第一篇：創(chuàng)二甲醫(yī)院支撐材料內(nèi)容目錄

材料目錄文本格式

1.全文行距為“22磅”

2.評價指標內(nèi)容字體為黑體不加粗，字號為“小三”

3.支撐材料內(nèi)容字體為仿宋不加粗，字號為“三號”

4.例文如下：

1.2.1醫(yī)院年度工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。

①院領(lǐng)導(dǎo)花名冊；

②院領(lǐng)導(dǎo)職稱證復(fù)印件；

③院領(lǐng)導(dǎo)畢業(yè)證復(fù)印件；

第二篇：二甲醫(yī)院支撐材料

九、醫(yī)學裝備管理 6.9.1.1【C】

根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級負責、責權(quán)一致”原則建立院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學裝備管理部門和使用部門三級管理制度。支撐材料：

3、建立醫(yī)院醫(yī)學裝備管理委員會、建立設(shè)備科和科室設(shè)備管理使用小組；三級管理的組織架構(gòu)及人員名單。

4、醫(yī)學裝備管理三級管理部門，分別制定管理制度、流程。分別制定人員崗位職責。

3、國家、上級部門相關(guān)醫(yī)學裝備管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和制度。B】符合“C”，并 職能管理部門和相關(guān)人員了解相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責職責。

支撐材料：

3、相關(guān)人員學習醫(yī)學裝備管理法律法規(guī)和部門規(guī)章的學習記錄，并有參加人員簽名和考分。

4、相關(guān)人員知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責。

5、相關(guān)人員平時考評記錄。

【A】符合“B”，并

有監(jiān)管和考核機制，有監(jiān)管和考核記錄。支撐材料：

1、上級部門、衛(wèi)生局對醫(yī)院監(jiān)管考核記錄。

2、醫(yī)院對設(shè)備科和使用科室監(jiān)管考核記錄。

3、監(jiān)管考核使用督查表，有整改措施。

4、整改后的成效。6.9.2【C】

1.醫(yī)學裝備專（兼）職技術(shù)人員負責管理與維護、維修，配置合理。2.大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人員須接受崗位培訓(xùn)，業(yè)務(wù)能力考評合格方可上崗操作。3.有適宜的裝備維修場地。

支撐材料：

2、醫(yī)院設(shè)備論證、采購制度和流程，設(shè)備使用、保養(yǎng)、維修制度和流程，設(shè)備更新和資產(chǎn)處置制度、流程和措施。

3、醫(yī)學裝備專（兼）職技術(shù)人員名單及資質(zhì)證書。

4、大型【A】符合“B”，并

有醫(yī)學裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)機制，有考核培訓(xùn)記錄。支撐材料;

1、建立裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)制度。

2、有每次人員崗位考核和再培訓(xùn)記錄（考核和再培訓(xùn)的教材資料、參加人員的簽名、考分及會場照片資料）。醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人有崗位培訓(xùn)的合格證，有上崗證書方能操作設(shè)備。

5、醫(yī)院、科室定期考核人員業(yè)務(wù)能力，有評分表，合格方可上崗操作。

6、設(shè)備科有維修場地?！綛】符合“C”，并

對醫(yī)學裝備使用人員進行應(yīng)用培訓(xùn)和考核，合格后方可上崗操作。支撐材料：

4、裝備使用人員有崗前培訓(xùn)，有培訓(xùn)資料、參會簽名及考分等原始記錄。

2、裝備使用人員崗前考核合格后方可上崗操作。

【A】符合“B”，并

有醫(yī)學裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)機制，有考核培訓(xùn)記錄。支撐材料;

1、建立裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)制度。

2、有每次人員崗位考核和再培訓(xùn)記錄（考核和再培訓(xùn)的教材資料、參加人員的簽名、考分及會場照片資料）。6.9.2.2【C】

2、有醫(yī)學裝備管理制度、人員崗位職責。

支撐材料;

1、建立設(shè)備科管理制度和流程、建立人員崗位職責。

2.有醫(yī)學裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程。

支撐材料;

1、醫(yī)院設(shè)備論證、采購制度和流程，設(shè)備購置、驗收制度和流程，設(shè)備使用、保養(yǎng)、維修制度和流程，設(shè)備更新和資產(chǎn)處置制度、流程和措施。

2、醫(yī)院醫(yī)學裝備管理委員會，定期召開設(shè)備應(yīng)用分析和更新、處置等會議。有參加人員簽名，會議記錄。2.有醫(yī)學裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程。支撐材料;

1、醫(yī)院設(shè)備論證、采購制度和流程，設(shè)備購置、驗收制度和流程，設(shè)備使用、保養(yǎng)、維修制度和流程，設(shè)備更新和資產(chǎn)處置制度、流程和措施。

2、醫(yī)院醫(yī)學裝備管理委員會，定期召開設(shè)備應(yīng)用分析和更新、處置等會議。有參加人員簽名，會議記錄。B】符合“C”，并

有醫(yī)學裝備管理制度與崗位職責的監(jiān)管與考核機制。支撐材料;

1、醫(yī)學裝備管理委員會，建立對設(shè)備科管理制度與人員崗位職責的定期監(jiān)管與考核機制，主要以督查表形式。

2、備科人員知曉管理制度和崗位職責?！続】符合“B”，并

1.有根據(jù)監(jiān)管情況進行改進的措施并得到落實。2.有考核的相關(guān)資料。支撐材料;

1、督查表內(nèi)容的整改和落實情況。

2、考核的相關(guān)原始資料。

3、督查、整改后所見的成效

6.9.3【C】

1.有醫(yī)學裝備配置原則與配置標準，根據(jù)醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂醫(yī)學裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案。優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜、節(jié)能環(huán)保的裝備。注重資源共享，杜絕盲目配置。

2.有醫(yī)學裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序，單價在50萬元及以上的醫(yī)學裝備有可行性論證。

3.購置納入國家規(guī)定管理品目的大型設(shè)備持有配置許可證 支撐材料：

1、《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》及相關(guān)上級部門關(guān)于大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法的文件、規(guī)定。

2、根據(jù)《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》及相關(guān)文件，結(jié)合醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂本醫(yī)院醫(yī)學裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案。

3、建立醫(yī)學裝備購置論證相關(guān)制度和決策流程。

4、醫(yī)院設(shè)備單價在50萬元及以上的醫(yī)學裝備有可行性論證報告。

5、國家規(guī)定管理品目的大型設(shè)備持有配置許可證?！綛】符合“C”，并

1.有根據(jù)全國衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設(shè)備分類與代碼，建立的醫(yī)學裝備分類、分戶電子賬目，實行信息化管理。

2.有健全醫(yī)學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，單價在5萬元及以上的醫(yī)學裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則，作到檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準確。

支撐材料;

1、全國衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設(shè)備分類與代碼。

2、醫(yī)學裝備的實行信息化管理檔案，建立的醫(yī)學裝備分類、分戶電子賬目。單價在5萬元及以上的醫(yī)學裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則。

3、建立醫(yī)學裝備檔案管理制度和人員崗位職責，要求檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準確（現(xiàn)場檢查）?！続】符合“B”，并

有實施醫(yī)學裝備配置方案的全程監(jiān)管和審計以及完整的相關(guān)資料。支撐材料：

1、建立醫(yī)學裝備配置方案的全程中，監(jiān)管和審計管理制度和流程。

2、醫(yī)學裝備配置方案的全程中，有監(jiān)管和審計人員參與并有會議記錄，參會人員的簽名等相關(guān)原始資

6.9.3.2【C】1.有醫(yī)學裝備使用評價相關(guān)制度。2.有大型醫(yī)用設(shè)備使用、功能開發(fā)、社會效益、成本效益等分析評價。

支撐材料

1、設(shè)備科制定醫(yī)學裝備使用評價制度。

2、有大型醫(yī)用設(shè)備使用、功能開發(fā)、社會效益、成本效益等分析評價報告。B】符合“C”，并

分析評價報告提供給裝備委員會并反饋到有關(guān)科室。支撐材料;

1、設(shè)備科定期提供分析評價報告，給醫(yī)院裝備管理委員會和有關(guān)科室（簽收記錄）。【A】符合“B”，并

1.分析評價報告涉及的問題得到改進。

2.分析評價報告的結(jié)果用于調(diào)整相關(guān)裝備采購參考。支撐材料：

1、分析評價報告涉及的問題以督查表形式下達問題部門。

2、問題部門整改記錄和成效。

3、分析評價報告的結(jié)果用于調(diào)整相關(guān)裝備采購的文件和會議記錄。6.9.4.1【C】

1.有醫(yī)學裝備臨床使用安全控制與風險管理的相關(guān)工作制度與流程。支撐材料：

1、制定醫(yī)院、設(shè)備科和使用科室的安全控制與風險管理的相關(guān)工作制度與流程（備上級部門的相關(guān)管理文件資料）。2.有醫(yī)學裝備質(zhì)量保障，醫(yī)學裝備須計（劑）量準確、安全防護、性能指標合格方可使用。支撐材料：

1、醫(yī)學設(shè)備的目錄表和醫(yī)學設(shè)備相關(guān)有效合格證明書。

2、醫(yī)學設(shè)備定期上級部門，計量測定、安全防護和性能等項檢測的合格證明（原始檢查資料備檢）。

3、有合格證的醫(yī)學設(shè)備方可使用。

3.有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學裝備臨床使用安全監(jiān)測與報告制度。

支撐材料：

1、有生命支持類、急救類、輻射類、滅菌類醫(yī)學裝備臨床使用安全定期監(jiān)測制度與報告流程。

2、定期監(jiān)測和報告的原始數(shù)據(jù)資料（備查）。

4.有鼓勵醫(yī)學裝備臨床使用安全事件監(jiān)測與報告的措施。支撐材料：

1、醫(yī)院制定鼓勵安全事件監(jiān)測與報告的流程。

2、建立安全事件監(jiān)測上報的獎勵、處罰制度（鼓勵多報5.相關(guān)臨床、醫(yī)技使用部門與醫(yī)學裝備管理部門的人員均能知曉。支撐材料：

1、臨床、醫(yī)技使用部門與醫(yī)學裝備管理部門的人員均能知曉（檢查時回答檢查人員的提問）。B】符合“C”，并

1.職能部門建立對醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測和安全事件報告分析、評估、反饋機制，根據(jù)風險程度，發(fā)布風險預(yù)警，暫?；蚪K止高風險器械的使用。支撐材料：

1、醫(yī)學裝備管理委員會，建立醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測和安全事件報告分析、評估、反饋制度和流程。

2、醫(yī)學裝備管理委員會定期召開醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測和安全事件報告分析、評估會。參加人員簽名，會議記錄（備查）。

3、會議結(jié)論反饋到設(shè)備科和相關(guān)使用科室（簽收記錄）。

4、設(shè)備科和相關(guān)使用科室有整改記錄和成效（督查表回報）。2.及時向衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門報告醫(yī)療器械臨床使用安全事件，有完整的信息資料。支撐材料：

1、醫(yī)學裝備管理委員會定期及時向衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門報告醫(yī)療器械臨床使用安全事件，有完整的上報信息資料（備查）?！続】符合“B”，并

1.有對科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核機制。

支撐材料：

1、設(shè)備科有對科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核制度。

2、設(shè)備科有臨床使用安全定期檢查和考核的原始資料（備查）。2.有醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告的追蹤分析資料。

支撐材料：

1、設(shè)備科有監(jiān)測與報告的追蹤分析資料，使用科室的整改成效。6.9.4.2 【C】

1.放射與放療等裝備的機房設(shè)計、建設(shè)、防護裝修和設(shè)施符合安全、環(huán)保等有關(guān)要求。支撐材料：

1、機房建筑已取得國家的合格證書。

2、單位建筑工程竣工檔案著錄表。

3、單位工程質(zhì)量綜合評定表。

4、單位工程竣工驗收證明書。

5、工程質(zhì)量竣工核驗證書。

6、建設(shè)項目竣工環(huán)境保護驗收監(jiān)測表。

7、機器機械定期檢查校準資料。

8、機器劑量定期檢查校準資料。

9、機器檢驗和檢測報告。2.機房顯著位置有規(guī)范的警示標識。支撐材料：

1、機房顯著位置有規(guī)范的警示標識（實檢、圖片）。

3.醫(yī)學裝備管理部門與機房的工作人員知曉防護有關(guān)要求和措施。支撐材料：

1、設(shè)備科與機房的工作人員知曉防護有關(guān)要求和措施（檢查時回答）?！綛】符合“C”，并 醫(yī)學裝備管理部門對機房環(huán)境定期自查和監(jiān)測，有完整的自查和監(jiān)測資料。支撐材料：

1、設(shè)備科對機房環(huán)境定期自查和監(jiān)測，有完整的自查和監(jiān)測資料。

2、有定期自查和監(jiān)測資料（備查）。

3、上級相關(guān)部門的定期監(jiān)測資料報告，有完整資料?！続】符合“B”，并

有根據(jù)監(jiān)測情況改進機房安全的措施并得到落實。支撐材料：

1、根據(jù)監(jiān)測情況有改進機房安全的措施并取得效果（有文字記錄、圖片資料）。6.9.4.3 【C】

1.特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。

支撐材料：

1、有衛(wèi)生行政部門核準的“特殊裝備”診療科目。

2、“特殊裝備”有生產(chǎn)、安裝和驗收合格證書。2.特殊裝備操作人員經(jīng)過培訓(xùn)，具有相應(yīng)的上崗資格。

支撐材料：

1、特殊裝備操作人員名單。

2、特殊裝備操作人員培訓(xùn)證書。

3、特殊裝備操作人員上崗資格證書。

2、【B】符合“C”，并

裝備管理部門對特殊裝備定期自查和監(jiān)測，有完整的自查和監(jiān)測資料。支撐材料：

1、設(shè)備科對特殊裝備有定期自查和監(jiān)測。

2、有完整定期自查和監(jiān)測資料（備查）。

3、上級相關(guān)部門的定期監(jiān)測資料報告，有完整資料。A】符合“B”，并 有根據(jù)自查和監(jiān)測情況改進特殊裝備安全的措施并得到落實。支撐材料：

1、根據(jù)監(jiān)測情況有改進特殊裝備安全的措施并取得效果（有文字記 錄、圖片資料）。6.9.4.4 【C】

1.有計量設(shè)備監(jiān)測管理的相關(guān)制度。支撐材料：

1、建立計量設(shè)備監(jiān)測管理的相關(guān)制度。2.有計量設(shè)備清單、定期檢測記錄和維修記錄等相關(guān)資料。

支撐材料：

1、建立計量設(shè)備清單。

2、計量設(shè)備維修原始記錄（維修時間、維修人員記錄和簽名）。

3、計量設(shè)備定期檢測記錄等相關(guān)資料。3.經(jīng)檢測的計量器具有計量檢測合格標志，標志顯示檢測時間與登記記錄一致。

支撐材料：

1、建立計量設(shè)備檢測、合格清單。

2、計量設(shè)備有合格標志，標志顯示檢測時間與登記記錄一致。

B】符合“C”，并 為臨床提供準確的計量設(shè)備，無因“計量錯誤”的原因所致的醫(yī)療安全事件。支撐材料：

1、無因“計量錯誤”的原因所致的醫(yī)療安全事件?！続】符合“B”，并

醫(yī)院使用的計量器具100%有計量檢測合格標志，100%在有效期內(nèi)。支撐材料：

1、使用的計量器具100%有計量檢測合格標志，100%在有效期內(nèi)（實際檢查）。

2、計量器一覽表，具有計量檢測時間和合格標志。6.9.5.1【C】

1.有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與程序。

支撐材料：

1、建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與流程。2.醫(yī)療設(shè)備操作人員經(jīng)過相應(yīng)設(shè)備操作培訓(xùn)。支撐材料：

1、設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核的原始記錄(培訓(xùn)會、培訓(xùn)教材、參加人員簽名和時間地點)。

2、操作培訓(xùn)人員名單和培訓(xùn)合格證書。

3.醫(yī)療裝備部門為臨床合理使用醫(yī)療器械提供技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、安全保障與咨詢服務(wù)。

支撐材料：

1、建立設(shè)備科定期檢查醫(yī)療器械使用、安全制度和流程。

2、有定期檢查醫(yī)療器械使用、安全和提供技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)的原始記錄。

3、醫(yī)院與醫(yī)療器械售后服務(wù)的合同?！綛】符合“C”，并

1.有醫(yī)療設(shè)備操作手冊并隨設(shè)備存放，供方便查閱。

支撐材料：

1、建立設(shè)備科醫(yī)療設(shè)備操作手冊、存放的管理制度。

2、使用科室有兼職人員管理設(shè)備操作手冊并有存放地點，方便查閱。2.有設(shè)備操作人員的考核記錄。支撐材料：

1、設(shè)備科定期對設(shè)備操作人員考核并有考核記錄（備查）。3.裝備管理部門對設(shè)備使用情況定期監(jiān)管，提供技術(shù)服務(wù)和咨詢指導(dǎo)。支撐材料：

1、設(shè)備科定期對設(shè)備使用情況監(jiān)管，同時、提供技術(shù)服務(wù)和咨詢指導(dǎo)

6.7.1.1

第三篇：醫(yī)院二甲評審材料準備內(nèi)容目錄

內(nèi)容目錄

1.科室質(zhì)量與安全管理小組.2.科室質(zhì)量與安全管理小組成員及分工。3.麻醉科質(zhì)量與安全管理制度。4.麻醉科規(guī)章制度。5.麻醉科人員崗位職責。6.麻醉科診療規(guī)范。7.麻醉科技術(shù)操作常規(guī)。8.氣管插管全身麻醉操作流程。9.腰硬聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉操作流程。10.科室質(zhì)量與安全管理小組崗位職責。11.麻醉科每月質(zhì)量檢查一覽表。12.術(shù)后訪視制度。13.不良事件報告表。

14.手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度。（執(zhí)行情況檢查與持續(xù)改進措施 手術(shù)安全核查與術(shù)前訪視，麻醉前評估執(zhí)行率，麻醉單記錄完整率持續(xù)改進成效統(tǒng)計表，柱狀圖）15.麻醉藥品與精神藥品管理條例。16.麻醉藥品與精神藥品處方管理規(guī)定。17.麻醉科麻醉藥品管理質(zhì)度。18.麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)。

（麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核標準 麻醉科醫(yī)生日常工作流程 麻醉科交班流程 核心制度 出一份試卷）19.麻醉科醫(yī)生診療操作規(guī)范檢查記錄表。20.麻醉科臨床技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)考試。21.診療規(guī)范考試卷。22.麻醉科核心制度考試卷。23.麻醉科質(zhì)量與安全培訓(xùn)考試。24.培訓(xùn)情況及效果評價。25.術(shù)后鎮(zhèn)痛規(guī)范管理與程序。

26.病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評價，并發(fā)癥及處理統(tǒng)計表。27.麻醉與鎮(zhèn)痛評價量表。28.術(shù)后鎮(zhèn)痛評分標準與評分方法。29.術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評價表，柱狀圖。30.術(shù)鎮(zhèn)痛效果及及并發(fā)癥登記本。31.術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分析與持續(xù)改進記錄表。

32.麻醉意外與并發(fā)癥統(tǒng)計分析，控制指標，整改措施。33.術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)改進效果表，柱狀圖。34.質(zhì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計。35.數(shù)據(jù)分析。36.質(zhì)量安全報告。37.提高麻醉質(zhì)量持續(xù)改進措施。

38.2017年四季度麻醉質(zhì)量改進效果表，柱狀圖。39.2017年工作量統(tǒng)計表柱狀圖。40.2017年麻醉方式，鎮(zhèn)痛，心肺復(fù)蘇等統(tǒng)計表柱狀圖。41.醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法。42.麻醉科手術(shù)用血管理制度。43.輸血治療同意書。44.臨床用血申請單。45.麻醉科手術(shù)用血流程。46.麻醉科手術(shù)用血指征。47.麻醉科用血與輸血科溝通流程。48.臨床用血評估及效果評價制度。49.手術(shù)用血評估及用血后療效評估表。50.麻醉科臨床用輸血培訓(xùn)試題。

51.麻醉科與輸血科輸血安全與質(zhì)量管理流程圖。52.手術(shù)用血情況分析，評價，整改，與持續(xù)改進記錄。53.麻醉恢復(fù)室管理制度。54.麻醉恢復(fù)室目的及職能。55.麻醉恢復(fù)室工作制度。56.麻醉恢復(fù)室入室標準。

57.手術(shù)間入恢復(fù)室轉(zhuǎn)運，交接流程及流程圖。58.麻醉恢復(fù)室出室標準。

59.病人回病房轉(zhuǎn)運及交接流程及流程圖。60.恢復(fù)室及ICU交接流程。61.氣管導(dǎo)管拔出指征與方法。62.恢復(fù)室記錄單的書寫。63.恢復(fù)室整體工作流程。64.恢復(fù)室常見并發(fā)癥及處理。65.麻醉復(fù)蘇知識培訓(xùn)試題。66.全麻病人術(shù)后訪視表。67.全身麻醉病人離室標準。68.Steward評分表。

69.麻醉復(fù)蘇室病人病情及處理記錄單。70.麻醉復(fù)蘇室病人登記本。71.自查，分析，整改表。72.麻醉知情同意制度。73.有創(chuàng)診療操作管理制度。74.自費藥品材料知情同意制度。75.麻醉知情同意書。76.輸血治療同意書。77.手術(shù)安全核查制度。

78.手術(shù)安全核查表。手術(shù)安全核查培訓(xùn)試卷。79.麻醉記錄單書寫標準。

80.手術(shù)安全核查，麻醉記錄單等表格質(zhì)量檢查整改，持續(xù)改進記錄。81.麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。82.麻醉意外并發(fā)癥上報流程。

83.麻醉意外并發(fā)癥處理上級醫(yī)師指導(dǎo)流程。84.培訓(xùn)考核記錄。

85.麻醉意外，并發(fā)癥預(yù)防措施。86.圍麻醉期突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。87.麻醉意外與并發(fā)癥處理關(guān)聯(lián)圖。88.麻醉意外并發(fā)癥統(tǒng)計分析，整改措施。89.麻醉意外并發(fā)癥持續(xù)改進效果圖。90.麻醉效果評定規(guī)范與流程。

91.麻醉效果分析，評價，整改措施與持續(xù)改進記錄。92.麻醉效果持續(xù)改進效果圖，統(tǒng)計表，柱狀圖。93.麻醉科麻醉前病情評估制度。94.評估內(nèi)容與流程。95.手術(shù)風險評估表。96.手術(shù)麻醉前準備程序。97.術(shù)前訪視記錄表。98.術(shù)后訪視記錄表。99.術(shù)前，術(shù)后訪視討論制度。100.新技術(shù)，新項目準入制度。101.麻醉前疑難病例討論制度。102.手術(shù)風險評估制度。103.麻醉知情同意書。

104.病人術(shù)中更改麻醉方式統(tǒng)計分析，改進表。105.執(zhí)業(yè)醫(yī)師法。106.麻醉科醫(yī)師分級授權(quán)管理制度與程序。107.麻醉醫(yī)師申請授權(quán)表。108.麻醉醫(yī)師資格準入申請表。109.麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)限。110.分級授權(quán)培訓(xùn)試題。

111.麻醉醫(yī)師全身麻醉資格授權(quán)表。

112.麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)制度程序。113.麻醉科醫(yī)師資格授權(quán)評審專家小組與職責。114.麻醉醫(yī)生畢業(yè)證書。

115.麻醉科臨床醫(yī)師培訓(xùn)，學習計劃與安排。116.三基三嚴培訓(xùn)與考核制度。117.科級培訓(xùn)試題。118.心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與試題。

第四篇：二甲醫(yī)院規(guī)章制度目錄

目錄

●手術(shù)室工作制度 ●手術(shù)室查對制度 ●消毒隔離制度

●手術(shù)病人安全管理制度 ●不良事件上報制度 ●交接班制度

●手術(shù)物品清點制度 ●手術(shù)器械物品管理制度 ●手術(shù)參觀管理制度 ●術(shù)前術(shù)后病人訪視制度 ●手術(shù)室衛(wèi)生清潔制度 ●手術(shù)室輸血工作制度 ●搶救工作制度 ●手術(shù)標本管理制度

●手術(shù)室與臨床科室溝通制度 ●一次性手術(shù)用品的使用規(guī)定 ●體位擺放制度 ●更衣室管理制度 ●手術(shù)室護士長職責 ●手術(shù)室器械護士職責 ●手術(shù)室巡回護士職責

●手術(shù)室值班護士職責（含夜班）

●內(nèi)鏡的清洗方法與步驟

●內(nèi)鏡消毒技術(shù)規(guī)范

●手術(shù)室無菌技術(shù)

●手衛(wèi)生規(guī)范

●手術(shù)病人預(yù)防壓瘡常規(guī)

●特殊感染病人手術(shù)室的處理

●手術(shù)間終末處理常規(guī)

●手術(shù)室潔具處理要求

●消毒液使用常規(guī)

●手術(shù)室保潔工作要求

●手術(shù)室護士職業(yè)防護措施

●手術(shù)病人預(yù)防低體溫常規(guī)

●手術(shù)室急危重癥搶救及監(jiān)護

●手術(shù)室質(zhì)量控制管理小組成員及職責 ●手術(shù)窒接診手術(shù)病人工作流程

●洗手護士工作流程

●巡回護士工作流程

●標本送檢工作流程

●供應(yīng)護士工作程序

●手術(shù)室對接車的使用流程

●患者墜床與跌倒報告與傷情認定制度和程序 ●病人安全管理制度

●住院患者墜床、跌倒的預(yù)案及工作流程

●患者墜床、跌倒等意外事件的相關(guān)制度 ●管道標識管理制度

●腕帶使用管理制度

●護理風險及壓瘡風險評估與報告制度 ●院內(nèi)關(guān)鍵科室間的患者轉(zhuǎn)接流程

●住院患者身份識別、轉(zhuǎn)接與登記制度

●轉(zhuǎn)科交接登記制度、交接程序和身份識別措施 ●醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理流程

●穿針帶線法

●鋪無菌臺法

●穿手術(shù)衣技術(shù)（背遮式）

●手術(shù)體位擺放技術(shù)操作常規(guī)

●膽囊切除術(shù)的手術(shù)配合●胃大部切除術(shù)的手術(shù)配合●右半結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)配合●腹股溝斜疝修補手術(shù)配合●闌尾切除術(shù)的手術(shù)配合●甲狀腺次全切除術(shù)的手術(shù)配合●大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)配合●腎切除術(shù)的手術(shù)配合●腎上腺切除術(shù)的手術(shù)配合●前列腺摘除術(shù)切除術(shù)的手術(shù)配合●食管癌切除術(shù)的手術(shù)配合●肺葉切除術(shù)的手術(shù)配合●經(jīng)口鼻蝶竇入路垂體瘤摘除術(shù)手術(shù)配合 ●經(jīng)鼻入路垂體瘤摘除術(shù)手術(shù)配合●開顱手術(shù)配合●全子宮切除術(shù)手術(shù)配合●卵巢囊腫剔除術(shù)手術(shù)配合●陰式子宮切除及陰道前后壁修補術(shù)的手術(shù)配合 ●靜脈輸液（靜脈留置針技術(shù)）

●外科手消毒

●無菌技術(shù)

●高頻電刀使用操作規(guī)程

●腹腔鏡操作規(guī)程

●雙極電凝操作規(guī)程

●氣壓止血帶操作規(guī)程

●C-臂X線機使用操作規(guī)程

●手術(shù)中發(fā)生火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案及程序

●手術(shù)中突然停水的應(yīng)急預(yù)案及程序

●手術(shù)中突然停電的應(yīng)急預(yù)案及程序

●手術(shù)室中急用手術(shù)器械的應(yīng)急預(yù)案及程序 ●多臺急診手術(shù)等突發(fā)的應(yīng)急預(yù)案及程序 ●手術(shù)室接診手術(shù)病人流程

●手術(shù)室靜脈輸血工作程序

●手術(shù)物品清點流程

第五篇：醫(yī)院評審支撐材料目錄

目錄

第一章

醫(yī)院功能服務(wù)

（一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 1.1.3.1 相關(guān)材料

1、萊西市市立醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證正、副本及復(fù)印件。

2、萊西市市立醫(yī)院花名冊。

3、萊西市市立醫(yī)院一、二級診療科目一覽表。4、2013年手術(shù)和住院前10大病種目錄。

（二）科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制 1.2.2.1 相關(guān)材料

1、住院醫(yī)師培訓(xùn)各項管理制度。

2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細則

3、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，考核及評估總結(jié)(詳見醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃本)。1.2.4 相關(guān)材料

1、醫(yī)療服務(wù)流程中存在問題的調(diào)研。

2、影像醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題的系統(tǒng)調(diào)研。

3、縮短住院天數(shù)整改措施。1.2.5 相關(guān)材料

1、由醫(yī)務(wù)科及藥劑科對醫(yī)師處方是否優(yōu)先使用國家基本藥物進行監(jiān)督。

2、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》。

3、《國家基本藥物處方集》。

4、國家基本藥物優(yōu)先使用督查體系。

5、國家基本藥物優(yōu)先使用規(guī)定。

6、附檢查反饋表（統(tǒng)一裝訂）1.2.6相關(guān)材料

萊西市市立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模控制措施及動態(tài)管理機制。

（三）承擔政府指令性任務(wù)

1.3.1 相關(guān)材料

1、對口支援工作由院長牽頭負責，醫(yī)務(wù)科負責協(xié)調(diào)監(jiān)管實施。

2、《城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作管理辦法（試行）》, 衛(wèi)生部關(guān)于實施“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]165號）。衛(wèi)生部關(guān)于開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)支農(nóng)活動的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1997]第4號)。

3、對口支援工作計劃。對口支援工作制度及實施方案。

4、選擇內(nèi)科，普外科為人才培養(yǎng)及幫扶重點。

5、對口支援納入各級人員晉升考評內(nèi)容。

（四）應(yīng)急管理

1.4.1 相關(guān)材料

1、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》；《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》。

2、萊西市市立醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案匯編（已經(jīng)編輯成冊）。

3、醫(yī)院由突發(fā)公共事件醫(yī)療救援小組承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作、醫(yī)療救援，在整個過程中發(fā)揮功能（附：突發(fā)公共事件醫(yī)療救援小組名單）。

4、公共事件防控工作記錄本。

5、萊西市市立醫(yī)院應(yīng)急響應(yīng)機制。

第二章

醫(yī)院服務(wù)

（四）住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

2.4.1 相關(guān)材料

1、患者留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)管理制度及流程。

2、由醫(yī)務(wù)科、門診部、急診科相互協(xié)調(diào)，并由以上各部門負責人具體負責。

3、萊西市市立醫(yī)院便民措施。

4、科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程。

5、轉(zhuǎn)科時，醫(yī)師在病程記錄中記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄，護士填寫轉(zhuǎn)科交接單。2.4.2 相關(guān)材料

1、急診患者便捷入院制度與流程。

2、急、危重病人優(yōu)先搶救入院制度及流程。

3、便捷的入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù) 2.4.3-2.4.4相關(guān)材料

1、醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。

2、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程

3、患者病情評估管理制度

4、知情同意告知制度

5、醫(yī)患溝通制度

6、轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)院病情病歷資料交接制度 2.4.5 相關(guān)材料

1、出院患者健康教育制度

2、出院患者隨訪和預(yù)約管理制度

3、出院記錄隨訪本(科室)

（六）保護患者合法權(quán)益

2.6.1相關(guān)材料

1、保護患者合法權(quán)益的制度

2、患者知情同意告知制度

3、保護患者隱私權(quán)、身體健康權(quán)等制度 2.6.2相關(guān)材料

1、患者知情同意告知制度見2.6.1.1。手術(shù)知情同意制度

2、萊西市市立醫(yī)院知情同意書匯編

3、患者知情同意檢查總結(jié)反饋及持續(xù)改進表（見醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表）2.6.4相關(guān)材料

1、保護患者隱私權(quán)的制度及措施見2.6.1.1

2、尊重患者民族風俗習慣和宗教信仰的制度

3、保護患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)機制

4、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表 2.6.5相關(guān)材料

1、維護保護患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)、考核（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計劃本）。

2、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)患溝通與交流的基本技巧

3、萊西市市立醫(yī)院知情同意匯編

（七）投訴管理

2.7.1相關(guān)材料

1、院長接待日制度，院長接待日情況登記表。投訴電話66898782.2、醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一受理、處理醫(yī)療糾紛投訴，投訴登記記錄本。

3、醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)、考核（見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計劃本）。

4、醫(yī)院投訴管理制度與流程，首訴負責制，《醫(yī)療事故處理條例》、《信訪條例》。2.7.1.2相關(guān)材料

1、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理制度與操作流程，醫(yī)療糾紛范圍界定。

2、法律顧問、律師的聘用合同。法律顧問、律師參與實際糾紛處理和法律支持的記錄。2.7.2-2.7.4 相關(guān)材料

1、醫(yī)務(wù)科為醫(yī)療糾紛投訴管理部門。

2、投訴登記表，投訴處理檔案。

3、投訴處理程序與機制。

4、萊西市立醫(yī)院投訴渠道。

5、醫(yī)療投訴處理結(jié)果與分析記錄本。

6、醫(yī)療糾紛防范及處理培訓(xùn)計劃、課件

第三章

患者安全

（二）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

3.2.1-3.2.2相關(guān)材料

1、醫(yī)囑制度，處方管理制度

2、疑問醫(yī)囑的澄清流程

3、緊急情況下口頭醫(yī)囑制度

4、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表（統(tǒng)一裝訂）3.2.3 相關(guān)材料

1、危急值報告管理制度及流程及檢查。檢驗結(jié)果報告范圍

2、危急值報告登記本

（三）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

3.3.1 相關(guān)材料

1、手術(shù)患者術(shù)前準備管理制度，2、圍手術(shù)期管理制度

3、擇期手術(shù)管理制度 3.3.3相關(guān)材料

1、手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程

2、手術(shù)安全核查表與手術(shù)風險評估表

3、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表（統(tǒng)一裝訂）

（六）臨床“危急值”報告制度

3.6相關(guān)材料

1、危急值報告管理制度及流程及檢查。檢驗結(jié)果報告范圍

2、危急值報告登記本(3.2.3)

（九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

3.9相關(guān)材料

1、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度與流程

2、醫(yī)療安全（不良）事件培訓(xùn)與考核（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計劃）

3、醫(yī)務(wù)人員主動報告不良事件的獎勵機制

4、《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》

5、醫(yī)療安全（不良）事件原因分析及防范對策

6、醫(yī)療安全（不良）事件的原因分析登記本

（十）患者參與醫(yī)療安全

3.10相關(guān)材料

1、患者參與醫(yī)療安全活動責任與義務(wù)的規(guī)定

2、醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任的規(guī)定

3、鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動的規(guī)定

4、邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程 第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織

4.1.1.1相關(guān)材料

1、萊西市市立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，院長是第一責任人

2、醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu)圖

3、《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》,醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責

4、院長辦公會議記錄，各委員會工作記錄、會議材料及會議紀要和簽到表

4.1.2.2-4.1.3 相關(guān)材料

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會會議記錄

2、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作總結(jié)

4、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃、課件

5、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表

6、醫(yī)療質(zhì)量重要部門及重要崗位管理辦法

7、醫(yī)療質(zhì)量重要部及重要崗位檢查記錄

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

4.2.1.1相關(guān)材料

1、《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》(見4.1.1.1)

2、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進考核標準及質(zhì)量指標。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程

4、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表 4.2.1.2相關(guān)材料

1、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施

2、醫(yī)療質(zhì)量重點部門的管理標準與措施。

3、醫(yī)務(wù)科為主管職能部門

4、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表 4.2.2 相關(guān)材料

1、醫(yī)院制度匯編

2、醫(yī)務(wù)科負責監(jiān)管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理。

3、萊西市立醫(yī)院醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計劃表

4、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南 4.2.3相關(guān)材料

1、萊西市立醫(yī)院“三基”培訓(xùn)及考核制度

2、“三基”培訓(xùn)計劃，課件及考題，簽到表訓(xùn)計劃）。

3、醫(yī)務(wù)科負責三基三嚴的檢查培訓(xùn)及考核 4.2.4.1相關(guān)材料

1、醫(yī)療風險管理方案

2、醫(yī)療風險防范及應(yīng)急處理預(yù)案

3、醫(yī)療安全不良事件原因分析及防范對策

4、醫(yī)療安全不良事件主動報告激勵機制

5、醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制

詳見醫(yī)務(wù)科培（6、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表 4.2.4.2相關(guān)材料

1、患者安全目標制度

2、患者安全目標、醫(yī)療風險預(yù)警、醫(yī)療糾紛防范和處理培訓(xùn)課件（見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計劃本）

3、醫(yī)療風險防范與應(yīng)急處理預(yù)案(見4.2.4.1)4.2.5.-4.2.6

相關(guān)材料

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃、課件(見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計劃本)

2、醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)計劃

3、附：2014年醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃計劃表

（三）醫(yī)療技術(shù)管理

4.3.1.相關(guān)材料

1、醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證正副本復(fù)印件見1.1.3.1

2、禁用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序

3、醫(yī)學倫理委員會

4、醫(yī)學倫理審核的回避程序 4.3.2-4.3.3 相關(guān)材料

1、醫(yī)療技術(shù)管理制度

2、醫(yī)療技術(shù)預(yù)警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

3、中止實施診療技術(shù)（項目）的規(guī)定

4、新技術(shù)、新項目準入管理制度

5、保障患者安全措施和風險處置預(yù)案 4.3.5相關(guān)材料

1、手術(shù)醫(yī)師分級管理授權(quán)制度

2、實施麻醉、介入、腔鏡診療高風險診療技術(shù)操作授權(quán)管理制度與審批程序

3、高風險診療技術(shù)目錄

4、診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評領(lǐng)導(dǎo)小組、職責與管理辦法

5、資格許可授權(quán)診療項目考評與復(fù)評標準

6、復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定

（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進

4.4.1相關(guān)材料

1、臨床路徑管理委員會及職責

2、臨床路徑指導(dǎo)評價小組及職責

3、科室臨床路徑實施小組及職責

4、臨床路徑與單病種管理實施方案及流程

5、醫(yī)務(wù)科負責臨床路徑及單病種質(zhì)量管理

4.4.2（1）有萊西市市立醫(yī)院臨床路徑實施目錄。

（2）有對入徑患者履行知情同意制度與流程。

（3）有臨床路徑及單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)。

相關(guān)材料

1、萊西市市立醫(yī)院臨床路徑實施目錄

2、對入徑患者履行知情同意制度與流程

3、臨床路徑及單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)計劃、課件、考題、簽到（詳見業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃本）4.4.4-4.4.5相關(guān)材料

1、對執(zhí)行“臨床路徑”病例有關(guān)指標列入檢測范圍的規(guī)定與程序

2、實施臨床路徑住院患者滿意度調(diào)查表

3、實施臨床路徑醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查表

4、臨床路徑管理滿意度調(diào)查結(jié)果分析及總結(jié)

（六）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進

4.6.1 相關(guān)材料

1、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序

2、萊西市市立醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)檔案

3、萊西市市立醫(yī)院二、三級手術(shù)目錄

4、萊西市市立醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度 4.6.2 相關(guān)材料

1、患者病情評估制度

2、術(shù)前討論制度

3、患者病情評估及術(shù)前討論制度的培訓(xùn)（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計劃本）

4、萊西市市立醫(yī)院患者手術(shù)治療計劃相關(guān)規(guī)定 4.6.3-4.6.4 相關(guān)材料

1、患者知情同意告知制度

2、患者知情同意告知制度培訓(xùn)（詳見2.6.5）

3、患重大手術(shù)報告審批制度與流程

4、萊西市市立醫(yī)院需要報告審批的手術(shù)目錄

5、重大手術(shù)報告審批管理與急診手術(shù)管理培訓(xùn)（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計劃本）

6、急診手術(shù)管理制度與流程 4.6.5 相關(guān)材料

1、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》

2、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施

3、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

4、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制及抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)。（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計劃本）4.6.6相關(guān)材料

1、手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程記錄書寫要求詳見《病歷書寫疾病規(guī)范》。

2、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》

3、手術(shù)病理標本檢查管理制度與流程

4、手術(shù)室標本管理制度與送檢流程 4.6.7 相關(guān)材料

1、術(shù)后患者管理制度與處理流程

2、術(shù)后并發(fā)癥管理制度

3、骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者風險評估、預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞的常規(guī)與措施 4.6.8.3相關(guān)材料

1、“非計劃再次手術(shù)”管理制度與流程

2、“非計劃再次手術(shù)”管理制度培訓(xùn)見（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計劃本）

（七）麻醉管理與持續(xù)改進

4.7.1.相關(guān)材料

1、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度

2、萊西市市立醫(yī)院麻醉醫(yī)師分級授權(quán)檔案

3、麻醉醫(yī)生對立開展麻醉疾病匯總表

4、麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度

5、麻醉專業(yè)理論與技能培訓(xùn)與考核（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計劃本）

6、麻醉人員崗位職責 4.7.2.相關(guān)材料

1、麻醉前病情評估制度

2、麻醉前討論制度

3、麻醉術(shù)前訪視記錄及麻醉計劃（病歷中體現(xiàn)）4.7.3.相關(guān)材料

1、麻醉知情同意制度

2、麻醉知情同意書（病歷中體現(xiàn)）4.7.4.相關(guān)材料

1、手術(shù)安全核查制度

2、手術(shù)患者身份及手術(shù)部位識別工作制度

3、麻醉單（病歷中體現(xiàn)）

4、麻醉過程中的意外及并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

5、麻醉效果評定的規(guī)范與流程 4.7.5-4.7.6.相關(guān)材料

1、全麻患者復(fù)蘇管理措施及流程

2、全身麻醉患者Steward評分標準

3、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理規(guī)范與程序

4、疼痛評估與治療的培訓(xùn)與考核（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計劃本）。4.7.7.相關(guān)材料

1、手術(shù)中輸血制度與流程

2、麻醉科與輸血科溝通流程

3、自體輸血管理制度

4、手術(shù)用血前評估和用血療效評估。

（十）中醫(yī)管理與持續(xù)改進

4.10.2.相關(guān)材料

1、中醫(yī)科工作制度、崗位職責

2、中醫(yī)診療規(guī)范

3、中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診制度

4、中醫(yī)科分級查房制度。

（十八）輸血管理與持續(xù)改進

4.18.相關(guān)材料

1、臨床輸血相關(guān)知識培訓(xùn)課件 2、2014年臨床輸血相關(guān)知識培訓(xùn)計劃、考題（以上詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計劃本）

3、臨床輸血標準

4、輸血知情同意書

5、緊急、特殊用血預(yù)案與批準流程

（二十三）病歷（案）管理與持續(xù)改進

4.23.4 相關(guān)材料

1、山東省病歷書寫基本規(guī)范

2、病歷書寫基本規(guī)范的培訓(xùn)（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計劃）

3、病案管理委員會、病案管理委員會職責

4、病歷質(zhì)量檢查標準

5、病歷質(zhì)量檢查、反饋表

6、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013版)

7、電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計劃