第一篇：石家莊市特殊規(guī)定病種門診就醫(yī)及醫(yī)療費管理辦法

特殊規(guī)定病種門診就醫(yī)管理及報銷原則

一、特殊病病種的范圍

本辦法所指特殊病病種包括下列病種：

（一）需門診放化療的惡性腫瘤（含白血病、腦瘤）；

（二）需門診透析的慢性腎功能不全；

（三）需門診抗排異治療的器官移植術(shù)后。

二、特殊病病種的認(rèn)定

參保職工患特殊病病種后，于每月10日前由所在單位提供下列資料向石家莊市醫(yī)療保險管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）申請認(rèn)定。

（一）病歷資料：

1、惡性腫瘤：住院或門診病歷記錄、影象學(xué)檢查報告、病理學(xué)檢查報告或細(xì)胞學(xué)檢查報告復(fù)印件。如無病理學(xué)報告或細(xì)胞學(xué)檢查報告，須醫(yī)生在診斷證明上注明原因。

2、慢性腎功能不全：住院或門診病歷記錄、腎B超報告、透析記錄、相關(guān)化驗報告單復(fù)印件。

3、器官移植術(shù)后：全部住院病歷復(fù)印件。

（二）二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的診斷證明。

（三）《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病病種認(rèn)定表》。

市醫(yī)保中心對申報病種診斷和治療明確、依據(jù)充分的予以認(rèn)定；對診斷或治療依據(jù)有疑問的，組織專家在指定地點進(jìn)行體檢認(rèn)定；對診斷或治療依據(jù)不足的，不予認(rèn)定。認(rèn)定后發(fā)放《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病病種就醫(yī)證》（以下簡稱《就醫(yī)證》）。

三、特殊病病種的認(rèn)定有效期限

特殊病病種認(rèn)定后，自當(dāng)月起享受使用基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費待遇，有效期一年。一年后仍需門診放化療、透析或抗排異治療的，憑放化療方案、透析記錄或抗排異用藥記錄以及指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相應(yīng)診斷證明再行申報。

四、就醫(yī)管理

（一）參保人員認(rèn)定器官移植術(shù)后，應(yīng)持《就醫(yī)證》、基本醫(yī)?？ê突踞t(yī)保病歷本到具備相應(yīng)條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；也可在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查后到市醫(yī)保中心指定的藥店購藥。

（二）慢性腎功能不全和惡性腫瘤病種實行定點診治。慢性腎功能不全的參?；颊邚木邆渫肝鰲l件的定點醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)中選擇一家，作為本人門診透析的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一定一年不變。

惡性腫瘤參?；颊邚亩壖耙陨嫌心[瘤科的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市醫(yī)保中心指定有腫瘤科的一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家，作為本人門診放化療的定點醫(yī)院，一定一年不變。

慢性腎功能不全和惡性腫瘤病人，應(yīng)持《就醫(yī)證》、基本醫(yī)?？ê突踞t(yī)保病歷本到本人定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

（三）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行本辦法規(guī)定的基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付特殊病病種費用范圍。

五、醫(yī)療費報銷

參保職工患特殊病病種，在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在指定的定點零售藥店購藥的醫(yī)療費，先由個人墊付，但要使用基本醫(yī)?？?，按基本醫(yī)保就醫(yī)程序操作，治療終結(jié)由所在單位即我院學(xué)生創(chuàng)業(yè)就業(yè)教育處憑《就醫(yī)證》復(fù)印件、門診病歷記錄復(fù)印件、大型檢查報告復(fù)印件、外檢（治）外購藥品審批表、醫(yī)療費票據(jù)，于每月10日前向市醫(yī)保中心申請報銷。

器官移植后門診抗排異治療醫(yī)療費，實行單病種限額管理：術(shù)后第一年每月不超過6000元，術(shù)后第二年每月不超過5000元，術(shù)后第三年及以后每月不超過4000元。醫(yī)療費在限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的，按規(guī)定支付，超出限額標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二篇：石家莊市慢性病病種門診就醫(yī)及醫(yī)療費管理辦法

石家莊市慢性病病種門診就醫(yī)及醫(yī)療費管理辦法

為規(guī)范參保職工慢性病病種（以下簡稱慢性病）門診就醫(yī)，結(jié)合本市基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）管理實際，制定本辦法。

一、慢性病病種的范圍

本辦法所指慢性病包括下列病種：1.慢性心力衰竭（Ⅱ級及以上）；2.高血壓（具有心、腦、眼底、腎、血管損害合并癥之一）；3.冠心?。?.慢性肝炎；5.肝硬化；6.慢性腎衰竭（未達(dá)到透析程度）；7.再生障礙性貧血;8.糖尿病（具有心、腦、腎、眼底、血管、神經(jīng)損害合并癥之一）；9.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（多系統(tǒng)受累）;10.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形、功能受限）;11.腦血管?。ň哂衅c、失語等神經(jīng)功能缺損體征）;12.重性精神?。ň穹至寻Y、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）；13.股骨頭壞死；14.肺結(jié)核;15.血友病。

二、病種認(rèn)定

參保職工患慢性病需認(rèn)定的，應(yīng)填寫《石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病病種認(rèn)定表》，由用人單位醫(yī)療保險專管員根據(jù)慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)初審把關(guān)，憑二級及以上的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷及相關(guān)資料，于每月10日前向同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報。同級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時受理，在15個工作日內(nèi)給予認(rèn)定，辦理備案手續(xù)，核發(fā)慢性病就醫(yī)證。慢性病患者從辦理病種認(rèn)定手續(xù)的次月起享受待遇。肺結(jié)核認(rèn)定有效期為一年，期滿后重新認(rèn)定。

參保職工對認(rèn)定結(jié)果有異議的，應(yīng)在收到認(rèn)定通知之日起15個工作日內(nèi)，向醫(yī)保主管部門申請重新認(rèn)定。

三、就醫(yī)及醫(yī)療費支付

（一）參保職工可選擇一家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自己診治慢性病和普通病門診定點，一定一年不變。慢性病就醫(yī)，應(yīng)憑慢性病就醫(yī)證、社會保障卡（醫(yī)療保險IC卡）、病歷本就醫(yī)。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)因病施治，嚴(yán)格區(qū)分和使用診治慢性病病種的診療項目及藥物，不得將不屬于診治所患慢性病病種的費用列入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

（二）基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付慢性病和普通病共用一個起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例按普通病種報銷比例執(zhí)行。

（三）慢性病門診醫(yī)療費，實行限額管理：高血壓、冠心病、慢性肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦血管病、重性精神病、股骨頭壞死、肺結(jié)核限額為每人每年1500元；血友病、慢性心力衰竭、肝硬化、慢性腎衰竭、再生障礙性貧血、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡限額為每人每年2500元。

（四）慢性病門診醫(yī)療費，由個人自付部分直接與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分記賬結(jié)算。記賬的醫(yī)療費由同級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。結(jié)算辦法由同級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。

（五）常駐外地在職職工和易地安置退休人員，應(yīng)憑居住地縣級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷及相關(guān)資料，于每月10日前，由用人單位向同級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報認(rèn)定病種手續(xù)?；悸圆『推胀ú?yīng)在居住地本人所選擇的基本醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家作為門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費由個人墊付，次年初由用人單位負(fù)責(zé)按規(guī)定向同級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。

慢性病需認(rèn)定的，應(yīng)填寫《石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病病種認(rèn)定表》，憑二級以上協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷以及相關(guān)資料，于每月10日前向同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報。慢性病患者從辦理病種認(rèn)定手續(xù)的次月起享受待遇，慢性病認(rèn)定有效期為一年，期滿后需重新認(rèn)定。高血壓、冠心病、慢性肝炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管病、重性精神病、股骨頭壞死、肺結(jié)核等的報銷限額提高至每人每年1500元，血友病、慢性心力衰竭、肝硬化、慢性腎衰竭、再生障礙性貧血、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡限額為每人每年2500元。

第三篇：石家莊市慢性病病種門診就醫(yī)及醫(yī)療費管理辦法

為規(guī)范參保職工慢性病病種（以下簡稱慢性病）門診就醫(yī)，結(jié)合本市基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）管理實際，制定本辦法。

一、慢性病病種的范圍

本辦法所指慢性病包括下列病種：1.慢性心力衰竭（Ⅱ級及以上）；2.高血壓（具有心、腦、眼底、腎、血管損害合并癥之一）；3.冠心??；4.慢性肝炎；5.肝硬化；6.慢性腎衰竭（未達(dá)到透析程度）；7.再生障礙性貧血;8.糖尿病（具有心、腦、腎、眼底、血管、神經(jīng)損害合并癥之一）；9.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（多系統(tǒng)受累）;10.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形、功能受限）;11.腦血管?。ň哂衅c、失語等神經(jīng)功能缺損體征）;12.重性精神?。ň穹至寻Y、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）；13.股骨頭壞死；14.肺結(jié)核;15.血友病。

二、病種認(rèn)定

參保職工患慢性病需認(rèn)定的，應(yīng)填寫《石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病病種認(rèn)定表》，由用人單位醫(yī)療保險專管員根據(jù)慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)初審把關(guān)，憑二級及以上的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷及相關(guān)資料，于每月10日前向同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報。同級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時受理，在15個工作日內(nèi)給予認(rèn)定，辦理備案手續(xù)，核發(fā)慢性病就醫(yī)證。慢性病患者從辦理病種認(rèn)定手續(xù)的次月起享受待遇。肺結(jié)核認(rèn)定有效期為一年，期滿后重新認(rèn)定。

參保職工對認(rèn)定結(jié)果有異議的，應(yīng)在收到認(rèn)定通知之日起15個工作日內(nèi)，向醫(yī)保主管部門申請重新認(rèn)定。

三、就醫(yī)及醫(yī)療費支付

（一）參保職工可選擇一家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自己診治慢性病和普通病門診定點，一定一年不變。慢性病就醫(yī)，應(yīng)憑慢性病就醫(yī)證、社會保障卡（醫(yī)療保險IC卡）、病歷本就醫(yī)。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)因病施治，嚴(yán)格區(qū)分和使用診治慢性病病種的診療項目及藥物，不得將不屬于診治所患慢性病病種的費用列入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

（二）基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付慢性病和普通病共用一個起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例按普通病種報銷比例執(zhí)行。

（三）慢性病門診醫(yī)療費，實行限額管理：高血壓、冠心病、慢性肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦血管病、重性精神病、股骨頭壞死、肺結(jié)核限額為每人每年1500元；血友病、慢性心力衰竭、肝硬化、慢性腎衰竭、再生障礙性貧血、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡限額為每人每年2500元。

（四）慢性病門診醫(yī)療費，由個人自付部分直接與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分記賬結(jié)算。記賬的醫(yī)療費由同級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。結(jié)算辦法由同級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。

（五）常駐外地在職職工和易地安置退休人員，應(yīng)憑居住地縣級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷及相關(guān)資料，于每月10日前，由用人單位向同級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報認(rèn)定病種手續(xù)?；悸圆『推胀ú?yīng)在居住地本人所選擇的基本醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家作為門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費由個人墊付，次年初由用人單位負(fù)責(zé)按規(guī)定向同級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。慢性病需認(rèn)定的，應(yīng)填寫《石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病病種認(rèn)定表》，憑二級以上協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷以及相關(guān)資料，于每月10日前向同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報。慢性病患者從辦理病種認(rèn)定手續(xù)的次月起享受待遇，慢性病認(rèn)定有效期為一年，期滿后需重新認(rèn)定。高血壓、冠心病、慢性肝炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管病、重性精神病、股骨頭壞死、肺結(jié)核等的報銷限額提高至每人每年1500元，血友病、慢性心力衰竭、肝硬化、慢性腎衰竭、再生障礙性貧血、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡限額為每人每年2500元。特殊規(guī)定病種門診就醫(yī)管理及報銷原則

一、特殊病病種的范圍

本辦法所指特殊病病種包括下列病種：

（一）需門診放化療的惡性腫瘤（含白血病、腦瘤）；

（二）需門診透析的慢性腎功能不全；

（三）需門診抗排異治療的器官移植術(shù)后。

二、特殊病病種的認(rèn)定

參保職工患特殊病病種后，于每月10日前由所在單位提供下列資料向石家莊市醫(yī)療保險管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）申請認(rèn)定。

（一）病歷資料：

1、惡性腫瘤：住院或門診病歷記錄、影象學(xué)檢查報告、病理學(xué)檢查報告或細(xì)胞學(xué)檢查報告復(fù)印件。如無病理學(xué)報告或細(xì)胞學(xué)檢查報告，須醫(yī)生在診斷證明上注明原因。

2、慢性腎功能不全：住院或門診病歷記錄、腎B超報告、透析記錄、相關(guān)化驗報告單復(fù)印件。

3、器官移植術(shù)后：全部住院病歷復(fù)印件。

（二）二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的診斷證明。

（三）《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病病種認(rèn)定表》。

市醫(yī)保中心對申報病種診斷和治療明確、依據(jù)充分的予以認(rèn)定；對診斷或治療依據(jù)有疑問的，組織專家在指定地點進(jìn)行體檢認(rèn)定；對診斷或治療依據(jù)不足的，不予認(rèn)定。認(rèn)定后發(fā)放《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病病種就醫(yī)證》（以下簡稱《就醫(yī)證》）。

三、特殊病病種的認(rèn)定有效期限

特殊病病種認(rèn)定后，自當(dāng)月起享受使用基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費待遇，有效期一年。一年后仍需門診放化療、透析或抗排異治療的，憑放化療方案、透析記錄或抗排異用藥記錄以及指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相應(yīng)診斷證明再行申報。

四、就醫(yī)管理

（一）參保人員認(rèn)定器官移植術(shù)后，應(yīng)持《就醫(yī)證》、基本醫(yī)?？ê突踞t(yī)保病歷本到具備相應(yīng)條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；也可在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查后到市醫(yī)保中心指定的藥店購藥。

（二）慢性腎功能不全和惡性腫瘤病種實行定點診治。慢性腎功能不全的參保患者從具備透析條件的定點醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)中選擇一家，作為本人門診透析的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一定一年不變。

惡性腫瘤參保患者從二級及以上有腫瘤科的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市醫(yī)保中心指定有腫瘤科的一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家，作為本人門診放化療的定點醫(yī)院，一定一年不變。

慢性腎功能不全和惡性腫瘤病人，應(yīng)持《就醫(yī)證》、基本醫(yī)保卡和基本醫(yī)保病歷本到本人定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

（三）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行本辦法規(guī)定的基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付特殊病病種費用范圍。

五、醫(yī)療費報銷

參保職工患特殊病病種，在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在指定的定點零售藥店購藥的醫(yī)療費，先由個人墊付，但要使用基本醫(yī)?？?，按基本醫(yī)保就醫(yī)程序操作，治療終結(jié)由所在單位即我院學(xué)生創(chuàng)業(yè)就業(yè)教育處憑《就醫(yī)證》復(fù)印件、門診病歷記錄復(fù)印件、大型檢查報告復(fù)印件、外檢（治）外購藥品審批表、醫(yī)療費票據(jù)，于每月10日前向市醫(yī)保中心申請報銷。

器官移植后門診抗排異治療醫(yī)療費，實行單病種限額管理：術(shù)后第一年每月不超過6000元，術(shù)后第二年每月不超過5000元，術(shù)后第三年及以后每月不超過4000元。醫(yī)療費在限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的，按規(guī)定支付，超出限額標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

第四篇：特殊病種大額門診管理辦法

唐山市豐潤區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療 特殊病種大額門診補償管理辦法

第一章 總 則

第一條 特殊病種大額門診（以下簡稱為門診慢性病）是指經(jīng)相當(dāng)一段時間住院治療、不能使疾病完全康復(fù)，只是癥狀和實驗室檢查結(jié)果的改善，需規(guī)范連續(xù)門診治療的疾病。

第二條 參加當(dāng)年新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）并通過門診慢性病鑒定的患者，具備享受門診慢性病政策資格。

第三條 門診慢性病病種包括：⑴各種心臟病合并慢性心功能衰竭；⑵高血壓Ⅲ級（極高危期）；⑶腦血管病后遺癥（伴嚴(yán)重神經(jīng)、精神、肢體功能障礙）；⑷慢性中及重度病毒性肝炎；⑸肝硬化（肝功能失代償）；⑹尿毒癥腎透析；⑺糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）；⑻惡性腫瘤放化療；⑼白血病；⑽血友?。虎显偕系K性貧血；⑿類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（伴嚴(yán)重肢體功能障礙）；⒀系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⒁精神??；⒂活動性結(jié)核病；⒃強(qiáng)直性脊柱炎；⒄器官移植術(shù)后抗排異治療。

第四條 門診慢性病病人發(fā)生的符合新農(nóng)合政策的門診醫(yī)療費用從新農(nóng)合大病統(tǒng)籌基金中列支。

第二章 申請鑒定與復(fù)核流程

第五條 患有第三條列舉病種其中一種和一種以上疾病的參合居民，可申請門診慢性病鑒定。第六條 申請人首先到戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理站（以下簡稱“管理站”）領(lǐng)取《唐山市豐潤區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病鑒定申請表》（見附件1，以下簡稱為“申請表”），填寫申請表上的個人基礎(chǔ)信息，提供近期免冠一寸照片三張（其中申請表上粘貼一張）。

第七條 復(fù)印最近一年內(nèi)在區(qū)級（或以上）醫(yī)院的住院病歷，含首頁、首次病程、重要的檢查或檢驗報告和出院小結(jié)，癌癥患者還要提供病理報告單。

第八條 申請表的病歷摘要由區(qū)級（或以上）就診醫(yī)院原管床醫(yī)生根據(jù)病歷資料填寫，經(jīng)科主任簽字后，醫(yī)院新農(nóng)合管理科簽章并備案。

第九條 一年內(nèi)未在區(qū)級（或以上）醫(yī)院住院的，可憑最近三個月內(nèi)的門診檢查化驗結(jié)果向區(qū)新農(nóng)合管理中心（以下簡稱為“合管中心”）申請，合管中心定期安排該類申請人到指定醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場檢查。檢查相關(guān)費用由申請人負(fù)擔(dān)。

第十條 管理站負(fù)責(zé)收集本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診慢性病參合患者提交的照片、申請表、病歷資料、合作醫(yī)療證（卡）、身份證（戶口簿），初審無誤后簽收并登記備案，發(fā)放申請回執(zhí)單和《致門診慢性病患者的一封信》（見附件2），告知申請人，如通過鑒定，自申報登記之日按門診慢性病就醫(yī)政策發(fā)生的費用可納入補償。申請資料在次月上站時報送區(qū)合管中心。

第十一條 每年四月、十一月份，合管中心將組織有關(guān)專家對 初次申請人員資料進(jìn)行集中鑒定。專家從新農(nóng)合專家?guī)欤磕暌辉轮醒蓞^(qū)級及以上醫(yī)院推薦產(chǎn)生）中選擇，成立本次門診慢性病鑒定專家小組（鑒定專家資格連續(xù)不超過兩年），對申請材料進(jìn)行評定。鑒定結(jié)果通過合管中心內(nèi)網(wǎng)公開。

第十二條 經(jīng)鑒定符合條件的門診慢性病患者，在鑒定結(jié)束后十五個工作日內(nèi)，由管理站發(fā)放唐山市豐潤區(qū)新農(nóng)合管委會辦公室監(jiān)制的門診慢性病《門診補償證》（以下簡稱《補償證》），并享受慢性病補償待遇，有效期為兩年（含鑒定當(dāng)年）。

第十三條 《補償證》一人一證，只限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人。《補償證》實行年檢制度，即每年十二月中旬由管理站負(fù)責(zé)審驗，加蓋審驗章有效。享受慢性病待遇達(dá)兩年的門診慢性病患者，應(yīng)參加二次鑒定，每年十二月份向管理站提交書面申請，次年一月份進(jìn)行復(fù)核鑒定。

第十四條 門診慢性病患者應(yīng)就近選擇2-3家定點醫(yī)院作為門診就醫(yī)定點，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)級1家、縣區(qū)級1-2家。到區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)在就診前到區(qū)合管中心審批。

第十五條 管理站要加強(qiáng)對門診慢性病患者就醫(yī)補償政策的宣傳和監(jiān)督管理。做好鑒定通過人員的檔案管理，申報費用的初審和錄入工作。

第三章 鑒定標(biāo)準(zhǔn)與補償范圍

第十六條 鑒定標(biāo)準(zhǔn)及補償范圍參見《唐山市豐潤區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)及補償范圍》（附件3）。第十七條 慢性病患者在指定醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生的鑒定病種必需的藥品和診療項目費用，符合河北省相關(guān)新農(nóng)合目錄規(guī)定的，納入補償范圍。

第十八條 門診輸液每次不超過兩組(抗感染及癌癥化療除外)，每療程不超過十五天。腦血管病者一年輸液不得超過兩次。輸液期間，相同作用的口服藥停用或減量。

第十九條 《唐山市豐潤區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)及補償范圍》中未做特殊說明的，同種化驗、檢查，需間隔2個月以上，CT、核磁共振、彩超等大型檢查需間隔6個月以上。

第二十條 門診處方劑量一般以七日量為限，特殊情況需單獨審批。中藥經(jīng)驗方如不標(biāo)注具體中藥成分、劑量及單價的，不納入新農(nóng)合補償范圍；同種藥品未用完前重復(fù)開藥不予報銷；急診住院前門診搶救費、住院期間發(fā)生的門診費用不納入到門診慢性病補償范圍。

第四章 補償標(biāo)準(zhǔn)

第二十一條 內(nèi)申報的符合規(guī)定的費用，扣除300元起付線后，按55%比例給予補償，每年最高可以獲得5000元補償。起付線全年僅扣一次，一個人通過多種慢性病鑒定的，累計補償每年最高為5000元，門診慢性病補償與住院補償累加計算，不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付封頂線。

第二十二條 尿毒癥腎透析、惡性腫瘤放療和化療的費用按區(qū)級醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)補償，全年僅扣一次起付線。

第五章 定點管理

第二十三條 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)二院為我區(qū)新農(nóng)合門診慢性病定點醫(yī)院。

第二十四條 區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)二院要成立門診慢性病初篩專家小組，專家名單及負(fù)責(zé)鑒定病種應(yīng)在醒目位置公開。初篩小組負(fù)責(zé)門診慢性病初次申請篩選、復(fù)核鑒定和日常診療工作。

第二十五條 門診慢性病專用處方由區(qū)合管中心統(tǒng)一印制，專供鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院使用，區(qū)級及以上醫(yī)院可以使用普通處方。專用處方一式兩份，一份交門診收費處留存，一份患者留存（報銷用）。所有處方必須加蓋“附件”章。

第二十六條 為門診慢性病患者開具的門診處方應(yīng)記錄每種藥品的規(guī)格、劑型、劑量和使用方法，并在藥品名稱前標(biāo)注單價。

第二十七條 透析治療、惡性腫瘤放化療應(yīng)單獨收費，如：透析患者使用的衛(wèi)生材料和藥品，要單獨開具處方，與透析治療項目分開收費。

第二十八條 門診慢性病定點醫(yī)院醫(yī)生接診門診慢性病人時，要核對其《補償證》、身份證、合作醫(yī)療證（卡）信息一致。

第二十九條 定點醫(yī)院必須做到合理檢查、合理用藥、合理收費。嚴(yán)格執(zhí)行門診慢性病診療補償規(guī)定，治療用藥和檢查要與所鑒定慢性病一致?！堆a償證》的“門診診療記錄”頁上記錄本次病情、診療和檢查結(jié)果要與收費項目相符。第三十條 定點醫(yī)院不能為門診慢性病患者提供特需治療的藥品和檢查項目，應(yīng)向區(qū)合管中心申請，經(jīng)批準(zhǔn)后，方可代為購藥，或讓患者到指定醫(yī)院進(jìn)行特殊檢查。檢查后，仍須回原定點醫(yī)院診治。

第三十一條 定點醫(yī)院要選擇具有主治及以上資格的醫(yī)師為門診慢性病參合居民進(jìn)行診治。鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院還要填報《唐山市豐潤區(qū)新農(nóng)合門診慢性病診療醫(yī)生登記表》，一式兩份，一份在管理站留存，一份報區(qū)合管中心備案。

第六章 補償流程

第三十二條 患者本人或家屬自行整理申報票據(jù)，以門診機(jī)打收據(jù)為準(zhǔn)，按日期先后排序，每張收據(jù)右上角用鉛筆標(biāo)注一個序號（同一天就醫(yī)多張收據(jù)，有幾張就編幾個順序號：

1、2、...），相應(yīng)處方或診查報告單編寫與票據(jù)同樣的號碼（1、2、...）；一票多方（單）的，應(yīng)在右上角注明張數(shù)，如：第10號收據(jù)，相關(guān)方（單）有兩張，則在方（單）上分別標(biāo)注：10（2-1），10（2-2），依此類推。

第三十三條 申請人將轉(zhuǎn)診審批單、機(jī)打門診收據(jù)、相關(guān)處方或診查報告單、《補償證》、合作醫(yī)療證（卡）、身份證（戶口本）原件和復(fù)印件組卷報送管理站。

第三十四條 個人申報材料集中存放在一個檔案袋中，檔案封皮按格式要求填寫齊全，申報時間、錄入時間、申報人和受理人簽字欄都要填寫全。申請人要妥善保管申報材料回執(zhí)單，領(lǐng)取補 償款時，應(yīng)出具該回執(zhí)單，并在補償單和申報登記表上簽字。

第三十五條 尿毒癥腎透析和惡性腫瘤放化療的醫(yī)療費用收據(jù)需單獨整理編號，無法區(qū)分診療與衛(wèi)材費用的收據(jù)需通過復(fù)印件進(jìn)行分割，并注明原件去處。

第三十六條 申報票據(jù)姓名與本人不相符、字跡模糊不清、專用章不清楚，涂改或損毀的，不得納入報銷。

第三十七條 票據(jù)按“收據(jù)+處方(報告單)”順序整理好后用曲別針裝訂，禁止粘貼或用訂書釘裝訂。

第三十八條 年內(nèi)費用次年2月28日后申報的不予補償。

第七章 罰 則

第三十九條 參合患者提供虛假資料騙取慢性病門診補償資格或補償金的，一經(jīng)查實取消其本慢性病門診補償資格，追繳已領(lǐng)取的補償金。情節(jié)特別嚴(yán)重者，移交司法機(jī)構(gòu)，追究其法律責(zé)任。

第四十條 慢性病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與提供虛假資料騙取慢性病門診補償資格或補償金，情節(jié)嚴(yán)重或影響較大的，取消其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第四十一條 慢性病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到參合居民或監(jiān)督員投訴，經(jīng)查證屬實的視情節(jié)輕重在考核中相應(yīng)扣分。

第四十二條 新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在辦理核銷時發(fā)生違規(guī)行為，視情節(jié)輕重，按有關(guān)規(guī)定予以處理。

第四十三條 被追繳的補償金納入新農(nóng)合基金專戶。

第八章 附 則

第四十四條 本辦法自2010年1月1日起執(zhí)行。此前出臺的門診慢性病相關(guān)規(guī)定同時廢止。

第四十五條 本辦法由區(qū)新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)解釋。附件：

1、《唐山市豐潤區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病鑒定 2 3 申請表》、《致豐潤區(qū)新農(nóng)合門診慢性病患者的一封信》、《唐山市豐潤區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)及補償范圍》

第五篇：門診特殊病種須知

門診特殊病種須知

我市規(guī)定的門診特殊病種有多少種?如何辦理申報鑒定手續(xù)?如何門診就醫(yī)?如何 報銷費用?

共14種。嚴(yán)重糖尿病、嚴(yán)重冠心病、肺心病、類風(fēng)濕病、慢性病毒性肝炎、惡性腫瘤放化療、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療、腦出血、腦梗塞、再生障礙性貧血、股骨頭壞死、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥。

1、申報。您申請?zhí)厥獠》N門診治療時，于每年的4月20日至4月25日、10月20日至10月25日，由參保單位統(tǒng)一到市醫(yī)療保險中心辦理申報，并報送有關(guān)材料：近一年來的二級(含二級)以上醫(yī)院的住院病歷復(fù)印件(加蓋醫(yī)院公章)或門診病歷、近半年的相關(guān)檢查及化驗報各單、《特殊病種人員申報報表》、本人近期一寸免冠彩照一張、查體鑒定費等。以上材料按人裝檔案袋報送；

2、鑒定。由單位于每年的5月10日至5月15日、11月10日至11月15日到市醫(yī)療保險中心領(lǐng)取查體日程安排表，統(tǒng)一組織查體鑒定。符合條件者，發(fā)給《特殊病種門診醫(yī)療證》，自發(fā)證之日起享受本醫(yī)療的特殊病種門診醫(yī)療補助。已辦理特殊病種的參保人員，若發(fā)生新的特殊病種，需重新申報辦理有關(guān)手續(xù)。

1、選擇定點醫(yī)院。特病人員每醫(yī)療可選擇一家當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院(定點醫(yī)院下一個醫(yī)療若變更，需到市醫(yī)療保險中心辦理變更手續(xù))，異地安置的特病人員可在居住地自選一家公立醫(yī)院并報單位及單位所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，作為定點醫(yī)院，進(jìn)行門診就醫(yī)。

2、就醫(yī)。您需到所選的定點醫(yī)院醫(yī)療保險門診，出示《特殊病種門診醫(yī)療證》后，由指定的醫(yī)生為您服務(wù)。當(dāng)您就醫(yī)完畢后，請將所發(fā)生費用的門診票據(jù)在門診收費專用窗口即時錄入與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的微機(jī)。門診單據(jù)由單位按季度收訖，發(fā)票與處方或報告單按日期一一對應(yīng)裝訂后報送。異地安置人員的門診特病費用賃發(fā)票、處方(需有每種藥的單價)、醫(yī)藥費用詳細(xì)清單、門診病歷報銷。經(jīng)審核符合報銷規(guī)定的門診費用醫(yī)療末在減去500元起付線后，按照在職職工報銷85%，退休職工報銷90%的原則一次性結(jié)算。定點醫(yī)院之外的門診醫(yī)療費用不予報銷。