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      診斷學(xué)緒論和問診講稿

      時(shí)間:2019-05-14 20:09:01下載本文作者:會(huì)員上傳
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      第一篇:診斷學(xué)緒論和問診講稿

      診斷學(xué)講稿

      (面向臨床醫(yī)學(xué)各方向)

      診斷學(xué)緒論

      一、結(jié)合例子講述診斷學(xué)的概念:

      (引導(dǎo)學(xué)生看病的體會(huì),理解診斷的過程)

      診斷學(xué)是研究診斷疾病的基本理論、基本知識(shí)、基本技能和診斷思維的臨床學(xué)科。是通過對疾病的癥狀、體征及其他表現(xiàn)的識(shí)別與分析來判斷疾病程序和方法。是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課,是各科臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。診斷學(xué)闡述診斷疾病的基本知識(shí)和基本方法,是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的關(guān)鍵,因此一定要診斷學(xué)教學(xué)的全過程中注意訓(xùn)練臨床診斷基本技能。通過診斷學(xué)教學(xué),必須掌握疾病的診斷原理和方法,學(xué)會(huì)采集病史、綜合和分析客觀的人體資料,概括診斷依據(jù),為進(jìn)一步學(xué)習(xí)各臨床專業(yè)課奠定基礎(chǔ)。

      二、診斷學(xué)的內(nèi)容(舉例,并提問)

      病史采集

      即問診,是通過醫(yī)生與患者進(jìn)行提問與回答了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過程。只要患者神志清晰,無論在門診或住院的場合下均可進(jìn)行。許多疾病經(jīng)過詳細(xì)的病史采集,配合系統(tǒng)體格檢查,即可提出初步診斷。(舉感冒等例子,并強(qiáng)調(diào)其重要性)

      2.癥狀和體征

      癥狀是患者病后對機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺。這種異常感覺出現(xiàn)的早期,臨床上往往尚未能客觀地查出,但在問診時(shí)可有患者的陳述中獲得。癥狀是病史的重要組成部分,研究癥狀的發(fā)生

      發(fā)展及演變,對作出初步診斷或印象,可發(fā)揮重要的作用。體征是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的改變。癥狀和體征可單獨(dú)出現(xiàn)或同時(shí)存在。體征對臨床診斷的建立可發(fā)揮主導(dǎo)的作用。3.體格檢查

      是醫(yī)生用自己的感覺或傳統(tǒng)的輔助器具(聽診器,叩診錘,血壓計(jì),體溫計(jì)等)對患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和檢查,揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床診斷方法。進(jìn)行體格檢查時(shí)應(yīng)做到不使患者感到不適,又能獲得準(zhǔn)確結(jié)果,以期盡早達(dá)到明確診斷的目的。4.實(shí)驗(yàn)室檢查

      是通過物理,化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)室方法對患者的血液,體液,分泌液,細(xì)胞取樣和組織標(biāo)本等進(jìn)行檢查,從而獲得病原學(xué),病理形態(tài)學(xué)回器官功能狀態(tài)等資料,結(jié)合病史,臨床癥狀和體征進(jìn)行全面分析的診斷方法。

      5.輔助檢查

      如心電圖肺功能和各種內(nèi)鏡檢查,以及臨場上常用的各種診斷操作技術(shù)等,這些輔助檢查在臨床上診斷疾病時(shí),亦常發(fā)揮重要的作用。

      (二)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)

      臨床資料是診斷疾病的基礎(chǔ),病史,體征,化驗(yàn)和輔助檢查結(jié)果的收集與正確判斷至關(guān)重要。臨床資料的獲得重要的是親自掌握和全面了解。某些局限于系統(tǒng)器官的疾病可有全身行的臨床表現(xiàn)。而某些全身行的疾病也可反映出某局部器官的臨床征象。因此學(xué)習(xí)診斷學(xué)需掌握全面系統(tǒng)的體格檢查,并結(jié)合病史分析才可能發(fā)現(xiàn)重要的線索。在問診和體格檢查過程中所發(fā)現(xiàn)的每個(gè)癥狀和體征,大多存在著正常生理性,功能性表現(xiàn)或異常病理生理改變的可能性,在綜合分析和思考這些臨床表現(xiàn)的過程中必然會(huì)涉及到正常與異常的鑒別,也會(huì)涉及到異常的臨床征象間的初步鑒別診斷,最后提出可能的診斷來。

      從一個(gè)醫(yī)學(xué)生到一個(gè)臨診時(shí)能提出初步診斷的臨床醫(yī)生,是需要經(jīng)歷許多臨床實(shí)踐才能逐步實(shí)現(xiàn)的。學(xué)習(xí)診斷學(xué)只是一個(gè)涉及臨床醫(yī)學(xué)課程的重要開端,或僅為步入學(xué)習(xí)臨床學(xué)科的起點(diǎn)或前奏。必須明確,臨床醫(yī)學(xué)為實(shí)踐性極強(qiáng)的一門科學(xué),不可能一次學(xué)習(xí)即可立即掌握和應(yīng)用,需要經(jīng)過長時(shí)間的反復(fù)實(shí)踐和不斷訓(xùn)練,必須由學(xué)習(xí)診斷學(xué)開始,直至擔(dān)任見習(xí)醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生乃至住院醫(yī)生的整個(gè)過程中,自始至終地不斷和繼續(xù)鞏固。這樣才能名副其實(shí)地使診斷學(xué)不僅成為奠定學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué),診斷內(nèi)科疾病地基礎(chǔ),而且也是學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)其他各專業(yè)課程地基石。

      (三)建立和完善正確地診斷思維

      面臨大量地臨床資料,如何去粗取精,去偽存真地分析和思考問題,是每位臨床醫(yī)師所面臨地嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。癥狀,體征,化驗(yàn)和特殊檢查地結(jié)果是一不可分割地整體,不能只見樹木不見森林,抓其一點(diǎn)不及其余,否則,十有八九會(huì)有錯(cuò)誤。正確地臨床思維有時(shí)不是依靠獨(dú)立思索而形成的,臨床會(huì)診,咨詢,討論等均可起到互相啟發(fā),誘導(dǎo)和取長補(bǔ)短的作用。

      臨床醫(yī)生在日常醫(yī)療實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和吸取教訓(xùn),不斷糾正錯(cuò)誤的臨床思維,并促進(jìn)正確臨床思維的發(fā)展和形成。只有把在臨床實(shí)踐中的感性認(rèn)識(shí)上升為理性認(rèn)識(shí),然后再指導(dǎo)于臨床實(shí)踐;這樣周而復(fù)始,反復(fù)循環(huán),才能使正確的診斷思維不斷地建立和完善,才能把診斷的失誤減少到最小的限度。(強(qiáng)調(diào)反復(fù)復(fù)習(xí),多次學(xué)習(xí)的要求)

      (四)學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求 學(xué)習(xí)診斷學(xué)的基本要求如下:

      1.能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針對性的問診,能熟練掌握主訴,癥狀,體征間的內(nèi)在聯(lián)系和臨床意義。

      2.能以規(guī)范化手法進(jìn)行系統(tǒng),全面,重點(diǎn),有序地體格檢查。3.熟悉血,尿,糞等常規(guī)項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查的操作技術(shù)及常用臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的目的和臨床意義。熟悉現(xiàn)代化自動(dòng)生化分析儀器的操作程序及原理,了解實(shí)驗(yàn)結(jié)果對疾病的診斷意義。

      4.掌握心電圖機(jī)的操作程序,熟悉正常心電圖及異常心電圖的圖像分析。能辨認(rèn)心肌供血不足,襲擊梗死,房室肥大,期前收縮,心房及心室顫動(dòng)和傳導(dǎo)阻滯等常見的心電圖改變。

      5.能將問診和體格檢查資料進(jìn)行系統(tǒng)的整理,寫出格式正確,文字同順,表達(dá)清晰,字體規(guī)范,符合要求的完整病歷。

      6.能根據(jù)病史,體格檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查所提供的資料,進(jìn)行分析提出診斷印象或初步診斷。

      問診一:問診內(nèi)容 重點(diǎn)講授主訴和現(xiàn)病史 一、一般項(xiàng)目:包括:姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻狀況、通訊地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、病史采集日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者不是本人,則應(yīng)注明與患者的關(guān)系。年齡應(yīng)寫實(shí)足年齡

      二、主訴:為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或(和)體征,即本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。舉一綜合病例說明,比如腹瀉病人,說明主訴的特點(diǎn)為:簡明扼要,應(yīng)盡可能用病人自己描述的癥狀,而不是醫(yī)生對患者的診斷用語;按時(shí)間先后順序記錄;主訴要有意向性或特征性。

      三、現(xiàn)病史:是病史的主體部分,記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。(再舉腹瀉例子,并舉高血壓、高血壓性心臟病、冠心病病人說明病程發(fā)展過程,強(qiáng)調(diào)學(xué)生記憶現(xiàn)病史的內(nèi)容)現(xiàn)病史的內(nèi)容包括:

      (一)起病情況及患病時(shí)間:每種疾病的起病或發(fā)作都有各自的特點(diǎn),詳細(xì)詢問起病的情況對診斷疾病具有重要的鑒別作用。時(shí)間長短可按數(shù)年、數(shù)月、數(shù)日計(jì)算,發(fā)病急驟者可按小時(shí)、分鐘為計(jì)時(shí)單位。

      (二)病因和誘因:有助于明確診斷與擬定治療措施。

      (三)主要癥狀和特點(diǎn):包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度,緩解或加劇的因素,了解這些特點(diǎn)對判斷疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變的部位、范圍和性質(zhì)很有幫助。

      (四)病情的發(fā)展和演變:包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。

      (五)伴隨癥狀:常是鑒別診斷的依據(jù),或提示出現(xiàn)并發(fā)癥。

      (六)診治經(jīng)過:應(yīng)詢問既往接受過什么診斷及其結(jié)果,但不可以用既往的診斷代替自己的診斷。

      (七)患者的一般情況:在現(xiàn)病史的最后應(yīng)記述患者患病后的精神、體力狀態(tài)、食欲及食量的改變,睡眠及大小便的情況等。

      四、既往史:指既往的健康情況和曾經(jīng)患過的疾病(包括各種傳染?。?、外傷手術(shù)、預(yù)防接種、過敏史、是否曾在疫區(qū)生活等,特別是與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況。注意既往史指現(xiàn)病史發(fā)病之前的情況,不應(yīng)將既往史的病史寫入現(xiàn)病史。

      五、(簡單講述)系統(tǒng)回顧:可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要地了解患者除現(xiàn)在所患疾病以外的其他系統(tǒng)是否發(fā)生目前尚存在或已痊愈的疾病,以及這些疾病與本次疾病之間是否存在因果關(guān)系。主要情況應(yīng)分別記錄在現(xiàn)病史或既往史中。

      (1)呼吸系統(tǒng):有無咳嗽(發(fā)作時(shí)間、性質(zhì)、程度、頻率、與氣候變化及體位的關(guān)系),咳痰(色、量、性質(zhì)、氣味),咯血(性狀、色和量),胸痛(時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、與呼吸、咳嗽及體位的關(guān)系),呼吸困難(時(shí)間、性質(zhì)、程度),有無咽痛、盜汗、發(fā)熱、食欲不振、體重減輕等。

      (2)循環(huán)系統(tǒng):有無心悸(發(fā)生的時(shí)間與誘因),心前區(qū)疼痛(部位、性質(zhì)、時(shí)間、放射部位、頻度、誘因、緩解方式),呼吸困難(出現(xiàn)的誘因、程度、與體力活動(dòng)和體位的關(guān)系)、咳嗽、咳痰、咯血、水腫(部位和時(shí)間)、頭暈、頭痛、暈厥、尿量多少、肝區(qū)疼痛、有無腹水、腹脹等。有無風(fēng)濕熱、心臟疾病、高血壓病、動(dòng)脈硬化等病史。女性應(yīng)詢問妊娠、分娩是有無高血壓和心功能不全的情況。(3)消化系統(tǒng):飲食習(xí)慣、有無食欲改變、噯氣、反酸、腹痛(部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、放射、緩解方法、誘因、有無規(guī)律性),腹瀉(次數(shù)、大便性狀、氣味),惡心,嘔吐(頻度、時(shí)間、量、性質(zhì)與飲食關(guān)系),腹脹、吞咽困難、嘔血(量、色)、便血(量、色),黃疸、體重下降,食物或藥物中毒史、腹內(nèi)腫塊史等。

      (4)泌尿系統(tǒng):有無尿頻、尿急、尿痛和排尿困難;、尿量和夜尿量多少、尿的顏色改變(洗肉水樣或醬油色)、清濁度,有無尿潴溜及尿失禁等。有無腰痛及腹痛。

      (5)造血系統(tǒng):有無疲乏無力、頭暈、眼花、耳鳴、面色蒼白、心悸、氣促、皮膚粘膜出血、鼻

      咯血、便血、黃疸、淋巴結(jié)及肝、脾腫大、發(fā)熱、骨骼疼痛史等。

      (6)內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng):有無畏寒、怕熱、多汗、頭痛、乏力、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫、肌肉震顫及痙攣、性格、智力、發(fā)育、體重、皮膚、毛發(fā)、性欲改變及骨骼等方面的改變。(7)神經(jīng)精神系統(tǒng):有無頭痛(部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度)、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、昏厥、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常、性格異常、神經(jīng)痛、麻痹、癱瘓、抽搐。如疑有精神狀態(tài)改變,還應(yīng)了解情緒狀態(tài)、思維過程、智能、能力、自知力等。

      (8)肌肉骨骼系統(tǒng):有無肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。有無關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形。

      六、個(gè)人史

      (一)社會(huì)經(jīng)歷

      (二)職業(yè)及工作條件

      (三)習(xí)慣嗜好

      (四)冶游史

      七、婚姻史:包括是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康情況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。

      八、月經(jīng)生育史:月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、有無痛經(jīng)、白帶、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)年齡等。

      九、家族史:指雙親、兄弟、姐妹、子女的健康情況,是否有與患者同樣的疾病,有無遺傳病。

      第二篇:緒論講稿

      法律邏輯學(xué)教案

      第一章

      第一節(jié)

      邏輯學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展

      一、“邏輯”的含義

      二、邏輯的產(chǎn)生

      邏輯問題(亦即思維或論辯的正確性問題)成為人們的研究對象,幾乎同時(shí)起源于三個(gè)古老的國家,即古代的希臘、印度和中國。不過,真正形成較完整的學(xué)科體系并在世界各國流傳至今的,是古希臘的邏輯學(xué),它作為一門獨(dú)立的學(xué)科出現(xiàn),迄今已有2000多年。

      在古希臘,當(dāng)時(shí)雖然是奴隸主貴族政治時(shí)期,但生產(chǎn)力有了很大的發(fā)展。

      一方面,社會(huì)政治生活中演講辯論的風(fēng)氣盛行,不僅出現(xiàn)了一批專門以論辯為職業(yè)的人,而且還出現(xiàn)了一批專門培養(yǎng)所謂有智能、善辯論者的教師,即智者學(xué)派。

      另一方面,古希臘的自然科學(xué)尤其是數(shù)學(xué),特別是以歐幾里德為代表的“幾何學(xué)”有了很大發(fā)展。這不僅表現(xiàn)了人們已具有較高的抽象思維能力,而且,其證明本身就包含了邏輯知識(shí)。

      古希臘邏輯科學(xué)的創(chuàng)始人是亞里士多德(公元前384年至公元前322年)。他的《工具論》一書奠定了邏輯科學(xué)的理論基礎(chǔ),他被稱為“邏輯之父”。

      《工具論》包括《范疇篇》

      (即概念),《解釋篇》(即命題與判斷),《前分析篇》、《后分析篇》(即推理與證明),《論辯篇》(即論辯常識(shí)),《辯謬篇》

      (即揭露詭辯的方法),這本書對后世影響很大。

      亞里士多德以后,直到中世紀(jì),歐洲的邏輯學(xué)家在邏輯學(xué)的基本理論方面雖作了一些研究,但發(fā)展不大。

      在我國,先秦時(shí)期的邏輯思想異?;钴S,社會(huì)上出現(xiàn)了“百家爭鳴”的文化局面。當(dāng)時(shí)的諸子百家為使世人采納己見,便相互辯詰,其中有很多邏輯方面的知識(shí)。惠施、公孫龍、韓非和茍況等人,都提出了許多有價(jià)值的邏輯理論,特別是后期的墨家的邏輯理論就更加完整和系統(tǒng)。

      《墨經(jīng)》是一部內(nèi)容非常豐富的邏輯專著,它包括《經(jīng)上》、《經(jīng)下》、《經(jīng)說上》、《經(jīng)說下》、《大取》、《小取》。在這部專著中,當(dāng)今邏輯學(xué)所講的概念、判斷和推理等在《墨經(jīng)》中都已有論述。比如,《小取》篇中說:

      “以名舉實(shí),以辭抒意,以說出故?!边@里的“名”相當(dāng)于概念,“辭”相當(dāng)于判斷,“說”相當(dāng)于推理。它說明了概念是用來反映事物的,判斷是用來推導(dǎo)事物之間因果關(guān)系的。我國古代的邏輯學(xué)先后被稱做“名學(xué)”、“辯學(xué)”、“理則學(xué)”和“理論學(xué)”等。到了東漢時(shí)期,由于董仲舒倡導(dǎo)“罷黜百家,獨(dú)尊儒術(shù)”,此后的邏輯學(xué)說便趨于衰微了。

      在古代印度,同樣是諸教紛紛興起,他們之間互相論爭,其中,勝論派和正理派開創(chuàng)了因明學(xué)?!耙颉敝竿评淼囊罁?jù),“明”即通常所說的“學(xué)”,“因明”就是古代印度關(guān)于推理的學(xué)說。如陳那在《因明正理門論》中提出的“三支論式”認(rèn)為,每一個(gè)推理形式都是由“宗”、“因”、“喻”三部分組成。這里所謂的“宗”相當(dāng)于三段論中的結(jié)論,所謂“因”相當(dāng)于三段論的小前提,所謂“喻”相當(dāng)于三段論的大前提。

      古希臘的邏輯學(xué)、印度的因明學(xué)和中國的名辯學(xué),猶如三顆瑰麗的明珠,在世界古代邏輯史上交相輝映。

      三、邏輯學(xué)的發(fā)展

      16世紀(jì)以后,資產(chǎn)階級(jí)革命帶來了科學(xué)的革命,這一時(shí)期的自然科學(xué)發(fā)展迅速,使邏輯邏輯學(xué)得到了極大的豐富和發(fā)展,甚至可以說是經(jīng)歷了偉大的轉(zhuǎn)折。

      例如,哥白尼的太陽中心說,笛卡爾的解析幾何,牛頓和萊布尼茨的微積分,伽利略的動(dòng)力學(xué),拉普拉斯的星云說,并且電磁波的發(fā)現(xiàn),蒸汽機(jī)、渦輪機(jī)、電動(dòng)機(jī)的發(fā)明都在這個(gè)時(shí)期。

      英國唯物主義哲學(xué)家、被馬克思譽(yù)為

      “整個(gè)近代實(shí)驗(yàn)科學(xué)的真正始祖”的弗蘭西斯·培根,建立起歸納邏輯理論,主要著作《新工具》。

      法國著名數(shù)學(xué)家笛卡爾則進(jìn)一步完善了演繹法,并在歷史上第一次提出了關(guān)于推理過程中可以運(yùn)用簡單的符號(hào),建立“普遍數(shù)學(xué)’’的設(shè)想,給后繼者創(chuàng)立符號(hào)化的數(shù)理邏輯以啟迪。

      17世紀(jì)法國波爾·羅亞爾修道院的阿爾諾和尼卡爾合寫并出版的邏輯著作,即被后人稱的“波爾·羅亞爾邏輯學(xué)”,更是大大地豐富和完善了原有邏輯學(xué)的內(nèi)容,成為近代邏輯學(xué)中最早的也最具代表

      性的邏輯學(xué)教科書,流傳甚廣,影響深遠(yuǎn),可以說傳統(tǒng)邏輯學(xué)的主要內(nèi)容和體系,至此基本定型。

      17世紀(jì)后半期,特別是18世紀(jì)以后,傳統(tǒng)邏輯在原有基礎(chǔ)上朝著兩個(gè)根本不同的方向發(fā)展。

      一方面,人們基于傳統(tǒng)邏輯還不夠形式化而帶來的不精確、不系統(tǒng)的弊端,在傳統(tǒng)邏輯基礎(chǔ)上發(fā)展出了數(shù)理邏輯。

      早在17世紀(jì)末期,德國數(shù)學(xué)家萊布尼茨在笛卡爾思想影響下就設(shè)想把數(shù)學(xué)方法應(yīng)用于邏輯,把邏輯推理變成純符號(hào)的邏輯演算,使邏輯成為一種證明藝術(shù),并進(jìn)行了開創(chuàng)性的研究工作。盡管他后來中斷了這一研究,設(shè)想未能實(shí)現(xiàn),卻給邏輯的發(fā)展指出了新的方向,對后來數(shù)理邏輯的創(chuàng)建起到了重要作用,因而被公認(rèn)為數(shù)理邏輯學(xué)奠基人。

      此后,經(jīng)過19世紀(jì)末期英國數(shù)學(xué)家喬治·布爾、德·摩根,以及后來的德國數(shù)學(xué)家弗雷格和20世紀(jì)英國數(shù)學(xué)家羅素、懷特海等許多人的努力,前后經(jīng)歷了200年左右的時(shí)間,終于建立起了嚴(yán)密、完整、嶄新的邏輯體系——數(shù)理邏輯。

      另一方面,在科學(xué)迅速發(fā)展的時(shí)代背景下,18世紀(jì)末期德國的一些哲學(xué)家卻從另一個(gè)角度批評了傳統(tǒng)邏輯的不足。他們基于傳統(tǒng)邏輯只研究思維的形式,沒有把思維的內(nèi)容和思維的形式統(tǒng)一起來;基于它只立足于思維的確定性而撇開了思維的變動(dòng)性、辯證性,提出了研究辯證思維的問題,從而出現(xiàn)了辯證邏輯。

      德國哲學(xué)家康德首先對傳統(tǒng)思維提出批評。他認(rèn)為亞里士多德的

      邏輯雖然完善,但它只研究思維的功能及其形式,不研究思維的內(nèi)容、來源,因此他把這樣的邏輯稱之為“形式邏輯”、“普通邏輯”,使傳統(tǒng)邏輯的這種稱謂流傳至今(不過,當(dāng)代學(xué)術(shù)界更傾向于認(rèn)為嚴(yán)格意義下的形式邏輯僅指數(shù)理邏輯,而把傳統(tǒng)邏輯稱為普通邏輯)。

      繼康德之后,19世紀(jì)德國的辯證邏輯的創(chuàng)始人黑格爾在批評傳統(tǒng)邏輯的基礎(chǔ)上,努力用他的辯證法觀點(diǎn)來改造舊邏輯,建立新邏輯。他在《邏輯學(xué)》這一巨著中,系統(tǒng)地研究了思維的辯證或辯證思維的問題,勾畫出了一種新的——即辯證邏輯學(xué)科體系的輪廓。

      自此也可以說又誕生了一種與傳統(tǒng)邏輯根本不同的、既是世界觀又是方法論的另一種意義上的邏輯——辨證邏輯。

      第二節(jié)

      法律邏輯學(xué)的性質(zhì)和研究對象

      一、法律邏輯學(xué)的性質(zhì)

      法律邏輯學(xué)是一門介于普通邏輯學(xué)和法律科學(xué)之間的交叉學(xué)科,是一門工具性質(zhì)學(xué)科。

      二、法律邏輯學(xué)的研究對象

      法律邏輯學(xué)的主要研究對象是法律思維形式及其規(guī)律。思維形式:是思維內(nèi)容與形式的統(tǒng)一,思維內(nèi)容是思維反映的特定對象及其本質(zhì)和規(guī)律;思維形式是思維賴以存在和表達(dá)的方式,即概念、判斷和推理。

      思維的邏輯形式:是指思維形式的各部分之間的聯(lián)系方式。

      例如:

      所有金屬都是導(dǎo)電體。

      所有出現(xiàn)尸斑的尸體都是死后2-4小時(shí)的尸體。所有哺乳動(dòng)物都是用肺呼吸的動(dòng)物。所有S都是P。又如:

      如果死者背上有自己無法形成的致命傷,那么,死者是被人殺害的。

      如果數(shù)X能被8整除,那么,數(shù)X能被4整除。如果p,那么q。

      再如:

      法律是有階級(jí)性的,刑法是法律,所以,刑法是有階級(jí)性的。

      所有出現(xiàn)尸斑的尸體都是死亡后2-4小時(shí)的尸體,本案死者的尸體是出現(xiàn)尸斑的尸體,所以,死者的尸體是死亡后2-4小時(shí)的尸體。

      M是P,S是M,所以,S是P。

      邏輯形式是由邏輯常項(xiàng)和邏輯變項(xiàng)構(gòu)成。

      邏輯常項(xiàng):是思維形式中不變的部分。如:所有?都是? 如果?那么?

      邏輯變項(xiàng):是邏輯形式中可變的因素,即可以表示任何具體內(nèi)容的部分。

      如:S、P、M、p、q S、P、M是詞項(xiàng)變項(xiàng);p、q是命題變項(xiàng)。

      法律邏輯學(xué)是我國高等院校法學(xué)專業(yè)的一門必修課。法律邏輯學(xué)具有很強(qiáng)的應(yīng)用性質(zhì),是結(jié)合案例分析而建立在普通邏輯原理基礎(chǔ)上的,是和語言邏輯學(xué)、教育邏輯學(xué)、醫(yī)療邏輯學(xué)等并列的形式邏輯的分支學(xué)科.由于高校的法律專業(yè)是為社會(huì)培養(yǎng)法律方面的人才,法律工作者必須掌握科學(xué)的思維素質(zhì)和嚴(yán)謹(jǐn)縝密的邏輯思維能力.作為訓(xùn)練法學(xué)專業(yè)學(xué)生邏輯思維能力的學(xué)科,法律邏輯學(xué)成為法律專業(yè)一門重要的基礎(chǔ)課程。

      第三篇:緒論講稿1

      ? 第一節(jié)

      中醫(yī)護(hù)理學(xué)發(fā)展簡史

      ? 中醫(yī)護(hù)理學(xué)的形成與發(fā)展,伴隨著中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展。? 與自然科學(xué)和技術(shù)的進(jìn)步以及哲學(xué)思想的發(fā)展密不可分。? 中醫(yī)學(xué)中包含有豐富的中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容。? 特點(diǎn):醫(yī)中有護(hù),醫(yī)護(hù)合一。

      ? 中醫(yī)護(hù)理學(xué)經(jīng)數(shù)千年歷代醫(yī)家的實(shí)踐、總結(jié)、不斷完善,并逐漸成為一門獨(dú)立的學(xué)科。

      一、古代中醫(yī)護(hù)理學(xué)的形成與發(fā)展 ? 遠(yuǎn)古時(shí)期:護(hù)理學(xué)的萌芽階段

      ? 原始人類本能地采用一些方法保護(hù)自身、減輕痛苦,即為醫(yī)護(hù)活動(dòng)的開始。

      ? 當(dāng)人們發(fā)現(xiàn)一些本能的方法具有預(yù)防疾病和康復(fù)的作用,從而有目的地去實(shí)施時(shí),及形成了護(hù)理學(xué)的萌芽。?

      一、古代中醫(yī)護(hù)理學(xué)的形成與發(fā)展 ? 夏商周時(shí)期:護(hù)理學(xué)的雛形階段

      ? 社會(huì)背景:社會(huì)生產(chǎn)力的發(fā)展為醫(yī)護(hù)知識(shí)的積累和提高創(chuàng)造了有利的條件。

      ? 疾病預(yù)防和保護(hù)健康的觀念和方法

      ? 醫(yī)學(xué)分科、個(gè)人衛(wèi)生、飲食禁忌、動(dòng)植物藥物、情志致病 ?

      一、古代中醫(yī)護(hù)理學(xué)的形成與發(fā)展

      ? 戰(zhàn)國至東漢時(shí)期:護(hù)理學(xué)的理論體系建立階段

      ? 標(biāo)志:《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《傷寒雜病論》 ? 華佗:后漢時(shí)期杰出醫(yī)家,外科和醫(yī)療體育的奠基人。1.《黃帝內(nèi)經(jīng)》——戰(zhàn)國時(shí)期 2.《難經(jīng)》——秦漢時(shí)l期 3.《傷寒雜病論》

      ——東漢末年張仲景編 著 4.《神農(nóng)本草經(jīng)》

      ——最早的藥物學(xué)專著 5.華佗

      —五禽戲(虎、鹿、猿、熊、鶴)

      ? 《黃帝內(nèi)經(jīng)》分《靈樞》《素問》兩部分,為古代醫(yī)家托軒轅黃帝名之作,為醫(yī)家、醫(yī)學(xué)理論家聯(lián)合創(chuàng)作,一般認(rèn)為成書于春秋戰(zhàn)國時(shí)期。在以黃帝、岐伯、雷公對話、問答的形式闡述病機(jī)病理的同時(shí),主張不治已病,而治未病,同時(shí)主張養(yǎng)生、攝生、益壽、延年。是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)四大經(jīng)典著作之一(《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒雜病論》、《神農(nóng)本草經(jīng)》),是我國醫(yī)學(xué)寶庫中現(xiàn)存成書最早的一部醫(yī)學(xué)典籍。它是研究人的生理學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)、治療原則和藥物學(xué)的醫(yī)學(xué)巨著。在理論上建立了中醫(yī)學(xué)上的“陰陽五行學(xué)說”、“脈象學(xué)說”“藏象學(xué)說”等。? 《黃帝內(nèi)經(jīng)》全面系統(tǒng)地闡述了人體的結(jié)構(gòu)、生理、病因、病理以及疾病的診斷、預(yù)防、治療、養(yǎng)生、護(hù)理等。書中還詳細(xì)論述了中醫(yī)護(hù)理的基本原則,包括生活起居、飲食宜忌、情志護(hù)理、服藥護(hù)理、病情觀察等,奠定了中醫(yī)護(hù)理學(xué)的基礎(chǔ)。

      ? 在中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作方面,對勞逸結(jié)合和情志變化所致的各種病證提出了針灸、導(dǎo)引、推拿、熱熨、熏洗的護(hù)理方法。

      《難經(jīng)》 難,即問答的意思。全書共81個(gè)問答,稱為“八十一難”。該書用問答方式,闡述了人體的結(jié)構(gòu),生理,病因,病機(jī),診斷,治則等,尤其在脈診和針灸治療方面內(nèi)容較《黃帝內(nèi)經(jīng)》更為詳細(xì),豐富了中醫(yī)護(hù)理的內(nèi)容?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》 成書于漢代,載藥365種,根據(jù)養(yǎng)生、治病、有毒無毒分為上、中、下三品,并將藥物分為寒、熱、溫、涼四性,酸、苦、甘、辛、咸五味;方劑中用藥七情。它系統(tǒng)地總結(jié)了漢以前的藥學(xué)成就,初步奠定了藥學(xué)理論的基礎(chǔ)。

      《傷寒雜病論》 是東漢末年張仲景所著。后被分為《傷寒論》、《金匱要略》兩書。前書以外感病為主,后書以內(nèi)傷雜病為主。是我國最有影響的一部臨床醫(yī)學(xué)巨著。成就:創(chuàng)立了臟腑辨證和六經(jīng)辨證。? 闡述八法及護(hù)理措施,是中醫(yī)護(hù)理的重要原則。

      ? 煎藥方法、服藥注意事項(xiàng)及觀察服藥后的不良反應(yīng)、處理方法、飲食宜忌。

      ? 急救護(hù)理:救治猝死、自縊死、溺水死患者的具體措施,發(fā)明了口對口呼吸救治自縊者的方法。

      ? 首創(chuàng)多種中醫(yī)護(hù)理技術(shù):灌腸法、熏洗法、含咽法、煙熏法、坐浴法。? 飲食護(hù)理:四時(shí)、妊娠、等飲食宜忌。?

      一、古代中醫(yī)護(hù)理學(xué)的形成與發(fā)展 ? 晉隋唐時(shí)期:護(hù)理學(xué)的理論體系發(fā)展階段 1.《脈經(jīng)》—晉代 王叔和 我國最早脈學(xué)專著。2.《肘后救卒方》—東晉 葛洪 各科護(hù)理

      3.《諸病源候論》—隋 巢元方 我國第一部病因病、證候?qū)W專著。發(fā)展補(bǔ)充了各種中醫(yī)疾病的中醫(yī)護(hù)理方法。病情觀察、飲食護(hù)理、乳癰護(hù)理、4.《千金要方》—唐 孫思邈 記載處方和各種治病手段。飲食護(hù)理、精神調(diào)護(hù)、細(xì)蔥管導(dǎo)尿術(shù)。

      5.《外臺(tái)秘要》—唐 王燾 病情觀察、傳染病患者護(hù)理探視制度。?

      一、古代中醫(yī)護(hù)理學(xué)的形成與發(fā)展 ? 宋金元時(shí)期:護(hù)理學(xué)的理論體系創(chuàng)新階段

      ? 《三因極一病證方論》—宋代 陳無擇 病因護(hù)理。金元四大家: 劉河間→劉元素→火熱論→寒涼派 張子和→張從正→攻邪論→攻下派 李東恒→李杲→脾胃論→補(bǔ)脾派 朱丹溪→朱震亨→相火論→滋陰派

      《飲膳正要》—元代 忽思慧 飲食護(hù)理。飲食營養(yǎng)學(xué)代表作。?

      一、古代中醫(yī)護(hù)理學(xué)的形成與發(fā)展 ? 明清時(shí)期:中醫(yī)護(hù)理學(xué)內(nèi)容充實(shí)階段(1)《本草綱目》—明代 李時(shí)珍

      (2)《景岳全書》—明代 張景岳 孕產(chǎn)婦的起居和飲食護(hù)理(3)《修齡要旨》—明代 冷謙 養(yǎng)生康復(fù)護(hù)理(4)溫病學(xué)說

      (5)《侍疾要語》—清代 錢襄 第一部中醫(yī)護(hù)理學(xué)專著。飲食護(hù)理、生活起居護(hù)理、老年患者護(hù)理。李時(shí)珍《本草綱目》 :

      主要成就:

      (1)總結(jié)了16世紀(jì)前我國的藥物學(xué)(2)糾正了以往本草書中的錯(cuò)誤(3)提出了當(dāng)時(shí)最先進(jìn)的藥物分類法(4)系統(tǒng)地記述了各種藥物的知識(shí)

      (5)保存了大量古代文獻(xiàn),豐富 世界科學(xué)寶庫 溫病學(xué)說

      (1)《瘟疫論》—明代 吳有性 戾氣。傳染病的護(hù)理措施、飲食護(hù)理。(2)清代溫病四大家——葉天士、吳鞠通、薛生白、王孟英。著作:吳鞠通《溫病條辨》;葉天士《溫?zé)嵴摗?飲食護(hù)理、口腔護(hù)理、病情觀察(舌苔脈象)

      二、近代中醫(yī)護(hù)理學(xué)的發(fā)展

      (1)繼承和整理前人學(xué)術(shù)成果 :《理瀹駢文》—中醫(yī)外治法、中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)

      (2)中西匯通:《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》—張錫純 中西醫(yī)結(jié)合(3)京師同文館

      (4)北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、齊魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)校 ?

      三、現(xiàn)代中醫(yī)護(hù)理學(xué)的發(fā)展 ? 教育

      ? 中醫(yī)護(hù)理工作指南

      ? 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程 ? 國際交流

      ? 第二節(jié)

      中醫(yī)護(hù)理學(xué)的基本特點(diǎn) ? 整體觀念 ? 辨證施護(hù) ? 防護(hù)結(jié)合 ?

      一、整體觀念 1.人是一個(gè)有機(jī)的整體:(1)人體結(jié)構(gòu)的整體性

      (2)人體生理功能的協(xié)同和制約作用(3)人體病理變化相互聯(lián)系影響(4)在診治上,以外測內(nèi),正確診斷;

      (5)在治療護(hù)理上,調(diào)節(jié)全身臟腑功能,治療局部疾病,外治法治療內(nèi)在疾病 ? 心-小腸-舌-脈 ?

      一、整體觀念 2.人與自然界的統(tǒng)一性: 天人相應(yīng)

      3.人與社會(huì)環(huán)境的統(tǒng)一性

      人能影響社會(huì),社會(huì)環(huán)境的變化也會(huì)影響人的身心機(jī)能。?

      二、辨證施護(hù)

      ? 辨證施護(hù)包括辯證和施護(hù)

      辯證:就是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下,將四診所收集病情資料通過分析、綜合而辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位、和邪正關(guān)系,從而概括判斷為某種性質(zhì)的證。施護(hù):根據(jù)辨證的結(jié)果,確定相應(yīng)的護(hù)理原則和方法。

      ? 辨證施護(hù)要充分應(yīng)用中醫(yī):同病異治、異病同治(同病異護(hù)、異病同護(hù))原則。? 先明確三個(gè)概念:

      癥:主要是指癥狀,是疾病的具體臨床表現(xiàn),如發(fā)熱、咳嗽、頭痛等。證:即證候。是指在疾病發(fā)展過程中,某一階段的病理概括。(包括疾病的病因、病變部位、性質(zhì)、程度、邪正之間的關(guān)系等)。

      ?。杭醇膊。侵赣胁∫?、病機(jī)、發(fā)病形式、發(fā)展變化以及轉(zhuǎn)歸預(yù)后的一定規(guī)律的病理全過程。是對疾病發(fā)展全過程中特點(diǎn)與規(guī)律的概括。如感冒、痢疾、哮喘等。? 所謂“同病異治”是指同一種疾病,由于發(fā)病的時(shí)間、地區(qū)以及患者機(jī)體的反應(yīng)性不同,或處于不同的發(fā)展階段,所以表現(xiàn)不同的證型,因而采用的治療方法也就有異。

      ?(例如:感冒有風(fēng)寒感冒與風(fēng)熱感冒的不同,風(fēng)寒感冒當(dāng)辛溫解表,風(fēng)熱感冒當(dāng)辛涼解表)

      ? 所謂“異病同治”是指不同的疾病,由于在發(fā)展過程中,出現(xiàn)了性質(zhì)相同的證,可采用相同的方法治療。

      所謂“同病異護(hù)”,是指同一種疾病,由于發(fā)病的時(shí)間、地區(qū)不同或患者機(jī)體的反應(yīng)性不同,或處于不同的發(fā)展階段,因而采用不同的護(hù)理原則、措施和方法。

      ? 所謂“異病同護(hù)” 是指不同的疾病,由于在發(fā)展過程中,出現(xiàn)了性質(zhì)相同的證,可采用相同的護(hù)理原則、措施和方法。

      ?(比如:胃下垂、子宮下垂、脫肛等式不同的疾病,但都表現(xiàn)為中氣下陷的證候,都可采用補(bǔ)中升提的護(hù)理原則與方法。)?

      三、防護(hù)結(jié)合

      (一)未病先防 1.養(yǎng)生以固護(hù)正氣

      (1)順應(yīng)自然(2)調(diào)攝情志(3)起居有常(4)飲食有節(jié)(5)鍛煉健身 2.防止病邪毒氣侵入(1)慎避外邪(2)避疫毒、防癘氣(3)預(yù)防藥物、防止傳播 ?

      三、防護(hù)結(jié)合

      (二)既病防變

      指疾病既然發(fā)生,應(yīng)力求早診斷、早治療,以防止疾病的發(fā)展與傳變。1.早期診治 2.控制傳變

      ? 第三節(jié)

      傳承和發(fā)展中醫(yī)藥文化的意義 ? 第四節(jié)

      中醫(yī)護(hù)理學(xué)發(fā)展展望 ? 復(fù)習(xí)題

      ? 中醫(yī)護(hù)理學(xué)的特點(diǎn)? 感謝聆聽

      第四篇:中醫(yī)診斷學(xué)講稿

      目 錄

      目 錄................................................................................................................................................1 斷的內(nèi)容。我們《中醫(yī)診斷學(xué)》,什么叫中醫(yī)診斷學(xué)呢?中醫(yī)診斷學(xué)它是根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論,這些診察判斷,都要根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論,在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)之下,對于病情怎么樣收集,怎么樣進(jìn)行辨別,它的疾病和證候里面包含了基本理論。比如我們今后要講到各種病因病機(jī),各種臟腑病證的歸屬,它實(shí)際上涉及很多理論問題。如果沒有中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論,我們診斷就學(xué)不好。包括它的基本知識(shí),有一些就是基本知識(shí),就是要死記硬背把它記下來,比如說各種病的癥狀、證候的名稱,它的概念,為什么叫頭痛?沒有很多的解釋,頭痛就是這個(gè)癥狀,這樣一個(gè)癥狀你就把它叫做頭痛。像這些基本知識(shí)和基本技能,怎么樣詢問病情,怎么察舌等等,這都是技術(shù)問題。所以我們診斷里面它應(yīng)該包括了三部分內(nèi)容:基本理論、基本知識(shí)、基本技能,這樣一門課程叫做中醫(yī)診斷學(xué)。這門課程,它在整個(gè)中醫(yī)學(xué)里面,它是基礎(chǔ)理論和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課。原來學(xué)了《中基》,或者有的還學(xué)了《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等等,學(xué)了基礎(chǔ)理論,要到臨床各科去,應(yīng)該先有一個(gè)診斷打基礎(chǔ),所以它是一個(gè)橋梁課,也是臨床各個(gè)??频幕A(chǔ)。診斷是正確治療的前提,我們作為醫(yī)生來說,整天忙著的就是忙于診(斷)和治療,我們診斷就占了一半。所以這門課程的重要性就可以看出。

      緒論里面要講的 不能有自己的思想,不能講自己愿意講的話,所以他沒有自己的獨(dú)立思維;他說我一輩子沒有制造過工具,我穿的衣服,吃飯用的碗,寫字用的筆,睡的床鋪,所有都不是他自己制造的,他這一輩子都沒有制造過工具,所以說他不是人。那就說明什么問題?這個(gè)人好像我們每天都看到,全世界有五六十億人口,但是要給人下個(gè)定義很不容易。我們要給病[疾病]下個(gè)定義也很不容易,什么叫疾?。繉@個(gè)疾病的概念我們過去中醫(yī)叫什么,怎么叫的?陰陽平衡就是健康,陰陽不平衡了,陰陽(平衡)關(guān)系被打破了,這就是疾病。陰平陽秘,這就是正常的生理現(xiàn)象,這就是健康,相互協(xié)調(diào)的。陰平陽秘打破了,陰陽不平衡了,這就是疾病了。這個(gè)概念很抽象,很難下結(jié)論。世界衛(wèi)生組織關(guān)于健康有一個(gè)結(jié)論,健康是一種在軀體、精神、社會(huì)上都處于良好的狀態(tài),這就是健康。在軀體上他沒有病,精神上也沒有痛苦,社會(huì)有良好的適應(yīng)能力,這就是健康。所以疾病是和健康是相對的,疾病和健康相對。實(shí)際上,世界衛(wèi)生組織這一段話,健康對健康之間的,就給醫(yī)學(xué),現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)模式是不是就有一個(gè)新的定義,改變了?原來是純生物的醫(yī)學(xué)模式,就只看人體有沒有病,就看形體上有什么改變,找到病源體,像我們袁局長講的,找病源體,找形體的結(jié)構(gòu)改變,只看到這一部分,把精神因素、把社會(huì)的適應(yīng)能力丟掉了。所以現(xiàn)在他提到了軀體、精神和社會(huì)三方面,這就形成了一個(gè)什么醫(yī)學(xué)模式?生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。實(shí)際上,這個(gè)醫(yī)學(xué)模式在中醫(yī)看來,仍然不完整。為什么不完整呢?應(yīng)該中醫(yī)還要加上什么東西?生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,是不是一個(gè)完整的醫(yī)學(xué)模式?在我們中醫(yī)看來是不是完整的?并不完整,應(yīng)該還要加上自然。人與天地相應(yīng),天人合一,受到了自然環(huán)境的影響,它不僅僅是社會(huì)環(huán)境的影響。所以按照中醫(yī)的醫(yī)學(xué)模式來說,應(yīng)該是生物-心理-社會(huì)-自然的醫(yī)學(xué)模式。從這里邊也可以看出來,我們中醫(yī)對這個(gè)問題的認(rèn)識(shí)上有它的科學(xué)性,強(qiáng)調(diào)形神合一,人與天地相參,這就是我們中醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)模式。所以疾病,我們知道了健康,怎樣看疾病呢?疾病應(yīng)該說是在致病因素的作用之下,機(jī)體產(chǎn)生的正邪相爭,陰陽失調(diào),氣機(jī)不利的一種病理表現(xiàn)。正邪相爭,強(qiáng)調(diào)一個(gè)因素,強(qiáng)調(diào)了陰陽失調(diào)了,就是陰平陽秘遭到破壞,陰陽失衡,氣機(jī)不利,機(jī)體的機(jī)能活動(dòng)(障礙)這樣的一個(gè)(狀態(tài)),所以疾病這個(gè)概念,是非常廣的一個(gè)概念。實(shí)際上這個(gè)概念也并不是很準(zhǔn)確,現(xiàn)在又提出來一個(gè)亞健康狀態(tài),大家可能看到了,亞健康,除了健康,除了疾病以外,中間還有一個(gè)亞健康。什么是亞健康呢?對于亞健康,有的人說中醫(yī)的證候就是亞健康,我看這個(gè)說法也不對,為什么?到了亡陽的時(shí)候你說他還是亞健康?不對吧。說他有點(diǎn)肝氣郁結(jié)可能亞健康,心神不寧的時(shí)候可能有點(diǎn)亞健康還差不多,但是不能說疾病證候就是亞健康,不行,證候并不等于亞健康。那么什么是亞健康?對這個(gè)問題也值得討論。

      因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在我上次在北京參加一個(gè)會(huì),他們有個(gè)亞健康的課題,就在這個(gè)選擇什么是亞健康的問題上感到很困難。為什么感到很困難?他有一百萬,給他一百萬(經(jīng)費(fèi)),(用)這一百萬(經(jīng)費(fèi))去調(diào)查亞健康,什么是亞健康,要調(diào)查,那當(dāng)然亞健康就不是調(diào)查一個(gè)兩個(gè),十個(gè)八個(gè),要上千上萬,甚至幾萬人來進(jìn)行調(diào)查,才能夠確定他是不是一個(gè)亞健康(狀態(tài))。對這個(gè)亞健康怎么確定呢?如果是要一萬人去調(diào)查,看你到底是疾病,還是健康,還是亞健康,一百萬(經(jīng)費(fèi)),若只做一萬個(gè)病人的話,一萬個(gè)人的話,那每個(gè)人下來只有一百塊錢。一百塊錢要排除你是疾病、還是健康、還是亞健康,確定下來,一百塊錢要作檢查,恐怕作不了什么檢查,那經(jīng)費(fèi)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)的不夠。我這個(gè)提到什么是亞健康?就是:健康減去疾病就是亞健康。健康-疾?。絹喗】?。那么怎么樣減疾病?怎么樣確定是健康?所以當(dāng)時(shí)他這個(gè)健康,你說這個(gè)人是健康、不健康怎么確定呢?我當(dāng)時(shí)給他們說了,什么是健康?我說“吃飯噴噴香”,脾胃功能好,能吃,這是一個(gè)表現(xiàn)?!耙挥X到天光”,睡覺睡得好,干了一天活,晚上躺上就睡著了,一覺到天亮才醒來?!案苫钣辛α俊?,睡得好,干活、搞工作的時(shí)候精神飽滿,精力充沛?!靶θ輶炷樕稀保木駹顟B(tài)也很好,沒有什么思想包袱,沒有什么憂郁,沒有什么壓力,整天笑呵呵的?!皺z查無異常”,他檢查若血壓正常,心功能、心電圖,做過各種檢查沒有什么病。你說這人是不是健康?你要確定健康怎么確定?我建議你們以這幾句話(概括):吃飯噴噴香,一覺到天光,干活有力量,笑容掛臉上,檢查無異常,這就是健康。你把健康的人確定下來,然后減去疾病。他明知道他的檢查,他的心臟有問題,他的血壓有問題,尿糖升高,他明顯的有病,你知道他有病,我把這部分病人刪掉,剩下來的,檢查又沒有什么大的不正常,但是總是有這方面、那方面的痛苦,這種人我說就是亞健康。所以對這個(gè)“疾病”兩個(gè)字,真的要把疾病兩個(gè)字弄懂、講清楚也不是那么很容易。這是我們講的廣義的疾病,這個(gè)疾病是籠統(tǒng)的,就像我們講“人”一樣的,什么是

      人,我們現(xiàn)在講疾病,什么是疾病,是籠籠統(tǒng)統(tǒng)的這樣講,就是陰陽失衡,邪正相爭,氣機(jī)不利,出現(xiàn)了各種病理變化,這就是疾病。這是一個(gè)非?;\統(tǒng)的概念。而我們講具體的每一種病,就是前面我們講到的那些病,什么瘧疾、痢疾、肺癰、滑胎、紅絲疔等等,那么這每一個(gè)具體的疾病,是對某一種疾病全過程的特點(diǎn)(的概括)。剛才已經(jīng)在前面提到了,全過程的特點(diǎn),什么特點(diǎn)?比如病因,它的主要臨床表現(xiàn),病因和主要臨床表現(xiàn),與規(guī)律,病機(jī)演變趨勢,轉(zhuǎn)歸預(yù)后等等所作的病理概括。這個(gè)具體疾病,是對該疾病的本質(zhì)認(rèn)識(shí),是認(rèn)識(shí)本質(zhì),這個(gè)病那是一個(gè)本質(zhì)了。麻疹、癇病、消渴、白喉,這都是一個(gè)(對)本質(zhì)下的一個(gè)結(jié)論。這個(gè)結(jié)論根據(jù)的是什么?根據(jù)它的特殊的全過程的特點(diǎn)與規(guī)律而作出的結(jié)論,所以它是具體的病,我們要討論的所謂診病,實(shí)際上是要診每一個(gè)具體的病,而不是籠籠統(tǒng)統(tǒng)的說。你是不是有病?我剛才講了,是不是有病,也不是那么很容易就診斷得出來。一個(gè)人來了,你說他有病還是沒有病,不能夠很容易診斷出來。但是我們作為醫(yī)生來說,更不是籠統(tǒng)的來判斷你是有病還是無病,是健康還是亞健康,而是要具體診斷出來是種什么病。那么這個(gè)具體的病,是講的全過程的特點(diǎn)和規(guī)律,全過程的特點(diǎn)和規(guī)律,希望大家把握這幾個(gè)字:“全過程的特點(diǎn)與規(guī)律”。講這九個(gè)字,請大家把握住。這是我們講的中醫(yī)診斷,應(yīng)該包括這兩個(gè)診病的內(nèi)容,當(dāng)然這部分內(nèi)容——診病,實(shí)際上是臨床各科要討論的,作為我們《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)的時(shí)候,不可能對每一個(gè)病給它作出結(jié)論,來判斷清楚。但作為我們診它,它也屬于診斷的內(nèi)容,是我們診斷也應(yīng)該要了解的知識(shí)。

      病理是相關(guān)的,是建立在這么一些整體理論的基礎(chǔ)之上的,它的理論基礎(chǔ)。所以我們講,中醫(yī)診斷學(xué)它有基本理論,什么基本理論?這些都是它的基本理論。人是個(gè)有機(jī)的整體,各種病因、邪正之間是相互作用的,疾病的過程存在著因果的轉(zhuǎn)化,因果關(guān)系,局部和整體不可分割,這樣的基本理論。最主要的,要講清中醫(yī)診斷的原理,最典型的、最有代表性的是《素問·陰陽應(yīng)象大論》里面的這一段話,它代表了中醫(yī)的診斷基本原理。為什么說“以我知彼”?就是毛主席講的“知己知彼”的意思,“以我知彼,以表知里”,從外面可以推測到內(nèi)部?!耙杂^過與不及之理”,看這個(gè)是超過了還是正常的,觀察它是正常的,是超過了的,還是虧虛了的?超過、不及?!耙娢⒌眠^”,見一些微細(xì)的變化,能夠知道它出現(xiàn)什么問題?!坝弥淮?,至于用這種方法去分析,認(rèn)識(shí)疾病,是不會(huì)有錯(cuò)的。那么這一段話,實(shí)際上是把我們中醫(yī)診斷學(xué),大家都熟悉,我們中醫(yī)診斷學(xué)有三大原理,講了三個(gè):一個(gè)是從外看內(nèi),以表知里是不是從外看內(nèi)?“見微得過”,是不是“見微知著”?這個(gè)“觀過與不及”是不是要進(jìn)行對比?“揆度奇恒”,三句話吧。從外看內(nèi),見微知著,揆度奇恒,這三句話是不是包括了這三個(gè)意思?揆度奇恒,從外看內(nèi),這個(gè)是見微知著吧?所以最有典型的是三句話。把它具體分解來說,是三個(gè)意思。一個(gè)就是司外揣內(nèi),就是從外面知道內(nèi)面,“司外”是通過觀察外部的病理現(xiàn)象,叫做“司外”,“揣內(nèi)”就是推測內(nèi)臟的病理變化,通過外部的病理現(xiàn)象,來推測內(nèi)臟的病理變化,從外可以知道內(nèi)。當(dāng)然,反過來我們說,知道了內(nèi)部,我們知道了內(nèi)部有什么病理變化以后,可不可以解釋為什么出現(xiàn)這癥狀啊?我知道這病人有腎虛,腎虛他為什么會(huì)出現(xiàn)耳鳴?當(dāng)然就可以解釋這個(gè)癥狀了。腎虛為什么會(huì)出現(xiàn)腰痛?所以可以解釋,就是知其內(nèi)就可以解釋他顯現(xiàn)于外部的癥狀。知道了外部的癥狀,就可以推測他內(nèi)部得了什么疾病。用這個(gè)圖來表示一下,就是從外面可以測知內(nèi)部,而內(nèi)部可以有病變的時(shí)候可以顯現(xiàn)于外。這樣一個(gè)過程就相當(dāng)于我們現(xiàn)在講的一種控制論上叫做“黑箱”的理論。這些話古代有的說法,《靈樞·本臟》上面講:“司其外應(yīng),以知其內(nèi)臟,則知所病矣?!薄兜は姆ā飞厦嬷v:“欲知其內(nèi)者,當(dāng)以觀乎外”,知道他什么內(nèi),內(nèi)部有什么問題,要觀察他的外部。“診于外者,斯以知其內(nèi)”,你診察他的外部,目的就是為了知道他內(nèi)部有什么變化。為什么呢?“蓋有諸內(nèi)者(必)形諸外”,內(nèi)部有什么變化,必然會(huì)從外面表現(xiàn)出來,“蓋有諸內(nèi)者必形諸外”。要對這個(gè)“黑箱”來作一下適當(dāng)?shù)慕忉?,我們教材上用了這個(gè)概念。實(shí)際上“黑箱”這是控制論上面的一個(gè)說法。嚴(yán)格的說,中醫(yī)不是“黑箱”,也不是“白箱”,可以說是一個(gè)“灰箱”?!鞍紫洹笔鞘裁匆馑寄??清清楚楚把這個(gè)箱子打開來看,里面放了什么金銀寶貝,這是“白箱”?!昂谙洹笔顷P(guān)著,你猜一猜這里面到底放的是什么東西,“黑箱”。那我們中醫(yī)診病是不是完全的“黑箱”?不完全是“黑箱”,也不是完全的“白箱”,應(yīng)該是一個(gè)“灰箱”,“灰箱”理論。那么這種“灰箱”是什么意思呢?就是如果直接打開黑箱,打開這個(gè)箱子,那我們解剖的方法,哎呀,里面是不是闌尾發(fā)炎?是不是膽囊里面有石頭啊?打開了,剖腹探查。那是什么辦法?打開黑箱的辦法。這種打開黑箱的辦法知道,用一個(gè)白箱的辦法有好處,什么好處呢?就能夠一目了然,非常清楚,打開了。但是,一打開的時(shí)候,他的生理狀態(tài),正常狀態(tài),或者說病人就遭到了破壞,就要受到很大的痛苦,內(nèi)部結(jié)構(gòu)遭到了破壞。那么還有些東西是打不開的,比如說我們講那個(gè)地球,地震,這里為什么會(huì)鬧地震?打開地球看一看里面為什么發(fā)生了什么問題?打不開,那我們只能夠從外部去推測。我們的頭,大腦出了什么問題,都給它打開來,當(dāng)然現(xiàn)在可以打開來一些,可以打開,用CT、核磁共振,可以看看里面是什么問題。但是有時(shí)打不開,一打開的話,把那腦子一打開,里面就出了問題了、破壞了。所以黑箱的辦法就是通過外部給它輸一個(gè)信息,看它有什么變化,看它的輸出,通過輸入和輸出的關(guān)系,來推測里面什么問題,(這是)黑箱的辦法。所以我們中醫(yī)的診斷,實(shí)際上也就是通過輸它一個(gè)信號(hào)進(jìn)去,看它有什么,輸出了什么表現(xiàn),它現(xiàn)在屬于舌紅苔黃,脈數(shù),面赤,我知道這里面是熱證,這就是通過這些現(xiàn)象,而不是打開來看。如說從一個(gè)耳朵上面,比如你講這個(gè)耳朵,就像一個(gè)倒置的胎兒,通過一個(gè)耳朵就可以看看我們整個(gè)人體的情況怎么樣,測知人體的情況。舌子上面,把我們舌子分為舌中、舌根、舌邊、舌尖,分候五臟。眼睛的五輪(也是)。還有現(xiàn)在一種叫做生物全息現(xiàn)象,生物全息。這個(gè)生物全息實(shí)際上是根據(jù)攝影上面有一個(gè)叫做全息攝影術(shù),把這個(gè)像片煎成很碎很碎,每一個(gè)小塊的像片里面都可以洗出一個(gè)整體的像片來,叫做全息攝影。我們中國有一個(gè)人叫做張穎清,他創(chuàng)了一個(gè)全息的生物全息論,生物全息,現(xiàn)在在山東大學(xué)。他舉了很多例子,一棵樹,或者一片樹葉,一個(gè)樹葉子,這個(gè)樹葉子的形狀和整個(gè)樹的形狀基本相同。一匹斑馬,它的每一個(gè)斑紋是相等的,每一個(gè)斑紋它可以代表整體的全部情況,這就是生物全息。那我們剛才講到的中醫(yī)的很多診法,一個(gè)眼睛上面可以包括整個(gè)全身的信息,一個(gè)寸口診脈,寸、關(guān)、尺三部九候就可以反映全身的疾病,這是不是一種生物全息的現(xiàn)象?是一種全息現(xiàn)象,也有的叫做縮影理論,縮小。實(shí)際上這個(gè)理論有很多了。我們現(xiàn)在講的DNA這個(gè)基因克隆,那不都是一個(gè)全息嗎?一個(gè)一個(gè)細(xì)胞就可以克隆出一個(gè)個(gè)動(dòng)物出來,我們一顆稻子,一顆谷,一粒谷子可以長成禾,所以它是一個(gè)全息,一個(gè)里面包括了整個(gè)生物信息。所以我們中醫(yī)講的這些,為什么一個(gè)舌診能夠看出全身的病呢?一個(gè)眼睛上為什么能夠觀察全身的表現(xiàn)呢?脈搏為什么能夠診全身的疾病呢?應(yīng)該說它的原理就是一種生物全息的原理。

      調(diào)、精神活動(dòng)的改變,任何疾病都具有整體性??偟恼f,前面這幾個(gè)舉的例子,講這個(gè)意思,都是說不要孤立的看,不要離開病人而單獨(dú)的看某一點(diǎn)。我們現(xiàn)在有好多的研究就是這樣的,作研究的人,最后的結(jié)論他從來沒看到過病人,他就是別人抽出來一點(diǎn)血,搞了個(gè)什么東西出來,他作了實(shí)驗(yàn)出來了,這個(gè)病人是什么,他根本就沒了解病情。所以這個(gè)不符合整體觀念。是病位?你看衛(wèi)表、肺,這是講的病位吧。和病性,病性,風(fēng)熱、熱、痰、氣虛、陰虛,這是不是病性?是講的當(dāng)前階段的。因此,這個(gè)病是全過程的特點(diǎn)和規(guī)律,這個(gè)證是講的當(dāng)前階段的病位和病性,從不同的角度,或者說一個(gè)是縱,一個(gè)是橫來看待的。所以什么叫證素?我在這再復(fù)習(xí)一下,我們剛才講,就是講的衛(wèi)、表、風(fēng)寒,心、肝、脾、肺、腎等等,這是講病位的。風(fēng)寒暑濕燥火、氣滯血瘀、痰飲、水濕等等,氣虛、血虛,這是講的病的性質(zhì)。病性和病位這些氣虛、陰虛、痰熱、肺表、心、肝等等,這都叫做什么東西?都叫做證素。那么各種證都是由什么東西組成的?由證素構(gòu)成的。所以證候是疾病中機(jī)體整體反應(yīng)狀態(tài)的階段性病理本質(zhì)概括。階段性的,在某一個(gè)階段出現(xiàn)什么表現(xiàn)。我們再舉個(gè)例子,比如說“9.11”,我們說“9.11”是個(gè)事件吧,我們能不能說“9.11”相當(dāng)于一個(gè)“9.11”病?這個(gè)“9.11”病它的特殊原因是什么?是這個(gè)基地組織本·拉登策劃劫機(jī),去把這個(gè)世貿(mào)大廈炸掉、五角大樓炸掉,這是一個(gè)特殊的,從這過程后,“9.11”事件(世貿(mào)大廈)炸掉以后,全世界震驚,后來出兵阿富汗。這個(gè)過程我們可不可以說這(相當(dāng)于)是個(gè)“9.11”???相這整個(gè)過程我們講了,是什么東西?全過程的特點(diǎn)和規(guī)律。而這個(gè)不同的階段,“9.11”策劃之前,世貿(mào)大廈轟炸之前是不是一個(gè)階段?到了轟炸,把它炸掉以后是一個(gè)階段。到后來,出兵阿富汗,到現(xiàn)在大家恐怕都不太講,都講伊拉克,都講以色列、巴靱斯坦去了,那么已經(jīng)就過程過去了。這里面的不同階段就相當(dāng)于我們講(的證),它是一種整體的(反應(yīng)狀態(tài))。世貿(mào)大廈炸掉了以后,不是僅僅看到世貿(mào)大廈這一點(diǎn),而是看世貿(mào)大廈炸掉以后,人們心里面是一種什么狀態(tài),大家是一種什么樣的反應(yīng),所以是一種整體的反應(yīng)狀態(tài)。這個(gè)反應(yīng)狀態(tài)并且是一種階段性的。比如說去年、前年之前的“9.11”和今天比,顯然你心態(tài)就不一樣了,不同的反應(yīng)狀態(tài),這種不同的反應(yīng)狀態(tài)就相當(dāng)于我們中醫(yī)講的證。為什么要辨病和辨證相結(jié)合?那么到底是先診病還是先辨證呢?我們可先辨證再辨病,它的有利(的)地方是有利于當(dāng)前的診療,揭示病本。因?yàn)檫@個(gè)整個(gè)的過程我們還不知道,情況之下,整個(gè)全過程的規(guī)律還沒有把握的情況下,那你不能說這個(gè)病,比如說我們講SARS,是不是得了SARS?發(fā)燒,這個(gè)病人他發(fā)燒了,是不是SARS?一發(fā)燒就是SARS!不能作這個(gè)結(jié)論吧。要作一個(gè)病毒抗體的檢查,一看結(jié)果還沒有出來,那么你說這個(gè)時(shí)候怎么辦呢?我們可不可以先辨證呢?他有惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛,我們可不可以先治療再說呢?所以它有利于當(dāng)前的診療。揭示病理本質(zhì),當(dāng)前是一個(gè)風(fēng)熱犯肺證。那么先辨病后辨證有什么好處呢?先把病診出來,然后再辨證,它的好處在什么地方呢?它可以根據(jù)病的規(guī)律,縮小辨證的范圍。就是這個(gè)病的過程,常見的一般來說就是這一個(gè)證型。比如我們診斷SARS,一般的時(shí)候它病位主要是在肺,和什么肝、腎關(guān)系不是很大,我就可以縮小這個(gè)范圍。所以我們診斷要辨病和辨證,為什么中醫(yī)強(qiáng)調(diào)這個(gè)病證結(jié)合。這個(gè)病證結(jié)合,要大家注意一點(diǎn)的就是這個(gè)病不等于西醫(yī)的病,現(xiàn)在把這個(gè)病證結(jié)合就是西醫(yī)的診病、中醫(yī)的辨證,要知道中醫(yī)也是有診病的,我們以后再說,這是病證結(jié)合。

      四、中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡史

      中醫(yī)診斷學(xué)的簡史,家感興趣,好好地研究一下,里面有很多內(nèi)容,我們現(xiàn)在還沒有挖掘出來。敖氏的《傷寒金鏡錄》里面是用圖來反映舌診,三十六個(gè)舌診圖。李時(shí)珍,他不僅是一個(gè)藥物學(xué)的大家,(著了)《本草綱目》,并且他著了《瀕湖脈學(xué)》?!稙l湖脈學(xué)》里面的七言律寫得非常好,小的時(shí)候背書都要背這個(gè)《瀕湖脈學(xué)》。脈診的書很多了,作為教科書,清朝的教科書就是《醫(yī)宗金鑒》。《醫(yī)宗金鑒》里面講到診斷的書,當(dāng)時(shí)不叫做《醫(yī)宗金鑒·中醫(yī)診斷》,不這樣叫的,叫做《四診心法要訣》,這是《醫(yī)宗金鑒》里面的。林之翰的《四診抉微》,這是一本專門講診斷的專著。還有《望診遵經(jīng)》是專門望診的專著?,F(xiàn)在我看到書店里面有《望診大全》,但是最早的是清代汪宏的《望診遵經(jīng)》。清代的葉天士、吳鞠通創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證。當(dāng)代研究舌診,很有名的就是陳澤霖的《舌診研究》。中醫(yī)診斷學(xué)的教材使得教學(xué)內(nèi)容規(guī)范,在全國得以普及。我們現(xiàn)在還研究了舌診儀,脈象儀。脈象儀的研究,舌象儀的研究,色差計(jì),診療軟件。辨證怎么去辨?我們也研制了怎么樣去辨證的一種軟件,可以讓學(xué)生、臨床醫(yī)生都可以用的。這是我們中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展的一些主要內(nèi)容,作這么一些簡單的復(fù)習(xí)。

      五、學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)的方法

      我們對學(xué)生的學(xué)習(xí)方法提出這么三點(diǎn)要求: 中醫(yī)診斷的原則也是三點(diǎn),一個(gè)整體審察、意的來說假話,應(yīng)該說他自己的感覺應(yīng)該是最清楚,有很多的感覺,只有病人才感覺到,比如我們講經(jīng)絡(luò)敏感人,大家都知道經(jīng)絡(luò)感傳,這個(gè)扎針的時(shí)候,麻、酸、脹到哪地方了,這地方酸、脹、麻,你只有醫(yī)生當(dāng)然手下可以有得氣的感覺,得氣沒得氣,但是他現(xiàn)在麻到了什么程度?到了哪個(gè)部位?醫(yī)生還是沒辦法知道,只有病人感覺已經(jīng)麻上來了,這里面也麻起來了,酸起來了。所以這個(gè)病人的感覺,你說它不正確,你現(xiàn)在用什么方法,我們經(jīng)絡(luò)研究這樣久,到現(xiàn)在還沒有找到一個(gè)經(jīng)絡(luò)感傳,經(jīng)絡(luò)這個(gè)到哪個(gè)地方了,敏感的程度,還沒有病人的感覺,所以這個(gè)病人的感覺應(yīng)該是正確的。病人的很多感覺,是只有病人才能夠感知,比如我們現(xiàn)在講的,西醫(yī)講的各種神經(jīng)癥,神經(jīng)官能癥,那個(gè)神經(jīng)官能癥一檢查,這項(xiàng)檢查,那項(xiàng)檢查,沒有什么檢查,沒有什么問題,那不能說就沒病,那病人的感覺就不能說他完全是裝的、假的,不能這樣說,所以病人它有很多問題,只有病人自己感覺得到。疼痛,每個(gè)人都有疼痛,都發(fā)生過疼痛,有各種各樣的疼痛體會(huì),我們現(xiàn)在用什么方法把疼痛檢測出來,到現(xiàn)在為止,還沒有很好的方法能把疼痛,這樣一個(gè)人人都體驗(yàn)過了的這樣一種疼痛(進(jìn)行檢測)。病人說疼痛,你說這是假的!這個(gè)資料可以不要!應(yīng)該要。有什么方法來檢測?現(xiàn)在還沒有一個(gè)方法來檢測,比如現(xiàn)在告訴檢查疼痛,用什么方法來檢查,就是吊一個(gè)秤砣一樣的(東西),這個(gè)下面有一個(gè)尖尖的,看看多少重的壓力,三十克痛不痛,沒感覺,不痛;五十克還不痛;到了七十克,哎呀痛起來了;到了一百克就忍耐不住了,只有這種方法來檢測疼痛還是不疼痛,那么病人內(nèi)臟的疼痛,你怎么去檢測,所以這是感覺,病人的感覺是正確的。我們從現(xiàn)在的科學(xué)技術(shù)水平來看,有很多生物信息,我們現(xiàn)在還沒有辦法把它還原為理化信息,很多生物信息我們現(xiàn)在還沒辦法檢查得到,或者說還不太知道里面的原理。有時(shí)候要發(fā)地震了的時(shí)候,發(fā)地震的時(shí)候,我們?nèi)说母杏X沒有動(dòng)物(靈敏),有好多老鼠搬家、這個(gè)母雞就上架,什么這些,總結(jié)了這么一些經(jīng)驗(yàn),它動(dòng)物能夠感覺得到,而我們?nèi)藳]有感覺得到。我們大家可能都有這種感覺,有一些是一種靈感、夢感、預(yù)感,可能大家都有這樣一些感覺,有的人講得比較那個(gè)(神氣),我今天眼皮跳得很厲害,可能有點(diǎn)不祥之兆。有的有靈感、預(yù)感,這樣一些感覺,你不能說這些感覺都不對吧!都是迷信,都反科學(xué)吧!有些問題確實(shí)我們還沒辦法把這些生物信息,現(xiàn)在科學(xué)水平還沒有達(dá)到能夠及時(shí)、準(zhǔn)確反應(yīng)的程度。因此病人的感覺是正確的、準(zhǔn)確的,不能認(rèn)為病人自己感覺到的,沒有一個(gè)客觀指標(biāo)的,這個(gè)資料不可信,不能這樣看。最多、最早這樣的特點(diǎn),所以要重視問診。不是冠心病在起作用,不是主要矛盾。我說哪有冠心病要發(fā)作的時(shí)候,還能夠到廁所里面用勁解大便,用勁不發(fā)了這樣的道理,是不是?沒有這道理。那么這一個(gè)病情,我給他講清了這個(gè)道理以后,我說六十來歲了,主動(dòng)脈弓有點(diǎn)突出、血脂高一點(diǎn),這些問題都應(yīng)該是正常現(xiàn)象。正?,F(xiàn)象,跟他把道理講清楚了,跟他開了處方,我就開的《金匱要略》的奔豚湯,他說發(fā)的時(shí)候,好像一股氣從下面沖上來,就是用奔豚湯加減治療,治療以后,回去以后,把道理也講清楚了,慢慢調(diào)養(yǎng)就好了,又后來活了十多年才去世。那么這個(gè)病人,一定是通過詢問來的,你沒有通過這樣的詳細(xì)詢問,就在門診上面你哪不舒服?我胸悶、心悸什么的東西,冠心病吧,給你開服藥就走了,只有通過仔細(xì)的詢問,才能夠了解這種病情。因此,問診的意義在于它能夠了解病人的思想狀況,有利于病情的診斷,所以在《內(nèi)經(jīng)》的《素問·征四失論》里面就講“診病不問其始,憂患飲食之失節(jié)”,你不問他的起病,原因是什么?有什么憂患?是不是飲食不正常?“起居之過度”,起居、生活作息是不是違反了常規(guī)?“或傷于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中”。那么你不問這些情況,匆促地去按脈,你怎么能把病診斷清楚呢?《素問·疏五過論》在批評醫(yī)生的過失的時(shí)候又講到:“凡欲診病者,必問飲食居處,暴樂暴苦”。要問病人的生活史?!端貑枴と烤藕蛘摗防锩嬗謴?qiáng)調(diào):“必審問其所始病,與今之所方病,而后切循其脈?!蹦阋欢ㄒ私馑募韧?、現(xiàn)病史?!鹅`樞》的《師傳》篇還說:“入國問俗,入家問諱,上堂問禮,臨病人問所便”。臨病人問所便。所有這些論述都是強(qiáng)調(diào)問診的意義,一定要詳細(xì)詢問。

      (二)問診的方法。問診的方法《難經(jīng)·六十一難》里面講,“問而知之謂之工”,實(shí)際上這個(gè)“工”字并不是一種貶義,“望而知之謂之神,聞而知之謂之圣”,神啊、圣啊,這個(gè)問呢是一個(gè)工,似乎是種貶義,實(shí)際上不然。它是種技巧,是種功夫,技能。比如說我們看到有的一個(gè)雞蛋殼上面,可以把一部著作、一篇文章都雕刻在雞蛋殼上,你說那是一種那不是一種技巧嗎?過去講是“雕蟲小技”,這個(gè)技巧不是一般的技術(shù)。因此我們說“問而知之謂之工”,他是一種細(xì)致的功夫,要熟練才能掌握,是種巧妙的藝術(shù)。所以《靈樞》的經(jīng)別篇里面所講,“學(xué)之所始,工之所止也”,作為學(xué)生,他開始學(xué)習(xí)中醫(yī),就要學(xué)習(xí)問診,“工之所止也”,這個(gè)工,那不是講的一般的功夫,是講的上工,上工的功夫也是在問診的技巧,“工之所止也”,“粗之所易,上之所難”。好像開始學(xué)的時(shí)候,這問診還不簡單呀,有嘴就能問,實(shí)際上不然,很多高超的技術(shù)都在問診里面,人人是可以問,但不等于人人都能夠問好,不等于一問就中的、你問出來的問題正好是抓住矛盾所在。所以,他要掌握問診的內(nèi)容,要掌握問診的理論,要有一定的臨床經(jīng)驗(yàn),臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的,根據(jù)你的表現(xiàn),你講兩問題,我就能夠知道是什么情況,就下一步馬上就可以問到要害的地方。它要心想、口問、手記結(jié)合起來,口、腦、手并用,我們現(xiàn)在的學(xué)生啊,恐怕就不會(huì)問,學(xué)生實(shí)習(xí)的時(shí)候,要他“你問一問,你先問”,學(xué)生就不知道從何開口,不知道問什么,“哪不舒服呀?”,來,窗戶要閉起來,不要受到干擾。實(shí)際上,數(shù)問其情,聯(lián)系病人的實(shí)際情況,反復(fù)地問他的病的情況。了,老師講課的時(shí)候已經(jīng)講清楚了,但是到了病人面前了,他就不知道問了。忙的時(shí)候,心中有數(shù)的時(shí)候,病情重的時(shí)候,就不知道問病情了,或者西醫(yī)已經(jīng)有了結(jié)論就不問他了,不注意用問診的方法,所以問診的方法并沒有學(xué)會(huì)。那么真正的危重病人來的時(shí)候,我們要簡單地問,重點(diǎn)地查。等病情緩解以后進(jìn)行補(bǔ)問,而不能機(jī)械,不然,來了個(gè)病人你還問,真正要問清楚一個(gè)病情恐怕要半個(gè)小時(shí),你搞了半個(gè)小時(shí)還沒給他開藥,沒去做處理,也不行。這是問診的方法上我們強(qiáng)調(diào)這六點(diǎn)。

      訴說的最痛苦的最主要的矛盾,那么這個(gè)最痛苦的、最主要的矛盾提出來以后,就能夠估計(jì)疾病的范圍和它的類別、輕重緩急,為我們的檢查、詢問提供線索。最痛苦的,它這個(gè)范圍在什么地方,比如說我的四肢游走疼痛,你真的是抓住了最痛苦的只是這個(gè)癥狀,那你心里面有點(diǎn)數(shù)了吧,大體這個(gè)問題還不太嚴(yán)重吧,一個(gè)月了,只是四肢關(guān)節(jié)游走性的疼痛,應(yīng)該說應(yīng)該比較清楚。它是以發(fā)熱、咳嗽為主的,最痛苦的就是發(fā)熱和咳嗽,因此這個(gè)病位一般來說在肺,就能夠找到它的范圍、類別、病情的輕重緩急,為我們檢查、詢問提供線索,做到心中有數(shù)。比如說一個(gè)病人,他是昏迷半天、昏迷兩個(gè)小時(shí),或者抽筋抽了幾次,那這個(gè)病人已經(jīng)知道這個(gè)病情很嚴(yán)重了是吧,病情很嚴(yán)重了??人苑磸?fù)發(fā)作一年,那這個(gè)病情不嚴(yán)重,應(yīng)該說是個(gè)慢性病,是個(gè)久病,所以通過詢問主訴,可以做到心中有數(shù),抓住它的輕重緩急、范圍,(這是)它的意義。我們對主訴的詢問有這樣幾個(gè)要求,一個(gè)要抓準(zhǔn)主訴,主訴是不是準(zhǔn),一定要抓得準(zhǔn),不等于病人講的 呀,間者間常也,不是經(jīng)常發(fā)作,可以加重之類的。年、月、日、時(shí)、有的要到分,大量的出血那是要多少分,抽搐等等,甚至到分,這是對主訴的要求,這樣一些。二個(gè)方面呢,這個(gè)素體有什么好處呢?有的素體它和病情有關(guān)系,素體健壯的人,通常生病多實(shí)證,素體虛弱的人,容易得虛證,或者虛實(shí)夾雜證。比如,“我這個(gè)人素體就是有點(diǎn)火旺”,有的他自己知道“我是偏火”,“我這個(gè)人呀偏寒,特別怕冷”,素體陽虛的人,他就容易感寒,得寒濕的?。凰伢w陰虛的病人,他容易得熱證,溫燥之邪容易進(jìn)犯,所以要了解既往的情況。

      也按一按,你這些地方有沒有壓痛,肚子痛的時(shí)候有沒有腫塊,可能按的時(shí)候病人有點(diǎn)痛,但是總的來說它是病人沒有痛苦,對于病人可以說是沒有損害,也可以說它不要花什么經(jīng)費(fèi),全憑醫(yī)生的感覺,它不要很多的儀器設(shè)備,不要消耗病人的多少資源,但是它得到的資料,可以得到的所有的那些資料收集起來,因此問現(xiàn)在癥是中醫(yī)的一個(gè)最大的特點(diǎn),獨(dú)到、有特色的地方,它的意義就在于它是重要的病情資料,中醫(yī)用到的指標(biāo)比較少,客觀的東西比較少,就剛才有的同學(xué)提到,那脈診儀現(xiàn)在臨床上怎么樣?那脈診儀,你給它脈圖上計(jì)算出來,它的主波峰、潮波,這些面積,計(jì)算得很精細(xì),當(dāng)然好,但是臨床醫(yī)生它沒有必要那么精細(xì)的程度,我搞了半天,把這個(gè)脈診探頭接上去了,要計(jì)算機(jī)給你輸出來,我手摸,仔細(xì)摸一下也就摸出來,沉、滑、數(shù)、緊,我只要知道這個(gè)概念就行了,所以它用到的指標(biāo),客觀的東西比較少,而重視這種問的現(xiàn)在的癥狀,《醫(yī)學(xué)源流論》,在清朝的沈金鰲的《醫(yī)學(xué)源流論》里面講到“臨病人問所便論”:“病人之愛惡苦樂”,病人的喜愛什么,厭惡什么,高興什么,不高興什么,痛苦的是什么,“即病情虛實(shí)寒熱之征”,它的愛惡苦樂,就是病情的虛實(shí)寒熱,我們中醫(yī)辨證重點(diǎn)就要辨虛實(shí)寒熱,“醫(yī)者望色切脈而知之,不如其自言之為尤真也?!贬t(yī)生去按脈,去查舌,目的也是為了辨寒熱虛實(shí)、氣血陰陽,那么現(xiàn)在病人能夠自己描述出來更精確,當(dāng)然不能丟,我們不能說切脈,查舌也不要了,但是這個(gè)是病人的重要的病情資料。汗出,口渴,病情不一樣了,處于一個(gè)病情變化的(過程),所以我們現(xiàn)在癥就是講現(xiàn)在的表現(xiàn),昨天是惡寒甚,發(fā)熱輕,今天但發(fā)熱不惡寒,所以它突出了當(dāng)前的主要矛盾,體現(xiàn)了一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程,而不是你這個(gè)病情,開始這個(gè)是SARS,就是什么問題,一直到后來就是這個(gè)表現(xiàn),所以好多中醫(yī)的方法用西醫(yī)處理不見效,為什么?比如說,當(dāng)時(shí)有個(gè)冠心病,全國有這么一個(gè)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療標(biāo)準(zhǔn),治療標(biāo)準(zhǔn)它只分幾個(gè)型,心血瘀阻型、痰濁阻心、心氣虛、心陽虛,分那么幾個(gè)證型,這個(gè)病人實(shí)際上陰也有點(diǎn)虛,陽也有點(diǎn)虛,又有痰,又有瘀,什么東西都有一點(diǎn),你給他用這個(gè)固定的方子,吃血府逐瘀湯,規(guī)定他吃一個(gè)月,做科研嘛,那病人吃了十天八天以后就受不了了,因?yàn)樗锩娉擞醒鲆酝?,他還有氣虛,又還有陰虛什么的,不是那個(gè)簡單的證型,他幾個(gè)問題都夾在一起了,或者經(jīng)過治療以后他后面有小變化了,你用那個(gè)固定的(方子)不行,所以我們中醫(yī)的現(xiàn)在癥就是當(dāng)前的主要矛盾,當(dāng)前的病位和病性,是根據(jù)這個(gè)當(dāng)前的表現(xiàn)來的,因此它能夠體現(xiàn)個(gè)體化的差異,應(yīng)時(shí)、因地、因人制宜,體現(xiàn)了一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程。樣問的。所以我們要講一講問診的方法。它的方法,又把它歸納為幾句話,“抓準(zhǔn)主訴問深全”,我們前面已經(jīng)強(qiáng)調(diào)過,主訴是至關(guān)重要的,是病情的癥結(jié)所在,主訴是病人的主要矛盾,最痛苦的癥狀和體征,所以一定要把主訴抓住。也就是說,病人來了,你怎么詢問???你首先問你最感到最不舒服的地方,最痛苦的,你今天來看病是哪不舒服?要把最主要的問題問清楚,并且不單是要確定主訴,還要問深問全,時(shí)間、性質(zhì)、程度,這些問題要問清楚吧,把這個(gè)主訴的問題問清楚,比如他發(fā)燒,他就是發(fā)燒作為主訴的話,你發(fā)燒的程度?還有沒有惡寒?什么時(shí)候發(fā)燒?是全身發(fā)燒還是局部發(fā)燒?等等,要問深問全,把主訴問清楚,問了主訴以后,那怎么辦呢?這個(gè)時(shí)候不是病人來了要告訴學(xué)生首先是抓主訴,學(xué)生詢問的方法,主要是抓準(zhǔn)主癥問深全,然后是、緊跟著地是主癥有關(guān)緊相聯(lián),把主癥問深、問透以后,再問主癥密切相關(guān)的是些什么癥狀?問了密切相關(guān)的癥狀以外,然后再參考十問的內(nèi)容,全身其他十問參,全身其他的癥狀,在主訴和密切相關(guān)的癥狀還沒有談到的那些表現(xiàn)的時(shí)候,那么也參考十問的順序,不要忘、遺漏了,然后再做檢查來分析病情。對于現(xiàn)在癥的詢問我們提了15個(gè)字,5點(diǎn)15個(gè)字,就是問詳細(xì)、有主次、知名意、辨病性、識(shí)病機(jī),真正能夠這15個(gè)字都能夠掌握的話,我看這主我們的問診,我們的學(xué)生應(yīng)該掌握得不錯(cuò)了。有些可能就是問得不詳細(xì);有些可能就是抓不住主次,分不清輕重緩急;有的病人那個(gè)病情你跟他怎么樣描述?使用醫(yī)學(xué)術(shù)語不恰當(dāng);或者這一個(gè)癥狀出現(xiàn)的時(shí)候,他是什么原因、什么病機(jī)弄不清楚?所以我們對這個(gè)主訴,對這個(gè)癥狀的現(xiàn)在癥的詢問,如果能夠達(dá)到這15個(gè)字,就掌握了問現(xiàn)在癥的基本要求,這是我們上次講課的內(nèi)容。

      一、問寒熱

      下面我們今天講 不是5?沒辦法去測量。什么時(shí)候測量呢?所以張景岳講張景岳說,“陰陽不可見,寒熱見之”,陰陽看不到,你人身上內(nèi)部的陰和陽,陰多了還是陽多了?陰少了還是陽少了?看不到。但是從寒和熱上面可以看得出來,所以它是能夠寒熱它能夠反映機(jī)體陰陽的盛衰。由于寒為陰邪,所以寒邪致病往往有出現(xiàn)怕冷的表現(xiàn),有惡寒的表現(xiàn);熱為陽邪,所以容易導(dǎo)致發(fā)熱。因此,發(fā)熱的病一般來說是熱證,怕冷的病一般來說是寒證。那么從體內(nèi)的陰陽盛衰來看,不是邪氣,如果是邪氣,寒邪致病一般來說導(dǎo)致寒證,熱邪致病導(dǎo)致熱證,那么體內(nèi)的陰陽盛衰,陰陽發(fā)生了變化的時(shí)候,也可以出現(xiàn)怕冷或者發(fā)熱的感覺,那么它的機(jī)制就在于《內(nèi)經(jīng)》里面提到的,“陽盛則熱,陰盛則寒”、“陰虛則熱,陽虛則寒”。陽太旺盛了,體內(nèi)的陽氣太旺盛了,因?yàn)殛庩柖际俏覀內(nèi)梭w內(nèi)部的,都說陰陽是我們?nèi)梭w內(nèi)部的這種正氣,只這是說它偏旺了,不是邪氣,所用的是這個(gè)盛,陽氣充盛;陰氣太充盛以后有怕冷的感覺;陽氣不足、虧虛的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱,惡寒;陰氣、陰液不足的時(shí)候可以出現(xiàn)發(fā)熱。它的機(jī)理是這樣一個(gè),從邪氣和陰陽兩個(gè)方面來推理。那么問寒熱怎么問?這就是我們學(xué)生不會(huì)問,一問他——病人你有沒有怕冷發(fā)燒?。坎∪苏f回答有或者沒有,哎,他就不知道再怎么問下去了,我們要問一些什么?實(shí)際上要問的內(nèi)容,問診,作為問診來說,主要是要問他的主觀感覺,要重視他的主觀是主要的,你自己感覺到怕冷還是發(fā)燒?有的病人體溫很高,但是他病人自己的感覺還是怕冷,不感到發(fā)燒;有的病人體溫并不高,但是他自己感覺到發(fā)燒。所以重視的主要是主觀感覺為主,也應(yīng)該進(jìn)行客觀地檢查,也應(yīng)該進(jìn)行客觀檢查。在詢問的時(shí)候,要注意詢問怕冷和發(fā)熱的有和無,有沒有怕冷?有沒有發(fā)燒?是同時(shí)存在還是單獨(dú)存在?這個(gè)怕冷和發(fā)燒,只有怕冷,只怕冷不發(fā)燒當(dāng)然就是單獨(dú)的了;或者只發(fā)燒不感到怕冷這是也是單獨(dú)的;那有的病人是怕冷和發(fā)燒同時(shí)存在。要問他的新久,有多久時(shí)間了?是新起的還是經(jīng)常是這樣的?程度,怕冷得很厲害嘛,我怕冷,稍微有一點(diǎn),稍微有一點(diǎn),一吹風(fēng)的時(shí)候就有點(diǎn)冷,不吹風(fēng)在房子里面也不冷,那就屬于惡風(fēng),是不是?。恳堰@個(gè)情況問清楚。持續(xù)時(shí)間,有什么時(shí)間的特點(diǎn),有的特殊的時(shí)間發(fā)燒、夜晚發(fā)燒,甚至子午時(shí)發(fā)燒。部位特點(diǎn),我們古代不是講有句“背寒如掌大”,有寒飲內(nèi)伏的時(shí)候,這個(gè)背部有種怕冷的地方就是“如掌”,手掌這么大一塊,那么它這個(gè)部位就有特點(diǎn)了在背部,是吧!有的是哪個(gè)關(guān)節(jié)冷,有的手心發(fā)熱、足心發(fā)熱,屬于它的寒熱的部位特點(diǎn)。主客觀的關(guān)系怎么樣?量體溫,現(xiàn)在是38℃,或者39℃,你自己的感覺是怕冷還是發(fā)燒,主觀和客觀之間的感覺怎么樣?頭身肢末的關(guān)系又怎么樣?頭部和胸腹部、和四肢的末端,但這是接觸、觸診了,和觸診結(jié)合在一起。摸一摸頭部,頭部燙,手腳涼,或者胸腹部又是灼熱、燙手,要看看這三部分之間的關(guān)系怎么樣?它的增長和緩解的條件,有什么條件沒有?在什么情況下就發(fā)燒?有的人講我一煩躁就發(fā)燒,心里一煩就好像一陣火就沖上來了,就感到要脫衣服、就冒汗、就熱,哎,他就是那個(gè)和心理因素有關(guān)系。有什么緩解的條件?再就是問他有什么兼癥?首先是和惡寒發(fā)熱緊密相關(guān)的癥狀有哪些?所以這樣的問,問下來這個(gè)一個(gè)寒熱的問診內(nèi)容就很多,可以有十來問吧!就可以提出十來個(gè)問。因此我們要告訴學(xué)生,你不要病人說發(fā)燒,你就老是你是發(fā)燒啊,再也沒辦法往下問了,要注意詢問的方法。寒熱里面分為四大類,分為四類,說的惡寒發(fā)熱是講病人自己既感到怕冷又感到發(fā)燒,而不是說自己感覺怕冷,而測量體溫他增高了,不是講這種,但是有人分析這個(gè),講這個(gè)惡寒發(fā)熱,這也是屬于惡寒發(fā)熱的一種,有這個(gè)說法,我認(rèn)為這個(gè) 大而正氣虛弱,這個(gè)時(shí)候往往是惡寒重而發(fā)熱輕。所以這里面我們講,它不僅僅是一個(gè)感受邪氣的問題,惡寒發(fā)熱癥狀的存在,不僅僅是和邪氣有關(guān),還和我們正氣密切相關(guān),比如我們經(jīng)常就看到有這種情況,體質(zhì)虛弱的人,它雖然感受了外邪,發(fā)熱不明顯,體溫就上不去,是不是?西醫(yī)經(jīng)常講,哎呀,他體溫上不去,這個(gè)細(xì)菌感染,細(xì)菌,不是經(jīng)常檢驗(yàn)什么細(xì)菌感染?一檢查里面有什么綠膿桿菌、什么東西!這個(gè)細(xì)菌很嚴(yán)重,但他體溫不高、白細(xì)胞也不高,為什么?陽氣不足,機(jī)體的抵抗力不強(qiáng)、體質(zhì)弱。那小孩子一生病以后,往往就發(fā)燒,并且一燒就到39℃多40℃,超過40℃,為什么?小孩子他(是)純陽之體,純陽之體,所以感受外邪以后,容易很快就發(fā)燒。素體陰虛的人,感受邪氣以后,容易熱化;素體陽氣不足的人,感受邪氣以后容易從寒化。比如我們同樣一個(gè)氣候環(huán)境,據(jù)說今天可能就明天開始就要?dú)夂蚓鸵兝淞耍敲醇僭O(shè)我們明天你不知道這個(gè)氣候,同樣的穿衣服穿少了,哦,爭的反映,那么那個(gè)寒戰(zhàn),特別那個(gè)寒,也是多半是邪毒膿毒血癥,西醫(yī)講的膿毒血癥這種,特別疔瘡你一擠了以后,哎喲,怕冷了,又燒得很厲害,病人感到很怕冷,甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn),這個(gè)是一種很不好的表現(xiàn),邪毒內(nèi)陷、瘟毒,疔毒走黃的一種表現(xiàn),有這種情況存在,這種情況。那么這個(gè)時(shí)候你就不一定單純,哎呀,為什么出現(xiàn)表證?是不是又感受了外感風(fēng)寒之邪?不是這個(gè)意思。因?yàn)樗呀?jīng)處于,他惡寒發(fā)熱的時(shí)間已經(jīng)過去了,他不是惡寒發(fā)熱同時(shí)存在,已經(jīng)成了一個(gè)里熱證,發(fā)燒,痛得很厲害,紅腫痛熱,已經(jīng)沒有惡寒的感覺啦,由于這個(gè)病情地加重,突然之間又感到怕冷,甚至寒戰(zhàn),那么這種情況是一種火毒內(nèi)蘊(yùn),正邪劇烈相爭,營衛(wèi)不調(diào)的一種表現(xiàn)。有這一種特殊情況,我想正常的情況是新起的惡寒是表證,惡寒發(fā)熱同時(shí)存在也是表證。但有一個(gè)特殊的情況就是發(fā)熱,或者同時(shí)惡寒,伴有寒戰(zhàn),甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn),這種情況下,可以出現(xiàn)于熱毒內(nèi)陷的一種表現(xiàn),可以是一種里熱證,這個(gè)時(shí)候你就不要認(rèn)為是種表證了。好,休息一下。

      就好像一把刀刺在這個(gè)地方,骨質(zhì)增生那個(gè)地方就有一個(gè)刺在那個(gè)地方痛,所以我們中醫(yī)診病它怪,就是說那個(gè)骨質(zhì)增生,恐怕就不是哪一天受寒以后才增生的吧,恐怕要增生早就增生了,就偏偏就是那一天就痛了,這明顯的是感受寒邪。因此當(dāng)時(shí)到醫(yī)院去做理療,要我做一個(gè)月理療,做理療以后,用那個(gè)溫?zé)釥C一燙,舒服,還感到舒服一些,我堅(jiān)持了一個(gè)禮拜,再?zèng)]堅(jiān)持下去了,我有很多事情,不可能天天(堅(jiān)持)到那里做理療,要等。要做啊,要一個(gè)小時(shí)做不下來,沒辦法。我又想了一個(gè)辦法,什么辦法呢?就用那個(gè)電褥子,每天晚上我就用那個(gè)電褥子烤,烤了一個(gè)冬天,以后就十多年,(19)89年到現(xiàn)在一十四年,再?zèng)]痛過。所以像這種情況,它就是明顯的感受寒邪,陰寒之邪,導(dǎo)致的是一個(gè)里實(shí)寒證,它不是個(gè)表實(shí)寒證。那是新感的惡寒。

      “久病畏寒”,大家可能對這個(gè)道理,就是惡寒、畏寒、畏冷這些名稱,我剛才講這是我們?nèi)藶槎ǖ?。但我們重點(diǎn)是,如果是長期的、經(jīng)常的怕冷。當(dāng)然你要說久病惡寒也可以的,新病畏寒也可以,惡寒也可以,無非是人為的這樣區(qū)分一下。久病的區(qū)別一下,叫做畏寒。這種畏寒,經(jīng)常怕冷得溫可緩的,屬于里虛寒證。是里面的虛寒證?!秱摗诽柌∑?快用點(diǎn)冰敷吧,按中醫(yī)的道理是不行的。表證的階段切忌不能用冰敷,哪怕發(fā)燒很高都不能用冰敷。比如說有這樣一個(gè)病例,這個(gè)病例是我們湖南省科委一個(gè)干部,他的女兒在美國,到美國以后生毛毛了,生小孩了,生小孩以后出現(xiàn)產(chǎn)后發(fā)熱,在美國治,治不好,將近一個(gè)月了,發(fā)燒一個(gè)月,產(chǎn)后,一個(gè)產(chǎn)假差不多就整個(gè)發(fā)燒,燒得很厲害。在美國,所以治療沒辦法。這怎么辦?(問)我們這中醫(yī),中醫(yī)有沒有辦法?我說按道理來說,這個(gè)產(chǎn)后發(fā)熱并不是診不好的啊,應(yīng)該可以治啊,哪怎么辦呢?我們又不能去,什么表現(xiàn)又不知道。那沒有辦法,那非得要回來,我們中醫(yī)非得要看病人,你不看病人,你說她量了體溫又好高,白細(xì)胞又怎么樣啊,這項(xiàng)檢查、那項(xiàng)檢查,我們中醫(yī)沒辦法辨證。要回來,沒辦法,這病人就回來了,一飛機(jī)就坐回來。問她,這產(chǎn)后發(fā)熱什么問題???這外國人和中國人習(xí)慣大不一樣,我們中國人生小孩以后,那這個(gè)產(chǎn)假的保護(hù),產(chǎn)后那是非常重要,說不能吹風(fēng),頭上還要包著,不能夠到外面去吹,把窗子都要關(guān)起來,不能受風(fēng)寒。這些個(gè)外國人,大家可能都知道,西洋人他那個(gè)熱能熱量多得很,吃牛肉吃得很多,從來就不喝開水,是不是啊,都是喝冰水,喝涼水里面還必須放冰,是不是啊。你問她,沒有茶,也沒有開水,都是自來水,自來水里面還要放冰。加冰不?都問你加不加冰,都必須加冰。她生毛毛以后,外國人給她送禮,都是送的一些冰涼的東西,一發(fā)燒給她用冰敷,一燒上去了就用冰,手啊、腳啊到處都冰上。明顯的應(yīng)該說,問她,病人還有怕冷的感覺,自己就感到怕冷,體溫就很高,還是一個(gè)表證階段,搞了一個(gè)月還是表證階段。這就和他們習(xí)慣有關(guān)系,他們西洋人他說,這個(gè)人就生了個(gè)小孩,為什么要躲在房子里面,要把頭包起來,他不可理解這個(gè)問題。他就是覺得是熱,熱了就要用寒,就直接用寒了,就治不好。我們中醫(yī)把表證一用上,按照表證治療,二付藥就退燒了。這個(gè)說明什么問題?就是說惡寒發(fā)熱,我們一定要看她是一種什么狀態(tài),這說明地域環(huán)境、生活習(xí)性的這些問題,我們中醫(yī)辨證的科學(xué)性。怎么看待這個(gè)問題,應(yīng)該說我們學(xué)中醫(yī),這個(gè)是很容易理解(的),這個(gè)事情,對國外西醫(yī)來說恐怕就不理解,你這個(gè)問題,發(fā)高燒那么燒,你怎么不用抗菌素?什么抗菌素都用上了,就是退不下來。一個(gè)表證,它沒有細(xì)菌感染,并不是細(xì)菌感染,你用那么多抗菌素起什么作用呢?不起作用。這是壯熱。

      圍。因此,這個(gè)午后的時(shí)間是不太準(zhǔn)確的。有的叫夜間潮熱。午后潮熱,日晡潮熱也屬于午后潮熱,從時(shí)間上區(qū)分應(yīng)該可以這樣來概括,夜間發(fā)熱、夜間潮熱,或者有的書上叫做身熱夜甚,甚至有的是夜熱早涼,晚上發(fā)熱,到天亮的時(shí)候燒退了,夜熱早涼。這種情況是什么情況?熱入營分,或者是陰虛火旺,熱入營分,陰虛火旺。對這個(gè)發(fā)熱的時(shí)間問題,是不是有這樣一個(gè)概念,我有這么一個(gè)看法,就是認(rèn)為邪愈深發(fā)熱愈晚,邪在表的時(shí)候它沒有時(shí)間界限,邪氣愈深到了營分、到了陰分、到了血分的時(shí)候,發(fā)熱的時(shí)間就越來越晚了。那么為什么會(huì)發(fā)熱出現(xiàn)潮熱?出現(xiàn)一定的時(shí)間,這個(gè)時(shí)間就發(fā)熱明顯,這恐怕和子午流注剛才我講的,“肺寅大卯胃辰工,脾巳心午小未通,膀申腎酉心包戌”,十二時(shí)辰、子午流注有關(guān),我們?nèi)梭w的生物鐘有關(guān)以外,這是與它有密切的關(guān)系,同時(shí)剛才講午后它的外延是模糊的、不確切,午后這個(gè)時(shí)間是不夠確切的,要認(rèn)識(shí)這些問題。它的機(jī)理,為什么午后發(fā)熱?《素問·生氣通天論》就是說我們?nèi)梭w的生命之氣,人體之氣和天空自然界的氣是相通的,《生氣通天論》就講,“陽氣者,一日而主外,平旦人氣生,日中而陽氣隆”,平旦——太陽剛出山,從地平線上升起來的時(shí)候,“平旦人氣生”,我們?nèi)梭w的陽氣開始發(fā)生了?!叭罩卸枤饴 ?,到了中午的時(shí)候陽氣很隆盛了,很茂盛了,很隆了?!叭瘴鞫枤庖烟摗保教柶鞯臅r(shí)候,陽氣就開始虛了?!皻忾T乃閉”,這個(gè)時(shí)候我們的氣門——玄府,就是講的毛竅,汗孔就閉伏了,這是講隨著自然界的變化,氣候的變化,日夜,日的變化,我們?nèi)梭w的陽氣處于一個(gè)什么狀態(tài),那么這樣的狀態(tài)我們怎么認(rèn)識(shí)它,為什么午后發(fā)熱明顯一些呢?就是中午的時(shí)候應(yīng)該是正陽,陽氣最隆盛的時(shí)候,但是這個(gè)時(shí)候我們?nèi)梭w的陽氣是不是最多的時(shí)候?還沒有到最多的時(shí)候,我來理解,就是像這個(gè)太陽在慢慢升上來,升到最高的時(shí)候,已經(jīng)到了最高了,但是是不是(最)熱的?我們?nèi)梭w內(nèi)的熱就最高了呢?溫度最高呢?十二點(diǎn)鐘和下午一點(diǎn)二點(diǎn),我們大家可能都有這個(gè)體會(huì),下午一點(diǎn)二點(diǎn)的溫度比十二點(diǎn)的溫度誰高?恐怕一二點(diǎn)的溫度比十二點(diǎn)的溫度要高,十二點(diǎn)雖然陽氣已經(jīng)日照當(dāng)空了,到了頂上了,但是它有個(gè)逐漸熱聚的過程,我們?nèi)梭w內(nèi)部也是這樣,應(yīng)該說到了十二點(diǎn)以后,陽氣很隆,但是熱能一聚集,往往要午后熱能就聚集得更多,所以午后外界的氣溫最高,體內(nèi)的陽氣最隆、最深了,而加上到了太陽偏西的時(shí)候,到了日晡的時(shí)候,氣門乃閉,按照《素問·生氣通天論》里面講的,這時(shí)毛竅又閉伏了,毛竅閉伏了以后,汗就不能排泄,或者說甚至排泄減少,陽氣發(fā)散的就少了,而聚集的熱能又最多,排泄的熱能又減少了,因此熱甚,加上陽氣的旺盛,內(nèi)熱加上亢陽,又將陰液消耗,這幾個(gè)原因加在一起,所以就出現(xiàn)了午后發(fā)熱就明顯,我是這樣來理解。陽氣最旺盛了,旺盛以后加上聚集,聚集以后,這個(gè)時(shí)候毛竅又閉伏了,汗,出汗減少,熱能沒有排泄,都聚集在里面,因此下午發(fā)燒比上午明顯厲害,比上午厲害。那為什么到了晚上它又不那么厲害了呢?發(fā)燒又不那么厲害?因?yàn)槁責(zé)岬漠a(chǎn)量又少了,產(chǎn)熱又少了,它的熱能聚集到了最多了,它慢慢就生成少了,加上外界的氣溫又低,外界氣溫到晚上以后,氣溫降下去了,所以它這個(gè)時(shí)候發(fā)燒不明顯了,應(yīng)該是這樣一個(gè)過程。由于夜間衛(wèi)陽行于里,我們的陽氣跑到里面去了,體內(nèi)外的溫差比較大,我們剛才講到下午,氣門乃閉,不出汗了,熱能都聚集在里面,又加上陽氣到了晚上以后跑到里面去了,日行于外,夜行于內(nèi),陽氣,衛(wèi)陽,晚上衛(wèi)陽也跑到里面去了,里面又聚集了陽氣,體表又沒有得到排泄,沒有得到輻射、放射出來,所以這時(shí)外面的溫度又很低了,里面的溫度沒有放散掉。兩邊的電壓,就像這個(gè)電壓一樣的,我看那個(gè)帶電作業(yè)的,兩邊都是高壓,他不感到自己有一個(gè)電壓的感覺,就是電壓有差別的時(shí)候他就感到、就觸電,是不是。我們溫度,為什么病人感到發(fā)燒,就是里面的陽氣還聚集在那里,還沒有放散掉,而外面的氣溫又降低了,這時(shí)候所以里面就有熱,因此感到發(fā)熱,所以午后發(fā)熱一般比較明顯,由于邪距表的位置越遠(yuǎn),邪氣不容易跑到體表來,因此發(fā)熱的時(shí)間就越晚。表證階段沒有時(shí)間界限,沒有時(shí)間,也可能早晨起來他就感到惡寒發(fā)熱,到了陽明經(jīng)證、氣分證的時(shí)候,發(fā)熱也沒有明顯的區(qū)別,甚至于上午還發(fā)熱,也很明顯,它沒有明顯地下午就厲害。到了陽明腑證,到了營分證,到了血分證,到了陰分,邪伏陰分這個(gè)時(shí)候,發(fā)熱的時(shí)間就越來越晚了。那么這是什么原因呢?認(rèn)為就是一種邪氣距表的位置,距離相(太)遠(yuǎn)了,熱邪不容易發(fā)散到體表來,不容易暴露出來,因此發(fā)熱的時(shí)間越晚。什么是陰分發(fā)熱,剛才大家提到,什么是陰分?陰分的熱是講的,熱處于陰分,就是在陰分,就是比較深層的(位置)——陰,陽是處于表的位置,陰是處于里的位置,熱處于里的位置,在里面的位置比較深,這就是陰分。陰分發(fā)熱,陰分的熱一個(gè)是熱的位置比較深,用陰邪伏于陰分,得到陰時(shí)的相助(來解釋),這就不能夠這樣講,應(yīng)該說時(shí)間如果到了陰分,它就不應(yīng)該發(fā)熱了,不能這樣的理解,有的認(rèn)為是陰邪旺于陰時(shí),有一種解釋,陰邪這種里面的邪氣,熱邪旺于陰時(shí),就是說旺于發(fā)熱的時(shí)間,旺于半夜,甚至是天亮之前這個(gè)時(shí)候,這樣的解釋按道理來說不很得當(dāng),應(yīng)該如果說陰邪得到陰時(shí),應(yīng)該外界的氣溫寒冷的相助,它不應(yīng)該發(fā)熱了,陰得陰助就應(yīng)該不發(fā)熱了,那不是這回事,它應(yīng)該不發(fā)熱。我們是講它的邪氣比較深,它發(fā)熱要發(fā)出來的,距離表,體表位置遠(yuǎn),所以它發(fā)熱的時(shí)間晚,是這樣一個(gè)問題,這種陰分發(fā)熱也是存在的。

      今年上半年我在臺(tái)灣就看到一個(gè)病人,它是一個(gè)急性胰腺炎,手術(shù)以后,半年了,半年以后開始都還很好,前一個(gè)禮拜以來開始發(fā)燒了,他發(fā)燒有一個(gè)特點(diǎn),就是晚上發(fā)燒,發(fā)燒之前也有惡寒,惡寒以后就發(fā)燒,已經(jīng)搞了三四個(gè)晚上了,就是定時(shí)的發(fā)熱惡寒汗出,到西醫(yī)看,把這個(gè)動(dòng)手術(shù),急性胰腺炎動(dòng)手術(shù)以后,打開這個(gè)刀口切開來(看),只稍微有點(diǎn)紅,里面也沒有流膿,沒什么問題,但是就是按時(shí)的惡寒,陰分的時(shí)候發(fā)熱,這樣一個(gè)表現(xiàn),那怎么治療?我們,他其他的當(dāng)然還有一些其他的癥狀,腹部有點(diǎn)脹啊、痛啊,這些表現(xiàn),發(fā)熱惡寒,是個(gè)定時(shí)的這個(gè)時(shí)候出現(xiàn),以發(fā)熱為主,發(fā)熱之前有一點(diǎn)怕冷。這個(gè)發(fā)熱典型的時(shí)間是在陰分,應(yīng)該說離病邪的時(shí)間比較近,我們用的什么方?當(dāng)時(shí)就是用秦艽鱉甲湯,地骨皮、秦艽、鱉甲這些,二付藥下去就不發(fā)燒,這幾種,這是常見的,有這樣一些原因,到底是不是這個(gè)原因,不是單純憑一個(gè)發(fā)熱不高就能夠辨得出來的,要結(jié)合其他的表現(xiàn),目的是這樣。好,休息一下。

      當(dāng)然你要把它說(成)“畏冷”,也不能說他答錯(cuò)了。這是我們?yōu)榱肆?xí)慣的提法。畏寒——是講的長期的、經(jīng)常地怕冷,加衣被可以得到緩解,多半是講的陽氣虛這種情況。壯熱——高熱持續(xù)不退。潮熱——是按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱勢加重。各有什么意義?它們的辨證意義。惡寒發(fā)熱是表證的特征;但寒不熱是寒證的特征;但熱不寒一般是講里實(shí)熱證或者陰虛證;寒熱往來是邪在半表半里。這是主要意義。表證惡寒為什么得溫不解?感受了風(fēng)寒為什么會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱?感受了風(fēng)熱為什么會(huì)有怕冷的感覺?這些都要從邪正相爭、正氣抗邪的這種衛(wèi)氣束表的狀況這些方面來理解。邪正相爭,為什么會(huì)受到寒,為什么而得溫不解?那都要從這種正氣抗邪,一種能動(dòng)的反應(yīng),抗邪的反應(yīng)來看。膚表是處于一種閉塞還是一種開放的狀態(tài)?衛(wèi)氣和邪氣相爭的部位等等從這些方面來考慮。微熱有哪些原因?低燒,自己局部地感到發(fā)熱,有哪些原因?我們舉到了的有氣虛、有血虛、有陰虛、有氣陰兩虛、有氣郁等等。這些我再次強(qiáng)調(diào),微熱到底是什么原因,必須結(jié)合全身的癥狀來進(jìn)行辨證,不是單純憑一個(gè)發(fā)熱不高,自己覺得有一點(diǎn)發(fā)熱,就是什么性質(zhì)的。當(dāng)然其它癥狀也要結(jié)合,這一點(diǎn)要特別注意。不是單純憑一個(gè)發(fā)熱不高就說它是什么問題,一定要結(jié)合全身的表現(xiàn)。什么叫寒熱往來?寒和熱出現(xiàn)是交替的,有寒熱往來有定時(shí)和無定時(shí)兩種情況。這就是寒熱我們講這一些內(nèi)容。休息一下。

      這個(gè)問汗就很難說。你比如說發(fā)熱,我們正常人不應(yīng)該感到發(fā)燒,發(fā)熱了總是一種病理。但是出汗,你就不能說你這出汗肯定是有問題,沒出汗、大家坐在那里沒出汗,沒出汗你肯定有問題,不能這么說。所以要區(qū)分一下生理性的汗和病理性的汗。生理性的汗和病理性的汗怎么區(qū)別?比如說在活動(dòng)的時(shí)候,吃了辛辣食物的時(shí)候,天氣炎熱的時(shí)候,衣被過厚的時(shí)候,情緒激動(dòng)的時(shí)候,他出一些汗,應(yīng)該說這都是正?,F(xiàn)象,都屬于生理性的。你不能在這種情況下,呀?你是不是有什么病呀?天氣炎熱,外界的氣溫39℃,像今年甚至達(dá)到40℃,你怎么老冒汗呀?你是不是有病呀?他這屬于生理性的現(xiàn)象。那么病理性的現(xiàn)象指的是什么呢?當(dāng)汗出而不汗出,不當(dāng)汗出而汗出,或者說某些局部的出汗,都屬于病理性的。應(yīng)當(dāng)出汗的時(shí)候他不出汗,不要他出汗時(shí)他偏偏要出汗,這就是有病了,這倒是有病了。像這個(gè)天氣,23、4℃,24、5℃,你蓋了兩床被子,他一點(diǎn)汗都不出,這倒有點(diǎn)問題。在20℃左右,他說他老在冒汗,那也有問題。所以,當(dāng)汗而不出汗,不當(dāng)出汗他倒反而出汗,或者是某些特殊的部位它老在那冒汗,那也是一種病理現(xiàn)象。所以,辨這個(gè)生理和病理(性)出汗,病人說我出汗了,我容易出汗,你問他原因,他為什么容易出汗,他就是在高溫作業(yè)下勞動(dòng)的,他不出汗,那有什么問題?那不是問題。他到西北那種嚴(yán)寒地區(qū),說昆侖山的卡拉哨所,他在那個(gè)地方老不出汗,你說他有病嗎?他本來就不應(yīng)該出汗。怎么樣區(qū)別生理和病理性的汗?就是非常態(tài)之下的異常,就是我們前面講的,就是在生理情況下,應(yīng)當(dāng)出汗他不出汗,應(yīng)當(dāng)不出汗他出汗,是這樣區(qū)別的。就是排除這種心因性的、活動(dòng)的時(shí)候、氣候,乃至個(gè)人體質(zhì)上都有關(guān)系。有的人他生來就是比較容易出汗的,有的人他從來就不太出汗。排出這種異常。

      問汗的意義。問汗有什么意義? 屬于毛竅閉合,寒性收引,在六淫的問題上,寒,六淫——風(fēng)寒暑濕燥火,寒是不出汗。我們說可以判斷邪氣的性質(zhì)吧?通過汗可以辨別邪氣的性質(zhì),問汗可以辨別病邪的性質(zhì),那么病邪,比如六淫之邪我們怎么辨別?寒邪,不出汗的。風(fēng)邪、暑邪、熱邪應(yīng)當(dāng)是有汗的。風(fēng)性開泄,熱能夠迫津外泄,熱屬于陽邪,暑屬于熱一類,所以是有汗的。所以這幾種邪氣應(yīng)當(dāng)是有汗。濕邪它實(shí)際上是可以有汗,也可以無汗,濕邪可以出現(xiàn)有汗,也可以無汗。濕性黏滯,它不出汗;但濕往往又和熱合在一起,它又可以有汗。燥邪,風(fēng)寒暑濕燥火,這個(gè)燥,是少汗或者無汗,燥邪致病,少汗或無汗。所以從這個(gè)汗的有無上面,可以判斷出邪氣的性質(zhì)。如果表證是個(gè)前提,那么看它屬于什么性質(zhì),哪一種邪氣侵襲引起來的表證,要看,通過汗可以幫助、來判斷表邪的性質(zhì)。里證無汗,前提是個(gè)里證,不是表證,是里面有病、長期的病,腹瀉、心悸、咳嗽、胸悶、腰痛、氣短等等,不欲食,主要癥狀是個(gè)里證。里證的情況下,這個(gè)病人就是不出汗,很少很少出汗,病人說,他說我從來就不出汗,那什么問題呢?有幾種情況。一種是津血虧虛,津血虧虛以后,血液沒有物質(zhì)基礎(chǔ),化汗無源。氣陰兩虛,實(shí)際上是氣陰兩虛的病人。這個(gè)汗出,為什么活動(dòng)后就出汗?那個(gè)侯燦,廣州中山醫(yī)科大學(xué)的那個(gè)侯燦,當(dāng)時(shí)他研究八綱,在六十年代研究八綱的時(shí)候,就講為什么會(huì)自汗呢?他認(rèn)為它的機(jī)制是由于皮層的興奮機(jī)能減退、下降,大腦皮層的興奮機(jī)能減退、下降。那么,興奮和抑制,按照我們陰陽來說是什么問題?興奮是屬于陰還是屬于陽?陽。興奮是陽吧,興奮機(jī)能減退、下降,那屬于陽的什么?陽虛,屬于陽氣虛了。由于陽氣虛,大腦皮層的興奮機(jī)能減退以后,皮層下各級(jí)排汗中樞就脫抑制,就是上級(jí)指揮不靈了,上級(jí)失控了,下面不聽它的話了,皮層下各級(jí)排汗機(jī)能就脫掉了抑制,皮層下的排汗機(jī)能脫抑制,排汗的機(jī)能,按照我們講是在什么地方排出來呀?在體表吧,在衛(wèi)吧,在玄府吧?脫抑制,脫掉了大腦皮層的抑制,是不是不固呀?這樣地理解。相當(dāng)于我們講的一個(gè)陽虛以后,衛(wèi)表不固,可以這樣理解吧?相當(dāng)于這么一個(gè)意思。所以在一定的刺激條件下,他平常不出汗的那種條件之下,他都可以容易出汗。那為什么睡著了他不出汗呢?因?yàn)樗艘院螅谴竽X處于什么狀態(tài)呀?廣泛的抑制狀態(tài),抑制狀態(tài)是什么問題呀?就是陰吧,陰盛的狀態(tài),陰盛的時(shí)候,沒有說陰盛出汗吧?所以他就不出汗。這個(gè)侯燦他解釋為什么自汗的道理,我看這個(gè)解釋和我們中醫(yī)的道理是比較一致的,就是陽虛衛(wèi)氣不固,他說是大腦皮層興奮機(jī)能下降,皮層下各級(jí)排汗中樞脫抑制,所以容易出現(xiàn)自汗。

      于陰的什么問題呀,陰虛吧?屬于陰虛。那么興奮機(jī)能,大腦皮層的興奮機(jī)能增強(qiáng),那就屬于陽亢。抑制機(jī)能減弱,興奮機(jī)能增強(qiáng),那是相當(dāng)于我們中醫(yī)講的陰虛陽亢,是不是這個(gè)意思呀。所以睡著了以后,由于它的抑制機(jī)能減退,不能很好地抑制,抑制不深、抑制不廣,所以在有毒素,西醫(yī)講是有毒素,內(nèi)毒素這些東西,有這些內(nèi)熱等作用之下,皮層下就脫掉抑制,它的抑制機(jī)能減退,不能夠抑制了,所以衛(wèi)表就不固,出現(xiàn)出汗了。醒過來以后、人醒來以后,興奮機(jī)能本來就強(qiáng)的,醒過來以后,那么這個(gè)脫抑制就無法脫,沒有辦法跑脫,因?yàn)樾l(wèi)表它是固密了,所以他就汗止了。這是侯燦對這個(gè)問題,他是這樣解釋的。

      汗、黃汗。局部出汗,局部的出汗,比較病理意義比較大的,半身汗出實(shí)際上是在半身不出汗的那半身,往往是由于經(jīng)絡(luò)阻痹所導(dǎo)致的,也還有頭部但頭汗出和心胸汗、陰部出汗、手足心汗這樣一些情況。

      三、問疼痛

      第五篇:診斷學(xué)講稿體查2013

      腹部體格檢查

      腹部的范圍:上起橫膈,下至骨盆,前面及側(cè)面為腹壁,后面為脊柱及腰肌。在此范圍內(nèi)包含腹壁、腹膜和腹腔臟器等內(nèi)容。

      第一節(jié) 腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)

      一、體表標(biāo)志

      肋弓下緣、腹上角、臍、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線(腹白線)、腹股溝韌帶、脊肋角(背部兩側(cè)第十二肋骨與脊柱的交角,為腎叩痛位置)

      二、腹部分區(qū)

      1、四區(qū)法:通過臍劃一水平線與一垂直線,兩線相交,將腹部分為四區(qū)。(1)右上腹(2)右下腹(3)左上腹(4)左下腹

      2、九區(qū)法:由兩條水平線和兩條垂直線將腹部劃分為 “井”字形的九區(qū),上面的水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線,下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘連線,兩條垂線通過左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)。

      (1)左上腹部(2)左側(cè)腹部(3)左下腹部

      (左季肋部)(左腰部)(左髂部)

      (4)右上腹部(5)右側(cè)腹部(6)右下腹部

      (7)上腹部(8)中腹部(9)下腹部

      第二節(jié) 視 診

      [視診的注意事項(xiàng)] 1.位置:

      2.光線:明亮的光線,側(cè)面而來。

      3.溫度:室溫應(yīng)溫暖。[腹部視診的內(nèi)容] 腹部外形: 腹部膨?。?/p>

      (一)全腹膨隆

      1、生理狀態(tài):妊娠、肥胖

      2、病理狀態(tài):(1)腹腔積液:肝硬化、縮窄性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、癌性腹水、腎病綜合征。(2)腹腔積氣:腸梗阻、腸麻痹。(3)巨大腹部包塊:巨大卵巢囊腫、畸胎瘤

      (二)局部膨?。?/p>

      1、右上腹局限隆起,可隨呼吸上下運(yùn)動(dòng),常見于肝腫大(肝膿腫,肝癌,淤血肝等),膽囊腫大(膽囊積液等),2、右下腹局限隆起常見于盲部結(jié)核或腫瘤,闌尾周圍膿腫等;

      3、局部膨隆呈圓形,類圓形者多為囊腫、腫瘤或炎性包塊,呈長形者,多為腸道病變等;

      4、膨隆有搏動(dòng)者可能是動(dòng)脈瘤,亦可能是動(dòng)脈瘤上面的臟器或腫塊傳導(dǎo)其搏動(dòng);

      5、膨隆隨體位變更而明顯移位者,可能為游走的臟器(腎、脾),帶蒂的腫物(卵巢囊腫等),或大網(wǎng)膜、腸系膜上的腫塊;

      6、疝常在手術(shù)疤痕、腹白線、臍或腹股溝處出現(xiàn)局部隆起,臥位或減輕腹壓時(shí)消失。

      鑒別局部腫塊是在腹腔內(nèi)或腹壁上的方法: 腹部凹陷:

      仰臥時(shí)前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面。

      (一)全腹凹陷:舟狀腹:多見于惡液質(zhì),如慢性消耗疾病的晚期(結(jié)核病、敗血癥等),惡性腫瘤,糖尿病,晚期甲亢等。

      早期彌漫性腹膜炎和膈疝時(shí),可致全腹凹陷; 膈肌麻痹和上呼吸道梗阻,吸氣時(shí)上腹部凹陷。

      (二)局部凹陷:

      二、呼吸運(yùn)動(dòng):

      腹式呼吸:正常成年男性及兒童,胸式呼吸:正常成年女性

      1、腹式呼吸消失:見于急性彌漫性腹膜炎,膈肌麻痹;

      2、腹式呼吸減弱:見于慢性腹膜炎,腹水,急性腹痛,腹部巨大腫塊或妊娠;

      3、腹式呼吸增強(qiáng)少見,見于癔病性呼吸或胸腔積液等。

      三、腹壁靜脈:

      1、正常時(shí),臍水平線以上的腹壁靜脈自下而上經(jīng)胸靜脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈,臍水平線以下的腹壁靜脈自上而下經(jīng)大隱靜脈流入下腔靜脈。

      2、異常

      (1)上腔靜脈阻塞時(shí),臍水平線以上腹壁靜脈,血流向下,進(jìn)入下腔靜脈。

      (2)下腔靜脈阻塞時(shí),臍水平線以下腹壁靜脈,血流向上,進(jìn)入上腔靜脈。

      (3)門靜脈高壓時(shí)(肝硬化,斑替綜合癥),曲張的靜脈以臍為中心向四周伸展,血流方向與正常者相同。水母頭征(caput medusae)。

      血流方向的檢查:指壓法

      四、胃腸型及蠕動(dòng)波:

      正常人一般看不到胃和腸的輪廓及蠕動(dòng)波。

      1、幽門梗阻:胃型,逆蠕動(dòng)波

      2、機(jī)械性腸梗阻:腸型

      3、腸麻痹:蠕動(dòng)波消失

      五、腹壁其他情況:

      1、皮疹:

      2、色素:

      3、腹紋:

      4、瘢痕:

      5、疝

      6、臍部:

      7、腹部體毛:

      8、上腹部搏動(dòng):

      第三節(jié) 觸 診

      觸診方法:淺部觸診法、深部滑行觸診法、雙手觸診法、深壓觸診法、沖擊觸診法。[觸診的主要內(nèi)容]

      一、腹壁緊張度 正常:腹壁柔軟。

      異常:

      (一)腹壁緊張度增加:

      1、全腹(彌漫性)緊張度增加:(1)板狀腹(board-like rigidity):由于腹肌痙攣,腹壁可硬如木板,稱之。見于急性胃腸穿孔和臟器破裂所引起的急性彌漫性腹膜炎。(2)揉面感或柔韌感(dough kneading sensation)腹壁柔韌而具抵抗力,不易壓陷,稱之,見于結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎等。(3)腹壁緊張度增加還見于:腸脹氣或人工氣腹,腹腔內(nèi)大量腹水時(shí),2、局限性腹壁緊張度增加:

      (1)右上腹肌緊張:急性膽囊炎;(2)右下腹肌緊張:急性闌尾炎等。

      (二)腹壁緊張度減低

      (1)全腹緊張度減低:見于慢性消耗性疾病,大量放腹水后,亦見于經(jīng)產(chǎn)婦和年老體弱、脫水者。

      (2)全腹緊張度消失:見于脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力。

      (3)局部緊張度減低:

      (三)壓痛和反跳痛

      1、壓痛

      腹腔內(nèi)臟器的炎癥、腫瘤、結(jié)石、瘀血、破裂、扭轉(zhuǎn)等 腹膜的刺激:炎癥、出血

      不典型疾?。合氯~肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等 壓痛點(diǎn):膽囊壓痛點(diǎn):右鎖骨中線與肋緣交界處。

      闌尾壓痛點(diǎn)(McBurney點(diǎn)):臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處。一些位置較固定的壓痛點(diǎn)反映特定的疾病。

      2、反跳痛:它的出現(xiàn)標(biāo)志腹膜壁層已有炎癥波及。腹膜刺激征:指腹肌緊張、壓痛、反跳痛三者并存。

      三、臟器觸診

      (一)肝臟觸診

      觸診方法:單手觸診法、雙手觸診法、鉤指觸診法、沖擊觸診法

      觸及肝臟時(shí),應(yīng)詳細(xì)描述其大小、質(zhì)地、形態(tài)、壓痛、搏動(dòng)、肝區(qū)摩擦感及肝震顫等。

      1、大?。?/p>

      2、質(zhì)地:肝質(zhì)地分三級(jí):質(zhì)軟、質(zhì)韌(中)、質(zhì)硬。

      質(zhì)地柔軟(如嘴唇):正常肝臟 質(zhì)韌(如觸鼻尖):慢性肝炎或肝瘀血 質(zhì)硬(如觸前額):肝硬化時(shí),肝癌時(shí)最硬

      3、表面狀態(tài)與邊緣:

      4、壓痛:當(dāng)肝包膜有炎癥反應(yīng)或肝腫大受牽拉時(shí)出現(xiàn)正常肝臟無壓痛。

      輕度壓痛:肝炎、肝瘀血、肝癌等。劇烈壓痛:肝膿腫(深膿腫有叩擊痛)

      5、搏動(dòng):見于以下兩種情況。(1)擴(kuò)張性搏動(dòng):(2)傳導(dǎo)性搏動(dòng): 肝頸靜脈回流征:

      1、肝區(qū)摩擦感

      正常:無摩擦感

      異常:肝周圍炎(肝表面和鄰近的腹膜可因有纖維素性滲出物而變得粗糙,兩者相互摩擦所產(chǎn)生的振動(dòng)。

      7、肝震顫(liver thrill):肝包蟲病(由于包囊中的多數(shù)子囊浮動(dòng),撞擊囊壁而形成)。

      (二)脾臟觸診:

      正常:脾臟不能觸及

      1、觸診方法:淺部觸診法(脾位置較淺時(shí)),雙手觸診法(脾位置較深時(shí))。

      2、脾腫大的測量法:

      (1)臨床上常以三條線記錄其大?。?/p>

      1)第Ⅰ測量(又稱甲乙線):指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離,以厘米表示,脾輕度腫大時(shí)只作第Ⅰ測量。

      2)第Ⅱ測量(甲丙線):測量左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離。1.第Ⅲ測量(丁戊線):指脾右緣與前正中線 的距離,超過正中線,測量脾右緣至正中線的最大距離,以“+”表示;未超過正中線測量脾右緣至正中線的最短距離,以“-”表示。(2)臨床上也將脾腫大分為輕、中、高三度; 1)輕度腫大:深呼吸時(shí),脾緣不超過肋下2cm;2)中度腫大:超過2cm至臍水平線以上; 3)高度腫大:超過臍水平線或前正中線,即巨脾。

      3、脾腫大的臨床意義:

      (1)輕度腫大:見于急慢性肝炎、傷寒、敗血癥,亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,急性瘧疾等。一般質(zhì)地柔軟。

      (2)中度腫大:常見于肝硬化,慢性淋巴細(xì)胞性白血病,淋巴瘤、慢性溶血性黃疸等。質(zhì)地一般較硬。

      (3)高度腫大:脾表面光滑:見于慢性粒細(xì)胞白血病,骨髓纖維化,慢性瘧疾等。

      脾表面不光滑而有結(jié)節(jié)者:見于淋巴肉瘤和惡性組織細(xì)胞病。

      4、脾壓痛見于脾膿腫,脾周圍炎或脾梗塞,后二者由于脾包膜有纖維素性滲出,并累及壁層腹膜,故觸診時(shí)有摩擦感。

      (三)膽囊觸診:

      1、觸診方法:常用單手滑行觸診法和鉤指觸診法進(jìn)行。

      正常:膽囊不能觸及。

      Murphy征檢查法:膽囊腫大的臨床意義:

      膽囊腫大可由于膽汁淤滯、積液、積膿或結(jié)石或腫瘤等引起。膽囊腫大呈囊性感:急性膽囊炎時(shí)(并有明顯觸痛)膽囊腫大有實(shí)體感:膽囊結(jié)石或膽囊癌。

      Courvoisier征陽性:由于胰頭癌壓迫膽總管引起膽道阻塞、黃疸進(jìn)行性加深,膽囊也顯著腫大,但無壓痛。

      (四)腎臟觸診:

      1、觸診方法:一般用雙手觸診法。正常人:一般不易觸及,2、腎臟病理性增大的臨床意義:

      (1)腎盂積水或積膿:質(zhì)地柔軟而富于彈性,有時(shí)有波動(dòng)感;

      (2)多囊腎:為不規(guī)則形增大,有囊性感;(3)腎腫瘤:表面不平,質(zhì)地堅(jiān)硬。

      3、壓痛點(diǎn):當(dāng)腎和輸尿管炎癥或其它疾病時(shí),可在一些部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)。

      (1)季肋點(diǎn):在第10肋骨前端;

      (2)上輸尿管點(diǎn):在臍水平線上腹直肌外緣;

      (3)中輸尿管點(diǎn):在髂前上棘連線與腹直肌外緣的相交點(diǎn); b)肋脊點(diǎn):背部第12肋骨與脊柱的夾角(肋脊角)的頂點(diǎn); c)肋腰點(diǎn):第12肋骨與腰肌外緣的夾角(肋腰角)頂點(diǎn)。

      ★ 肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)壓痛:提示腎臟的炎性疾?。喝缒I盂腎炎、腎膿腫、腎結(jié)核等?!?季肋點(diǎn)壓痛:提示腎臟病變。

      ★ 上、中輸尿管點(diǎn)壓痛:提示輸尿管結(jié)石、結(jié)核及化膿性炎癥。

      (五)膀胱觸診

      正常:膀胱空虛時(shí),不能觸及。當(dāng)膀胱積尿時(shí),充盈脹大時(shí),在下腹部可觸及。

      膀胱腫大:尿道梗阻(前列腺肥大或癌);脊髓?。ń匕c)、昏迷病人所致的尿潴溜;腰麻及骶麻術(shù)后。

      膀胱腫大與妊娠子宮、卵巢囊腫及直腸腫物的鑒別:排尿或?qū)蚝罂s小或消失為膀胱。

      (六)胰觸診

      胰位于腹膜后,位置較深,且正常胰柔軟,顧不能觸及。

      四、腹部包塊

      1.正常腹部可觸及的包塊

      腹直肌肌腹及腱劃,腰椎椎體及骶骨岬,乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、盲腸、右腎下極、腹主動(dòng)脈。2.異常包塊:應(yīng)從以下幾點(diǎn)描述:

      ⑴位置:

      ⑵大?。?/p>

      ⑶形態(tài):

      ⑷質(zhì)地:

      ⑸壓痛:

      ⑹搏動(dòng):

      ⑺移動(dòng)度: ⑻其它:

      五、液波震顫:

      六、振水音:

      第四節(jié) 叩 診

      方法:多采用間接叩診法。

      一、腹部叩診音

      二、肝及膽囊叩診

      (一)肝臟:

      1、肝界位置:沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線叩診。以右鎖骨中線最常用,由肺區(qū)向下叩,清音變濁音為肝上界(肝肺相對.濁音界),再向下叩濁音變?yōu)閷?shí)音為肺下界(肝絕對濁音界); .

      2、肝界異常的臨床意義

      (1)肝濁音界擴(kuò)大見于:肝炎、肝膿腫、肝癌、肝瘀血及多囊肝等;

      (2)肝濁音界消失、代之以鼓音,是急性胃腸穿孔的重要體征,也可見于人工氣腹、間位結(jié)腸等;

      (3)肝濁音界上移見于:右肺纖維化、右下肺不張、大量腹水及氣腹鼓腸等;

      (4)肝濁音界下移見于:肺氣腫及右側(cè)張力性氣胸等;膈下膿腫時(shí)肝下移。

      (5)肝濁音界縮小見于:急性肝壞死、肝硬化、胃腸脹氣

      肝區(qū)叩擊痛對肝炎、肝膿腫有一定意義。

      (二)膽囊

      1、膽囊大小不能用叩診檢查。

      2、膽囊叩擊痛是膽囊炎的重要體征。

      一、胃泡鼓音區(qū)及脾叩診

      (一)胃泡鼓音區(qū)(Traube區(qū))

      1、位置

      2、胃泡鼓音區(qū)明顯縮小或消失:脾腫大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、急性胃擴(kuò)張、溺水者。

      (二)脾叩診

      1、位置

      2、臨床意義

      (1)脾濁音擴(kuò)大見于:脾腫大;

      (2)脾濁音縮小或消失見于:左側(cè)氣胸、鼓腸、胃擴(kuò)張。

      二、腎叩診

      1、方法:坐位或側(cè)臥位

      2、位置:主要檢查腎區(qū)(肋脊角處)有無叩擊痛,正常無叩痛;

      3、腎區(qū)叩痛見于:腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍膿腫等。

      五、移動(dòng)性濁音

      1、定義:因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象,稱為移動(dòng)性濁音。游離液體在1000ml以上就可叩出。2.叩診方法:

      3、臨床意義:移濁(+)見于中等量以上腹水。

      4、腹水于巨大卵巢囊腫鑒別:

      (1)腹部外形:

      (2)腹水時(shí)腹部兩側(cè)叩診為濁音,中央為鼓音,移動(dòng)性濁音(+);巨大卵巢囊腫時(shí)濁音在腹中部,鼓音區(qū)則在腹部兩側(cè),移濁(-)。

      (3)尺壓試驗(yàn):

      六、膀胱叩診

      只有尿潴留時(shí)為濁音,排尿后為鼓音,可與子宮肌 瘤、卵巢囊腫鑒別。

      第五節(jié) 聽 診

      聽診內(nèi)容包括:腸鳴音、血管雜音、摩擦搔彈音等。

      一、腸鳴音(gurgling sound)1.正常:4~5次/分。

      2.腸鳴音活躍:當(dāng)>10次/分鐘,但音調(diào)不特別高亢。

      見于:急性胃腸炎、服瀉藥后和胃腸道大出血等;

      3.腸鳴音亢進(jìn):如次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢,甚至呈金屬音。見于:機(jī)械性腸梗阻

      4.腸鳴音減弱:如持續(xù)3~5分鐘以上才聽到1次。

      見于:老年人便秘、電解質(zhì)紊亂、胃腸動(dòng)力低下; 5.腸鳴音消失:3~5分鐘聽不到腸鳴音。

      見于:急性腹膜炎和麻痹性腸梗阻。

      二、血管雜音:正常時(shí)腹部無血管雜音。

      1、腹主動(dòng)脈瘤:

      2、腹主動(dòng)脈狹窄:

      3、腎動(dòng)脈狹窄:在左右上腹部聽到血管收縮期雜音;

      4、髂動(dòng)脈狹窄:在下腹兩側(cè)聽到收縮期雜音;

      5、左葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí),可在包塊部位聽到吹風(fēng)樣血管雜音;

      6、肝硬化門靜脈高壓有側(cè)支循環(huán)形成時(shí):在臍周及上腹部,聽到靜脈性雜音,為連續(xù)的嗡鳴聲,無收縮期及舒張期之分。

      三、摩擦音(friction sound)

      見于:脾梗塞、脾周圍炎、肝周圍炎、膽囊炎累及局部腹膜時(shí)

      四、搔彈音(scratch sound)

      1、肝下緣的測定

      2、微量腹水的測定(水坑征):<120ml的游離腹水。

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