第一篇：特殊門診管理辦法

雙流縣正興鎮(zhèn)衛(wèi)生院

基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法

第一條 為保障參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理，根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡稱《辦法》）和《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的規(guī)定，制定本辦法。

第二條 門診特殊疾病指患病后需長期治療，在病情穩(wěn)定的情況下，治療可以在門診進(jìn)行，且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病。按病種分為下列三類，具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)依照《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》，我院主要辦理第一類精神疾病類的特殊門診：

精神疾?。喊柎暮Ｄ?、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙。

第三條

定診療項(xiàng)目和藥品范圍：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)病情提出治療方案，確定所需藥品名稱（與藥品目錄一致）、用法和用量、診療項(xiàng)目（含物價(jià)編碼及檢查、治療次數(shù)等）。納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病診療項(xiàng)目和藥品必須符合《附件》的規(guī)定。

第四條 按要求填寫《門診特殊疾病申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)同意并確定審核期起止時(shí)間后生效。門診特殊疾病每3個(gè)月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個(gè)月辦理一次審核。第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)時(shí)，須提供以下資料：

（一）清算申請(qǐng)單（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；

（二）《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)匯總表》（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；

（三）《門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；

（四）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)、商業(yè)銷售發(fā)票（限定點(diǎn)零售藥店）；

（五）患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品處方、檢查報(bào)告。

第六條 審核期內(nèi)，參保人員因病情變化需更換治療和用藥方案，應(yīng)由申請(qǐng)時(shí)所核準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請(qǐng)表》，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。刷卡辦理的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出更改申請(qǐng)；未刷卡辦理的由參保人員個(gè)人到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出更改申請(qǐng)。更改時(shí)間由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。

第七條 參保人員就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，嚴(yán)格按照門診特殊疾病核準(zhǔn)方案開具處方，處方用量最長不得超過15日。核準(zhǔn)同意在門診特殊疾病使用的藥品必須單獨(dú)開具處方，處方上應(yīng)寫明藥品的劑型、規(guī)格、總量、用法及價(jià)格。對(duì)某些病情穩(wěn)定的疾病或參保人員因探親、出差等特殊情況，由醫(yī)師注明理由和參保人員提供相關(guān)證明，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后可適當(dāng)延長處方用量。

第八條 審核期內(nèi)，參保人員需住院治療的，該審核期內(nèi)的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，待審核期滿后到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。住院期間不得產(chǎn)生門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，如確因病情需要，產(chǎn)生的藥品、檢查、治療等門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用不得與住院費(fèi)用重復(fù)。

第二篇：特殊病種大額門診管理辦法

唐山市豐潤區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療 特殊病種大額門診補(bǔ)償管理辦法

第一章 總 則

第一條 特殊病種大額門診（以下簡稱為門診慢性病）是指經(jīng)相當(dāng)一段時(shí)間住院治療、不能使疾病完全康復(fù)，只是癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的改善，需規(guī)范連續(xù)門診治療的疾病。

第二條 參加當(dāng)年新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）并通過門診慢性病鑒定的患者，具備享受門診慢性病政策資格。

第三條 門診慢性病病種包括：⑴各種心臟病合并慢性心功能衰竭；⑵高血壓Ⅲ級(jí)（極高危期）；⑶腦血管病后遺癥（伴嚴(yán)重神經(jīng)、精神、肢體功能障礙）；⑷慢性中及重度病毒性肝炎；⑸肝硬化（肝功能失代償）；⑹尿毒癥腎透析；⑺糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）；⑻惡性腫瘤放化療；⑼白血?。虎窝巡?；⑾再生障礙性貧血；⑿類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（伴嚴(yán)重肢體功能障礙）；⒀系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⒁精神?。虎踊顒?dòng)性結(jié)核??；⒃強(qiáng)直性脊柱炎；⒄器官移植術(shù)后抗排異治療。

第四條 門診慢性病病人發(fā)生的符合新農(nóng)合政策的門診醫(yī)療費(fèi)用從新農(nóng)合大病統(tǒng)籌基金中列支。

第二章 申請(qǐng)鑒定與復(fù)核流程

第五條 患有第三條列舉病種其中一種和一種以上疾病的參合居民，可申請(qǐng)門診慢性病鑒定。第六條 申請(qǐng)人首先到戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理站（以下簡稱“管理站”）領(lǐng)取《唐山市豐潤區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病鑒定申請(qǐng)表》（見附件1，以下簡稱為“申請(qǐng)表”），填寫申請(qǐng)表上的個(gè)人基礎(chǔ)信息，提供近期免冠一寸照片三張（其中申請(qǐng)表上粘貼一張）。

第七條 復(fù)印最近一年內(nèi)在區(qū)級(jí)（或以上）醫(yī)院的住院病歷，含首頁、首次病程、重要的檢查或檢驗(yàn)報(bào)告和出院小結(jié)，癌癥患者還要提供病理報(bào)告單。

第八條 申請(qǐng)表的病歷摘要由區(qū)級(jí)（或以上）就診醫(yī)院原管床醫(yī)生根據(jù)病歷資料填寫，經(jīng)科主任簽字后，醫(yī)院新農(nóng)合管理科簽章并備案。

第九條 一年內(nèi)未在區(qū)級(jí)（或以上）醫(yī)院住院的，可憑最近三個(gè)月內(nèi)的門診檢查化驗(yàn)結(jié)果向區(qū)新農(nóng)合管理中心（以下簡稱為“合管中心”）申請(qǐng)，合管中心定期安排該類申請(qǐng)人到指定醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。檢查相關(guān)費(fèi)用由申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)。

第十條 管理站負(fù)責(zé)收集本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診慢性病參合患者提交的照片、申請(qǐng)表、病歷資料、合作醫(yī)療證（卡）、身份證（戶口簿），初審無誤后簽收并登記備案，發(fā)放申請(qǐng)回執(zhí)單和《致門診慢性病患者的一封信》（見附件2），告知申請(qǐng)人，如通過鑒定，自申報(bào)登記之日按門診慢性病就醫(yī)政策發(fā)生的費(fèi)用可納入補(bǔ)償。申請(qǐng)資料在次月上站時(shí)報(bào)送區(qū)合管中心。

第十一條 每年四月、十一月份，合管中心將組織有關(guān)專家對(duì) 初次申請(qǐng)人員資料進(jìn)行集中鑒定。專家從新農(nóng)合專家?guī)欤磕暌辉轮醒蓞^(qū)級(jí)及以上醫(yī)院推薦產(chǎn)生）中選擇，成立本次門診慢性病鑒定專家小組（鑒定專家資格連續(xù)不超過兩年），對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行評(píng)定。鑒定結(jié)果通過合管中心內(nèi)網(wǎng)公開。

第十二條 經(jīng)鑒定符合條件的門診慢性病患者，在鑒定結(jié)束后十五個(gè)工作日內(nèi)，由管理站發(fā)放唐山市豐潤區(qū)新農(nóng)合管委會(huì)辦公室監(jiān)制的門診慢性病《門診補(bǔ)償證》（以下簡稱《補(bǔ)償證》），并享受慢性病補(bǔ)償待遇，有效期為兩年（含鑒定當(dāng)年）。

第十三條 《補(bǔ)償證》一人一證，只限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人?！堆a(bǔ)償證》實(shí)行年檢制度，即每年十二月中旬由管理站負(fù)責(zé)審驗(yàn)，加蓋審驗(yàn)章有效。享受慢性病待遇達(dá)兩年的門診慢性病患者，應(yīng)參加二次鑒定，每年十二月份向管理站提交書面申請(qǐng)，次年一月份進(jìn)行復(fù)核鑒定。

第十四條 門診慢性病患者應(yīng)就近選擇2-3家定點(diǎn)醫(yī)院作為門診就醫(yī)定點(diǎn)，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)1家、縣區(qū)級(jí)1-2家。到區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)在就診前到區(qū)合管中心審批。

第十五條 管理站要加強(qiáng)對(duì)門診慢性病患者就醫(yī)補(bǔ)償政策的宣傳和監(jiān)督管理。做好鑒定通過人員的檔案管理，申報(bào)費(fèi)用的初審和錄入工作。

第三章 鑒定標(biāo)準(zhǔn)與補(bǔ)償范圍

第十六條 鑒定標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償范圍參見《唐山市豐潤區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償范圍》（附件3）。第十七條 慢性病患者在指定醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生的鑒定病種必需的藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用，符合河北省相關(guān)新農(nóng)合目錄規(guī)定的，納入補(bǔ)償范圍。

第十八條 門診輸液每次不超過兩組(抗感染及癌癥化療除外)，每療程不超過十五天。腦血管病者一年輸液不得超過兩次。輸液期間，相同作用的口服藥停用或減量。

第十九條 《唐山市豐潤區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償范圍》中未做特殊說明的，同種化驗(yàn)、檢查，需間隔2個(gè)月以上，CT、核磁共振、彩超等大型檢查需間隔6個(gè)月以上。

第二十條 門診處方劑量一般以七日量為限，特殊情況需單獨(dú)審批。中藥經(jīng)驗(yàn)方如不標(biāo)注具體中藥成分、劑量及單價(jià)的，不納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍；同種藥品未用完前重復(fù)開藥不予報(bào)銷；急診住院前門診搶救費(fèi)、住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用不納入到門診慢性病補(bǔ)償范圍。

第四章 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

第二十一條 內(nèi)申報(bào)的符合規(guī)定的費(fèi)用，扣除300元起付線后，按55%比例給予補(bǔ)償，每年最高可以獲得5000元補(bǔ)償。起付線全年僅扣一次，一個(gè)人通過多種慢性病鑒定的，累計(jì)補(bǔ)償每年最高為5000元，門診慢性病補(bǔ)償與住院補(bǔ)償累加計(jì)算，不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付封頂線。

第二十二條 尿毒癥腎透析、惡性腫瘤放療和化療的費(fèi)用按區(qū)級(jí)醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，全年僅扣一次起付線。

第五章 定點(diǎn)管理

第二十三條 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)二院為我區(qū)新農(nóng)合門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)院。

第二十四條 區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)二院要成立門診慢性病初篩專家小組，專家名單及負(fù)責(zé)鑒定病種應(yīng)在醒目位置公開。初篩小組負(fù)責(zé)門診慢性病初次申請(qǐng)篩選、復(fù)核鑒定和日常診療工作。

第二十五條 門診慢性病專用處方由區(qū)合管中心統(tǒng)一印制，專供鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院使用，區(qū)級(jí)及以上醫(yī)院可以使用普通處方。專用處方一式兩份，一份交門診收費(fèi)處留存，一份患者留存（報(bào)銷用）。所有處方必須加蓋“附件”章。

第二十六條 為門診慢性病患者開具的門診處方應(yīng)記錄每種藥品的規(guī)格、劑型、劑量和使用方法，并在藥品名稱前標(biāo)注單價(jià)。

第二十七條 透析治療、惡性腫瘤放化療應(yīng)單獨(dú)收費(fèi)，如：透析患者使用的衛(wèi)生材料和藥品，要單獨(dú)開具處方，與透析治療項(xiàng)目分開收費(fèi)。

第二十八條 門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生接診門診慢性病人時(shí)，要核對(duì)其《補(bǔ)償證》、身份證、合作醫(yī)療證（卡）信息一致。

第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)院必須做到合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。嚴(yán)格執(zhí)行門診慢性病診療補(bǔ)償規(guī)定，治療用藥和檢查要與所鑒定慢性病一致?！堆a(bǔ)償證》的“門診診療記錄”頁上記錄本次病情、診療和檢查結(jié)果要與收費(fèi)項(xiàng)目相符。第三十條 定點(diǎn)醫(yī)院不能為門診慢性病患者提供特需治療的藥品和檢查項(xiàng)目，應(yīng)向區(qū)合管中心申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后，方可代為購藥，或讓患者到指定醫(yī)院進(jìn)行特殊檢查。檢查后，仍須回原定點(diǎn)醫(yī)院診治。

第三十一條 定點(diǎn)醫(yī)院要選擇具有主治及以上資格的醫(yī)師為門診慢性病參合居民進(jìn)行診治。鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院還要填報(bào)《唐山市豐潤區(qū)新農(nóng)合門診慢性病診療醫(yī)生登記表》，一式兩份，一份在管理站留存，一份報(bào)區(qū)合管中心備案。

第六章 補(bǔ)償流程

第三十二條 患者本人或家屬自行整理申報(bào)票據(jù)，以門診機(jī)打收據(jù)為準(zhǔn)，按日期先后排序，每張收據(jù)右上角用鉛筆標(biāo)注一個(gè)序號(hào)（同一天就醫(yī)多張收據(jù)，有幾張就編幾個(gè)順序號(hào)：

1、2、...），相應(yīng)處方或診查報(bào)告單編寫與票據(jù)同樣的號(hào)碼（1、2、...）；一票多方（單）的，應(yīng)在右上角注明張數(shù)，如：第10號(hào)收據(jù)，相關(guān)方（單）有兩張，則在方（單）上分別標(biāo)注：10（2-1），10（2-2），依此類推。

第三十三條 申請(qǐng)人將轉(zhuǎn)診審批單、機(jī)打門診收據(jù)、相關(guān)處方或診查報(bào)告單、《補(bǔ)償證》、合作醫(yī)療證（卡）、身份證（戶口本）原件和復(fù)印件組卷報(bào)送管理站。

第三十四條 個(gè)人申報(bào)材料集中存放在一個(gè)檔案袋中，檔案封皮按格式要求填寫齊全，申報(bào)時(shí)間、錄入時(shí)間、申報(bào)人和受理人簽字欄都要填寫全。申請(qǐng)人要妥善保管申報(bào)材料回執(zhí)單，領(lǐng)取補(bǔ) 償款時(shí)，應(yīng)出具該回執(zhí)單，并在補(bǔ)償單和申報(bào)登記表上簽字。

第三十五條 尿毒癥腎透析和惡性腫瘤放化療的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)需單獨(dú)整理編號(hào)，無法區(qū)分診療與衛(wèi)材費(fèi)用的收據(jù)需通過復(fù)印件進(jìn)行分割，并注明原件去處。

第三十六條 申報(bào)票據(jù)姓名與本人不相符、字跡模糊不清、專用章不清楚，涂改或損毀的，不得納入報(bào)銷。

第三十七條 票據(jù)按“收據(jù)+處方(報(bào)告單)”順序整理好后用曲別針裝訂，禁止粘貼或用訂書釘裝訂。

第三十八條 年內(nèi)費(fèi)用次年2月28日后申報(bào)的不予補(bǔ)償。

第七章 罰 則

第三十九條 參合患者提供虛假資料騙取慢性病門診補(bǔ)償資格或補(bǔ)償金的，一經(jīng)查實(shí)取消其本慢性病門診補(bǔ)償資格，追繳已領(lǐng)取的補(bǔ)償金。情節(jié)特別嚴(yán)重者，移交司法機(jī)構(gòu)，追究其法律責(zé)任。

第四十條 慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與提供虛假資料騙取慢性病門診補(bǔ)償資格或補(bǔ)償金，情節(jié)嚴(yán)重或影響較大的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第四十一條 慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到參合居民或監(jiān)督員投訴，經(jīng)查證屬實(shí)的視情節(jié)輕重在考核中相應(yīng)扣分。

第四十二條 新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在辦理核銷時(shí)發(fā)生違規(guī)行為，視情節(jié)輕重，按有關(guān)規(guī)定予以處理。

第四十三條 被追繳的補(bǔ)償金納入新農(nóng)合基金專戶。

第八章 附 則

第四十四條 本辦法自2010年1月1日起執(zhí)行。此前出臺(tái)的門診慢性病相關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止。

第四十五條 本辦法由區(qū)新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)解釋。附件：

1、《唐山市豐潤區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病鑒定 2 3 申請(qǐng)表》、《致豐潤區(qū)新農(nóng)合門診慢性病患者的一封信》、《唐山市豐潤區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償范圍》

第三篇：門診特殊疾病業(yè)務(wù)管理辦法

天彭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 關(guān)于門診特殊疾病業(yè)務(wù)管理辦法

第一條（目的依據(jù)）

為保障我中心參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范我中心基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病業(yè)務(wù)管理，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡稱《辦法》）、《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的規(guī)定結(jié)合2016年《成都市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）服務(wù)協(xié)議》及我中心的實(shí)際情況，制定本辦法。

第二條（業(yè)務(wù)范圍）

門診特殊疾病指患病后需長期治療，在病情穩(wěn)定的情況下，治療可以在門診進(jìn)行，且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病。按病種分為四類，根據(jù)2016年【門特服務(wù)協(xié)議】的規(guī)定，我中心可開展門診特殊疾病治療業(yè)務(wù)的病種有：

1、原發(fā)性高血壓

2、糖尿病

3、心臟病（風(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心?。?/p>

4、腦血管意外后遺癥 共計(jì)四種第二類門診特殊疾病。第三條（起付標(biāo)準(zhǔn)）

（一）我中心城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為160元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為100；

（二）年滿100周歲以上的參保人員不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)；

（三）一個(gè)自然內(nèi)，第二類病種計(jì)算兩次起付標(biāo)準(zhǔn)，不再逐次降低。

第四條（申辦程序）

門診特殊疾病申辦實(shí)行歸口管理，由經(jīng)授權(quán)的（附件2: 天彭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診特殊疾病業(yè)務(wù)管理人員一覽表）相關(guān)醫(yī)生負(fù)責(zé)門診特殊疾病的申請(qǐng)并負(fù)責(zé)治療方案和隨訪方案的確定。

（一）初次申辦。

初次申請(qǐng)門診特殊疾病，須提供二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院（限本?？疲┑摹堕T診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》。凡初診符合門診特殊疾病申請(qǐng)條件的患者，由患者主治醫(yī)師對(duì)病人身份證和醫(yī)保卡進(jìn)行身份核實(shí)并簽字確認(rèn)，根據(jù)門診特殊疾病相關(guān)材料（檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單、診斷證明書、門診病歷或出院證等）制訂治療及隨訪方案，并經(jīng)授權(quán)復(fù)審專家組責(zé)任人復(fù)審?fù)夂笸暾蛴　堕T診特殊疾病審批表》（即治療方案），醫(yī)?？茖徍怂猩陥?bào)資料并簽章后備案存檔。

（二）復(fù)診

對(duì)已經(jīng)申辦門診特殊疾病的復(fù)診病人，由主治醫(yī)師擬定治療方案，需調(diào)整治療方案的申請(qǐng)經(jīng)授權(quán)復(fù)審專家組責(zé)任人復(fù)審；未-23 案。因其他原因需新增申辦人或發(fā)生申辦人員變更，需由醫(yī)生本人提出書面申請(qǐng)、責(zé)任人審簽同意、醫(yī)務(wù)科復(fù)審授權(quán)。

（五）醫(yī)保科負(fù)責(zé)本院門診特殊疾病管理的登記備案及執(zhí)行情況的監(jiān)督，及時(shí)協(xié)調(diào)與上級(jí)醫(yī)保部門的關(guān)系，收集反饋意見并定期向醫(yī)務(wù)科提供書面情況匯總，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

第八條（診治管理）

（一）診治方案管理

1、城職、城居：嚴(yán)格按照成勞社辦【2008】467號(hào)《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》的通知精神進(jìn)行門診特殊疾病的相關(guān)檢查和開藥。處方用量最長不超過15天，治療同一種疾病的用藥不超過3種等。

（二）處方管理

2、門診特殊疾病用藥必須單獨(dú)開具處方。

3、醫(yī)生在填寫門診特殊疾病治療計(jì)劃和開具用藥處方時(shí)，必須規(guī)范書寫，使用藥品通用名。

（三）隨訪管理

1、原則上慢性疾病由門特醫(yī)師進(jìn)行隨訪管理，并對(duì)治療方案進(jìn)行修訂。

2、隨訪過程中應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)隨訪檢查項(xiàng)目，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真分析，根據(jù)病情和治療效果及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)門診調(diào)整治療方案有困難或風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)建議住院治療。

3、門診醫(yī)師有權(quán)對(duì)病情穩(wěn)定的特殊疾病患者進(jìn)行隨訪觀察，并根據(jù)已確定的治療檢查方案開具門診特殊疾病處方和檢查申請(qǐng)。對(duì)病情不穩(wěn)定的患者應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診調(diào)整方案或收住入院進(jìn)一步治療。

第九條（違規(guī)處罰）

對(duì)違反《基本醫(yī)療協(xié)議》和本管理制度，造成不良影響或后果的醫(yī)生和責(zé)任人，將按照《協(xié)議》相關(guān)條款和《天彭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保工作管理辦法》及省、市“門診特殊疾病管理” 相關(guān)規(guī)定處理。對(duì)因違反診療原則或診療操作規(guī)范導(dǎo)致病人投訴者，按天彭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)管理制度處理。

第十條（解釋機(jī)關(guān)）

本管理辦法最終解釋權(quán)歸醫(yī)?？?。

附件

我中心四種二類疾病的診療范圍還應(yīng)符合以下條件：

（一）原發(fā)性高血壓

1、抗高血壓藥物治療；

2、高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療；

3、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（二）糖尿病

第四篇：喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法

喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病

管理辦法

為保障我區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基木醫(yī)療保險(xiǎn)患慢性病人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療需求，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，依據(jù)《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法》(喀署發(fā)[1999]90號(hào))，特制定本實(shí)施辦法。

一、門診特殊慢性病申報(bào)、審批(-)申報(bào)資料

1、參保職工攜帶相關(guān)病情資料(近期住院病歷及檢查、檢驗(yàn)資料)、身份證復(fù)印件、醫(yī)療保險(xiǎn)證復(fù)印件、-寸彩色照 片三張等資料至指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，領(lǐng)取《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病治療審批表》(下稱《審批表》，一式兩份)，經(jīng)醫(yī)院科主任簽字后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核整理，按病種分類造冊(cè)，并定期統(tǒng)一報(bào)送地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局進(jìn)行評(píng)審。2.異地安置人員可在網(wǎng)上下載《門診特殊慢性病審批表》(網(wǎng)址:004km.cn)，至居住地所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)

定后，將《審批表》及上述相關(guān)資料一并寄至原單位，由原單位統(tǒng)一報(bào)送至相應(yīng)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門。再由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障保障局提交地區(qū)慢性病專家鑒定小組進(jìn)行評(píng)審。

3、申辦《門診特殊慢性病醫(yī)療證》原則上只能申請(qǐng)2個(gè)(含2個(gè)病種，腎病四種情形為一病種)以下病種。

4、上報(bào)審批時(shí)間為每年3月15日、7月15日前。(二)評(píng)審、審批

1、地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局成立地區(qū)慢性病評(píng)審專家委員會(huì)，成員由地直及?？漆t(yī)院接病種上報(bào)專家人員名單(每種病種不少于3人)組成，參加慢性病評(píng)審會(huì)人員由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局臨時(shí)抽簽決定。

2、地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局定期組織慢性病專家評(píng)審會(huì)，同時(shí)邀請(qǐng)紀(jì)檢委相關(guān)人員進(jìn)行全程監(jiān)督，審核合格的慢性病人員花名冊(cè)，由參會(huì)評(píng)審專家核定后簽字。

3、符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的慢性病在冊(cè)人員由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以公示7天，期滿后由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局審批。

4、經(jīng)評(píng)審確定的慢性病患者，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者建立慢性病治療檔案。

5、經(jīng)地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局評(píng)審確認(rèn)后的慢性病患者名單，由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行注冊(cè)登記，確認(rèn)的花名冊(cè)一式三份，分別由勞動(dòng)和社會(huì)保障局、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔備查。

6、《門診特殊慢性病醫(yī)療證》由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局統(tǒng)一制發(fā)。

二、門診特殊慢性病病種范圍及統(tǒng)籌內(nèi)限額標(biāo)準(zhǔn)

1、慢性阻塞性肺疾病:lOOO元

2、高血壓II期以上(含II期):1800 元

3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病:3000 元

4、腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥:2500 元

5、肺源性心臟病:2000 元

6、精神病:2500 元

7、糖尿病:2500 元

8、各種惡性腫瘤:5000 元

9、慢性腎炎:1200 元

腎病綜合癥:3000 元

慢性腎功能衰竭:藥物治療8000元

透析治療及腎移植后抗排異用藥的，透析費(fèi)用、及藥品 費(fèi)用:50000 元

三、門診醫(yī)療治療及結(jié)算

1、藥品費(fèi)

參保人員進(jìn)行門診特殊慢性病治療用藥，屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品費(fèi)用，不分醫(yī)院等級(jí)，不分甲乙類，個(gè)人支付30%、統(tǒng)籌基金支付70%.2.治療費(fèi)

屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，不分醫(yī)院等級(jí)，參保人員個(gè)人文付30%，統(tǒng)籌基金文付70%。

3檢查檢驗(yàn)費(fèi)

《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費(fèi)用的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，不分醫(yī)院等緩，參保人員個(gè)人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。

4.慢性腎功能衰竭尿毒癥期進(jìn)行透析治療所使用的一次性耗材，參保人員個(gè)人先自付20%，再按參保人員個(gè)人支付20% 統(tǒng)籌基金支付80%。

5.門診特殊慢性病藥物治療，-張?zhí)幏揭淮尾坏贸^15-30 日量。

6、參保特殊慢性病人在門診就診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師應(yīng)按確定的門診特殊慢性病病種范圍進(jìn)行治療檢查用藥(根據(jù)附件《喀什地區(qū)門診特殊慢性病病種診斷檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)》)，不符合該檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

7、經(jīng)審批認(rèn)定的門診特殊慢性病患者，持醫(yī)療保險(xiǎn)卡《門診特殊慢性病治療醫(yī)療癥》可在指定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、購藥。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。異地人員的特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)，可將發(fā)票及門診處方寄至原單位，由單位負(fù)責(zé)辦理報(bào)銷手續(xù)。

四、其他

(一)審核、治療指定醫(yī)院

I、?？漆t(yī)院負(fù)責(zé)審核、治療的病種:

莎車康寧醫(yī)院、農(nóng)三師精神康復(fù)科只限于審核、治療精神病； 地區(qū)肺科醫(yī)院只限于審核、治療慢性阻塞性肺疾病、肺心病。2.?？瞥饴圆》N:

各縣（市）人民醫(yī)院、解放軍第十八醫(yī)院只限于高血壓II期、糖尿病、慢性病種的審核、治療。

解放軍第十二醫(yī)院、地區(qū)第一人民醫(yī)院、地區(qū)第二人民醫(yī)院、農(nóng)三師醫(yī)懾真責(zé)專科醫(yī)院審核、治療的其他病種。

(二)審核監(jiān)督

1、慢性病評(píng)審期間，如有違規(guī)情況，一經(jīng)查實(shí)，將在全地區(qū)通報(bào)批評(píng)，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核中實(shí)行一票否決制度，并扣除相應(yīng)10%風(fēng)險(xiǎn)抵押金。

2、慢病患者如未按時(shí)進(jìn)行年審，將停止其享受門診慢性病治療相關(guān)待遏;如患者死亡后，單位未及時(shí)上報(bào)和辦理注銷手續(xù)，繼續(xù)報(bào)銷患者慢病費(fèi)用，所報(bào)費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其所在單位如數(shù)追回。

3.《門診特殊慢性病醫(yī)療證》由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專人負(fù)責(zé)年審，每年1-3月審核，各參保單位負(fù)責(zé)收集木單位職工慢性病醫(yī)療證統(tǒng)一進(jìn)行年審;慢病患者如發(fā)生死亡，由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以注銷。

4、慢性病患者如將《門診特殊慢性病醫(yī)療證》丟失，需登報(bào)申明-周后患者攜帶登報(bào)申明、身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡向地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局補(bǔ)辦新證。

本辦法自2009 年8 月1日起施行。

第五篇：門診特殊疾病須知

2015門診特殊疾?。ㄩL期慢性?。┽t(yī)療待遇申報(bào)須知

2015長期慢性病申報(bào)工作即將開始，為確保長期慢性病申報(bào)管理工作按照公開、公平、公正的原則順利進(jìn)行，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、慢性病病種范圍：凡患下列疾病在六個(gè)月以上，且參保期滿六個(gè)月的參保職工，均可申報(bào)享受慢性病門診醫(yī)療待遇。慢性骨髓炎；慢性阻塞性肺疾?。ㄖ匕Y）；慢性活動(dòng)性肝炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；慢性腎炎；腎小管酸中毒；慢性再生障礙性貧血；帕金氏??；糖尿病（合并心、腎病變之一者）；高血壓?。ㄓ行哪X腎并發(fā)癥之一者）；潰瘍性結(jié)腸炎；慢性心力衰竭；強(qiáng)直性脊柱炎（AS）；骨與關(guān)節(jié)結(jié)核；重癥銀屑??；腦血管病門診治療；克隆氏病；骨髓增生異常綜合癥；高血壓?。á蚱谝陨希?；慢性溶血性貧血；慢性血小板減少性紫癜；慢性胰腺炎；炎癥性腸炎；慢性阻塞性肺疾??；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；糖尿?。环喊l(fā)性皮炎；肺心病；甲狀腺功能亢進(jìn)?。恢夤芟猿掷m(xù)期中度以上）；肺結(jié)核；癲癇；泛發(fā)性濕疹；白癜風(fēng)。

二、申報(bào)登記時(shí)間:申請(qǐng)人于8月1日至8月31日到所在縣區(qū)醫(yī)保辦進(jìn)行申報(bào)并進(jìn)行初審，經(jīng)公示對(duì)群眾無異議且符合申報(bào)條件的，縣區(qū)醫(yī)保辦經(jīng)辦人于9月1日至9月18日帶相關(guān)資料到市醫(yī)保處進(jìn)行復(fù)審。

三、申報(bào)時(shí)需提供的材料:

1.《門診特殊疾病申請(qǐng)鑒定表》一份(申請(qǐng)鑒定表需按表格要求詳細(xì)填寫)。

2.門診病歷原件、住院病歷復(fù)印件（必須有住院病歷復(fù)印件）。

3.二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院診斷證明書〔近期（一月內(nèi)）〕。

4.各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告單?！策h(yuǎn)期、近期（一月內(nèi)）〕。

5.醫(yī)保證復(fù)印件、一寸免冠近照一張。

6.皮膚病需帶患病部位照片。

四、注意事項(xiàng):

1.各縣區(qū)醫(yī)保辦一定要做好初審工作，嚴(yán)格把關(guān)，不得將慢性病病種范圍外及不全的慢性病申報(bào)人員資料報(bào)送市醫(yī)保處。

2.上已經(jīng)享受長期慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，今年不再受理申報(bào)和進(jìn)行鑒定。

3.請(qǐng)將個(gè)人的申報(bào)材料按以下順序進(jìn)行整理裝訂：①《門診特殊疾病申請(qǐng)鑒定表》；②病歷（住院病歷復(fù)印件、門診病歷原件）；③診斷證明書（近期）；④檢查化驗(yàn)報(bào)告單（遠(yuǎn)期、近期）；⑤皮膚病患病部位照片。

4.2015年8月31日為參保人員報(bào)送申報(bào)資料時(shí)間的截止時(shí)間，過期不再受理申報(bào)登記，請(qǐng)各參保人員一定要按規(guī)定時(shí)間報(bào)送。

5.各縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一收集所屬參保人員的申報(bào)材料，并按上述時(shí)間及要求報(bào)市醫(yī)保處，逾期不予受理。

6對(duì)于因各種惡性腫瘤、腎透析、器官移植后服抗排異藥物、肝硬化失代償期及精神分裂癥需要門診治療的或者不再申報(bào)門診特殊疾病，按特殊檢查、特殊治療申報(bào)審批程序由各縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。