第一篇：衡陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療管理辦法

衡陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療管理辦法

為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療管理，規(guī)范醫(yī)療行為，合理使用醫(yī)保基金，減輕參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)，特制定以下辦法。

一、特殊病種范圍

A類病種：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、尿毒癥、精神分裂癥。

B類病種：高血壓、腦血管意外并偏癱、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、糖尿病、肝硬化、系統(tǒng)性紅癍狼瘡、帕金森氏綜合癥、慢性心力衰竭、克隆病、癡呆、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、中框神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、泛發(fā)型銀屑病、血友病、癲癇、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎功能不全。

C類病種:血小板減少性紫殿、慢性活動(dòng)型肝炎、浸潤(rùn)性肺結(jié)核、垂體瘤、冠脈支架術(shù)后1年、其他經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門確認(rèn)的罕見慢性疾病。

二、申報(bào)條件

（一）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（二）患有上述慢性疾病，病情長(zhǎng)、需長(zhǎng)期治療且達(dá)到確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)（附件1）。

三、審批程序：

（一）市本級(jí)初次申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門診醫(yī)療審批程序：

1、適應(yīng)范圍：

（1）患有屬于特殊病種范圍內(nèi)的疾病且達(dá)到確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，初次申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門診醫(yī)療的人員。

（2）原特殊病種門診待遇到期后需更改病種的人員。

2、申報(bào)時(shí)間：每個(gè)季度最后一個(gè)月的1日至20日。

3、審批程序：

（1）申請(qǐng)：由本人（精神分裂癥患者由?？漆t(yī)院負(fù)責(zé)）提出申請(qǐng)，并提供以下材料：

住院病歷復(fù)印件（包括病歷首頁、入院記錄、出院記錄及相關(guān)治療檢查報(bào)告單，需加蓋醫(yī)院病案管理部門公章）。或門診病歷原件（包括多次就診記錄、詳細(xì)的病情記錄、診療計(jì)劃、檢查報(bào)告單）。

身份證復(fù)印件。（2）受理：由市人力資源和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱人社局）醫(yī)療生育保險(xiǎn)科（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)?？疲┦芾怼?/p>

屬于特殊病種范圍且資料齊全的予以受理。符合特殊病種范圍，但資料不齊全的，一次性告知需補(bǔ)充的全部資料，補(bǔ)齊資料后予以受理。不符合特殊病種范圍的不予受理。

（3）審核：

a、醫(yī)保科初審。特殊病種門診醫(yī)療審核以申請(qǐng)人病歷為主要審核資料，個(gè)人提供的相關(guān)檢查報(bào)告，經(jīng)醫(yī)保科審查認(rèn)定后，可作為補(bǔ)充資料上報(bào)。

b、專家審核。建立特殊病種門診醫(yī)療專家?guī)欤考径雀鶕?jù)申報(bào)人數(shù)、病種隨機(jī)抽取相應(yīng)專家進(jìn)行審核。專家審核后簽署審核意見并注明依據(jù)，實(shí)行簽名負(fù)責(zé)制。

c、分管局領(lǐng)導(dǎo)主持辦公會(huì)議確認(rèn)。醫(yī)?？啤⒓o(jì)檢監(jiān)察室、基金監(jiān)督科、市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）等單位負(fù)責(zé)人參加會(huì)議，取得一致意見的予以確認(rèn)。必要時(shí)，可邀請(qǐng)有關(guān)專家和社會(huì)各界人士參與審核。

（4）審批：經(jīng)分管局領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)議審核確認(rèn)后，醫(yī)?？平y(tǒng)一匯總填報(bào)《衡陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療審核確認(rèn)名冊(cè)》（附件2），報(bào)分管局長(zhǎng)審核后，報(bào)局長(zhǎng)審批。

4、辦理：經(jīng)審批同意的《衡陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療審核確認(rèn)名冊(cè)》移交市醫(yī)保中心辦理相關(guān)手續(xù)。

各縣、市、區(qū)按程序?qū)徟筇顚憽逗怅柺谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療審核確認(rèn)名冊(cè)》報(bào)市人社局醫(yī)?？苽浒?。

（二）市本級(jí)特殊病種門診醫(yī)療續(xù)評(píng)審批程序

1、適應(yīng)范圍：特殊病種門診待遇到期后申請(qǐng)繼續(xù)享受待遇的人員。

2、受理時(shí)間：每個(gè)工作日

3、審批程序

（1）申請(qǐng)：由本人提出申請(qǐng)并提供以下材料：

特殊病種門診專用病歷、相關(guān)的病歷及檢查資料、身份證復(fù)印件。（2）受理：由市醫(yī)保中心受理。資料齊全的予以受理。資料不齊全的，應(yīng)一次性告知需補(bǔ)充的全部資料，補(bǔ)齊資料后予以受理

（3）審核（檢查）：

a、市醫(yī)保中心組織相關(guān)工作人員審核并簽名負(fù)責(zé)。b、對(duì)患有可逆疾病人員，因所提供資料影響審核結(jié)果的，經(jīng)醫(yī)保中心主任會(huì)議同意后，由醫(yī)保中心統(tǒng)一組織對(duì)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)查。

c、分管局領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)議確認(rèn)。每季度一次，局紀(jì)檢監(jiān)察室、基金監(jiān)督科、醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人參加會(huì)議，取得一致意見的予以確認(rèn)。

（4）審批：經(jīng)分管局領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)議確認(rèn)的名冊(cè)，由醫(yī)保中心匯總并報(bào)分管局長(zhǎng)審核后，報(bào)局長(zhǎng)審批。

經(jīng)審批合格名冊(cè)報(bào)醫(yī)保科備案。

4、辦理：經(jīng)審批合格人員由醫(yī)保中心辦理相關(guān)手續(xù)。

（三）特殊情況審批程序

尿毒癥門診透析治療、器官移植術(shù)后人員初次申請(qǐng)時(shí)間為每個(gè)工作日，除基本資料外還需提供診療計(jì)劃等相關(guān)資料（由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)申請(qǐng)），醫(yī)?？剖芾聿⒊鯇徍细窈笠平会t(yī)保中心辦理相關(guān)手續(xù)。資料留醫(yī)保科按程序?qū)徟?/p>

（四）檔案管理：特殊門診檔案由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定》進(jìn)行存檔。

四、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（附件3）：此標(biāo)準(zhǔn)是指特殊病種門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療總費(fèi)用的最高限額，限治療以上疾病的藥物和治療費(fèi)用。

五、待遇標(biāo)準(zhǔn)

1、特殊病種門診醫(yī)療經(jīng)審批后，其待遇享受期限為：A類病種3年、B類病種2年、C類病種1年。

2、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用在限額范圍內(nèi)在職職工自付25%；退休職工自付20%；尿毒癥、器官移植術(shù)后在職職工自付17%、退休職工自付12%；精神分裂癥無個(gè)人自負(fù)。每月限額費(fèi)用只當(dāng)月有效、節(jié)余不累計(jì)。超過限額部分基金不予支付。

六、特殊病種的管理

1、患有多種疾病的人員，申報(bào)特殊病種待遇時(shí)，只能申報(bào)一個(gè)病種。

2、特殊病種患者可自主選擇一至二家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。（異地安臵人員選擇一家異地就醫(yī)登記表中的醫(yī)院定點(diǎn)）。經(jīng)確定后待遇期內(nèi)不得更改?；颊咴诜嵌c(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予支付。尿毒癥門診透析實(shí)行集中管理，確定定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行包干診治。

3、特殊病種病人在待遇享受期內(nèi)因病住院，停止享受特門待遇，出院三個(gè)月后可申請(qǐng)恢復(fù)（A類病種不受限制）。

4、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)必須為每一名特殊病種患者建立個(gè)人專用檔案，載明患者的診療計(jì)劃、每次就醫(yī)購藥記錄，包括就診時(shí)間、藥品名稱、規(guī)格、劑量、數(shù)量、用法及處方和電腦小票、結(jié)算單存根，并將就醫(yī)購藥記錄詳細(xì)記入特門手冊(cè)。

七、特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定

1、基本條件：申請(qǐng)?zhí)厥獠》N定點(diǎn)機(jī)構(gòu)須是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，城區(qū)500米以內(nèi)無同類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

2、申報(bào)資料：申請(qǐng)報(bào)告、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)證明材料、法人代表身份證復(fù)印件、申請(qǐng)表及其他相關(guān)資料。

3、申請(qǐng)程序：市區(qū)由市人社局醫(yī)?？剖芾?，初審后組織相關(guān)人員現(xiàn)場(chǎng)考察，集體研究取得一致意見后確認(rèn)，報(bào)分管局長(zhǎng)審批。各縣市區(qū)由人社行政部門審批后，報(bào)市人社局醫(yī)?？苽浒浮?/p>

八、監(jiān)督及處罰

市人力資源和社會(huì)保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)特殊病種門診醫(yī)療的管理，組織相關(guān)人員對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人員執(zhí)行政策情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。并對(duì)下列行為進(jìn)行處罰：

1、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)采取為參保人員提供虛假病歷、檢查報(bào)告單、與治療病種無關(guān)的診療計(jì)劃、處方等手段騙取醫(yī)?；鸬?，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第十一章第八十七條的規(guī)定，除追回騙取醫(yī)?；鹜猓⑻幰?－5倍罰款，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格。

2、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)擺放與藥品無關(guān)的其他用品、引導(dǎo)患者購買與特門病種治療無關(guān)的藥品或用品、任意減免患者應(yīng)按比例自負(fù)部分及其他違反醫(yī)保政策規(guī)定等行為，年度內(nèi)查實(shí)二次以上的取消定點(diǎn)資格，且三年內(nèi)不得重新申請(qǐng)。

3、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)未按規(guī)定建立檔案或資料不齊的，所產(chǎn)生費(fèi)用無法核實(shí)的醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

4、參保人員偽造虛假病歷、檢查報(bào)告單騙取醫(yī)?；?、或購買與治療無關(guān)的藥品或用品，取消其特殊病種門診醫(yī)療資格且三年內(nèi)不得申報(bào)特殊病種門診醫(yī)療。

九、本辦法自2014年元月1日起實(shí)施。原我市出臺(tái)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療相關(guān)政策停止執(zhí)行。

第二篇：喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法

喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病

管理辦法

為保障我區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基木醫(yī)療保險(xiǎn)患慢性病人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療需求，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，依據(jù)《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法》(喀署發(fā)[1999]90號(hào))，特制定本實(shí)施辦法。

一、門診特殊慢性病申報(bào)、審批(-)申報(bào)資料

1、參保職工攜帶相關(guān)病情資料(近期住院病歷及檢查、檢驗(yàn)資料)、身份證復(fù)印件、醫(yī)療保險(xiǎn)證復(fù)印件、-寸彩色照 片三張等資料至指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，領(lǐng)取《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病治療審批表》(下稱《審批表》，一式兩份)，經(jīng)醫(yī)院科主任簽字后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核整理，按病種分類造冊(cè)，并定期統(tǒng)一報(bào)送地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局進(jìn)行評(píng)審。2.異地安置人員可在網(wǎng)上下載《門診特殊慢性病審批表》(網(wǎng)址:004km.cn)，至居住地所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)

定后，將《審批表》及上述相關(guān)資料一并寄至原單位，由原單位統(tǒng)一報(bào)送至相應(yīng)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門。再由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障保障局提交地區(qū)慢性病專家鑒定小組進(jìn)行評(píng)審。

3、申辦《門診特殊慢性病醫(yī)療證》原則上只能申請(qǐng)2個(gè)(含2個(gè)病種，腎病四種情形為一病種)以下病種。

4、上報(bào)審批時(shí)間為每年3月15日、7月15日前。(二)評(píng)審、審批

1、地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局成立地區(qū)慢性病評(píng)審專家委員會(huì)，成員由地直及?？漆t(yī)院接病種上報(bào)專家人員名單(每種病種不少于3人)組成，參加慢性病評(píng)審會(huì)人員由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局臨時(shí)抽簽決定。

2、地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局定期組織慢性病專家評(píng)審會(huì)，同時(shí)邀請(qǐng)紀(jì)檢委相關(guān)人員進(jìn)行全程監(jiān)督，審核合格的慢性病人員花名冊(cè)，由參會(huì)評(píng)審專家核定后簽字。

3、符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的慢性病在冊(cè)人員由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以公示7天，期滿后由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局審批。

4、經(jīng)評(píng)審確定的慢性病患者，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者建立慢性病治療檔案。

5、經(jīng)地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局評(píng)審確認(rèn)后的慢性病患者名單，由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行注冊(cè)登記，確認(rèn)的花名冊(cè)一式三份，分別由勞動(dòng)和社會(huì)保障局、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔備查。

6、《門診特殊慢性病醫(yī)療證》由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局統(tǒng)一制發(fā)。

二、門診特殊慢性病病種范圍及統(tǒng)籌內(nèi)限額標(biāo)準(zhǔn)

1、慢性阻塞性肺疾病:lOOO元

2、高血壓II期以上(含II期):1800 元

3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病:3000 元

4、腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥:2500 元

5、肺源性心臟病:2000 元

6、精神病:2500 元

7、糖尿病:2500 元

8、各種惡性腫瘤:5000 元

9、慢性腎炎:1200 元

腎病綜合癥:3000 元

慢性腎功能衰竭:藥物治療8000元

透析治療及腎移植后抗排異用藥的，透析費(fèi)用、及藥品 費(fèi)用:50000 元

三、門診醫(yī)療治療及結(jié)算

1、藥品費(fèi)

參保人員進(jìn)行門診特殊慢性病治療用藥，屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品費(fèi)用，不分醫(yī)院等級(jí)，不分甲乙類，個(gè)人支付30%、統(tǒng)籌基金支付70%.2.治療費(fèi)

屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，不分醫(yī)院等級(jí)，參保人員個(gè)人文付30%，統(tǒng)籌基金文付70%。

3檢查檢驗(yàn)費(fèi)

《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費(fèi)用的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，不分醫(yī)院等緩，參保人員個(gè)人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。

4.慢性腎功能衰竭尿毒癥期進(jìn)行透析治療所使用的一次性耗材，參保人員個(gè)人先自付20%，再按參保人員個(gè)人支付20% 統(tǒng)籌基金支付80%。

5.門診特殊慢性病藥物治療，-張?zhí)幏揭淮尾坏贸^15-30 日量。

6、參保特殊慢性病人在門診就診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師應(yīng)按確定的門診特殊慢性病病種范圍進(jìn)行治療檢查用藥(根據(jù)附件《喀什地區(qū)門診特殊慢性病病種診斷檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)》)，不符合該檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

7、經(jīng)審批認(rèn)定的門診特殊慢性病患者，持醫(yī)療保險(xiǎn)卡《門診特殊慢性病治療醫(yī)療癥》可在指定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、購藥。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。異地人員的特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)，可將發(fā)票及門診處方寄至原單位，由單位負(fù)責(zé)辦理報(bào)銷手續(xù)。

四、其他

(一)審核、治療指定醫(yī)院

I、專科醫(yī)院負(fù)責(zé)審核、治療的病種:

莎車康寧醫(yī)院、農(nóng)三師精神康復(fù)科只限于審核、治療精神??； 地區(qū)肺科醫(yī)院只限于審核、治療慢性阻塞性肺疾病、肺心病。2.?？瞥饴圆》N:

各縣（市）人民醫(yī)院、解放軍第十八醫(yī)院只限于高血壓II期、糖尿病、慢性病種的審核、治療。

解放軍第十二醫(yī)院、地區(qū)第一人民醫(yī)院、地區(qū)第二人民醫(yī)院、農(nóng)三師醫(yī)懾真責(zé)?？漆t(yī)院審核、治療的其他病種。

(二)審核監(jiān)督

1、慢性病評(píng)審期間，如有違規(guī)情況，一經(jīng)查實(shí)，將在全地區(qū)通報(bào)批評(píng)，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核中實(shí)行一票否決制度，并扣除相應(yīng)10%風(fēng)險(xiǎn)抵押金。

2、慢病患者如未按時(shí)進(jìn)行年審，將停止其享受門診慢性病治療相關(guān)待遏;如患者死亡后，單位未及時(shí)上報(bào)和辦理注銷手續(xù)，繼續(xù)報(bào)銷患者慢病費(fèi)用，所報(bào)費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其所在單位如數(shù)追回。

3.《門診特殊慢性病醫(yī)療證》由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專人負(fù)責(zé)年審，每年1-3月審核，各參保單位負(fù)責(zé)收集木單位職工慢性病醫(yī)療證統(tǒng)一進(jìn)行年審;慢病患者如發(fā)生死亡，由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以注銷。

4、慢性病患者如將《門診特殊慢性病醫(yī)療證》丟失，需登報(bào)申明-周后患者攜帶登報(bào)申明、身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡向地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局補(bǔ)辦新證。

本辦法自2009 年8 月1日起施行。

第三篇：黔東南州級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診治療管理辦法

州級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診治療

管理辦法

為進(jìn)一步加強(qiáng)州級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診治療管理，規(guī)范審批和費(fèi)用結(jié)算，減輕特定病種口才個(gè)人帳戶不夠支付的困難，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我州實(shí)際，制定本辦法。

一、特定病種納入門診治療管理原則

（一）按照“以收定支”的原則，費(fèi)用支付不超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的隨能力。

（二）符合特定病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

二、納入門診治療管理的特定病種

（一）各種惡性腫瘤：符合惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有病理診斷或影象學(xué)檢查報(bào)告者，術(shù)后放、化療。

（二）腦血管疾病（恢復(fù)期）：符合腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有肢體功能障礙、偏癱、失語者，治療不超過兩年。

（三）糖尿?。壕哂刑悄虿〉牡湫团R床表現(xiàn)，化驗(yàn)檢查符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須薌治療者）。

（四）慢性腎功能衰竭：化驗(yàn)檢查腎功能明顯改變，符合慢性腎衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（五）慢性肝炎、肝硬化：肝功能明顯損害，肝功能失代償初期，無消化道大出血者，無腹水。

（六）結(jié)核病：經(jīng)檢查診為結(jié)核病，并有防治部門有效證明者。

（七）高血壓病：二期以上高血壓，必須長(zhǎng)期藥物維持治療者。（即血壓達(dá)到確診水平，并有下列各項(xiàng)中一項(xiàng)者：①體驗(yàn)、X線、心電圖或超聲檢查見有左心室肥大；②眼底檢查見眼底動(dòng)脈普遍或局部變窄；③尿蛋白或血漿肌酐濃度輕度升高者）。

（八）其他個(gè)別特殊疾病須經(jīng)專家委員會(huì)鑒定后，方可納入門診特定病種管理。

三、特定病種的申請(qǐng)、審批

特定病種申請(qǐng)、審批每年組織二次。上半年3月份為申報(bào)時(shí)間，4月份審批；下半年9月份為申報(bào)時(shí)間，10月份審批。各參保單位按規(guī)定時(shí)間申報(bào)，州醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保中心）不再另行通知。

（二）申請(qǐng)辦理特定病種門診治療的參保人員，須填寫《黔東南州職工醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診治療申請(qǐng)審批表》，并向所在單位提供二級(jí)甲等以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明、檢驗(yàn)報(bào)告和近1年及1年以上病歷資料（診斷證明必須有副主任醫(yī)師以上簽字）。單位匯總、出具證明后，統(tǒng)一按規(guī)定時(shí)間向州醫(yī)保中心申報(bào)，州醫(yī)保中心組織專家評(píng)審組會(huì)審，會(huì)審符合特定病種人員納入特定病種辯論治療管理，并由州醫(yī)保中心發(fā)給《黔東南州城鎮(zhèn)職工特定病種門診治療證》。若有疑問時(shí)，評(píng)審組可組織患者到指定醫(yī)院復(fù)查。根據(jù)復(fù)查結(jié)果確定是滯納入特定病種門診治療管理。復(fù)查合格者，檢查費(fèi)用可在特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定的范圍內(nèi)報(bào)銷。復(fù)查不合格者，檢查費(fèi)用自理，當(dāng)年不再組織復(fù)查。

（三）凡以多種特定病種申報(bào)者，按病情最嚴(yán)重的單病種進(jìn)行審查審批，符合者只能享受單病種門診醫(yī)療費(fèi)用待遇。

（四）慢性白血病、惡性腫瘤進(jìn)行放、化療、慢性腎功能衰竭透析治療和腎移植術(shù)后抗免疫排斥薌治療等特定重癥 疾病的參保人員，可及時(shí)向州醫(yī)保中心申請(qǐng)?zhí)囟ú》N門診治療，醫(yī)保中心在五個(gè)工作日內(nèi)審查審批。

（五）經(jīng)批準(zhǔn)納入特定病種門診治療的參保人員，持《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》、《公民身份證》、《黔東南州城鎮(zhèn)職工特定病種門診治療證》在自己已填審批表時(shí)選定的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般在一個(gè)內(nèi)不得變更，需繼續(xù)治療的可在第二年重新選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！肚瓥|南州城鎮(zhèn)職工特定病種門診治療證》實(shí)行年審制，未經(jīng)年審的不能繼續(xù)使用。

四、特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及待遇

（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：確認(rèn)病種與診療相符的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，全年在2000元以內(nèi)的，由患者個(gè)人賬戶的全額（含當(dāng)年個(gè)人賬戶總額和歷年積累）支付，不夠支付時(shí)用現(xiàn)金自付。超過2000元至20000無的部分個(gè)人自付30%，統(tǒng)籌基金支付70%；對(duì)乙類藥和需基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，患者還應(yīng)按《黔東南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》第二十五條規(guī)定自付20%。

（二）待遇核定：經(jīng)審查符合特定病種門診治的參保人員，從批準(zhǔn)次月起享受特定病種門診費(fèi)用。

1、享受特定病種門診治療的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療期間，因病情惡化或發(fā)生其它疾病需住院治療的，住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按職工住院規(guī)定報(bào)銷，不同時(shí)享受特定病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及待遇。住院當(dāng)月至出院當(dāng)月發(fā)生的特定病種門診治療費(fèi)用不予報(bào)銷。

2、當(dāng)年費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額（2萬元）的，不再享受特定病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及待遇。若按規(guī)定繳納了大額醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的，超過部分按大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的有關(guān)規(guī)定辦理。

3、費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)先扣減個(gè)人賬戶全額（含當(dāng)年個(gè)人帳戶總額和歷年積累），再按特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及待遇的（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

五、特定病種門診費(fèi)用結(jié)算

（一）特定病種門診醫(yī)療費(fèi)先由參保人員個(gè)人全額墊付。

（二）每季度結(jié)算一次費(fèi)用，即當(dāng)年4月、7月、10月和車次年元月。

（三）個(gè)人申請(qǐng)支付費(fèi)用時(shí)應(yīng)提供以下憑證：

1、職工醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診治病申請(qǐng)審批表。

2、復(fù)式處方。

3、檢查治療清單。

4、費(fèi)用收據(jù)。

（四）享受特定病種門診治療的患者，將上述資料交由所在單位匯總上報(bào)。第一季度費(fèi)用于4月1日至10日、第二季度費(fèi)用于7月的1日至10日、第三季度費(fèi)用于10月1口至10日、每四季度費(fèi)用于次年月的1日至10日?qǐng)?bào)州醫(yī)保中心審批。州醫(yī)保中心根據(jù)各單位交來的職工醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診治療申請(qǐng)審批表、復(fù)式處方、檢查治療清單、費(fèi)用收據(jù)等材料，審核后按季度將醫(yī)療費(fèi)用撥付給患者所在單位，由單位給患者報(bào)銷。

（五）經(jīng)批準(zhǔn)的特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用，各單位應(yīng)按季度和規(guī)定的時(shí)間報(bào)州醫(yī)保中心審核結(jié)算，未按時(shí)申請(qǐng)支付的不予結(jié)算費(fèi)用。

（六）特定病種患者就診，病種與診療不相符的，門診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

（七）門診治療一次開藥量不超過15天。

六、其它事項(xiàng)

（一）特定病種人員經(jīng)治療痊愈后，應(yīng)及時(shí)向州醫(yī)保中心報(bào)告，辦理終止享受特定病種門診費(fèi)用待遇手續(xù)，州醫(yī)保中心有權(quán)拒付或追回已支付的特定病種痊愈后不應(yīng)享受的門診醫(yī)療費(fèi)用。州醫(yī)保中心原則上每年對(duì)納入特定病種門診治療管理的參保人員進(jìn)行病情確認(rèn)及復(fù)查工作。

（二）申請(qǐng)?zhí)囟ú》N門診治療的參保人員，必須如實(shí)提供相關(guān)的病情資料。若有弄虛作假行為，經(jīng)查證屬實(shí)，依法追究出具診斷證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，州醫(yī)保中心對(duì)特定病種門診治療的申請(qǐng)不予批準(zhǔn)。

（三）州勞動(dòng)和社會(huì)保障局、州財(cái)政局根據(jù)統(tǒng)籌基金支付能力以及參保人員疾病情況的變化，對(duì)特定病種范圍和門診醫(yī)療費(fèi)用支付辦法、支付比例進(jìn)行調(diào)整并公布。

七、本辦法適用州級(jí)和凱里市參保人員，各縣可參照?qǐng)?zhí)行。

八、本辦法自二OO三年元月一日起施行。

第四篇：內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種管理補(bǔ)充規(guī)定

關(guān)于印發(fā)內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種管理補(bǔ)

信息名稱:

充規(guī)定的通知

公開方式:主動(dòng)公開

發(fā)布時(shí)間:2010年07月02日

文件編號(hào):

內(nèi)江市人民政府辦公室文件

內(nèi)府辦發(fā)〔2001〕44號(hào)

信息內(nèi)容:

內(nèi)江市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

特殊病種管理補(bǔ)充規(guī)定的通知

各縣(區(qū))人民政府、市政府有關(guān)部門：

《內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種管理補(bǔ)充規(guī)定》已經(jīng)內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工醫(yī)

療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組2001年1次會(huì)議和內(nèi)江市人民政府四屆16次市長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過，同意實(shí)施?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

附：內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種管理補(bǔ)充規(guī)定

二○○一年五月二十四日

內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

特殊病種管理補(bǔ)充規(guī)定

為保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受基本醫(yī)療待遇，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，合理解決患特殊疾病的參保人員因需長(zhǎng)期門診治療而發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)基

本醫(yī)療保險(xiǎn)“低水平、廣覆蓋”、“以收定支”的原則及本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付能力，我市已出臺(tái)了《內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種管理辦法》(內(nèi)府辦發(fā)〔2000〕83號(hào))。為使該辦法更具可操作性，在進(jìn)一步征求、綜合我市有關(guān)醫(yī)學(xué)專家意見基礎(chǔ)上，特對(duì)《內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種管理辦法》作如下補(bǔ)充規(guī)定：

一、由內(nèi)江市勞動(dòng)局、衛(wèi)生局、醫(yī)改辦及有關(guān)醫(yī)學(xué)專家組成“內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種審定小組”(以下簡(jiǎn)稱“審定小組”)，對(duì)參保人員申報(bào)的特殊病種進(jìn)行審定。

二、申請(qǐng)享受特殊病種門診醫(yī)療待遇的參保人員須提供相關(guān)檢查、治療資料。

三、特殊病種審定基本條件：

(一)腦血管意外后遺癥

1、CT、MRI(核磁共振)等影像學(xué)檢查提示腦血管意外；

2、肢體活動(dòng)障礙，生活難以自理；

3、肌力在三級(jí)及三級(jí)以下。

從確診之日起2年以內(nèi)可享受該特經(jīng)審定小組審定符合以上條件的參保人員，殊病種門診醫(yī)療待遇。

(二)高血壓合并有心、腦、腎損害

1、符合高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2、胸部X片提示左心室擴(kuò)大、心電圖提示嚴(yán)重心率失常；

3、CT、MRI等影像學(xué)檢查提示腦損害；

4、腎功測(cè)定、小便常規(guī)檢查等提示腎臟損害。

經(jīng)審定小組審定符合第1條與第2、3、4條中一個(gè)條件的參保人員，可享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇3年。

(三)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)

1、符合冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2、胸部X片、彩多或心超檢查提示心臟擴(kuò)大；

3、心電圖檢查提示嚴(yán)重心律失常。

經(jīng)審定小組審定，符合以上條件的參保人員，可享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇3年。

(四)心臟換瓣術(shù)后

經(jīng)審定小組審定所提供的病歷復(fù)印件或近期心電圖檢查提示確系心臟換瓣術(shù)后的參保人員，可終身享受該病種“抗凝血藥物治療”的特殊病種門診醫(yī)療待遇。

(五)慢性肺源性心臟病(肺心病)

1、符合肺心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2、X片、心臟彩多或超聲心動(dòng)圖檢查提示肺動(dòng)脈高壓、右心室擴(kuò)大、右肺下動(dòng)脈寬度≥15mm。

經(jīng)審定小組審定符合以上條件的參保人員，可享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇5 年。

(六)結(jié)核病

經(jīng)審定小組審定，相關(guān)資料提示確系結(jié)核桿菌浸潤(rùn)或相應(yīng)部位受損的參保人員，可享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇1年。

(七)糖尿病

1、符合糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2、血糖、尿糖、糖耐量測(cè)定提示異常。

經(jīng)審定小組審定符合以上條件的參保人員，可享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇2年。

(八)甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)

經(jīng)審定小組審定甲狀腺功能測(cè)定提示確系甲狀腺功能亢進(jìn)的參保人員，可享受

該特殊病種門診醫(yī)療待遇2年。

(九)精神病

經(jīng)審定小組審定，系統(tǒng)住院治療的資料提示確系患精神病的參保人員，可終身享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇。

(十)帕金森氏綜合癥

可終身享受該特殊經(jīng)審定小組指定專家鑒定確系帕金森氏綜合癥的參保人員，病種門診醫(yī)療待遇(經(jīng)手術(shù)治愈者除

外)。

(十一)銀屑病

可享受該特經(jīng)審定小組指定專家鑒定確系多發(fā)性皮損且病情較重的參保人員，殊病種門診醫(yī)療待遇3年。

(十二)紅斑狼瘡

根據(jù)所提供的資料，經(jīng)審定小組審定確系紅斑狼瘡的參保人員，可享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇5年。

(十三)慢性白血病

可享受該特殊病種經(jīng)審定小組審定骨髓檢驗(yàn)提示確系慢性白血病的參保人員，門診醫(yī)療待遇5年。

(十四)再生障礙性貧血。

可享受該特殊經(jīng)審定小組審定骨髓檢驗(yàn)提示確系再生障礙性貧血的參保人員，病種門診醫(yī)療待遇3年。

(十五)腎移植術(shù)后的抗排斥藥物治療。

可終身享受該經(jīng)審定小組審定所提供資料提示確系腎移植手術(shù)后的參保人員，特殊病種門診醫(yī)療待遇。

(十六)慢性腎功能衰竭

經(jīng)審定小組審定，所提供腎功能測(cè)定、小便常規(guī)檢查提示確系慢性腎功能衰竭的參保人員，可終身享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇。

(十七)慢性老年性前列腺增生癥

1、B超、彩超等影像學(xué)檢查提示符合慢性前列腺增生癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2、按世界衛(wèi)生組織公布的老年年齡標(biāo)準(zhǔn)，年滿65周歲以上的男性參保人員；

3、提供因前列腺增生導(dǎo)致尿潴留而住院治療的資料。

經(jīng)審定小組審定符合以上條件的參保人員，可終身享受該病種門診醫(yī)療待遇

(施行前列腺摘除術(shù)者終止享受)。

(十八)各種惡性腫瘤的門診放、化療經(jīng)審定小組審定，所提供系統(tǒng)住院治療資料及病理檢查報(bào)告提示確系惡性腫

瘤的參保人員，從確診之日起(有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的重新計(jì)算)可享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇5年。

參保人員患特殊疾病病種目錄所列的多種疾病，可同時(shí)申報(bào)。如均獲審定，四、其醫(yī)療費(fèi)可用于所認(rèn)定的多種疾病，但其特殊病種門診醫(yī)療待遇仍為100000元，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付退休人員75％、在職職工70％。

五、慢性腎功能衰竭患者門診透析、腎移植術(shù)后的抗排斥藥物治療、惡性腫瘤和慢性白血病患者門診放、化療視同住院，由此所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用參照住院醫(yī)院費(fèi)用有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

六、享受特殊疾病門診醫(yī)療待遇的參保人員，按其申報(bào)審定的病種，每半年報(bào)審一次與該病種相符的門診醫(yī)療費(fèi)用(如結(jié)核病只能報(bào)銷用于醫(yī)治抗結(jié)核病的檢查治療費(fèi)和抗結(jié)核藥物費(fèi)用、精神病人只能報(bào)銷用于醫(yī)治精神病的檢查治療費(fèi)和抗精神病藥物費(fèi)用)。

七、審定小組對(duì)參保人員提供的資料有疑問的，由內(nèi)江市醫(yī)保中心通知參保人員進(jìn)行復(fù)查。根據(jù)《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理

暫行辦法》(川勞發(fā)〔2000〕11號(hào))規(guī)定，各種鑒定為非疾病治療類項(xiàng)目，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的項(xiàng)目。復(fù)查所需費(fèi)用由參保人員自理。

八、各定點(diǎn)醫(yī)療單位要認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員要樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，不得為參保人員出具虛假特殊疾病證明材料，以免擾亂基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常工作秩序。如有違反，一經(jīng)查實(shí)，將追究當(dāng)事人的責(zé)任。

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二○○一年五月二十四日 主題詞：勞動(dòng)保障醫(yī)療保險(xiǎn)通知抄送：市委、市人大、市政協(xié)辦公室，市法院、檢察院。內(nèi)江市人民政府辦公室二○○一年五月二十八日印(共印70份)常年公開 全社會(huì) 本單位內(nèi)審核后公開 市醫(yī)保局JO341-03003-2010-00005

第五篇：區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病病種（模版）

萊山區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病病種（暫列）

（一）慢性呼吸道疾病

（二）高血壓三期

（三）心臟病

（四）慢性病毒性肝炎

（五）慢性腎炎及腎病綜合征

（六）糖尿病

（七）腦血管?。X梗塞、腦出血后生活能部分自理者）

（八）消化性潰瘍

（九）前列腺增生

（十）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

慢性病認(rèn)定程序

（一）慢性患者個(gè)人提出申請(qǐng)，由所在單位或個(gè)人填寫《萊山區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病種認(rèn)定申請(qǐng)表》，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織認(rèn)定。

（二）慢性病種認(rèn)定時(shí)需帶《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》及原始病歷、各類診斷依據(jù)（如CT報(bào)告、病理報(bào)告、檢查報(bào)告單）

統(tǒng)籌病種

1、白血病

2、慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）

3、腦出血后遺癥

4、顱內(nèi)占位性病變

5、椎管內(nèi)占位性病變

6、全身各系統(tǒng)惡性腫瘤

7、重度燒傷

8、肝硬化失代償期

9、慢性肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)肺功能癥狀、合并心功能不全）

10、慢性心力衰竭：心功能三級(jí)以上（含三級(jí)）

11、糖尿病合并并發(fā)癥

12、腦梗塞后遺癥

13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

14、再生障礙性貧血

15、股骨頭壞死（行減壓植骨手術(shù)后3年以內(nèi)或行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前）

16、精神障礙（精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、躁狂發(fā)作、雙向障礙、抑郁發(fā)作）

統(tǒng)籌病種認(rèn)定程序

患者申請(qǐng)統(tǒng)籌病種須由定點(diǎn)醫(yī)院副主任以上醫(yī)師填寫的《統(tǒng)籌病種認(rèn)定申請(qǐng)表》加蓋所在醫(yī)院醫(yī)保辦公章后報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將組織專家進(jìn)行鑒定?；颊咴谏暾?qǐng)統(tǒng)籌病種時(shí)還須提供本人原始門診病歷、相關(guān)化驗(yàn)、檢查報(bào)告、CT報(bào)告、病理報(bào)告等。