第一篇：全國醫(yī)療保險門診特殊病管理現(xiàn)狀的初步分析

全國醫(yī)療保險門診特殊病管理現(xiàn)狀的初步分析

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式。統(tǒng)籌基金主要支付住院費用，個人賬戶主要支付門診費用。由于個人賬戶資金有限，部分參保患者門診的個人負擔過重。為減輕這部分參保患者的個人負擔，減少門診擠住院現(xiàn)象的發(fā)生，各地將部分費用較高的門診疾病或疾病的相關(guān)治療項目納入到統(tǒng)籌基金的支付范圍，這些門診疾病和治療項目被統(tǒng)稱為門診特殊疾病。

一、門診特殊疾病的范圍

目前,全國絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)都有了針對部分門診大病的門診特殊病政策。據(jù)統(tǒng)計,全國91.8%和80.4%地級和縣級統(tǒng)籌地區(qū)實行了門診特殊疾病政策，全國納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病共有175個。至少被10%以上的統(tǒng)籌地區(qū)確定為門診特殊疾病的有31種。其中，惡性腫瘤放化療、糖尿病、器官移植抗排異、高血壓等4種疾病有70%以上的統(tǒng)籌地區(qū)將其列入門診特殊疾病的范圍。另外，有50%以上統(tǒng)籌地區(qū)將尿毒癥透析治療、腦栓塞及后遺癥、腦梗塞及后遺癥、腦出血及后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、再生障礙性貧血、結(jié)核病等8個病種納入門診特殊疾病的范圍。

二、確定門診特殊病種范圍的影響因素

各地門診特殊疾病的病種數(shù)量存在較大差異，最小的只有1個，最大的43個。各地確定病種范圍和數(shù)量所考慮的因素也不盡相同。概括起來，各地主要從臨床、個人負擔、基金承受能力、社會影響四大方面來綜合考慮。1．臨床因素

一是納入的門診疾病必須是診斷明確、有確定的治療方案的疾病。二是治愈率較低、需長期門診治療和藥物治療、乃至需終身治療以緩解和控制病情的疾病。三是病程已過急性期，病情相對穩(wěn)定，可在門診治療，不需要住院治療。但如果不能報銷，患者就很可能選擇入院治療。四是發(fā)病率和死亡率高、波及人群廣的疾病。

2．個人負擔因素

各地對某種門診疾病是否納入門診特殊疾病范圍首要考慮的是費用因素，一般將年度內(nèi)醫(yī)療費用比較高、對個人和家庭造成較重經(jīng)濟負擔的門診疾病納入門診特殊疾病管理。3．醫(yī)?；鸪惺苣芰σ蛩?/p>

一是根據(jù)基金狀況定病種范圍。各統(tǒng)籌地區(qū)都根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的承受能力來確定病種范圍的大小。二是根據(jù)基金狀況逐步擴大病種范圍。多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)在起步階段，處于基金安全的考慮，僅將少數(shù)疾病納入，之后，根據(jù)統(tǒng)籌基金的承受能力，循序漸進，由少到多，逐步擴大門診特殊病病種范圍。4．社會影響因素

一是倫理因素。某些門診疾病治療周期長（乃至終身治療）、總體費用較高，如不治療將直接影響患者的生存或基本的生命質(zhì)量，多數(shù)地區(qū)將這些疾病納入門診特殊病范圍。二是社會安全因素。很多地區(qū)將可能危及社會安全的諸如傳染性疾?。ㄈ缃Y(jié)核病、病毒性肝炎）、精神病納入門診特殊疾病范圍，不論其診斷、治療方案是否明確、費用是否較高。

三、資格認定

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)首先要制定門診特殊疾病病種目錄，并為每個病種制定相應(yīng)的診斷標準，然后醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)病種目錄和診斷標準，對提出要求的門診疾病患者是否具備某個門診特殊病資格進行資格認定和審批。門診特殊病實行資格準入，即醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)一定的診斷標準對參保患者是否屬于門診特殊疾病進行資格認定，符合條件的才能享受門診特殊疾病待遇。各地門診特殊疾病資格的認定主要有兩種方式：以定點醫(yī)療機構(gòu)認定為主和以醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)認定為主。不論是何種資格認定方式，各地對已經(jīng)確認的門診特殊疾病資格都實行有效期管理，有效期一般為一年，對下一年度要繼續(xù)享受待遇的，需進行復(fù)審或年檢。

四、就醫(yī)管理

參?；颊咛岢錾暾埐⒔?jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認具備享受門診特殊病待遇資格之后，一般由勞動保障行政部門發(fā)給專用醫(yī)療證(卡)或?qū)Ｓ貌v。參?；颊咝璩执藢Ｓ米C件進行就診、購藥。

全國絕大多數(shù)地區(qū)要求門診特殊病參?；颊叨c就醫(yī)。門診特殊疾病患者需在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選定l至2家作為門診特殊病的定點醫(yī)療機構(gòu)，門診特殊疾病患者必須在選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。少數(shù)地區(qū)還嘗試將部分門診慢性病直接納入社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)管理。

除定點醫(yī)療機構(gòu)就診外，多數(shù)地區(qū)還允許門診特殊病參保患者到定點藥店購藥。另外，部分地區(qū)還對門診特殊疾病的特殊藥品實行統(tǒng)一、集中配送。

五、支付辦法

（一）支付范圍

門診特殊疾病的支付范圍管理大致有兩種形式：一是“大目錄”管理。參保人就醫(yī)、用藥、診療必須在基本醫(yī)療保險 “三個目錄”范圍之內(nèi)，且屬于門診特殊病治療、檢查所必須，統(tǒng)籌基金才給予支付。二是“小目錄”管理。相當多的統(tǒng)籌地區(qū)為各門診特殊病分別制定了具體的用藥、診療項目的范圍（小目錄）。對超出小目錄限制的藥品與治療項目，即使符合醫(yī)保三大目錄，其費用也不予支付。

（二）支付方式

各地門診特殊疾病的主要支付方式是按項目付費。此種支付方式的費用支付一般參照住院管理，“門診當住院”，在超過起付標準以上、封頂線內(nèi)符合要求的治療費用, 由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付。大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)對門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付設(shè)置病種限額標準，即為各門診特殊病種設(shè)定一個統(tǒng)籌基金最高支付限額（一般比住院統(tǒng)籌基金最高支付限額低很多），超過限額的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不再支付。至于限額標準，一般不同的病種設(shè)置不同的限額標準，限額標準高低與實際醫(yī)療費用的高低呈正相關(guān)關(guān)系，醫(yī)療費用較高的病種所設(shè)置的限額也較高，反之則較低。

少數(shù)地區(qū)對個別病種實行按病種付費。如，北京市對腎移植抗排異治療實行了單病種定額后付制付費。也有部分統(tǒng)籌地區(qū)對部分病種實行按人頭定額支付。

六、存在問題

1．在政策規(guī)范方面，國家沒有對門診特殊疾病的范圍確定和管理進行明確規(guī)范，導(dǎo)致各地病種范圍相差很大，病種各不相同，管理辦法各異，引發(fā)地區(qū)間的攀比和社會矛盾。

2．在病種范圍界定方面，各地病種范圍確定的標準和依據(jù)存在不合理因素，部分病種該納入而未納入、部分病種不該納入而實際納入。有些疾病發(fā)病率雖然低，但需長期服藥治療，醫(yī)療費用較高，卻沒有納入門診特殊疾病管理范圍。如尿毒癥腎透析治療。而有些疾病費用水平不高，甚至是無需門診治療，卻被納入了門診特殊疾病管理。

3．就醫(yī)管理的諸多環(huán)節(jié)存在不少缺陷和問題。資格認定管理中，相同疾病在不同地區(qū)的認定標準也不一致，難免造成地區(qū)間的矛盾和攀比。兩種認定方式中，由醫(yī)院分散認定，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實施監(jiān)督困難，難免出現(xiàn)把關(guān)不嚴、弄虛作假的問題；由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)集中認定，則存在認定周期過長、不方便患者的問題。定點就醫(yī)方面，大多數(shù)門診特殊疾病患者選擇二三級醫(yī)院作為定點醫(yī)療機構(gòu)，社區(qū)預(yù)防保健在慢性病管理中的作用難以發(fā)揮。門診特殊病藥品供應(yīng)中，定點藥店低價供藥、節(jié)省費用的作用沒有充分發(fā)揮出來。不少地區(qū)由于定點醫(yī)療機構(gòu)的阻撓，門診特殊病患者不能持醫(yī)院處方到定點藥店外購藥品，難以享受藥店低價藥品的好處，統(tǒng)籌基金也增加了不合理的支出。多數(shù)地方對門診特殊疾病實行小目錄管理，但是各地分別制定支付范圍的小目錄，使得同一種疾病在不同地區(qū)的支付范圍相差很大，同樣會引起矛盾和攀比。關(guān)于支付方式，絕大多數(shù)地區(qū)對門診特殊疾病仍然實行按項目付費。按項目付費不僅不利于控制醫(yī)療費用，同時也不利于醫(yī)療機構(gòu)開展積極的預(yù)防保健來實行慢性病的早期防控。

4．實施門診特殊病政策在減輕門診特殊疾病患者個人負擔的同時，也產(chǎn)生了基金支出壓力增大，不少費用高的疾病沒有納入、個人負擔仍然過高的問題。

七、政策建議

1．盡快出臺全國性門診特殊疾病管理的指導(dǎo)性政策，用以指導(dǎo)和規(guī)范各地的門診特殊疾病管理。目前門診特殊病種范圍、管理支付辦法的地區(qū)差異仍在繼續(xù)擴大，所以，非常有必要盡快出臺全國性的規(guī)范門診特殊疾病管理的政策，指導(dǎo)各地對目前門診特殊疾病管理的不合理方面進行調(diào)整、完善。

2．門診特殊疾病范圍的確定，應(yīng)由中央確定基本原則，省級政府進一步確定具有靈活性、可增刪的病種范圍，統(tǒng)籌地區(qū)具體確定實際執(zhí)行的病種目錄。由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平差異巨大，地區(qū)間疾病譜有所不同，在全國制定統(tǒng)一的門診特殊病病種范圍不太現(xiàn)實，應(yīng)該把病種范圍確定的權(quán)限交給地方。但是，確有必要在國家層面上對如何確定病種范圍的原則和標準有所規(guī)范。至于地方政府的職責，省級政府應(yīng)該承上啟下，進一步細化管理政策。在病種范圍確定方面，福建省制定甲乙類目錄的做法—甲類目錄的病種全省執(zhí)行、乙類目錄可以由地方根據(jù)地方情況有所增刪--值得借鑒。至于具體的病種范圍，則應(yīng)該由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟狀況和統(tǒng)籌基金的支付能力來確定。

3．關(guān)于資格認定，有必要對可能納入門診特殊疾病管理的門診大病制定統(tǒng)一的、基本的臨床診斷標準；資格認定應(yīng)以定點醫(yī)療機構(gòu)認定為主、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定為輔。

4．逐步把大多數(shù)門診慢性病納入社區(qū)管理，充分發(fā)揮預(yù)防保健的積極作用。門診特殊病納入社區(qū)管理要循序漸進，首先把少數(shù)慢性病納入社區(qū)管理，并選擇少數(shù)條件好、管理規(guī)范的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行試點。在試點取得較好成效、形成一定吸引力的情況下，逐步擴大病種范圍和定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量。社區(qū)對慢性病的管理不僅包括基本的治療，還要包括預(yù)防保健，要把慢性病患者的飲食、身體鍛煉、疾病防控等健康管理的內(nèi)容納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的范圍。

5．消除患者到藥店外購藥品的障礙，積極探索對部分門診特殊疾病的特殊藥品進行定點集中供應(yīng)，降低藥價。首先必須消除不少地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)阻礙患者持處方外購藥品的不合理做法，讓患者能夠充分享受低價的藥店藥品的好處，這樣做也有利于通過競爭促使醫(yī)療機構(gòu)降低藥價。對于一些門診特殊病人常年服用的部分特殊藥品，可以采用定點集中低價供藥的做法，以降低患者個人負擔、減少統(tǒng)籌基金支出。6．有必要制定門診特殊疾病統(tǒng)一的支付范圍，逐步對多數(shù)病種實行按病種付費。建議國家為部分各地普遍納入的門診特殊疾病制定統(tǒng)一的藥品和診療項目的具體范圍。在范圍統(tǒng)一的情況下，各地可以通過調(diào)整支付比例來適應(yīng)各地不同的統(tǒng)籌基金支付能力。按項目付費控制費用的效果差，而按病種付費的方式不僅能夠控制費用支出，而且有利于促使醫(yī)療機構(gòu)主動轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)模式。逐步實行按病種付費是費用支付方式改革的大趨勢。因此，各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有必要利用多年的門診特殊疾病治療案例和費用數(shù)據(jù)，與衛(wèi)生部門、醫(yī)療機構(gòu)合作，逐步為多數(shù)有條件實施按病種付費的門診特殊病種制定病種付費的費用標準和管理辦法。目前，應(yīng)該首先對少數(shù)發(fā)病率高、占醫(yī)保統(tǒng)籌基金費用支出比重較大的病種（如高血壓、糖尿?。?，以及發(fā)病率不高、但費用特別巨大的病種（如器官移植抗排異、腎透析）進行更為精細的管理，探索科學(xué)的按病種付費的支付辦法。

7．門診特殊疾病是過渡性的政策，將來要向門診統(tǒng)籌發(fā)展。門診特殊疾病政策是解決門診大病問題的辦法之一，少數(shù)地區(qū)沒有門診特殊疾病政策或只把很少的門診大病納入門診特殊疾病范圍，這些地方是通過建立門診大額費用統(tǒng)籌的方式來化解門診大病風(fēng)險。門診特殊疾病政策是在經(jīng)濟發(fā)展水平不高、醫(yī)保管理能力不足以有效監(jiān)控和管理大量門診服務(wù)情況下的現(xiàn)實選擇。隨著管理水平的提高，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有了有效管理門診服務(wù)、控制門診費用的手段和條件，將來逐步將門診特殊病政策轉(zhuǎn)變?yōu)殚T診統(tǒng)籌政策是必然的趨勢。經(jīng)濟發(fā)展水平比較高、醫(yī)保管理能力比較強的地區(qū)，目前可以將門診特殊病政策轉(zhuǎn)成門診大額費用統(tǒng)籌政策，甚至將來逐步取消門診統(tǒng)籌的門檻（起付線），為廣大居民提供更高水平的門診保障。8．配合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，確定與城鎮(zhèn)居民繳費水平相匹配的門診特殊病范圍并制定相應(yīng)的管理支付辦法。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行大病統(tǒng)籌，其中，門診大病也在保障范圍之內(nèi)。居民醫(yī)保繳費水平相對較低，因此需要根據(jù)居民醫(yī)保的繳費水平對其門診大病范圍進行專門界定，并制定與繳費水平相匹配、與居民特點相適應(yīng)的管理支付辦法。

第二篇：遵義市基本醫(yī)療保險慢性特殊病門診管理實施細則

遵義市基本醫(yī)療保險慢性特殊病門診管理

實施細則

為貫徹落實《遵義市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險慢性特殊病管理辦法》（遵府辦發(fā)?2013?130號）文件，切實保障基本醫(yī)療保險慢性特殊?。ㄒ韵潞喎Q“慢特病”）參保人員的門診用藥安全，規(guī)范就醫(yī)用藥行為，不斷鞏固和完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制，更好地服務(wù)于參保人員，根據(jù)《遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（遵府發(fā)?2010?28號）、《關(guān)于調(diào)整全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的通知》（遵府辦發(fā)?2009?24號）文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

第一條 凡參加我市基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納了基本醫(yī)療保險費的參保人員（含職工和居民，下同），患有《遵義市基本醫(yī)療保險慢性特殊病管理辦法》規(guī)定的慢特病病種，需要長期門診服藥治療的，可申請慢特病門診醫(yī)療待遇。

第二條 參保人員申請認定慢特病，提供的認定材料必須符合《遵義市基本醫(yī)療保險慢性特殊病申辦標準》的規(guī)定。提供的診斷證明、檢驗、檢查報告需由人力資源社會保障部門及衛(wèi)生行政部門確定的具備基本醫(yī)療保險慢特病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。異地安置人員提供的認定材料中，診斷證明、檢驗、檢查報告需由居住地縣級或以上的綜合醫(yī)院出具。第三條 申辦慢特病的參保人員，須提供完整資料，包括：出院記錄（門診病歷）、疾病證明書及檢驗、檢查報告單（其中精神病需出具精神病專科醫(yī)院的疾病證明書及相關(guān)診斷依據(jù)），填寫《遵義市基本醫(yī)療保險門診慢特病認定登記表》。資料齊全且符合申辦標準的，社保局應(yīng)當即時辦理。

第四條 政府主辦（含民辦公助）的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、二級（縣級）及二級以上的醫(yī)療機構(gòu)為我市基本醫(yī)療保險慢特病門診的定點服務(wù)管理機構(gòu)（以下簡稱“定點機構(gòu)”），名單見附件一。被確定為定點的醫(yī)療機構(gòu)，需與社保局聯(lián)網(wǎng)運行。尚未聯(lián)網(wǎng)的定點機構(gòu)，要于2013年12月31日前完成聯(lián)網(wǎng)工作。

第五條 慢特病門診購藥實行定點就醫(yī)管理。辦理了慢特病認定的參保人員，按照居住地就近的原則，在確定的定點機構(gòu)中，必須選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為本人慢特病門診定點就醫(yī)、購藥機構(gòu)；確因病情需要或地理條件限制，可在二級（縣級）及二級以上的定點機構(gòu)中另選一家。選擇定點機構(gòu)時，需填寫《遵義市基本醫(yī)療保險慢性特殊病定點服務(wù)管理機構(gòu)登記表》（樣表見附件二），本人簽字確認后，可以在定點機構(gòu)登記，也可在社保局登記。選定的定點機構(gòu)原則上一年內(nèi)不得變更，確因情況特殊需要變更的，應(yīng)重新填寫《遵義市基本醫(yī)療保險慢性特殊病定點服務(wù)管理機構(gòu)登記表》，經(jīng)社保局變更后生效。

2013年9月1日起，慢特病門診購藥全部納入定點機構(gòu) 刷卡結(jié)算，定點藥店不再從事慢特病門診刷卡業(yè)務(wù)。

慢特病參保人員需在2013年9月1日至2013年12月31日期間，完成本人慢特病門診定點機構(gòu)的選擇工作。選定了定點機構(gòu)的慢特病參保人員，從選定之日起，須到選定的定點機構(gòu)就醫(yī)購藥，在非定點機構(gòu)發(fā)生的慢特病門診費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予報銷。

2014年1月1日起，慢特病參保人員未選擇本人定點機構(gòu)的，慢特病門診購藥將不能刷卡結(jié)算，購藥所需的費用，由個人承擔，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予報銷。

第六條 遵義市人力資源和社會保障局、遵義市衛(wèi)生局聯(lián)合確定慢特病門診定點機構(gòu)的處方醫(yī)師，建立處方醫(yī)師庫。慢特病門診處方，必須由處方醫(yī)師庫中的醫(yī)師開具。

定點機構(gòu)須認真如實記錄慢特病參保人員的姓名、性別、年齡、就診日期、主癥及重要體征、診斷、治療用藥、劑量及療程，開具的慢特病門診處方，需加蓋“遵義市基本醫(yī)療保險門診慢特病處方專用章”，并按月單獨整理成冊，單獨建檔管理。

定點機構(gòu)要根據(jù)參保人員已經(jīng)認定的慢特病病種，在《貴州省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)，合理開具原則上具有直接治療作用的口服西藥、中成藥（糖尿病人使用胰島素針劑除外）。定點機構(gòu)的處方醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》的規(guī)定開具處方，處方必須使用藥品通用名稱（可括號加注商品名稱）。重復(fù)開藥、非慢特病開藥 的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第七條 慢特病門診購藥實行刷卡（新型社會保障卡或遵義市醫(yī)療保險IC卡）管理。認定了多個慢特病病種的，病種定額可合并使用。當月定額，當月有效。定額內(nèi)的費用，按相關(guān)政策規(guī)定的比例報銷。由個人承擔的費用，可用醫(yī)療保險個人賬戶或現(xiàn)金支付；由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用，社保局按月和定點機構(gòu)結(jié)算。未刷卡產(chǎn)生的慢特病購藥費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予報銷。

辦理了慢特病認定的異地安置人員或長期異地工作人員，應(yīng)當在選定的定點醫(yī)院就醫(yī)購藥。所需費用由本人先行墊付，原則上每半年憑發(fā)票、處方（附方）及費用明細到所屬社保局按規(guī)定審核報銷。

第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)要按照便民的原則，應(yīng)為慢特病參保人員建立綠色通道、便民門診，方便慢特病參保人員就醫(yī)購藥。

定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及實行縣級公立醫(yī)院綜合改革的定點機構(gòu)，慢特病門診用藥一律在貴州省集中招標采購平臺網(wǎng)上采購，一律實行藥品零加成；其他定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行國家現(xiàn)行的藥品購銷政策。

定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院須設(shè)立慢特病藥品專柜，單獨建賬管理。慢特病門診用藥中，屬于非國家基本藥物的，按照實際發(fā)生金額的15%補償給定點機構(gòu)；屬于國家基本藥物的，不再給予補償。為慢特病參保人員提供就 醫(yī)、購藥服務(wù)，按照每人每月3元的上限標準據(jù)實獎勵給定點機構(gòu)。

二級（縣級）及二級以上的定點機構(gòu)，建立了便民門診、綠色通道，為慢特病參保人員提供就醫(yī)、購藥服務(wù)，按照每人每月3元的上限標準據(jù)實獎勵給定點機構(gòu)。未建立便民門診、綠色通道的，不予獎勵。

二級（縣級）及二級以上的定點醫(yī)療機構(gòu)具備慢特病診斷資格的醫(yī)師，出具的診斷證明材料經(jīng)社保局認定為慢特病的，每認定一人按10元的標準予以獎勵。

補償和獎勵的費用，按自然計算后分別由職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付，由定點機構(gòu)進行管理分配。

第九條 享受慢特病門診待遇的參保人員，符合基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理的病種統(tǒng)一納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理體系。慢特病參保人員應(yīng)當主動配合所選的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好慢特病的建檔、隨訪、用藥登記等服務(wù)管理工作。

定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責為轄區(qū)內(nèi)慢特病參保人員建立完整的健康檔案，按規(guī)定進行隨訪服務(wù)管理。每年向社保局出具本轄區(qū)內(nèi)慢特病參保人員建檔、隨訪及用藥登記材料，提出慢特病是否延期的初步建議。

第十條 社保局對已經(jīng)認定的慢特病參保人員，可定期或不定期組織核查，核查所需的費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支 付。對拒絕核查或核查結(jié)果不再符合慢特病申辦標準的，社保局停止其慢特病門診待遇。

第十一條 各級人力資源和社會保障部門、各級衛(wèi)生行政部門要加強對遵義市基本醫(yī)療保險慢特病門診的管理，按照各自的職能對社保局、定點機構(gòu)及參保人員進行服務(wù)管理。

第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)的慢特病門診服務(wù)，納入?yún)f(xié)議管理，統(tǒng)一考核。

第十三條 本實施細則自2013年9月1日起施行。第十四條 本實施細則由遵義市人力資源和社會保障局、遵義市衛(wèi)生局負責解釋。

附件一

遵義市基本醫(yī)療保險慢性特殊病門診診斷資格醫(yī)療

機構(gòu)和定點管理服務(wù)機構(gòu)名單

一、具有慢特病診斷資格醫(yī)療機構(gòu)

1、市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)：遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、遵義市第一人民醫(yī)院（原遵義醫(yī)院）、遵義市第三人民醫(yī)院（遵義市中醫(yī)院）、遵義市第五人民醫(yī)院（遵義高等醫(yī)藥?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院）、貴州航天醫(yī)院（原3417醫(yī)院）、遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院（原遵義市人民醫(yī)院）、遵義縣人民醫(yī)院、遵義縣中醫(yī)院、綏陽縣人民醫(yī)院、綏陽縣中醫(yī)院、正安縣人民醫(yī)院、道真縣人民醫(yī)院、道真縣中醫(yī)院、桐梓縣人民醫(yī)院、仁懷市人民醫(yī)院、仁懷市中醫(yī)院、赤水市人民醫(yī)院、習(xí)水縣人民醫(yī)院、習(xí)水縣中醫(yī)院、湄潭縣人民醫(yī)院、湄潭縣中醫(yī)院、風(fēng)岡縣人民醫(yī)院、鳳岡縣中醫(yī)院、余慶縣人民醫(yī)院、余慶縣中醫(yī)院、務(wù)川縣人民醫(yī)院。

2、市外醫(yī)療機構(gòu)：第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院、瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院。

3、全市范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險定點精神病?？漆t(yī)院。

二、具有慢特病門診刷卡就醫(yī)購藥服務(wù)資格醫(yī)療機構(gòu)

（一）中心城區(qū)

1、實行藥品零加成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：

紅花崗區(qū)舟水橋街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（地址：紅花崗區(qū)舟水橋）、紅花崗區(qū)南門關(guān)街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（地址：原貴州省冶金建設(shè)公司職工醫(yī)院）、紅花崗區(qū)萬里路街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（地址：遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)）、紅花崗區(qū)中華路街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（地址：遵義市婦幼保健院內(nèi)）、紅花崗區(qū)延安路街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和 紅花崗區(qū)北京路街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（地址：遵義市紅花崗區(qū)骨科醫(yī)院內(nèi)）、紅花崗區(qū)老城街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（地址：遵義市紅花崗區(qū)口腔醫(yī)院內(nèi)）、紅花崗區(qū)中山路街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（地址：紅花崗區(qū)丁字口中山醫(yī)院）、遵義市紅花崗區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（地址：紅花崗區(qū)長征鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、遵義市匯川區(qū)上海路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（地址：遵義市匯川區(qū)上海路派出所旁）、匯川區(qū)第一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（地址：遵義市匯川區(qū)深圳路豐盛苑201號）、匯川區(qū)第七社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（地址：遵義市匯川區(qū)長沙路15號）、匯川區(qū)洗馬路街道辦事處仁和苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（地址：市政府一區(qū)內(nèi)）。

2、實行藥品零加成的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：

紅花崗區(qū)南關(guān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、紅花崗區(qū)長征鎮(zhèn)衛(wèi)生院、紅花崗區(qū)深溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院、紅花崗區(qū)海龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院、紅花崗區(qū)金鼎山鎮(zhèn)衛(wèi)生院、紅花崗區(qū)新蒲鎮(zhèn)衛(wèi)生院、紅花崗區(qū)忠莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院、紅花崗區(qū)巷口鎮(zhèn)衛(wèi)生院、匯川區(qū)高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院、匯川區(qū)高坪中心衛(wèi)生院、匯川區(qū)泗渡鎮(zhèn)衛(wèi)生院、匯川區(qū)團澤鎮(zhèn)衛(wèi)生院、匯川區(qū)板橋中心衛(wèi)生院、匯川區(qū)董公寺鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

3、二級（縣級）以上定點管理服務(wù)機構(gòu)：

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、遵義市第一人民醫(yī)院、遵義市第二人民醫(yī)院（原遵義市婦幼保健院）、遵義市第三人民醫(yī)院、遵義市第四人民醫(yī)院（原八五廠職工醫(yī)院）、遵義市第五人民醫(yī)院、貴州航天醫(yī)院、遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院、匯川區(qū)人民醫(yī)院、遵義市紅花崗區(qū)骨科醫(yī)院、遵義市紅花崗區(qū)口腔醫(yī)院、貴州省遵義榮譽軍人康復(fù)醫(yī)院。

4、職工醫(yī)院：

遵義鈦廠職工醫(yī)院、貴州開磷集團遵義堿廠職工醫(yī)院、貴州鋼繩集團有限責任公司職工醫(yī)院、遵義錳礦有限責任公司職工醫(yī) 院。

5、精神病?？漆t(yī)院：

遵義市精神病院（地址：遵義縣南白鎮(zhèn)）、遵義市精神科?？漆t(yī)院（地址：原南宮山鐵路醫(yī)院）、貴州省遵義康復(fù)醫(yī)院精神科（地址：紅花崗萬里路養(yǎng)魚池76號）、紅花崗區(qū)精神病?？漆t(yī)院（地址：紅花崗區(qū)海龍鎮(zhèn)棟青園一組）、遵義春暉家園精神病?？漆t(yī)院（地址：高坪534廠內(nèi)）。

（二）各縣（市）

1、各縣（市）實行藥品零加成的政府主辦（含民辦公助）的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和轄區(qū)內(nèi)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2、各縣（市）人民醫(yī)院（含茅臺酒廠職工醫(yī)院、赤天化集團醫(yī)院、貴州省華一造紙廠職工醫(yī)院）、中醫(yī)院、轄區(qū)內(nèi)精神病?？漆t(yī)院。附件二

遵義市基本醫(yī)療保險慢特病門診定點管理服務(wù)機構(gòu)選擇登記表姓 名聯(lián)系電話居住地服務(wù)機構(gòu)名稱服務(wù)機構(gòu)意見選擇日期社會保障號參保地定點管理服務(wù)機構(gòu)本人簽字經(jīng)辦人員簽字遵義市基本醫(yī)療保險慢特病門診定點管理服務(wù)機構(gòu)選擇登記表姓 名聯(lián)系電話居住地服務(wù)機構(gòu)名稱服務(wù)機構(gòu)意見選擇日期社會保障號參保地定點管理服務(wù)機構(gòu)本人簽字

經(jīng)辦人員簽字

第三篇：職工醫(yī)療保險特殊病種門診補貼申請須知

職工醫(yī)療保險特殊病種門診補貼申請須知

（1）提供近一年內(nèi)在二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明（癲癇大發(fā)作、帕金森病、重癥肌無力、冠心病必須是由有資質(zhì)的、二級以上的?？漆t(yī)師開具的診斷證明方為有效）及相關(guān)檢查報告單、住院病歷（須加蓋醫(yī)院專用章）、小一寸彩色近照一張；

（2）無上述資料的，需提供小一寸彩色近照一張?zhí)顚憽渡仃P(guān)市醫(yī)療保險特殊病種申請檢查項目表》，并到指定醫(yī)療機構(gòu)檢查；

（3）填寫《韶關(guān)市醫(yī)療保險特殊病種申報審批表》。

特殊病種門診補貼年審須知

（1）提供近一年內(nèi)在二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)疾病的住院病歷或相關(guān)檢查報告單；

（2）近一年內(nèi)沒住院或沒做過相關(guān)檢查的須提供小一寸彩色近照一張，領(lǐng)取“韶關(guān)市醫(yī)療保險特殊病種申請檢查表”到指定醫(yī)療機構(gòu)檢查；

（3）異地居住人員須提供近一年內(nèi)當?shù)囟壱陨隙c醫(yī)療機構(gòu)檢查報告單；

（4）韶關(guān)市醫(yī)療保險特殊病種手冊。

第四篇：門診特殊病種須知

門診特殊病種須知

我市規(guī)定的門診特殊病種有多少種?如何辦理申報鑒定手續(xù)?如何門診就醫(yī)?如何 報銷費用?

共14種。嚴重糖尿病、嚴重冠心病、肺心病、類風(fēng)濕病、慢性病毒性肝炎、惡性腫瘤放化療、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療、腦出血、腦梗塞、再生障礙性貧血、股骨頭壞死、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥。

1、申報。您申請?zhí)厥獠》N門診治療時，于每年的4月20日至4月25日、10月20日至10月25日，由參保單位統(tǒng)一到市醫(yī)療保險中心辦理申報，并報送有關(guān)材料：近一年來的二級(含二級)以上醫(yī)院的住院病歷復(fù)印件(加蓋醫(yī)院公章)或門診病歷、近半年的相關(guān)檢查及化驗報各單、《特殊病種人員申報報表》、本人近期一寸免冠彩照一張、查體鑒定費等。以上材料按人裝檔案袋報送；

2、鑒定。由單位于每年的5月10日至5月15日、11月10日至11月15日到市醫(yī)療保險中心領(lǐng)取查體日程安排表，統(tǒng)一組織查體鑒定。符合條件者，發(fā)給《特殊病種門診醫(yī)療證》，自發(fā)證之日起享受本醫(yī)療的特殊病種門診醫(yī)療補助。已辦理特殊病種的參保人員，若發(fā)生新的特殊病種，需重新申報辦理有關(guān)手續(xù)。

1、選擇定點醫(yī)院。特病人員每醫(yī)療可選擇一家當?shù)囟c醫(yī)院(定點醫(yī)院下一個醫(yī)療若變更，需到市醫(yī)療保險中心辦理變更手續(xù))，異地安置的特病人員可在居住地自選一家公立醫(yī)院并報單位及單位所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，作為定點醫(yī)院，進行門診就醫(yī)。

2、就醫(yī)。您需到所選的定點醫(yī)院醫(yī)療保險門診，出示《特殊病種門診醫(yī)療證》后，由指定的醫(yī)生為您服務(wù)。當您就醫(yī)完畢后，請將所發(fā)生費用的門診票據(jù)在門診收費專用窗口即時錄入與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的微機。門診單據(jù)由單位按季度收訖，發(fā)票與處方或報告單按日期一一對應(yīng)裝訂后報送。異地安置人員的門診特病費用賃發(fā)票、處方(需有每種藥的單價)、醫(yī)藥費用詳細清單、門診病歷報銷。經(jīng)審核符合報銷規(guī)定的門診費用醫(yī)療末在減去500元起付線后，按照在職職工報銷85%，退休職工報銷90%的原則一次性結(jié)算。定點醫(yī)院之外的門診醫(yī)療費用不予報銷。

第五篇：關(guān)于印發(fā)《宿遷市基本醫(yī)療保險門診特定 慢性病門診特殊病管理辦法》

關(guān)于印發(fā)《宿遷市基本醫(yī)療保險門診特定 慢性病門診特殊病管理辦法》的通知

時間:2015-01-16 14:57:42 作者: 來源: 瀏覽次數(shù)：965 各縣（區(qū)）人力資源和社會保障局:

為加強門診特定慢性病、門診特殊病管理，規(guī)范鑒定流程，明確鑒定和待遇標準，我們制定了《宿遷市基本醫(yī)療保險門診特定慢性病門診特殊病管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

2014年12月8 日

宿遷市基本醫(yī)療保險門診特定慢性病

門診特殊病管理辦法

第一章 總 則

第一條 為加強基本醫(yī)療保險門診特定慢性病、門診特殊病(以下簡稱“門慢門特”)管理，根據(jù)《宿遷市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法（試行）》（宿政辦發(fā)〔2000〕115號）、《關(guān)于印發(fā)統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險有關(guān)政策意見的通知》（宿政辦發(fā)〔2010〕121號）和《關(guān)于印發(fā)<宿遷市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法>的通知》（宿政辦發(fā)〔2010〕221號）等文件規(guī)定，制定本辦法。

第二條 全市享受基本醫(yī)療保險門慢門特待遇參保人員以及提供門慢門特醫(yī)療服務(wù)定點單位，適用本辦法。

第三條 門慢門特管理堅持申報審核、分類管理、定點治療、病藥綁定原則。

第四條 人力資源和社會保障行政部門負責門慢門特管理工作，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責轄區(qū)內(nèi)門慢門特經(jīng)辦工作。

第五條 建立門慢門特鑒定專家?guī)?。專家?guī)斐蓡T從二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)具有高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)技人員中選定。門慢門特鑒定專家應(yīng)從專家?guī)熘须S機抽取。

第六條 門慢門特實行定點管理。市人力資源社會保障行政部門按照方便就醫(yī)、合理布局、公開公正原則，擇優(yōu)確定門慢門特定點單位(以下簡稱“定點單位”)。

各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位簽定服務(wù)協(xié)議，并加強管理。第七條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄庫》、《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療設(shè)施范圍及支付標準》基礎(chǔ)上，建立《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄庫》，并根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平和基金運行情況，每年初對門慢門特藥品及診療目錄庫進行統(tǒng)一調(diào)整和維護。

第八條 門慢門特用藥和診療項目應(yīng)當是臨床使用且直接治療或輔助治療適應(yīng)癥的藥品和基礎(chǔ)檢查。

第二章 病種范圍及待遇

第九條 調(diào)整職工醫(yī)保門慢病種及待遇。取消十二指腸潰瘍、結(jié)核病門慢病種,原已享受待遇的，在提交最近半年治療病歷等資料基礎(chǔ)上可繼續(xù)享受一年。增加甲狀腺功能減退癥、克羅恩病門慢病種及待遇。調(diào)整后門慢病種及待遇是：

甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、萎縮性胃炎,1200元/人.年；支氣管哮喘、支氣管擴張癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、前列腺增生、強直性脊柱炎、克羅恩病、癲癇,1600元/人.年；高血壓Ⅱ、Ⅲ期（合并靶器官損害、并發(fā)癥）、糖尿?。ê喜⒙愿腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）、冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、腦梗死后遺癥、系統(tǒng)性硬皮病、慢支合并肺氣腫、慢性心功能不全，2000元/人.年。

參保人員患兩種及以上慢性病的，在最高限額基礎(chǔ)上增加400元。以上病種及待遇標準，統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。

第十條 居民醫(yī)保門慢病種及待遇：

高血壓Ⅲ期（合并靶器官損害、并發(fā)癥）、糖尿?。ê喜⒙愿腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）、冠心病、腦梗死后遺癥、慢支合并肺氣腫，800元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。

第十一條 調(diào)整職工醫(yī)保門特病種及待遇。取消精神發(fā)育遲滯門特病種,原已享受待遇的，在提交最近一年治療病歷等資料基礎(chǔ)上可繼續(xù)享受一年。增加血管支架術(shù)后抗凝治療門特病種及待遇。調(diào)整后門特病種及待遇是：

血管支架術(shù)后抗凝治療，10000元/人.年，待遇期為一年，到期自動終止；腎病綜合癥、慢性腎炎、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代償期）、再生障礙性貧血，20000元/人.年。以上病種及待遇標準，統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，30000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付85%，個人自付15%。

惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、器官移植、尿毒癥門診透析，60000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。

第十二條 居民醫(yī)保門特病種及待遇：

腎病綜合癥、慢性乙肝（肝功能失代償期）、肺心病、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥），10000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。

再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，15000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付75%，個人支付25%。

惡性腫瘤放化療、白血病、器官移植，30000元/人.年，統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。

尿毒癥門診透析，50000元/人.年，統(tǒng)籌基金支付85%，個人自付15%。

第十三條 增加惡性腫瘤康復(fù)期待遇。參保人員在惡性腫瘤康復(fù)期內(nèi)使用惡性腫瘤輔助藥品和實施基礎(chǔ)檢查的，其職工醫(yī)保費用限額為10000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%；居民醫(yī)保費用限額為6000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。

第十四條 經(jīng)過診斷認定的惡性腫瘤，分為治療期和康復(fù)期2個階段。治療期和康復(fù)期分別享受不同的門特待遇。

惡性腫瘤原則上自辦理門診待遇登記手續(xù)或首次門診放化療報銷起一年內(nèi)為放化療治療期，因特殊情況確需延長治療期，或者病情變化確需治療的，憑相關(guān)病歷資料，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出延長治療期申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)10個工作日內(nèi)審查并作出是否延長治療期決定。

惡性腫瘤患者在治療期結(jié)束后，自動轉(zhuǎn)入康復(fù)期，康復(fù)期一般為4年，到期自動終止。惡性腫瘤患者在治療期內(nèi)，可享受本辦法規(guī)定的各項待遇；在康復(fù)期內(nèi)只享受規(guī)定的腫瘤輔助藥品和基礎(chǔ)檢查待遇。

第十五條

門慢門特待遇按享受，當年定額結(jié)余部分不結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第三章 申報及鑒定

第十六條 參保人員應(yīng)在每季度前2個月向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或人力資源社會保障服務(wù)所提出門慢鑒定申請。門特鑒定申請不受時間限制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)自受理門慢門特申請之日起3個月內(nèi)完成鑒定，并辦理相關(guān)手續(xù)。

門慢自公示期滿次日起按季度享受待遇，門特自申請之日起享受全年待遇。

第十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可對享受門慢門特待遇人員進行定期審核，相關(guān)人員應(yīng)按要求報送審核資料。

第十八條 門慢門特鑒定申請應(yīng)提交以下材料：

1、居民身份證復(fù)印件1張；

2、近兩年申報病種二級以上綜合醫(yī)療機構(gòu)診治資料（各縣區(qū)可提供當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機構(gòu)診治資料），包括住院病歷、門診病歷（無住院病歷的，需提供兩年以上當?shù)刈罡呒墑e或異地三級以上綜合醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)診療門診病歷）、檢查報告單（惡性腫瘤需提供首次放化療記錄，慢性肝炎需提供肝功能失代償期資料。門慢病種無住院病歷的，需提供兩年以上當?shù)刈罡呒墑e或異地三級以上綜合醫(yī)療機構(gòu)檢查報告單）等。

申報資料已歸入醫(yī)療機構(gòu)病案管理的，可提供加蓋經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)印章的復(fù)印件。第十九條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按下列程序進行門慢門特鑒定工作：

1、依照《宿遷市醫(yī)療保險門慢門特鑒定標準》對申報人員診治資料進行初審；

2、對初審合格人員，填寫《宿遷市醫(yī)療保險門慢門特鑒定申請表》；

3、按病種從專家?guī)熘须S機抽取專家組成鑒定小組，進行鑒定；

4、對鑒定符合享受門慢門特待遇人員進行公示；

5、公示期滿，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為享受門慢門特待遇人員辦理《宿遷市基本醫(yī)療保險特定慢性病就診證》、宿遷市基本醫(yī)療保險特殊病種就診證》作為就診、購藥憑證。

第二十條

門慢門特鑒定以資料審查為主，以特定檢查為補充。申報人員診治資料能明確證明的，鑒定小組可直接簽署鑒定意見；無法確定的，申報人員應(yīng)到指定醫(yī)療機構(gòu)進行特定檢查，依據(jù)結(jié)果簽署鑒定意見。特定檢查所需費用由申報人員承擔。第二十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對門慢門特資料實行建檔管理。將申報資料、特定檢查報告單、鑒定意見等歸檔備查，并錄入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)。

第四章 就醫(yī)管理

第二十二條

門慢門特用藥及診療項目應(yīng)符合《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄》規(guī)定的范圍。

因特殊情況確需使用《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄庫》以外藥品和診療項目的，當事人應(yīng)當向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在《江蘇省基本醫(yī)療保險藥品及診療目錄》范圍內(nèi)核批。

凡發(fā)生用藥和診療項目與病種不符的費用以及擅自使用超出《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄》的費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十三條 享受門特待遇人員應(yīng)選擇一家定點單位刷卡就診購藥，需要變更的，應(yīng)及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。

享受門慢門特待遇的人員，在定點單位刷卡就診購藥，本人按規(guī)定只支付個人自付費用，統(tǒng)籌基金支付的費用由定點單位與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。參保人員未在所選定點單位就診購藥的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十四條 享受門慢門特待遇人員因故在異地（市外）就治的，應(yīng)在當?shù)囟壱陨隙c醫(yī)療機構(gòu)就診購藥，其發(fā)生的費用應(yīng)在次年1月底前到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。逾期未報銷的，按應(yīng)支付醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的70%打折支付。不在規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)就診的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

辦理報銷時應(yīng)提供就診證、社會保障卡、居民身份證、醫(yī)療費發(fā)票、清單、處方、門診檢查報告單和病歷等復(fù)印件等資料。

第二十五條 門慢門特用藥實行定量管理。門慢門特定點機構(gòu)應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》(衛(wèi)生部第53號令)的規(guī)定開具處方，每次處方藥品劑量以1個月為限。凡因故外出、探親或在市外長期居住等特殊情況需增加單次處方藥品劑量的，應(yīng)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)酌情增加單次處方藥品劑量。

第二十六條 享受門慢門特待遇的參保人員，因疾病住院治療的，自入院之日起門慢門特待遇中止，出院結(jié)算后次日恢復(fù)。住院治療期間在門慢門特定點單位發(fā)生的費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十七條

參保人員門慢門特待遇與基本醫(yī)療保險待遇同步，基本醫(yī)療保險待遇中止，其門慢門特待遇同步中止。

第五章 監(jiān)督檢查

第二十八條

定點單位有下列情形之一的，暫停醫(yī)保刷卡服務(wù)一到六個月;情節(jié)嚴重的，取消門慢門特定點資格;造成醫(yī)療保險基金損失的,人力資源和社會保障部門應(yīng)依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑事責任。

1、出具虛假檢驗報告或疾病診斷證明的;

2、將門慢門特人員醫(yī)療費用自付部分變相轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌基金支付的;

3、將門慢門特病種用藥串換成其他藥品或物品的;

4、將門慢門特統(tǒng)籌基金變現(xiàn)或為變現(xiàn)提供便利的;

5、其他違反醫(yī)療、藥品、價格、財務(wù)（票據(jù)）和醫(yī)療保險等有關(guān)政策法規(guī)情形的。第二十九條 參保人員有以下行為的，按照相關(guān)規(guī)定記入醫(yī)保個人失信檔案，并實施重點監(jiān)管;造成醫(yī)療保險基金損失的，人力資源和社會保障部門應(yīng)依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑事責任。

1、提供虛假病情資料獲得門慢門特待遇享受資格；

2、出借門慢門特待遇就診證、轉(zhuǎn)賣或出賣由門慢門特待遇支付的藥品等行為；

3、其他造成醫(yī)療保險基金損失，本人或關(guān)系人獲得不當?shù)美摹?/p>

第六章 附 則

第三十條 本辦法自2015年1月1日起實施，我市之前相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。

附件1：《宿遷市職工基本醫(yī)療保險門診特定慢性病鑒定申請表》

附件1-1：《宿遷市居民基本醫(yī)療保險門診特定慢性病鑒定申請表》

附件1-2：《宿遷市職工基本醫(yī)療保險門診特殊病鑒定申請表》 附件1-3：《宿遷市居民基本醫(yī)療保險門診特殊病鑒定申請表》

附件2：《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特鑒定標準》 附件3：《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄庫》

（電子檔查詢：http://004km.cn）