第一篇：口腔牙科臨床技術(shù)操作規(guī)范大全（模版）

美 容 牙 科 臨 床 技 術(shù)操 作 規(guī) 范

目錄

三、口外檢查

1．皮膚

2．顳下頜關(guān)節(jié)檢查 3．咀嚼肌和表情肌檢查 4．頜面區(qū)缺損檢查、5．骨骼分析 6．軟組織檢查

四、口內(nèi)檢查

1．牙周篩選檢查 2．口腔缺損檢查 3．牙合分析 4．牙檢查 5．軟組織檢查

五、美學(xué)評(píng)價(jià)

1．一般評(píng)價(jià)（1）年齡特征（2）性別特征（3）個(gè)性特征（4）種族特征（5）體形和體型（6）頭發(fā) 2．面部評(píng)價(jià)（1）面形和面型

（2）面中線及垂直參考線（3）對(duì)稱與比例（4）側(cè)影分析

（5）前額

（6）眼瞳孔連線和口角連線（7）鼻（8）頦

3．微笑分析

微笑分析包括病人自我分析和醫(yī)生分析兩方面。（1）唇形、唇線、上唇曲度與鼻唇構(gòu)（2）微笑線（3）牙形與牙型（4）牙排列（5）牙中線

（6）切平面、牙合平面與齦平面（7）前牙視覺對(duì)稱與平衡（8）前牙轉(zhuǎn)位視覺比例

（9）牙色（10）暗間隙 4．語(yǔ)音評(píng)價(jià)

六、資料記錄

1．X線檢查（1）根尖片（2）曲面斷層片

（3）頭影測(cè)量片：頭影測(cè)量片是牙齒美容中一項(xiàng)非常重要的檢查和診斷分析。2．診斷模型

模型除有助于診斷外，還可進(jìn)行術(shù)后效果模擬和模型外科。3．影像

（1）光學(xué)照像（2）幻燈片

（3）數(shù)碼照像：分普通數(shù)碼影像和口內(nèi)數(shù)碼影像。電腦影像系統(tǒng)有助于美容牙診斷、醫(yī)患溝通、治療計(jì)劃的制定和方案陳述。（4）數(shù)碼錄像 4．圖表 5．會(huì)診資料

七、治療目標(biāo)

1．外觀得到改善。

2．牙齒及周圍結(jié)構(gòu)的功能得到改善。3．積極的心理社會(huì)反應(yīng)。

八、治療計(jì)劃

1．牙齒修復(fù)美容計(jì)劃的制定 2．牙周美容計(jì)劃的制定

3．牙齒正畸治療計(jì)劃的制定

九、患者教育和知情同意

1．患者教育（1）技術(shù)優(yōu)點(diǎn)（2）技術(shù)缺點(diǎn)（3）生理的局限性

（4）影響手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素（5）術(shù)后并發(fā)癥

（6）術(shù)后患者自我護(hù)理的重要性

2．知情同意

所有不可逆美容手術(shù)均應(yīng)得到患者的同意。在簽署手術(shù)同意書之前，應(yīng)告之患者手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證、治療目標(biāo)、影響已知風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的因素、多種手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)、積極自我護(hù)理的重要性和將來(lái)需要重新替換等。

十、療效評(píng)估準(zhǔn)則

1．有利結(jié)果（1）外觀改善

（2）面部高度得到恢復(fù)（3）積極的心理社會(huì)反應(yīng)（4）患者良好的適應(yīng)性

（5）牙齒及其周圍組織的功能得到改善 2．已知風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥

（1）患者有適應(yīng)不良的反應(yīng)（2）語(yǔ)音的變化（3）外觀無(wú)法接受（4）患者期望值過高（5）材料的失?。?）功能受到限制

（7）顳下頜關(guān)節(jié)和（或）口面肌肉功能異常。（8）過敏反應(yīng)

（9）牙疼痛及牙髓的并發(fā)癥（10）正畸牙松動(dòng)度異常（11）牙周并發(fā)癥（12）正畸牙根吸收（13）正畸牙釉質(zhì)脫礦（14）口腔黏膜潰瘍或損傷（15）手術(shù)的不可知性（16）材料壽命的不可知性（17）需要定期的專業(yè)護(hù)理

（3）使用匙形器、鋤形器和銼等刮除色素及牙石。（4）檢查效果（5）醫(yī)囑

【優(yōu)點(diǎn)】

1.不必磨牙。2.見效快。3.較安全?！救秉c(diǎn)】

1.漂白劑可引起牙髓、牙齦組織、牙頸硬組織的病變。2.在選擇病例中只有75%的成功率。3.需要持續(xù)治療。

4.牙齒漂白后有在著色的想象。【適應(yīng)癥】

1.輕、中度四環(huán)四素牙。

2.釉質(zhì)光澤好、淡黃色的輕度氟牙癥。

3.增齡性牙齒變色以及煙漬、茶漬引起的牙齒變色?！窘砂Y】

1.兒童牙齒和年輕恒牙。

2.中度變色或伴有釉質(zhì)發(fā)育不全的變色牙。【操作要點(diǎn)】 1.記錄色牙。2.印模。

3.制作石膏模型并進(jìn)行修整。

4.在模型上美觀區(qū)唇面均勻涂上一層光固化材料并關(guān)照固化。5.制作托盤。6.修整托盤。7.口內(nèi)試戴托盤。8.示教放置漂白凝膠。9.醫(yī)囑。

3.光照固化復(fù)合樹脂操作比較復(fù)雜。

4.可見光不能透過金屬等阻光材料，使光固化技術(shù)的使用范圍受到一定的限制。5.可見光光線對(duì)眼睛有刺激。6.在某些光源下呈現(xiàn)熒光色?！具m應(yīng)證】

1.牙冠唇面病變及變色牙的唇面美容性覆蓋。2.牙冠外傷性牙折的對(duì)接及缺損部位的修復(fù)。3.畸形牙的改形治療

4.牙列錯(cuò)牙合畸形正畸治療中粘貼某些附件、關(guān)閉前牙間隙及個(gè)別牙錯(cuò)牙合正畸性治療。

5.作為義齒的修復(fù)材料，應(yīng)用于固定橋及人造冠的修復(fù)。6.再植牙的固定

7.其他。用于某些口腔軟組織缺損的修復(fù)，牙齦萎縮或缺損可用紅色材料修復(fù)；用于某些修復(fù)體的修理材料，如烤瓷（橋）瓷面折裂的修理；用于瓷牙面或塑料牙面的粘結(jié)材料等?！静僮饕c(diǎn)】 1.清潔牙齒 2.牙體制備 3.選牙色 4.隔濕

5.必要時(shí)墊底 6.酸蝕

7.沖洗、吹干、評(píng)價(jià)酸蝕效果 8.涂布樹脂粘結(jié)劑、固化 9.必要時(shí)涂布遮色劑 10.充填復(fù)合樹脂 11.固化

12.調(diào)牙合和拋光

2.牙齒變色或被染色 3.牙釉質(zhì)缺損

4.牙齒一定程度的排列不齊或畸形牙?！窘勺C】

1.夜磨牙而使牙齒磨損的患者 2.牙齒太短。3.牙釉質(zhì)不足。

4.現(xiàn)存修復(fù)體很大或做過根管治療而且剩余牙體組織少的患者。5.有不良口腔習(xí)慣的患者，如有咬指甲或咬鉛筆等不良習(xí)慣。6.有反牙合或切牙合的患者?！静僮饕c(diǎn)】 1.唇線評(píng)價(jià)。2.選牙色。

3.必要時(shí)施加麻醉。4.牙體制備。5.印模。

6.必要時(shí)制作臨時(shí)修復(fù)體。7.技工室制作瓷貼面。8.試戴。

9.必要時(shí)瓷貼面染色。10.粘固。

11.修整、拋光。12.醫(yī)囑。

6、原有樁冠發(fā)生冠釘折斷，斷樁無(wú)法取出，或雖取出但根管壁過薄，抗力形、固力形差者。

7、深覆牙合、咬合緊，牙根長(zhǎng)度不足，無(wú)法獲得足夠的固位形、抗力形者?！静僮饕c(diǎn)】

1.殘冠修整與切除。2.根面預(yù)備。3.根管預(yù)備。4.制作樁冠代型。

5.根管沖洗、消毒、吹干，用暫封材料封閉。6.按常規(guī)包理、鑄造樁冠代型。7.樁冠代型的試戴。8.樁冠的粘固。9.制作臨時(shí)修復(fù)體。10.制作全冠。

11.全冠試戴、粘固。12.醫(yī)囑。

9． 折裂牙。

10． 大面積沖田后的牙齒 【禁忌證】 1． 松動(dòng)牙。

2． 基牙根部有病理性改變。

3． 牙根或牙周有病理性改變且牙槽崤出現(xiàn)明顯吸收者。4． 咬合關(guān)系異常，如反嚴(yán)重，咬合過緊。5． 牙冠更組織缺損嚴(yán)重達(dá)齦下者。【操作要點(diǎn)】 1． 術(shù)前設(shè)計(jì)

（1）固位體的設(shè)計(jì)。（2）橋體的設(shè)計(jì)。（3）連接體的設(shè)計(jì)。（4）個(gè)性設(shè)計(jì)因素。（5）年齡設(shè)計(jì)因素。（6）性別的設(shè)計(jì)因素。（7）顏色的設(shè)計(jì)。

（8）形態(tài)大小的設(shè)計(jì)與視錯(cuò)覺考慮。2． 材料選擇。3． 牙體制備。（1）麻醉。

（2）切端與唇側(cè)深度指導(dǎo)溝的制備。（3）切端與唇面的制備。（4）鄰面制備。（5）舌側(cè)制備。（6）邊緣的制備。（7）排齦。

（8）細(xì)磨整個(gè)制備體，去除所有的銳角。（9）印模（10）灌模。4．制作臨時(shí)冠。5．咬合記錄。6．選牙色

（1）拍照記錄相鄰牙的顏色。（2）確定色相。（3）確定彩度。（4）確定明度。

（5）確定參色與異色。（6）填寫顏色技工單。7．填寫技工制作單。8．技工的設(shè)計(jì)與制作。（1）模型準(zhǔn)備。

（2）金屬支架的制作。（3）烤瓷。

（4）修形。

（5）內(nèi)染色與外染色。（6）上釉。9．試戴。10．粘固。

（4）確定明度。

（5）確定參色與異色。（6）填寫顏色技工單。7．填寫技工制作單。8．全瓷冠的技工室制作。9．染色。10．試戴。11．粘固。

待其凝固；或置丙烯酸樹脂調(diào)和物于預(yù)成冠，并使之在制備體上就位。

（5）樹脂橡皮旗時(shí)取出修整，然后再放回至制備體待其凝固。（6）必要時(shí)內(nèi)襯和邊緣再處理。（7）凝固后按常規(guī)修整拋光。（8）必要時(shí)染色。（9）粘固。

2． 直接印模備牙法

（1）備牙前印模，儲(chǔ)備印模。（2）牙體制備。

（3）液態(tài)石蠟或硅油保護(hù)制備體。

（4）置丙烯酸樹脂調(diào)和物于印模內(nèi)，并使之在制備體上就位。（5）樹脂橡皮期時(shí)取出修整，然后再放回印模，待其凝固。（6）必要時(shí)內(nèi)襯和邊緣再處理。（7）凝固后按常規(guī)修整拋光。（8）必要時(shí)染色。（9）粘固。3． 間接法

（1）牙體制備。（2）排齦。

（3）印模和灌制石膏模型。

（4）技工在模型上制作臨時(shí)修復(fù)體。（5）必要時(shí)內(nèi)襯和邊緣再處理。（6）拋光。

（7）必要時(shí)染色。（8）粘固。

2． 基牙呈雛形，固位形態(tài)過差，義齒不能獲得足夠固位力。3． 精神病或生活不能自理的患者易將義齒誤吞。4． 口腔黏膜病經(jīng)久不愈者。5． 對(duì)丙烯酸樹脂過敏者。

6． 對(duì)基托的異物感無(wú)法克服者。7． 對(duì)發(fā)音要求較高的患者。8． 對(duì)美觀要求較高的患者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】 1． 工作條件。2． 患者心理準(zhǔn)備。3． 口腔準(zhǔn)備。【操作要點(diǎn)】 1． 義齒美學(xué)設(shè)計(jì)

（1）人造牙：人造牙的選擇和排列應(yīng)根據(jù)患者的鄰牙顏色、年齡、性別、膚色、面形、職業(yè)、氣質(zhì)和主觀要求等諸因素來(lái)綜合考慮。

（2）基托：對(duì)修復(fù)組織缺損、支持唇頰部軟組織和恢復(fù)面部外形起重要作用。（3）固定體：①卡環(huán)型固定位；②套筒冠固定位；③精密附著固定體。2． 口腔預(yù)備。

3． 制取印模和灌制模型。4． 確定和轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系。5． 義齒的模型設(shè)計(jì)。6． 鑄造或彎制義齒支架。7． 排牙和完成蠟型。

8． 裝盒、去蠟、充填塑料、熱處理。9． 開盒、打磨拋光。10．試戴、調(diào)牙合。11．必要時(shí)染色處理?！静l(fā)癥】 1． 疼痛。2． 實(shí)物嵌塞。

3． 義齒損壞、折斷、磨損。4． 牙齒變色、外觀欠佳。5． 發(fā)音不清晰。

3． 美學(xué)因素。4． 自尊需要。5． 回歸自我需要。6． 希望容貌年輕。7． 希望口面肌肉飽滿。8． 舊全口義齒有美觀問題?！窘勺C】

1． 對(duì)于牙槽骨嚴(yán)重吸收致低平，黏膜增厚，口干嚴(yán)重的患者應(yīng)慎重對(duì)待。

2． 對(duì)于口腔解剖條件不理想，對(duì)外修復(fù)極其苛刻，求美期望過高者，應(yīng)慎重對(duì)待。3． 易作嘔者或唾液增加者亦應(yīng)慎重對(duì)待?！静僮饕c(diǎn)】 1． 口腔檢查。

2． 取印模與制作模型。3． 頜位關(guān)系的記錄。4． 頜位關(guān)系的轉(zhuǎn)移。

5． 全口義齒人工牙的排列。6． 全口義齒基托的形成。7． 牙合平衡調(diào)整。8． 蠟型外形的形成。9． 試戴。

10．裝盒和去蠟。

11．充填塑料與熱處理。12．出盒和磨光。13．義齒初戴。14．選磨?！静l(fā)癥】 1． 疼痛。2． 固位不良。3． 美觀效果欠佳（1）中線偏斜。

（2）對(duì)稱性處理不當(dāng)。（3）微笑線處理不當(dāng)。（4）上前牙過突。（5）下前牙過突。

（6）上前牙對(duì)上唇的襯托不足。（7）下前牙舌向位。4． 垂直距離恢復(fù)不當(dāng)。5． 發(fā)音障礙。6． 惡心。

7． 咀嚼功能不好。8． 咬唇頰、咬舌。

9． 不良的社會(huì)心理反應(yīng)。10．基托折裂和折斷。11．人工牙折斷或脫落。

【適應(yīng)證】

1． 身體健康、口腔衛(wèi)生好、要求種植牙美容并能按時(shí)檢查復(fù)診者。2． 個(gè)別缺牙、部分缺牙種植床骨質(zhì)及缺牙間隙正常。3． 全口牙缺失，牙槽嵴嚴(yán)重萎縮吸收。4． 部分或全頜缺損植骨后?！窘勺C】

1． 有全身性疾病，如心血管疾病、糖尿病、腎病、代謝障礙等全身情況差，不能耐受拔牙等手術(shù)者。

2． 頜骨骨質(zhì)疏松癥或骨硬化癥。3． 頜骨內(nèi)有病變，有良、惡性腫瘤。4． 嚴(yán)重錯(cuò)牙合，牙重度磨耗，有不良咬合習(xí)慣者。5． 口腔衛(wèi)生差，吸煙者。

6． 上中切牙間隙不宜選擇種植。

7． 牙槽骨嚴(yán)重吸收，剩余骨不足以支持種植體者。

8． 缺牙間隙小，牙間距離短，手術(shù)易損傷鄰牙及周圍組織使種植失敗。9． 精神緊張，不能與醫(yī)師合作者。

10．心理狀況不穩(wěn)定，或生理及心理壓力較重者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】 1． 清潔口腔。2． 美學(xué)設(shè)計(jì)。

（1）確定種植部位。（2）種植體數(shù)目。（3）手術(shù)方式。（4）修復(fù)方式。

3． 取口腔診斷模型，在模型上預(yù)制定位、定向?qū)О濉?． 選擇種植體、種植器械及種植機(jī)，消毒備用?！臼中g(shù)操作要點(diǎn)】 1． 常規(guī)消毒鋪巾。

2． 局部浸潤(rùn)麻醉或阻滯麻醉，也可采用經(jīng)鼻氣管插管全麻。

3． 切開翻瓣。種植區(qū)唇頰側(cè)或舌腭側(cè)黏膜切開翻瓣，暴露牙槽骨，根據(jù)引導(dǎo)模板，高速鉆控溫制備種植窩。4． 種植體植入。低速鉆控溫植入種植體，使其穩(wěn)固就位。多枚種植體植入需互相平行，就位道一致。

5． 二期法

3． 組織穿孔。4． 牙齦炎癥。

5． 進(jìn)行性邊緣性骨吸收。6． 種植體折斷。

三、牙種植修復(fù)術(shù)

【操作要點(diǎn)】

1． 種植義齒修復(fù)前的檢查和準(zhǔn)備。

（1）種植體與周圍骨組織發(fā)生良好骨性愈合的標(biāo)準(zhǔn)如下： ① 基臺(tái)與植入體不松動(dòng)，叩擊聲清脆。

② X線片檢查：種植體周圍骨組織完整，骨組織與植入體間無(wú)射透層。

③ 臨床檢查：齦緣無(wú)眼癥充血，齦袋深度及齦溝液正常，種植體頸部上層組織附著牢固。種植體固位良好，任何方向均未捫及活動(dòng)度。

④ 種植體在牙弓上的位置正常，不影響義齒的制作、去戴及口內(nèi)無(wú)軟組織損傷。（2）美學(xué)設(shè)計(jì)。2． 印模和模型 3． 正中關(guān)系記錄。4． 排牙。

5． 制作義齒金屬支架。6． 試支架。

7． 完成種植義齒。

8． 種植義齒的試戴與固定。

【前牙種植義齒的美容修復(fù)要點(diǎn)】 1． 前牙人工種植修復(fù)前的美容考慮。2． 骨缺損的處理。

3． 種植體的選擇和植入。

4． 軟組織的美觀修復(fù)。進(jìn)行種植修復(fù)美容時(shí)，尤其要考慮牙齦的美觀問題。很多時(shí)候需要增加軟組織來(lái)獲得美觀的種植義齒。增加軟組織的方法有：（1）嚴(yán)重的牙齦缺損可采用覆蓋移植法。

（2）中度垂直缺損或水平缺損可應(yīng)用軟組織移植技術(shù)。

（3）如僅為水平缺損，則通過自體表皮下通道進(jìn)行結(jié)締組織移植。

（4）對(duì)輕中度的軟組織缺損，可在種植二期手術(shù)時(shí)，采用斜向的腭側(cè)水平切口獲得皮下組織蒂。

（5）義齒的美觀修復(fù)。【主要并發(fā)癥】

1． 材料因素造成的失敗。2． 發(fā)音受損。3． 欠美觀。

4． 不良的社會(huì)心理反應(yīng)。5． 現(xiàn)有義齒的作用降低。

6． 患者無(wú)法適應(yīng)種植體支持的義齒。

3． 可緩沖缺牙區(qū)的咀嚼壓力，并有生理性的按摩作用。4． 利于保護(hù)基牙、牙齦和保潔?！具m應(yīng)證】

1． 個(gè)別前牙缺失，臨床牙冠長(zhǎng)，基牙倒凹大者。2． 多個(gè)牙間隙缺失，并有共同就位道者。3． 牙列缺失，而牙槽嵴條件較好者。

4． 可用于制作義齦、實(shí)物防塞器、牙周夾板、牙合 墊和矯正保持器等?！窘勺C】

基本上同常規(guī)可摘義齒的情況?！静僮饕c(diǎn)】

1． 隱形義齒的組件設(shè)計(jì)（1）卡環(huán)。（2）基托。（3）支托。（4）人造牙。2． 隱形義齒的制作（1）工作模制備。（2）制作蠟型。（3）裝下層型盒。（4）安裝注道。（5）裝上層型盒。（6）去蠟。（7）灌注樹脂。（8）打磨拋光。（9）試戴調(diào)改。【并發(fā)癥】

1． 戴牙后疼痛。2． 義齒固位不良。3． 義齒咀嚼功能差。4． 摘戴困難。5． 實(shí)物嵌塞。6． 發(fā)音不清。7． 咬頰或咬舌。8． 惡心和唾液增多。

9． 咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)不適。10．戴義齒后患者美觀不滿意。11．人工牙脫落或折斷。

【優(yōu)缺點(diǎn)】 1． 優(yōu)點(diǎn)

（1）固位力可調(diào)節(jié)。（2）固位力能夠保持。

（3）可保護(hù)基牙牙體組織健康。（4）能保護(hù)牙周組織的健康。（5）有利于牙槽骨的健康。（6）可恢復(fù)咬合關(guān)系，改善牙合 關(guān)系（7）有牙周夾板的作用。

（8）異物感、味覺障礙、發(fā)音障礙減少。（9）可滿足患者的審美心理。（10）義齒制作和修理較方便。2． 缺點(diǎn)

（1）牙體預(yù)備量大

（2）內(nèi)冠頸緣處如不注意清潔，容易引起牙周病。（3）義齒取下后，內(nèi)冠金屬暴露，影響審美。（4）義齒取下后，明顯影響咬合、咀嚼、發(fā)音。

（5）前牙區(qū)固位體唇頰面頸緣處有一條金屬邊緣線暴露?！具m應(yīng)證】

1． 多數(shù)牙缺失，少數(shù)牙余留的牙列缺損。2． 牙合 重建修復(fù)。

3． 牙周病及牙周病伴牙列缺損修復(fù)。4． 先天性牙列缺損修復(fù)。

5． 頜骨部分切除伴牙列缺損修復(fù)。【禁忌證】

1． 牙周病未治療者。

2． 伸長(zhǎng)、傾斜的有活力牙，不宜做該修復(fù)的基牙。3． 年輕的恒牙。

4． 義齒承托區(qū)及其周圍組織有黏膜疾患或其他疾病，不利于義齒戴入者。5． 齲患未經(jīng)治療者?！静僮饕c(diǎn)】

1． 修復(fù)前檢查、診斷（1）余留牙情況。（2）基牙的牙周情況。（3）基牙牙體組織。

（4）缺牙區(qū)牙槽骨被覆蓋的軟組織。

（5）缺牙區(qū)牙槽骨的骨質(zhì)密度，牙槽骨的吸收情況和有否足夠的高度，以及牙槽骨的形態(tài)。

（6）咬合情況。2． 修復(fù)前準(zhǔn)備

（1）口腔內(nèi)準(zhǔn)備。

（2）診斷模型和臨時(shí)義齒準(zhǔn)備。3． 基牙預(yù)備。4． 臨時(shí)義齒修復(fù)

5． 制作工作模型。6． 內(nèi)冠制作。7． 內(nèi)冠的粘固。8． 臨時(shí)義齒修整。9． 修復(fù)體制作（1）模型準(zhǔn)備。

（2）外冠基底層和支架蠟型制作。（3）金屬外冠基底層和支架制作。

（4）外冠唇頰面塑性、人工排列、基托蠟型。（5）圓錐形套管冠義齒完成 10．戴入口內(nèi)，檢查義齒。11．完成修復(fù)?！静l(fā)癥】 1． 牙面折裂。2． 義齒折斷。3． 基牙病變。（1）基牙疼痛。（2）牙周組織炎癥。（3）牙髓炎癥。（4）齲病。

3． 牙槽骨的形態(tài)異常，須作骨手術(shù)者?！静僮饕c(diǎn)】

1． 消毒、麻醉同牙齦切除術(shù)。

2． 測(cè)量牙齦厚度。用牙周刻度探針刺入牙齦，直達(dá)骨面，以確定軟組織厚度。

3． 修整牙齦。根據(jù)牙齦厚度，取30°角或更小的角度，做外斜切口，使齦緣形成斜向外的短斜面，再將齦乳頭修整成稍凹狀，符合生理外形。

4． 清創(chuàng)和止血。仔細(xì)檢查每個(gè)牙面有無(wú)牙石，殘留病變組織，進(jìn)一步修整及刮治后，沖洗，壓迫止血。5． 牙周塞治?！拘g(shù)后注意事項(xiàng)】 同牙齦切除術(shù)。

2． 骨邊緣線突出而且形成筆架狀。3． 頰舌骨形成巖石狀的骨隆突?！臼中g(shù)方法】

本術(shù)須與齦翻瓣術(shù)聯(lián)合進(jìn)行。1.常規(guī)消毒，麻醉。

2.翻瓣，暴露骨形態(tài)，然后去除畸形骨隆突及骨邊緣。3.磨骨質(zhì)時(shí)，應(yīng)以冷的生理鹽水不斷沖洗以免產(chǎn)熱。

4.按規(guī)定手術(shù)步驟清創(chuàng)，平整根面，酸處理，縫合，鹽水貼敷片刻，牙周塞治。

二、骨切除術(shù)

骨切除術(shù)是審慎地犧牲一些骨質(zhì)以降低牙槽骨的高度，使牙槽骨形成接近正常的解剖形態(tài)，從而有利于齦瓣的貼附及組織再生。

【適應(yīng)證】

1.淺的一壁骨袋。

2.淺的二壁骨袋，即凹坑袋，鄰面有頰舌側(cè)2個(gè)骨壁剩留，這種骨袋再生的可能性較小，通?？汕谐〉?個(gè)骨壁甚至2個(gè)前骨壁，形成骨斜坡以利潔凈?！臼中g(shù)方法】

1.常規(guī)消毒，麻醉。

2.做內(nèi)斜切口，翻起齦瓣暴露骨毀壞區(qū)。必要時(shí)添加縱行切口。3.刮除骨袋內(nèi)的肉芽組織，暴露出骨袋形態(tài)。

4.用砂石或圓鉆快速地磨去有礙而無(wú)用的淺一壁骨袋。淺二壁凹坑袋可去除二壁，也可去除小的一壁。

5.磨骨時(shí)用冷的生理鹽水沖洗，骨切除完成后，再?zèng)_洗以去除碎屑。

三、骨移植術(shù)

利用骨組織或骨組織替代材料植入牙槽骨缺損區(qū)，以修復(fù)牙槽骨缺損?！具m應(yīng)證】

主要適用于兩壁及三壁骨袋。【移植方法】 1． 器械準(zhǔn)備。2． 材料準(zhǔn)備。（1）凍干骨。（2）自體骨。3.手術(shù)方法

（1）常規(guī)消毒，麻醉。（2）受骨區(qū)的切口設(shè)計(jì)。

（3）翻瓣暴露骨袋，刮凈骨袋內(nèi)的病理性組織及結(jié)合上皮，除凈齦下牙石，平整根面，明確袋的形態(tài)及骨壁數(shù)目，根面酸處理，然后將術(shù)野沖洗干凈。

（4）準(zhǔn)備受骨區(qū)。

（5）將準(zhǔn)備好的移植材料送入受骨區(qū)的骨袋。

（6）亦可用自體骨移植，一般選用上頜結(jié)節(jié)或缺牙區(qū)的牙槽嵴或利用兩壁骨袋旁的缺牙區(qū)域。

（7）檢查齦瓣，縫合。

（8）無(wú)出血的情況下進(jìn)行牙周塞治。

4．術(shù)后護(hù)理 術(shù)后5-7d拆線，更換塞治劑至痊愈。

【術(shù)后處理】

術(shù)后5-7d復(fù)診，拆線，更換塞治劑至痊愈。

切斷骨膜，使黏骨膜能很好地冠向復(fù)位覆蓋屏障膜。為了較好地關(guān)閉創(chuàng)口，建議在缺損區(qū)近遠(yuǎn)中鄰面做垂直褥式縫合。

5.上塞治劑保護(hù)創(chuàng)口。術(shù)后給予0.2%氯已定漱口4-6周，口服抗生素1周。術(shù)后1周復(fù)診可酌情敷塞治劑1次，拆線可在術(shù)后2周進(jìn)行。術(shù)后4周內(nèi)不要用探針探查牙周袋。

【影響GTR效果的因素】 1.病人因素。2.缺損區(qū)的結(jié)構(gòu)。3.技術(shù)因素。

1． 取口內(nèi)研究模型，制備術(shù)后固定護(hù)板和夾板。2． 準(zhǔn)備自體骨火人工骨植入材料，并相應(yīng)塑形。【操作要點(diǎn)】

1.局部浸潤(rùn)麻醉或阻滯麻醉。2.常規(guī)消毒鋪巾。

3.切口。按材料類型大小，可采用前庭溝切口或牙槽嵴隧道切口，骨膜下分離牙槽嵴頂，形成相應(yīng)腔穴。

4.植入相應(yīng)植骨材料，確認(rèn)無(wú)誤后，縫合入路切口。5.放置樹脂護(hù)板和夾板。【術(shù)后處理】

1.注意保持口腔衛(wèi)生，消毒含漱劑漱口。2.全身應(yīng)用抗生素。3.術(shù)后6-8d拆線。

4.術(shù)后2-3個(gè)月做義齒修復(fù)?！静l(fā)癥】 1.傷口裂開。2.傷口感染。3.牙槽嵴吸收。

1.設(shè)計(jì)。選擇功能性矯治器類型，決定咬合重建標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。2.取精確印模，灌注記存模型及工作模型。3.咬合重建（1）矢狀方向 ① Ⅱ類錯(cuò)牙合 ：下頜前移量以磨牙達(dá)中性關(guān)系為準(zhǔn)，一般為3-5mm。必要時(shí)分次前移。② Ⅲ類錯(cuò)牙合 ：下頜盡量后移至上下前牙對(duì)刃。③ Ⅰ類錯(cuò)牙合 ：下頜少量前移2mm左右。（2）垂直方向 ① Ⅱ類錯(cuò)牙合 ：下頜垂直打開應(yīng)超過息止頜間隙。與前移量之和為8-10mm。② Ⅲ類錯(cuò)牙合 ：垂直打開以解除前牙反牙合 為準(zhǔn)。③ Ⅰ類錯(cuò)牙合 ：下頜垂直打開應(yīng)超過息止頜間隙（3）水平方向：牙合 干擾和不良習(xí)慣等功能因素所致下頜偏斜者，應(yīng)使上下中線保持一致。

4.技工室制作。模型修整、上牙合 架、鋪緩沖蠟、彎制鋼絲、鋪?zhàn)阅苣z、打磨、拋光、矯治器評(píng)價(jià)。5.臨床治療

（1）初戴。檢查矯治器質(zhì)量、醫(yī)囑。

（2）試戴期。從每日2h逐日增加戴用時(shí)間，1-2周復(fù)診，做局部修改調(diào)整。（3）矯治期。全天或夜間戴用，至少每日12h。（4）每月復(fù)診，檢查戴用情況及牙合 的改變，調(diào)整弓絲及選磨基托牙面。（5）保持器。一般不需要保持。頜骨關(guān)系嚴(yán)重不調(diào)者，可保持3-6個(gè)月。

6.后期治療。治療完成后常常使用固定矯治器排齊牙列，完成精細(xì)的咬合調(diào)整?！境Ｓ玫墓δ艹C治器】 1.肌激動(dòng)器適應(yīng)證（1）Ⅱ類1分類錯(cuò)牙合（2）Ⅱ類2分類錯(cuò)牙合（3）Ⅲ類錯(cuò)牙合 非骨性或輕度骨性下頜前突，但下頜能后退者。2.生物調(diào)節(jié)器適應(yīng)證

（1）標(biāo)準(zhǔn)型：用于Ⅱ類1分類錯(cuò)牙合，矯正舌后位；用于Ⅰ類錯(cuò)牙合，擴(kuò)大牙弓寬度。（2）Ⅲ類型：用于前牙開牙合 及舌前位。（3）開牙合 型：用于前牙開牙合 或后牙開牙合，也可用于顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂癥。3.雙頜墊矯治器適應(yīng)證

（1）替牙期和恒牙早期Ⅱ類錯(cuò)牙合。（2）部分Ⅲ類錯(cuò)牙合。4.功能調(diào)節(jié)器（FR）適應(yīng)證（1）FR2：Ⅱ類及Ⅰ類錯(cuò)牙合。

（2）FR3：Ⅲ類以上頜骨及牙弓發(fā)育不足為特征者。

地控制牙齒移動(dòng)方向等特點(diǎn)。

【適應(yīng)證】

1.功能性矯治器治療完成后的后期治療。2.恒牙早起各類錯(cuò)牙合 畸形的綜合性矯治。3.成人各類錯(cuò)牙合 畸形的綜合性矯治 4.正頜外科病例術(shù)前術(shù)后正畸?！静僮饕c(diǎn)】

1.分牙。常用銅絲、分牙簧、彈性塑圈，一般3-7d。

2.選擇并粘著帶環(huán)。常用磷酸鋅粘固劑或玻璃離子粘固劑粘著。

3.粘著托槽。清潔牙冠表面，酸蝕局部牙面15-20s，沖洗吹干，用釉質(zhì)粘結(jié)劑按各技術(shù)要求正確粘著。

4.選擇、彎制及結(jié)扎弓絲。常用不銹鋼結(jié)扎絲或彈力結(jié)扎圈結(jié)扎。5.必要時(shí)使用橫腭桿或Nance弓。

6.必要時(shí)與口外力如口外唇弓、頭帽頦兜、前方牽引矯治器聯(lián)用。7.必要時(shí)鋪以活動(dòng)矯治器，如平面導(dǎo)板、牙合 墊式矯治器。

8.復(fù)診。4-6周復(fù)診1次，了解遵醫(yī)囑情況、口腔衛(wèi)生狀況；檢查矯治進(jìn)展；按各階段治療目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。

9.取印模，做保持器。常用Hawley保持器、前牙舌側(cè)固定保持器、牙齒正位器。10.去除全部托槽帶環(huán)，拋光牙面，戴保持器?！境Ｓ霉潭ǔC治技術(shù)】 1.方絲弓矯治技術(shù)特點(diǎn)

（1）使用方型槽溝與方絲有效控制牙齒三維方向的移動(dòng)。（2）弓絲有3個(gè)常規(guī)序列彎曲。

（3）常以弓絲上彎制的各種彈簧曲做加力單位。（4）按3個(gè)階段進(jìn)行調(diào)整。① 排齊牙齒與牙弓平整。

② 關(guān)閉拔牙間隙與調(diào)整磨牙關(guān)系。③ 精細(xì)調(diào)整。

2.直絲弓矯治技術(shù)特點(diǎn)

（1）強(qiáng)調(diào)托槽粘著位置的精確，以臨床冠中心確定托槽位置。（2）常將

支抗。

（3）廣泛使用圓形奧絲。（4）一般按3期進(jìn)行調(diào)整：

①

（4）大多使用圓絲，不使用彈簧曲。（5）不使用腭桿舌弓，少用外弓。8．舌側(cè)矯治器技術(shù)特點(diǎn)（1）相對(duì)適應(yīng)證： ① 中切牙有間隙者。

② Ⅰ類錯(cuò)頜，前牙深覆頜，散在間隙或輕度擁擠者。③ Ⅱ類1分類錯(cuò)頜，下頜后縮，不拔牙者。

④ Ⅱ類錯(cuò)頜，上頜拔除

第二篇：口腔技術(shù)操作規(guī)范

口腔科技術(shù)操作常規(guī)

一、基本要求

（一）從事口腔診療服務(wù)和口腔診療器械消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)掌握口腔診療器械消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴(yán)格遵守有關(guān)的規(guī)章制度。

（二）根據(jù)口腔診療器械的危險(xiǎn)程度及材質(zhì)特點(diǎn)，選擇適宜的消毒或者滅菌方法，并遵循以下原則：

1、進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。

2、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無(wú)菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機(jī)、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達(dá)到滅菌。

3、接觸病人完整粘膜、皮膚的空腔診療器械，包括口徑、探針、牙科鑷子等空腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測(cè)量?jī)x器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達(dá)到消毒。

4、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。

5、牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)清潔、消毒。

6、對(duì)口腔診療器械進(jìn)行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過程中應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)工作。

（三）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口腔診療操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴護(hù)目鏡。每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。

醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時(shí)，每治療一個(gè)病人應(yīng)當(dāng)更換一付手套并洗手或者手消毒。

（四）口腔診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。

（五）口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域應(yīng)當(dāng)分開，布局合理，能夠滿足醫(yī)療工作和口腔診療器械清洗、消毒工作的基本需要。

二、消毒工作程序及要點(diǎn)

（一）口腔診療器械消毒工作包括清洗、器械維護(hù)與保養(yǎng)、消毒或者滅菌、貯存等工作程序。

（二）口腔診療器械清洗工作要點(diǎn)是：

1、口腔診療器械使用后，應(yīng)及時(shí)用流動(dòng)水徹底清洗，其方式應(yīng)當(dāng)采用手工刷洗或者用機(jī)械清洗設(shè)備進(jìn)行清洗。

2、有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)使用加酶洗液清洗，再用流動(dòng)水沖洗干凈；對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縫隙多的器械，應(yīng)當(dāng)采用超聲清洗。

3、清洗后的器械應(yīng)當(dāng)擦干或者采用機(jī)械設(shè)備烘干。

（三）口腔診療器械清洗后應(yīng)當(dāng)對(duì)口腔器械維護(hù)和保

養(yǎng)，對(duì)特殊的口腔機(jī)械注入適量專用潤(rùn)滑劑，并檢查器械的使用性能。

（四）根據(jù)采用消毒與滅菌的不同方式對(duì)口腔診療器械進(jìn)行包裝，并在包裝外注明消毒日期、有效日期。

采用快速卡式壓力蒸汽滅菌器滅菌器械，科不封袋包裝，裸露滅菌后存放與無(wú)菌容器中備用；一經(jīng)打開使用，有效期不得超過4小時(shí)。

（五）牙科手機(jī)和耐濕熱、需要滅菌的口腔診療器械，首選壓力蒸汽滅菌的方法進(jìn)行滅菌，或者采用環(huán)氧乙烷、等離子體等其他滅菌方法進(jìn)行滅菌。對(duì)不耐濕熱、能充分暴露在消毒液中的器械可以選用化學(xué)方法進(jìn)行浸泡消毒或者滅菌。在器械使用前，應(yīng)當(dāng)用無(wú)菌水將殘留的消毒液沖洗干凈。

（六）每次治療開始前和結(jié)束后應(yīng)及時(shí)踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回吸污染；有條件可配備官腔防回吸裝置或使用防回吸牙科手機(jī)。

（七）口腔診療區(qū)域應(yīng)當(dāng)保證環(huán)境整潔，每日對(duì)口腔診療、清洗、消毒區(qū)域進(jìn)行清潔、消毒；每日定時(shí)通風(fēng)或者進(jìn)行空氣凈化；對(duì)可能造成污染的診療環(huán)境表面及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。

第三篇：臨床常見技術(shù)操作規(guī)范

換藥術(shù)

用于檢查傷口，清除傷口分泌物，去除傷口內(nèi)異物和壞死組織，通暢引流，控制感染，促進(jìn)傷口愈合。

【方法】

1．用手取下外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。

2．用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用酒精棉球清潔傷口周圍皮膚，用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物。清洗時(shí)由內(nèi)向外，棉球的一面用過后，可翻過來(lái)用另一面，然后棄去。

3．分泌物較多且創(chuàng)面較深時(shí)，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多，可用消毒溶液沖洗。

4．高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75％酒精中和。肉芽組織有較明顯水腫時(shí)，可用高滲鹽水濕敷。

5．一般創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時(shí)用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌外科技術(shù)，換藥者如已接觸傷口的繃帶和敷料，不應(yīng)再接觸換藥車或無(wú)菌的換藥碗。需要物件時(shí)可由護(hù)士供給或洗手后再取。各種無(wú)菌棉球、敷料從容器取出后，不得放回原容器內(nèi)。污染的敷料須立即放污物盤或敷料桶內(nèi)。

2.換藥者應(yīng)先換清潔的傷口，如拆線等；然后再換感染傷口，最后為嚴(yán)重感染的傷口換藥。

3.換藥時(shí)應(yīng)注意取出傷口內(nèi)的異物，如線頭、死骨、彈片、腐肉等，并核對(duì)引流物的數(shù)目是否正確。

4.換藥動(dòng)作應(yīng)輕柔，保護(hù)健康組織。

5.每次換藥完畢，須將一切用具放回指定的位置，認(rèn)真洗凈雙手后方可給另一患者換藥。

深部靜脈穿刺與注射

深部靜脈穿刺常用者有股靜脈、頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈等。多用于采血化驗(yàn)或急需加壓大量輸液、輸血而周圍淺靜脈穿刺又非常困難者。鎖骨下靜脈穿刺還可用于中心靜脈壓測(cè)定、肺動(dòng)脈插管及心血管造影等。

【方法】

1．股靜脈穿刺

病人仰臥，膝關(guān)節(jié)屈曲并略外展，股三角區(qū)局部常規(guī)消毒，醫(yī)生帶無(wú)菌手套或用碘酊、酒精常規(guī)消毒左手手指，以左手示指在股三角區(qū)觸到股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯部位，并加以固定。右手持注射器，從股動(dòng)脈內(nèi)緣垂直或與股靜脈走向成30°～45°角斜行刺人股靜脈，回抽注射器內(nèi)栓觀察有無(wú)回血，如有回血，即可抽血或注入藥液。

2．頸內(nèi)靜脈穿刺

病人仰臥偏向?qū)?cè)后仰，將一小枕墊于肩下，使穿刺部位肌肉松弛。頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣與乳突連線的外側(cè)，多在其中段或下段穿刺。穿刺點(diǎn)局部常規(guī)消毒，醫(yī)生戴無(wú)菌手套，右手持注射器。針尖向近心端稍偏向外方，與皮

膚成30°～40°角刺入皮下，穿過胸鎖乳突肌，刺破頸深筋膜，刺入頸內(nèi)靜脈則可見回血。

3．鎖骨下靜脈穿刺

病人仰臥并抬高床尾約30cm，穿刺側(cè)肩部略上提并外展，使肩鎖關(guān)節(jié)前側(cè)膨出部展平以利穿刺。鎖骨下靜脈穿刺一般多選用右側(cè)（左側(cè)靠近胸導(dǎo)管且胸膜頂位置較高易誤傷），因其較直，易于插導(dǎo)管，亦較安全。穿刺部位多取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1～2cm，鎖骨下0.5～1.0cm處。局部用碘酊、酒精嚴(yán)格消毒，醫(yī)生戴無(wú)菌手套并行局部麻醉。將5ml注射器吸滿生理鹽水后接于穿刺針頭，并排凈空氣。在選定的穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，針尖向頭與胸骨縱軸約成45°角，與胸壁平面約成15°角，以恰能穿過鎖骨與第一肋骨的間隙為準(zhǔn)。緊貼鎖骨背面緩緩刺入，當(dāng)刺入3～4cm后有穿透感，繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)有第二次減壓穿透感時(shí)抽動(dòng)活塞，如有靜脈血流入注射器，說明已刺入鎖骨下靜脈。從皮膚至鎖骨下靜脈，成人4～7cm，兒童l～3cm。若需輸液應(yīng)在病人呼氣時(shí)取下注射器，并迅速接上輸液管之玻璃管接頭。

【注意事項(xiàng)】

1．局部應(yīng)嚴(yán)格消毒，醫(yī)生要戴無(wú)菌手套或消毒手指。術(shù)中必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染。

2．股靜脈穿刺時(shí)不可過深或過淺，若過深則可穿透靜脈，應(yīng)在逐漸退針的同時(shí)抽吸注射器內(nèi)栓，若見有回血應(yīng)固定針頭進(jìn)行抽血；若仍無(wú)回血，則應(yīng)改變方向再行試穿。需要向股靜脈內(nèi)注入藥液時(shí)，穿刺針頭不應(yīng)垂直而應(yīng)與皮膚成45°斜刺，以免穿破血管，回血后必須將針頭固定好方可推藥。若穿入股動(dòng)脈則回血鮮紅應(yīng)另?yè)Q注射器，加壓止血后重新穿刺。

3．頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥較多，如氣胸、血胸、損傷神經(jīng)、感染等，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。必須準(zhǔn)確選定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針方向。

4．鎖骨下靜脈壓力較低，吸氣時(shí)可為負(fù)壓。為了防止吸入空氣形成氣栓，在更換接頭、注射進(jìn)行插管時(shí)，必須在病人呼氣或處于呼氣后屏氣的狀態(tài)下進(jìn)行。另外膠管與玻璃管接頭等連接處亦應(yīng)緊密或用線扎緊，以免漏氣。若用于輸液時(shí)絕對(duì)不可等輸液瓶?jī)?nèi)的液體輸完后才換瓶或拔針。

5．穿刺或注射完畢，局部應(yīng)用無(wú)菌紗布加壓止血。

動(dòng)脈穿刺

動(dòng)脈穿刺是取血作動(dòng)脈血?dú)夥治?，采血作?xì)菌培養(yǎng)，或進(jìn)行動(dòng)脈沖擊性注射治療及作有關(guān)介入檢查等。常選用的動(dòng)脈有橈動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈。

【方法】

1．充分暴露穿刺部位，確定動(dòng)脈走向，捫及搏動(dòng)最明顯處。

2．常規(guī)作廣泛性皮膚消毒及左手食指及中指消毒。

3．術(shù)者以左手示指及中指固定欲穿刺的動(dòng)脈，右手持注射器，在兩指間垂直穿人動(dòng)脈，穿刺成功后，以右手固定針頭，保持針頭方向及深度，左

手以最大速度注射藥液或采血。

4．操作完畢迅速拔針，局部用無(wú)菌紗布加壓不少于5分鐘。

【注意事項(xiàng)】

1．穿刺應(yīng)選擇動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，消毒面積較靜脈穿刺廣。

2．做血氧分析時(shí)，空針內(nèi)絕對(duì)不能進(jìn)入空氣。

3．操作完畢，局部必須加壓5分鐘，甚至無(wú)出血為止。

環(huán)甲膜穿刺術(shù)

適用于急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞，嚴(yán)重呼吸困難，來(lái)不及行氣管切開的；需行氣管切開，但缺乏必要器械的。

【禁忌癥】

1．無(wú)絕對(duì)禁忌癥。

2．已明確呼吸道阻塞發(fā)生在環(huán)甲膜水平以下時(shí)，不宜行環(huán)甲膜穿刺術(shù)。

【方法】

1．體位：如果病情充許，病人應(yīng)盡量取仰臥位，墊肩，頭后仰。不能耐受上述體位者，可取半臥位。

2．穿刺點(diǎn)：頸中線甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨弓上緣之間的環(huán)甲膜空刺點(diǎn)（或稱環(huán)甲韌帶）。

3．用碘酒、乙醇進(jìn)行常規(guī)解決消毒。

4．戴無(wú)菌手套，檢查穿刺針是否通暢。

5．穿刺部位局部用2％普魯卡因麻醉危急情下可不用麻醉。

6．術(shù)者以消毒的左手示指及拇指觸按穿刺部位，并將皮膚固定，右手持18號(hào)穿刺針垂直刺入，注意勿用力過猛，出現(xiàn)落空感即表示針尖已進(jìn)入喉腔，患者可有反射性咳嗽。接10ml注射器，回抽應(yīng)有空氣；或用棉花纖維在穿刺針尾測(cè)試，應(yīng)可見纖維隨呼吸擺動(dòng)，確定無(wú)疑后，適當(dāng)固定穿刺針。

7．術(shù)后處理：①可以穿刺針接氧氣答給病人輸氧。②病人情況穩(wěn)定后，盡早行普通氣管切開。

【注意事項(xiàng)】

1.穿刺時(shí)，不要損傷喉部，必須肯定刺入喉腔時(shí)，才能注射麻醉藥或治療藥物。

2.注入藥液應(yīng)以等滲鹽水配制，PH適宜，以減少對(duì)氣管粘膜的刺激。

3.如發(fā)生皮下氣腫或少量咯血可予以對(duì)癥處理。

氣管插管術(shù)

用于全身麻醉，心跳驟停及呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機(jī)械導(dǎo)氣者。

【方法】

1．明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法：患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高10cm，使經(jīng)口、經(jīng)咽、經(jīng)喉三軸線接近重疊。

2．術(shù)者立于患者頭端（不宜在床頭操作者，可立于患者頭部旁側(cè)），用右手推病人前額，使頭部在寰枕關(guān)節(jié)處極度后伸。如未張口，應(yīng)用右手推下頜并用示指撥開下唇，避免喉鏡置人時(shí)下唇被卷入擠傷。

3．置人喉鏡：左手持麻醉喉鏡自病人右側(cè)口角置人，將舌體擋向左側(cè)，再把鏡片移至正中，見到懸雍垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見到會(huì)厭。

4．如用直喉鏡片，將其置于會(huì)厭的喉面挑起會(huì)厭，以顯露聲門；如用彎喉鏡片，只需將其遠(yuǎn)端伸人舌根與會(huì)厭咽面間的會(huì)厭谷，再上提喉鏡，使會(huì)厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲門。

5．以1％地卡因或2％利多卡因噴霧喉頭表面。

6．右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門后，輕柔地插入氣管內(nèi)，拔出導(dǎo)管管芯。

7．壓迫胸壁，查得導(dǎo)管口有出氣氣流，即可置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊妥善固定。

8．導(dǎo)管接麻醉機(jī)或呼吸器，套囊內(nèi)充氣，同時(shí)聽兩側(cè)呼吸音，再次確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。

【注意事項(xiàng)】

1．根據(jù)解剖標(biāo)志循序推進(jìn)喉鏡片以顯露聲門，并防止推進(jìn)過深或過淺。

2．對(duì)咽喉反射存在的，適當(dāng)噴霧作表面麻醉。

3．應(yīng)將喉鏡著力點(diǎn)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴(yán)禁將上門齒作為支點(diǎn)，否則極易碰落門齒。

4．導(dǎo)管插入聲門必須輕柔，避免使用暴力。

5．根據(jù)年齡、男女、體格選擇合適的氣管導(dǎo)管。

6．完成插管后，要核對(duì)導(dǎo)管插入的深度，并要判斷有否誤插入食管的可能性和確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)。

靜脈壓測(cè)定

用于右心衰竭、心包積液或縮窄性心包炎等疾病時(shí)，了解靜脈壓增加情況。

【方法】

1．患者平臥或取半臥位，脫下衣袖，肌肉放松，使上肢靜脈不受任何壓迫，保持血流通暢。

2．病員上肢外展伸直，使上肢與軀體成45°～60°角，置穿刺靜脈于腋中線水平，半臥位時(shí)相當(dāng)于第4肋軟骨水平。

3．解開無(wú)菌包，向測(cè)壓管內(nèi)注人生理鹽水或3％枸櫞酸鈉溶液，使測(cè)壓管充滿溶液，用止血鉗夾緊備用。

4．取肘前靜脈作為穿刺部位，常規(guī)消毒皮膚。

5．用附有18號(hào)針頭之注射器抽取生理鹽水l～2ml，行肘前靜脈穿刺，確定針頭在靜脈內(nèi)后，注入少量生理鹽水，觀察靜脈是否通暢。取下注射器，將測(cè)壓管連接于針頭上，待測(cè)壓管內(nèi)液體穩(wěn)定不再下降時(shí)，記下壓力表上水柱的高度，即為肘靜脈壓。若有三通活栓接頭，可將注射器接上三通接頭，穿刺前將活栓轉(zhuǎn)動(dòng)，使注射器與針頭相通。穿刺成功后，再轉(zhuǎn)動(dòng)活栓，使測(cè)壓管與靜脈相通，進(jìn)行測(cè)壓。

【注意事項(xiàng)】

1．病人應(yīng)安靜放松，靜脈近心端回流必須通暢，不能有任何回流受壓。

2．接測(cè)壓管時(shí)，應(yīng)避免血液回流到測(cè)壓管內(nèi)。

3．穿刺時(shí)選用18號(hào)針頭，以保證血流通暢。

腹膜腔穿刺術(shù)

腹膜腔穿刺術(shù)常用于檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助確定病因，或行腹腔內(nèi)給藥，當(dāng)有大量腹水致呼吸困難或腹部脹痛時(shí)，可穿刺放液減輕癥狀。

【方法】

1．術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱。

2．體位：平臥位或斜坡臥位，如放腹水，背部先墊好腹帶。

3．穿刺點(diǎn)選擇：①臍與髂前上棘連線中、外l／3交點(diǎn)，為穿刺點(diǎn)，放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；②臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm處；③若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)；④少量積液，尤其有包裹性分隔時(shí)，須有B超指導(dǎo)下定位穿刺。

4．常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，蓋消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2％利多卡因作局部麻醉。

5．術(shù)者左手固定穿刺皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取腹水，并留樣送檢。作診斷性抽液時(shí)，可用17－18號(hào)長(zhǎng)針頭連接注射器，直接由穿刺點(diǎn)自上向下斜行刺入。

6．放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。

【注意事項(xiàng)】

1．術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并作適當(dāng)處理。

2．放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000mL，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在維持大量輸入白蛋白基礎(chǔ)上，也可大量放液。

3．放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。

4．術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方，以免腹水繼續(xù)漏出；對(duì)腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮膚到壁層腹膜的針眼位于一條直線上；方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動(dòng)一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺人。如仍有漏出，可用蝶形膠布粘貼。

5．放液前、后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。

6．有肝性腦病先兆、結(jié)核性腹膜炎粘連包塊、包蟲病及卵巢囊腫者禁忌穿刺。

胸膜腔穿刺術(shù)

胸膜腔穿刺術(shù)常用于查胸腔積液的性質(zhì)，抽液減壓或通過穿刺給藥等。

【方法】

1．病人體位：屬患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上置于枕部。

2.穿刺點(diǎn)定位：穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，一般常選擇①肩胛下角線7～9肋間；②腋后線第7～8肋間；③腋中線第6～7肋間；④腋前線第5肋間穿刺點(diǎn)。

氣胸抽氣減壓：穿刺部位一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間；包裹性積液，可結(jié)合X線或超聲定位進(jìn)行穿刺。

3.消毒：分別用碘酒，酒精在穿刺點(diǎn)部位，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑為15cm。解開穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查穿刺器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。

4.局部麻醉：用2％普魯卡因在穿刺點(diǎn)肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注藥前應(yīng)回抽，觀察無(wú)氣體、血液、胸水后方可推注麻醉藥。

5．穿刺：術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)

到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處經(jīng)肋骨上緣緩緩刺人，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺人過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通，排出液體。如用較粗的長(zhǎng)穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí)，應(yīng)先將針座后連續(xù)的膠皮管用血管鉗夾住然后進(jìn)行穿刺，進(jìn)入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將液體注人彎盤，記量或送檢。

6．抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。

【注意事項(xiàng)】

1．操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮10mg或可待因0.03g，以鎮(zhèn)靜止痛。

2．操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3～

0.5ml，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。

3．一次抽液不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液50～100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭氏染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需l00ml。并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。

4．嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。

5.應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。

6.惡性胸腔積液：可注射抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。注入藥物刺激性強(qiáng)可致胸痛，在注藥前給強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)痛劑。

心包腔穿刺術(shù)

心包腔穿刺術(shù)常用于判定積液的性質(zhì)與病原；有心包填塞時(shí)，穿刺抽液可減輕癥狀；化膿性心包炎時(shí)，穿刺排膿、注藥。

【方法】

1．患者取半臥位，可任選下述三個(gè)部位之一穿刺：（1）在左側(cè)第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)1～2cm處，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入，如膈肌較低，可以從第6肋間刺入，此法最常用。（2）在劍突與肋弓緣所形成夾角內(nèi)，穿刺針與胸臂成30°角，向上穿刺可進(jìn)入心腔下部與后部夾角處。（3）如心濁音或心影向右擴(kuò)大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入，此法有傷及乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈之危險(xiǎn)，故需特別謹(jǐn)慎。

2．用碘酒、乙醇常規(guī)消毒局部皮膚，術(shù)者及助手均戴無(wú)菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械（注意穿刺針是否通暢），鋪孔巾。

3．在心尖部進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針自

下而上，向脊柱方向緩慢刺入；劍突下進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針體與腹壁成30°～40°角，向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部。待針尖抵抗感突然消失時(shí)，示針已穿過心包壁層，同時(shí)感到心臟搏動(dòng)，此時(shí)應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟。助手立即用血管鉗夾住針體固定其深度，術(shù)者將注射器接于橡皮管上，爾后放松橡皮管上止血鉗。緩慢抽吸，記取液量，留標(biāo)本送檢。

4．術(shù)畢拔出針后，蓋消毒紗布、壓迫數(shù)分鐘，用膠布固定。

【注意事項(xiàng)】

1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。因此術(shù)會(huì)有一定危險(xiǎn)性，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作或指導(dǎo)。并應(yīng)在心電圖監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺較為安全。

2．術(shù)前須進(jìn)行心臟超聲檢查，確定液平段大小與穿刺部位。選液平段最大、距體表最近點(diǎn)作為穿刺部位，或在超聲指導(dǎo)下進(jìn)行穿刺抽液更為準(zhǔn)確、安全。

3．術(shù)前應(yīng)向患者作好解釋，消除顧慮，并囑其在穿刺過程中切勿咳嗽或深呼吸。術(shù)前半小時(shí)可服地西泮10mg或可待因0.03g。

4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神經(jīng)源性休克。

5．抽液量第一次不宜超過100～200ml，以后再漸增到300～500ml。抽液速度要慢，過快、過多，使大量血液回心可導(dǎo)致肺水腫。

6．如抽出鮮血，應(yīng)立即停止抽吸，并嚴(yán)密觀察有無(wú)心包壓塞癥狀出現(xiàn)。

7.取下空針前夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。

8.術(shù)中、術(shù)后均需要密切觀察呼吸、血壓、脈搏等的變化。

腰椎穿刺術(shù)

腰椎穿刺術(shù)常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。有時(shí)也用于鞘內(nèi)注射藥物，以及測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。

【方法】

1．囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手挽患者頭部，另手挽雙下肢胭窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。

2．確定穿刺點(diǎn)，以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)并做好標(biāo)記，此處相當(dāng)于第3～4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。

3．自中線向兩側(cè)進(jìn)行常規(guī)消毒，打開穿刺包，戴無(wú)菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無(wú)菌孔巾，用2％普魯卡因自皮膚到椎間韌帶作做局部麻醉。

4．術(shù)者用左手拇指緊緊按住兩個(gè)棘突間隙，皮膚凹陷，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進(jìn)針深度為4～6cm，兒童為2～4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失落空感。此時(shí)可將針芯慢慢拔出（以防腦脊液迅速流出造成腦疝），即可見腦脊液流出。

5．放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力，讓病人雙腿慢慢伸直，可見腦脊液在測(cè)壓表內(nèi)隨呼吸波動(dòng)，記錄腦脊液壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70～180mmH20或40～50滴／分鐘?？衫^續(xù)作Queckenstedt試驗(yàn)，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞。

6．取下測(cè)壓管，收集腦脊液2～5mL送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)，用無(wú)菌操作法留標(biāo)本。

7．術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，碘酒消毒之后，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。

8．去枕平臥4～6小時(shí)，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。

【注意事項(xiàng)】

1．嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。

2．穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。

3．鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再予等量置換性藥液注入。

骨髓穿刺術(shù)

骨髓穿刺術(shù)是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù)，其檢查內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、原蟲和細(xì)菌學(xué)等幾個(gè)方面。

【方法】

1．選擇穿刺部位:①髂前上棘穿刺點(diǎn)，位于骼前上棘后l～2cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無(wú)危險(xiǎn)性；②髂后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置，胸骨較薄(約1．0cm左右)，其后方為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外；但由于胸骨骨髓液含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需作胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處。

2．體位:胸骨或髂前上棘穿刺時(shí)，病人取仰臥位，棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位。

3．常規(guī)消毒局部皮膚，術(shù)者戴無(wú)菌手套。鋪無(wú)菌孔巾。用1％普魯卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。

4．將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度上（胸骨穿刺約1．0cm、髂骨穿刺約1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入(若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成30°～40°角)，當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后則將穿刺針圍繞針體長(zhǎng)軸左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔；若穿刺針未固定，則應(yīng)再鉆人少許達(dá)到能固定為止。

5．拔出針芯，放于無(wú)菌盤內(nèi)，接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸，若針頭確在骨髓腔內(nèi)，抽吸時(shí)病人感到一種輕微銳痛，隨即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中。骨髓吸取量以0．1～0．2ml為宜。

6．將抽取的骨髓液滴于載玻上，急速作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)及涂片數(shù)張備作形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。

7．如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞或干抽，此時(shí)應(yīng)重新插上針

芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時(shí)，再行抽吸即可取得骨髓液。

8．抽吸完畢，將針芯重新插入；左手取無(wú)菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，并按壓l～2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。

【注意事項(xiàng)】

1．術(shù)前應(yīng)作出、凝血時(shí)間檢查，有出血傾向患者操作時(shí)應(yīng)特別注意，對(duì)血友病患者禁止作骨髓穿刺。

2．注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。

3．穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。

4．抽吸液量如為作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不宜過多，以免影響有核細(xì)胞增生度判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類結(jié)果。如臨床疑有敗血癥，則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1．0ml，送骨髓培養(yǎng)。

5．骨髓液取出后應(yīng)立即涂片，否則會(huì)很快發(fā)生凝固，使涂片失敗。

膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)

膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)常用于檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液的性質(zhì)，或抽液后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥。

【方法】

1．患者仰臥于床或操作臺(tái)上，兩下肢伸直。

2．穿刺部位按常規(guī)進(jìn)行皮膚消毒，醫(yī)師戴無(wú)菌手套，鋪消毒孔巾，用2％利多卡因作局部麻醉。

3．自髕骨上緣外側(cè)，向內(nèi)下方穿刺，即可從髕骨后面進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔。

4．抽液完畢后，如需注人藥物，則應(yīng)另?yè)Q無(wú)菌注射器。

5．術(shù)后用消毒紗布覆蓋穿刺部位，再用膠布固定。

【注意事項(xiàng)】

1．穿刺器械及手術(shù)操作均需嚴(yán)格消毒，以防無(wú)菌的關(guān)節(jié)腔滲液繼發(fā)感染。

2．動(dòng)作要輕柔，避免損傷關(guān)節(jié)軟骨。

3．如關(guān)節(jié)腔積液過多，于抽吸后應(yīng)適當(dāng)加壓固定。

恥骨上膀胱穿刺術(shù)

用于急性尿潴留、導(dǎo)尿未成功或無(wú)導(dǎo)尿條件者，需穿刺法置管建立膀胱造瘺者。

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【方法】

1.仰臥位，可不剃毛，常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌孔巾，檢查器械用物。

2.在恥骨聯(lián)合上2橫指中線處作局部麻醉達(dá)膀胱壁。

3.用普通腰椎穿刺針于麻醉點(diǎn)刺入皮膚，使與腹壁成45°傾斜向下、向后刺向膀胱。在刺入3～4cm時(shí)，拔出針芯，用50mL注射器試行吸尿。如無(wú)尿，在維持空針抽吸的情況下，繼續(xù)向深處推進(jìn)，至有尿抽出時(shí)，將穿刺針再緩緩送入1～2cm.抽出首次尿液送常規(guī)檢查及培養(yǎng)。固定穿刺針，防止擺動(dòng)，并保持深度。反復(fù)抽吸，將尿抽盡后把針拔出。穿刺部位用碘酒消毒后，覆蓋無(wú)菌輔料，用膠布固定。

4.需穿刺置管引流者，應(yīng)在穿刺點(diǎn)用尖刀作皮膚小切口，用套管針刺入膀胱，拔出針芯，將相應(yīng)粗細(xì)之導(dǎo)管放入膀胱，然后拔出套管針，縫合切口，固定導(dǎo)管，將引流管接無(wú)菌瓶及一次性引流袋。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)

格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，穿刺前必須確定膀胱已極度充盈。

2.穿刺點(diǎn)切忌過高，以免誤刺入腹腔。

3.穿刺針方向必須斜向下、向后，且不宜過深，以免傷及腸管。

4.抽吸尿液時(shí)，應(yīng)固定好穿刺針，防止擺動(dòng)并保持深度，以減少膀胱損傷，并保證抽吸效果。

5.膀胱穿刺后，應(yīng)及時(shí)安排下尿路梗阻的進(jìn)一步處理，防止膀胱充盈時(shí)針眼處尿外滲。

6.盡量避免反復(fù)膀胱穿刺。過多穿刺可致膀胱出血及膀胱內(nèi)感染。

7.膀胱穿刺術(shù)后，應(yīng)適當(dāng)使用尿路抗炎藥物。

三腔二囊管壓迫止血法

用于食管、胃底靜脈破裂大出血者。

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【方法】

1．檢查氣囊有無(wú)漏氣。抽盡雙囊內(nèi)氣體，將三腔管之前端及氣囊表面涂以液體石蠟。將三腔管從病人鼻腔送入，達(dá)咽部時(shí)囑病人吞咽，使三腔管順利送入至65％標(biāo)記處，如能由胃管腔抽出胃內(nèi)容物，表示管端已至幽門。

2．用注射器先向胃氣囊注入空氣250～300ml(囊內(nèi)壓40～50mmHg)，使胃氣囊充氣，用血管鉗將此管腔鉗住，然后將三腔管向外牽拉，感覺有中等度彈性阻力時(shí)，表示胃氣囊已壓于胃底部。再以0.5kg重砂袋通過滑車持續(xù)牽引三腔管，以達(dá)到充分壓迫之目的。

3．經(jīng)觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內(nèi)注入空氣100～200ml(囊內(nèi)壓30～40mmHg)，然后鉗住此管腔，以直接壓迫食管下段的曲張靜脈。

4．定時(shí)自胃管內(nèi)抽吸內(nèi)容物，以觀察有否繼續(xù)出血，并可自胃管進(jìn)行鼻飼和有關(guān)治療。

5．每2～3小時(shí)檢查氣囊內(nèi)壓力一次，如壓力不足應(yīng)及時(shí)注氣增壓。每8～12小時(shí)食管囊放氣并放松牽引一次，同時(shí)將三腔管再稍深人，使胃囊與胃底粘膜分離，同時(shí)口服液體石蠟15～20ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。

6．出血停止24小時(shí)后，取下牽引砂袋并將食管氣囊和胃氣囊放氣，繼續(xù)留置于胃內(nèi)觀察24小時(shí)，如未再出血，可囑病人口服液體石蠟15～20ml，然后抽盡雙囊氣體，緩慢將三腔管拔出。

【注意事項(xiàng)】

1．冠心病、高血壓及心功能不全者慎用。

2．術(shù)前檢查三腔二囊管是否好用。

3．注意三腔二囊管插人位置及氣囊的壓力。

4．氣囊放氣、放松牽引要及時(shí)，以免不良損傷。

現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)

心肺復(fù)蘇技術(shù)，是用于呼吸和心跳突然停止，意識(shí)喪失病人的一種現(xiàn)場(chǎng)急救方法。適用于各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱）。

【禁忌癥】

1.胸壁開放性損傷。

2.肋骨骨折。

3.胸廓畸形或心包填塞。

4.凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無(wú)法逆轉(zhuǎn)者，可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。如晚期癌癥等。

【方法】

心肺復(fù)蘇(CPR)是一個(gè)連貫、系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)緊

密配合不間斷地進(jìn)行。

1．證實(shí)：迅速用各種方法刺激病人，確定是否意識(shí)喪失，心跳、呼吸停止。主要采?。阂豢矗骸翱葱螒B(tài)、面色、瞳孔；”二摸：“摸股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)；”三聽：聽心音、證實(shí)病人心跳停止后應(yīng)立即進(jìn)行搶救。

2．體位：去枕平臥，將病人置于地上或硬板床上。

3．暢通呼吸道：采用仰額舉頜法，一手置于前額使頭部后仰，另一手的示指與中指置于下頦處抬起下頦。有假牙托者應(yīng)取出。清理口腔異物，用手鉤出固體異物。

4．人工呼吸一般可采用口對(duì)口呼吸、口對(duì)鼻呼吸、口對(duì)口鼻呼吸(嬰幼兒)。

人工呼吸方法是：

(1)在保持呼吸道通暢的位置下進(jìn)行。

(2)用按于前額之手的拇指和示指，捏在病人的鼻翼下端。

(3)術(shù)者深吸一口氣后，張開口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包住，均勻吹氣一次，看到病人胸廓抬起，持續(xù)1～2秒。

(4)一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，同時(shí)松開捏鼻的的手，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。

(5)吹氣頻率：10～12次／分，或心臟按壓

次，吹氣2次（30：2）進(jìn)行。吹氣時(shí)應(yīng)停止胸外按壓。

(6)吹氣量：按7～10

ml/kg計(jì)算，一般不超過1200ml／次，以免引起肺泡破裂。

4．拳擊心前區(qū)為心臟驟停者第一步采取的搶救措施，要先于胸外心臟按壓。方法是從20～30cm高度向胸骨中下1／3段交界處用于捶擊1～2次。部分患者可瞬即復(fù)律。

5．胸外心臟按壓在人工呼吸的同時(shí)，進(jìn)行人工心臟按壓。

(1)按壓部位：胸骨中、下l／3交界處的正中線上或劍突上2．5～5cm處（簡(jiǎn)單確定方法是兩乳頭間）。

(2)按壓方法：①搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊且手指交叉互握抬起，使手指脫離胸壁。②搶救者雙臂應(yīng)繃直，雙肩中點(diǎn)垂直于按壓部位，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷4～5cm(5～13歲3cm，嬰幼兒2cm)。③按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷；下壓與向上放松時(shí)間相等；按壓至最低點(diǎn)處，應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；放松時(shí)定位的手掌根部不要離開胸骨定位點(diǎn)，但應(yīng)盡量放松，務(wù)使胸骨不受任何壓力。④按壓頻率：80～l00次／分。

(3)按壓有效的主要指標(biāo)：①按壓時(shí)能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓>8．0kPa；②患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅；③擴(kuò)大的瞳孔再度縮??；④出現(xiàn)自主呼吸；⑤神志逐漸恢復(fù)，可有眼球活動(dòng)，睫毛反射對(duì)光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動(dòng)，肌張力增加。

(4)在胸外按壓的同時(shí)要進(jìn)行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心

肺復(fù)蘇，按壓停歇時(shí)間一般不要超過10秒，以免干擾復(fù)蘇成功。

【注意事項(xiàng)】

1．發(fā)現(xiàn)病人，立即搶救，人工呼吸和人工循環(huán)要同時(shí)進(jìn)行。

2．人工呼吸注意氣道通暢，口對(duì)口應(yīng)堵鼻，口對(duì)鼻應(yīng)堵口，防止漏氣。

3．人工呼吸和胸外心臟按壓不能中斷，按比例進(jìn)行。

4．胸外心臟按壓選好部位，避免損傷肋骨和肝臟。

5．一般情況下，不要搬動(dòng)病人。

6.檢查生命體征必須在5個(gè)30：2循環(huán)之后，檢查時(shí)間不超過10秒。

急救止血法

適用于周圍血管創(chuàng)傷性出血；某些特殊部位創(chuàng)傷或病理血管破裂出血；減少手術(shù)區(qū)域內(nèi)的出血。

【方法】

1.手壓止血法：用手指、手掌或拳頭壓迫出血區(qū)域近側(cè)動(dòng)脈干，暫時(shí)性控制出血。壓迫點(diǎn)應(yīng)放在易于找到的動(dòng)脈徑路上，壓向骨骼方能有效，例如，頭、頸部出血，可指壓顳動(dòng)脈、頜動(dòng)脈、椎動(dòng)脈；上肢出血，可指壓鎖骨下動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、肘動(dòng)脈、尺、橈動(dòng)脈；下肢出血，可指壓股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛動(dòng)脈。

2.加壓包扎止血法：用厚敷料覆蓋傷口后，外加繃帶纏繞，略施加壓力，以能適度控制出血而不影響傷部血運(yùn)為度。四肢的小動(dòng)脈或靜脈出血、頭皮下出血多數(shù)患者均可獲得止血目的。

3.強(qiáng)屈關(guān)節(jié)止血法：前臂和小腿動(dòng)脈出血不能制止，如無(wú)合并骨折或脫位時(shí)，立即強(qiáng)屈肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)，并用繃帶固定，即可控制出血，以利迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。

4.填塞止血法：廣泛而深層軟組織創(chuàng)傷，腹股溝或腋窩等部位活動(dòng)性出血以及內(nèi)臟實(shí)質(zhì)性臟器破裂，如肝粉碎性破裂出血?？捎脺缇啿蓟蜃訉m墊填塞傷口，外加包扎固定。在做好徹底止血的準(zhǔn)備之前，不得將填入的紗布抽出，以免發(fā)生大出血措手不及。

5.止血帶法：止血帶的使用，一般適用于四肢大動(dòng)脈的出血，并常常在采用加壓包扎不能有效止血的情況下，才選用止血帶。常用的止血帶有以下類型：

（1）橡皮管止血帶：常用彈性較大的橡皮管，便于急救時(shí)使用。

（2）彈性橡皮帶：用寬約5cm的彈性橡皮帶，抬高患肢，在肢體上重疊加壓，包繞幾圈，以達(dá)到止血目的。

（3）充氣止血帶：壓迫面寬而軟，壓力均勻，還有壓力表測(cè)定壓力，比較安全，常用于四肢活動(dòng)性大出血或四肢手術(shù)時(shí)采用。

【注意事項(xiàng)】

1.止血帶繞扎部位：扎止血帶的標(biāo)準(zhǔn)位置在上肢為上臂上1/3，下肢為股中、下1/3交界處。上臂中、下1/3部扎止血帶容易損傷橈神經(jīng)，應(yīng)視為禁區(qū)。

2.上止血帶的松緊度要合適：壓力是使用止血帶的關(guān)鍵問題之一。止血帶的松緊，應(yīng)該以出血停止，遠(yuǎn)端以不能摸到脈搏為度。過松時(shí)常只壓住靜脈，使靜脈血液回流受阻，反而加重出血。

3.持續(xù)時(shí)間：原則上應(yīng)

盡量縮短使用上止血帶的時(shí)間，通?？稍试S1小時(shí)左右，最長(zhǎng)不超過3小時(shí)。

4.止血帶的解除：要在輸液、輸血和準(zhǔn)備好有效的止血手段后，在密切觀察下放松止血帶。若止血帶纏扎過久，組織已發(fā)生明顯廣泛壞死時(shí)，在截肢前不宜放松止血帶。

5.止血帶不可直接纏在皮膚上，上止血帶的相應(yīng)部位要有襯墊，如三角巾、毛巾、衣服等均可。

6.要求有明顯標(biāo)志，說明上止血帶的時(shí)間和部位。

常用切開技術(shù)

一、氣管切開術(shù)

用于各種原因引起的喉梗阻，造成呼吸困難；各種原因引起下呼吸道分泌物阻塞；各種原因引起的呼吸衰竭或呼吸停止，需進(jìn)行人工呼吸；某些頭頸部手術(shù)，因口腔插管影響手術(shù)操作。

【方法】

1．體位：①患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。②不能仰臥位者，取半坐或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后仰伸。若頭后仰伸使呼吸困難加重，可將頭稍前屈，作切口后再后仰。

2．用碘酒、酒精進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒，消毒范圍直徑約20cm。打開氣管切開包，戴無(wú)菌手套，檢查切開包內(nèi)器械，選擇適當(dāng)大小的氣管套管，并將內(nèi)管取出，套入通管芯，檢查套管系帶是否結(jié)實(shí)。鋪無(wú)菌巾。

3．用2％普魯卡因自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤(rùn)麻醉，氣管兩側(cè)也可注射少量麻醉劑。若病人已昏迷或緊急情況下，可不予麻醉。

4．切口：術(shù)者用左手拇指、中指固定喉部，示指按喉結(jié)以定中線。自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上作頸前正中切口，切開皮膚、皮下及頸淺筋膜。

5．分離氣管前軟組織：用止血鉗自白線處分離兩側(cè)胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側(cè)，暴露氣管。

甲狀腺峽部通常位于第2、3氣管環(huán)前壁，若甲狀腺峽部較大，影響手術(shù)操作，則沿甲狀腺峽部下緣與氣管前筋膜之間分離，然后用甲狀腺拉鉤，將甲狀腺峽部向上牽引，即暴露氣管。將氣管前筋膜稍加分離，氣管環(huán)即清晰可見(注意分離過程中始終保持氣管居中，且經(jīng)常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織)。

6．確認(rèn)氣管：①視診：分離氣管前筋膜后可見到白色的氣管環(huán)。②觸診：手指可觸及有彈性的氣管環(huán)。③穿刺：用空針穿刺可抽到氣體。

7．切開氣管：切開氣管前，氣管內(nèi)可注入1％地卡因O．5ml，以防切開氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽。用尖刀于第2～3環(huán)正中自下向上挑開前壁。注意刀刃不宜插入太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。

8．插人套管：氣管切開后，立即用氣管撐開器或中彎血管鉗撐開，插入氣管套管，迅速取出通管芯，套入內(nèi)管。暫用手指固定套管。若分泌物較多，立即

用接有抽吸器的導(dǎo)尿管自套管內(nèi)抽吸。

9．切口處理：①分別檢查氣管前壁兩側(cè)切口緣是否內(nèi)翻，尤其是小孩。若內(nèi)翻應(yīng)用蚊齒鉗向外挑起。②仔細(xì)檢查傷口有無(wú)活動(dòng)性出血，并予以妥善處理。③固定氣管套管，系帶打死結(jié)。④皮膚切口上端縫合1～2針。⑤正中剪開一塊紗布，墊襯于氣管套管底板下，以保護(hù)切口。

10．術(shù)后注意病人呼吸情況及有無(wú)皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫等，若發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)作相應(yīng)處理。

【注意事項(xiàng)】

1．手術(shù)過程中要經(jīng)常以手指判定氣管位置，以免手術(shù)入路偏離中線。

2．手術(shù)中注意不要過分向下分離頸前肌群，以免傷及胸膜頂。

3．兒童的胸膜頂一般較高，氣管切開時(shí)宜特別注意。

4．以尖刀挑開氣管軟骨環(huán)不宜過大(不超過周徑的2／5)，以免術(shù)后氣管塌陷。

二、靜脈切開術(shù)

適用于急需輸液、輸血，而靜脈穿刺有困難；需要長(zhǎng)時(shí)間輸液，估計(jì)靜脈穿刺不能維持過久；作某些特殊檢查，如心導(dǎo)管、中心靜脈壓測(cè)定以及靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療等。

【方法】

1．病人仰臥，選好切開部位。臨床上，多采用內(nèi)踝上方的大隱靜脈。

2．用碘酒、酒精消毒局部皮膚；打開靜脈切開包，戴無(wú)菌手套；檢查包內(nèi)器械；鋪無(wú)菌巾。

3．以2％普魯卡因2ml作局部浸潤(rùn)麻醉，在所選擇的靜脈切開處作橫形皮膚切口約1.5～2cm。用小彎鉗沿血管方向分離皮下組織，將靜脈分離顯露l～2cm。用小彎鉗在靜脈下面引兩根絲線，并將靜脈遠(yuǎn)端絲線結(jié)扎靜脈，而近端絲線暫不結(jié)扎。牽引提起遠(yuǎn)端結(jié)扎線，用小剪刀在結(jié)扎線上方將靜脈剪一小斜口，將已接好注射器(內(nèi)有注射鹽水)、排凈空氣的塑料管或平針頭插入靜脈切口，回抽見血后，再緩慢注入鹽水；后結(jié)扎靜脈近端絲線，并固定在插入的塑料管或針頭上；觀察輸液是否通暢，局部有無(wú)腫脹及血管有無(wú)穿破等現(xiàn)象，如有漏液，應(yīng)加線結(jié)扎。切口用絲線縫合，并將縫合線固定在插入的塑料管上，防止拉脫。覆蓋無(wú)菌紗布，膠布固定，必要時(shí)用繃帶及夾板固定肢體。

【注意事項(xiàng)】

1．切口不宜過深，以免切斷血管。

2．剪開靜脈時(shí)斜面應(yīng)向近心端，小于45°角，剪開1／2管壁。

3．插入的塑料管口應(yīng)剪成斜面，但不能過于銳利，以免刺破靜脈。

4．靜脈切開一般保留3～5天，硅膠管可保留10天，時(shí)問太長(zhǎng)易發(fā)生靜脈炎或形成血栓。

三、動(dòng)脈切開與動(dòng)脈輸血術(shù)

用于嚴(yán)重的急性失血性休克；心臟驟停患者，動(dòng)脈切開輸血，配合復(fù)蘇術(shù)，以恢復(fù)正常血液循環(huán)和呼吸功能；血液透析治療；動(dòng)脈造影術(shù)；休克經(jīng)各種藥物治療無(wú)效，或伴有中心靜脈壓升高，左心衰竭而需要輸血者；經(jīng)動(dòng)脈注入凝血藥物或栓塞劑

以達(dá)到區(qū)域性止血或治療癌癥。

【方法】

視需要可選用橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈等。臨床最常選用左側(cè)橈動(dòng)脈。

1．患者仰臥，術(shù)側(cè)上肢外展90°，掌面向上，橈動(dòng)脈處常規(guī)碘酒、酒精消毒.2．術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪巾，局麻。

3．在橈骨莖突以上2cm處，沿橈動(dòng)脈方向作一長(zhǎng)2～3cm的直切口，亦可采用與橈動(dòng)脈垂直的橫切口。

4．用蚊式鉗沿動(dòng)脈鞘膜鈍性分離出橈動(dòng)脈約1～2cm，切勿損傷伴行之靜脈。若單純行動(dòng)脈輸血，則用穿插針直接向橈動(dòng)脈穿刺，成功后，接上動(dòng)脈輸血裝置(若無(wú)此設(shè)備，可將血液裝于多個(gè)50ml注射器內(nèi))，行加壓輸血或輸注藥液，一般輸入速度為80～l00ml／分，通常1次輸入量為300～800ml。若施行插管術(shù)者，應(yīng)在橈動(dòng)脈下穿兩根“4”號(hào)線和膠布條一根。切開橈動(dòng)脈后，立即將導(dǎo)管迅速插入，并用膠布條止血。

5．輸血與檢查操作完畢后，拔橈動(dòng)脈內(nèi)針頭或?qū)Ч堋Ｇ虚_橈動(dòng)脈者，應(yīng)間斷縫合動(dòng)脈切口。

6．術(shù)畢觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況及遠(yuǎn)端組織血運(yùn)情況。

7．縫合傷口，蓋無(wú)菌紗布，膠布固定。

【注意事項(xiàng)】

1．動(dòng)脈輸血適用于嚴(yán)重休克或急救復(fù)蘇，但使用動(dòng)脈輸血的時(shí)機(jī)不宜過遲，當(dāng)收縮壓低于60mmHg時(shí)，即應(yīng)考慮動(dòng)脈輸血。

2．動(dòng)脈輸血或液體，主要是通過神經(jīng)反射作用使血壓增高。一般在2

～3分鐘內(nèi)可以注人100～200ml血液，總量通常約400ml。如超過1000ml而血壓仍無(wú)改善者，應(yīng)改用其他方法。

四、膿腫切開引流術(shù)

用于淺表膿腫已有明顯波動(dòng)；深部膿腫經(jīng)穿刺證實(shí)有膿液；口底蜂窩織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應(yīng)于膿液尚未聚集成明顯膿腫前施行手術(shù)。

【方法】

局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套、鋪無(wú)菌巾。

淺表膿腫切開引流

1.用1%普魯卡因沿切口作局部麻醉。

2.用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長(zhǎng)切口，如膿腫不大，切口最好達(dá)膿腔邊緣。

3.切開膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開，使成單一的空腔，以利排膿。如膿腔不大，可在膿腫兩側(cè)處切開作對(duì)口引流。

4.松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。

深部膿腫切開引流

1.選用適當(dāng)?shù)挠行樽怼?/p>

2.切開之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開的標(biāo)志。

3.先切開皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開肌層，到達(dá)膿腔后，將其充分打開，并以手指伸入膿腔內(nèi)檢查。

4.手術(shù)后置入干紗布條，一端留在外面，或置入有側(cè)孔的橡皮引流管。

5.若膿腫切開后，腔內(nèi)有多量出血時(shí)，可用干紗布按順序緊緊地填塞整個(gè)膿腔，以壓迫止血，術(shù)后2天，用無(wú)菌鹽水浸濕全部填塞

之輔料后，輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。

6.術(shù)后做好手術(shù)記錄，特別應(yīng)注明引流物的數(shù)量。

【注意事項(xiàng)】

1.結(jié)核性冷膿腫無(wú)混合性感染時(shí)，一般不作切開引流。

2.為保證膿腔引流通暢，切口須作在膿腔的最低部位，且切口必須夠大，也可作1～2個(gè)對(duì)口引流。

3.切開時(shí)不能損壞重要血管、神經(jīng)，顏面部的切開引流應(yīng)注意盡可能不損壞面容。

4.切口部位的選擇，應(yīng)注意愈合的瘢痕不影響該處的功能，尤其是手指的觸覺，手的握力，足的負(fù)重及關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。

5.引流物的選擇必須恰當(dāng)，一般淺表的膿腫可用凡士林紗布或橡皮條引流，而深部膿腫或膿腔較大、膿液較多者，可用橡皮管引流。

清創(chuàng)術(shù)

各種創(chuàng)傷傷口均由不同成度的污染，經(jīng)過處理，使之成為較清潔或清潔傷口，可能達(dá)到一器期愈合的方法稱為清創(chuàng)術(shù)。

（一）操作步驟

1.先以無(wú)菌紗布覆蓋傷口，用汽油擦凈油污，再以肥皂水清洗傷口周圍皮膚，必要時(shí)可用軟刷。剃去毛發(fā)。拿開傷口覆蓋紗布，以無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口內(nèi)污物、血塊和異物。

2.洗手、戴無(wú)菌手套。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。檢查傷口，清除血塊及異物，有活動(dòng)出血予以止血。

3.將污染、切緣參差不齊和失去活力的組織予以切除，一般切除1~2mm創(chuàng)緣。如傷口較深、口小，克適當(dāng)擴(kuò)大創(chuàng)口使清創(chuàng)完全。清創(chuàng)時(shí)隨時(shí)以生理鹽水沖洗。檢查創(chuàng)面組織色澤是否正常，止血是否徹底。

4.更換手套、器械等。再次消毒、鋪無(wú)菌巾，縫合傷口。注意要按層次縫合，不存留死腔。

（二）注意事項(xiàng)

1.傷后8小時(shí)以內(nèi)傷口清創(chuàng)后可一期縫合。傷后8~12小時(shí)，污染不嚴(yán)重、清創(chuàng)徹底、已給予抗生素者可以考慮一期縫合，術(shù)后勤差傷口。

2.頭面、頸部傷口及有血管、神經(jīng)外露或與關(guān)節(jié)相通者也可一期縫合，術(shù)后應(yīng)用抗生素。

3.超過12小時(shí)在清創(chuàng)，或者傷口嚴(yán)重污染者，不宜一期縫合，或僅縫合深層，皮下、皮膚放引流，觀察2~3天，如無(wú)感染現(xiàn)象則延期縫合。

4.經(jīng)過10~14天，傷口又新鮮肉芽組織填滿者也可考慮二期縫合。

5.面部創(chuàng)緣要少切或不切，一面瘢痕過大影響面容，要盡量保留和修復(fù)重要血管、神經(jīng)、肌和關(guān)節(jié)囊，與軟組織相連的骨片應(yīng)予以保留。已游離的的大骨片清潔后放回原處，以免骨質(zhì)缺損。

6.所有清創(chuàng)均應(yīng)肌注破傷風(fēng)抗毒素1500U，注射前先做過敏試驗(yàn)，陽(yáng)性者采用脫敏注射法。

皮膚腫物切除術(shù)

適應(yīng)癥：

皮膚良性或惡性小腫物、皮膚活組織取材等。

操作步驟

1．主要器械。消毒切開包。

2．常規(guī)消毒皮膚、鋪巾、局部浸潤(rùn)或區(qū)域阻滯麻醉。

3．皮膚切口設(shè)計(jì)、切開方法、止血、縫合等同美容外科學(xué)部分。

注意事項(xiàng)

1．皮膚良性腫物，可僅切除腫物。皮膚惡性腫物，則須多切5~10mm腫物周邊正常皮膚，或在冷凍切片指導(dǎo)下切除。必要時(shí)術(shù)前還需X線或超聲等檢查以判斷腫瘤侵犯深度。

2．耳前、頰部皮膚腫物切除，由于接近面神經(jīng)，盡量不要深入到面頰淺筋膜以下，以免損傷面神經(jīng)。

3．皮膚囊腫的切除應(yīng)完全切除，保持囊壁完整，以免復(fù)發(fā)。

4．治療過程中力求保護(hù)自然解剖位置，減少瘢痕及色素沉著形成。

術(shù)后處理

縫合切口,選擇美容切口。予以抗生素口服。腫物送病檢

第四篇：動(dòng)脈穿刺臨床技術(shù)操作規(guī)范

一、動(dòng)脈穿刺置管術(shù)

（一）操作目的：

1、直接監(jiān)測(cè)患者血壓

2、需采集動(dòng)脈血液標(biāo)本或某些特殊檢查

3、急救時(shí)需加壓輸血輸液

4、用于區(qū)域性化療

（二）適應(yīng)癥

1、體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、主動(dòng)脈反搏者。

2、術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂和需大量輸血、輸液者。

3、合并有近期心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、COPD、肺動(dòng)脈高壓、代謝紊亂等急需手術(shù)治療者。

4、心肺復(fù)蘇后期治療、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及多器官功能衰竭者。

5、控制性降壓或需持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物者。

6、不能行無(wú)創(chuàng)測(cè)壓者。

（三）禁忌癥

局部感染、凝血功能障礙、動(dòng)脈近端梗阻、雷諾現(xiàn)象（Raynaud’s syndrom）和脈管炎（Buerger’s disease）

（四）操作準(zhǔn)備

1、、動(dòng)脈置管部位：橈動(dòng)脈（最常用）、股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、足背動(dòng)脈和尺動(dòng)脈

2、在作橈動(dòng)脈插管前應(yīng)測(cè)試尺動(dòng)脈供血是否暢通。清醒病人可用Allen試驗(yàn)法測(cè)試。對(duì)于不能配合的病人如幼兒、意識(shí)不清和全麻后病人，可采用多普勒血流檢測(cè)儀或手指體積描記圖以判斷手掌部的血流供應(yīng)及平行循環(huán)供血情況。遇有尺動(dòng)脈血供不足，應(yīng)避免作橈動(dòng)脈插管。

3、治療盤內(nèi)放置：無(wú)菌持物鉗浸于消毒溶液罐內(nèi)，2-2.5%碘酊，70-75%酒精或安爾碘等消毒液，無(wú)菌紗布及罐、消毒棉簽，0.1%腎上腺素、筆、砂輪，注射器、針頭、抗凝劑、試管、彎盤、注射器針頭回收器，需要時(shí)備輸液或輸血用物

（五）操作過程

A、以最為常用的橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)為例：

1、準(zhǔn)備洗手、戴口罩。

2、核對(duì)床號(hào)、姓名、治療項(xiàng)目等，向患者或者家屬解釋動(dòng)脈穿刺置管的相關(guān)內(nèi)容。

3、常選用左側(cè)橈動(dòng)脈，成人用20G的Teflon或Vialon外套管穿刺針，長(zhǎng)約3.2～4.5cm。

4、穿刺時(shí)病人仰臥，左上肢外展于托手架上，腕部墊高使腕背伸，拇指保持外展，消毒鋪巾，保持無(wú)菌技術(shù)。

5、穿刺者右手示、中指與拇指持針，于腕橫線橈骨莖突旁橈動(dòng)脈搏動(dòng)最清楚處進(jìn)皮。在左手示、中指摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)行蹤的引導(dǎo)下向著動(dòng)脈進(jìn)針。

6、一般針干與皮膚呈30°～45°角，針尖抵達(dá)動(dòng)脈表面略帶沖擊的力量將針尖刺入動(dòng)脈，此時(shí)有鮮紅的血液噴射至針蒂，表明內(nèi)針已進(jìn)入動(dòng)脈。再進(jìn)針約2mm，使外套管也進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)，此時(shí)一手固定內(nèi)針，另一手捻轉(zhuǎn)并推進(jìn)外套管，在無(wú)阻力的情況下將外套管送入動(dòng)脈腔內(nèi)。

7、拔除內(nèi)針，有搏動(dòng)性血流自導(dǎo)管噴出，證實(shí)導(dǎo)管位置良好，即可連接測(cè)壓裝置，固定。

8、若外套管推進(jìn)遇有阻力，常表示導(dǎo)管未進(jìn)入動(dòng)脈管腔。穿刺時(shí)有突破感，且有少量血液入針蒂，但血流不暢，此時(shí)穿刺針可能偏向一側(cè)或已穿透動(dòng)脈血管后壁。遇此可拔除內(nèi)針，接上注射器并緩慢拔退外套管，當(dāng)見有血液噴出時(shí)，保持導(dǎo)管與血管行向一致，捻轉(zhuǎn)推進(jìn)導(dǎo)管，不成功則可再次拔退外套管，見有良好的血液噴、滴出時(shí)可經(jīng)套管內(nèi)插入細(xì)導(dǎo)引鋼絲，在導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下推進(jìn)套管，若均未成功則重新穿刺。B、股動(dòng)脈穿刺：

1、基本準(zhǔn)備同上，協(xié)助病人取仰臥位，下肢伸直略外展外旋。

2、術(shù)者消毒鋪單，左手中指和食指，在腹股溝韌帶下方內(nèi)側(cè)，左手食

。指和中指觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，右手持穿刺針與皮膚呈30-45角刺入。

3、中空穿刺針斜面向上進(jìn)針，當(dāng)持針手感覺到明顯的動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，即可刺破血管，待搏動(dòng)性血流從穿刺針噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，鹽水紗布擦拭導(dǎo)引鋼絲，沿導(dǎo)引鋼絲送入動(dòng)脈鞘。

4、肝素鹽水沖洗鞘管，連接測(cè)壓裝置，固定。

（六）注意事項(xiàng)

1、橈動(dòng)脈穿刺必須做Allen實(shí)驗(yàn)。

2、嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免反復(fù)穿刺。

3、采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為2-4U/ml.沖洗速度為2-3ml/h。

4、發(fā)現(xiàn)血凝塊應(yīng)吸出，不可注入。

5、置管時(shí)間一般為5-7d，如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血液循環(huán)不好時(shí)應(yīng)及時(shí)更換穿刺置管部位。

第五篇：牙科口腔發(fā)展趨勢(shì)

中國(guó)牙科-快速成長(zhǎng)的藍(lán)海市場(chǎng)

中國(guó)牙科-快速成長(zhǎng)的藍(lán)海市場(chǎng)

我們認(rèn)為未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)均將是朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)，而牙科等專科醫(yī)療領(lǐng)域在消費(fèi)升級(jí)和較為寬松的政策環(huán)境支持下，將成為醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中的優(yōu)勢(shì)行業(yè)?？紤]到目前并沒有針對(duì)中國(guó)牙科市場(chǎng)非常完備的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和市場(chǎng)分析，我們希望通過從一些局部的數(shù)據(jù)側(cè)面地分析、判斷中國(guó)牙科市場(chǎng)的潛力和目前的發(fā)展?fàn)顟B(tài)。

通過分析我們發(fā)現(xiàn)，從人均牙醫(yī)配備，齒科就診率和種植牙滲透率的角度來(lái)看，中國(guó)牙科市場(chǎng)發(fā)展遠(yuǎn)落后于世界先進(jìn)水平，成長(zhǎng)空間巨大。而且目前中國(guó)牙科市場(chǎng)正在經(jīng)歷快速的發(fā)展階段，尤其是種植牙等高端業(yè)務(wù)的增速極快，市場(chǎng)規(guī)模有望快速向發(fā)達(dá)國(guó)家靠攏。我們認(rèn)為，人均可支配收入提高，老齡化以及牙科健康普及教育的不斷滲透是驅(qū)動(dòng)中國(guó)市場(chǎng)快速發(fā)展的重要原因，在鼓勵(lì)民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域政策的帶動(dòng)下，牙科市場(chǎng)有望持續(xù)快速發(fā)展的良好勢(shì)頭。

1.潛力：中國(guó)牙科市場(chǎng)成長(zhǎng)空間巨大

百萬(wàn)人牙醫(yī)配比很低。國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)的口腔市場(chǎng)尚處于發(fā)展的初級(jí)階段，和印度基本處于同一水平線。從每百萬(wàn)人牙醫(yī)數(shù)量來(lái)看，中國(guó)只有100名左右，遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)或中等發(fā)達(dá)國(guó)家500-1000名的水平，顯示中國(guó)牙科市場(chǎng)目前仍然很不發(fā)達(dá)；同為發(fā)展中國(guó)家的巴西每百萬(wàn)人的牙醫(yī)配備數(shù)量為870名，印度為33名，但中國(guó)的人口平均年齡已經(jīng)超過35歲，高于巴西和印度

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牙科疾病發(fā)病率高、就診率低。最近一次全國(guó)口腔調(diào)查情況顯示，我國(guó)35歲-44歲年齡段人群的齲齒率為88.1%，其中只有8.4%得到了治療，57.6%缺失；65-74歲老年人的齲齒率更高，達(dá)到了98.4%，其中只有1.9%得到了治療。而有統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)牙頜畸形的發(fā)病率在30-50%，長(zhǎng)沙的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示18歲以上就診成人牙頜畸形發(fā)病率達(dá)到73%，但是正規(guī)治療率只有15.4%。這說明中國(guó)的牙科治療的意識(shí)仍不普及，有很大的市場(chǎng)潛力尚未被發(fā)掘；而且隨著老齡化趨勢(shì)的繼續(xù)，這一潛力也會(huì)隨之增大。

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同樣的數(shù)據(jù)顯示，中老年人的牙齒缺失率也非常普遍。35-44歲年齡段人群的平均留牙數(shù)為29.4顆/32顆，義齒修復(fù)率僅有11.6%；65-74歲年齡段人群的平均留牙數(shù)為20.97顆/32顆，義齒修復(fù)率僅42.6%。而治療牙齒缺失的高端種植牙的滲透率更低，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比幾乎可以忽略不計(jì)。

專業(yè)正畸起步較晚。口腔正畸學(xué)科專業(yè)性較強(qiáng)，國(guó)外多作為畢業(yè)后的繼續(xù)教育課程，而我國(guó)近100所的口腔院校中只有一半左右有專業(yè)的正畸培訓(xùn)項(xiàng)目，培養(yǎng)專業(yè)的正畸醫(yī)生。2008年底，中國(guó)口腔正畸學(xué)會(huì)（COS）才正式加入世界正畸協(xié)會(huì)(WFO)；2009年，為了引導(dǎo)患者選擇合格的正畸醫(yī)師，中國(guó)口腔醫(yī)學(xué)會(huì)開始了針對(duì)專科會(huì)員的入會(huì)認(rèn)證制度，用于規(guī)范中國(guó)專業(yè)口腔正畸學(xué)科的發(fā)展。根據(jù)2011年WFO的報(bào)告，目前COS的會(huì)員約2000人，這一數(shù)字僅相當(dāng)于國(guó)內(nèi)注冊(cè)牙醫(yī)2%不到，難以滿足目前不斷發(fā)展的正畸需求。種植牙等高端業(yè)務(wù)滲透率極低。種植牙具有咀嚼功能強(qiáng)，不損傷周邊牙齒，固位好，美觀、舒適等多種優(yōu)點(diǎn)，被稱為人類第三副牙齒，在國(guó)外普及度很高。但據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)年種植牙量?jī)H10萬(wàn)顆左右，而韓國(guó)的年種植牙量達(dá)到數(shù)十萬(wàn)顆，6000萬(wàn)人口的意大利年種植牙量達(dá)到120萬(wàn)顆；目前全亞洲地區(qū)種植牙規(guī)模大約占全球的15-20%，我們估計(jì)其中中國(guó)（大陸）大約占全亞洲份額的3%左右。

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即便考慮到牙醫(yī)數(shù)量限制，中國(guó)平均每位牙醫(yī)每年進(jìn)行種牙數(shù)量大約是1 顆左右，而歐洲國(guó)家在10 顆以上，同為金磚四國(guó)的巴西牙醫(yī)平均年種牙數(shù)量超過6 顆；可見即使靜態(tài)的比較，中國(guó)仍有很大的潛力可挖。從局部來(lái)看，即便在一些種植牙推廣較為普及的發(fā)達(dá)地區(qū)如杭州，其平均每萬(wàn)城鎮(zhèn)居民的種植牙數(shù)量估計(jì)在20 顆，而其人均可支配收入水平已經(jīng)與同為發(fā)展中國(guó)家的巴西相同；與巴西相比，平均種植牙率仍有3 倍左右的空間，仍處于起步階段?？紤]到中國(guó)目前費(fèi)升級(jí)的趨勢(shì)，高端人群的龐大數(shù)量，我們認(rèn)為種植牙等高端業(yè)務(wù)在中國(guó)的發(fā)展空間非常巨大。

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整體市場(chǎng)規(guī)模很小。雖然沒有完善的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我們判斷目前中國(guó)整體牙科市場(chǎng)的收入規(guī)模仍相對(duì)較小。根據(jù)從衛(wèi)生部對(duì)一些大的口腔?？漆t(yī)院的統(tǒng)計(jì)來(lái)看，其2009 年業(yè)務(wù)收入總規(guī)模在40 億元左右。以口腔保健觀念普及領(lǐng)先，消費(fèi)水平較高的杭州為例，2011 年其年牙科市場(chǎng)的總規(guī)模估計(jì)在6 億元左右（人口900 萬(wàn)左右）；而對(duì)比同樣是華人社區(qū)，人口數(shù)僅有500 萬(wàn)的新加坡，2010年其口腔市場(chǎng)規(guī)模估計(jì)已經(jīng)超過30 億元RMB；從每年的牙醫(yī)就診率上看，相差巨大。預(yù)計(jì)隨著我國(guó)國(guó)民消費(fèi)能力的提升，我國(guó)口腔醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展前景巨大。

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我們認(rèn)為，無(wú)論從牙醫(yī)配比、就診率、高端牙科業(yè)務(wù)的滲透率，還是從目前的市場(chǎng)規(guī)模來(lái)看，中國(guó)的口腔市場(chǎng)均有數(shù)十倍以上發(fā)展?jié)摿?；而且隨著中國(guó)城鎮(zhèn)化，國(guó)際化的水平不斷提高，居民可支配收入的不斷增長(zhǎng)，以及國(guó)際大型企業(yè)在國(guó)內(nèi)不斷加強(qiáng)的學(xué)術(shù)推廣力度，中國(guó)也已經(jīng)具備了開拓牙科市場(chǎng)潛力的基礎(chǔ)。2.趨勢(shì)：中國(guó)市場(chǎng)正在經(jīng)歷快速的上升期

整體口腔市場(chǎng)保持穩(wěn)步快速增長(zhǎng)。隨著我國(guó)消費(fèi)能力及意識(shí)的提升，我國(guó)口腔市場(chǎng)正在經(jīng)歷快速的發(fā)展階段；正畸、種植等高端業(yè)務(wù)則是牙科市場(chǎng)快速發(fā)展的主要?jiǎng)恿?。從衛(wèi)生部對(duì)一些大的口腔?？漆t(yī)院的統(tǒng)計(jì)來(lái)看，2009年收入增速已經(jīng)達(dá)到20%以上。

考慮到這些大型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公立為主，而民營(yíng)診所和醫(yī)院在營(yíng)銷上應(yīng)更為積極，我們有理由相信整個(gè)行業(yè)的增速要大于這個(gè)數(shù)字。

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從一些牙科設(shè)備的進(jìn)口數(shù)據(jù)來(lái)看，牙科用X射線設(shè)備進(jìn)口金額近三年的復(fù)合增長(zhǎng)率接近60%，牙齒固定件的進(jìn)口金額的復(fù)合增長(zhǎng)率也達(dá)到50%以上；假牙的進(jìn)口數(shù)量在15%左右，牙椅的進(jìn)口數(shù)量則相對(duì)穩(wěn)定。前兩類設(shè)備的快速增長(zhǎng)可能在一定程度上反映了正畸、種植以及其他一些中高端牙科診療需求的快速上漲。

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成人正畸比例不斷提高。近10年來(lái)，隨著正畸新技術(shù)的不斷推廣應(yīng)用以及國(guó)人自我意識(shí)的提高，我國(guó)成人正畸的占比在不斷的提高，由最初的10%-20%，提高到目前的30%；一些民營(yíng)機(jī)構(gòu)中成人正畸的比例已經(jīng)達(dá)到40-50%。整體市場(chǎng)在其帶動(dòng)下保持了較快的增長(zhǎng)（一定程度上可以在近幾年牙齒固定件和X射線設(shè)備的進(jìn)口增長(zhǎng)速度上體現(xiàn)出來(lái)）。我們預(yù)計(jì)未來(lái)正畸市場(chǎng)仍將保持較快的增長(zhǎng)勢(shì)頭。

種植牙等高附加值業(yè)務(wù)迅速鋪開。種植牙業(yè)務(wù)可能是增長(zhǎng)最快的牙科業(yè)務(wù)，雖然目前種植牙的滲透率在中國(guó)極低，但是在國(guó)外企業(yè)和口腔學(xué)會(huì)的推廣下，越來(lái)越多的醫(yī)生和病人開始接受種植牙，國(guó)內(nèi)的牙齒種植量正在快速增長(zhǎng)。2008年以前，全球的種植牙增速達(dá)到20%以上，這個(gè)增速是相當(dāng)驚人的；而中國(guó)的增速，綜合各個(gè)生產(chǎn)企業(yè)和國(guó)外投資機(jī)構(gòu)的判斷，應(yīng)該超過全球的增速；但在2008年金融危機(jī)沖擊后，國(guó)外一些大型種植系統(tǒng)企業(yè)的收入出現(xiàn)下滑，顯示一些發(fā)達(dá)國(guó)家主力市場(chǎng)的增長(zhǎng)受到影響，不過整體的行業(yè)增速預(yù)計(jì)仍會(huì)超過全球GDP的增長(zhǎng)。即便受到全球金融危機(jī)的沖擊，中國(guó)等新興國(guó)家的市場(chǎng)增速仍然很高，根據(jù)idata的估計(jì)，2010年中、印種植牙市場(chǎng)的整體增速可能達(dá)到34%。Straumann, Nobel Biocare等種植體生產(chǎn)國(guó)際巨頭均表示中國(guó)有可能成為全球最重要的種植牙市場(chǎng)；2007-2010年Osstem（韓國(guó)第一大種植體生產(chǎn)企業(yè)，中國(guó)市場(chǎng)份額超30%）在中國(guó)市場(chǎng)的年復(fù)合銷售增長(zhǎng)率更是高達(dá)119%，2010年仍有27%的增長(zhǎng)。我們認(rèn)為，目前的趨勢(shì)表明，中國(guó)種植牙市場(chǎng)正在處于快速啟動(dòng)期，巨大的市場(chǎng)將被逐步開發(fā)；未來(lái)幾年，種植牙有望成為引領(lǐng)我國(guó)牙科市場(chǎng)增長(zhǎng)的重要力量。綜合各方數(shù)據(jù)我們估計(jì)，目前國(guó)內(nèi)種植牙的市場(chǎng)規(guī)模（包括種植體、牙冠的手術(shù)業(yè)務(wù)）可能在15-30億元左右。.查看原圖

速增長(zhǎng)動(dòng)力之一：消費(fèi)水平快速提升，高端消費(fèi)群體巨大。我們認(rèn)為，口腔市場(chǎng)的發(fā)展有賴于國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平的提高，近年來(lái)我國(guó)人均消費(fèi)能力的提高是正畸、種植的高復(fù)價(jià)值業(yè)務(wù)快速發(fā)展的重要原因。以種植牙業(yè)務(wù)為例，由于種植牙在絕大多數(shù)國(guó)家都不是醫(yī)保范疇，而其手術(shù)收費(fèi)較高（全球普通水平估計(jì)在1000-5000美元左右，視國(guó)家不同），因此推廣種植牙的重要基礎(chǔ)在于有足夠多的中產(chǎn)或富裕階層。目前西歐主要國(guó)家和美國(guó)、日本的人均可支配收入超過20000美元，而其種植牙滲透率基本在每萬(wàn)人40顆以上；金磚四國(guó)中巴西、俄羅斯的人均可支配收入在5000-6000美元左右，種植牙滲透率分別在55顆和20顆左右；而同樣作為金磚四國(guó)的中國(guó)，其人均可支配收入為2000美元，印度只有1000美元，種植牙滲透率均低于每百人1顆。

但我們需要注意的是，中國(guó)人均可支配收入在快速的增長(zhǎng)，其中城鎮(zhèn)居民人均可支配收入已經(jīng)超過3500美元，接近巴西和俄羅斯的水平，近5年的復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到13%；如果按照這個(gè)增速，3-4年就可以達(dá)到巴西和俄羅斯目前的水平；也就是說，從經(jīng)驗(yàn)上判斷有支持每萬(wàn)人20顆以上的種植牙滲透率的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，這大約是10倍以上的成長(zhǎng)空間。（如果假設(shè)國(guó)內(nèi)種植牙主要是城鎮(zhèn)居民，那么目前滲透率約為每百人2顆）。

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如果從絕對(duì)人數(shù)來(lái)看，或許中國(guó)目前就應(yīng)該擁有足夠的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)：根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)，目前10%的中國(guó)城鎮(zhèn)居民的人均可支配收入超過8000美元，接近了韓國(guó)11000美元的水平（韓國(guó)有將近100萬(wàn)顆的種植牙）；而中國(guó)這部分人的人群基數(shù)已經(jīng)超過了韓國(guó)總?cè)丝跀?shù)。

快速增長(zhǎng)的動(dòng)力之二：醫(yī)生培訓(xùn)不斷加強(qiáng)。限制口腔市場(chǎng)規(guī)模的另一個(gè)重要因素是牙科醫(yī)師資源（牙科醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量）。雖然醫(yī)師瓶頸的解決是一個(gè)長(zhǎng)期問題，但通過協(xié)會(huì)和生產(chǎn)企業(yè)的學(xué)術(shù)培訓(xùn)，可以在現(xiàn)有醫(yī)師的基礎(chǔ)上提高高附加值業(yè)務(wù)的滲透率，從而帶動(dòng)牙科市場(chǎng)的快速增長(zhǎng)。以種植牙為例：對(duì)比國(guó)外數(shù)字我們發(fā)現(xiàn)，種植牙普及的國(guó)家平均每個(gè)牙醫(yī)實(shí)施的種牙數(shù)量在6顆以上，其中瑞士高達(dá)25顆，巴西也有6顆以上，但中國(guó)只有1顆。這說明在中國(guó)牙科的一些高端業(yè)務(wù)在牙醫(yī)群體內(nèi)尚不普及，但近幾年國(guó)際種植牙巨頭紛紛在國(guó)內(nèi)建立學(xué)術(shù)推廣中心和會(huì)議活動(dòng)，醫(yī)生教育有望得到大幅改善，從而進(jìn)一步帶動(dòng)種植牙在患者群體內(nèi)的普及。（我們發(fā)現(xiàn)在歐洲種植牙普及度超過每萬(wàn)人100顆的國(guó)家，均有國(guó)際知名的種植牙設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)，這顯示其學(xué)術(shù)推廣對(duì)于產(chǎn)品普及度的影響相當(dāng)重要。）

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在牙醫(yī)的相對(duì)數(shù)量是上，從衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，牙科專科醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的增速逐年加快，而且超過整體醫(yī)療行業(yè)平均。我們認(rèn)為，隨著中國(guó)牙醫(yī)數(shù)量的逐漸提高以及國(guó)際生產(chǎn)企業(yè)的學(xué)術(shù)推廣的進(jìn)行，國(guó)內(nèi)專業(yè)牙科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量將不斷提高，從而將有助于國(guó)內(nèi)口腔保健理念的推廣和先進(jìn)牙科技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步推動(dòng)整體牙科市場(chǎng)的發(fā)展。

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預(yù)計(jì)未來(lái) 5 年高附加值業(yè)務(wù)將帶動(dòng)牙科市場(chǎng)快速發(fā)展，種植牙將成增長(zhǎng)主力。我們預(yù)計(jì)，在國(guó)民生活水平進(jìn)一步提高和口腔保健意識(shí)不斷增強(qiáng)的帶動(dòng)下，正畸、種植牙等高附加值業(yè)務(wù)將帶動(dòng)整體牙科市場(chǎng)保持20-30%的較快增長(zhǎng)勢(shì)頭（經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的高端業(yè)務(wù)發(fā)展速度會(huì)更快）；其中種植牙業(yè)務(wù)預(yù)計(jì)仍將成為引領(lǐng)口腔市場(chǎng)發(fā)展的重要業(yè)務(wù)，其增速有望維持在30%以上，未來(lái)5 年種植牙數(shù)量有望從現(xiàn)在的10 余萬(wàn)顆上升到50 萬(wàn)顆以上。這其中，民營(yíng)醫(yī)院依靠靈活的機(jī)制、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和主動(dòng)的營(yíng)銷將引領(lǐng)整體行業(yè)增長(zhǎng)，其增速將超過行業(yè)整體增速。

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我們認(rèn)為，中國(guó)人民消費(fèi)水平的提升是中國(guó)牙科市場(chǎng)快速增長(zhǎng)的基礎(chǔ)；在此基礎(chǔ)上，通過國(guó)外廠家和牙科醫(yī)生的教育推廣，國(guó)人的口腔保健意識(shí)的提升是牙科市場(chǎng)保持快速增長(zhǎng)的內(nèi)生動(dòng)力。目前中國(guó)牙科市場(chǎng)已經(jīng)處于快速的啟動(dòng)階段，而我們判斷在中國(guó)不出現(xiàn)大的金融危機(jī)的前提下，牙科消費(fèi)升級(jí)的趨勢(shì)不會(huì)改變，且有望從東部沿海地區(qū)逐步向中西部中心城市蔓延。整體牙科市場(chǎng)在未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間均可能保持較快的增長(zhǎng)趨勢(shì)。

3.格局：民營(yíng)醫(yī)院迅速發(fā)展擴(kuò)張期投入將加大

目前公立的綜合醫(yī)院牙科、?？瓶谇会t(yī)院和牙防所等依然占據(jù)牙科市場(chǎng)的主力地位。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)至少一半以上的注冊(cè)口腔醫(yī)生供職與公立醫(yī)院；但民營(yíng)和外資連鎖口腔機(jī)構(gòu)也在加速拓展國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，公立醫(yī)院改制也為民營(yíng)企業(yè)曲線進(jìn)入口腔醫(yī)療市場(chǎng)提供了更好的機(jī)會(huì)。

大型口腔醫(yī)院仍以公立為主。目前國(guó)內(nèi)的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括大型綜合性醫(yī)院的口腔科，公立?？瓶谇会t(yī)院，牙防所，民營(yíng)口腔醫(yī)院以及眾多的私人診所和連鎖牙科診所機(jī)構(gòu)；由于在資金投入上的壁壘較低，小型的診所數(shù)量眾多且沒有詳盡的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(據(jù)估計(jì)有超過50000家)。但小型私人診所牙椅、醫(yī)師數(shù)量很少，估計(jì)大部分醫(yī)療資源仍集中在公立口腔醫(yī)療系統(tǒng)中。根據(jù)廣東省2008年下半年的一項(xiàng)調(diào)查，在廣東省的口腔醫(yī)院約有13家，其中民營(yíng)口腔機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員數(shù)約占全部人數(shù)的一半左右，但注冊(cè)執(zhí)業(yè)的人員只占20%；該數(shù)字與全國(guó)的情況相仿，專業(yè)口腔醫(yī)師大部分仍然集中于公立系統(tǒng)。

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民營(yíng)資本快速進(jìn)入，短期投入料將加大。雖然占比尚低，但民營(yíng)口腔醫(yī)院近幾年取得了迅速的發(fā)展，私人診所更是數(shù)量眾多。目前我們沒有權(quán)威性的口腔診所的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但從衛(wèi)生部對(duì)專科口腔醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，民營(yíng)醫(yī)院占比正快速提升。2004年，衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)全國(guó)口腔?？漆t(yī)院220家，其中民營(yíng)醫(yī)院35家，占比9.1%；到2009年，衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)全國(guó)口腔醫(yī)院286家，民營(yíng)醫(yī)院占比已經(jīng)提升到了13.6%；一批連鎖牙科診所如瑞爾齒科、拜爾齒科等機(jī)構(gòu)也取得了較快的發(fā)展。在政策的鼓勵(lì)，一些新的財(cái)團(tuán)開始加大對(duì)口腔醫(yī)院的投入，比如綠城等集團(tuán)，也開始投建大型口腔醫(yī)院。

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我們認(rèn)為，良好的政策在為現(xiàn)有的口腔醫(yī)院集團(tuán)提供便利的同時(shí)，也將迫使各大口腔集團(tuán)加快擴(kuò)張，加大人員和軟實(shí)力的投入，以期在未來(lái)的發(fā)展過程中占據(jù)地域和人才的優(yōu)勢(shì)，維持自身的行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)地位。雖然這將導(dǎo)致這些企業(yè)的運(yùn)營(yíng)成本（包括租金、建設(shè)投入，人員費(fèi)用等），推廣費(fèi)用在短期內(nèi)升高，但我們認(rèn)為這對(duì)于企業(yè)長(zhǎng)期的發(fā)展是必要的?？紤]到口腔市場(chǎng)的發(fā)展階段，我們估計(jì)目前還遠(yuǎn)未到到紅海競(jìng)爭(zhēng)的局面，但從長(zhǎng)期來(lái)看，醫(yī)師資源和品牌優(yōu)勢(shì)將成為一個(gè)民營(yíng)機(jī)構(gòu)能否迅速擴(kuò)大市場(chǎng)份額，成為全國(guó)性著名牙科機(jī)構(gòu)的核心要素。

民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展關(guān)鍵之一：戰(zhàn)略定位，高端診所與醫(yī)院線相互融合。由于目前中國(guó)整體消費(fèi)水平和口腔保健意識(shí)依然較低，收入差距相差較大，而高附加值業(yè)務(wù)普遍不在醫(yī)保覆蓋范圍之內(nèi)，使得主要的潛在客戶群集中在中產(chǎn)以上群體。除了高端金領(lǐng)階層，快速增長(zhǎng)的中國(guó)中產(chǎn)階級(jí)也是未來(lái)牙科需求的主要增長(zhǎng)來(lái)源。我們認(rèn)為，高端連鎖診所和連鎖醫(yī)院是兩個(gè)較好的經(jīng)營(yíng)模式，而定位于普通客戶群地連鎖診所（未能形成高端品牌形象）受制于激烈的競(jìng)爭(zhēng)（個(gè)人診所）以及較低的患者消費(fèi)能力可能無(wú)法形成良好的盈利。高端診所針對(duì)的客戶群體雖然較少，但其消費(fèi)能力高，定價(jià)高，同時(shí)有利于樹立連鎖的品牌形象；而連鎖牙科醫(yī)院有助于吸引更多的中高層消費(fèi)者，同時(shí)利用規(guī)模和醫(yī)師資源優(yōu)勢(shì)避免與個(gè)人診所產(chǎn)生直接的競(jìng)爭(zhēng)，有利于抓住快速膨大的中產(chǎn)階級(jí)市場(chǎng)需求（利用VIP診室、分院的形式，也能夠區(qū)分對(duì)待更高層的客戶）。因此我們判斷，高端連鎖診所和中高級(jí)連鎖醫(yī)院是未來(lái)值得關(guān)注的牙科經(jīng)營(yíng)模式，且兩個(gè)模式之間已經(jīng)出現(xiàn)了相互借鑒和融合的態(tài)勢(shì)。

民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展關(guān)鍵之二：醫(yī)師資源，內(nèi)部培養(yǎng)與外部資源并重。如同其他的民營(yíng)醫(yī)院，醫(yī)師資源是限制民營(yíng)口腔醫(yī)院發(fā)展和復(fù)制的重要瓶頸因素；相比眼科等?？漆t(yī)療，口腔醫(yī)療對(duì)醫(yī)生的依賴程度更高，因此我們也可以看到，業(yè)內(nèi)典型的幾個(gè)連鎖民營(yíng)醫(yī)院擴(kuò)張速度均不快。我們認(rèn)為，醫(yī)師資源獲得主要通過內(nèi)部培養(yǎng)和外部吸引兩種途徑；其中內(nèi)部培養(yǎng)主要依賴于吸引新畢業(yè)的牙科醫(yī)生，并在體系內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng)，是一個(gè)長(zhǎng)期的過程；而外部吸引則對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)張的速度更為重要。在外部吸引方面，通過收購(gòu)公立醫(yī)院獲得完整的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是不錯(cuò)的途徑，目前的公立醫(yī)院改制政策為此提供了良好的機(jī)遇；而直接招聘高級(jí)職稱的醫(yī)師方式除了要求企業(yè)具有良好的品牌形象外，還需要有良好的學(xué)術(shù)支持，因此與大專院校進(jìn)行合作，以及進(jìn)行積極的品牌建設(shè)就成為非常重要的戰(zhàn)略舉措。我們認(rèn)為，目前公立醫(yī)院改制和醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策有助于民營(yíng)口腔醫(yī)院醫(yī)師力量的發(fā)展，中高端連鎖醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)模式由于更易與學(xué)術(shù)接軌，在吸引醫(yī)生方面更具優(yōu)勢(shì)。

民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展關(guān)鍵之三：業(yè)務(wù)選擇，正畸、種植將引領(lǐng)業(yè)務(wù)增長(zhǎng)。從目前的民營(yíng)口腔機(jī)構(gòu)的項(xiàng)目來(lái)看，種植牙、正畸等業(yè)務(wù)是重點(diǎn)推薦的診療項(xiàng)目，顯示高附加值業(yè)務(wù)已經(jīng)成為了驅(qū)動(dòng)民營(yíng)口腔醫(yī)療發(fā)展的重要業(yè)務(wù)支柱。從價(jià)格來(lái)看，種植牙的價(jià)格要遠(yuǎn)高于制作義齒和牙橋，對(duì)于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)附加值有重要推動(dòng)作用，也自然成為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)推廣的項(xiàng)目。兒童齒科雖然利潤(rùn)貢獻(xiàn)相對(duì)較小，但其對(duì)于口腔保健教育和未來(lái)客戶群的培養(yǎng)具有重要的意義。

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趨勢(shì)判斷：我們認(rèn)為，中、高級(jí)別客戶應(yīng)成為民營(yíng)醫(yī)院的主攻客戶群，品牌建設(shè)和爭(zhēng)取醫(yī)師資源將成為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展重點(diǎn)。我們判斷，連鎖中高端醫(yī)院和連鎖高端診所這兩類民營(yíng)口腔機(jī)構(gòu)將擁有較好的發(fā)展機(jī)遇；而種植牙、正畸等附加值較高的業(yè)務(wù)將成為民營(yíng)口腔醫(yī)院的主力增長(zhǎng)點(diǎn)。

在2010年以來(lái)公立醫(yī)院改制政策和鼓勵(lì)民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的政策支持下，?？漆t(yī)療將有望成為政策最為寬松的醫(yī)療領(lǐng)域，民營(yíng)口腔投資機(jī)構(gòu)將具備更好的政策環(huán)境，同時(shí)短期的投入也將加大。由于民營(yíng)醫(yī)院服務(wù)意識(shí)大幅領(lǐng)先公立醫(yī)院，我們判斷具備良好技術(shù)實(shí)力、醫(yī)師資源和品牌優(yōu)勢(shì)民營(yíng)連鎖機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)份額有望快速擴(kuò)大。

4.公司與盈利：高附加值業(yè)務(wù)將帶動(dòng)盈利水平不斷提高

綜合情況：?？漆t(yī)院中口腔醫(yī)院盈利排名較高。從衛(wèi)生部公布的收支數(shù)據(jù)來(lái)看，?？漆t(yī)院中牙科醫(yī)院的利潤(rùn)率水平排名第四（利潤(rùn)率=（收入-支出）/收入），2009年利潤(rùn)率水平達(dá)到11.3%?？紤]到大部分大型專科口腔醫(yī)院為公立，財(cái)務(wù)報(bào)表并不是公司會(huì)計(jì)方法，而且內(nèi)部挖潛的潛力很大，我們估計(jì)規(guī)?；駹I(yíng)口腔醫(yī)院的利潤(rùn)率要高于該統(tǒng)計(jì)數(shù)字。

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4.1 連鎖醫(yī)院類口腔集團(tuán)代表：通策醫(yī)療（600763.SH）背景和歷史

2006年，寶群實(shí)業(yè)通過參與杭州口腔改制進(jìn)入了口腔醫(yī)療市場(chǎng)，并于2006年以口腔醫(yī)院資產(chǎn)+2550萬(wàn)現(xiàn)金重組上市公司ST中燕，更名通策醫(yī)療，成為第一家上市的醫(yī)療服務(wù)企業(yè)。通策醫(yī)療的實(shí)際控制人呂建明通過寶群實(shí)業(yè)集團(tuán)持有通策醫(yī)療33.75%的股權(quán)。

通策醫(yī)療旗下的醫(yī)療事業(yè)部分為口腔事業(yè)部和婦幼事業(yè)部，其中口腔事業(yè)部是目前的主力業(yè)務(wù)，分為杭州、寧波、昆明、滄州、北京、黃石、衢州等七個(gè)醫(yī)院片區(qū)。其中主力片區(qū)杭州口腔醫(yī)院有7家分院和門診部，建院已經(jīng)60周年，累計(jì)診療人次數(shù)超過1500萬(wàn)，杭州地區(qū)市場(chǎng)占有率超過50%，并在2006年進(jìn)行了成功改制，2008年杭州口腔醫(yī)院成為浙江省中醫(yī)院的附屬醫(yī)院；2007年，通策收購(gòu)寧波口腔醫(yī)院，經(jīng)過4年的培育，2011年寧口腔實(shí)現(xiàn)快速增長(zhǎng)，并擴(kuò)建總院；2010年底，借助公立醫(yī)院改制機(jī)會(huì)，通策醫(yī)療參與昆明市口腔醫(yī)院改制，控股58.6%。戰(zhàn)略與布局

模式：以連鎖醫(yī)院線為主。通策醫(yī)療在2007-2008年的發(fā)展階段中，也嘗試過連鎖診所的模式，但受制于定位、管理和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等多方面因素，效果并不好；2009年后，公司基本確立了以區(qū)域性綜合中心醫(yī)院+分院為主的發(fā)展模式。這種模式比較適應(yīng)中國(guó)國(guó)情和客戶群定位（中層消費(fèi)群體依然比較信任大型醫(yī)院）；在外延擴(kuò)張方面，基本采用以收購(gòu)當(dāng)?shù)剌^成熟醫(yī)院的模式，通過培育后形成中心總院，再通過建設(shè)分院門診部的模式進(jìn)行區(qū)域性的外延擴(kuò)張。通策的整體業(yè)務(wù)是面向全部層次客戶的，但在同一醫(yī)院片區(qū)內(nèi)，通過建設(shè)?？品衷海ㄈ绾贾莸姆N植中心、正畸中心）和VIP診室/分院，也可以有效的對(duì)客戶進(jìn)行分層，在擴(kuò)大知名度的同時(shí)細(xì)化營(yíng)銷和服務(wù)工作。

在品牌的推廣上，目前公司仍然采用雙品牌的戰(zhàn)略，在當(dāng)?shù)嘏嘤^強(qiáng)勢(shì)的地方分支機(jī)構(gòu)品牌（如杭州口腔醫(yī)院，寧波口腔醫(yī)院），在全國(guó)收購(gòu)擴(kuò)張時(shí)應(yīng)用通策醫(yī)療的品牌。因此公司區(qū)域性品牌較強(qiáng)，但全國(guó)統(tǒng)一的通策品牌優(yōu)勢(shì)尚不明顯。

布局：以浙江為基礎(chǔ)，借力公立醫(yī)院改革。由于杭州口腔醫(yī)院在浙江知名度較高，且浙江省人均消費(fèi)水平位列前茅，市場(chǎng)空間很大，因此通策醫(yī)療一直以浙江為發(fā)展基礎(chǔ)；2011年，浙江的營(yíng)業(yè)收入已占通策全部收入90%以上。在外延擴(kuò)張方面，2010年出臺(tái)的鼓勵(lì)民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的政策為通策提供了很好的收購(gòu)機(jī)會(huì)，借助公立醫(yī)院改制試點(diǎn)，通策醫(yī)療于2010年底參與了昆明口腔的時(shí)候，成功控股改制后的口腔醫(yī)院。雖然改制后的團(tuán)隊(duì)調(diào)整不是一帆風(fēng)順，但考慮到昆明重要的地理位置和較為寬松的政策環(huán)境，以及通策改制公立醫(yī)院的成功經(jīng)驗(yàn)，預(yù)計(jì)昆明將成為通策未來(lái)的發(fā)展重點(diǎn)之一。

我們認(rèn)為，公司的戰(zhàn)略定位和布局適合中國(guó)目前的國(guó)情，也有利于公司抓住廣大中高層消費(fèi)群體的廣闊市場(chǎng)空間；區(qū)域性總院+分院的模式也有助于公司建立局部的品牌效應(yīng)，便于公司進(jìn)行區(qū)域性擴(kuò)張；但對(duì)于更為長(zhǎng)期的全國(guó)性戰(zhàn)略發(fā)展布局，應(yīng)對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，以及加強(qiáng)對(duì)高端人才的進(jìn)一步吸引，通策全國(guó)品牌形象的建設(shè)努力有待進(jìn)一步加強(qiáng)，這可能需要公司在業(yè)務(wù)模式上進(jìn)行調(diào)整和豐富。業(yè)務(wù)分析：高附加值項(xiàng)目增長(zhǎng)較快

種植牙領(lǐng)跑各業(yè)務(wù)板塊。通策醫(yī)療的業(yè)務(wù)范圍覆蓋全面，其種植牙業(yè)務(wù)增速較快，是其業(yè)務(wù)增長(zhǎng)的重要來(lái)源，兒童口腔和正畸業(yè)務(wù)也保持了較快的增長(zhǎng)勢(shì)頭。我們估計(jì)，2011年種植牙和正畸業(yè)務(wù)在杭口腔（通策成熟院區(qū)）的占比可能在50%左右，其中種植牙的增速較快，是業(yè)務(wù)增長(zhǎng)的主要來(lái)源；在一些培育期的分院，種植牙的業(yè)務(wù)占比還較低，但正畸、種植、兒童牙科均保持了很高的增長(zhǎng)速度。

醫(yī)保項(xiàng)目占比較低。我們估計(jì)醫(yī)保收入可能只占20%或以下，這將減少醫(yī)院對(duì)醫(yī)保政策的敏感性。

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盈利能力

盈利水平高，現(xiàn)金流上佳。由于國(guó)內(nèi)外上市的牙科連鎖企業(yè)均很稀少，我們對(duì)比了A股上市的通策醫(yī)療與新加坡上市的牙科連鎖診所QNM, 以分析國(guó)內(nèi)企業(yè)的盈利趨勢(shì)和競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。兩家企業(yè)的收入規(guī)模相仿，通過對(duì)比我們發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)牙科原材料占收入比例較高，可能顯示國(guó)內(nèi)牙科項(xiàng)目收費(fèi)水平相對(duì)低廉；而對(duì)應(yīng)企業(yè)的人力成本占比也較低，人力成本優(yōu)勢(shì)估計(jì)能夠大幅抵消收費(fèi)水平的影響；租金與折舊在成本中的占比大體相當(dāng)；綜合整體盈利水平仍略高于國(guó)外企業(yè)。與國(guó)外企業(yè)相同，牙科上市公司的財(cái)務(wù)費(fèi)用極低，顯示牙科企業(yè)現(xiàn)金流極好，在目前的貨幣環(huán)境下，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較小。

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雖然通策醫(yī)療主營(yíng)已涉足婦幼保健領(lǐng)域，但目前其主營(yíng)業(yè)務(wù)絕大部分仍然是口腔業(yè)務(wù)，因此其與QNM 比較仍然具有一定的代表性。我們發(fā)現(xiàn)如果去掉2009 年的資產(chǎn)減值損失，通策2009 年的實(shí)際利潤(rùn)率已經(jīng)達(dá)到15%左右，逐年上漲且超越QNM。我們認(rèn)為其主要原因是高附加值的業(yè)務(wù)占比提高，且規(guī)模效應(yīng)逐漸體現(xiàn)：原材料占比不斷可能降低提示高附加值業(yè)務(wù)的收入占比在提高；人工占比基本穩(wěn)定，低于QNM 的水平，另一方面也顯示人員增長(zhǎng)是限制收入增長(zhǎng)的重要因素；租金與折舊合計(jì)與QNM 相差不大；與QNM 相似，基本沒有財(cái)務(wù)費(fèi)用，口腔醫(yī)療是現(xiàn)金流極好的行業(yè)。

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綜合評(píng)價(jià)

連鎖醫(yī)院線符合中國(guó)國(guó)情，有助于公司深入牙科藍(lán)海市場(chǎng)。我們認(rèn)為，從目前來(lái)看，中高層消費(fèi)群體的意識(shí)提高和消費(fèi)能力的提升將鑄造廣闊的牙科藍(lán)海市場(chǎng)；而中國(guó)大眾消費(fèi)者對(duì)大型醫(yī)院的偏好使得大型連鎖醫(yī)院成為合適的連鎖口腔模式。通策醫(yī)療區(qū)域總院+分院的模式有助于其區(qū)分不同層級(jí)的消費(fèi)群體、避開個(gè)體診所的激烈競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)借助民營(yíng)化的體制和主動(dòng)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，也在與公立口腔醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)中脫穎而出。預(yù)計(jì)在此商業(yè)模式的帶動(dòng)下，借助公立醫(yī)院改制帶來(lái)的收購(gòu)擴(kuò)張的機(jī)會(huì)，通策的收入在未來(lái)幾年仍能保持較快增長(zhǎng)。

品牌建設(shè)有待加強(qiáng)、外延擴(kuò)張有望提速。目前連鎖醫(yī)院的模式已經(jīng)吸引了其他的口腔醫(yī)院投資機(jī)構(gòu)，不僅新進(jìn)入者采用這種模式（如杭州綠城口腔醫(yī)院），而且瑞爾齒科等連鎖診所系機(jī)構(gòu)也開始嘗試建立口腔醫(yī)院，拜爾齒科2012年4月也在海南建設(shè)了高端口腔醫(yī)院（這是拜爾齒科全國(guó)第36家連鎖齒科機(jī)構(gòu)，其中3家為醫(yī)院）。因此加強(qiáng)品牌建設(shè)、鞏固和豐富醫(yī)師資源優(yōu)勢(shì)將成為通策的重要任務(wù)；而借鑒其他商業(yè)模式對(duì)于公司品牌的建設(shè)或有裨益。

連鎖高端診所口腔集團(tuán)代表：瑞爾齒科（未上市，基于媒體和官網(wǎng)資料）背景和歷史

瑞爾齒科是由鄒其芳先生創(chuàng)立的全國(guó)性連鎖高端齒科診所，1999年在北京建立第一家診所（北京國(guó)際大廈診所）；2001年進(jìn)入深圳市場(chǎng)，開設(shè)深發(fā)展大廈診所；2002年建立力寶廣場(chǎng)診所，進(jìn)入上海市場(chǎng)。經(jīng)過12年的發(fā)展，目前瑞爾齒科已經(jīng)擁有近16家診所和醫(yī)院，擁有員工近500人，碩士和博士的比例超過60%，而且在技術(shù)培訓(xùn)上與賓夕法尼亞大學(xué)建立了合作關(guān)系。

在融資方面，瑞爾齒科最初的投資來(lái)自當(dāng)時(shí)史克公司董事長(zhǎng)等一些天使投資人，在2010和2011年瑞爾齒科又連續(xù)獲得兩輪PE投資，總金額約4000萬(wàn)美元。戰(zhàn)略和布局

模式：以連鎖高端診所線為主。瑞爾齒科在牙科市場(chǎng)伊始經(jīng)歷了幾次摸索，最終將切入市場(chǎng)的目標(biāo)客戶群定位在高端金領(lǐng)客戶，如國(guó)際外派人員，企業(yè)家、金領(lǐng)高管，外企海歸等。根據(jù)戰(zhàn)略定位，瑞爾也采用了相應(yīng)的銷售策略，通過高質(zhì)量的貼身服務(wù)樹立高端品牌形象、提高患者粘度；以高定價(jià)區(qū)分客戶群體（我們估計(jì)瑞爾的一些項(xiàng)目的價(jià)格可能高于普通診所50%以上）。

銷售手段：集團(tuán)客戶的開發(fā)成為了重要銷售策略。瑞爾最初通過開拓大使館市場(chǎng)開始了集團(tuán)客戶戰(zhàn)略，2005年招商銀行開始為白金客戶購(gòu)買瑞爾齒科的服務(wù)。現(xiàn)在瑞爾已經(jīng)成為了多家跨國(guó)企業(yè)、商業(yè)銀行、使館等機(jī)構(gòu)的牙科服務(wù)提供商。根據(jù)中歐商業(yè)評(píng)論的一則采訪，“目前瑞爾35% 左右的客戶來(lái)自大客戶采購(gòu)，比如招商銀行、民生銀行、興業(yè)銀行購(gòu)買我們的口腔醫(yī)療服務(wù)，然后贈(zèng)送給它們的白金卡和鉆石卡持卡人?！?布局：以一線城市為切入點(diǎn)。目前公司的連鎖機(jī)構(gòu)以高端診所類為主，集中在北京、上海、深圳、廈門幾大沿海城市，而且診所的選址基本上都位于高端商務(wù)/購(gòu)物中心，兼顧便捷性、舒適性與私密性。如上海的幾個(gè)診所分別位于盧灣的新天地，浦東華潤(rùn)時(shí)代、正大廣場(chǎng)，南京西路恒隆廣場(chǎng)等區(qū)域；診所面積一般是350-1000平米左右，可容納8個(gè)以上的椅位。

戰(zhàn)略的變化：向醫(yī)院線延伸。我們注意到，瑞爾齒科近期的戰(zhàn)略發(fā)生了一些細(xì)微的調(diào)整，從專注于高端診所連鎖開始向醫(yī)院線延伸。在引進(jìn)第二輪融資后，2011年4月瑞爾北京綜合性口腔醫(yī)院開始運(yùn)營(yíng)，投資額據(jù)報(bào)道約2000萬(wàn)元左右。我們認(rèn)為，隨著居民消費(fèi)水平和護(hù)牙意識(shí)的提高，龐大的中層消費(fèi)群體的護(hù)牙需求將快速提升，而連鎖高端診所雖然可以樹立高端的品牌形象，但卻無(wú)法受益于中層消費(fèi)群體的需求增長(zhǎng)。因此瑞爾此次向醫(yī)院線的延伸，一方面是受到民營(yíng)資本入醫(yī)政策的鼓勵(lì)，另一方面也是為了開拓更為廣闊的市場(chǎng)空間。我們認(rèn)為這種嘗試是正確和必要的，醫(yī)院線口腔連鎖更適合中國(guó)的國(guó)情，也能夠支更大的銷售規(guī)模。

業(yè)務(wù)簡(jiǎn)介

據(jù)各方估計(jì)，瑞爾齒科前幾年的收入增速一直保持在40%以上，其中2009年收入規(guī)模約1.5億左右，2010年收入規(guī)模估計(jì)在2億左右，收入增速超出行業(yè)平均水平，比通策醫(yī)療的增長(zhǎng)水平略高。從收入來(lái)源上看，目前瑞爾的客戶超過35%來(lái)自于集團(tuán)客戶，收入90%來(lái)自于國(guó)內(nèi)客戶。從業(yè)務(wù)板塊上看，與多數(shù)民營(yíng)大型口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同，瑞爾目前的主要業(yè)務(wù)包括綜合治療、美容齒科、正畸、種植、兒童齒科等幾大業(yè)務(wù)板塊，其中種植牙中心是瑞爾的核心競(jìng)爭(zhēng)技術(shù)之一，是國(guó)內(nèi)的高檔種植牙中心之一。

我們認(rèn)為，瑞爾齒科已經(jīng)在國(guó)內(nèi)樹立了較好的高端品牌形象，在國(guó)內(nèi)消費(fèi)升級(jí)的帶動(dòng)下，其有望保持高于行業(yè)平均水平的增速。

醫(yī)師資源以自身培養(yǎng)為主。自瑞爾1999設(shè)立以來(lái)，10余年間共建立了16家診所和醫(yī)院，拓展速度并不快，這是牙科連鎖機(jī)構(gòu)復(fù)制能力較低的客觀體現(xiàn)，因其主要瓶頸在于有限的高級(jí)別醫(yī)師資源。為了應(yīng)對(duì)人才瓶頸，瑞爾始終堅(jiān)持以自己培養(yǎng)醫(yī)生為主：2005年開始，瑞爾齒科開始與北醫(yī)、華西醫(yī)學(xué)院、湖北醫(yī)、中山醫(yī)、上二醫(yī)、首醫(yī)建立關(guān)系，開展每年定期的校園招聘活動(dòng)，并進(jìn)行長(zhǎng)期的培訓(xùn)計(jì)劃；2010年瑞爾齒科與新加坡最大的一站式牙科中心之一“T32”合作建立牙科培訓(xùn)中心，培訓(xùn)體系內(nèi)的醫(yī)生。由于培訓(xùn)周期較長(zhǎng)，導(dǎo)致了過去幾年其擴(kuò)張速度受限。

人才仍是重要限制性因素。據(jù)一些媒體報(bào)道，瑞爾齒科規(guī)劃是5年內(nèi)將連鎖機(jī)構(gòu)家數(shù)增加至50家，我們認(rèn)為，如果要完成這一規(guī)劃，除了自身培養(yǎng)外，能否吸引足夠多的人才仍然是關(guān)鍵因素；而除了待遇和培訓(xùn)機(jī)會(huì)，對(duì)于優(yōu)質(zhì)的畢業(yè)生和高級(jí)別的醫(yī)生而言，能否在學(xué)術(shù)上取得進(jìn)步也是重要的考慮因素。高端診所的模式利于高端品牌的建設(shè)，但在學(xué)生培訓(xùn)和學(xué)術(shù)研究的支持力度方面可能有限；瑞爾近期建設(shè)大型綜合醫(yī)院或可提供更好的培訓(xùn)平臺(tái)，但只有能夠成為國(guó)內(nèi)院校教學(xué)醫(yī)院，才能對(duì)瑞爾吸引人才有更大的幫助。綜合分析。

品牌優(yōu)勢(shì)和高端定位將拉動(dòng)公司增速超過行業(yè)平均。通過對(duì)公開資料的分析以及與上市公司通策醫(yī)療的對(duì)比，我們分析認(rèn)為：瑞爾齒科的主要優(yōu)勢(shì)在于其較強(qiáng)的品牌優(yōu)勢(shì)，位于行業(yè)前列的管理經(jīng)驗(yàn)和成熟的企業(yè)文化，以及具有一定基礎(chǔ)的高端客戶群體。瑞爾齒科目前的客戶群體雖然人數(shù)相對(duì)較少，但消費(fèi)能力較高（瑞爾單個(gè)客戶貢獻(xiàn)收入估計(jì)在2000元，而杭口估計(jì)在500元左右），因此在合理的患者教育和學(xué)術(shù)推廣支持下，可以支撐其高端業(yè)務(wù)的快速發(fā)展；而且自建高端診所的模式相對(duì)于以收購(gòu)擴(kuò)張為重點(diǎn)的連鎖醫(yī)院模式，自主性更強(qiáng)，其外延擴(kuò)張速度相對(duì)較快。

人才瓶頸仍是限制因素。無(wú)論是醫(yī)院線的發(fā)展還是今后更快的進(jìn)行連鎖高端診所的建設(shè)，人才儲(chǔ)備都將會(huì)是關(guān)鍵因素。由于自身培養(yǎng)的周期較長(zhǎng)，為了吸引更多的優(yōu)秀人才和成熟醫(yī)生，瑞爾或需要在學(xué)術(shù)平臺(tái)的建設(shè)上繼續(xù)努力，瑞爾醫(yī)院的建設(shè)或?qū)槠脚_(tái)搭建做較好的鋪墊。

我們認(rèn)為，在口腔行業(yè)整體較快發(fā)展的趨勢(shì)下，瑞爾齒科可以獲得超出行業(yè)平均的增長(zhǎng)速度；同時(shí)考慮到其定價(jià)較高，盈利水平應(yīng)高于低端診所。中長(zhǎng)期來(lái)看，中國(guó)中層消費(fèi)者的市場(chǎng)規(guī)模有可能快速壯大，如果要在此市場(chǎng)獲得一席之地，瑞爾需要做大做強(qiáng)其醫(yī)院線業(yè)務(wù)。

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我們分析認(rèn)為，隨著消費(fèi)者支付能力的提高和口腔保健意識(shí)的培養(yǎng)，高附加值業(yè)務(wù)在口腔醫(yī)療服務(wù)中的占比有望進(jìn)一步提升，進(jìn)而帶動(dòng)公司盈利水平的提升；而人力成本的上漲壓力雖然無(wú)法避免，但我們認(rèn)為隨著醫(yī)生單位產(chǎn)出的提高，人力成本占收入的比例有望維持穩(wěn)定，不會(huì)顯著影響醫(yī)院盈利。

我們判斷，連鎖中高端醫(yī)院（如通策醫(yī)療）和連鎖高端診所（如瑞爾齒科、拜爾齒科）兩類民營(yíng)口腔模式可以有效區(qū)分客戶群體，避免與個(gè)人診所展開激烈競(jìng)爭(zhēng)；因此兩類機(jī)構(gòu)應(yīng)可以維持較好的盈利水平，并且具有異地?cái)U(kuò)張，實(shí)現(xiàn)全國(guó)或區(qū)域性連鎖的可能。高端連鎖診所在培育品牌方面具有優(yōu)勢(shì)，而中高端的連鎖醫(yī)院則可以接觸更廣泛的中層客戶群體，各具優(yōu)勢(shì)。隨著中國(guó)中層消費(fèi)群體消費(fèi)能力的快速增長(zhǎng)、口腔護(hù)理意識(shí)的不斷增強(qiáng)，中高層客戶牙科市場(chǎng)規(guī)模有望快速壯大；而從長(zhǎng)期看，隨著民營(yíng)資本在口腔領(lǐng)域的不斷投入，競(jìng)爭(zhēng)會(huì)逐漸體現(xiàn)，最終只有具有明顯品牌優(yōu)勢(shì)的企業(yè)才能在競(jìng)爭(zhēng)中勝出。因此我們認(rèn)為，從發(fā)展模式上看，高端連鎖診所和中高端的連鎖醫(yī)院這兩種連鎖機(jī)構(gòu)未來(lái)的發(fā)展策略或?qū)⑾嗷B透融合。5.投資建議

我們認(rèn)為未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)均將是朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)，而口腔等專科醫(yī)療領(lǐng)域在消費(fèi)升級(jí)和較為寬松的政策環(huán)境下，將成為醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中的優(yōu)勢(shì)行業(yè)。中國(guó)牙科市場(chǎng)的發(fā)展遠(yuǎn)落后于于世界先進(jìn)水平，成長(zhǎng)空間巨大；而且目前中國(guó)牙科市場(chǎng)正在經(jīng)歷快速的發(fā)展階段，尤其是種植牙等高端業(yè)務(wù)的增速極快，市場(chǎng)規(guī)模有望快速向發(fā)達(dá)國(guó)家靠攏。

目前牙科醫(yī)療服務(wù)企業(yè)標(biāo)的稀缺，僅有通策醫(yī)療（600763，評(píng)級(jí)買入）一家上市公司，短期估值水平較高（其中也有資源稀缺的因素，新加坡QNM的估值水平也達(dá)到2012年39倍，2009年至今已經(jīng)上漲了2倍左右）；但考慮到口腔行業(yè)長(zhǎng)期成長(zhǎng)的巨大空間和目前快速的發(fā)展勢(shì)頭，同時(shí)也考慮到國(guó)家鼓勵(lì)民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的大好政策，我們依然非?？春猛ú哚t(yī)療的長(zhǎng)期發(fā)展前景。

內(nèi)生方面的增長(zhǎng)預(yù)計(jì)進(jìn)入暫時(shí)的平緩期：目前通策醫(yī)療的主力院區(qū)已經(jīng)進(jìn)入相對(duì)成熟期，進(jìn)一步的突破需要進(jìn)行更多的變革和投入（如進(jìn)一步的總院大樓擴(kuò)建和新分院的建立，以擴(kuò)大接待能力，強(qiáng)化市場(chǎng)份額），預(yù)計(jì)短期將保持行業(yè)的平均增速；而寧波口腔通過新總院大樓的建設(shè)預(yù)計(jì)將進(jìn)入一輪高速成長(zhǎng)期，成為公司內(nèi)生增長(zhǎng)的亮點(diǎn)，但目前利潤(rùn)占比尚低；昆明口腔在改制后有望逐步實(shí)現(xiàn)快速的增長(zhǎng)，成為更長(zhǎng)期的戰(zhàn)略增長(zhǎng)點(diǎn)。外延方面有望超預(yù)期：在鼓勵(lì)民資進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域和公立醫(yī)院改制的政策刺激下，預(yù)計(jì)通策醫(yī)療將面臨極佳的收購(gòu)環(huán)境，未來(lái)的外延擴(kuò)張進(jìn)度或超預(yù)期。

我們估計(jì)2012年將是其加大投入謀求進(jìn)一步突破的一年，短期投入可能加大，增長(zhǎng)或有所放緩；但是目前的軟硬件建設(shè)投入將有利于公司在未來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)中保持主動(dòng)，考慮到牙科市場(chǎng)廣闊的前景，我們依然看好其長(zhǎng)期發(fā)展，建議長(zhǎng)期投資者緊密跟蹤，如果股價(jià)由于短期的利潤(rùn)增速波動(dòng)出現(xiàn)下調(diào)，或是良好的中長(zhǎng)期介入時(shí)機(jī)。