~18 cm，用兩臺(tái)混凝土泵同時(shí)向上輸送(輸送高度約40 m、泵管長度約60 m×2)。澆筑時(shí)，現(xiàn)場有混凝土工工長1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人，混凝土工20人，以及電視臺(tái)3名工作人員(為拍攝現(xiàn)場資料)等。自10月25日06：55分開始至10：10分，輸送機(jī)械設(shè)備一直運(yùn)行正常。到事故發(fā)生止，輸送至屋面混凝土約139 m3，重約342 t，占原計(jì)劃輸送屋面混凝土總量的51%。

10：10，當(dāng)澆筑混凝土由北向南單向推進(jìn)，澆至主次梁交叉點(diǎn)區(qū)域時(shí)，模板支架立桿失穩(wěn)，引起支撐系統(tǒng)整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土漿掩埋。

事故發(fā)生后，該建筑項(xiàng)目經(jīng)理部向有關(guān)部門緊急報(bào)告事故情況。聞?dòng)嵹s到的領(lǐng)導(dǎo)，指揮公安民警、武警戰(zhàn)士和現(xiàn)場工人實(shí)施了緊急搶險(xiǎn)工作，將傷者立即送往醫(yī)院進(jìn)行救治。最后，造成正在現(xiàn)場施工的民工和電視臺(tái)工作人員6人死亡、35人受傷(其中重傷11人)，直接經(jīng)濟(jì)損失70.78萬元。

1、請(qǐng)分析發(fā)生事故的可能原因

2、能否對(duì)責(zé)任進(jìn)行劃分并進(jìn)行處理

3、請(qǐng)根據(jù)分析到的原因提出整改措施

集體討論

第四篇：清華附中體育館坍塌事故案例分析

清華附中體育館坍塌事故案例分析

2014年12月29日，北京市海淀區(qū)清華附中在建體育館發(fā)生坍塌事故，造成10人死亡、4人受傷。參建方的施工方11人、監(jiān)理方4人，因重大責(zé)任事故罪被海淀法院判處3至6年的有期徒刑。

一、事故經(jīng)過：

北京建工一建工程建設(shè)有限公司和創(chuàng)分公司于2014年6月承建清華附中體育館及宿舍樓建筑工程過程中，于同年12月29日，因施工方安陽誠成建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司施工人員違規(guī)施工，致使施工基坑內(nèi)基礎(chǔ)底板上層鋼筋網(wǎng)坍塌，造成在此作業(yè)的多名工人10死4傷。2014年6月，被告人楊澤中以北京建工一建工程建設(shè)有限公司的名義通過招投標(biāo)方式獲得了清華大學(xué)附屬中學(xué)體育館及宿舍樓建筑工程，之后，其與建工一建公司簽訂了內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任承包合同，成為該工程實(shí)際控制人。

該工程由建工一建和創(chuàng)分公司組織施工，楊澤中是商務(wù)經(jīng)理、王京立為執(zhí)行經(jīng)理、王英雄系生產(chǎn)經(jīng)理、曹曉凱系技術(shù)負(fù)責(zé)人、荊鑫系施工員。

6月，清華大學(xué)基建規(guī)劃處委托北京華清技科工程管理有限公司擔(dān)任監(jiān)理單位，郝維民系總監(jiān)理工程師、張明偉系執(zhí)行總監(jiān)、田克軍監(jiān)理工程師兼安全員、耿文彪系監(jiān)理工程師。

同年10月，楊澤中與安陽誠成建設(shè)勞務(wù)有限責(zé)任公司法定代表人張換豐違規(guī)簽訂了建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同，并將分包合同內(nèi)容擴(kuò)大。

違規(guī)碼放鋼筋坍塌致10死4傷

2014年12月28日17時(shí)許至22時(shí)許，鋼筋組長李成才向班長李雷請(qǐng)示，并報(bào)施工隊(duì)長張煥良同意后，指示塔吊信號(hào)工往基坑內(nèi)基礎(chǔ)底板上層鋼筋網(wǎng)上吊裝21捆鋼筋。第二天7時(shí)許，又吊裝3捆鋼筋。然而，上述吊裝鋼筋并未按照施工方案規(guī)定逐根散開碼放。

到了8時(shí)許，筏板基礎(chǔ)鋼筋體系失穩(wěn)整體發(fā)生坍塌，將在筏板基礎(chǔ)鋼筋體系內(nèi)作業(yè)的多名工人擠壓在上下層鋼筋網(wǎng)之間，導(dǎo)致10人死亡、4人受傷。

二、事故調(diào)查報(bào)告

清華大學(xué)附屬中學(xué)體育館及宿舍樓工程，總建筑面積2.066萬平方米，是集體育、住宿、餐廳、車庫為一體的綜合樓；建筑地上五層、地下兩層。清華大學(xué)為建設(shè)單位，北京建工一建工程建設(shè)有限公司是總包單位。根據(jù)現(xiàn)場勘驗(yàn)，事發(fā)部位位于基坑3標(biāo)段，深約13米、寬約42.2米、長約58.3米。事發(fā)前，已完成基坑南側(cè)1、2兩段筏板基礎(chǔ)澆筑，及3段下層鋼筋綁扎、馬凳安放等工作；馬凳橫梁與基礎(chǔ)底板上層鋼筋網(wǎng)大多數(shù)未固定；馬凳腳筋與基礎(chǔ)底板下層鋼筋網(wǎng)少數(shù)未固定；上層鋼筋網(wǎng)上多處存有堆放鋼筋物料的現(xiàn)象。事發(fā)時(shí)，上層鋼筋整體向東側(cè)位移并坍塌，坍塌面積2000余平方米。

調(diào)查組認(rèn)為，未按要求堆放物料、制作布置馬凳，馬凳與鋼筋未形成完整的結(jié)構(gòu)體系，致使基礎(chǔ)底板鋼筋整體坍塌，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

根據(jù)調(diào)查，施工時(shí)違反《鋼筋施工方案》第7.7條規(guī)定，將整捆鋼筋物料直接堆放在上層鋼筋網(wǎng)上，施工現(xiàn)場堆料過多，局部過于集中，導(dǎo)致馬凳立筋失穩(wěn)，引起立筋上、下焊接處斷裂；現(xiàn)場制作的馬凳所用鋼筋直徑從《鋼筋施工方案》要求的32mm減小至25mm或28mm，且馬凳布置間距過大，不符合《鋼筋施工方案》要求的1m。

此外，施工現(xiàn)場管理缺失，備案項(xiàng)目經(jīng)理長期不在崗、專職安全員配備不足，經(jīng)營管理混亂，監(jiān)理不到位等為事故間接原因。

調(diào)查組認(rèn)定，該事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。建議追究建工一建公司總經(jīng)理劉船等16人刑事責(zé)任；建議給予北京建工集團(tuán)董事長戴彬彬等14人黨紀(jì)、政紀(jì)處分；建議給予建工一建公司法定代表人郭向東等多人或單位行政處罰。

根據(jù)調(diào)查報(bào)告，導(dǎo)致本次事故發(fā)生的主要原因?yàn)?，未按施工方案要求堆放物料，施工時(shí)違反《鋼筋施工方案》規(guī)定，將整捆鋼筋直接堆放在上層鋼筋網(wǎng)上，導(dǎo)致馬凳立筋失穩(wěn)，產(chǎn)生過大的水平位移，進(jìn)而引起立筋上、下焊接處斷裂，致使基礎(chǔ)底板鋼筋整體坍塌；未按方案要求制作和布置馬凳，現(xiàn)場制作馬凳所用鋼筋的直徑從要求的32毫米減小至25毫米或28毫米；現(xiàn)場馬凳布置間距為0.9米至2.1米，與要求的1米嚴(yán)重不符，且布置不均、平均間距過大；馬凳立筋上、下端焊接欠飽滿。

導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因?yàn)?，技術(shù)交底缺失；經(jīng)營管理混亂，致使不具備項(xiàng)目管理資格和能力的楊澤中成為項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人，客觀導(dǎo)致施工現(xiàn)場缺乏專業(yè)知識(shí)和能力的人員統(tǒng)一管理的局面；監(jiān)理不到位，項(xiàng)目經(jīng)理長期未到崗履職，對(duì)項(xiàng)目部安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育工作監(jiān)理不到位，致使施工單位使用未經(jīng)培訓(xùn)的人員實(shí)施鋼筋作業(yè)。

三、審判過程:

2015年12月22日庭審，15名被告人一齊被帶入法庭。宣讀起訴書后，只有29歲的施工員荊某表示“有意見”。

荊某說，自己2014年接觸清華附中項(xiàng)目部，被分配到工地做實(shí)習(xí)生，做一些打雜的活兒，以及做工程內(nèi)部資料和跑腿。但根據(jù)檢方證據(jù)，該項(xiàng)目施工的鋼筋方案就是荊某編寫的。荊某在歸案后表示，雖然編寫了方案，但卻不清楚承重馬凳的規(guī)格。

下午1點(diǎn)，庭審進(jìn)行到辯論階段，被告人王某某與辯護(hù)律師之間出現(xiàn)分歧，律師對(duì)認(rèn)罪的王某某進(jìn)行無罪辯護(hù)，此舉引起王某某的不滿，他要求律師對(duì)自己進(jìn)行最輕辯護(hù)。

王某某的律師則堅(jiān)持，只能對(duì)王某某進(jìn)行無罪辯護(hù)，當(dāng)庭被告人表示，解除委托，“炒掉”律師，辯護(hù)人收拾好文件隨即離開法庭。

其他辯護(hù)人均強(qiáng)調(diào)被告人雖對(duì)事故確有疏漏之處，但也有該“減輕處罰”之處。

該工程實(shí)際控制人經(jīng)理?xiàng)钅衬车霓q護(hù)人稱，事故的主要原因跟其沒關(guān)系，即使是控制人，但是沒有直接左右事故的發(fā)生。

施工隊(duì)長張某某的辯護(hù)人稱，本起事故為多因一果造成的?？偝邪颂峁╀摻罘桨覆环?，監(jiān)理也沒有盡到管理職責(zé)，而張某某并沒有起到什么作用，其應(yīng)負(fù)次要責(zé)任。

監(jiān)理工程師耿某說，“我有疏漏我認(rèn)可，但導(dǎo)致直接原因的時(shí)間段不在我的職責(zé)范圍內(nèi)。”

四、法院宣判：

2015年12月22日法院一審宣判如下：

張換豐，施工方法定代表人。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)工程項(xiàng)目實(shí)施安全管理和安全檢查，對(duì)作業(yè)人員在未接受安全技術(shù)交底的情況下違反要求施工作業(yè)管理缺失，未及時(shí)消除安全事故隱患。有期徒刑6年。

張煥良，施工隊(duì)長。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)閥板基礎(chǔ)鋼筋體系施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，未接受安全技術(shù)交底，盲目組織作業(yè)人員吊運(yùn)鋼筋、制作安放馬凳，致鋼筋碼放、馬凳的制作和安放均不符要求。有期徒刑4年6個(gè)月。

趙金海，技術(shù)員。明知沒有安全技術(shù)交底，仍安排作業(yè)人員施工。有期徒刑4年。田勇，鋼筋工長。未經(jīng)審批填寫鋼筋翻樣配料單，致使馬凳規(guī)格與規(guī)定不符。有期徒刑3年6個(gè)月。

李雷，鋼筋班長。盲目安排李成才吊運(yùn)鋼筋。有期徒刑3年。

李成才，鋼筋組長。盲目指示塔吊信號(hào)工吊運(yùn)鋼筋，致鋼筋未逐根散開碼放。有期徒刑3年。相關(guān)責(zé)任人

郝維民，總監(jiān)理工程師。未組織安排審查勞務(wù)分包合同，與張明偉（執(zhí)行總監(jiān)，有期徒刑4年6個(gè)月）對(duì)施工單位長期未按方案作業(yè)的行為監(jiān)督檢查不到位，未監(jiān)督鋼筋施工交底、備案項(xiàng)目經(jīng)理不在崗等。有期徒刑5年。

田克軍，監(jiān)理工程師兼安全員。對(duì)現(xiàn)場未交底的情況未進(jìn)行監(jiān)督。其與耿文彪（監(jiān)理工程師，有期徒刑3年緩刑3年）對(duì)作業(yè)人員長期未按方案作業(yè)的行為巡視檢查不到位。有期徒刑4年。

楊澤中，項(xiàng)目商務(wù)經(jīng)理。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，致施工現(xiàn)場安全員數(shù)量不足、現(xiàn)場安全措施不夠，未消除勞務(wù)分包單位盲目吊運(yùn)鋼筋且集中碼放的安全事故隱患，未督促檢查安全生產(chǎn)工作。有期徒刑6年。

王京立，項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)施工現(xiàn)場安全管理、安全技術(shù)交底、安全員配備不足等管理缺失，未及時(shí)消除現(xiàn)場作業(yè)人員違規(guī)操作的安全事故隱患。有期徒刑4年6個(gè)月。

王英雄，項(xiàng)目生產(chǎn)經(jīng)理。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)閥板基礎(chǔ)鋼筋體系施工現(xiàn)場工作人員違規(guī)制作、安放馬凳的行為監(jiān)督檢查不力，未督促落實(shí)安全技術(shù)交底工作。有期徒刑3年6個(gè)月。

曹曉凱，項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)馬凳的制作和安放不符要求檢查不到位，未安排人員對(duì)作業(yè)人員實(shí)施安全技術(shù)交底，致作業(yè)人員盲目在上層鋼筋網(wǎng)上大量集中碼放鋼筋。有期徒刑4年。

荊鑫，對(duì)作業(yè)人員未按要求制作并安放馬凳監(jiān)督檢查不力。有期徒刑3年6個(gè)月。

五、上級(jí)主管部分處罰決定:

給予建工一建公司法定代表人郭向東上一收入60%的罰款,撤職處分并終身不得擔(dān)任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人;給予建工一建公司董事、總會(huì)計(jì)師閆德中上一收入100%的罰款;給予清華附中工程項(xiàng)目備案項(xiàng)目經(jīng)理葉耀東吊銷一級(jí)建造師注冊(cè)證書,終身不予注冊(cè)的行政處罰;給予監(jiān)理單位北京華清技科公司200萬元罰款,吊銷其房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)。

黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員共14人，其中：總包單位9人，建設(shè)單位2人，政府主管部門3人；建議給予行政處罰的人員共4人，其中：總包單位3人，監(jiān)理單位1人。

施工方安全員的處分：韓寶元，清華附中工程項(xiàng)目部安全員。未對(duì)現(xiàn)場鋼筋作業(yè)人員全部實(shí)施安全培訓(xùn)教育；對(duì)施工現(xiàn)場未按照方案施工、未開展安全技術(shù)交底工作檢查不到位；未通過檢查發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員盲目吊運(yùn)并堆放大量鋼筋物料的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第1項(xiàng)的規(guī)定，責(zé)成建工一建公司給予其開除處分。

事故所涉相關(guān)單位情況：

1.建設(shè)單位：清華大學(xué)，時(shí)任法定代表人陳吉寧。使用方為清華大學(xué)附屬中學(xué)，法定代表人王殿軍。清華大學(xué)基建規(guī)劃處（主要負(fù)責(zé)人保其長）代表清華大學(xué)具體負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的建設(shè)管理工作，并成立了項(xiàng)目管理部。項(xiàng)目經(jīng)理蓋世杰。

2.總包單位：北京建工一建工程建設(shè)有限公司（以下簡稱“建工一建公司”），具有房屋建筑工程總承包壹級(jí)資質(zhì)，系北京第一建筑工程有限公司全資子公司。法定代表人郭向東，總經(jīng)理劉船。

2006年，東兆長泰投資集團(tuán)有限公司（法定代表人郭向東）和北京建工集團(tuán)有限責(zé)任公司（以下簡稱“北京建工集團(tuán)”）合資改制了北京第一建筑工程有限公司，分別占股51%和49%。建工一建公司與北京第一建筑工程有限公司組織機(jī)構(gòu)及管理人員相同。北京建工集團(tuán)將建工一建公司納入下屬二級(jí)公司管理體系實(shí)施管理。

2014年7月，建工一建公司委派和創(chuàng)分公司（建工一建公司下屬分支機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)人楊冬先）相關(guān)人員參與項(xiàng)目管理工作。備案項(xiàng)目經(jīng)理葉耀東，商務(wù)經(jīng)理?xiàng)顫芍小?zhí)行經(jīng)理王京立、生產(chǎn)經(jīng)理王英雄、技術(shù)負(fù)責(zé)人曹曉凱、安全員韓寶元。經(jīng)調(diào)查，在工程投標(biāo)前，葉耀東已被建工一建公司安排至其他項(xiàng)目任職。清華附中工程項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人為楊澤中。

3.勞務(wù)分包單位：安陽誠成建設(shè)勞務(wù)有限責(zé)任公司（以下簡稱“安陽誠成勞務(wù)公司”），具有鋼筋作業(yè)分包壹級(jí)資質(zhì)，具體負(fù)責(zé)工程主體結(jié)構(gòu)勞務(wù)施工，法定代表人張換豐?，F(xiàn)場勞務(wù)隊(duì)長張煥良，技術(shù)負(fù)責(zé)人趙金海，鋼筋工工長田勇只、班長李雷、組長李成才。4.監(jiān)理單位：北京華清技科工程管理有限公司（以下簡稱“北京華清技科公司”），具有房建和市政工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)，法定代表人胡斌，總經(jīng)理張永剛。清華附中工程項(xiàng)目總監(jiān)理工程師郝維民、執(zhí)行總監(jiān)張明偉、土建兼安全監(jiān)理工程師田克軍、土建監(jiān)理工程師耿文彪。

5.設(shè)計(jì)單位：清華大學(xué)建筑設(shè)計(jì)研究院有限公司（以下簡稱“清華設(shè)計(jì)研究院”），具有工程設(shè)計(jì)甲級(jí)資質(zhì)，為清華大學(xué)控股有限公司全資子公司，法定代表人莊惟敏。給予建工一建公司法定代表人郭向東上一收入60%的罰款,撤職處分并終身不得擔(dān)任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人;給予建工一建公司董事、總會(huì)計(jì)師閆德中上一收入100%的罰款;給予清華附中工程項(xiàng)目備案項(xiàng)目經(jīng)理葉耀東吊銷一級(jí)建造師注冊(cè)證書,終身不予注冊(cè)的行政處罰;給予監(jiān)理單位北京華清技科公司200萬元罰款,吊銷其房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)等。

六、專業(yè)人士案例點(diǎn)評(píng)：

律師：李新征（作者：李新征，法學(xué)碩士，河南天心律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師，文章僅代表作者觀點(diǎn)，與協(xié)會(huì)立場無關(guān)）

2015年12月21日，曾致10死4傷的“清華附中工地腳手架坍塌案”一審宣判。法院以重大責(zé)任事故罪分別判處涉案工程實(shí)際控制人楊澤中等15名被告人3年至6年不等的有期徒刑，其中一人被判緩刑。筆者通過查閱《清華大學(xué)附屬中學(xué)體育館及宿舍樓工程“12.29”筏板基礎(chǔ)鋼筋體系坍塌重大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告》等資料，作為外行斗膽對(duì)此事發(fā)表些不成熟的見解。

1、微妙而又復(fù)雜的多方關(guān)系

清華附中坍塌事故最終認(rèn)定的責(zé)任單位分別包括，建設(shè)單位清華大學(xué)、總包單位北京建工一建工程建設(shè)有限公司（以下簡稱“北京建工”）、勞務(wù)分包單位安陽誠成建設(shè)勞務(wù)有限責(zé)任公司（以下簡稱“安陽誠成”）、監(jiān)理單位北京華清技科工程管理有限公司（簡稱“北京華清”）、設(shè)計(jì)單位清華大學(xué)建筑設(shè)計(jì)研究院有限公司（簡稱“清華設(shè)計(jì)”）。

業(yè)主是清華大學(xué)，總包為北京建工，監(jiān)理單位北京華清，設(shè)計(jì)單位清華設(shè)計(jì)，北京建工是北京地區(qū)施工市場上的實(shí)力派，北京華清為清華大學(xué)下屬股份制企業(yè)，業(yè)主、監(jiān)理、設(shè)計(jì)都是清華系一家子的，實(shí)踐中，我們往往會(huì)聽到大家說施工方和業(yè)主走的近，造成監(jiān)理不便于管理，地位非常尷尬，但在這起事故中，監(jiān)理和業(yè)主更近啊，這個(gè)問題讓筆者百思不得其解，后來看到一篇報(bào)道才恍然大悟，“此外，楊澤中、王京立、王英雄到案后，均揭發(fā)了清華大學(xué)基建處蘇春生受賄一套價(jià)值人民幣5萬元紅木家具的犯罪事實(shí)，目前蘇春生已進(jìn)入審查起訴階段，三人因有揭發(fā)他人犯罪并經(jīng)查證屬實(shí)的立功表現(xiàn)，法院認(rèn)為可以依法對(duì)三人從輕處罰?！保ā肚迦A附中坍塌事故15人獲刑：經(jīng)理揭發(fā)受賄被輕判》，2015年12月25日，北京晨報(bào)）

其中楊澤中為項(xiàng)目商務(wù)經(jīng)理，王京立為項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理，王英雄為項(xiàng)目生產(chǎn)經(jīng)理?？蓢@，北京華清的監(jiān)理人員，由于和業(yè)主都是一家子的，都是內(nèi)部協(xié)調(diào)的，禮肯定也沒送，連個(gè)檢舉立功的機(jī)會(huì)也沒有。

2、著急上火趕工期獻(xiàn)禮的業(yè)主

“清華設(shè)計(jì)研究院繪制的施工圖中，個(gè)別剖面表達(dá)有誤，在向施工單位實(shí)施設(shè)計(jì)交底過程中簽到記錄不全、交底記錄簽字時(shí)間與實(shí)際交底時(shí)間不符。清華大學(xué)確定的招標(biāo)工期和合同工期較市住房城鄉(xiāng)建設(shè)委核算的定額工期，壓縮了27.6%；在施工組織過程中，未按照《北京市建筑工程質(zhì)量監(jiān)督執(zhí)法告知書》的要求書面告知海淀區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)委開工日期；且強(qiáng)調(diào)該工程在2015年10月份清華附中百年校慶期間外立面亮相，對(duì)施工單位工期安排造成了一定的影響?！保ㄇ迦A大學(xué)附屬中學(xué)體育館及宿舍樓工程“12.29”筏板基礎(chǔ)鋼筋體系坍塌重大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告）

業(yè)主領(lǐng)導(dǎo)一拍板，業(yè)主的下屬單位設(shè)計(jì)公司壓工期，趕進(jìn)度，業(yè)主的下屬單位監(jiān)理公司睜一只眼，閉一只眼，再加上業(yè)主基建部門找的施工方。教訓(xùn)是，該是技術(shù)專業(yè)決定的是，一定不能讓權(quán)力介入，一定不能讓權(quán)力干涉！

3、勞苦而又不專業(yè)的項(xiàng)目商務(wù)經(jīng)理

“2013年，楊澤中（男，44歲，自主擇業(yè)軍轉(zhuǎn)干部）為進(jìn)入建工一建公司工作，經(jīng)建工一建公司副總經(jīng)理杜建華介紹，結(jié)識(shí)和創(chuàng)分公司副經(jīng)理趙純青。趙純青承諾楊澤中如能引入工程項(xiàng)目，方可辦理入職手續(xù)。2014年3月，清華附中工程項(xiàng)目公開招標(biāo)信息發(fā)布后，楊澤中與建工一建公司相關(guān)人員共同開展投標(biāo)工作，并個(gè)人出資10萬余元用于投標(biāo)。建工一建公司工程中標(biāo)后，6月30日，楊澤中以其妻子王琴（非建工一建公司員工）名下的房產(chǎn)作為抵押，與建工一建公司簽訂了《建筑安裝（裝飾）工程內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任承包合同》（以下簡稱“《內(nèi)部承包合同》”），并簽署了王琴名字。7月6日，楊澤中雇用非建工一建公司員工李麗華承擔(dān)該項(xiàng)目的預(yù)算、核算工作。工程開工后，楊澤中墊付了前期工程費(fèi)用。8月1日，建工一建公司與楊澤中簽訂的勞動(dòng)合同生效，給付其工資并繳納社會(huì)保險(xiǎn)，之前未給付其任何勞動(dòng)報(bào)酬。建工一建公司扣留工程款稅金和管理費(fèi)后，將剩余資金轉(zhuǎn)入北京瑞運(yùn)海通商貿(mào)有限責(zé)任公司（法定代表人王琴）賬戶，由楊澤中個(gè)人支配使用。事故發(fā)生后，建工一建公司銷毀了3份署名為王琴的《內(nèi)部承包合同》，與楊澤中本人重新簽訂了《內(nèi)部承包合同》，并提交至事故調(diào)查組，嚴(yán)重干擾了事故調(diào)查認(rèn)定工作。經(jīng)查，建工一建公司及其和創(chuàng)分公司存在非本企業(yè)員工以內(nèi)部承包的形式承攬工程的行為，年收取管理費(fèi)用一千余萬元。”（清華大學(xué)附屬中學(xué)體育館及宿舍樓工程“12.29”筏板基礎(chǔ)鋼筋體系坍塌重大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告）

老楊同志作為一名自主擇業(yè)的軍轉(zhuǎn)干部，為了在北京找一份好工作，謀一份好事業(yè)，不惜個(gè)人出資投標(biāo)，中標(biāo)后為了簽承包合同又毅然把媳婦的房子抵押，最后落得個(gè)重大責(zé)任事故罪的第一被告；收管理費(fèi)，都是北京一建的，出事了，就是臨時(shí)工的事？為什么不追究北京一建的直接責(zé)任人員？但最根本的原因是，老楊同志對(duì)建筑行業(yè)可能真是不太了解，專業(yè)管理技能有所欠缺。由此可以看出，事故的最根本原因還在于權(quán)力對(duì)專業(yè)的介入，讓大量不專業(yè)的人進(jìn)入專業(yè)的工作中去，甚至是不專業(yè)的人管理專業(yè)的人。

4、專業(yè)而無奈又疏忽的監(jiān)理

“監(jiān)理不到位。一是對(duì)項(xiàng)目經(jīng)理長期未到崗履職的問題監(jiān)理不到位，且事故發(fā)生后，偽造了針對(duì)此問題下發(fā)的《監(jiān)理通知》。二是對(duì)鋼筋施工作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正作業(yè)人員未按照鋼筋施工方案要求施工作業(yè)的違規(guī)行為。三是對(duì)項(xiàng)目部安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育工作監(jiān)理不到位，致使施工單位使用未經(jīng)培訓(xùn)的人員實(shí)施鋼筋作業(yè)。

張明偉，清華附中工程項(xiàng)目執(zhí)行總監(jiān)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目現(xiàn)場監(jiān)理工作。接受總包單位項(xiàng)目部和專業(yè)分包單位的吃請(qǐng)，履行安全監(jiān)理職責(zé)不到位，對(duì)項(xiàng)目經(jīng)理長期未到崗履職、專職安全員數(shù)量配備不足、施工現(xiàn)場《鋼筋施工方案》未交底、作業(yè)人員未接受安全培訓(xùn)教育、盲目制作并安放馬凳的施工行為監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)理責(zé)任。”（清華大學(xué)附屬中學(xué)體育館及宿舍樓工程“12.29”筏板基礎(chǔ)鋼筋體系坍塌重大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告）

本身就是單位內(nèi)部的獻(xiàn)禮工程，連設(shè)計(jì)單位都點(diǎn)明了要趕工期，你能讓監(jiān)理能怎么樣？施工方又給單位基建處送了一套紅木家具，監(jiān)理人員即面臨單位內(nèi)部從領(lǐng)導(dǎo)層產(chǎn)生的政治壓力，又面臨單位內(nèi)部各部門復(fù)雜的關(guān)系，分明是戴著緊箍咒，又跳進(jìn)了蜘蛛精的蜘蛛網(wǎng)，就是孫猴子有通天的本領(lǐng)，他還是沒辦法！

但話說回來，盡職免責(zé)，再不好處理的關(guān)系，再復(fù)雜的關(guān)系，監(jiān)理人員一定該做的做，該記錄的記錄，該通知的通知，這些東西都是將來能免責(zé)的書證、物證。在工作日志、監(jiān)理通知書等資料上一定不能疏忽。平時(shí)不做這些東西事后再去偽造證據(jù)，事故處理小組的報(bào)告上建議追究刑事責(zé)任人員能少得了你嗎？偵查機(jī)關(guān)能饒得了你嗎？

不該吃的，不該拿的，一定不要吃，不要拿，尤其是碰到不靠譜的合作伙伴，吃拿的，都是自己的命運(yùn)。在事故處理中，大家都是拼命的撇清自己，不惜檢舉他人來立功，一旦吃請(qǐng)的事兜出來，事故處理小組基本上就把你捎帶上了。

5、監(jiān)理人員面對(duì)事故的處理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

（1）目前想改變涉及監(jiān)理人員的刑事法律，難度非常大，事故發(fā)生后，處理一般上都是板子全都打。監(jiān)理人員目前感到不公平的是，肉沒吃到，湯也喝的不多，但是責(zé)任重大，一有事板子不少挨，還挨的不輕。這個(gè)問題有深層次的原因，筆者日后再寫。（2）監(jiān)理人員一定要做好盡職工作的各種證據(jù)，話說到，筆記到，通知送到，甚至在書面證據(jù)不好固定時(shí)，拿起你的手機(jī)，把該錄的錄下來。萬一發(fā)生事故，不去偽造證據(jù)，這樣去做往往會(huì)弄巧成拙，此地?zé)o銀三百兩，欲蓋彌彰，更惹起事故處理小組的反感。（3）應(yīng)對(duì)事故必須搶先一步，這種事故基本是，事故處理小組出具事故報(bào)告，公安機(jī)關(guān)按照開列的責(zé)任名單介入，檢察院批捕，法院審理，一旦批捕，那已經(jīng)經(jīng)過公安、檢察院的充分論證了，基本無翻案的可能性。事故發(fā)生后，集中精力多方收集證據(jù)，積極向事故處理小組匯報(bào)工作，積極配合事故小組調(diào)查，因?yàn)檎{(diào)查事故處理小組的結(jié)論，檢察院，法院是非常重視的，也是直接引用的重要論據(jù)，畢竟檢察院、法院都不是建筑領(lǐng)域的行家。

第五篇：南京電視臺(tái)坍塌案事故案例分析

南京電視臺(tái)演播中心坍塌案

一、事故經(jīng)過

某市電視臺(tái)演播中心工程由市電視臺(tái)投資興建，某大學(xué)建筑設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，某建設(shè)監(jiān)理公司對(duì)工程進(jìn)行監(jiān)理。該工程在市招標(biāo)辦公室進(jìn)行公開招投標(biāo)，該市某建筑公司于1月13日中標(biāo)，并于3月31日與市電視臺(tái)簽訂了施工合同。該建筑公司組建了項(xiàng)目經(jīng)理部，史某任項(xiàng)目經(jīng)理，成某任項(xiàng)目副經(jīng)理。4月1日工程開工，計(jì)劃竣工日期為第二年7月31日。工地總?cè)藬?shù)約250人，民工主要來自南方各地。7月22日開始搭設(shè)施工后時(shí)斷時(shí)續(xù)。搭設(shè)時(shí)沒有施工方案，沒有圖紙，沒有進(jìn)行技術(shù)交底。由項(xiàng)目副經(jīng)理成某決定支架立桿、縱橫向水平桿的搭設(shè)尺寸按常規(guī)(即前五個(gè)廳的支架尺寸)進(jìn)行搭設(shè)，由項(xiàng)目部施工員丁某在現(xiàn)場指揮搭設(shè)。搭設(shè)開始約15天后，分公司副主任工程師趙某將“模板工程施工方案”交給丁某。丁看到施工方案后，向項(xiàng)目副經(jīng)理成某作了匯報(bào)，成答復(fù)還按以前的規(guī)格搭架子，到最后再加固。模板支撐系統(tǒng)支架由該建筑公司的勞務(wù)公司組織進(jìn)場的朱某工程隊(duì)進(jìn)行搭設(shè)(朱某是市標(biāo)牌廠職工，以個(gè)人名義掛靠在該建筑公司勞務(wù)公司事故發(fā)生時(shí)朱某工程隊(duì)共17名民工6月份進(jìn)入施工工地從事腳手架搭設(shè)，其中5人無特種作業(yè)人員操作證)，地上25~29 m最上邊一段由木工工長孫某負(fù)責(zé)指揮木工搭設(shè)。10月15日完成搭設(shè)，支架總面積約624m2，高度38m。搭設(shè)支架的全過程中，沒有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續(xù)，搭設(shè)完畢后未按規(guī)定進(jìn)行整體驗(yàn)收。10月17日開始進(jìn)行模板安裝，10月24日完成。23日木工工長孫某向項(xiàng)目部副經(jīng)理成某反映水平桿加固沒有到位，成某即安排架子工加固支架，25日澆筑混凝土?xí)r仍有6名架子工在繼續(xù)加固支架。10月25日06：55開始澆筑混凝土，08：00多，項(xiàng)目部資料質(zhì)量員姜×才補(bǔ)填混凝土澆搗令，并送監(jiān)理公司總監(jiān)韓某簽字，韓某將日期簽為24日。澆筑現(xiàn)場由項(xiàng)目部混凝土工長邢某負(fù)責(zé)指揮。該建筑公司的混凝土分公司負(fù)責(zé)為本工程供應(yīng)混凝土，為B區(qū)屋面澆筑C40混凝土，坍落度16~18cm，用兩臺(tái)混凝土泵同時(shí)向上輸送(輸送高度約40 m、泵管長度約60m×2)。澆筑時(shí)，現(xiàn)場有混凝土工工長1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人，混凝土工20人，以及電視臺(tái)3名工作人員(為拍攝現(xiàn)場資料)等。自10月25日06：55分開始至10：10分，輸送機(jī)械設(shè)備一直運(yùn)行正常。到事故發(fā)生止，輸送至屋面混凝土約139立方米，重約342 t，占原計(jì)劃輸送屋面混凝土總量的51％。10：10，當(dāng)澆筑混凝土由北向南單向推進(jìn)，澆至主次梁交叉點(diǎn)區(qū)域時(shí)，模板支架立桿失穩(wěn)，引起支撐系統(tǒng)整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土漿掩埋。

二、法院裁處結(jié)果：

法庭審理查明，去年10月25日上午10時(shí)許，成海軍、丁粉扣在無具體施工方案的情況下，即安排工人搭設(shè)大演播廳舞臺(tái)屋蓋模板支架，韓長福身為監(jiān)理工程師不僅未審查施工方案，而且在施工中，沒有監(jiān)督驗(yàn)收就簽字同意進(jìn)行屋蓋模板整體澆筑混凝土。由于模板承重嚴(yán)重不足，導(dǎo)致支架失衡，腳手架發(fā)生整體坍塌，造成6人死亡，1人重傷，33人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失70余萬元，成為建國以來該市最大的建筑工程傷亡事故。

三、事故的原因分析

（1）事故的直接原因：

1、支架搭設(shè)不合理，特別是水平連系桿嚴(yán)重不夠，三維尺寸過大以及底部未設(shè)掃地桿，從而主次梁交又區(qū)域單桿受荷過大，引起立桿局部失穩(wěn)。

2、梁底模的木柿放置方向不妥，導(dǎo)致大梁的主要荷載傳至梁底中央排立桿，且該排立桿的水平連系桿不夠，承載力不足，因而加劇了局部失穩(wěn)。

3、屋蓋下模板支架與周圍結(jié)構(gòu)固定與連系不足，加大了頂部晃動(dòng)。（2）事故的間接原因：

1、施工組織管理混亂，安全管理失去有效控制，模板支架搭設(shè)無圖紙，無專項(xiàng)施工技術(shù)交底，施工中無自檢、互檢等手續(xù)，搭設(shè)完成后沒有組織驗(yàn)收；搭設(shè)開始時(shí)無施工方案，有施工方案后未按要求進(jìn)行搭設(shè)，支架搭設(shè)嚴(yán)重脫離原設(shè)計(jì)方案要求、致使支架承載力和穩(wěn)定性不足，空間強(qiáng)度和剛度不足等是造成這起事故的主要原因。

2、施工現(xiàn)場技術(shù)管理混亂，對(duì)大型或復(fù)雜重要的混凝土結(jié)構(gòu)工程的模板施工未按程序進(jìn)行，支架搭設(shè)開始后送交工地的施工方案中有關(guān)模板支架設(shè)計(jì)方案過于簡單，缺乏必要的細(xì)部構(gòu)造大樣圖和相關(guān)的詳細(xì)說明，且無計(jì)算書；支架施工方案傳遞無記錄，導(dǎo)致現(xiàn)場支架搭設(shè)時(shí)無規(guī)范可循，是造成這起事故的技術(shù)上的重要原因。

3、工苑監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)理工程師無監(jiān)理資質(zhì)，工程監(jiān)理組沒有對(duì)支架搭設(shè)過程嚴(yán)格把關(guān)，在沒有對(duì)模板支撐系統(tǒng)的施工方案審查認(rèn)可的情況下即同意施工，沒有監(jiān)督對(duì)模板支撐系統(tǒng)的驗(yàn)收，就簽發(fā)了澆搗令，工作嚴(yán)重失職，導(dǎo)致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統(tǒng)上進(jìn)行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。

4、在上部澆筑屋蓋混凝土情況下，民工在模板支撐下部進(jìn)行支架加固是造成事故傷亡人員擴(kuò)大的原因之一。

5、南京三建及上海分公司領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)不深入基層，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況監(jiān)督管理不力，對(duì)重點(diǎn)部位的施工技術(shù)管理不嚴(yán)，有法有規(guī)不依。施工現(xiàn)場用工管理混亂，部分特種作業(yè)人員無證上崗作業(yè)，對(duì)民工未認(rèn)真進(jìn)行三級(jí)安全教育。

6、施工現(xiàn)場支架鋼管和扣件在采購、租賃過程中質(zhì)量管理把關(guān)不嚴(yán)，部分鋼管和扣件不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

7、建筑管理部門對(duì)該建筑工程執(zhí)法監(jiān)督和檢查指導(dǎo)不力；建設(shè)管理部門對(duì)監(jiān)理公司的監(jiān)督管理不到位。綜合以上原因，調(diào)查組認(rèn)為這起事故是施工過程中的重大責(zé)任事故。

四、事故教訓(xùn)和整改措施

為認(rèn)真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓(xùn)，確保南京市建筑施工安全生產(chǎn)，針對(duì)這起事故暴露出的問題，提出如下整改措施：

1、事故發(fā)生后，南京市政府向南京市各區(qū)縣政府、市府各委辦局、市各直屬單位通報(bào)了事故情況，要求進(jìn)一步學(xué)習(xí)江總書記等中央領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示，按照“三個(gè)代表”的要求，以對(duì)黨和人民高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，切實(shí)提高對(duì)安全生產(chǎn)工作重要性的認(rèn)識(shí)，克服官僚主義，力戒形式主義，真正把安全生產(chǎn)工作做為大事抓緊抓好，迅速采取有效措施，堅(jiān)決杜絕各類重大事故的發(fā)生。

2、南京市政府市長辦公會(huì)上市政府主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)市建工局、市建委作出了嚴(yán)肅批評(píng)、責(zé)成市建工局、市建委作出深刻檢查，并決定，“10·25”事故批復(fù)結(jié)案后，立即召開全市大會(huì)。市政府領(lǐng)導(dǎo)將在會(huì)議上通報(bào)“10．25”事故情況和公布對(duì)責(zé)任者的處理意見，對(duì)全市建筑行業(yè)的安全生產(chǎn)工作提出具體明確的要求。

3、南京市建設(shè)、建筑主管部門認(rèn)真吸取“10·25”重大傷亡事故的教訓(xùn)，舉一反三，按國家行業(yè)管理的各項(xiàng)法律、法規(guī)的要求，端正思想，提高認(rèn)識(shí)，采取有力措施，堵塞管理漏洞，切實(shí)加強(qiáng)技術(shù)管理工作，進(jìn)一步健全完善各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題，強(qiáng)化行業(yè)管理。

4、加強(qiáng)用工管理的力度，堅(jiān)決制止私招亂雇現(xiàn)象。新工人進(jìn)場，必須進(jìn)行嚴(yán)格的三級(jí)安全教育，特別對(duì)特種作業(yè)人員持證上崗情況，一定要嚴(yán)格履行必要的驗(yàn)證手續(xù)；對(duì)特殊、復(fù)雜的、技術(shù)含量高的工程，技術(shù)部門要嚴(yán)格審查、把關(guān)，健全檢查、驗(yàn)收制度，提高防范事故的能力，確保建筑業(yè)的安全生產(chǎn)。

5、加強(qiáng)對(duì)監(jiān)理單位的管理工作，嚴(yán)格規(guī)范建設(shè)監(jiān)理市場，嚴(yán)禁無證監(jiān)理，禁止將監(jiān)理業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包或分包。監(jiān)理人員必須持證上崗，對(duì)施工過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)，特別對(duì)技術(shù)性強(qiáng)、工藝復(fù)雜的項(xiàng)目一定要監(jiān)理到位，并有簽字驗(yàn)收制度。

6、建筑施工企業(yè)在購買和使用建筑用材、設(shè)備時(shí)，均須要有產(chǎn)品質(zhì)保書，簽訂購、租合同時(shí)要明確產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任，必要時(shí)應(yīng)委托有資質(zhì)的單位進(jìn)行檢驗(yàn)