第一篇：醫(yī)療護(hù)理記錄教案doc

課 題:

第二十一章 護(hù)理相關(guān)文件記錄

教 學(xué) 目 的:

1、掌握：醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則、病例的排列順序，體溫單、護(hù)理記錄單、護(hù)理病歷的書寫

2、熟悉：病案記錄的意義、管理要求，醫(yī)囑單、病室報告的書寫

教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn): 重點(diǎn)：病案記錄的原則，醫(yī)囑的內(nèi)容、種類、處理原則、方法及注意事項，護(hù)理記錄單和護(hù)理病歷的書寫。難點(diǎn)：醫(yī)囑的處理、護(hù)理記錄單的書寫。

教 學(xué) 方 法: 講授法 授 課 內(nèi) 容:

[組織教學(xué)] 目視全體學(xué)生，宣布開始上課 [導(dǎo)入新課] 病人住院期間，有一些重要護(hù)理文件需要書寫。它記錄了疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療康復(fù)或死亡全過程。

[提出問題]

1、2、那記錄這些到底有什么意義？ 護(hù)理文件到底包括哪些？

[新課講授]

第一節(jié) 概述

一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義

二、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則

1、及時

2、準(zhǔn)確

3、清晰

4、簡要

5、完整

三、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管

（一）管理要求

（二）病歷排列順序

第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的書寫

一、體溫單

1、眉欄填寫

（1）用藍(lán)筆填寫姓名、科別、病室、床號、入院日期和住院號等項目。

（2）“入院日期”欄：用藍(lán)筆填寫，每頁第1天填寫年、月、日，中間用短線隔開如“2004–01–13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度開始時，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。

（3）“住院日數(shù)”欄：以阿拉伯?dāng)?shù)字用藍(lán)筆填寫，自入院日起連續(xù)寫至出院日。

（4）“術(shù)后日數(shù)”欄：用紅筆填寫手術(shù)或分娩后日期，以手術(shù)（或分娩）的次日為術(shù)后（或分娩后）第一日，用阿拉伯?dāng)?shù)字依次填寫至第14日止；如在14天內(nèi)再次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，于第二次手術(shù)當(dāng)日寫Ⅱ-0，連續(xù)填寫至14天為止。2、40~42℃之間填寫

（1）填寫內(nèi)容：用紅筆在相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院和死亡的時間。

（2）填寫方法：縱行填寫，如“手術(shù)——九時十分”（表21-1），其中破折號占兩小格；如果時間與體溫單上的整點(diǎn)時間不一致時，填寫在靠近側(cè)的時間欄內(nèi)。如“八時十分入院”則填寫在“10”欄內(nèi)，下午“十三時二十分”手術(shù)，則填寫在“14”欄內(nèi)。（3）手術(shù)不寫具體手術(shù)名稱。

3、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制

4、底欄填寫

（1）各欄已注明計量單位名稱，只需填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。

（2）入量：用藍(lán)筆記前一日24h的攝入總量。

（3）大便次數(shù)：每日記錄一次，用藍(lán)筆記前一日的大便次數(shù)，未排大便記“0”，大便失禁以“※”表示，灌腸以“E”表示。灌腸后排便一次以“1/E”表示，“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次。

（4）尿量：用藍(lán)筆記前一日24h的總量，導(dǎo)尿（持續(xù)導(dǎo)尿）后的尿量以“C”表示。如1800/C表示導(dǎo)尿病人排尿1800ml。

（5）血壓：用藍(lán)筆以分?jǐn)?shù)式記錄于體溫單的血壓欄內(nèi)。

（6）體重：按公斤（kg）計算，用藍(lán)筆填寫，新入院病人所測體重記于相應(yīng)時間欄內(nèi)，住院病人每周應(yīng)測量體重一次。

（7）藥物過敏：用藍(lán)筆填寫皮內(nèi)過敏試驗陽性藥物或發(fā)生過敏反應(yīng)藥物的名稱，用紅筆在括號中標(biāo)注陽性反應(yīng)“（+）”，并于每次添加體溫單時轉(zhuǎn)抄過來。

二、醫(yī)囑

（一）醫(yī)囑的內(nèi)容

（二）醫(yī)囑的種類

1、長期醫(yī)囑

2、臨時醫(yī)囑

3、備用醫(yī)囑

4、特殊醫(yī)囑

（三）醫(yī)囑的處理

三、護(hù)理記錄單

（一）一般病人護(hù)理記錄

1．記錄內(nèi)容 包括病人的姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

2．書寫要求

（1）一般病人入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄。

（2）擇期手術(shù)前一日及其他手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。

（3）

二、三級護(hù)理的病人每周定期記錄。

（4）病情變化及護(hù)理措施和效果應(yīng)隨時記錄。

（二）危重病人護(hù)理記錄

凡危重、大手術(shù)后或特殊治療需嚴(yán)密觀察病情的病人，應(yīng)做好特別臨床護(hù)理記錄以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。

1．記錄內(nèi)容 記錄主要內(nèi)容為病人的生命體征、出入液量、用藥、病情動態(tài)、給予的各種檢查、治療和護(hù)理措施及搶救后效果等。

2．書寫要求

（1）眉欄各項用藍(lán)筆填寫。

（2）白班用藍(lán)筆記錄，夜班用紅筆記錄。

（3）首次書寫特別護(hù)理記錄單者，須有疾病診斷、目前病情，手術(shù)者應(yīng)記錄何種麻醉、手術(shù)名稱、術(shù)中概況、術(shù)后病情、傷口、引流等情況。

（4）及時準(zhǔn)確地記錄病人的病情動態(tài)、治療、護(hù)理措施及效果，每次記錄后應(yīng)簽全名。

（5）各班交班前，應(yīng)將病人的病情及出入液量，作簡要小結(jié)，并簽全名。24h出入液量應(yīng)于次晨總結(jié)，并用藍(lán)筆填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。

（6）停止特別護(hù)理記錄應(yīng)有病情說明。

四、病室護(hù)理交班報告

1、交班內(nèi)容

2、書寫順序

3、書寫內(nèi)容

問 題 思 考

1.記錄的原則是什么。

2.什么是長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、備用醫(yī)囑。3.什么是長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑。

第二篇：護(hù)理記錄

護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)的要求進(jìn)

行記錄。

護(hù)理文件是醫(yī)院和病人的重要檔案資料，也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料。凡危重、搶救、特殊治療和需嚴(yán)密觀察病情者，需做好護(hù)理觀察記錄，以便及時了解和全面掌握病人情況，觀察治療或搶救后的效果。1 記錄存在問題

1.1 眉欄、項目填寫不全共30份（15%）通常記錄單有患者般資料部分，由于護(hù)理人員疏忽或患者客觀原因常有漏填現(xiàn)象。

1.2 字體潦草，有涂改50份（25%）護(hù)理記錄單由護(hù)理人員負(fù)責(zé)記錄患者的病情變化，以便及時了解和全面掌握病人情況，觀察治療或搶救后效果，有些護(hù)理人員書寫筆跡潦草，不能夠明確辨認(rèn)，影響其他工作人員對病情的了解。在記錄中常常寫錯字，有些護(hù)理人員習(xí)慣用刀或膠布將錯字刮掉或粘掉，急救中心搶救記錄（略）或者在原有錯字上反復(fù)描寫，樣的做法使護(hù)理文件失去了它的法律效力。

1.3 語言表達(dá)含糊不清，邏輯性差20份（10%）我們在記錄中常常可以看到“患者一般情況尚可，予以心電圖檢查，建立靜脈通路，予以心電血壓監(jiān)測，抽血查急診生化、常規(guī)……”。這段記錄中沒有清楚的告訴我們患者的神志是否清楚，并且給人手忙腳亂的感覺。1.4 記錄中時間與醫(yī)囑執(zhí)行時間不符30份（15%）搶救時醫(yī)生常常把需要執(zhí)行的醫(yī)囑按照人習(xí)慣順序記錄在臨床醫(yī)囑單上，護(hù)士在搶救結(jié)束后再依照搶救記錄執(zhí)行時間來完善醫(yī)囑，這樣就使得開囑時間、順序與記錄時間不相符。

1.5 病情觀察記錄不連貫 記錄中護(hù)士常常記錄各項檢查，如：X線胸片檢查，血常規(guī)，B超等，但在之后的記錄中卻沒有提到這些檢查的結(jié)果。2 采取對策

針對以上較易出現(xiàn)的問題，結(jié)合本科特點(diǎn)，改進(jìn)搶救記錄單（圖1）遵循及時、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰的基本原則。

2.1 及時 護(hù)理記錄必須及時，不得拖延或提早，不能漏記，以保證記錄時效性。

2.2 準(zhǔn)確 準(zhǔn)確是指記錄的內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實、無誤，不應(yīng)護(hù)理人員的主觀解釋和有偏見的資料，必要時可成為重要的法律依據(jù)。記錄者必須是執(zhí)行者。記錄時間時應(yīng)為實際給藥、治療、護(hù)理的時間。有書寫錯誤時應(yīng)在錯誤處所用書寫的鋼筆在錯字上化線刪除，并在上面簽名。

2.3 完整 眉欄、頁碼須首先填寫。記錄應(yīng)連續(xù)，每項內(nèi)容記錄后簽全名，特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄并及時匯報、交接班。2.4 簡要 記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔，流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，避免含糊不清，過修辭，以便醫(yī)務(wù)人員快速獲取信息。

2.5 清晰 應(yīng)用藍(lán)鋼筆或碳素筆書寫，字跡清楚，字體端正，保持表格整齊，不得涂改、剪貼和濫用簡化字。

護(hù)理記錄是護(hù)理人員對病人的病情觀察和實施護(hù)理措施的原始文字的記載，它是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，因此書寫必須規(guī)范。醫(yī)療及護(hù)理記錄都屬合法文件，為法律認(rèn)可的證據(jù)。及時、完整、準(zhǔn)確的記錄，才能正確反映患者病情進(jìn)展，才能保護(hù)護(hù)士自身合法權(quán)益。

急診搶救護(hù)理記錄要求

2.1 重塑對搶救護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識 組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)、認(rèn)識急診搶救護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛中是舉證倒置的重要依據(jù)，樹立證據(jù)意識和自我保護(hù)意識，自覺把好搶救記錄文書的質(zhì)量關(guān)。學(xué)習(xí)《病例書寫基本規(guī)范（試行）》及我院護(hù)理部制訂的護(hù)理記錄規(guī)范，特別是改進(jìn)后的格式要求，使護(hù)士認(rèn)識到正確書寫搶救記錄的重要性，如列舉以往由于書寫不到位所帶來的糾紛事例，以此強(qiáng)化護(hù)理人員對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識。

2.2 正確書寫搶救護(hù)理記錄 由護(hù)理質(zhì)量管理小組成員模擬寫出各 病例搶救記錄的模版以供護(hù)士參考。搶救危重患者，未能及時書寫病例的，記錄在臨時草稿本上，后在6 h內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。搶救時間、死亡時間、患者的姓名、年齡、性別都不能記錄馬虎，特別是搶救中生命體征的記錄尤為重要，要求所有記錄字跡工整、清楚、整潔。對于輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修人員首先培訓(xùn)如何書寫搶救記錄，其書寫的搶救記錄必須由帶教老師檢查并簽名。一般搶救患者每30 min記錄一次生命體征，病情危重者隨時記錄。由專人每天核對搶救室內(nèi)的時鐘，使搶救時間、儀器記錄時間及登記時間一致。

2.3 追蹤書寫情況 由一主管護(hù)師負(fù)責(zé)檢查每一例搶救記錄的書寫情況，將發(fā)現(xiàn)的問題記錄下來置于《急診搶救護(hù)理記錄本》的封面以便讓記錄者知道記錄中缺陷所在并加以改正。簽名要清晰。護(hù)士長每天早交班看夜班搶救記錄情況，每周抽查一次，對發(fā)現(xiàn)的問題及時與當(dāng)事人溝通，或在護(hù)士會上加以說明，每月護(hù)理查房時將記錄本中存在的共性問題進(jìn)行總結(jié)和提出整改意見，使搶救護(hù)理記錄書寫盡量進(jìn)入PDCA循環(huán)。

體會

3.1 全面評估患者，為醫(yī)師搶救患者提供依據(jù) 原搶救記錄雖然要求護(hù)士從不同方面去評估患者，但由于急診工作量、繁忙，加之輪轉(zhuǎn)進(jìn)修實習(xí)護(hù)士多，常常漏評估患者一些重要指標(biāo)。新設(shè)計制定急診搶救護(hù)理記錄格式類似表格版本，能更全面、客觀、及時、詳細(xì)記錄患者搶救時的資料，為醫(yī)師搶救患者提供有價值的資料。如在搶救一位心力衰竭患者時醫(yī)囑5%葡萄糖靜滴，護(hù)士立即提醒醫(yī)師該患者原有糖尿病史。搶救患者時直接填入所獲得的 字，既方便護(hù)士的記錄，又能騰出時間搶救患者。

3.2 避免了漏評估現(xiàn)象，提高護(hù)理安全防范能力 急診搶救護(hù)理記錄是護(hù)理人員為患者進(jìn)行搶救治療、實施護(hù)理以及患者病情動態(tài)的記錄，是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑實施搶救的重要依據(jù)，漏記、錯記等均可能導(dǎo)致舉證困難。由于記錄方式為打鉤或填空式，可最大限度地避免漏記現(xiàn)象，使搶救護(hù)理記錄符合其客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、完整的標(biāo)準(zhǔn)。如一位患者家屬提出患者皮膚壓瘡是在醫(yī)院發(fā)生的，當(dāng)我們將其入搶救室時的皮膚記錄情況出示給家屬看時，家屬才消除了對護(hù)士的誤解。又如一位患者在轉(zhuǎn)院的途中輸液外滲，入院時護(hù)士及時告知家屬，避免了不必要的糾紛。因此在患者有疑問或發(fā)生醫(yī)患糾紛時所復(fù)印的急診搶救患者記錄為醫(yī)護(hù)雙方提供證據(jù)，提高了護(hù)理安全防范能力，也提高了搶救護(hù)理的整體水平。

3.3 為聯(lián)系家屬提供線索 每一位患者入搶救室時都詳細(xì)記錄患者入室方式、方法。遇到無家屬護(hù)送的昏迷患者，可為院保衛(wèi)部門報警和尋找家屬提供線索贏得時間。

總之，改進(jìn)、完善急診搶救護(hù)理記錄后，護(hù)理記錄書寫質(zhì)量有了明顯的提高，既保證了文書的原始性、完整性，也杜絕了糾紛的發(fā)生，提高了護(hù)理安全防范能力。

危重患者護(hù)理記錄單的書寫原則 護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的記錄，稱為危重患者記錄。危重患者記錄針對的人群為：第一，重癥監(jiān)護(hù)的患者；第二，特級護(hù)理的患者；第三，一級護(hù)理并有病?；虿≈蒯t(yī)囑的患者。危重患者記錄單的書寫原則：危重護(hù)理記錄單應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行書寫，記錄時間應(yīng)該具體到分鐘。如果因為搶救沒能及時記錄，必須在6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，不可編造。

二、危重患者護(hù)理記錄包括的內(nèi)容和層次 危重患者護(hù)理記錄包括的內(nèi)容有：患者的姓名、科別、醫(yī)療的診所、住院的病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入量、體溫、脈搏、心率、心臟的節(jié)律、呼吸、血壓、癥狀、體癥、各種管道的情況、執(zhí)行醫(yī)囑和給藥情況、治療和護(hù)理的措施和效果、護(hù)士的簽名等。危重患者護(hù)理記錄書寫的層次應(yīng)該和一般護(hù)理記錄單是一樣的。三、危重患者護(hù)理記錄單書寫的要求 1.時間的限制 也就是必須在6小時內(nèi)據(jù)實完成。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如果因搶救未能及時記錄，應(yīng)在本班次內(nèi)或是處置完病人后馬上完成，不得超過6小時。2.書寫的內(nèi)容及格式 書寫的內(nèi)容和層次應(yīng)該符合規(guī)范要求；格式要正確、語言要通通順、字跡應(yīng)工整；書寫的內(nèi)容應(yīng)該客觀、準(zhǔn)確，突出護(hù)理內(nèi)容；治療、搶救和護(hù)理措施及表格中所列的各個項目應(yīng)該具體的記錄，而且要注明時間并有簽名。3.記錄的頻次 首先，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄；其次，應(yīng)該按照醫(yī)囑要求的時限記錄，例如，醫(yī)囑要求2小時測量血壓一次，護(hù)士就應(yīng)按醫(yī)囑要求2小時記錄一次危重記錄單；如果患者病情穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)难娱L記錄的間隔時間，沒必要每15～30分鐘記錄一次，但時間間隔也不可以過長。我們?nèi)詰?yīng)該15～30分鐘巡視病人一次，或者是一直有特護(hù)在病人身邊，只是書寫的時間間隔可以在病情平穩(wěn)的情況下適當(dāng)?shù)难娱L。4.危重患者護(hù)理記錄單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量控制 首先應(yīng)該字跡清楚、工整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。其次，記錄應(yīng)該及時、準(zhǔn)確、客觀、具體。語言描述、數(shù)據(jù)記錄等，都應(yīng)該非常準(zhǔn)確，而且應(yīng)該是病人客觀存在的，而不是護(hù)士主觀判斷或推理出的結(jié)論。第三，能反映病情變化及處置情況。病人的病情變化我們能做到觀察后及時記錄，而且針對病情變化和病人存在的問題，及時采取了有效的護(hù)理措施和醫(yī)療措施，這些也應(yīng)該及時地記錄。5.危重患者出入量的記錄 危重患者實入量欄應(yīng)記錄患者飲食、飲水、輸入液體、輸入的藥物。出量欄應(yīng)該記錄患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)記錄在病情觀察欄內(nèi)。危重患者的輸液、給藥的記錄方法：所有用藥均應(yīng)記錄在出入量欄內(nèi)。藥物的用法、效果都應(yīng)該記錄在病情記錄欄內(nèi)。比如說時間是13點(diǎn)，我們給藥的名稱是阿托品，給液的量是1毫升，實入量是1 毫升，那在這里給液量可以不寫，只寫實入量1毫升即可。凡需連續(xù)輸液，而本班次未能結(jié)束時，為使入量準(zhǔn)確，要求記錄本班的實際入量和液體的余量。余量的記錄方法：在交接班時，輸入的液體量有剩余時，如果只有一組液體，就可以記錄為“繼續(xù)給液量35ml”。如果為二組以上液體，應(yīng)分別記錄液體組的主要藥名，如“頭孢拉啶液體繼續(xù)給液量100ml，止血敏組液體給液量70ml” 6.危重患者病情平穩(wěn)時如何記錄 患者雖然病情危重，但是在本班次病情是基本穩(wěn)定的，這種情況我們應(yīng)該如何記錄呢？我們應(yīng)該按醫(yī)囑的要求進(jìn)行監(jiān)測記錄。醫(yī)囑要求多長時間監(jiān)測一次，我們就應(yīng)該多長時間記錄一次。對于一些非時限性的客觀資料，例如一般狀態(tài)、、飲食、排便情況等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整體情況的記錄，就不必隨時描述這些情況了。危重護(hù)理記錄單何時更換為一般護(hù)理記錄單？當(dāng)危重患者病情穩(wěn)定或醫(yī)囑改護(hù)理級別后，我們應(yīng)在護(hù)理記錄單的末行注明更改的護(hù)理級別，另起一行在病情記錄欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)用“一般患者護(hù)理記錄單”并簽名，之后用一般患者記錄單記錄患者狀況，不可繼續(xù)將內(nèi)容再記錄在危重患者護(hù)理記錄單上 7.護(hù)理記錄中是否應(yīng)該記錄理化檢驗的結(jié)果一般的情況下，理化檢驗如果不是陽性的結(jié)果，就不可以在護(hù)理記錄中記錄，但是如果是陽性的結(jié)果，特別是與護(hù)理措施密切相關(guān)的陽性結(jié)果就要記錄。例如，“便潛血＋＋”、“血鉀3.0mmol/L”“床頭隔離”等，這樣的一些陽性的檢查結(jié)果是必須要記錄的，因為這些陽性檢查結(jié)果與護(hù)理措施和護(hù)理的健康指導(dǎo)是密切相關(guān)的 8.搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容 首先，應(yīng)該包括危重患者記錄的各項內(nèi)容；第二，搶救時的各項治療、護(hù)理措施的時間和效果都應(yīng)該記錄；第三，搶救開始的時間、死亡的時間應(yīng)該記錄；第四，補(bǔ)寫記錄時應(yīng)該寫明記錄的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時間不是記錄的時間，我們也要如實地書寫，不要把這些東西落掉

如何寫好急診搶救記錄

換去向及時間、死亡時間、尸體料理時間。l 2 括患者主訴、現(xiàn)病史、查體、處理結(jié)果。1 3 處理措施及時聞：生命體征測量數(shù)值及時間、處理措施及時間、入量、出量及時間、病情變化及時 1 4 總結(jié)：患者搶救完畢對其整個搶救過程簡要總 結(jié)，包括經(jīng)驗和教訓(xùn)。

1．5 簽名：參加搶救者簽全名。6 備注：以上記錄內(nèi)容要按正規(guī)的搶救記錄單，認(rèn)真填寫。2 書寫要求

急診搶救記錄不僅是評價醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、責(zé)任

心和收集醫(yī)療統(tǒng)計原始資料的依據(jù)，也是用于醫(yī)療 業(yè)務(wù)查詢、醫(yī)療糾紛、法律訴訟的證據(jù)。因此，做為 一 名醫(yī)務(wù)人員必須以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神，以實事求是 的科學(xué)態(tài)度書寫好急診患者搶救記錄。

2．1 書寫內(nèi)容要準(zhǔn)確，項目齊全，時間及記錄數(shù)字 確切無誤，切不能臆造或隨意添加，記錄要詳細(xì)。如 請科間會診，應(yīng)注明幾時幾分、請某科室、某醫(yī)生會 診；搶救用藥．應(yīng)寫清楚藥名 劑量、時間、濃度、用 法；靜脈輸血者，應(yīng)注明血型、輸血量、新鮮血液還是 庫存血液，上呼吸機(jī)對，注明呼吸參數(shù)、潮氣量等?？傊?，記錄越具體越好。

2．2 文字書寫要認(rèn)真、字跡工整，不得有錯別字、漏 字或不規(guī)范字，更不能隨便涂改或勾劃。如果在搶 救記錄中有涂改現(xiàn)象，有時會給醫(yī)療糾紛的處理帶 來困難，因此應(yīng)養(yǎng)成良好的習(xí)慣，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)作風(fēng)，保留真實而完整的搶救資料。存在問題 3．1 記錄不及時或不寫搶救記錄：有的護(hù)士對急診 搶救記錄認(rèn)識不清，思想不重視，認(rèn)為記錄不記錄無 所謂，只要不耽誤搶救就行，有時只顧搶救，沒有記 錄或為了應(yīng)付，搶敷完畢后再作回憶性補(bǔ)記。這樣 就會出現(xiàn)搶救記錄不準(zhǔn)確。

3．2 病情記錄不準(zhǔn)確：有的護(hù)士專業(yè)基礎(chǔ)理論不扎 實，概念不清 不能及時準(zhǔn)確觀察和描述病情變化。如心跳呼吸停止的患者病情這樣描述：“患者呈昏迷 狀態(tài)”，死亡的患者卿這樣記錄“患者經(jīng)搶救無效，臨 床死亡”，這完全是概念性錯誤，對“死亡”概念的三 個分期不明確?；颊咴谛奶粑Ｖ?分鐘以吶為 臨床死亡期，8分鐘以后為生物學(xué)死_亡期，患者在臨 床死亡期應(yīng)盡力搶救，進(jìn)入生物學(xué)死亡斯喊!j無搶救 價值，方可停止搶救。

3．3 不能正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語：如死亡患者心電圖這 佯描述“心電圖呈直線”，雖然讓人看了一目了然，但 不是醫(yī)學(xué)術(shù)語，應(yīng)這樣描述：“心電圖檢查無示波?！?3．4 記錄不完整：一份完整的搶救記錄能反映醫(yī)務(wù) 』、員的工作作風(fēng)和對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度。有的搶

救記錄則丟三落四，記錄不完整，如未記錄患學(xué)至 診的時間、生命體征、病情、或患者去向不明，是住院、留觀、還是處理后回家或死亡；有的則沒有簽名(指參加搶救人員)等等。

3．5 資料保存不當(dāng)：有的搶救記錄待患者處理完畢 可隨住院手續(xù)一同帶到病房，供病房醫(yī)生參考，了解 搶救過程。有的則隨即丟掉，沒有妥當(dāng)?shù)谋９芊椒?，時間久了，再查找資料很困難。為了保存其完整的 搶救資料，急診搶救記錄也應(yīng)和其他的醫(yī)療護(hù)理文 書一樣，科室統(tǒng)一整理，統(tǒng)一保管?？傊?，要想寫好急診搶救記錄，在擼救過程中 必須嚴(yán)密組織，明確分工 安排1人作記錄，1人維 持循環(huán)通路 保證用藥．另1人維持呼吸，保持呼吸 道通暢，使工作有條不紊，忙而不亂。平時護(hù)士長還 應(yīng)對搶救記錄定期抽查、講評，并結(jié)合搶救記錄開展 病例討論和護(hù)理查房，使同志們認(rèn)識到寫好搶救記 錄的重要性，不斷提高急診急救水平。

第三篇：護(hù)理記錄

新入：

1.病員主因“反復(fù)咳嗽，咯痰伴氣促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，輕度紫紺，桶狀胸，顏面及雙下肢水腫，醫(yī)囑予內(nèi)科一級護(hù)理，通知病重，24小時留陪，低鹽低脂飲食,每4小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，鼻導(dǎo)管吸氧2升每分鐘。0.9%生理鹽水20毫升加多索茶堿0.2克加地塞米松5毫克以7毫升每小時靜脈泵入，予速尿20毫克靜脈推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循環(huán)，營養(yǎng)心肌，維持水電解質(zhì)平衡，對癥、支持等治療。入院MEWS評分：1分，壓瘡篩查評分為：23分，無壓瘡風(fēng)險;Barthel評分為：100分，建議三級護(hù)理；工具性日常生活活動能力評分:4分,為中度依賴患者;疼痛評分:0分;跌倒風(fēng)險篩查評分為：6分，為跌倒高?；颊?，予跌倒干預(yù)措施：1.床頭懸掛標(biāo)識牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知識宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；2.加床欄保護(hù);3.向患者及家屬進(jìn)行防跌倒知識宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；4.向患者及家屬及陪伴講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項；5.環(huán)境安全；6.將用物放于患者方便取用的位置；7.指導(dǎo)患者使用呼叫器；8.必要時提供尿壺和便器；9協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走；10必要時使用保護(hù)具。已行入院介紹及健康教育。

2．病員主因“咳嗽、咯痰、心累、氣促伴雙下肢浮腫10+天”入院，輪椅送入病房，神志清楚，精神差,慢性痛苦面容，口唇輕度紫紺。醫(yī)囑予內(nèi)科一級護(hù)理，通知病重，24小時留陪，低鹽低脂軟食,吸氧2升每分鐘 ,每4小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，予止咳、祛痰、平喘、營養(yǎng)心肌、改善微循環(huán)等對癥支持治療。入院時速尿20毫克靜脈推注。入院MEWS評分：1分，疼痛評估： 分；工具性日常生活活動能力評分:2分,為嚴(yán)重依賴患者,協(xié)助絕大部分生活護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)理看護(hù)及基礎(chǔ)護(hù)理；壓瘡評分為17分，為壓瘡低?；颊撸籅arthel為：50分，建議一級護(hù)理；跌倒風(fēng)險篩查評分為：8分，為跌倒高危患者，予跌倒干預(yù)措施：1.床頭

懸掛標(biāo)識牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知識宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；2.加床欄保護(hù);3.向患者及家屬進(jìn)行防跌倒知識宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；4.向患者及家屬及陪伴講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項；5.環(huán)境安全；6.將用物放于患者方便取用的位置；7.指導(dǎo)患者使用呼叫器；8.必要時提供尿壺和便器；9協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走；10必要時使用保護(hù)具。

3．病員主因“咳嗽、咯痰1天”入院，步入病房，神志清楚，精神差。醫(yī)囑予內(nèi)科二級護(hù)理，24小時留陪，低鹽低脂飲食，鼻導(dǎo)管氧氣吸入2升/分,每8小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，予必要時抗感染，止咳、祛痰，維持水電解質(zhì)平衡，對癥、支持等治療。入院MEWS評分：3分，疼痛評分:0分;跌倒風(fēng)險篩查評分為：0分，無跌倒風(fēng)險；壓瘡篩查評分為：23分，無壓瘡風(fēng)險;Barthel評分為：100分，建議三級護(hù)理；疼痛評分:0分;已行入院介紹及健康教育。

疾病相關(guān)知識：

1.臥床休息，保持呼吸通暢。持續(xù)低流量吸氧2升分鐘。2.保持病房空氣流通。3.戒煙酒，保持情緒穩(wěn)定。

4.低鹽低脂飲食，保持大便通暢，避免用力排便，建議床上行大小便。5.24小時留陪，專人守護(hù)。

外出回病房: 1.病員于此時回病房，神志清楚，精神較好，訴咳嗽咯痰稍減輕，治療按計劃進(jìn)行。

出院記錄: 1.病員神志清楚,精神較好,感訴咳嗽咯痰、心累氣促有所緩解,于今日病情好轉(zhuǎn)出院, 已做出院

指導(dǎo):1 指導(dǎo)合理飲食;2 注意休息和保暖,避免受涼;3 出院兩周進(jìn)行電話回訪;4門診隨訪。2.病員仍未回病房，由家屬辦理出院手續(xù),出院指導(dǎo)已做:1 指導(dǎo)合理飲食;2 注意休息和保暖,避免受涼;3 出院兩周進(jìn)行電話回訪;4門診隨訪。

老病人處理：

催儒榮

病員19:03分時訴胸痛、喘息,心電圖示“ST段T波倒置,考慮為急性冠脈綜合征,立即予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示:竇性心律,節(jié)律整齊,予阿司匹林300毫克、氯吡格雷300毫克嚼服,予氨茶堿靜脈滴注,予對癥治療后緩解，夜間安靜休息，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，節(jié)律整齊。尿量;

再評估: 病員神志清楚,訴心累氣促較入院前明顯好轉(zhuǎn),安靜臥床休息。予跌倒風(fēng)險再評估,評分仍為5分,仍為跌倒高危患者,予跌倒干預(yù)措施:(1)床頭懸掛標(biāo)識牌;(2)加床欄保護(hù);(3)向患者及家屬進(jìn)行防跌倒知識宣教,加強(qiáng)陪護(hù);(4)向患者及家屬講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項;(5)環(huán)境安全;(6)將用物放于患者方便取用的位置;(7)指導(dǎo)患者使用呼叫器;(8)必要時提供尿壺和便器;(9)協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走;(10)必要時使用保護(hù)具;壓瘡風(fēng)險再評估為:12分, 仍為壓瘡高風(fēng)險患者, 予壓瘡干預(yù)措施：⑴床頭懸掛標(biāo)識牌；⑵加強(qiáng)皮膚護(hù)理；⑶每2小時翻身，正確搬運(yùn)病人;⑷加強(qiáng)營養(yǎng)；⑸保持床單元及衣物清潔和舒適；⑹加強(qiáng)觀察；⑺向患者及家屬進(jìn)行防壓瘡知識宣教；⑻必要時給予安置氣墊床。

吞咽功能評估為：

可疑吞咽功能障礙患者, 予相應(yīng)的干預(yù)措施:⑴身體/頭部姿勢的調(diào)整；⑵呼吸道保護(hù)手法；⑶1-2-3吞咽法；⑷空吞咽，多次吞咽；⑸調(diào)整飲食種類和粘稠度；⑹調(diào)整喂食方式；⑺減緩

喂食速度。已做入院介紹及健康教育。

予吞咽功能評估,為吞咽功能障礙患者, 予相應(yīng)的干預(yù)措施:⑴身體/頭部姿勢的調(diào)整；⑵呼吸道保護(hù)手法；⑶1-2-3吞咽法；⑷空吞咽，多次吞咽；⑸調(diào)整飲食種類和粘稠度；⑹調(diào)整喂食方式；⑺減緩喂食速度。

呼吸機(jī): 病員神志清楚,精神差,氣促明顯,口唇及顏面部紫紺明顯,遵醫(yī)囑予呼吸機(jī)輔助呼吸,呼吸模式為ST模式,IPAP為17.0厘米水柱,EPAP為4.0厘米水柱,氧濃度為33%,呼吸次數(shù)為16次/分,患者帶機(jī)順應(yīng)。

胸穿記錄：

協(xié)助醫(yī)生在床旁行右側(cè)胸腔穿刺術(shù),穿刺順利, 病員無頭暈、出汗、心悸、氣短、面色蒼白等不適,留置胸腔引流管一根，接床旁引流袋，予妥善固定,引流出深黃色清亮胸水700ml,暫予夾閉，予無菌敷料包扎，敷料清潔干燥。囑病員臥床休息,避免劇烈運(yùn)動。疼痛評分為:3分,能忍受。導(dǎo)管脫落風(fēng)險評估:10分,Ⅱ度風(fēng)險,行導(dǎo)管滑脫干預(yù)措施:1)告知、宣教留置導(dǎo)管的注意事項(2)24小時專人陪護(hù)(3)懸掛警示標(biāo)識(4)加強(qiáng)導(dǎo)管固定(5)班班交接(6)隨訪監(jiān)控。

停胃管: 病員神志清楚,精神差,訴心累、氣促緩解,偶有咳嗽,遵醫(yī)囑予拔出保留胃管,改鼻飼流質(zhì)為軟食，皮膚記錄：

1.病員骶尾部有一約3×4×0.2厘米的皮膚破潰，創(chuàng)面干燥，無滲血滲液，予碘伏涂擦。2.病員骶尾部有一約3×4×0.2厘米的皮膚壓紅，壓之褪色，予加強(qiáng)皮膚護(hù)理。

特殊處理:

1.病員腰痛、下肢疼痛明顯，疼痛評分：4分，遵醫(yī)囑予復(fù)方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。

2.病員感全身酸痛不適，疼痛評分：4分，遵醫(yī)囑予以復(fù)方氨林巴比妥注射液 2毫升肌肉注射。

3.病員體溫高，感潮熱,心慌不適,遵醫(yī)囑予復(fù)方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。4．病員心累、氣促明顯,遵醫(yī)囑予0.9%生理鹽水10毫升加西地蘭0.2毫克，以1毫升/分鐘靜脈泵入；予呋塞米20毫克靜脈推注；予0.9%生理鹽水20毫升加氨茶堿0.25克以7毫升/小時靜脈泵入。

病員訴心累、氣促稍減輕，安靜休息。

5．病員測早餐后2小時血糖為21.5毫摩爾/升，呼吸平穩(wěn)無酮味，遵醫(yī)囑予甘舒霖R 10個單位皮下注射。

6．病員無四肢乏力，未訴腹脹不適，電解質(zhì)回示：血鉀為

毫摩爾/升，遵醫(yī)囑予10%氯化鉀

毫升，口服。

7.病員血鉀回示為:3.12毫摩爾每升,訴四肢無力,遵醫(yī)囑予10%氯化鉀30毫升口服,予防治低鉀血癥。

8.體溫：38.7，病員訴頭痛、口干,測得指尖血糖為:4.2毫摩爾每升,遵醫(yī)囑予地塞米松靜脈滴注,繼續(xù)予補(bǔ)液對癥治療后體溫降至正常。

效果評價：

1．病員感全身酸痛不適有所減輕，安靜休息。

第四篇：護(hù)理記錄

出院

按醫(yī)囑給予今日結(jié)賬出院，已作出院宣教：休息、飲食、保持口腔清潔，保護(hù)放射野皮膚，堅持沖鼻，練習(xí)張口和頸部運(yùn)動，三年內(nèi)禁止拔牙，不適隨診，如頭痛加劇、鼻咽出血、骨痛、鎖骨上腫物等出院指導(dǎo)。

白細(xì)胞

已報告醫(yī)生，矚其加強(qiáng)營養(yǎng)，注意休息，減少外出，戴口罩，避免感冒，病房給予紫外線消毒，做好預(yù)防感染的措施。

紅細(xì)胞

指導(dǎo)病人多進(jìn)食補(bǔ)血食物：如花生、紅棗、黑木耳、阿膠等宣教。

放療

按醫(yī)囑給予定位放療，已作放療知識宣教，如休息、飲食、放射野皮膚的保護(hù)等。

請假

患者經(jīng)醫(yī)生同意請假回家，已告知病人院外發(fā)生一切事宜后果自負(fù)。

導(dǎo)尿

按醫(yī)囑給予留置尿管，接引流袋，引出淡黃色尿液毫升，患者腹脹減輕。

PICC管

經(jīng)病人同意予留置PICC管，過程順利，病人無訴不適，指導(dǎo)其進(jìn)行術(shù)肢功能鍛煉。

拔PICC管

按醫(yī)囑給予拔除PICC管，病人無訴不適，囑其按壓十分鐘，保持敷料干燥。

化療

按醫(yī)囑行全身化療，化療前予留置短留置針，回血好。并行化療相關(guān)知識宣教及交代注意事項。

按醫(yī)囑行全身化療，化療前予接上PICC管或CVC管，并行化療相關(guān)知識宣教及交代注意事項。

主管護(hù)士查房：

胸腔穿刺

在局麻下行胸腔穿刺術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后留置胸腔引流管接引流袋，引出血性胸水ml。引流完畢，按醫(yī)囑于胸腔引流管內(nèi)注入***藥。指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸和有效的咳嗽，適當(dāng)變動體位，保持傷口敷料干潔。

主管護(hù)士查房：

PG皮試

按醫(yī)囑行青霉素皮試，皮試前詢問無過敏史，于左手或右手前臂掌側(cè)下1/3皮內(nèi)注入青霉素皮試液50U。

皮試結(jié)果顯示為局部皮丘已消失或無改變，周圍無偽足，無紅腫、硬結(jié)，病人無自覺癥狀，判斷結(jié)果為陰性，可行抗炎治療。

結(jié)核菌素試驗

按醫(yī)囑予結(jié)核菌素0.1ml（5TU）于前臂掌側(cè)下1/3皮內(nèi)注入，囑其勿用手抓局部，48-72h檢查注射部位反應(yīng)。

48h后檢查注射部位：局部皮丘已消失或無改變、見有硬結(jié)、水泡，橫徑為mm，縱徑為mm，病人無自覺癥狀。

72h后檢查注射部位：見有硬結(jié)、水泡，橫徑為mm，縱徑為mm，結(jié)果為陽性。

芬太尼貼

現(xiàn)按醫(yī)囑予芬太尼**mg貼前胸壁，指導(dǎo)病人不要自行撕脫，注意保持貼粘部位周圍皮膚清潔干燥，已告之該藥可能出現(xiàn)的副作用。

腹穿、腹腔化療

在局麻下行腹穿刺術(shù)，留置腹腔引流管一條。引出淡黃色澄清或血性腹水ml，抽液完畢后腹腔注入***藥，指導(dǎo)病人Q1/2h轉(zhuǎn)動體位，以利于藥液與腹腔內(nèi)部充分接觸，發(fā)揮藥效。病人表示明白并能配合。

主管護(hù)士查房：

放療中宣教

Ⅰ°皮炎（色素、干性脫皮）

穿寬松棉質(zhì)柔軟衣服，照射野皮膚用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗；禁用肥皂、沐浴露擦洗或熱水沐??；禁用碘酒、酒精等刺激性消毒劑；避免冷熱刺激，如熱敷、冰袋等，禁止剃毛發(fā)，宜用電剃須刀；外出防止日光直接照射，應(yīng)予遮擋，不要搔抓，皮膚脫屑切忌用手撕剝。遵醫(yī)囑予保護(hù)劑外涂。

Ⅱ°皮炎（濕性脫皮）保持放射野皮膚干潔，避免衣物摩擦，遵醫(yī)囑予停止放療，清創(chuàng)，紅外線照射后噴依劑復(fù)。

口干、輕微咽痛

保持口腔清潔，飯后用軟毛刷雙氟牙膏刷牙，勤漱口，多飲水及富含VICC的果汁，也可用金銀花、花旗參沖服，應(yīng)進(jìn)軟食勿食過冷、過硬、過熱食物，忌辛辣刺激性食物。

中度咽痛（口腔粘膜充血水、點(diǎn)狀白膜、潰瘍）：

鼓勵病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化飲食，按醫(yī)囑予含漱口液，一天4-6次。

重度咽痛（極度充血、糜爛、出血、片狀白膜）：

暫停放療，加強(qiáng)口腔護(hù)理，清除口腔內(nèi)濃性分泌物，督促病人漱口8-10次/日，注意觀察有無霉菌、真菌感染，按醫(yī)囑予氟康挫含漱或口服，加強(qiáng)抗炎、營養(yǎng)治療。

WBC（白細(xì)胞）不低于2.0×109/L，囑病人注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免著涼感冒，報告醫(yī)生，按醫(yī)囑對癥治療。

WBC（白細(xì)胞）低于2.0×109/L

鼓勵病人多進(jìn)食，注意休息，減少外出，戴口罩，避免著涼感冒，病房給予紫外線消毒bid，按醫(yī)囑給予對癥治療。

WBC（白細(xì)胞）＜1.0×109/L:

協(xié)助病人多進(jìn)食，漱口，充分休息，禁止家屬探視，戴口罩，注意保暖，采取單向保護(hù)性隔離，病房紫外線消毒tid嚴(yán)密檢測體溫，按醫(yī)囑給予對癥抗炎、支持治療。

化療惡心嘔吐

指導(dǎo)病人采取分散注意力療法，如與病友交談，聽音樂，看電視，適當(dāng)活動等；保持病室環(huán)境整潔，空氣新鮮，嘔吐物置于不透明密閉容器中，協(xié)助漱口，清理臟物，取舒適體位，按醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、止吐藥。

嘔吐后

進(jìn)食營養(yǎng)豐富易消化食物，忌進(jìn)食過熱、粗糙、辛辣等食物，多飲白開水，飯前、后睡前刷牙去除口味，限制進(jìn)食含5-HT豐富水果、蔬菜，如香蕉、核桃、茄子等。

化療后腹瀉

宜進(jìn)食少渣、低纖維食物，多飲白開水，避免進(jìn)食產(chǎn)氣、生冷、辛辣刺激性、油膩食物。保持個人清潔衛(wèi)生，預(yù)防肛門周圍皮膚損傷。

化療后便秘

多飲白開水或用溫開水加蜂蜜沖服，進(jìn)食少少渣、粗纖維食物，帶皮的新鮮水果，如香蕉、各種蔬菜等，適當(dāng)活動，按摩腹部，按醫(yī)囑予開塞露、果導(dǎo)、麻仁潤腸丸對癥治療。

化療后脫發(fā)

向病人說明化療間歇期頭發(fā)會重新生長，減輕病人顧慮，也可戴適當(dāng)假發(fā)套，協(xié)助清理床上脫發(fā)，減少對病人不良刺激。

血小板低于50×109/L

囑病人避免外出活動，防止身體受壓或外傷，各部位穿刺后，按壓時間延長，保持口腔、鼻腔的清潔、濕潤、勿用手摳鼻痂，用牙簽剔牙，禁止使用剃須刀。

血小板低于20×109/L

采取保護(hù)性隔離，病人限制活動防止摔傷，監(jiān)測生命體征，密切觀察有無出血癥狀，如皮膚瘀斑，出血點(diǎn)，嘔吐物有血、血尿、血便、惡心嘔吐、視力模糊，意識障礙等，必要時輸血小板。

熱療后護(hù)理

囑病人多飲水，多進(jìn)食高蛋白，易消化，高維生素的食物，主義觀察局部皮膚反應(yīng)及血項變化。

藥物外滲護(hù)理

立即停止注藥或輸液，將針頭保留并按注射器回抽后注入解毒劑，局部涂氫化老的松軟膏、冰敷24h或冰凍硫酸鎂外敷，抬高患肢。

上肢水腫

進(jìn)低鹽飲食、增加營養(yǎng)、抬高患肢，躺臥時用枕將手臂墊高至肩水平，進(jìn)行抬高患肢功能鍛煉，動作輕柔，注意保護(hù)皮膚。

下肢水腫

進(jìn)低鹽飲食，增加營養(yǎng)，抬高患肢，坐位時將腿抬高至髖水平；夜間可將床尾抬高5-8厘米。進(jìn)行抬高患肢功能鍛煉，動作輕柔，注意保護(hù)皮膚。

發(fā)熱

囑病人多飲水，及時協(xié)助病人更換浸濕的被服，防止受涼，按醫(yī)囑予物理降溫。

鼻咽出血（量中）

安慰病人，低頭或側(cè)臥，讓血流出勿將血咽下，鼻部敷冰袋，用麻黃素或腎上腺素棉條填塞肌注止血劑,出血停止后勿進(jìn)食過熱食物，鼻咽大出血

保持鎮(zhèn)靜，病人取側(cè)臥位，囑病人勿將血咽下，保持呼吸道通暢，電動吸痰，防止窒息，氧氣吸入，迅速建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈滴入止血藥或輸血。

乳腺癌功能鍛煉

（術(shù)后半個月）進(jìn)行患側(cè)手指爬墻抬高，每日記錄高度，加強(qiáng)患側(cè)肢體抬高功能。1-3個月：鍛煉上肢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，以肩關(guān)節(jié)為中心，向前向后旋轉(zhuǎn)，并適度的后伸和負(fù)重鍛煉。

宮頸癌后裝治療后護(hù)理

鼓勵病人多飲水及時排尿，少食多餐，取舒適體位，保持會陰清潔，注意有無發(fā)熱、腹痛、陰道有無出血等。

宮頸癌出院宣教

注意休息，避免重體力勞動，加強(qiáng)營養(yǎng)，少進(jìn)辛辣飲食，堅持每日沖洗陰道，進(jìn)行提肛鍛煉，半年內(nèi)創(chuàng)面未愈合避免性生活，定期復(fù)查，不適隨診，如發(fā)熱、尿頻、血尿、血便、腹痛等。

吸氧宣教

按醫(yī)囑給予吸氧2L/min，已告知氧療的重要性，注意用氧安全，禁煙火，勿自行官、開氧氣和調(diào)節(jié)氧流量，患者及家屬表示明白。

留置胃管宣教

按醫(yī)囑予留置胃管，過程順利，置入長度45cm，膠布固定好，囑病人主義保持口腔清潔，切勿自行拉出胃管，患者表示明白。

鼻飼

已教會病人及家屬掌握胃管注食的方法、量、時間、溫度、速度等。

胃腸減壓

按醫(yī)囑予留置胃管接負(fù)壓瓶，引出淡綠色或灰褐色胃液，指導(dǎo)病人保持胃管引流通暢，避免受壓、扭曲、脫出，注意口腔清潔，患者表示配合。

拔胃管

病人腹脹減輕，有肛門排氣，按醫(yī)囑予拔除胃管，清除膠布痕跡，協(xié)助病人漱口。

留置尿管

按醫(yī)囑予留置尿管接引流袋，引出淡黃色澄清尿液，囑病人多飲水，避免導(dǎo)尿管和引流管受壓，扭曲，阻塞。下床活動時注意引流管的固定、通暢，尿袋不得超過膀胱高度并避免擠壓，防止尿液返流，發(fā)生感染，每夾閉導(dǎo)尿管，每3-4h開放一次。患者及家人表示明白。

高氧霧化吸入

按醫(yī)囑予高氧霧化吸入，指導(dǎo)病人深呼吸用口吸氣，用鼻呼氣，霧化時間15-20分鐘，直到藥液噴完為止，注意用氧安全，禁煙火，勿自行調(diào)節(jié)氧流量，霧化后30分鐘后才能飲水、進(jìn)食、霧化器自行用清水清洗吹干。

胸腔（腹腔）注藥宣教

按醫(yī)囑予胸腔內(nèi)注入鹽水加諾欣30mg，及鹽水20ml加2%利多卡因5ml和鹽水10ml加地塞米松10mg，后用鹽水20ml封管。指導(dǎo)病人變換體位，左側(cè)、右側(cè)、平臥、坐位各2次，每種體位維持15分鐘，病人能自主配合。

第五篇：醫(yī)療護(hù)理工作總結(jié)

將壇社區(qū)服務(wù)中心2012年醫(yī)療護(hù)理工作總結(jié)今年以來，我們中心在社管中心，院領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)主任的正確領(lǐng)導(dǎo)下，全體醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，本著一切以病人為中心，一切為居民服務(wù)的宗旨，在服務(wù)態(tài)度，服務(wù)理念上狠下功夫，各項工作有序開展，較好的完成了社區(qū)公共衛(wèi)生工作和社區(qū)護(hù)理工作，現(xiàn)將主要工作總結(jié)如下：

做好社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)工作，嚴(yán)格落實各級醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)。截至目前，共計接診門診就診患者10112人次，實現(xiàn)收入190944.3元，辦理家庭病床147人次，收入599101元，醫(yī)療救助30090.8元，全年總計收入820136、71元。門診輸液3284人次，注射2096次，出診135次，一年來，我中心醫(yī)護(hù)人員始終堅持查對制度，從無大的差錯事故發(fā)生。每月召集門診患者進(jìn)行公休座談會一次，滿意度調(diào)查一次，廣泛征求患者的意見和建議，每月進(jìn)行醫(yī)療，護(hù)理，院感，質(zhì)量檢查各一次，查出存在的問題，及征求的意見和建議及時反饋給各位工作人員，提出整改意見，以促使各位工作人員早日整改，全年門診患者滿意度為97％，并不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)抗生素合理使用管理辦法，對各位工作人員每月進(jìn)行三基考核一次，考核合格率100%，每月進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)操作一次，操作考核合格率100%。全年來未發(fā)生醫(yī)療、護(hù)理投訴，糾紛及差錯事故。全年未發(fā)生一起藥物不良反應(yīng)事件。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的安全意識，時刻警鐘長鳴！強(qiáng)化院感知識培訓(xùn)，學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理辦法，開展醫(yī)院感染的監(jiān)測工作，防止院內(nèi)感染的 1

發(fā)生，一次性醫(yī)療用品嚴(yán)格按消毒管理制度進(jìn)行管理，全年無一例院內(nèi)感染病例發(fā)生。