第一篇：青海省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保(整理版)

青海省省級職工基本醫(yī)療保險實施細(xì)則 青海省人民政府

第一章

總則

第一條

根據(jù)《青海省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案》，制定本實施細(xì)則。

第二條

省級職工基本醫(yī)療保險的參保范圍為：省級機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會團(tuán)體、中央駐省企事業(yè)單位所有職工和退休（退職）人員（不包括海西州）。

退職人員是指按照國發(fā)〔1978〕104號文件規(guī)定辦理了退職手續(xù)，由單位按月發(fā)放退職生活費(fèi)的人員。

第三條

國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助。具體辦法另行制定。

第四條

所有參加基本醫(yī)療保險的人員必須參加省級大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險。具體辦法另行制定。

第五條

離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人原有醫(yī)療待遇不變，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用實報實銷。醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由省級財政幫助解決。

第六條

計劃內(nèi)的在校大中專院校學(xué)生仍按定額包干的管理辦法由學(xué)校包干管理，資金由原渠道解決。

第二章

管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第七條

省職工醫(yī)療保險管理局（簡稱“省醫(yī)保局”）經(jīng)辦省級統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，對全省基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付。

（二）編制基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算，制定財務(wù)會計、內(nèi)部審計和統(tǒng)計制度，制定有關(guān)基本醫(yī)療保險基金業(yè)務(wù)管理的具體規(guī)定。

（三）在勞動和社會保障行政主管部門確定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店范圍內(nèi)選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店，并簽訂協(xié)議。向社會公布省級統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店名稱。配合有關(guān)部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店進(jìn)行監(jiān)督、檢查。

（四）辦理基本醫(yī)療保險有關(guān)證件，辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、家庭病床、特殊檢查、治療及用藥等方面的審批及業(yè)務(wù)查詢。

第八條

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店要建立基本醫(yī)療保險管理組織。其主要職責(zé)是：

（一）積極宣傳和認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險的政策、規(guī)章和制度。

（二）制定并落實基本醫(yī)療保險的各項具體管理措施。

（三）監(jiān)督、檢查本單位對基本醫(yī)療保險政策和規(guī)章制度的執(zhí)行情況。

（四）向省醫(yī)保局按期報送基本醫(yī)療保險報表。

（五）辦理本單位基本醫(yī)療保險及其它事宜。

第九條

用人單位要建立醫(yī)療保險管理組織，配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員。其主要職責(zé)是：

（一）認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險的政策和規(guī)章制度。

（二）負(fù)責(zé)本單位職工基本醫(yī)療保險相關(guān)政策的宣傳教育和業(yè)務(wù)咨詢工作。

（三）負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳納和醫(yī)療費(fèi)的報銷。

（四）建立本單位職工個人帳戶臺帳，做好個人帳戶的年度結(jié)算工作。

（五）及時完成本單位人數(shù)、工資總額變動情況及有關(guān)報表的上報工作。

（六）辦理本單位其它基本醫(yī)療保險事宜。

第三章

醫(yī)療保險基金的籌集

第十條

基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。

（一）用人單位繳費(fèi)率為在職職工上年度工資總額的6％，職工按本人上年度工資總額的2％繳費(fèi)。退休人員個人不繳費(fèi)。

（二）用人單位在參加基本醫(yī)療保險時按照退休人員的人數(shù)繳納一次性醫(yī)療保險費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為全省社會平均工資的30％。以后每年按照新增加的退休人員數(shù)繳納一次性醫(yī)療保險費(fèi)。

（三）職工工資總額以國家統(tǒng)計部門規(guī)定的工資統(tǒng)計口徑計算。

第十一條

有關(guān)繳費(fèi)規(guī)定：

（一）職工基本醫(yī)療保險基金繳費(fèi)基數(shù)不得低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60％，低于60％的按60％繳費(fèi)；超過上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300％的，按300％繳費(fèi)。

（二）下崗職工的基本醫(yī)療保險費(fèi)（包括單位和個人繳費(fèi)）均由再就業(yè)服務(wù)中心按上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60％為基數(shù)繳納。

下崗職工必須是正式辦理下崗手續(xù)，并由再就業(yè)服務(wù)中心管理的人員。

（三）企業(yè)破產(chǎn)、分立、合并時，必須清償欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)。

破產(chǎn)企業(yè)離退休人員的醫(yī)療費(fèi)繳費(fèi)事宜另行下文。

第十二條

原參加省級行政事業(yè)單位基本醫(yī)療保險的用人單位繳費(fèi)率不變，在職職工按本人年工資總額的2％繳費(fèi)。醫(yī)療保險基金由省醫(yī)保局單獨(dú)列帳管理。

第十三條

離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)參照上年度離休人員人均支出費(fèi)用核定、繳納。

（一）行政單位上述人員醫(yī)療費(fèi)由省財政廳按上述標(biāo)準(zhǔn)向省醫(yī)保局全額撥付。

（二）事業(yè)單位上述人員醫(yī)療費(fèi)由省財政廳按確定的補(bǔ)助比例向省醫(yī)保局撥付，差額部分由單位繳納。

（三）企業(yè)單位上述人員醫(yī)療費(fèi)由用人單位按上述標(biāo)準(zhǔn)向省醫(yī)保局全額繳納。

（四）用人單位確實無力繳納的，必須報請主管部門審定，并經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)，由省財政幫助解決。

第十四條

用人單位繳費(fèi)來源及辦法：行政單位由省財政廳向省醫(yī)保局全額撥付；事業(yè)單位按省財政廳確定補(bǔ)助比例核撥，差額部分由用人單位繳納；企業(yè)由用人單位全額繳納。

醫(yī)療保險費(fèi)暫由省醫(yī)保局收繳，待時機(jī)成熟后統(tǒng)一由稅務(wù)部門征收。

第十五條

醫(yī)療保險費(fèi)的繳納辦法

（一）用人單位在每年元月份足額扣繳職工個人全年的醫(yī)療保險費(fèi)。

（二）用人單位每季首月的十日前足額繳納單位負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險費(fèi)，不得拖欠和拒繳。逾期不繳者，停止該單位醫(yī)療保險待遇。

第十六條

參加基本醫(yī)療保險的單位在省醫(yī)保局辦理以下手續(xù)：

（一）填報《青海省省級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員花名冊》和《青海省省級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用人單位申報表》，提供工資總額、編制等有關(guān)資料。

（二）領(lǐng)取省醫(yī)保局核發(fā)的醫(yī)療保險證、卡。

第十七條

省醫(yī)保局在收到用人單位繳納的醫(yī)療保險費(fèi)后，向交款單位出具繳款證明及收據(jù)，載明該單位參保人數(shù)、繳款金額、繳款日期等，作為用人單位繳款憑證。

用人單位應(yīng)將繳款證明公開張貼接受職工監(jiān)督。

第十八條

用人單位職工人數(shù)、工資總額、銀行帳號發(fā)生變化時，醫(yī)療保險經(jīng)辦人員應(yīng)到省醫(yī)保局辦理變更手續(xù)。用人單位接收職工時，應(yīng)檢查其醫(yī)療保險費(fèi)繳納情況，凡有欠繳、漏繳保險費(fèi)的，由原用人單位繳清。否則，接收單位為其補(bǔ)繳。

在季度內(nèi)調(diào)出本單位的職工，其上繳的保險費(fèi)計算到本季度末。

第十九條

職工因工作調(diào)動、死亡以及同用人單位終止勞動關(guān)系，應(yīng)由原單位繳清其醫(yī)療保險費(fèi)，并于調(diào)動（死亡、終止）次日計算，10日內(nèi)收回ＩＣ卡和《職工醫(yī)療保險病歷》交省醫(yī)保局辦理轉(zhuǎn)移、注銷手續(xù)。如不及時交回，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由原單位負(fù)責(zé)。

第四章

個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金的建立與管理

第二十條

省醫(yī)保局為享受基本醫(yī)療保險的各類人員建立個人帳戶。參保職工個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)全部計入本人個人醫(yī)療帳戶。

用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)的個人醫(yī)療帳戶不予記載資金。

第二十一條

用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費(fèi)以職工本人上年度工資總額（退休人員以退休費(fèi)）為基數(shù)，按一定比例劃入個人帳戶。即按35歲以下0．8％，35歲（含）至45歲1．3％，45歲（含）以上2％，退休人員3％的比例劃入個人帳戶。用人單位繳納的醫(yī)療保險費(fèi)

記入個人帳戶后的余額劃入社會統(tǒng)籌基金。

第二十二條

個人帳戶本金和利息為個人所有，結(jié)余基金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工工作調(diào)動，個人帳戶隨人轉(zhuǎn)移。無繼承人的，個人帳戶結(jié)余并入社會統(tǒng)籌基金。

（一）職工調(diào)離本省，憑調(diào)動證明辦理注銷、轉(zhuǎn)移手續(xù)，其結(jié)余的個人帳戶資金可結(jié)算到調(diào)離月份，隨同轉(zhuǎn)移或一次性支付。

（二）職工在省內(nèi)調(diào)動，憑調(diào)動證明由接收單位辦理個人醫(yī)療帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第二十三條

醫(yī)療保險基金

（一）職工基本醫(yī)療保險基金實行專戶儲存，專款專用。

（二）基本醫(yī)療保險基金計息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取的銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

（三）基本醫(yī)療保險基金及利息不繳納稅費(fèi)。

第五章

醫(yī)療保險待遇

第二十四條

個人帳戶用于支付本人一般門診的醫(yī)療費(fèi)用，超支自理。個人帳戶歷年結(jié)余資金（不包括當(dāng)年資金）也可用于支付統(tǒng)籌基金報銷時個人自負(fù)部分的支出。

第二十五條

住院起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療不同等級分別支付，本年度內(nèi)再次住院起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減。對尚未評定醫(yī)院等級的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由省衛(wèi)生廳和省醫(yī)保局協(xié)商確認(rèn)后公布參照執(zhí)行的醫(yī)院等級。具體起付標(biāo)準(zhǔn)如下：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ |

|三級醫(yī)院|二級醫(yī)院|一級及以下| |－－－－－－|－－－－|－－－－|－－－－－| | 第一次

|800元

|700元

|600元

| |－－－－－－|－－－－|－－－－|－－－－－| | 第二次

|550元

|440元

|380元

| |－－－－－－|－－－－|－－－－|－－－－－| |第三次及以后|450元|400元|320元

| －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

第二十六條

統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用，即起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下。個人要負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用，并采取分段累加計算。具體比例見下表：

統(tǒng)籌基金報銷時個人負(fù)擔(dān)比例表 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ |醫(yī)|

|在職

|

退休人員（％）

| |院|

醫(yī)療費(fèi)用分段

|

|－－－－－－－－－－－－－－－－| |級|

|人員

|男55歲

|男55歲

|75歲

| |別|

|（％）|女50歲以下

|女50歲以上

|以上

| |－|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |三| 0—5000元

|

| | | 12 | |級|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |醫(yī)|5000元—10000元

| | | | 8

| |院|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| | |10000元—30000元

| |

|

| 4

| |－|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |二| 0—5000元

| | | | 10 | |級|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |醫(yī)|5000元—10000元

| | |

| 6

| |院|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| | |10000元—30000元

|

|

|

| 4

| |－|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |一| 0—5000元

| 16

| | | 10 | |級|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |醫(yī)|5000元—10000元

| 11

|

|

| 6

| |院|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |及|

|

|

|

|

| |以|10000元—30000元

| |

|

| 3

| |下|

|

|

|

|

| －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

起付標(biāo)準(zhǔn)和個人負(fù)擔(dān)比例可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適當(dāng)調(diào)整。

第二十七條

住院治療一般不得超過三個月。超過三個月的按第二次住院計算。住院治療的跨年度醫(yī)療費(fèi)用，按第二年首次住院核算。

第二十八條

基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用累計3萬元。

第二十九條

離休人員按每人每年1000元發(fā)給醫(yī)療周轉(zhuǎn)金。年內(nèi)未用完的節(jié)約歸己。超過1000元的部分，按規(guī)定實報實銷。

第三十條

有下列情況之一的，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)個人先自負(fù)15％，然后按規(guī)定的比例報銷。

（一）符合規(guī)定轉(zhuǎn)外地治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

（二）居住省外的參保人員因病情需要并由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明轉(zhuǎn)異地治療的，由此發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（三）前往異地出差、探親人員臨時發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

第三十一條

參保人員因患急癥不能赴定點醫(yī)院就診，可在就近醫(yī)院臨時就診，憑急診證明、發(fā)票、處方報銷一次性急診費(fèi)用。非急癥疾病蓋急診章的費(fèi)用，不予報銷。

第三十二條

某些特殊病種（如癌癥）的門診費(fèi)用也可在統(tǒng)籌基金部分報銷，具體病種和報銷辦法另行下文制定。

特殊檢查、特殊治療參保職工要先自付一定比例的費(fèi)用，具體比例另行下文制定。

第三十三條

基本醫(yī)療保險用藥按照我省頒布的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》執(zhí)行。在搶救危重病人時，需使用用藥范圍之外的藥品，可先用藥，次日由醫(yī)院出具證明，報省醫(yī)保局批準(zhǔn)后方可報銷。

第三十四條

有下列情況之一者，不得在基本醫(yī)療保險基金列支：

（一）參保職工因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘、交通肇事和醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和不符合基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）工傷和生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）參保單位在參加基本醫(yī)療保險以前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

第六章

醫(yī)療管理

第三十五條

實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理制度。參保人員根據(jù)病情在省醫(yī)保局確定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)選擇就醫(yī)。居住省外的參保人員根據(jù)實際需要，可在居住地選擇4家全民所有制醫(yī)院作為自己的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三十六條

參保人員患病，必須持省醫(yī)保局統(tǒng)一核發(fā)的ＩＣ卡和《職工醫(yī)療保險病歷》到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或到定點零售藥店購藥。職工醫(yī)療保險ＩＣ卡和病歷不得轉(zhuǎn)借或冒名使用。

第三十七條

參保人員需住院的，憑定點醫(yī)院入院通知單到單位領(lǐng)取住院費(fèi)用記帳結(jié)算表后，在定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)。

第三十八條

參保人員因病情需要轉(zhuǎn)外地治療時，需經(jīng)省衛(wèi)生廳和省醫(yī)保局審批同意。未經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)外治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報銷。

第三十九條

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將所開藥品及所做的各項檢查、治療，用中文書寫在病人門診病歷及住院醫(yī)囑上。

第四十條

省醫(yī)保局應(yīng)制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店監(jiān)督管理辦法，并定期或不定期進(jìn)行監(jiān)督、檢查，檢查結(jié)果與年終考核掛鉤。在檢查過程中，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)積極配合，主動提供相關(guān)資料。

第七章

醫(yī)療保險費(fèi)的結(jié)算和監(jiān)督

第四十一條

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店與參保人員的結(jié)算：

（一）參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診、定點零售藥店購藥的醫(yī)藥費(fèi)，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算處在ＩＣ卡的“個人醫(yī)療帳戶”欄目中記載支出，核減總額。

每年度個人帳戶金額用完為止，超支部分由個人自負(fù)。

（二）參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的各項費(fèi)用均應(yīng)在ＩＣ卡上記載。其中個人自負(fù)部分（除用歷年結(jié)余記帳的）用現(xiàn)金支付，由醫(yī)院收取。

起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用、自費(fèi)和個人自負(fù)比例醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票，分別加蓋“起付標(biāo)準(zhǔn)”、“自費(fèi)”和“個人自負(fù)”章。

報銷、結(jié)算時要出具以上全部票據(jù)。

（三）離休人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點零售藥店購藥，全額現(xiàn)金支付，由單位經(jīng)辦人在規(guī)定時間內(nèi)統(tǒng)一到省醫(yī)保局報銷。

第四十二條

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店與省醫(yī)保局的結(jié)算：每月5日前，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)將上月職工個人帳戶支出和住院醫(yī)療費(fèi)用填寫《職工醫(yī)療保險定點醫(yī)院結(jié)算月報表》（一式三份），連同《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》、《職工醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)用記帳結(jié)算表》、《青海省職工醫(yī)療保

險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單》、《定點醫(yī)療單位特檢特治明細(xì)單》、《參保人員住院登記表》、《住院病人治療記錄單》，報送省醫(yī)保局審核后撥款。省醫(yī)保局撥款暫扣總額的10％，年末根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店醫(yī)療保險考核結(jié)果決定撥付。

第四十三條

設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

第八章

責(zé)任

第四十四條

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一者，省醫(yī)保局向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店追回不合理費(fèi)用，并視情節(jié)輕重，給予通報批評或限期整改；拒不整改或整改無效的，省醫(yī)保局可根據(jù)協(xié)議約定，解除定點協(xié)議。

（一）診治、記帳不驗證或弄虛作假，將未參保人的醫(yī)療保險費(fèi)用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（二）將不應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)列入醫(yī)療保險基金范圍的；

（三）不按規(guī)定限量開藥（一般病3—5日量，慢性病7—10日量，長期服藥的如糖尿病、高血壓10—20日量），或同次門診開兩張以上相類似藥物處方，開過時或超前日期處方，分解處方增加門診人次和開給非治療性藥品的；

（四）擅自提高醫(yī)療服務(wù)價格，任意增加收費(fèi)項目和不執(zhí)行規(guī)定的藥品零售價格的；

（五）采用病人掛名住院或?qū)⒉∪俗∵M(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房，將超標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（六）對參保病人不視病情需要，隨意擴(kuò)大檢查項目的；

（七）不按規(guī)定書寫病歷的；

（八）以醫(yī)謀私損害參保人員權(quán)益，增加基本醫(yī)療保險基金開支以及其它違反職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的。

第四十五條

用人單位有下列行為之一者，省醫(yī)保局除追回不合理費(fèi)用外，將視其情節(jié)輕重，給予通報批評，或停止其醫(yī)療保險待遇。

（一）將不屬于醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險范圍的；

（二）少報職工工資、退休費(fèi)用總額而少繳醫(yī)療保險費(fèi)的；

（三）虛報、重報醫(yī)療費(fèi)的。

第四十六條

參保人員有下列行為之一者，省醫(yī)保局除向直接責(zé)任人追回發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，對情節(jié)嚴(yán)重的，收回職工醫(yī)療保險ＩＣ卡和《職工醫(yī)療保險病歷》，停止其醫(yī)療保險待遇。

（一）將本人病歷轉(zhuǎn)借他人就診或冒名就診的；

（二）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)、虛報冒領(lǐng)的；

（三）無理取鬧，嚴(yán)重擾亂醫(yī)療保險正常工作秩序的。

第四十七條

省醫(yī)保局工作人員有下列行為之一的，將嚴(yán)肅處理，有違法行為的，依法追究法律責(zé)任。

（一）在征繳醫(yī)療保險基金及審核醫(yī)療費(fèi)時徇私舞弊、損公肥私的；

（二）工作失職或違反財經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險基金損失的；

（三）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、謀取私利的；

（四）違反規(guī)定的其它行為。

第四十八條

對工作中取得顯著成績的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店和用人單位，省醫(yī)保局應(yīng)進(jìn)行表彰獎勵。

第九章

附則

第四十九條

本細(xì)則經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)后，從二○○一年元月一日起實施。原《青海省省級行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險實施細(xì)則》同時廢止。

第五十條

本細(xì)則由省勞動和社會保障廳負(fù)責(zé)解釋。

2000年12月28日

第二篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保調(diào)整工作措施（最終版）

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，縣政府各部門，各有關(guān)單位：

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險征繳政策的調(diào)整

（一）醫(yī)療保險基金繳費(fèi)基數(shù)

黨政機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體（含參公管理的事業(yè)單位）以職務(wù)工資加級別工資為繳費(fèi)基數(shù)；事業(yè)單位以崗位工資加薪級工資為繳費(fèi)基數(shù)；企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。職工個人繳費(fèi)基數(shù)超過上全市職工平均工資600%的，按600%計算；低于上全市職工平均工資40%的，按40%計算；機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員參加基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)低于全市職工月平均工資60%的，按60%計算。

（二）基本醫(yī)療保險基金繳費(fèi)比例

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位繳費(fèi)比例調(diào)整為繳費(fèi)基數(shù)的8%（不含退休人員）；退休人員占在職職工比例超過70%的參保單位，由參保單位按本單位在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)的8%，按月為超過在職職工人數(shù)70%以上的退休人員繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)；在職職工個人繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)比例為繳費(fèi)基數(shù)的2%。

（三）大額醫(yī)療互助基金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

大額醫(yī)療互助基金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：個人每月繳費(fèi)2元，用人單位按基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納（其中：在職職工按基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納，退休人員按參保單位基本醫(yī)療保險人均繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納）。

（四）醫(yī)療保險繳費(fèi)方式

1.用人單位和職工每月10日前向縣地方稅務(wù)局繳納醫(yī)療保險費(fèi)。職工個人應(yīng)繳的醫(yī)療保險費(fèi)，由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。

2.大額醫(yī)療費(fèi)互助基金由縣地方稅務(wù)局在征收醫(yī)療保險費(fèi)時一并征收。職工個人繳納由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。實行養(yǎng)老金社會化發(fā)放的退休人員個人繳費(fèi)，由社保機(jī)構(gòu)在發(fā)放基本養(yǎng)老金時代為扣繳；其他退休人員由所在單位發(fā)放養(yǎng)老金時代為扣繳。

3.用人單位未按規(guī)定繳納和代為扣繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的，按照《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定處理。

二、醫(yī)療保險待遇的調(diào)整

（一）住院報銷比例

參保人員符合醫(yī)療保險支付規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按在職職工85%、退休人員95%的比例支付，其余部分自付；在支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)互助基金按規(guī)定支付。

（二）特殊疾病門診報銷比例

1.納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費(fèi)用的特殊疾病，必須符合《 市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》。

2.特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學(xué)治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的排異藥物治療費(fèi)用按90%支付；其他特殊疾病按80%支付。特殊疾病門診最高封頂線為53.2萬元，其中包含統(tǒng)籌基金封頂線3.2萬元和大額互助醫(yī)療保險基金封頂線50萬元。重度前列腺增生門診醫(yī)療費(fèi)符合醫(yī)療保險支付規(guī)定部分按限額計算，每年統(tǒng)籌基金限額1000元，當(dāng)年有效。

（三）住院起付線

凡按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定取得了《特殊疾病門診醫(yī)療證》的參保人員，進(jìn)行住院治療的，每按就診醫(yī)院最高級別，只計付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

（四）個人賬戶劃撥比例和標(biāo)準(zhǔn)

職工個人按2%繳納的醫(yī)療保險費(fèi)全額計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按以下比例劃入個人賬戶：不滿35周歲的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1.3%劃入；滿35周歲至不滿45周歲的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1.5%劃入；滿45周歲未達(dá)到法定退休的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1.7%劃入；達(dá)到法定退休年齡的職工按本單位在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入。

（五）特殊病種范疇

（六）每人每年最高支付限額

每人每年最高支付限額為53.2萬元。其中：醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年3.2萬元，大額醫(yī)療費(fèi)互助基金為每人每年50萬元。

三、繳費(fèi)年限的調(diào)整

（三）不足上述繳費(fèi)年限的退休人員，按本單位上在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)的8%為一個的繳費(fèi)額，一次性補(bǔ)足不足年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇；未補(bǔ)繳不足年限基本醫(yī)療保險的，不享受基本醫(yī)療保險待遇，同時解除基本醫(yī)療保險關(guān)系。

四、欠費(fèi)補(bǔ)繳政策的調(diào)整

用人單位及其職工欠繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的，從欠費(fèi)的次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位及其職工在3個月內(nèi)足額補(bǔ)繳應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)的，按規(guī)定支付有關(guān)醫(yī)療保險待遇；超過3個月足額補(bǔ)繳的，參保人員個人賬戶資金按規(guī)定補(bǔ)計，從欠費(fèi)到補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險不予支付，對職工造成的損失，由用人單位承擔(dān)。

五、超過繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)，報賬比例政策的調(diào)整

六、個人身份參保政策的調(diào)整

（一）參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為兩檔，參保人自主選擇其中一檔參保：

一檔：醫(yī)療保險費(fèi)按上全市經(jīng)濟(jì)單位職工平均工資的5%繳納（1%用于建立大額醫(yī)療費(fèi)互助保險）。

二檔：醫(yī)療保險費(fèi)按上全市經(jīng)濟(jì)單位職工平均工資的11%繳納（1%用于建立大額醫(yī)療費(fèi)互助保險）。

（二）繳費(fèi)年限

2.年12月31日前，男滿60周歲、女滿50周歲的參保人員，醫(yī)療保險實際繳費(fèi)年限最高不超過15年。

3.繳滿本人繳費(fèi)年限并達(dá)到法定退休年齡的，不再繳納醫(yī)療保險費(fèi)（大額醫(yī)療保險費(fèi)繼續(xù)繳納）；繳滿本人繳費(fèi)年限未達(dá)到法定退休年齡的，繼續(xù)繳費(fèi)至達(dá)到法定退休年齡。

4.參保人員按《 市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》和《 市靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》規(guī)定參加醫(yī)療保險，本人實際繳納醫(yī)療保險費(fèi)的年限按二檔實際連續(xù)繳費(fèi)年限計算。

（三）繳費(fèi)方式

參保人員按年向參保所在地的地方稅務(wù)機(jī)關(guān)繳納醫(yī)療保險費(fèi)，地方稅務(wù)機(jī)關(guān)出具社會保險專用繳款書。初次參保的或中斷繳費(fèi)后再次繳費(fèi)的，按當(dāng)年實際剩余月份繳納醫(yī)療保險費(fèi)。

參保人員達(dá)到法定退休年齡后，本人自愿的，可一次性繳納剩余年限的醫(yī)療保險費(fèi)，繳費(fèi)額度按一次性繳費(fèi)當(dāng)月的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計算。參保人員一次性繳納的醫(yī)療保險費(fèi)永久性納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌使用。

（四）享受醫(yī)療保險待遇的條件

2.未按《 市以個人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》規(guī)定連續(xù)繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，中斷繳費(fèi)的次月停止享受醫(yī)療保險待遇；中斷繳費(fèi)3個月內(nèi)補(bǔ)齊欠費(fèi)的，欠費(fèi)期間的醫(yī)療保險待遇按《 市以個人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》支付；中斷繳費(fèi)超過3個月補(bǔ)齊欠費(fèi)的，欠費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用不予支付（個人賬戶按規(guī)定補(bǔ)劃），原醫(yī)療保險實際繳費(fèi)年限繼續(xù)計算，醫(yī)療費(fèi)用從再次繳費(fèi)之月的第13個月起按《 市以個人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》支付，補(bǔ)繳欠費(fèi)額度按再次繳費(fèi)時的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計算；中斷繳費(fèi)超過3個月不補(bǔ)繳欠費(fèi)的，原醫(yī)療保險實際繳費(fèi)年限不再計算。

3.參保人員繳滿本人繳費(fèi)年限并達(dá)到法定退休年齡，且二檔實際繳費(fèi)年限達(dá)10年的，享受二檔醫(yī)療保險待遇，二檔實際繳費(fèi)年限不足10年的，須補(bǔ)齊不足年限的繳費(fèi)，才可享受二檔待遇。補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)按補(bǔ)繳之月一檔與二檔的差額計算。

（五）統(tǒng)籌基金和個人賬戶

一檔參保人員繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，全部用于建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶；

二檔參保人員繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，部分用于建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，建立個人賬戶，個人賬戶資金以上本市城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工年平均工資為基數(shù)，按以下比例劃入：

不滿35周歲的人員，劃入比例為3.3%；滿35周歲至不滿45周歲的人員，劃入比例為3.5%；滿45周歲未達(dá)到法定退休年齡的人員，劃入比例為3.7%；達(dá)到法定退休年齡的人員，繳費(fèi)期內(nèi)劃入比例為4%，繳費(fèi)期滿后劃入比例為上本市城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工年平均工資的60%的4%。

（六）統(tǒng)籌基金的支付標(biāo)準(zhǔn)和不予支付的情況

1.對按一檔參保的人員，統(tǒng)籌基金按照《 市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》規(guī)定的比例，支付參保人員住院及以下特殊疾病門診治療符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用：惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎移植后抗排異治療；血友病。

2.對按二檔參保的人員，統(tǒng)籌基金按照《 市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》規(guī)定的比例和范圍，支付參保人員住院和特殊疾病門診治療符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

3.醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和不予支付的情況，按照《 市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

（七）參保補(bǔ)助政策

（八）無力繳費(fèi)企業(yè)和單位的參保政策

七、其他有關(guān)政策

（一）農(nóng)民工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險按《 市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā) 市農(nóng)民工大病醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌試行辦法的通知》（渝辦發(fā)〔 〕146號）政策規(guī)定執(zhí)行。

（二）國有企業(yè)大齡下崗職工達(dá)到法定退休年齡后的醫(yī)療保險按《 市人民政府辦公廳關(guān)于國有企業(yè)大齡職工達(dá)到法定退休年齡后參加基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見》（渝辦發(fā)〔 〕151號）和《 市人民政府辦公廳關(guān)于調(diào)整國有企業(yè)大齡下崗職工達(dá)到法定退休年齡后參加基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌有關(guān)辦法的通知》（渝辦〔 〕68號）政策規(guī)定執(zhí)行。

八、本通知從2012年1月1日起執(zhí)行。

我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險納入市級統(tǒng)籌后，以市級醫(yī)療保險統(tǒng)籌政策文件為準(zhǔn)；《 縣人民政府關(guān)于印發(fā) 縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（府發(fā)〔 〕36號）等

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第三篇：保定城鎮(zhèn)職工醫(yī)保

保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案(試行)

2005年10月08日 09:11

保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案(試行)保市政〔2000〕73號

第一章 總 則

第一條 根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和省政府《關(guān)于印發(fā)河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃的通知》（冀政〔1999〕12號）精神，結(jié)合本市實際，制定本方案。

第二條 醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)是：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

第三條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的主要原則是：基本醫(yī)療保險水平與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，以收定支、收支平衡；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

第四條 本方案適用于本市城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。城鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員暫不納入基本醫(yī)療保險實施范圍，待條件成熟時，分期分批逐步納入。

第五條 保定市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和組織實施工作。衛(wèi)生行政部門應(yīng)積極主動地配合，把搞好這項改革作為自己的重要責(zé)任。其他各有關(guān)部門要按照各自的職能分工，認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好與職工醫(yī)療保險制度改革相關(guān)的工作。保定市醫(yī)療保險基金管理中心是保定市醫(yī)療保險工作的具體經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第六條 我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫實行市、縣（市）兩級統(tǒng)籌。待條件成熟后，再過渡到全市統(tǒng)籌?？h（市）實施方案由縣（市）制定，報市人民政府審批。第七條 因自然災(zāi)害等因素造成的大范圍危重病人的救治醫(yī)療費(fèi)，由同級人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第八條 本方案實施前的醫(yī)療費(fèi)欠帳，仍由原渠道解決。

第二章 醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)

第九條 市勞動和社會保障行政部門在本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作方面的主要職責(zé)是：

（一）貫徹落實國家和省有關(guān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，指導(dǎo)縣（市）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作；

（二）根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，組織有關(guān)部門制定本市醫(yī)療保險的有關(guān)配套政策；

（三）會同衛(wèi)生、財政、醫(yī)藥等部門制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的資格審定辦法，并對合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店發(fā)給證書；

（四）對醫(yī)療保險工作進(jìn)行組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和指導(dǎo)；

（五）受理有關(guān)醫(yī)療保障的爭議；

（六）對模范遵守或違反保險政策、規(guī)定的單位和個人進(jìn)行獎懲；

（七）其他由市勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險工作。第十條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金的籌集、管理和支付；

（二）負(fù)責(zé)編制職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算；

（三）負(fù)責(zé)確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店，按規(guī)定與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，并對其有關(guān)業(yè)務(wù)工作給予指導(dǎo)。

（四）辦理單位、人員參保的有關(guān)手續(xù)；

（五）受理參保單位、人員有關(guān)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的查詢；

（六）提出改進(jìn)和完善醫(yī)療保險工作的建議和意見；

（七）做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作；

（八）接受勞動和社會保障行政部門、財政、審計等部門和參保者的監(jiān)督。

第三章 醫(yī)療保險基金的收繳和管理

第十一條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工雙方共同繳納。用人單位按本單位上職工工資總額的6.5％繳納，職工按本人上工資總額的2％繳納。職工繳費(fèi)月工資標(biāo)準(zhǔn)不得低于本市上職工月平均工資的60％，不得高于300％。退休人員個人不繳費(fèi)。單位按退休人員養(yǎng)老金的6.5％為其繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按市上職工平均工資的60％為基數(shù)繳納。

進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工以及集體企業(yè)下崗職工，到城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織和城鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)再就業(yè)的，持有關(guān)證明，由現(xiàn)再就業(yè)單位到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險手續(xù)。失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險問題仍按原渠道解決。檔案存放在勞動部門（職業(yè)介紹服務(wù)中心）、人事部門（人才交流服務(wù)中心）的流動人員，以上社會平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按8.5％由檔案存放部門代為繳納。第十二條 用人單位應(yīng)于月、季或年初向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)。由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與用人單位簽訂合同，或委托開戶銀行從其帳戶中扣繳。職工個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，由用人單位從其工資中代為扣繳。

用人單位未按規(guī)定繳納和代扣基本醫(yī)療保險費(fèi)的，應(yīng)責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫(yī)療保險基金。

第十三條 用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，黨政機(jī)關(guān)和財政供給的事業(yè)單位（原全額預(yù)算單位和全民所有制醫(yī)院）由同級財政劃撥。差額、自收自支事業(yè)單位和企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，從福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足的部分，可從公益金中列支，也可經(jīng)同級財政、稅務(wù)部門核準(zhǔn)后列入成本。用人單位不得以為從業(yè)人員繳納醫(yī)療保險費(fèi)為由而降低其工資標(biāo)準(zhǔn)。

第十四條 依法宣告破產(chǎn)的企業(yè)，應(yīng)按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，在清償債務(wù)時應(yīng)當(dāng)優(yōu)先償付所欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)，并為在職職工繳足1年和為退休人員繳足以后所需（計算到70周歲）的基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第十五條 繳費(fèi)單位撤銷或合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)原繳費(fèi)單位及其職工的醫(yī)療保險責(zé)任，及時繳納職工醫(yī)療保險基金。第十六條 用人單位應(yīng)當(dāng)向職工代表大會報告醫(yī)療保險費(fèi)的繳納情況，自覺接受用人單位工會和職工的監(jiān)督。

第十七條 按照國務(wù)院頒布的《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》及勞動和社會保障部頒布的《社會保險登記管理暫行辦法》、《社會保險費(fèi)申報繳納管理暫行辦法》、《社會保險費(fèi)征繳監(jiān)督檢查辦法》的要求，搞好基本醫(yī)療保險費(fèi)的征繳。

第十八條 基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，納入財政專戶，實行專項儲存，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。

第十九條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，其事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由同級財政預(yù)算解決。

第二十條 基本醫(yī)療保險基金的計息辦法：當(dāng)年籌集的基本醫(yī)療保險基金，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計算；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息。利息并入醫(yī)療保險基金，基本醫(yī)療保險基金及利息不計征稅、費(fèi)。

第四章 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶的建立

第二十一條 基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險基金由社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。

職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入個人帳戶。

用人單位繳費(fèi)的一部分劃入個人帳戶，其余部分劃入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。具體劃入個人帳戶的辦法和比例是：以上本人工資總額為基數(shù)，退休人員以上退休金為基數(shù)，45周歲以下（含45周歲）3.1％、45周歲以上3.7％（含個人繳費(fèi)的2％），退休人員4.0％。

統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算，分別管理，不能互相擠占。

第二十二條 個人帳戶的本金和利息為參加保險人員個人所有，只限于支付醫(yī)療費(fèi)用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人在本市范圍內(nèi)調(diào)動時，由調(diào)入單位攜帶醫(yī)療證、醫(yī)療保險IC卡及有關(guān)手續(xù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個人帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。調(diào)動工作離開本市時，個人帳戶余額轉(zhuǎn)入其戶口所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，也可一次性發(fā)還給本人。同時，該職工須交回醫(yī)療保險證、醫(yī)療保險IC卡。出境定居者，個人帳戶余額一次性支付給本人。參保人死亡，個人帳戶余額按《繼承法》規(guī)定辦理。

第二十三條 參保人可向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢個人帳戶資金狀況。

第五章 醫(yī)療保險待遇

第二十四條 個人帳戶和統(tǒng)籌基金支付方式按門診和住院劃分。個人帳戶支付門診醫(yī)療費(fèi)用和規(guī)定由個人負(fù)擔(dān)的其它醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用。參加基本醫(yī)療保險人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)，從個人帳戶中支付，超支自理。

參加基本醫(yī)療保險的人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用屬于統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于個人負(fù)擔(dān)的部分由醫(yī)院與個人結(jié)算，入院時個人須向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)交起付標(biāo)準(zhǔn)金并預(yù)交一定的自付預(yù)付金，用于支付個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，具體金額由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定。

第二十五條 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為我市上職工年平均工資的12％。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分個人負(fù)擔(dān)比例：在職職工為30％，退休人員為27％。對一個內(nèi)多次住院的，每次設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)和個人負(fù)擔(dān)比例，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)比例為10％，個人負(fù)擔(dān)28％；三次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)為8％，個人負(fù)擔(dān)26％。退休人員每次起付標(biāo)準(zhǔn)同在職職工，個人負(fù)擔(dān)比例分別為27％、25％、23％。不同級別醫(yī)院和轉(zhuǎn)住外省市醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)有所區(qū)別。三甲級及以上相應(yīng)提高1個百分點，一甲級相應(yīng)降低1個百分點。

第二十六條 參保人員使用《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》中“乙類目錄”的藥品以及進(jìn)行特殊檢查診療所發(fā)生的費(fèi)用，參保人先付20％，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

第二十七條 統(tǒng)籌基金的使用嚴(yán)格限制在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍、服務(wù)設(shè)施范圍和基本醫(yī)療保險藥品目錄費(fèi)用開支范圍之內(nèi)，超出部分由個人自付。第二十八條 住院基本醫(yī)療費(fèi)用中屬于個人負(fù)擔(dān)的部分，可使用個人帳戶。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，由個人帳戶支付或個人自付。

第二十九條 統(tǒng)籌基金內(nèi)支付給個人的醫(yī)療費(fèi)最高限額為本市上職工平均工資的4倍。

第三十條 超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的補(bǔ)充保險（大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保險）解決。此外，有條件的單位還可參加由工會組織的職工互助保險和商業(yè)性質(zhì)的補(bǔ)充保險等。其補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)用不超過職工工資總額的4％以內(nèi)部分，經(jīng)同級財政、勞動保障部門核準(zhǔn)，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足的部分，經(jīng)同級財政、稅務(wù)部門核準(zhǔn)后列入成本。具體辦法另定。

第三十一條 參保人住院治療終結(jié)，可出院仍不出院者，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)鑒定委員會鑒定確診治療終結(jié)成立，則其住院醫(yī)療費(fèi)用自應(yīng)終結(jié)之日起由個人自理。

第三十二條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。中斷繳費(fèi)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止該單位職工醫(yī)療保險待遇，在此期間該單位參保職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)和由此引起的一切后果（包括正處于治療中職工引發(fā)的嚴(yán)重后果）由參保單位自行負(fù)責(zé)。

第三十三條 參保人應(yīng)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、住院治療，確因特殊情況需轉(zhuǎn)院或到外地診治的，應(yīng)履行有關(guān)手續(xù)。具體辦法由市勞動和社會保障行政部門另行制定。第三十四條 常駐外地和異地安置的人員，除急診搶救可在當(dāng)?shù)乜h級以上醫(yī)院住院治療外，其它情況應(yīng)回保定市治療。

第三十五條 黨政機(jī)關(guān)和財政供給的事業(yè)單位（原全額預(yù)算單位和全民所有制醫(yī)院）職工、“兩院”院士、省管優(yōu)秀專家、省級以上勞模、獲得亞洲、世界冠軍的運(yùn)動員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，實行醫(yī)療補(bǔ)助政策。有關(guān)醫(yī)療補(bǔ)助辦法，待國家有明確規(guī)定后，由省勞動和社會保障廳會同有關(guān)部門制定，我市遵照執(zhí)行。第三十六條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。第三十七條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

第三十八條 工傷、生育所需醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。已參加工傷、生育保險的，按工傷、生育保險有關(guān)規(guī)定支付。沒有參加工傷、生育保險的，按原渠道列支。

第三十九條 退休人員享受基本醫(yī)療保險待遇，除按規(guī)定審批退休之外，男職工繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的最低年限要達(dá)到30年，女職工25年；不足最低繳費(fèi)年限的退休人員在辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)時，須一次性補(bǔ)足相差年限的費(fèi)用，新制度建立前退休的人員不執(zhí)行繳費(fèi)年限政策，新制度建立前參加工作的人員連續(xù)工齡或工作年限（符合國家規(guī)定的）視同繳費(fèi)年限。

第六章 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)與管理

第四十條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理。

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)市勞動和社會保障行政部門審查，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；踞t(yī)療保險定點零售藥店，是指經(jīng)市勞動和社會保障行政部門審查，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，為參保人提供處方外配服務(wù)的零售藥店。

第四十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)堅持在職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定下，遵照“因病施治、合理檢查、合理用藥、科學(xué)配伍，能用國產(chǎn)藥不用進(jìn)口、合資藥”的原則，規(guī)范醫(yī)療、藥品服務(wù)行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。第四十二條 申請定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格和條件按《定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件、審批程序及管理暫行辦法》（保市政辦〔2000〕58號，辦法一）的規(guī)定執(zhí)行。

申請定點零售藥店的資格和條件按《定點零售藥店的條件、審批程序及管理暫行辦法》（保市政辦〔2000〕58號，辦法七）的規(guī)定執(zhí)行。

第四十三條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)公布醫(yī)療保險管理辦法、辦事制度和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第四十四條 參保人員可選定3－5家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定后辦理備案手續(xù)，并可在一年后對原定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出更改要求，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第四十五條 除急診搶救外，參保人員在非自己選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不得由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

第四十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)建立基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)或配備專（兼）職管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作。對基本醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療（藥）費(fèi)用要單獨(dú)建帳，并按醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求準(zhǔn)確提供參保人員醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

第四十七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對出具《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》和IC卡的人員，確診患有疾病需住院治療的，在該患者繳納住院預(yù)付金后，應(yīng)當(dāng)及時安排住院治療。享受醫(yī)療保險待遇的人員出院時，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具住院醫(yī)療費(fèi)用清單，除起付標(biāo)準(zhǔn)金和自付醫(yī)療費(fèi)外，其余部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付。

第四十八條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)成本。

第四十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對享受基本醫(yī)療保險待遇人員進(jìn)行治療時，必須遵守職工基本醫(yī)療保險診療項目、服務(wù)設(shè)施、用藥范圍的規(guī)定，超規(guī)定所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第五十條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對享受醫(yī)療保險待遇的人員住院治療時，應(yīng)當(dāng)使用收費(fèi)明細(xì)表。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)查詢病案、醫(yī)囑、收費(fèi)清單和處方并對病案有保密義務(wù)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予方便，不得拒絕。享受醫(yī)療保險待遇的人員，對病案、醫(yī)囑、收費(fèi)等有疑問的，可通過醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行查詢。

第五十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》，保障職工基本醫(yī)療用藥。使用基本用藥范圍以外的藥品，要告知患者，費(fèi)用一律自付，嚴(yán)禁以藥易藥。

第五十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，有權(quán)向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲得按合同約定的費(fèi)用補(bǔ)償；有權(quán)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出合理化建議；有權(quán)檢舉和控告市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的違規(guī)行為。

第五十三條 特殊檢查實行審批制。對未經(jīng)審批的特殊檢查診療，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付其發(fā)生的費(fèi)用。特殊檢查診療項目暫定為《診療項目范圍管理暫行辦法》（保市政辦〔2000〕58號，辦法八）中支付部分費(fèi)用的診療項目。

第五十四條 衛(wèi)生、醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的管理和監(jiān)督，協(xié)助醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。

第五十五條 衛(wèi)生、醫(yī)藥管理部門要配合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，積極進(jìn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競爭機(jī)制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)水平。要加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以適應(yīng)基本醫(yī)療保險的需要。

第七章 醫(yī)療監(jiān)督和獎懲辦法

第五十六條 職工基本醫(yī)療保險的獎懲管理工作，由勞動和社會保障行政部門組織財政、衛(wèi)生、物價、審計等部門，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、參保單位和個人執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，并實施獎懲。第五十七條 職工基本醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、參保單位應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的各項政策和規(guī)定，加強(qiáng)監(jiān)督和管理，共同做好職工基本醫(yī)療保險工作。對模范執(zhí)行各項政策、規(guī)定，在職工基本醫(yī)療保險工作中作出突出貢獻(xiàn)，符合下列條件之一的單位及個人，由勞動和社會保障行政部門以適當(dāng)方式給予表彰和獎勵。

（一）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策和規(guī)定，在加強(qiáng)管理、合理使用醫(yī)療保險基金、堵塞漏洞、節(jié)約開支方面作出顯著成績的；

（二）堅持原則，不徇私情，主動舉報或及時處理單位或他人在職工基本醫(yī)療保險管理中的違規(guī)行為的。

第五十八條 職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，分別給予通報批評、行政處分、直至追究法律責(zé)任。

（一）不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策和規(guī)定，不認(rèn)真履行職工基本醫(yī)療保險服務(wù)合同，造成不良影響的；

（二）利用職權(quán)和工作之便貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；

（三）工作失職造成不良影響或違反財經(jīng)紀(jì)律，造成職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金損失的；

（四）有其他違規(guī)違紀(jì)行為的。

第五十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一者，除追回不合理費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，或取消定點資格。

（一）不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的各項政策和規(guī)定，不認(rèn)真履行職工基本醫(yī)療保險服務(wù)合同，造成不良影響的；

（二）故意為人、證、卡不符者開職工基本醫(yī)療保險處方、開檢查、治療申請單，收治住院以及弄虛作假，造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金流失的；

（三）將非基本醫(yī)療保險支付的檢查、治療項目或自費(fèi)藥品費(fèi)用列入統(tǒng)籌基金支付范圍的；

（四）不嚴(yán)格執(zhí)行物價、財政部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擅自提價，任意增加收費(fèi)項目的；

（五）為牟取私利而增加統(tǒng)籌基金開支及有其它違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的。第六十條 參保單位及其人員有下列行為之一的，除追回不合理費(fèi)用外，并按照《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》等有關(guān)法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定給予紀(jì)律處分、行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）將非參保對象列入職工基本醫(yī)療保險范圍的；

（二）瞞報職工工資總額，少繳職工基本醫(yī)療保險基金的；

（三）弄虛作假、虛報醫(yī)藥費(fèi)的；

（四）將本人的醫(yī)療保險證、卡轉(zhuǎn)借他人就診的；

（五）持他人的醫(yī)療保險證、卡冒名就診的；

（六）有其它違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定行為的。

第八章 附 則

第六十一條 本實施方案所稱職工不包括外籍員工和港、澳、臺人員。

第六十二條 本實施方案所指工資總額和社會平均工資以市統(tǒng)計部門統(tǒng)計口徑和公布數(shù)字為準(zhǔn)。

第六十三條 本實施方案從發(fā)布之日起實行。

2000年11月21日

第四篇：陜西城鎮(zhèn)職工醫(yī)保新增七種慢性病

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保好消息——

糖尿病等7種慢性病門診可報銷

本網(wǎng)訊 6月7日，記者從市人力資源和社會保障局了解到，從即日起，我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在原有10種慢性病的基礎(chǔ)上，新增了7種特殊慢性病病種。被確認(rèn)為新增病種的患者，在門診就診均可按比例進(jìn)行報銷，年最高可報銷3000元。新增7種門診慢性病

據(jù)市人力資源和社會保障局醫(yī)?？瓶崎L師亞鵬介紹，新增的7種門診特殊慢性病為：原發(fā)性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、多耐藥性肺結(jié)核和慢性活動性肝炎。

門診特殊慢性病患者，由本人提出申請，提供近半年內(nèi)原始門診病歷（出院小結(jié)）、診斷證明、住院病歷、近期檢查、化驗報告單、醫(yī)療保險證、身份證復(fù)印件、3張兩寸免冠彩照等資料，單位統(tǒng)一收集送市、縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審，對基本符合條件者，市、縣區(qū)慢性病醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定醫(yī)院集中檢查，專家組審核確定資格。已經(jīng)確定納入慢性病門診范圍的患者，到醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)取《寶雞市城鎮(zhèn)人員基本醫(yī)療保險新增慢性病門診醫(yī)療審批表》，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)科室副主任以上醫(yī)師提出治療用藥方案，科主任審核簽字，醫(yī)院醫(yī)?？茖徍松w章，再到市、縣區(qū)慢性病醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。門診慢性病患者死亡、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到外地后，自動喪失門診慢性病資格。

經(jīng)審批后的特殊慢性病患者，憑醫(yī)保證、醫(yī)保IC卡、審批表、醫(yī)保專用處方、正規(guī)機(jī)制發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)單、特殊慢性病門診病歷等相關(guān)資料到指定醫(yī)院就醫(yī)。對所產(chǎn)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用，先由個人墊付，每季度由本單位醫(yī)保專管員統(tǒng)一收集送所屬市、縣區(qū)慢性病醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報銷手續(xù)。靈活就業(yè)人員屬于托管檔案的，由托管單位報送。個人直接參保的，個人直接送報。但住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用一律不予報銷。年門診最高限額報銷3000元

門診慢性病報銷扣除400元起付線后，剩余的費(fèi)用按70%比例報銷。其中，多耐藥性肺結(jié)核病每月限額報銷150元，年最高限額報銷1800元。原發(fā)性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，每月限額報銷180元，年最高報銷2160元。腦梗塞后遺癥和慢性活動性肝炎，每月限額報銷200元，年最高限額報銷2400元。腦出血后遺癥每月限額230元，年最高限額報銷2760元。糖尿病患者每月限額報銷250元，年最高限額報銷3000元。未辦理異地就醫(yī)手續(xù)的異地患者報銷比例降低10%。經(jīng)不同醫(yī)院鑒定患有規(guī)定的七種慢性病中兩種及其以上慢性病的，每月報銷限額按兩種最高限額慢性病報銷額度之和的80%確定。Ⅰ型糖尿病泵注患者其材料費(fèi)另報40%，最高限額每月230元。參保慢性病患者，每兩年重新審核一次。慢性病檢查鑒定費(fèi)，先由個人墊付。經(jīng)市、縣區(qū)慢性病專家小組審核納入慢性病門診統(tǒng)籌的，由市、縣區(qū)醫(yī)療保險慢性病經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按50%的比例報銷；不符合條件未納入門診慢性病統(tǒng)籌的，檢查鑒定費(fèi)個人承擔(dān)。

第五篇：廣東：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例不低于80%

明年廣東省各地職工醫(yī)保封頂線不低于12萬元；醫(yī)?？ú粌H可全家共用，還可支付住院、門診醫(yī)療費(fèi)用中的自費(fèi)藥；醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)余率逐步降到10%左右??昨天，廣東省勞動保障廳在轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部、財政部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金管理指導(dǎo)意見時，結(jié)合廣東實際，提出了多項實施意見。

廣州醫(yī)保卡全家也可共用

文件提出，要加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險全覆蓋步伐，包括簽訂勞動合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員、就業(yè)困難人員等，均有相應(yīng)規(guī)定；2009年，對政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例不低于80%，累計最高支付限額不低于10萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例不低于55%，累計最高支付限額不低于6萬元。2010年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保累計最高支付限額不低于12萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院費(fèi)用報銷比例不低于65%，累計最高支付限額不低于8萬元；各地要建立健全基金預(yù)算管理制度，基金當(dāng)期結(jié)余率逐步降到10%左右，累計結(jié)余逐步降到上統(tǒng)籌基金支出6個月以內(nèi)；凡實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化的地區(qū)，不再執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶實行實賬管理，各地要及時將應(yīng)劃入個人賬戶資金劃入個人賬戶，進(jìn)一步擴(kuò)大個人賬戶支出范圍，個人賬戶可以供家庭成員統(tǒng)籌用于看病購藥、健康體檢以及支付住院、門診醫(yī)療費(fèi)用中個人自負(fù)部分（包括“三個目錄”以外的醫(yī)療費(fèi)用）。

據(jù)了解，省勞動和社會保障廳今年2月就已要求醫(yī)?？扇夜灿茫@次又進(jìn)一步明確。目前，廣州市醫(yī)保卡還未能全家共用，記者今早從廣東省勞動部門了解，這一政策全省通行，廣州也不例外。

大中專學(xué)生今年全部參保 考試資料網(wǎng)

昨天，廣東省發(fā)布了關(guān)于將在廣東省就讀的大學(xué)生、中職技校生納入居民醫(yī)保的實施意見，這意味著今年底前廣東280萬大學(xué)生和中職技校生會全數(shù)納入醫(yī)保，其中在廣州就讀的中大、華工學(xué)生將納入廣州居民醫(yī)保。

據(jù)了解，廣州等地在開展居民醫(yī)保時，已將大學(xué)生納入。然而，居民醫(yī)保需財政提供補(bǔ)助，目前廣州市屬高校已經(jīng)參保，而中山大學(xué)、華南理工大學(xué)等部屬及省屬高校的財政補(bǔ)助未明確，這部分高校學(xué)生暫時仍未納入醫(yī)保。

昨天發(fā)布的實施意見明確，公眾關(guān)注的中大、華工等高校學(xué)生參保問題將迎刃而解，這些學(xué)校將按屬地原則在就讀地參保。實施意見明確，全省大學(xué)生和中職技校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的保險，統(tǒng)一按每年9月1日至次年8月31日執(zhí)行。2009年的保險可暫按原規(guī)定執(zhí)行作為過渡，但從2010年起，所有大學(xué)生和中職技校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一律按照9月1日至次年8月31日執(zhí)行。

下月月初起廣東省普門統(tǒng)籌

廣東省昨天還通知要求，廣東省各地都要在2009年11月1日前出臺普通門診統(tǒng)籌實施辦法。

據(jù)介紹，開展普通門診統(tǒng)籌（即普通門診也納入醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌報銷），可以擴(kuò)大城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險受益面、減輕參保人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)基本醫(yī)療保險普惠性。今年初，省勞動保障廳《關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的通知》要求各地要在今年7月1日前上報實施方案，但目前還有個別地市沒有制定普通門診統(tǒng)籌的實施辦法。有關(guān)通知要求，這些地市要加快進(jìn)度，在2009年11月1日前出臺普通門診統(tǒng)籌實施辦法。

企業(yè)再困難也保退休員工

昨天，廣東省還同時發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步解決困難企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障問題的通知》，直接惠及20多萬群眾。

據(jù)了解，昨天發(fā)布的通知，在粵府辦〔2007〕74號文件規(guī)定的關(guān)閉、破產(chǎn)、解散國有和縣級以上集體企業(yè)的基礎(chǔ)上，又增加了同類停產(chǎn)、半停產(chǎn)或停止經(jīng)營企業(yè)的退休人員以及困難企業(yè)退休人員。

通知明確，困難企業(yè)退休人員按屬地管理原則參加職工醫(yī)保，凡是2009年6月30日之前已在社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取長期養(yǎng)老金，且沒有參加職工醫(yī)保的困難企業(yè)退休人員，應(yīng)在2009年年底前納入職工醫(yī)保。

困難企業(yè)由縣級以上勞保和財政部門共同審核確認(rèn)，具體條件為：嚴(yán)重資不抵債，不能清償?shù)狡趥鶆?wù)的；因經(jīng)營困難已停產(chǎn)1年以上的；企業(yè)實施關(guān)閉破產(chǎn)的；企業(yè)嚴(yán)重虧損，連續(xù)虧損2年以上，企業(yè)負(fù)債率80%以上，瀕臨破產(chǎn)的；企業(yè)因經(jīng)營困難已半停產(chǎn)1年以上，其主營業(yè)務(wù)銷售收入或產(chǎn)值近3年每年遞減30%以上，并連續(xù)兩年較大虧損的。通知還要求，要加快解決困難企業(yè)職工參加基本醫(yī)療保險問題。