第一篇：衡陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)整通知

關(guān)于調(diào)整衡陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

及生育保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知

各縣市區(qū)勞動(dòng)（人事勞動(dòng)）和社會(huì)保障局、財(cái)政局、各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)制度，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保人員的保障水平，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)湖南省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2010年重點(diǎn)工作安排的通知》（湘政辦函[2010]105號(hào)）、《衡陽(yáng)市人民政府市長(zhǎng)辦公會(huì)議紀(jì)要[2010]第30次會(huì)議》精神，經(jīng)報(bào)請(qǐng)市人民政府同意，決定對(duì)衡陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及生育保險(xiǎn)有關(guān)政策作如下調(diào)整：

一、提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額由6萬元調(diào)整為9萬元。

二、提高大病互助補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額。大病互助補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額由18萬元調(diào)整為20萬元。

三、調(diào)整異地住院個(gè)人自付比例。在省外和市外住院治療的，其住院費(fèi)用由個(gè)人先自付20%和10%，調(diào)整為住院醫(yī)療總費(fèi)用剔除全自費(fèi)、部分自付和起付線后再自付10%。

四、恢復(fù)原城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)費(fèi)率、生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率原按衡政發(fā)[2009]6號(hào)文件階段性降低繳費(fèi)費(fèi)率的統(tǒng)籌區(qū)，其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)費(fèi)率恢復(fù)到7%，生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率恢復(fù)到0.7%。

五、本通知規(guī)定從2011年1月1日起（醫(yī)療待遇享受以出院時(shí)間為準(zhǔn)）執(zhí)行。

衡陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

衡陽(yáng)市財(cái)政局

二○一○年十二月十五日

關(guān)于完善衡陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施意見

各縣市區(qū)勞動(dòng)（人事勞動(dòng)）和社會(huì)保障局、財(cái)政局、各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)持續(xù)、健康發(fā)展，根據(jù)省委、省政府《關(guān)于印發(fā)湖南省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）的通知》（湘發(fā)[2009]24號(hào)）和省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳《關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的意見》（湘勞社政字[2008]17號(hào)）精神，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)同意，現(xiàn)就完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策提出以下實(shí)施意見：

一、建立繳費(fèi)年限制度

（一）繳費(fèi)年限的確定。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限為男滿30年，女滿25年（含視同繳費(fèi)年限）。2003年1月1日（即全省停止實(shí)行職工公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度之日）以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。2003年1月1日以后的工齡或工作年限，不再視同繳費(fèi)年限（退役軍人的軍齡不受上述時(shí)間限制，均可視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限）?；踞t(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限從參保繳費(fèi)之日起開始計(jì)算。

（二）待遇享受條件的確定

1、按法定條件、法定程序正常退休的職工，以及無視同繳費(fèi)年限的靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工達(dá)到規(guī)定退休年齡，且滿足最低繳費(fèi)年限要求的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不足最低繳費(fèi)年限的，以參保單位和靈活就業(yè)人員當(dāng)年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療費(fèi)后，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未一次性補(bǔ)足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費(fèi)并享受待遇至最低繳費(fèi)年限。

2、本意見實(shí)施后新參保人員，可在辦理參保手續(xù)時(shí)，按最低繳費(fèi)年限測(cè)算，不足最低繳費(fèi)年限的，既可按統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年社平工資為基數(shù)和規(guī)定的繳費(fèi)比例，從2003年1月1日起計(jì)算，一次性補(bǔ)足至參保當(dāng)年所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（補(bǔ)繳年限期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷）；也可在退休時(shí)（含參保時(shí)已補(bǔ)繳至2003年但仍不能滿足最低繳費(fèi)年限的人員）一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或逐年繳納所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按本條第（二）項(xiàng)第1目的規(guī)定享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。

（三）具有視同繳費(fèi)年限的靈活就業(yè)人員以及本意見施行前已按規(guī)定連續(xù)參保的企業(yè)破產(chǎn)改制時(shí)退休退養(yǎng)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的提留仍按專門政策執(zhí)行。

二、建立繳費(fèi)激勵(lì)機(jī)制

按照權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，根據(jù)參保人員實(shí)際繳費(fèi)年限的長(zhǎng)短，對(duì)大病限額內(nèi)實(shí)際發(fā)生的自付（含目錄內(nèi)外，但不包括超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)）費(fèi)用，適當(dāng)降低參保人員住院個(gè)人自付比例。職工連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)滿5年，且按時(shí)足額繳費(fèi)的，個(gè)人自付比例在原基礎(chǔ)上降低1個(gè)百分點(diǎn)；職工連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)滿10年，且按時(shí)足額繳費(fèi)的，個(gè)人自付比例在原基礎(chǔ)上降低2個(gè)百分點(diǎn)；職工連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)滿15年，且按時(shí)足額繳費(fèi)的，個(gè)人自付比例在原基礎(chǔ)上降低3個(gè)百分點(diǎn)；職工連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)滿20年，且按時(shí)足額繳費(fèi)的，個(gè)人自付比例在原基礎(chǔ)上降低4個(gè)百分點(diǎn)；職工連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)滿25以上至退休的，個(gè)人自付比例在原基礎(chǔ)上降低5個(gè)百分點(diǎn)。

三、進(jìn)一步減輕參保人員住院醫(yī)療費(fèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)

（一）提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額由36000元調(diào)整為60000元。

（二）降低參保人員住院個(gè)人分段自付比例。取消參保人員住院起付線以上到3000元以內(nèi)的分段，實(shí)行起付線以上到10000元（含10000元）以內(nèi)的分段計(jì)算。在此分段范圍內(nèi)，在職參保人員個(gè)人自付比為：三級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付14%，二級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付10%，一級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付8%，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心個(gè)人自付6%。10000元以上至統(tǒng)籌最高支付限額以下的分段自付比例各級(jí)醫(yī)院均按6%。退休參保人員的分段自付比例按在職參保人員的65%執(zhí)行。

（三）降低一、二級(jí)醫(yī)院?jiǎn)尾》N住院包干個(gè)人自付比例，一級(jí)醫(yī)院由原20%降至15%，二級(jí)醫(yī)院由原25%降至20%。

（四）擴(kuò)大特殊病門診病種范圍。在原有特殊病門診病種的基礎(chǔ)上，增加血友病、中樞性神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、垂體瘤、克隆病、癲癇、慢性心力衰竭、癡呆、泛發(fā)性銀屑病等病種。

（五）降低尿毒癥規(guī)律透析、器官移植術(shù)后病種的特殊門診個(gè)人自付比例，在職職工、退休人員分別從原來的20%、15%下降到17%、12%，進(jìn)入大病后自付比例不變。

三、調(diào)整大病醫(yī)療互助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)方式

（一）城鎮(zhèn)職工大病互助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由原來的每人每年90元（含意外傷害30元）調(diào)整為每人每年120元（含意外傷害）。

（二）城鎮(zhèn)職工大病互助繳費(fèi)繳費(fèi)方式由原來的每年一次性繳足當(dāng)年大病醫(yī)療互助費(fèi)改為與城鎮(zhèn)職工基醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)捆綁式征繳，按每人每月10元標(biāo)準(zhǔn)（新參保人員應(yīng)繳納全年的費(fèi)用）繳納大病醫(yī)療互助費(fèi)，或于每年4月底前一次性繳足當(dāng)年大病醫(yī)療互助費(fèi)，并由參保單位統(tǒng)一組織繳納。靈活就業(yè)人員和困難企業(yè)在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一次性繳足大病互助費(fèi)。

四、實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)償

根據(jù)基金結(jié)余情況，對(duì)個(gè)人自付比例較高且自付醫(yī)療費(fèi)用金額大的參保人在每年底進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)償。具體操作辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局制定。

五、本意見自2010年4月1日起實(shí)施

衡陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

二○一○年三月二十六日

衡陽(yáng)市財(cái)政局 關(guān)于完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

有關(guān)政策的通知

各縣市區(qū)勞動(dòng)（人事勞動(dòng)）和社會(huì)保障局、財(cái)政局，各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高參保居民醫(yī)療保障水平和醫(yī)?；鸬氖褂眯剩鶕?jù)《湖南省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》（湘發(fā)[2009]24號(hào)）和《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見的通知》（湘勞社政字[2008]18號(hào)）文件精神，報(bào)請(qǐng)市人民政府同意，決定就我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策作如下調(diào)整：

一、調(diào)整參保政策

（一）放開參保戶籍限制。戶籍不在衡陽(yáng)，但在衡陽(yáng)居住且有固定住所的居民以及在衡務(wù)工的農(nóng)民工，憑公安部門或社區(qū)出具的居住證明（農(nóng)民工憑務(wù)工單位證明）可參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）擴(kuò)大參保范圍。未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員和個(gè)體工商戶、經(jīng)市政府審定并報(bào)省人民政府批準(zhǔn)的未參加企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的集體關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和確有困難、難以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)職工可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、提高待遇水平

（一）提高參保成年居民及學(xué)生兒童住院最高支付限

額。參保成年居民及學(xué)生兒童住院最高支付限額（含門診大病醫(yī)療），在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)累計(jì)支付分別由32000元和50000元統(tǒng)一提高為60000元。

（二）調(diào)整二級(jí)以下醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）由70%調(diào)整為75%。一級(jí)醫(yī)院的基金支付比例由65%調(diào)整為70%；二級(jí)醫(yī)院的基金支付比例由60%調(diào)整為65%。

三、取消門診大病起付線，擴(kuò)大門診大病病種范圍

取消300元的城鎮(zhèn)居民門診大病費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)。新增小兒腦癱、白血病、血友病三個(gè)病種，其支付標(biāo)準(zhǔn)為：小兒腦癱年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)限額3600元； 白血病、血友病輸血費(fèi)用年度限額3000元，其年度醫(yī)療費(fèi)用可不實(shí)行按平均月使用的規(guī)定，報(bào)銷比例按醫(yī)院等級(jí)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例報(bào)銷。

四、延長(zhǎng)2010年的參（續(xù)）保和繳費(fèi)時(shí)間

2010年的參（續(xù)）保繳費(fèi)時(shí)間從2009年9月1日起至11月30日止暫延長(zhǎng)至2010年3月31日止；2009年12月1日至2010年3月31新參保的，按全年標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，待遇從繳費(fèi)之日起1個(gè)月后開始享受；2010年3月31日前續(xù)保的按全年標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，待遇從2010年1月1日起享受。

五、本通知從2010年元月1日起執(zhí)行

衡陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

衡陽(yáng)市財(cái)政局

二○一○年一月十一日

關(guān)于調(diào)整衡陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工 生育保險(xiǎn)有關(guān)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)的通知

各縣市區(qū)勞動(dòng)（人事勞動(dòng)）和社會(huì)保障局、財(cái)政局、各有關(guān)單位：

為了提高生育保險(xiǎn)參保人員保障水平和生育保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)《衡陽(yáng)市人民政府關(guān)于印發(fā)衡陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)試行辦法的通知》（衡政發(fā)【2004】12號(hào)）精神，經(jīng)報(bào)請(qǐng)市人民政府同意，現(xiàn)就完善我市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)有關(guān)政策通知如下：

一、調(diào)整計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)

（一）門診上環(huán)、取環(huán)統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)由原來的80元/人次調(diào)整為200元/人次；

（二）早孕終止妊娠：門診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)由原來的160元/人次調(diào)整為400元/人次；住院統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)由原來的600元/人次調(diào)整為800元/人次；

（三）中孕引產(chǎn)住院統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)由原來的1000元/人次調(diào)整為1500元/人次；

（四）非分娩時(shí)輸卵管結(jié)扎統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)由原來的240元/人次調(diào)整為1000元/人次。

二、調(diào)整住院分娩統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)

（一）平產(chǎn)統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院由原來的1600元/人次調(diào)整為2400元/人次，二級(jí)醫(yī)院由原來的1600元/人次調(diào)整為1800元/人次，一級(jí)醫(yī)院由原來的1200元/人次調(diào)整為1400元/人次；

（二）剖宮產(chǎn)統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院由原來的3000元/人次調(diào)整為3600元/人次；

（三）難產(chǎn)統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院由原來的2000元/人次調(diào)整為2600元/人次，二級(jí)醫(yī)院由原來的2000元/人次調(diào)整為2400元/人次，一級(jí)醫(yī)院由原來的2000元/人次調(diào)整為2200元/人次。

三、產(chǎn)前檢查門診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)由原來的200元/人調(diào)整為600元/人。四、一次性生育補(bǔ)助金由原來的1000元/人次調(diào)整為1200元/人次。

五、本通知從2010年4月1日起執(zhí)行。過去有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)，未作調(diào)整的項(xiàng)目仍按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

衡陽(yáng)市財(cái)政局

二○一○年三月十九日

衡陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

第二篇：銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整主要內(nèi)容

銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整主要內(nèi)容

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病

原定的門診特病種名稱統(tǒng)一定為門診大病。門診大病起付額統(tǒng)一調(diào)整為 500元，統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)一調(diào)整為70%。將異地居住的退休人員（不含參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的退休人員）在居住地治療門診大病的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍，統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定最高支付到全市上同類門診大病的平均額度。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇

（一）、住院起付標(biāo)準(zhǔn):社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院（含職工醫(yī)院）100元；二級(jí)醫(yī)院300元；三級(jí)醫(yī)院700元。急診急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外和異地（含因公、探親急診急救）就醫(yī)的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。

（二）、參保職工符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品及中藥飲片統(tǒng)籌基金支付比例為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院（含職工醫(yī)院）90%、；二級(jí)醫(yī)院85%、三級(jí)醫(yī)院80%.乙類藥品、民族藥及診療項(xiàng)目費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院（含職工醫(yī)院）85%、二級(jí)醫(yī)院75%、三級(jí)醫(yī)院65%。

（三）、參保職工住院使用符合醫(yī)保政策規(guī)定的特殊醫(yī)用耗材費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為：項(xiàng)目?jī)r(jià)格在1050元（含1050元）以下的，支付75%,項(xiàng)目?jī)r(jià)格在1050元以上—5200元（含5200元）的，支付65%,項(xiàng)目?jī)r(jià)格在5200元以上—10300元（含10300元）的，支付55%,項(xiàng)目?jī)r(jià)格在10300無以上的，支付45%.（四）、參保職工因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外和異地（含因公、探親急診急救）就醫(yī)，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，統(tǒng)籌基金支付70%

(五)、在一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為4萬元。

三、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助

在一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助最高額度統(tǒng)一調(diào)整為15萬元。

四、其他

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇結(jié)算統(tǒng)一調(diào)整為自然，即每年的1月1日至12月31日。

五、本政策自2010年1月1日起開始執(zhí)行。

第三篇：重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法

第一章

總則

第一條

目的和依據(jù)

為了適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的需要，加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）和國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國(guó)務(wù)院令第259號(hào)），結(jié)合重慶實(shí)際制定本辦法。

第二條

基本原則

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，以收定支，收支平衡；

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合；

（五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等，不繳費(fèi)則不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（六）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免；

（七）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征稅、費(fèi)。第三條

統(tǒng)籌范圍

（一）本辦法適用于重慶市渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)（包括北部新區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)（以下統(tǒng)稱“統(tǒng)籌區(qū)”）的城鎮(zhèn)用人單位及其職工。

（二）凡在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)的國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，各級(jí)國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會(huì)團(tuán)體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（三）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌。

（四）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各用人單位工作的外國(guó)人和港、澳、臺(tái)地區(qū)人員不適用本辦法。

第二章

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的登記和繳費(fèi) 第四條

登記

（一）用人單位按照本辦法的規(guī)定，向所在區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)；新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

（二）用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

（三）區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法的規(guī)定進(jìn)行審核，并及時(shí)將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報(bào)告市勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

第五條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由職工個(gè)人和用人單位共同繳納。

（二）職工以本人的繳費(fèi)工資為個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)超過上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資300%的，按300%計(jì)算；低于上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資60%的，按60%計(jì)算。

（三）國(guó)家行政機(jī)關(guān)、民主黨派、社會(huì)團(tuán)體（含參照行政機(jī)關(guān)工資管理的單位），以4項(xiàng)工資之和為繳費(fèi)基數(shù)；事業(yè)單位以固定工資加活動(dòng)工資為繳費(fèi)基數(shù)；企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。

第六條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)率

（一）用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，隨所在單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條

繳費(fèi)辦法

（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務(wù)局繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳。

（二）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定處理。

第八條

列支渠道

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照財(cái)務(wù)制度規(guī)定的渠道列支。

第三章

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金 第九條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分別核算，互不擠占。

第十條

個(gè)人帳戶和憑證

用人單位及其職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立個(gè)人帳戶，并制發(fā)憑證。

第十一條

個(gè)人帳戶的構(gòu)成

個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)劃入部分構(gòu)成。

（一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額計(jì)入本人個(gè)人帳戶。

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下比例劃入個(gè)人帳戶：

35歲以下的職工，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的13%；

35歲至44歲的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的15%； 45歲以上的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的17%； 退休人員按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的4%。第十二條

年齡的計(jì)算

以上職工個(gè)人年齡按計(jì)算（按工齡工資的計(jì)算方法）。

第十三條

個(gè)人帳戶的用途和權(quán)屬

（一）個(gè)人帳戶用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費(fèi)。不得提取現(xiàn)金，不得用于除職工個(gè)人基本醫(yī)療以外的其他用途。

（二）個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，可跨結(jié)轉(zhuǎn)使用，可隨職工工作調(diào)動(dòng)轉(zhuǎn)移，可依法繼承。

（三）個(gè)人帳戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。個(gè)人帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計(jì)息，并計(jì)入個(gè)人帳戶。

第十四條

個(gè)人帳戶資金的查詢

職工可以查詢本人個(gè)人帳戶中資金的計(jì)入和支出情況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。

第十五條

統(tǒng)籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按第十一條第二款規(guī)定的比例計(jì)入個(gè)人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一管理。

（二）統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)。

（三）納入統(tǒng)籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。

第四章

大額醫(yī)療費(fèi)互助基金

第十六條

大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的用途

建立大額醫(yī)療費(fèi)互助基金，作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，用于解決基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額以上的大額住院醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的建立和管理

（一）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的繳費(fèi)對(duì)象及標(biāo)準(zhǔn)。所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)者均應(yīng)繳納大額醫(yī)療互助基金。繳納標(biāo)準(zhǔn)為：個(gè)人每月繳費(fèi)2元，用人單位按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納。

（二）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金由地方稅務(wù)局在征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并征收。職工個(gè)人繳費(fèi)由用人單位在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳。實(shí)行養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放的退休人員個(gè)人繳費(fèi)，由社保機(jī)構(gòu)在發(fā)放基本養(yǎng)老金時(shí)代為扣繳；其他退休人員由所在單位發(fā)放養(yǎng)老金時(shí)代為扣繳。

（三）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開核算，實(shí)行“收支兩條線”管理，收入納入財(cái)政專戶，支出由財(cái)政按規(guī)定核撥。重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)大額醫(yī)療互助基金的管理。

（四）重慶市城鎮(zhèn)職工市級(jí)統(tǒng)籌大額醫(yī)療費(fèi)互助基金管理辦法另行制定。

第五章

職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)

第十八條

定點(diǎn)醫(yī)療、定點(diǎn)配藥

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療、定點(diǎn)配藥制度，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。指經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門審查取得定點(diǎn)資格，與重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）定點(diǎn)零售藥店。指經(jīng)市藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營(yíng)資格，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門審查取得定點(diǎn)資格，與重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的藥品零售企業(yè)。

第十九條

醫(yī)療服務(wù)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并根據(jù)《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、服務(wù)設(shè)施范圍及其支付標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理辦法，申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第二十條

職工就醫(yī)和配藥

（一）職工原則上在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，報(bào)重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心備案。

（二）職工的就業(yè)地或居住地在統(tǒng)籌區(qū)域外的，由本人申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可在就業(yè)地或居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（三）職工在國(guó)內(nèi)因公出差或探親期間患病需住院治療，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；確需轉(zhuǎn)院治療的，必須持首次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明。

（四）職工在本條規(guī)定范圍內(nèi)在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，憑醫(yī)院的治療結(jié)算單在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷，具體管理辦法另行制定。

（五）職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥，也可以持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方到定點(diǎn)零售藥店配藥。

第二十一條

醫(yī)療保險(xiǎn)憑證

（一）職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、到定點(diǎn)零售藥店配藥時(shí)，必須出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

（二）任何個(gè)人不得冒用、偽造、出借醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

第六章

醫(yī)療費(fèi)用的支付

第二十二條

職工享受基本醫(yī)療的條件

（一）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，其職工應(yīng)全員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工從次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工，在超過規(guī)定時(shí)間10天未能足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在該單位張貼公告，催促繳費(fèi)；用人單位及其職工累計(jì)欠繳3個(gè)月基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并由用人單位與原登記機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

（三）因欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含滯納金）并與原登記機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)之后，職工從次月繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十三條

個(gè)人帳戶的支付范圍

職工個(gè)人帳戶的支付范圍是：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)，住院醫(yī)療應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買規(guī)定的藥品。個(gè)人帳戶的資金用完后，上述費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第二十四條

統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標(biāo)準(zhǔn)

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金支付職工的住院醫(yī)療費(fèi)和特殊門診醫(yī)療費(fèi)，并實(shí)行統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。

（二）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是：

在一級(jí)醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的5%；

在二級(jí)醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的8%；

在三級(jí)醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的11%；

1年內(nèi)多次住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上逐次降1個(gè)百分點(diǎn)。二十五條

統(tǒng)籌基金的支付限額和支付比例

（一）統(tǒng)籌基金對(duì)職工個(gè)人每年的支付限額為統(tǒng)籌區(qū)上人均繳費(fèi)基數(shù)的4倍。

（二）職工住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：

醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以內(nèi)（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費(fèi)在5000元以上至10000元以內(nèi)（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費(fèi)在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。

在支付限額以上的，由大額醫(yī)療費(fèi)互助基金按規(guī)定的比例支付。

（三）特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學(xué)治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費(fèi)用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

第二十六條

不予支付的情況 有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶均不予支付：

（一）職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)和配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）職工就醫(yī)和配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）應(yīng)由工傷、生育保險(xiǎn)支付的范圍；

（五）國(guó)家和本市規(guī)定的其它情形。

第七章

醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

第二十七條

醫(yī)療費(fèi)用的劃扣和記帳

職工就醫(yī)、配藥時(shí)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，憑職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于個(gè)人帳戶支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店從個(gè)人帳戶中劃扣，個(gè)人帳戶支付不足部分向職工收取。

（二）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)記帳。第二十八條

醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)結(jié)算

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店從個(gè)人帳戶中劃扣的基本醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（二）職工根據(jù)本辦法發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑醫(yī)療保險(xiǎn)憑證向指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十九條

醫(yī)療費(fèi)用的審核與撥付

（一）區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)后，在10個(gè)工作日內(nèi)將初審意見報(bào)送重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心。

（二）重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心接到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的初審意見后，在10個(gè)工作日內(nèi)，作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。

（三）準(zhǔn)予支付的醫(yī)療費(fèi)用，在10個(gè)工作日內(nèi)撥付。

（四）暫緩支付的醫(yī)療費(fèi)用，重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心要在30日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的最終決定，并通知相關(guān)單位和個(gè)人。

（五）不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或職工自己負(fù)擔(dān)。

第三十條

醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式

重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心以總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、按病種結(jié)算等方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第三十一條

結(jié)算中的禁止行為

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和個(gè)人，不得以偽造或者變?cè)鞄つ?、資料、處方、費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第八章

監(jiān)督管理與法律責(zé)任 第三十二條

財(cái)政專戶

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大額醫(yī)療費(fèi)互助基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ?，任何部門和個(gè)人不得挪用。

第三十三條

管理部門及職責(zé)

（一）重慶市勞動(dòng)和社會(huì)保障局是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，統(tǒng)一管理本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（二）地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一征收本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）財(cái)政部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行監(jiān)督管理。

（四）審計(jì)部門定期審計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況。

（五）衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門和工會(huì)協(xié)同管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（六）設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理委員會(huì)。

第三十四條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及職責(zé)

重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心是市級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要職責(zé)是：

（一）提出基金預(yù)算，經(jīng)財(cái)政部門審核后報(bào)政府批準(zhǔn)執(zhí)行；按財(cái)政部門規(guī)定編制月、季度基金收支報(bào)表，辦理基金收支決算。

（二）根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，配合市勞動(dòng)和社會(huì)保障等有關(guān)部門確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和管理，醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算和撥付。

（四）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的管理和其他工作。

（五）重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的事業(yè)經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，不得從基金中提取。

第三十五條

法律責(zé)任

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)工作人員和職工，違反本辦法規(guī)定，弄虛作假、濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第九章其他人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第三十六條

離休人員和老紅軍

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)離休人員和老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第三十七條

革命傷殘軍人

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第三十八條

下崗職工

國(guó)有企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心尚未解除勞動(dòng)關(guān)系的下崗職工，隨所在企業(yè)一起參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的60%繳納；企業(yè)未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其下崗職工仍享受企業(yè)原有勞保醫(yī)療待遇。國(guó)有企業(yè)下崗職工出再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解決勞動(dòng)關(guān)系以后，重新就業(yè)的，隨所在企業(yè)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；未實(shí)現(xiàn)再就業(yè)的，可以個(gè)人身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法另行制定。離開再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系的大齡下崗職工，達(dá)到法定退休年齡按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十九條

破產(chǎn)企業(yè)

經(jīng)人民法院宣告破產(chǎn)的企業(yè)，在按規(guī)定足額提取并向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)退休人員余命醫(yī)療費(fèi)后，其退休人員可按本辦法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十條

個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法另行規(guī)定。

第十章

附則

第四十一條

實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，為了不降低職工醫(yī)療保障水平，對(duì)公務(wù)人員按國(guó)家規(guī)定由同級(jí)財(cái)政實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助，具體辦法另定。其他用人單位可在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，企業(yè)用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用在其工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支，經(jīng)同級(jí)財(cái)政批準(zhǔn)后列入成本，辦法另定。第四十二條

達(dá)到法定退休年齡，經(jīng)市組織、人事部門批準(zhǔn)延長(zhǎng)工作年限暫不辦理退休手續(xù)的人員，執(zhí)行在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定；辦理退休手續(xù)后，執(zhí)行退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定。

第四十三條

電力行業(yè)的職工參照此辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法另行制定。

重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動(dòng)和社會(huì)保障部、鐵道部關(guān)于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕20號(hào)）的精神參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四十四條

工傷、職業(yè)病、孕產(chǎn)期保健及分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在相關(guān)辦法出臺(tái)之前，按現(xiàn)行規(guī)定辦理。

第四十五條

本辦法從2001年12月1日起施行。由重慶市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四篇：渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算辦法

第一條 根據(jù)《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》（渭政發(fā)[2010]50號(hào)）規(guī)定,制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，負(fù)責(zé)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算。特殊情況由市人力資源社會(huì)保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院實(shí)行個(gè)人社會(huì)保障卡認(rèn)可準(zhǔn)入院制度。

2、參?；颊呔驮\按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進(jìn)行。

3、參?；颊呔驮\時(shí)，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鹬Ц侗壤?，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報(bào)告單以及個(gè)人社會(huì)保障卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)。

4、臨時(shí)出外的參保人員患病后，可就近在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)?；颊叱鲈汉螅瑧{單位證明、住院病歷、出院小結(jié)、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、社會(huì)保障卡及身份證的復(fù)印件、結(jié)算票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

5、異地安置人員、單位長(zhǎng)期派駐市外的參保人員患病后應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

6、堅(jiān)持逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持依次逐級(jí)轉(zhuǎn)院的原則。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。

第四條 住院費(fèi)用管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行起付線制度。在渭南市轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)院150元；二級(jí)醫(yī)院400元；三級(jí)醫(yī)院550元。參?；颊咴谳爡^(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：一級(jí)醫(yī)院200元；二級(jí)醫(yī)院450元；三級(jí)醫(yī)院800元。參?；颊咴谝粋€(gè)內(nèi)發(fā)生二次住院的，起付金標(biāo)準(zhǔn)降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統(tǒng)籌基金支付比例

起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用從統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院、一級(jí)醫(yī)院支付90%，二級(jí)醫(yī)院支付88%，三級(jí)醫(yī)院支付86%。退休人員在以上醫(yī)院住院的統(tǒng)籌基金支付比例均提高2%。參?；颊咴谳爡^(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)5%?；踞t(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按《陜西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見》（陜勞社發(fā)[2007]112號(hào)）、《陜西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局關(guān)于進(jìn)一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》(陜勞社發(fā)[2007]111號(hào))和我市的貫徹意見（渭勞發(fā)[2008]142號(hào)、渭勞發(fā)[2008]143號(hào)）執(zhí)行。所有進(jìn)口材料個(gè)人自付40%后納入報(bào)銷比例。用藥按《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，乙類藥個(gè)人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

第五條 住院費(fèi)用結(jié)算

1、參?；颊吲c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算。參?；颊咦≡浩陂g所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記明細(xì)帳，自費(fèi)和自付部分由個(gè)人持卡結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月匯總后與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2、轄區(qū)內(nèi)所有參保患者在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)算，出院后到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

第六條 門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑個(gè)人社會(huì)保障卡進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算刷卡費(fèi)用。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算。

1、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、動(dòng)態(tài)調(diào)控、彈性管理、定額結(jié)算和單病種結(jié)算相結(jié)合”的方式結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

2、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)不同級(jí)別和類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過調(diào)研測(cè)算，確定合理的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按簽訂醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議，按協(xié)議結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時(shí)調(diào)整。

4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用按月結(jié)算。結(jié)算費(fèi)用時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按應(yīng)付費(fèi)用的10%預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。

第五篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《四川省貫徹<國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定>的意見》，結(jié)合綿陽(yáng)市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險(xiǎn)水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；

（三）效率與公平相統(tǒng)一。

（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作。縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作。

市和縣市區(qū)、園區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱個(gè)體參保人員）；

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，任何單位和個(gè)人不得挪用。收支情況按同級(jí)財(cái)政行政部門和上級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定報(bào)送報(bào)表。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排。

人力資源和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政行政部門對(duì)基金進(jìn)行監(jiān)督管理；審計(jì)行政部門定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納費(fèi)用和單位繳納費(fèi)用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費(fèi)用劃入統(tǒng)籌基金。

第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)超支，各級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政行政部門及時(shí)向同級(jí)政府報(bào)告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統(tǒng)籌基金按政策計(jì)息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工共同繳納。繳費(fèi)基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資（以下簡(jiǎn)稱上上年市平工資）為最低繳費(fèi)基數(shù)據(jù)實(shí)繳納，單位繳費(fèi)率為7%；職工繳費(fèi)率為2%，由所在單位代扣代繳。個(gè)體參保人員以上上年市平工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為9%。

第十條 累計(jì)繳費(fèi)年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。

辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)繳費(fèi)不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的7%為標(biāo)準(zhǔn)，由單位或個(gè)人一次性躉繳補(bǔ)足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費(fèi)用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條 參保人員在本市重復(fù)繳費(fèi)的，退還其多繳費(fèi)用。

第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費(fèi)處理

第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶，繳費(fèi)年限互認(rèn)。

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費(fèi)年限可以接續(xù)，在本市必須實(shí)際足額繳費(fèi)滿10年。在市外和本市合計(jì)繳費(fèi)年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)合計(jì)繳費(fèi)年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。

第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移按國(guó)家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。

第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷期間不計(jì)繳費(fèi)年限：

（一）參保單位欠費(fèi)滿 12 個(gè)月；

（二）個(gè)體參保人員未足額繳清當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十七條參保單位已申報(bào)參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費(fèi) 3 個(gè)月，基金暫停支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）當(dāng)年繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，只計(jì)繳費(fèi)年限和個(gè)人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費(fèi)期間的住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個(gè)體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，基金暫停支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條 軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個(gè)月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費(fèi)手續(xù)之日起，滿12個(gè)月后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個(gè)人賬戶從繳費(fèi)當(dāng)月起計(jì)入。

第五章 個(gè)人帳戶

第二十一條單位在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入職工個(gè)人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)1%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)2%的標(biāo)準(zhǔn)劃入職工個(gè)人帳戶。

未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的個(gè)體參保人員按 45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)3%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)4%的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶。

已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費(fèi)或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶。

第二十二條 個(gè)人賬戶屬于參保人員個(gè)人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品發(fā)生的費(fèi)用；

（二）參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）住院醫(yī)療費(fèi)中起付標(biāo)準(zhǔn)以下及按比例自付費(fèi)用。

第二十三條 個(gè)人賬戶利息按政策計(jì)入個(gè)人帳戶。

第二十四條 在市外長(zhǎng)期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個(gè)人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統(tǒng)籌基金支付

第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費(fèi)用：

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長(zhǎng)期進(jìn)行門診治療，個(gè)人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)用；

（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用。

第二十六條 參保人員因病住院，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級(jí)別確定，一級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院600 元，三級(jí)醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級(jí)醫(yī)院參照二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)1000 元。下列情況減免起付標(biāo)準(zhǔn)：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高級(jí)別確定。

（五）參保人員在一個(gè)治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十七條 統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員的累計(jì)最高支付限額，為上我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，其費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級(jí)別按比例支付：三級(jí)醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員按92%支付），二級(jí)醫(yī)院92％，一級(jí)醫(yī)院和與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級(jí)醫(yī)院參照二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行。

第二十九條 下列費(fèi)用由參保人員自付后，再按第二十八條標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品15％的費(fèi)用；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費(fèi)用（進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國(guó)產(chǎn)材料15%）；

（三）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批進(jìn)行特殊檢查、特殊治療15%的費(fèi)用；

（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費(fèi)用的10%。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按總額控制、項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購(gòu)藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，憑社會(huì)保障卡或醫(yī)療保險(xiǎn)卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；

（二）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人自付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個(gè)人帳戶不夠支付的，門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個(gè)人賬戶不夠支付的，門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行制定。

第七章 監(jiān)管和服務(wù)

第三十四條 全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由人力資源和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定，具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會(huì)保障行政部門對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店遵守本辦法的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用控制指標(biāo)、結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，檢查和審核參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門備案。

第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作。對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬，并按要求真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費(fèi)用等有關(guān)信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費(fèi)用按市人力資源和社會(huì)保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（五）因第三方責(zé)任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（六）在港澳臺(tái)地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）由工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用；

第九章 附 則

第四十一條 在實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

第四十三條 本辦法實(shí)施期間，國(guó)家、省對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策做出調(diào)整的，按國(guó)家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等因素適時(shí)調(diào)整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽(yáng)市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號(hào)）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時(shí)廢止。

信息公開選項(xiàng)：主動(dòng)公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會(huì)辦公室，市政協(xié)辦公室。

綿陽(yáng)市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印