第一篇：湖北安良百貨集團有限公司“7·26”一般電梯傷害事故調(diào)查報告

湖北安良百貨集團有限公司

“7·26”一般電梯傷害事故調(diào)查

報告

2015年7月26日9時57分許，位于荊州市沙市區(qū)北京中路189號的湖北安良百貨集團有限公司發(fā)生一起致1人死亡的電梯傷害事故。直接經(jīng)濟損失95萬元。

根據(jù)《特種設(shè)備安全法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（湖北省人民政府令第354號）和荊政辦發(fā)〔2007〕37號文件規(guī)定，7月27日，市政府成立了由市安監(jiān)局牽頭，市質(zhì)監(jiān)局、市監(jiān)察局、市總工會、市公安局、市商務局組成的“7·26”事故調(diào)查組，邀請市檢察院派員參加事故調(diào)查工作，并委托有關(guān)專家對事故電梯進行技術(shù)分析。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入事故現(xiàn)場勘查，調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員，經(jīng)綜合分析和專家技術(shù)論證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，并提出了對事故相關(guān)責任單位、責任人的處理意見及事故防范措施和整改建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

1、電梯制造單位：申龍電梯股份有限公司（以下簡稱申龍公司）。法人代表：袁華山，類型：股份有限公司（非上市），住所：吳江市汾湖鎮(zhèn)莘塔龍江路55號，注冊資本：25530萬元整，成立日期：1998年06月22日，營業(yè)期限：1998年06月22日至2028年06月21日；經(jīng)營范圍：電梯、自動扶梯、自動人行道、立體停車庫、電控配件、電機及其配套產(chǎn)品（控速器）生產(chǎn)、銷售、研發(fā)及其技術(shù)咨詢，以上項目的安裝、維修、保養(yǎng)；裝飾裝璜工程；貨物進出口、技術(shù)進出口。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。組織機構(gòu)代碼證號為70369797－5，有效期：自2012年04月18日至2016年04月17日。特種設(shè)備制造許可證編號：TS2310040－2016，有效期至：2016年12月9日。公司占地面積：700畝，電梯、扶梯生產(chǎn)車間分別為2.6萬平方米和2.2萬平方米，集電梯設(shè)計、制造、銷售、安裝、服務一體。年生產(chǎn)能力為：電梯8000臺、自動扶梯（含自動人行道）2500臺。年產(chǎn)值15億左右。

2、電梯銷售代理單位：湖北申龍電梯工程有限公司（以下簡稱湖北申龍公司）。法人代表：陳軍，類型：有限責任公司，住所：武漢洪山區(qū)珞獅路西側(cè)金地格林小城美茵1區(qū)G單元10層01室，注冊資本：壹佰伍拾萬元整，成立日期：2011年9月9日，營業(yè)期限：2011

年9月9日至2021年9月8日，經(jīng)營范圍：電梯及零部件的銷售，信息咨詢。（國家有專項規(guī)定的，須經(jīng)審批后或憑有效許可證方可經(jīng)營）。組織機構(gòu)代碼證號為58182124－4，有效期：自2015年7月15日至2019年7月14日。2014年9月1日申龍公司對湖北申龍公司授權(quán)為湖北地區(qū)代理，開展“申龍”電梯系列產(chǎn)品在湖北地區(qū)的銷售、安裝、維保等業(yè)務，有效期自2014年9月1日至2015年8月31日止。

3、電梯使用單位：湖北安良百貨集團有限公司（以下簡稱安良百貨）。法人代表：劉方燕，類型：有限責任公司，住所：沙市區(qū)北京中路189號，注冊資本：3100萬元整，成立日期：2004年11月18日，營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、銷售、服裝、黃金珠寶、鞋帽、化妝品、家用電器、鐘表眼鏡、手機、數(shù)碼器材、飾品、兒童用品、箱包皮具、家居及床上用品、文體用品銷售；柜臺、店堂房屋租賃；預包裝食品、散裝食品、乳制品、（不含嬰幼兒配方奶粉）零售（有效期至2016年5月12日止）；禮品的銷售。組織機構(gòu)代碼為76742101－1，有效期：自2013年05月24日至2017年05月24日。

4、電梯安裝和維保單位：湖北德富機電設(shè)備有限公司（以下簡稱德富公司）。法人代表：李治國，類型：有限責任公司（私營），住所：沙市區(qū)紅門南路18號裕鑫商業(yè)廣場1棟405室，注冊資本：貳佰萬圓整，實收資本：貳佰萬圓整，成立日期：2011年9月5日，營業(yè)

期限：2011年9月5日至長期（S），經(jīng)營范圍：電梯及配件、中央空調(diào)、太陽能供水設(shè)備、樓宇智能化控制系統(tǒng)、立體車庫、五金交電的批發(fā)兼零售及售后服務；乘客電梯、載貨電梯、雜物電梯、自動扶梯、自動人行道的安裝、維修（有效期至2016年7月15日止）。組織機構(gòu)代碼證號為57989706－3，有效期：自2011年09月06日至2015年09月06日。2012年7月16日取得特種設(shè)備安裝改造維修許可證，編號：TS3342432－2016，獲準從事乘客電梯、載貨電梯、雜物電梯、自動扶梯、自動人行道的安裝、維修，級別：B，審批機關(guān)：湖北省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，有效期至：2016年7月15日；2013年10月1日取得申龍公司在荊州市及周邊地區(qū)代理，開展“申龍”電梯系列產(chǎn)品在該地區(qū)的銷售、安裝、維保等業(yè)務的授權(quán)書，有效期自二0一四年十月一日至二0一五年九月三十日止。

4、電梯檢驗單位：湖北特種設(shè)備檢驗檢測研究院（以下簡稱湖北特檢院）為湖北省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局直屬事業(yè)單位，是經(jīng)國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局核準的特種設(shè)備綜合檢驗機構(gòu)。法人代表：吳遵紅，宗旨和業(yè)務范圍：為特種設(shè)備安全提供檢驗技術(shù)保障。鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機械、游藝設(shè)施、廠內(nèi)機動車輛等特種設(shè)備技術(shù)檢驗、特種設(shè)備行政許可中的型技術(shù)審查；相關(guān)檢驗科技研究；相關(guān)人員培訓及相關(guān)社會服務。經(jīng)費來源：全額撥款。開辦資金：￥3094萬元。住所：武漢市武昌區(qū)徐東大街352號。舉辦單位：湖北省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局。登記管理機關(guān)：湖北省事業(yè)單位登記管理局。有效期：自2015年03月25日至2020年03月25日。組織機構(gòu)代碼證號為42000423－5，有效期：自2014年02月08日至2018年02月08日。中華人民共和國特種設(shè)備檢驗檢測機構(gòu)核準證（綜合檢驗機構(gòu) 甲類），編號：TS7110215－2019。審批機關(guān)：國家質(zhì)量關(guān)監(jiān)督檢驗檢疫總局。有效期至；2019年2月11日。分支機構(gòu)：黃石、十堰、襄陽、宜昌、荊州、荊門、鄂州、孝感、黃岡、咸寧、隨州、恩施、仙桃、潛

江、天門等15個分院。

（二）事故電梯概況。該設(shè)備為普通型室內(nèi)自動扶梯；制造單位為申龍公司；制造許可證編號為TS2310040-2016；出廠日期為2014年7月1日；設(shè)備型號為FML30-1000；注冊代碼為***30001；出廠編號為SL/F0798；設(shè)備技術(shù)參數(shù)為：名義速度0.5米/秒，名義寬度為1000mm，傾斜角為30度，輸送能力為6000P/h，提升高度為4.6m。2015年4月2日，該電梯由安良控股集團華中區(qū)域總部項目管理中心移交安良百貨使用，電梯所處位置為商場6—7層，商場6層為美食生活館區(qū)，7層為VIP貴賓廳。

（三）事故電梯購銷安裝使用維保情況。2014年4月18日安良百貨與湖北申龍公司簽訂了購買2臺電梯設(shè)備銷售合同（合同編號為SSLHB20140409）；根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，申龍電梯對德富機電下達了電梯安裝維保授權(quán)書。同時安良百貨與德富公司簽訂了電（扶）梯設(shè)備安裝合同（合同編號HBdf-AH20140409）（內(nèi)含3年維保）；安裝告知日期為2014年7月5日；德富公司于2014年7月8日開工進行安裝，2014年8月20日竣工；2014年11月1日由德富公司完成安裝質(zhì)量自檢報告后報申龍公司確認；湖北特檢院荊州分院在收到該公司的檢驗申請后，按照安全技術(shù)規(guī)范TSG T7005-2012《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則--自動扶梯與自動人行道》于2015年1月27日開始進行現(xiàn)場安裝監(jiān)督檢驗，于2015年3月24日出具了編號為05TJ120150427的檢驗報告；2015

年4月2日由德富公司交安良百貨使用；2015年4月德富公司開始維保，維保負責人：王桅；維保記錄記載最近一次維保時間為2015年7月22日，最近一次維修時間為2015年7月23日13時20分；至事故發(fā)生時未取得特種設(shè)備使用登記證。

33℃，最低溫度25℃，晴，室內(nèi)照明良好。

（四）當天天氣及室內(nèi)照明情況。最高溫度

（五）死者情況。柳娟（曾用名 向柳娟），女，31歲，湖北省荊州市沙市區(qū)航空路29號新樓2號樓7號，身份證號***648，無職業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況。

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2015年7月26日上午9時52分，安良百貨客服部工作人員李玉在該單位6-7樓自動扶梯出口處等待李紫艷乘自動扶梯從6樓到7樓后，兩人同時通過自動扶梯出口處踏上電梯驅(qū)動站中蓋板時，發(fā)現(xiàn)蓋板有松動和翹起現(xiàn)象，隨即到客服部，告知工作人員楊艷，楊艷用對講機呼叫單位電工2次均未應答，李玉又第三次呼叫，當班電工班長朱小華表示“收到，馬上來”，李玉、李紫艷和楊艷又來到7樓扶梯口等待電工，同時查找蓋板松動和翹起部位，但未采取停梯措施，9時57分，柳娟帶小孩乘該扶梯從6樓至7樓，當行至一半時，正在查看蓋板的李玉、李紫艷發(fā)現(xiàn)有人乘電梯，便馬上提醒扶梯有問題，柳娟隨即把小孩抱起，在上至7樓時，柳娟跨過前沿板直接踏上電梯驅(qū)動站中蓋板與前沿板相臨一端，中蓋板翻

轉(zhuǎn)，柳娟掉進梯級與防護板之間，柳娟在掉進梯級與防護板之間的同時將小孩舉起李玉接住獲救，救小孩后李玉又返回拉柳娟的手，沒有拉動，隨后柳娟被卷入運動的梯級中（見圖1）。圖1 事故現(xiàn)場

（二）事故應急救援和善后處置情況。

事發(fā)后工作人員李玉立即到客服部VIP室撥打客服部經(jīng)理章妮婭電話，報告事故情況，同時撥打110、119報警電話和120急救電話。安良百貨客服部、物業(yè)部、工程部、安保部、營運部負責人迅速趕到現(xiàn)場展開救援，同時安撫家屬、照顧小孩、配合電梯維保公司趕來人員拆卸電梯。10點20分左右，安監(jiān)、公安、消防、質(zhì)監(jiān)、衛(wèi)生、商務等部門先后趕到事發(fā)現(xiàn)場展開救援。14時左右，電梯拆卸后，救援人員將柳娟救出，120醫(yī)護人員現(xiàn)場檢查診斷其已無生命體征，相關(guān)部門隨即將死者送往殯儀館。

事故發(fā)生后，荊州市委常委、副市長曹松，荊州市安監(jiān)局局長陳觀鑫和相關(guān)部門主要負責人迅速趕赴現(xiàn)場，立即啟動應急預案，開展應急救援和善后處理工作。安良控股集團華中區(qū)域董事長徐信陽也緊急趕赴荊州，妥善安撫死者家屬，穩(wěn)定家屬情緒，配合處置善后事宜。至8月3日上午，賠款到位，死者遺體火化、安葬，善后處置工作基本結(jié)束。

三、事故原因和性質(zhì)。

（一）事故原因。

1、直接原因。

（1）自動扶梯上機房（驅(qū)動站）前沿板與中板未有效搭接上，中板靠近前沿板處在受力時發(fā)生翻轉(zhuǎn)，乘客墜入裸露梯級與維修防護板之間的位置，被運動的梯級卷入致死。

（2）安良百貨在商場工作人員發(fā)現(xiàn)故障后應急處置措施不當。發(fā)生事故5分鐘前，該商場工作人員發(fā)現(xiàn)中板有松動現(xiàn)象，報告后未得到有效指令，未采取停梯等有效應急處置措施。

2、管理原因。

（1）安良百貨安全生產(chǎn)主體責任和安全生產(chǎn)管理制度不落實，對電梯運行的日常巡視不到位，5次維保記錄未進行簽字確認；安良百貨缺少對員工進行電梯應急培訓和演練，導致事故現(xiàn)場工作人員未能及時關(guān)停電梯。（2）德富機電質(zhì)量體系運行不夠規(guī)范，維保記錄填寫不全，未填寫電梯基本情況和技術(shù)參數(shù)，有5次記錄未經(jīng)安良百貨人員簽字確認。

3、造成前沿板與中板間連接松動的原因。扶梯兩端分別為上機房和下機房。上機房為啟動機房，圖2 蓋板布局圖

下機房為轉(zhuǎn)向機房，本次事故發(fā)生在上機房處。上機房蓋板一共由三塊組成，靠近梯級的第1塊為前沿板，后面兩塊分別為中板和后板（見圖2）。正常運行情況下，前沿板與中板之間應有效搭接。發(fā)生事故時，前沿板與中板之間未有效搭接上，當事人踏在中板靠近前沿板處，中板發(fā)生翻轉(zhuǎn)，當事人墜入上機房驅(qū)動站內(nèi)防護擋板與梯級回轉(zhuǎn)部分的間隙內(nèi)因機械傷害死亡。造成前沿板與中板搭接距離逐漸減少直至未有效搭接上的原因如下：

（1）該自動扶梯安裝時上機房圍框安裝制作沒有按要求進行，導致前沿板、中板、后板的尺寸與上機房圍框尺寸不匹配。

a、生產(chǎn)廠家提供的《自動扶梯安裝說明》中缺“中、后板（樓層板）及圍框安裝”部分技術(shù)要求；未向安裝單位提供非標件蓋板圖紙及安裝工藝。

b、安裝單位未要求制造單位提供自動扶梯上機房 的中、后板（樓層板）及圍框安裝工藝。

c、安裝完成后，生產(chǎn)廠家對安裝質(zhì)量自檢確認不到位，未發(fā)現(xiàn)前沿板、中板、后板的尺寸與上機房圍框尺寸不匹配。

（2）中板、后板制造時，中板的不銹鋼面板與中板、后板的不銹鋼面板與后板邊緣不齊，每邊超出4-5mm，容易導致維護保養(yǎng)后后板面板落在邊框上，有水平滑動的可能性，進一步導致中板與前沿板搭接尺寸減少。

（3）生產(chǎn)廠家上機房的非標零部件未嚴格按照圖紙要求進行制作加工，出廠質(zhì)量把關(guān)不嚴，造成前沿板、中板、后板實際尺寸與圖紙不符。

（二）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，安良百貨“7·26”一般電梯傷害事故是一起特種設(shè)備安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員的處理建議

（一）申龍電梯人員

1、袁強，男，申龍公司主要負責人，作為特種設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)安全第一責任人，未督促企業(yè)認真落實產(chǎn)品制造安裝滿足安全防護需要，對此起事故負主要責任。

2、唐志榮，男，申龍公司副總經(jīng)理兼技術(shù)總監(jiān)，未督促企業(yè)認真落實產(chǎn)品結(jié)構(gòu)設(shè)計滿足安全防護需要，也未及時發(fā)現(xiàn)消除特種設(shè)備技術(shù)缺陷和安全隱患。對事故發(fā)生負有責任。

責成荊州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，給予

袁強相應的行政處罰。責成申龍公司依據(jù)有關(guān)規(guī)章制度給予袁強、唐志榮相應的處理，并將處理結(jié)果在收到本報告之后10日內(nèi)報荊州市安全生產(chǎn)委員會辦公室備案。

（二）安良百貨人員

1、劉方燕，女，安良百貨主要負責人，作為安良百貨安全生產(chǎn)第一責任人，未依法履行企業(yè)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員，未依法督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除特種設(shè)備安全隱患，對事故發(fā)生負有重要責任。

2、趙智榮，男，安良百貨副總經(jīng)理，未依法履行企業(yè)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除特種設(shè)備安全隱患。對事故發(fā)生負有責任。

3、涂松梅，女，安良百貨物業(yè)管理部經(jīng)理，負責安全生產(chǎn)工作，對存在的特種設(shè)備安全隱患排查治理不力。對事故發(fā)生負有責任。

責成荊州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，給予劉方燕相應的行政處罰。責成安良百貨依據(jù)公司有關(guān)規(guī)章制度，對劉方燕、趙智榮、涂松梅給予相應的處理，并將處理結(jié)果在收到本報告之后10日內(nèi)報荊州市安全生產(chǎn)委員會辦公室備案。

（三）德富公司人員。

1、李治國，男，德富公司主要負責人，未督促企業(yè)員工認真落實特種設(shè)備維保技術(shù)要求，未能及時消除特

種設(shè)備安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。

2、王桅，男，湖北德富機電設(shè)備有限公司職員，負責安良百貨電梯維保工作，未認真履行特種設(shè)備維保技術(shù)要求，未能及時發(fā)現(xiàn)、消除特種設(shè)備安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。

責成荊州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，給予李治國相應的行政處罰。責成德富公司依據(jù)公司有關(guān)規(guī)章制度，對李治國、王桅給予相應的處理，并將處理結(jié)果在收到本報告之后10日內(nèi)報荊州市安全生產(chǎn)委員會辦公室備案。

（四）荊州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局城區(qū)分局人員。朱定維，男，荊州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局城區(qū)分局一科科長，負責安良百貨特種設(shè)備監(jiān)督檢查工作，在落實特種設(shè)備日常監(jiān)督檢查計劃時重點不夠突出，未及時發(fā)現(xiàn)安良百貨電梯安全隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議給予行政記過處分。

（五）沙市區(qū)商務局人員。

李元靜，男，沙市區(qū)商務局監(jiān)督檢查科科長兼執(zhí)法大隊副大隊長，負責安良百貨安全生產(chǎn)的行業(yè)監(jiān)管工作，未認真指導安良百貨安全生產(chǎn)自查自糾工作，未嚴格督促安良百貨貫徹落實布置的安全生產(chǎn)工作和要求，對事故發(fā)生負有行業(yè)監(jiān)管責任。建議給予行政警告處分。

五、事故單位責任認定及處理意見

（一）安良百貨安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，未設(shè)置特種設(shè)備安全管理機構(gòu)或者配備專職特種設(shè)備安全管理

人員，未組織員工開展電梯安全知識培訓和應急演練，電梯在投入使用后未依法辦理使用登記證。責成荊州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定對安良百貨依法處理。

（二）申龍公司蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計安全防護措施考慮不足，且涉及事故的蓋板尺寸與圖紙不符，未制定圍框及蓋板安裝工藝，未對受委托安裝單位進行有效指導。責成荊州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定對申龍公司依法處理。

（三）德富公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，質(zhì)量體系運行不夠規(guī)范，維保記錄填寫不全，未填寫電梯基本情況和技術(shù)參數(shù)，有5次記錄未經(jīng)安良百貨人員簽字確認。責成荊州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定對德富公司依法處理。

（四）荊州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局城區(qū)分局沒有及時督促相關(guān)人員對安良百貨使用電梯進行有效監(jiān)督管理，工作重點不夠突出。建議荊州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局城區(qū)分局向荊州市技術(shù)監(jiān)督局做出書面檢查，責成荊州市技術(shù)監(jiān)督局對城區(qū)分局主要負責人給予誡勉談話處理。

（五）沙市區(qū)商務局行業(yè)安全管理責任不落實，對安全生產(chǎn)監(jiān)管工作督促檢查不力，未督促安良百貨設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員，未督促企業(yè)認真貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)各項責任制。建議沙市區(qū)商務局向沙市區(qū)人民政府做出書面檢查，責成沙市區(qū)人民政府追究相關(guān)人員責任。

六、事故防范及整改措施

為認真吸取事故教訓，舉一反三，深入查找特種設(shè)備安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，強化商貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)管理，促進全市商貿(mào)行業(yè)安全健康發(fā)展，提出如下措施建議：

（一）申龍公司作為電梯制造單位應嚴格落實特種設(shè)備安全主體責任，對其生產(chǎn)的特種設(shè)備安全性能負責，按照安全技術(shù)規(guī)范的要求進行校驗和調(diào)試。對FML30—1000型普通型室內(nèi)扶梯產(chǎn)品中非標準尺寸上機房中板、后板及圍框安裝應提供詳細的安裝工藝，非標準零部件制作安裝應加強質(zhì)量把關(guān)，中板、后板的不銹鋼面板與蓋板尺寸應一致。同時還應考慮中板與前沿板未有效搭接上時，中板不會發(fā)生翻轉(zhuǎn)的安全防護措施；對已售出安裝使用的FML30—1000型普通型室內(nèi)扶梯產(chǎn)品，應全面開展自查自糾，達到安全使用要求；對電梯安裝維保質(zhì)量應進行指導和監(jiān)控，做好校驗和調(diào)試；做好電梯投運后的跟蹤了解。

(二)安良百貨公司應落實特種設(shè)備使用單位安全主體責任，設(shè)立特種設(shè)備安全管理人員，并取得特種設(shè)備管理人員證書，建立健全特種設(shè)備安全管理制度，建立特種設(shè)備安全崗位責任制和電梯安全使用規(guī)程，制定特種設(shè)備應急專項預案，加強員工電梯安全知識培訓教育。在電梯出、入口張貼電梯安全使用須知，提醒乘客安全注意事項。電梯在投入使用前或投入使用后一個月內(nèi)，應向負責特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門辦理使用登記，取得使用登記證書，登記標志應當置于該特種設(shè)備的顯著位置。

應按規(guī)定申報電梯定期檢驗，取得電梯檢驗合格報告和檢驗標識。使用單位應當委托取得相應電梯維修項目許可的單位（以下簡稱維保單位）進行維保，并且與維保單位簽訂維保合同，約定維保的期限、要求和雙方的權(quán)利義務等。應加強對電梯維護保養(yǎng)單位維保質(zhì)量和記錄的監(jiān)督，并在記錄上簽字確認。要開展電梯隱患排查，建立隱患排查治理制度、存在隱患的電梯不得投入使用。開展電梯應急處置演練，提高員工應對電梯突發(fā)事件的能力。

(三)德富公司應加強維護保養(yǎng)質(zhì)量的管理，保證電梯安全運行。德富公司應按照《特種設(shè)備安全法》和《電梯使用管理與維護保養(yǎng)規(guī)則》等法律、法規(guī)、安全技術(shù)規(guī)范、標準的要求，做好電梯維護保養(yǎng)工作，確保維護保養(yǎng)質(zhì)量。加強電梯安裝質(zhì)量管理，請電梯制造單位對安裝工藝進行指導，保證安裝質(zhì)量。加強電梯維護保養(yǎng)質(zhì)量體系的運行管理，正確填寫電梯基本情況和技術(shù)參數(shù)、維保記錄。加強維保人員教育培訓力度、提高維保人員的安全意識和操作技能。提高維保人員的責任意識和責任心。加強維保制度的執(zhí)行力，進一步完善安全技術(shù)措施，保證電梯各部件處于安全運行狀態(tài)，確保不再發(fā)生各類安全事故。

（四）主管部門要切實加強特種設(shè)備行政審批工作的管理，嚴格按照國家有關(guān)規(guī)定和要求辦理特種設(shè)備使用登記，按照安全技術(shù)規(guī)范的要求進行檢測、檢驗工作，提供安全、可靠、便捷、誠信的檢測、檢驗服

務。積極推進特種設(shè)備生產(chǎn)、安裝、使用、維保的規(guī)范化管理。

（五）行業(yè)主管部門要加強對商貿(mào)流通企業(yè)，特別是人員密集場所、勞動密集型等重點企業(yè)的督促檢查，督促企業(yè)認真落實安全生產(chǎn)主體責任，認真細致的指導企業(yè)搞好隱患排查自查自糾工作，對安全隱患排查治理監(jiān)督不力的，要逐級對有關(guān)單位和人員進行問責。建立健全安全生產(chǎn)長效機制，進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)行為，夯實安全基礎(chǔ)。

湖北安良百貨集團有限公司 “7·26”機械傷害事故調(diào)查組

2015年11月7日

第二篇：湖北荊州安良百貨“7.26”電梯事故調(diào)查報告 葉朝偉

湖北荊州安良百貨“7.26”電梯事故調(diào)查報告

2015年7月26日上午10時10分，位于湖北荊州市安良百貨集團有限公司大樓發(fā)生電梯吃人事故，造成1人死亡。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條令》（國務院令市493號）等有關(guān)法律法規(guī)，成立事故調(diào)查組，荊州市人民政府、荊州市公安局、工會、特種設(shè)備專家、荊州市安監(jiān)局、荊州市質(zhì)監(jiān)局、監(jiān)察機關(guān)。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

（一）安良百貨具體介紹

湖北安良百貨有限公司為民營企業(yè)，成立于2011年12月31日，是中國安民控股有限公司的下轄子公司，位于荊州市沙市區(qū)北京中路與江漢南路交匯處，企業(yè)法人劉方燕，總經(jīng)理陳娥，企業(yè)營業(yè)執(zhí)照編號***，機構(gòu)代碼76742101-1,。湖北安良百貨營業(yè)面積50000平方米，現(xiàn)有員工近2000人，是一家綜合性購物廣場。

（二）特種設(shè)備的檢查與維修

該設(shè)備為普通型室內(nèi)自動扶梯；制造單位為申龍電梯股份有限公司，制造許可證編號為TS2310040-2016，出廠日期為2014年7月1日，設(shè)備型號為FML30-1000，出廠編號為SL/F0798； 安裝單位為湖北德富機電設(shè)備有限公司，安裝告知日期為2014年7月7日，安裝許可證編號為TS3342432-2016；維修保養(yǎng)單位為湖北德富機電設(shè)備有限公司；檢驗機構(gòu)為湖北特種設(shè)備檢驗檢測研究院，檢驗合格日期2015年3月16日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過與事故救援情況(一）事故發(fā)生經(jīng)過

2015年7月26日10時許，安良百貨商場兩名女性工作人員在商場7樓電梯周圍進行排查，并上下電梯。

10時05分，商場工作人員發(fā)現(xiàn)電梯蓋板有松動翹起現(xiàn)象。

10時06分，兩名工作人員離開電梯監(jiān)控畫面向商場負責人匯報情況。10時08分，兩名工作人員同另一名女性同事返回電梯旁，再次試探電梯蓋板，隨后另一名女性同事離開。

10時09分48秒，受害人向女士同丈夫孩子來到商場6樓通往7樓電梯旁，向女士同孩子踏上電梯，丈夫停在6樓等待，兩名工作人員繼續(xù)在7樓電梯旁觀察討論，隨后發(fā)現(xiàn)已乘電梯的向女士。

10時09分58秒，商場工作人員對向女士提醒蓋板故障，隨后向女士抱起孩子，繼續(xù)隨電梯上樓。

10時10分13秒，向女士踏上電梯蓋板瞬間掉下，隨后舉起孩子遞給商場工作人員（此時已經(jīng)有三名女性商場工作人員在電梯出口旁），工作人員接住孩子后，試圖拉起向女士并未成功，隨著電梯繼續(xù)轉(zhuǎn)動，向女士一直向電梯內(nèi)部卷去，直至電梯卡停。

（二）事故救援情況

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

此次事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失是電梯損壞。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) 直接原因

自動扶梯兩端分別為上機房和下機房。上機房為啟動機房，下機房為轉(zhuǎn)向機房，本次事故發(fā)生在上機房處。上機房蓋板一共由3塊組成，靠近梯級的第1塊為前沿板，后面兩塊分別為蓋板1和蓋板2。正常運行情況下，前沿板與蓋板1之間緊密連接。發(fā)生事故時，當事人踏在已松動翹起的蓋板1最末端時，蓋板發(fā)生翻轉(zhuǎn)，當事人墜入上機房驅(qū)動站內(nèi)防護擋板與梯級回轉(zhuǎn)部分的間隙內(nèi)。

間接原因

湖北安良百貨集團有限公司商場工作人員發(fā)現(xiàn)故障后應急處置措施不當。據(jù)監(jiān)控視頻顯示，發(fā)生事故5分鐘前，該商場工作人員發(fā)現(xiàn)蓋板有松動翹起現(xiàn)象，報告后未得到有效指令，未采取停梯等有效應急處置措施。

申龍電梯股份有限公司該類型產(chǎn)品涉及的蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計不合理，容易導致松動和翹起，安全防護措施考慮不足；申龍電梯股份有限公司涉及事故的3塊蓋板尺寸與圖紙不符。有關(guān)制造單位對出廠產(chǎn)品零部件質(zhì)量把關(guān)不嚴，導致產(chǎn)品安裝成型后三蓋板間水平活動范圍過大。

事故性質(zhì)

系安全生產(chǎn)責任故障，商場無固定對電梯安全隱患進行檢查排查，對工作人員無進行安全相關(guān)培訓學習，相關(guān)人員缺乏安全意識。由此，此次事故為電梯安全生產(chǎn)責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

六、事故防范和整改措施

（一）定期維修電梯，及時發(fā)現(xiàn)問題，并解決。

（二）明確安全生產(chǎn)負責人及配備特種設(shè)備安全管理人員。

（三）建立特種設(shè)備安全責任制、制定特種設(shè)備安全規(guī)章制度、制定特種設(shè)備操作規(guī)程和應急預案。

（四）加強日常檢查，并作好檢查記錄。

第三篇：關(guān)于河北省黃驊市信譽樓百貨集團有限公司之企業(yè)文化的調(diào)查報告

關(guān)于河北省黃驊市信譽樓商廈之企業(yè)文化的調(diào)查報告

一、信譽樓企業(yè)簡介

信譽樓商廈及信譽樓百貨集團有限公司位于河北省黃驊市信譽樓大街96號，是一家以百貨零售業(yè)為主的股份制商業(yè)企業(yè)集團。1984年董事長張洪瑞貸款10萬元，組織十幾位農(nóng)民，創(chuàng)建了營業(yè)面積280平米的小商場。將近30年，張洪瑞在不斷的探索中逐步建立起了一套自己獨特的企業(yè)經(jīng)營管理機制和發(fā)展思路，成功地引導信譽樓走上了健康、穩(wěn)定發(fā)展的軌道，使其從營業(yè)面積280平方米、員工50余人的小商場發(fā)展為總資產(chǎn)數(shù)億元、員工超萬人的大型綜合商場，并在青縣、泊頭各有一座一萬平米的分公司，在山東桓臺、山東墾利、河北石家莊各建立一家子公司，在河北圍場吸收第一家特許加盟店。目前,單信譽樓本部，年營業(yè)額一億兩千萬元以上，信譽樓已進入全國商業(yè)企業(yè)100強。

二、信譽樓品牌及榮譽

如今，信譽樓已連續(xù)多年成為黃驊市利稅大戶，創(chuàng)造了巨大的經(jīng)濟效益和社會效益。先后獲得“省級文明單位”“省級思想政治工作先進單位”“商品質(zhì)量信得過單位”“消費者信得過單位”等榮譽稱號，并從1987年至今持續(xù)為“省級重合同、守信用單位”。至2009年連續(xù)第五次榮獲“省文明單位”這一榮譽，2010年獲“河北省企業(yè)文化建設(shè)示范單位”稱號。

“信譽樓，講信譽”是信譽樓顧客的普遍共識，信譽樓對于“信譽”的認識是：信譽是易碎品。信譽樓20年的發(fā)展壯大，實際上就是一個不懈經(jīng)營“信譽”品牌的過程。

三、信譽樓的企業(yè)文化

都說無商不奸，無奸不商，信譽樓的公司創(chuàng)始人張洪瑞偏要來個反其道而行之，以信譽作為自己企業(yè)的立身之本，于是定字號為“信譽樓”，從而開始了自己的創(chuàng)業(yè)歷程。從1984年建立企業(yè)到1990年賬面毫無利潤而張洪瑞卻宣布“信譽樓成功了”。這六年時間，信譽樓都做了些什么？——這是信譽樓企業(yè)文化的形成和發(fā)展時期。在這一段時間內(nèi)，張洪瑞等創(chuàng)業(yè)者們在探索企業(yè)發(fā)展的過程中形成了自己獨特的企業(yè)價值觀和具有遠見卓識的企業(yè)理念，并利用培訓等多種手段將它們變成了廣大員工的行為規(guī)范。

2001年初，美國福氏公司在對財富500強評選總評中指出“公司出類拔萃的關(guān)鍵在于文化”。可以說21世紀是“文化管理”的時代，也是“文化致勝”的時代，在這一時代要提升企業(yè)核心競爭力從根本上還是要靠企業(yè)文化。

信譽樓是這樣定義企業(yè)文化的：企業(yè)文化就是企業(yè)一把手將他的思想、觀點、理念運用一系列的手段（如夜校、刊物、文體活動、開會、培訓等）全力灌輸推行，是指滲透到企業(yè)組織運行過程和全體員工的心靈中，形成形成的企業(yè)統(tǒng)一的價值觀和行為規(guī)范。

信譽樓企業(yè)文化的核心就是廣大員工統(tǒng)一的價值觀和行為規(guī)范。

（一）信譽樓價值觀要點

1．崇拜大自然，順應自然規(guī)律

所謂“無規(guī)矩不成方圓”，大自然有其規(guī)律，人類的發(fā)展更離不開規(guī)律。萊蒙特說過：“世界上的一切都必須按照一定的規(guī)矩秩序各就各位。”信譽樓遵循的發(fā)展原則之一便是人類只能認識自然，把握規(guī)律，因勢利導。在不斷夯實基礎(chǔ)、把握規(guī)律、順其自然、留有余地的前提下，實現(xiàn)企業(yè)的長青發(fā)展。

信譽樓的品牌標志是綠色的橢圓中鑲嵌著金色的“信譽樓”三個字。金色的“信譽樓”三個字，代表了信譽樓人全力打造金色招牌；綠色橢圓形圖案表達了信譽樓人崇尚真實、自然，追求簡單、有效，與周邊環(huán)境和諧相處，追求基業(yè)長青。此外，信譽樓的員工工作服便是綠色的，上衣和褲子或裙子都是綠色的，我想，選擇綠色的工作服也是為了體現(xiàn)他們這一獨特的企業(yè)風格吧！

2．追求價值最大化,而不是利潤最大化

信譽樓的核心價值觀便是追求價值最大化，而不是利潤最大化。其對企業(yè)價值最大化的解釋是：在維護自己根本利益的同時，切實為所有利益相關(guān)者著想。信譽樓在這一點上做的很到位。

（1）首先要對員工負責。

信譽樓的企業(yè)使命，便是讓員工體現(xiàn)自身價值，享有成功人生。這也是當初董事長張洪瑞創(chuàng)辦企業(yè)的初衷。為了全面提高員工的綜合素質(zhì)，信譽樓致力于教學型組織建設(shè)：積極開展多層次（崗前、崗中培訓等）、多形式（員工業(yè)校、班前會等）、全方位的員工培訓，教、學滲透于經(jīng)營管理的方方面面。每家店均投資數(shù)百萬元興辦商業(yè)培訓中心，修建員工公寓，設(shè)立圖書室、閱覽室，出版刊物，編寫教材，為員工營造了一個終身學習的環(huán)境。這也為信譽樓培養(yǎng)、儲備更多的人才打下了堅定的基礎(chǔ)。信譽樓渴求人才，尊重人才，注重對人才的前期投入，注重人才的潛質(zhì)開發(fā)。企業(yè)為人才的發(fā)展制訂了具體而科學的職業(yè)生涯規(guī)劃，并提供良好的培訓、實踐機會。他們倡導：用心學習工作，開心生活娛樂。

為了促進員工成長、成材，信譽樓推崇馬利?凱的觀點：家庭第一，事業(yè)第二。為了減少員工工作量和工作時間，他們提出“員工付出即為成本”，使各級主管把減輕員工工作量和工作時間同節(jié)約成本一樣重視，并把這一項列入對各級主管的考評內(nèi)容。

（2）切實維護消費者和供應商的利益。

在談到企業(yè)核心競爭力時，海爾集團首席執(zhí)行官張瑞敏坦言：“企業(yè)的核心

競爭力就是企業(yè)擁有的客戶資源的多少，誰擁有的客戶資源多，誰的競爭力就強?！毙抛u樓視顧客為朋友，把供應商當作伙伴。

“信譽樓不是賣東西給顧客，而是幫朋友買東西。”這是信譽樓員工的理念，也是顧客的切身感受。在信譽樓，看不到顧客被過于熱情的工作人員纏住不放，見到的是如織的顧客在柜臺前享受著導購員充滿親情的服務。

在信譽樓，售貨員不叫售貨員，而稱為導購員。在這里，經(jīng)常會上演導購員建議消費者“買賤的不買貴的”、“到別的商場看看比較后再買”的事情。在他們看來，真實告知商品之短則可揚真誠之長，“誠信”才是經(jīng)營中最大的技巧。

在信譽樓人看來，如果把服務僅僅當作一種競爭的手段，那么這種手段就可能被用來作為追求利潤的技巧。導購員就可能會笑迎顧客入店，眼盯顧客錢包，花言巧語，待顧客掏錢之后，則與顧客形同路人。而這與信譽樓“我們不是賣東西的，而是幫助顧客買東西的”服務宗旨背道而馳。

“以信譽為本，切實維護顧客與供應商的利益”。信譽樓除了視顧客為友外，還重視與上游供應商的交往，依靠誠信努力成為供應商的“黃金客戶”。

有人說，供應商與銷售商的利益很難調(diào)和，經(jīng)常是相互轉(zhuǎn)嫁損失、爭取更多利益。但信譽樓卻認為：與供應商交往，誠信是基礎(chǔ)，不能有投機心理?？克！笆滞蟆?，一味追求低價，就會成為供應商的“雞肋”客戶。

信譽樓與供應商交往的原則是：我利客無利，則客不存；我利大，客利小，則客不久；客我利相當，則客可久存，我可久利。

依靠誠信，在周圍各大城市的供應商那里，信譽樓是有口皆碑的“黃金客戶”，也讓供應商從行動上真正把信譽樓當成了“商業(yè)伙伴”。從不挑起、參與價格戰(zhàn)，注重維護一個地區(qū)的商業(yè)生態(tài)平衡，信譽樓追求的最終目標是共贏。

可以說，信譽樓的誠信文化叩開了信譽樓的市場大門。

3．以人為本，做好工作，超越自我信譽樓提倡努力工作、盡情娛樂型文化，主張“擁有出世的心態(tài)，做好入世的事情”。他們鼓勵并積極創(chuàng)造條件讓員工不論是工作還是生活，都能感受快樂，這也是員工努力工作的動力之源和信譽樓以人為本的生動寫照。信譽樓上上下下、里里外外、時時刻刻都洋溢著笑容，你可以從此透視到員工們健康、積極、樂觀的心態(tài)，飽滿的工作熱情和良好的工作狀態(tài)。

信譽樓推崇“超越自我，留有余地”，不贊成滿負荷，更不贊成超級限。只要立足本職，做一個最出色的自己。廣大的員工在信譽樓這個大環(huán)境下，發(fā)揮團隊學習的優(yōu)勢，每天用心學習、實踐，每天進步一點點，日積月累，每個人的進步速度是其在其它環(huán)境下所不能比擬的，而每個人的學習工作卻會變得覺得輕松、充實。信譽樓從中獲益的一點就是提高了全員素質(zhì)和人力資源的有效配伍與儲備。公司還告誡員工：要有意識地培養(yǎng)生活情趣和工作、學習的興趣，提高自己的生活質(zhì)量，只有擁有樂觀、豁達、向上的心態(tài)，工作才有持久的動力，生命才有真正的意義。

信譽樓人奉行“把簡單的事情天天做好就是不簡單”這一理念，逐漸變得更

加出色。

4．鼓勵創(chuàng)新

現(xiàn)代企業(yè)營銷的核心是以顧客為中心，處處為顧客著想。信譽樓信奉的經(jīng)營辯證法是：一心想賺錢的路越走越窄，只有一心為顧客利益著想，財源才會滾滾而來。

信譽樓的《經(jīng)營信條》第二條明確指出：“經(jīng)商，商品是第一位的??因此，開辟新的進貨渠道，引進新商品是我們永久的首要任務?！彼麄児膭钜痪€員工大膽嘗試，在遵循零售業(yè)規(guī)律的前提下多品種、少批量地引進新商品。企業(yè)鼓勵嘗試，允許失誤。這也是他們鼓勵創(chuàng)新的重要措施。

只有不斷創(chuàng)新，才能保證企業(yè)的基業(yè)長青。

（二）行為規(guī)范

行為規(guī)范是價值觀的具體體現(xiàn)。一個人作為“社會人”要遵守國家的法律法規(guī)以及社會公德，而作為一個“企業(yè)人”則要遵守企業(yè)的各項規(guī)章制度及職業(yè)道德。為此，信譽樓制定了明確的行為規(guī)范。如他們的《員工手冊》中包括的“柜臺紀律”、“柜臺接待基本要求和規(guī)范用語”、“柜臺接待禁忌用語”等幾十項規(guī)定，還包括從高層主管到普通員工的詳細工作程序等，都是他們統(tǒng)一的行為規(guī)范。

另外，他們還制定了“員工日常生活行為規(guī)范”，教育員工在企業(yè)做一名好員工，社會上做一名遵守社會公德、倡導社會文明的好市民，這也是他們企業(yè)精神的體現(xiàn)。

四、信譽樓的企業(yè)文化研究總結(jié)

信譽樓企業(yè)文化總結(jié)：人生的全部不都是工作，工作是為了更好的生活。不依靠“能人”，發(fā)揮團隊優(yōu)勢，讓平常人創(chuàng)造出不平常的業(yè)績，對人才欣賞而不遷就。追求企業(yè)健康長壽，基業(yè)長青，員工成功，不贊同超常規(guī)。追求價值最大化，而不是利潤最大化。好心態(tài)，好習慣，成功已過半。如與眾商家打造和諧商業(yè)環(huán)境，為員工繳納兩金和醫(yī)療保險及住房公積金等。遵循“三滴水”理念：給國家一滴——照章納稅；給社會一滴——公益事業(yè)的投入；給員工一滴——增加獎金和福利。這為信譽樓的發(fā)展創(chuàng)造了良性循環(huán)的三贏態(tài)勢，信譽樓文化是三十年腳踏實地學習而來、積累起來的。

信譽樓不斷發(fā)展壯大，自始至終將信譽作為經(jīng)營理念的第一守則：培養(yǎng)員工樹立誠信的理念，換取了消費者的信賴，贏得了市場；擔當社會責任，得到社會各界的支持，營造了更加和諧的發(fā)展環(huán)境?？梢哉f，誠信經(jīng)營，以服務社會為己任，成就了黃驊信譽樓基業(yè)長青之路。

信譽樓企業(yè)文化中沒有豪言壯語，有的是對創(chuàng)業(yè)的感悟和對人生的思考。在感謝生活，學會寬容中成就了民營企業(yè)的胸懷，在機遇面前學習和創(chuàng)新，它的企業(yè)文化鑄就了今天這個如此成功的信譽樓。

第四篇：2015.7.26湖北荊州安良電梯調(diào)查報告

湖北荊州安良“7·26”電梯調(diào)查報告

1.直接原因

調(diào)查報告認定，事故的直接原因是前沿板與蓋板1之間連接出現(xiàn)松動。

自動扶梯兩端分別為上機房和下機房。上機房為啟動機房，下機房為轉(zhuǎn)向機房，本次事故發(fā)生在上機房處。上機房蓋板一共由3塊組成，靠近梯級的第1塊為前沿板，后面兩塊分別為蓋板1和蓋板2。正常運行情況下，前沿板與蓋板1之間緊密連接。

發(fā)生事故時，當事人踏在已松動翹起的蓋板1最末端時，蓋板發(fā)生翻轉(zhuǎn)，當事人墜入上機房驅(qū)動站內(nèi)防護擋板與梯級回轉(zhuǎn)部分的間隙內(nèi)。調(diào)查報告認定本次事故發(fā)生的直接原因為前沿板與蓋板1之間連接出現(xiàn)松動，導致事故發(fā)生。

2.間接原因

調(diào)查報告認定，事故的間接原因是工作人員發(fā)現(xiàn)故障后應急處置措施不當；事故現(xiàn)場工作人員未能及時關(guān)停電梯。

湖北安良百貨集團有限公司商場工作人員發(fā)現(xiàn)故障后應急處置措施不當。據(jù)監(jiān)控視頻顯示，發(fā)生事故5分鐘前，該商場工作人員發(fā)現(xiàn)蓋板有松動翹起現(xiàn)象，報告后未得到有效指令，未采取停梯等有效應急處置措施。

湖北安良百貨集團有限公司安全生產(chǎn)主體責任未落實到位。公司在電梯安全監(jiān)管大會戰(zhàn)自查工作中未落到實處，并缺少對員工進行電梯應急培訓和演練，導致事故現(xiàn)場工作人員未能及時關(guān)停電梯。

3.主要原因

調(diào)查報告認定，事故的主要原因是蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計不合理；產(chǎn)品安裝成型后三蓋板間水平活動范圍過大。

申龍電梯股份有限公司該類型產(chǎn)品涉及的蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計不合理，容易導致松動和翹起，安全防護措施考慮不足；

4.次要原因

調(diào)查報告認定，事故的次要原因是湖北德富機電設(shè)備有限公司質(zhì)量體系運行不夠規(guī)范，維保記錄填寫不全。

調(diào)查結(jié)論――

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》，事故調(diào)查組認為申龍電梯股份有限公司和湖北安良百貨集團有限公司對此次事故應負主要責任，湖北德富機電設(shè)備有限公司對此次事故負相關(guān)次要責任。

誰來負責事故調(diào)查

事故發(fā)生后，荊州市質(zhì)監(jiān)局根據(jù)該市安委會意見，成立了由湖北特檢院專家和荊州市質(zhì)監(jiān)局有關(guān)人員組成的事故技術(shù)調(diào)查組。

事故調(diào)查過程

事故技術(shù)調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證等方式，基本查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，完成了產(chǎn)生問題的責任分析。

蘇州申龍電梯股份有限公司副總經(jīng)理、技術(shù)總監(jiān)唐志榮，維保公司湖北德富機電設(shè)備有限公司法人代表李志國，安良百貨電工代表各自單位依次解答了事故技術(shù)調(diào)查組的詢問。

中國質(zhì)量報記者全程參與了電梯生產(chǎn)安裝企業(yè)，維保單位、電梯使用商場責任面對面調(diào)查落實會議。

涉事電梯情況

該設(shè)備為普通型室內(nèi)自動扶梯；

制造單位為申龍電梯股份有限公司，制造許可證編號為TS2310040-2016，出廠日期為2014年7月1日，設(shè)備型號為FML30-1000，出廠編號為SL/F0798；

安裝單位為湖北德富機電設(shè)備有限公司，安裝告知日期為2014年7月7日，安裝許可證編號為TS3342432-2016；

維修保養(yǎng)單位為湖北德富機電設(shè)備有限公司；

檢驗機構(gòu)為湖北特種設(shè)備檢驗檢測研究院，檢驗合格日期2015年3月16日。

第五篇：霸州市新利鋼鐵有限公司74觸電傷害事故調(diào)查報告

霸州市新利鋼鐵有限公司“7·4”觸電傷害事故調(diào)查報告

2013年7月4日10時20分，霸州市新利鋼鐵有限公司煉鋼廠運行車間備件庫房在按裝照明燈線時，發(fā)生一起觸電傷害事故，造成一名電工死亡，直接經(jīng)濟損失80萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)霸州市人民政府批準，2013年7月4日成立了由霸州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察局、公安局、勞動局、總工會、廊坊霸州供電有限公司、信安鎮(zhèn)政府組成的霸州市新利鋼鐵有限公司“7·4”觸電傷害事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），并邀請霸州市人民檢察院派員參加，于當日趕赴事故發(fā)生地展開調(diào)查。事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)，議定了對有關(guān)責任人員和責任單位處理建議，提出了事故防范及整改措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

霸州市新利鋼鐵有限公司成立于2002年12月9日，公司地址位于霸州市信安鎮(zhèn)霸楊路北側(cè)，法人代表宋力爭，注冊資金貳仟萬元，公司類型為有限責任公司，經(jīng)營范圍：鋼材加工，銷售熱軋型帶鋼、鋼管、貨物進出口、技術(shù)進出口等?，F(xiàn)有作業(yè)人員3800人，企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號為***755，組織結(jié)構(gòu)代碼為74687910-3。

霸州市新利鋼鐵有限公司煉鋼廠從業(yè)人員231人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2013年7月4日9時30分左右，霸州市新利鋼鐵有限公司煉鋼廠運行車間備件庫房需接照明燈線，由電工張鵬飛和胡永亮（均持有特種作業(yè)操作證）二人操作，張鵬飛本人切斷了先前的控制開關(guān)，庫房內(nèi)燈不亮了，以為進行了斷電，由胡永亮用手電照明配合張鵬飛接線，庫房內(nèi)溫度較高（35℃左右），張鵬飛全身濕透，因他接線的作業(yè)環(huán)境較差，（庫房高約2.6米，墻均為鐵質(zhì)，他匍匐在約2米的貨架上操作）雖然穿著絕緣鞋但失去了絕緣作用，張鵬飛剪開線口準備接線時，未用電筆進行測試驗電，導致他在接線時觸電，被工友胡永亮發(fā)現(xiàn)后，喊張鵬飛沒反應，胡永亮立即把線拉掉，又把總電源開關(guān)斷開，然后呼喊工友把張鵬飛抬到庫房門口，在做人工呼吸的同時，報120等救護車到來，由于工廠車輛先到現(xiàn)場，故立即用工廠車將張鵬飛就近送往津勝醫(yī)院搶救，后又轉(zhuǎn)往廊坊四院搶救，但終因傷勢過重而死亡。

三、事故報告情況

事故發(fā)生后，在醫(yī)院確定傷者死亡后，于2013年7月4日11時55分，霸州市新利鋼鐵有限公司副總經(jīng)理孫永海向霸州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局報告事故情況。

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

電工張鵬飛違反用電作業(yè)管理規(guī)定，在誤認為斷電的情況下，沒有進行驗電。

庫房內(nèi)悶熱，致張鵬飛衣服被汗水濕透，周圍環(huán)境均為金屬鐵皮，雖穿絕緣鞋但失去保護作用。

（二）間接原因

1、霸州市新利鋼鐵有限公司煉鋼廠安全教育不到位，職工安全意識淡薄，違反規(guī)定作業(yè)。

2、公司制度落實不到位，缺乏更細致的監(jiān)督檢查。

3、對事故隱患整改不力，沒有分清火線、零線的實際接線控制。

（三）事故性質(zhì)

通過對事故原因分析，認定此事故是一起由職工違章作業(yè)而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）建議給予行政處罰的人員

1、張鵬飛，霸州新利鋼鐵有限公司煉鋼廠電工，在接照明燈線時，不按規(guī)定進行驗電，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于已在事故中死亡，建議不予責任追究。

2、張建民，霸州市新利鋼鐵有限公司煉鋼廠廠長，負責煉鋼廠全面工作，未有效督促，檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除事故隱患，安全生產(chǎn)責任制度落實不到位，未能教育和督促員工嚴格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)事故報告和調(diào)查處理條例》第38條第1項規(guī)定，建議由霸州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予2012年年收入30%（18000元）的處罰。

3、紀宏軍，霸州市新利鋼鐵有限公司安全部長，負責監(jiān)督協(xié)調(diào)各分廠安全管理工作，對煉鋼廠的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督不到位，未能教育和督促員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程，對員工安全教育不到位，安全生產(chǎn)隱患排查治理不徹底，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)事故報告和調(diào)查處理條例》第38條第1項規(guī)定，建議由霸州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予2012年年收入30%（18000元）的處罰。

（二）對事故責任單位行政處罰的建議

霸州市新利鋼鐵有限公司對煉鋼廠安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不到位，對員工安全培訓教育不到位，未能教育和督促員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)事故報告和調(diào)查處理條例》第37條第1項規(guī)定，建議由霸州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予其19萬元行政處罰。

六、事故防范及整改措施建議

為深刻吸取教訓，進一步強化安全生產(chǎn)管理，對霸州市新利鋼鐵有限公司提出如下措施建議：

（一）建立健全并落實安全生產(chǎn)責任制度、規(guī)章制度和操作規(guī)程，強化現(xiàn)場安全管理、作業(yè)管理，強化規(guī)章制度的執(zhí)行，確保做到每個環(huán)節(jié)、每道程序都有章可循，并確保照章辦事，依制操作。

（二）切實強化安全管理和職工教育培訓。要在健全完善安全管理規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，強化規(guī)章、制度的執(zhí)行力，保證規(guī)章制度的執(zhí)行效果；要加強對職工的安全教育與培訓，增強針對性和實效性，尤其要針對崗位風險特點，強化各級安全培訓教育工作，扎實提高各級管理者和崗位操作人員的安全意識，并不斷提高技能和水平。

（三）加強用電安全管理。結(jié)合當前的生產(chǎn)安全大檢查工作，特別突出夏季多雨時期的用電安全管理，切實按要求作業(yè)。

霸州市新利鋼鐵有限公司

“7·4”觸電事故調(diào)查組

二〇一三年七月十七日