第一篇：佛山市大病保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程

佛山市大病保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程

為規(guī)范大病保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理，統(tǒng)一待遇審核與賠付等業(yè)務(wù)操作程序，根據(jù)《佛山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)佛山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》（佛府辦?2013?50號(hào)）、《佛山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)佛山市居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》（佛府辦?2013?40號(hào)）、《佛山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)佛山市大病保險(xiǎn)管理辦法的通知》（佛府辦?2013?41號(hào)）、《佛山社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局關(guān)于印發(fā)佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核發(fā)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程的通知》（佛社保?2013?36號(hào)）以及本市大病保險(xiǎn)承保合同書等規(guī)定，結(jié)合佛山市實(shí)際，制定本業(yè)務(wù)規(guī)程。

第一章 總則

第一條 市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局（以下簡(jiǎn)稱市社保局）負(fù)責(zé)審核劃撥大病保險(xiǎn)保費(fèi)、建立大病保險(xiǎn)待遇支付結(jié)算系統(tǒng)、監(jiān)督指導(dǎo)承保大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱承保機(jī)構(gòu)）經(jīng)辦業(yè)務(wù)等工作。

區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局（以下簡(jiǎn)稱區(qū)社保局）負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)待遇審核和監(jiān)督指導(dǎo)工作。

第二條 承保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)賠付大病保險(xiǎn)醫(yī)療待遇；負(fù)責(zé)建立大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制，開展多形式的醫(yī)療費(fèi)用專業(yè)監(jiān)控工作；每季度、每半年、每年根據(jù)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況開展分析評(píng)價(jià)工作，并及時(shí)向市人力資源和社會(huì)保障局、市社保局報(bào)送分析報(bào)告；配合市、區(qū)社

保局開展對(duì)佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作人員（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)管員）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)及總結(jié)工作。

第三條 承保機(jī)構(gòu)與市社保局共同組建佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)管辦），市醫(yī)管辦在市社保局的領(lǐng)導(dǎo)下開展醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作，監(jiān)督指導(dǎo)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱區(qū)醫(yī)管辦）及佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)廣州就醫(yī)管理服務(wù)處（以下簡(jiǎn)稱廣州服務(wù)處）經(jīng)辦業(yè)務(wù)。市醫(yī)管辦主要負(fù)責(zé)：

（一）組織各級(jí)醫(yī)管辦、廣州服務(wù)處開展大病保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)；

（二）審查大病保險(xiǎn)待遇申報(bào)資料，并報(bào)送承保機(jī)構(gòu)；

（三）制定全市醫(yī)管員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作方案并組織實(shí)施；

（四）制定并落實(shí)聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家?guī)鞂＜议_展指導(dǎo)、評(píng)審病歷的工作方案；

（五）填報(bào)全市大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況月度、季度、年度報(bào)表；

（六）配合、協(xié)助市社保局做好對(duì)醫(yī)院的日常檢查和年度考核工作；

（七）協(xié)助市社保局有關(guān)科室開展相關(guān)工作。

第四條 區(qū)醫(yī)管辦在區(qū)社保局領(lǐng)導(dǎo)下開展醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作，監(jiān)督指導(dǎo)區(qū)醫(yī)管辦駐定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦公室（以下簡(jiǎn)稱駐院醫(yī)管辦）經(jīng)辦業(yè)務(wù)。區(qū)醫(yī)管辦主要負(fù)責(zé)：

（一）組織駐院醫(yī)管辦開展大病保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)；

（二）審查大病保險(xiǎn)待遇申報(bào)資料，并報(bào)送市醫(yī)管辦；

（三）制定本區(qū)醫(yī)管員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作方案并組織實(shí)施；

（四）填報(bào)本區(qū)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況月度、季度、年度報(bào)表；

（五）配合、協(xié)助區(qū)社保局做好對(duì)醫(yī)院的日常檢查和年度考核工作；

（六）協(xié)助區(qū)社保局有關(guān)科室、市醫(yī)管辦開展相關(guān)工作。

第五條 駐院醫(yī)管辦負(fù)責(zé)核查社會(huì)保險(xiǎn)參保人在駐點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)情況、提供社保咨詢等服務(wù)工作。駐院醫(yī)管辦主要負(fù)責(zé)：

（一）核查參保人身份及就醫(yī)情況；

（二）從事市、區(qū)社保局授權(quán)醫(yī)管員開展的業(yè)務(wù)受理、初查初核等工作；

（三）為參保人提供社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)工作，如醫(yī)保政策宣傳解釋、咨詢服務(wù)、溝通協(xié)調(diào)等；

（四）分析參保人就醫(yī)情況并報(bào)告。

第六條 廣州服務(wù)處核查我市社會(huì)保險(xiǎn)參保人在廣州市內(nèi)佛山的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱廣州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)的情況、提供社保咨詢等服務(wù)工作。廣州服務(wù)處主要負(fù)責(zé)：

（一）核查參保人身份及就醫(yī)情況；

（二）初核聯(lián)網(wǎng)的廣州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算單及醫(yī)療費(fèi)用匯總表，并報(bào)送市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科；

（三）協(xié)助核實(shí)參保人在廣州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（單次住院醫(yī)療總費(fèi)用超3萬元）的就診資料；

（四）為參保人提供社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)工作，如醫(yī)保政策宣傳解釋、咨詢服務(wù)、溝通協(xié)調(diào)等；

（五）從事市社保局授權(quán)醫(yī)管員開展的其它工作。

第二章 保費(fèi)劃撥與管理

第七條

市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科在每年7月15日（節(jié)假日順延）前，根據(jù)本局上報(bào)的省統(tǒng)計(jì)報(bào)表《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)參保人員基本情況》（粵人社統(tǒng)保險(xiǎn)1號(hào)）反映的上社保年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)（含在職和退休）和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的月平均人數(shù)，確定本社保年度大病保險(xiǎn)的參保總?cè)藬?shù)，并錄入大病保險(xiǎn)保費(fèi)劃撥系統(tǒng)。

第八條 大病保險(xiǎn)保費(fèi)按季度劃撥。市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科每個(gè)季度第一個(gè)月20日前，按本社保年度大病保險(xiǎn)保費(fèi)總額的25%生成《大病保險(xiǎn)保費(fèi)劃撥明細(xì)表》、《大病保險(xiǎn)保費(fèi)劃撥財(cái)務(wù)批次明細(xì)表》，經(jīng)審批后交市社保局計(jì)劃財(cái)務(wù)科。市社保局計(jì)劃財(cái)務(wù)科在收到經(jīng)審批后的上述表格以及承保機(jī)構(gòu)開具的發(fā)票后，5個(gè)工作日內(nèi)將大病保險(xiǎn)保費(fèi)劃撥給承保機(jī)構(gòu)。

第九條

承保機(jī)構(gòu)按規(guī)定設(shè)立大病保險(xiǎn)基金賬戶，專戶管理、單獨(dú)核算、?？顚Ｓ?，每月10日前向市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科提供上月《佛山市大病保險(xiǎn)收支情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表》（附件1）。第三章 業(yè)務(wù)授權(quán)管理

第十條

各級(jí)醫(yī)管辦開展市、區(qū)社保局指定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作，醫(yī)管員權(quán)限范圍統(tǒng)一由市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科確定，各區(qū)社保局可根據(jù)實(shí)際情況在權(quán)限范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。

第十一條 醫(yī)保系統(tǒng)醫(yī)管員用戶及權(quán)限分配按《佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理系統(tǒng)醫(yī)管員權(quán)限范圍》（附件2）實(shí)行統(tǒng)一管理，如需新增用戶或調(diào)整權(quán)限，市醫(yī)管辦及廣州服務(wù)處向市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科提出申請(qǐng)，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批同意后，由市社保局系統(tǒng)管理員辦理；區(qū)醫(yī)管辦及轄區(qū)內(nèi)駐院醫(yī)管辦向所屬區(qū)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科提出申請(qǐng)，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批同意后，由區(qū)社保局系統(tǒng)管理員辦理。

醫(yī)管員人員變更時(shí)，市、區(qū)醫(yī)管辦需在1周內(nèi)按屬地管理原則將變更人員名單報(bào)市、區(qū)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批同意后，由市、區(qū)社保局系統(tǒng)管理員辦理。

第四章 就醫(yī)管理 第一節(jié) 住院業(yè)務(wù)

第十二條 參保人在已聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）就醫(yī)的，按照《佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核發(fā)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程》（佛社保?2013?36號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)保規(guī)程》）的相關(guān)規(guī)定辦理醫(yī)保登記。

第十三條 參保人個(gè)人信息與醫(yī)保系統(tǒng)不一致的，駐院醫(yī)管員聯(lián)系參保人參保所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱社保機(jī)構(gòu)）、核實(shí)參保人參保記錄后，指引參保人到相應(yīng)社保機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人信息變更。駐院醫(yī)管員同時(shí)在《佛山市參保人未辦理醫(yī)保登記表》（附件3）進(jìn)行登記。

第十四條 參保人在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，駐院醫(yī)管員每日在

醫(yī)保系統(tǒng)打印前一日已辦理醫(yī)保登記的參保人名單，填寫《佛山市參保人身份核實(shí)登記表》（附件4），并在參保人辦理醫(yī)保登記的3個(gè)工作日內(nèi)，完成對(duì)每一個(gè)新入院的參保人的身份核對(duì)，同時(shí)對(duì)《佛山市參保人未辦理醫(yī)保登記表》中的人員進(jìn)行核實(shí)并做好記錄。參保人住院期間未辦理醫(yī)保登記手續(xù)出院后補(bǔ)辦的，駐院醫(yī)管員需每周匯總名單上報(bào)區(qū)社保機(jī)構(gòu)，交由區(qū)社保機(jī)構(gòu)處理。

參保人在廣州市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由廣州服務(wù)處每日在醫(yī)保系統(tǒng)中導(dǎo)出已辦理轉(zhuǎn)往廣州市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人名單，醫(yī)管員于參保人入院5個(gè)工作日內(nèi)到病房完成身份核對(duì)，并派發(fā)《佛山市市外就醫(yī)人員身份核對(duì)證明》（附件5）。醫(yī)管員每日將上一日已核對(duì)身份的參保人名單錄入醫(yī)保系統(tǒng)；有疑問的，醫(yī)管員及時(shí)將名單報(bào)市醫(yī)管辦，再轉(zhuǎn)交參保人參保所屬社保機(jī)構(gòu)處理，同時(shí)在《佛山市參保人身份核實(shí)登記表》中做好記錄。

第十五條 在參保人住院期間，駐院醫(yī)管員應(yīng)進(jìn)行不定期的查房。查房時(shí)發(fā)現(xiàn)參保人不在病房時(shí)，出具《探訪情況告知書》（附件6）放到病床顯眼處，在《佛山市參保人身份核實(shí)登記表》進(jìn)行登記；當(dāng)天下班前或第二日查房時(shí)對(duì)該病人重新核查，若不在病床，向該科室醫(yī)務(wù)人員或同病房的患者了解情況。如確定為參保人住院期間不在院的，駐院醫(yī)管員在《佛山市參保人身份核實(shí)登記表》中注明“不在床位”的標(biāo)志，同時(shí)科室醫(yī)務(wù)人員在科室醫(yī)務(wù)人員意見欄中簽名確認(rèn)，并及時(shí)將名單報(bào)區(qū)醫(yī)管辦，區(qū)醫(yī)管辦報(bào)醫(yī)院所在區(qū)社保機(jī)構(gòu)處理。

第十六條 參保人因病情需要轉(zhuǎn)院就診的，駐院醫(yī)管員指引參

保人按照《醫(yī)保規(guī)程》相關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。

第十七條 參保人因意外傷害等特殊情況在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，駐院醫(yī)管員按照《醫(yī)保規(guī)程》相關(guān)規(guī)定，指引參保人辦理相關(guān)手續(xù)；并根據(jù)以下相應(yīng)情況要求參保人提供相關(guān)證明材料辦理特殊情況就醫(yī)審核手續(xù)：

（一）屬工傷的，參保人需提供參保所屬區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門出具的工傷認(rèn)定證明材料；

（二）屬交通事故的，參保人需提供交警部門證明材料（如事故責(zé)任認(rèn)定書、事故經(jīng)濟(jì)責(zé)任調(diào)解書等）；

（三）被他人所傷的，參保人需提供出事地公安部門證明，說明受傷原因；

（四）屬于其他醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，參保人需提供有關(guān)行政部門出具的證明或者人民法院出具的生效裁判文書；

（五）未參加職工生育保險(xiǎn)的女性職工參保人、居民參保人及參加職工生育保險(xiǎn)（妊娠在16周以下）女性參保人因妊娠并發(fā)癥、流產(chǎn)、病理性引產(chǎn)住院的，參保人住院期間需提供計(jì)劃生育服務(wù)證明資料的原件和復(fù)印件；

（六）參保人因?qū)m外孕、葡萄胎等病理性妊娠住院的，參保人 住院期間需提供《結(jié)婚證》原件和復(fù)印件。

對(duì)資料齊全、符合辦理?xiàng)l件的，駐院醫(yī)管員應(yīng)當(dāng)場(chǎng)受理；資料不齊全而不能當(dāng)場(chǎng)受理的，駐院醫(yī)管員出具《補(bǔ)充資料通知書》(附件7)。

駐院醫(yī)管員根據(jù)《佛山市參保人員特殊情況就醫(yī)審核表》的審

批結(jié)果指引參保人辦理相關(guān)結(jié)算手續(xù)。駐院醫(yī)管員須在收到審批結(jié)果后2個(gè)工作日內(nèi)返還聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，由聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院加具意見后，將一聯(lián)交回區(qū)社保機(jī)構(gòu)；經(jīng)審批不予報(bào)銷的，與參保人做好解釋工作。同時(shí)在《佛山市參保人特殊情況就醫(yī)審核登記表》（附件8）做好登記、審批結(jié)果跟蹤及交接情況等記錄。

第十八條 參保人在出院后15天內(nèi)（含長(zhǎng)期住院每90天結(jié)算1次的）再次住院的，按照《醫(yī)保規(guī)程》相關(guān)規(guī)定辦理參保人15天內(nèi)再次住院審核手續(xù)。

駐院醫(yī)管員每周從醫(yī)保系統(tǒng)中導(dǎo)出醫(yī)院上一周15天再入院名單，對(duì)照醫(yī)院已上交的《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人15天內(nèi)再次住院審核表》，統(tǒng)計(jì)未上報(bào)名單，并通知醫(yī)院在2個(gè)工作日內(nèi)提交漏報(bào)人員的審核表。逾期不補(bǔ)辦的，駐院醫(yī)管員匯總名單報(bào)區(qū)醫(yī)管辦轉(zhuǎn)交區(qū)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科處理。同時(shí)在《佛山市參保人15天內(nèi)再次住院審核登記表》（附件9）做好記錄。

第十九條 駐院醫(yī)管員查閱參保人在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單流程如下：

（一）聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院每日將前一日已辦結(jié)的《佛山市職工/居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算單》、《佛山市職工/居民住院大病保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單》（以下統(tǒng)稱結(jié)算單）交駐院醫(yī)管辦。

（二）駐院醫(yī)管員從醫(yī)保系統(tǒng)導(dǎo)出前一日佛山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)住院現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算名單，填寫《佛山市參保人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算匯總表》（附件10），于 3個(gè)工作日內(nèi)完成對(duì)醫(yī)院提交住院結(jié)算單的查閱工作，次月10號(hào)前完成上月所有住院結(jié)算單的查

閱工作。

（三）結(jié)算單查閱的內(nèi)容：

1.結(jié)算單所涉及的參保人是否完成身份核實(shí)；

2.結(jié)算單的數(shù)量及個(gè)人信息與醫(yī)保系統(tǒng)導(dǎo)出的住院現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算名單是否相符；

3.結(jié)算單基本信息是否無誤，如醫(yī)院等級(jí)、住院原因、起付標(biāo)準(zhǔn)、大病保險(xiǎn)的核報(bào)基數(shù)、浮動(dòng)比例、自費(fèi)費(fèi)用的分段費(fèi)用等； 4.檢查、檢驗(yàn)、用藥、治療費(fèi)用的查閱。根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》、《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》、《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》、《佛山市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》等文件的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合病歷，查閱住院期間的收費(fèi)是否存在問題，醫(yī)囑與收費(fèi)明細(xì)、檢驗(yàn)及檢查報(bào)告結(jié)果是否對(duì)應(yīng)等。

（四）結(jié)算單查閱后的處理：

1.未發(fā)現(xiàn)問題的，駐院醫(yī)管員查閱后在結(jié)算單上簽名，送回醫(yī)院收費(fèi)處，其中大病保險(xiǎn)結(jié)算單需由駐院醫(yī)管員按照承保機(jī)構(gòu)的要求加蓋專用章。

2.發(fā)現(xiàn)問題的，駐院醫(yī)管員將問題記錄到《佛山市參保人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算查閱登記表》（附件11），并與聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院協(xié)商處理，同時(shí)在發(fā)現(xiàn)問題的2個(gè)工作日內(nèi)上報(bào)區(qū)醫(yī)管辦；聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院須在2個(gè)工作日內(nèi)將處理意見反饋給駐院醫(yī)管辦。聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院承認(rèn)醫(yī)療待遇核算有誤 的，駐院醫(yī)管員督促聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在本月月結(jié)前糾正；聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有異議的，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需提供依據(jù)交駐院醫(yī)管員查閱；駐院醫(yī)管員無法判定的，需報(bào)區(qū)醫(yī)管辦轉(zhuǎn)交聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所在區(qū)社保機(jī)構(gòu)處理。

駐院醫(yī)管員需及時(shí)在《佛山市參保人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算查閱登記表》做好跟進(jìn)記錄，每周匯總一次上報(bào)區(qū)醫(yī)管辦，由區(qū)醫(yī)管辦整理匯總問題后交區(qū)社保機(jī)構(gòu)處理。

第二十條 參保人在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算的費(fèi)用有異議的，駐院醫(yī)管員指引參保人攜帶身份證、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、財(cái)稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、疾病診斷證明、出院小結(jié)等相關(guān)資料向參保所屬社保機(jī)構(gòu)提出重核申請(qǐng)。

第二十一條 因醫(yī)保系統(tǒng)問題等原因?qū)е聟⒈Ｈ思膊∽≡嘿M(fèi)用不能在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算的，駐院醫(yī)管員核實(shí)情況后在《佛山市參保人員特殊情況就醫(yī)審核表》加具意見，交聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和參保人，同時(shí)在《佛山市參保人特殊情況就醫(yī)審核登記表》做好登記及交接記錄。聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院意見為同意參保人墊付的，駐院醫(yī)管員指引參保人到參保所屬社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。

參保人未辦理佛山市參保人員特殊情況就醫(yī)審核手續(xù)，直接到參保所屬社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷的，社保機(jī)構(gòu)指引其回聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦理非即時(shí)結(jié)算審核時(shí)，駐院醫(yī)管員需協(xié)助參保人辦理特殊情況就醫(yī)非即時(shí)結(jié)算審核手續(xù)。

第二十二條 參保人在廣州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用（單次住院醫(yī)療總費(fèi)用超3萬元）申請(qǐng)零星報(bào)銷的，社保機(jī)構(gòu)核查后仍存在疑問的，由社保機(jī)構(gòu)填寫《廣州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院零

星報(bào)銷人員核查登記表》（附件12），并附醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和住院證明復(fù)印件等相關(guān)資料報(bào)市醫(yī)管辦，市醫(yī)管辦1個(gè)工作日內(nèi)轉(zhuǎn)交廣州服務(wù)處。廣州服務(wù)處的醫(yī)管員到醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，4個(gè)工作日內(nèi)將加具意見的核查登記表報(bào)市醫(yī)管辦。市醫(yī)管辦轉(zhuǎn)交社保機(jī)構(gòu)，同時(shí)做好核查人員的登記、核實(shí)意見反饋等情況的記錄。

第二十三條 參保人在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)每月10號(hào)前打印上月月結(jié)統(tǒng)計(jì)表，交駐院醫(yī)管辦查閱。需查閱的統(tǒng)計(jì)表有《佛山市職工/居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用月結(jié)統(tǒng)計(jì)表》、《佛山市職工/居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用替醫(yī)院結(jié)算統(tǒng)計(jì)表》、《佛山市職工/居民住院大病保險(xiǎn)住院費(fèi)用月結(jié)支付表》。

駐院醫(yī)管員將聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的月結(jié)統(tǒng)計(jì)表與每日已核對(duì)的結(jié)算資料進(jìn)行核對(duì)，主要核對(duì)支付的宗數(shù)、個(gè)人信息、金額等內(nèi)容，核對(duì)無誤后簽名，次日交回聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

第二節(jié) 門診特定病種業(yè)務(wù)

第二十四條 參保人首次申請(qǐng)門診特定病種或申請(qǐng)門診特定病 種變更的，駐院醫(yī)管員核實(shí)參保人的參保信息及病歷資料在《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種申請(qǐng)表》中填寫病種病歷摘要。

第二十五條 需要排期體檢的，駐院醫(yī)管員在醫(yī)保系統(tǒng)辦理體檢受理，打印《門診特定病種檢查表》、核對(duì)打印內(nèi)容與申請(qǐng)病種是否一致，并告知參保人體檢的時(shí)間、地點(diǎn)及注意事項(xiàng)，通知參保人體檢2周后憑身份證回駐院醫(yī)管辦查詢體檢結(jié)果；沒有按期體檢的參保人再次申請(qǐng)?bào)w檢的，需重新辦理體檢受理。

符合門診特定病種免檢申請(qǐng)條件的，駐院醫(yī)管員在醫(yī)保系統(tǒng)辦理免檢受理，并告知參保人受理2周后憑身份證到駐院醫(yī)管辦查詢審批結(jié)果，駐院醫(yī)管員連同疾病診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等相關(guān)資料交市、區(qū)醫(yī)管辦；市、區(qū)醫(yī)管辦及時(shí)轉(zhuǎn)各社保機(jī)構(gòu)審批；社保機(jī)構(gòu)加具審批意見后按流程返回駐院醫(yī)管辦。

第二十六條 參保人體檢或免檢審批通過的，駐院醫(yī)管員核對(duì)參保人社會(huì)保障卡或身份證，在醫(yī)保系統(tǒng)中打印《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種待遇確認(rèn)單》，加蓋駐院醫(yī)管辦業(yè)務(wù)專用章交參保人或代辦人。

參保人體檢未通過的，駐院醫(yī)管員在醫(yī)保系統(tǒng)中打印《門診特定病種體檢未達(dá)標(biāo)通知書》，連同申請(qǐng)資料及體檢報(bào)告交參保人并做好解釋工作。同時(shí)，駐院醫(yī)管員在《佛山市參保人門診特定病種申請(qǐng)登記表》（附件13）做好登記、交接及審批結(jié)果跟蹤等記錄。第二十七條 參保人已獲準(zhǔn)的門診特定病種（慢性腎功能不全血液透析、腹膜透析治療）超限額需要申請(qǐng)?zhí)岣呦揞~時(shí)，駐院醫(yī)管員核實(shí)參保人的參保信息、病歷資料及醫(yī)保系統(tǒng)中的就診信息。符合申請(qǐng)條件的，駐院醫(yī)管員指引參保人或代辦人填寫《佛山市門特透析超限額使用申請(qǐng)表》，加具意見后于受理2個(gè)工作日內(nèi)將申請(qǐng)表及相關(guān)資料報(bào)區(qū)醫(yī)管辦；區(qū)醫(yī)管辦報(bào)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所在區(qū)社保機(jī)構(gòu)審批；區(qū)社保機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)后，申請(qǐng)表按流程返還駐院醫(yī)管辦。第二十八條 門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用不能在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算的，駐院醫(yī)管員指引參保人先行墊付醫(yī)療費(fèi)用及打印明細(xì)清單，再到參保所在區(qū)社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。

第三節(jié) 家庭病床業(yè)務(wù)

第二十九條 參保人申請(qǐng)家庭病床治療或續(xù)期的，駐院醫(yī)管員核對(duì)參保人參保信息及病歷資料，在受理3個(gè)工作日內(nèi)完成對(duì)參保人的上門探訪，在《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)開設(shè)家庭病床申請(qǐng)表》加具調(diào)查意見后連同其它證明材料上交聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所在區(qū)社保機(jī)構(gòu)審批。

第三十條 區(qū)社保機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)表加具審批意見后，按流程返回駐院醫(yī)管辦。經(jīng)審批同意的，駐院醫(yī)管員告知參保人憑身份證和申請(qǐng)表到聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦理建床登記；審批不同意的，將申請(qǐng)資料退回參保人，并做好解釋工作；申請(qǐng)資料不全的，駐院醫(yī)管員將區(qū)社保機(jī)構(gòu)出具的《補(bǔ)充資料通知書》交由參保人。

駐院醫(yī)管員在《佛山市參保人開設(shè)家庭病床審核登記表》（附件14）做好登記、審批結(jié)果跟蹤及交接等記錄。

第三十一條 駐院醫(yī)管員查閱參保人家庭病床醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單流程如下：

（一）聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院每日將前一日已辦結(jié)的《佛山市職工/居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床費(fèi)用結(jié)算單》、《佛山市職工/居民住院大病保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單》交駐院醫(yī)管辦。

（二）駐院醫(yī)管員從醫(yī)保系統(tǒng)導(dǎo)出前一日佛山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算名單，填寫《佛山市參保人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算匯總表》，于 3個(gè)工作日內(nèi)完成對(duì)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提交家庭病床結(jié)算單的查閱工作，次月10號(hào)前完成上月所有家庭病床結(jié)算

單的查閱工作。

（三）結(jié)算單查閱的內(nèi)容：

1.結(jié)算單所涉及的參保人是否完成身份核實(shí)；

2.結(jié)算單的數(shù)量及個(gè)人信息與醫(yī)保系統(tǒng)導(dǎo)出的家庭病床現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算名單是否相符；

3.結(jié)算單基本信息是否無誤，如聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等級(jí)、住院原因、大病保險(xiǎn)的核報(bào)基數(shù)、浮動(dòng)比例、自費(fèi)費(fèi)用的分段費(fèi)用等；

4.檢查、檢驗(yàn)、用藥、治療費(fèi)用的查閱。根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》、《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》、《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》、《佛山市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》等文件的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合病歷，查閱住院期間的收費(fèi)是否存在問題，查閱醫(yī)囑與收費(fèi)明細(xì)、檢驗(yàn)及檢查報(bào)告結(jié)果是否對(duì)應(yīng)等。

（五）結(jié)算單查閱后的處理：

1.未發(fā)現(xiàn)問題的，駐院醫(yī)管員查閱后在結(jié)算單上簽名，送回醫(yī)院收費(fèi)處，其中大病保險(xiǎn)結(jié)算單需由駐院醫(yī)管員按照承保機(jī)構(gòu)的要求加蓋專用章；

2.發(fā)現(xiàn)問題的，駐院醫(yī)管員將問題記錄到《佛山市參保人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算查閱登記表》，并與聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院協(xié)商處理，同時(shí)在發(fā)現(xiàn)問題的2個(gè)工作日內(nèi)上報(bào)區(qū)醫(yī)管辦；聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院須在2個(gè)工作日內(nèi)將處理意見反饋給駐院醫(yī)管辦。聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院承認(rèn)醫(yī)療待遇核算有誤的，駐院醫(yī)管

員督促聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在本月月結(jié)前糾正；聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有異議的，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需提供依據(jù)交駐院醫(yī)管員查閱；駐院醫(yī)管員無法判定的，需報(bào)區(qū)醫(yī)管辦轉(zhuǎn)交聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所在區(qū)社保機(jī)構(gòu)處理。

駐院醫(yī)管員需及時(shí)在《佛山市參保人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算查閱登記表》做好跟進(jìn)記錄，每周匯總一次上報(bào)區(qū)醫(yī)管辦，由區(qū)醫(yī)管辦整理匯總問題后交區(qū)社保機(jī)構(gòu)處理。

第三十二條

參保人在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)每月10號(hào)前打印上月月結(jié)統(tǒng)計(jì)表，交駐院醫(yī)管辦查閱。需查閱的統(tǒng)計(jì)表有《佛山市職工/居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床費(fèi)用月結(jié)統(tǒng)計(jì)表》、《佛山市職工/居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床費(fèi)用替醫(yī)院結(jié)算統(tǒng)計(jì)表》、《佛山市職工/居民家庭病床大病保險(xiǎn)家庭病床費(fèi)用月結(jié)統(tǒng)計(jì)表》。

駐院醫(yī)管員將聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的月結(jié)統(tǒng)計(jì)表與每日已核對(duì)的結(jié)算資料進(jìn)行核對(duì)，主要核對(duì)支付的宗數(shù)、個(gè)人信息、金額等內(nèi)容，核對(duì)無誤后簽名，次日交回聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。第四節(jié) 其他業(yè)務(wù)

第三十三條

市、區(qū)醫(yī)管辦及廣州服務(wù)處協(xié)助市、區(qū)社保局做好佛山市社會(huì)保險(xiǎn)政策的宣傳工作，駐院醫(yī)管員日常須解答參保人及醫(yī)務(wù)人員的咨詢，定期檢查聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院公布的宣傳資料是否及時(shí)、準(zhǔn)確地更新。

第三十四條 駐院醫(yī)管辦每月5日前完成上月各項(xiàng)業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)表的整理，結(jié)合重點(diǎn)指標(biāo)的同比、環(huán)比及聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)際運(yùn)作情況完成

《佛山市參保人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算費(fèi)用分析表》（附件15），區(qū)醫(yī)管辦于每月10日前完成上月《佛山市參保人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算費(fèi)用分析表》報(bào)送市醫(yī)管辦，發(fā)現(xiàn)異常情況的，須及時(shí)報(bào)告市及區(qū)社保局。

第五章 大病保險(xiǎn)賠付

第三十五條 參保人在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算，產(chǎn)生由大病保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)次大病保險(xiǎn)實(shí)際支付金額在15 萬以下的，駐院醫(yī)管員收集基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單和大病保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單；參保人當(dāng)次大病保險(xiǎn)實(shí)際支付金額在 15萬以上的，駐院醫(yī)管員收集基本醫(yī)療結(jié)算單和大病保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單、診斷證明、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單，并將結(jié)算單按大病保險(xiǎn)住院/家庭病床/門診特定病種月結(jié)支付表的序號(hào)整理排序，每月10號(hào)前將上月大病保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算相關(guān)資料送區(qū)醫(yī)管辦。

區(qū)醫(yī)管辦每月20號(hào)前統(tǒng)計(jì)區(qū)內(nèi)大病保險(xiǎn)結(jié)算資料，并填寫《佛山市大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用運(yùn)作表》（附件16）及《佛山市大病保險(xiǎn)費(fèi)用支出情況統(tǒng)計(jì)表（區(qū)醫(yī)管辦）》（附件17），同時(shí)將結(jié)算資料與區(qū)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科提供的《職工/居民住院大病醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用月結(jié)支付表》、《職工/居民住院大病醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種費(fèi)用月結(jié)支付表》、《職工/居民住院大病醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床費(fèi)用月結(jié)支付表》進(jìn)行核對(duì)；核對(duì)無誤后，于每月23日前將區(qū)內(nèi)大病保險(xiǎn)結(jié)算資料上報(bào)市醫(yī)管辦。

市醫(yī)管辦完成結(jié)算資料的核對(duì)后，及時(shí)將資料上報(bào)承保機(jī)構(gòu)；并跟進(jìn)賠付情況，及時(shí)將賠付情況反饋各區(qū)醫(yī)管辦或廣州服務(wù)處，由醫(yī)管員與聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院核實(shí)大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的到賬情況。

第三十六條 參保人在區(qū)社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷，由大病保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用，如當(dāng)次大病保險(xiǎn)實(shí)際支付金額在15 萬以下的，需提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單和大病保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單；參保人當(dāng)次大病保險(xiǎn)實(shí)際支付金額在 15萬以上的，需提供基本醫(yī)療結(jié)算單和大病保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單、診斷證明、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單。區(qū)社保機(jī)構(gòu)在受理3個(gè)工作日內(nèi)將大病保險(xiǎn)結(jié)算資料及日結(jié)支付表提交區(qū)醫(yī)管辦，區(qū)醫(yī)管辦接收資料3個(gè)工作日內(nèi)將資料提交市醫(yī)管辦，市醫(yī)管辦完成資料的核對(duì)后，3個(gè)工作日內(nèi)將資料上報(bào)承保機(jī)構(gòu)。

第三十七條 承保機(jī)構(gòu)按照結(jié)算資料的金額支付大病保險(xiǎn)醫(yī)療待遇，自收到市醫(yī)管辦提交的大病保險(xiǎn)賠付的相關(guān)資料之日起，5個(gè)工作日內(nèi)，將大病保險(xiǎn)醫(yī)療賠付額支付給參保人或聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，并于每月10日前向市醫(yī)管辦提供上月大病保險(xiǎn)醫(yī)療賠付明細(xì)及《佛山市大病保險(xiǎn)費(fèi)用支出情況統(tǒng)計(jì)表（承保機(jī)構(gòu)）》（附件18）。

第六章 業(yè)務(wù)資料管理

第三十八條 各級(jí)醫(yī)管辦及廣州就醫(yī)服務(wù)處對(duì)上月經(jīng)辦業(yè)務(wù)資料進(jìn)行分類整理后，移交市、區(qū)社保局或歸類保管。

（一）需移交市、區(qū)社保局資料管理。每月10日前，駐院醫(yī)管員將上月《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種申請(qǐng)表》連同《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種待遇確認(rèn)單》及《佛山參保人門診特定病種申請(qǐng)登記表》歸類，《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)開設(shè)家庭病床申請(qǐng)表》連同《佛山市參保人開設(shè)家庭病床審核登記表》歸類，并移交市、區(qū)社保局管理。

（二）其他資料歸類保管。駐院醫(yī)管員將《佛山市基本醫(yī)療保

險(xiǎn)參保人15天內(nèi)再次住院審核表》電子文檔或復(fù)印件，聯(lián)同《佛山市參保人15日內(nèi)再次住院審核登記表》歸類保管，《佛山市參保人員特殊情況就醫(yī)審核表》電子文檔或復(fù)印件，聯(lián)同《佛山市參保人特殊情況就醫(yī)審核登記表》歸類保管。完成查房工作后將《佛山市參保人身份核實(shí)登記表》、《探訪情況告知書》按時(shí)間順序歸類保管。

（三）資料歸類保管的格式要求。資料須按時(shí)間順序歸類保管，紙質(zhì)資料封面要注明資料名稱、起止日期及人員名單等內(nèi)容按月存放?！斗鹕绞袇⒈Ｈ宋崔k理醫(yī)保登記表》、《佛山市參保人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算匯總表》、《佛山市參保人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算查閱登記表》等按登記時(shí)間完成電子文檔歸類保管。

（四）資料歸類保管的完成時(shí)限。駐院醫(yī)管辦每月20號(hào)前完成上月的資料歸類保管，每年8月1日前完成上一社保年度年度的資料歸類保管工作。駐院醫(yī)管辦須指定一名業(yè)務(wù)資料專管員，專人負(fù)責(zé)資料管理。

第七章 附則

第三十九條 本規(guī)程自發(fā)文之日起執(zhí)行。

附件：1.佛山市大病保險(xiǎn)收支情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表

2.佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理系統(tǒng)醫(yī)管員權(quán)限范圍 3.佛山市參保人未辦理醫(yī)保登記表 4.佛山市參保人身份核實(shí)登記表 5.佛山市市外就醫(yī)人員身份核對(duì)證明 6.探訪情況告知書

7.補(bǔ)充資料通知書

8.佛山市參保人特殊情況就醫(yī)審核登記表 9.佛山市參保人15天內(nèi)再次住院審核登記表 10.佛山市參保人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算匯總表 11.佛山市參保人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算查閱登記表

12.廣州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院零星報(bào)銷人員核查登記表 13.佛山市參保人門診特定病種申請(qǐng)登記表 14.佛山市參保人開設(shè)家庭病床審核登記表 15.佛山市參保人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算費(fèi)用分析表 16.佛山市大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用運(yùn)作表

17.佛山市大病保險(xiǎn)費(fèi)用支出情況統(tǒng)計(jì)表（區(qū)醫(yī)管辦）18.佛山市大病保險(xiǎn)費(fèi)用支出情況統(tǒng)計(jì)表（承保機(jī)構(gòu)）

第二篇：業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程

業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程

一、養(yǎng)老保險(xiǎn)登記

登記內(nèi)容：參保登記、變更登記、注銷登記、社會(huì)保險(xiǎn)登記證年檢等。

登記受理：養(yǎng)老保險(xiǎn)登記業(yè)務(wù)由“單位參保登記崗”和“人員參保登記崗”負(fù)責(zé)。

㈠參保登記

管理。養(yǎng)老保險(xiǎn)登記實(shí)行屬地管理。各級(jí)養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)受理本行政轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老保險(xiǎn)參保登記業(yè)務(wù)?？h（區(qū)）工商行政管理部門注冊(cè)登記的繳費(fèi)單位在縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)登記。因特殊原因需跨地區(qū)進(jìn)行養(yǎng)老保險(xiǎn)登記的業(yè)務(wù)，由上一級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

申請(qǐng)。繳費(fèi)單位或靈活就業(yè)人員申請(qǐng)養(yǎng)老保險(xiǎn)登記時(shí)，參保登記崗位工作人員應(yīng)一次告知須提供的有關(guān)資料或證件。繳費(fèi)單位申請(qǐng)養(yǎng)老保險(xiǎn)登記，應(yīng)提交書面申請(qǐng)，填報(bào)《陜西省基本養(yǎng)老保險(xiǎn)登記表》、《陜西省參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)人員情況表》，并提供以下證件資料：

⒈工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件及其復(fù)印件； ⒉國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書及其復(fù)印件；

⒊法人（雇主）資格證明及身份證號(hào)碼及其復(fù)印件； ⒋參保人員基礎(chǔ)資料名冊(cè)。

無工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照的事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及為編制外人員參保的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，進(jìn)行養(yǎng)老保險(xiǎn)登記時(shí)，應(yīng)提

交事業(yè)法人登記證或國(guó)家行政部門頒發(fā)的相關(guān)證件。

繳費(fèi)單位申請(qǐng)參保登記，中心可根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定，派出兩名以上工作人員對(duì)其生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)能力進(jìn)行實(shí)地考察，確認(rèn)企業(yè)有“正常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)能力”與“持續(xù)繳費(fèi)和補(bǔ)繳費(fèi)能力”后，填寫《陜西省養(yǎng)老保險(xiǎn)登記實(shí)地考察情況表》，報(bào)業(yè)務(wù)辦公會(huì)審批。

靈活就業(yè)人員申請(qǐng)養(yǎng)老保險(xiǎn)登記，填報(bào)《陜西省靈活就業(yè)人員參加養(yǎng)老保險(xiǎn)登記表》，并提供以下證件資料：

⒈本人身份證或戶口簿；

⒉登記前曾在其他統(tǒng)籌地參保的，提供原參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具的《基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移表》；

⒊與單位解除勞動(dòng)關(guān)系的，提供相關(guān)證明； ⒋本人近期一寸免冠照片3張。

審查。參保登記崗位工作人員對(duì)繳費(fèi)單位或靈活就業(yè)人員參保資格進(jìn)行審查，審查內(nèi)容包括：

⒈申請(qǐng)人提供的證件資料是否齊全合法有效；

⒉繳費(fèi)單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)能力、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、勞動(dòng)關(guān)系、職工檔案等情況是否真實(shí)齊全。

發(fā)證。對(duì)繳費(fèi)單位和靈活就業(yè)人員的養(yǎng)老保險(xiǎn)登記申請(qǐng)，中心參保登記崗應(yīng)當(dāng)及時(shí)受理，并在自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)審核完畢。符合規(guī)定的，予以登記，繳費(fèi)單位發(fā)給《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》，靈活就業(yè)人員發(fā)給《陜西省企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶手冊(cè)》。不符合規(guī)定的，申明不能進(jìn)行養(yǎng)老保險(xiǎn)登記的原因和依據(jù)。

建立參保在職人員數(shù)據(jù)庫(kù)。參保登記崗位工作人員根據(jù)繳費(fèi)單位或靈活就業(yè)人員填報(bào)的參保信息，按照《陜西省養(yǎng)老保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)定，在3個(gè)工作日內(nèi)完成數(shù)據(jù)錄入，建立參保在職人員數(shù)據(jù)庫(kù)，并按照《陜西省養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檔案管理試行辦法》有關(guān)規(guī)定留存相關(guān)資料備案。

㈡變更登記

申請(qǐng)。繳費(fèi)單位的以下養(yǎng)老保險(xiǎn)登記事項(xiàng)之一發(fā)生變更時(shí)，依法向原養(yǎng)老保險(xiǎn)登記經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書面申請(qǐng)，填報(bào)《陜西省基本養(yǎng)老保險(xiǎn)變更登記表》，并提供變更事項(xiàng)的相關(guān)證明，辦理變更養(yǎng)老保險(xiǎn)登記：?jiǎn)挝幻Q；單位地址；法定代表人或負(fù)責(zé)人；單位類型；組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼；主管部門或總機(jī)構(gòu)、隸屬關(guān)系；開戶銀行及賬號(hào)等。

審核。參保登記工作人員對(duì)繳費(fèi)單位填報(bào)的《陜西省基本養(yǎng)老保險(xiǎn)變更登記表》和提供的變更事項(xiàng)相關(guān)資料進(jìn)行審核，提出審核意見后，報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)審批。

信息變更。經(jīng)審核同意繳費(fèi)單位登記事項(xiàng)變更，如涉及養(yǎng)老保險(xiǎn)登記證內(nèi)容，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)重新核發(fā)《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》并收回原證，由參保登記崗位工作人員變更計(jì)算機(jī)系統(tǒng)相關(guān)信息，并留存《陜西省基本養(yǎng)老保險(xiǎn)變更登記表》及有關(guān)證件和資料復(fù)印件備查。

養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在自受理之日起5個(gè)工作日內(nèi)完成社會(huì)保險(xiǎn)登記變更業(yè)務(wù)辦理。

㈢注銷登記

申請(qǐng)。繳費(fèi)單位發(fā)生解散、破產(chǎn)、撤消、合并等情形，應(yīng)依法向

原養(yǎng)老保險(xiǎn)登記經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書面申請(qǐng)，填報(bào)《陜西省基本養(yǎng)老保險(xiǎn)注銷登記表》，并提供以下證明資料：工商行政管理部門注銷通知或法院裁定企業(yè)破產(chǎn)等法律文書；單位主管部門批準(zhǔn)解散、撤消的有關(guān)文件等。

整建制轉(zhuǎn)移的，向原登記經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)養(yǎng)老保險(xiǎn)登記注銷，在新登記地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新申請(qǐng)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記。

審核。參保登記崗位工作人員對(duì)繳費(fèi)單位填報(bào)的《陜西省基本養(yǎng)老保險(xiǎn)注銷登記表》和提供的相關(guān)證明資料進(jìn)行審核。中心內(nèi)設(shè)相關(guān)崗位應(yīng)認(rèn)真審核繳費(fèi)單位在政策規(guī)定范圍內(nèi)是否存在未盡事宜，分管領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)審核情況，在《陜西省基本養(yǎng)老保險(xiǎn)注銷登記表》上簽署審核意見，報(bào)中心主任審批。

注銷和歸檔。中心主任審批準(zhǔn)予注銷的，由相關(guān)崗位對(duì)個(gè)人賬戶記錄和離退休人員待遇支付等業(yè)務(wù)進(jìn)行處理。參保登記崗位工作人收回《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》，在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行注銷處理，并留存有關(guān)檔案資料。

中心參保登記崗應(yīng)在自受理之日起5個(gè)工作日內(nèi)完成養(yǎng)老保險(xiǎn)登記注銷業(yè)務(wù)辦理。

㈣社會(huì)保險(xiǎn)登記證年檢

受理。中心每?jī)赡陮?duì)繳費(fèi)單位進(jìn)行一次社會(huì)保險(xiǎn)登記證年檢，年檢時(shí)間一般確定為1—4月。年檢可與繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)、書面稽核工作結(jié)合進(jìn)行，由個(gè)人賬戶崗和內(nèi)審稽核崗聯(lián)合辦理。

審核。工作人員審查繳費(fèi)單位提交的《陜西省養(yǎng)老保險(xiǎn)驗(yàn)證年檢

登記表》及相關(guān)資料，并就有關(guān)內(nèi)容與計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)對(duì)比審核。年檢內(nèi)容包括：

⒈養(yǎng)老保險(xiǎn)參保登記、變更登記、上次驗(yàn)證等情況； ⒉參保及繳費(fèi)人數(shù)增減變化情況；

⒊繳費(fèi)工資申報(bào)、養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況； ⒋單位代扣代繳個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)情況等。

驗(yàn)證、換證。年檢通過后，中心辦公室在《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》上加注核驗(yàn)標(biāo)記或印章，10年期滿予以換證。

補(bǔ)證。繳費(fèi)單位因遺失、不可抗力毀損等原因，申請(qǐng)重新補(bǔ)辦《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》時(shí)，必須提出書面申請(qǐng)并提供相關(guān)證明。，中心相關(guān)崗位審核同意后，重新核發(fā)《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》，并留存參保單位提供的相關(guān)證明。

《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》驗(yàn)證、換證、補(bǔ)證業(yè)務(wù)辦理時(shí)限為5個(gè)工作日。

二、養(yǎng)老保險(xiǎn)基金征繳

基金征繳包括繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)、繳費(fèi)基數(shù)核定、征繳結(jié)算、欠費(fèi)補(bǔ)繳等環(huán)節(jié)。

業(yè)務(wù)受理：養(yǎng)老保險(xiǎn)基金征繳業(yè)務(wù)由“單位基金征繳崗”或“個(gè)人基金征繳崗”、“財(cái)務(wù)基金結(jié)算崗”負(fù)責(zé)。

㈠繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)

申報(bào)受理。繳費(fèi)單位每年年初向單位基金征繳崗申報(bào)當(dāng)年繳費(fèi)人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)，并填報(bào)《陜西省基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)匯總表》和《陜西省基本養(yǎng)老保險(xiǎn)職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)表》，同時(shí)提供以下

資料：

⒈勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)報(bào)表、職工工資收入統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬和工資基金手冊(cè)、工資發(fā)放表；

⒉財(cái)務(wù)決算報(bào)表、會(huì)計(jì)核算的應(yīng)付工資總賬、明細(xì)賬；

⒊工會(huì)或職工代表大會(huì)出具的對(duì)繳費(fèi)基數(shù)已向職工公示或經(jīng)職工簽字認(rèn)可的書面證明。

繳費(fèi)單位工資總額構(gòu)成遵照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》（國(guó)家統(tǒng)計(jì)局[1999]1號(hào)令）以及勞動(dòng)和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心《關(guān)于規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)有關(guān)問題的通知》（勞社險(xiǎn)中心函[2006]60號(hào)）等有關(guān)規(guī)定;每年初全省在崗職工平均工資未公布前或繳費(fèi)單位不按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，暫按其上月繳費(fèi)基數(shù)的110%確定應(yīng)繳數(shù)額，在崗職工平均工資公布后進(jìn)行調(diào)整。

基數(shù)審核?；鹫骼U崗位工作人員對(duì)繳費(fèi)單位提供資料真實(shí)性和有效性進(jìn)行審核，審核繳費(fèi)工資總額、繳費(fèi)人數(shù)、個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)是否符合有關(guān)規(guī)定。審核后在《陜西省基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)匯總表》上填寫意見，報(bào)復(fù)核崗復(fù)核，并經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)審批。

數(shù)據(jù)錄入。繳費(fèi)單位繳費(fèi)人數(shù)和基數(shù)確定后，由繳費(fèi)申報(bào)崗位工作人員在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中錄入相關(guān)信息，報(bào)復(fù)核崗復(fù)核，并留存申報(bào)資料，定期歸檔。

數(shù)據(jù)啟用。數(shù)據(jù)錄入后，由分管領(lǐng)導(dǎo)在信息系統(tǒng)中對(duì)錄入基數(shù)進(jìn)行“啟用”操作。

㈡繳費(fèi)核定

繳費(fèi)基數(shù)審核。繳費(fèi)基數(shù)核定實(shí)行“年基數(shù)法”與“月基數(shù)法”相結(jié)合辦法。每年年初，中心基金征繳崗對(duì)繳費(fèi)單位繳費(fèi)人數(shù)、個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)和單位繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行審核確定，并在此基礎(chǔ)上依據(jù)繳費(fèi)單位人員增減變化按月相應(yīng)核增核減單位繳費(fèi)基數(shù)。最后報(bào)復(fù)核崗復(fù)核，并經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)審批。

城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)根據(jù)其選擇，可按照月、季、半年、年核定，并填報(bào)《陜西省靈活就業(yè)人員參加養(yǎng)老保險(xiǎn)人員繳費(fèi)申報(bào)表》。最后報(bào)復(fù)核崗復(fù)核，并經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)審批。

每月10日前，基金征繳崗位工作人員根據(jù)年初繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)情況及繳費(fèi)單位填報(bào)的《陜西省基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)人員增減變化情況表》在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中進(jìn)行“繳費(fèi)核定”操作，核算繳費(fèi)單位或靈活就業(yè)人員當(dāng)期應(yīng)繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)金額，打印《基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)通知單》，通知繳費(fèi)單位或個(gè)人在指定機(jī)構(gòu)繳費(fèi)。

緩繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的，按規(guī)定程序申報(bào)審批；逾期繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的，按規(guī)定收取利息和滯納金。

數(shù)據(jù)傳遞。繳費(fèi)申報(bào)核定結(jié)束后，基金征繳崗位工作人員根據(jù)繳費(fèi)核定結(jié)果，在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中將所有參保單位的繳費(fèi)核定情況匯總生成《基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)核定匯總表》，在每月25日前傳遞給養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)征收部門。

㈢征繳結(jié)算

基金結(jié)算崗位工作人員每月底前依據(jù)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)征收部門傳遞的結(jié)算票據(jù)，在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中對(duì)當(dāng)期繳費(fèi)進(jìn)行結(jié)算。實(shí)際繳費(fèi)額大于核

定繳費(fèi)額或與核定繳費(fèi)額一致的，進(jìn)行結(jié)算記賬；實(shí)際繳費(fèi)額小于核定繳費(fèi)額的，記為“待轉(zhuǎn)基金”，暫不記入個(gè)人賬戶，通知并協(xié)助繳費(fèi)單位或個(gè)人查明原因，進(jìn)行更正或調(diào)整。

結(jié)算完畢，對(duì)結(jié)算票據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，查明未到票據(jù)情況，并與養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)征收部門核對(duì)解決。

㈣欠費(fèi)補(bǔ)繳

欠費(fèi)補(bǔ)繳條件。分單位補(bǔ)費(fèi)和個(gè)人補(bǔ)費(fèi)兩種情況。

⒈單位補(bǔ)費(fèi)：新參保單位最早可從1993年1月1日起補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)（含利息，下同）；1993年1月1日以后成立的單位，從其辦理登記注冊(cè)之月起補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)。

⒉個(gè)人補(bǔ)費(fèi)：參保單位中未到達(dá)法定退休年齡的漏保職工，由單位提出參保申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查確認(rèn)后辦理補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)手續(xù)；勞動(dòng)仲裁裁決和法院判決的未參保單位中未到達(dá)法定退休年齡人員補(bǔ)費(fèi)，其單位應(yīng)先辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)登記手續(xù)；超過法定退休年齡人員補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，報(bào)省社會(huì)保障局審批。

個(gè)人補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)限，從職工與單位建立或形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系之月起，到與單位解除勞動(dòng)關(guān)系之月止，其中，固定工最早可補(bǔ)繳至1993年1月；勞動(dòng)合同制工人最早可補(bǔ)繳至1986年10月。

資格審查?；鹫骼U崗位工作人員依據(jù)不同情況進(jìn)行資格審查。⒈參保單位職工補(bǔ)費(fèi)。由其所在單位向中心單位基金征繳崗提交書面申請(qǐng)，填報(bào)《陜西省基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)（個(gè)人賬戶）補(bǔ)繳單》和《陜西省補(bǔ)繳基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)情況表》并提供本人檔案、勞動(dòng)合同、工資

發(fā)放表冊(cè)等相關(guān)證明，由基金征繳崗工作人員審核，復(fù)核崗復(fù)核，分管領(lǐng)導(dǎo)審批?？h（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理漏保職工補(bǔ)費(fèi)業(yè)務(wù)，須報(bào)市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

⒉與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系后以個(gè)人身份參加養(yǎng)老保險(xiǎn)人員，申請(qǐng)補(bǔ)繳在原單位期間的欠費(fèi)，由原單位或托管檔案的代理機(jī)構(gòu)提交書面申請(qǐng)，填報(bào)《陜西省基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳單》并提供本人檔案及解除關(guān)系協(xié)議書，由基金征繳崗工作人員審核，復(fù)核崗復(fù)核，分管領(lǐng)導(dǎo)審批。

⒊已參保單位補(bǔ)繳以前或月度欠繳的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，由由基金征繳崗工作人員審核，復(fù)核崗復(fù)核，分管領(lǐng)導(dǎo)審批。

補(bǔ)費(fèi)核算。經(jīng)審核同意補(bǔ)繳的，由基金征繳崗工作人員在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)操作，核算補(bǔ)費(fèi)金額，打印《基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)通知單》，通知繳費(fèi)單位或個(gè)人在當(dāng)月月底之前將補(bǔ)費(fèi)金額繳納至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立的“特種結(jié)算戶”。

結(jié)算?；鸾Y(jié)算崗工作人員依據(jù)補(bǔ)費(fèi)繳納憑證在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中進(jìn)行結(jié)算。

三、個(gè)人賬戶管理

個(gè)人賬戶管理包括個(gè)人賬戶記錄、維護(hù)、養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、在職人員退費(fèi)、檔案信息變更等環(huán)節(jié)。

業(yè)務(wù)受理：養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理由“個(gè)人賬戶崗”、“財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)崗”和“復(fù)核崗”負(fù)責(zé)。

㈠養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出

申請(qǐng)。參保人員轉(zhuǎn)出養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系，由其參保單位或托管檔案的代理機(jī)構(gòu)填寫《陜西省基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移介紹信》到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理。

跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)出，應(yīng)提供轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)入證明、開戶銀行名稱、養(yǎng)老保險(xiǎn)基金賬戶全稱、賬號(hào)。

審核。繳費(fèi)申報(bào)崗位工作人員對(duì)申請(qǐng)人提供的有關(guān)資料進(jìn)行審核，查閱參保單位及個(gè)人繳費(fèi)記錄，核實(shí)個(gè)人賬戶記載。若有欠費(fèi)情況的，原則要求補(bǔ)清欠費(fèi)后轉(zhuǎn)移。

轉(zhuǎn)移辦理。參保人員統(tǒng)籌范圍內(nèi)轉(zhuǎn)出，只轉(zhuǎn)移基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶檔案，不轉(zhuǎn)移基金。繳費(fèi)申報(bào)崗位工作人員在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中進(jìn)行“同范圍內(nèi)轉(zhuǎn)出”操作。轉(zhuǎn)移完畢后，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)出憑證。

參保人員跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)出，在轉(zhuǎn)移基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人檔案的同時(shí)，轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶基金。繳費(fèi)申報(bào)崗位工作人員在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中進(jìn)行“跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)出”操作，打印《參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)人員轉(zhuǎn)移情況表》、《職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶單》，并提供當(dāng)?shù)貧v年社會(huì)平均工資及繳費(fèi)、記賬比例。財(cái)務(wù)部門對(duì)轉(zhuǎn)移資料復(fù)核后辦理轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶基金。

㈡養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入

申請(qǐng)。參保人員跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)入，由其參保單位或托管檔案的代理機(jī)構(gòu)攜帶轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的《參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)人員轉(zhuǎn)移情況表》、《職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶單》和轉(zhuǎn)出地歷年職工平均工資及

繳費(fèi)、記賬比例等資料在繳費(fèi)申報(bào)崗位辦理。

統(tǒng)籌范圍內(nèi)轉(zhuǎn)入，提供繳費(fèi)單位同意轉(zhuǎn)入證明和轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具的養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出憑證。

審核。個(gè)人賬戶崗對(duì)申請(qǐng)人提供的有關(guān)資料進(jìn)行審核。

跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)入時(shí)，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)崗對(duì)轉(zhuǎn)移基金到賬情況進(jìn)行確認(rèn)。數(shù)據(jù)錄入。統(tǒng)籌范圍內(nèi)轉(zhuǎn)入，個(gè)人賬戶崗工作人員在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中進(jìn)行信息“確認(rèn)”，并根據(jù)需要對(duì)轉(zhuǎn)入數(shù)據(jù)資料進(jìn)行錄入。

跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)入，個(gè)人賬戶崗工作人員在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)崗確認(rèn)轉(zhuǎn)移基金到賬后，依據(jù)轉(zhuǎn)出經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的《參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)人員轉(zhuǎn)移情況表》、《職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶單》和轉(zhuǎn)出地歷年職工平均工資及繳費(fèi)、記賬比例等，在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中錄入個(gè)人賬戶信息。

㈢在職退費(fèi)

條件要求。參保繳費(fèi)的在職人員（個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員）有以下情況可申請(qǐng)辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)退費(fèi)：死亡、出國(guó)（境）、重復(fù)參保繳費(fèi)、超過法定退休年齡多繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)等。

申請(qǐng)。在職退費(fèi)業(yè)務(wù)由參保人員或其繼承人提出申請(qǐng)，所在單位（以個(gè)人身份參保人員由托管檔案的代理機(jī)構(gòu)）在中心個(gè)人賬戶崗審核辦理。

資料審核。個(gè)人賬戶崗工作人員根據(jù)不同情況對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行審核：

⒈參保人員死亡的，提供有效的死亡證明； ⒉出國(guó)定居的，提供出國(guó)（境）有關(guān)證明；

⒊重復(fù)參保繳費(fèi)的，提供參保單位書面報(bào)告和重復(fù)繳費(fèi)期間相關(guān)養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出示繳費(fèi)證明及《基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶核定單》；

⒋超過退休年齡繼續(xù)繳費(fèi)人員申請(qǐng)退費(fèi)的，提供書面退費(fèi)申請(qǐng)及繳費(fèi)證明；

⒌政策范圍內(nèi)個(gè)人退保，提交退保書面申請(qǐng)和有關(guān)證明。退費(fèi)金額計(jì)算。個(gè)人賬戶崗工作人員對(duì)退費(fèi)申請(qǐng)資料審核后，在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)操作，打印《個(gè)人賬戶一次性處理審批表》（超過退休年齡繼續(xù)繳費(fèi)人員申請(qǐng)退費(fèi)的，打印《遲退多繳人員個(gè)人賬戶處理單》），交申請(qǐng)單位填寫相關(guān)內(nèi)容，并簽署初步意見，復(fù)核崗復(fù)核，分管領(lǐng)導(dǎo)審批。

財(cái)務(wù)結(jié)算。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)崗依據(jù)經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)審批簽字的《個(gè)人賬戶一次性處理審批表》或《遲退多繳人員個(gè)人賬戶處理單》進(jìn)行付款結(jié)算，將有關(guān)退付費(fèi)用撥到參保單位或托管檔案的代理機(jī)構(gòu)賬戶，由參保單位或托管檔案的代理機(jī)構(gòu)向申請(qǐng)人退付。

㈣在職檔案信息變更

申請(qǐng)。參保人員檔案信息發(fā)生變更，由其單位或托管檔案的代理機(jī)構(gòu)向中心構(gòu)個(gè)人賬戶崗提出更改申請(qǐng)，填寫《陜西省職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶信息更正審核表》，并提供相關(guān)資料，由個(gè)人賬戶崗工作人員審核后提出初步意見。

審批。復(fù)核崗對(duì)個(gè)人賬戶變更情況進(jìn)行復(fù)核，并在《職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶信息更正審核表》上簽署意見。更改內(nèi)容不影響參保人員退休時(shí)待遇計(jì)算的，由復(fù)核崗審批；出生年月、參加工作時(shí)間、視同繳費(fèi)年限、繳費(fèi)記錄、繳費(fèi)基數(shù)等影響計(jì)算退休待遇的重要信息更改，報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)審批。

信息修改。個(gè)人賬戶崗工作人員根據(jù)復(fù)核崗或分管領(lǐng)導(dǎo)簽署的審批意見，在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中進(jìn)行相關(guān)信息變更的操作。在職人員重要信息更改根據(jù)需要報(bào)省社會(huì)保障局審批備案。

四、基本養(yǎng)老金核算

業(yè)務(wù)受理：退休人員基本養(yǎng)老金核算業(yè)務(wù)由“待遇核算崗”和“復(fù)核崗”負(fù)責(zé)受理。

申請(qǐng)。參保人員到達(dá)國(guó)家規(guī)定的正常退休年齡后，由其所在單位或托管檔案的代理機(jī)構(gòu)攜帶勞動(dòng)保障行政部門審核后加蓋條章的《陜西省職工退休審批表》和《陜西省提高基礎(chǔ)養(yǎng)老金申報(bào)審批表》，向中心退休待遇核算崗申請(qǐng)辦理基本養(yǎng)老金核算業(yè)務(wù)。

資格審核。待遇核算崗工作人員負(fù)責(zé)對(duì)《陜西省職工退休審批表》中繳費(fèi)年限、歷年繳費(fèi)工資、建立個(gè)人賬戶時(shí)間、個(gè)人賬戶累計(jì)儲(chǔ)存額及月基本養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核；對(duì)職工姓名、身份證號(hào)碼、出生時(shí)間、參加工作時(shí)間、特殊工種記錄等內(nèi)容，依據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)資料進(jìn)行對(duì)比復(fù)核，有差異的，及時(shí)與勞動(dòng)保障行政部門共同復(fù)核確定。

待遇計(jì)算。待遇核算崗工作人員依據(jù)退休申報(bào)人員最終確定的個(gè)人信息和勞動(dòng)保障行政部門加蓋條章的《陜西省職工退休審批表》，在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行待遇核算的操作。對(duì)不符合按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金條件的人員，計(jì)算出其個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額和1.5個(gè)月本人指數(shù)化月平均繳費(fèi)工資。

復(fù)核。復(fù)核崗對(duì)待遇計(jì)算結(jié)果進(jìn)行復(fù)核。

退休確認(rèn)。復(fù)核后，報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)審批，再報(bào)勞動(dòng)保障行政部門審批后，由退休待遇發(fā)放崗位工作人員在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中進(jìn)行“退休確認(rèn)”操作。

時(shí)限要求。正常退休、因病退休人員基本養(yǎng)老金核算業(yè)務(wù)，自受理之日起15日內(nèi)完成；特殊工種人員自受理之日起30日內(nèi)完成；政策性提前退休人員自受理之日起45日內(nèi)完成。

五、基本養(yǎng)老金發(fā)放

基本養(yǎng)老金發(fā)放業(yè)務(wù)包括離退休（職）人員（以下簡(jiǎn)稱離退休人員）基本養(yǎng)老金日常發(fā)放（包括補(bǔ)貼、補(bǔ)助、護(hù)理費(fèi)、冬季取暖費(fèi)）、離退休人員增加、減少、基本養(yǎng)老金補(bǔ)發(fā)、一次性支付（撫恤金、喪葬費(fèi)）、待遇調(diào)整、離退休人員信息變更等內(nèi)容。

業(yè)務(wù)受理：離退休人員基本養(yǎng)老金發(fā)放業(yè)務(wù)由“退休待遇發(fā)放崗”、“復(fù)核崗”和“財(cái)務(wù)崗”負(fù)責(zé)。

㈠離退休人員基本養(yǎng)老金日常發(fā)放

離退休人員基本養(yǎng)老金按月通過銀行、郵局等社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行社會(huì)化發(fā)放。離休人員（包括建國(guó)前參加革命工作的老工人）基本養(yǎng)老金在每月10日前發(fā)放；退休（職）人員基本養(yǎng)老金在每月25日前發(fā)放；離退休人員冬季取暖費(fèi)在每年11月隨基本養(yǎng)老金一同發(fā)放；離休人員每年加發(fā)的1—2個(gè)月基本養(yǎng)老金在次年1月發(fā)放。

㈡離退休人員增加

退休待遇發(fā)放崗位工作人員于每月社會(huì)化發(fā)放之前，依據(jù)《離退

休人員基本養(yǎng)老金待遇支付審批匯總表》上簽署的撥付意見，在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)新退休（職）人員進(jìn)行增加，同時(shí)進(jìn)行“養(yǎng)老待遇支付”操作，打印《企業(yè)退休人員社會(huì)化發(fā)放基本養(yǎng)老金開戶通知單》，由參保單位或托管檔案的代理機(jī)構(gòu)到銀行、郵局等社會(huì)化發(fā)放機(jī)構(gòu)辦理基本養(yǎng)老金存折。

㈢離退休人員減少

申請(qǐng)。離退休死亡的，由所在單位或社會(huì)化管理服務(wù)機(jī)構(gòu)持死亡證明，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理離退休人員減少業(yè)務(wù)。退休待遇發(fā)放崗位工作人員對(duì)有關(guān)證明材料進(jìn)行審核，確定“死亡時(shí)間”、“喪葬費(fèi)金額”、“扣減金額”等信息，并錄入計(jì)算機(jī)計(jì)算核對(duì)個(gè)人賬戶余額情況。

退費(fèi)核算。審核無誤后，退休待遇發(fā)放崗位工作人員在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行退休死亡及待遇支付操作，打印《離退休死亡支付審批表》，經(jīng)離退休（職）人員所在單位或社會(huì)化管理服務(wù)機(jī)構(gòu)簽署意見，由復(fù)核崗復(fù)核后報(bào)送業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審批。

按月享受基本養(yǎng)老金的離退休人員出國(guó)定居的，如個(gè)人自愿申請(qǐng)放棄按月領(lǐng)取養(yǎng)老金權(quán)利，須提供個(gè)人申請(qǐng)及護(hù)照等出國(guó)定居證明，退休待遇發(fā)放崗位審核后，按照平均余命年限（我省平均壽命按70周歲計(jì)算），以出國(guó)定居前12個(gè)月本人平均基本養(yǎng)老金數(shù)額為基數(shù)計(jì)算一次性結(jié)清費(fèi)用金額，由由復(fù)核崗復(fù)核，分管領(lǐng)導(dǎo)審批。

財(cái)務(wù)結(jié)算。財(cái)務(wù)崗收到經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)簽署意見的《離退休死亡（出國(guó)定居放棄領(lǐng)取養(yǎng)老金）支付審批表》后，對(duì)有關(guān)金額進(jìn)行審核，確認(rèn)無誤后，進(jìn)行付款結(jié)算，并將有關(guān)退付費(fèi)用撥付到離退休（職）人

員所在單位或社會(huì)化管理服務(wù)機(jī)構(gòu)銀行賬戶，由離退休（職）人員所在單位或社會(huì)化管理服務(wù)機(jī)構(gòu)代發(fā)。離退休人員多領(lǐng)取的基本養(yǎng)老金按規(guī)定扣回。

㈣基本養(yǎng)老金補(bǔ)發(fā)

符合以下條件，可對(duì)以前或月度養(yǎng)老金進(jìn)行補(bǔ)發(fā)：

⒈因全省在崗職工平均工資公布延遲、退休審批或待遇核算延遲等原因造成新退休人員不能按時(shí)領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的；

⒉因退休待遇計(jì)算有誤，重新確定了基本養(yǎng)老金的； ⒊退休待遇調(diào)整有誤，進(jìn)行了更正的； ⒋其他符合政策規(guī)定需要補(bǔ)發(fā)的情況。

申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)基本養(yǎng)老金時(shí)，參保單位或托管檔案的代理機(jī)構(gòu)于每月社會(huì)化發(fā)放之前向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)《陜西省企業(yè)離退休人員基本養(yǎng)老金補(bǔ)發(fā)明細(xì)表》，復(fù)核崗復(fù)核，分管領(lǐng)導(dǎo)審批，退休待遇發(fā)放崗位按規(guī)定程序辦理。

㈤一次性支付

離退休人員一次性支付包括：不符合按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金人員一次性支付的養(yǎng)老金、離退休人員死亡喪葬費(fèi)、退休人員死亡后個(gè)人賬戶余額、死亡離休人員撫恤金等。退休待遇發(fā)放崗位工作人員對(duì)繳費(fèi)單位或個(gè)人一次性支付申請(qǐng)及有關(guān)證明資料審核后，由復(fù)核崗復(fù)核，分管領(lǐng)導(dǎo)審批，通過離退休人員所屬單位代發(fā)。

㈥待遇調(diào)整

退休待遇發(fā)放崗位工作人員按照國(guó)家和我省有關(guān)政策規(guī)定，負(fù)責(zé)

為符合條件的參保離退休人員調(diào)整發(fā)放基本養(yǎng)老金或補(bǔ)貼、補(bǔ)助。

㈦發(fā)放匯總

退休待遇發(fā)放崗位工作人員每月根據(jù)上月待遇支付記錄、本月離退休人員增減變化情況以及待遇調(diào)整、待遇補(bǔ)發(fā)、扣減和一次性支付等信息，在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中進(jìn)行待遇支付操作，編制當(dāng)月基本養(yǎng)老金待遇支付計(jì)劃，生成發(fā)放數(shù)據(jù)，打印《離退休人員養(yǎng)老金發(fā)放匯總表》，由復(fù)核崗復(fù)核簽字。

財(cái)務(wù)崗對(duì)基本養(yǎng)老金待遇支付計(jì)劃進(jìn)行復(fù)核，確認(rèn)無誤并經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)簽署意見后，于每月15日之前將基本養(yǎng)老金發(fā)放數(shù)據(jù)送社會(huì)化發(fā)放機(jī)構(gòu)。

㈧離退休人員信息變更

因經(jīng)辦機(jī)構(gòu)錯(cuò)誤錄入、企業(yè)錯(cuò)誤填報(bào)等原因，需要更改離退休人員“姓名”、“身份證號(hào)碼”等不影響基本養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)的信息時(shí)，由參保單位填寫《陜西省企業(yè)離退休人員基本信息資料更改表》，并出示需要更改人員的檔案資料、身份證、退休（職）審批表等原始證明，由退休待遇發(fā)放崗位工作人員審核，復(fù)核崗復(fù)核，并經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)簽字后更改。

因“參加革命工作時(shí)間”、“視同繳費(fèi)年限”等信息變更需要重新核算或調(diào)整基本養(yǎng)老金時(shí)，繳費(fèi)單位填報(bào)《陜西省企業(yè)離退休人員參加革命工作及繳費(fèi)年限更改審批表》，并提供有關(guān)證明，報(bào)勞動(dòng)保障行政部門審批后，由退休待遇發(fā)放崗位工作人員進(jìn)行更改。

因更改出生時(shí)間和參加革命工作時(shí)間等引起基本養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)改變 的，新的基本養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)按照批準(zhǔn)文件明確的時(shí)間執(zhí)行；未作明確的，從審批機(jī)關(guān)批準(zhǔn)更改的次月起執(zhí)行。

離退休人員重要信息更改，根據(jù)需要報(bào)省社會(huì)保障局審批備案。

第三篇：工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程

工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程

發(fā)布時(shí)間：2009-7-16 6:54:00

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各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)和社會(huì)保障廳（局）：

為全面貫徹落實(shí)《工傷保險(xiǎn)條例》，推進(jìn)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦管理科學(xué)化、規(guī)范化和制度化，我部制定了《工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)程》），現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關(guān)問題通知如下：

一、規(guī)范和統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程，是工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理重要的基礎(chǔ)性工作，對(duì)規(guī)范工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦行為，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，加快推進(jìn)全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)具有重要意義。各地要認(rèn)真組織本地區(qū)經(jīng)辦管理系統(tǒng)的全體職工學(xué)習(xí)《規(guī)程》的具體內(nèi)容，把握《規(guī)程》的精神實(shí)質(zhì)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，熟練掌握《規(guī)程》的具體要求并認(rèn)真落實(shí)到各項(xiàng)實(shí)際工作中。

二、各級(jí)勞動(dòng)保障行政部門及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要集中開展具體經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培養(yǎng)和提高工作人員嚴(yán)格依據(jù)規(guī)程開展服務(wù)工作的意識(shí)。要積極向企業(yè)和工傷職工有針對(duì)性宣傳《規(guī)程》的主要內(nèi)容和服務(wù)環(huán)節(jié)，讓參保單位和職工更好地了解有關(guān)的程序和要求，強(qiáng)化其對(duì)管理服務(wù)工作的監(jiān)督。要將實(shí)施《規(guī)程》與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部科學(xué)設(shè)置崗位、明晰管理職責(zé)和加快信息系統(tǒng)建設(shè)緊密結(jié)合起來，努力做到崗位設(shè)置合理、職責(zé)分工明確、各項(xiàng)工作運(yùn)轉(zhuǎn)流暢。

三、各地在實(shí)施《規(guī)程》過程中，可結(jié)合本地實(shí)際需要,因地制宜補(bǔ)充完善有關(guān)內(nèi)容，努力做到各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)行為統(tǒng)一、規(guī)范。有關(guān)完善和細(xì)化情況報(bào)我部備案。

請(qǐng)各地注意跟蹤、了解《規(guī)程》試行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并研究提出解決意見和辦法，有關(guān)情況請(qǐng)及時(shí)向勞動(dòng)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心反饋。

勞動(dòng)和社會(huì)保障部辦公廳

二○○四年六月十七日

工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程（試行）

第一章 總 則

第二章 工傷保險(xiǎn)登記

第一節(jié) 參保登記

第二節(jié) 變更登記

第三節(jié) 注銷登記

第四節(jié) 驗(yàn)證和補(bǔ)證 第三章 工傷保險(xiǎn)費(fèi)征繳

第一節(jié) 申報(bào)受理

第二節(jié) 繳費(fèi)核定

第三節(jié) 費(fèi)用征收

第四節(jié) 補(bǔ)繳欠費(fèi)

第四章 工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置管理

第一節(jié) 協(xié)議管理

第二節(jié) 工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置程序 第五章 待遇審核與支付

第一節(jié) 待遇資格審核與驗(yàn)證

第二節(jié) 醫(yī)療(康復(fù))待遇審核

第三節(jié) 輔助器具費(fèi)用審核

第四節(jié) 傷殘待遇審核

第五節(jié) 工亡待遇審核

第六節(jié) 待遇調(diào)整審核 第七節(jié) 待遇支付 第六章 財(cái)務(wù)管理

第一節(jié) 收 入

第二節(jié) 支 出

第三節(jié) 會(huì)計(jì)核算

第四節(jié) 預(yù) 算

第五節(jié) 決 算 第七章 稽核監(jiān)督

第一節(jié) 參保對(duì)象稽核

第二節(jié) 內(nèi)部監(jiān)督 第八章 附

則

第一章 總 則

第一條 為加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理，規(guī)范和統(tǒng)一工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作程序，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》（國(guó)務(wù)院令第375號(hào)）和《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國(guó)務(wù)院令第259號(hào)）等有關(guān)法規(guī)，制定本規(guī)程。

第二條 全國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“社保機(jī)構(gòu)”）經(jīng)辦工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)適用本規(guī)程。

負(fù)責(zé)征繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)的稅務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行本規(guī)程的有關(guān)要求。

第三條 本規(guī)程將工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)劃分為工傷保險(xiǎn)登記、工傷保險(xiǎn)費(fèi)征繳、工傷醫(yī)療康復(fù)與輔助器具配置管理、待遇審核與支付、財(cái)務(wù)管理、稽核監(jiān)督等內(nèi)容。

已實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一征繳的地區(qū)，可依據(jù)本規(guī)程簡(jiǎn)化相關(guān)程序。

第四條 各級(jí)社保機(jī)構(gòu)要明確崗位職責(zé)，建立考核制度，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的暢通、快捷、高效、優(yōu)質(zhì)。第二章 工傷保險(xiǎn)登記

工傷保險(xiǎn)登記包括參保登記、變更登記、注銷登記、驗(yàn)證和補(bǔ)證等內(nèi)容。第一節(jié) 參保登記

第五條 用人單位（包括有雇工的個(gè)體工商戶，下同）依法申報(bào)參加工傷保險(xiǎn)時(shí)，社保機(jī)構(gòu)登記部門為其辦理工傷保險(xiǎn)登記，用人單位需填報(bào)《社會(huì)保險(xiǎn)登記表》（表2-1）和《參加工傷保險(xiǎn)人員情況表》(表2-2)，并提供以下證件或資料：

（一）營(yíng)業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件；

（二）組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；

（三）參保人員身份證復(fù)印件；

（四）省、自治區(qū)、直轄市社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他證件和資料。

已經(jīng)參加其它社會(huì)保險(xiǎn)的，用人單位只提交社會(huì)保險(xiǎn)登記證，填寫《社會(huì)保險(xiǎn)登記表》、《參加工傷保險(xiǎn)人員情況表》。

第六條 社保機(jī)構(gòu)登記部門審核參保單位填報(bào)的有關(guān)表格和有關(guān)證件、資料，并在自受理之日起１０個(gè)工作日內(nèi)審核完畢。

審核通過的，社保機(jī)構(gòu)登記部門應(yīng)建立參保單位數(shù)據(jù)庫(kù)，依據(jù)用人單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記的內(nèi)容，對(duì)照《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》（GB/T 4754—2002）和《工傷保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類表》，確定行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)類別，錄入單位和參保人員信息，并將有關(guān)資料歸檔。已參加其他社會(huì)保險(xiǎn)的，在其社會(huì)保險(xiǎn)登記表上標(biāo)注工傷保險(xiǎn)項(xiàng)目。首次參加社會(huì)保險(xiǎn)的，發(fā)給社會(huì)保險(xiǎn)登記證。

未通過審核的，社保機(jī)構(gòu)應(yīng)向申報(bào)單位說明原因。

第二節(jié) 變更登記

第七條 參保單位在以下事項(xiàng)變更時(shí)，社保機(jī)構(gòu)登記部門為其辦理工傷保險(xiǎn)變更登記手續(xù)。

（一）單位名稱；

（二）單位地址；

（三）法定代表人或負(fù)責(zé)人；

（四）單位類型；

（五）組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼；

（六）主管部門或隸屬關(guān)系；

（七）開戶銀行及賬號(hào)；

（八）經(jīng)營(yíng)范圍；

（九）省、自治區(qū)、直轄市社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他事項(xiàng)。

第八條 參保單位需填寫《社會(huì)保險(xiǎn)變更登記表》(表2-3)，并提供以下證件和資料：

（一）工商變更登記表、有關(guān)部門或單位批準(zhǔn)的變更證明；

（二）社會(huì)保險(xiǎn)登記證；

（三）社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他證件和資料。

第九條 社保機(jī)構(gòu)登記部門審核參保單位填寫的《社會(huì)保險(xiǎn)變更登記表》，核對(duì)有關(guān)證件和資料。審核通過的，應(yīng)更改數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)信息，并將有關(guān)資料歸檔，同時(shí)收回原登記證，并重新核發(fā)社會(huì)保險(xiǎn)登記證。未通過審核的，社保機(jī)構(gòu)應(yīng)向申報(bào)單位說明原因。第三節(jié) 注銷登記

第十條 參保單位發(fā)生以下情形時(shí)，社保機(jī)構(gòu)登記部門為其辦理社會(huì)保險(xiǎn)注銷登記手續(xù)。

（一）營(yíng)業(yè)執(zhí)照注銷或吊銷；

（二）被批準(zhǔn)解散、撤消、終止；

（三）跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)出；

（四）國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

第十一條 參保單位需填寫《社會(huì)保險(xiǎn)注銷登記表》（表2-4），并根據(jù)注銷類型分別提供以下證件和資料:

（一）注銷通知或法院裁定單位破產(chǎn)等法律文書；

（二）單位主管部門批準(zhǔn)解散、撤消、終止的有關(guān)文件；

（三）社會(huì)保險(xiǎn)登記證；

（四）社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他證件和資料。

第十二條 社保機(jī)構(gòu)登記部門核驗(yàn)上述證件和資料，符合注銷登記條件的，為其辦理工傷保險(xiǎn)注銷登記手續(xù)，注銷其社會(huì)保險(xiǎn)登記證，在信息系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行標(biāo)注，并通知征繳、待遇審核、待遇支付等部門，封存其參保信息及有關(guān)檔案資料。第四節(jié) 驗(yàn)證和補(bǔ)證

第十三條 社保機(jī)構(gòu)登記部門定期進(jìn)行工傷保險(xiǎn)登記驗(yàn)證，參保單位應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)填報(bào)《社會(huì)保險(xiǎn)驗(yàn)證登記表》（表2-5），并提供以下證件和資料：

（一）社會(huì)保險(xiǎn)登記證；

（二）營(yíng)業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件；

（三）組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；

（四）職工（雇工）工資發(fā)放明細(xì)表；

（五）社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他證件和資料。

第十四條 社保機(jī)構(gòu)登記部門審核參保單位提供的證件和資料，審核的主要內(nèi)容包括：

（一）辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記、變更登記、上驗(yàn)證等情況；

（二）參保人數(shù)增減變化情況；

（三）申報(bào)繳費(fèi)工資、繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)情況；

（四）社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十五條 社保機(jī)構(gòu)登記部門將初審意見送相關(guān)社保機(jī)構(gòu)征求意見，并根據(jù)反饋信息確定審核結(jié)果。審核通過的，在信息系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行標(biāo)注，并在社會(huì)保險(xiǎn)登記證上加注核驗(yàn)標(biāo)記或印章，期滿時(shí)予以換證（不分社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種，以首次登記為起點(diǎn)計(jì)算），并通知征繳和待遇支付等部門。

第十六條 參保單位因遺失社會(huì)保險(xiǎn)登記證，到原發(fā)證機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)證，申請(qǐng)補(bǔ)證手續(xù)時(shí)，需提供與首次登記相同的資料。核實(shí)無誤后，補(bǔ)發(fā)社會(huì)保險(xiǎn)登記證，涉及相關(guān)社保機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。第三章 工傷保險(xiǎn)費(fèi)征繳

工傷保險(xiǎn)費(fèi)征繳包括申報(bào)受理、繳費(fèi)核定、費(fèi)用征收、補(bǔ)繳欠費(fèi)等內(nèi)容。第一節(jié) 申報(bào)受理

第十七條 社保機(jī)構(gòu)征繳部門按月受理參保單位填報(bào)的《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表》(表3-1)，并要求提供以下資料：

（一）勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)月（年）報(bào)表；

（二）工資發(fā)放明細(xì)表；

（三）《參加工傷保險(xiǎn)人員增減明細(xì)表》（表3-2）；

（四）社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。

第二節(jié) 繳費(fèi)核定

第十八條 社保機(jī)構(gòu)征繳部門審核參保單位填報(bào)的繳費(fèi)申報(bào)核定表格及有關(guān)資料。審核通過后，辦理參保人員核定或增減手續(xù)。

第十九條 社保機(jī)構(gòu)征繳部門根據(jù)繳費(fèi)申報(bào)和核定情況，為新增參保人員及時(shí)記錄參保時(shí)間、當(dāng)期繳費(fèi)工資等信息。社保機(jī)構(gòu)征繳部門根據(jù)參保單位申報(bào)情況核定當(dāng)期繳費(fèi)基數(shù)。

第二十條 社保機(jī)構(gòu)征繳部門依據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)分類行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率的具體標(biāo)準(zhǔn)，確定參保單位的初次繳費(fèi)費(fèi)率，以后根據(jù)用人單位工傷保險(xiǎn)費(fèi)使用、工傷發(fā)生率、職業(yè)病危害程度等因素，確定參保單位繳費(fèi)費(fèi)率。

第二十一條 社保機(jī)構(gòu)征繳部門根據(jù)核定的參保單位當(dāng)期繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)費(fèi)率計(jì)算應(yīng)繳數(shù)額，并將核定的《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表》反饋申報(bào)單位。

對(duì)未按規(guī)定申報(bào)的參保單位，按其上年（月）繳費(fèi)數(shù)額的110%確定應(yīng)繳數(shù)額；沒有上年（月）繳費(fèi)數(shù)額的，根據(jù)單位所屬統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)平均工資、單位職工人數(shù)和行業(yè)費(fèi)率的規(guī)定確定應(yīng)繳數(shù)額。

第二十二條 社保機(jī)構(gòu)征繳部門根據(jù)繳費(fèi)核定結(jié)果，生成《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定匯總表》(表3-3)及《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定明細(xì)表》(表3-4)，并以此為依據(jù)進(jìn)行征收。

第三節(jié) 費(fèi)用征收

第二十三條 社保機(jī)構(gòu)征收地區(qū)，采取委托收款方式的，通過“收入戶存款”開戶銀行收費(fèi)，也可采取支票、現(xiàn)金、電匯、本票等方式收費(fèi)，并開具專用收款憑證。社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門每月與銀行對(duì)賬結(jié)算，并將到賬情況反饋給征繳部門。征繳部門每月定期根據(jù)財(cái)務(wù)管理部門反饋的信息生成《工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單》(表3-5)。

第二十四條 稅務(wù)代征的地區(qū)，社保機(jī)構(gòu)按月將《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定匯總表》及《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定明細(xì)表》傳送給稅務(wù)機(jī)關(guān)，作為其征收依據(jù)。稅務(wù)機(jī)關(guān)收款后，每月在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向社保機(jī)構(gòu)反饋到賬信息，傳送《工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單》及相關(guān)收款憑證，社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門做入賬處理。

第二十五條 社保機(jī)構(gòu)征繳部門根據(jù)財(cái)務(wù)管理部門傳送的《工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單》，向申報(bào)后未足額或未及時(shí)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的參保單位發(fā)出《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)催繳通知單》(表3-6)。逾期不執(zhí)行的，向勞動(dòng)保障行政部門提供相關(guān)情況和資料，由勞動(dòng)保障行政部門限期改正。

第二十六條 社保機(jī)構(gòu)征繳部門每月根據(jù)《工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單》，登記應(yīng)繳、實(shí)繳、當(dāng)期欠費(fèi)等臺(tái)賬。第四節(jié) 補(bǔ)繳欠費(fèi)

第二十七條 社保機(jī)構(gòu)征繳部門根據(jù)工傷保險(xiǎn)欠費(fèi)臺(tái)賬，建立欠費(fèi)數(shù)據(jù)信息，填制《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳通知單》(表3-7)，通知參保單位補(bǔ)繳欠費(fèi)。

第二十八條 對(duì)因籌資困難，無法一次足額繳清欠費(fèi)的參保單位，社保機(jī)構(gòu)征繳部門與其簽訂社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)繳協(xié)議。如欠費(fèi)單位發(fā)生被兼并、分立、破產(chǎn)等情況時(shí)，按下列方法簽訂補(bǔ)繳協(xié)議。

（一）欠費(fèi)單位被兼并的,與兼并方簽訂補(bǔ)繳協(xié)議。

（二）欠費(fèi)單位分立的,與各分立方簽訂補(bǔ)繳協(xié)議。

（三）欠費(fèi)單位進(jìn)入破產(chǎn)程序的,與清算組簽訂清償協(xié)議。

（四）單位被拍賣出售或租賃的,與主管部門簽訂補(bǔ)繳協(xié)議。

第二十九條 參保單位根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳通知單》或補(bǔ)繳協(xié)議辦理補(bǔ)繳，社保機(jī)構(gòu)征繳部門予以受理，并通知社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門或稅務(wù)機(jī)關(guān)收款。

第三十條 破產(chǎn)單位無法完全清償?shù)那焚M(fèi)，社保機(jī)構(gòu)征繳部門受理單位破產(chǎn)清算組提出的申請(qǐng)，審核后送稽核監(jiān)督部門處理。

第三十一條 社保機(jī)構(gòu)征繳部門依據(jù)財(cái)務(wù)管理部門傳來的補(bǔ)繳欠費(fèi)到賬信息和稽核監(jiān)督部門傳來的核銷信息，編制征繳臺(tái)賬，調(diào)整參保單位欠費(fèi)信息，按月生成工傷保險(xiǎn)補(bǔ)繳欠費(fèi)臺(tái)賬。

第四章 工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置管理

工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置管理包括協(xié)議管理和工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置程序等內(nèi)容。第一節(jié) 協(xié)議管理

第三十二條 社保機(jī)構(gòu)按規(guī)定與獲得《執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂“醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”;與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)簽訂“康復(fù)服務(wù)協(xié)議”;與輔助器具配置機(jī)構(gòu)簽訂“輔助器具安裝配置服務(wù)協(xié)議”。

工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算辦法、費(fèi)用審核與控制、違約責(zé)任、爭(zhēng)議處理、協(xié)議有效期限等內(nèi)容。

第三十三條 工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置服務(wù)協(xié)議在履行過程中如遇情況變化，需要變更或補(bǔ)充的，雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商議定。第三十四條 簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)違反工傷保險(xiǎn)管理政策的，社保機(jī)構(gòu)可單方解除協(xié)議。

第三十五條 社保機(jī)構(gòu)將已簽訂服務(wù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)的名單及時(shí)向社會(huì)公布。

第二節(jié) 工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置程序

第三十六條 職工受到事故傷害或患職業(yè)病后，所在用人單位應(yīng)積極救治，并在3日內(nèi)用書面或電話形式向當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)報(bào)告。

第三十七條 工傷職工就醫(yī)一般應(yīng)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。工傷職工因急診就醫(yī)可就近診療，待生命體征穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)往協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。工傷職工在門診就醫(yī)，實(shí)行雙聯(lián)處方。工傷職工住院診療實(shí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)制度。

第三十八條 工傷職工因傷情需要到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，由社保機(jī)構(gòu)指定的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議，參保單位提出意見，填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》（表4-1）；經(jīng)社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后方可前往。

第三十九條 工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》（表4-2），由就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。對(duì)舊傷復(fù)發(fā)有爭(zhēng)議的，由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。

第四十條 工傷職工需要進(jìn)行醫(yī)療、身體機(jī)能、心理、職業(yè)康復(fù)的，填寫《工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表》（表4-3），醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)提出建議，參保單位提出意見，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)。

第四十一條 工傷職工需要配置輔助器具的，依據(jù)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，由參保單位或工傷職工填寫《工傷職工輔助器具配置申請(qǐng)表》（表4-4），社保機(jī)構(gòu)按規(guī)定核準(zhǔn)，到協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置。

第五章 待遇審核與支付

待遇審核與支付包括享受待遇資格審核與驗(yàn)證、醫(yī)療（康復(fù)）待遇審核、輔助器具費(fèi)用審核、傷殘待遇審核、工亡待遇審核、待遇調(diào)整審核和待遇支付等內(nèi)容。

第一節(jié) 待遇資格審核與驗(yàn)證

第四十二條 社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門對(duì)下列人員進(jìn)行享受待遇資格審核：

（一）經(jīng)認(rèn)定的工傷（亡）職工；

（二）視同工傷（亡）職工；

（三）符合領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的人員。

第四十三條 進(jìn)行享受待遇資格審核時(shí)，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門受理申請(qǐng)人填寫的《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》（表5-1），并要求其提供以下證件和資料：

（一）居民身份證或戶口簿；

（二）工傷認(rèn)定結(jié)論；

（三）工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料或其它證明材料等；

（四）省、自治區(qū)、直轄市社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他證件或資料。

第四十四條 社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門對(duì)下列內(nèi)容進(jìn)行審核：

（一）工傷認(rèn)定結(jié)論；

（二）該職工在發(fā)生工傷時(shí)，單位參保、繳費(fèi)情況；

（三）參保單位是否在事故發(fā)生或職業(yè)病診斷（鑒定）后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)申請(qǐng)了工傷認(rèn)定；

（四）工亡職工供養(yǎng)親屬有關(guān)證明資料。

第四十五條 審核通過后，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門在《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》上填寫審核意見，并及時(shí)記錄有關(guān)信息，形成享受工傷保險(xiǎn)待遇人員信息庫(kù)，將審核意見告知申請(qǐng)人。

第四十六條 享受待遇資格的驗(yàn)證。待遇審核部門對(duì)工傷職工享受工傷待遇和供養(yǎng)親屬待遇資格每年驗(yàn)證一次，驗(yàn)證時(shí)應(yīng)綜合考慮職工的參保信息，供養(yǎng)親屬生存狀況證明和待遇支付信息等。

第二節(jié) 醫(yī)療（康復(fù)）待遇審核

第四十七條 工傷職工在門、急診及外埠就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、工傷認(rèn)定前的醫(yī)療費(fèi)用由參保單位墊付，待接到工傷認(rèn)定決定書后，到社保機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理審核手續(xù)。

第四十八條 社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門受理申請(qǐng)人填寫的《工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用核定表》（表5-2），并要求提供以下資料：

（一）已通過資格核定的《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》；

（二）工傷職工的醫(yī)療（康復(fù)）票據(jù)、費(fèi)用清單；

（三）醫(yī)療診斷證明書；

（四）經(jīng)同意的《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》；

（五）省、自治區(qū)、直轄市社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。

第四十九條 社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門對(duì)工傷職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：

各項(xiàng)檢查治療是否與工傷部位、職業(yè)病病情相符合，是否符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，以及其他需要審核的內(nèi)容。

第五十條 審核通過后，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門計(jì)算申請(qǐng)人的醫(yī)療（康復(fù)）待遇數(shù)額，在《工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用核定表》上填寫審核意見和核定金額，并及時(shí)記錄有關(guān)信息，交社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門，將核定結(jié)果告知申請(qǐng)人。

第五十一條 職工經(jīng)認(rèn)定為工傷，或者工傷職工舊傷復(fù)發(fā)的，社保機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)直接結(jié)算工傷醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用時(shí)，應(yīng)對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行審核：醫(yī)囑處方、住院病歷、治療項(xiàng)目、病程記錄、各種檢查報(bào)告單及收費(fèi)清單、用藥清單等。

醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用的核定，必須遵守工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定。

第五十二條 待遇申請(qǐng)人對(duì)工傷醫(yī)療（康復(fù)）待遇支付金額、費(fèi)用結(jié)算金額有異議，提出重核時(shí)，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門予以重核，并將重核結(jié)果通知待遇申請(qǐng)人。確有調(diào)整的，應(yīng)及時(shí)通知社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門，并保留重核及修改記錄。

第三節(jié) 輔助器具費(fèi)用審核

第五十三條 社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門受理申請(qǐng)人安裝、配置（更換）輔助器具的申請(qǐng)，并要求提供以下資料：

（一）已通過資格核定的《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》；

（二）勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論；

（三）經(jīng)同意的《工傷職工輔助器具配置申請(qǐng)表》；

（四）省、自治區(qū)、直轄市社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。

第五十四條 社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算申請(qǐng)人的輔助器具安裝、配置（更換）金額，在《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》上填寫審核意見和核定金額，并及時(shí)記錄有關(guān)信息，轉(zhuǎn)社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門，將核定結(jié)果告知申請(qǐng)人。

第五十五條 社保機(jī)構(gòu)與簽訂協(xié)議的輔助器具配置機(jī)構(gòu)直接結(jié)算費(fèi)用時(shí)，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行審核。

第五十六條 待遇申請(qǐng)人對(duì)配置（更換）輔助器具費(fèi)用核定金額有異議，提出重核時(shí)，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門予以重核，所需程序同第五十二條。

第四節(jié) 傷殘待遇審核

傷殘待遇的審核包括一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼和生活護(hù)理費(fèi)等內(nèi)容。

第五十七條 社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門受理工傷職工傷殘待遇申請(qǐng)，并審核以下資料：

（一）已通過資格核定的《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》；

（二）勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論；

（三）省、自治區(qū)、直轄市社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。

第五十八條 審核通過后，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門按照規(guī)定計(jì)算工傷職工的一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼和生活護(hù)理費(fèi)數(shù)額，在《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》上填寫審核意見和核定金額，并及時(shí)記錄有關(guān)信息，轉(zhuǎn)社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門，將核定結(jié)果告知申請(qǐng)人。

第五十九條 工傷職工對(duì)一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼和生活護(hù)理費(fèi)核定金額有異議，提出重核時(shí)，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門予以重核，所需程序同第五十二條。

第五節(jié) 工亡待遇審核

第六十條 職工因工死亡，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門受理工亡待遇申請(qǐng)，并審核以下資料：

（一）已通過資格核定的《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》；

（二）工傷認(rèn)定結(jié)論；

（三）省、自治區(qū)、直轄市社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。

第六十一條 社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門按規(guī)定計(jì)算工亡職工的一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金，計(jì)算每一供養(yǎng)親屬享受的撫恤金數(shù)額，在《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》上填寫審核意見和核定金額，并及時(shí)記錄有關(guān)信息，轉(zhuǎn)社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門，同時(shí)發(fā)給供養(yǎng)親屬資格證明，將核定結(jié)果告知申請(qǐng)人。

第六十二條 工亡職工供養(yǎng)親屬對(duì)工亡待遇核定金額有異議，提出重核時(shí)，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門予以重核，所需程序同第五十二條。

第六節(jié) 待遇調(diào)整審核

第六十三條 當(dāng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)享受工傷保險(xiǎn)待遇人員的相關(guān)待遇進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)整時(shí)，待遇審核部門應(yīng)依據(jù)有關(guān)規(guī)定,核對(duì)相關(guān)信息，建立待遇調(diào)整臺(tái)賬，送待遇支付部門。

第六十四條 工傷職工達(dá)到退休年齡、被收監(jiān)執(zhí)行、死亡的，供養(yǎng)親屬喪失或暫時(shí)喪失供養(yǎng)條件的，用人單位、工傷職工或其親屬應(yīng)及時(shí)向社保機(jī)構(gòu)報(bào)告并提供相應(yīng)證明，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門應(yīng)及時(shí)核對(duì)相關(guān)信息，停止其工傷保險(xiǎn)待遇。

第六十五條 工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論發(fā)生變化或服刑完畢的，應(yīng)重新填寫《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》并提交勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論或服刑完畢證明。勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論發(fā)生變化的，在《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》備注欄寫明原勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論變更時(shí)間、原鑒定結(jié)論及鑒定時(shí)間；服刑完畢的，在《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》備注欄寫明收監(jiān)日期、服刑完畢日期。

社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門應(yīng)根據(jù)用人單位、工傷職工或其親屬提供的材料，核對(duì)相關(guān)信息，調(diào)整或恢復(fù)其工傷保險(xiǎn)待遇。

第六十六條 享受工傷保險(xiǎn)待遇人員對(duì)待遇調(diào)整金額有異議，提出重核時(shí)，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門予以重核，所需程序同第五十二條。

第七節(jié) 待遇支付

第六十七條 待遇支付部門依據(jù)待遇審核部門提供的信息支付費(fèi)用。傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)從完成勞動(dòng)能力鑒定的次月開始計(jì)發(fā)，供養(yǎng)親屬撫恤金從工傷職工死亡的次月開始計(jì)發(fā)。

第六十八條 社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門依據(jù)待遇審核部門核定的結(jié)果支付參保單位墊付的費(fèi)用和協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)的醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)。

第六十九條 社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門依據(jù)待遇審核部門核定的相關(guān)項(xiàng)目、金額，及時(shí)支付給工傷職工或工亡職工供養(yǎng)親屬。

第七十條 社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門依據(jù)待遇審核部門核定的相關(guān)項(xiàng)目、金額，及時(shí)支付給有關(guān)協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)或輔助器具配置機(jī)構(gòu)。

第七十一條 社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門每月根據(jù)上月待遇支付記錄及待遇審核部門傳來的新增工傷職工工傷保險(xiǎn)待遇、待遇調(diào)整、待遇重核等相關(guān)信息，建立當(dāng)月工傷職工待遇支付臺(tái)賬，生成《工傷保險(xiǎn)基金支出核定匯總表》（表5-3）。

第七十二條 社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門每月將《工傷保險(xiǎn)基金支出核定匯總表》送社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門。

第六章 財(cái)務(wù)管理

財(cái)務(wù)管理包括基金收入、支出、核算和預(yù)決算管理等內(nèi)容。

第一節(jié) 收 入

第七十三條 社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門根據(jù)工傷保險(xiǎn)費(fèi)到賬信息，編制《工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單》，反饋社保機(jī)構(gòu)征繳部門。

第七十四條 每月月末，社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門將收入戶存款全部轉(zhuǎn)入財(cái)政專戶。

第七十五條 社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門應(yīng)定期與財(cái)政、稅務(wù)等部門對(duì)賬。對(duì)賬有差異的，須逐筆查清原因，調(diào)整相符。

第二節(jié) 支 出

第七十六條 社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門根據(jù)基金支出計(jì)劃，于每月月末填制下月用款申請(qǐng)書，報(bào)送同級(jí)財(cái)政部門審批，并確認(rèn)資金到賬情況。

第七十七條 對(duì)補(bǔ)助下級(jí)支出、上解上級(jí)支出、其他支出等款項(xiàng)，社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門根據(jù)規(guī)定或計(jì)劃從“支出戶”支付。

第七十八條 社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門應(yīng)根據(jù)銀行回單，將基金支出信息定期反饋給待遇支付、稽核監(jiān)督等部門。

第三節(jié) 會(huì)計(jì)核算

第七十九條 社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門根據(jù)基金收入情況，及時(shí)填制收入記賬憑證。

（一）社保機(jī)構(gòu)征繳收入應(yīng)根據(jù)銀行回單、工傷保險(xiǎn)基金專用收款收據(jù)、《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定匯總表》、《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定明細(xì)表》，填制記賬憑證。

稅務(wù)機(jī)關(guān)征收地區(qū)，社保機(jī)構(gòu)以收款銀行（即財(cái)政專戶開戶行）或稅務(wù)機(jī)關(guān)傳來的稅收通用繳款書或稅收完稅憑證作為原始憑證，并根據(jù)稅務(wù)機(jī)關(guān)報(bào)送的《工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單》，填制記賬憑證。

（二）對(duì)“收入戶存款”、“支出戶存款”、“財(cái)政專戶存款”、“債券投資”生成的利息，根據(jù)銀行轉(zhuǎn)來的利息回單或財(cái)政轉(zhuǎn)來的財(cái)政專戶繳撥憑證等，填制記賬憑證。

（三）對(duì)上級(jí)下?lián)芎拖录?jí)上解收入，以財(cái)政專戶繳撥憑證作為原始憑證，填制記賬憑證。

（四）對(duì)滯納金等其他收入，根據(jù)銀行回單或財(cái)政部門轉(zhuǎn)來的財(cái)政專戶繳撥憑證等，填制記賬憑證。

第八十條 對(duì)發(fā)生的每筆基金支出，社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門應(yīng)及時(shí)填制支出記賬憑證。

（一）工傷待遇支出，根據(jù)電匯單、轉(zhuǎn)賬支票存根和銀行回單以及社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門傳來的《工傷保險(xiǎn)基金支出核定匯總表》，填制記賬憑證。

（二）經(jīng)財(cái)政部門核準(zhǔn)的其他非工傷保險(xiǎn)待遇性質(zhì)支出，勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)支出分列科目，其他支出（如臨時(shí)借款的利息等），通過“其他支出”科目核算，從“支出戶”劃轉(zhuǎn)，以支票存根、支付銀行借款利息回單等相關(guān)支付憑據(jù)作為原始憑證，填制記賬憑證。

（三）補(bǔ)助下級(jí)和上解上級(jí)的支出，以相關(guān)賬戶繳撥憑證作為原始憑證，填制記賬憑證。

第八十一條 社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門根據(jù)記賬憑證登記現(xiàn)金日記賬、銀行日記賬和明細(xì)分類賬。按科目分類匯總記賬憑證，制作科目匯總表，登記總分類賬。

第八十二條 每月月終，收到銀行對(duì)賬單后，社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門與銀行日記賬核對(duì)，編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，并將現(xiàn)金日記賬、銀行日記賬、財(cái)政存款日記賬、明細(xì)分類賬與總分類賬核對(duì)。

第八十三條 社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門根據(jù)總分類賬、明細(xì)分類賬等，編制月、季、會(huì)計(jì)報(bào)表。

第四節(jié) 預(yù) 算

第八十四條 社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門根據(jù)本實(shí)際征繳和支出、結(jié)余情況以及征繳和待遇支付部門傳來的下征繳計(jì)劃和待遇支出計(jì)劃，編制預(yù)算草案，按程序報(bào)批。

第八十五條 社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門根據(jù)批準(zhǔn)的預(yù)算草案，填制預(yù)算報(bào)表，將其傳給征繳部門和待遇支付部門，并根據(jù)征繳情況及實(shí)際收支情況，定期報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。

第八十六條 因特殊情況需要調(diào)整預(yù)算時(shí)，社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門要根據(jù)具體情況編制預(yù)算調(diào)整方案，按程序報(bào)批。

第五節(jié) 決 算

第八十七條 社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門根據(jù)決算編制工作要求，于終了前核對(duì)各項(xiàng)收支，清理往來款項(xiàng)，同開戶銀行、財(cái)政專戶對(duì)賬，并進(jìn)行年終結(jié)賬。

第八十八條 社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門根據(jù)本各賬戶余額，編制年終決算資產(chǎn)負(fù)債表和有關(guān)明細(xì)表，編寫報(bào)表附注及收支情況說明書，對(duì)重要指標(biāo)進(jìn)行財(cái)務(wù)分析，形成會(huì)計(jì)決算報(bào)告，并按程序報(bào)批。

第七章 稽核監(jiān)督

稽核監(jiān)督包括參保對(duì)象稽核和內(nèi)部監(jiān)督等內(nèi)容。

第一節(jié) 參保對(duì)象稽核

第八十九條 社保機(jī)構(gòu)稽核監(jiān)督部門按照工作計(jì)劃，采取以下方式確定稽核對(duì)象。

（一）從數(shù)據(jù)庫(kù)中隨機(jī)抽取；

（二）根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)信息異常情況確定；

（三）根據(jù)舉報(bào)、有關(guān)部門轉(zhuǎn)辦、上級(jí)交辦和異地信函協(xié)查件等資料確定；

（四）根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定確定。

第九十條 社保機(jī)構(gòu)稽核監(jiān)督部門向被稽核對(duì)象發(fā)出《社會(huì)保險(xiǎn)稽核通知書》（表7-1），進(jìn)行實(shí)地稽核或書面稽核?；税▍⒈挝焕U費(fèi)情況以及工傷保險(xiǎn)待遇享受人員情況等內(nèi)容。

（一）參保單位繳費(fèi)情況

1．查閱《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表》，摘錄參保單位已申報(bào)、繳費(fèi)的人數(shù)和繳費(fèi)數(shù)額。

2．查閱《職工工資發(fā)放明細(xì)表》、《勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬》及與繳費(fèi)基數(shù)有關(guān)的會(huì)計(jì)總賬、明細(xì)賬、原始憑證、會(huì)計(jì)決算表及職工名冊(cè)、人事檔案，核實(shí)繳費(fèi)人數(shù)及工資總額、繳費(fèi)基數(shù)。3．對(duì)長(zhǎng)期欠費(fèi)的參保單位，定期或不定期進(jìn)行稽核，審核其資產(chǎn)負(fù)債表、損益表等，調(diào)查其生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、工資發(fā)放等情況，綜合評(píng)估繳費(fèi)能力，督促其履行還款協(xié)議。

4．對(duì)破產(chǎn)單位無法完全清償?shù)那焚M(fèi)，社保機(jī)構(gòu)稽核監(jiān)督部門收到征繳部門傳送的信息后，對(duì)單位財(cái)務(wù)狀況和繳費(fèi)情況予以稽核。對(duì)符合核銷條件的，按程序報(bào)批，并將審批的核銷欠費(fèi)信息及資料送社保機(jī)構(gòu)征繳部門。

（二）工傷保險(xiǎn)待遇享受人員情況

1．核查工傷保險(xiǎn)待遇享受人員戶口簿、身份證件、戶籍所在地公安派出所或街道勞動(dòng)保障事務(wù)所提供的居住證明，或通過指紋認(rèn)證等手段，確定工傷保險(xiǎn)待遇享受者的生存狀況。

2．審查供養(yǎng)親屬身份證件或就業(yè)管理部門出具的無業(yè)證明及其他資料，核實(shí)是否存在重復(fù)享受、冒領(lǐng)和騙取供養(yǎng)親屬撫恤金的行為。

（三）依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，需稽核的其他項(xiàng)目。

第九十一條 社保機(jī)構(gòu)稽核監(jiān)督部門根據(jù)稽核情況填寫《社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作記錄》（表7-2），全面記錄檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及所涉及的憑證等資料。

第九十二條 社保機(jī)構(gòu)稽核監(jiān)督部門根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作記錄》和取得的證據(jù)，填寫《社會(huì)保險(xiǎn)稽核情況告知書》（表7-3）或《社會(huì)保險(xiǎn)稽核整改意見書》（表7-4），下達(dá)被稽核對(duì)象。

第九十三條 社保機(jī)構(gòu)稽核監(jiān)督部門將《社會(huì)保險(xiǎn)稽核整改意見書》送社保機(jī)構(gòu)征繳部門和待遇支付部門，并根據(jù)其執(zhí)行情況建立稽核處理信息。

第九十四條 稽核對(duì)象不履行《社會(huì)保險(xiǎn)稽核整改意見書》處理意見的，也未提出復(fù)查申請(qǐng)的，社保機(jī)構(gòu)稽核監(jiān)督部門通知社保機(jī)構(gòu)征繳部門下達(dá)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)催繳通知單》，或通知待遇支付部門追回冒領(lǐng)金額。對(duì)拒不執(zhí)行的，填制《社會(huì)保險(xiǎn)提請(qǐng)行政處罰建議書》（表7-5），送勞動(dòng)保障行政部門。

第二節(jié) 內(nèi)部監(jiān)督

第九十五條 社保機(jī)構(gòu)稽核監(jiān)督部門依據(jù)工作計(jì)劃、群眾舉報(bào)等確定內(nèi)審對(duì)象，按程序報(bào)批。

第九十六條 內(nèi)審計(jì)劃批準(zhǔn)后，社保機(jī)構(gòu)稽核監(jiān)督部門組織實(shí)施，內(nèi)審內(nèi)容主要包括：

（一）抽查參保單位申報(bào)繳費(fèi)的有關(guān)原始資料，驗(yàn)證參保單位的參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)；

（二）抽查參保單位的繳費(fèi)情況，驗(yàn)證是否按核定基數(shù)征繳；

（三）抽查繳費(fèi)情況原始資料，驗(yàn)證工傷待遇計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性；

（四）抽查工傷職工工傷保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整待遇有關(guān)的原始資料，驗(yàn)證待遇調(diào)整的準(zhǔn)確性；

（五）抽查工傷職工死亡、供養(yǎng)親屬證明等原始資料，驗(yàn)證待遇計(jì)發(fā)的準(zhǔn)確性；

（六）抽查工傷保險(xiǎn)基金收入、支出賬目憑證，驗(yàn)證基金收入、支出的正確性；

（七）依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，需內(nèi)部監(jiān)督的其他內(nèi)容。

第九十七條 社保機(jī)構(gòu)稽核監(jiān)督部門記錄內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)的問題。根據(jù)內(nèi)審記錄和有關(guān)證據(jù)提出整改意見，按程序報(bào)批后送相關(guān)部門執(zhí)行，并跟蹤監(jiān)督。

第八章

附

則

第九十八條 各業(yè)務(wù)部門應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定向統(tǒng)計(jì)部門傳送本部門業(yè)務(wù)臺(tái)賬。統(tǒng)計(jì)部門對(duì)各業(yè)務(wù)臺(tái)賬信息進(jìn)行整理、匯總，編制各類統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬、統(tǒng)計(jì)報(bào)表和資料，與相關(guān)業(yè)務(wù)部門進(jìn)行核對(duì)，撰寫分析報(bào)告。

第九十九條 參保單位填寫的原始表格，需經(jīng)辦人、審核人、負(fù)責(zé)人簽字或簽章，并注明經(jīng)辦日期；各業(yè)務(wù)部門之間傳遞信息的表格，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入部門需認(rèn)真復(fù)核，確保無誤，經(jīng)辦人、審核人、復(fù)核人、主管領(lǐng)導(dǎo)均需簽字蓋章。

第一零零條 各業(yè)務(wù)部門應(yīng)按有關(guān)規(guī)定對(duì)檔案資料進(jìn)行分類整理，確定密級(jí)，妥善保管，并做好電子文檔的備份工作。

第一零一條 社保機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)和規(guī)范票據(jù)管理，按照規(guī)定進(jìn)行票據(jù)的印制、填寫、整理、保管、銷毀等工作。

第一零二條 各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)本規(guī)程制定經(jīng)辦細(xì)則。

第一零三條 本規(guī)程由勞動(dòng)保障部負(fù)責(zé)解釋。

第一零四條 本規(guī)程自發(fā)布之日起施行。

工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理用表目錄

1.社會(huì)保險(xiǎn)登記表（表2-1）

2.參加工傷保險(xiǎn)人員情況表（表2-2）

3.社會(huì)保險(xiǎn)變更登記表（表2-3）

4.社會(huì)保險(xiǎn)注銷登記表（表2-4）

5.社會(huì)保險(xiǎn)驗(yàn)證登記表（表2-5）

6.工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表（表3-1）

7.參加工傷保險(xiǎn)人員增減明細(xì)表（表3-2）

8.工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定匯總表（表3-3）

9.工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定明細(xì)表（表3-4）

10.工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單（表3-5）

11.社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)催繳通知單（表3-6）

12.社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳通知單（表3-7）

13.工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表（表4-1）

14.工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表（表4-2）

15.工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表（表4-3）

16.工傷職工輔助器具配置申請(qǐng)表（表4-4）17.工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表（表5-1）

18.工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用核定表（表5-2）19.工傷保險(xiǎn)基金支出核定匯總表（表5-3）20.社會(huì)保險(xiǎn)稽核通知書（表7-1）21.社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作記錄（表7-2）22.社會(huì)保險(xiǎn)稽核情況告知書（表7-3）23.社會(huì)保險(xiǎn)稽核整改意見書（表7-4）24.社會(huì)保險(xiǎn)提請(qǐng)行政處罰建議書（表7-5）

?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理勞動(dòng)爭(zhēng)議案件適用法律若干問題的解釋

（三）》第四條對(duì)此作了明確規(guī)定：“勞動(dòng)者與未辦理營(yíng)業(yè)執(zhí)照、營(yíng)業(yè)執(zhí)照被吊銷或者營(yíng)業(yè)期限屆滿仍繼續(xù)經(jīng)營(yíng)的用人單位發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)將用人單位或者其出資人列為當(dāng)事人

第四篇：工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程

工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程(試行)第一章 總 則

第二章 工傷保險(xiǎn)登記

第一節(jié) 參保登記

第二節(jié) 變更登記

第三節(jié) 注銷登記

第四節(jié) 驗(yàn)證和補(bǔ)證

第三章 工傷保險(xiǎn)費(fèi)征繳

第一節(jié) 申報(bào)受理

第二節(jié) 繳費(fèi)核定

第三節(jié) 費(fèi)用征收

第四節(jié) 補(bǔ)繳欠費(fèi)

第四章 工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置管理

第一節(jié) 協(xié)議管理

第二節(jié) 工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置程序

第五章 待遇審核與支付

第一節(jié) 待遇資格審核與驗(yàn)證

第二節(jié) 醫(yī)療(康復(fù))待遇審核

第三節(jié) 輔助器具費(fèi)用審核

第四節(jié) 傷殘待遇審核

第五節(jié) 工亡待遇審核

第六節(jié) 待遇調(diào)整審核

第七節(jié) 待遇支付

第六章 財(cái)務(wù)管理

第一節(jié) 收 入

第二節(jié) 支 出

第三節(jié) 會(huì)計(jì)核算

第四節(jié) 預(yù) 算

第五節(jié)決 算 第七章稽核監(jiān)督

第一節(jié) 參保對(duì)象稽核

第二節(jié) 內(nèi)部監(jiān)督

第八章附則

第一章總則

第一條 為加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理，規(guī)范和統(tǒng)一工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作程序，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》(國(guó)務(wù)院令第375號(hào))和《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》(國(guó)務(wù)院令第259號(hào))等有關(guān)法規(guī)，制定本規(guī)程。

第二條 全國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“社保機(jī)構(gòu)”)經(jīng)辦工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)適用本規(guī)程。

負(fù)責(zé)征繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)的稅務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行本規(guī)程的有關(guān)要求。

第三條 本規(guī)程將工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)劃分為工傷保險(xiǎn)登記、工傷保險(xiǎn)費(fèi)征繳、工傷醫(yī)療康復(fù)與輔助器具配置管理、待遇審核與支付、財(cái)務(wù)管理、稽核監(jiān)督等內(nèi)容。

已實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一征繳的地區(qū)，可依據(jù)本規(guī)程簡(jiǎn)化相關(guān)程序。

第四條 各級(jí)社保機(jī)構(gòu)要明確崗位職責(zé)，建立考核制度，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的暢通、快捷、高效、優(yōu)質(zhì)。

第二章 工傷保險(xiǎn)登記

工傷保險(xiǎn)登記包括參保登記、變更登記、注銷登記、驗(yàn)證和補(bǔ)證等內(nèi)容。

第一節(jié) 參保登記

第五條 用人單位(包括有雇工的個(gè)體工商戶，下同)依法申報(bào)參加工傷保險(xiǎn)時(shí)，社保機(jī)構(gòu)登記部門為其辦理工傷保險(xiǎn)登記，用人單位需填報(bào)《社會(huì)保險(xiǎn)登記表》和《參加工傷保險(xiǎn)人員情況表》，并提供以下證件或資料：

(一)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件；(二)組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；(三)參保人員身份證復(fù)印件；

(四)省、自治區(qū)、直轄市社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他證件和資料。

已經(jīng)參加其它社會(huì)保險(xiǎn)的，用人單位只提交社會(huì)保險(xiǎn)登記證，填寫《社會(huì)保險(xiǎn)登記表》、《參加工傷保險(xiǎn)人員情況表》。

第六條 社保機(jī)構(gòu)登記部門審核參保單位填報(bào)的有關(guān)表格和有關(guān)證件、資料，并在自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)審核完畢。

審核通過的，社保機(jī)構(gòu)登記部門應(yīng)建立參保單位數(shù)據(jù)庫(kù)，依據(jù)用人單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記的內(nèi)容，對(duì)照《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》(GB／T 4754—2002)和《工傷保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類表》，確定行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)類別，錄入單位和參保人員信息，并將有關(guān)資料歸檔。已參加其他社會(huì)保險(xiǎn)的，在其社會(huì)保險(xiǎn)登記表上標(biāo)注工傷保險(xiǎn)項(xiàng)目。首次參加社會(huì)保險(xiǎn)的，發(fā)給社會(huì)保險(xiǎn)登記證。

未通過審核的，社保機(jī)構(gòu)應(yīng)向申報(bào)單位說明原因。

第二節(jié) 變更登記

第七條 參保單位在以下事項(xiàng)變更時(shí)，社保機(jī)構(gòu)登記部門為其辦理工傷保險(xiǎn)變更登記手續(xù)。(一)單位名稱；(二)單位地址；

(三)法定代表人或負(fù)責(zé)人；(四)單位類型；(五)組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼；(六)主管部門或隸屬關(guān)系；(七)開戶銀行及賬號(hào)；(八)經(jīng)營(yíng)范圍；

(九)省、自治區(qū)、直轄市社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他事項(xiàng)。

第八條 參保單位需填寫《社會(huì)保險(xiǎn)變更登記表》，并提供以下證件和資料：(一)工商變更登記表、有關(guān)部門或單位批準(zhǔn)的變更證明；(二)社會(huì)保險(xiǎn)登記證；

(三)社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他證件和資料。

第九條 社保機(jī)構(gòu)登記部門審核參保單位填寫的《社會(huì)保險(xiǎn)變更登記表》，核對(duì)有關(guān)證件和資料。審核通過的，應(yīng)更改數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)信息，并將有關(guān)資料歸檔，同時(shí)收回原登記證，并重新核發(fā)社會(huì)保險(xiǎn)登記證。未通過審核的，社保機(jī)構(gòu)應(yīng)向申報(bào)單位說明原因。

第三節(jié) 注銷登記

第十條 參保單位發(fā)生以下情形時(shí)，社保機(jī)構(gòu)登記部門為其辦理社會(huì)保險(xiǎn)注銷登記手續(xù)。(一)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注銷或吊銷；(二)被批準(zhǔn)解散、撤消、終止；(三)跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)出；

(四)國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

第十一條 參保單位需填寫《社會(huì)保險(xiǎn)注銷登記表》，并根據(jù)注銷類型分別提供以下證件和資料：(一)注銷通知或法院裁定單位破產(chǎn)等法律文書；(二)單位主管部門批準(zhǔn)解散、撤消、終止的有關(guān)文件；(三)社會(huì)保險(xiǎn)登記證；

(四)社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他證件和資料。

第十二條 社保機(jī)構(gòu)登記部門核驗(yàn)上述證件和資料，符合注銷登記條件的，為其辦理工傷保險(xiǎn)注銷登記手續(xù)，注銷其社會(huì)保險(xiǎn)登記證，在信息系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行標(biāo)注，并通知征繳、待遇審核、待遇支付等部門，封存其參保信息及有關(guān)檔案資料。

第四節(jié) 驗(yàn)證和補(bǔ)證

第十三條 社保機(jī)構(gòu)登記部門定期進(jìn)行工傷保險(xiǎn)登記驗(yàn)證，參保單位應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)填報(bào)《社會(huì)保險(xiǎn)驗(yàn)證登記表》，并提供以下證件和資料：(一)社會(huì)保險(xiǎn)登記證；

(二)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件；(三)組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；(四)職工(雇工)工資發(fā)放明細(xì)表；(五)社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他證件和資料。

第十四條 社保機(jī)構(gòu)登記部門審核參保單位提供的證件和資料，審核的主要內(nèi)容包括：(一)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記、變更登記、上驗(yàn)證等情況；(二)參保人數(shù)增減變化情況；

(三)申報(bào)繳費(fèi)工資、繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)情況；(四)社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十五條 社保機(jī)構(gòu)登記部門將初審意見送相關(guān)社保機(jī)構(gòu)征求意見，并根據(jù)反饋信息確定審核結(jié)果。審核通過的，在信息系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行標(biāo)注，并在社會(huì)保險(xiǎn)登記證上加注核驗(yàn)標(biāo)記或印章，期滿時(shí)予以換證(不分社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種，以首次登記為起點(diǎn)計(jì)算)，并通知征繳和待遇支付等部門。

第十六條 參保單位因遺失社會(huì)保險(xiǎn)登記證，到原發(fā)證機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)證，申請(qǐng)補(bǔ)證手續(xù)時(shí)，需提供與首次登記相同的資料。核實(shí)無誤后，補(bǔ)發(fā)社會(huì)保險(xiǎn)登記證，涉及相關(guān)社保機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。第三章 工傷保險(xiǎn)費(fèi)征繳

工傷保險(xiǎn)費(fèi)征繳包括申報(bào)受理、繳費(fèi)核定、費(fèi)用征收、補(bǔ)繳欠費(fèi)等內(nèi)容。

第一節(jié) 申報(bào)受理

第十七條 社保機(jī)構(gòu)征繳部門按月受理參保單位填報(bào)的《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表》，并要求提供以下資料：

(一)勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)月(年)報(bào)表；(二)工資發(fā)放明細(xì)表；(三)《參加工傷保險(xiǎn)人員增減明細(xì)表》；(四)社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。

第二節(jié) 繳費(fèi)核定

第十八條 社保機(jī)構(gòu)征繳部門審核參保單位填報(bào)的繳費(fèi)申報(bào)核定表格及有關(guān)資料。審核通過后，辦理參保人員核定或增減手續(xù)。

第十九條 社保機(jī)構(gòu)征繳部門根據(jù)繳費(fèi)申報(bào)和核定情況，為新增參保人員及時(shí)記錄參保時(shí)間、當(dāng)期繳費(fèi)工資等信息。社保機(jī)構(gòu)征繳部門根據(jù)參保單位申報(bào)情況核定當(dāng)期繳費(fèi)基數(shù)。

第二十條 社保機(jī)構(gòu)征繳部門依據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)分類行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率的具體標(biāo)準(zhǔn)，確定參保單位的初次繳費(fèi)費(fèi)率，以后根據(jù)用人單位工傷保險(xiǎn)費(fèi)使用、工傷發(fā)生率、職業(yè)病危害程度等因素，確定參保單位繳費(fèi)費(fèi)率。

第二十一條 社保機(jī)構(gòu)征繳部門根據(jù)核定的參保單位當(dāng)期繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)費(fèi)率計(jì)算應(yīng)繳數(shù)額，并將核定的《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表》反饋申報(bào)單位。

對(duì)未按規(guī)定申報(bào)的參保單位，按其上年(月)繳費(fèi)數(shù)額的110％確定應(yīng)繳數(shù)額；沒有上年(月)繳費(fèi)數(shù)額的，根據(jù)單位所屬統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)平均工資、單位職工人數(shù)和行業(yè)費(fèi)率的規(guī)定確定應(yīng)繳數(shù)額。

第二十二條 社保機(jī)構(gòu)征繳部門根據(jù)繳費(fèi)核定結(jié)果，生成《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定匯總表》及《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定明細(xì)表》，并以此為依據(jù)進(jìn)行征收。

第三節(jié) 費(fèi)用征收

第二十三條 社保機(jī)構(gòu)征收地區(qū)，采取委托收款方式的，通過“收入戶存款”開戶銀行收費(fèi)，也可采取支票、現(xiàn)金、電匯、本票等方式收費(fèi)，并開具專用收款憑證。社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門每月與銀行對(duì)賬結(jié)算，并將到賬情況反饋給征繳部門。征繳部門每月定期根據(jù)財(cái)務(wù)管理部門反饋的信息生成《工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單》。

第二十四條 稅務(wù)代征的地區(qū)，社保機(jī)構(gòu)按月將《工傷保險(xiǎn)費(fèi)核定匯總表》及《工傷保險(xiǎn)費(fèi)核定明細(xì)表》傳送給稅務(wù)機(jī)關(guān)，作為其征收依據(jù)。稅務(wù)機(jī)關(guān)收款后，每月在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向社保機(jī)構(gòu)反饋到賬信息，傳送《工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單》及相關(guān)收款憑證，社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門做人賬處理。

第二十五條 社保機(jī)構(gòu)征繳部門根據(jù)社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門傳送的《工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單》，向申報(bào)后未足額或未及時(shí)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的參保單位發(fā)出《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)催繳通知單》；逾期不執(zhí)行的，向勞動(dòng)保障行政部門提供相關(guān)情況和資料，由勞動(dòng)保障行政部門限期改正。

第二十六條 社保機(jī)構(gòu)征繳部門每月根據(jù)《工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單》，登記應(yīng)繳、實(shí)繳、當(dāng)期欠費(fèi)等臺(tái)賬。

第四節(jié) 補(bǔ)繳欠費(fèi) 第二十七條 社保機(jī)構(gòu)征繳部門根據(jù)工傷保險(xiǎn)欠費(fèi)臺(tái)賬，建立欠費(fèi)數(shù)據(jù)信息，填制《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳通知單》，通知參保單位補(bǔ)繳欠費(fèi)。

第二十八條 對(duì)因籌資困難，無法一次足額繳清欠費(fèi)的參保單位，社保機(jī)構(gòu)征繳部門與其簽訂社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)繳協(xié)議。如欠費(fèi)單位發(fā)生被兼并、分立、破產(chǎn)等情況時(shí)，按下列方法簽訂補(bǔ)繳協(xié)議。(一)欠費(fèi)單位被兼并的，與兼并方簽訂補(bǔ)繳協(xié)議；(二)欠費(fèi)單位分立的，與各分立方簽訂補(bǔ)繳協(xié)議；(三)欠費(fèi)單位進(jìn)入破產(chǎn)程序的，與清算組簽訂清償協(xié)議；(四)單位被拍賣出售或租賃的，與主管部門簽訂補(bǔ)繳協(xié)議。

第二十九條 參保單位根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳通知單》或補(bǔ)繳協(xié)議辦理補(bǔ)繳，社保機(jī)構(gòu)征繳部門予以受理，并通知社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門或稅務(wù)機(jī)關(guān)收款。

第三十條 破產(chǎn)單位無法完全清償?shù)那焚M(fèi)，社保機(jī)構(gòu)征繳部門受理單位破產(chǎn)清算組提出的申請(qǐng)，審核后送稽核監(jiān)督部門處理。

第三十一條 社保機(jī)構(gòu)征繳部門依據(jù)財(cái)務(wù)管理部門傳來的補(bǔ)繳欠費(fèi)到賬信息和稽核監(jiān)督部門傳來的核銷信息，編制征繳臺(tái)賬，調(diào)整參保單位欠費(fèi)信息，按月生成工傷保險(xiǎn)補(bǔ)繳欠費(fèi)臺(tái)賬。第四章 工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置管理

工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置管理包括協(xié)議管理和工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置程序等內(nèi)容。

第一節(jié) 協(xié)議管理

第三十二條 社保機(jī)構(gòu)按規(guī)定與獲得《執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂“醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”；與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)簽訂“康復(fù)服務(wù)協(xié)議”；與輔助器具配置機(jī)構(gòu)簽訂“輔助器具安裝配置服務(wù)協(xié)議”。

工傷醫(yī)療、康復(fù)與配置輔助器具配置服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算辦法、費(fèi)用審核與控制、違約責(zé)任、爭(zhēng)議處理、協(xié)議有效期限等內(nèi)容。

第三十三條 工傷醫(yī)療、康復(fù)與配置輔助器具配置服務(wù)協(xié)議在履行過程中如遇情況變化，需要變更或補(bǔ)充的，雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商議定。

第三十四條 簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)違反工傷保險(xiǎn)管理政策的，社保機(jī)構(gòu)可單方解除協(xié)議。

第三十五條 社保機(jī)構(gòu)將已簽訂服務(wù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)的名單及時(shí)向社會(huì)公布。

第二節(jié) 工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置程序

第三十六條 職工受到事故傷害或患職業(yè)病后，所在用人單位應(yīng)積極救治，并在3日內(nèi)用書面或電話形式向當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)報(bào)告。第三十七條 工傷職工就醫(yī)一般應(yīng)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。工傷職工因急診就醫(yī)可就近診療，待生命體征穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)往協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。工傷職工在門診就醫(yī)，實(shí)行雙聯(lián)處方。工傷職工住院診療實(shí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)制度。

第三十八條 工傷職工因傷情需要到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，由社保機(jī)構(gòu)指定的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議、參保單位提出意見，填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》；經(jīng)社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后方可前往。

第三十九條 工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》，由就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。對(duì)舊傷復(fù)發(fā)有爭(zhēng)議的，由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。

第四十條 工傷職工需要進(jìn)行醫(yī)療、身體機(jī)能、心理、職業(yè)康復(fù)的，填寫《工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表》，醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)提出建議，參保單位提出意見，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)。第四十一條 工傷職工需要配置輔助器具的，依據(jù)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，由參保單位或工傷職工填寫《工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表》，社保機(jī)構(gòu)按規(guī)定核準(zhǔn)，到協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置。

第五章 待遇審核與支付

待遇審核與支付包括享受待遇資格審核與驗(yàn)證、醫(yī)療(康復(fù))待遇審核、輔助器費(fèi)用審核、傷殘待遇審核、工亡待遇審核、待遇調(diào)整審核和待遇支付等內(nèi)容。

第一節(jié) 待遇資格審核與驗(yàn)證

第四十二條 社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門對(duì)下列人員進(jìn)行享受待遇資格審核：(一)經(jīng)認(rèn)定的工傷(亡)職工；(二)視同工傷(亡)職工；

(三)符合領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的人員。

第四十三條 進(jìn)行享受待遇資格審核時(shí)，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門受理申請(qǐng)人填寫的《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》，并要求其提供以下證件和資料：(一)居民身份證或戶口簿；(二)工傷認(rèn)定結(jié)論；

(三)工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料或其它證明材料等；(四)省、自治區(qū)、直轄市社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他證件或資料。

第四十四條 社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門對(duì)下列內(nèi)容進(jìn)行審核：(一)工傷認(rèn)定結(jié)論；

(二)該職工在發(fā)生工傷時(shí)，單位參保、繳費(fèi)情況；

(三)參保單位是否在事故發(fā)生或職業(yè)病診斷(鑒定)后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)申請(qǐng)了工傷認(rèn)定；(四)工亡職工供養(yǎng)親屬有關(guān)證明資料。

第四十五條 審核通過后，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門在《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》上填寫審核意見，并及時(shí)記錄有關(guān)信息，形成享受工傷保險(xiǎn)待遇人員信息庫(kù)，將審核意見告知申請(qǐng)人。

第四十六條 享受待遇資格的驗(yàn)證。待遇審核部門對(duì)工傷職工享受工傷待遇和供養(yǎng)親屬待遇資格每年驗(yàn)證一次，驗(yàn)證時(shí)應(yīng)綜合考慮職工的參保信息，供養(yǎng)親屬生存狀況證明和待遇支付信息等。

第二節(jié) 醫(yī)療(康復(fù))待遇審核

第四十七條 工傷職工在門、急診及外埠就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、工傷認(rèn)定前的醫(yī)療費(fèi)用由參保單位墊付，待接到工傷認(rèn)定決定書后，到社保機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理審核手續(xù)。

第四十八條 社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門受理申請(qǐng)人填寫的《工傷職工醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用核定表》，并要求提供以下資料：

(一)已通過資格核定的《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》；(二)工傷職工的醫(yī)療(康復(fù))票據(jù)、費(fèi)用清單；(三)醫(yī)療診斷證明書；

(四)經(jīng)同意的《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》；(五)省、自治區(qū)、直轄市社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。

第四十九條 社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門對(duì)工傷職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：

各項(xiàng)檢查治療是否與工傷部位、職業(yè)病病情相符合，是否符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，以及其他需要審核的內(nèi)容。

第五十條 審核通過后，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門計(jì)算申請(qǐng)人的醫(yī)療(康復(fù))待遇數(shù)額，在《工傷職工醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用核定表》上填寫審核意見和核定金額，并及時(shí)記錄有關(guān)信息，交社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門，將核定結(jié)果告知申請(qǐng)人。

第五十一條 職工經(jīng)認(rèn)定為工傷，或者工傷職工舊傷復(fù)發(fā)的，社保機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)直接結(jié)算工傷醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用時(shí)，應(yīng)對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行審核：醫(yī)囑處方、住院病歷、治療項(xiàng)目、病程記錄、各種檢查報(bào)告單及收費(fèi)清單、用藥清單等。

醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用的核定，必須遵守工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定。

第五十二條 待遇申請(qǐng)人對(duì)工傷醫(yī)療(康復(fù))待遇支付金額、費(fèi)用結(jié)算金額有異議，提出重核時(shí)，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門予以重核，并將重核結(jié)果通知待遇申請(qǐng)人。確有調(diào)整的，應(yīng)及時(shí)通知社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門，并保留重核及修改記錄。第三節(jié) 輔助器具費(fèi)用審核 第五十三條 社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門受理申請(qǐng)人安裝、配置(更換)輔助器具的申請(qǐng)，并要求提供以下資料：

(一)已通過資格核定的《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》；(二)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論；

(三)經(jīng)同意的《工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表》；(四)省、自治區(qū)、直轄市社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。

第五十四條 社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算申請(qǐng)人的輔助器具安裝、配置(更換)金額，在《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》上填寫審核意見和核定金額，并及時(shí)記錄有關(guān)信息，轉(zhuǎn)社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門，將核定結(jié)果告知申請(qǐng)人。

第五十五條 社保機(jī)構(gòu)與簽訂協(xié)議的輔助器具配置機(jī)構(gòu)直接結(jié)算費(fèi)用時(shí)，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行審核。

第五十六條 待遇申請(qǐng)人對(duì)配置(更換)輔助器具費(fèi)用核定金額有異議，提出重核時(shí)，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門予以重核，所需程序同第五十二條。

第四節(jié) 傷殘待遇審核

傷殘待遇的審核包括一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼和生活護(hù)理費(fèi)等內(nèi)容。

第五十七條 社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門受理工傷職工傷殘待遇申請(qǐng)，并審核以下資料：(一)已通過資格核定的《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》；(二)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論；

(三)省、自治區(qū)、直轄市社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。

第五十八條 審核通過后，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門按照規(guī)定計(jì)算工傷職工的一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼和生活護(hù)理費(fèi)數(shù)額，在《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》上填寫審核意見和核定金額，并及時(shí)記錄有關(guān)信息，轉(zhuǎn)社保機(jī)構(gòu)的待遇支付部門，將核定結(jié)果告知申請(qǐng)人。

第五十九條 工傷職工對(duì)—次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼和生活護(hù)理費(fèi)核定金額有異議，是出重核時(shí)，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門予以重核，所需程序同第五十二條。

第五節(jié) 工亡待遇審核

第六十條 職工因工死亡，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門受理工亡待遇申請(qǐng)，并審核以下資料：(一)已通過資格核定的《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》；(二)工傷認(rèn)定結(jié)論；

(三)省、自治區(qū)、直轄市社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。

第六十一條 社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門按規(guī)定計(jì)算工亡職工的一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金，計(jì)算每一享受供養(yǎng)親屬的撫恤金數(shù)額，在《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》上填寫審核意見和核定金額，并及時(shí)記錄有關(guān)信息，轉(zhuǎn)社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門，同時(shí)發(fā)給供養(yǎng)親屬資格證明，將核定結(jié)果告知申請(qǐng)人。

第六十二條 工亡職工供養(yǎng)親屬對(duì)工亡待遇核定金額有異議，提出重核時(shí)，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門予以重核，所需程序同第五十二條。

第六節(jié) 待遇調(diào)整審核

第六十三條 當(dāng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)享受工傷保險(xiǎn)待遇人員的相關(guān)待遇進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)整時(shí)，待遇審核部門應(yīng)依據(jù)有關(guān)規(guī)定，核對(duì)相關(guān)信息，建立待遇調(diào)整臺(tái)賬，送待遇支付部門。

第六十四條 工傷職工達(dá)到退休年齡、被收監(jiān)執(zhí)行、死亡的，供養(yǎng)親屬喪失或暫時(shí)喪失供養(yǎng)條件的，用人單位、工傷職工或其親屬應(yīng)及時(shí)向社保機(jī)構(gòu)報(bào)告并提供相應(yīng)證明，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門應(yīng)及時(shí)核對(duì)相關(guān)信息，停止其工傷保險(xiǎn)待遇。

第六十五條 工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論發(fā)生變化或服刑完畢的，應(yīng)重新填寫《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》并提交勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論或服刑完畢證明。勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論發(fā)生變化的，在《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》備注欄寫明原勞動(dòng)能力鑒定變更時(shí)間、原鑒定結(jié)論及鑒定時(shí)間；服刑完畢的，在《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》備注欄寫明收監(jiān)日期、服刑完畢日期。

社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門應(yīng)根據(jù)用人單位、工傷職工或其親屬提供的材料，核對(duì)相關(guān)信息，調(diào)整或恢復(fù)其工傷保險(xiǎn)待遇。

第六十六條 享受工傷保險(xiǎn)待遇人員對(duì)待遇調(diào)整金額有異議，提出重核時(shí)，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門予以重核，所需程序同第五十二條。

第七節(jié) 待遇支付

第六十七條 待遇支付部門依據(jù)待遇審核部門提供的信息支付費(fèi)用。傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)從完成勞動(dòng)能力鑒定的次月開始計(jì)發(fā)，供養(yǎng)親屬撫恤金從工傷職工死亡的次月開始計(jì)發(fā)。

第六十八條 社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門依據(jù)待遇審核部門核定的結(jié)果支付參保單位墊付的費(fèi)用和協(xié)議醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)的醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)。

第六十九條 社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門依據(jù)待遇審核部門核定的相關(guān)項(xiàng)目、金額，及時(shí)支付給工傷職工或工亡職工供養(yǎng)直系親屬。

第七十條 社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門依據(jù)待遇審核部門核定的相關(guān)項(xiàng)目、金額，及時(shí)支付給有關(guān)協(xié)議醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)或輔助器具配置機(jī)構(gòu)。

第七十一條 社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門每月根據(jù)上月待遇支付記錄及待遇審核部門傳來的新增工傷職工工傷保險(xiǎn)待遇、待遇調(diào)整、待遇重核等相關(guān)信息，建立當(dāng)月工傷職工待遇支付臺(tái)賬，生成《工傷保險(xiǎn)基金支出核定匯總表》。

第七十二條 社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門每月將《工傷保險(xiǎn)基金支出核定匯總表》送社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門。

第六章 財(cái)務(wù)管理

財(cái)務(wù)管理包括基金收入、支出、核算和預(yù)決算管理等內(nèi)容。

第一節(jié) 收入

第七十三條 社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門根據(jù)工傷保險(xiǎn)費(fèi)到賬信息，編制《工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單》，反饋社保機(jī)構(gòu)征繳部門。

第七十四條 每月月末，社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門將收入戶存款全部轉(zhuǎn)入財(cái)政專戶。

第七十五條 社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門應(yīng)定期與財(cái)政、稅務(wù)等部門對(duì)賬。對(duì)賬有差異的，須逐筆查清原因，調(diào)整相符。

第二節(jié) 支出

第七十六條 社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門根據(jù)基金支出計(jì)劃，于每月月末填制下月用款申請(qǐng)書，報(bào)送同級(jí)財(cái)政部門審批，并確認(rèn)資金到賬情況。

第七十七條 對(duì)補(bǔ)助下級(jí)支出、上解上級(jí)支出、其他支出等款項(xiàng)，社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門根據(jù)規(guī)定或計(jì)劃從“支出戶”支付。

第七十八條 社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門應(yīng)根據(jù)銀行回單，將基金支出信息定期反饋給待遇支付、稽核監(jiān)督等部門。

第三節(jié) 會(huì)計(jì)核算

第七十九條 社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門根據(jù)基金收入情況，及時(shí)填制收入記賬憑證：

(一)社保機(jī)構(gòu)征繳收入應(yīng)以銀行回單、工傷保險(xiǎn)基金專用收款收據(jù)、《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定匯總表》、《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定明細(xì)表》，填制記賬憑證。

稅務(wù)機(jī)關(guān)征收地區(qū)，社保機(jī)構(gòu)以收款銀行(即財(cái)政專戶開戶行)或稅務(wù)機(jī)關(guān)傳來的稅收通用繳款書或稅收完稅憑證作為原始憑證，并根據(jù)稅務(wù)機(jī)關(guān)報(bào)送的《工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單》，填制記賬憑證。

(二)對(duì)“收入戶存款”、“支出戶存款”、“財(cái)政專戶存款”、“債券投資”生成的利息，根據(jù)銀行轉(zhuǎn)來的利息回單或財(cái)政轉(zhuǎn)來的財(cái)政專戶繳撥憑證等，填制記賬憑證。

(三)對(duì)上級(jí)下?lián)芎拖录?jí)上解收入，以財(cái)政專戶繳撥憑證作為原始憑證，填制記賬憑證。

(四)對(duì)滯納金等其他收人，以銀行回單或財(cái)政部門轉(zhuǎn)來的財(cái)政專戶繳撥憑證等，填制記賬憑證。

第八十條 對(duì)發(fā)生的每筆基金支出，社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門應(yīng)及時(shí)填制支出記賬憑證：

(一)工傷待遇支出，根據(jù)電匯單、轉(zhuǎn)賬支票存根和銀行回單，及社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門傳來的《工傷保險(xiǎn)支出核定匯總表》，填制記賬憑證。

(二)經(jīng)財(cái)政部門核準(zhǔn)的其他非工傷保險(xiǎn)待遇性質(zhì)支出，勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)支出分列科目，其他支出(如臨時(shí)借款的利息等)，通過“其他支出”科目核算，從“支出戶”劃轉(zhuǎn)。以支票存根、支付銀行借款利息回單等相關(guān)支

付憑據(jù)作為原始憑證，填制記賬憑證。

(三)對(duì)補(bǔ)助下級(jí)和上解上級(jí)的支出，以相關(guān)賬戶繳撥憑證作為原始憑證，填制記賬憑證。

第八十一條 社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門根據(jù)記賬憑證登記現(xiàn)金日記賬、銀行日記賬和明細(xì)分類賬。按科目分類匯總記賬憑證，制作科目匯總表，登記總分類賬。

第八十二條 每月月終，收到銀行對(duì)賬單后，社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門與銀行日記賬核對(duì)，編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，并將現(xiàn)金日記賬、銀行日記賬、財(cái)政存款日記賬、明細(xì)分類賬與總分類賬核對(duì)。

第八十三條 社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門根據(jù)總分類賬、明細(xì)分類賬等，編制月、季、會(huì)計(jì)報(bào)表。

第四節(jié) 預(yù)算

第八十四條 社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門根據(jù)本實(shí)際征繳和支出、結(jié)余情況，及征繳和待遇支付部門傳來的下征繳計(jì)劃和待遇支出計(jì)劃，編制預(yù)算草案，按程序報(bào)批。

第八十五條 社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門根據(jù)批準(zhǔn)的預(yù)算草案，填制預(yù)算報(bào)表，將其傳給征繳部門和待遇支付部門，并根據(jù)征繳情況及實(shí)際收支情況，定期報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。

第八十六條 因特殊情況需要調(diào)整預(yù)算時(shí)，社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門要根據(jù)具體情況編制預(yù)算調(diào)整方案，按程序報(bào)批。

第五節(jié) 決算

第八十七條 社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門根據(jù)決算編制工作要求，于終了前核對(duì)各項(xiàng)收支，清理往來款項(xiàng)，同開戶銀行、財(cái)政專戶對(duì)賬，并進(jìn)行年終結(jié)賬。

第八十八條 社保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門根據(jù)本各賬戶余額，編制年終決算資產(chǎn)負(fù)債表和有關(guān)明細(xì)表，編寫報(bào)表附注及收支情況說明書，對(duì)重要指標(biāo)進(jìn)行財(cái)務(wù)分析，形成會(huì)計(jì)決算報(bào)告，并按程序報(bào)批。

第七章 稽核監(jiān)督

稽核監(jiān)督包括參保對(duì)象稽核和內(nèi)部監(jiān)督等內(nèi)容。

第一節(jié) 參保對(duì)象稽核

第八十九條 社保機(jī)構(gòu)稽核監(jiān)督部門按照工作計(jì)劃，采取以下方式確定稽核對(duì)象。(一)從數(shù)據(jù)庫(kù)中隨機(jī)抽??；

(二)根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)信息異常情況確定；

(三)根據(jù)舉報(bào)，有關(guān)部門專辦、上級(jí)交辦和異地信函協(xié)查件等資料確定；(四)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定確定。

第九十條 社保機(jī)構(gòu)稽核監(jiān)督部門向被稽核對(duì)象發(fā)出《社會(huì)保險(xiǎn)稽核通知書》，進(jìn)行實(shí)地稽核或書面稽核?；税▍⒈挝焕U費(fèi)情況以及工傷保險(xiǎn)待遇享受人員情況的稽核等內(nèi)容：(一)參保單位繳費(fèi)情況

1．查閱《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表》，摘錄參保單位已申報(bào)、繳費(fèi)的人數(shù)和繳費(fèi)數(shù)額。

2．查閱《職工工資發(fā)放明細(xì)表》、《勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬》及與繳費(fèi)基數(shù)有關(guān)的會(huì)計(jì)總賬、明細(xì)賬、原始憑證、會(huì)計(jì)決算表及職工名冊(cè)、人事檔案，核實(shí)繳費(fèi)人數(shù)及工資總額、繳費(fèi)基數(shù)。

3．對(duì)長(zhǎng)期欠費(fèi)的參保單位，定期或不定期進(jìn)行稽核，審核其資產(chǎn)負(fù)債表、損益表等，調(diào)查其生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、工資發(fā)放等情況，綜合評(píng)估繳費(fèi)能力，督促其履行還款協(xié)議。

4．對(duì)破產(chǎn)單位無法完全清償?shù)那焚M(fèi)，社保機(jī)構(gòu)稽核監(jiān)督部門收到征繳部門傳送的信息后，對(duì)單位財(cái)務(wù)狀況和繳費(fèi)情況予以稽核。對(duì)符合核銷條件的，按程序報(bào)批，并將審批的核銷欠費(fèi)信息及資料送社保機(jī)構(gòu)征繳部門。

(二)工傷保險(xiǎn)待遇享受人員情況

1．核查工傷保險(xiǎn)待遇享受人員戶口簿、身份證件、戶籍所在地公安派出所或街道勞動(dòng)保障事務(wù)所提供的居住證明，或通過指紋認(rèn)證等手段，確定工傷保險(xiǎn)待遇享受者的生存狀況。

2．審查供養(yǎng)親屬身份證件或就業(yè)管理部門出具的無業(yè)證明及其他資料，核實(shí)是否存在重復(fù)享受、冒領(lǐng)和騙取供養(yǎng)親屬撫恤金的行為。(三)依據(jù)國(guó)家需稽核的其他項(xiàng)目。

第九十一條 社保機(jī)構(gòu)稽核監(jiān)督部門根據(jù)稽核情況填寫《社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作記錄》，全面記錄檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及所涉及的憑證等資料。

第九十二條 社保機(jī)構(gòu)稽核監(jiān)督部門根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作記錄》和取得的證據(jù)，填寫《社會(huì)保險(xiǎn)稽核情況告知書》或《社會(huì)保險(xiǎn)稽核整改意見書》，下達(dá)被稽核對(duì)象。

第九十三條 社保機(jī)構(gòu)稽核監(jiān)督部門將《社會(huì)保險(xiǎn)稽核整改意見書》送社保機(jī)構(gòu)征繳部門和待遇支付部門，并根據(jù)其執(zhí)行情況建立稽核處理信息。

第九十四條 稽核對(duì)象不履行《社會(huì)保險(xiǎn)稽核整改意見書》處理意見的，也未提出復(fù)查申請(qǐng)的，社保機(jī)構(gòu)稽核監(jiān)督部門通知社保機(jī)構(gòu)征繳部門下達(dá)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)催繳通知單》；或通知待遇支付部門追回冒領(lǐng)金額。對(duì)拒不執(zhí)行的，填制《社會(huì)保險(xiǎn)提請(qǐng)行政處罰建議書》，送勞動(dòng)保障行政部門。

第二節(jié) 內(nèi)部監(jiān)督

第九十五條 社保機(jī)構(gòu)稽核監(jiān)督部門依據(jù)工作計(jì)劃、群眾舉報(bào)等確定內(nèi)審對(duì)象，按程序報(bào)批。

第九十六條 內(nèi)審計(jì)劃批準(zhǔn)后，社保機(jī)構(gòu)稽核監(jiān)督部門組織實(shí)施，內(nèi)審內(nèi)容主要包括：(一)抽查參保單位申報(bào)繳費(fèi)的有關(guān)原始資料，驗(yàn)證參保單位的參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)；(二)抽查參保單位的繳費(fèi)情況，驗(yàn)證是否按核定基數(shù)征繳；(三)抽查繳費(fèi)情況原始資料，驗(yàn)證工傷待遇計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性；

(四)抽查工傷職工工傷保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整待遇有關(guān)的原始資料，驗(yàn)證待遇調(diào)整的準(zhǔn)確性；(五)抽查工傷職工死亡、供養(yǎng)親屬證明等原始資料，驗(yàn)證待遇計(jì)發(fā)的準(zhǔn)確性；(六)抽查工傷保險(xiǎn)基金收入、支出賬目憑證，驗(yàn)證基金收入、支出的正確性；(七)依據(jù)國(guó)家規(guī)定，需內(nèi)部監(jiān)督的其他內(nèi)容。

第九十七條 社保機(jī)構(gòu)稽核監(jiān)督部門記錄內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)的問題。根據(jù)內(nèi)審記錄和有關(guān)證據(jù)提出整改意見，按程序報(bào)批后送相關(guān)部門執(zhí)行，并跟蹤監(jiān)督。

第八章 附 則

第九十八條 各業(yè)務(wù)部門應(yīng)陵照有關(guān)規(guī)定向統(tǒng)計(jì)部門傳送本部門業(yè)務(wù)臺(tái)賬。統(tǒng)計(jì)部門對(duì)各業(yè)務(wù)臺(tái)賬信息進(jìn)行整理、匯總，編制各類統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬、統(tǒng)計(jì)報(bào)表和資料，與相關(guān)業(yè)務(wù)部門進(jìn)行核對(duì)，撰寫分析報(bào)告。

第九十九條 參保單位填寫的原始表格，需經(jīng)辦人、審核入、負(fù)責(zé)人簽字或簽章，并注明經(jīng)辦日期；各業(yè)務(wù)部門之間傳遞信息的表格，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入部門需認(rèn)真復(fù)核，確保無誤，經(jīng)辦人、審核人、復(fù)核人、主管領(lǐng)導(dǎo)均需簽字蓋章。

第一百條 各業(yè)務(wù)部門應(yīng)按有關(guān)規(guī)定對(duì)檔案資料進(jìn)行分類整理，確定密級(jí)，妥善保管，并做好電子文檔的備份工作。

第一百零一條 社保機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)和規(guī)范票據(jù)管理，按照規(guī)定進(jìn)行票據(jù)的印制、填寫、整理、保管、銷毀等工作。

第一百零二條 各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)本規(guī)程制定經(jīng)辦細(xì)則。

第一百零三條 本規(guī)程由勞動(dòng)保障部負(fù)責(zé)解釋。

第一百零四條 本規(guī)程自發(fā)布之日起施行。(摘自：《勞動(dòng)和社會(huì)保障法規(guī)政策?？?004.7)

第五篇：關(guān)于大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)流程

關(guān)于大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)流程

一、醫(yī)院服務(wù)流程：

1、醫(yī)院應(yīng)詳細(xì)告知參?；颊呶募?nèi)容、用藥范圍、醫(yī)院診治科室和責(zé)任醫(yī)師名單。

2、需使用特藥治療的參?；颊?，由責(zé)任醫(yī)師(后續(xù)評(píng)估和處方開具須為同一責(zé)任醫(yī)師)并填寫《淄博市大病保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)表》，《淄博市大病保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)表》一式兩份，醫(yī)院留存一份，參保人一份用于簽約。

3、參?；颊弑救素?zé)任醫(yī)師根據(jù)病情填寫《淄博市大病保險(xiǎn)特藥使用評(píng)估表》。參保患者憑《評(píng)估表》及責(zé)任醫(yī)師處方購(gòu)藥。特藥處方一式兩份(可手寫)，一份作為報(bào)銷憑證附件，一份由特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)留存。特藥一次調(diào)配劑量控制在30日用量?jī)?nèi)。

4、參?；颊卟荒芡瑫r(shí)享受2種及以上相同適應(yīng)癥的特藥。

5、購(gòu)藥發(fā)票需單獨(dú)開具，不能與其他治療收費(fèi)發(fā)票合并開具。

二、簽約流程：

1、參保患者應(yīng)選擇居住地就近的醫(yī)保處進(jìn)行簽約。

2、參保患者持《申請(qǐng)表》和《評(píng)估表》，身份證和社會(huì)保障卡復(fù)印件，患者還需提供基因檢測(cè)報(bào)告、病理診斷、影像報(bào)告、免疫組化報(bào)告、門診病歷等材料，到醫(yī)保處審核簽約。簽約后自簽約之日起可以享受1年的特藥大病報(bào)銷待遇，期滿后仍需繼續(xù)享受其待遇的，須重新簽約。

3、參?；颊咛厮巿?bào)銷時(shí)應(yīng)保證社?？ń鹑诠δ芗せ畈⒛苷Ｊ褂?，社?？ㄎ凑Ｊ褂玫目商峁┍救似渌Y(jié)算賬號(hào)或使用本人在醫(yī)保登記結(jié)算賬號(hào)。

三、手工報(bào)銷流程 參?；颊哔?gòu)藥后持購(gòu)藥發(fā)票、身份證（被保險(xiǎn)人為未成年人的需提供父母或監(jiān)護(hù)人關(guān)系證明，被保險(xiǎn)人身故提供全部法定或指定受益人關(guān)系證明）、社?？ɑ蚱渌Y(jié)算賬戶復(fù)印件、門診病歷或住院病歷、特藥處方、人身保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口填寫）及時(shí)到就近醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理報(bào)銷手續(xù)。