第一篇：3月病案質(zhì)量反饋(終末、運行)

3月病歷（運行、終末）質(zhì)量反饋

本月由各臨床、醫(yī)技科室共15位科主任組成的病歷質(zhì)量控制專家組對當(dāng)月病歷質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控，其中質(zhì)控運行病歷210份，發(fā)現(xiàn)問題189條；終末病歷210份，發(fā)現(xiàn)問題209條；輸血病歷4份，發(fā)現(xiàn)問題4條（均為重癥醫(yī)學(xué)科）；門、急診、留觀病歷22份，發(fā)現(xiàn)問題19條；檢查申請單20份，發(fā)現(xiàn)問題11條。

其中內(nèi)一科40條、內(nèi)二科37條、內(nèi)三科47條、感染科33條、重癥醫(yī)學(xué)科54條、兒科44條、婦產(chǎn)科25條、外一科37條、外二科43條、五官科38條；均已將存在問題反饋至科室主任并通知其整改完畢。

質(zhì)控科在病案室抽查已整改病歷15份，其中重癥醫(yī)學(xué)科有4份存在未整改及整改不完全病歷：

178446（阿依先木·艾合買提）轉(zhuǎn)入記錄與轉(zhuǎn)出記錄中生命體征一模一樣，專科護(hù)理一模一樣，存在復(fù)制粘貼現(xiàn)象。

179306（任禮麒）危急值報告記錄書寫不規(guī)范，與實際不符（艾熱夏提主治醫(yī)師自己請示自己？）；異?；灲Y(jié)果未用紅筆標(biāo)識。

178381（阿地拉·阿山）搶救記錄不規(guī)范，語句不夠精煉；診斷“氣管切開術(shù)后”但未做詳細(xì)描述（緣由、地點及體征），未對“氣管切開術(shù)后”預(yù)后做進(jìn)一步評估；未對“繼發(fā)性癲癇”的診療做進(jìn)一步說明； 178763（車林江）對“心功能IV級”的體征描述不全面；病程中未對“胸腔積液”的病因及預(yù)后做進(jìn)一步分析；

門診病歷存在的共性問題：

1、病歷中無處理意見；

2、眉欄不全，無診斷或診斷不規(guī)范（例：待查）； 檢查申請單存在的共性問題：

1、無臨床診斷、現(xiàn)病史；

2、未記錄檢查部位或病檢部位；

3、檢查部位與病史描述不相符；

第二篇：7月終末病歷共性反饋

七月份各臨床科室終末病歷檢查情況通報

醫(yī)務(wù)科于2013年8月對全院七月份的終末病歷隨機(jī)檢查，情況如下：共檢查81份病歷，甲級病歷16份（20％），乙級病歷47（58％），丙級病歷18份（22％）。其中：

一、外一科：共抽查10份病歷。其中甲級病歷1份；乙級病歷6份；丙級病歷3份。

二、外二科：共抽查10份病歷。其中甲級病歷2份；乙級病歷6份；丙級病歷2份。

三、婦產(chǎn)科：共抽查10份病歷。甲級病歷2份；乙級病歷5份；丙級病歷3份。

四、內(nèi)一科：共抽查15份病歷。其中甲級病歷7份；乙級病歷8份；丙級病歷0份。

五、內(nèi)二科：共抽查11份病歷。其中甲級病歷2份；乙級病歷6份；丙級病歷3份。六、五官科：共抽查10份病歷。甲級病歷0份；乙級病歷10份；丙級病歷0份。

七、急診科：共抽查15份病歷。甲級病歷2份；乙級病歷9份；丙級病歷4份。

附言：（檢查情況與評審細(xì)則條款中的要求（病歷書寫合格率≥95％，甲級病歷≥90％）相差太遠(yuǎn)，請每位醫(yī)師認(rèn)真按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，寫好每一份病歷）。

七月份終末病歷檢查共性問題反饋

1.病歷中職業(yè)未按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫。

2.病歷中錯別字比較常見。（全院病歷均存在此問題，外一、二科較明顯）。

3.更改重要醫(yī)囑及輔助檢查未在病程記錄中分析。（婦產(chǎn)科及外一、二科，五官科較明顯）。

4.出院記錄無科主任簽字。（婦產(chǎn)科、外一科較明顯）5.病歷順序排列有錯誤。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）6.低鉀未及時補鉀、復(fù)查。（外一、二科較明顯）

7.輔助檢查（門診資料）無醫(yī)院名稱及時間。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）。

8.首次無鑒別診斷及無與鑒別診斷相關(guān)的重要陰性癥狀。（婦產(chǎn)科及外一、二科，五官科，急診科較明顯）。

9.使用藥物（長期醫(yī)囑）無用藥指征（如：使用氨溴索、細(xì)辛腦，病歷中無咳嗽、咳痰的癥狀記錄；急性期腦出血、骨折病人使用活血化瘀類藥物如血塞通、紅花黃色素）；臨時醫(yī)囑使用與疾病無關(guān)的藥物，未在病程中分析。（外一、二科較明顯）

10.部分病歷在病程中未體現(xiàn)三級醫(yī)師查房記錄。（外一、二科較明顯）

11.抗菌素使用不符合規(guī)定，有一部分病歷臨時醫(yī)囑使用2天2聯(lián)抗菌素（非手術(shù)前預(yù)防性使用）無病程分析。（婦產(chǎn)科及外一科、外二科較明顯）

12.第一術(shù)者未在手術(shù)記錄中簽字。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）

13.部分病歷非患者簽字，但無授權(quán)委托書；病情治療計劃告知書：患方選擇治療方案非患方簽字（錄入打?。?。（外一、二科、急診科常見）。

14.住院病情再評估表科主任漏簽字。（外

一、外二科）15.異常化驗單未用紅筆標(biāo)記（婦產(chǎn)科），未在病程記錄中分析（外

一、外二科，急診科，婦產(chǎn)科常見）。

16.首頁無健康卡號（內(nèi)一科、婦產(chǎn)科常見），要求填寫合作醫(yī)療證號碼或醫(yī)保卡號碼。

17.首次病程記錄查體內(nèi)容缺標(biāo)點符號。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）

18.值班醫(yī)師處置病人后無病程記錄，第二天管床醫(yī)生才在病程中交待處置情況。（全院病歷均有此現(xiàn)象）。

19.上級醫(yī)師查房記錄未體現(xiàn)上級醫(yī)師的診斷思路及治療方案。（內(nèi)二科部分病歷，外一、二科，婦產(chǎn)科，五官科，急診科）

20.搶救記錄不規(guī)范，無具體搶救過程，無參加搶救人員姓名、職稱（或職務(wù)）。（急診科較突出）

21.大病歷無病史敘述者。（外一科）

22.在病歷中入院時間不一致，（急診科，五官科，婦產(chǎn)科）23.出院記錄中出院情況：無入院時癥狀、體征、治療效果、轉(zhuǎn)歸，出院醫(yī)囑不全或不詳細(xì)。（外

一、外二科）

24.婚育史描述不全。（外一科）

25.各種告知書有空項。（全院病歷均有此情況）26.病歷中使用藍(lán)色筆書寫病歷。（五官科、急診科）27.病歷有刮痕、涂改。（急診科）

鎮(zhèn)沅縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

2013-08-14 4

第三篇：終末病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)說明

附件8： 終末病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)說明和格式 評分標(biāo)準(zhǔn)說明

一、此表用于病歷終末質(zhì)量評分：

1、先用單項否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。

2、選合格病歷按照評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。

3、對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法。最高不得超過本書寫項目的總分值。如：病程記錄部分總分值40分，在病程記錄部分扣分累計最高應(yīng)為40分，不得超過該分?jǐn)?shù)。

4、總分值為100分，≥90分為甲級病歷；＞70分又＜90分為乙級病歷；＜70分為丙級病歷（包括三個“單項否決”的不合格病歷）。

二、各項說明： 單項否決：

將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容為單項否決的項目，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫(yī)師必須做到。

單項否決僅作為對一份不合格病歷處理的規(guī)則之一，僅限于對行業(yè)內(nèi)部的管理。

第一條 病案首頁醫(yī)療信息未填寫(空白首頁)系病案首頁中大部分是臨床醫(yī)師所填寫的內(nèi)容，應(yīng)在病人出院前由住院醫(yī)師準(zhǔn)確、完整地填寫，出院病歷不應(yīng)有空白首頁出現(xiàn)。

第二條 傳染病漏報

住院醫(yī)師在接收傳染病患者后應(yīng)按規(guī)定上報傳染病報告卡，并在病案首頁中詳細(xì)寫。

第三條 血型書寫錯誤

住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查血型的結(jié)果準(zhǔn)確填寫在首頁血型一欄中，不得有誤。

第四條 無入院記錄

入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查)及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等，須在患者入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成。

第五條 由實習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生書寫的入院記錄視為缺入院記錄。第六條 入院記錄未在24小時內(nèi)完成。

入院記錄須在患者入院24小時內(nèi)完成，超過此時限醫(yī)師未完成病歷書寫應(yīng)為不合格病歷。

第七條 無主訴 第八條 無現(xiàn)病史 第九條

無體格檢查

第十條 首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成，超過此時限醫(yī)師未完成記錄視為不合格病歷。第十一條 患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄。

患者入院48小時內(nèi)須有主治醫(yī)師（或主治醫(yī)師以上的醫(yī)師）首次查房記錄。

第十二條 醫(yī)師未在接班后24小時內(nèi)完成交接班記錄或無交接班記錄。

住院醫(yī)師進(jìn)行交接班時，應(yīng)書寫交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后（即交班后）24小時內(nèi)完成。

第十三條 24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄

患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出該科室前書寫完成轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入可是醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入該科室后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。

病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時記錄病程，至少每天記錄一次病程。

第十四條 疑難危重病例無科主任或主任(副)醫(yī)師查房記錄、7-10天內(nèi)無病例討論記錄。

對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主任(副主任)醫(yī)師查房記錄；或由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持的疑難病例討論記錄。

第十五條 搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見，病?；颊邿o病情告知記錄。

搶救記錄中須詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救的上級醫(yī)師，除記錄姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。

第十六條 無特殊檢查、治療同意書(含自費應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假體)特殊檢查、治療是指以下四種情況之一：

1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。

特殊檢查、治療同意書無患者／家屬及醫(yī)師簽字

特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及實驗性臨床醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽署同意書的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

第十七條 需要作術(shù)前討論的病例無術(shù)前討論記錄

患者病情較重（原則上為C、D型病例）或手術(shù)難度較大、新開展的手術(shù)、以及第一次手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥再次手術(shù)的均需在上級醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討論,有記錄。(醫(yī)院各專科手術(shù)分級規(guī)定應(yīng)在醫(yī)務(wù)部(科)備案.)第十八條 新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)

經(jīng)醫(yī)院主管部門準(zhǔn)入后開展的手術(shù)及大型手術(shù)必須有科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)后，方可實施。

第十九條 無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者／家屬、醫(yī)師簽字

為患者進(jìn)行麻醉前應(yīng)由患者／家屬簽署麻醉同意書，須患者/家屬、醫(yī)師簽字其家屬應(yīng)為患者委托的直系親屬。

第二十條 無麻醉記錄

為患者進(jìn)行全身、椎管等麻醉時須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術(shù)可以不寫麻醉記錄。

第二十一條 無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者／家屬、醫(yī)師簽字

為患者實施手術(shù)前應(yīng)由患者/家屬簽署手術(shù)同意書．須患者／家屬、醫(yī)師簽字，其家屬應(yīng)為患者委托的直系親屬。

第二十二條 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成

手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時應(yīng)有手術(shù)者簽名。

第二十三條 無手術(shù)記錄

手術(shù)記錄是由術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。

第二十四條 無死亡搶救記錄

死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應(yīng)將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場的上級醫(yī)師意見詳細(xì)記錄，并要求患者或家屬簽字。

第二十五條 搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成

因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第二十六條 未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字

患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬對于尸解的意見并由死者直系親屬簽字，放棄尸解也需簽字。

第二十七條 無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄 第二十八條 缺出院(死亡)記錄

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分。

第二十九條 未按時完成出院(死亡)記錄

患者出院(死亡)記錄應(yīng)在患者出院(死亡)24小時內(nèi)完成。

第三十條 產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別錯誤

產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意性別填寫準(zhǔn)確無誤。

第三十一條 病歷中模仿或替他人簽名

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，各項病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬簽字時必須由本人親筆簽署，不得由他人模仿代替簽字。

第三十二條 缺少整頁病歷記錄造成病案不完整

病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少項；缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告； 住院期間所做的一切檢查報告均應(yīng)按時間順序分類粘貼，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對于診斷有意義、對治療有價值的檢驗報告不可遺漏。

第三十三條 涂改、偽造，拷貝病歷

指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷，計算機(jī)書寫病歷時拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯誤。其他事項：

1．【病案首頁】

1．1主要診斷選擇錯誤

指病案首頁中《出院診斷》第一項“主要診斷”填寫錯誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病。

1．2．項目填寫不全

病案首頁的所有項目必須填寫完整，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，并在相應(yīng)職稱處簽名。1．3．醫(yī)院感染未填寫

患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應(yīng)上報醫(yī)院感染卡，并在首頁‘醫(yī)院感染名稱’一欄中將醫(yī)院感染名稱準(zhǔn)確填寫。1．4．藥物過敏未填寫

患者有藥物過敏史，應(yīng)在首頁‘藥物過敏’一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。

1．5．非標(biāo)準(zhǔn)化書寫

此項涵蓋內(nèi)容較廣，包含首頁中的所含項目(除以上所列項目外)書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有缺欠，每項扣1分。2．【入院記錄】

2．1．無主訴

主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時問。是入院記錄中重要的項目不能遺漏。

2．2．無現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項目。

2．3．現(xiàn)病史描述有缺陷

這一條包括：

2．3．1．患者本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點敘述不清、不準(zhǔn)確；

2．3．2．患者本次發(fā)病的伴隨癥狀．發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚；

2．3．3．缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料：

2．3．4．未記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況；

5、病史簡單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。

2．4．主訴與現(xiàn)病史不符

指主訴中所記錄癥狀、體征、時間的與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時間等內(nèi)容不一致。

2．5．無既往史／家族史／個人史

既往史/家族史/個人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項。

2．6．無體格檢查

是入院記錄中不可缺少的項目，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。

體格檢查記錄不準(zhǔn)確．遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征

體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實際情況如實填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。

2．7．無專科檢查或?qū)？茩z查記錄有缺陷

專科檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項。并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實際相符合，避免前后矛盾。

2．8．無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷

初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱?？墒褂猛ㄓ玫耐馕目s寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。

2．9．非標(biāo)準(zhǔn)化書寫

這一項內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有缺欠，每項扣l分 3．【病程記錄】

3．1．無階段小結(jié)

患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月對病情及滲療情況作一總結(jié)。每月應(yīng)有一次病情小結(jié)。轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。治療或檢查不當(dāng)

3．2．治療不當(dāng)包括：濫用抗生素、用藥目的不明確與檢查結(jié)果不符、對于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時，延誤病情等等。

3．3．檢查不當(dāng)包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時做相應(yīng)的檢查或陽性結(jié)果未及時復(fù)查而延誤病情等等。

3．4．病情惡化時無分析、判斷、處理及結(jié)果

患者出現(xiàn)病情變化時病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應(yīng)措施等?；虿扇×讼鄳?yīng)的措施而沒有記錄。

第四篇：2014年第一季度終末病歷質(zhì)量檢查反饋(內(nèi)兒科)

2014年一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋

科室：內(nèi)兒科檢查時間：2014年4月15日

一、傳染病管理專項檢查：

1、內(nèi)科應(yīng)有傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，欠職責(zé)和制度、工作流程。

2、欠傳染病月分析，無一季度傳染病漏報及漏登病人。

3、欠傳染病知識培訓(xùn)記錄。

4、傳染病知識應(yīng)知應(yīng)會：提問傳染病處理流程3人，只有1名醫(yī)護(hù)人員能回答。

5、欠科內(nèi)自查內(nèi)容的資料。

提出整改意見：

1、建立管理小組。

2、補充1-3月的傳染病工作分析。

3、補充傳染病培訓(xùn)工作。

4、加強傳染病流程的學(xué)習(xí)。

二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理專項檢查：

八大本建立情況：

1、建立有齊全的八大工作記錄本，但檢查到醫(yī)生交接班記錄本中3月15日、16日、17日，只有1名醫(yī)師值班簽字。3月21日、23日、27日、29日、30日、31日，4月3日漏記交接班記錄。

2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本，有學(xué)習(xí)計劃，但內(nèi)容不全，欠傳染病學(xué)習(xí)內(nèi)容，記錄中欠學(xué)習(xí)組織情況，欠考核資料，欠總結(jié)。

3、死亡討論記錄本：1季度無死亡記錄。

4、危重癥搶救記錄本，搶救記錄內(nèi)容欠過多。

5、疑難病例討論記錄本，欠1季度疑難病例討論記錄。

6、質(zhì)量控制記錄本：欠3月份的質(zhì)控內(nèi)容。

7、差錯事故記錄本：無差錯事故。

8、科務(wù)會記錄本：有記錄，只有3次，與院開會內(nèi)容相差過多。

三、醫(yī)療質(zhì)量

（一）、住院診療管理與持改

1、出院指導(dǎo)與隨訪工作無2014年的相關(guān)記錄。出院指導(dǎo)內(nèi)容不足，對隨訪工作沒有追蹤記錄。

2、對住院時間超過30天的患者無記錄本，沒有進(jìn)行管理評價。

3、有質(zhì)量與安全工作小組，職責(zé)，工作計劃。但質(zhì)量與安全工作小組無會議記錄。

4、病房運行住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控未做。終末病歷質(zhì)控率達(dá)100%，但是無反饋與整改的記錄。

5、無2014年質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)和教育工作記錄。（有2013年的）

6、內(nèi)科平均住院天數(shù)為11.5天，無對入出院診斷符合率的統(tǒng)計。

（二）、急診醫(yī)學(xué)管理與持改

1、有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記本，但無2014年的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的記錄。

2、隨機(jī)抽查提問一名醫(yī)師，不能正確回答轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程。說明科室未進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，不到位。

3、沒有重點病種的急診診療服務(wù)流程與規(guī)范。

4、隨機(jī)抽查一名醫(yī)師對會診時限，不能正確回答會診規(guī)定時間。

5、會診記錄：內(nèi)容填寫不正確，轉(zhuǎn)診寫入會診記錄中。

四、病歷質(zhì)量專項檢查（詳見反饋表）

2014年第一季度運行病歷質(zhì)量檢查情況反饋 科室：內(nèi)兒科檢查時間2014年4月15日當(dāng)日有住院病人20人，隨機(jī)抽查20%運行病歷，抽查4份住院病歷。

檢查人員：檢查完成時間：2014年4月15日

2014年第一季度終末病歷質(zhì)量檢查反饋

檢查人員：檢查完成時間：2014年4月15日

第五篇：病案質(zhì)量管理制度1

病歷質(zhì)量、病案管理工作制度與崗位職責(zé)

病案質(zhì)量管理和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度

一.醫(yī)院的病案質(zhì)量管理實施全面質(zhì)量管理，醫(yī)院對病案質(zhì)量進(jìn)行多層次多環(huán)節(jié)的管理，保證醫(yī)院病案的終末質(zhì)量。

二.醫(yī)院病案質(zhì)量應(yīng)符合衛(wèi)生部的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子住院病歷管理規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定。

三.醫(yī)院成立院科兩級病案質(zhì)量控制組織。醫(yī)院病案管理委員會負(fù)責(zé)全院的病案質(zhì)量管理、標(biāo)準(zhǔn)制定和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),定期對醫(yī)院病案質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查研究、質(zhì)量分析和決策。院級病案質(zhì)量小組在醫(yī)院質(zhì)控科的組織下開展工作，負(fù)責(zé)對全院門急診病歷、急診留觀病歷、歸檔住院病歷和運行住院病歷質(zhì)量評價、考核反饋和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；負(fù)責(zé)實施全院病案質(zhì)量教育和培訓(xùn)；協(xié)助醫(yī)院病案管理委員會制定病案質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和制度?？剖抑魅螌剖业牟“纲|(zhì)量全面負(fù)責(zé)，科室病案質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對科室病歷進(jìn)行全程監(jiān)控，對運行病歷和歸檔病歷進(jìn)行評價、考核和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

四.醫(yī)院對病案質(zhì)量實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，各級病案質(zhì)量管理組織對病案質(zhì)量存在的問題通過整理、計劃、執(zhí)行和監(jiān)督等手段，不斷評價措施效果，及時提出新整改措施并落實，使病案質(zhì)量循環(huán)提高。五.病案室負(fù)責(zé)歸檔病歷的收集、整理和統(tǒng)計；對歸檔病歷或入庫病歷進(jìn)行有關(guān)質(zhì)量檢查、總結(jié)和相關(guān)質(zhì)量改進(jìn)；負(fù)責(zé)病歷的復(fù)印，負(fù)責(zé)歸檔病歷的借閱和保管。

醫(yī)院病案質(zhì)量考核和反饋制度

一.考核目的：落實醫(yī)院病案管理的相關(guān)制度，提高我院的整體醫(yī)療質(zhì)量水平。

二.醫(yī)院病案質(zhì)量考核對象：各個臨床科室的住院運行病歷、住院歸檔病歷、門急診病歷和急診留觀病歷。

三.病案質(zhì)量考核實行院科兩級考核制度。院級病案質(zhì)控小組負(fù)責(zé)全院的病案質(zhì)量考核，科室病歷質(zhì)量小組負(fù)責(zé)科室的病案質(zhì)量考核。

四.病案質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)為《河南省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表》、《西虢鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行病歷檢查評分表》。

五.質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院病案質(zhì)量考核方案的實施、資料整理及資料收集工作，全院病案質(zhì)量考核分為定期和不定期考核。定期考核安排：質(zhì)控科每月25～30號組織院級質(zhì)控小組（包括門診辦質(zhì)控人員）和護(hù)理部質(zhì)控人員對病案質(zhì)量進(jìn)行全面的質(zhì)量考核；院級病歷質(zhì)量小組每月考核病區(qū)各個醫(yī)療小組1～2份的運行住院病歷和1～2份的歸檔病歷，每月考核急診科1-2份運行留觀病歷和1-2份歸檔留觀病歷；檢查如涉及不合格病歷，院級質(zhì)控小組擴(kuò)大該病歷所涉及科室的病歷考核范圍予以繼續(xù)考核；門診辦病歷質(zhì)控人員對門急診病歷實行抽查檢查；護(hù)理部質(zhì)控人員負(fù)責(zé)護(hù)理病案質(zhì)量考核。

六.科室病案質(zhì)量小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，每周考核2份運行病歷和20%的出科歸檔病歷，每月對上述資料進(jìn)行總結(jié)，在科主任和科室質(zhì)量小組領(lǐng)導(dǎo)下召開每月的病案質(zhì)量會議進(jìn)行考核總結(jié)、獎懲及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

七.病區(qū)和急診科病歷質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)由運行病歷和歸檔病歷質(zhì)量分組成，運行病歷質(zhì)量分（被檢查病歷平均分）占30%，歸檔病歷質(zhì)量分占70%。

八.各個考核組織在每月30號-下月2號將病案質(zhì)量考核結(jié)果匯總質(zhì)控科，醫(yī)教科負(fù)責(zé)資料的整理、總結(jié)和反饋，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)獎懲及召開相關(guān)組織決定持續(xù)改進(jìn)措施。

醫(yī)院病案質(zhì)量獎懲制度。

一.目的：配合醫(yī)院病案質(zhì)量考核制度，提高病案管理制度落實效率及醫(yī)院病案質(zhì)量。

二.醫(yī)院病案質(zhì)量獎懲由質(zhì)控科每月根據(jù)院級病案質(zhì)量考核、門診辦、護(hù)理部病案質(zhì)量檢查結(jié)果予以核實后，將獎懲結(jié)果報財務(wù)科執(zhí)行；住院病歷和急診留觀病歷質(zhì)量分結(jié)果納入科室質(zhì)量分并按照醫(yī)院獎金制度用以計算科室各種獎金?？剖也“纲|(zhì)量獎懲方案由各個科室自行制定。

三.住院病歷獎罰細(xì)則： 1 病案質(zhì)量扣罰項目：分為不合格病歷扣款項目（指病歷質(zhì)量分小于90分）和單項不合格扣款項目。扣款科室為該份病歷的出科科室；涉及轉(zhuǎn)科病歷的扣罰，如果病歷缺陷由于轉(zhuǎn)科前科室造成，而出科科室經(jīng)核實未盡到要求轉(zhuǎn)科前科室進(jìn)行整改義務(wù)的，扣罰款由該兩個科室各承受50%，如果經(jīng)核實出科科室已經(jīng)邀請轉(zhuǎn)科前科室進(jìn)行整改義務(wù)的，則不對出科科室進(jìn)行處罰；因麻醉科、放射科、檢驗科及其他輔助科室造成的缺陷致病歷缺陷所涉及的扣罰，麻醉科或輔助科室負(fù)責(zé)扣罰的70%，出科臨床科室負(fù)責(zé)扣罰的30%；一處缺陷涉及兩處扣罰條款的可以累加處理。

1.1 不合格住院病歷（非甲級病歷）每份扣500～1000元。1.2.1 入院48小時內(nèi)缺主治醫(yī)生以上的上級醫(yī)師查房記錄； 1.2.3 入院錄在入院24小時內(nèi)未完成；

1.2.4 入院錄無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或入院錄無書寫者簽名； 1.2.5 非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫首次病程錄或者未及時書寫首次病程錄； 1.2.6 病歷書寫中，重要疾病在體檢單中病變部位寫錯者或診斷部位寫錯者；

1.2.7 疑難病例缺上級醫(yī)師查房記錄和科室討論的；或死亡病例無討論記錄；

1.2.8 危重病例缺上級醫(yī)師查房記錄、請示或匯報記錄的； 1.2.9 缺知情同意書1處的（72小時談話、術(shù)前術(shù)中、麻醉、有創(chuàng)操作、輸血、貴重藥物或材料（超過200元）、自費藥物或材料、危重病、特殊藥物或治療談話）； 1.2.10 缺授權(quán)委托書；

1.2.11 缺有創(chuàng)操作記錄或缺手術(shù)記錄；

1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩蓋或去除原有字跡；如談話單、手術(shù)記錄、體檢單或醫(yī)囑單；

1.2.13 發(fā)現(xiàn)不真實記錄及報告1處（醫(yī)師編造的體檢結(jié)果、檢驗報告）；

1.2.14 病歷內(nèi)容缺失或誤歸入（1頁病歷紙或1張重要檢查結(jié)果）；

1.2.15 重要診斷被遺漏，或診療措施嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范、嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定； 1.2.16 急會診未及時完成的； 1.2.17 缺輸血記錄；

1.2.18 缺出院錄、死亡記錄、24小時出入院錄或24小時死亡出入院錄1處者；3.1.2.19 缺搶救記錄者； 1.2.20 誤歸入，將其他患者的資料歸入的； 1.2.21 缺手術(shù)安全核查單者。1.3 有以下項目缺陷扣100元： 1.3.1 缺1處日常病程記錄；

1.3.2 缺術(shù)前小結(jié)（急診除外）、術(shù)前主刀查房（急診除外）或術(shù)后主刀查房（外院醫(yī)師主刀由1助查房）1處者；或缺麻醉術(shù)后訪視者； 1.3.3 每缺1次主治醫(yī)師（不包括入院48小時查房記錄）、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和科主任查房者；

1.3.4 擇期手術(shù)病例術(shù)前未完成常規(guī)的檢查：血糖、肝功能、腎功能、凝血功能、輸血前四項、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖及胸片；

1.3.5 輸血患者無輸血前四項的；

1.3.6 缺轉(zhuǎn)科記錄、接科記錄、階段小結(jié)1處者； 1.3.7 重要診斷依據(jù)不充分； 1.3.8 內(nèi)置物標(biāo)識未貼于病例歷中； 1.3.9 首次病程錄完全拷貝現(xiàn)病史內(nèi)容的。1.4 有下列缺陷每項扣50.00元；

1.4.1 缺既往史、個人史、月經(jīng)婚育史或家族史中1項的； 1.4.2 普通會診不及時或記錄不規(guī)范；

1.4.3 重要異常表現(xiàn)（癥狀、體征或輔檢）未作記錄； 1.4.4 手術(shù)安全核查單填寫缺項，每缺1項；

1.4.5 前后矛盾：體檢結(jié)果（體檢單、專科體檢、首程）、過敏史（醫(yī)生書寫的既往史、本次住院發(fā)現(xiàn)、護(hù)理記錄的既往史及首頁之間）或職業(yè)（首頁、入院錄）；

1.4.6 上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師未簽字的； 1.4.7 病理結(jié)果未記錄及分析者；

1.4.8 抗生素使用時，有標(biāo)本不做采集；或抗生素停用、更改、延長使用無分析記錄； 1.4.9 首頁中手術(shù)切口分類、危重癥搶救成功是否或診斷符合項目填寫錯誤。

1.5：其他缺陷每處酌情扣20元。

1.5.1 首頁每缺1項（3.1.4.9列舉情況除外）； 1.5.2 入院錄一般項目每缺1項； 1.5.3 每處頁碼； 1.5.4 臺頭每1處；

1.5.5 醫(yī)囑單每缺簽字1處，醫(yī)囑單每缺時間1處； 1.5.6 各種談話無簽字日期的； 1.5.7 日常病程記錄缺簽名1處者。根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表》和《三門縣人民醫(yī)院急診留觀病歷檢查評分表》評分超過97分以上的優(yōu)秀病歷每份獎500元。3 及時性相關(guān)獎罰：

3.1 對及時上交合格病歷按原規(guī)定給予病歷獎20元/份； 3.2 逾期未交病歷取消20元的病歷獎，且每份扣50元，對超過一周仍未上交的病歷加倍扣罰（每份扣100元）；

3.3對質(zhì)控檢查后需返回科室整改的病歷，未按規(guī)定時間上交或經(jīng)整改后仍不合格的病歷，作為乙級病歷，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度再作500-1000元扣罰。住院病歷、急診留觀病歷經(jīng)考核不合格者，如在擴(kuò)大該科室病歷檢查范圍后再次檢查到不合格病歷，將在扣罰該不合格病歷后，并全部扣除科室病歷獎再加扣科室獎金1000.00元。5 科室住院病歷連續(xù)2次檢查不合格或全年不合格超過3次（包括3次）扣科主任2～6個月崗位津貼。

四.門急診病歷檢查及處理按門診醫(yī)療制度執(zhí)行。五.院內(nèi)感染、傳染病例、不良事件、慢性病未按要求上報的按相應(yīng)規(guī)定扣罰。

六.院科兩級質(zhì)控人員在晉升晉級、進(jìn)修學(xué)習(xí)、崗位聘任和繼續(xù)教育培訓(xùn)等方面將優(yōu)先考慮；科級病案質(zhì)控人員由科室根據(jù)平時工作表現(xiàn)做相應(yīng)補貼，院級病案質(zhì)控人員由醫(yī)院根據(jù)工作量做相應(yīng)補貼。

病案管理制度

一.醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院各科室病案的收集、整理和保管工作。

二.病案室工作人員要對病案的保密性負(fù)責(zé)，不得泄露本院病人病案中記載的個人信息和隱私。

三.對建檔病案要采用國際疾病分類ICD—10與手術(shù)操作分類IC—9—CM-3進(jìn)行分類編碼。

四.病案室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。按照有關(guān)規(guī)定，病案室應(yīng)為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員提供病案服務(wù);為“患者及其代理人”提供復(fù)制、復(fù)印病案服務(wù)；為“公、檢、法”機(jī)構(gòu)的人員提供病案信息查詢服務(wù);為醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)提供病案查詢與復(fù)印服務(wù)。

五.病案借出病案室，必須辦理借閱登記。借出病歷不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，必須按期歸還。外單位查閱病歷必須持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)后方可查閱。

六.醫(yī)療質(zhì)控檢查及其它行政部門需要查閱歸檔病案的，原則上在病案室查閱，病案不借出病案室。

七.上級衛(wèi)生行政部門或各質(zhì)控中心對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量檢查需調(diào)閱病案時，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科同意可在病案室外統(tǒng)一集中調(diào)閱，調(diào)閱完畢后及時核實歸檔。

八.涉及醫(yī)療糾紛的病案，在未做出鑒定處理前，由醫(yī)教科妥善保管，并在病案室登記備案。任何個人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。

九.病案室要每月檢查全院各科病案歸檔情況，有權(quán)要求臨床科室的病案及時歸檔，并追查未歸檔病案的下落，發(fā)現(xiàn)病案丟失要立即向醫(yī)教科和分管院長報告。

十.病案要永久保存。做好病案保管工作，保持病案的清楚、整齊、干燥、通風(fēng)，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

病案借閱管理制度

病案是住院病人的重要資料以及法律文件，為了防止病案丟失或泄漏病人個人信息和隱私，規(guī)范病案借閱程序，特制定《病案借閱管理制度》如下： 一.醫(yī)院病案由病案室及時有序地歸檔保存，實行統(tǒng)一管理，以備臨床及其它各方面調(diào)用。

二.病案室為本院醫(yī)務(wù)人員，臨床醫(yī)、教、研提供病案服務(wù)。外單位人員查閱病案，必須持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)后方可查閱。

三.除對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱病案。因科研、教學(xué)需要查閱病案的，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科批準(zhǔn)后查閱，閱后應(yīng)當(dāng)及時歸還，不得泄露患者個人信息和隱私。

四.借閱病案，必須出具借閱人證件并辦理借閱登記手續(xù)。嚴(yán)禁竊取、涂改、偽造、隱匿、銷毀、轉(zhuǎn)借、拆散病案，借閱的病案必須按期歸還。

五.實習(xí)生、研究生、進(jìn)修生使用歸檔病案，需由所在科主任或帶教老師同意并簽字后才能使用。

六.病案借出后應(yīng)按期歸還，如需要繼續(xù)使用的，需辦理續(xù)借手續(xù)。病案室工作人員應(yīng)每月(季)對借閱病案進(jìn)行清理，及時催繳未歸還病案。無故不還或丟失病案者，按規(guī)定追究當(dāng)事人責(zé)任。

七.離院職工必須辦理病案歸還手續(xù)，持病案室還清所借病案的簽字證明，有關(guān)部門方可辦理離院手續(xù)。

病案庫房管理制度

病案庫房是保存病案的主要場地，是維護(hù)病案的安全、延長病案壽命的基本物質(zhì)條件。為了保證病案的完整與安全，減少不利因素對病案載體的侵害，病案庫房要求做到通風(fēng)和保持一定的溫濕度，注意防蟲、防鼠咬、防霉變、防火、清潔整齊，針對病案庫房的特殊要求特制定《病案庫房管理制度》如下：

一.定期通風(fēng)，保持空氣流通.二.庫房溫度保持在14-24度之間，相對濕度保持在45%—60%之間。梅雨天氣注意防潮，潮濕天氣打開抽濕機(jī).每天有專人負(fù)責(zé)填寫溫、濕度登記本。.三.病案注意防蟲害；庫房不準(zhǔn)放置食物，每月檢查一次，一旦發(fā)現(xiàn)蟲害、鼠害，及時消殺，以免蔓延。

四.庫房內(nèi)嚴(yán)禁明火及存放易燃易爆物品，不得堆放雜物。

五.每月一次使用吸塵器吸除病歷表面灰塵。

六.病案應(yīng)按流水號存放，必須放置整齊，方便查找。

七.每周打掃衛(wèi)生，保持地面、墻壁、病案架的清潔。

病案室安全防護(hù)制度

為了保障病案安全，防止歸檔病案的遺失、被盜、燒毀、霉變等，需加強病案室的安全措施，特制定病案室安全防護(hù)制度：

一.病案歸檔時由當(dāng)天值班人員登記歸檔；

二.發(fā)現(xiàn)病案遺失，需作為重大事件上報院部；

三.病案歸檔后需及時上架，方便查閱；

四.病案借閱時需依照病案借閱制度辦理借閱登記； 五.病案室需設(shè)置監(jiān)控系統(tǒng)對病案的安全實施監(jiān)控；

六.病案室需安裝消防設(shè)施，保障病案安全；

七.病案室需依照庫房管理制度對病案庫房定時通風(fēng)并做好殺蟲和防止病案霉變處理；

八.為防止火災(zāi)，工作人員下班時需關(guān)閉總電源；

九.病案統(tǒng)計工作人員應(yīng)遵守病案保密制度，對病人的診斷、電話、住址等個人信息及隱私實施保密。

病案復(fù)印制度

為方便患者獲取有關(guān)病歷(案)資料，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，對患者獲得有關(guān)病案資料復(fù)印程序作出如下規(guī)定：

一.根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，下列人員和機(jī)構(gòu)如需要可以申請復(fù)印或者復(fù)制病案資料： 1患者本人或者代理人； 2死亡患者近親屬或者代理人： 3公安、司法機(jī)關(guān)； 4保險機(jī)構(gòu)。

二.按照規(guī)定，申請人(機(jī)構(gòu))應(yīng)當(dāng)在申請復(fù)制、復(fù)印病案時提供下列有關(guān)證明材料：

1患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明.2申請人為患者代理人的.應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料(患者的委托書)。

3申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明以及申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料(戶口本、居委會或村委會的證明).4申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

5申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料：患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

三.患方申請復(fù)印或者復(fù)制病案資料應(yīng)填寫《病歷復(fù)印申請表》。

個人、保險機(jī)構(gòu)申請復(fù)印病歷。由病案室工作人員審核。申請人(機(jī)構(gòu))提供的材料符合規(guī)定的，病案室工作人員應(yīng)當(dāng)在申請人在場的情況下予以復(fù)印，經(jīng)核對無誤后，加蓋病歷復(fù)印專用章。

四.住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，病歷原件不得拿出醫(yī)院。按照衛(wèi)生部規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。搶救病歷必須在搶救結(jié)束，醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定補記病歷資料完成后才能提供。

五.病案復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容

根據(jù)<醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制病案的內(nèi)容有：

門(急)診病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄等。

六.按規(guī)定收取復(fù)印工本費。

病案和統(tǒng)計數(shù)據(jù)保密制度

依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和國務(wù)院頒布的《中華人民共和國統(tǒng)計法》中所規(guī)定的病案信息和統(tǒng)計數(shù)據(jù)的保密要求，特制定“病案和統(tǒng)計數(shù)據(jù)保蜜”制度如下：

一.任何單位和個人不得私自通過計算機(jī)拷貝或刻錄醫(yī)院統(tǒng)計和病案數(shù)據(jù)，因各種原因確需必須經(jīng)醫(yī)院分管院長批準(zhǔn)。

二.病案統(tǒng)計工作人員不得泄漏本院住院病人病案中記載的信息和隱私。

三.任何人不得私自查找醫(yī)院住院病人的住址和電話等資料。

四.醫(yī)院各科室和個人不得索取與其業(yè)務(wù)無關(guān)的統(tǒng)計資料。五.病案室接待社會團(tuán)體、新聞單位的統(tǒng)計調(diào)查時，必須經(jīng)分管院長批準(zhǔn)。并嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于衛(wèi)生數(shù)據(jù)對外提供范圍的規(guī)定。

六.病案統(tǒng)計工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院病案或統(tǒng)計數(shù)據(jù)丟失、被盜必須及時向醫(yī)教科及分管院長報告。必要時向公安部門報告。

七.病案統(tǒng)計室要加強數(shù)據(jù)病案工作培訓(xùn)和教育，及時與信息中心保持聯(lián)系，從技術(shù)上確保數(shù)據(jù)信息的安全，并每季檢查確保數(shù)據(jù)信息的安全，做好記錄。

病案管理員職責(zé)

一.在醫(yī)教科長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。負(fù)責(zé)編報上級規(guī)定的報表和提供本院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、教學(xué)、科研需要的統(tǒng)計資料，所需資料準(zhǔn)確、完整，按期上報。

二.經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進(jìn)意見，提高病歷書寫質(zhì)量。

三負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

四.負(fù)責(zé)病案資料的索引、登記、編目工作。

五.查找再次入院和復(fù)診病員的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱病案的手續(xù)。

六.提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)等使用的病案。

七.做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€，蟲蛀和火災(zāi)。

醫(yī)療統(tǒng)計人員職責(zé)

一.在醫(yī)教科長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)編報上級規(guī)定的報表和提供本院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、教學(xué)、科研需要的統(tǒng)計資料。統(tǒng)計資料繕寫完畢后必須核對準(zhǔn)確、完整、并加以必要的說明，按期上報。

二.每天對病區(qū)工作日志，進(jìn)行整理、核對、登記。

三.每月將門診、病房及各醫(yī)技科室登記好的原始資料，分別進(jìn)行統(tǒng)計，按月、季、半年、等分別對比分析，并做好疾病分類統(tǒng)計工作。

四.每月終負(fù)責(zé)向醫(yī)技科室催送月報表，分別進(jìn)行登記。

五.督促各科室做好醫(yī)療登記、統(tǒng)計工作，給予必要的幫助。六.努力鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高統(tǒng)計水平，保管好各種醫(yī)療統(tǒng)計資料。