第一篇：江門市基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌實施辦法

江門市基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌實施辦法（試行）

第一章 總則

第一條 為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險制度，減輕參保人普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，逐步提高基本醫(yī)療保險保障水平，根據(jù)國家、省和《印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號）及《印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）對象為參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)醫(yī)保）和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保），并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi)的參保人。第三條 門診統(tǒng)籌遵循以下原則：

（一）保障普通門診基本醫(yī)療需求，重點(diǎn)解決參保人常見病、多發(fā)病、慢性病門診醫(yī)療部分費(fèi)用的原則。

（二）以基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，引導(dǎo)參保人到基層就醫(yī)，逐步實現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病到醫(yī)院”的原則。

（三）統(tǒng)籌基金使用堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

（四）參保人權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)原則。

第四條 江門市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)全市門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作。各市、區(qū)人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)落實本行政區(qū)域內(nèi)門診統(tǒng)籌的管理工作，并認(rèn)真做好相關(guān)宣傳工作。

各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)貫徹落實本行政區(qū)域內(nèi)門診統(tǒng)籌有關(guān)參保人醫(yī)療待遇的給付和統(tǒng)籌基金結(jié)算等管理服務(wù)工作。

第二章 基金籌集

第五條 門診統(tǒng)籌基金籌集標(biāo)準(zhǔn)：

城鄉(xiāng)醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需費(fèi)用統(tǒng)一從城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按每人每年35元的標(biāo)準(zhǔn)劃入門診統(tǒng)籌基金，參保人個人不需另行繳納。

職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需費(fèi)用統(tǒng)一從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年累計結(jié)余中按每人每月12元的標(biāo)準(zhǔn)逐月劃入門診統(tǒng)籌基金，參保人個人不需另行繳納。當(dāng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年累計結(jié)余不足支付時，由江門市人力資源和社會保障部門另行制定門診統(tǒng)籌基金籌集辦法，報江門市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。門診統(tǒng)籌基金單獨(dú)建賬，不設(shè)個人賬戶。

第六條 門診統(tǒng)籌基金納入江門市財政局社會保障基金財政專戶管理，?？顚Ｓ?。任何單位和個人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責(zé)令如數(shù)歸還外，還須依法追究其行政、法律責(zé)任。

第三章 門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選定和登記

第七條 城鄉(xiāng)醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選定和登記。

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)保門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選定和登記

1、已通過銀行代扣代繳方式參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的參保人，選擇當(dāng)?shù)匾患页青l(xiāng)醫(yī)保門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)作為門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)并填寫《江門市基本醫(yī)療保險門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記表》，持社會保障卡（社保IC卡）或身份證，到參保所在地的社會保險管理所（勞動保障事務(wù)所）或門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。社會保險管理所（勞動保障事務(wù)所）或門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將參保人登記資料錄入信息系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)。

以學(xué)校（幼兒園）統(tǒng)一方式參保的，也可由學(xué)校（幼兒園）統(tǒng)一組織填寫《江門市基本醫(yī)療保險門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記表》，交所在地的社會保險管理所（勞動保障事務(wù)所）統(tǒng)一辦理門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記手續(xù)。參保人登記資料統(tǒng)一由所在地的社會保險管理所（勞動保障事務(wù)所）錄入信息系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)。

2、以村民小組統(tǒng)一負(fù)責(zé)收取城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)方式參保的，辦理參保繳費(fèi)手續(xù)時，選擇當(dāng)?shù)匾患页青l(xiāng)醫(yī)保門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)作為門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并在參保繳費(fèi)登記表中填報。登記資料統(tǒng)一由所在地的社會保險管理所（勞動保障事務(wù)所）錄入信息系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)。

（二）職工醫(yī)保參保人門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選定和登記。

1、職工醫(yī)保參保人可在當(dāng)?shù)剡x擇一家職工醫(yī)保門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)作為門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)并填寫《江門市基本醫(yī)療保險門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記表》，持社會保障卡（社保IC卡）或身份證，到參保所在地的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將參保人登記資料錄入信息系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)。

2、職工醫(yī)保參保人也可由職工參保單位統(tǒng)一組織填寫《江門市基本醫(yī)療保險門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記表》，交所在地的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記手續(xù)。參保人登記資料統(tǒng)一由所在地的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)錄入信息系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)。

3、經(jīng)核準(zhǔn)辦理了個人約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職工醫(yī)保參保人，不得辦理門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選定和登記。第八條 門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的變更。

參保人選定了門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，在社保年度內(nèi)不得變更。

參保人下一社保年度需重新選定門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)于本年10月至11月辦理變更手續(xù)；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

第四章 醫(yī)療待遇

第九條 門診統(tǒng)籌待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人社保年度內(nèi)在門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療，發(fā)生符合門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱范圍內(nèi)費(fèi)用），由門診統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人發(fā)生的范圍內(nèi)費(fèi)用，基金支付辦法為：支付比例為30%，累計每人每年支付最高限額為50元。當(dāng)年累計未達(dá)到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。

（二）職工醫(yī)保參保人發(fā)生的范圍內(nèi)費(fèi)用，基金支付辦法為：支付比例為50%，每人每月累計最高支付限額為25元（年最高支付限額為300元），當(dāng)月累計未達(dá)到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。第十條 門診轉(zhuǎn)診或急診待遇。

參保人門診轉(zhuǎn)診或急診待遇報銷辦法，由江門市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人力資源社會保障局）根據(jù)本辦法實施情況另行制定執(zhí)行。

第十一條 經(jīng)核準(zhǔn)辦理了個人約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請的國內(nèi)市外常住職工醫(yī)保參保人，在其選定的個人約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由本人或委托代理人到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按門診醫(yī)療費(fèi)用的所屬日期和門診統(tǒng)籌的相關(guān)規(guī)定，辦理報銷手續(xù)。其他異地門診費(fèi)用不予報銷。

第十二條 參保人欠繳基本醫(yī)療費(fèi)的，暫停享受門診統(tǒng)籌待遇。

城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人在社保年度內(nèi)停保的，其門診統(tǒng)籌待遇可享受至該社保年度末，若參保人在社保年度內(nèi)中途參加職工醫(yī)保的，按職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。職工醫(yī)保參保人因欠繳醫(yī)保費(fèi)而暫停享受門診統(tǒng)籌待遇的，在本社保年度內(nèi)按規(guī)定補(bǔ)繳后，其在欠費(fèi)期間（含以個人身份參保的三個月等待期）所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付，門診支付限額可結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不能跨年度使用。

第十三條 門診統(tǒng)籌待遇支付范圍統(tǒng)一按照江門市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法的規(guī)定執(zhí)行，其中藥品目錄統(tǒng)一使用省規(guī)定的基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌用藥范圍。

第四章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理

第十四條 參保人的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。

參保人在門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)出示本人社會保障卡（城鄉(xiāng)醫(yī)?？ǎ┖蜕矸葑C等相關(guān)證件（在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？ㄖ瓢l(fā)前，城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人可直接憑身份證或戶口薄等相關(guān)證件）進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。門診醫(yī)療費(fèi)用具體結(jié)算方式，按《江門市基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十五條 門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算方式。

門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算采用被選定為門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的參保人登記人數(shù)和門診費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)，實行年度定額包干方式結(jié)算。具體結(jié)算辦法按江門市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法的規(guī)定執(zhí)行。

第十六條 建立基本醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量考核制度。江門市人力資源和社會保障部門制訂門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量考評辦法，對門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合考核，規(guī)定服務(wù)質(zhì)量保證金的返還辦法，切實保障參保人權(quán)益。

第十七條 門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)定條件。

（一）已被認(rèn)定為江門市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中城鄉(xiāng)醫(yī)保門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為江門市基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（二）應(yīng)已建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，并按全市統(tǒng)一的實時結(jié)算軟件接口要求，與基本醫(yī)療保險電子結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，實現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用實時結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)人力資源和社會保障、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價等部門的政策法規(guī)，近一年內(nèi)無違法或嚴(yán)重違規(guī)行為；

（四）符合國家、省、市衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的其它要求；

（五）人力資源和社會保障部門規(guī)定的其他條件。

大中專院校、海島、偏遠(yuǎn)區(qū)域等門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)實際情況，由各市、區(qū)人力資源和社會保障部門提出意見，報江門市人力資源和社會保障部門確定。第十八條 門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定。符合本辦法第十七條規(guī)定條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障部門提出申請，并提交有關(guān)資料。當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障部門進(jìn)行審批，審批合格的，統(tǒng)一報市人力資源社會保障局備案，并向社會公布。

江門市基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可同時申請確定為城鄉(xiāng)醫(yī)保和職工醫(yī)保門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能確定為職工醫(yī)保門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

第十九條 被批準(zhǔn)認(rèn)定為門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按《江門市基本醫(yī)療保險普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》）的有關(guān)規(guī)定與所在地社會保險基金管理局簽訂服務(wù)協(xié)議。第二十條 門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理。

門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在服務(wù)場所、人員配置、技術(shù)設(shè)備、服務(wù)項目、服務(wù)時間等方面應(yīng)按《管理辦法》的有關(guān)規(guī)定達(dá)到要求，完善信息化管理系統(tǒng)，對門診統(tǒng)籌實行信息化管理。門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥。社保年度內(nèi)，門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對服務(wù)的參保人群使用自費(fèi)項目的總費(fèi)用必須控制在年度醫(yī)療總費(fèi)用的25%以內(nèi)。

第二十一條 門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)生部門制定的診療規(guī)范，合理合法行醫(yī)，不得串通病人捏造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取門診統(tǒng)籌基金；一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即追回違規(guī)取得的門診統(tǒng)籌基金，并由市人力資源社會保障局視情節(jié)輕重責(zé)令其整改、通報批評、取消定點(diǎn)資格，直至追究有關(guān)法律責(zé)任。

第二十二條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)到門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查或提取醫(yī)療處方、收費(fèi)憑證等與門診統(tǒng)籌有關(guān)的原始和復(fù)印資料，門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)必須配合。對違反門診統(tǒng)籌規(guī)定造成不合理的門診統(tǒng)籌費(fèi)用開支的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定處理。

第二十三條 參保人就診時應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的診療決定，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員的診療行為，不得弄虛作假、冒名頂替、私自涂改單據(jù)等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，對直接責(zé)任人追回已支付的門診統(tǒng)籌費(fèi)用，并視情節(jié)輕重，暫停其年內(nèi)門診統(tǒng)籌待遇。對門診統(tǒng)籌待遇給付有異議的，可向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢、反映，或向人力資源和社會保障部門投訴。

第二十四條 江門市社會保險基金監(jiān)督委員會和各級人力資源和社會保障部門應(yīng)建立群眾來信來訪、舉報投訴制度，并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立舉報箱。對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復(fù)，對被檢舉、揭發(fā)的單位和個人，經(jīng)查證屬實的，按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定予以處理。

第二十五條 各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實施門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)所需費(fèi)用，不得從門診統(tǒng)籌基金中支付，可向當(dāng)?shù)厝嗣裾暾垖ｍ椯Y金解決。

第二十六條 因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災(zāi)害等因素造成急、危、重病人劇增，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超出門診醫(yī)療包干費(fèi)用時，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，由當(dāng)?shù)卣畢f(xié)調(diào)解決。

第二十七條 門診統(tǒng)籌基金籌集標(biāo)準(zhǔn)及方式、醫(yī)療待遇支付比例、限額、范圍等的調(diào)整，由市人力資源社會保障局根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平以及門診統(tǒng)籌基金支出情況提出意見，報市政府批準(zhǔn)后作相應(yīng)調(diào)整。第二十八條 江門市門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理辦法由市人力資源社會保障局另行制定。

第五章 附則

第二十九條 本辦法所稱“普通門診”是指通過利用普通門診統(tǒng)籌基金解決參保人基本醫(yī)療保險特定病種門診以外的門診醫(yī)療。

第三十條 本辦法所稱“社保年度”指每年1月1日至12月31日。第三十一條 本辦法由市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)解釋。第三十二條 本辦法自2011年1月1日起施行。

第二篇：廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法

廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費(fèi)

用統(tǒng)籌辦法

第一條為進(jìn)一步減輕本市基本醫(yī)療保險參保人普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)?關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見?（粵勞社發(fā)〔2008〕18號）及?廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法?（穗府令〔2008〕第11號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險及外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)當(dāng)按本辦法的有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌（以下簡稱普通門診統(tǒng)籌）。

參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，其普通門診醫(yī)療保障按本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三條基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金（以下簡稱普通門診統(tǒng)籌金）按以下標(biāo)準(zhǔn)及辦法籌集：

（一）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工及退休人員（以下統(tǒng)稱在職職工及退休人員），分別以本本人基本醫(yī)療保險月繳費(fèi)基數(shù)和上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月1％的標(biāo)準(zhǔn)，從單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)（或過渡性基本醫(yī)療保險金）劃入個人醫(yī)療帳戶資金中撥轉(zhuǎn)。

（二）參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員（以下統(tǒng)

稱靈活就業(yè)人員），以上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月1％的標(biāo)準(zhǔn)，從其繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)中撥轉(zhuǎn)。

（三）參加外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員（以下統(tǒng)稱外來從業(yè)人員），以上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月0.7％的標(biāo)準(zhǔn)，從外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險基金中撥轉(zhuǎn)。

（四）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對普通門診統(tǒng)籌金給予補(bǔ)助。

第四條普通門診是指門診特定項目及門診指定慢性病以外的門、急診就醫(yī)。

參加普通門診統(tǒng)籌的人員（以下統(tǒng)稱參保人）在享受本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇期間，同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇；停止享受本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的，同時停止享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第五條參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由普通門診統(tǒng)籌金按以下規(guī)定支付：

（一）在職職工及退休人員，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)本部設(shè)置的除外，下同）及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)75％、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)55％的比例支付；靈活就業(yè)人員及外來從業(yè)人員，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)65％、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)45％的比例支付。

（二）普通門診統(tǒng)籌金最高支付限額為每人每月300元。每月最高支付限額當(dāng)月有效，不滾存、不累計。

（三）參保人在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇；參保人享受門診特定項目、門診指定慢性病醫(yī)療保險待遇的部分，普通門診統(tǒng)籌金不再重復(fù)支付。

第六條辦理長期異地就醫(yī)的在職職工和退休人員，分別以本本人基本醫(yī)療保險月繳費(fèi)基數(shù)和上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2％的標(biāo)準(zhǔn)，由普通門診統(tǒng)籌金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。

靈活就業(yè)人員、外來從業(yè)人員不享受異地就醫(yī)普通門診統(tǒng)籌待遇。

第七條普通門診統(tǒng)籌金支付的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合本市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌藥品目錄、診療項目目錄范圍及基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定。具體范圍由市人力資源和社會保障部門另行確定。

第八條參保人普通門診就醫(yī)按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）參保人應(yīng)當(dāng)在本市社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（或指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1家，作為其普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）。門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定，在1個社會保險內(nèi)原則上不予變更。但參保人在內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住

地變化、變動工作單位或因門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格變化等情形，可攜帶相應(yīng)的證明材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。參保人在指定的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)專科門診就醫(yī)不受選點(diǎn)限制。具體指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)由市人力資源和社會保障部門另行公布。

（二）參保人到非選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或非指定的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，普通門診統(tǒng)籌金不予支付。

（三）門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為參保人提供普通門診醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范及本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。

第九條普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用屬于個人支付部分，由參保 人與社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；屬于普通門診統(tǒng)籌金支付部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按診次平均限額進(jìn)行月度結(jié)算，根據(jù)選定門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的總?cè)藬?shù)，按人均限額進(jìn)行清算。

第十條市人力資源和社會保障部門對門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況進(jìn)行日常稽查或考核，并組織醫(yī)藥專家抽查參保人的普通門診病歷及其醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，對門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同期申報結(jié)算的全部普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用，按違規(guī)基本醫(yī)療費(fèi)用占抽查病例總基本醫(yī)療費(fèi)用的比例扣除，并按本市基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定處理。對參保人的違規(guī)行為，按國家、省、市的有關(guān)法律法規(guī)和本

市基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定處理。

第十一條普通門診統(tǒng)籌的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政、衛(wèi)生部門根據(jù)基金的收支情況提出方案，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。第十二條普通門診統(tǒng)籌金納入本市醫(yī)療保險基金財政專戶統(tǒng)一管理，與本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌使用。

第十三條本辦法自2011年7月1日起施行，有效期5年。有效期屆滿前，根據(jù)實施情況依法評估修訂。?關(guān)于印發(fā)〖廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法（試行）〗的通知?（穗勞社醫(yī)〔2009〕4號）同時廢止。

第三篇：廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法(試行)

關(guān)于印發(fā)《廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法（試行）》的通知

穗勞社醫(yī)〔2009〕4號

各區(qū)、縣級市勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局，市社會保險基金管理中心、市醫(yī)療保險服務(wù)管理中心，各有關(guān)單位：

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法（試行）》印發(fā)給你們。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向廣州市勞動和社會保障局反映。

廣州市勞動和社會保障局 廣州市財政局

廣州市衛(wèi)生局 廣州市物價局

二〇〇九年六月十九日

廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法（試行）

第一條 為進(jìn)一步減輕本市基本醫(yī)療保險參保人普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（粵勞社發(fā)〔2008〕18號）及《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險及外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)當(dāng)按本辦法的有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌（以下簡稱“普通門診統(tǒng)籌”）。

第三條 基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金（以下簡稱“普通門診統(tǒng)籌金”）按以下標(biāo)準(zhǔn)及辦法籌集：

（一）參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工及退休人員（以下統(tǒng)稱“在職職工及退休人員”），分別以本本人基本醫(yī)療保險月繳費(fèi)基數(shù)和上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月1%的標(biāo)準(zhǔn)，從其個人醫(yī)療帳戶中劃扣。

（二）參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的人員（以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”），以上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月1%的標(biāo)準(zhǔn)，從其繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)中撥轉(zhuǎn)。

（三）參加外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員（以下統(tǒng)稱“外來從業(yè)人員”），以上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月0.7%的標(biāo)準(zhǔn)，從外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險基金中撥轉(zhuǎn)。

（四）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對普通門診統(tǒng)籌金給予補(bǔ)助。

第四條 普通門診是指門診特定項目及指定慢性病門診以外的門、急診就醫(yī)。

參加普通門診統(tǒng)籌的人員（以下統(tǒng)稱“參保人”）在享受本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇期間，同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇；停止享受本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的，同時停止享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第五條 參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由普通門診統(tǒng)籌金按以下規(guī)定支付：

（一）在職職工及退休人員，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)本部設(shè)置的除外，下同）及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%的比例支付；靈活就業(yè)人員及外來從業(yè)人員，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%的比例支付。

（二）普通門診統(tǒng)籌金最高支付限額為每人每月300元。每月最高支付限額當(dāng)月有效，不滾存、不累計。

（三）參保人在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇；參保人享受門診特定項目、指定慢性病門診醫(yī)療保險待遇的部分，普通門診統(tǒng)籌金不再重復(fù)支付。

（四）辦理長期異地就醫(yī)的在職職工和退休人員，分別以本本人基本醫(yī)療保險月繳費(fèi)基數(shù)和上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的標(biāo)準(zhǔn)，由普通門診統(tǒng)籌金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。

第六條 普通門診統(tǒng)籌金支付的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合本市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌藥品目錄、診療項目目錄范圍及基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定。具體范圍由市勞動保障部門另行確定。

第七條 參保人普通門診就醫(yī)按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）參保人應(yīng)當(dāng)在本市社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（或指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1家，作為其普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”）。門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定，在1個社會保險內(nèi)原則上不予變更。但參保人在內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或因門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格變化等情形，可到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。參保人在指定的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)專科門診就醫(yī)不受選點(diǎn)限制。具體指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市勞動保障部門另行公布。

（二）參保人到非選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或非指定的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌金不予支付。

（三）門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為參保人提供普通門診醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范及本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。

第八條 普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用屬于個人支付部分，由參保

人使用個人醫(yī)療賬戶或現(xiàn)金支付；屬于門診統(tǒng)籌金支付部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按診次平均限額進(jìn)行月度結(jié)算，根據(jù)選定門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的總?cè)藬?shù)，按人均限額進(jìn)行清算。

第九條 市勞動保障部門對門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人執(zhí)行醫(yī)療保險政策及規(guī)定等情況進(jìn)行不定期稽查或考核，并組織醫(yī)藥專家抽查參保人的普通門診病歷及其醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，對門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同期申報結(jié)算的全部門診統(tǒng)籌費(fèi)用，按違規(guī)基本醫(yī)療費(fèi)用占抽查病例總基本醫(yī)療費(fèi)用的比例扣除，并按本市醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定處理。

對參保人的違規(guī)行為，按本市醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定處理。

第十條 普通門診統(tǒng)籌的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由市勞動保障部門會同市財政、衛(wèi)生部門根據(jù)基金的收支情況提出方案，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十一條 普通門診統(tǒng)籌金納入本市醫(yī)療保險基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，與本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險基金及外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌使用。

第十二條 參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，其普通門診醫(yī)療保障按《印發(fā)廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知》（穗府辦〔2008〕22號）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十三條 在實行醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌之前，花都區(qū)、番禺區(qū)和增城市、從化市以及暫未納入本市統(tǒng)籌管理的行業(yè)，參照本辦法制定普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法，報市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第十四條 本辦法自2009年7月1日起施行，有效期2年。有效期屆滿前，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及本辦法執(zhí)行情況進(jìn)行評估修訂。

第四篇：長沙城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施細(xì)則

長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

普通門診統(tǒng)籌實施細(xì)則

（征求意見稿）

為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理暫行辦法》（湘人社發(fā)〔2017〕94號）和《長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（長政辦發(fā)〔2017〕23號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細(xì)則。

第一章 總則

第一條 本細(xì)則適用于參加長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保居民（含高校大學(xué)生）。

第二條 長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）應(yīng)遵循以下基本原則：

（一）堅持基本保障，重點(diǎn)保障參保居民的門診常見病、多發(fā)病、慢性??；

（二）堅持互助共濟(jì)，實現(xiàn)資金調(diào)劑使用和待遇公平；

（三）堅持協(xié)議管理，主要依托基層衛(wèi)生資源，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高資金使用效率；

（四）堅持分擔(dān)機(jī)制，實行門診醫(yī)療費(fèi)用總額控制、合理分擔(dān)。

第三條 參加長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并按規(guī)定

繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的參保居民，均可享受長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇。

第四條 門診統(tǒng)籌所需資金，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中提取，單獨(dú)列賬管理。門診統(tǒng)籌資金（含家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療保險支付的服務(wù)費(fèi)）規(guī)模原則上控制在當(dāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金總額的7%。

第二章 門診待遇

第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受期一致。

第六條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，一個結(jié)算內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為800元，門診統(tǒng)籌資金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

（一）村衛(wèi)生室的支付比例為70%，參保居民自負(fù)30%；

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支付比例為60%，參保居民自負(fù)40%；

（三）高校校醫(yī)院或醫(yī)務(wù)室支付比例為70%，參保大學(xué)生自負(fù)30%。

第七條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

（一）村衛(wèi)生室提供的與其功能相適應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)（含基本藥物、中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥）；

（二）《國家基本藥物目錄》的藥品，湖南省基本醫(yī)療保險藥品目錄的甲類、乙類藥品；

（三）診療項目:（1）診查項目：血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、大便潛血試驗、血糖測定、尿糖測定、肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)測定、血沉測定、血脂測定、白帶常規(guī)、尿妊娠試驗、X線、數(shù)字化攝影（DR）、心電圖、黑白B超；

（2）治療項目：洗胃、霧化吸入、吸氧、清創(chuàng)縫合、拆線、拔甲治療、導(dǎo)尿、表面麻醉、局部浸潤麻醉、婦科沖洗治療、小搶救、耳鼻喉異物取出術(shù)；

（3）門診手術(shù)：各類膿腫切開術(shù)、牙拔除術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)（限10歲以下）、各類關(guān)節(jié)脫位或骨折手法復(fù)位術(shù)；

（4）基本醫(yī)療保險診療項目中零自負(fù)的中醫(yī)診療項目。

（四）一般診療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的部分；

（五）參保居民與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊簽約的基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療服務(wù)。

（六）其他符合國家、省、本市規(guī)定的納入普通門診統(tǒng)籌資金支付的費(fèi)用。

第八條 下列情形不納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

（一）非門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

(二)超出普通門診統(tǒng)籌最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）享受特殊病種門診醫(yī)療補(bǔ)助期間，因該病種發(fā)生 的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；

（四）已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金結(jié)算的門診急診搶救醫(yī)療費(fèi)用；

（五）住院期間發(fā)生的門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（七）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（八）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

第三章 就醫(yī)管理

第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診就醫(yī)實行定點(diǎn)管理。參保居民在辦理參保手續(xù)時，可在統(tǒng)籌地區(qū)公布的門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名單中自愿選擇一家村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。參保居民未選擇、登記門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的，默認(rèn)居民戶籍所在地村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（不具備定點(diǎn)條件的除外）為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；參保大學(xué)生門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為所屬高校按相關(guān)規(guī)定指定的高校所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)或就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第十條 一個醫(yī)療保險結(jié)算內(nèi)，參保居民選定的門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不得變更。參保居民需要變更門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的，可在每的第一季度內(nèi)，攜帶社會保障卡（未成年人可帶戶口簿）到新選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理普通門診定點(diǎn)變更手續(xù)。已變更門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的參保居民下一默認(rèn)其上一變更的社

區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第十一條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時，要出示社會保障卡（未成年人可帶戶口簿），自覺遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政策規(guī)定，按要求在有關(guān)結(jié)算單據(jù)（或村衛(wèi)生室的門診臺賬）上簽名認(rèn)可，并留下聯(lián)系電話。

第十二條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須對就診的參保居民進(jìn)行身份核實、確認(rèn)，并按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，為參保居民提供必要的基本醫(yī)療服務(wù)。門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得以任何借口推諉、拒絕參保居民合理的門診醫(yī)療需求，不得選擇性提供醫(yī)療服務(wù)。

納入到門診統(tǒng)籌協(xié)議管理的村衛(wèi)生室要做到看病有登記、用藥有處方、收費(fèi)有單據(jù)、轉(zhuǎn)診有記錄，并建立門診臺賬。門診臺賬樣式由統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家及省市有關(guān)規(guī)定制定。

第四章 費(fèi)用結(jié)算

第十三條 門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用實施“總額控制標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)基層門診，人頭付費(fèi)包干，系統(tǒng)實時結(jié)算”的原則，門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌總費(fèi)用超過總額控制標(biāo)準(zhǔn)的,統(tǒng)籌資金不予支付。

第十四條 各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、高校）參保人

數(shù)、年均門診人次、次均門診費(fèi)用水平等因素，按照當(dāng)門診統(tǒng)籌付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分別測算各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、高校）門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌資金總額控制標(biāo)準(zhǔn)。參保居民在村衛(wèi)生室使用門診統(tǒng)籌資金額度，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)村衛(wèi)生室實際服務(wù)的參保居民人數(shù)、次均費(fèi)用等因素統(tǒng)籌管理。參保居民門診統(tǒng)籌付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年40元、參保大學(xué)生為每人每年50元，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含一般診療費(fèi)及家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療保險支付的服務(wù)費(fèi)。

第十五條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，全部納入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結(jié)算管理。參保居民完成門診治療后，只需支付按政策規(guī)定的個人自負(fù)部分，應(yīng)由門診統(tǒng)籌資金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按月?lián)嵔Y(jié)算。

第五章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第十六條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、高校校醫(yī)院或醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室可申請成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

第十七條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由各統(tǒng)籌地區(qū)綜合考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、參保居民就醫(yī)意愿、是否與上級醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系等因素確定，統(tǒng)一公布，動態(tài)管理。

第十八條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議做好醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)工作，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平；要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門《處方管理辦法》，開具正規(guī)處方；要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險制度和財務(wù)管理制度的有關(guān)規(guī)定，據(jù)實打印醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和結(jié)算單。

第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、駐長高校簽訂門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、次均費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機(jī)制、參保居民滿意度等落實到醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，并嚴(yán)格履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本由各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合本地區(qū)實際制定。

第二十條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須建立符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理要求的信息系統(tǒng)，并與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第二十一條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門診統(tǒng)籌資金專戶，切實做到?？顚Ｓ?，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約門診統(tǒng)籌資金，不得以任何方式騙取、套取門

診統(tǒng)籌資金。

第六章 資金監(jiān)督

第二十二條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策規(guī)定，弄虛作假、偽造醫(yī)療文書騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌資金的，由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門會同相關(guān)部門依法依規(guī)嚴(yán)厲查處。

第二十三條 參保居民違規(guī)將本人有效證件借給他人使用,或通過弄虛作假、冒名頂替、涂改單據(jù)等其他違規(guī)行為，騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌資金的，按騙取套取醫(yī)療保險資金有關(guān)規(guī)定處理。

第二十四條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，對普通門診和住院費(fèi)用支出單獨(dú)列賬、分開統(tǒng)計。要完善普通門診和住院費(fèi)用支出檢測指標(biāo)體系，建立動態(tài)分析制度。

第二十五條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理機(jī)制，不斷完善醫(yī)療費(fèi)用支付方式，不斷提高醫(yī)療保險資金使用效益。

第七章 職責(zé)分工

第二十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌由各級人力資源和社會保障行政部門統(tǒng)一組織實施，各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)

療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦。

第二十七條 各級人力資源和社會保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)對門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況、參保居民遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第二十八條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作的經(jīng)辦實施，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的制定、實施，以及資金的使用管理、收支預(yù)決算制度的建立。負(fù)責(zé)指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好參保居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇及變更工作。負(fù)責(zé)對門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、日常監(jiān)督、協(xié)議管理以及費(fèi)用結(jié)算等工作。并定期公布門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、質(zhì)量、參保居民滿意度等情況，公布投訴舉報電話和郵箱，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。

第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等有關(guān)單位要充分利用電視、報紙、廣播、宣傳欄等多種形式，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策的宣傳、解釋工作，引導(dǎo)參保居民積極參保登記、續(xù)保繳費(fèi)，實現(xiàn)基層首診，享受基本醫(yī)療保險權(quán)益。

第八章 附則

第三十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌費(fèi)用的提取標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等的調(diào)整，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和資金收支情況，由人力資源和社會保障行政部門會同財政部門適時調(diào)整。

第三十一條 本細(xì)則自公布之日起施行，可追溯至2018年1月1日?！蛾P(guān)于印發(fā)〈長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施辦法〉的通知》（長人社發(fā)〔2011〕120號）同時廢止。

第五篇：汕頭基本醫(yī)療保險普通門診管理辦法

汕頭市基本醫(yī)療保險普通門診管理辦法

（征求意見稿）第一章 總則

第一條 為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險制度和提高基本醫(yī)療保障水平，減輕參保人的普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國家和省的有關(guān)政策規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下統(tǒng)稱普通門診統(tǒng)籌）的管理、結(jié)算等適用本辦法。

第三條 普通門診統(tǒng)籌遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)、依托社區(qū)、定額結(jié)算的原則。

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人（下稱職工參保人）的普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，用人單位及參保人個人不另行繳費(fèi)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人（下稱居民參保人）的普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，個人不另行繳費(fèi)。

普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用支出單獨(dú)列帳，統(tǒng)一管理。

第二章 就醫(yī)管理

第五條 普通門診統(tǒng)籌實行定點(diǎn)簽約制。

職工參保人應(yīng)在首次參保繳費(fèi)后1個月內(nèi)，選定一家普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其簽約門診。逾期沒有選定的，以其首診的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其簽約門診。居民參保人原則上應(yīng)在首月內(nèi)，選定一家普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其簽約門診。逾期沒有選定的，以其戶籍所在地的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其簽約門診。

參保人已與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊簽約的，如該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，則以其為參保人的簽約門診。

大中專院校校醫(yī)院為本市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，作為其在校學(xué)生的簽約門診；大中專院校沒有校醫(yī)院或其校醫(yī)院非本市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由學(xué)校統(tǒng)一為其在校學(xué)生選擇簽約門診。

已辦理定居異地或者常住異地就醫(yī)手續(xù)的參保人，不再辦理普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選定和簽約。

第六條 參保人與普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約后，同一結(jié)算內(nèi)不得變更，以下情形除外：

（一）工作單位或常住地改變；

（二）簽約門診的基本醫(yī)療保險服務(wù)被暫停、被解除或已終止。

職工參保人下一需重新選定簽約門診的，應(yīng)在下一開始前的一個月內(nèi)辦理變更手續(xù)；居民參保人下一需重新選定簽約門診的，應(yīng)在下一首月內(nèi)辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機(jī)構(gòu)。

第七條 參保人持本人身份證、社保卡等有效證件到簽約門診就醫(yī)，實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。簽約門診應(yīng)認(rèn)真核實參保人身份，及時將就醫(yī)信息上傳至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按規(guī)定收取應(yīng)由參保人個人支付的醫(yī)療費(fèi)用，屬基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分由簽約門診與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。第八條 參保人因病情需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)由簽約門診接診醫(yī)師申請，并經(jīng)簽約門診同意可轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)上一級的基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并優(yōu)先轉(zhuǎn)往其所屬醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)診證明當(dāng)次有效。

第三章 醫(yī)療保險待遇

第九條

參保人享受普通門診統(tǒng)籌待遇的時間與其享受基本醫(yī)療保險待遇的時間相一致，但職工參保人補(bǔ)繳保險費(fèi)期間或居民參保人中途參保的，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第十條

下列費(fèi)用不設(shè)起付線，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付：

（一）參保人在簽約門診就醫(yī)發(fā)生的符合省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的費(fèi)用；

（二）居民參保人在簽約門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用；

（三）一般診療費(fèi)；

（四）普通門診診查費(fèi)。

前款第（一）、（二）、（三）項費(fèi)用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，第（四）項費(fèi)用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按5元/次的標(biāo)準(zhǔn)支付。

第十一條

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額：職工參保人為300元/年，居民參保人為150元/年，限額當(dāng)有效，不累計不結(jié)轉(zhuǎn)。參保人已辦理定居異地或者常住異地備案手續(xù)的，從下一起，職工參保人按15元/月、居民參保人按60元/年的標(biāo)準(zhǔn)包干給個人使用。

第十二條 經(jīng)簽約門診同意轉(zhuǎn)診或因急診在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)其它基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由個人墊付后回其簽約門診按規(guī)定予以報銷。

本市參保的大學(xué)生寒暑假期、休學(xué)、實習(xí)期間在市外發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，憑就醫(yī)資料及相關(guān)費(fèi)用單據(jù)到其簽約門診按規(guī)定予以報銷。

第十三條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）除第十二條規(guī)定的情形外，在非簽約門診就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（二）已納入住院基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的門診急診搶救醫(yī)療費(fèi)用；

（三）應(yīng)當(dāng)從職工工傷或生育保險基金中支付的；

（四）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)或公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（五）按規(guī)定不予支付的其他情形。

第四章

定點(diǎn)門診管理

第十四條 本市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為我市普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其實行協(xié)議管理。

納入普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其一體化管理的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）或家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊可作為其普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期公布普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單以供參保人選定。

第十五條 普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂《基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，并嚴(yán)格履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將普通門診統(tǒng)籌的政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機(jī)制等落實到普通門診服務(wù)協(xié)議中，通過協(xié)議強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

第十六條 普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立符合基本醫(yī)療保險管理要求的信息系統(tǒng)，并與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第十七條 普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不得以任何方式套取基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第十八條 普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險相關(guān)服務(wù)協(xié)議的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對該機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人采取督促整改、約談、責(zé)令改正、通報批評、追回相關(guān)費(fèi)用、暫停醫(yī)療保險服務(wù)或解除協(xié)議等方式處理。

第十九條

普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的，或者造成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金流失的，由所有區(qū)（縣）社會保險行政主管部門按《中華人民共和國社會保險法》予以處理；并視情節(jié)輕重，終止服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。

第四章 結(jié)算方式

第二十條

普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按門診簽約人 數(shù)和人均定額包干標(biāo)準(zhǔn)計算，實行定額包干、每月?lián)芨?、結(jié)算、超支不補(bǔ)的方式結(jié)算。

人均定額包干標(biāo)準(zhǔn)為：職工參保人為180元，居民參保人為60元。

第二十一條

普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月15日前將上月發(fā)生的參保人普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用情況匯總上報社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)審核，按月度結(jié)算方法，扣減不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費(fèi)用，于下月15日前撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用每月實際撥付總額為上月普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際發(fā)生的基金應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，但不得超過每月應(yīng)撥包干總額。

每月應(yīng)撥包干總額=簽約人數(shù)×（人均定額包干標(biāo)準(zhǔn)/12）

第二十二條 結(jié)算時，普通門診統(tǒng)籌基金發(fā)生額低于總包干金額的，按發(fā)生額的105%予以支付，但實際支付額最高不超過總包干金額；普通門診統(tǒng)籌基金發(fā)生額等于或超過總包干金額的，按總包干金額予以支付，超過部分不予支付。

第二十三條

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善門診和住院費(fèi)用支出監(jiān)測指標(biāo)體系，建立動態(tài)分析制度。要建立健全門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理機(jī)制，不斷完善醫(yī)療費(fèi)用支付方式，不斷提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金使用效益。

第六章

附

則

第二十四條

基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌費(fèi)用的提取標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及最高支付限額、人均定額包干標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支情況，由市人力資源和社會保障部門報市人民政府作適時調(diào)整。

第二十五條

參保人選定簽約門診，普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、結(jié)算等經(jīng)辦規(guī)程由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

第二十六條 本辦法由市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)解釋。

第二十七條

本辦法自2018年1月1日起實施，有效期5年。我市此前制定的普通門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。