第一篇：醫(yī)?；耸謨?cè)

稽核工作手冊(cè)

一、稽核目的

目的：確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全使用，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人群的醫(yī)療行為，維護(hù)參保人員合法權(quán)益。

內(nèi)容：定點(diǎn)單位上個(gè)月參?；颊咦≡翰v。

要求：參?；颊咦≡翰v，包括病歷首頁，護(hù)理單，長短醫(yī)囑，費(fèi)用清單，相關(guān)有支持依據(jù)的檢查報(bào)告單。如有手術(shù)包括手術(shù)記錄單，麻醉單。如外傷者，包括外傷審批表。

方式： 四大醫(yī)院按基數(shù)抽取一定比例住院參?；颊卟v及相關(guān)資料，其他單位送取上個(gè)月全部參?；颊咦≡翰v及相關(guān)資料。

二、稽核時(shí)間

當(dāng)月10日提取上個(gè)月數(shù)據(jù)，15日前接收病歷，25日前初審?fù)戤叞l(fā)回初審數(shù)據(jù)，次月15日前提取反饋結(jié)果。

材料準(zhǔn)備：提取定點(diǎn)單位上個(gè)月參?；颊咦≡喝藬?shù)及住院病歷（可使用電子版），登記并轉(zhuǎn)交稽核人員。

稽核要點(diǎn)： ? 參保人員身份 ? 住院病種 ? 低標(biāo)準(zhǔn)入院

? 住院用藥情況（主要是醫(yī)囑與治療）? 檢查項(xiàng)目是否合理

? 有無相關(guān)報(bào)告單

? 核對(duì)是否因斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交通事故、自殺、醫(yī)療事故、工傷等就診住院

1.參保人員在住院期間，超病情范圍的特殊檢查治療，用藥，收費(fèi)等未經(jīng)審批的。

2.未按要求提供相關(guān)醫(yī)療文書或提供的醫(yī)療文書不準(zhǔn)確，不完整的。

3，采取換項(xiàng)目，換藥品等手段，將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的范圍的藥品，治療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料等惡意列入基本醫(yī)保保險(xiǎn)支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)保保險(xiǎn)基金的。

4，醫(yī)生對(duì)患者出院帶藥，一般病情超過7日用量，大病重病超過15日用量的。

5，出院帶藥與住院疾病無關(guān)用藥，誘導(dǎo)病人使用高檔，昂貴藥品的。

6，用比較昂貴的診療項(xiàng)目取代基本常規(guī)的診療項(xiàng)目，不合理重復(fù)診療，無針對(duì)性的組合檢查等濫檢查，濫治療的。

7，使用昂貴特殊醫(yī)用材料，誘導(dǎo)強(qiáng)制患者使用進(jìn)口昂貴的醫(yī)院材料取代基本醫(yī)院材料的。

8，同一參保人員在間隔15日內(nèi)2次住院的（因搶救或腫瘤放化療除外）。

三、稽核崗位職責(zé)：1負(fù)責(zé)稽核對(duì)象參保患者住院費(fèi)用和治療的跟蹤與統(tǒng)計(jì)，2擬定年度稽核計(jì)劃書，進(jìn)行確實(shí)執(zhí)行，并檢附工作底稿及相關(guān)資料等作成稽核報(bào)告。3負(fù)責(zé)對(duì)于稽核對(duì)象疾病和治療情況異?，F(xiàn)象，據(jù)實(shí)揭露于稽核報(bào)告，并于該報(bào)告加以追蹤匯總，定期做成追蹤報(bào)告。

第二篇：職工醫(yī)?；税咐?/a>

醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付稽核案例

分 析 材 料

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：****醫(yī)保局 報(bào)送日期：2017年9月24日 姓名：楊國華 類型：住院

性別：男 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：**附院 年齡：66歲 稽核時(shí)間：2017年8月22日 身份：城鎮(zhèn)職工 發(fā)生金額：57753.63元 單位：****

一、基本情況

2015年8月，我局收到一份****退休職工楊**報(bào)來，2015年7月20日至2013年8月4日因乙狀結(jié)腸癌在**附屬醫(yī)院住院的報(bào)帳資料，總費(fèi)用為57753.63元。經(jīng)初審其中非醫(yī)保目錄費(fèi)用為13631元、丙類診療為20000元、乙類診療5343元、乙類藥品為8847元，計(jì)算出統(tǒng)籌支付為32341.64元。

二、稽核經(jīng)過

在上述報(bào)帳初審資料送交稽核科復(fù)審時(shí)，復(fù)審人員發(fā)現(xiàn)，一筆為“機(jī)器人（達(dá)芬奇）操作系統(tǒng)（3把器次）20000元”的項(xiàng)目按丙類診療項(xiàng)目計(jì)算，經(jīng)查九江市診療項(xiàng)目及特殊材料范圍沒有此項(xiàng)診療，并咨詢市醫(yī)保局醫(yī)保審核人員，告之此診療是一新診療項(xiàng)目，還未列入目錄范圍編碼，應(yīng)屬醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目。問初審人員，說病人是一個(gè)乙狀結(jié)腸癌患者，在**附院實(shí)行外科手術(shù)治療，使用了端端吻合器、釘倉、腔鏡關(guān)節(jié)頭直線型切割吻合器、結(jié)扎釘倉等高價(jià)目錄上標(biāo)為自費(fèi)的材料13631元，其費(fèi)用清單上“機(jī)器人操作系統(tǒng)”在目錄編碼上未找到，如果按自費(fèi)計(jì)算，那么患者目錄外負(fù)擔(dān)為33631元，加上其他情況，計(jì)算得出統(tǒng)籌支付為17761.64元，那么實(shí)際報(bào)銷比例僅為30.75%，只相當(dāng)于新農(nóng)合在南昌住院報(bào)銷水平。

三、稽核情況處理 1.將原初審報(bào)帳資料作廢。

2.將醫(yī)保自費(fèi)情況告訴患者，與患者解釋清楚政策。3.考慮到患者是經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)公立醫(yī)院住院，并為癌癥病人，建議參照以前慣例按最低保底40%給予報(bào)銷23101.45元。

四、案例分析

隨著近年來醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用新技術(shù)、新檢查、新材料的增加，就如上述乙狀結(jié)腸癌患者的“全麻下行機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)+腹腔鏡輔助下根治性左半結(jié)腸切除術(shù)”，采用“機(jī)器人操作系統(tǒng)”費(fèi)用就高達(dá)20000萬，致使病人醫(yī)藥費(fèi)費(fèi)用較多，醫(yī)保個(gè)人自負(fù)較重，雖然醫(yī)保部門近年來逐步擴(kuò)大了目錄范圍，提高了報(bào)銷比例，但少數(shù)病人因醫(yī)保自費(fèi)費(fèi)用較多，實(shí)際報(bào)銷比并未得到未相應(yīng)的提高。

建議對(duì)于到省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院的患者，辦理異地就醫(yī)卡，讓患者在就診醫(yī)院直補(bǔ)，讓就診醫(yī)院對(duì)相關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行解釋，進(jìn)行相關(guān)醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目的控費(fèi)。如自費(fèi)結(jié)算到中心報(bào)帳，最后實(shí)際報(bào)銷只相當(dāng)為新農(nóng)合的水平，患者是難以理解，帶來解釋困難。

建議職工醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、特殊材料支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品目錄一樣實(shí)行省級(jí)政策，這樣利于省內(nèi)異地就醫(yī)及醫(yī)師執(zhí)行與解釋。

二〇一七年九月二十五日

第三篇：醫(yī)保手冊(cè)遺失證明（推薦）

湖南同發(fā)置業(yè)有限公司

醫(yī)保手冊(cè)遺失證明

茲證明我單位先生/女士，年月日生，身份證號(hào)碼：，個(gè)人編號(hào)：，其不慎將原有醫(yī)保手冊(cè)丟失。

特此證明。

公司名稱（單位公章）

第四篇：醫(yī)保手冊(cè)遺失證明

湖南同發(fā)置業(yè)有限公司

醫(yī)保手冊(cè)遺失證明

茲證明我單位

先生/女士，年 月 日生，身份證號(hào)碼：

，個(gè)人編號(hào)：

，其不慎將原有醫(yī)保手冊(cè)丟失。

特此證明。

公司名稱（單位公章）

第五篇：醫(yī)保手冊(cè)及存折使用說明

醫(yī)保手冊(cè)及存折使用說明

針對(duì)部分員工對(duì)醫(yī)保手冊(cè)和存折的問題，整理相關(guān)材料如下——

1、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用使用可以分為三部分：

A、個(gè)人賬戶存折——負(fù)擔(dān)門診、急診的費(fèi)用，及起付線（1300元）以下的住院費(fèi)用

B、社會(huì)統(tǒng)籌——負(fù)擔(dān)起付線（1300元）以上，封頂線（7萬元）以下的住院費(fèi)用

C、大額互助——負(fù)擔(dān)一年內(nèi)累計(jì)2000元以上的門診急診費(fèi)用，及封頂線以上的住院費(fèi)用

2、單位在職職工個(gè)人賬戶的四個(gè)組成部分

A、個(gè)人按月繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為本人上一月平均工資基數(shù)的2％；

B、從單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按以下標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶：35周歲以下的，劃入0.8％；滿35周歲不滿45周歲的，劃入1％；45周歲以上的，劃入2％；

C、個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額形成的利息（每年參照銀行同期活期存款利率計(jì)算）；

D、依法納入賬戶的其他資金。

3、醫(yī)保存折初始密碼為六個(gè)零，存折里的錢當(dāng)事人隨時(shí)可以去北京銀行提取，初次取款要帶上個(gè)人身份證和藍(lán)本，并及時(shí)修改密碼。

一、門診急診就醫(yī)須知

1、就醫(yī)須知

(1)門、急診要在本人選定的醫(yī)院就醫(yī)，也可到北京市定點(diǎn)?？漆t(yī)院、定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院、A類醫(yī)院（注：每年評(píng)選一次）就醫(yī)；

(2)急診也可到就近的北京市定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)；

(3)就醫(yī)時(shí)出示《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》；

(4)使用醫(yī)保專用處方（藍(lán)色），處方要有病情及診斷；急診使用專用處方或在醫(yī)保專用處方上蓋急診章；

(5)向醫(yī)院要藥品明細(xì)單或在處方底方上有藥品劃價(jià)明細(xì)；

(6)與醫(yī)院用現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

(7)到定點(diǎn)藥店購藥時(shí)，須定點(diǎn)醫(yī)院在處方上加蓋“外購章”；

(8)急診收據(jù)要有急診章；

(9)處方、收據(jù)及明細(xì)單藥妥善保存，不要丟失。

附：門診急診費(fèi)用可用醫(yī)保存折上的錢支付，如果存折上的錢不足，需自己負(fù)擔(dān)。

2、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

(1)一個(gè)內(nèi)門診、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過2000元以上的部分，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付50％，個(gè)人自付50%，門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)用一個(gè)最高支付2萬元。

(2)在定點(diǎn)醫(yī)院急診搶救留觀未收入院的醫(yī)療費(fèi)用，屬門、急診費(fèi)用，按普通門診對(duì)待。

(3)三種特殊病的門診就醫(yī)：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時(shí)，由參保人就醫(yī)的二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院開據(jù)“疾病診斷證明”，并填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批表》，報(bào)區(qū)醫(yī)保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫(yī)及取藥僅限在批準(zhǔn)就診的定點(diǎn)醫(yī)院，不能到定點(diǎn)零售藥店購買。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)符合門診特殊病規(guī)定范圍的，參照住院進(jìn)行結(jié)算。

附：醫(yī)藥費(fèi)超起付線后（2000元）將保存的門診處方及收據(jù)（包括起付線以下的收據(jù)及處方）交到單位，由單位匯總后向區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算，報(bào)銷金額由單位轉(zhuǎn)交個(gè)人。

二、住院就醫(yī)須知

1、就醫(yī)須知

(1)在本人選定的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，也可到北京市定點(diǎn)?？漆t(yī)院、定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院、A類醫(yī)院（注：每年評(píng)選一次）就醫(yī)；

(2)保人員患急癥時(shí)可到就近的北京市定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，但病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)回本人的定點(diǎn)醫(yī)院；(3)就醫(yī)時(shí)出示《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》；

(4)持手冊(cè)到住院處辦理住院手續(xù)，同時(shí)按醫(yī)院規(guī)定交納一定的預(yù)付款（用于支付起付線、自費(fèi)及自付費(fèi)用）；

(5)住院期間要與醫(yī)院簽定《自費(fèi)協(xié)議》，以防因自費(fèi)項(xiàng)目問題發(fā)生糾紛；

(6)出院時(shí)，個(gè)人與醫(yī)院直接結(jié)帳。屬個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人與醫(yī)院結(jié)清，此費(fèi)用可以用醫(yī)保存折上的錢支付，如果不足，自己負(fù)擔(dān)。屬醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算；(7)參保人員因病情需市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時(shí)，須經(jīng)就醫(yī)的二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上人員填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》，由醫(yī)院醫(yī)保部門核準(zhǔn)；

(8)保人員因公外出和探親期間，在本市行政區(qū)域外突發(fā)疾病不能回京治療的，可在當(dāng)?shù)匾患铱h級(jí)（含）以上定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定審核支付。

2、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

(1)一個(gè)內(nèi)第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)2004年為1300元，第二次及之后再住院的起付標(biāo)準(zhǔn)均為650元；

(2)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)內(nèi)最高支付限額2005年為7萬，具體報(bào)銷辦法參閱圖表；

(3)一個(gè)內(nèi)住院報(bào)銷超過7萬后再發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70％，個(gè)人支付30％，內(nèi)累計(jì)最高支付10萬元；

(4)在定點(diǎn)醫(yī)院急診搶救留觀并收入院前7日的醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用累計(jì)結(jié)算；

(5)普通疾病的住院結(jié)算周期為90天，超過90天計(jì)下一個(gè)起付線視為第二次住院。惡性腫瘤患者門診放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥、患有精神病需常年住院的患者其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用每360天為一個(gè)結(jié)算周期；

(6)在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭病床治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50％。注：一個(gè)指自然年，即到12月31日為截止時(shí)間。

人力資源部

2008年5月16日