第一篇：診斷學緒論和問診講稿

診斷學講稿

（面向臨床醫(yī)學各方向）

診斷學緒論

一、結合例子講述診斷學的概念：

（引導學生看病的體會，理解診斷的過程）

診斷學是研究診斷疾病的基本理論、基本知識、基本技能和診斷思維的臨床學科。是通過對疾病的癥狀、體征及其他表現的識別與分析來判斷疾病程序和方法。是基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁課，是各科臨床醫(yī)學的基礎。診斷學闡述診斷疾病的基本知識和基本方法，是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床實踐能力的關鍵，因此一定要診斷學教學的全過程中注意訓練臨床診斷基本技能。通過診斷學教學，必須掌握疾病的診斷原理和方法，學會采集病史、綜合和分析客觀的人體資料，概括診斷依據，為進一步學習各臨床專業(yè)課奠定基礎。

二、診斷學的內容（舉例，并提問）

病史采集

即問診，是通過醫(yī)生與患者進行提問與回答了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過程。只要患者神志清晰，無論在門診或住院的場合下均可進行。許多疾病經過詳細的病史采集，配合系統體格檢查，即可提出初步診斷。（舉感冒等例子，并強調其重要性）

2.癥狀和體征

癥狀是患者病后對機體生理功能異常的自身體驗和感覺。這種異常感覺出現的早期，臨床上往往尚未能客觀地查出，但在問診時可有患者的陳述中獲得。癥狀是病史的重要組成部分，研究癥狀的發(fā)生

發(fā)展及演變，對作出初步診斷或印象，可發(fā)揮重要的作用。體征是患者的體表或內部結構發(fā)生可察覺的改變。癥狀和體征可單獨出現或同時存在。體征對臨床診斷的建立可發(fā)揮主導的作用。3.體格檢查

是醫(yī)生用自己的感覺或傳統的輔助器具（聽診器，叩診錘，血壓計，體溫計等）對患者進行系統的觀察和檢查，揭示機體正常和異常征象的臨床診斷方法。進行體格檢查時應做到不使患者感到不適，又能獲得準確結果，以期盡早達到明確診斷的目的。4.實驗室檢查

是通過物理，化學和生物學等實驗室方法對患者的血液，體液，分泌液，細胞取樣和組織標本等進行檢查，從而獲得病原學，病理形態(tài)學回器官功能狀態(tài)等資料，結合病史，臨床癥狀和體征進行全面分析的診斷方法。

5.輔助檢查

如心電圖肺功能和各種內鏡檢查，以及臨場上常用的各種診斷操作技術等，這些輔助檢查在臨床上診斷疾病時，亦常發(fā)揮重要的作用。

（二）診斷學的學習要領

臨床資料是診斷疾病的基礎，病史，體征，化驗和輔助檢查結果的收集與正確判斷至關重要。臨床資料的獲得重要的是親自掌握和全面了解。某些局限于系統器官的疾病可有全身行的臨床表現。而某些全身行的疾病也可反映出某局部器官的臨床征象。因此學習診斷學需掌握全面系統的體格檢查，并結合病史分析才可能發(fā)現重要的線索。在問診和體格檢查過程中所發(fā)現的每個癥狀和體征，大多存在著正常生理性，功能性表現或異常病理生理改變的可能性，在綜合分析和思考這些臨床表現的過程中必然會涉及到正常與異常的鑒別，也會涉及到異常的臨床征象間的初步鑒別診斷，最后提出可能的診斷來。

從一個醫(yī)學生到一個臨診時能提出初步診斷的臨床醫(yī)生，是需要經歷許多臨床實踐才能逐步實現的。學習診斷學只是一個涉及臨床醫(yī)學課程的重要開端，或僅為步入學習臨床學科的起點或前奏。必須明確，臨床醫(yī)學為實踐性極強的一門科學，不可能一次學習即可立即掌握和應用，需要經過長時間的反復實踐和不斷訓練，必須由學習診斷學開始，直至擔任見習醫(yī)生和實習醫(yī)生乃至住院醫(yī)生的整個過程中，自始至終地不斷和繼續(xù)鞏固。這樣才能名副其實地使診斷學不僅成為奠定學習內科學，診斷內科疾病地基礎，而且也是學習臨床醫(yī)學其他各專業(yè)課程地基石。

（三）建立和完善正確地診斷思維

面臨大量地臨床資料，如何去粗取精，去偽存真地分析和思考問題，是每位臨床醫(yī)師所面臨地嚴峻挑戰(zhàn)。癥狀，體征，化驗和特殊檢查地結果是一不可分割地整體，不能只見樹木不見森林，抓其一點不及其余，否則，十有八九會有錯誤。正確地臨床思維有時不是依靠獨立思索而形成的，臨床會診，咨詢，討論等均可起到互相啟發(fā)，誘導和取長補短的作用。

臨床醫(yī)生在日常醫(yī)療實踐中不斷總結經驗和吸取教訓，不斷糾正錯誤的臨床思維，并促進正確臨床思維的發(fā)展和形成。只有把在臨床實踐中的感性認識上升為理性認識，然后再指導于臨床實踐；這樣周而復始，反復循環(huán)，才能使正確的診斷思維不斷地建立和完善，才能把診斷的失誤減少到最小的限度。（強調反復復習，多次學習的要求）

（四）學習診斷學的要求 學習診斷學的基本要求如下：

1.能獨立進行系統而有針對性的問診，能熟練掌握主訴，癥狀，體征間的內在聯系和臨床意義。

2.能以規(guī)范化手法進行系統，全面，重點，有序地體格檢查。3.熟悉血，尿，糞等常規(guī)項目實驗室檢查的操作技術及常用臨床檢驗項目的目的和臨床意義。熟悉現代化自動生化分析儀器的操作程序及原理，了解實驗結果對疾病的診斷意義。

4.掌握心電圖機的操作程序，熟悉正常心電圖及異常心電圖的圖像分析。能辨認心肌供血不足，襲擊梗死，房室肥大，期前收縮，心房及心室顫動和傳導阻滯等常見的心電圖改變。

5.能將問診和體格檢查資料進行系統的整理，寫出格式正確，文字同順，表達清晰，字體規(guī)范，符合要求的完整病歷。

6.能根據病史，體格檢查，實驗室檢查和輔助檢查所提供的資料，進行分析提出診斷印象或初步診斷。

問診一：問診內容 重點講授主訴和現病史 一、一般項目：包括：姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻狀況、通訊地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、病史采集日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者不是本人，則應注明與患者的關系。年齡應寫實足年齡

二、主訴：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，即本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。舉一綜合病例說明，比如腹瀉病人，說明主訴的特點為：簡明扼要，應盡可能用病人自己描述的癥狀，而不是醫(yī)生對患者的診斷用語；按時間先后順序記錄；主訴要有意向性或特征性。

三、現病史：是病史的主體部分，記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經過。（再舉腹瀉例子，并舉高血壓、高血壓性心臟病、冠心病病人說明病程發(fā)展過程，強調學生記憶現病史的內容）現病史的內容包括：

（一）起病情況及患病時間：每種疾病的起病或發(fā)作都有各自的特點，詳細詢問起病的情況對診斷疾病具有重要的鑒別作用。時間長短可按數年、數月、數日計算，發(fā)病急驟者可按小時、分鐘為計時單位。

（二）病因和誘因：有助于明確診斷與擬定治療措施。

（三）主要癥狀和特點：包括主要癥狀出現的部位、性質、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素，了解這些特點對判斷疾病所在的系統或器官以及病變的部位、范圍和性質很有幫助。

（四）病情的發(fā)展和演變：包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現。

（五）伴隨癥狀：常是鑒別診斷的依據，或提示出現并發(fā)癥。

（六）診治經過：應詢問既往接受過什么診斷及其結果，但不可以用既往的診斷代替自己的診斷。

（七）患者的一般情況：在現病史的最后應記述患者患病后的精神、體力狀態(tài)、食欲及食量的改變，睡眠及大小便的情況等。

四、既往史：指既往的健康情況和曾經患過的疾?。òǜ鞣N傳染病）、外傷手術、預防接種、過敏史、是否曾在疫區(qū)生活等，特別是與目前所患疾病有密切關系的情況。注意既往史指現病史發(fā)病之前的情況，不應將既往史的病史寫入現病史。

五、（簡單講述）系統回顧：可以幫助醫(yī)師在短時間內扼要地了解患者除現在所患疾病以外的其他系統是否發(fā)生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及這些疾病與本次疾病之間是否存在因果關系。主要情況應分別記錄在現病史或既往史中。

（1）呼吸系統：有無咳嗽（發(fā)作時間、性質、程度、頻率、與氣候變化及體位的關系），咳痰（色、量、性質、氣味），咯血（性狀、色和量），胸痛（時間、部位、性質、程度、與呼吸、咳嗽及體位的關系），呼吸困難（時間、性質、程度），有無咽痛、盜汗、發(fā)熱、食欲不振、體重減輕等。

（2）循環(huán)系統：有無心悸（發(fā)生的時間與誘因），心前區(qū)疼痛（部位、性質、時間、放射部位、頻度、誘因、緩解方式），呼吸困難（出現的誘因、程度、與體力活動和體位的關系）、咳嗽、咳痰、咯血、水腫（部位和時間）、頭暈、頭痛、暈厥、尿量多少、肝區(qū)疼痛、有無腹水、腹脹等。有無風濕熱、心臟疾病、高血壓病、動脈硬化等病史。女性應詢問妊娠、分娩是有無高血壓和心功能不全的情況。（3）消化系統：飲食習慣、有無食欲改變、噯氣、反酸、腹痛（部位、性質、程度、時間、放射、緩解方法、誘因、有無規(guī)律性），腹瀉（次數、大便性狀、氣味），惡心，嘔吐（頻度、時間、量、性質與飲食關系），腹脹、吞咽困難、嘔血（量、色）、便血（量、色），黃疸、體重下降，食物或藥物中毒史、腹內腫塊史等。

（4）泌尿系統：有無尿頻、尿急、尿痛和排尿困難；、尿量和夜尿量多少、尿的顏色改變（洗肉水樣或醬油色）、清濁度，有無尿潴溜及尿失禁等。有無腰痛及腹痛。

（5）造血系統：有無疲乏無力、頭暈、眼花、耳鳴、面色蒼白、心悸、氣促、皮膚粘膜出血、鼻

咯血、便血、黃疸、淋巴結及肝、脾腫大、發(fā)熱、骨骼疼痛史等。

（6）內分泌及代謝系統：有無畏寒、怕熱、多汗、頭痛、乏力、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫、肌肉震顫及痙攣、性格、智力、發(fā)育、體重、皮膚、毛發(fā)、性欲改變及骨骼等方面的改變。（7）神經精神系統：有無頭痛（部位、性質、時間、程度）、失眠、嗜睡、意識障礙、昏厥、視力障礙、感覺及運動異常、性格異常、神經痛、麻痹、癱瘓、抽搐。如疑有精神狀態(tài)改變，還應了解情緒狀態(tài)、思維過程、智能、能力、自知力等。

（8）肌肉骨骼系統：有無肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。有無關節(jié)疼痛、紅腫、畸形、運動障礙、外傷、骨折、關節(jié)脫位、先天畸形。

六、個人史

（一）社會經歷

（二）職業(yè)及工作條件

（三）習慣嗜好

（四）冶游史

七、婚姻史：包括是否結婚、結婚年齡、配偶健康情況、性生活情況、夫妻關系等。

八、月經生育史：月經初潮年齡、月經周期、經期天數、有無痛經、白帶、末次月經日期、閉經年齡等。

九、家族史：指雙親、兄弟、姐妹、子女的健康情況，是否有與患者同樣的疾病，有無遺傳病。

第二篇：緒論講稿

法律邏輯學教案

第一章

引

論

第一節(jié)

邏輯學的產生和發(fā)展

一、“邏輯”的含義

二、邏輯的產生

邏輯問題(亦即思維或論辯的正確性問題)成為人們的研究對象，幾乎同時起源于三個古老的國家，即古代的希臘、印度和中國。不過，真正形成較完整的學科體系并在世界各國流傳至今的，是古希臘的邏輯學，它作為一門獨立的學科出現，迄今已有2000多年。

在古希臘，當時雖然是奴隸主貴族政治時期，但生產力有了很大的發(fā)展。

一方面，社會政治生活中演講辯論的風氣盛行，不僅出現了一批專門以論辯為職業(yè)的人，而且還出現了一批專門培養(yǎng)所謂有智能、善辯論者的教師，即智者學派。

另一方面，古希臘的自然科學尤其是數學，特別是以歐幾里德為代表的“幾何學”有了很大發(fā)展。這不僅表現了人們已具有較高的抽象思維能力，而且，其證明本身就包含了邏輯知識。

古希臘邏輯科學的創(chuàng)始人是亞里士多德(公元前384年至公元前322年)。他的《工具論》一書奠定了邏輯科學的理論基礎，他被稱為“邏輯之父”。

《工具論》包括《范疇篇》

(即概念)，《解釋篇》(即命題與判斷)，《前分析篇》、《后分析篇》(即推理與證明)，《論辯篇》(即論辯常識)，《辯謬篇》

(即揭露詭辯的方法)，這本書對后世影響很大。

亞里士多德以后，直到中世紀，歐洲的邏輯學家在邏輯學的基本理論方面雖作了一些研究，但發(fā)展不大。

在我國，先秦時期的邏輯思想異常活躍，社會上出現了“百家爭鳴”的文化局面。當時的諸子百家為使世人采納己見，便相互辯詰，其中有很多邏輯方面的知識。惠施、公孫龍、韓非和茍況等人，都提出了許多有價值的邏輯理論，特別是后期的墨家的邏輯理論就更加完整和系統。

《墨經》是一部內容非常豐富的邏輯專著，它包括《經上》、《經下》、《經說上》、《經說下》、《大取》、《小取》。在這部專著中，當今邏輯學所講的概念、判斷和推理等在《墨經》中都已有論述。比如，《小取》篇中說：

“以名舉實，以辭抒意，以說出故?！边@里的“名”相當于概念，“辭”相當于判斷，“說”相當于推理。它說明了概念是用來反映事物的，判斷是用來推導事物之間因果關系的。我國古代的邏輯學先后被稱做“名學”、“辯學”、“理則學”和“理論學”等。到了東漢時期，由于董仲舒倡導“罷黜百家，獨尊儒術”，此后的邏輯學說便趨于衰微了。

在古代印度，同樣是諸教紛紛興起，他們之間互相論爭，其中，勝論派和正理派開創(chuàng)了因明學?！耙颉敝竿评淼囊罁?，“明”即通常所說的“學”，“因明”就是古代印度關于推理的學說。如陳那在《因明正理門論》中提出的“三支論式”認為，每一個推理形式都是由“宗”、“因”、“喻”三部分組成。這里所謂的“宗”相當于三段論中的結論，所謂“因”相當于三段論的小前提，所謂“喻”相當于三段論的大前提。

古希臘的邏輯學、印度的因明學和中國的名辯學，猶如三顆瑰麗的明珠，在世界古代邏輯史上交相輝映。

三、邏輯學的發(fā)展

16世紀以后，資產階級革命帶來了科學的革命，這一時期的自然科學發(fā)展迅速，使邏輯邏輯學得到了極大的豐富和發(fā)展，甚至可以說是經歷了偉大的轉折。

例如，哥白尼的太陽中心說，笛卡爾的解析幾何，牛頓和萊布尼茨的微積分，伽利略的動力學，拉普拉斯的星云說，并且電磁波的發(fā)現，蒸汽機、渦輪機、電動機的發(fā)明都在這個時期。

英國唯物主義哲學家、被馬克思譽為

“整個近代實驗科學的真正始祖”的弗蘭西斯·培根，建立起歸納邏輯理論，主要著作《新工具》。

法國著名數學家笛卡爾則進一步完善了演繹法，并在歷史上第一次提出了關于推理過程中可以運用簡單的符號，建立“普遍數學’’的設想，給后繼者創(chuàng)立符號化的數理邏輯以啟迪。

17世紀法國波爾·羅亞爾修道院的阿爾諾和尼卡爾合寫并出版的邏輯著作，即被后人稱的“波爾·羅亞爾邏輯學”，更是大大地豐富和完善了原有邏輯學的內容，成為近代邏輯學中最早的也最具代表

性的邏輯學教科書，流傳甚廣，影響深遠，可以說傳統邏輯學的主要內容和體系，至此基本定型。

17世紀后半期，特別是18世紀以后，傳統邏輯在原有基礎上朝著兩個根本不同的方向發(fā)展。

一方面，人們基于傳統邏輯還不夠形式化而帶來的不精確、不系統的弊端，在傳統邏輯基礎上發(fā)展出了數理邏輯。

早在17世紀末期，德國數學家萊布尼茨在笛卡爾思想影響下就設想把數學方法應用于邏輯，把邏輯推理變成純符號的邏輯演算，使邏輯成為一種證明藝術，并進行了開創(chuàng)性的研究工作。盡管他后來中斷了這一研究，設想未能實現，卻給邏輯的發(fā)展指出了新的方向，對后來數理邏輯的創(chuàng)建起到了重要作用，因而被公認為數理邏輯學奠基人。

此后，經過19世紀末期英國數學家喬治·布爾、德·摩根，以及后來的德國數學家弗雷格和20世紀英國數學家羅素、懷特海等許多人的努力，前后經歷了200年左右的時間，終于建立起了嚴密、完整、嶄新的邏輯體系——數理邏輯。

另一方面，在科學迅速發(fā)展的時代背景下，18世紀末期德國的一些哲學家卻從另一個角度批評了傳統邏輯的不足。他們基于傳統邏輯只研究思維的形式，沒有把思維的內容和思維的形式統一起來；基于它只立足于思維的確定性而撇開了思維的變動性、辯證性，提出了研究辯證思維的問題，從而出現了辯證邏輯。

德國哲學家康德首先對傳統思維提出批評。他認為亞里士多德的

邏輯雖然完善，但它只研究思維的功能及其形式，不研究思維的內容、來源，因此他把這樣的邏輯稱之為“形式邏輯”、“普通邏輯”，使傳統邏輯的這種稱謂流傳至今(不過，當代學術界更傾向于認為嚴格意義下的形式邏輯僅指數理邏輯，而把傳統邏輯稱為普通邏輯)。

繼康德之后，19世紀德國的辯證邏輯的創(chuàng)始人黑格爾在批評傳統邏輯的基礎上，努力用他的辯證法觀點來改造舊邏輯，建立新邏輯。他在《邏輯學》這一巨著中，系統地研究了思維的辯證或辯證思維的問題，勾畫出了一種新的——即辯證邏輯學科體系的輪廓。

自此也可以說又誕生了一種與傳統邏輯根本不同的、既是世界觀又是方法論的另一種意義上的邏輯——辨證邏輯。

第二節(jié)

法律邏輯學的性質和研究對象

一、法律邏輯學的性質

法律邏輯學是一門介于普通邏輯學和法律科學之間的交叉學科，是一門工具性質學科。

二、法律邏輯學的研究對象

法律邏輯學的主要研究對象是法律思維形式及其規(guī)律。思維形式：是思維內容與形式的統一，思維內容是思維反映的特定對象及其本質和規(guī)律；思維形式是思維賴以存在和表達的方式，即概念、判斷和推理。

思維的邏輯形式：是指思維形式的各部分之間的聯系方式。

例如：

所有金屬都是導電體。

所有出現尸斑的尸體都是死后２－４小時的尸體。所有哺乳動物都是用肺呼吸的動物。所有Ｓ都是Ｐ。又如：

如果死者背上有自己無法形成的致命傷，那么，死者是被人殺害的。

如果數Ｘ能被８整除，那么，數Ｘ能被４整除。如果p，那么q。

再如：

法律是有階級性的，刑法是法律，所以，刑法是有階級性的。

所有出現尸斑的尸體都是死亡后２－４小時的尸體，本案死者的尸體是出現尸斑的尸體，所以，死者的尸體是死亡后２－４小時的尸體。

Ｍ是Ｐ，Ｓ是Ｍ，所以，Ｓ是Ｐ。

邏輯形式是由邏輯常項和邏輯變項構成。

邏輯常項：是思維形式中不變的部分。如：所有?都是? 如果?那么?

邏輯變項：是邏輯形式中可變的因素，即可以表示任何具體內容的部分。

如：Ｓ、Ｐ、Ｍ、p、q Ｓ、Ｐ、Ｍ是詞項變項；p、q是命題變項。

法律邏輯學是我國高等院校法學專業(yè)的一門必修課。法律邏輯學具有很強的應用性質,是結合案例分析而建立在普通邏輯原理基礎上的,是和語言邏輯學、教育邏輯學、醫(yī)療邏輯學等并列的形式邏輯的分支學科.由于高校的法律專業(yè)是為社會培養(yǎng)法律方面的人才,法律工作者必須掌握科學的思維素質和嚴謹縝密的邏輯思維能力.作為訓練法學專業(yè)學生邏輯思維能力的學科,法律邏輯學成為法律專業(yè)一門重要的基礎課程。

第三篇：緒論講稿1

? 第一節(jié)

中醫(yī)護理學發(fā)展簡史

? 中醫(yī)護理學的形成與發(fā)展，伴隨著中醫(yī)藥學的發(fā)展。? 與自然科學和技術的進步以及哲學思想的發(fā)展密不可分。? 中醫(yī)學中包含有豐富的中醫(yī)護理內容。? 特點：醫(yī)中有護，醫(yī)護合一。

? 中醫(yī)護理學經數千年歷代醫(yī)家的實踐、總結、不斷完善，并逐漸成為一門獨立的學科。

一、古代中醫(yī)護理學的形成與發(fā)展 ? 遠古時期：護理學的萌芽階段

? 原始人類本能地采用一些方法保護自身、減輕痛苦，即為醫(yī)護活動的開始。

? 當人們發(fā)現一些本能的方法具有預防疾病和康復的作用，從而有目的地去實施時，及形成了護理學的萌芽。?

一、古代中醫(yī)護理學的形成與發(fā)展 ? 夏商周時期：護理學的雛形階段

? 社會背景：社會生產力的發(fā)展為醫(yī)護知識的積累和提高創(chuàng)造了有利的條件。

? 疾病預防和保護健康的觀念和方法

? 醫(yī)學分科、個人衛(wèi)生、飲食禁忌、動植物藥物、情志致病 ?

一、古代中醫(yī)護理學的形成與發(fā)展

? 戰(zhàn)國至東漢時期：護理學的理論體系建立階段

? 標志：《黃帝內經》、《難經》、《神農本草經》、《傷寒雜病論》 ? 華佗：后漢時期杰出醫(yī)家，外科和醫(yī)療體育的奠基人。1.《黃帝內經》——戰(zhàn)國時期 2.《難經》——秦漢時l期 3.《傷寒雜病論》

——東漢末年張仲景編 著 4.《神農本草經》

——最早的藥物學專著 5.華佗

—五禽戲（虎、鹿、猿、熊、鶴）

? 《黃帝內經》分《靈樞》《素問》兩部分，為古代醫(yī)家托軒轅黃帝名之作，為醫(yī)家、醫(yī)學理論家聯合創(chuàng)作，一般認為成書于春秋戰(zhàn)國時期。在以黃帝、岐伯、雷公對話、問答的形式闡述病機病理的同時，主張不治已病，而治未病，同時主張養(yǎng)生、攝生、益壽、延年。是中國傳統醫(yī)學四大經典著作之一(《黃帝內經》、《難經》、《傷寒雜病論》、《神農本草經》)，是我國醫(yī)學寶庫中現存成書最早的一部醫(yī)學典籍。它是研究人的生理學、病理學、診斷學、治療原則和藥物學的醫(yī)學巨著。在理論上建立了中醫(yī)學上的“陰陽五行學說”、“脈象學說”“藏象學說”等。? 《黃帝內經》全面系統地闡述了人體的結構、生理、病因、病理以及疾病的診斷、預防、治療、養(yǎng)生、護理等。書中還詳細論述了中醫(yī)護理的基本原則，包括生活起居、飲食宜忌、情志護理、服藥護理、病情觀察等，奠定了中醫(yī)護理學的基礎。

? 在中醫(yī)護理技術操作方面，對勞逸結合和情志變化所致的各種病證提出了針灸、導引、推拿、熱熨、熏洗的護理方法。

《難經》 難，即問答的意思。全書共81個問答，稱為“八十一難”。該書用問答方式，闡述了人體的結構，生理，病因，病機，診斷，治則等，尤其在脈診和針灸治療方面內容較《黃帝內經》更為詳細，豐富了中醫(yī)護理的內容。《神農本草經》 成書于漢代，載藥365種，根據養(yǎng)生、治病、有毒無毒分為上、中、下三品，并將藥物分為寒、熱、溫、涼四性，酸、苦、甘、辛、咸五味；方劑中用藥七情。它系統地總結了漢以前的藥學成就，初步奠定了藥學理論的基礎。

《傷寒雜病論》 是東漢末年張仲景所著。后被分為《傷寒論》、《金匱要略》兩書。前書以外感病為主，后書以內傷雜病為主。是我國最有影響的一部臨床醫(yī)學巨著。成就：創(chuàng)立了臟腑辨證和六經辨證。? 闡述八法及護理措施，是中醫(yī)護理的重要原則。

? 煎藥方法、服藥注意事項及觀察服藥后的不良反應、處理方法、飲食宜忌。

? 急救護理：救治猝死、自縊死、溺水死患者的具體措施，發(fā)明了口對口呼吸救治自縊者的方法。

? 首創(chuàng)多種中醫(yī)護理技術：灌腸法、熏洗法、含咽法、煙熏法、坐浴法。? 飲食護理：四時、妊娠、等飲食宜忌。?

一、古代中醫(yī)護理學的形成與發(fā)展 ? 晉隋唐時期：護理學的理論體系發(fā)展階段 1.《脈經》—晉代 王叔和 我國最早脈學專著。2.《肘后救卒方》—東晉 葛洪 各科護理

3.《諸病源候論》—隋 巢元方 我國第一部病因病、證候學專著。發(fā)展補充了各種中醫(yī)疾病的中醫(yī)護理方法。病情觀察、飲食護理、乳癰護理、4.《千金要方》—唐 孫思邈 記載處方和各種治病手段。飲食護理、精神調護、細蔥管導尿術。

5.《外臺秘要》—唐 王燾 病情觀察、傳染病患者護理探視制度。?

一、古代中醫(yī)護理學的形成與發(fā)展 ? 宋金元時期：護理學的理論體系創(chuàng)新階段

? 《三因極一病證方論》—宋代 陳無擇 病因護理。金元四大家： 劉河間→劉元素→火熱論→寒涼派 張子和→張從正→攻邪論→攻下派 李東恒→李杲→脾胃論→補脾派 朱丹溪→朱震亨→相火論→滋陰派

《飲膳正要》—元代 忽思慧 飲食護理。飲食營養(yǎng)學代表作。?

一、古代中醫(yī)護理學的形成與發(fā)展 ? 明清時期：中醫(yī)護理學內容充實階段（1）《本草綱目》—明代 李時珍

（2）《景岳全書》—明代 張景岳 孕產婦的起居和飲食護理（3）《修齡要旨》—明代 冷謙 養(yǎng)生康復護理（4）溫病學說

（5）《侍疾要語》—清代 錢襄 第一部中醫(yī)護理學專著。飲食護理、生活起居護理、老年患者護理。李時珍《本草綱目》 ：

主要成就：

(1)總結了16世紀前我國的藥物學(2)糾正了以往本草書中的錯誤(3)提出了當時最先進的藥物分類法(4)系統地記述了各種藥物的知識

(5)保存了大量古代文獻，豐富 世界科學寶庫 溫病學說

（1）《瘟疫論》—明代 吳有性 戾氣。傳染病的護理措施、飲食護理。（2）清代溫病四大家——葉天士、吳鞠通、薛生白、王孟英。著作：吳鞠通《溫病條辨》；葉天士《溫熱論》 飲食護理、口腔護理、病情觀察（舌苔脈象）

二、近代中醫(yī)護理學的發(fā)展

（1）繼承和整理前人學術成果 ：《理瀹駢文》—中醫(yī)外治法、中醫(yī)護理操作技術

（2）中西匯通：《醫(yī)學衷中參西錄》—張錫純 中西醫(yī)結合（3）京師同文館

（4）北京協和醫(yī)科大學、齊魯大學醫(yī)學院護理學校 ?

三、現代中醫(yī)護理學的發(fā)展 ? 教育

? 中醫(yī)護理工作指南

? 中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程 ? 國際交流

? 第二節(jié)

中醫(yī)護理學的基本特點 ? 整體觀念 ? 辨證施護 ? 防護結合 ?

一、整體觀念 1.人是一個有機的整體：（1）人體結構的整體性

（2）人體生理功能的協同和制約作用（3）人體病理變化相互聯系影響（4）在診治上，以外測內，正確診斷；

（5）在治療護理上，調節(jié)全身臟腑功能，治療局部疾病，外治法治療內在疾病 ? 心-小腸-舌-脈 ?

一、整體觀念 2.人與自然界的統一性： 天人相應

3.人與社會環(huán)境的統一性

人能影響社會，社會環(huán)境的變化也會影響人的身心機能。?

二、辨證施護

? 辨證施護包括辯證和施護

辯證：就是在中醫(yī)基本理論指導下，將四診所收集病情資料通過分析、綜合而辨清疾病的病因、性質、部位、和邪正關系，從而概括判斷為某種性質的證。施護：根據辨證的結果，確定相應的護理原則和方法。

? 辨證施護要充分應用中醫(yī)：同病異治、異病同治（同病異護、異病同護）原則。? 先明確三個概念：

癥：主要是指癥狀，是疾病的具體臨床表現，如發(fā)熱、咳嗽、頭痛等。證：即證候。是指在疾病發(fā)展過程中，某一階段的病理概括。（包括疾病的病因、病變部位、性質、程度、邪正之間的關系等）。

?。杭醇膊?，是指有病因、病機、發(fā)病形式、發(fā)展變化以及轉歸預后的一定規(guī)律的病理全過程。是對疾病發(fā)展全過程中特點與規(guī)律的概括。如感冒、痢疾、哮喘等。? 所謂“同病異治”是指同一種疾病，由于發(fā)病的時間、地區(qū)以及患者機體的反應性不同，或處于不同的發(fā)展階段，所以表現不同的證型，因而采用的治療方法也就有異。

?（例如：感冒有風寒感冒與風熱感冒的不同，風寒感冒當辛溫解表，風熱感冒當辛涼解表）

? 所謂“異病同治”是指不同的疾病，由于在發(fā)展過程中，出現了性質相同的證，可采用相同的方法治療。

所謂“同病異護”，是指同一種疾病，由于發(fā)病的時間、地區(qū)不同或患者機體的反應性不同，或處于不同的發(fā)展階段，因而采用不同的護理原則、措施和方法。

? 所謂“異病同護” 是指不同的疾病，由于在發(fā)展過程中，出現了性質相同的證，可采用相同的護理原則、措施和方法。

?（比如：胃下垂、子宮下垂、脫肛等式不同的疾病，但都表現為中氣下陷的證候，都可采用補中升提的護理原則與方法。）?

三、防護結合

（一）未病先防 1.養(yǎng)生以固護正氣

（1）順應自然（2）調攝情志（3）起居有常（4）飲食有節(jié)（5）鍛煉健身 2.防止病邪毒氣侵入（1）慎避外邪（2）避疫毒、防癘氣（3）預防藥物、防止傳播 ?

三、防護結合

（二）既病防變

指疾病既然發(fā)生，應力求早診斷、早治療，以防止疾病的發(fā)展與傳變。1.早期診治 2.控制傳變

? 第三節(jié)

傳承和發(fā)展中醫(yī)藥文化的意義 ? 第四節(jié)

中醫(yī)護理學發(fā)展展望 ? 復習題

? 中醫(yī)護理學的特點？ 感謝聆聽

第四篇：中醫(yī)診斷學講稿

目 錄

目 錄................................................................................................................................................1 斷的內容。我們《中醫(yī)診斷學》，什么叫中醫(yī)診斷學呢？中醫(yī)診斷學它是根據中醫(yī)學的理論，這些診察判斷，都要根據中醫(yī)學的理論，在中醫(yī)學理論的指導之下，對于病情怎么樣收集，怎么樣進行辨別，它的疾病和證候里面包含了基本理論。比如我們今后要講到各種病因病機，各種臟腑病證的歸屬，它實際上涉及很多理論問題。如果沒有中醫(yī)學的基礎理論，我們診斷就學不好。包括它的基本知識，有一些就是基本知識，就是要死記硬背把它記下來，比如說各種病的癥狀、證候的名稱，它的概念，為什么叫頭痛？沒有很多的解釋，頭痛就是這個癥狀，這樣一個癥狀你就把它叫做頭痛。像這些基本知識和基本技能，怎么樣詢問病情，怎么察舌等等，這都是技術問題。所以我們診斷里面它應該包括了三部分內容：基本理論、基本知識、基本技能，這樣一門課程叫做中醫(yī)診斷學。這門課程，它在整個中醫(yī)學里面，它是基礎理論和臨床醫(yī)學之間的橋梁課。原來學了《中基》，或者有的還學了《內經》、《傷寒論》等等，學了基礎理論，要到臨床各科去，應該先有一個診斷打基礎，所以它是一個橋梁課，也是臨床各個?？频幕A。診斷是正確治療的前提，我們作為醫(yī)生來說，整天忙著的就是忙于診（斷）和治療，我們診斷就占了一半。所以這門課程的重要性就可以看出。

緒論里面要講的 不能有自己的思想，不能講自己愿意講的話，所以他沒有自己的獨立思維；他說我一輩子沒有制造過工具，我穿的衣服，吃飯用的碗，寫字用的筆，睡的床鋪，所有都不是他自己制造的，他這一輩子都沒有制造過工具，所以說他不是人。那就說明什么問題？這個人好像我們每天都看到，全世界有五六十億人口，但是要給人下個定義很不容易。我們要給病[疾病]下個定義也很不容易，什么叫疾??？對這個疾病的概念我們過去中醫(yī)叫什么，怎么叫的？陰陽平衡就是健康，陰陽不平衡了，陰陽（平衡）關系被打破了，這就是疾病。陰平陽秘，這就是正常的生理現象，這就是健康，相互協調的。陰平陽秘打破了，陰陽不平衡了，這就是疾病了。這個概念很抽象，很難下結論。世界衛(wèi)生組織關于健康有一個結論，健康是一種在軀體、精神、社會上都處于良好的狀態(tài)，這就是健康。在軀體上他沒有病，精神上也沒有痛苦，社會有良好的適應能力，這就是健康。所以疾病是和健康是相對的，疾病和健康相對。實際上，世界衛(wèi)生組織這一段話，健康對健康之間的，就給醫(yī)學，現在的醫(yī)學模式是不是就有一個新的定義，改變了？原來是純生物的醫(yī)學模式，就只看人體有沒有病，就看形體上有什么改變，找到病源體，像我們袁局長講的，找病源體，找形體的結構改變，只看到這一部分，把精神因素、把社會的適應能力丟掉了。所以現在他提到了軀體、精神和社會三方面，這就形成了一個什么醫(yī)學模式？生物-心理-社會醫(yī)學模式。實際上，這個醫(yī)學模式在中醫(yī)看來，仍然不完整。為什么不完整呢？應該中醫(yī)還要加上什么東西？生物-心理-社會醫(yī)學模式，是不是一個完整的醫(yī)學模式？在我們中醫(yī)看來是不是完整的？并不完整，應該還要加上自然。人與天地相應，天人合一，受到了自然環(huán)境的影響，它不僅僅是社會環(huán)境的影響。所以按照中醫(yī)的醫(yī)學模式來說，應該是生物-心理-社會-自然的醫(yī)學模式。從這里邊也可以看出來，我們中醫(yī)對這個問題的認識上有它的科學性，強調形神合一，人與天地相參，這就是我們中醫(yī)學的醫(yī)學模式。所以疾病，我們知道了健康，怎樣看疾病呢？疾病應該說是在致病因素的作用之下，機體產生的正邪相爭，陰陽失調，氣機不利的一種病理表現。正邪相爭，強調一個因素，強調了陰陽失調了，就是陰平陽秘遭到破壞，陰陽失衡，氣機不利，機體的機能活動（障礙）這樣的一個（狀態(tài)），所以疾病這個概念，是非常廣的一個概念。實際上這個概念也并不是很準確，現在又提出來一個亞健康狀態(tài)，大家可能看到了，亞健康，除了健康，除了疾病以外，中間還有一個亞健康。什么是亞健康呢？對于亞健康，有的人說中醫(yī)的證候就是亞健康，我看這個說法也不對，為什么？到了亡陽的時候你說他還是亞健康？不對吧。說他有點肝氣郁結可能亞健康，心神不寧的時候可能有點亞健康還差不多，但是不能說疾病證候就是亞健康，不行，證候并不等于亞健康。那么什么是亞健康？對這個問題也值得討論。

因為我們現在我上次在北京參加一個會，他們有個亞健康的課題，就在這個選擇什么是亞健康的問題上感到很困難。為什么感到很困難？他有一百萬，給他一百萬（經費），（用）這一百萬（經費）去調查亞健康，什么是亞健康，要調查，那當然亞健康就不是調查一個兩個，十個八個，要上千上萬，甚至幾萬人來進行調查，才能夠確定他是不是一個亞健康（狀態(tài)）。對這個亞健康怎么確定呢？如果是要一萬人去調查，看你到底是疾病，還是健康，還是亞健康，一百萬（經費），若只做一萬個病人的話，一萬個人的話，那每個人下來只有一百塊錢。一百塊錢要排除你是疾病、還是健康、還是亞健康，確定下來，一百塊錢要作檢查，恐怕作不了什么檢查，那經費是遠遠的不夠。我這個提到什么是亞健康？就是：健康減去疾病就是亞健康。健康－疾?。絹喗】?。那么怎么樣減疾??？怎么樣確定是健康？所以當時他這個健康，你說這個人是健康、不健康怎么確定呢？我當時給他們說了，什么是健康？我說“吃飯噴噴香”，脾胃功能好，能吃，這是一個表現?！耙挥X到天光”，睡覺睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡著了，一覺到天亮才醒來?！案苫钣辛α俊?，睡得好，干活、搞工作的時候精神飽滿，精力充沛?！靶θ輶炷樕稀保木駹顟B(tài)也很好，沒有什么思想包袱，沒有什么憂郁，沒有什么壓力，整天笑呵呵的。“檢查無異?！?，他檢查若血壓正常，心功能、心電圖，做過各種檢查沒有什么病。你說這人是不是健康？你要確定健康怎么確定？我建議你們以這幾句話（概括）：吃飯噴噴香，一覺到天光，干活有力量，笑容掛臉上，檢查無異常，這就是健康。你把健康的人確定下來，然后減去疾病。他明知道他的檢查，他的心臟有問題，他的血壓有問題，尿糖升高，他明顯的有病，你知道他有病，我把這部分病人刪掉，剩下來的，檢查又沒有什么大的不正常，但是總是有這方面、那方面的痛苦，這種人我說就是亞健康。所以對這個“疾病”兩個字，真的要把疾病兩個字弄懂、講清楚也不是那么很容易。這是我們講的廣義的疾病，這個疾病是籠統的，就像我們講“人”一樣的，什么是

人，我們現在講疾病，什么是疾病，是籠籠統統的這樣講，就是陰陽失衡，邪正相爭，氣機不利，出現了各種病理變化，這就是疾病。這是一個非?；\統的概念。而我們講具體的每一種病，就是前面我們講到的那些病，什么瘧疾、痢疾、肺癰、滑胎、紅絲疔等等，那么這每一個具體的疾病，是對某一種疾病全過程的特點（的概括）。剛才已經在前面提到了，全過程的特點，什么特點？比如病因，它的主要臨床表現，病因和主要臨床表現，與規(guī)律，病機演變趨勢，轉歸預后等等所作的病理概括。這個具體疾病，是對該疾病的本質認識，是認識本質，這個病那是一個本質了。麻疹、癇病、消渴、白喉，這都是一個（對）本質下的一個結論。這個結論根據的是什么？根據它的特殊的全過程的特點與規(guī)律而作出的結論，所以它是具體的病，我們要討論的所謂診病，實際上是要診每一個具體的病，而不是籠籠統統的說。你是不是有?。课覄偛胖v了，是不是有病，也不是那么很容易就診斷得出來。一個人來了，你說他有病還是沒有病，不能夠很容易診斷出來。但是我們作為醫(yī)生來說，更不是籠統的來判斷你是有病還是無病，是健康還是亞健康，而是要具體診斷出來是種什么病。那么這個具體的病，是講的全過程的特點和規(guī)律，全過程的特點和規(guī)律，希望大家把握這幾個字：“全過程的特點與規(guī)律”。講這九個字，請大家把握住。這是我們講的中醫(yī)診斷，應該包括這兩個診病的內容，當然這部分內容——診病，實際上是臨床各科要討論的，作為我們《中醫(yī)診斷學》教學的時候，不可能對每一個病給它作出結論，來判斷清楚。但作為我們診它，它也屬于診斷的內容，是我們診斷也應該要了解的知識。

病理是相關的，是建立在這么一些整體理論的基礎之上的，它的理論基礎。所以我們講，中醫(yī)診斷學它有基本理論，什么基本理論？這些都是它的基本理論。人是個有機的整體，各種病因、邪正之間是相互作用的，疾病的過程存在著因果的轉化，因果關系，局部和整體不可分割，這樣的基本理論。最主要的，要講清中醫(yī)診斷的原理，最典型的、最有代表性的是《素問·陰陽應象大論》里面的這一段話，它代表了中醫(yī)的診斷基本原理。為什么說“以我知彼”？就是毛主席講的“知己知彼”的意思，“以我知彼，以表知里”，從外面可以推測到內部?！耙杂^過與不及之理”，看這個是超過了還是正常的，觀察它是正常的，是超過了的，還是虧虛了的？超過、不及?！耙娢⒌眠^”，見一些微細的變化，能夠知道它出現什么問題?！坝弥淮?，至于用這種方法去分析，認識疾病，是不會有錯的。那么這一段話，實際上是把我們中醫(yī)診斷學，大家都熟悉，我們中醫(yī)診斷學有三大原理，講了三個：一個是從外看內，以表知里是不是從外看內？“見微得過”，是不是“見微知著”？這個“觀過與不及”是不是要進行對比？“揆度奇恒”，三句話吧。從外看內，見微知著，揆度奇恒，這三句話是不是包括了這三個意思？揆度奇恒，從外看內，這個是見微知著吧？所以最有典型的是三句話。把它具體分解來說，是三個意思。一個就是司外揣內，就是從外面知道內面，“司外”是通過觀察外部的病理現象，叫做“司外”，“揣內”就是推測內臟的病理變化，通過外部的病理現象，來推測內臟的病理變化，從外可以知道內。當然，反過來我們說，知道了內部，我們知道了內部有什么病理變化以后，可不可以解釋為什么出現這癥狀??？我知道這病人有腎虛，腎虛他為什么會出現耳鳴？當然就可以解釋這個癥狀了。腎虛為什么會出現腰痛？所以可以解釋，就是知其內就可以解釋他顯現于外部的癥狀。知道了外部的癥狀，就可以推測他內部得了什么疾病。用這個圖來表示一下，就是從外面可以測知內部，而內部可以有病變的時候可以顯現于外。這樣一個過程就相當于我們現在講的一種控制論上叫做“黑箱”的理論。這些話古代有的說法，《靈樞·本臟》上面講：“司其外應，以知其內臟，則知所病矣?！薄兜は姆ā飞厦嬷v：“欲知其內者，當以觀乎外”，知道他什么內，內部有什么問題，要觀察他的外部?！霸\于外者，斯以知其內”，你診察他的外部，目的就是為了知道他內部有什么變化。為什么呢？“蓋有諸內者（必）形諸外”，內部有什么變化，必然會從外面表現出來，“蓋有諸內者必形諸外”。要對這個“黑箱”來作一下適當的解釋，我們教材上用了這個概念。實際上“黑箱”這是控制論上面的一個說法。嚴格的說，中醫(yī)不是“黑箱”，也不是“白箱”，可以說是一個“灰箱”?！鞍紫洹笔鞘裁匆馑寄?？清清楚楚把這個箱子打開來看，里面放了什么金銀寶貝，這是“白箱”?！昂谙洹笔顷P著，你猜一猜這里面到底放的是什么東西，“黑箱”。那我們中醫(yī)診病是不是完全的“黑箱”？不完全是“黑箱”，也不是完全的“白箱”，應該是一個“灰箱”，“灰箱”理論。那么這種“灰箱”是什么意思呢？就是如果直接打開黑箱，打開這個箱子，那我們解剖的方法，哎呀，里面是不是闌尾發(fā)炎？是不是膽囊里面有石頭??？打開了，剖腹探查。那是什么辦法？打開黑箱的辦法。這種打開黑箱的辦法知道，用一個白箱的辦法有好處，什么好處呢？就能夠一目了然，非常清楚，打開了。但是，一打開的時候，他的生理狀態(tài)，正常狀態(tài)，或者說病人就遭到了破壞，就要受到很大的痛苦，內部結構遭到了破壞。那么還有些東西是打不開的，比如說我們講那個地球，地震，這里為什么會鬧地震？打開地球看一看里面為什么發(fā)生了什么問題？打不開，那我們只能夠從外部去推測。我們的頭，大腦出了什么問題，都給它打開來，當然現在可以打開來一些，可以打開，用CT、核磁共振，可以看看里面是什么問題。但是有時打不開，一打開的話，把那腦子一打開，里面就出了問題了、破壞了。所以黑箱的辦法就是通過外部給它輸一個信息，看它有什么變化，看它的輸出，通過輸入和輸出的關系，來推測里面什么問題，（這是）黑箱的辦法。所以我們中醫(yī)的診斷，實際上也就是通過輸它一個信號進去，看它有什么，輸出了什么表現，它現在屬于舌紅苔黃，脈數，面赤，我知道這里面是熱證，這就是通過這些現象，而不是打開來看。如說從一個耳朵上面，比如你講這個耳朵，就像一個倒置的胎兒，通過一個耳朵就可以看看我們整個人體的情況怎么樣，測知人體的情況。舌子上面，把我們舌子分為舌中、舌根、舌邊、舌尖，分候五臟。眼睛的五輪（也是）。還有現在一種叫做生物全息現象，生物全息。這個生物全息實際上是根據攝影上面有一個叫做全息攝影術，把這個像片煎成很碎很碎，每一個小塊的像片里面都可以洗出一個整體的像片來，叫做全息攝影。我們中國有一個人叫做張穎清，他創(chuàng)了一個全息的生物全息論，生物全息，現在在山東大學。他舉了很多例子，一棵樹，或者一片樹葉，一個樹葉子，這個樹葉子的形狀和整個樹的形狀基本相同。一匹斑馬，它的每一個斑紋是相等的，每一個斑紋它可以代表整體的全部情況，這就是生物全息。那我們剛才講到的中醫(yī)的很多診法，一個眼睛上面可以包括整個全身的信息，一個寸口診脈，寸、關、尺三部九候就可以反映全身的疾病，這是不是一種生物全息的現象？是一種全息現象，也有的叫做縮影理論，縮小。實際上這個理論有很多了。我們現在講的DNA這個基因克隆，那不都是一個全息嗎？一個一個細胞就可以克隆出一個個動物出來，我們一顆稻子，一顆谷，一粒谷子可以長成禾，所以它是一個全息，一個里面包括了整個生物信息。所以我們中醫(yī)講的這些，為什么一個舌診能夠看出全身的病呢？一個眼睛上為什么能夠觀察全身的表現呢？脈搏為什么能夠診全身的疾病呢？應該說它的原理就是一種生物全息的原理。

調、精神活動的改變，任何疾病都具有整體性。總的說，前面這幾個舉的例子，講這個意思，都是說不要孤立的看，不要離開病人而單獨的看某一點。我們現在有好多的研究就是這樣的，作研究的人，最后的結論他從來沒看到過病人，他就是別人抽出來一點血，搞了個什么東西出來，他作了實驗出來了，這個病人是什么，他根本就沒了解病情。所以這個不符合整體觀念。是病位？你看衛(wèi)表、肺，這是講的病位吧。和病性，病性，風熱、熱、痰、氣虛、陰虛，這是不是病性？是講的當前階段的。因此，這個病是全過程的特點和規(guī)律，這個證是講的當前階段的病位和病性，從不同的角度，或者說一個是縱，一個是橫來看待的。所以什么叫證素？我在這再復習一下，我們剛才講，就是講的衛(wèi)、表、風寒，心、肝、脾、肺、腎等等，這是講病位的。風寒暑濕燥火、氣滯血瘀、痰飲、水濕等等，氣虛、血虛，這是講的病的性質。病性和病位這些氣虛、陰虛、痰熱、肺表、心、肝等等，這都叫做什么東西？都叫做證素。那么各種證都是由什么東西組成的？由證素構成的。所以證候是疾病中機體整體反應狀態(tài)的階段性病理本質概括。階段性的，在某一個階段出現什么表現。我們再舉個例子，比如說“9.11”，我們說“9.11”是個事件吧，我們能不能說“9.11”相當于一個“9.11”病？這個“9.11”病它的特殊原因是什么？是這個基地組織本·拉登策劃劫機，去把這個世貿大廈炸掉、五角大樓炸掉，這是一個特殊的，從這過程后，“9.11”事件（世貿大廈）炸掉以后，全世界震驚，后來出兵阿富汗。這個過程我們可不可以說這（相當于）是個“9.11”??？相這整個過程我們講了，是什么東西？全過程的特點和規(guī)律。而這個不同的階段，“9.11”策劃之前，世貿大廈轟炸之前是不是一個階段？到了轟炸，把它炸掉以后是一個階段。到后來，出兵阿富汗，到現在大家恐怕都不太講，都講伊拉克，都講以色列、巴靱斯坦去了，那么已經就過程過去了。這里面的不同階段就相當于我們講（的證），它是一種整體的（反應狀態(tài)）。世貿大廈炸掉了以后，不是僅僅看到世貿大廈這一點，而是看世貿大廈炸掉以后，人們心里面是一種什么狀態(tài)，大家是一種什么樣的反應，所以是一種整體的反應狀態(tài)。這個反應狀態(tài)并且是一種階段性的。比如說去年、前年之前的“9.11”和今天比，顯然你心態(tài)就不一樣了，不同的反應狀態(tài)，這種不同的反應狀態(tài)就相當于我們中醫(yī)講的證。為什么要辨病和辨證相結合？那么到底是先診病還是先辨證呢？我們可先辨證再辨病，它的有利（的）地方是有利于當前的診療，揭示病本。因為這個整個的過程我們還不知道，情況之下，整個全過程的規(guī)律還沒有把握的情況下，那你不能說這個病，比如說我們講SARS，是不是得了SARS？發(fā)燒，這個病人他發(fā)燒了，是不是SARS？一發(fā)燒就是SARS！不能作這個結論吧。要作一個病毒抗體的檢查，一看結果還沒有出來，那么你說這個時候怎么辦呢？我們可不可以先辨證呢？他有惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛，我們可不可以先治療再說呢？所以它有利于當前的診療。揭示病理本質，當前是一個風熱犯肺證。那么先辨病后辨證有什么好處呢？先把病診出來，然后再辨證，它的好處在什么地方呢？它可以根據病的規(guī)律，縮小辨證的范圍。就是這個病的過程，常見的一般來說就是這一個證型。比如我們診斷SARS，一般的時候它病位主要是在肺，和什么肝、腎關系不是很大，我就可以縮小這個范圍。所以我們診斷要辨病和辨證，為什么中醫(yī)強調這個病證結合。這個病證結合，要大家注意一點的就是這個病不等于西醫(yī)的病，現在把這個病證結合就是西醫(yī)的診病、中醫(yī)的辨證，要知道中醫(yī)也是有診病的，我們以后再說，這是病證結合。

四、中醫(yī)診斷學的發(fā)展簡史

中醫(yī)診斷學的簡史，家感興趣，好好地研究一下，里面有很多內容，我們現在還沒有挖掘出來。敖氏的《傷寒金鏡錄》里面是用圖來反映舌診，三十六個舌診圖。李時珍，他不僅是一個藥物學的大家，（著了）《本草綱目》，并且他著了《瀕湖脈學》?！稙l湖脈學》里面的七言律寫得非常好，小的時候背書都要背這個《瀕湖脈學》。脈診的書很多了，作為教科書，清朝的教科書就是《醫(yī)宗金鑒》?！夺t(yī)宗金鑒》里面講到診斷的書，當時不叫做《醫(yī)宗金鑒·中醫(yī)診斷》，不這樣叫的，叫做《四診心法要訣》，這是《醫(yī)宗金鑒》里面的。林之翰的《四診抉微》，這是一本專門講診斷的專著。還有《望診遵經》是專門望診的專著?，F在我看到書店里面有《望診大全》，但是最早的是清代汪宏的《望診遵經》。清代的葉天士、吳鞠通創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證。當代研究舌診，很有名的就是陳澤霖的《舌診研究》。中醫(yī)診斷學的教材使得教學內容規(guī)范，在全國得以普及。我們現在還研究了舌診儀，脈象儀。脈象儀的研究，舌象儀的研究，色差計，診療軟件。辨證怎么去辨？我們也研制了怎么樣去辨證的一種軟件，可以讓學生、臨床醫(yī)生都可以用的。這是我們中醫(yī)診斷學發(fā)展的一些主要內容，作這么一些簡單的復習。

五、學習中醫(yī)診斷學的方法

我們對學生的學習方法提出這么三點要求： 中醫(yī)診斷的原則也是三點，一個整體審察、意的來說假話，應該說他自己的感覺應該是最清楚，有很多的感覺，只有病人才感覺到，比如我們講經絡敏感人，大家都知道經絡感傳，這個扎針的時候，麻、酸、脹到哪地方了，這地方酸、脹、麻，你只有醫(yī)生當然手下可以有得氣的感覺，得氣沒得氣，但是他現在麻到了什么程度？到了哪個部位？醫(yī)生還是沒辦法知道，只有病人感覺已經麻上來了，這里面也麻起來了，酸起來了。所以這個病人的感覺，你說它不正確，你現在用什么方法，我們經絡研究這樣久，到現在還沒有找到一個經絡感傳，經絡這個到哪個地方了，敏感的程度，還沒有病人的感覺，所以這個病人的感覺應該是正確的。病人的很多感覺，是只有病人才能夠感知，比如我們現在講的，西醫(yī)講的各種神經癥，神經官能癥，那個神經官能癥一檢查，這項檢查，那項檢查，沒有什么檢查，沒有什么問題，那不能說就沒病，那病人的感覺就不能說他完全是裝的、假的，不能這樣說，所以病人它有很多問題，只有病人自己感覺得到。疼痛，每個人都有疼痛，都發(fā)生過疼痛，有各種各樣的疼痛體會，我們現在用什么方法把疼痛檢測出來，到現在為止，還沒有很好的方法能把疼痛，這樣一個人人都體驗過了的這樣一種疼痛（進行檢測）。病人說疼痛，你說這是假的！這個資料可以不要！應該要。有什么方法來檢測？現在還沒有一個方法來檢測，比如現在告訴檢查疼痛，用什么方法來檢查，就是吊一個秤砣一樣的（東西），這個下面有一個尖尖的，看看多少重的壓力，三十克痛不痛，沒感覺，不痛；五十克還不痛；到了七十克，哎呀痛起來了；到了一百克就忍耐不住了，只有這種方法來檢測疼痛還是不疼痛，那么病人內臟的疼痛，你怎么去檢測，所以這是感覺，病人的感覺是正確的。我們從現在的科學技術水平來看，有很多生物信息，我們現在還沒有辦法把它還原為理化信息，很多生物信息我們現在還沒辦法檢查得到，或者說還不太知道里面的原理。有時候要發(fā)地震了的時候，發(fā)地震的時候，我們人的感覺沒有動物（靈敏），有好多老鼠搬家、這個母雞就上架，什么這些，總結了這么一些經驗，它動物能夠感覺得到，而我們人沒有感覺得到。我們大家可能都有這種感覺，有一些是一種靈感、夢感、預感，可能大家都有這樣一些感覺，有的人講得比較那個（神氣），我今天眼皮跳得很厲害，可能有點不祥之兆。有的有靈感、預感，這樣一些感覺，你不能說這些感覺都不對吧！都是迷信，都反科學吧！有些問題確實我們還沒辦法把這些生物信息，現在科學水平還沒有達到能夠及時、準確反應的程度。因此病人的感覺是正確的、準確的，不能認為病人自己感覺到的，沒有一個客觀指標的，這個資料不可信，不能這樣看。最多、最早這樣的特點，所以要重視問診。不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。我說哪有冠心病要發(fā)作的時候，還能夠到廁所里面用勁解大便，用勁不發(fā)了這樣的道理，是不是？沒有這道理。那么這一個病情，我給他講清了這個道理以后，我說六十來歲了，主動脈弓有點突出、血脂高一點，這些問題都應該是正?，F象。正?，F象，跟他把道理講清楚了，跟他開了處方，我就開的《金匱要略》的奔豚湯，他說發(fā)的時候，好像一股氣從下面沖上來，就是用奔豚湯加減治療，治療以后，回去以后，把道理也講清楚了，慢慢調養(yǎng)就好了，又后來活了十多年才去世。那么這個病人，一定是通過詢問來的，你沒有通過這樣的詳細詢問，就在門診上面你哪不舒服？我胸悶、心悸什么的東西，冠心病吧，給你開服藥就走了，只有通過仔細的詢問，才能夠了解這種病情。因此，問診的意義在于它能夠了解病人的思想狀況，有利于病情的診斷，所以在《內經》的《素問·征四失論》里面就講“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)”，你不問他的起病，原因是什么？有什么憂患？是不是飲食不正常？“起居之過度”，起居、生活作息是不是違反了常規(guī)？“或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。那么你不問這些情況，匆促地去按脈，你怎么能把病診斷清楚呢？《素問·疏五過論》在批評醫(yī)生的過失的時候又講到：“凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦”。要問病人的生活史。《素問·三部九候論》里面又強調：“必審問其所始病，與今之所方病，而后切循其脈。”你一定要了解它的既往史、現病史?！鹅`樞》的《師傳》篇還說：“入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便”。臨病人問所便。所有這些論述都是強調問診的意義，一定要詳細詢問。

（二）問診的方法。問診的方法《難經·六十一難》里面講，“問而知之謂之工”，實際上這個“工”字并不是一種貶義，“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣”，神啊、圣啊，這個問呢是一個工，似乎是種貶義，實際上不然。它是種技巧，是種功夫，技能。比如說我們看到有的一個雞蛋殼上面，可以把一部著作、一篇文章都雕刻在雞蛋殼上，你說那是一種那不是一種技巧嗎？過去講是“雕蟲小技”，這個技巧不是一般的技術。因此我們說“問而知之謂之工”，他是一種細致的功夫，要熟練才能掌握，是種巧妙的藝術。所以《靈樞》的經別篇里面所講，“學之所始，工之所止也”，作為學生，他開始學習中醫(yī)，就要學習問診，“工之所止也”，這個工，那不是講的一般的功夫，是講的上工，上工的功夫也是在問診的技巧，“工之所止也”，“粗之所易，上之所難”。好像開始學的時候，這問診還不簡單呀，有嘴就能問，實際上不然，很多高超的技術都在問診里面，人人是可以問，但不等于人人都能夠問好，不等于一問就中的、你問出來的問題正好是抓住矛盾所在。所以，他要掌握問診的內容，要掌握問診的理論，要有一定的臨床經驗，臨床經驗豐富的，根據你的表現，你講兩問題，我就能夠知道是什么情況，就下一步馬上就可以問到要害的地方。它要心想、口問、手記結合起來，口、腦、手并用，我們現在的學生啊，恐怕就不會問，學生實習的時候，要他“你問一問，你先問”，學生就不知道從何開口，不知道問什么，“哪不舒服呀？”，來，窗戶要閉起來，不要受到干擾。實際上，數問其情，聯系病人的實際情況，反復地問他的病的情況。了，老師講課的時候已經講清楚了，但是到了病人面前了，他就不知道問了。忙的時候，心中有數的時候，病情重的時候，就不知道問病情了，或者西醫(yī)已經有了結論就不問他了，不注意用問診的方法，所以問診的方法并沒有學會。那么真正的危重病人來的時候，我們要簡單地問，重點地查。等病情緩解以后進行補問，而不能機械，不然，來了個病人你還問，真正要問清楚一個病情恐怕要半個小時，你搞了半個小時還沒給他開藥，沒去做處理，也不行。這是問診的方法上我們強調這六點。

訴說的最痛苦的最主要的矛盾，那么這個最痛苦的、最主要的矛盾提出來以后，就能夠估計疾病的范圍和它的類別、輕重緩急，為我們的檢查、詢問提供線索。最痛苦的，它這個范圍在什么地方，比如說我的四肢游走疼痛，你真的是抓住了最痛苦的只是這個癥狀，那你心里面有點數了吧，大體這個問題還不太嚴重吧，一個月了，只是四肢關節(jié)游走性的疼痛，應該說應該比較清楚。它是以發(fā)熱、咳嗽為主的，最痛苦的就是發(fā)熱和咳嗽，因此這個病位一般來說在肺，就能夠找到它的范圍、類別、病情的輕重緩急，為我們檢查、詢問提供線索，做到心中有數。比如說一個病人，他是昏迷半天、昏迷兩個小時，或者抽筋抽了幾次，那這個病人已經知道這個病情很嚴重了是吧，病情很嚴重了?？人苑磸桶l(fā)作一年，那這個病情不嚴重，應該說是個慢性病，是個久病，所以通過詢問主訴，可以做到心中有數，抓住它的輕重緩急、范圍，（這是）它的意義。我們對主訴的詢問有這樣幾個要求，一個要抓準主訴，主訴是不是準，一定要抓得準，不等于病人講的 呀，間者間常也，不是經常發(fā)作，可以加重之類的。年、月、日、時、有的要到分，大量的出血那是要多少分，抽搐等等，甚至到分，這是對主訴的要求，這樣一些。二個方面呢，這個素體有什么好處呢？有的素體它和病情有關系，素體健壯的人，通常生病多實證，素體虛弱的人，容易得虛證，或者虛實夾雜證。比如，“我這個人素體就是有點火旺”，有的他自己知道“我是偏火”，“我這個人呀偏寒，特別怕冷”，素體陽虛的人，他就容易感寒，得寒濕的??；素體陰虛的病人，他容易得熱證，溫燥之邪容易進犯，所以要了解既往的情況。

也按一按，你這些地方有沒有壓痛，肚子痛的時候有沒有腫塊，可能按的時候病人有點痛，但是總的來說它是病人沒有痛苦，對于病人可以說是沒有損害，也可以說它不要花什么經費，全憑醫(yī)生的感覺，它不要很多的儀器設備，不要消耗病人的多少資源，但是它得到的資料，可以得到的所有的那些資料收集起來，因此問現在癥是中醫(yī)的一個最大的特點，獨到、有特色的地方，它的意義就在于它是重要的病情資料，中醫(yī)用到的指標比較少，客觀的東西比較少，就剛才有的同學提到，那脈診儀現在臨床上怎么樣？那脈診儀，你給它脈圖上計算出來，它的主波峰、潮波，這些面積，計算得很精細，當然好，但是臨床醫(yī)生它沒有必要那么精細的程度，我搞了半天，把這個脈診探頭接上去了，要計算機給你輸出來，我手摸，仔細摸一下也就摸出來，沉、滑、數、緊，我只要知道這個概念就行了，所以它用到的指標，客觀的東西比較少，而重視這種問的現在的癥狀，《醫(yī)學源流論》，在清朝的沈金鰲的《醫(yī)學源流論》里面講到“臨病人問所便論”：“病人之愛惡苦樂”，病人的喜愛什么，厭惡什么，高興什么，不高興什么，痛苦的是什么，“即病情虛實寒熱之征”，它的愛惡苦樂，就是病情的虛實寒熱，我們中醫(yī)辨證重點就要辨虛實寒熱，“醫(yī)者望色切脈而知之，不如其自言之為尤真也。”醫(yī)生去按脈，去查舌，目的也是為了辨寒熱虛實、氣血陰陽，那么現在病人能夠自己描述出來更精確，當然不能丟，我們不能說切脈，查舌也不要了，但是這個是病人的重要的病情資料。汗出，口渴，病情不一樣了，處于一個病情變化的（過程），所以我們現在癥就是講現在的表現，昨天是惡寒甚，發(fā)熱輕，今天但發(fā)熱不惡寒，所以它突出了當前的主要矛盾，體現了一個動態(tài)的過程，而不是你這個病情，開始這個是SARS，就是什么問題，一直到后來就是這個表現，所以好多中醫(yī)的方法用西醫(yī)處理不見效，為什么？比如說，當時有個冠心病，全國有這么一個冠心病的診斷標準、治療標準，治療標準它只分幾個型，心血瘀阻型、痰濁阻心、心氣虛、心陽虛，分那么幾個證型，這個病人實際上陰也有點虛，陽也有點虛，又有痰，又有瘀，什么東西都有一點，你給他用這個固定的方子，吃血府逐瘀湯，規(guī)定他吃一個月，做科研嘛，那病人吃了十天八天以后就受不了了，因為他里面除了有血瘀以外，他還有氣虛，又還有陰虛什么的，不是那個簡單的證型，他幾個問題都夾在一起了，或者經過治療以后他后面有小變化了，你用那個固定的（方子）不行，所以我們中醫(yī)的現在癥就是當前的主要矛盾，當前的病位和病性，是根據這個當前的表現來的，因此它能夠體現個體化的差異，應時、因地、因人制宜，體現了一個動態(tài)的過程。樣問的。所以我們要講一講問診的方法。它的方法，又把它歸納為幾句話，“抓準主訴問深全”，我們前面已經強調過，主訴是至關重要的，是病情的癥結所在，主訴是病人的主要矛盾，最痛苦的癥狀和體征，所以一定要把主訴抓住。也就是說，病人來了，你怎么詢問?。磕闶紫葐柲阕罡械阶畈皇娣牡胤?，最痛苦的，你今天來看病是哪不舒服？要把最主要的問題問清楚，并且不單是要確定主訴，還要問深問全，時間、性質、程度，這些問題要問清楚吧，把這個主訴的問題問清楚，比如他發(fā)燒，他就是發(fā)燒作為主訴的話，你發(fā)燒的程度？還有沒有惡寒？什么時候發(fā)燒？是全身發(fā)燒還是局部發(fā)燒？等等，要問深問全，把主訴問清楚，問了主訴以后，那怎么辦呢？這個時候不是病人來了要告訴學生首先是抓主訴，學生詢問的方法，主要是抓準主癥問深全，然后是、緊跟著地是主癥有關緊相聯，把主癥問深、問透以后，再問主癥密切相關的是些什么癥狀？問了密切相關的癥狀以外，然后再參考十問的內容，全身其他十問參，全身其他的癥狀，在主訴和密切相關的癥狀還沒有談到的那些表現的時候，那么也參考十問的順序，不要忘、遺漏了，然后再做檢查來分析病情。對于現在癥的詢問我們提了15個字，5點15個字，就是問詳細、有主次、知名意、辨病性、識病機，真正能夠這15個字都能夠掌握的話，我看這主我們的問診，我們的學生應該掌握得不錯了。有些可能就是問得不詳細；有些可能就是抓不住主次，分不清輕重緩急；有的病人那個病情你跟他怎么樣描述？使用醫(yī)學術語不恰當；或者這一個癥狀出現的時候，他是什么原因、什么病機弄不清楚？所以我們對這個主訴，對這個癥狀的現在癥的詢問，如果能夠達到這15個字，就掌握了問現在癥的基本要求，這是我們上次講課的內容。

一、問寒熱

下面我們今天講 不是5？沒辦法去測量。什么時候測量呢？所以張景岳講張景岳說，“陰陽不可見，寒熱見之”，陰陽看不到，你人身上內部的陰和陽，陰多了還是陽多了？陰少了還是陽少了？看不到。但是從寒和熱上面可以看得出來，所以它是能夠寒熱它能夠反映機體陰陽的盛衰。由于寒為陰邪，所以寒邪致病往往有出現怕冷的表現，有惡寒的表現；熱為陽邪，所以容易導致發(fā)熱。因此，發(fā)熱的病一般來說是熱證，怕冷的病一般來說是寒證。那么從體內的陰陽盛衰來看，不是邪氣，如果是邪氣，寒邪致病一般來說導致寒證，熱邪致病導致熱證，那么體內的陰陽盛衰，陰陽發(fā)生了變化的時候，也可以出現怕冷或者發(fā)熱的感覺，那么它的機制就在于《內經》里面提到的，“陽盛則熱，陰盛則寒”、“陰虛則熱，陽虛則寒”。陽太旺盛了，體內的陽氣太旺盛了，因為陰陽都是我們人體內部的，都說陰陽是我們人體內部的這種正氣，只這是說它偏旺了，不是邪氣，所用的是這個盛，陽氣充盛；陰氣太充盛以后有怕冷的感覺；陽氣不足、虧虛的時候會出現發(fā)熱，惡寒；陰氣、陰液不足的時候可以出現發(fā)熱。它的機理是這樣一個，從邪氣和陰陽兩個方面來推理。那么問寒熱怎么問？這就是我們學生不會問，一問他——病人你有沒有怕冷發(fā)燒啊？病人說回答有或者沒有，哎，他就不知道再怎么問下去了，我們要問一些什么？實際上要問的內容，問診，作為問診來說，主要是要問他的主觀感覺，要重視他的主觀是主要的，你自己感覺到怕冷還是發(fā)燒？有的病人體溫很高，但是他病人自己的感覺還是怕冷，不感到發(fā)燒；有的病人體溫并不高，但是他自己感覺到發(fā)燒。所以重視的主要是主觀感覺為主，也應該進行客觀地檢查，也應該進行客觀檢查。在詢問的時候，要注意詢問怕冷和發(fā)熱的有和無，有沒有怕冷？有沒有發(fā)燒？是同時存在還是單獨存在？這個怕冷和發(fā)燒，只有怕冷，只怕冷不發(fā)燒當然就是單獨的了；或者只發(fā)燒不感到怕冷這是也是單獨的；那有的病人是怕冷和發(fā)燒同時存在。要問他的新久，有多久時間了？是新起的還是經常是這樣的？程度，怕冷得很厲害嘛，我怕冷，稍微有一點，稍微有一點，一吹風的時候就有點冷，不吹風在房子里面也不冷，那就屬于惡風，是不是?。恳堰@個情況問清楚。持續(xù)時間，有什么時間的特點，有的特殊的時間發(fā)燒、夜晚發(fā)燒，甚至子午時發(fā)燒。部位特點，我們古代不是講有句“背寒如掌大”，有寒飲內伏的時候，這個背部有種怕冷的地方就是“如掌”，手掌這么大一塊，那么它這個部位就有特點了在背部，是吧！有的是哪個關節(jié)冷，有的手心發(fā)熱、足心發(fā)熱，屬于它的寒熱的部位特點。主客觀的關系怎么樣？量體溫，現在是38℃，或者39℃，你自己的感覺是怕冷還是發(fā)燒，主觀和客觀之間的感覺怎么樣？頭身肢末的關系又怎么樣？頭部和胸腹部、和四肢的末端，但這是接觸、觸診了，和觸診結合在一起。摸一摸頭部，頭部燙，手腳涼，或者胸腹部又是灼熱、燙手，要看看這三部分之間的關系怎么樣？它的增長和緩解的條件，有什么條件沒有？在什么情況下就發(fā)燒？有的人講我一煩躁就發(fā)燒，心里一煩就好像一陣火就沖上來了，就感到要脫衣服、就冒汗、就熱，哎，他就是那個和心理因素有關系。有什么緩解的條件？再就是問他有什么兼癥？首先是和惡寒發(fā)熱緊密相關的癥狀有哪些？所以這樣的問，問下來這個一個寒熱的問診內容就很多，可以有十來問吧！就可以提出十來個問。因此我們要告訴學生，你不要病人說發(fā)燒，你就老是你是發(fā)燒啊，再也沒辦法往下問了，要注意詢問的方法。寒熱里面分為四大類，分為四類，說的惡寒發(fā)熱是講病人自己既感到怕冷又感到發(fā)燒，而不是說自己感覺怕冷，而測量體溫他增高了，不是講這種，但是有人分析這個，講這個惡寒發(fā)熱，這也是屬于惡寒發(fā)熱的一種，有這個說法，我認為這個 大而正氣虛弱，這個時候往往是惡寒重而發(fā)熱輕。所以這里面我們講，它不僅僅是一個感受邪氣的問題，惡寒發(fā)熱癥狀的存在，不僅僅是和邪氣有關，還和我們正氣密切相關，比如我們經常就看到有這種情況，體質虛弱的人，它雖然感受了外邪，發(fā)熱不明顯，體溫就上不去，是不是？西醫(yī)經常講，哎呀，他體溫上不去，這個細菌感染，細菌，不是經常檢驗什么細菌感染？一檢查里面有什么綠膿桿菌、什么東西！這個細菌很嚴重，但他體溫不高、白細胞也不高，為什么？陽氣不足，機體的抵抗力不強、體質弱。那小孩子一生病以后，往往就發(fā)燒，并且一燒就到39℃多40℃，超過40℃，為什么？小孩子他（是）純陽之體，純陽之體，所以感受外邪以后，容易很快就發(fā)燒。素體陰虛的人，感受邪氣以后，容易熱化；素體陽氣不足的人，感受邪氣以后容易從寒化。比如我們同樣一個氣候環(huán)境，據說今天可能就明天開始就要氣候就要變冷了，那么假設我們明天你不知道這個氣候，同樣的穿衣服穿少了，哦，爭的反映，那么那個寒戰(zhàn)，特別那個寒，也是多半是邪毒膿毒血癥，西醫(yī)講的膿毒血癥這種，特別疔瘡你一擠了以后，哎喲，怕冷了，又燒得很厲害，病人感到很怕冷，甚至出現寒戰(zhàn)，這個是一種很不好的表現，邪毒內陷、瘟毒，疔毒走黃的一種表現，有這種情況存在，這種情況。那么這個時候你就不一定單純，哎呀，為什么出現表證？是不是又感受了外感風寒之邪？不是這個意思。因為它已經處于，他惡寒發(fā)熱的時間已經過去了，他不是惡寒發(fā)熱同時存在，已經成了一個里熱證，發(fā)燒，痛得很厲害，紅腫痛熱，已經沒有惡寒的感覺啦，由于這個病情地加重，突然之間又感到怕冷，甚至寒戰(zhàn)，那么這種情況是一種火毒內蘊，正邪劇烈相爭，營衛(wèi)不調的一種表現。有這一種特殊情況，我想正常的情況是新起的惡寒是表證，惡寒發(fā)熱同時存在也是表證。但有一個特殊的情況就是發(fā)熱，或者同時惡寒，伴有寒戰(zhàn)，甚至出現寒戰(zhàn)，這種情況下，可以出現于熱毒內陷的一種表現，可以是一種里熱證，這個時候你就不要認為是種表證了。好，休息一下。

就好像一把刀刺在這個地方，骨質增生那個地方就有一個刺在那個地方痛，所以我們中醫(yī)診病它怪，就是說那個骨質增生，恐怕就不是哪一天受寒以后才增生的吧，恐怕要增生早就增生了，就偏偏就是那一天就痛了，這明顯的是感受寒邪。因此當時到醫(yī)院去做理療，要我做一個月理療，做理療以后，用那個溫熱燙一燙，舒服，還感到舒服一些，我堅持了一個禮拜，再沒堅持下去了，我有很多事情，不可能天天（堅持）到那里做理療，要等。要做啊，要一個小時做不下來，沒辦法。我又想了一個辦法，什么辦法呢？就用那個電褥子，每天晚上我就用那個電褥子烤，烤了一個冬天，以后就十多年，（19）89年到現在一十四年，再沒痛過。所以像這種情況，它就是明顯的感受寒邪，陰寒之邪，導致的是一個里實寒證，它不是個表實寒證。那是新感的惡寒。

“久病畏寒”，大家可能對這個道理，就是惡寒、畏寒、畏冷這些名稱，我剛才講這是我們人為定的。但我們重點是，如果是長期的、經常的怕冷。當然你要說久病惡寒也可以的，新病畏寒也可以，惡寒也可以，無非是人為的這樣區(qū)分一下。久病的區(qū)別一下，叫做畏寒。這種畏寒，經常怕冷得溫可緩的，屬于里虛寒證。是里面的虛寒證?！秱摗诽柌∑?快用點冰敷吧，按中醫(yī)的道理是不行的。表證的階段切忌不能用冰敷，哪怕發(fā)燒很高都不能用冰敷。比如說有這樣一個病例，這個病例是我們湖南省科委一個干部，他的女兒在美國，到美國以后生毛毛了，生小孩了，生小孩以后出現產后發(fā)熱，在美國治，治不好，將近一個月了，發(fā)燒一個月，產后，一個產假差不多就整個發(fā)燒，燒得很厲害。在美國，所以治療沒辦法。這怎么辦？（問）我們這中醫(yī)，中醫(yī)有沒有辦法？我說按道理來說，這個產后發(fā)熱并不是診不好的啊，應該可以治啊，哪怎么辦呢？我們又不能去，什么表現又不知道。那沒有辦法，那非得要回來，我們中醫(yī)非得要看病人，你不看病人，你說她量了體溫又好高，白細胞又怎么樣啊，這項檢查、那項檢查，我們中醫(yī)沒辦法辨證。要回來，沒辦法，這病人就回來了，一飛機就坐回來。問她，這產后發(fā)熱什么問題?。窟@外國人和中國人習慣大不一樣，我們中國人生小孩以后，那這個產假的保護，產后那是非常重要，說不能吹風，頭上還要包著，不能夠到外面去吹，把窗子都要關起來，不能受風寒。這些個外國人，大家可能都知道，西洋人他那個熱能熱量多得很，吃牛肉吃得很多，從來就不喝開水，是不是啊，都是喝冰水，喝涼水里面還必須放冰，是不是啊。你問她，沒有茶，也沒有開水，都是自來水，自來水里面還要放冰。加冰不？都問你加不加冰，都必須加冰。她生毛毛以后，外國人給她送禮，都是送的一些冰涼的東西，一發(fā)燒給她用冰敷，一燒上去了就用冰，手啊、腳啊到處都冰上。明顯的應該說，問她，病人還有怕冷的感覺，自己就感到怕冷，體溫就很高，還是一個表證階段，搞了一個月還是表證階段。這就和他們習慣有關系，他們西洋人他說，這個人就生了個小孩，為什么要躲在房子里面，要把頭包起來，他不可理解這個問題。他就是覺得是熱，熱了就要用寒，就直接用寒了，就治不好。我們中醫(yī)把表證一用上，按照表證治療，二付藥就退燒了。這個說明什么問題？就是說惡寒發(fā)熱，我們一定要看她是一種什么狀態(tài)，這說明地域環(huán)境、生活習性的這些問題，我們中醫(yī)辨證的科學性。怎么看待這個問題，應該說我們學中醫(yī)，這個是很容易理解（的），這個事情，對國外西醫(yī)來說恐怕就不理解，你這個問題，發(fā)高燒那么燒，你怎么不用抗菌素？什么抗菌素都用上了，就是退不下來。一個表證，它沒有細菌感染，并不是細菌感染，你用那么多抗菌素起什么作用呢？不起作用。這是壯熱。

圍。因此，這個午后的時間是不太準確的。有的叫夜間潮熱。午后潮熱，日晡潮熱也屬于午后潮熱，從時間上區(qū)分應該可以這樣來概括，夜間發(fā)熱、夜間潮熱，或者有的書上叫做身熱夜甚，甚至有的是夜熱早涼，晚上發(fā)熱，到天亮的時候燒退了，夜熱早涼。這種情況是什么情況？熱入營分，或者是陰虛火旺，熱入營分，陰虛火旺。對這個發(fā)熱的時間問題，是不是有這樣一個概念，我有這么一個看法，就是認為邪愈深發(fā)熱愈晚，邪在表的時候它沒有時間界限，邪氣愈深到了營分、到了陰分、到了血分的時候，發(fā)熱的時間就越來越晚了。那么為什么會發(fā)熱出現潮熱？出現一定的時間，這個時間就發(fā)熱明顯，這恐怕和子午流注剛才我講的，“肺寅大卯胃辰工，脾巳心午小未通，膀申腎酉心包戌”，十二時辰、子午流注有關，我們人體的生物鐘有關以外，這是與它有密切的關系，同時剛才講午后它的外延是模糊的、不確切，午后這個時間是不夠確切的，要認識這些問題。它的機理，為什么午后發(fā)熱？《素問·生氣通天論》就是說我們人體的生命之氣，人體之氣和天空自然界的氣是相通的，《生氣通天論》就講，“陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆”，平旦——太陽剛出山，從地平線上升起來的時候，“平旦人氣生”，我們人體的陽氣開始發(fā)生了?！叭罩卸枤饴　?，到了中午的時候陽氣很隆盛了，很茂盛了，很隆了?！叭瘴鞫枤庖烟摗保教柶鞯臅r候，陽氣就開始虛了。“氣門乃閉”，這個時候我們的氣門——玄府，就是講的毛竅，汗孔就閉伏了，這是講隨著自然界的變化，氣候的變化，日夜，日的變化，我們人體的陽氣處于一個什么狀態(tài)，那么這樣的狀態(tài)我們怎么認識它，為什么午后發(fā)熱明顯一些呢？就是中午的時候應該是正陽，陽氣最隆盛的時候，但是這個時候我們人體的陽氣是不是最多的時候？還沒有到最多的時候，我來理解，就是像這個太陽在慢慢升上來，升到最高的時候，已經到了最高了，但是是不是（最）熱的？我們人體內的熱就最高了呢？溫度最高呢？十二點鐘和下午一點二點，我們大家可能都有這個體會，下午一點二點的溫度比十二點的溫度誰高？恐怕一二點的溫度比十二點的溫度要高，十二點雖然陽氣已經日照當空了，到了頂上了，但是它有個逐漸熱聚的過程，我們人體內部也是這樣，應該說到了十二點以后，陽氣很隆，但是熱能一聚集，往往要午后熱能就聚集得更多，所以午后外界的氣溫最高，體內的陽氣最隆、最深了，而加上到了太陽偏西的時候，到了日晡的時候，氣門乃閉，按照《素問·生氣通天論》里面講的，這時毛竅又閉伏了，毛竅閉伏了以后，汗就不能排泄，或者說甚至排泄減少，陽氣發(fā)散的就少了，而聚集的熱能又最多，排泄的熱能又減少了，因此熱甚，加上陽氣的旺盛，內熱加上亢陽，又將陰液消耗，這幾個原因加在一起，所以就出現了午后發(fā)熱就明顯，我是這樣來理解。陽氣最旺盛了，旺盛以后加上聚集，聚集以后，這個時候毛竅又閉伏了，汗，出汗減少，熱能沒有排泄，都聚集在里面，因此下午發(fā)燒比上午明顯厲害，比上午厲害。那為什么到了晚上它又不那么厲害了呢？發(fā)燒又不那么厲害？因為慢慢地熱的產量又少了，產熱又少了，它的熱能聚集到了最多了，它慢慢就生成少了，加上外界的氣溫又低，外界氣溫到晚上以后，氣溫降下去了，所以它這個時候發(fā)燒不明顯了，應該是這樣一個過程。由于夜間衛(wèi)陽行于里，我們的陽氣跑到里面去了，體內外的溫差比較大，我們剛才講到下午，氣門乃閉，不出汗了，熱能都聚集在里面，又加上陽氣到了晚上以后跑到里面去了，日行于外，夜行于內，陽氣，衛(wèi)陽，晚上衛(wèi)陽也跑到里面去了，里面又聚集了陽氣，體表又沒有得到排泄，沒有得到輻射、放射出來，所以這時外面的溫度又很低了，里面的溫度沒有放散掉。兩邊的電壓，就像這個電壓一樣的，我看那個帶電作業(yè)的，兩邊都是高壓，他不感到自己有一個電壓的感覺，就是電壓有差別的時候他就感到、就觸電，是不是。我們溫度，為什么病人感到發(fā)燒，就是里面的陽氣還聚集在那里，還沒有放散掉，而外面的氣溫又降低了，這時候所以里面就有熱，因此感到發(fā)熱，所以午后發(fā)熱一般比較明顯，由于邪距表的位置越遠，邪氣不容易跑到體表來，因此發(fā)熱的時間就越晚。表證階段沒有時間界限，沒有時間，也可能早晨起來他就感到惡寒發(fā)熱，到了陽明經證、氣分證的時候，發(fā)熱也沒有明顯的區(qū)別，甚至于上午還發(fā)熱，也很明顯，它沒有明顯地下午就厲害。到了陽明腑證，到了營分證，到了血分證，到了陰分，邪伏陰分這個時候，發(fā)熱的時間就越來越晚了。那么這是什么原因呢？認為就是一種邪氣距表的位置，距離相（太）遠了，熱邪不容易發(fā)散到體表來，不容易暴露出來，因此發(fā)熱的時間越晚。什么是陰分發(fā)熱，剛才大家提到，什么是陰分？陰分的熱是講的，熱處于陰分，就是在陰分，就是比較深層的（位置）——陰，陽是處于表的位置，陰是處于里的位置，熱處于里的位置，在里面的位置比較深，這就是陰分。陰分發(fā)熱，陰分的熱一個是熱的位置比較深，用陰邪伏于陰分，得到陰時的相助（來解釋），這就不能夠這樣講，應該說時間如果到了陰分，它就不應該發(fā)熱了，不能這樣的理解，有的認為是陰邪旺于陰時，有一種解釋，陰邪這種里面的邪氣，熱邪旺于陰時，就是說旺于發(fā)熱的時間，旺于半夜，甚至是天亮之前這個時候，這樣的解釋按道理來說不很得當，應該如果說陰邪得到陰時，應該外界的氣溫寒冷的相助，它不應該發(fā)熱了，陰得陰助就應該不發(fā)熱了，那不是這回事，它應該不發(fā)熱。我們是講它的邪氣比較深，它發(fā)熱要發(fā)出來的，距離表，體表位置遠，所以它發(fā)熱的時間晚，是這樣一個問題，這種陰分發(fā)熱也是存在的。

今年上半年我在臺灣就看到一個病人，它是一個急性胰腺炎，手術以后，半年了，半年以后開始都還很好，前一個禮拜以來開始發(fā)燒了，他發(fā)燒有一個特點，就是晚上發(fā)燒，發(fā)燒之前也有惡寒，惡寒以后就發(fā)燒，已經搞了三四個晚上了，就是定時的發(fā)熱惡寒汗出，到西醫(yī)看，把這個動手術，急性胰腺炎動手術以后，打開這個刀口切開來（看），只稍微有點紅，里面也沒有流膿，沒什么問題，但是就是按時的惡寒，陰分的時候發(fā)熱，這樣一個表現，那怎么治療？我們，他其他的當然還有一些其他的癥狀，腹部有點脹啊、痛啊，這些表現，發(fā)熱惡寒，是個定時的這個時候出現，以發(fā)熱為主，發(fā)熱之前有一點怕冷。這個發(fā)熱典型的時間是在陰分，應該說離病邪的時間比較近，我們用的什么方？當時就是用秦艽鱉甲湯，地骨皮、秦艽、鱉甲這些，二付藥下去就不發(fā)燒，這幾種，這是常見的，有這樣一些原因，到底是不是這個原因，不是單純憑一個發(fā)熱不高就能夠辨得出來的，要結合其他的表現，目的是這樣。好，休息一下。

當然你要把它說（成）“畏冷”，也不能說他答錯了。這是我們?yōu)榱肆晳T的提法。畏寒——是講的長期的、經常地怕冷，加衣被可以得到緩解，多半是講的陽氣虛這種情況。壯熱——高熱持續(xù)不退。潮熱——是按時發(fā)熱或按時熱勢加重。各有什么意義？它們的辨證意義。惡寒發(fā)熱是表證的特征；但寒不熱是寒證的特征；但熱不寒一般是講里實熱證或者陰虛證；寒熱往來是邪在半表半里。這是主要意義。表證惡寒為什么得溫不解？感受了風寒為什么會出現發(fā)熱？感受了風熱為什么會有怕冷的感覺？這些都要從邪正相爭、正氣抗邪的這種衛(wèi)氣束表的狀況這些方面來理解。邪正相爭，為什么會受到寒，為什么而得溫不解？那都要從這種正氣抗邪，一種能動的反應，抗邪的反應來看。膚表是處于一種閉塞還是一種開放的狀態(tài)？衛(wèi)氣和邪氣相爭的部位等等從這些方面來考慮。微熱有哪些原因？低燒，自己局部地感到發(fā)熱，有哪些原因？我們舉到了的有氣虛、有血虛、有陰虛、有氣陰兩虛、有氣郁等等。這些我再次強調，微熱到底是什么原因，必須結合全身的癥狀來進行辨證，不是單純憑一個發(fā)熱不高，自己覺得有一點發(fā)熱，就是什么性質的。當然其它癥狀也要結合，這一點要特別注意。不是單純憑一個發(fā)熱不高就說它是什么問題，一定要結合全身的表現。什么叫寒熱往來？寒和熱出現是交替的，有寒熱往來有定時和無定時兩種情況。這就是寒熱我們講這一些內容。休息一下。

這個問汗就很難說。你比如說發(fā)熱，我們正常人不應該感到發(fā)燒，發(fā)熱了總是一種病理。但是出汗，你就不能說你這出汗肯定是有問題，沒出汗、大家坐在那里沒出汗，沒出汗你肯定有問題，不能這么說。所以要區(qū)分一下生理性的汗和病理性的汗。生理性的汗和病理性的汗怎么區(qū)別？比如說在活動的時候，吃了辛辣食物的時候，天氣炎熱的時候，衣被過厚的時候，情緒激動的時候，他出一些汗，應該說這都是正常現象，都屬于生理性的。你不能在這種情況下，呀？你是不是有什么病呀？天氣炎熱，外界的氣溫39℃，像今年甚至達到40℃，你怎么老冒汗呀？你是不是有病呀？他這屬于生理性的現象。那么病理性的現象指的是什么呢？當汗出而不汗出，不當汗出而汗出，或者說某些局部的出汗，都屬于病理性的。應當出汗的時候他不出汗，不要他出汗時他偏偏要出汗，這就是有病了，這倒是有病了。像這個天氣，23、4℃，24、5℃，你蓋了兩床被子，他一點汗都不出，這倒有點問題。在20℃左右，他說他老在冒汗，那也有問題。所以，當汗而不出汗，不當出汗他倒反而出汗，或者是某些特殊的部位它老在那冒汗，那也是一種病理現象。所以，辨這個生理和病理（性）出汗，病人說我出汗了，我容易出汗，你問他原因，他為什么容易出汗，他就是在高溫作業(yè)下勞動的，他不出汗，那有什么問題？那不是問題。他到西北那種嚴寒地區(qū)，說昆侖山的卡拉哨所，他在那個地方老不出汗，你說他有病嗎？他本來就不應該出汗。怎么樣區(qū)別生理和病理性的汗？就是非常態(tài)之下的異常，就是我們前面講的，就是在生理情況下，應當出汗他不出汗，應當不出汗他出汗，是這樣區(qū)別的。就是排除這種心因性的、活動的時候、氣候，乃至個人體質上都有關系。有的人他生來就是比較容易出汗的，有的人他從來就不太出汗。排出這種異常。

問汗的意義。問汗有什么意義？ 屬于毛竅閉合，寒性收引，在六淫的問題上，寒，六淫——風寒暑濕燥火，寒是不出汗。我們說可以判斷邪氣的性質吧？通過汗可以辨別邪氣的性質，問汗可以辨別病邪的性質，那么病邪，比如六淫之邪我們怎么辨別？寒邪，不出汗的。風邪、暑邪、熱邪應當是有汗的。風性開泄，熱能夠迫津外泄，熱屬于陽邪，暑屬于熱一類，所以是有汗的。所以這幾種邪氣應當是有汗。濕邪它實際上是可以有汗，也可以無汗，濕邪可以出現有汗，也可以無汗。濕性黏滯，它不出汗；但濕往往又和熱合在一起，它又可以有汗。燥邪，風寒暑濕燥火，這個燥，是少汗或者無汗，燥邪致病，少汗或無汗。所以從這個汗的有無上面，可以判斷出邪氣的性質。如果表證是個前提，那么看它屬于什么性質，哪一種邪氣侵襲引起來的表證，要看，通過汗可以幫助、來判斷表邪的性質。里證無汗，前提是個里證，不是表證，是里面有病、長期的病，腹瀉、心悸、咳嗽、胸悶、腰痛、氣短等等，不欲食，主要癥狀是個里證。里證的情況下，這個病人就是不出汗，很少很少出汗，病人說，他說我從來就不出汗，那什么問題呢？有幾種情況。一種是津血虧虛，津血虧虛以后，血液沒有物質基礎，化汗無源。氣陰兩虛，實際上是氣陰兩虛的病人。這個汗出，為什么活動后就出汗？那個侯燦，廣州中山醫(yī)科大學的那個侯燦，當時他研究八綱，在六十年代研究八綱的時候，就講為什么會自汗呢？他認為它的機制是由于皮層的興奮機能減退、下降，大腦皮層的興奮機能減退、下降。那么，興奮和抑制，按照我們陰陽來說是什么問題？興奮是屬于陰還是屬于陽？陽。興奮是陽吧，興奮機能減退、下降，那屬于陽的什么？陽虛，屬于陽氣虛了。由于陽氣虛，大腦皮層的興奮機能減退以后，皮層下各級排汗中樞就脫抑制，就是上級指揮不靈了，上級失控了，下面不聽它的話了，皮層下各級排汗機能就脫掉了抑制，皮層下的排汗機能脫抑制，排汗的機能，按照我們講是在什么地方排出來呀？在體表吧，在衛(wèi)吧，在玄府吧？脫抑制，脫掉了大腦皮層的抑制，是不是不固呀？這樣地理解。相當于我們講的一個陽虛以后，衛(wèi)表不固，可以這樣理解吧？相當于這么一個意思。所以在一定的刺激條件下，他平常不出汗的那種條件之下，他都可以容易出汗。那為什么睡著了他不出汗呢？因為睡著了以后，是大腦處于什么狀態(tài)呀？廣泛的抑制狀態(tài)，抑制狀態(tài)是什么問題呀？就是陰吧，陰盛的狀態(tài)，陰盛的時候，沒有說陰盛出汗吧？所以他就不出汗。這個侯燦他解釋為什么自汗的道理，我看這個解釋和我們中醫(yī)的道理是比較一致的，就是陽虛衛(wèi)氣不固，他說是大腦皮層興奮機能下降，皮層下各級排汗中樞脫抑制，所以容易出現自汗。

于陰的什么問題呀，陰虛吧？屬于陰虛。那么興奮機能，大腦皮層的興奮機能增強，那就屬于陽亢。抑制機能減弱，興奮機能增強，那是相當于我們中醫(yī)講的陰虛陽亢，是不是這個意思呀。所以睡著了以后，由于它的抑制機能減退，不能很好地抑制，抑制不深、抑制不廣，所以在有毒素，西醫(yī)講是有毒素，內毒素這些東西，有這些內熱等作用之下，皮層下就脫掉抑制，它的抑制機能減退，不能夠抑制了，所以衛(wèi)表就不固，出現出汗了。醒過來以后、人醒來以后，興奮機能本來就強的，醒過來以后，那么這個脫抑制就無法脫，沒有辦法跑脫，因為衛(wèi)表它是固密了，所以他就汗止了。這是侯燦對這個問題，他是這樣解釋的。

汗、黃汗。局部出汗，局部的出汗，比較病理意義比較大的，半身汗出實際上是在半身不出汗的那半身，往往是由于經絡阻痹所導致的，也還有頭部但頭汗出和心胸汗、陰部出汗、手足心汗這樣一些情況。

三、問疼痛

第五篇：診斷學講稿體查2013

腹部體格檢查

腹部的范圍：上起橫膈，下至骨盆，前面及側面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。在此范圍內包含腹壁、腹膜和腹腔臟器等內容。

第一節(jié) 腹部的體表標志及分區(qū)

一、體表標志

肋弓下緣、腹上角、臍、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線（腹白線）、腹股溝韌帶、脊肋角（背部兩側第十二肋骨與脊柱的交角，為腎叩痛位置）

二、腹部分區(qū)

1、四區(qū)法：通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交，將腹部分為四區(qū)。（1）右上腹（2）右下腹（3）左上腹（4）左下腹

2、九區(qū)法：由兩條水平線和兩條垂直線將腹部劃分為 “井”字形的九區(qū)，上面的水平線為兩側肋弓下緣連線，下面的水平線為兩側髂前上棘連線，兩條垂線通過左右髂前上棘至腹中線連線的中點。

（1）左上腹部（2）左側腹部（3）左下腹部

（左季肋部）（左腰部）（左髂部）

（4）右上腹部（5）右側腹部（6）右下腹部

（7）上腹部（8）中腹部（9）下腹部

第二節(jié) 視 診

[視診的注意事項] 1.位置：

2.光線：明亮的光線，側面而來。

3.溫度：室溫應溫暖。[腹部視診的內容] 腹部外形： 腹部膨隆：

（一）全腹膨隆

1、生理狀態(tài)：妊娠、肥胖

2、病理狀態(tài)：（1）腹腔積液：肝硬化、縮窄性心包炎、結核性腹膜炎、癌性腹水、腎病綜合征。（2）腹腔積氣：腸梗阻、腸麻痹。（3）巨大腹部包塊：巨大卵巢囊腫、畸胎瘤

（二）局部膨?。?/p>

1、右上腹局限隆起，可隨呼吸上下運動，常見于肝腫大（肝膿腫，肝癌，淤血肝等），膽囊腫大（膽囊積液等），2、右下腹局限隆起常見于盲部結核或腫瘤，闌尾周圍膿腫等；

3、局部膨隆呈圓形，類圓形者多為囊腫、腫瘤或炎性包塊，呈長形者，多為腸道病變等；

4、膨隆有搏動者可能是動脈瘤，亦可能是動脈瘤上面的臟器或腫塊傳導其搏動；

5、膨隆隨體位變更而明顯移位者，可能為游走的臟器（腎、脾），帶蒂的腫物（卵巢囊腫等），或大網膜、腸系膜上的腫塊；

6、疝常在手術疤痕、腹白線、臍或腹股溝處出現局部隆起，臥位或減輕腹壓時消失。

鑒別局部腫塊是在腹腔內或腹壁上的方法： 腹部凹陷：

仰臥時前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面。

（一）全腹凹陷：舟狀腹：多見于惡液質，如慢性消耗疾病的晚期（結核病、敗血癥等），惡性腫瘤，糖尿病，晚期甲亢等。

早期彌漫性腹膜炎和膈疝時，可致全腹凹陷； 膈肌麻痹和上呼吸道梗阻，吸氣時上腹部凹陷。

（二）局部凹陷：

二、呼吸運動：

腹式呼吸：正常成年男性及兒童，胸式呼吸：正常成年女性

1、腹式呼吸消失：見于急性彌漫性腹膜炎，膈肌麻痹；

2、腹式呼吸減弱：見于慢性腹膜炎，腹水，急性腹痛，腹部巨大腫塊或妊娠；

3、腹式呼吸增強少見，見于癔病性呼吸或胸腔積液等。

三、腹壁靜脈：

1、正常時，臍水平線以上的腹壁靜脈自下而上經胸靜脈和腋靜脈而進入上腔靜脈，臍水平線以下的腹壁靜脈自上而下經大隱靜脈流入下腔靜脈。

2、異常

（1）上腔靜脈阻塞時，臍水平線以上腹壁靜脈，血流向下，進入下腔靜脈。

（2）下腔靜脈阻塞時，臍水平線以下腹壁靜脈，血流向上，進入上腔靜脈。

（3）門靜脈高壓時（肝硬化，斑替綜合癥），曲張的靜脈以臍為中心向四周伸展，血流方向與正常者相同。水母頭征（caput medusae）。

血流方向的檢查：指壓法

四、胃腸型及蠕動波：

正常人一般看不到胃和腸的輪廓及蠕動波。

1、幽門梗阻：胃型，逆蠕動波

2、機械性腸梗阻：腸型

3、腸麻痹：蠕動波消失

五、腹壁其他情況：

1、皮疹：

2、色素：

3、腹紋：

4、瘢痕：

5、疝

6、臍部：

7、腹部體毛：

8、上腹部搏動：

第三節(jié) 觸 診

觸診方法：淺部觸診法、深部滑行觸診法、雙手觸診法、深壓觸診法、沖擊觸診法。[觸診的主要內容]

一、腹壁緊張度 正常：腹壁柔軟。

異常：

（一）腹壁緊張度增加：

1、全腹（彌漫性）緊張度增加：（1）板狀腹（board-like rigidity）：由于腹肌痙攣，腹壁可硬如木板，稱之。見于急性胃腸穿孔和臟器破裂所引起的急性彌漫性腹膜炎。（2）揉面感或柔韌感（dough kneading sensation）腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷，稱之，見于結核性腹膜炎、癌性腹膜炎等。（3）腹壁緊張度增加還見于：腸脹氣或人工氣腹，腹腔內大量腹水時，2、局限性腹壁緊張度增加：

（1）右上腹肌緊張：急性膽囊炎；（2）右下腹肌緊張：急性闌尾炎等。

（二）腹壁緊張度減低

（1）全腹緊張度減低：見于慢性消耗性疾病，大量放腹水后，亦見于經產婦和年老體弱、脫水者。

（2）全腹緊張度消失：見于脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力。

（3）局部緊張度減低：

（三）壓痛和反跳痛

1、壓痛

腹腔內臟器的炎癥、腫瘤、結石、瘀血、破裂、扭轉等 腹膜的刺激：炎癥、出血

不典型疾?。合氯~肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等 壓痛點：膽囊壓痛點：右鎖骨中線與肋緣交界處。

闌尾壓痛點（McBurney點）：臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處。一些位置較固定的壓痛點反映特定的疾病。

2、反跳痛：它的出現標志腹膜壁層已有炎癥波及。腹膜刺激征：指腹肌緊張、壓痛、反跳痛三者并存。

三、臟器觸診

（一）肝臟觸診

觸診方法：單手觸診法、雙手觸診法、鉤指觸診法、沖擊觸診法

觸及肝臟時，應詳細描述其大小、質地、形態(tài)、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感及肝震顫等。

1、大?。?/p>

2、質地：肝質地分三級：質軟、質韌（中）、質硬。

質地柔軟（如嘴唇）：正常肝臟 質韌（如觸鼻尖）：慢性肝炎或肝瘀血 質硬（如觸前額）：肝硬化時，肝癌時最硬

3、表面狀態(tài)與邊緣：

4、壓痛：當肝包膜有炎癥反應或肝腫大受牽拉時出現正常肝臟無壓痛。

輕度壓痛：肝炎、肝瘀血、肝癌等。劇烈壓痛：肝膿腫（深膿腫有叩擊痛）

5、搏動：見于以下兩種情況。（1）擴張性搏動：（2）傳導性搏動： 肝頸靜脈回流征：

1、肝區(qū)摩擦感

正常：無摩擦感

異常：肝周圍炎（肝表面和鄰近的腹膜可因有纖維素性滲出物而變得粗糙，兩者相互摩擦所產生的振動。

7、肝震顫（liver thrill）：肝包蟲?。ㄓ捎诎抑械亩鄶底幽腋?，撞擊囊壁而形成）。

（二）脾臟觸診：

正常：脾臟不能觸及

1、觸診方法：淺部觸診法（脾位置較淺時），雙手觸診法（脾位置較深時）。

2、脾腫大的測量法：

（1）臨床上常以三條線記錄其大?。?/p>

1）第Ⅰ測量（又稱甲乙線）：指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離，以厘米表示，脾輕度腫大時只作第Ⅰ測量。

2）第Ⅱ測量（甲丙線）：測量左鎖骨中線與左肋緣交點至脾最遠點的距離。1.第Ⅲ測量（丁戊線）：指脾右緣與前正中線 的距離，超過正中線，測量脾右緣至正中線的最大距離，以“+”表示；未超過正中線測量脾右緣至正中線的最短距離，以“－”表示。（2）臨床上也將脾腫大分為輕、中、高三度； 1）輕度腫大：深呼吸時，脾緣不超過肋下2cm;2）中度腫大：超過2cm至臍水平線以上； 3）高度腫大：超過臍水平線或前正中線，即巨脾。

3、脾腫大的臨床意義：

（1）輕度腫大：見于急慢性肝炎、傷寒、敗血癥，亞急性細菌性心內膜炎，急性瘧疾等。一般質地柔軟。

（2）中度腫大：常見于肝硬化，慢性淋巴細胞性白血病，淋巴瘤、慢性溶血性黃疸等。質地一般較硬。

（3）高度腫大：脾表面光滑：見于慢性粒細胞白血病，骨髓纖維化，慢性瘧疾等。

脾表面不光滑而有結節(jié)者：見于淋巴肉瘤和惡性組織細胞病。

4、脾壓痛見于脾膿腫，脾周圍炎或脾梗塞，后二者由于脾包膜有纖維素性滲出，并累及壁層腹膜，故觸診時有摩擦感。

（三）膽囊觸診：

1、觸診方法：常用單手滑行觸診法和鉤指觸診法進行。

正常：膽囊不能觸及。

Murphy征檢查法：膽囊腫大的臨床意義：

膽囊腫大可由于膽汁淤滯、積液、積膿或結石或腫瘤等引起。膽囊腫大呈囊性感：急性膽囊炎時（并有明顯觸痛）膽囊腫大有實體感：膽囊結石或膽囊癌。

Courvoisier征陽性：由于胰頭癌壓迫膽總管引起膽道阻塞、黃疸進行性加深，膽囊也顯著腫大，但無壓痛。

（四）腎臟觸診：

1、觸診方法：一般用雙手觸診法。正常人：一般不易觸及，2、腎臟病理性增大的臨床意義：

（1）腎盂積水或積膿：質地柔軟而富于彈性，有時有波動感；

（2）多囊腎：為不規(guī)則形增大，有囊性感；（3）腎腫瘤：表面不平，質地堅硬。

3、壓痛點：當腎和輸尿管炎癥或其它疾病時，可在一些部位出現壓痛點。

（1）季肋點：在第10肋骨前端；

（2）上輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外緣；

（3）中輸尿管點：在髂前上棘連線與腹直肌外緣的相交點； b)肋脊點：背部第12肋骨與脊柱的夾角（肋脊角）的頂點； c)肋腰點：第12肋骨與腰肌外緣的夾角（肋腰角）頂點。

★ 肋脊點和肋腰點壓痛：提示腎臟的炎性疾?。喝缒I盂腎炎、腎膿腫、腎結核等?！?季肋點壓痛：提示腎臟病變。

★ 上、中輸尿管點壓痛：提示輸尿管結石、結核及化膿性炎癥。

（五）膀胱觸診

正常：膀胱空虛時，不能觸及。當膀胱積尿時，充盈脹大時，在下腹部可觸及。

膀胱腫大：尿道梗阻（前列腺肥大或癌）；脊髓?。ń匕c）、昏迷病人所致的尿潴溜；腰麻及骶麻術后。

膀胱腫大與妊娠子宮、卵巢囊腫及直腸腫物的鑒別：排尿或導尿后縮小或消失為膀胱。

（六）胰觸診

胰位于腹膜后，位置較深，且正常胰柔軟，顧不能觸及。

四、腹部包塊

1.正常腹部可觸及的包塊

腹直肌肌腹及腱劃，腰椎椎體及骶骨岬，乙狀結腸、橫結腸、盲腸、右腎下極、腹主動脈。2.異常包塊：應從以下幾點描述：

⑴位置：

⑵大?。?/p>

⑶形態(tài)：

⑷質地：

⑸壓痛：

⑹搏動：

⑺移動度： ⑻其它：

五、液波震顫：

六、振水音：

第四節(jié) 叩 診

方法：多采用間接叩診法。

一、腹部叩診音

二、肝及膽囊叩診

（一）肝臟：

1、肝界位置：沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線叩診。以右鎖骨中線最常用，由肺區(qū)向下叩，清音變濁音為肝上界（肝肺相對．濁音界），再向下叩濁音變?yōu)閷嵰魹榉蜗陆纾ǜ谓^對濁音界）； ．

2、肝界異常的臨床意義

（1）肝濁音界擴大見于：肝炎、肝膿腫、肝癌、肝瘀血及多囊肝等；

（2）肝濁音界消失、代之以鼓音，是急性胃腸穿孔的重要體征，也可見于人工氣腹、間位結腸等；

（3）肝濁音界上移見于：右肺纖維化、右下肺不張、大量腹水及氣腹鼓腸等；

（4）肝濁音界下移見于：肺氣腫及右側張力性氣胸等；膈下膿腫時肝下移。

（5）肝濁音界縮小見于：急性肝壞死、肝硬化、胃腸脹氣

肝區(qū)叩擊痛對肝炎、肝膿腫有一定意義。

（二）膽囊

1、膽囊大小不能用叩診檢查。

2、膽囊叩擊痛是膽囊炎的重要體征。

一、胃泡鼓音區(qū)及脾叩診

（一）胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）

1、位置

2、胃泡鼓音區(qū)明顯縮小或消失：脾腫大、左側胸腔積液、心包積液、急性胃擴張、溺水者。

（二）脾叩診

1、位置

2、臨床意義

（1）脾濁音擴大見于：脾腫大；

（2）脾濁音縮小或消失見于：左側氣胸、鼓腸、胃擴張。

二、腎叩診

1、方法：坐位或側臥位

2、位置：主要檢查腎區(qū)（肋脊角處）有無叩擊痛，正常無叩痛；

3、腎區(qū)叩痛見于：腎炎、腎盂腎炎、腎結石、腎結核及腎周圍膿腫等。

五、移動性濁音

1、定義：因體位不同而出現濁音區(qū)變動的現象，稱為移動性濁音。游離液體在1000ml以上就可叩出。2.叩診方法：

3、臨床意義：移濁（+）見于中等量以上腹水。

4、腹水于巨大卵巢囊腫鑒別：

（1）腹部外形：

（2）腹水時腹部兩側叩診為濁音，中央為鼓音，移動性濁音（+）；巨大卵巢囊腫時濁音在腹中部，鼓音區(qū)則在腹部兩側，移濁（－）。

（3）尺壓試驗：

六、膀胱叩診

只有尿潴留時為濁音，排尿后為鼓音，可與子宮肌 瘤、卵巢囊腫鑒別。

第五節(jié) 聽 診

聽診內容包括：腸鳴音、血管雜音、摩擦搔彈音等。

一、腸鳴音（gurgling sound）1.正常：4~5次/分。

2.腸鳴音活躍：當>10次/分鐘，但音調不特別高亢。

見于：急性胃腸炎、服瀉藥后和胃腸道大出血等；

3.腸鳴音亢進：如次數多且腸鳴音響亮、高亢，甚至呈金屬音。見于：機械性腸梗阻

4.腸鳴音減弱：如持續(xù)3~5分鐘以上才聽到1次。

見于：老年人便秘、電解質紊亂、胃腸動力低下； 5.腸鳴音消失：3～5分鐘聽不到腸鳴音。

見于：急性腹膜炎和麻痹性腸梗阻。

二、血管雜音：正常時腹部無血管雜音。

1、腹主動脈瘤：

2、腹主動脈狹窄：

3、腎動脈狹窄：在左右上腹部聽到血管收縮期雜音；

4、髂動脈狹窄：在下腹兩側聽到收縮期雜音；

5、左葉肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈時，可在包塊部位聽到吹風樣血管雜音；

6、肝硬化門靜脈高壓有側支循環(huán)形成時：在臍周及上腹部，聽到靜脈性雜音，為連續(xù)的嗡鳴聲，無收縮期及舒張期之分。

三、摩擦音（friction sound）

見于：脾梗塞、脾周圍炎、肝周圍炎、膽囊炎累及局部腹膜時

四、搔彈音（scratch sound）

1、肝下緣的測定

2、微量腹水的測定（水坑征）：＜120ml的游離腹水。