第一篇：診斷學(xué)緒論和問診講稿
診斷學(xué)講稿
（面向臨床醫(yī)學(xué)各方向）
診斷學(xué)緒論
一、結(jié)合例子講述診斷學(xué)的概念：
（引導(dǎo)學(xué)生看病的體會(huì)，理解診斷的過程）
診斷學(xué)是研究診斷疾病的基本理論、基本知識(shí)、基本技能和診斷思維的臨床學(xué)科。是通過對疾病的癥狀、體征及其他表現(xiàn)的識(shí)別與分析來判斷疾病程序和方法。是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課，是各科臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。診斷學(xué)闡述診斷疾病的基本知識(shí)和基本方法，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的關(guān)鍵，因此一定要診斷學(xué)教學(xué)的全過程中注意訓(xùn)練臨床診斷基本技能。通過診斷學(xué)教學(xué)，必須掌握疾病的診斷原理和方法，學(xué)會(huì)采集病史、綜合和分析客觀的人體資料，概括診斷依據(jù)，為進(jìn)一步學(xué)習(xí)各臨床專業(yè)課奠定基礎(chǔ)。
二、診斷學(xué)的內(nèi)容（舉例，并提問）
病史采集
即問診，是通過醫(yī)生與患者進(jìn)行提問與回答了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過程。只要患者神志清晰，無論在門診或住院的場合下均可進(jìn)行。許多疾病經(jīng)過詳細(xì)的病史采集，配合系統(tǒng)體格檢查，即可提出初步診斷。（舉感冒等例子，并強(qiáng)調(diào)其重要性）
2.癥狀和體征
癥狀是患者病后對機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺。這種異常感覺出現(xiàn)的早期，臨床上往往尚未能客觀地查出，但在問診時(shí)可有患者的陳述中獲得。癥狀是病史的重要組成部分，研究癥狀的發(fā)生
發(fā)展及演變，對作出初步診斷或印象，可發(fā)揮重要的作用。體征是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的改變。癥狀和體征可單獨(dú)出現(xiàn)或同時(shí)存在。體征對臨床診斷的建立可發(fā)揮主導(dǎo)的作用。3.體格檢查
是醫(yī)生用自己的感覺或傳統(tǒng)的輔助器具（聽診器，叩診錘，血壓計(jì)，體溫計(jì)等）對患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床診斷方法。進(jìn)行體格檢查時(shí)應(yīng)做到不使患者感到不適，又能獲得準(zhǔn)確結(jié)果，以期盡早達(dá)到明確診斷的目的。4.實(shí)驗(yàn)室檢查
是通過物理，化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)室方法對患者的血液，體液，分泌液，細(xì)胞取樣和組織標(biāo)本等進(jìn)行檢查，從而獲得病原學(xué)，病理形態(tài)學(xué)回器官功能狀態(tài)等資料，結(jié)合病史，臨床癥狀和體征進(jìn)行全面分析的診斷方法。
5.輔助檢查
如心電圖肺功能和各種內(nèi)鏡檢查，以及臨場上常用的各種診斷操作技術(shù)等，這些輔助檢查在臨床上診斷疾病時(shí)，亦常發(fā)揮重要的作用。
（二）診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)
臨床資料是診斷疾病的基礎(chǔ)，病史，體征，化驗(yàn)和輔助檢查結(jié)果的收集與正確判斷至關(guān)重要。臨床資料的獲得重要的是親自掌握和全面了解。某些局限于系統(tǒng)器官的疾病可有全身行的臨床表現(xiàn)。而某些全身行的疾病也可反映出某局部器官的臨床征象。因此學(xué)習(xí)診斷學(xué)需掌握全面系統(tǒng)的體格檢查，并結(jié)合病史分析才可能發(fā)現(xiàn)重要的線索。在問診和體格檢查過程中所發(fā)現(xiàn)的每個(gè)癥狀和體征，大多存在著正常生理性，功能性表現(xiàn)或異常病理生理改變的可能性，在綜合分析和思考這些臨床表現(xiàn)的過程中必然會(huì)涉及到正常與異常的鑒別，也會(huì)涉及到異常的臨床征象間的初步鑒別診斷，最后提出可能的診斷來。
從一個(gè)醫(yī)學(xué)生到一個(gè)臨診時(shí)能提出初步診斷的臨床醫(yī)生，是需要經(jīng)歷許多臨床實(shí)踐才能逐步實(shí)現(xiàn)的。學(xué)習(xí)診斷學(xué)只是一個(gè)涉及臨床醫(yī)學(xué)課程的重要開端，或僅為步入學(xué)習(xí)臨床學(xué)科的起點(diǎn)或前奏。必須明確，臨床醫(yī)學(xué)為實(shí)踐性極強(qiáng)的一門科學(xué)，不可能一次學(xué)習(xí)即可立即掌握和應(yīng)用，需要經(jīng)過長時(shí)間的反復(fù)實(shí)踐和不斷訓(xùn)練，必須由學(xué)習(xí)診斷學(xué)開始，直至擔(dān)任見習(xí)醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生乃至住院醫(yī)生的整個(gè)過程中，自始至終地不斷和繼續(xù)鞏固。這樣才能名副其實(shí)地使診斷學(xué)不僅成為奠定學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)，診斷內(nèi)科疾病地基礎(chǔ)，而且也是學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)其他各專業(yè)課程地基石。
（三）建立和完善正確地診斷思維
面臨大量地臨床資料，如何去粗取精，去偽存真地分析和思考問題，是每位臨床醫(yī)師所面臨地嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。癥狀，體征，化驗(yàn)和特殊檢查地結(jié)果是一不可分割地整體，不能只見樹木不見森林，抓其一點(diǎn)不及其余，否則，十有八九會(huì)有錯(cuò)誤。正確地臨床思維有時(shí)不是依靠獨(dú)立思索而形成的，臨床會(huì)診，咨詢，討論等均可起到互相啟發(fā)，誘導(dǎo)和取長補(bǔ)短的作用。
臨床醫(yī)生在日常醫(yī)療實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和吸取教訓(xùn)，不斷糾正錯(cuò)誤的臨床思維，并促進(jìn)正確臨床思維的發(fā)展和形成。只有把在臨床實(shí)踐中的感性認(rèn)識(shí)上升為理性認(rèn)識(shí)，然后再指導(dǎo)于臨床實(shí)踐；這樣周而復(fù)始，反復(fù)循環(huán)，才能使正確的診斷思維不斷地建立和完善，才能把診斷的失誤減少到最小的限度。（強(qiáng)調(diào)反復(fù)復(fù)習(xí)，多次學(xué)習(xí)的要求）
（四）學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求 學(xué)習(xí)診斷學(xué)的基本要求如下：
1.能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針對性的問診，能熟練掌握主訴，癥狀，體征間的內(nèi)在聯(lián)系和臨床意義。
2.能以規(guī)范化手法進(jìn)行系統(tǒng)，全面，重點(diǎn)，有序地體格檢查。3.熟悉血，尿，糞等常規(guī)項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查的操作技術(shù)及常用臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的目的和臨床意義。熟悉現(xiàn)代化自動(dòng)生化分析儀器的操作程序及原理，了解實(shí)驗(yàn)結(jié)果對疾病的診斷意義。
4.掌握心電圖機(jī)的操作程序，熟悉正常心電圖及異常心電圖的圖像分析。能辨認(rèn)心肌供血不足，襲擊梗死，房室肥大，期前收縮，心房及心室顫動(dòng)和傳導(dǎo)阻滯等常見的心電圖改變。
5.能將問診和體格檢查資料進(jìn)行系統(tǒng)的整理，寫出格式正確，文字同順，表達(dá)清晰，字體規(guī)范，符合要求的完整病歷。
6.能根據(jù)病史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查所提供的資料，進(jìn)行分析提出診斷印象或初步診斷。
問診一：問診內(nèi)容 重點(diǎn)講授主訴和現(xiàn)病史 一、一般項(xiàng)目：包括：姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻狀況、通訊地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、病史采集日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者不是本人，則應(yīng)注明與患者的關(guān)系。年齡應(yīng)寫實(shí)足年齡
二、主訴：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，即本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。舉一綜合病例說明，比如腹瀉病人，說明主訴的特點(diǎn)為：簡明扼要，應(yīng)盡可能用病人自己描述的癥狀，而不是醫(yī)生對患者的診斷用語；按時(shí)間先后順序記錄；主訴要有意向性或特征性。
三、現(xiàn)病史：是病史的主體部分，記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。（再舉腹瀉例子，并舉高血壓、高血壓性心臟病、冠心病病人說明病程發(fā)展過程，強(qiáng)調(diào)學(xué)生記憶現(xiàn)病史的內(nèi)容）現(xiàn)病史的內(nèi)容包括：
（一）起病情況及患病時(shí)間：每種疾病的起病或發(fā)作都有各自的特點(diǎn)，詳細(xì)詢問起病的情況對診斷疾病具有重要的鑒別作用。時(shí)間長短可按數(shù)年、數(shù)月、數(shù)日計(jì)算，發(fā)病急驟者可按小時(shí)、分鐘為計(jì)時(shí)單位。
（二）病因和誘因：有助于明確診斷與擬定治療措施。
（三）主要癥狀和特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素，了解這些特點(diǎn)對判斷疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變的部位、范圍和性質(zhì)很有幫助。
（四）病情的發(fā)展和演變：包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。
（五）伴隨癥狀：常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)并發(fā)癥。
（六）診治經(jīng)過：應(yīng)詢問既往接受過什么診斷及其結(jié)果，但不可以用既往的診斷代替自己的診斷。
（七）患者的一般情況：在現(xiàn)病史的最后應(yīng)記述患者患病后的精神、體力狀態(tài)、食欲及食量的改變，睡眠及大小便的情況等。
四、既往史：指既往的健康情況和曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染病）、外傷手術(shù)、預(yù)防接種、過敏史、是否曾在疫區(qū)生活等，特別是與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況。注意既往史指現(xiàn)病史發(fā)病之前的情況，不應(yīng)將既往史的病史寫入現(xiàn)病史。
五、（簡單講述）系統(tǒng)回顧：可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要地了解患者除現(xiàn)在所患疾病以外的其他系統(tǒng)是否發(fā)生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及這些疾病與本次疾病之間是否存在因果關(guān)系。主要情況應(yīng)分別記錄在現(xiàn)病史或既往史中。
（1）呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽（發(fā)作時(shí)間、性質(zhì)、程度、頻率、與氣候變化及體位的關(guān)系），咳痰（色、量、性質(zhì)、氣味），咯血（性狀、色和量），胸痛（時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、與呼吸、咳嗽及體位的關(guān)系），呼吸困難（時(shí)間、性質(zhì)、程度），有無咽痛、盜汗、發(fā)熱、食欲不振、體重減輕等。
（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸（發(fā)生的時(shí)間與誘因），心前區(qū)疼痛（部位、性質(zhì)、時(shí)間、放射部位、頻度、誘因、緩解方式），呼吸困難（出現(xiàn)的誘因、程度、與體力活動(dòng)和體位的關(guān)系）、咳嗽、咳痰、咯血、水腫（部位和時(shí)間）、頭暈、頭痛、暈厥、尿量多少、肝區(qū)疼痛、有無腹水、腹脹等。有無風(fēng)濕熱、心臟疾病、高血壓病、動(dòng)脈硬化等病史。女性應(yīng)詢問妊娠、分娩是有無高血壓和心功能不全的情況。（3）消化系統(tǒng)：飲食習(xí)慣、有無食欲改變、噯氣、反酸、腹痛（部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、放射、緩解方法、誘因、有無規(guī)律性），腹瀉（次數(shù)、大便性狀、氣味），惡心，嘔吐（頻度、時(shí)間、量、性質(zhì)與飲食關(guān)系），腹脹、吞咽困難、嘔血（量、色）、便血（量、色），黃疸、體重下降，食物或藥物中毒史、腹內(nèi)腫塊史等。
（4）泌尿系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛和排尿困難；、尿量和夜尿量多少、尿的顏色改變（洗肉水樣或醬油色）、清濁度，有無尿潴溜及尿失禁等。有無腰痛及腹痛。
（5）造血系統(tǒng)：有無疲乏無力、頭暈、眼花、耳鳴、面色蒼白、心悸、氣促、皮膚粘膜出血、鼻
咯血、便血、黃疸、淋巴結(jié)及肝、脾腫大、發(fā)熱、骨骼疼痛史等。
（6）內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：有無畏寒、怕熱、多汗、頭痛、乏力、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫、肌肉震顫及痙攣、性格、智力、發(fā)育、體重、皮膚、毛發(fā)、性欲改變及骨骼等方面的改變。（7）神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無頭痛（部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度）、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、昏厥、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常、性格異常、神經(jīng)痛、麻痹、癱瘓、抽搐。如疑有精神狀態(tài)改變，還應(yīng)了解情緒狀態(tài)、思維過程、智能、能力、自知力等。
（8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。有無關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形。
六、個(gè)人史
（一）社會(huì)經(jīng)歷
（二）職業(yè)及工作條件
（三）習(xí)慣嗜好
（四）冶游史
七、婚姻史：包括是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康情況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。
八、月經(jīng)生育史：月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、有無痛經(jīng)、白帶、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)年齡等。
九、家族史：指雙親、兄弟、姐妹、子女的健康情況，是否有與患者同樣的疾病，有無遺傳病。
第二篇：緒論講稿
法律邏輯學(xué)教案
第一章
引
論
第一節(jié)
邏輯學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展
一、“邏輯”的含義
二、邏輯的產(chǎn)生
邏輯問題(亦即思維或論辯的正確性問題)成為人們的研究對象，幾乎同時(shí)起源于三個(gè)古老的國家，即古代的希臘、印度和中國。不過，真正形成較完整的學(xué)科體系并在世界各國流傳至今的，是古希臘的邏輯學(xué)，它作為一門獨(dú)立的學(xué)科出現(xiàn)，迄今已有2000多年。
在古希臘，當(dāng)時(shí)雖然是奴隸主貴族政治時(shí)期，但生產(chǎn)力有了很大的發(fā)展。
一方面，社會(huì)政治生活中演講辯論的風(fēng)氣盛行，不僅出現(xiàn)了一批專門以論辯為職業(yè)的人，而且還出現(xiàn)了一批專門培養(yǎng)所謂有智能、善辯論者的教師，即智者學(xué)派。
另一方面，古希臘的自然科學(xué)尤其是數(shù)學(xué)，特別是以歐幾里德為代表的“幾何學(xué)”有了很大發(fā)展。這不僅表現(xiàn)了人們已具有較高的抽象思維能力，而且，其證明本身就包含了邏輯知識(shí)。
古希臘邏輯科學(xué)的創(chuàng)始人是亞里士多德(公元前384年至公元前322年)。他的《工具論》一書奠定了邏輯科學(xué)的理論基礎(chǔ)，他被稱為“邏輯之父”。
《工具論》包括《范疇篇》
(即概念)，《解釋篇》(即命題與判斷)，《前分析篇》、《后分析篇》(即推理與證明)，《論辯篇》(即論辯常識(shí))，《辯謬篇》
(即揭露詭辯的方法)，這本書對后世影響很大。
亞里士多德以后，直到中世紀(jì)，歐洲的邏輯學(xué)家在邏輯學(xué)的基本理論方面雖作了一些研究，但發(fā)展不大。
在我國，先秦時(shí)期的邏輯思想異?；钴S，社會(huì)上出現(xiàn)了“百家爭鳴”的文化局面。當(dāng)時(shí)的諸子百家為使世人采納己見，便相互辯詰，其中有很多邏輯方面的知識(shí)?；菔?、公孫龍、韓非和茍況等人，都提出了許多有價(jià)值的邏輯理論，特別是后期的墨家的邏輯理論就更加完整和系統(tǒng)。
《墨經(jīng)》是一部內(nèi)容非常豐富的邏輯專著，它包括《經(jīng)上》、《經(jīng)下》、《經(jīng)說上》、《經(jīng)說下》、《大取》、《小取》。在這部專著中，當(dāng)今邏輯學(xué)所講的概念、判斷和推理等在《墨經(jīng)》中都已有論述。比如，《小取》篇中說：
“以名舉實(shí)，以辭抒意，以說出故?！边@里的“名”相當(dāng)于概念，“辭”相當(dāng)于判斷，“說”相當(dāng)于推理。它說明了概念是用來反映事物的，判斷是用來推導(dǎo)事物之間因果關(guān)系的。我國古代的邏輯學(xué)先后被稱做“名學(xué)”、“辯學(xué)”、“理則學(xué)”和“理論學(xué)”等。到了東漢時(shí)期，由于董仲舒倡導(dǎo)“罷黜百家，獨(dú)尊儒術(shù)”，此后的邏輯學(xué)說便趨于衰微了。
在古代印度，同樣是諸教紛紛興起，他們之間互相論爭，其中，勝論派和正理派開創(chuàng)了因明學(xué)?！耙颉敝竿评淼囊罁?jù)，“明”即通常所說的“學(xué)”，“因明”就是古代印度關(guān)于推理的學(xué)說。如陳那在《因明正理門論》中提出的“三支論式”認(rèn)為，每一個(gè)推理形式都是由“宗”、“因”、“喻”三部分組成。這里所謂的“宗”相當(dāng)于三段論中的結(jié)論，所謂“因”相當(dāng)于三段論的小前提，所謂“喻”相當(dāng)于三段論的大前提。
古希臘的邏輯學(xué)、印度的因明學(xué)和中國的名辯學(xué)，猶如三顆瑰麗的明珠，在世界古代邏輯史上交相輝映。
三、邏輯學(xué)的發(fā)展
16世紀(jì)以后，資產(chǎn)階級(jí)革命帶來了科學(xué)的革命，這一時(shí)期的自然科學(xué)發(fā)展迅速，使邏輯邏輯學(xué)得到了極大的豐富和發(fā)展，甚至可以說是經(jīng)歷了偉大的轉(zhuǎn)折。
例如，哥白尼的太陽中心說，笛卡爾的解析幾何，牛頓和萊布尼茨的微積分，伽利略的動(dòng)力學(xué)，拉普拉斯的星云說，并且電磁波的發(fā)現(xiàn)，蒸汽機(jī)、渦輪機(jī)、電動(dòng)機(jī)的發(fā)明都在這個(gè)時(shí)期。
英國唯物主義哲學(xué)家、被馬克思譽(yù)為
“整個(gè)近代實(shí)驗(yàn)科學(xué)的真正始祖”的弗蘭西斯·培根，建立起歸納邏輯理論，主要著作《新工具》。
法國著名數(shù)學(xué)家笛卡爾則進(jìn)一步完善了演繹法，并在歷史上第一次提出了關(guān)于推理過程中可以運(yùn)用簡單的符號(hào)，建立“普遍數(shù)學(xué)’’的設(shè)想，給后繼者創(chuàng)立符號(hào)化的數(shù)理邏輯以啟迪。
17世紀(jì)法國波爾·羅亞爾修道院的阿爾諾和尼卡爾合寫并出版的邏輯著作，即被后人稱的“波爾·羅亞爾邏輯學(xué)”，更是大大地豐富和完善了原有邏輯學(xué)的內(nèi)容，成為近代邏輯學(xué)中最早的也最具代表
性的邏輯學(xué)教科書，流傳甚廣，影響深遠(yuǎn)，可以說傳統(tǒng)邏輯學(xué)的主要內(nèi)容和體系，至此基本定型。
17世紀(jì)后半期，特別是18世紀(jì)以后，傳統(tǒng)邏輯在原有基礎(chǔ)上朝著兩個(gè)根本不同的方向發(fā)展。
一方面，人們基于傳統(tǒng)邏輯還不夠形式化而帶來的不精確、不系統(tǒng)的弊端，在傳統(tǒng)邏輯基礎(chǔ)上發(fā)展出了數(shù)理邏輯。
早在17世紀(jì)末期，德國數(shù)學(xué)家萊布尼茨在笛卡爾思想影響下就設(shè)想把數(shù)學(xué)方法應(yīng)用于邏輯，把邏輯推理變成純符號(hào)的邏輯演算，使邏輯成為一種證明藝術(shù)，并進(jìn)行了開創(chuàng)性的研究工作。盡管他后來中斷了這一研究，設(shè)想未能實(shí)現(xiàn)，卻給邏輯的發(fā)展指出了新的方向，對后來數(shù)理邏輯的創(chuàng)建起到了重要作用，因而被公認(rèn)為數(shù)理邏輯學(xué)奠基人。
此后，經(jīng)過19世紀(jì)末期英國數(shù)學(xué)家喬治·布爾、德·摩根，以及后來的德國數(shù)學(xué)家弗雷格和20世紀(jì)英國數(shù)學(xué)家羅素、懷特海等許多人的努力，前后經(jīng)歷了200年左右的時(shí)間，終于建立起了嚴(yán)密、完整、嶄新的邏輯體系——數(shù)理邏輯。
另一方面，在科學(xué)迅速發(fā)展的時(shí)代背景下，18世紀(jì)末期德國的一些哲學(xué)家卻從另一個(gè)角度批評(píng)了傳統(tǒng)邏輯的不足。他們基于傳統(tǒng)邏輯只研究思維的形式，沒有把思維的內(nèi)容和思維的形式統(tǒng)一起來；基于它只立足于思維的確定性而撇開了思維的變動(dòng)性、辯證性，提出了研究辯證思維的問題，從而出現(xiàn)了辯證邏輯。
德國哲學(xué)家康德首先對傳統(tǒng)思維提出批評(píng)。他認(rèn)為亞里士多德的
邏輯雖然完善，但它只研究思維的功能及其形式，不研究思維的內(nèi)容、來源，因此他把這樣的邏輯稱之為“形式邏輯”、“普通邏輯”，使傳統(tǒng)邏輯的這種稱謂流傳至今(不過，當(dāng)代學(xué)術(shù)界更傾向于認(rèn)為嚴(yán)格意義下的形式邏輯僅指數(shù)理邏輯，而把傳統(tǒng)邏輯稱為普通邏輯)。
繼康德之后，19世紀(jì)德國的辯證邏輯的創(chuàng)始人黑格爾在批評(píng)傳統(tǒng)邏輯的基礎(chǔ)上，努力用他的辯證法觀點(diǎn)來改造舊邏輯，建立新邏輯。他在《邏輯學(xué)》這一巨著中，系統(tǒng)地研究了思維的辯證或辯證思維的問題，勾畫出了一種新的——即辯證邏輯學(xué)科體系的輪廓。
自此也可以說又誕生了一種與傳統(tǒng)邏輯根本不同的、既是世界觀又是方法論的另一種意義上的邏輯——辨證邏輯。
第二節(jié)
法律邏輯學(xué)的性質(zhì)和研究對象
一、法律邏輯學(xué)的性質(zhì)
法律邏輯學(xué)是一門介于普通邏輯學(xué)和法律科學(xué)之間的交叉學(xué)科，是一門工具性質(zhì)學(xué)科。
二、法律邏輯學(xué)的研究對象
法律邏輯學(xué)的主要研究對象是法律思維形式及其規(guī)律。思維形式：是思維內(nèi)容與形式的統(tǒng)一，思維內(nèi)容是思維反映的特定對象及其本質(zhì)和規(guī)律；思維形式是思維賴以存在和表達(dá)的方式，即概念、判斷和推理。
思維的邏輯形式：是指思維形式的各部分之間的聯(lián)系方式。
例如：
所有金屬都是導(dǎo)電體。
所有出現(xiàn)尸斑的尸體都是死后２－４小時(shí)的尸體。所有哺乳動(dòng)物都是用肺呼吸的動(dòng)物。所有Ｓ都是Ｐ。又如：
如果死者背上有自己無法形成的致命傷，那么，死者是被人殺害的。
如果數(shù)Ｘ能被８整除，那么，數(shù)Ｘ能被４整除。如果p，那么q。
再如：
法律是有階級(jí)性的，刑法是法律，所以，刑法是有階級(jí)性的。
所有出現(xiàn)尸斑的尸體都是死亡后２－４小時(shí)的尸體，本案死者的尸體是出現(xiàn)尸斑的尸體，所以，死者的尸體是死亡后２－４小時(shí)的尸體。
Ｍ是Ｐ，Ｓ是Ｍ，所以，Ｓ是Ｐ。
邏輯形式是由邏輯常項(xiàng)和邏輯變項(xiàng)構(gòu)成。
邏輯常項(xiàng)：是思維形式中不變的部分。如：所有?都是? 如果?那么?
邏輯變項(xiàng)：是邏輯形式中可變的因素，即可以表示任何具體內(nèi)容的部分。
如：Ｓ、Ｐ、Ｍ、p、q Ｓ、Ｐ、Ｍ是詞項(xiàng)變項(xiàng)；p、q是命題變項(xiàng)。
法律邏輯學(xué)是我國高等院校法學(xué)專業(yè)的一門必修課。法律邏輯學(xué)具有很強(qiáng)的應(yīng)用性質(zhì),是結(jié)合案例分析而建立在普通邏輯原理基礎(chǔ)上的,是和語言邏輯學(xué)、教育邏輯學(xué)、醫(yī)療邏輯學(xué)等并列的形式邏輯的分支學(xué)科.由于高校的法律專業(yè)是為社會(huì)培養(yǎng)法律方面的人才,法律工作者必須掌握科學(xué)的思維素質(zhì)和嚴(yán)謹(jǐn)縝密的邏輯思維能力.作為訓(xùn)練法學(xué)專業(yè)學(xué)生邏輯思維能力的學(xué)科,法律邏輯學(xué)成為法律專業(yè)一門重要的基礎(chǔ)課程。
第三篇：緒論講稿1
? 第一節(jié)
中醫(yī)護(hù)理學(xué)發(fā)展簡史
? 中醫(yī)護(hù)理學(xué)的形成與發(fā)展，伴隨著中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展。? 與自然科學(xué)和技術(shù)的進(jìn)步以及哲學(xué)思想的發(fā)展密不可分。? 中醫(yī)學(xué)中包含有豐富的中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容。? 特點(diǎn)：醫(yī)中有護(hù)，醫(yī)護(hù)合一。
? 中醫(yī)護(hù)理學(xué)經(jīng)數(shù)千年歷代醫(yī)家的實(shí)踐、總結(jié)、不斷完善，并逐漸成為一門獨(dú)立的學(xué)科。
一、古代中醫(yī)護(hù)理學(xué)的形成與發(fā)展 ? 遠(yuǎn)古時(shí)期：護(hù)理學(xué)的萌芽階段
? 原始人類本能地采用一些方法保護(hù)自身、減輕痛苦，即為醫(yī)護(hù)活動(dòng)的開始。
? 當(dāng)人們發(fā)現(xiàn)一些本能的方法具有預(yù)防疾病和康復(fù)的作用，從而有目的地去實(shí)施時(shí)，及形成了護(hù)理學(xué)的萌芽。?
一、古代中醫(yī)護(hù)理學(xué)的形成與發(fā)展 ? 夏商周時(shí)期：護(hù)理學(xué)的雛形階段
? 社會(huì)背景：社會(huì)生產(chǎn)力的發(fā)展為醫(yī)護(hù)知識(shí)的積累和提高創(chuàng)造了有利的條件。
? 疾病預(yù)防和保護(hù)健康的觀念和方法
? 醫(yī)學(xué)分科、個(gè)人衛(wèi)生、飲食禁忌、動(dòng)植物藥物、情志致病 ?
一、古代中醫(yī)護(hù)理學(xué)的形成與發(fā)展
? 戰(zhàn)國至東漢時(shí)期：護(hù)理學(xué)的理論體系建立階段
? 標(biāo)志：《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《傷寒雜病論》 ? 華佗：后漢時(shí)期杰出醫(yī)家，外科和醫(yī)療體育的奠基人。1.《黃帝內(nèi)經(jīng)》——戰(zhàn)國時(shí)期 2.《難經(jīng)》——秦漢時(shí)l期 3.《傷寒雜病論》
——東漢末年張仲景編 著 4.《神農(nóng)本草經(jīng)》
——最早的藥物學(xué)專著 5.華佗
—五禽戲（虎、鹿、猿、熊、鶴）
? 《黃帝內(nèi)經(jīng)》分《靈樞》《素問》兩部分，為古代醫(yī)家托軒轅黃帝名之作，為醫(yī)家、醫(yī)學(xué)理論家聯(lián)合創(chuàng)作，一般認(rèn)為成書于春秋戰(zhàn)國時(shí)期。在以黃帝、岐伯、雷公對話、問答的形式闡述病機(jī)病理的同時(shí)，主張不治已病，而治未病，同時(shí)主張養(yǎng)生、攝生、益壽、延年。是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)四大經(jīng)典著作之一(《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒雜病論》、《神農(nóng)本草經(jīng)》)，是我國醫(yī)學(xué)寶庫中現(xiàn)存成書最早的一部醫(yī)學(xué)典籍。它是研究人的生理學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)、治療原則和藥物學(xué)的醫(yī)學(xué)巨著。在理論上建立了中醫(yī)學(xué)上的“陰陽五行學(xué)說”、“脈象學(xué)說”“藏象學(xué)說”等。? 《黃帝內(nèi)經(jīng)》全面系統(tǒng)地闡述了人體的結(jié)構(gòu)、生理、病因、病理以及疾病的診斷、預(yù)防、治療、養(yǎng)生、護(hù)理等。書中還詳細(xì)論述了中醫(yī)護(hù)理的基本原則，包括生活起居、飲食宜忌、情志護(hù)理、服藥護(hù)理、病情觀察等，奠定了中醫(yī)護(hù)理學(xué)的基礎(chǔ)。
? 在中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作方面，對勞逸結(jié)合和情志變化所致的各種病證提出了針灸、導(dǎo)引、推拿、熱熨、熏洗的護(hù)理方法。
《難經(jīng)》 難，即問答的意思。全書共81個(gè)問答，稱為“八十一難”。該書用問答方式，闡述了人體的結(jié)構(gòu)，生理，病因，病機(jī)，診斷，治則等，尤其在脈診和針灸治療方面內(nèi)容較《黃帝內(nèi)經(jīng)》更為詳細(xì)，豐富了中醫(yī)護(hù)理的內(nèi)容?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》 成書于漢代，載藥365種，根據(jù)養(yǎng)生、治病、有毒無毒分為上、中、下三品，并將藥物分為寒、熱、溫、涼四性，酸、苦、甘、辛、咸五味；方劑中用藥七情。它系統(tǒng)地總結(jié)了漢以前的藥學(xué)成就，初步奠定了藥學(xué)理論的基礎(chǔ)。
《傷寒雜病論》 是東漢末年張仲景所著。后被分為《傷寒論》、《金匱要略》兩書。前書以外感病為主，后書以內(nèi)傷雜病為主。是我國最有影響的一部臨床醫(yī)學(xué)巨著。成就：創(chuàng)立了臟腑辨證和六經(jīng)辨證。? 闡述八法及護(hù)理措施，是中醫(yī)護(hù)理的重要原則。
? 煎藥方法、服藥注意事項(xiàng)及觀察服藥后的不良反應(yīng)、處理方法、飲食宜忌。
? 急救護(hù)理：救治猝死、自縊死、溺水死患者的具體措施，發(fā)明了口對口呼吸救治自縊者的方法。
? 首創(chuàng)多種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)：灌腸法、熏洗法、含咽法、煙熏法、坐浴法。? 飲食護(hù)理：四時(shí)、妊娠、等飲食宜忌。?
一、古代中醫(yī)護(hù)理學(xué)的形成與發(fā)展 ? 晉隋唐時(shí)期：護(hù)理學(xué)的理論體系發(fā)展階段 1.《脈經(jīng)》—晉代 王叔和 我國最早脈學(xué)專著。2.《肘后救卒方》—東晉 葛洪 各科護(hù)理
3.《諸病源候論》—隋 巢元方 我國第一部病因病、證候?qū)W專著。發(fā)展補(bǔ)充了各種中醫(yī)疾病的中醫(yī)護(hù)理方法。病情觀察、飲食護(hù)理、乳癰護(hù)理、4.《千金要方》—唐 孫思邈 記載處方和各種治病手段。飲食護(hù)理、精神調(diào)護(hù)、細(xì)蔥管導(dǎo)尿術(shù)。
5.《外臺(tái)秘要》—唐 王燾 病情觀察、傳染病患者護(hù)理探視制度。?
一、古代中醫(yī)護(hù)理學(xué)的形成與發(fā)展 ? 宋金元時(shí)期：護(hù)理學(xué)的理論體系創(chuàng)新階段
? 《三因極一病證方論》—宋代 陳無擇 病因護(hù)理。金元四大家： 劉河間→劉元素→火熱論→寒涼派 張子和→張從正→攻邪論→攻下派 李東恒→李杲→脾胃論→補(bǔ)脾派 朱丹溪→朱震亨→相火論→滋陰派
《飲膳正要》—元代 忽思慧 飲食護(hù)理。飲食營養(yǎng)學(xué)代表作。?
一、古代中醫(yī)護(hù)理學(xué)的形成與發(fā)展 ? 明清時(shí)期：中醫(yī)護(hù)理學(xué)內(nèi)容充實(shí)階段（1）《本草綱目》—明代 李時(shí)珍
（2）《景岳全書》—明代 張景岳 孕產(chǎn)婦的起居和飲食護(hù)理（3）《修齡要旨》—明代 冷謙 養(yǎng)生康復(fù)護(hù)理（4）溫病學(xué)說
（5）《侍疾要語》—清代 錢襄 第一部中醫(yī)護(hù)理學(xué)專著。飲食護(hù)理、生活起居護(hù)理、老年患者護(hù)理。李時(shí)珍《本草綱目》 ：
主要成就：
(1)總結(jié)了16世紀(jì)前我國的藥物學(xué)(2)糾正了以往本草書中的錯(cuò)誤(3)提出了當(dāng)時(shí)最先進(jìn)的藥物分類法(4)系統(tǒng)地記述了各種藥物的知識(shí)
(5)保存了大量古代文獻(xiàn)，豐富 世界科學(xué)寶庫 溫病學(xué)說
（1）《瘟疫論》—明代 吳有性 戾氣。傳染病的護(hù)理措施、飲食護(hù)理。（2）清代溫病四大家——葉天士、吳鞠通、薛生白、王孟英。著作：吳鞠通《溫病條辨》；葉天士《溫?zé)嵴摗?飲食護(hù)理、口腔護(hù)理、病情觀察（舌苔脈象）
二、近代中醫(yī)護(hù)理學(xué)的發(fā)展
（1）繼承和整理前人學(xué)術(shù)成果 ：《理瀹駢文》—中醫(yī)外治法、中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)
（2）中西匯通：《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》—張錫純 中西醫(yī)結(jié)合（3）京師同文館
（4）北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、齊魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)校 ?
三、現(xiàn)代中醫(yī)護(hù)理學(xué)的發(fā)展 ? 教育
? 中醫(yī)護(hù)理工作指南
? 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程 ? 國際交流
? 第二節(jié)
中醫(yī)護(hù)理學(xué)的基本特點(diǎn) ? 整體觀念 ? 辨證施護(hù) ? 防護(hù)結(jié)合 ?
一、整體觀念 1.人是一個(gè)有機(jī)的整體：（1）人體結(jié)構(gòu)的整體性
（2）人體生理功能的協(xié)同和制約作用（3）人體病理變化相互聯(lián)系影響（4）在診治上，以外測內(nèi)，正確診斷；
（5）在治療護(hù)理上，調(diào)節(jié)全身臟腑功能，治療局部疾病，外治法治療內(nèi)在疾病 ? 心-小腸-舌-脈 ?
一、整體觀念 2.人與自然界的統(tǒng)一性： 天人相應(yīng)
3.人與社會(huì)環(huán)境的統(tǒng)一性
人能影響社會(huì)，社會(huì)環(huán)境的變化也會(huì)影響人的身心機(jī)能。?
二、辨證施護(hù)
? 辨證施護(hù)包括辯證和施護(hù)
辯證：就是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下，將四診所收集病情資料通過分析、綜合而辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位、和邪正關(guān)系，從而概括判斷為某種性質(zhì)的證。施護(hù)：根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的護(hù)理原則和方法。
? 辨證施護(hù)要充分應(yīng)用中醫(yī)：同病異治、異病同治（同病異護(hù)、異病同護(hù)）原則。? 先明確三個(gè)概念：
癥：主要是指癥狀，是疾病的具體臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、咳嗽、頭痛等。證：即證候。是指在疾病發(fā)展過程中，某一階段的病理概括。（包括疾病的病因、病變部位、性質(zhì)、程度、邪正之間的關(guān)系等）。
?。杭醇膊?，是指有病因、病機(jī)、發(fā)病形式、發(fā)展變化以及轉(zhuǎn)歸預(yù)后的一定規(guī)律的病理全過程。是對疾病發(fā)展全過程中特點(diǎn)與規(guī)律的概括。如感冒、痢疾、哮喘等。? 所謂“同病異治”是指同一種疾病，由于發(fā)病的時(shí)間、地區(qū)以及患者機(jī)體的反應(yīng)性不同，或處于不同的發(fā)展階段，所以表現(xiàn)不同的證型，因而采用的治療方法也就有異。
?（例如：感冒有風(fēng)寒感冒與風(fēng)熱感冒的不同，風(fēng)寒感冒當(dāng)辛溫解表，風(fēng)熱感冒當(dāng)辛涼解表）
? 所謂“異病同治”是指不同的疾病，由于在發(fā)展過程中，出現(xiàn)了性質(zhì)相同的證，可采用相同的方法治療。
所謂“同病異護(hù)”，是指同一種疾病，由于發(fā)病的時(shí)間、地區(qū)不同或患者機(jī)體的反應(yīng)性不同，或處于不同的發(fā)展階段，因而采用不同的護(hù)理原則、措施和方法。
? 所謂“異病同護(hù)” 是指不同的疾病，由于在發(fā)展過程中，出現(xiàn)了性質(zhì)相同的證，可采用相同的護(hù)理原則、措施和方法。
?（比如：胃下垂、子宮下垂、脫肛等式不同的疾病，但都表現(xiàn)為中氣下陷的證候，都可采用補(bǔ)中升提的護(hù)理原則與方法。）?
三、防護(hù)結(jié)合
（一）未病先防 1.養(yǎng)生以固護(hù)正氣
（1）順應(yīng)自然（2）調(diào)攝情志（3）起居有常（4）飲食有節(jié)（5）鍛煉健身 2.防止病邪毒氣侵入（1）慎避外邪（2）避疫毒、防癘氣（3）預(yù)防藥物、防止傳播 ?
三、防護(hù)結(jié)合
（二）既病防變
指疾病既然發(fā)生，應(yīng)力求早診斷、早治療，以防止疾病的發(fā)展與傳變。1.早期診治 2.控制傳變
? 第三節(jié)
傳承和發(fā)展中醫(yī)藥文化的意義 ? 第四節(jié)
中醫(yī)護(hù)理學(xué)發(fā)展展望 ? 復(fù)習(xí)題
? 中醫(yī)護(hù)理學(xué)的特點(diǎn)？ 感謝聆聽
第四篇：中醫(yī)診斷學(xué)講稿
目 錄
目 錄................................................................................................................................................1 斷的內(nèi)容。我們《中醫(yī)診斷學(xué)》，什么叫中醫(yī)診斷學(xué)呢？中醫(yī)診斷學(xué)它是根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論，這些診察判斷，都要根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論，在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)之下，對于病情怎么樣收集，怎么樣進(jìn)行辨別，它的疾病和證候里面包含了基本理論。比如我們今后要講到各種病因病機(jī)，各種臟腑病證的歸屬，它實(shí)際上涉及很多理論問題。如果沒有中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論，我們診斷就學(xué)不好。包括它的基本知識(shí)，有一些就是基本知識(shí)，就是要死記硬背把它記下來，比如說各種病的癥狀、證候的名稱，它的概念，為什么叫頭痛？沒有很多的解釋，頭痛就是這個(gè)癥狀，這樣一個(gè)癥狀你就把它叫做頭痛。像這些基本知識(shí)和基本技能，怎么樣詢問病情，怎么察舌等等，這都是技術(shù)問題。所以我們診斷里面它應(yīng)該包括了三部分內(nèi)容：基本理論、基本知識(shí)、基本技能，這樣一門課程叫做中醫(yī)診斷學(xué)。這門課程，它在整個(gè)中醫(yī)學(xué)里面，它是基礎(chǔ)理論和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課。原來學(xué)了《中基》，或者有的還學(xué)了《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等等，學(xué)了基礎(chǔ)理論，要到臨床各科去，應(yīng)該先有一個(gè)診斷打基礎(chǔ)，所以它是一個(gè)橋梁課，也是臨床各個(gè)專科的基礎(chǔ)。診斷是正確治療的前提，我們作為醫(yī)生來說，整天忙著的就是忙于診（斷）和治療，我們診斷就占了一半。所以這門課程的重要性就可以看出。
緒論里面要講的 不能有自己的思想，不能講自己愿意講的話，所以他沒有自己的獨(dú)立思維；他說我一輩子沒有制造過工具，我穿的衣服，吃飯用的碗，寫字用的筆，睡的床鋪，所有都不是他自己制造的，他這一輩子都沒有制造過工具，所以說他不是人。那就說明什么問題？這個(gè)人好像我們每天都看到，全世界有五六十億人口，但是要給人下個(gè)定義很不容易。我們要給病[疾病]下個(gè)定義也很不容易，什么叫疾??？對這個(gè)疾病的概念我們過去中醫(yī)叫什么，怎么叫的？陰陽平衡就是健康，陰陽不平衡了，陰陽（平衡）關(guān)系被打破了，這就是疾病。陰平陽秘，這就是正常的生理現(xiàn)象，這就是健康，相互協(xié)調(diào)的。陰平陽秘打破了，陰陽不平衡了，這就是疾病了。這個(gè)概念很抽象，很難下結(jié)論。世界衛(wèi)生組織關(guān)于健康有一個(gè)結(jié)論，健康是一種在軀體、精神、社會(huì)上都處于良好的狀態(tài)，這就是健康。在軀體上他沒有病，精神上也沒有痛苦，社會(huì)有良好的適應(yīng)能力，這就是健康。所以疾病是和健康是相對的，疾病和健康相對。實(shí)際上，世界衛(wèi)生組織這一段話，健康對健康之間的，就給醫(yī)學(xué)，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)模式是不是就有一個(gè)新的定義，改變了？原來是純生物的醫(yī)學(xué)模式，就只看人體有沒有病，就看形體上有什么改變，找到病源體，像我們袁局長講的，找病源體，找形體的結(jié)構(gòu)改變，只看到這一部分，把精神因素、把社會(huì)的適應(yīng)能力丟掉了。所以現(xiàn)在他提到了軀體、精神和社會(huì)三方面，這就形成了一個(gè)什么醫(yī)學(xué)模式？生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。實(shí)際上，這個(gè)醫(yī)學(xué)模式在中醫(yī)看來，仍然不完整。為什么不完整呢？應(yīng)該中醫(yī)還要加上什么東西？生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，是不是一個(gè)完整的醫(yī)學(xué)模式？在我們中醫(yī)看來是不是完整的？并不完整，應(yīng)該還要加上自然。人與天地相應(yīng)，天人合一，受到了自然環(huán)境的影響，它不僅僅是社會(huì)環(huán)境的影響。所以按照中醫(yī)的醫(yī)學(xué)模式來說，應(yīng)該是生物-心理-社會(huì)-自然的醫(yī)學(xué)模式。從這里邊也可以看出來，我們中醫(yī)對這個(gè)問題的認(rèn)識(shí)上有它的科學(xué)性，強(qiáng)調(diào)形神合一，人與天地相參，這就是我們中醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)模式。所以疾病，我們知道了健康，怎樣看疾病呢？疾病應(yīng)該說是在致病因素的作用之下，機(jī)體產(chǎn)生的正邪相爭，陰陽失調(diào)，氣機(jī)不利的一種病理表現(xiàn)。正邪相爭，強(qiáng)調(diào)一個(gè)因素，強(qiáng)調(diào)了陰陽失調(diào)了，就是陰平陽秘遭到破壞，陰陽失衡，氣機(jī)不利，機(jī)體的機(jī)能活動(dòng)（障礙）這樣的一個(gè)（狀態(tài)），所以疾病這個(gè)概念，是非常廣的一個(gè)概念。實(shí)際上這個(gè)概念也并不是很準(zhǔn)確，現(xiàn)在又提出來一個(gè)亞健康狀態(tài)，大家可能看到了，亞健康，除了健康，除了疾病以外，中間還有一個(gè)亞健康。什么是亞健康呢？對于亞健康，有的人說中醫(yī)的證候就是亞健康，我看這個(gè)說法也不對，為什么？到了亡陽的時(shí)候你說他還是亞健康？不對吧。說他有點(diǎn)肝氣郁結(jié)可能亞健康，心神不寧的時(shí)候可能有點(diǎn)亞健康還差不多，但是不能說疾病證候就是亞健康，不行，證候并不等于亞健康。那么什么是亞健康？對這個(gè)問題也值得討論。
因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在我上次在北京參加一個(gè)會(huì)，他們有個(gè)亞健康的課題，就在這個(gè)選擇什么是亞健康的問題上感到很困難。為什么感到很困難？他有一百萬，給他一百萬（經(jīng)費(fèi)），（用）這一百萬（經(jīng)費(fèi)）去調(diào)查亞健康，什么是亞健康，要調(diào)查，那當(dāng)然亞健康就不是調(diào)查一個(gè)兩個(gè)，十個(gè)八個(gè)，要上千上萬，甚至幾萬人來進(jìn)行調(diào)查，才能夠確定他是不是一個(gè)亞健康（狀態(tài)）。對這個(gè)亞健康怎么確定呢？如果是要一萬人去調(diào)查，看你到底是疾病，還是健康，還是亞健康，一百萬（經(jīng)費(fèi)），若只做一萬個(gè)病人的話，一萬個(gè)人的話，那每個(gè)人下來只有一百塊錢。一百塊錢要排除你是疾病、還是健康、還是亞健康，確定下來，一百塊錢要作檢查，恐怕作不了什么檢查，那經(jīng)費(fèi)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)的不夠。我這個(gè)提到什么是亞健康？就是：健康減去疾病就是亞健康。健康－疾病＝亞健康。那么怎么樣減疾??？怎么樣確定是健康？所以當(dāng)時(shí)他這個(gè)健康，你說這個(gè)人是健康、不健康怎么確定呢？我當(dāng)時(shí)給他們說了，什么是健康？我說“吃飯噴噴香”，脾胃功能好，能吃，這是一個(gè)表現(xiàn)?！耙挥X到天光”，睡覺睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡著了，一覺到天亮才醒來?！案苫钣辛α俊保煤?，干活、搞工作的時(shí)候精神飽滿，精力充沛?！靶θ輶炷樕稀?，他的精神狀態(tài)也很好，沒有什么思想包袱，沒有什么憂郁，沒有什么壓力，整天笑呵呵的?！皺z查無異?！保麢z查若血壓正常，心功能、心電圖，做過各種檢查沒有什么病。你說這人是不是健康？你要確定健康怎么確定？我建議你們以這幾句話（概括）：吃飯噴噴香，一覺到天光，干活有力量，笑容掛臉上，檢查無異常，這就是健康。你把健康的人確定下來，然后減去疾病。他明知道他的檢查，他的心臟有問題，他的血壓有問題，尿糖升高，他明顯的有病，你知道他有病，我把這部分病人刪掉，剩下來的，檢查又沒有什么大的不正常，但是總是有這方面、那方面的痛苦，這種人我說就是亞健康。所以對這個(gè)“疾病”兩個(gè)字，真的要把疾病兩個(gè)字弄懂、講清楚也不是那么很容易。這是我們講的廣義的疾病，這個(gè)疾病是籠統(tǒng)的，就像我們講“人”一樣的，什么是
人，我們現(xiàn)在講疾病，什么是疾病，是籠籠統(tǒng)統(tǒng)的這樣講，就是陰陽失衡，邪正相爭，氣機(jī)不利，出現(xiàn)了各種病理變化，這就是疾病。這是一個(gè)非?；\統(tǒng)的概念。而我們講具體的每一種病，就是前面我們講到的那些病，什么瘧疾、痢疾、肺癰、滑胎、紅絲疔等等，那么這每一個(gè)具體的疾病，是對某一種疾病全過程的特點(diǎn)（的概括）。剛才已經(jīng)在前面提到了，全過程的特點(diǎn)，什么特點(diǎn)？比如病因，它的主要臨床表現(xiàn)，病因和主要臨床表現(xiàn)，與規(guī)律，病機(jī)演變趨勢，轉(zhuǎn)歸預(yù)后等等所作的病理概括。這個(gè)具體疾病，是對該疾病的本質(zhì)認(rèn)識(shí)，是認(rèn)識(shí)本質(zhì)，這個(gè)病那是一個(gè)本質(zhì)了。麻疹、癇病、消渴、白喉，這都是一個(gè)（對）本質(zhì)下的一個(gè)結(jié)論。這個(gè)結(jié)論根據(jù)的是什么？根據(jù)它的特殊的全過程的特點(diǎn)與規(guī)律而作出的結(jié)論，所以它是具體的病，我們要討論的所謂診病，實(shí)際上是要診每一個(gè)具體的病，而不是籠籠統(tǒng)統(tǒng)的說。你是不是有?。课覄偛胖v了，是不是有病，也不是那么很容易就診斷得出來。一個(gè)人來了，你說他有病還是沒有病，不能夠很容易診斷出來。但是我們作為醫(yī)生來說，更不是籠統(tǒng)的來判斷你是有病還是無病，是健康還是亞健康，而是要具體診斷出來是種什么病。那么這個(gè)具體的病，是講的全過程的特點(diǎn)和規(guī)律，全過程的特點(diǎn)和規(guī)律，希望大家把握這幾個(gè)字：“全過程的特點(diǎn)與規(guī)律”。講這九個(gè)字，請大家把握住。這是我們講的中醫(yī)診斷，應(yīng)該包括這兩個(gè)診病的內(nèi)容，當(dāng)然這部分內(nèi)容——診病，實(shí)際上是臨床各科要討論的，作為我們《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)的時(shí)候，不可能對每一個(gè)病給它作出結(jié)論，來判斷清楚。但作為我們診它，它也屬于診斷的內(nèi)容，是我們診斷也應(yīng)該要了解的知識(shí)。
病理是相關(guān)的，是建立在這么一些整體理論的基礎(chǔ)之上的，它的理論基礎(chǔ)。所以我們講，中醫(yī)診斷學(xué)它有基本理論，什么基本理論？這些都是它的基本理論。人是個(gè)有機(jī)的整體，各種病因、邪正之間是相互作用的，疾病的過程存在著因果的轉(zhuǎn)化，因果關(guān)系，局部和整體不可分割，這樣的基本理論。最主要的，要講清中醫(yī)診斷的原理，最典型的、最有代表性的是《素問·陰陽應(yīng)象大論》里面的這一段話，它代表了中醫(yī)的診斷基本原理。為什么說“以我知彼”？就是毛主席講的“知己知彼”的意思，“以我知彼，以表知里”，從外面可以推測到內(nèi)部?！耙杂^過與不及之理”，看這個(gè)是超過了還是正常的，觀察它是正常的，是超過了的，還是虧虛了的？超過、不及?！耙娢⒌眠^”，見一些微細(xì)的變化，能夠知道它出現(xiàn)什么問題?！坝弥淮?，至于用這種方法去分析，認(rèn)識(shí)疾病，是不會(huì)有錯(cuò)的。那么這一段話，實(shí)際上是把我們中醫(yī)診斷學(xué)，大家都熟悉，我們中醫(yī)診斷學(xué)有三大原理，講了三個(gè)：一個(gè)是從外看內(nèi)，以表知里是不是從外看內(nèi)？“見微得過”，是不是“見微知著”？這個(gè)“觀過與不及”是不是要進(jìn)行對比？“揆度奇恒”，三句話吧。從外看內(nèi)，見微知著，揆度奇恒，這三句話是不是包括了這三個(gè)意思？揆度奇恒，從外看內(nèi)，這個(gè)是見微知著吧？所以最有典型的是三句話。把它具體分解來說，是三個(gè)意思。一個(gè)就是司外揣內(nèi)，就是從外面知道內(nèi)面，“司外”是通過觀察外部的病理現(xiàn)象，叫做“司外”，“揣內(nèi)”就是推測內(nèi)臟的病理變化，通過外部的病理現(xiàn)象，來推測內(nèi)臟的病理變化，從外可以知道內(nèi)。當(dāng)然，反過來我們說，知道了內(nèi)部，我們知道了內(nèi)部有什么病理變化以后，可不可以解釋為什么出現(xiàn)這癥狀啊？我知道這病人有腎虛，腎虛他為什么會(huì)出現(xiàn)耳鳴？當(dāng)然就可以解釋這個(gè)癥狀了。腎虛為什么會(huì)出現(xiàn)腰痛？所以可以解釋，就是知其內(nèi)就可以解釋他顯現(xiàn)于外部的癥狀。知道了外部的癥狀，就可以推測他內(nèi)部得了什么疾病。用這個(gè)圖來表示一下，就是從外面可以測知內(nèi)部，而內(nèi)部可以有病變的時(shí)候可以顯現(xiàn)于外。這樣一個(gè)過程就相當(dāng)于我們現(xiàn)在講的一種控制論上叫做“黑箱”的理論。這些話古代有的說法，《靈樞·本臟》上面講：“司其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣。”《丹溪心法》上面講：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外”，知道他什么內(nèi)，內(nèi)部有什么問題，要觀察他的外部?！霸\于外者，斯以知其內(nèi)”，你診察他的外部，目的就是為了知道他內(nèi)部有什么變化。為什么呢？“蓋有諸內(nèi)者（必）形諸外”，內(nèi)部有什么變化，必然會(huì)從外面表現(xiàn)出來，“蓋有諸內(nèi)者必形諸外”。要對這個(gè)“黑箱”來作一下適當(dāng)?shù)慕忉專覀兘滩纳嫌昧诉@個(gè)概念。實(shí)際上“黑箱”這是控制論上面的一個(gè)說法。嚴(yán)格的說，中醫(yī)不是“黑箱”，也不是“白箱”，可以說是一個(gè)“灰箱”?！鞍紫洹笔鞘裁匆馑寄?？清清楚楚把這個(gè)箱子打開來看，里面放了什么金銀寶貝，這是“白箱”?！昂谙洹笔顷P(guān)著，你猜一猜這里面到底放的是什么東西，“黑箱”。那我們中醫(yī)診病是不是完全的“黑箱”？不完全是“黑箱”，也不是完全的“白箱”，應(yīng)該是一個(gè)“灰箱”，“灰箱”理論。那么這種“灰箱”是什么意思呢？就是如果直接打開黑箱，打開這個(gè)箱子，那我們解剖的方法，哎呀，里面是不是闌尾發(fā)炎？是不是膽囊里面有石頭??？打開了，剖腹探查。那是什么辦法？打開黑箱的辦法。這種打開黑箱的辦法知道，用一個(gè)白箱的辦法有好處，什么好處呢？就能夠一目了然，非常清楚，打開了。但是，一打開的時(shí)候，他的生理狀態(tài)，正常狀態(tài)，或者說病人就遭到了破壞，就要受到很大的痛苦，內(nèi)部結(jié)構(gòu)遭到了破壞。那么還有些東西是打不開的，比如說我們講那個(gè)地球，地震，這里為什么會(huì)鬧地震？打開地球看一看里面為什么發(fā)生了什么問題？打不開，那我們只能夠從外部去推測。我們的頭，大腦出了什么問題，都給它打開來，當(dāng)然現(xiàn)在可以打開來一些，可以打開，用CT、核磁共振，可以看看里面是什么問題。但是有時(shí)打不開，一打開的話，把那腦子一打開，里面就出了問題了、破壞了。所以黑箱的辦法就是通過外部給它輸一個(gè)信息，看它有什么變化，看它的輸出，通過輸入和輸出的關(guān)系，來推測里面什么問題，（這是）黑箱的辦法。所以我們中醫(yī)的診斷，實(shí)際上也就是通過輸它一個(gè)信號(hào)進(jìn)去，看它有什么，輸出了什么表現(xiàn)，它現(xiàn)在屬于舌紅苔黃，脈數(shù)，面赤，我知道這里面是熱證，這就是通過這些現(xiàn)象，而不是打開來看。如說從一個(gè)耳朵上面，比如你講這個(gè)耳朵，就像一個(gè)倒置的胎兒，通過一個(gè)耳朵就可以看看我們整個(gè)人體的情況怎么樣，測知人體的情況。舌子上面，把我們舌子分為舌中、舌根、舌邊、舌尖，分候五臟。眼睛的五輪（也是）。還有現(xiàn)在一種叫做生物全息現(xiàn)象，生物全息。這個(gè)生物全息實(shí)際上是根據(jù)攝影上面有一個(gè)叫做全息攝影術(shù)，把這個(gè)像片煎成很碎很碎，每一個(gè)小塊的像片里面都可以洗出一個(gè)整體的像片來，叫做全息攝影。我們中國有一個(gè)人叫做張穎清，他創(chuàng)了一個(gè)全息的生物全息論，生物全息，現(xiàn)在在山東大學(xué)。他舉了很多例子，一棵樹，或者一片樹葉，一個(gè)樹葉子，這個(gè)樹葉子的形狀和整個(gè)樹的形狀基本相同。一匹斑馬，它的每一個(gè)斑紋是相等的，每一個(gè)斑紋它可以代表整體的全部情況，這就是生物全息。那我們剛才講到的中醫(yī)的很多診法，一個(gè)眼睛上面可以包括整個(gè)全身的信息，一個(gè)寸口診脈，寸、關(guān)、尺三部九候就可以反映全身的疾病，這是不是一種生物全息的現(xiàn)象？是一種全息現(xiàn)象，也有的叫做縮影理論，縮小。實(shí)際上這個(gè)理論有很多了。我們現(xiàn)在講的DNA這個(gè)基因克隆，那不都是一個(gè)全息嗎？一個(gè)一個(gè)細(xì)胞就可以克隆出一個(gè)個(gè)動(dòng)物出來，我們一顆稻子，一顆谷，一粒谷子可以長成禾，所以它是一個(gè)全息，一個(gè)里面包括了整個(gè)生物信息。所以我們中醫(yī)講的這些，為什么一個(gè)舌診能夠看出全身的病呢？一個(gè)眼睛上為什么能夠觀察全身的表現(xiàn)呢？脈搏為什么能夠診全身的疾病呢？應(yīng)該說它的原理就是一種生物全息的原理。
調(diào)、精神活動(dòng)的改變，任何疾病都具有整體性?？偟恼f，前面這幾個(gè)舉的例子，講這個(gè)意思，都是說不要孤立的看，不要離開病人而單獨(dú)的看某一點(diǎn)。我們現(xiàn)在有好多的研究就是這樣的，作研究的人，最后的結(jié)論他從來沒看到過病人，他就是別人抽出來一點(diǎn)血，搞了個(gè)什么東西出來，他作了實(shí)驗(yàn)出來了，這個(gè)病人是什么，他根本就沒了解病情。所以這個(gè)不符合整體觀念。是病位？你看衛(wèi)表、肺，這是講的病位吧。和病性，病性，風(fēng)熱、熱、痰、氣虛、陰虛，這是不是病性？是講的當(dāng)前階段的。因此，這個(gè)病是全過程的特點(diǎn)和規(guī)律，這個(gè)證是講的當(dāng)前階段的病位和病性，從不同的角度，或者說一個(gè)是縱，一個(gè)是橫來看待的。所以什么叫證素？我在這再復(fù)習(xí)一下，我們剛才講，就是講的衛(wèi)、表、風(fēng)寒，心、肝、脾、肺、腎等等，這是講病位的。風(fēng)寒暑濕燥火、氣滯血瘀、痰飲、水濕等等，氣虛、血虛，這是講的病的性質(zhì)。病性和病位這些氣虛、陰虛、痰熱、肺表、心、肝等等，這都叫做什么東西？都叫做證素。那么各種證都是由什么東西組成的？由證素構(gòu)成的。所以證候是疾病中機(jī)體整體反應(yīng)狀態(tài)的階段性病理本質(zhì)概括。階段性的，在某一個(gè)階段出現(xiàn)什么表現(xiàn)。我們再舉個(gè)例子，比如說“9.11”，我們說“9.11”是個(gè)事件吧，我們能不能說“9.11”相當(dāng)于一個(gè)“9.11”病？這個(gè)“9.11”病它的特殊原因是什么？是這個(gè)基地組織本·拉登策劃劫機(jī)，去把這個(gè)世貿(mào)大廈炸掉、五角大樓炸掉，這是一個(gè)特殊的，從這過程后，“9.11”事件（世貿(mào)大廈）炸掉以后，全世界震驚，后來出兵阿富汗。這個(gè)過程我們可不可以說這（相當(dāng)于）是個(gè)“9.11”病？相這整個(gè)過程我們講了，是什么東西？全過程的特點(diǎn)和規(guī)律。而這個(gè)不同的階段，“9.11”策劃之前，世貿(mào)大廈轟炸之前是不是一個(gè)階段？到了轟炸，把它炸掉以后是一個(gè)階段。到后來，出兵阿富汗，到現(xiàn)在大家恐怕都不太講，都講伊拉克，都講以色列、巴靱斯坦去了，那么已經(jīng)就過程過去了。這里面的不同階段就相當(dāng)于我們講（的證），它是一種整體的（反應(yīng)狀態(tài)）。世貿(mào)大廈炸掉了以后，不是僅僅看到世貿(mào)大廈這一點(diǎn)，而是看世貿(mào)大廈炸掉以后，人們心里面是一種什么狀態(tài)，大家是一種什么樣的反應(yīng)，所以是一種整體的反應(yīng)狀態(tài)。這個(gè)反應(yīng)狀態(tài)并且是一種階段性的。比如說去年、前年之前的“9.11”和今天比，顯然你心態(tài)就不一樣了，不同的反應(yīng)狀態(tài)，這種不同的反應(yīng)狀態(tài)就相當(dāng)于我們中醫(yī)講的證。為什么要辨病和辨證相結(jié)合？那么到底是先診病還是先辨證呢？我們可先辨證再辨病，它的有利（的）地方是有利于當(dāng)前的診療，揭示病本。因?yàn)檫@個(gè)整個(gè)的過程我們還不知道，情況之下，整個(gè)全過程的規(guī)律還沒有把握的情況下，那你不能說這個(gè)病，比如說我們講SARS，是不是得了SARS？發(fā)燒，這個(gè)病人他發(fā)燒了，是不是SARS？一發(fā)燒就是SARS！不能作這個(gè)結(jié)論吧。要作一個(gè)病毒抗體的檢查，一看結(jié)果還沒有出來，那么你說這個(gè)時(shí)候怎么辦呢？我們可不可以先辨證呢？他有惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛，我們可不可以先治療再說呢？所以它有利于當(dāng)前的診療。揭示病理本質(zhì)，當(dāng)前是一個(gè)風(fēng)熱犯肺證。那么先辨病后辨證有什么好處呢？先把病診出來，然后再辨證，它的好處在什么地方呢？它可以根據(jù)病的規(guī)律，縮小辨證的范圍。就是這個(gè)病的過程，常見的一般來說就是這一個(gè)證型。比如我們診斷SARS，一般的時(shí)候它病位主要是在肺，和什么肝、腎關(guān)系不是很大，我就可以縮小這個(gè)范圍。所以我們診斷要辨病和辨證，為什么中醫(yī)強(qiáng)調(diào)這個(gè)病證結(jié)合。這個(gè)病證結(jié)合，要大家注意一點(diǎn)的就是這個(gè)病不等于西醫(yī)的病，現(xiàn)在把這個(gè)病證結(jié)合就是西醫(yī)的診病、中醫(yī)的辨證，要知道中醫(yī)也是有診病的，我們以后再說，這是病證結(jié)合。
四、中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡史
中醫(yī)診斷學(xué)的簡史，家感興趣，好好地研究一下，里面有很多內(nèi)容，我們現(xiàn)在還沒有挖掘出來。敖氏的《傷寒金鏡錄》里面是用圖來反映舌診，三十六個(gè)舌診圖。李時(shí)珍，他不僅是一個(gè)藥物學(xué)的大家，（著了）《本草綱目》，并且他著了《瀕湖脈學(xué)》?！稙l湖脈學(xué)》里面的七言律寫得非常好，小的時(shí)候背書都要背這個(gè)《瀕湖脈學(xué)》。脈診的書很多了，作為教科書，清朝的教科書就是《醫(yī)宗金鑒》?！夺t(yī)宗金鑒》里面講到診斷的書，當(dāng)時(shí)不叫做《醫(yī)宗金鑒·中醫(yī)診斷》，不這樣叫的，叫做《四診心法要訣》，這是《醫(yī)宗金鑒》里面的。林之翰的《四診抉微》，這是一本專門講診斷的專著。還有《望診遵經(jīng)》是專門望診的專著?，F(xiàn)在我看到書店里面有《望診大全》，但是最早的是清代汪宏的《望診遵經(jīng)》。清代的葉天士、吳鞠通創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證。當(dāng)代研究舌診，很有名的就是陳澤霖的《舌診研究》。中醫(yī)診斷學(xué)的教材使得教學(xué)內(nèi)容規(guī)范，在全國得以普及。我們現(xiàn)在還研究了舌診儀，脈象儀。脈象儀的研究，舌象儀的研究，色差計(jì)，診療軟件。辨證怎么去辨？我們也研制了怎么樣去辨證的一種軟件，可以讓學(xué)生、臨床醫(yī)生都可以用的。這是我們中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展的一些主要內(nèi)容，作這么一些簡單的復(fù)習(xí)。
五、學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)的方法
我們對學(xué)生的學(xué)習(xí)方法提出這么三點(diǎn)要求： 中醫(yī)診斷的原則也是三點(diǎn)，一個(gè)整體審察、意的來說假話，應(yīng)該說他自己的感覺應(yīng)該是最清楚，有很多的感覺，只有病人才感覺到，比如我們講經(jīng)絡(luò)敏感人，大家都知道經(jīng)絡(luò)感傳，這個(gè)扎針的時(shí)候，麻、酸、脹到哪地方了，這地方酸、脹、麻，你只有醫(yī)生當(dāng)然手下可以有得氣的感覺，得氣沒得氣，但是他現(xiàn)在麻到了什么程度？到了哪個(gè)部位？醫(yī)生還是沒辦法知道，只有病人感覺已經(jīng)麻上來了，這里面也麻起來了，酸起來了。所以這個(gè)病人的感覺，你說它不正確，你現(xiàn)在用什么方法，我們經(jīng)絡(luò)研究這樣久，到現(xiàn)在還沒有找到一個(gè)經(jīng)絡(luò)感傳，經(jīng)絡(luò)這個(gè)到哪個(gè)地方了，敏感的程度，還沒有病人的感覺，所以這個(gè)病人的感覺應(yīng)該是正確的。病人的很多感覺，是只有病人才能夠感知，比如我們現(xiàn)在講的，西醫(yī)講的各種神經(jīng)癥，神經(jīng)官能癥，那個(gè)神經(jīng)官能癥一檢查，這項(xiàng)檢查，那項(xiàng)檢查，沒有什么檢查，沒有什么問題，那不能說就沒病，那病人的感覺就不能說他完全是裝的、假的，不能這樣說，所以病人它有很多問題，只有病人自己感覺得到。疼痛，每個(gè)人都有疼痛，都發(fā)生過疼痛，有各種各樣的疼痛體會(huì)，我們現(xiàn)在用什么方法把疼痛檢測出來，到現(xiàn)在為止，還沒有很好的方法能把疼痛，這樣一個(gè)人人都體驗(yàn)過了的這樣一種疼痛（進(jìn)行檢測）。病人說疼痛，你說這是假的！這個(gè)資料可以不要！應(yīng)該要。有什么方法來檢測？現(xiàn)在還沒有一個(gè)方法來檢測，比如現(xiàn)在告訴檢查疼痛，用什么方法來檢查，就是吊一個(gè)秤砣一樣的（東西），這個(gè)下面有一個(gè)尖尖的，看看多少重的壓力，三十克痛不痛，沒感覺，不痛；五十克還不痛；到了七十克，哎呀痛起來了；到了一百克就忍耐不住了，只有這種方法來檢測疼痛還是不疼痛，那么病人內(nèi)臟的疼痛，你怎么去檢測，所以這是感覺，病人的感覺是正確的。我們從現(xiàn)在的科學(xué)技術(shù)水平來看，有很多生物信息，我們現(xiàn)在還沒有辦法把它還原為理化信息，很多生物信息我們現(xiàn)在還沒辦法檢查得到，或者說還不太知道里面的原理。有時(shí)候要發(fā)地震了的時(shí)候，發(fā)地震的時(shí)候，我們?nèi)说母杏X沒有動(dòng)物（靈敏），有好多老鼠搬家、這個(gè)母雞就上架，什么這些，總結(jié)了這么一些經(jīng)驗(yàn)，它動(dòng)物能夠感覺得到，而我們?nèi)藳]有感覺得到。我們大家可能都有這種感覺，有一些是一種靈感、夢感、預(yù)感，可能大家都有這樣一些感覺，有的人講得比較那個(gè)（神氣），我今天眼皮跳得很厲害，可能有點(diǎn)不祥之兆。有的有靈感、預(yù)感，這樣一些感覺，你不能說這些感覺都不對吧！都是迷信，都反科學(xué)吧！有些問題確實(shí)我們還沒辦法把這些生物信息，現(xiàn)在科學(xué)水平還沒有達(dá)到能夠及時(shí)、準(zhǔn)確反應(yīng)的程度。因此病人的感覺是正確的、準(zhǔn)確的，不能認(rèn)為病人自己感覺到的，沒有一個(gè)客觀指標(biāo)的，這個(gè)資料不可信，不能這樣看。最多、最早這樣的特點(diǎn)，所以要重視問診。不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。我說哪有冠心病要發(fā)作的時(shí)候，還能夠到廁所里面用勁解大便，用勁不發(fā)了這樣的道理，是不是？沒有這道理。那么這一個(gè)病情，我給他講清了這個(gè)道理以后，我說六十來歲了，主動(dòng)脈弓有點(diǎn)突出、血脂高一點(diǎn)，這些問題都應(yīng)該是正?，F(xiàn)象。正?，F(xiàn)象，跟他把道理講清楚了，跟他開了處方，我就開的《金匱要略》的奔豚湯，他說發(fā)的時(shí)候，好像一股氣從下面沖上來，就是用奔豚湯加減治療，治療以后，回去以后，把道理也講清楚了，慢慢調(diào)養(yǎng)就好了，又后來活了十多年才去世。那么這個(gè)病人，一定是通過詢問來的，你沒有通過這樣的詳細(xì)詢問，就在門診上面你哪不舒服？我胸悶、心悸什么的東西，冠心病吧，給你開服藥就走了，只有通過仔細(xì)的詢問，才能夠了解這種病情。因此，問診的意義在于它能夠了解病人的思想狀況，有利于病情的診斷，所以在《內(nèi)經(jīng)》的《素問·征四失論》里面就講“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)”，你不問他的起病，原因是什么？有什么憂患？是不是飲食不正常？“起居之過度”，起居、生活作息是不是違反了常規(guī)？“或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。那么你不問這些情況，匆促地去按脈，你怎么能把病診斷清楚呢？《素問·疏五過論》在批評(píng)醫(yī)生的過失的時(shí)候又講到：“凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦”。要問病人的生活史?！端貑枴と烤藕蛘摗防锩嬗謴?qiáng)調(diào)：“必審問其所始病，與今之所方病，而后切循其脈?！蹦阋欢ㄒ私馑募韧贰F(xiàn)病史?！鹅`樞》的《師傳》篇還說：“入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便”。臨病人問所便。所有這些論述都是強(qiáng)調(diào)問診的意義，一定要詳細(xì)詢問。
（二）問診的方法。問診的方法《難經(jīng)·六十一難》里面講，“問而知之謂之工”，實(shí)際上這個(gè)“工”字并不是一種貶義，“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣”，神啊、圣啊，這個(gè)問呢是一個(gè)工，似乎是種貶義，實(shí)際上不然。它是種技巧，是種功夫，技能。比如說我們看到有的一個(gè)雞蛋殼上面，可以把一部著作、一篇文章都雕刻在雞蛋殼上，你說那是一種那不是一種技巧嗎？過去講是“雕蟲小技”，這個(gè)技巧不是一般的技術(shù)。因此我們說“問而知之謂之工”，他是一種細(xì)致的功夫，要熟練才能掌握，是種巧妙的藝術(shù)。所以《靈樞》的經(jīng)別篇里面所講，“學(xué)之所始，工之所止也”，作為學(xué)生，他開始學(xué)習(xí)中醫(yī)，就要學(xué)習(xí)問診，“工之所止也”，這個(gè)工，那不是講的一般的功夫，是講的上工，上工的功夫也是在問診的技巧，“工之所止也”，“粗之所易，上之所難”。好像開始學(xué)的時(shí)候，這問診還不簡單呀，有嘴就能問，實(shí)際上不然，很多高超的技術(shù)都在問診里面，人人是可以問，但不等于人人都能夠問好，不等于一問就中的、你問出來的問題正好是抓住矛盾所在。所以，他要掌握問診的內(nèi)容，要掌握問診的理論，要有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的，根據(jù)你的表現(xiàn)，你講兩問題，我就能夠知道是什么情況，就下一步馬上就可以問到要害的地方。它要心想、口問、手記結(jié)合起來，口、腦、手并用，我們現(xiàn)在的學(xué)生啊，恐怕就不會(huì)問，學(xué)生實(shí)習(xí)的時(shí)候，要他“你問一問，你先問”，學(xué)生就不知道從何開口，不知道問什么，“哪不舒服呀？”，來，窗戶要閉起來，不要受到干擾。實(shí)際上，數(shù)問其情，聯(lián)系病人的實(shí)際情況，反復(fù)地問他的病的情況。了，老師講課的時(shí)候已經(jīng)講清楚了，但是到了病人面前了，他就不知道問了。忙的時(shí)候，心中有數(shù)的時(shí)候，病情重的時(shí)候，就不知道問病情了，或者西醫(yī)已經(jīng)有了結(jié)論就不問他了，不注意用問診的方法，所以問診的方法并沒有學(xué)會(huì)。那么真正的危重病人來的時(shí)候，我們要簡單地問，重點(diǎn)地查。等病情緩解以后進(jìn)行補(bǔ)問，而不能機(jī)械，不然，來了個(gè)病人你還問，真正要問清楚一個(gè)病情恐怕要半個(gè)小時(shí)，你搞了半個(gè)小時(shí)還沒給他開藥，沒去做處理，也不行。這是問診的方法上我們強(qiáng)調(diào)這六點(diǎn)。
訴說的最痛苦的最主要的矛盾，那么這個(gè)最痛苦的、最主要的矛盾提出來以后，就能夠估計(jì)疾病的范圍和它的類別、輕重緩急，為我們的檢查、詢問提供線索。最痛苦的，它這個(gè)范圍在什么地方，比如說我的四肢游走疼痛，你真的是抓住了最痛苦的只是這個(gè)癥狀，那你心里面有點(diǎn)數(shù)了吧，大體這個(gè)問題還不太嚴(yán)重吧，一個(gè)月了，只是四肢關(guān)節(jié)游走性的疼痛，應(yīng)該說應(yīng)該比較清楚。它是以發(fā)熱、咳嗽為主的，最痛苦的就是發(fā)熱和咳嗽，因此這個(gè)病位一般來說在肺，就能夠找到它的范圍、類別、病情的輕重緩急，為我們檢查、詢問提供線索，做到心中有數(shù)。比如說一個(gè)病人，他是昏迷半天、昏迷兩個(gè)小時(shí)，或者抽筋抽了幾次，那這個(gè)病人已經(jīng)知道這個(gè)病情很嚴(yán)重了是吧，病情很嚴(yán)重了。咳嗽反復(fù)發(fā)作一年，那這個(gè)病情不嚴(yán)重，應(yīng)該說是個(gè)慢性病，是個(gè)久病，所以通過詢問主訴，可以做到心中有數(shù)，抓住它的輕重緩急、范圍，（這是）它的意義。我們對主訴的詢問有這樣幾個(gè)要求，一個(gè)要抓準(zhǔn)主訴，主訴是不是準(zhǔn)，一定要抓得準(zhǔn)，不等于病人講的 呀，間者間常也，不是經(jīng)常發(fā)作，可以加重之類的。年、月、日、時(shí)、有的要到分，大量的出血那是要多少分，抽搐等等，甚至到分，這是對主訴的要求，這樣一些。二個(gè)方面呢，這個(gè)素體有什么好處呢？有的素體它和病情有關(guān)系，素體健壯的人，通常生病多實(shí)證，素體虛弱的人，容易得虛證，或者虛實(shí)夾雜證。比如，“我這個(gè)人素體就是有點(diǎn)火旺”，有的他自己知道“我是偏火”，“我這個(gè)人呀偏寒，特別怕冷”，素體陽虛的人，他就容易感寒，得寒濕的病；素體陰虛的病人，他容易得熱證，溫燥之邪容易進(jìn)犯，所以要了解既往的情況。
也按一按，你這些地方有沒有壓痛，肚子痛的時(shí)候有沒有腫塊，可能按的時(shí)候病人有點(diǎn)痛，但是總的來說它是病人沒有痛苦，對于病人可以說是沒有損害，也可以說它不要花什么經(jīng)費(fèi)，全憑醫(yī)生的感覺，它不要很多的儀器設(shè)備，不要消耗病人的多少資源，但是它得到的資料，可以得到的所有的那些資料收集起來，因此問現(xiàn)在癥是中醫(yī)的一個(gè)最大的特點(diǎn)，獨(dú)到、有特色的地方，它的意義就在于它是重要的病情資料，中醫(yī)用到的指標(biāo)比較少，客觀的東西比較少，就剛才有的同學(xué)提到，那脈診儀現(xiàn)在臨床上怎么樣？那脈診儀，你給它脈圖上計(jì)算出來，它的主波峰、潮波，這些面積，計(jì)算得很精細(xì)，當(dāng)然好，但是臨床醫(yī)生它沒有必要那么精細(xì)的程度，我搞了半天，把這個(gè)脈診探頭接上去了，要計(jì)算機(jī)給你輸出來，我手摸，仔細(xì)摸一下也就摸出來，沉、滑、數(shù)、緊，我只要知道這個(gè)概念就行了，所以它用到的指標(biāo)，客觀的東西比較少，而重視這種問的現(xiàn)在的癥狀，《醫(yī)學(xué)源流論》，在清朝的沈金鰲的《醫(yī)學(xué)源流論》里面講到“臨病人問所便論”：“病人之愛惡苦樂”，病人的喜愛什么，厭惡什么，高興什么，不高興什么，痛苦的是什么，“即病情虛實(shí)寒熱之征”，它的愛惡苦樂，就是病情的虛實(shí)寒熱，我們中醫(yī)辨證重點(diǎn)就要辨虛實(shí)寒熱，“醫(yī)者望色切脈而知之，不如其自言之為尤真也。”醫(yī)生去按脈，去查舌，目的也是為了辨寒熱虛實(shí)、氣血陰陽，那么現(xiàn)在病人能夠自己描述出來更精確，當(dāng)然不能丟，我們不能說切脈，查舌也不要了，但是這個(gè)是病人的重要的病情資料。汗出，口渴，病情不一樣了，處于一個(gè)病情變化的（過程），所以我們現(xiàn)在癥就是講現(xiàn)在的表現(xiàn)，昨天是惡寒甚，發(fā)熱輕，今天但發(fā)熱不惡寒，所以它突出了當(dāng)前的主要矛盾，體現(xiàn)了一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，而不是你這個(gè)病情，開始這個(gè)是SARS，就是什么問題，一直到后來就是這個(gè)表現(xiàn)，所以好多中醫(yī)的方法用西醫(yī)處理不見效，為什么？比如說，當(dāng)時(shí)有個(gè)冠心病，全國有這么一個(gè)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療標(biāo)準(zhǔn)，治療標(biāo)準(zhǔn)它只分幾個(gè)型，心血瘀阻型、痰濁阻心、心氣虛、心陽虛，分那么幾個(gè)證型，這個(gè)病人實(shí)際上陰也有點(diǎn)虛，陽也有點(diǎn)虛，又有痰，又有瘀，什么東西都有一點(diǎn)，你給他用這個(gè)固定的方子，吃血府逐瘀湯，規(guī)定他吃一個(gè)月，做科研嘛，那病人吃了十天八天以后就受不了了，因?yàn)樗锩娉擞醒鲆酝猓€有氣虛，又還有陰虛什么的，不是那個(gè)簡單的證型，他幾個(gè)問題都夾在一起了，或者經(jīng)過治療以后他后面有小變化了，你用那個(gè)固定的（方子）不行，所以我們中醫(yī)的現(xiàn)在癥就是當(dāng)前的主要矛盾，當(dāng)前的病位和病性，是根據(jù)這個(gè)當(dāng)前的表現(xiàn)來的，因此它能夠體現(xiàn)個(gè)體化的差異，應(yīng)時(shí)、因地、因人制宜，體現(xiàn)了一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程。樣問的。所以我們要講一講問診的方法。它的方法，又把它歸納為幾句話，“抓準(zhǔn)主訴問深全”，我們前面已經(jīng)強(qiáng)調(diào)過，主訴是至關(guān)重要的，是病情的癥結(jié)所在，主訴是病人的主要矛盾，最痛苦的癥狀和體征，所以一定要把主訴抓住。也就是說，病人來了，你怎么詢問?。磕闶紫葐柲阕罡械阶畈皇娣牡胤?，最痛苦的，你今天來看病是哪不舒服？要把最主要的問題問清楚，并且不單是要確定主訴，還要問深問全，時(shí)間、性質(zhì)、程度，這些問題要問清楚吧，把這個(gè)主訴的問題問清楚，比如他發(fā)燒，他就是發(fā)燒作為主訴的話，你發(fā)燒的程度？還有沒有惡寒？什么時(shí)候發(fā)燒？是全身發(fā)燒還是局部發(fā)燒？等等，要問深問全，把主訴問清楚，問了主訴以后，那怎么辦呢？這個(gè)時(shí)候不是病人來了要告訴學(xué)生首先是抓主訴，學(xué)生詢問的方法，主要是抓準(zhǔn)主癥問深全，然后是、緊跟著地是主癥有關(guān)緊相聯(lián)，把主癥問深、問透以后，再問主癥密切相關(guān)的是些什么癥狀？問了密切相關(guān)的癥狀以外，然后再參考十問的內(nèi)容，全身其他十問參，全身其他的癥狀，在主訴和密切相關(guān)的癥狀還沒有談到的那些表現(xiàn)的時(shí)候，那么也參考十問的順序，不要忘、遺漏了，然后再做檢查來分析病情。對于現(xiàn)在癥的詢問我們提了15個(gè)字，5點(diǎn)15個(gè)字，就是問詳細(xì)、有主次、知名意、辨病性、識(shí)病機(jī)，真正能夠這15個(gè)字都能夠掌握的話，我看這主我們的問診，我們的學(xué)生應(yīng)該掌握得不錯(cuò)了。有些可能就是問得不詳細(xì)；有些可能就是抓不住主次，分不清輕重緩急；有的病人那個(gè)病情你跟他怎么樣描述？使用醫(yī)學(xué)術(shù)語不恰當(dāng)；或者這一個(gè)癥狀出現(xiàn)的時(shí)候，他是什么原因、什么病機(jī)弄不清楚？所以我們對這個(gè)主訴，對這個(gè)癥狀的現(xiàn)在癥的詢問，如果能夠達(dá)到這15個(gè)字，就掌握了問現(xiàn)在癥的基本要求，這是我們上次講課的內(nèi)容。
一、問寒熱
下面我們今天講 不是5？沒辦法去測量。什么時(shí)候測量呢？所以張景岳講張景岳說，“陰陽不可見，寒熱見之”，陰陽看不到，你人身上內(nèi)部的陰和陽，陰多了還是陽多了？陰少了還是陽少了？看不到。但是從寒和熱上面可以看得出來，所以它是能夠寒熱它能夠反映機(jī)體陰陽的盛衰。由于寒為陰邪，所以寒邪致病往往有出現(xiàn)怕冷的表現(xiàn)，有惡寒的表現(xiàn)；熱為陽邪，所以容易導(dǎo)致發(fā)熱。因此，發(fā)熱的病一般來說是熱證，怕冷的病一般來說是寒證。那么從體內(nèi)的陰陽盛衰來看，不是邪氣，如果是邪氣，寒邪致病一般來說導(dǎo)致寒證，熱邪致病導(dǎo)致熱證，那么體內(nèi)的陰陽盛衰，陰陽發(fā)生了變化的時(shí)候，也可以出現(xiàn)怕冷或者發(fā)熱的感覺，那么它的機(jī)制就在于《內(nèi)經(jīng)》里面提到的，“陽盛則熱，陰盛則寒”、“陰虛則熱，陽虛則寒”。陽太旺盛了，體內(nèi)的陽氣太旺盛了，因?yàn)殛庩柖际俏覀內(nèi)梭w內(nèi)部的，都說陰陽是我們?nèi)梭w內(nèi)部的這種正氣，只這是說它偏旺了，不是邪氣，所用的是這個(gè)盛，陽氣充盛；陰氣太充盛以后有怕冷的感覺；陽氣不足、虧虛的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，惡寒；陰氣、陰液不足的時(shí)候可以出現(xiàn)發(fā)熱。它的機(jī)理是這樣一個(gè)，從邪氣和陰陽兩個(gè)方面來推理。那么問寒熱怎么問？這就是我們學(xué)生不會(huì)問，一問他——病人你有沒有怕冷發(fā)燒??？病人說回答有或者沒有，哎，他就不知道再怎么問下去了，我們要問一些什么？實(shí)際上要問的內(nèi)容，問診，作為問診來說，主要是要問他的主觀感覺，要重視他的主觀是主要的，你自己感覺到怕冷還是發(fā)燒？有的病人體溫很高，但是他病人自己的感覺還是怕冷，不感到發(fā)燒；有的病人體溫并不高，但是他自己感覺到發(fā)燒。所以重視的主要是主觀感覺為主，也應(yīng)該進(jìn)行客觀地檢查，也應(yīng)該進(jìn)行客觀檢查。在詢問的時(shí)候，要注意詢問怕冷和發(fā)熱的有和無，有沒有怕冷？有沒有發(fā)燒？是同時(shí)存在還是單獨(dú)存在？這個(gè)怕冷和發(fā)燒，只有怕冷，只怕冷不發(fā)燒當(dāng)然就是單獨(dú)的了；或者只發(fā)燒不感到怕冷這是也是單獨(dú)的；那有的病人是怕冷和發(fā)燒同時(shí)存在。要問他的新久，有多久時(shí)間了？是新起的還是經(jīng)常是這樣的？程度，怕冷得很厲害嘛，我怕冷，稍微有一點(diǎn)，稍微有一點(diǎn)，一吹風(fēng)的時(shí)候就有點(diǎn)冷，不吹風(fēng)在房子里面也不冷，那就屬于惡風(fēng)，是不是??？要把這個(gè)情況問清楚。持續(xù)時(shí)間，有什么時(shí)間的特點(diǎn)，有的特殊的時(shí)間發(fā)燒、夜晚發(fā)燒，甚至子午時(shí)發(fā)燒。部位特點(diǎn)，我們古代不是講有句“背寒如掌大”，有寒飲內(nèi)伏的時(shí)候，這個(gè)背部有種怕冷的地方就是“如掌”，手掌這么大一塊，那么它這個(gè)部位就有特點(diǎn)了在背部，是吧！有的是哪個(gè)關(guān)節(jié)冷，有的手心發(fā)熱、足心發(fā)熱，屬于它的寒熱的部位特點(diǎn)。主客觀的關(guān)系怎么樣？量體溫，現(xiàn)在是38℃，或者39℃，你自己的感覺是怕冷還是發(fā)燒，主觀和客觀之間的感覺怎么樣？頭身肢末的關(guān)系又怎么樣？頭部和胸腹部、和四肢的末端，但這是接觸、觸診了，和觸診結(jié)合在一起。摸一摸頭部，頭部燙，手腳涼，或者胸腹部又是灼熱、燙手，要看看這三部分之間的關(guān)系怎么樣？它的增長和緩解的條件，有什么條件沒有？在什么情況下就發(fā)燒？有的人講我一煩躁就發(fā)燒，心里一煩就好像一陣火就沖上來了，就感到要脫衣服、就冒汗、就熱，哎，他就是那個(gè)和心理因素有關(guān)系。有什么緩解的條件？再就是問他有什么兼癥？首先是和惡寒發(fā)熱緊密相關(guān)的癥狀有哪些？所以這樣的問，問下來這個(gè)一個(gè)寒熱的問診內(nèi)容就很多，可以有十來問吧！就可以提出十來個(gè)問。因此我們要告訴學(xué)生，你不要病人說發(fā)燒，你就老是你是發(fā)燒啊，再也沒辦法往下問了，要注意詢問的方法。寒熱里面分為四大類，分為四類，說的惡寒發(fā)熱是講病人自己既感到怕冷又感到發(fā)燒，而不是說自己感覺怕冷，而測量體溫他增高了，不是講這種，但是有人分析這個(gè)，講這個(gè)惡寒發(fā)熱，這也是屬于惡寒發(fā)熱的一種，有這個(gè)說法，我認(rèn)為這個(gè) 大而正氣虛弱，這個(gè)時(shí)候往往是惡寒重而發(fā)熱輕。所以這里面我們講，它不僅僅是一個(gè)感受邪氣的問題，惡寒發(fā)熱癥狀的存在，不僅僅是和邪氣有關(guān)，還和我們正氣密切相關(guān)，比如我們經(jīng)常就看到有這種情況，體質(zhì)虛弱的人，它雖然感受了外邪，發(fā)熱不明顯，體溫就上不去，是不是？西醫(yī)經(jīng)常講，哎呀，他體溫上不去，這個(gè)細(xì)菌感染，細(xì)菌，不是經(jīng)常檢驗(yàn)什么細(xì)菌感染？一檢查里面有什么綠膿桿菌、什么東西！這個(gè)細(xì)菌很嚴(yán)重，但他體溫不高、白細(xì)胞也不高，為什么？陽氣不足，機(jī)體的抵抗力不強(qiáng)、體質(zhì)弱。那小孩子一生病以后，往往就發(fā)燒，并且一燒就到39℃多40℃，超過40℃，為什么？小孩子他（是）純陽之體，純陽之體，所以感受外邪以后，容易很快就發(fā)燒。素體陰虛的人，感受邪氣以后，容易熱化；素體陽氣不足的人，感受邪氣以后容易從寒化。比如我們同樣一個(gè)氣候環(huán)境，據(jù)說今天可能就明天開始就要?dú)夂蚓鸵兝淞?，那么假設(shè)我們明天你不知道這個(gè)氣候，同樣的穿衣服穿少了，哦，爭的反映，那么那個(gè)寒戰(zhàn)，特別那個(gè)寒，也是多半是邪毒膿毒血癥，西醫(yī)講的膿毒血癥這種，特別疔瘡你一擠了以后，哎喲，怕冷了，又燒得很厲害，病人感到很怕冷，甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn)，這個(gè)是一種很不好的表現(xiàn)，邪毒內(nèi)陷、瘟毒，疔毒走黃的一種表現(xiàn)，有這種情況存在，這種情況。那么這個(gè)時(shí)候你就不一定單純，哎呀，為什么出現(xiàn)表證？是不是又感受了外感風(fēng)寒之邪？不是這個(gè)意思。因?yàn)樗呀?jīng)處于，他惡寒發(fā)熱的時(shí)間已經(jīng)過去了，他不是惡寒發(fā)熱同時(shí)存在，已經(jīng)成了一個(gè)里熱證，發(fā)燒，痛得很厲害，紅腫痛熱，已經(jīng)沒有惡寒的感覺啦，由于這個(gè)病情地加重，突然之間又感到怕冷，甚至寒戰(zhàn)，那么這種情況是一種火毒內(nèi)蘊(yùn)，正邪劇烈相爭，營衛(wèi)不調(diào)的一種表現(xiàn)。有這一種特殊情況，我想正常的情況是新起的惡寒是表證，惡寒發(fā)熱同時(shí)存在也是表證。但有一個(gè)特殊的情況就是發(fā)熱，或者同時(shí)惡寒，伴有寒戰(zhàn)，甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn)，這種情況下，可以出現(xiàn)于熱毒內(nèi)陷的一種表現(xiàn)，可以是一種里熱證，這個(gè)時(shí)候你就不要認(rèn)為是種表證了。好，休息一下。
就好像一把刀刺在這個(gè)地方，骨質(zhì)增生那個(gè)地方就有一個(gè)刺在那個(gè)地方痛，所以我們中醫(yī)診病它怪，就是說那個(gè)骨質(zhì)增生，恐怕就不是哪一天受寒以后才增生的吧，恐怕要增生早就增生了，就偏偏就是那一天就痛了，這明顯的是感受寒邪。因此當(dāng)時(shí)到醫(yī)院去做理療，要我做一個(gè)月理療，做理療以后，用那個(gè)溫?zé)釥C一燙，舒服，還感到舒服一些，我堅(jiān)持了一個(gè)禮拜，再?zèng)]堅(jiān)持下去了，我有很多事情，不可能天天（堅(jiān)持）到那里做理療，要等。要做啊，要一個(gè)小時(shí)做不下來，沒辦法。我又想了一個(gè)辦法，什么辦法呢？就用那個(gè)電褥子，每天晚上我就用那個(gè)電褥子烤，烤了一個(gè)冬天，以后就十多年，（19）89年到現(xiàn)在一十四年，再?zèng)]痛過。所以像這種情況，它就是明顯的感受寒邪，陰寒之邪，導(dǎo)致的是一個(gè)里實(shí)寒證，它不是個(gè)表實(shí)寒證。那是新感的惡寒。
“久病畏寒”，大家可能對這個(gè)道理，就是惡寒、畏寒、畏冷這些名稱，我剛才講這是我們?nèi)藶槎ǖ?。但我們重點(diǎn)是，如果是長期的、經(jīng)常的怕冷。當(dāng)然你要說久病惡寒也可以的，新病畏寒也可以，惡寒也可以，無非是人為的這樣區(qū)分一下。久病的區(qū)別一下，叫做畏寒。這種畏寒，經(jīng)常怕冷得溫可緩的，屬于里虛寒證。是里面的虛寒證?！秱摗诽柌∑?快用點(diǎn)冰敷吧，按中醫(yī)的道理是不行的。表證的階段切忌不能用冰敷，哪怕發(fā)燒很高都不能用冰敷。比如說有這樣一個(gè)病例，這個(gè)病例是我們湖南省科委一個(gè)干部，他的女兒在美國，到美國以后生毛毛了，生小孩了，生小孩以后出現(xiàn)產(chǎn)后發(fā)熱，在美國治，治不好，將近一個(gè)月了，發(fā)燒一個(gè)月，產(chǎn)后，一個(gè)產(chǎn)假差不多就整個(gè)發(fā)燒，燒得很厲害。在美國，所以治療沒辦法。這怎么辦？（問）我們這中醫(yī)，中醫(yī)有沒有辦法？我說按道理來說，這個(gè)產(chǎn)后發(fā)熱并不是診不好的啊，應(yīng)該可以治啊，哪怎么辦呢？我們又不能去，什么表現(xiàn)又不知道。那沒有辦法，那非得要回來，我們中醫(yī)非得要看病人，你不看病人，你說她量了體溫又好高，白細(xì)胞又怎么樣啊，這項(xiàng)檢查、那項(xiàng)檢查，我們中醫(yī)沒辦法辨證。要回來，沒辦法，這病人就回來了，一飛機(jī)就坐回來。問她，這產(chǎn)后發(fā)熱什么問題??？這外國人和中國人習(xí)慣大不一樣，我們中國人生小孩以后，那這個(gè)產(chǎn)假的保護(hù)，產(chǎn)后那是非常重要，說不能吹風(fēng)，頭上還要包著，不能夠到外面去吹，把窗子都要關(guān)起來，不能受風(fēng)寒。這些個(gè)外國人，大家可能都知道，西洋人他那個(gè)熱能熱量多得很，吃牛肉吃得很多，從來就不喝開水，是不是啊，都是喝冰水，喝涼水里面還必須放冰，是不是啊。你問她，沒有茶，也沒有開水，都是自來水，自來水里面還要放冰。加冰不？都問你加不加冰，都必須加冰。她生毛毛以后，外國人給她送禮，都是送的一些冰涼的東西，一發(fā)燒給她用冰敷，一燒上去了就用冰，手啊、腳啊到處都冰上。明顯的應(yīng)該說，問她，病人還有怕冷的感覺，自己就感到怕冷，體溫就很高，還是一個(gè)表證階段，搞了一個(gè)月還是表證階段。這就和他們習(xí)慣有關(guān)系，他們西洋人他說，這個(gè)人就生了個(gè)小孩，為什么要躲在房子里面，要把頭包起來，他不可理解這個(gè)問題。他就是覺得是熱，熱了就要用寒，就直接用寒了，就治不好。我們中醫(yī)把表證一用上，按照表證治療，二付藥就退燒了。這個(gè)說明什么問題？就是說惡寒發(fā)熱，我們一定要看她是一種什么狀態(tài)，這說明地域環(huán)境、生活習(xí)性的這些問題，我們中醫(yī)辨證的科學(xué)性。怎么看待這個(gè)問題，應(yīng)該說我們學(xué)中醫(yī)，這個(gè)是很容易理解（的），這個(gè)事情，對國外西醫(yī)來說恐怕就不理解，你這個(gè)問題，發(fā)高燒那么燒，你怎么不用抗菌素？什么抗菌素都用上了，就是退不下來。一個(gè)表證，它沒有細(xì)菌感染，并不是細(xì)菌感染，你用那么多抗菌素起什么作用呢？不起作用。這是壯熱。
圍。因此，這個(gè)午后的時(shí)間是不太準(zhǔn)確的。有的叫夜間潮熱。午后潮熱，日晡潮熱也屬于午后潮熱，從時(shí)間上區(qū)分應(yīng)該可以這樣來概括，夜間發(fā)熱、夜間潮熱，或者有的書上叫做身熱夜甚，甚至有的是夜熱早涼，晚上發(fā)熱，到天亮的時(shí)候燒退了，夜熱早涼。這種情況是什么情況？熱入營分，或者是陰虛火旺，熱入營分，陰虛火旺。對這個(gè)發(fā)熱的時(shí)間問題，是不是有這樣一個(gè)概念，我有這么一個(gè)看法，就是認(rèn)為邪愈深發(fā)熱愈晚，邪在表的時(shí)候它沒有時(shí)間界限，邪氣愈深到了營分、到了陰分、到了血分的時(shí)候，發(fā)熱的時(shí)間就越來越晚了。那么為什么會(huì)發(fā)熱出現(xiàn)潮熱？出現(xiàn)一定的時(shí)間，這個(gè)時(shí)間就發(fā)熱明顯，這恐怕和子午流注剛才我講的，“肺寅大卯胃辰工，脾巳心午小未通，膀申腎酉心包戌”，十二時(shí)辰、子午流注有關(guān)，我們?nèi)梭w的生物鐘有關(guān)以外，這是與它有密切的關(guān)系，同時(shí)剛才講午后它的外延是模糊的、不確切，午后這個(gè)時(shí)間是不夠確切的，要認(rèn)識(shí)這些問題。它的機(jī)理，為什么午后發(fā)熱？《素問·生氣通天論》就是說我們?nèi)梭w的生命之氣，人體之氣和天空自然界的氣是相通的，《生氣通天論》就講，“陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆”，平旦——太陽剛出山，從地平線上升起來的時(shí)候，“平旦人氣生”，我們?nèi)梭w的陽氣開始發(fā)生了?！叭罩卸枤饴 ?，到了中午的時(shí)候陽氣很隆盛了，很茂盛了，很隆了?！叭瘴鞫枤庖烟摗?，到太陽偏西的時(shí)候，陽氣就開始虛了。“氣門乃閉”，這個(gè)時(shí)候我們的氣門——玄府，就是講的毛竅，汗孔就閉伏了，這是講隨著自然界的變化，氣候的變化，日夜，日的變化，我們?nèi)梭w的陽氣處于一個(gè)什么狀態(tài)，那么這樣的狀態(tài)我們怎么認(rèn)識(shí)它，為什么午后發(fā)熱明顯一些呢？就是中午的時(shí)候應(yīng)該是正陽，陽氣最隆盛的時(shí)候，但是這個(gè)時(shí)候我們?nèi)梭w的陽氣是不是最多的時(shí)候？還沒有到最多的時(shí)候，我來理解，就是像這個(gè)太陽在慢慢升上來，升到最高的時(shí)候，已經(jīng)到了最高了，但是是不是（最）熱的？我們?nèi)梭w內(nèi)的熱就最高了呢？溫度最高呢？十二點(diǎn)鐘和下午一點(diǎn)二點(diǎn)，我們大家可能都有這個(gè)體會(huì)，下午一點(diǎn)二點(diǎn)的溫度比十二點(diǎn)的溫度誰高？恐怕一二點(diǎn)的溫度比十二點(diǎn)的溫度要高，十二點(diǎn)雖然陽氣已經(jīng)日照當(dāng)空了，到了頂上了，但是它有個(gè)逐漸熱聚的過程，我們?nèi)梭w內(nèi)部也是這樣，應(yīng)該說到了十二點(diǎn)以后，陽氣很隆，但是熱能一聚集，往往要午后熱能就聚集得更多，所以午后外界的氣溫最高，體內(nèi)的陽氣最隆、最深了，而加上到了太陽偏西的時(shí)候，到了日晡的時(shí)候，氣門乃閉，按照《素問·生氣通天論》里面講的，這時(shí)毛竅又閉伏了，毛竅閉伏了以后，汗就不能排泄，或者說甚至排泄減少，陽氣發(fā)散的就少了，而聚集的熱能又最多，排泄的熱能又減少了，因此熱甚，加上陽氣的旺盛，內(nèi)熱加上亢陽，又將陰液消耗，這幾個(gè)原因加在一起，所以就出現(xiàn)了午后發(fā)熱就明顯，我是這樣來理解。陽氣最旺盛了，旺盛以后加上聚集，聚集以后，這個(gè)時(shí)候毛竅又閉伏了，汗，出汗減少，熱能沒有排泄，都聚集在里面，因此下午發(fā)燒比上午明顯厲害，比上午厲害。那為什么到了晚上它又不那么厲害了呢？發(fā)燒又不那么厲害？因?yàn)槁責(zé)岬漠a(chǎn)量又少了，產(chǎn)熱又少了，它的熱能聚集到了最多了，它慢慢就生成少了，加上外界的氣溫又低，外界氣溫到晚上以后，氣溫降下去了，所以它這個(gè)時(shí)候發(fā)燒不明顯了，應(yīng)該是這樣一個(gè)過程。由于夜間衛(wèi)陽行于里，我們的陽氣跑到里面去了，體內(nèi)外的溫差比較大，我們剛才講到下午，氣門乃閉，不出汗了，熱能都聚集在里面，又加上陽氣到了晚上以后跑到里面去了，日行于外，夜行于內(nèi)，陽氣，衛(wèi)陽，晚上衛(wèi)陽也跑到里面去了，里面又聚集了陽氣，體表又沒有得到排泄，沒有得到輻射、放射出來，所以這時(shí)外面的溫度又很低了，里面的溫度沒有放散掉。兩邊的電壓，就像這個(gè)電壓一樣的，我看那個(gè)帶電作業(yè)的，兩邊都是高壓，他不感到自己有一個(gè)電壓的感覺，就是電壓有差別的時(shí)候他就感到、就觸電，是不是。我們溫度，為什么病人感到發(fā)燒，就是里面的陽氣還聚集在那里，還沒有放散掉，而外面的氣溫又降低了，這時(shí)候所以里面就有熱，因此感到發(fā)熱，所以午后發(fā)熱一般比較明顯，由于邪距表的位置越遠(yuǎn)，邪氣不容易跑到體表來，因此發(fā)熱的時(shí)間就越晚。表證階段沒有時(shí)間界限，沒有時(shí)間，也可能早晨起來他就感到惡寒發(fā)熱，到了陽明經(jīng)證、氣分證的時(shí)候，發(fā)熱也沒有明顯的區(qū)別，甚至于上午還發(fā)熱，也很明顯，它沒有明顯地下午就厲害。到了陽明腑證，到了營分證，到了血分證，到了陰分，邪伏陰分這個(gè)時(shí)候，發(fā)熱的時(shí)間就越來越晚了。那么這是什么原因呢？認(rèn)為就是一種邪氣距表的位置，距離相（太）遠(yuǎn)了，熱邪不容易發(fā)散到體表來，不容易暴露出來，因此發(fā)熱的時(shí)間越晚。什么是陰分發(fā)熱，剛才大家提到，什么是陰分？陰分的熱是講的，熱處于陰分，就是在陰分，就是比較深層的（位置）——陰，陽是處于表的位置，陰是處于里的位置，熱處于里的位置，在里面的位置比較深，這就是陰分。陰分發(fā)熱，陰分的熱一個(gè)是熱的位置比較深，用陰邪伏于陰分，得到陰時(shí)的相助（來解釋），這就不能夠這樣講，應(yīng)該說時(shí)間如果到了陰分，它就不應(yīng)該發(fā)熱了，不能這樣的理解，有的認(rèn)為是陰邪旺于陰時(shí)，有一種解釋，陰邪這種里面的邪氣，熱邪旺于陰時(shí)，就是說旺于發(fā)熱的時(shí)間，旺于半夜，甚至是天亮之前這個(gè)時(shí)候，這樣的解釋按道理來說不很得當(dāng)，應(yīng)該如果說陰邪得到陰時(shí)，應(yīng)該外界的氣溫寒冷的相助，它不應(yīng)該發(fā)熱了，陰得陰助就應(yīng)該不發(fā)熱了，那不是這回事，它應(yīng)該不發(fā)熱。我們是講它的邪氣比較深，它發(fā)熱要發(fā)出來的，距離表，體表位置遠(yuǎn)，所以它發(fā)熱的時(shí)間晚，是這樣一個(gè)問題，這種陰分發(fā)熱也是存在的。
今年上半年我在臺(tái)灣就看到一個(gè)病人，它是一個(gè)急性胰腺炎，手術(shù)以后，半年了，半年以后開始都還很好，前一個(gè)禮拜以來開始發(fā)燒了，他發(fā)燒有一個(gè)特點(diǎn)，就是晚上發(fā)燒，發(fā)燒之前也有惡寒，惡寒以后就發(fā)燒，已經(jīng)搞了三四個(gè)晚上了，就是定時(shí)的發(fā)熱惡寒汗出，到西醫(yī)看，把這個(gè)動(dòng)手術(shù)，急性胰腺炎動(dòng)手術(shù)以后，打開這個(gè)刀口切開來（看），只稍微有點(diǎn)紅，里面也沒有流膿，沒什么問題，但是就是按時(shí)的惡寒，陰分的時(shí)候發(fā)熱，這樣一個(gè)表現(xiàn)，那怎么治療？我們，他其他的當(dāng)然還有一些其他的癥狀，腹部有點(diǎn)脹啊、痛啊，這些表現(xiàn)，發(fā)熱惡寒，是個(gè)定時(shí)的這個(gè)時(shí)候出現(xiàn)，以發(fā)熱為主，發(fā)熱之前有一點(diǎn)怕冷。這個(gè)發(fā)熱典型的時(shí)間是在陰分，應(yīng)該說離病邪的時(shí)間比較近，我們用的什么方？當(dāng)時(shí)就是用秦艽鱉甲湯，地骨皮、秦艽、鱉甲這些，二付藥下去就不發(fā)燒，這幾種，這是常見的，有這樣一些原因，到底是不是這個(gè)原因，不是單純憑一個(gè)發(fā)熱不高就能夠辨得出來的，要結(jié)合其他的表現(xiàn)，目的是這樣。好，休息一下。
當(dāng)然你要把它說（成）“畏冷”，也不能說他答錯(cuò)了。這是我們?yōu)榱肆?xí)慣的提法。畏寒——是講的長期的、經(jīng)常地怕冷，加衣被可以得到緩解，多半是講的陽氣虛這種情況。壯熱——高熱持續(xù)不退。潮熱——是按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱勢加重。各有什么意義？它們的辨證意義。惡寒發(fā)熱是表證的特征；但寒不熱是寒證的特征；但熱不寒一般是講里實(shí)熱證或者陰虛證；寒熱往來是邪在半表半里。這是主要意義。表證惡寒為什么得溫不解？感受了風(fēng)寒為什么會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱？感受了風(fēng)熱為什么會(huì)有怕冷的感覺？這些都要從邪正相爭、正氣抗邪的這種衛(wèi)氣束表的狀況這些方面來理解。邪正相爭，為什么會(huì)受到寒，為什么而得溫不解？那都要從這種正氣抗邪，一種能動(dòng)的反應(yīng)，抗邪的反應(yīng)來看。膚表是處于一種閉塞還是一種開放的狀態(tài)？衛(wèi)氣和邪氣相爭的部位等等從這些方面來考慮。微熱有哪些原因？低燒，自己局部地感到發(fā)熱，有哪些原因？我們舉到了的有氣虛、有血虛、有陰虛、有氣陰兩虛、有氣郁等等。這些我再次強(qiáng)調(diào)，微熱到底是什么原因，必須結(jié)合全身的癥狀來進(jìn)行辨證，不是單純憑一個(gè)發(fā)熱不高，自己覺得有一點(diǎn)發(fā)熱，就是什么性質(zhì)的。當(dāng)然其它癥狀也要結(jié)合，這一點(diǎn)要特別注意。不是單純憑一個(gè)發(fā)熱不高就說它是什么問題，一定要結(jié)合全身的表現(xiàn)。什么叫寒熱往來？寒和熱出現(xiàn)是交替的，有寒熱往來有定時(shí)和無定時(shí)兩種情況。這就是寒熱我們講這一些內(nèi)容。休息一下。
這個(gè)問汗就很難說。你比如說發(fā)熱，我們正常人不應(yīng)該感到發(fā)燒，發(fā)熱了總是一種病理。但是出汗，你就不能說你這出汗肯定是有問題，沒出汗、大家坐在那里沒出汗，沒出汗你肯定有問題，不能這么說。所以要區(qū)分一下生理性的汗和病理性的汗。生理性的汗和病理性的汗怎么區(qū)別？比如說在活動(dòng)的時(shí)候，吃了辛辣食物的時(shí)候，天氣炎熱的時(shí)候，衣被過厚的時(shí)候，情緒激動(dòng)的時(shí)候，他出一些汗，應(yīng)該說這都是正?，F(xiàn)象，都屬于生理性的。你不能在這種情況下，呀？你是不是有什么病呀？天氣炎熱，外界的氣溫39℃，像今年甚至達(dá)到40℃，你怎么老冒汗呀？你是不是有病呀？他這屬于生理性的現(xiàn)象。那么病理性的現(xiàn)象指的是什么呢？當(dāng)汗出而不汗出，不當(dāng)汗出而汗出，或者說某些局部的出汗，都屬于病理性的。應(yīng)當(dāng)出汗的時(shí)候他不出汗，不要他出汗時(shí)他偏偏要出汗，這就是有病了，這倒是有病了。像這個(gè)天氣，23、4℃，24、5℃，你蓋了兩床被子，他一點(diǎn)汗都不出，這倒有點(diǎn)問題。在20℃左右，他說他老在冒汗，那也有問題。所以，當(dāng)汗而不出汗，不當(dāng)出汗他倒反而出汗，或者是某些特殊的部位它老在那冒汗，那也是一種病理現(xiàn)象。所以，辨這個(gè)生理和病理（性）出汗，病人說我出汗了，我容易出汗，你問他原因，他為什么容易出汗，他就是在高溫作業(yè)下勞動(dòng)的，他不出汗，那有什么問題？那不是問題。他到西北那種嚴(yán)寒地區(qū)，說昆侖山的卡拉哨所，他在那個(gè)地方老不出汗，你說他有病嗎？他本來就不應(yīng)該出汗。怎么樣區(qū)別生理和病理性的汗？就是非常態(tài)之下的異常，就是我們前面講的，就是在生理情況下，應(yīng)當(dāng)出汗他不出汗，應(yīng)當(dāng)不出汗他出汗，是這樣區(qū)別的。就是排除這種心因性的、活動(dòng)的時(shí)候、氣候，乃至個(gè)人體質(zhì)上都有關(guān)系。有的人他生來就是比較容易出汗的，有的人他從來就不太出汗。排出這種異常。
問汗的意義。問汗有什么意義？ 屬于毛竅閉合，寒性收引，在六淫的問題上，寒，六淫——風(fēng)寒暑濕燥火，寒是不出汗。我們說可以判斷邪氣的性質(zhì)吧？通過汗可以辨別邪氣的性質(zhì)，問汗可以辨別病邪的性質(zhì)，那么病邪，比如六淫之邪我們怎么辨別？寒邪，不出汗的。風(fēng)邪、暑邪、熱邪應(yīng)當(dāng)是有汗的。風(fēng)性開泄，熱能夠迫津外泄，熱屬于陽邪，暑屬于熱一類，所以是有汗的。所以這幾種邪氣應(yīng)當(dāng)是有汗。濕邪它實(shí)際上是可以有汗，也可以無汗，濕邪可以出現(xiàn)有汗，也可以無汗。濕性黏滯，它不出汗；但濕往往又和熱合在一起，它又可以有汗。燥邪，風(fēng)寒暑濕燥火，這個(gè)燥，是少汗或者無汗，燥邪致病，少汗或無汗。所以從這個(gè)汗的有無上面，可以判斷出邪氣的性質(zhì)。如果表證是個(gè)前提，那么看它屬于什么性質(zhì)，哪一種邪氣侵襲引起來的表證，要看，通過汗可以幫助、來判斷表邪的性質(zhì)。里證無汗，前提是個(gè)里證，不是表證，是里面有病、長期的病，腹瀉、心悸、咳嗽、胸悶、腰痛、氣短等等，不欲食，主要癥狀是個(gè)里證。里證的情況下，這個(gè)病人就是不出汗，很少很少出汗，病人說，他說我從來就不出汗，那什么問題呢？有幾種情況。一種是津血虧虛，津血虧虛以后，血液沒有物質(zhì)基礎(chǔ)，化汗無源。氣陰兩虛，實(shí)際上是氣陰兩虛的病人。這個(gè)汗出，為什么活動(dòng)后就出汗？那個(gè)侯燦，廣州中山醫(yī)科大學(xué)的那個(gè)侯燦，當(dāng)時(shí)他研究八綱，在六十年代研究八綱的時(shí)候，就講為什么會(huì)自汗呢？他認(rèn)為它的機(jī)制是由于皮層的興奮機(jī)能減退、下降，大腦皮層的興奮機(jī)能減退、下降。那么，興奮和抑制，按照我們陰陽來說是什么問題？興奮是屬于陰還是屬于陽？陽。興奮是陽吧，興奮機(jī)能減退、下降，那屬于陽的什么？陽虛，屬于陽氣虛了。由于陽氣虛，大腦皮層的興奮機(jī)能減退以后，皮層下各級(jí)排汗中樞就脫抑制，就是上級(jí)指揮不靈了，上級(jí)失控了，下面不聽它的話了，皮層下各級(jí)排汗機(jī)能就脫掉了抑制，皮層下的排汗機(jī)能脫抑制，排汗的機(jī)能，按照我們講是在什么地方排出來呀？在體表吧，在衛(wèi)吧，在玄府吧？脫抑制，脫掉了大腦皮層的抑制，是不是不固呀？這樣地理解。相當(dāng)于我們講的一個(gè)陽虛以后，衛(wèi)表不固，可以這樣理解吧？相當(dāng)于這么一個(gè)意思。所以在一定的刺激條件下，他平常不出汗的那種條件之下，他都可以容易出汗。那為什么睡著了他不出汗呢？因?yàn)樗艘院?，是大腦處于什么狀態(tài)呀？廣泛的抑制狀態(tài)，抑制狀態(tài)是什么問題呀？就是陰吧，陰盛的狀態(tài)，陰盛的時(shí)候，沒有說陰盛出汗吧？所以他就不出汗。這個(gè)侯燦他解釋為什么自汗的道理，我看這個(gè)解釋和我們中醫(yī)的道理是比較一致的，就是陽虛衛(wèi)氣不固，他說是大腦皮層興奮機(jī)能下降，皮層下各級(jí)排汗中樞脫抑制，所以容易出現(xiàn)自汗。
于陰的什么問題呀，陰虛吧？屬于陰虛。那么興奮機(jī)能，大腦皮層的興奮機(jī)能增強(qiáng)，那就屬于陽亢。抑制機(jī)能減弱，興奮機(jī)能增強(qiáng)，那是相當(dāng)于我們中醫(yī)講的陰虛陽亢，是不是這個(gè)意思呀。所以睡著了以后，由于它的抑制機(jī)能減退，不能很好地抑制，抑制不深、抑制不廣，所以在有毒素，西醫(yī)講是有毒素，內(nèi)毒素這些東西，有這些內(nèi)熱等作用之下，皮層下就脫掉抑制，它的抑制機(jī)能減退，不能夠抑制了，所以衛(wèi)表就不固，出現(xiàn)出汗了。醒過來以后、人醒來以后，興奮機(jī)能本來就強(qiáng)的，醒過來以后，那么這個(gè)脫抑制就無法脫，沒有辦法跑脫，因?yàn)樾l(wèi)表它是固密了，所以他就汗止了。這是侯燦對這個(gè)問題，他是這樣解釋的。
汗、黃汗。局部出汗，局部的出汗，比較病理意義比較大的，半身汗出實(shí)際上是在半身不出汗的那半身，往往是由于經(jīng)絡(luò)阻痹所導(dǎo)致的，也還有頭部但頭汗出和心胸汗、陰部出汗、手足心汗這樣一些情況。
三、問疼痛
第五篇：診斷學(xué)講稿體查2013
腹部體格檢查
腹部的范圍：上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。在此范圍內(nèi)包含腹壁、腹膜和腹腔臟器等內(nèi)容。
第一節(jié) 腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)
一、體表標(biāo)志
肋弓下緣、腹上角、臍、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線（腹白線）、腹股溝韌帶、脊肋角（背部兩側(cè)第十二肋骨與脊柱的交角，為腎叩痛位置）
二、腹部分區(qū)
1、四區(qū)法：通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交，將腹部分為四區(qū)。（1）右上腹（2）右下腹（3）左上腹（4）左下腹
2、九區(qū)法：由兩條水平線和兩條垂直線將腹部劃分為 “井”字形的九區(qū)，上面的水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線，下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘連線，兩條垂線通過左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)。
（1）左上腹部（2）左側(cè)腹部（3）左下腹部
（左季肋部）（左腰部）（左髂部）
（4）右上腹部（5）右側(cè)腹部（6）右下腹部
（7）上腹部（8）中腹部（9）下腹部
第二節(jié) 視 診
[視診的注意事項(xiàng)] 1.位置：
2.光線：明亮的光線，側(cè)面而來。
3.溫度：室溫應(yīng)溫暖。[腹部視診的內(nèi)容] 腹部外形： 腹部膨?。?/p>
（一）全腹膨隆
1、生理狀態(tài)：妊娠、肥胖
2、病理狀態(tài)：（1）腹腔積液：肝硬化、縮窄性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、癌性腹水、腎病綜合征。（2）腹腔積氣：腸梗阻、腸麻痹。（3）巨大腹部包塊：巨大卵巢囊腫、畸胎瘤
（二）局部膨?。?/p>
1、右上腹局限隆起，可隨呼吸上下運(yùn)動(dòng)，常見于肝腫大（肝膿腫，肝癌，淤血肝等），膽囊腫大（膽囊積液等），2、右下腹局限隆起常見于盲部結(jié)核或腫瘤，闌尾周圍膿腫等；
3、局部膨隆呈圓形，類圓形者多為囊腫、腫瘤或炎性包塊，呈長形者，多為腸道病變等；
4、膨隆有搏動(dòng)者可能是動(dòng)脈瘤，亦可能是動(dòng)脈瘤上面的臟器或腫塊傳導(dǎo)其搏動(dòng)；
5、膨隆隨體位變更而明顯移位者，可能為游走的臟器（腎、脾），帶蒂的腫物（卵巢囊腫等），或大網(wǎng)膜、腸系膜上的腫塊；
6、疝常在手術(shù)疤痕、腹白線、臍或腹股溝處出現(xiàn)局部隆起，臥位或減輕腹壓時(shí)消失。
鑒別局部腫塊是在腹腔內(nèi)或腹壁上的方法： 腹部凹陷：
仰臥時(shí)前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面。
（一）全腹凹陷：舟狀腹：多見于惡液質(zhì)，如慢性消耗疾病的晚期（結(jié)核病、敗血癥等），惡性腫瘤，糖尿病，晚期甲亢等。
早期彌漫性腹膜炎和膈疝時(shí)，可致全腹凹陷； 膈肌麻痹和上呼吸道梗阻，吸氣時(shí)上腹部凹陷。
（二）局部凹陷：
二、呼吸運(yùn)動(dòng)：
腹式呼吸：正常成年男性及兒童，胸式呼吸：正常成年女性
1、腹式呼吸消失：見于急性彌漫性腹膜炎，膈肌麻痹；
2、腹式呼吸減弱：見于慢性腹膜炎，腹水，急性腹痛，腹部巨大腫塊或妊娠；
3、腹式呼吸增強(qiáng)少見，見于癔病性呼吸或胸腔積液等。
三、腹壁靜脈：
1、正常時(shí)，臍水平線以上的腹壁靜脈自下而上經(jīng)胸靜脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈，臍水平線以下的腹壁靜脈自上而下經(jīng)大隱靜脈流入下腔靜脈。
2、異常
（1）上腔靜脈阻塞時(shí)，臍水平線以上腹壁靜脈，血流向下，進(jìn)入下腔靜脈。
（2）下腔靜脈阻塞時(shí)，臍水平線以下腹壁靜脈，血流向上，進(jìn)入上腔靜脈。
（3）門靜脈高壓時(shí)（肝硬化，斑替綜合癥），曲張的靜脈以臍為中心向四周伸展，血流方向與正常者相同。水母頭征（caput medusae）。
血流方向的檢查：指壓法
四、胃腸型及蠕動(dòng)波：
正常人一般看不到胃和腸的輪廓及蠕動(dòng)波。
1、幽門梗阻：胃型，逆蠕動(dòng)波
2、機(jī)械性腸梗阻：腸型
3、腸麻痹：蠕動(dòng)波消失
五、腹壁其他情況：
1、皮疹：
2、色素：
3、腹紋：
4、瘢痕：
5、疝
6、臍部：
7、腹部體毛：
8、上腹部搏動(dòng)：
第三節(jié) 觸 診
觸診方法：淺部觸診法、深部滑行觸診法、雙手觸診法、深壓觸診法、沖擊觸診法。[觸診的主要內(nèi)容]
一、腹壁緊張度 正常：腹壁柔軟。
異常：
（一）腹壁緊張度增加：
1、全腹（彌漫性）緊張度增加：（1）板狀腹（board-like rigidity）：由于腹肌痙攣，腹壁可硬如木板，稱之。見于急性胃腸穿孔和臟器破裂所引起的急性彌漫性腹膜炎。（2）揉面感或柔韌感（dough kneading sensation）腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷，稱之，見于結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎等。（3）腹壁緊張度增加還見于：腸脹氣或人工氣腹，腹腔內(nèi)大量腹水時(shí)，2、局限性腹壁緊張度增加：
（1）右上腹肌緊張：急性膽囊炎；（2）右下腹肌緊張：急性闌尾炎等。
（二）腹壁緊張度減低
（1）全腹緊張度減低：見于慢性消耗性疾病，大量放腹水后，亦見于經(jīng)產(chǎn)婦和年老體弱、脫水者。
（2）全腹緊張度消失：見于脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力。
（3）局部緊張度減低：
（三）壓痛和反跳痛
1、壓痛
腹腔內(nèi)臟器的炎癥、腫瘤、結(jié)石、瘀血、破裂、扭轉(zhuǎn)等 腹膜的刺激：炎癥、出血
不典型疾病：下葉肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等 壓痛點(diǎn)：膽囊壓痛點(diǎn)：右鎖骨中線與肋緣交界處。
闌尾壓痛點(diǎn)（McBurney點(diǎn)）：臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處。一些位置較固定的壓痛點(diǎn)反映特定的疾病。
2、反跳痛：它的出現(xiàn)標(biāo)志腹膜壁層已有炎癥波及。腹膜刺激征：指腹肌緊張、壓痛、反跳痛三者并存。
三、臟器觸診
（一）肝臟觸診
觸診方法：單手觸診法、雙手觸診法、鉤指觸診法、沖擊觸診法
觸及肝臟時(shí)，應(yīng)詳細(xì)描述其大小、質(zhì)地、形態(tài)、壓痛、搏動(dòng)、肝區(qū)摩擦感及肝震顫等。
1、大?。?/p>
2、質(zhì)地：肝質(zhì)地分三級(jí)：質(zhì)軟、質(zhì)韌（中）、質(zhì)硬。
質(zhì)地柔軟（如嘴唇）：正常肝臟 質(zhì)韌（如觸鼻尖）：慢性肝炎或肝瘀血 質(zhì)硬（如觸前額）：肝硬化時(shí)，肝癌時(shí)最硬
3、表面狀態(tài)與邊緣：
4、壓痛：當(dāng)肝包膜有炎癥反應(yīng)或肝腫大受牽拉時(shí)出現(xiàn)正常肝臟無壓痛。
輕度壓痛：肝炎、肝瘀血、肝癌等。劇烈壓痛：肝膿腫（深膿腫有叩擊痛）
5、搏動(dòng)：見于以下兩種情況。（1）擴(kuò)張性搏動(dòng)：（2）傳導(dǎo)性搏動(dòng)： 肝頸靜脈回流征：
1、肝區(qū)摩擦感
正常：無摩擦感
異常：肝周圍炎（肝表面和鄰近的腹膜可因有纖維素性滲出物而變得粗糙，兩者相互摩擦所產(chǎn)生的振動(dòng)。
7、肝震顫（liver thrill）：肝包蟲病（由于包囊中的多數(shù)子囊浮動(dòng)，撞擊囊壁而形成）。
（二）脾臟觸診：
正常：脾臟不能觸及
1、觸診方法：淺部觸診法（脾位置較淺時(shí)），雙手觸診法（脾位置較深時(shí)）。
2、脾腫大的測量法：
（1）臨床上常以三條線記錄其大小：
1）第Ⅰ測量（又稱甲乙線）：指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離，以厘米表示，脾輕度腫大時(shí)只作第Ⅰ測量。
2）第Ⅱ測量（甲丙線）：測量左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離。1.第Ⅲ測量（丁戊線）：指脾右緣與前正中線 的距離，超過正中線，測量脾右緣至正中線的最大距離，以“+”表示；未超過正中線測量脾右緣至正中線的最短距離，以“－”表示。（2）臨床上也將脾腫大分為輕、中、高三度； 1）輕度腫大：深呼吸時(shí)，脾緣不超過肋下2cm;2）中度腫大：超過2cm至臍水平線以上； 3）高度腫大：超過臍水平線或前正中線，即巨脾。
3、脾腫大的臨床意義：
（1）輕度腫大：見于急慢性肝炎、傷寒、敗血癥，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，急性瘧疾等。一般質(zhì)地柔軟。
（2）中度腫大：常見于肝硬化，慢性淋巴細(xì)胞性白血病，淋巴瘤、慢性溶血性黃疸等。質(zhì)地一般較硬。
（3）高度腫大：脾表面光滑：見于慢性粒細(xì)胞白血病，骨髓纖維化，慢性瘧疾等。
脾表面不光滑而有結(jié)節(jié)者：見于淋巴肉瘤和惡性組織細(xì)胞病。
4、脾壓痛見于脾膿腫，脾周圍炎或脾梗塞，后二者由于脾包膜有纖維素性滲出，并累及壁層腹膜，故觸診時(shí)有摩擦感。
（三）膽囊觸診：
1、觸診方法：常用單手滑行觸診法和鉤指觸診法進(jìn)行。
正常：膽囊不能觸及。
Murphy征檢查法：膽囊腫大的臨床意義：
膽囊腫大可由于膽汁淤滯、積液、積膿或結(jié)石或腫瘤等引起。膽囊腫大呈囊性感：急性膽囊炎時(shí)（并有明顯觸痛）膽囊腫大有實(shí)體感：膽囊結(jié)石或膽囊癌。
Courvoisier征陽性：由于胰頭癌壓迫膽總管引起膽道阻塞、黃疸進(jìn)行性加深，膽囊也顯著腫大，但無壓痛。
（四）腎臟觸診：
1、觸診方法：一般用雙手觸診法。正常人：一般不易觸及，2、腎臟病理性增大的臨床意義：
（1）腎盂積水或積膿：質(zhì)地柔軟而富于彈性，有時(shí)有波動(dòng)感；
（2）多囊腎：為不規(guī)則形增大，有囊性感；（3）腎腫瘤：表面不平，質(zhì)地堅(jiān)硬。
3、壓痛點(diǎn)：當(dāng)腎和輸尿管炎癥或其它疾病時(shí)，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)。
（1）季肋點(diǎn)：在第10肋骨前端；
（2）上輸尿管點(diǎn)：在臍水平線上腹直肌外緣；
（3）中輸尿管點(diǎn)：在髂前上棘連線與腹直肌外緣的相交點(diǎn)； b)肋脊點(diǎn)：背部第12肋骨與脊柱的夾角（肋脊角）的頂點(diǎn)； c)肋腰點(diǎn)：第12肋骨與腰肌外緣的夾角（肋腰角）頂點(diǎn)。
★ 肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)壓痛：提示腎臟的炎性疾?。喝缒I盂腎炎、腎膿腫、腎結(jié)核等?！?季肋點(diǎn)壓痛：提示腎臟病變。
★ 上、中輸尿管點(diǎn)壓痛：提示輸尿管結(jié)石、結(jié)核及化膿性炎癥。
（五）膀胱觸診
正常：膀胱空虛時(shí)，不能觸及。當(dāng)膀胱積尿時(shí)，充盈脹大時(shí)，在下腹部可觸及。
膀胱腫大：尿道梗阻（前列腺肥大或癌）；脊髓?。ń匕c）、昏迷病人所致的尿潴溜；腰麻及骶麻術(shù)后。
膀胱腫大與妊娠子宮、卵巢囊腫及直腸腫物的鑒別：排尿或?qū)蚝罂s小或消失為膀胱。
（六）胰觸診
胰位于腹膜后，位置較深，且正常胰柔軟，顧不能觸及。
四、腹部包塊
1.正常腹部可觸及的包塊
腹直肌肌腹及腱劃，腰椎椎體及骶骨岬，乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、盲腸、右腎下極、腹主動(dòng)脈。2.異常包塊：應(yīng)從以下幾點(diǎn)描述：
⑴位置：
⑵大?。?/p>
⑶形態(tài)：
⑷質(zhì)地：
⑸壓痛：
⑹搏動(dòng)：
⑺移動(dòng)度： ⑻其它：
五、液波震顫：
六、振水音：
第四節(jié) 叩 診
方法：多采用間接叩診法。
一、腹部叩診音
二、肝及膽囊叩診
（一）肝臟：
1、肝界位置：沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線叩診。以右鎖骨中線最常用，由肺區(qū)向下叩，清音變濁音為肝上界（肝肺相對．濁音界），再向下叩濁音變?yōu)閷?shí)音為肺下界（肝絕對濁音界）； ．
2、肝界異常的臨床意義
（1）肝濁音界擴(kuò)大見于：肝炎、肝膿腫、肝癌、肝瘀血及多囊肝等；
（2）肝濁音界消失、代之以鼓音，是急性胃腸穿孔的重要體征，也可見于人工氣腹、間位結(jié)腸等；
（3）肝濁音界上移見于：右肺纖維化、右下肺不張、大量腹水及氣腹鼓腸等；
（4）肝濁音界下移見于：肺氣腫及右側(cè)張力性氣胸等；膈下膿腫時(shí)肝下移。
（5）肝濁音界縮小見于：急性肝壞死、肝硬化、胃腸脹氣
肝區(qū)叩擊痛對肝炎、肝膿腫有一定意義。
（二）膽囊
1、膽囊大小不能用叩診檢查。
2、膽囊叩擊痛是膽囊炎的重要體征。
一、胃泡鼓音區(qū)及脾叩診
（一）胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）
1、位置
2、胃泡鼓音區(qū)明顯縮小或消失：脾腫大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、急性胃擴(kuò)張、溺水者。
（二）脾叩診
1、位置
2、臨床意義
（1）脾濁音擴(kuò)大見于：脾腫大；
（2）脾濁音縮小或消失見于：左側(cè)氣胸、鼓腸、胃擴(kuò)張。
二、腎叩診
1、方法：坐位或側(cè)臥位
2、位置：主要檢查腎區(qū)（肋脊角處）有無叩擊痛，正常無叩痛；
3、腎區(qū)叩痛見于：腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍膿腫等。
五、移動(dòng)性濁音
1、定義：因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，稱為移動(dòng)性濁音。游離液體在1000ml以上就可叩出。2.叩診方法：
3、臨床意義：移濁（+）見于中等量以上腹水。
4、腹水于巨大卵巢囊腫鑒別：
（1）腹部外形：
（2）腹水時(shí)腹部兩側(cè)叩診為濁音，中央為鼓音，移動(dòng)性濁音（+）；巨大卵巢囊腫時(shí)濁音在腹中部，鼓音區(qū)則在腹部兩側(cè)，移濁（－）。
（3）尺壓試驗(yàn)：
六、膀胱叩診
只有尿潴留時(shí)為濁音，排尿后為鼓音，可與子宮肌 瘤、卵巢囊腫鑒別。
第五節(jié) 聽 診
聽診內(nèi)容包括：腸鳴音、血管雜音、摩擦搔彈音等。
一、腸鳴音（gurgling sound）1.正常：4~5次/分。
2.腸鳴音活躍：當(dāng)>10次/分鐘，但音調(diào)不特別高亢。
見于：急性胃腸炎、服瀉藥后和胃腸道大出血等；
3.腸鳴音亢進(jìn)：如次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢，甚至呈金屬音。見于：機(jī)械性腸梗阻
4.腸鳴音減弱：如持續(xù)3~5分鐘以上才聽到1次。
見于：老年人便秘、電解質(zhì)紊亂、胃腸動(dòng)力低下； 5.腸鳴音消失：3～5分鐘聽不到腸鳴音。
見于：急性腹膜炎和麻痹性腸梗阻。
二、血管雜音：正常時(shí)腹部無血管雜音。
1、腹主動(dòng)脈瘤：
2、腹主動(dòng)脈狹窄：
3、腎動(dòng)脈狹窄：在左右上腹部聽到血管收縮期雜音；
4、髂動(dòng)脈狹窄：在下腹兩側(cè)聽到收縮期雜音；
5、左葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，可在包塊部位聽到吹風(fēng)樣血管雜音；
6、肝硬化門靜脈高壓有側(cè)支循環(huán)形成時(shí)：在臍周及上腹部，聽到靜脈性雜音，為連續(xù)的嗡鳴聲，無收縮期及舒張期之分。
三、摩擦音（friction sound）
見于：脾梗塞、脾周圍炎、肝周圍炎、膽囊炎累及局部腹膜時(shí)
四、搔彈音（scratch sound）
1、肝下緣的測定
2、微量腹水的測定（水坑征）：＜120ml的游離腹水。
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