第一篇：深圳市社會保險基金管理局社保問題說明

深圳市社會保險基金管理局社保問題說明

企業(yè)要為我參加社會保險，我可以不參加嗎？為什么？

答：不可以。因為國家舉辦社會保險事業(yè)，是國家對勞動者履行的社會責(zé)任，也是勞動者應(yīng)該享受的基本權(quán)利，而社會保險的強制性決定了用人單位和勞動者必須依法參加社會保險。因此《中華人民共和國勞動法》第七十二條規(guī)定：用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費。

社會保險費是在稅前提取還是在稅后提?。?/p>

答：企業(yè)為職工繳納的社會保險費，所需費用直接作為成本(費用)列支，是屬稅前列支。同時繳費個人應(yīng)當(dāng)繳納的社會保險費，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。

什么是共濟(jì)基金，什么是個人賬戶？它們之間是什么關(guān)系？

答：共濟(jì)基金就是社會保險中的社會統(tǒng)籌部分。其是對于在個人支付不了的情況下，由全社會共同接濟(jì)的統(tǒng)籌基金。社會保險中的個人賬戶，則是以參保個人名義建立的基金賬戶，屬個人所有。社會統(tǒng)籌與個人賬戶結(jié)合的實質(zhì)就是把公平與效率結(jié)合起來，把社會互濟(jì)與自我保障結(jié)合起來，把保障基本生活與鼓勵勤奮勞動結(jié)合起來。統(tǒng)一籌集和調(diào)劑社會保險基金，實行社會互濟(jì)，體現(xiàn)社會互助共濟(jì)，同時通過建立個人賬戶在社會保險待遇中體現(xiàn)勞動差別。參保人死亡后，其個人賬戶中的余額部分可以由其法定繼承人或指定受益人繼承，但共濟(jì)基金不能被繼

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社會保險基金可否用于購買股票投資？

答：不可以。各項社會保險基金結(jié)余額除預(yù)留相當(dāng)于2個月的支付費用外，應(yīng)全部購買國家債券或存入專戶。任何部門、單位或個人不得利用社會保險基金在境內(nèi)外進(jìn)行其他形式的直接或間接投資。

深圳市社會保險基金管理局可否在社會保險基金中提取管理費和獎金？ 答：不可以。社會保險基金實行收支兩條線，各項社會保險基金由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)征收，企業(yè)、單位和個人繳費全部存入市財政部門指定的“社會保險基金財政專戶”，全部用于支付參保人各項社會保險待遇。

市、區(qū)、鎮(zhèn)三級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開展業(yè)務(wù)所需要的經(jīng)費，由市財政在政府的年度預(yù)算中統(tǒng)籌安排。深圳市社會保險基金管理局所有的行政費用都從市財政的行政經(jīng)費賬戶中支出，與社會保險基金沒有任何關(guān)系。

社?；鹗腥绾问褂玫?？如何保障基金的安全？

答：社會保險基金受國家《社會保險基金財務(wù)制度》的嚴(yán)格約束，國家通過各種嚴(yán)密的措施保障社保基金的安全。社?；饘嵭惺罩蓷l線管理，?？顚Ｓ?，任何地區(qū)、部門、單位和個人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算?；鸶鶕?jù)國家要求實行統(tǒng)一管理，按險種分別建帳，分賬核算，?？顚Ｓ米郧笃胶?，不得相互擠占和調(diào)劑。

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存入社會保險基金財政專戶的資金，依存期按同期同檔次國家法定利率計息或委托銀行購買長期國家債券。

市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)于每一預(yù)算年度終了時，按照財政部門規(guī)定及時編報各項社會保險基金決算草案。社會保險基金決算草案應(yīng)在對全年基金收入、支出和結(jié)存進(jìn)行清理核對的基礎(chǔ)上進(jìn)行，各項數(shù)字必須以經(jīng)過核實的基層單位會計數(shù)字為準(zhǔn)，不得估列代編，更不得隨意調(diào)整收支數(shù)字，轉(zhuǎn)移資金。

當(dāng)社?；鸪霈F(xiàn)收支缺口時，政府財政將保障社會保險待遇的足額支付

深圳市社會保險基金管理局職能有哪些？

：深圳市社會保險基金管理局是深圳市人力資源和社會保障局下屬行政事務(wù)機構(gòu),負(fù)責(zé)全市社會保險基金的征收和管理。全市社保系統(tǒng)實行垂直管理，各區(qū)社保分局和各街道社保站是市社?；鸸芾砭值呐沙鰴C構(gòu)。主要職能是：（1）制定全市養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、少兒醫(yī)療保險、生育保險、機關(guān)事業(yè)單位職工補助基金及家屬統(tǒng)籌醫(yī)療工作計劃和年度計劃,經(jīng)批準(zhǔn)后組織實施。（2）負(fù)責(zé)各項社會保險基金的征收、待遇審核、支付、服務(wù)工作（3）受市人力資源和社會保障局的委托辦理工傷認(rèn)定工作,并監(jiān)督用人單位對其非參保工傷員工按規(guī)定償付工傷待遇;負(fù)責(zé)參保員工的工傷救治和傷殘康復(fù)管理。（4）選定定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店并依據(jù)合同的約定對其進(jìn)行管理。(5)對用人單位參保情況進(jìn)行稽核檢查。

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第二篇：深圳市社會保險基金管理局_生育險

深圳市社會保險基金管理局

辦事說明最新版本，更新時間為2011年8月17日 生育險相關(guān)信息推薦

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·外地生寶寶，生育險報銷資料大全

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·非深戶生育險經(jīng)驗交談 · ·非深戶，有生育險，回老家生產(chǎn)后回深報銷 · ·生育險為什么在社保網(wǎng)上查不到？生育保險報銷證件資料清單

序號 證件名稱 備注單位證明 收原件社保卡 驗原件，收復(fù)印件身份證 驗原件，收復(fù)印件代辦人身份證 驗原件，收復(fù)印件結(jié)婚證 驗原件，收復(fù)印件醫(yī)學(xué)出生證明 驗原件，收復(fù)印件計劃生育服務(wù)證 驗原件，收復(fù)印件孕產(chǎn)婦保健手冊 驗原件有效發(fā)票(蓋醫(yī)院公章)驗原件，收復(fù)印件費用明細(xì)清單(蓋醫(yī)院公章)收原件出院證明(蓋醫(yī)院公章)收原件分娩記錄(蓋醫(yī)院公章)收原件蓋醫(yī)院公章的住院病歷復(fù)印件要有紅色公章的復(fù)印件14 建設(shè)銀行存折 驗原件，收復(fù)印件計劃生育證明(深圳)收原件

注明：9-13項，須在出院前弄好，否則少任何一樣也報銷不了。流程：

1、無須在報銷之前到社保備案之類的，只要在一年內(nèi)到當(dāng)?shù)貐^(qū)社保局(龍崗區(qū)的要到區(qū)社保局—少兒醫(yī)保柜臺前辦理)，直接說明報生育險，把所需的資料和證件復(fù)印件全部拿出給工作人員。

2、工作人員核對過你證件無誤后，在費用明細(xì)表里把不能報銷的一一劃掉(劃掉的就是寶寶的費用，不能報銷的)。

3、工作人員會告訴不能報銷的金額有多少，能報的金額有多少。

4、然后讓你拿著存折復(fù)印件和有效發(fā)票到財務(wù)處結(jié)帳。

5、財務(wù)收到下的存折復(fù)印件和有效發(fā)票，交給你一個《生育險報銷單》，內(nèi)容是你報銷的金額多少，不能報的多少，實報的多少。然后告訴一周之內(nèi)到帳。

我的證件資料都很齊全，所以到社保不用半個小時就搞定了。不過一定要在報銷前把所的資料證件都準(zhǔn)備好，否則白跑。

很多人不知道單位證明怎么寫：

證 明

茲有我單位員工 XXX 屬非深圳戶口(社保卡號：******，電腦號：*******)，因家人在 廣東省龍川縣，為便于家人照顧孕產(chǎn)，批準(zhǔn)同意回 廣東省龍川縣孕產(chǎn)，特此向相關(guān)部門證明!

*****公司

*****時間

第三篇：深圳市社會保險基金管理局網(wǎng)上服務(wù)協(xié)議(單位)[最終版]

深圳市社會保險基金管理局網(wǎng)上服務(wù)協(xié)議(單位)

深圳市社會保險基金管理局和參保協(xié)辦單位就深圳市社會保險基金管理局網(wǎng)上服務(wù)的相關(guān)事宜達(dá)成以下協(xié)議：

協(xié)議內(nèi)容：關(guān)于協(xié)辦單位參加深圳市少兒住院醫(yī)療保險網(wǎng)上申報。

一、定義

如無特別說明，下列用語在本協(xié)議中的含義為：

“社保局”：指深圳市社會保險基金管理局；

“參保協(xié)辦單位”：指協(xié)助少兒到社保局參加少兒醫(yī)療保險的單位； “網(wǎng)上服務(wù)”：指社保局借助因特網(wǎng)技術(shù)為參保協(xié)辦單位提供的社會保險服務(wù)；

“數(shù)據(jù)處理指令”：指參保協(xié)辦單位通過因特網(wǎng)向社保局發(fā)出的查詢、申報等指令，社保局自動執(zhí)行該指令；

二、網(wǎng)上服務(wù)的參保協(xié)辦單位須具備如下條件

（一）在達(dá)成網(wǎng)上服務(wù)前已在社保局按有關(guān)政策法規(guī)參加了社會保險；

（二）參保協(xié)辦單位具備網(wǎng)上服務(wù)的電腦設(shè)備；

（三）填寫并遞交《深圳市社會保險基金管理局網(wǎng)上服務(wù)意向表》。

三、申報密碼

社保局向具備網(wǎng)上服務(wù)條件的參保協(xié)辦單位并發(fā)放申報密碼。參保單位的申報密碼是社保局在提供網(wǎng)上服務(wù)過程中識別參保對象的唯一依據(jù)。

參保協(xié)辦單位須妥善保管申報密碼。

參保協(xié)辦單位已知道社保局的任何工作人員均不得向參保單位詢問其申報密碼，參保協(xié)辦單位在任何情況下都不得以任何方式將申報密碼提供給包括社保局工作人員在內(nèi)的任何人。

無論參保協(xié)辦單位實際上是否將申報密碼提供給他人使用，均須對在申報密碼下完成的一切交易負(fù)責(zé)。

如申報密碼遺忘或懷疑被他人知悉，參保協(xié)辦單位應(yīng)立即通知社保局，停止申報密碼的使用。參保協(xié)辦單位可書面通知發(fā)放新的申報密碼，社保局應(yīng)自收到參保協(xié)辦單位通知之日起三個工作日內(nèi)發(fā)放。對社保局發(fā)放新的申報密碼之前產(chǎn)生的相應(yīng)后果，由參保協(xié)辦單位承擔(dān)。

對非因社保局工作人員過錯導(dǎo)致參保協(xié)辦單位的損失，社保局不承擔(dān)責(zé)任。

四、參保協(xié)辦單位指令

參保協(xié)辦單位按照社保局提供的網(wǎng)上服務(wù)的統(tǒng)一指令格式，發(fā)出數(shù)據(jù)處理指令并對所發(fā)出的數(shù)據(jù)處理指令承擔(dān)責(zé)任。社保局應(yīng)及時準(zhǔn)確地執(zhí)行參保協(xié)辦單位的數(shù)據(jù)處理指令。

五、參保協(xié)辦單位資料

社保局對參保協(xié)辦單位資料和交易負(fù)有保密義務(wù)。

在得到參保協(xié)辦單位許可的情況下，社保局可以將參保協(xié)辦單位資料向第三方提供。

即使未得到參保協(xié)辦單位的明確許可，社保局仍可根據(jù)有關(guān)規(guī)定向有權(quán)查詢的機構(gòu)和個人提供參保協(xié)辦單位資料，或為完成數(shù)據(jù)處理指令的需要向第三

方提出必要的參保協(xié)辦單位資料。

參保協(xié)辦單位的信息資料如有變更，應(yīng)及時通知社保局，否則由此發(fā)生的風(fēng)險和責(zé)任由參保協(xié)辦單位自行承擔(dān)。

六、服務(wù)費用

參保協(xié)辦單位使用網(wǎng)上服務(wù)，暫不需向社保局支付任何費用，社保局也不承擔(dān)參保協(xié)辦單位使用網(wǎng)上服務(wù)的任何費用。

七、協(xié)議的變更和終止

協(xié)議內(nèi)容若有變更均須得到對方的同意。但社保局可根據(jù)法律、法規(guī)和政策的規(guī)定變更或終止本協(xié)議。

參保協(xié)辦單位有權(quán)隨時終止本協(xié)議，但須提前10個工作日以書面方式通知社保局。協(xié)議終止方并不意味著終止前所發(fā)生的未完指令的撤銷，也不能消除因終止前的交易所帶來的任何法律后果。

八、協(xié)議的效力和生效

本協(xié)議自社保局向參保協(xié)辦單位首次發(fā)放申請密碼之日起生效。

九、未盡事宜

雙方可補充協(xié)議或按《深圳市參加少兒醫(yī)療保險協(xié)辦單位網(wǎng)上申報須知》的約定執(zhí)行。

本協(xié)議一式兩份，社保局和參保協(xié)辦單位各執(zhí)一份?！渡钲谑袇⒓由賰横t(yī)療保險網(wǎng)上申報須知》與本協(xié)議具有同等法律效力。

深圳市社會保險基金管理局參保單位：

（蓋章）（蓋章）

法定代表人簽名：

年月日年月日

第四篇：社會保險基金管理局上半年工作總結(jié)

區(qū)社會保險基金管理局上半年工作總結(jié)及下半年工作計劃

**年上半年，在區(qū)委、區(qū)政府正確領(lǐng)導(dǎo)下，禪城區(qū)社保局緊緊圍繞市、區(qū)主管局的工作部署，堅持科學(xué)發(fā)展，銳意開拓創(chuàng)新，充分發(fā)揮社會保險工作在保障民生和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展大

局的作用，各項工作有亮點、有成效，取得較好成績。

一、**年上半年主要工作情況

上半年，我們根據(jù)年初制定的工作要點，在推進(jìn)民生實事、提升服務(wù)水平、實施社保新政以及稽核內(nèi)審等方面積極作為，各項社保經(jīng)辦工作任務(wù)圓滿完成。

（一）立足全局抓服務(wù)，穩(wěn)健推進(jìn)民生實事。

1.服務(wù)企業(yè)群眾活動扎實開展。

一是開展黨員與企業(yè)、村居一對一服務(wù)活動。以各黨支部和各分局為責(zé)任主體，以各管線和各黨小組為驅(qū)動推手，把全局57名在職黨員分別與我區(qū)57個重點企業(yè)以及部分村居實行一對一掛鉤，求真務(wù)實、科學(xué)有效地為企業(yè)、群眾排憂解難。目前，各責(zé)任主體已與各企業(yè)、村居舉行了見面會，建立暢通的溝通渠道，收集并解決當(dāng)前存在的社保問題。接下來，各責(zé)任主體繼續(xù)保持與企業(yè)、村居的良好溝通，及時了解并解決社保問題，并定期開展送政策、送培訓(xùn)、送宣傳到掛鉤企業(yè)、村居活動。

二是開展“改進(jìn)作風(fēng)、創(chuàng)新服務(wù)、提升效能”活動。從企業(yè)發(fā)展、群眾需求出發(fā)，制定《禪城區(qū)社保局“改進(jìn)作風(fēng)、創(chuàng)新服務(wù)、提升效能”活動實施方案》，并通過開展12項精心選定的活動，目前已在壓減行政成本、科學(xué)優(yōu)化業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、進(jìn)一步下放審批權(quán)限、創(chuàng)新服務(wù)方式、提高經(jīng)辦效率等方面取得較明顯的實效，切實提高服務(wù)企業(yè)、服務(wù)群眾的水平。

2.居民養(yǎng)老保險制度不斷完善。調(diào)整了我區(qū)城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老待遇水平，將全區(qū)約2.6萬城鄉(xiāng)居民基礎(chǔ)養(yǎng)老金由原來的100元/人/月調(diào)升至120元/人/月,增幅達(dá)20%；同時增加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險待遇享受人員喪葬補助費1355.6元。在不斷完善居民養(yǎng)老保險制度的同時，也提高了居民的參保積極性。

3.社?？òl(fā)放成效顯著。按照市社保局下達(dá)給我區(qū)的發(fā)卡任務(wù)，我們制定了**年禪城區(qū)社?？òl(fā)放計劃，強化宣傳動員，明確區(qū)居民和退休人員的發(fā)卡工作的責(zé)任主體，建立社?？òl(fā)卡工作的激勵機制，加強與市社保局、各發(fā)卡銀行協(xié)調(diào)解決發(fā)卡過程中出現(xiàn)的問題，全區(qū)社保卡發(fā)放工作取得突出成績。

（二）全面貫徹抓落實，認(rèn)真執(zhí)行社保新政。

1.生育保險經(jīng)辦服務(wù)不斷強化。做好生育保險的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、宣傳解釋及信息系統(tǒng)測試等工作，按政策要求積極做好生育保險就醫(yī)確認(rèn)、生育醫(yī)療待遇零星報銷、追溯期生育津貼補發(fā)、醫(yī)院前臺住院登記等經(jīng)辦服務(wù)，確保新舊政策順利銜接和系統(tǒng)的平穩(wěn)運行。

2.居民大病補貼制度全面落實。貫徹執(zhí)行并跟蹤完善居民醫(yī)保大病補貼制度，積極預(yù)測數(shù)據(jù)走向，平衡把握基金的承受能力，確保居民醫(yī)保大額補貼制度的順利實施，將政府的惠民政策真正落到實處。

3.各項社保待遇顯著提高。4月份，完成全區(qū)9.5萬名企業(yè)退休人員基礎(chǔ)養(yǎng)老金的調(diào)整工作，人均增加195元/月,達(dá)到2145元/人/月；完成全區(qū)**工傷傷殘津貼調(diào)整工作，調(diào)整后的人均傷殘津貼為2082元/月，平均增加額192元/月，增幅為10%。5月份，提高我區(qū)近4000名失業(yè)人員的失業(yè)保險待遇，每人月增168元，達(dá)到1048元/月。

（三）控制風(fēng)險抓防范，實時開展基金監(jiān)管。

1.內(nèi)控內(nèi)審日益優(yōu)化。實行財務(wù)預(yù)算案，強化資產(chǎn)和財務(wù)內(nèi)審監(jiān)督工作。聘請會計師事務(wù)所對財務(wù)收支、預(yù)算的合理性和執(zhí)行情況以及資產(chǎn)的管理情況進(jìn)行審計監(jiān)督。對居民養(yǎng)老保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦權(quán)限進(jìn)行清理，防范業(yè)務(wù)風(fēng)險。

2.資格認(rèn)證順利推進(jìn)。通過下放養(yǎng)老待遇資格認(rèn)證權(quán)限到我區(qū)所有村（居）委會，全方位宣傳和培訓(xùn)動員，強化與公安戶籍?dāng)?shù)據(jù)對碰、村居確認(rèn)和公示等工作手段，我區(qū)**年領(lǐng)取基本養(yǎng)老金資格認(rèn)證工作順利推進(jìn)。

（四）突出重點抓創(chuàng)新，不斷夯實經(jīng)辦基礎(chǔ)。

1.經(jīng)辦服務(wù)更加便民。一是實現(xiàn)了“參保證明”的自助打印服務(wù)，大大地方便群眾辦事。二是實行社保關(guān)系轉(zhuǎn)入的信函辦理制度，通過信函和網(wǎng)絡(luò)直接對接參保人的社保關(guān)系接續(xù)資料，提高辦事效率，方便參保人辦事。三是將市直工傷保險待遇業(yè)務(wù)結(jié)算方式由月結(jié)改為日結(jié)，縮短工傷待遇支付時間，提高工作效率。四是優(yōu)化居民養(yǎng)老保險參保流程，通過區(qū)民政、區(qū)殘聯(lián)等部門提供資料，直接為特殊困難群體辦理參停保業(yè)務(wù)，免去前往前臺辦理的麻煩。

2.社保服務(wù)更加靠前。一方面，把5萬元以下的5-10級一次性工傷醫(yī)療補助金業(yè)務(wù)審批權(quán)限下放到各分局，參保群眾在屬地分局就可以辦理大部分的工傷保險業(yè)務(wù)，更加方便群眾辦事。另一方面，將領(lǐng)取養(yǎng)老待遇資格認(rèn)證下發(fā)到全區(qū)所有村居，并延伸失業(yè)待遇資格驗證服務(wù)到部分村居，參保人在家門口即能辦理部分社保業(yè)務(wù)，我區(qū)的社保經(jīng)辦服務(wù)更加到位。

3.經(jīng)辦設(shè)施更加完善。完成了南莊分局服務(wù)大廳的裝修工程，大廳窗口設(shè)置更規(guī)范，服務(wù)設(shè)施更完善，社保經(jīng)辦服務(wù)形象全面提升。

4.社保宣傳有所突破。大力開展《社會保險法》、《佛山市職工生育保險試行辦法》、社會保障卡政策等專項宣傳活動，創(chuàng)新宣傳方式，將社保宣傳延伸到企業(yè)和村居，因地制宜地為部分企業(yè)和村居設(shè)置社保宣傳欄，并送社保電子宣傳資料到企業(yè)，點對點地宣傳社保政策，得到廣大企業(yè)和村居的好評。上半年，共開展社保宣傳活動20余場，在省、市媒體刊登社保稿30余件，為經(jīng)辦工作創(chuàng)造了良好的社會氛圍。

（五）堅持不懈抓管理，全面加強隊伍建設(shè)。

1廉政教育不斷加強。按照上級部門關(guān)于加強黨風(fēng)廉政建設(shè)的統(tǒng)一部署，組織開展了專家授課、法律講座等形式多樣的廉政學(xué)習(xí)教育活動，制定了局領(lǐng)導(dǎo)同志黨風(fēng)廉政建設(shè)崗位職責(zé)，制定改進(jìn)作風(fēng)、提升效能實施方案，增強全體干部職工的基金安全和防腐倡廉意識。

2.學(xué)習(xí)培訓(xùn)及時開展。制定全年培訓(xùn)工作方案，針對社保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的實際，開展新政策和崗位應(yīng)知應(yīng)會培訓(xùn)，制定相關(guān)技能競賽活動方案，全面提升全體干部職工的政治理論和業(yè)務(wù)水平。

3.創(chuàng)先爭優(yōu)碩果累累。全局上下積極開展創(chuàng)文及爭先創(chuàng)優(yōu)活動，窗口建設(shè)、精神文明建設(shè)取得新成效，局團(tuán)支部獲區(qū)“五四紅旗團(tuán)支部”稱號，局婦委獲“禪城區(qū)實施婦女兒童發(fā)展規(guī)劃（2003－2010）先進(jìn)集體”稱號，祖廟分局獲市“工人先鋒號”稱號。

二、當(dāng)前存在的主要問題

（一）社會保障卡發(fā)放受制約。目前，在社?？òl(fā)放過程中存在各種問題，如：社?？ㄅ涮渍呶绰鋵崱y行配套服務(wù)不足、制卡中心工作不到位以及“兩定機構(gòu)”難以刷卡消費等，影響了參保人辦卡和用卡，制約了社保卡發(fā)放工作開展。

（二）生育保險新政策實施不暢順。主要表現(xiàn)在：生育保險業(yè)務(wù)辦理所需資料繁多，生育保險系統(tǒng)操作繁瑣，部分企業(yè)申領(lǐng)生育津貼積極性不高，以及生育津貼追溯工作任務(wù)量大等，影響生育保險新政策的全面實施。

三、**年下半年工作安排

**年下半年，我局的總體工作思路是：緊緊圍繞區(qū)委、區(qū)政府的工作部署，在做好民生實事、強化基金監(jiān)管、提升社保服務(wù)水平等方面，抓重點、攻難點，再創(chuàng)禪城社保經(jīng)辦工作新成效。

（一）以服務(wù)企業(yè)群眾為核心，進(jìn)一步提升社保經(jīng)辦水平。

一是確?！案倪M(jìn)作風(fēng)、創(chuàng)新服務(wù)、提升效能”專項活動和黨員與企業(yè)、村居一對一服務(wù)活動落到實處，爭創(chuàng)亮點，做出成效，切實提升服務(wù)企業(yè)和群眾的水平。

二是大力開展社保宣傳活動，加強與媒體溝通，延伸宣傳觸角到企業(yè)和村居，通過多層次、多渠道的立體交叉宣傳，讓群眾系統(tǒng)全面了解社會保險。

（二）以民生實事為重點，確保完成各項社保經(jīng)辦任務(wù)。

1.加強與財政、地稅、銀行等部門的協(xié)調(diào)溝通，確保各項保險待遇按時足額發(fā)放，并按規(guī)定做好社保待遇的調(diào)整工作。

2.全力做好社會保障卡發(fā)放工作，加快制卡進(jìn)度，力爭完成市社保局下達(dá)的任務(wù)。

3.強化基金安全和稽核內(nèi)審力度。創(chuàng)新業(yè)務(wù)經(jīng)辦風(fēng)險控制方式，全面清理社保業(yè)務(wù)審核審批權(quán)限，積極查處騙取社會保險待遇的違法行為，確保基金的安全和完整。

（三）以制度建設(shè)為著力點，抓好隊伍建設(shè)。

啟動新一輪績效考核辦法，強化資產(chǎn)和財務(wù)內(nèi)審監(jiān)督工作，創(chuàng)新隊伍的業(yè)務(wù)培訓(xùn)機制，定期開展廉政教育活動，積極開展?fàn)幭葎?chuàng)優(yōu)活動，不斷激發(fā)隊伍的活力，提高社保經(jīng)辦服務(wù)水平。

第五篇：開平市社會保險基金管理局-醫(yī)療保險

開平市社會保險基金管理局-醫(yī)療保險

印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 市級統(tǒng)籌工作方案的通知

各市、區(qū)人民政府，市有關(guān)單位：

《江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案》業(yè)經(jīng)市政府第十三屆73次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。江門市人民政府辦公室

二〇一〇年九月三十日江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案

為加快推進(jìn)我市基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，增強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）基金抗風(fēng)險能力，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)省府辦公廳《關(guān)于加快推進(jìn)我省基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的通知》（粵辦函〔2010〕487號）和市府辦公室《江門市社會保險市級統(tǒng)籌實施辦法》（江府辦〔2004〕145號）精神，結(jié)合我市實際，制定本工作方案：

一、指導(dǎo)思想、基本目標(biāo)和基本原則

（一）指導(dǎo)思想。

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，以人人享有基本醫(yī)療保障服務(wù)為目標(biāo)，堅持以人為本，按照政府推進(jìn)、政策統(tǒng)一、分級管理、風(fēng)險調(diào)劑的原則，進(jìn)一步完善和統(tǒng)一職工醫(yī)保政策，提高統(tǒng)籌層次，增強基金調(diào)劑共濟(jì)抗風(fēng)險能力，不斷提升服務(wù)能力和保障水平，努力滿足參保人基本醫(yī)療保障需求，切實緩解參保人看病難問題。

（二）基本目標(biāo)。

建立資金來源多元化，保障制度規(guī)范化，管理服務(wù)社會化，抗風(fēng)險能力強，與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)和可持續(xù)發(fā)展的職工醫(yī)保管理體系。2010年9月底前，制定全市職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作方案，實行全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費比例、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息管理、統(tǒng)一基金核算的職工醫(yī)保制度。

（三）基本原則。

1．由單位和個人共同繳納保險費；

2．實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合；

3．與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

4．以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

二、基本制度

江門市職工醫(yī)保制度由住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌、補充醫(yī)療保險、普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌、特定病種門診醫(yī)療費用補助和個人賬戶構(gòu)成。

三、范圍對象

本市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織（含中央、省和其他外地駐我市單位，以下簡稱單位）及其所屬全部員工（含城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主）、退休人員和領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)保；本市戶籍的靈活就業(yè)人員可以個人身份自愿選擇在戶籍所在地參保。上述參加職工醫(yī)保的人員簡稱參保人。

四、繳費基數(shù)、比例和征繳辦法

（一）繳費基數(shù)。

繳費單位、繳費個人以參保人上年申報個人所得稅的工資、薪金的月平均數(shù)為繳費基數(shù)，繳費基數(shù)原則上保持一年不變。參保人上年申報個人所得稅的工資、薪金月平均數(shù)超過最低繳費基數(shù)300％以上部分不計征；低于最低繳費基數(shù)的，按最低繳費基數(shù)計征。最低繳費基數(shù)原則上不低于上統(tǒng)計部門公布的全市職工月平均工資的80％，具體金額由市人力資源社會保障局根據(jù)基金收支情況確定后公布。2011至2013，最低繳費基數(shù)采用逐年過渡的辦法進(jìn)行統(tǒng)一，辦法如下：

2011至2012，蓬江區(qū)、江海區(qū)、新會區(qū)、鶴山市統(tǒng)一按2100元執(zhí)行；2011，開平市、臺山市、恩平市分別按不低于1620元、1420元、1535元執(zhí)行；2012開平市按不低于1900元執(zhí)行，臺山市、恩平市按不低于1750元執(zhí)行。

2013，全市統(tǒng)一按不低于2100元執(zhí)行。

（二）繳費比例。

以單位參保的，單位按繳費基數(shù)的6.5%繳納，個人按繳費基數(shù)的2%繳納。

以個人身份（含靈活就業(yè)人員，下同）參保的，達(dá)到法定退休年齡前，個人按最低繳費基數(shù)的8.5%繳納；達(dá)到法定退休年齡后，個人按最低繳費基數(shù)的6.5%繳納。

（三）征繳辦法。

單位應(yīng)當(dāng)為其所屬全部員工逐月繳納職工醫(yī)保費。職工醫(yī)保費由地稅部門按屬地管理原則按月全責(zé)征收。職工繳納的職工醫(yī)保費在征收個人所得稅前由所在單位從其工資中代扣代繳。職工醫(yī)保費及其利息或者滯納金，按照國家有關(guān)規(guī)定列支。以個人身份參保的，由地稅部門從簽訂扣款協(xié)議規(guī)定的銀行賬戶中扣繳。領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員繳費，單位繳費在失業(yè)保險基金中劃轉(zhuǎn)，個人繳費在本人領(lǐng)取的失業(yè)保險金中代扣代繳。領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿仍未與用人單位建立勞動關(guān)系的人員，可參照靈活就業(yè)人員參保辦法繳費。

五、職工醫(yī)保待遇

職工醫(yī)保社保為每年1月1日至12月31日。參保人在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的并符合職工醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，從職工醫(yī)?；鹬邪匆韵乱?guī)定支付：

（一）住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌。

參保人發(fā)生住院醫(yī)療費用，按以下辦法支付：

1.起付標(biāo)準(zhǔn)

（1）基層衛(wèi)生服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)(含經(jīng)批準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點機構(gòu)，下同)和一級（含未定級，下同）定點醫(yī)療機構(gòu)500元；

（2）二級定點醫(yī)療機構(gòu)600元；

（3）三級定點醫(yī)療機構(gòu)900元；

（4）非定點醫(yī)療機構(gòu)1000元。

退休或達(dá)到法定退休年齡的參保人，在上述起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低100元。

在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用由參保人個人自付。

2.基金支付比例

在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，基金支付比例分別是：基層衛(wèi)生服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)和一級定點醫(yī)療機構(gòu)為85%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)為80%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)為75%。

在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，基金支付比例分別是：約定醫(yī)療機構(gòu)為70%，非約定醫(yī)療機構(gòu)為40%。

退休或達(dá)到法定退休年齡的參保人，在上述支付比例的基礎(chǔ)上提高5個百分點。

3.基金最高支付限額

基金在社保內(nèi)對參保人累計最高支付限額為范圍內(nèi)費用12萬元（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用）。

（二）補充醫(yī)療保險。

補充醫(yī)療保險是指參保人在社保內(nèi)累計自付費用（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用）超過一定起賠標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費用再由補充醫(yī)療保險基金給予一定賠付的補助辦法。補充醫(yī)療保險待遇支付范圍按照本方案規(guī)定的醫(yī)療費用支付范圍執(zhí)行。具體補充醫(yī)療保險辦法由市人力資源社會保障部門另行制定，報市政府批準(zhǔn)后組織實施。

1.范圍和對象

凡參加職工醫(yī)保的參保人，統(tǒng)一參加補充醫(yī)療保險，并按規(guī)定享受補充醫(yī)療保險待遇。

2.基金籌集

補充醫(yī)療保險基金按職工醫(yī)保最低繳費基數(shù)的1%比例逐月劃入，采用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶共同負(fù)擔(dān)的方式，其中職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶各按職工醫(yī)保最低繳費基數(shù)的0.5%比例劃入。困難企業(yè)退休人員、按不建個人賬戶辦理一次性繳費的參保人，參加補充醫(yī)療保險的費用全部由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。

補充醫(yī)療保險基金主要用于支付補充醫(yī)療保險規(guī)定的費用。內(nèi)，各市、區(qū)補充醫(yī)療保險基金出現(xiàn)不足賠付時，從其職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入補足；出現(xiàn)結(jié)余時，劃回其職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

3.住院待遇

在社保內(nèi)，以參保人住院累計自付費用（不含自費和起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用）和范圍內(nèi)費用實際發(fā)生額為依據(jù)，按以下辦法支付：

住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)、累計自付費用5000元（含5000元）以上部分，由補充醫(yī)療保險賠付85%； 住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金最高支付限額以外至范圍內(nèi)費用30萬元（含30萬元）部分，由補充醫(yī)療保險賠付90%。在非定點醫(yī)療機構(gòu)（約定醫(yī)療機構(gòu)除外）發(fā)生的費用，補充醫(yī)療保險賠付比例在上述比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點。

（三）普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。

建立普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌制度。

1.基金籌集

建立普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金，單獨建賬，獨立核算。從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年累計結(jié)余中逐月按每人每月12元的標(biāo)準(zhǔn)劃入普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金。當(dāng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年累計結(jié)余不足支付時，由市人力資源社會保障部門另行制定普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金籌集辦法，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

2.個人選定門診定點機構(gòu)

參保人選擇當(dāng)?shù)匾患矣缮鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)公布的普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱門診定點機構(gòu)），作為個人門診就醫(yī)的門診定點機構(gòu)，在首次參保繳費時，填寫門診定點機構(gòu)登記表，交個人所選定門診定點機構(gòu)。參保人門診定點機構(gòu)選定后，社保內(nèi)不得變更。下一社保需變更的，須在本年10至11月辦理變更手續(xù)。未選定門診定點醫(yī)療機構(gòu)或在非選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌待遇。

3.基金支付

參保人在門診定點機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，基金支付辦法為：支付比例為50%，每人每月累計最高支付限額為25元（年最高支付限額為300元），當(dāng)月累計未達(dá)到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨使用。

參保人經(jīng)本人選定的門診定點機構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市其他定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費用可按上述基金支付辦法報銷。

（四）特定病種門診醫(yī)療費用補助。

1.特定病種范圍（共20種）

惡性腫瘤(放療、化療期間)、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異、高血壓Ⅱ期以上、冠心病、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）、慢性阻塞性肺氣腫、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、帕金森病、精神病、癲癇、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤（非放療、化療期間）、慢性腎功能不全（不需透析）、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、肺結(jié)核活動期間。

２.特定病種門診申請登記管理辦法

參保人申請?zhí)囟ú》N門診待遇必須到二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)（肺結(jié)核活動期間和精神病可到?？漆t(yī)院）填寫《江門市基本醫(yī)療保險特定病種門診專用證登記表》并經(jīng)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)教科）確認(rèn)蓋章后，憑二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)出具相關(guān)病種的病歷資料或出院小結(jié)、檢查報告結(jié)果原件及復(fù)印件、疾病診斷證明原件以及近期1寸免冠照片一張，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記審核手續(xù)，符合條件的，發(fā)給《特定病種門診專用證》（以下簡稱專用證），參保人從批準(zhǔn)之日起，發(fā)放專用證并享受特定病種門診相關(guān)待遇。

3.特定病種門診待遇支付

參保人因患惡性腫瘤(放療、化療期間)、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異三個病種及與此有關(guān)的疾病，每次在定點醫(yī)療機構(gòu)或經(jīng)批準(zhǔn)非定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的醫(yī)療費用，按住院費用結(jié)算方式由基金按規(guī)定支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

上述三個病種以外的特定病種：在定點醫(yī)療機構(gòu)或經(jīng)批準(zhǔn)非定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，基金支付比例為80%。患有單個特定病種，每人每月累計最高支付限額為范圍內(nèi)費用350元，患有兩個或兩個以上特定病種，每人每月累計最高支付限額為范圍內(nèi)費用500元。當(dāng)月參保人累計未達(dá)到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下月使用。

肺結(jié)核活動期間須在肺結(jié)核?？品乐伍T診定點醫(yī)療機構(gòu)就診基金才予以支付；精神病須在精神專科門診定點醫(yī)療機構(gòu)或定點綜合醫(yī)院精神?？凭驮\，基金才予以支付。特定病種門診醫(yī)療費用不納入普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌待遇支付范圍。參保人在享受特定病種門診待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受特定病種門診待遇。

（五）個人賬戶。

1.個人賬戶劃入比例

以單位參保的，個人繳費全部劃入個人賬戶。個人賬戶資金根據(jù)參保人實際年齡按不同比例劃入，具體劃入比例（含個人繳費部分）如下:

（1）在職年齡段劃入比例

35周歲以下（含35周歲）為本人繳費工資基數(shù)的3%，其中2%為個人繳費部分，1%為單位繳納劃入部分； 35周歲以上至45周歲（含45周歲）為本人繳費工資基數(shù)的3.5%，其中2%為個人繳費部分，1.5%為單位繳納劃入部分； 45周歲以上至退休為本人繳費工資基數(shù)的4%，其中2%為個人繳費部分，2%為單位繳納劃入部分。

（2）退休或達(dá)到法定退休年齡劃入比例按最低繳費基數(shù)的4%，逐月劃入。

2.個人賬戶管理

個人賬戶實行實賬管理，其資金主要用于個人及其家庭成員看病購藥、健康體檢，支付住院、門診醫(yī)療費用中個人自付和自費部分，為職工本人供養(yǎng)直系親屬繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，但不能提取現(xiàn)金（退休參保人異地定居或參保人死亡除外）或挪作他用。

個人賬戶的醫(yī)療保險費的利息按社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與銀行商定的利率計算，為參保人個人所有。參保人死亡后，個人賬戶余額可以按國家法律規(guī)定繼承，如無繼承人的，轉(zhuǎn)入基金賬戶。

六、統(tǒng)一業(yè)務(wù)操作規(guī)范

（一）結(jié)算憑證。

參保人憑身份證和江門市社會保障卡（以下簡稱社?？ǎ┻M(jìn)行醫(yī)療費用結(jié)算。社?？ǖ臉颖居墒腥肆Y源社會保障部門制定，管理及制發(fā)工作由各市、區(qū)人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)，社?？üけ举M由參保人個人支付。

（二）參保人醫(yī)療費用結(jié)算辦法。

1.定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用

（1）住院登記。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，必須在入院48小時內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)提交本人社?？ê蜕矸葑C，并辦理醫(yī)保登記手續(xù)。

（2）費用結(jié)算。參保人出院時，應(yīng)按規(guī)定支付由個人應(yīng)支付的費用，其余的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

2.定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費用

參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌或特定病種門診醫(yī)療費用結(jié)算辦法如下：

參保人在辦理門診醫(yī)療費用結(jié)算時，應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)提交本人身份證、社保卡或?qū)Ｓ米C，按規(guī)定支付由個人應(yīng)支付的費用，其他醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

3.非定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院醫(yī)療費用

在市外長期居住或單位派駐境內(nèi)異地機構(gòu)工作的參保人可選定一至兩家當(dāng)?shù)兀ň幼〉兀┥鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)定點醫(yī)療機構(gòu)作為參保人約定醫(yī)療機構(gòu)。

參保人因轉(zhuǎn)診、急診和急救等原因在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院后，應(yīng)在5個工作日內(nèi)，由參保人或家屬向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理申請備案報批手續(xù)。

參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)或未建立醫(yī)療保險實時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療或特定病種門診所發(fā)生的醫(yī)療費用，需由個人現(xiàn)金墊付后，分別持以下資料，在2個月內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

參保人辦理住院治療費用報銷時需提交：本人身份證、社保卡、醫(yī)院病歷或出院小結(jié)、醫(yī)技類檢查診斷報告（以上資料鑒證原件無誤后留復(fù)印件）、疾病診斷證明書、本次收費匯總清單或明細(xì)表、法定的醫(yī)療機構(gòu)住院收費收據(jù)及其他相關(guān)資料。

特定病種門診醫(yī)療費用報銷的需提交：法定的醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)、收費清單或明細(xì)表及其他相關(guān)資料。

上述資料需提供原件，其他代件或復(fù)印件無效，資料提供不全的，不予受理報銷手續(xù)。委托其代理人代為辦理的，代理人除攜帶以上有關(guān)資料外，還須攜帶委托書、代理人身份證原件和復(fù)印件。

4.未按規(guī)定辦理或超時辦理報銷、申請備案報批手續(xù)的，發(fā)生的住院醫(yī)療費用，住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌在原基金支付比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點，補充醫(yī)療保險在原賠付比例的基礎(chǔ)上降低20個百分點。

（三）定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算辦法。

1.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算，可采用預(yù)（決）算、按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等結(jié)算方式。

2.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診定點機構(gòu)普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的醫(yī)療費用結(jié)算，可采用定額包干、總額預(yù)付、服務(wù)單元等結(jié)算方式。

住院醫(yī)療、特定病種門診醫(yī)療費用補助和普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的醫(yī)療費用具體結(jié)算辦法由市人力資源社會保障部門另行制定。

（四）定點服務(wù)機構(gòu)管理。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店由市人力資源社會保障局確定，統(tǒng)一發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格證書，向社會公布?？晌懈魇?、區(qū)人力資源社會保障局負(fù)責(zé)本地區(qū)的定點服務(wù)機構(gòu)確定和日常管理工作。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項目、標(biāo)準(zhǔn)、費用定額、費用結(jié)算辦法，以及雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)等內(nèi)容的協(xié)議書，并共同遵守。

（五）待遇支付管理。

1.單位繳費的參保人，從繳費的次月1日起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。以個人身份繳費的參保人，從繳費的3個月后（即第4個月1日起，下同）按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇（個人賬戶根據(jù)繳費或補繳情況逐月劃入，下同）。

2.參保單位和個人發(fā)生欠費時，參保人從欠費次月起，停止享受職工醫(yī)保待遇。連續(xù)欠費3個月內(nèi)（含3個月），補繳欠費后，欠費期間發(fā)生的職工醫(yī)保待遇，由統(tǒng)籌基金按本方案規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)予以支付。

連續(xù)欠費超過3個月的，補繳欠費后，欠費期間發(fā)生的職工醫(yī)保待遇，統(tǒng)籌基金不予支付。單位繳費的參保人，從重新繳費的次月1日起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇；以個人身份參保的，視為中斷，并從重新繳費的3個月后才可重新按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。

（六）基金不予支付范圍。

1.個人違法行為或因本人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費用，如自殺、自傷（精神病除外）；

2.吸毒、斗毆、酗酒及無證駕駛機動車輛、船舶和航空器、駕駛無牌機動車輛、飲酒后駕駛機動車等違法違規(guī)行為導(dǎo)致傷病的醫(yī)療費用；

3.交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的醫(yī)療費用, 但因他人違法犯罪、他人責(zé)任的交通事故，經(jīng)司法機關(guān)最終裁判仍無法獲得責(zé)任人賠付者除外；

4.施行美容或者對先天性殘疾進(jìn)行非功能性矯正或治療的費用；

5.預(yù)防保健、療養(yǎng)費用；

6.在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的費用；

7.應(yīng)享受工傷保險待遇規(guī)定的費用；

8.國家、省和市有關(guān)規(guī)定不得由醫(yī)保基金支付的其他費用；

9.濫用醫(yī)療資源所發(fā)生的費用；

10.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

11.妊娠、終止妊娠或生育相關(guān)的醫(yī)療費用（符合計劃生育規(guī)定的異位妊娠除外）。

（七）相關(guān)工作。

1.市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)制定全市統(tǒng)一的職工醫(yī)保的用藥范圍、診療項目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和市外轉(zhuǎn)診及異地就醫(yī)管理辦法、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理辦法、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店服務(wù)協(xié)議書、參保人就醫(yī)管理、家庭病床管理辦法、特定病種門診管理辦法、特定病種專用證年審制度等辦法。

2.職工醫(yī)保的繳費基數(shù)、繳費比例、待遇支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)、基金支付比例、個人賬戶劃入比例、補充醫(yī)療保險和普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的基金籌集標(biāo)準(zhǔn)等，可根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和基金結(jié)存情況，由市人力資源社會保障局提出調(diào)整方案，報市政府批準(zhǔn)后公布實施。

七、統(tǒng)一信息管理

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)必須統(tǒng)一安裝和使用江門市基本醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)，定點醫(yī)療機構(gòu)必須建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，按全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險實時結(jié)算工作的要求，與江門市基本醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)系統(tǒng)連接，實現(xiàn)各項醫(yī)療費用的實時結(jié)算，并實現(xiàn)主要業(yè)務(wù)全程信息化處理，規(guī)范管理，方便群眾。

八、統(tǒng)一基金核算、統(tǒng)一缺口調(diào)劑

職工醫(yī)保實行基金統(tǒng)一核算，分賬管理，基金缺口統(tǒng)一調(diào)劑的管理模式。

（一）基金統(tǒng)一管理。

實行職工醫(yī)保基金統(tǒng)一核算前各市、區(qū)歷年結(jié)余的基金經(jīng)審計后全部劃轉(zhuǎn)江門市財政局社會保障基金財政專戶（以下簡稱市社?；鹭斦簦?，由江門市財政局（以下簡稱市財政局）進(jìn)行分賬統(tǒng)一管理。實行職工醫(yī)保基金統(tǒng)一核算前，各市、區(qū)的職工醫(yī)?；鹑笨?，經(jīng)同級審計部門審計確認(rèn)后，分別由各市、區(qū)財政彌補，并在基金移交前完成。

（二）基金征收和劃撥。

各市、區(qū)地稅部門每月將實際征收到賬的職工醫(yī)保基金，于次月5日前全額劃入同級社會保障基金財政專戶，各級財政于該月8日前劃入市社?；鹭斦簦⒏交饎澘蠲骷?xì)表。各市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每月10日前，將本地區(qū)職工醫(yī)保待遇支付請款報告送江門市社會保險基金管理局（以下簡稱市社保局）審核，市社保局審核匯總后，向市財政局申請撥款，市財政局根據(jù)請款報告按月劃撥周轉(zhuǎn)金至市社保局支出賬戶，由市社保局劃撥給各市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支出賬戶，確保待遇依時足額發(fā)放。

（三）基金統(tǒng)一調(diào)劑。

建立省級風(fēng)險調(diào)劑金和市級風(fēng)險儲備金制度。省級風(fēng)險調(diào)劑金和市級風(fēng)險儲備金分別按職工醫(yī)保當(dāng)期統(tǒng)籌基金總額的0.5%和5%計提，市級風(fēng)險儲備金結(jié)余不得超過當(dāng)期統(tǒng)籌基金收入的20%。省下?lián)芪沂械恼{(diào)劑金統(tǒng)一劃入市級風(fēng)險儲備金，用于全市統(tǒng)一調(diào)劑使用。所屬市、區(qū)職工醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收支缺口的，先由所屬市、區(qū)歷年累計結(jié)余的基金支付。對完成市政府下達(dá)當(dāng)年基金征繳任務(wù)的市、區(qū)，歷年累計結(jié)余不足支付基金收支缺口的，不足部分在市級風(fēng)險儲備金中予以調(diào)劑解決，市級風(fēng)險儲備金不足以解決的，由江門市和各市、區(qū)按財政管理體制比例分擔(dān)。對沒有完成市政府下達(dá)當(dāng)年基金征繳任務(wù)，或沒有按規(guī)定繳納市級風(fēng)險儲備金，以及未執(zhí)行本方案有關(guān)規(guī)定的市、區(qū)，其歷年累計結(jié)余不足支付基金收支缺口的，由各市、區(qū)財政自行承擔(dān)。

（四）基金預(yù)、決算制度。

按照政策性、可靠性、完整性和收支平衡的原則，每年由各市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)會同同級人力資源社會保障、財政、地稅等部門根據(jù)上的基金決算情況和當(dāng)?shù)氐墓ぷ饔媱澗幹葡碌纳鐣ｋU基金預(yù)算（不能編制赤字預(yù)算），經(jīng)當(dāng)?shù)卣夂?，報市社保局分析匯總，形成全市的社會保險基金預(yù)算。經(jīng)市人力資源社會保障、財政、地稅三個部門審核，并報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行?；痤A(yù)算調(diào)整需由各市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出，按照上述程序申報批準(zhǔn)后執(zhí)行。每個會計，各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定編制社會保險基金決算報表和分析報告，并報送上級主管部門和各級政府。如發(fā)現(xiàn)問題的，各級人力資源社會保障、財政部門要針對基金出現(xiàn)的問題及時向當(dāng)?shù)卣岢鼍唧w解決方案和辦法，提高基金運行水平。

職工醫(yī)?；鸸芾磙k法由市人力資源社會保障、財政部門另行制定。

九、新舊職工醫(yī)保制度銜接

（一）過渡性醫(yī)療保險補償費。

1.從2011年1月1日起，參保人達(dá)到法定退休年齡、職工醫(yī)保繳費年限（含視同職工醫(yī)保繳費年限）累計滿20年的，可按規(guī)定終身享受醫(yī)療保險待遇。

2.江門市戶籍達(dá)到法定退休年齡或非江門市戶籍在江門市按月領(lǐng)取退休金的參保人，其職工醫(yī)保繳費年限（含視同職工醫(yī)保繳費年限）累計不足20年的，按辦理一次性繳費手續(xù)時最低繳費基數(shù)的6.5%計算，一次性補足差額繳費年限的金額后，可按規(guī)定終身享受醫(yī)療保險待遇。一次性補足差額繳費確有困難的，也可由本人選擇在個人養(yǎng)老金賬戶中按本方案規(guī)定的繳費標(biāo)準(zhǔn)逐月代扣代繳，直至累計繳費年限滿20年。

未有改制的國有、縣屬以上的集體單位原固定工以及國家機關(guān)、事業(yè)單位在編人員達(dá)到法定退休年齡時，由單位逐月為其繳納過渡性醫(yī)療保險補償費，直至累計繳費年限滿20年，參保人可按規(guī)定終身享受醫(yī)療保險待遇。單位具備能力的，也可一次性補足差額繳費年限的金額。

對已改制并明確在職人員過渡性醫(yī)療保險補償費辦法的，仍按原辦法執(zhí)行。

3.2011年1月1日前，各市、區(qū)已按當(dāng)?shù)匾?guī)定一次性繳足過渡性醫(yī)療保險補償費并達(dá)到法定退休年齡和現(xiàn)已享受終身醫(yī)保的參保人，可終身享受醫(yī)療保險待遇。

4.2011年1月1日前，已在臺山市、開平市參保，并在2015年12月31日前辦理退休或因企業(yè)改制已辦理一次性繳費的參保人，其繳費年限按當(dāng)?shù)卦?guī)定執(zhí)行。

（二）繳費年限計算方法。

參保人在本方案實施前參加住院基本醫(yī)療保險的，其住院基本醫(yī)療保險繳費年限與參加職工醫(yī)保繳費年限合并計算。

（三）征收和待遇支付相關(guān)問題。

從2011年1月1日起，全市統(tǒng)一按本方案規(guī)定征收職工醫(yī)保費，原參保人開始享受本方案規(guī)定的職工醫(yī)保待遇，住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌、補充醫(yī)療保險、特定病種門診醫(yī)療費用補助的醫(yī)療費用按新重新累計。由單位和以個人身份繳費的新參保人，分別從繳費的次月1日和在繳費3個月后開始享受本方案規(guī)定的職工醫(yī)保待遇。

困難企業(yè)退休人員和按不建個人賬戶辦理一次性繳費的參保人，可享受本方案規(guī)定的住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌、補充醫(yī)療保險、普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌和特定病種門診醫(yī)療費用補助待遇，不享受個人賬戶待遇。

十、工作進(jìn)度安排

（一）市人力資源社會保障局制定職工醫(yī)保相關(guān)配套文件（2010年9月底前）。

（二）市財政局建立職工醫(yī)保基金市級統(tǒng)籌財政專戶（2010年9月底前）。

（三）各市、區(qū)審計局對本轄區(qū)職工醫(yī)?；疬M(jìn)行審計，并出具審計報告報送江門市審計局（2011年2月底）。

（四）市社保局完善職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌信息系統(tǒng)調(diào)整（2010年11月底前完成征繳部分的系統(tǒng)調(diào)整，2010年12月底前完成醫(yī)保待遇部分的系統(tǒng)調(diào)整）。

（五）各市、區(qū)職工醫(yī)?；鹫魇瞻唇y(tǒng)一核算辦法運行，新征收基金全額劃入市社?；鹭斦簦新毠めt(yī)保實行市級統(tǒng)籌（2010年12月）。

（六）各市、區(qū)職工醫(yī)保歷年結(jié)余劃入市社?；鹭斦?，并實行分賬管理（2011年2月底）。

（七）各市、區(qū)職工醫(yī)保按本方案規(guī)定支付待遇（2011年1月）。

十一、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。

各市、區(qū)政府對本轄區(qū)實施職工醫(yī)保工作負(fù)責(zé)，并將職工醫(yī)保工作列入當(dāng)?shù)厣鐣l(fā)展規(guī)劃和工作計劃。縣級以上人力資源社會保障部門主管本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保工作，具體負(fù)責(zé)本方案的組織實施。

各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依照國家和省的規(guī)定具體承辦職工醫(yī)保工作。各地要切實加強對職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作的領(lǐng)導(dǎo)，制訂工作計劃，明確工作分工，落實工作責(zé)任，按本方案要求，認(rèn)真組織協(xié)調(diào)落實職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌具體工作。

各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)行政管理辦法待政府機構(gòu)改革后另行研究制定。

（二）加強督查和指導(dǎo)。

各級、各部門要切實履行職責(zé)，按計劃、依時推進(jìn)落實職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作。市政府將對各市、區(qū)、各部門開展完善職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作情況進(jìn)行檢查督辦，并將落實情況進(jìn)行通報，確保按時保質(zhì)完成。

（三）加強擴(kuò)面征繳工作。

各市、區(qū)政府要進(jìn)一步加大職工醫(yī)保擴(kuò)面征繳工作力度，各有關(guān)部門要協(xié)調(diào)聯(lián)動，提高用人單位參保率和保險費的收繳率，擴(kuò)大基金來源，保證基金收支平衡、略有增長，進(jìn)一步增強基金的保障力度，確保職工醫(yī)保待遇按時足額支付。

十二、其它事項

（一）原職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定與本方案不一致的，按本方案規(guī)定執(zhí)行。公務(wù)員基本醫(yī)療保險和醫(yī)療補助由各地結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H制定。

（二）突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費用，由當(dāng)?shù)卣C合協(xié)調(diào)解決。參保人因計劃生育及符合國家有關(guān)規(guī)定的健康檢查所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入本辦法范圍，由原渠道解決。

（三）本方案中“各市、區(qū)”是指江門市下屬各縣級市和區(qū)；靈活就業(yè)人員是指本市戶籍的16周歲以上、且未達(dá)到法定退休年齡（在校學(xué)生和已在外地參保的除外），以非全日制、臨時性或彈性工作等靈活方式就業(yè)的人員。

（四）本方案由市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

（五）本方案從印發(fā)之日起組織實施