第一篇：臨床技能操作規(guī)范-眼科

第七章眼科學

七

十二、眼底檢查

材料準備

檢眼鏡 操作步驟

檢查宜在暗室中進行。患者取坐位，檢查取站立位。檢查右眼時檢查者位于患者右側，右手持檢眼鏡、右眼觀察；檢查左眼時檢查者位于患者左側，左手持檢眼鏡、左眼觀察。

檢查時正常人受檢眼瞳孔呈紅色反光。如屈光間質有混濁，則在橘紅色反光中有黑影。此時令病人轉動眼球，如黑影與轉動方向一致，則混濁位于晶體前方；如方向相反，則混濁位于玻璃體；如不動，混濁位于晶體。

檢查時先查視神經(jīng)乳頭，再按視網(wǎng)膜動、靜脈分支分別檢查各個象限，最后檢查黃斑部。視乳頭檢查：觀察形狀、大小、色澤，邊緣是否清晰。

視網(wǎng)膜動、靜脈：注意血管的粗細、行徑、管壁的反光、分值角度及動靜脈交叉處有無壓迫或拱橋現(xiàn)象，正常動脈與靜脈管徑之比為2：3。

黃斑部：中心凹反射是否存在，有無水腫、出血、滲出及色素紊亂等。視網(wǎng)膜：注意有無水腫、滲出、出血、脫離及新生血管等。

眼底檢查記錄：距離和范圍一般以視神經(jīng)乳頭PD（1PD=1.5mm）為標準；記錄病變隆起或凹陷以看清病變周圍視網(wǎng)膜面與看清病變隆起最高處或凹陷最低處的屈光度（D）差來計算，3D=1mm。注意事項

操作前應向患者說明該檢查為無痛性，消除顧慮；光線較強、刺眼，需要患者配合，不能躲閃；可將拇指撐開上瞼以充分暴露瞳孔；檢查時光線從顳側照人以免瞳孔即刻縮小影響觀察；觀察視盤及周圍血管時矚患者向前看，觀察周邊視網(wǎng)膜時矚患者向相應方向看，觀察黃斑部時矚患者注視光源。思考題

一、簡答題

1.眼底檢查所能檢查到的范圍是。2.常用的檢眼鏡有（兩種）。

3.眼底檢查所看到的視網(wǎng)膜動靜脈管徑比例是。答案

一、簡答題

1.玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡膜、視神經(jīng)。2.直接檢眼鏡；間接檢眼鏡。3.2：3。

七

十三、眼科常見的癥狀體征

材料準備

視力表、眼鏡箱、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡。操作步驟 1.檢查視力及矯正視力。

2.檢查有無外觀異常：如充血、出血、分泌物、腫脹、新生物等。

3.行裂隙燈檢查：有無角膜炎癥、異物；有無虹膜炎、白內(nèi)障、青光眼。

4.眼底檢查：視盤有無水腫、出血，C/D大小；血管走行、有無出血、白鞘視網(wǎng)膜有無微血管瘤、滲出、脫離。

一般跟病患者的癥狀主要有以下三個方面： 1.視力障礙

突然或逐漸視力下降

（1）一過性視力喪失：①常見原因：視盤水腫（數(shù)秒鐘、通常雙眼）；一過性缺血發(fā)作（數(shù)分鐘、單眼）；椎基底動脈供血不足（雙眼），體位性低血壓，精神刺激性黑矇，視網(wǎng)膜中央動脈痙攣，癔病，過度疲勞。偏頭痛（10～60min，伴有或不伴有隨后的頭痛）。②其它原因：即將發(fā)生的視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、血壓突然變化、急性眶壓升高、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等，也可偶爾見于缺血性視神經(jīng)病變和青光眼等。

（2）突然視力下降、無眼痛：見于視網(wǎng)膜動脈或靜脈阻塞，缺血性視神經(jīng)病變，玻璃體出血，視網(wǎng)膜脫離，視神經(jīng)炎（通常伴有眼球運動痛）等。

（3）逐漸視力下降無眼痛：見于白內(nèi)障，屈光不正，原發(fā)性開角型青光眼，慢性視網(wǎng)膜疾?。ㄈ缒挲g相關性黃斑變性、特發(fā)性黃斑裂孔、糖尿病視網(wǎng)膜病變、慢性角膜疾?。┑?。

（4）突然視力下降并眼痛：見于急性閉角型青光眼，葡萄膜炎，角膜炎癥、眼內(nèi)炎等。（5）視力下降但眼底正常：見于球后視神經(jīng)炎、早期視錐細胞變性、早期視神經(jīng)挫傷、中毒、腫瘤所致的視神經(jīng)病變、全色盲、弱視、癔病等。

2.感覺異常

如眼部刺痛、脹疼、癢、異物感、畏光等。眼部刺激征為眼劇痛、眼紅（非眼部刺激征）及畏光流淚、眼瞼痙攣，常見于角膜炎癥、外傷、急性虹膜炎或急性虹膜睫狀體炎、青光眼等。

3.外觀異常

如充血、出血、分泌物、腫脹、新生物等。思考題

一、簡答題

1.眼病患者的主要癥狀有哪些。

2.突然視力下降不伴眼痛常見于哪些疾?。ㄖ辽?個代表性疾病）。3.逐漸視力下降不伴眼痛常見于哪些疾?。ㄖ辽?個代表性疾?。?。答案

1.視力障礙；感覺異常；外觀異常。

2.視網(wǎng)膜動脈栓塞，視網(wǎng)膜靜脈栓塞，缺血性視神經(jīng)病變，玻璃體出血，視網(wǎng)膜脫離，視神經(jīng)炎等。

3.白內(nèi)障，屈光不正，原發(fā)性開角型青光眼，慢性視網(wǎng)膜疾病（如年齡相關性黃斑變性、特發(fā)性黃斑裂孔、糖尿病視網(wǎng)膜病變、慢性角膜疾?。┑取?/p>

七

十四、視野檢查

材料準備

平面視野計、自動視野計。操作步驟

視野（visual field）是指眼向前方固視時所見的空間范圍，相對于視力的中心視銳度而言，它反眏了周邊視力。距注視點30°以內(nèi)的范圍稱為中心視野，30°以外的范圍為周邊視野。

視野檢查的種類？分動態(tài)及靜態(tài)視野檢查。正常人動態(tài)視野的平均值為：上方56°，下方74°，鼻側65°，顳側91°（圖3-4）。生理盲點的中心在注視顳側15.5°，在水平中線下1.5°，其垂直徑為7.5°，橫徑5.5°。

1.病理性視野

向心性視野縮小 常見于視網(wǎng)膜色素變性、青光眼晚期、球后視神經(jīng)炎（周圍型）、周邊部視網(wǎng)膜脈絡膜炎等。還有癔病性視野縮小，色視野顛倒、螺旋狀視野收縮等現(xiàn)象。

偏盲 以垂直經(jīng)線注視點為界，視野的一半缺損稱為偏盲。它對視路疾病定位診斷極為重要。

（1）同側偏盲 多為視交叉以后的病變所致。有部分性、完全性和象限性同側偏盲，部分性同側偏盲最多見，缺損邊緣呈傾斜性，雙眼可對稱也可不對稱。上象限性同側偏盲，見于顳葉或距狀裂下唇的病變；下象限性同側偏盲則為視放射上方纖維束或距狀裂上唇病變所引起。同側偏盲的中心注視點完全二等分者，稱為黃斑分裂，見于視交叉后視束的病變。偏盲時注視點不受影響者稱為黃斑回避，見于腦皮質疾患。

（2）顳側偏盲 為視交叉病變所引起，程度可不等，從輕度顳上方視野缺損到雙顳側全盲。

（3）扇形視野缺損①扇形尖端位于生理盲點，為中心動脈分支栓塞或缺血性視盤病變；②扇形尖端位于中心注視點為視路疾患；③象限盲：為視放射的前部損傷。④鼻側階梯：為青光眼的早期視野缺損。

（4）暗點：①中心暗點：位于中心注視點，常見于黃斑部病變，球后視神經(jīng)炎，中毒性、家族性視神經(jīng)萎縮。②弓形暗點：多為視神經(jīng)纖維束的損傷，常見于青光眼，有髓神經(jīng)纖維，視盤先天性缺損，視盤玻璃疣，缺血性視神經(jīng)病變等；③環(huán)形暗點：見于視網(wǎng)膜色素變性，青光眼。④生理盲點擴大：見于視盤水腫、視盤缺損、有髓神經(jīng)纖維、高度近視眼。

2.動態(tài)視野檢查

視野計黑色屏布位于被檢眼前1m或2m處，中心為注視點，檢查時用不同大小的視標，從周邊不同方向向中心移動，記錄下患者剛能感受到視標出現(xiàn)的點。

3.靜態(tài)視野檢查

打開視野計，輸入各參數(shù)，矚患者坐在檢測儀器前，下頜放在下頜托上，調整座位至一舒適高度，開始預檢查，患者理解該檢查后再進行正式檢查。

檢查時患者注視正前方之注視點，感受到視屏某個設定點的亮度即按下手柄，直至檢查結束。注意事項

視野檢查屬于心理物理學檢查，反映的是患者的主觀感覺；操作前應向患者充分說明，以求患者最大限度的理解和配合；預檢查時發(fā)現(xiàn)問題再次講解，使正式檢查結果更可靠；如有屈光不正應充分矯正；檢查過程中患者身體不動但可眨眼、監(jiān)視器保持開放以監(jiān)測患者眼位；檢查環(huán)境相對安靜勿影響患者注意力。思考題

一、簡答題

1.中心視野和周邊視野如何劃分。2.生理盲點在注視點的顳側還是鼻側。3.同側偏盲多見于哪個部位的病變。答案

一、簡答題

1.距注視點30°以內(nèi)的范圍為中心視野，30°以外的范圍為周邊視野。2.顳側。

3.多為視交叉以后的病變所致。

七

十五、視力檢查

材料準備

標準對數(shù)視力表、遮眼板、指示棒。操作步驟

打開視力表燈?；颊叨俗鴻z查椅上，檢查者從上至下指視標，被檢者說出或指出視標缺口方向。

1.正常視力標準為1.0。如果在5m處連最大的試標（0.1行）也不能識別，則囑患者逐步向視力表走近，直到識別試標為止。此時再根據(jù)V=d/D的公式計算，如在3m處才看清50m（0.1行）的試標，其實際視力應為V=3m/50m=0.06。

2.如受試者視力低于1.0時，須加針孔板檢查，如視力有改進則可能是屈光不正，戴小孔鏡可降低屈光不正的影響，故此查小孔視力可作眼病篩查的手段。如患者有眼鏡應檢查戴鏡的矯正視力。

3.如走到視力表1m處仍不能識別最大的試標時，則檢查指數(shù)。檢查距離從1m開始，逐漸移近，直到能正確辨認為止，并記錄該距離，如“指數(shù)/30cm”。如指數(shù)在5cm處仍不能識別，則檢查手動。如果眼前手動不能識別，則檢查光感。在暗室中用手電照射受試眼，另眼須嚴密遮蓋不讓透光，測試患者眼前能否感覺光亮，記錄“光感”或“無光感”（no light perception NLP）。并記錄看到光亮的距離，一般到5m為止。對有光感者還要檢查光源定位，囑患者向前方注視不動，檢查者在受試眼1m處，上、下、左、右、左上、左下、右上、右下、變換光源位置，用“+”、“-”表示光源定位的“陽性”、“陰性”。

4.近視力檢查：距離30cm，檢查者從上至下指視標，被檢者說出或指出視標缺口方向 注意事項

視力表必須有充足的照明；調整座椅高度使1.0一行視標與雙眼位于同一水平；兩眼分別檢查，先右后左；遮眼板不要壓迫眼球；檢查數(shù)指或手動時，患者背對光源；檢查手動時，手在眼前緩慢晃動，以免攪動空氣；檢查光感時另眼須嚴密遮蓋不讓透光；檢查光定位時囑患者向前方注視不動。思考題

1.臨床上正常視力的標準是什么。

2.遠視力和近視力檢查的標準距離分別是什么。3.光源定位檢查需檢查那些方位。4.WHO盲和低視力標準是什么。答案

1.臨床上≥1.0的視力為正常視力。

2.遠視力檢查的距離為5m，近視力檢查的距離為30cm。

3.囑患者向前方注視不動，檢查者在受試眼1m處，上、下、左、右、左上、左下、右上、右下變換光源位置，用“+”、“-”表示光源定位的“陽性”、“陰性”。

4.世界衛(wèi)生組織（WHO）的標準規(guī)定，一個人較好眼的最佳矯正視力<0.05時為盲（blind-ness）,較好眼的最佳矯正視力<0.3、但≥0.05時為低視力（low vision）。

七

十六、瞳孔對光反射檢查

材料準備

手電筒。操作步驟 1.直接對光反射

在暗室內(nèi)用手電筒照射受檢眼，觀察其反應。2.間接對光反射

在暗室內(nèi)用手電筒照射另側眼，觀察受檢眼反應。3.相對性傳入性瞳孔障礙

先用手電筒照射健眼，觀察雙眼反應；再照患眼觀察雙眼反應；再以1秒間隔交替照射雙眼，觀察瞳孔變化，兩側瞳孔是否等大、形圓，位置是否居中，邊緣是否整齊。正常成人瞳孔在彌散自然光線下直徑約為2.5～4mm，幼兒及老年人者稍小。

4.直接對光反射

在暗室內(nèi)用手電筒照射受檢眼，該眼瞳孔迅速縮小的反應。此反應需要該眼瞳孔反射的傳入和傳出神經(jīng)通路共同參與。

5.間接對光反射

在暗室內(nèi)用手電筒照射另側眼，受檢眼瞳孔迅速縮小的反應。此反應只需要受檢眼瞳孔反射的傳出途徑參與。

6.集合反射

先囑被檢者注視一遠方目標，然后改為注視15cm處視標，此時兩眼瞳孔縮小，伴有雙眼集合。注意事項

在暗室是檢測；觀察間接對光反射時，兩眼之間應有遮擋以免通光。思考題

一、簡答題

1.正常成人在彌散自然光線下瞳孔直徑是多少。2.何謂瞳孔直接對光反射。3.何謂瞳孔間接對光反射。答案

一、簡答題

1.正常成人瞳孔在彌散自然光線下直徑約為2.5～4mm。

2.在暗室內(nèi)用手電筒照射受檢眼，該眼瞳孔迅速縮小的反應。3.在暗室內(nèi)用手電筒照射另側眼，受檢眼瞳孔迅速縮小的反應。

七

十七、眼球運動及眼球突出度檢查

材料準備

Hertel突眼計 操作步驟

檢測眼球突出的簡單方法是使患者采取坐位，頭稍后仰，檢查者站在患者背后，用雙手食指同時提高患者上瞼，從后上方向前下方看兩眼突度是否對稱。如需精確測量眼球前后位置是否正常，并記錄其突出的程度，可用Hertel突眼計測量，即將突眼計的兩端卡在被檢者丙側眶外緣囑其向前平視，從突眼計反光鏡中讀出兩眼角膜頂點投影在標尺上的mm數(shù)。我國人眼球突出度正常平均值為12～14mm，兩眼差不超過2mm。

檢查眼球運動時，囑患者向左右上下及右上、右下、左上、左下八個方向注視，以了解眼球向各方向轉動有無障礙。注意事項

檢測眼球突出度時兩眼需平視前方；檢查眼球運動時頭保持不動。思考題

1.測量眼球突出度時患者應采取仰臥位還是坐位。2.我國人眼球突出度正常值為。3.眼球運動需檢查那些方位。答案

1.檢測眼球突出需使患者采取坐位。

2.我國人眼球突出度正常平均值為12～14mm，兩眼差不超過2mm。

3.檢查眼球運動時，囑患者向左右上下及右上、右下、左上、左下八個方向注視，以了解眼球向各方向轉動有無障礙。

第二篇：臨床技能操作大賽總結.doc

臨床大賽總結

歷時近3個月的桂林醫(yī)學院臨床技能操作大賽結束了，在經(jīng)過選拔賽、淘汰賽和總決賽的層層選拔后，我們廣西區(qū)人民醫(yī)院代表隊取得了理想的成績。作為一名參賽選手，我經(jīng)歷了此次比賽的全過程，有很多切實的感受。

一、自來到區(qū)人民醫(yī)院實習以來，我發(fā)現(xiàn)這里的學風特別濃厚，標準的教學查房制度，規(guī)范的臨床技能操作，讓我覺得這個第二校園非常巧妙的將理論知識與臨床實踐結合到一起，很好的給醫(yī)學生的成長開辟道路，作為一名剛從學校進入臨床的我，深知這是一個醫(yī)學生轉化到醫(yī)生的關鍵階段，在各科室規(guī)范的教學及嚴格操作學習過程中，我就比別人先一步打下了扎實的基礎，如今遇上了臨床技能操作大賽，這正是一個提高自身技能水平的好機會。于是我借助了這個“大舞臺”展示自己。所以說是區(qū)醫(yī)院的良好教學氛圍和完善的教學制度給我們打下了參賽的前提。

二、教學部的老師第一時間組織了我校全體實習生討論如何展開的即將進行的臨床技能操作大賽，面臨涵蓋內(nèi)、外、婦、兒的將近四十項臨床基本技能的全面訓練，只有不到三個月的的準備時間，作為廣西區(qū)人民醫(yī)院的代表隊，作為區(qū)內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)的旗幟，我們必須取得好成績，時間很緊，任務很重。兩天時間不到老師們制訂的“種子選手的選拔計劃”出爐，這給我們選手爭取了很多時間去訓練，去提高自己。更重要的是老師們制訂的合理選拔制度更起到了關鍵作用：第一階段：在一個月時間內(nèi)進行理論和技能的摸底考試，選拔出9名優(yōu)秀的選手；第二階段：再經(jīng)過兩周的封閉式訓練，9名優(yōu)秀選手公開考試選拔，確定6名種子選手。第三階段：將6名選手分為兩個代表隊，一個月時間內(nèi)相互比賽，找出彼此的不足。這好的激發(fā)了我們的潛力，讓我無法控制自己的將全部精力投入到選拔賽當中，在不斷的比賽中找出自己的不足，同時加深已有知識的印象。

三、在技能培訓動員大會剛結束，教學部的老師們就組織了各科室的主任給我們講課、答疑，從基本的理論知識到臨床上的手法，從正常體征到異常體征的鑒別，從無菌觀念的樹立到無菌操作的要求，都一一細致的講解、示范，這對我的專業(yè)理論水平和實際臨床操作能力都是一次很大的飛躍。老師們不辭艱辛，耐心講解，遇到不明白或不能理解的知識點能與老師、同學毫無障礙地進行討論，在一次次的討論中，這些知識點就深深地刻在了腦子里；此次比賽涉及的范圍非常廣，要求我臨床中曾經(jīng)熟悉與不熟悉的相關知識都要重新鞏固，老師們常常利用下班時間給我們進行教學，看著老師剛從手術室下來疲憊的身影，想起老師給我們講課時面頰上的汗滴，心里暗暗發(fā)誓一定要好好訓練，用最扎實的理論知識和最標準的技能操作去參加比賽。

四、更為關鍵的是老師們松緊有度地對我們進行訓練，在我們訓練進行到最迷茫的時候，老師們叫我們不用心急，讓我們徹底放松，近三個月的馬拉松式訓練，老師們對我們的心理輔導，給我們很大的鼓勵，心里也不斷對自己說：“我能行，我是最棒的”。到了賽場，老師們讓我們什么都別想，只要我們正常水平的發(fā)揮就是最棒的，記得入場前主任給我打理衣領的一個動作，讓我們倍感溫馨，頓時信心倍增，讓我在賽場內(nèi)充分發(fā)揮了自己的水平?？傊?，作為一名參賽選手，這次比賽讓我獲益匪淺，這將是我人生的一筆財富，這為我將來的臨床工作打下堅實的基礎。我非常感謝此次比賽的組織和教導我們的老師們，是你們的高瞻遠矚和辛勤教育讓我有了一次自我提高、學習成長的好機會，我也非常感謝和我一起參加比賽的各位隊友，是我們彼此的競爭使我的水平得到不斷的提高，千言萬語也無法表達我心中對各位老師的感謝之情，讓我在這里說聲：老師，您辛苦了！

歐陽**2012-02-13

第三篇：臨床常見技術操作規(guī)范

換藥術

用于檢查傷口，清除傷口分泌物，去除傷口內(nèi)異物和壞死組織，通暢引流，控制感染，促進傷口愈合。

【方法】

1．用手取下外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。

2．用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用酒精棉球清潔傷口周圍皮膚，用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物。清洗時由內(nèi)向外，棉球的一面用過后，可翻過來用另一面，然后棄去。

3．分泌物較多且創(chuàng)面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多，可用消毒溶液沖洗。

4．高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75％酒精中和。肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。

5．一般創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。

【注意事項】

1.嚴格遵守無菌外科技術，換藥者如已接觸傷口的繃帶和敷料，不應再接觸換藥車或無菌的換藥碗。需要物件時可由護士供給或洗手后再取。各種無菌棉球、敷料從容器取出后，不得放回原容器內(nèi)。污染的敷料須立即放污物盤或敷料桶內(nèi)。

2.換藥者應先換清潔的傷口，如拆線等；然后再換感染傷口，最后為嚴重感染的傷口換藥。

3.換藥時應注意取出傷口內(nèi)的異物，如線頭、死骨、彈片、腐肉等，并核對引流物的數(shù)目是否正確。

4.換藥動作應輕柔，保護健康組織。

5.每次換藥完畢，須將一切用具放回指定的位置，認真洗凈雙手后方可給另一患者換藥。

深部靜脈穿刺與注射

深部靜脈穿刺常用者有股靜脈、頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈等。多用于采血化驗或急需加壓大量輸液、輸血而周圍淺靜脈穿刺又非常困難者。鎖骨下靜脈穿刺還可用于中心靜脈壓測定、肺動脈插管及心血管造影等。

【方法】

1．股靜脈穿刺

病人仰臥，膝關節(jié)屈曲并略外展，股三角區(qū)局部常規(guī)消毒，醫(yī)生帶無菌手套或用碘酊、酒精常規(guī)消毒左手手指，以左手示指在股三角區(qū)觸到股動脈搏動最明顯部位，并加以固定。右手持注射器，從股動脈內(nèi)緣垂直或與股靜脈走向成30°～45°角斜行刺人股靜脈，回抽注射器內(nèi)栓觀察有無回血，如有回血，即可抽血或注入藥液。

2．頸內(nèi)靜脈穿刺

病人仰臥偏向對側后仰，將一小枕墊于肩下，使穿刺部位肌肉松弛。頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣與乳突連線的外側，多在其中段或下段穿刺。穿刺點局部常規(guī)消毒，醫(yī)生戴無菌手套，右手持注射器。針尖向近心端稍偏向外方，與皮

膚成30°～40°角刺入皮下，穿過胸鎖乳突肌，刺破頸深筋膜，刺入頸內(nèi)靜脈則可見回血。

3．鎖骨下靜脈穿刺

病人仰臥并抬高床尾約30cm，穿刺側肩部略上提并外展，使肩鎖關節(jié)前側膨出部展平以利穿刺。鎖骨下靜脈穿刺一般多選用右側（左側靠近胸導管且胸膜頂位置較高易誤傷），因其較直，易于插導管，亦較安全。穿刺部位多取鎖骨中點內(nèi)側1～2cm，鎖骨下0.5～1.0cm處。局部用碘酊、酒精嚴格消毒，醫(yī)生戴無菌手套并行局部麻醉。將5ml注射器吸滿生理鹽水后接于穿刺針頭，并排凈空氣。在選定的穿刺點進行穿刺，針尖向頭與胸骨縱軸約成45°角，與胸壁平面約成15°角，以恰能穿過鎖骨與第一肋骨的間隙為準。緊貼鎖骨背面緩緩刺入，當刺入3～4cm后有穿透感，繼續(xù)進針，當有第二次減壓穿透感時抽動活塞，如有靜脈血流入注射器，說明已刺入鎖骨下靜脈。從皮膚至鎖骨下靜脈，成人4～7cm，兒童l～3cm。若需輸液應在病人呼氣時取下注射器，并迅速接上輸液管之玻璃管接頭。

【注意事項】

1．局部應嚴格消毒，醫(yī)生要戴無菌手套或消毒手指。術中必須嚴格無菌操作，預防感染。

2．股靜脈穿刺時不可過深或過淺，若過深則可穿透靜脈，應在逐漸退針的同時抽吸注射器內(nèi)栓，若見有回血應固定針頭進行抽血；若仍無回血，則應改變方向再行試穿。需要向股靜脈內(nèi)注入藥液時，穿刺針頭不應垂直而應與皮膚成45°斜刺，以免穿破血管，回血后必須將針頭固定好方可推藥。若穿入股動脈則回血鮮紅應另換注射器，加壓止血后重新穿刺。

3．頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥較多，如氣胸、血胸、損傷神經(jīng)、感染等，應嚴格掌握其適應證。必須準確選定穿刺點及進針方向。

4．鎖骨下靜脈壓力較低，吸氣時可為負壓。為了防止吸入空氣形成氣栓，在更換接頭、注射進行插管時，必須在病人呼氣或處于呼氣后屏氣的狀態(tài)下進行。另外膠管與玻璃管接頭等連接處亦應緊密或用線扎緊，以免漏氣。若用于輸液時絕對不可等輸液瓶內(nèi)的液體輸完后才換瓶或拔針。

5．穿刺或注射完畢，局部應用無菌紗布加壓止血。

動脈穿刺

動脈穿刺是取血作動脈血氣分析，采血作細菌培養(yǎng)，或進行動脈沖擊性注射治療及作有關介入檢查等。常選用的動脈有橈動脈、鎖骨下動脈、肱動脈、股動脈。

【方法】

1．充分暴露穿刺部位，確定動脈走向，捫及搏動最明顯處。

2．常規(guī)作廣泛性皮膚消毒及左手食指及中指消毒。

3．術者以左手示指及中指固定欲穿刺的動脈，右手持注射器，在兩指間垂直穿人動脈，穿刺成功后，以右手固定針頭，保持針頭方向及深度，左

手以最大速度注射藥液或采血。

4．操作完畢迅速拔針，局部用無菌紗布加壓不少于5分鐘。

【注意事項】

1．穿刺應選擇動脈搏動最明顯處，消毒面積較靜脈穿刺廣。

2．做血氧分析時，空針內(nèi)絕對不能進入空氣。

3．操作完畢，局部必須加壓5分鐘，甚至無出血為止。

環(huán)甲膜穿刺術

適用于急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞，嚴重呼吸困難，來不及行氣管切開的；需行氣管切開，但缺乏必要器械的。

【禁忌癥】

1．無絕對禁忌癥。

2．已明確呼吸道阻塞發(fā)生在環(huán)甲膜水平以下時，不宜行環(huán)甲膜穿刺術。

【方法】

1．體位：如果病情充許，病人應盡量取仰臥位，墊肩，頭后仰。不能耐受上述體位者，可取半臥位。

2．穿刺點：頸中線甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨弓上緣之間的環(huán)甲膜空刺點（或稱環(huán)甲韌帶）。

3．用碘酒、乙醇進行常規(guī)解決消毒。

4．戴無菌手套，檢查穿刺針是否通暢。

5．穿刺部位局部用2％普魯卡因麻醉危急情下可不用麻醉。

6．術者以消毒的左手示指及拇指觸按穿刺部位，并將皮膚固定，右手持18號穿刺針垂直刺入，注意勿用力過猛，出現(xiàn)落空感即表示針尖已進入喉腔，患者可有反射性咳嗽。接10ml注射器，回抽應有空氣；或用棉花纖維在穿刺針尾測試，應可見纖維隨呼吸擺動，確定無疑后，適當固定穿刺針。

7．術后處理：①可以穿刺針接氧氣答給病人輸氧。②病人情況穩(wěn)定后，盡早行普通氣管切開。

【注意事項】

1.穿刺時，不要損傷喉部，必須肯定刺入喉腔時，才能注射麻醉藥或治療藥物。

2.注入藥液應以等滲鹽水配制，PH適宜，以減少對氣管粘膜的刺激。

3.如發(fā)生皮下氣腫或少量咯血可予以對癥處理。

氣管插管術

用于全身麻醉，心跳驟停及呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械導氣者。

【方法】

1．明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法：患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高10cm，使經(jīng)口、經(jīng)咽、經(jīng)喉三軸線接近重疊。

2．術者立于患者頭端（不宜在床頭操作者，可立于患者頭部旁側），用右手推病人前額，使頭部在寰枕關節(jié)處極度后伸。如未張口，應用右手推下頜并用示指撥開下唇，避免喉鏡置人時下唇被卷入擠傷。

3．置人喉鏡：左手持麻醉喉鏡自病人右側口角置人，將舌體擋向左側，再把鏡片移至正中，見到懸雍垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見到會厭。

4．如用直喉鏡片，將其置于會厭的喉面挑起會厭，以顯露聲門；如用彎喉鏡片，只需將其遠端伸人舌根與會厭咽面間的會厭谷，再上提喉鏡，使會厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲門。

5．以1％地卡因或2％利多卡因噴霧喉頭表面。

6．右手以握筆狀持導管從右側弧形斜插口中，將導管前端對準聲門后，輕柔地插入氣管內(nèi)，拔出導管管芯。

7．壓迫胸壁，查得導管口有出氣氣流，即可置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導管和牙墊妥善固定。

8．導管接麻醉機或呼吸器，套囊內(nèi)充氣，同時聽兩側呼吸音，再次確認導管插入氣管內(nèi)。

【注意事項】

1．根據(jù)解剖標志循序推進喉鏡片以顯露聲門，并防止推進過深或過淺。

2．對咽喉反射存在的，適當噴霧作表面麻醉。

3．應將喉鏡著力點始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴禁將上門齒作為支點，否則極易碰落門齒。

4．導管插入聲門必須輕柔，避免使用暴力。

5．根據(jù)年齡、男女、體格選擇合適的氣管導管。

6．完成插管后，要核對導管插入的深度，并要判斷有否誤插入食管的可能性和確認導管在氣管內(nèi)。

靜脈壓測定

用于右心衰竭、心包積液或縮窄性心包炎等疾病時，了解靜脈壓增加情況。

【方法】

1．患者平臥或取半臥位，脫下衣袖，肌肉放松，使上肢靜脈不受任何壓迫，保持血流通暢。

2．病員上肢外展伸直，使上肢與軀體成45°～60°角，置穿刺靜脈于腋中線水平，半臥位時相當于第4肋軟骨水平。

3．解開無菌包，向測壓管內(nèi)注人生理鹽水或3％枸櫞酸鈉溶液，使測壓管充滿溶液，用止血鉗夾緊備用。

4．取肘前靜脈作為穿刺部位，常規(guī)消毒皮膚。

5．用附有18號針頭之注射器抽取生理鹽水l～2ml，行肘前靜脈穿刺，確定針頭在靜脈內(nèi)后，注入少量生理鹽水，觀察靜脈是否通暢。取下注射器，將測壓管連接于針頭上，待測壓管內(nèi)液體穩(wěn)定不再下降時，記下壓力表上水柱的高度，即為肘靜脈壓。若有三通活栓接頭，可將注射器接上三通接頭，穿刺前將活栓轉動，使注射器與針頭相通。穿刺成功后，再轉動活栓，使測壓管與靜脈相通，進行測壓。

【注意事項】

1．病人應安靜放松，靜脈近心端回流必須通暢，不能有任何回流受壓。

2．接測壓管時，應避免血液回流到測壓管內(nèi)。

3．穿刺時選用18號針頭，以保證血流通暢。

腹膜腔穿刺術

腹膜腔穿刺術常用于檢查腹腔積液的性質，協(xié)助確定病因，或行腹腔內(nèi)給藥，當有大量腹水致呼吸困難或腹部脹痛時，可穿刺放液減輕癥狀。

【方法】

1．術前須排尿以防穿刺損傷膀胱。

2．體位：平臥位或斜坡臥位，如放腹水，背部先墊好腹帶。

3．穿刺點選擇：①臍與髂前上棘連線中、外l／3交點，為穿刺點，放腹水時通常選用左側穿刺點此處不易損傷腹壁動脈；②臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm處；③若行診斷性腹腔灌洗術，在腹中線上取穿刺點；④少量積液，尤其有包裹性分隔時，須有B超指導下定位穿刺。

4．常規(guī)消毒，戴無菌手套，蓋消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2％利多卡因作局部麻醉。

5．術者左手固定穿刺皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取腹水，并留樣送檢。作診斷性抽液時，可用17－18號長針頭連接注射器，直接由穿刺點自上向下斜行刺入。

6．放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克。

【注意事項】

1．術中應密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止操作，并作適當處理。

2．放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000mL，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質紊亂；但在維持大量輸入白蛋白基礎上，也可大量放液。

3．放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。

4．術后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方，以免腹水繼續(xù)漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應注意勿使自皮膚到壁層腹膜的針眼位于一條直線上；方法是當針尖通過皮膚到達皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺人。如仍有漏出，可用蝶形膠布粘貼。

5．放液前、后均應測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。

6．有肝性腦病先兆、結核性腹膜炎粘連包塊、包蟲病及卵巢囊腫者禁忌穿刺。

胸膜腔穿刺術

胸膜腔穿刺術常用于查胸腔積液的性質，抽液減壓或通過穿刺給藥等。

【方法】

1．病人體位：屬患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側前臂上置于枕部。

2.穿刺點定位：穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位進行，一般常選擇①肩胛下角線7～9肋間；②腋后線第7～8肋間；③腋中線第6～7肋間；④腋前線第5肋間穿刺點。

氣胸抽氣減壓：穿刺部位一般選取患側鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間；包裹性積液，可結合X線或超聲定位進行穿刺。

3.消毒：分別用碘酒，酒精在穿刺點部位，自內(nèi)向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑為15cm。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。

4.局部麻醉：用2％普魯卡因在穿刺點肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注藥前應回抽，觀察無氣體、血液、胸水后方可推注麻醉藥。

5．穿刺：術者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉

到與胸腔關閉處，再將穿刺針在麻醉處經(jīng)肋骨上緣緩緩刺人，當針鋒抵抗感突然消失時，轉動三通活栓使其與胸腔相通，進行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺人過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉動三通活栓使其與外界相通，排出液體。如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應先將針座后連續(xù)的膠皮管用血管鉗夾住然后進行穿刺，進入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將液體注人彎盤，記量或送檢。

6．抽液結束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。

【注意事項】

1．操作前應向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術前半小時給地西泮10mg或可待因0.03g，以鎮(zhèn)靜止痛。

2．操作中應密切觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3～

0.5ml，或進行其他對癥處理。

3．一次抽液不應過多、過快，診斷性抽液50～100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，行涂片革蘭氏染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查瘤細胞，至少需l00ml。并應立即送檢，以免細胞自溶。

4．嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。

5.應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。

6.惡性胸腔積液：可注射抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學性胸膜炎，使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。注入藥物刺激性強可致胸痛，在注藥前給強痛定等鎮(zhèn)痛劑。

心包腔穿刺術

心包腔穿刺術常用于判定積液的性質與病原；有心包填塞時，穿刺抽液可減輕癥狀；化膿性心包炎時，穿刺排膿、注藥。

【方法】

1．患者取半臥位，可任選下述三個部位之一穿刺：（1）在左側第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)1～2cm處，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入，如膈肌較低，可以從第6肋間刺入，此法最常用。（2）在劍突與肋弓緣所形成夾角內(nèi)，穿刺針與胸臂成30°角，向上穿刺可進入心腔下部與后部夾角處。（3）如心濁音或心影向右擴大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入，此法有傷及乳房內(nèi)動脈之危險，故需特別謹慎。

2．用碘酒、乙醇常規(guī)消毒局部皮膚，術者及助手均戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械（注意穿刺針是否通暢），鋪孔巾。

3．在心尖部進針時，應使針自

下而上，向脊柱方向緩慢刺入；劍突下進針時，應使針體與腹壁成30°～40°角，向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部。待針尖抵抗感突然消失時，示針已穿過心包壁層，同時感到心臟搏動，此時應稍退針少許，以免劃傷心臟。助手立即用血管鉗夾住針體固定其深度，術者將注射器接于橡皮管上，爾后放松橡皮管上止血鉗。緩慢抽吸，記取液量，留標本送檢。

4．術畢拔出針后，蓋消毒紗布、壓迫數(shù)分鐘，用膠布固定。

【注意事項】

1．嚴格掌握適應證。因此術會有一定危險性，應由有經(jīng)驗醫(yī)師操作或指導。并應在心電圖監(jiān)護下進行穿刺較為安全。

2．術前須進行心臟超聲檢查，確定液平段大小與穿刺部位。選液平段最大、距體表最近點作為穿刺部位，或在超聲指導下進行穿刺抽液更為準確、安全。

3．術前應向患者作好解釋，消除顧慮，并囑其在穿刺過程中切勿咳嗽或深呼吸。術前半小時可服地西泮10mg或可待因0.03g。

4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神經(jīng)源性休克。

5．抽液量第一次不宜超過100～200ml，以后再漸增到300～500ml。抽液速度要慢，過快、過多，使大量血液回心可導致肺水腫。

6．如抽出鮮血，應立即停止抽吸，并嚴密觀察有無心包壓塞癥狀出現(xiàn)。

7.取下空針前夾閉橡皮管，以防空氣進入。

8.術中、術后均需要密切觀察呼吸、血壓、脈搏等的變化。

腰椎穿刺術

腰椎穿刺術常用于檢查腦脊液的性質，對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。有時也用于鞘內(nèi)注射藥物，以及測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。

【方法】

1．囑患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術者對面用一手挽患者頭部，另手挽雙下肢胭窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。

2．確定穿刺點，以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點并做好標記，此處相當于第3～4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。

3．自中線向兩側進行常規(guī)消毒，打開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無菌孔巾，用2％普魯卡因自皮膚到椎間韌帶作做局部麻醉。

4．術者用左手拇指緊緊按住兩個棘突間隙，皮膚凹陷，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進針深度為4～6cm，兒童為2～4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感。此時可將針芯慢慢拔出（以防腦脊液迅速流出造成腦疝），即可見腦脊液流出。

5．放液前先接上測壓管測量壓力，讓病人雙腿慢慢伸直，可見腦脊液在測壓表內(nèi)隨呼吸波動，記錄腦脊液壓力。正常側臥位腦脊液壓力為70～180mmH20或40～50滴／分鐘。可繼續(xù)作Queckenstedt試驗，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。

6．取下測壓管，收集腦脊液2～5mL送檢；如需作培養(yǎng)時，用無菌操作法留標本。

7．術畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，碘酒消毒之后，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。

8．去枕平臥4～6小時，以免引起術后低顱壓頭痛。

【注意事項】

1．嚴格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。

2．穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并作相應處理。

3．鞘內(nèi)給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再予等量置換性藥液注入。

骨髓穿刺術

骨髓穿刺術是采取骨髓液的一種常用診斷技術，其檢查內(nèi)容包括細胞學、原蟲和細菌學等幾個方面。

【方法】

1．選擇穿刺部位:①髂前上棘穿刺點，位于骼前上棘后l～2cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無危險性；②髂后上棘穿刺點，位于骶椎兩側，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當于第1、2肋間隙的位置，胸骨較薄(約1．0cm左右)，其后方為心房和大血管，嚴防穿通胸骨發(fā)生意外；但由于胸骨骨髓液含量豐富，當其他部位穿刺失敗時，仍需作胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處。

2．體位:胸骨或髂前上棘穿刺時，病人取仰臥位，棘突穿刺時取坐位或側臥位。

3．常規(guī)消毒局部皮膚，術者戴無菌手套。鋪無菌孔巾。用1％普魯卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。

4．將骨髓穿刺針固定器固定在適當?shù)拈L度上（胸骨穿刺約1．0cm、髂骨穿刺約1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入(若為胸骨穿刺，則應保持針體與骨面成30°～40°角)，當針尖接觸骨質后則將穿刺針圍繞針體長軸左右旋轉，緩緩鉆刺骨質，當感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進入骨髓腔；若穿刺針未固定，則應再鉆人少許達到能固定為止。

5．拔出針芯，放于無菌盤內(nèi)，接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當力量抽吸，若針頭確在骨髓腔內(nèi)，抽吸時病人感到一種輕微銳痛，隨即有少量紅色骨髓液進入注射器中。骨髓吸取量以0．1～0．2ml為宜。

6．將抽取的骨髓液滴于載玻上，急速作有核細胞計數(shù)及涂片數(shù)張備作形態(tài)學及細胞化學染色檢查。

7．如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞或干抽，此時應重新插上針

芯，稍加旋轉或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸即可取得骨髓液。

8．抽吸完畢，將針芯重新插入；左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，并按壓l～2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。

【注意事項】

1．術前應作出、凝血時間檢查，有出血傾向患者操作時應特別注意，對血友病患者禁止作骨髓穿刺。

2．注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。

3．穿刺針頭進入骨質后避免擺動過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側骨板。

4．抽吸液量如為作細胞形態(tài)學檢查不宜過多，以免影響有核細胞增生度判斷、細胞計數(shù)及分類結果。如臨床疑有敗血癥，則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1．0ml，送骨髓培養(yǎng)。

5．骨髓液取出后應立即涂片，否則會很快發(fā)生凝固，使涂片失敗。

膝關節(jié)腔穿刺術

膝關節(jié)腔穿刺術常用于檢查關節(jié)腔內(nèi)積液的性質，或抽液后向關節(jié)腔內(nèi)注藥。

【方法】

1．患者仰臥于床或操作臺上，兩下肢伸直。

2．穿刺部位按常規(guī)進行皮膚消毒，醫(yī)師戴無菌手套，鋪消毒孔巾，用2％利多卡因作局部麻醉。

3．自髕骨上緣外側，向內(nèi)下方穿刺，即可從髕骨后面進入膝關節(jié)腔。

4．抽液完畢后，如需注人藥物，則應另換無菌注射器。

5．術后用消毒紗布覆蓋穿刺部位，再用膠布固定。

【注意事項】

1．穿刺器械及手術操作均需嚴格消毒，以防無菌的關節(jié)腔滲液繼發(fā)感染。

2．動作要輕柔，避免損傷關節(jié)軟骨。

3．如關節(jié)腔積液過多，于抽吸后應適當加壓固定。

恥骨上膀胱穿刺術

用于急性尿潴留、導尿未成功或無導尿條件者，需穿刺法置管建立膀胱造瘺者。

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【方法】

1.仰臥位，可不剃毛，常規(guī)皮膚消毒，術者戴無菌手套，鋪無菌孔巾，檢查器械用物。

2.在恥骨聯(lián)合上2橫指中線處作局部麻醉達膀胱壁。

3.用普通腰椎穿刺針于麻醉點刺入皮膚，使與腹壁成45°傾斜向下、向后刺向膀胱。在刺入3～4cm時，拔出針芯，用50mL注射器試行吸尿。如無尿，在維持空針抽吸的情況下，繼續(xù)向深處推進，至有尿抽出時，將穿刺針再緩緩送入1～2cm.抽出首次尿液送常規(guī)檢查及培養(yǎng)。固定穿刺針，防止擺動，并保持深度。反復抽吸，將尿抽盡后把針拔出。穿刺部位用碘酒消毒后，覆蓋無菌輔料，用膠布固定。

4.需穿刺置管引流者，應在穿刺點用尖刀作皮膚小切口，用套管針刺入膀胱，拔出針芯，將相應粗細之導管放入膀胱，然后拔出套管針，縫合切口，固定導管，將引流管接無菌瓶及一次性引流袋。

【注意事項】

1.嚴

格掌握適應癥和禁忌癥，穿刺前必須確定膀胱已極度充盈。

2.穿刺點切忌過高，以免誤刺入腹腔。

3.穿刺針方向必須斜向下、向后，且不宜過深，以免傷及腸管。

4.抽吸尿液時，應固定好穿刺針，防止擺動并保持深度，以減少膀胱損傷，并保證抽吸效果。

5.膀胱穿刺后，應及時安排下尿路梗阻的進一步處理，防止膀胱充盈時針眼處尿外滲。

6.盡量避免反復膀胱穿刺。過多穿刺可致膀胱出血及膀胱內(nèi)感染。

7.膀胱穿刺術后，應適當使用尿路抗炎藥物。

三腔二囊管壓迫止血法

用于食管、胃底靜脈破裂大出血者。

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【方法】

1．檢查氣囊有無漏氣。抽盡雙囊內(nèi)氣體，將三腔管之前端及氣囊表面涂以液體石蠟。將三腔管從病人鼻腔送入，達咽部時囑病人吞咽，使三腔管順利送入至65％標記處，如能由胃管腔抽出胃內(nèi)容物，表示管端已至幽門。

2．用注射器先向胃氣囊注入空氣250～300ml(囊內(nèi)壓40～50mmHg)，使胃氣囊充氣，用血管鉗將此管腔鉗住，然后將三腔管向外牽拉，感覺有中等度彈性阻力時，表示胃氣囊已壓于胃底部。再以0.5kg重砂袋通過滑車持續(xù)牽引三腔管，以達到充分壓迫之目的。

3．經(jīng)觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內(nèi)注入空氣100～200ml(囊內(nèi)壓30～40mmHg)，然后鉗住此管腔，以直接壓迫食管下段的曲張靜脈。

4．定時自胃管內(nèi)抽吸內(nèi)容物，以觀察有否繼續(xù)出血，并可自胃管進行鼻飼和有關治療。

5．每2～3小時檢查氣囊內(nèi)壓力一次，如壓力不足應及時注氣增壓。每8～12小時食管囊放氣并放松牽引一次，同時將三腔管再稍深人，使胃囊與胃底粘膜分離，同時口服液體石蠟15～20ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。

6．出血停止24小時后，取下牽引砂袋并將食管氣囊和胃氣囊放氣，繼續(xù)留置于胃內(nèi)觀察24小時，如未再出血，可囑病人口服液體石蠟15～20ml，然后抽盡雙囊氣體，緩慢將三腔管拔出。

【注意事項】

1．冠心病、高血壓及心功能不全者慎用。

2．術前檢查三腔二囊管是否好用。

3．注意三腔二囊管插人位置及氣囊的壓力。

4．氣囊放氣、放松牽引要及時，以免不良損傷。

現(xiàn)場心肺復蘇術

心肺復蘇技術，是用于呼吸和心跳突然停止，意識喪失病人的一種現(xiàn)場急救方法。適用于各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱）。

【禁忌癥】

1.胸壁開放性損傷。

2.肋骨骨折。

3.胸廓畸形或心包填塞。

4.凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉者，可不必進行復蘇術。如晚期癌癥等。

【方法】

心肺復蘇(CPR)是一個連貫、系統(tǒng)的急救技術，各個環(huán)節(jié)應緊

密配合不間斷地進行。

1．證實：迅速用各種方法刺激病人，確定是否意識喪失，心跳、呼吸停止。主要采取：一看：“看形態(tài)、面色、瞳孔；”二摸：“摸股動脈、頸動脈搏動；”三聽：聽心音、證實病人心跳停止后應立即進行搶救。

2．體位：去枕平臥，將病人置于地上或硬板床上。

3．暢通呼吸道：采用仰額舉頜法，一手置于前額使頭部后仰，另一手的示指與中指置于下頦處抬起下頦。有假牙托者應取出。清理口腔異物，用手鉤出固體異物。

4．人工呼吸一般可采用口對口呼吸、口對鼻呼吸、口對口鼻呼吸(嬰幼兒)。

人工呼吸方法是：

(1)在保持呼吸道通暢的位置下進行。

(2)用按于前額之手的拇指和示指，捏在病人的鼻翼下端。

(3)術者深吸一口氣后，張開口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包住，均勻吹氣一次，看到病人胸廓抬起，持續(xù)1～2秒。

(4)一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，同時松開捏鼻的的手，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。

(5)吹氣頻率：10～12次／分，或心臟按壓

次，吹氣2次（30：2）進行。吹氣時應停止胸外按壓。

(6)吹氣量：按7～10

ml/kg計算，一般不超過1200ml／次，以免引起肺泡破裂。

4．拳擊心前區(qū)為心臟驟停者第一步采取的搶救措施，要先于胸外心臟按壓。方法是從20～30cm高度向胸骨中下1／3段交界處用于捶擊1～2次。部分患者可瞬即復律。

5．胸外心臟按壓在人工呼吸的同時，進行人工心臟按壓。

(1)按壓部位：胸骨中、下l／3交界處的正中線上或劍突上2．5～5cm處（簡單確定方法是兩乳頭間）。

(2)按壓方法：①搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊且手指交叉互握抬起，使手指脫離胸壁。②搶救者雙臂應繃直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷4～5cm(5～13歲3cm，嬰幼兒2cm)。③按壓應平穩(wěn)、有規(guī)律地進行，不能間斷；下壓與向上放松時間相等；按壓至最低點處，應有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應盡量放松，務使胸骨不受任何壓力。④按壓頻率：80～l00次／分。

(3)按壓有效的主要指標：①按壓時能捫及大動脈搏動，收縮壓>8．0kPa；②患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉紅；③擴大的瞳孔再度縮??；④出現(xiàn)自主呼吸；⑤神志逐漸恢復，可有眼球活動，睫毛反射對光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動，肌張力增加。

(4)在胸外按壓的同時要進行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心

肺復蘇，按壓停歇時間一般不要超過10秒，以免干擾復蘇成功。

【注意事項】

1．發(fā)現(xiàn)病人，立即搶救，人工呼吸和人工循環(huán)要同時進行。

2．人工呼吸注意氣道通暢，口對口應堵鼻，口對鼻應堵口，防止漏氣。

3．人工呼吸和胸外心臟按壓不能中斷，按比例進行。

4．胸外心臟按壓選好部位，避免損傷肋骨和肝臟。

5．一般情況下，不要搬動病人。

6.檢查生命體征必須在5個30：2循環(huán)之后，檢查時間不超過10秒。

急救止血法

適用于周圍血管創(chuàng)傷性出血；某些特殊部位創(chuàng)傷或病理血管破裂出血；減少手術區(qū)域內(nèi)的出血。

【方法】

1.手壓止血法：用手指、手掌或拳頭壓迫出血區(qū)域近側動脈干，暫時性控制出血。壓迫點應放在易于找到的動脈徑路上，壓向骨骼方能有效，例如，頭、頸部出血，可指壓顳動脈、頜動脈、椎動脈；上肢出血，可指壓鎖骨下動脈、肱動脈、肘動脈、尺、橈動脈；下肢出血，可指壓股動脈、腘動脈、脛動脈。

2.加壓包扎止血法：用厚敷料覆蓋傷口后，外加繃帶纏繞，略施加壓力，以能適度控制出血而不影響傷部血運為度。四肢的小動脈或靜脈出血、頭皮下出血多數(shù)患者均可獲得止血目的。

3.強屈關節(jié)止血法：前臂和小腿動脈出血不能制止，如無合并骨折或脫位時，立即強屈肘關節(jié)或膝關節(jié)，并用繃帶固定，即可控制出血，以利迅速轉送醫(yī)院。

4.填塞止血法：廣泛而深層軟組織創(chuàng)傷，腹股溝或腋窩等部位活動性出血以及內(nèi)臟實質性臟器破裂，如肝粉碎性破裂出血?？捎脺缇啿蓟蜃訉m墊填塞傷口，外加包扎固定。在做好徹底止血的準備之前，不得將填入的紗布抽出，以免發(fā)生大出血措手不及。

5.止血帶法：止血帶的使用，一般適用于四肢大動脈的出血，并常常在采用加壓包扎不能有效止血的情況下，才選用止血帶。常用的止血帶有以下類型：

（1）橡皮管止血帶：常用彈性較大的橡皮管，便于急救時使用。

（2）彈性橡皮帶：用寬約5cm的彈性橡皮帶，抬高患肢，在肢體上重疊加壓，包繞幾圈，以達到止血目的。

（3）充氣止血帶：壓迫面寬而軟，壓力均勻，還有壓力表測定壓力，比較安全，常用于四肢活動性大出血或四肢手術時采用。

【注意事項】

1.止血帶繞扎部位：扎止血帶的標準位置在上肢為上臂上1/3，下肢為股中、下1/3交界處。上臂中、下1/3部扎止血帶容易損傷橈神經(jīng)，應視為禁區(qū)。

2.上止血帶的松緊度要合適：壓力是使用止血帶的關鍵問題之一。止血帶的松緊，應該以出血停止，遠端以不能摸到脈搏為度。過松時常只壓住靜脈，使靜脈血液回流受阻，反而加重出血。

3.持續(xù)時間：原則上應

盡量縮短使用上止血帶的時間，通?？稍试S1小時左右，最長不超過3小時。

4.止血帶的解除：要在輸液、輸血和準備好有效的止血手段后，在密切觀察下放松止血帶。若止血帶纏扎過久，組織已發(fā)生明顯廣泛壞死時，在截肢前不宜放松止血帶。

5.止血帶不可直接纏在皮膚上，上止血帶的相應部位要有襯墊，如三角巾、毛巾、衣服等均可。

6.要求有明顯標志，說明上止血帶的時間和部位。

常用切開技術

一、氣管切開術

用于各種原因引起的喉梗阻，造成呼吸困難；各種原因引起下呼吸道分泌物阻塞；各種原因引起的呼吸衰竭或呼吸停止，需進行人工呼吸；某些頭頸部手術，因口腔插管影響手術操作。

【方法】

1．體位：①患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。②不能仰臥位者，取半坐或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后仰伸。若頭后仰伸使呼吸困難加重，可將頭稍前屈，作切口后再后仰。

2．用碘酒、酒精進行常規(guī)皮膚消毒，消毒范圍直徑約20cm。打開氣管切開包，戴無菌手套，檢查切開包內(nèi)器械，選擇適當大小的氣管套管，并將內(nèi)管取出，套入通管芯，檢查套管系帶是否結實。鋪無菌巾。

3．用2％普魯卡因自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤麻醉，氣管兩側也可注射少量麻醉劑。若病人已昏迷或緊急情況下，可不予麻醉。

4．切口：術者用左手拇指、中指固定喉部，示指按喉結以定中線。自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上作頸前正中切口，切開皮膚、皮下及頸淺筋膜。

5．分離氣管前軟組織：用止血鉗自白線處分離兩側胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側，暴露氣管。

甲狀腺峽部通常位于第2、3氣管環(huán)前壁，若甲狀腺峽部較大，影響手術操作，則沿甲狀腺峽部下緣與氣管前筋膜之間分離，然后用甲狀腺拉鉤，將甲狀腺峽部向上牽引，即暴露氣管。將氣管前筋膜稍加分離，氣管環(huán)即清晰可見(注意分離過程中始終保持氣管居中，且經(jīng)常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織)。

6．確認氣管：①視診：分離氣管前筋膜后可見到白色的氣管環(huán)。②觸診：手指可觸及有彈性的氣管環(huán)。③穿刺：用空針穿刺可抽到氣體。

7．切開氣管：切開氣管前，氣管內(nèi)可注入1％地卡因O．5ml，以防切開氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽。用尖刀于第2～3環(huán)正中自下向上挑開前壁。注意刀刃不宜插入太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。

8．插人套管：氣管切開后，立即用氣管撐開器或中彎血管鉗撐開，插入氣管套管，迅速取出通管芯，套入內(nèi)管。暫用手指固定套管。若分泌物較多，立即

用接有抽吸器的導尿管自套管內(nèi)抽吸。

9．切口處理：①分別檢查氣管前壁兩側切口緣是否內(nèi)翻，尤其是小孩。若內(nèi)翻應用蚊齒鉗向外挑起。②仔細檢查傷口有無活動性出血，并予以妥善處理。③固定氣管套管，系帶打死結。④皮膚切口上端縫合1～2針。⑤正中剪開一塊紗布，墊襯于氣管套管底板下，以保護切口。

10．術后注意病人呼吸情況及有無皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫等，若發(fā)生并發(fā)癥應作相應處理。

【注意事項】

1．手術過程中要經(jīng)常以手指判定氣管位置，以免手術入路偏離中線。

2．手術中注意不要過分向下分離頸前肌群，以免傷及胸膜頂。

3．兒童的胸膜頂一般較高，氣管切開時宜特別注意。

4．以尖刀挑開氣管軟骨環(huán)不宜過大(不超過周徑的2／5)，以免術后氣管塌陷。

二、靜脈切開術

適用于急需輸液、輸血，而靜脈穿刺有困難；需要長時間輸液，估計靜脈穿刺不能維持過久；作某些特殊檢查，如心導管、中心靜脈壓測定以及靜脈高營養(yǎng)治療等。

【方法】

1．病人仰臥，選好切開部位。臨床上，多采用內(nèi)踝上方的大隱靜脈。

2．用碘酒、酒精消毒局部皮膚；打開靜脈切開包，戴無菌手套；檢查包內(nèi)器械；鋪無菌巾。

3．以2％普魯卡因2ml作局部浸潤麻醉，在所選擇的靜脈切開處作橫形皮膚切口約1.5～2cm。用小彎鉗沿血管方向分離皮下組織，將靜脈分離顯露l～2cm。用小彎鉗在靜脈下面引兩根絲線，并將靜脈遠端絲線結扎靜脈，而近端絲線暫不結扎。牽引提起遠端結扎線，用小剪刀在結扎線上方將靜脈剪一小斜口，將已接好注射器(內(nèi)有注射鹽水)、排凈空氣的塑料管或平針頭插入靜脈切口，回抽見血后，再緩慢注入鹽水；后結扎靜脈近端絲線，并固定在插入的塑料管或針頭上；觀察輸液是否通暢，局部有無腫脹及血管有無穿破等現(xiàn)象，如有漏液，應加線結扎。切口用絲線縫合，并將縫合線固定在插入的塑料管上，防止拉脫。覆蓋無菌紗布，膠布固定，必要時用繃帶及夾板固定肢體。

【注意事項】

1．切口不宜過深，以免切斷血管。

2．剪開靜脈時斜面應向近心端，小于45°角，剪開1／2管壁。

3．插入的塑料管口應剪成斜面，但不能過于銳利，以免刺破靜脈。

4．靜脈切開一般保留3～5天，硅膠管可保留10天，時問太長易發(fā)生靜脈炎或形成血栓。

三、動脈切開與動脈輸血術

用于嚴重的急性失血性休克；心臟驟?；颊?，動脈切開輸血，配合復蘇術，以恢復正常血液循環(huán)和呼吸功能；血液透析治療；動脈造影術；休克經(jīng)各種藥物治療無效，或伴有中心靜脈壓升高，左心衰竭而需要輸血者；經(jīng)動脈注入凝血藥物或栓塞劑

以達到區(qū)域性止血或治療癌癥。

【方法】

視需要可選用橈動脈、股動脈或頸動脈等。臨床最常選用左側橈動脈。

1．患者仰臥，術側上肢外展90°，掌面向上，橈動脈處常規(guī)碘酒、酒精消毒.2．術者戴無菌手套，鋪巾，局麻。

3．在橈骨莖突以上2cm處，沿橈動脈方向作一長2～3cm的直切口，亦可采用與橈動脈垂直的橫切口。

4．用蚊式鉗沿動脈鞘膜鈍性分離出橈動脈約1～2cm，切勿損傷伴行之靜脈。若單純行動脈輸血，則用穿插針直接向橈動脈穿刺，成功后，接上動脈輸血裝置(若無此設備，可將血液裝于多個50ml注射器內(nèi))，行加壓輸血或輸注藥液，一般輸入速度為80～l00ml／分，通常1次輸入量為300～800ml。若施行插管術者，應在橈動脈下穿兩根“4”號線和膠布條一根。切開橈動脈后，立即將導管迅速插入，并用膠布條止血。

5．輸血與檢查操作完畢后，拔橈動脈內(nèi)針頭或導管。切開橈動脈者，應間斷縫合動脈切口。

6．術畢觀察橈動脈搏動情況及遠端組織血運情況。

7．縫合傷口，蓋無菌紗布，膠布固定。

【注意事項】

1．動脈輸血適用于嚴重休克或急救復蘇，但使用動脈輸血的時機不宜過遲，當收縮壓低于60mmHg時，即應考慮動脈輸血。

2．動脈輸血或液體，主要是通過神經(jīng)反射作用使血壓增高。一般在2

～3分鐘內(nèi)可以注人100～200ml血液，總量通常約400ml。如超過1000ml而血壓仍無改善者，應改用其他方法。

四、膿腫切開引流術

用于淺表膿腫已有明顯波動；深部膿腫經(jīng)穿刺證實有膿液；口底蜂窩織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應于膿液尚未聚集成明顯膿腫前施行手術。

【方法】

局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套、鋪無菌巾。

淺表膿腫切開引流

1.用1%普魯卡因沿切口作局部麻醉。

2.用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長切口，如膿腫不大，切口最好達膿腔邊緣。

3.切開膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開，使成單一的空腔，以利排膿。如膿腔不大，可在膿腫兩側處切開作對口引流。

4.松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。

深部膿腫切開引流

1.選用適當?shù)挠行樽怼?/p>

2.切開之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開的標志。

3.先切開皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開肌層，到達膿腔后，將其充分打開，并以手指伸入膿腔內(nèi)檢查。

4.手術后置入干紗布條，一端留在外面，或置入有側孔的橡皮引流管。

5.若膿腫切開后，腔內(nèi)有多量出血時，可用干紗布按順序緊緊地填塞整個膿腔，以壓迫止血，術后2天，用無菌鹽水浸濕全部填塞

之輔料后，輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。

6.術后做好手術記錄，特別應注明引流物的數(shù)量。

【注意事項】

1.結核性冷膿腫無混合性感染時，一般不作切開引流。

2.為保證膿腔引流通暢，切口須作在膿腔的最低部位，且切口必須夠大，也可作1～2個對口引流。

3.切開時不能損壞重要血管、神經(jīng)，顏面部的切開引流應注意盡可能不損壞面容。

4.切口部位的選擇，應注意愈合的瘢痕不影響該處的功能，尤其是手指的觸覺，手的握力，足的負重及關節(jié)的運動功能。

5.引流物的選擇必須恰當，一般淺表的膿腫可用凡士林紗布或橡皮條引流，而深部膿腫或膿腔較大、膿液較多者，可用橡皮管引流。

清創(chuàng)術

各種創(chuàng)傷傷口均由不同成度的污染，經(jīng)過處理，使之成為較清潔或清潔傷口，可能達到一器期愈合的方法稱為清創(chuàng)術。

（一）操作步驟

1.先以無菌紗布覆蓋傷口，用汽油擦凈油污，再以肥皂水清洗傷口周圍皮膚，必要時可用軟刷。剃去毛發(fā)。拿開傷口覆蓋紗布，以無菌生理鹽水沖洗傷口內(nèi)污物、血塊和異物。

2.洗手、戴無菌手套。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。檢查傷口，清除血塊及異物，有活動出血予以止血。

3.將污染、切緣參差不齊和失去活力的組織予以切除，一般切除1~2mm創(chuàng)緣。如傷口較深、口小，克適當擴大創(chuàng)口使清創(chuàng)完全。清創(chuàng)時隨時以生理鹽水沖洗。檢查創(chuàng)面組織色澤是否正常，止血是否徹底。

4.更換手套、器械等。再次消毒、鋪無菌巾，縫合傷口。注意要按層次縫合，不存留死腔。

（二）注意事項

1.傷后8小時以內(nèi)傷口清創(chuàng)后可一期縫合。傷后8~12小時，污染不嚴重、清創(chuàng)徹底、已給予抗生素者可以考慮一期縫合，術后勤差傷口。

2.頭面、頸部傷口及有血管、神經(jīng)外露或與關節(jié)相通者也可一期縫合，術后應用抗生素。

3.超過12小時在清創(chuàng)，或者傷口嚴重污染者，不宜一期縫合，或僅縫合深層，皮下、皮膚放引流，觀察2~3天，如無感染現(xiàn)象則延期縫合。

4.經(jīng)過10~14天，傷口又新鮮肉芽組織填滿者也可考慮二期縫合。

5.面部創(chuàng)緣要少切或不切，一面瘢痕過大影響面容，要盡量保留和修復重要血管、神經(jīng)、肌和關節(jié)囊，與軟組織相連的骨片應予以保留。已游離的的大骨片清潔后放回原處，以免骨質缺損。

6.所有清創(chuàng)均應肌注破傷風抗毒素1500U，注射前先做過敏試驗，陽性者采用脫敏注射法。

皮膚腫物切除術

適應癥：

皮膚良性或惡性小腫物、皮膚活組織取材等。

操作步驟

1．主要器械。消毒切開包。

2．常規(guī)消毒皮膚、鋪巾、局部浸潤或區(qū)域阻滯麻醉。

3．皮膚切口設計、切開方法、止血、縫合等同美容外科學部分。

注意事項

1．皮膚良性腫物，可僅切除腫物。皮膚惡性腫物，則須多切5~10mm腫物周邊正常皮膚，或在冷凍切片指導下切除。必要時術前還需X線或超聲等檢查以判斷腫瘤侵犯深度。

2．耳前、頰部皮膚腫物切除，由于接近面神經(jīng)，盡量不要深入到面頰淺筋膜以下，以免損傷面神經(jīng)。

3．皮膚囊腫的切除應完全切除，保持囊壁完整，以免復發(fā)。

4．治療過程中力求保護自然解剖位置，減少瘢痕及色素沉著形成。

術后處理

縫合切口,選擇美容切口。予以抗生素口服。腫物送病檢

第四篇：眼科管理規(guī)范

眼科管理規(guī)范

1.首診負責制，做好各項工作的交接，患者有特殊情況，下班時需

向值班醫(yī)師交待；

2.各組收治患者由組內(nèi)人員輪流收治，公共患者由一線醫(yī)生輪流收

治，下班前15分鐘內(nèi)的公共患者由值班醫(yī)師收治，請假3天以內(nèi)，輪流收治患者需上班后補齊；

3.請假需報備各組負責人及主任或護長；超過1周的請假如無特殊

情況，需在1月前提出；臨時請假，需自行找好代班人員，做好交接班；嚴禁自行換班，換班需報備各組負責人及住院總；

4.副班需處理下午給值班醫(yī)師收治的患者；值班及副班需負責各班的急會診及患者的突發(fā)情況，16:30至下班之間的門診患者由行政班醫(yī)生接診；到科室的會診患者由會診醫(yī)師或年資高的醫(yī)師會診；

5.值班醫(yī)生需整理醫(yī)生辦公室及醫(yī)生值班室（各項物品按位置存放，關閉不使用的電腦，關閉好門窗及燈光）；各人用完物品后需送還原存放位置，下班前將病歷放至病歷車內(nèi)；

6.值班醫(yī)生需登記當日住院患者信息；

7.將患者的檢查資料接收后放入主管醫(yī)生的抽屜內(nèi)，并及時通知主

管醫(yī)生相關信息；

8.將當日出院患者病歷完成后放至收納箱內(nèi)，并注明需簽字人員；

9.每日第一臺手術人員需確保手術8:30開始；值班人員需幫助處理

術后全麻患者及有特殊情況的術后患者；

10.每月20日為科內(nèi)自查日，檢查當月各項登統(tǒng)計本的完成情況（如

遇周末則推至下周一）；

11.住院總職責

1、在科主任領導和醫(yī)療組長指導下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項醫(yī)療業(yè)務和日常的醫(yī)療、行政管理工作。

2、住院總醫(yī)師實行24小時在崗制。住院總醫(yī)師每周六、周日休息2天，休息時，由科主任安排能勝任住院總醫(yī)師的人員臨時替換值班。除補休日外，住院總醫(yī)師值班時必須24小時在崗，不得離崗脫崗，要隨時保持通訊暢通。

3、全面及時掌握留觀、住院病人的情況尤其是危重癥病人和術后患者的病情變化情況，負責組織并參加本病房疑難、危重病人的會診、搶救和治療工作。帶領下級醫(yī)師做好夜查房巡視，醫(yī)療組長或主治醫(yī)師不在時，代理醫(yī)療組長或主治醫(yī)師負責處理病員臨時發(fā)生的問題。

4、帶頭執(zhí)行并督促檢查各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術操作常規(guī)的貫徹執(zhí)行情況，嚴防差錯事故的發(fā)生。

5、協(xié)助科主任和醫(yī)療組長加強對輪轉醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師的培訓、教學和日常管理工作。隨時檢查下級醫(yī)師對病員的處理是否及時正確，記錄是否準確完整，服務態(tài)度和醫(yī)德醫(yī)風是否端正，發(fā)現(xiàn)問題要及時糾正。

6、協(xié)助組織病房進行疑難及死亡病歷討論并做好登記，做好病房各項醫(yī)療指標的統(tǒng)計和醫(yī)療差錯、事故的登記。

7、住院總醫(yī)師要按照相關文件規(guī)定負責科內(nèi)醫(yī)師的排班，安排次日手術，負責督查各醫(yī)療組手術醫(yī)師進手術室時間，確保手術按時開臺。

8、住院總醫(yī)師負責安排好本科室的院內(nèi)科間會診任務，保證急會診醫(yī)師在收到會診邀請后10分鐘內(nèi)到達會診現(xiàn)場，普通會診24小時內(nèi)完成，嚴禁電話會診（特殊情況除外），做好會診記錄，如在會診過程中遇有疑難問題時，應及時向上級醫(yī)師或科主任請示。

9、承擔科室信息反饋工作，按時參加每月病歷及職能部門組織的醫(yī)療質量檢查和醫(yī)療缺陷管理工作。督促科內(nèi)各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)問題責成相關醫(yī)師整改，相關醫(yī)師必須服從，各科主任必須支持。

10、督促科室認真、及時地完成每日傳染病報卡和院內(nèi)感染病例等的上報工作，杜絕漏報、延報的發(fā)生。

11、協(xié)助病案室做好病歷的歸檔工作，督促各醫(yī)療組在患者出院后3天內(nèi)及時將病歷歸檔。

12、協(xié)助科主任及時做好本科室各類投訴、糾紛的接待、處理工作。

第五篇：動脈穿刺臨床技術操作規(guī)范

一、動脈穿刺置管術

（一）操作目的：

1、直接監(jiān)測患者血壓

2、需采集動脈血液標本或某些特殊檢查

3、急救時需加壓輸血輸液

4、用于區(qū)域性化療

（二）適應癥

1、體外循環(huán)心內(nèi)直視術、主動脈手術、主動脈反搏者。

2、術中可能出現(xiàn)血流動力學紊亂和需大量輸血、輸液者。

3、合并有近期心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、嚴重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、COPD、肺動脈高壓、代謝紊亂等急需手術治療者。

4、心肺復蘇后期治療、嚴重創(chuàng)傷、休克及多器官功能衰竭者。

5、控制性降壓或需持續(xù)應用血管活性藥物者。

6、不能行無創(chuàng)測壓者。

（三）禁忌癥

局部感染、凝血功能障礙、動脈近端梗阻、雷諾現(xiàn)象（Raynaud’s syndrom）和脈管炎（Buerger’s disease）

（四）操作準備

1、、動脈置管部位：橈動脈（最常用）、股動脈、腋動脈、足背動脈和尺動脈

2、在作橈動脈插管前應測試尺動脈供血是否暢通。清醒病人可用Allen試驗法測試。對于不能配合的病人如幼兒、意識不清和全麻后病人，可采用多普勒血流檢測儀或手指體積描記圖以判斷手掌部的血流供應及平行循環(huán)供血情況。遇有尺動脈血供不足，應避免作橈動脈插管。

3、治療盤內(nèi)放置：無菌持物鉗浸于消毒溶液罐內(nèi)，2-2.5%碘酊，70-75%酒精或安爾碘等消毒液，無菌紗布及罐、消毒棉簽，0.1%腎上腺素、筆、砂輪，注射器、針頭、抗凝劑、試管、彎盤、注射器針頭回收器，需要時備輸液或輸血用物

（五）操作過程

A、以最為常用的橈動脈穿刺置管術為例：

1、準備洗手、戴口罩。

2、核對床號、姓名、治療項目等，向患者或者家屬解釋動脈穿刺置管的相關內(nèi)容。

3、常選用左側橈動脈，成人用20G的Teflon或Vialon外套管穿刺針，長約3.2～4.5cm。

4、穿刺時病人仰臥，左上肢外展于托手架上，腕部墊高使腕背伸，拇指保持外展，消毒鋪巾，保持無菌技術。

5、穿刺者右手示、中指與拇指持針，于腕橫線橈骨莖突旁橈動脈搏動最清楚處進皮。在左手示、中指摸清橈動脈搏動行蹤的引導下向著動脈進針。

6、一般針干與皮膚呈30°～45°角，針尖抵達動脈表面略帶沖擊的力量將針尖刺入動脈，此時有鮮紅的血液噴射至針蒂，表明內(nèi)針已進入動脈。再進針約2mm，使外套管也進入動脈內(nèi)，此時一手固定內(nèi)針，另一手捻轉并推進外套管，在無阻力的情況下將外套管送入動脈腔內(nèi)。

7、拔除內(nèi)針，有搏動性血流自導管噴出，證實導管位置良好，即可連接測壓裝置，固定。

8、若外套管推進遇有阻力，常表示導管未進入動脈管腔。穿刺時有突破感，且有少量血液入針蒂，但血流不暢，此時穿刺針可能偏向一側或已穿透動脈血管后壁。遇此可拔除內(nèi)針，接上注射器并緩慢拔退外套管，當見有血液噴出時，保持導管與血管行向一致，捻轉推進導管，不成功則可再次拔退外套管，見有良好的血液噴、滴出時可經(jīng)套管內(nèi)插入細導引鋼絲，在導引鋼絲引導下推進套管，若均未成功則重新穿刺。B、股動脈穿刺：

1、基本準備同上，協(xié)助病人取仰臥位，下肢伸直略外展外旋。

2、術者消毒鋪單，左手中指和食指，在腹股溝韌帶下方內(nèi)側，左手食

。指和中指觸及股動脈搏動最明顯處，右手持穿刺針與皮膚呈30-45角刺入。

3、中空穿刺針斜面向上進針，當持針手感覺到明顯的動脈搏動時，即可刺破血管，待搏動性血流從穿刺針噴出，緩慢送入導引鋼絲，退出穿刺針，鹽水紗布擦拭導引鋼絲，沿導引鋼絲送入動脈鞘。

4、肝素鹽水沖洗鞘管，連接測壓裝置，固定。

（六）注意事項

1、橈動脈穿刺必須做Allen實驗。

2、嚴格無菌操作，避免反復穿刺。

3、采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為2-4U/ml.沖洗速度為2-3ml/h。

4、發(fā)現(xiàn)血凝塊應吸出，不可注入。

5、置管時間一般為5-7d，如發(fā)現(xiàn)遠端血液循環(huán)不好時應及時更換穿刺置管部位。