第一篇：杭州市基本醫(yī)療保險門診透析費用結(jié)算管理辦法》(修訂稿

附件：

杭州市基本醫(yī)療保險門診透析費用

結(jié)算管理辦法

為進一步完善我市基本醫(yī)療保險門診透析費用結(jié)算管理工作，切實維護參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》（杭政〔2013〕68號）、《杭州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法》（杭政辦函〔2009〕403號）和《杭州市基本醫(yī)療保險單病種結(jié)算管理辦法》（杭政辦函〔2012〕7號）有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

一、本辦法適用于市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與主城區(qū)門診透析定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱透析定點醫(yī)院）之間的費用結(jié)算。

二、主城區(qū)范圍內(nèi)具備門診透析服務(wù)功能的定點醫(yī)療機構(gòu)，可申請加入透析定點醫(yī)院管理。本辦法實施前已納入透析定點醫(yī)院管理的定點醫(yī)療機構(gòu)不需再次申請。

三、因患慢性腎功能衰竭須進行門診透析治療的職工基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱透析人員），應(yīng)憑透析定點醫(yī)院提供的疾病診斷報告、規(guī)定病種門診治療建議書和本人有效身份證件等材料，至市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理定點透析治療備案手續(xù)，其透析定點醫(yī)院可根據(jù)本人意愿按季度調(diào)整。

四、透析人員須變更透析治療方式或暫停定點透析治療的，應(yīng)及時至市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

五、本辦法所稱的門診透析費用是指職工基本醫(yī)療保險參保人員在透析定點醫(yī)院發(fā)生的下列門診費用：

（一）血液透析費：含血液透析術(shù)、血路管(套)、透析液(透析粉)、血液透析器、肝素鈉針（注射液）費用。

（二）血液濾過費：含血液濾過術(shù)、血路管(套)、透析液(透析粉)、血濾器（含血液濾過器和細菌濾過器）、置換液管路、肝素鈉針（注射液）費用。

（三）腹膜透析費：含腹膜透析液、腹透九寸短導管、碘氟帽。

（四）透析治療期間必要的檢驗、檢查項目費用。檢驗、檢查項目包括：血常規(guī)、電解質(zhì)常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂常規(guī)、血糖測定、肝炎系列、凝血功能測定、鈣磷測定、甲狀旁腺素測定、艾滋病、梅毒抗體測定、超敏C反應(yīng)蛋白測定、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白測定、血清前白蛋白測定、鐵測定、血清總鐵結(jié)合力測定、血清鐵蛋白測定、β2微球蛋白測定、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、心電圖、胸部X線檢查和心臟超聲檢查。

（五）透析治療期間的相關(guān)藥品費（以下簡稱透析藥品費），限以下幾類藥品：

1、維生素及礦物質(zhì)缺乏癥用藥物，限維生素B類藥物、復(fù)合維生素B、維生素C類藥物、水溶性維生素；

2、胰島素及其它影響血糖的藥物；

3、鈣代謝調(diào)節(jié)藥物；

4、降壓藥物；

5、調(diào)血脂藥物；

6、抗凝血藥物（限華法林）及溶栓藥物；

7、抗貧血類藥（限鐵劑、葉酸和重組人紅細胞生成素）；

8、用于腎病的靜脈用氨基酸制劑;

9、人血白蛋白；

10、靜脈補液用藥（限葡萄糖注射液、氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、靜脈鈣劑和甘露醇）。

六、透析人員透析治療期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的門診透析費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、重大疾病醫(yī)療補助資金、醫(yī)療困難救助資金和透析人員個人共同承擔。其中，透析人員個人承擔5%，其余按規(guī)定應(yīng)由個人承擔部分醫(yī)療費，由醫(yī)療困難救助資金提前救濟。

七、參保人員自愿選擇在社會保險行政部門公布的門診透析定點醫(yī)院范圍以外的其他本市定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診透析治療的，其發(fā)生的相關(guān)費用按規(guī)定病種門診費用結(jié)算。

八、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對透析定點醫(yī)院發(fā)生的除透析藥品費以外的門診透析治療費用（以下簡稱透析治療費）實行單病種定額考核?？己藰藴矢鶕?jù)透析人員透析治療費實際發(fā)生情況和基本醫(yī)療保險基金收支情況適時調(diào)整公布。2014年透析治療費考核標準為：血液透析每人每月6500元，腹膜透析每人每月5000元。

九、透析人員在本人透析定點醫(yī)院發(fā)生的按單病種結(jié)算的透析藥品費，納入該定點醫(yī)院總額預(yù)算管理范圍，并按規(guī)定病種門診費用考核結(jié)算；透析人員在普通門診結(jié)算的透析藥品費，納入就診醫(yī)院總額預(yù)算管理范圍，并按普通門診費用考核結(jié)算。

十、透析定點醫(yī)院應(yīng)加強門診透析管理，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理控制醫(yī)療費用，不得出現(xiàn)推諉患者的情況。

十一、透析人員在本人透析定點醫(yī)院透析治療期間，因故需臨時外出，并經(jīng)本人透析定點醫(yī)院同意的，發(fā)生的由個人現(xiàn)金墊付的上述相關(guān)醫(yī)療費，由透析定點醫(yī)院按規(guī)定記入結(jié)算，并納入相關(guān)考核辦法結(jié)算。

十二、市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定對透析醫(yī)療費進行審核，并對違規(guī)費用予以剔除。

十三、透析人員發(fā)生的透析相關(guān)醫(yī)療費實行按月結(jié)算。透析定點醫(yī)院應(yīng)在每月10日前上報《杭州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構(gòu)單病種醫(yī)療費申請核撥表》，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核對確認后，按95%的比例預(yù)撥，其余5%部分在年終清算時根據(jù)考核情況予以撥付。

十四、每年年初，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按以下規(guī)定與透析定點醫(yī)院清算上一結(jié)算年度的門診透析費用。

（一）透析定點醫(yī)院實際發(fā)生的透析治療費低于全年透析定額（全年累計月人頭數(shù)×考核標準）20%（含）以內(nèi)的，差額部分由醫(yī)保基金按60%的比例予以支付；低于全年透析定額20%以下部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

（二）實際發(fā)生的透析治療費高于全年透析定額20%（含）以內(nèi)的部分，由醫(yī)?；鸢赐肝鲋委熁鹬Ц侗壤?5%）的60%予以支付；高于全年透析定額20%以上部分，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮啥c醫(yī)療機構(gòu)承擔。

（三）透析人員在透析治療期間，因病需住院治療的，其在住院治療期間發(fā)生的透析相關(guān)醫(yī)療費按住院費用結(jié)算。

十五、本辦法自2014年1月1日起施行，原《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診透析費用結(jié)算暫行辦法》（杭勞社醫(yī)〔2005〕267號）同時廢止。

第二篇：汕頭基本醫(yī)療保險普通門診管理辦法

汕頭市基本醫(yī)療保險普通門診管理辦法

（征求意見稿）第一章 總則

第一條 為進一步完善我市基本醫(yī)療保險制度和提高基本醫(yī)療保障水平，減輕參保人的普通門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)國家和省的有關(guān)政策規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下統(tǒng)稱普通門診統(tǒng)籌）的管理、結(jié)算等適用本辦法。

第三條 普通門診統(tǒng)籌遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟、依托社區(qū)、定額結(jié)算的原則。

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人（下稱職工參保人）的普通門診統(tǒng)籌費用由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，用人單位及參保人個人不另行繳費。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人（下稱居民參保人）的普通門診統(tǒng)籌費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，個人不另行繳費。

普通門診統(tǒng)籌費用支出單獨列帳，統(tǒng)一管理。

第二章 就醫(yī)管理

第五條 普通門診統(tǒng)籌實行定點簽約制。

職工參保人應(yīng)在首次參保繳費后1個月內(nèi)，選定一家普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)作為其簽約門診。逾期沒有選定的，以其首診的普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)為其簽約門診。居民參保人原則上應(yīng)在首月內(nèi)，選定一家普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)作為其簽約門診。逾期沒有選定的，以其戶籍所在地的普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)為其簽約門診。

參保人已與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生服務(wù)團隊簽約的，如該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的，則以其為參保人的簽約門診。

大中專院校校醫(yī)院為本市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的，作為其在校學生的簽約門診；大中專院校沒有校醫(yī)院或其校醫(yī)院非本市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的，由學校統(tǒng)一為其在校學生選擇簽約門診。

已辦理定居異地或者常住異地就醫(yī)手續(xù)的參保人，不再辦理普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)的選定和簽約。

第六條 參保人與普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)簽約后，同一結(jié)算內(nèi)不得變更，以下情形除外：

（一）工作單位或常住地改變；

（二）簽約門診的基本醫(yī)療保險服務(wù)被暫停、被解除或已終止。

職工參保人下一需重新選定簽約門診的，應(yīng)在下一開始前的一個月內(nèi)辦理變更手續(xù)；居民參保人下一需重新選定簽約門診的，應(yīng)在下一首月內(nèi)辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機構(gòu)。

第七條 參保人持本人身份證、社?？ǖ扔行ёC件到簽約門診就醫(yī)，實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。簽約門診應(yīng)認真核實參保人身份，及時將就醫(yī)信息上傳至社保經(jīng)辦機構(gòu)，按規(guī)定收取應(yīng)由參保人個人支付的醫(yī)療費用，屬基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分由簽約門診與社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。第八條 參保人因病情需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)由簽約門診接診醫(yī)師申請，并經(jīng)簽約門診同意可轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)上一級的基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，并優(yōu)先轉(zhuǎn)往其所屬醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。轉(zhuǎn)診證明當次有效。

第三章 醫(yī)療保險待遇

第九條

參保人享受普通門診統(tǒng)籌待遇的時間與其享受基本醫(yī)療保險待遇的時間相一致，但職工參保人補繳保險費期間或居民參保人中途參保的，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第十條

下列費用不設(shè)起付線，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付：

（一）參保人在簽約門診就醫(yī)發(fā)生的符合省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的費用；

（二）居民參保人在簽約門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用；

（三）一般診療費；

（四）普通門診診查費。

前款第（一）、（二）、（三）項費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，第（四）項費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按5元/次的標準支付。

第十一條

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額：職工參保人為300元/年，居民參保人為150元/年，限額當有效，不累計不結(jié)轉(zhuǎn)。參保人已辦理定居異地或者常住異地備案手續(xù)的，從下一起，職工參保人按15元/月、居民參保人按60元/年的標準包干給個人使用。

第十二條 經(jīng)簽約門診同意轉(zhuǎn)診或因急診在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)其它基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，由個人墊付后回其簽約門診按規(guī)定予以報銷。

本市參保的大學生寒暑假期、休學、實習期間在市外發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，憑就醫(yī)資料及相關(guān)費用單據(jù)到其簽約門診按規(guī)定予以報銷。

第十三條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）除第十二條規(guī)定的情形外，在非簽約門診就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（二）已納入住院基本醫(yī)療費用結(jié)算的門診急診搶救醫(yī)療費用；

（三）應(yīng)當從職工工傷或生育保險基金中支付的；

（四）應(yīng)當由第三人負擔或公共衛(wèi)生負擔的；

（五）按規(guī)定不予支付的其他情形。

第四章

定點門診管理

第十四條 本市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為我市普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)，由社保經(jīng)辦機構(gòu)對其實行協(xié)議管理。

納入普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其一體化管理的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）或家庭醫(yī)生服務(wù)團隊可作為其普通門診定點醫(yī)療機 構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點。

社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期公布普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)名單以供參保人選定。

第十五條 普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)必須與社保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂《基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，并嚴格履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。社保經(jīng)辦機構(gòu)要將普通門診統(tǒng)籌的政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制等落實到普通門診服務(wù)協(xié)議中，通過協(xié)議強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

第十六條 普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)必須建立符合基本醫(yī)療保險管理要求的信息系統(tǒng)，并與社保經(jīng)辦機構(gòu)實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第十七條 普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當合理控制醫(yī)療費用，節(jié)約基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不得以任何方式套取基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第十八條 普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療保險相關(guān)服務(wù)協(xié)議的，社保經(jīng)辦機構(gòu)可對該機構(gòu)或相關(guān)責任人采取督促整改、約談、責令改正、通報批評、追回相關(guān)費用、暫停醫(yī)療保險服務(wù)或解除協(xié)議等方式處理。

第十九條

普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)存在以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的，或者造成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金流失的，由所有區(qū)（縣）社會保險行政主管部門按《中華人民共和國社會保險法》予以處理；并視情節(jié)輕重，終止服務(wù)協(xié)議，取消定點資格。

第四章 結(jié)算方式

第二十條

普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算按門診簽約人 數(shù)和人均定額包干標準計算，實行定額包干、每月?lián)芨?、結(jié)算、超支不補的方式結(jié)算。

人均定額包干標準為：職工參保人為180元，居民參保人為60元。

第二十一條

普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)于每月15日前將上月發(fā)生的參保人普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用情況匯總上報社保經(jīng)辦機構(gòu)。社保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)審核，按月度結(jié)算方法，扣減不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用，于下月15日前撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)。

普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用每月實際撥付總額為上月普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的基金應(yīng)支付的醫(yī)療費用，但不得超過每月應(yīng)撥包干總額。

每月應(yīng)撥包干總額=簽約人數(shù)×（人均定額包干標準/12）

第二十二條 結(jié)算時，普通門診統(tǒng)籌基金發(fā)生額低于總包干金額的，按發(fā)生額的105%予以支付，但實際支付額最高不超過總包干金額；普通門診統(tǒng)籌基金發(fā)生額等于或超過總包干金額的，按總包干金額予以支付，超過部分不予支付。

第二十三條

社保經(jīng)辦機構(gòu)要完善門診和住院費用支出監(jiān)測指標體系，建立動態(tài)分析制度。要建立健全門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理機制，不斷完善醫(yī)療費用支付方式，不斷提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金使用效益。

第六章

附

則

第二十四條

基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌費用的提取標準、支付比例及最高支付限額、人均定額包干標準的調(diào)整，根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展和基金收支情況，由市人力資源和社會保障部門報市人民政府作適時調(diào)整。

第二十五條

參保人選定簽約門診，普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理、結(jié)算等經(jīng)辦規(guī)程由市社保經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。

第二十六條 本辦法由市人力資源和社會保障部門負責解釋。

第二十七條

本辦法自2018年1月1日起實施，有效期5年。我市此前制定的普通門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

第三篇：杭州市基本醫(yī)療保險問題匯總

基本醫(yī)療保險問題匯總

問：基本醫(yī)療保險基金不予支付的范圍

答：

1、在浙江省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄范圍以外的；

2、未經(jīng)登記備案在非定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店就醫(yī)、購藥的；

3、因違反法律法規(guī)的行為，或自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等導致的；

4、出國、出境期間發(fā)生的；

5、交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒等發(fā)生的；

6、納入工傷保險參保范圍的工傷和工傷舊病復(fù)發(fā)的；

7、納入生育保險參保范圍的女職工生育、計劃生育手術(shù)及其后遺癥發(fā)生的；

8、其它應(yīng)當由賠償責任者支付的。

問：就醫(yī)期間哪些費用應(yīng)由個人承擔？

答：個人應(yīng)承擔的費用包括自費、自理、自負三部分。

自費：是指不屬于基本醫(yī)療保險開支范圍的費用。如：生活用品費、陪客費、自費藥品費等。

自理：是指基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄內(nèi)的乙類項目（含特殊檢查、特殊治療），以及基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的乙類藥品等，需先由個人支付一定比例或額度的費用。如按照杭州醫(yī)保規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)項目中CT檢查費5%、磁共振掃描（MRI）10％，藥品目錄中阿奇霉素5％等。

自負：是指符合基本醫(yī)療保險開支范圍，按規(guī)定應(yīng)由個人承擔的普通門（急）診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費。

問：如何辦理登記備案手續(xù)？

答：在職職工由用人單位填寫《參保人員長住外地登記表》并加蓋單位公章，其他人員應(yīng)攜帶本人身份證（或市民卡）至杭州市或區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理長住寧波登記備案手續(xù)，備案時需注明在寧波居住的詳細地址、郵編、聯(lián)系電話。委托他人辦理的需同時出示代理人身份證。

問：何謂靈活就業(yè)人員？

答：靈活就業(yè)人員是指杭州市區(qū)戶籍，法定勞動年齡段內(nèi)，按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險，尚未辦理按月領(lǐng)取職工基本養(yǎng)老金手續(xù)的城鄉(xiāng)居民，以及非杭州市區(qū)戶籍，原已參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保并累計繳費滿10年，現(xiàn)與用人單位終止或解除勞動關(guān)系的人員。

問:如何辦理登記備案手續(xù)？

在職職工由用人單位填寫《參保人員長住外地登記表》并加蓋單位公章，其他人員應(yīng)攜帶本人身份證（或市民卡）至杭州市或區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理長住上海登記備案手續(xù)，備案時需注明在上海居住的詳細地址、郵編、聯(lián)系電話。委托他人辦理的需同時攜帶代理人身份證。

問：農(nóng)民工醫(yī)保待遇如何？

答：農(nóng)民工的普通門（急）診不享受醫(yī)保待遇。發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院（含家庭病床）和規(guī)定病種門診醫(yī)療費，按職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

其中，最高限額根據(jù)農(nóng)民工醫(yī)保的實際繳費年限確定：累計繳費年限不足1年的，最高

限額為2萬元；累計繳費年限滿1年，不足3年的，最高限額為4萬元；累計繳費年限滿3年，不足5年的，最高限額為6萬元；累計繳費年限滿5年的，最高限額為10萬元。最高限額以上部分醫(yī)療費由個人承擔。

問:新農(nóng)合的繳費標準有何規(guī)定？

答： 參保人員按一次性繳納醫(yī)療保險費，同一結(jié)算內(nèi)繳費標準不變。

2009杭州市區(qū)新農(nóng)合的籌資標準為360元，其中農(nóng)村居民（含農(nóng)轉(zhuǎn)非人員）個人繳納100元，市補助100元（含國家、省補貼），區(qū)、街道（鎮(zhèn)）補助160元。城鎮(zhèn)非從業(yè)人員每人每年繳納360元。今后新農(nóng)合的籌資標準原則上每兩年調(diào)整一次，具體調(diào)整辦法由市勞動保障行政部門提出意見，經(jīng)市人民政府核準后公布執(zhí)行。

問：由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為農(nóng)民工醫(yī)保，如何享受醫(yī)保待遇？

答：原參加職工醫(yī)保的轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工醫(yī)保的，從繳納農(nóng)民工醫(yī)保費的次月起享受農(nóng)民工醫(yī)保待遇。其參加職工醫(yī)保時建立的個人賬戶實際結(jié)余資金可按規(guī)定繼續(xù)使用。

問：如何繳納農(nóng)民工醫(yī)保費？

答：農(nóng)民工醫(yī)保費由用人單位以當月參加農(nóng)民工醫(yī)保的農(nóng)民工工資總額為基數(shù)按月繳納3%。農(nóng)民工個人不繳納，不建立個人賬戶。

地稅部門在按月向用人單位征收基本醫(yī)療保險費時一并征繳。

問：在職人員如何辦理住院手續(xù)？

答：因病需要住院治療的，憑本人的《證歷本》、市民卡，在市勞動保障行政部門公布的定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇住院治療。其中，尚未領(lǐng)取市民卡的，可暫憑本人身份證和《證歷本》就診。

問：在職人員普通門（急）診醫(yī)療費個人負擔有何規(guī)定？

答：在職人員可在杭州市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店范圍內(nèi)選擇就醫(yī)、購藥。在一個結(jié)算內(nèi)，在職職工符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費，先由其個人賬戶當年資金支付，不足支付時，由個人承擔1000元的門診醫(yī)療費起付標準，超過起付標準以上部分的醫(yī)療費由在職門診統(tǒng)籌基金和個人分別承擔。

個人承擔的比例一般為：在三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診的，個人承擔比例為24%；在二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診的，個人承擔比例為20%；在其他醫(yī)療機構(gòu)就診的，個人承擔比例為16%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的，個人承擔比例為14%。

在定點藥店購藥和急救車內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人承擔的比例按二級醫(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行。

問：基本醫(yī)療保險住院起付標準有何規(guī)定？

答：參保人員在一個結(jié)算內(nèi)，承擔一個起付標準，具體為：三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)800元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)600元，其他醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)300元。

問：在職人員住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費結(jié)算有何規(guī)定？

答：一個結(jié)算內(nèi)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍的住院（含家庭病床）和規(guī)定病種門診醫(yī)療費，個人負擔比例見下表：

2、一個結(jié)算內(nèi)，家庭病床和規(guī)定病種門診醫(yī)療費按住院結(jié)算，但不設(shè)起付標準。

問：參加職工基本醫(yī)療保險的在職人員個人賬戶使用有何規(guī)定？

答：個人賬戶當年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍的普通門（急）診醫(yī)療費；個人賬戶歷年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍，按規(guī)定應(yīng)由個人承擔的普通門診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費。

在職職工與用人單位終止勞動關(guān)系后，以靈活就業(yè)人員身份繼續(xù)參加職工醫(yī)保，或以非從業(yè)人員身份參加城居醫(yī)保，其在單位參保期間劃入個人賬戶的結(jié)余資金，可按規(guī)定繼續(xù)使用。

問：到達法定退休年齡時，如何辦理職工基本醫(yī)療保險手續(xù)？

答：在職職工到達法定退休年齡時，繳費年限不足20年的，在辦理養(yǎng)老金領(lǐng)取手續(xù)后的3個月內(nèi)，一次性補繳滿20年的，可繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。未在3個月內(nèi)辦理補繳手續(xù)的，視作中斷參保，在辦理補繳手續(xù)的6個月后，方可享受醫(yī)保待遇。

在職職工到達法定退休年齡時，在辦理養(yǎng)老金領(lǐng)取手續(xù)后的3個月內(nèi)，按3396元的標準一次性繳納門診統(tǒng)籌啟動資金的，可繼續(xù)享受門診醫(yī)保待遇。未在3個月內(nèi)辦理繳費手續(xù)的，在辦理補繳手續(xù)的6個月后，方可享受門診醫(yī)保待遇。

問：在職職工與用人單位終止勞動關(guān)系后，如何參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險？

答：與用人單位終止勞動關(guān)系后，符合本市靈活就業(yè)人員參保條件的，應(yīng)在與用人單位終止勞動關(guān)系后的3個月內(nèi)，持本人身份證、戶口簿（原件和復(fù)印件）至市或區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理繼續(xù)參加職工醫(yī)保的手續(xù)；符合本市非從業(yè)人員參保條件的，如選擇參加城居醫(yī)保的，應(yīng)在與用人單位終止勞動關(guān)系后的3個月內(nèi)，持本人身份證、戶口簿（原件和復(fù)印件）至就近的街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）勞動保障站或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)。

問：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保后，醫(yī)保待遇有何規(guī)定？

答：參加城居醫(yī)保的非從業(yè)人員轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，已繳納的醫(yī)保費不予清算。在按月繳納職工醫(yī)保費滿6個月（等待期）后，可按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。等待期內(nèi)按城居醫(yī)保標準享受醫(yī)保待遇。

問：退休人員普通門（急）診醫(yī)療費個人負擔有何規(guī)定？

答：在一個結(jié)算內(nèi)，發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門（急）診醫(yī)療費先由個人賬戶當年資金支付，個人賬戶當年資金不足支付的，由個人承擔一個門診起付標準。具體為：

企業(yè)和參照企業(yè)參保的退休人員為300元，其中建國前參加革命工作的老工人為150元；其他退休人員為700元，其中建國前參加革命工作的老工人為350元。參保人員退休當年，其門診起付標準按退休前后實際月份計算確定。

門診起付標準以上部分醫(yī)療費，在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，個人承擔18%；在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，個人承擔15%；在其它醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，個人承擔12%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的，個人承擔8%。建國前參加革命工作的老工人個人承擔分別為6%、5%、4%、4%。在定點藥店購藥和急救車內(nèi)發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費用，個人承擔的比例按二級醫(yī)療機構(gòu)普通門診的標準執(zhí)行。

問：參保單位如何繳納職工醫(yī)保費？

答：各類企業(yè)、民辦非企業(yè)和參照企業(yè)參保的單位（以下簡稱企業(yè)單位），每月按當月全部職工工資總額（以下簡稱單位繳費基數(shù)）的11.5%繳納職工醫(yī)保費。國家機關(guān)、事業(yè)單位和社會團體編制內(nèi)職工，由單位按個人繳費基數(shù)之和的15%繳納職工醫(yī)保費；編制外勞動合同制職工，由單位按職工個人繳費基數(shù)之和的11.5%繳納職工醫(yī)保費。

在職職工按本人上月平均工資的2%繳納職工醫(yī)保費，用于建立個人賬戶。本人上月平均工資低于上省平工資60%的，按60%核定，超過300%的，按300%核定。職工個人應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費由用人單位按月代扣代繳。六級及以上殘疾軍人個人不繳納。在職職工每人每月繳納3元重大疾病醫(yī)療補助費，用于建立重大疾病醫(yī)療補助基金。其中持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》（以下簡稱《救助證》）或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》（以下簡稱《殘疾證》）的免繳。參加醫(yī)療困難救助的在職職工每人每月繳納1元，與重大疾病醫(yī)療補助費一并繳納，其中持有有效期內(nèi)《救助證》或二級及以上《殘疾證》的免繳。

問：在職人員如何辦理職工基本醫(yī)療保險參保手續(xù)？

答：在職職工由單位經(jīng)辦人員負責到市社會保險服務(wù)局或各城區(qū)社險辦辦理社會保險參保手續(xù)。

靈活就業(yè)人員憑本人身份證和戶口簿到市社會保險服務(wù)局或各城區(qū)社險辦辦理參保手續(xù)，并于參保當月的20日前到市商業(yè)銀行各網(wǎng)點辦理基本醫(yī)療保險費委托扣繳協(xié)議手續(xù)。辦理參保手續(xù)的次月，持本人身份證和一寸近照一張，至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險證歷本》（以下簡稱證歷本）。

持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》、《杭州市就業(yè)援助證》的靈活就業(yè)人員，應(yīng)及時持本人身份證及上述證件的原件和復(fù)印件至市社會保險服務(wù)局或各城區(qū)社險辦辦理登記手續(xù)，并從登記的當月起享受相關(guān)的繳費優(yōu)惠政策。

協(xié)繳人員由原單位經(jīng)辦人員憑勞動保障行政部門審批核準的《“協(xié)繳”社會保險費人員花名冊》到市社會保險服務(wù)局或各城區(qū)社險辦辦理社會保險協(xié)繳手續(xù)。

在職人員在參保期間出現(xiàn)姓名、身份證號碼等基本信息變化時，應(yīng)及時至市社會保險服務(wù)局或各城區(qū)社險辦辦理變更手續(xù)。

問：職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險后，住院費如何結(jié)算？

答：非從業(yè)人員從職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為城居醫(yī)保后，在一個結(jié)算內(nèi)只設(shè)置一個住院起付標準，住院（含家庭病床）和規(guī)定病種門診醫(yī)療費累加計算，最高限額為10萬元。

問：非從業(yè)人員從職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險后，其門診起付標準如何計算？

答：非從業(yè)人員從職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為城居醫(yī)保后，其門診起付標準按變更前后的月份累加

計算。其中，實際已承擔的門診起付標準超過應(yīng)承擔部分的差額，按80%的比例劃入其歷年賬戶。

問：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍和對象？

答：

1、杭州市區(qū)戶籍，符合計劃生育政策，未滿18周歲的少年兒童或雖已滿18周歲但仍在杭州市區(qū)中小學校就讀的學生，以及非杭州市區(qū)戶籍，符合計劃生育政策，在杭州市區(qū)就讀，且其父母一方已參加杭州市區(qū)社會保險的中小學生和其父母一方已參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保并累計繳費滿5年的學齡前兒童（以下統(tǒng)稱少年兒童）；

2、杭州市區(qū)非農(nóng)戶籍，超過法定退休年齡，未參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保，也未參加異地社會保險的老年居民（以下簡稱老年居民），其中，2007年1月1日后戶籍關(guān)系遷入杭州市區(qū)的，應(yīng)具有杭州市區(qū)非農(nóng)戶籍累計滿5年；

3、杭州市區(qū)非農(nóng)戶籍，法定勞動年齡內(nèi)的非從業(yè)人員（以下簡稱非從業(yè)人員）。

問：如何領(lǐng)取規(guī)定病種病歷？

答：符合規(guī)定病種門診治療條件的，可持本市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的《杭州市基本醫(yī)療保險規(guī)定病種門診治療建議書》和病歷及有關(guān)檢查、化驗報告等相關(guān)資料（其中患有精神分裂癥、情感性精神病的，需持由精神病?？漆t(yī)院出具的相關(guān)醫(yī)療證明）以及一寸近照一張，至市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記備案手續(xù)，符合規(guī)定病種門診治療規(guī)定的，由市或區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核發(fā)《杭州市基本醫(yī)療保險規(guī)定病種專用門診病歷》，參保人員可憑此病歷在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行規(guī)定病種門診治療并結(jié)算相關(guān)費用。

問：規(guī)定病種有哪些？

答：規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。規(guī)定病種范圍可由市勞動保障行政部門根據(jù)實際情況調(diào)整，經(jīng)市人民政府核準后公布執(zhí)行。

問：中斷參保1年以上醫(yī)保待遇有何規(guī)定？

答：《辦法》施行后，參保人員退休時，職工醫(yī)保繳費年限不足30年，且其累計中斷繳費時間在1年（含）以上3年以下的，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例降低5個百分點；累計中斷繳費時間3年（含）以上的，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例降低10個百分點。累計繳費滿30年及以上的中斷繳費人員，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例不再降低。

以普通門（急）診為例：

問:出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費有何規(guī)定？

出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)保基金不予支付。因患慢性疾病需進行持續(xù)治療的，至上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心登記備案后，可在上海市定點醫(yī)療機構(gòu)中配取最多不超過3個月的用于治療相關(guān)疾病的藥品。

問:臨時外出期間急診住院和普通門（急）診的有何規(guī)定？

長住上海臨時外出期間急診住院治療的，可在當?shù)氐尼t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并應(yīng)在急診住院后的15天內(nèi)（遇節(jié)假日順延）持急診住院證明至上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心辦理登記備案手續(xù)。所發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額支付后，持本人市民卡（社?？ɑ蛏矸葑C）、就診病歷、有效醫(yī)療費收據(jù)原件、費用明細清單（包括治療、檢查費用明細，西藥及中成藥單價和數(shù)量，中草藥處方等）、出院小結(jié)及醫(yī)療機構(gòu)等級證明等其他審核所需的相關(guān)資料，委托他人辦理的需同時攜帶代理人身份證，至上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心辦理委托結(jié)報醫(yī)療費手續(xù)。

臨時外出期間普通門（急）診的，可在當?shù)氐尼t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額支付后，持本人市民卡（社?？ɑ蛏矸葑C）、就診病歷、有效醫(yī)療費收據(jù)原件、費用明細清單（包括治療、檢查費用明細，西藥及中成藥單價和數(shù)量，中草藥處方等）及醫(yī)療機構(gòu)等級證明等其他審核所需的相關(guān)資料，委托他人辦理的需同時攜帶代理人身份證，至上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心辦理委托結(jié)報醫(yī)療費手續(xù)。

其中，在直轄市、省會城市、計劃單列市的二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，其符合基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費，先由個人自理總醫(yī)療費的10%，再按相關(guān)規(guī)定結(jié)算；不能提供醫(yī)療機構(gòu)等級證明的，按三級醫(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行。

問:轉(zhuǎn)外地治療有何規(guī)定？

長住上海參保人員因病需轉(zhuǎn)外地（限北京）治療的，可由上海市三級及相應(yīng)的定點醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)院證明，至上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心登記備案后，方可轉(zhuǎn)北京就醫(yī)。所發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額支付后，持本人市民卡（社?？ɑ蛏矸葑C）、就診病歷、有效醫(yī)療費收據(jù)原件、費用明細清單（包括治療、檢查費用明細，西藥及中成藥單價和數(shù)量，中草藥處方等）、出院小結(jié)及醫(yī)療機構(gòu)等級證明等其他審核所需的相關(guān)資料（委托他人辦理的需同時攜帶代理人身份證），至上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心辦理委托結(jié)報醫(yī)療費手續(xù)。其中符合基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費用，先由個人自理10%，再按相關(guān)規(guī)定結(jié)算；不能提供醫(yī)療機構(gòu)等級證明的，按三級醫(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行。

第四篇：濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診大病管理辦法

關(guān)于印發(fā)《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險

門診大病管理辦法》的通知

各縣（區(qū)）人力資源和社會保障局，開發(fā)區(qū)勞動保障辦公室，高新區(qū)、北海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨群工作部，各醫(yī)療保險參保單位：

為保障我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員門診大病的醫(yī)療待遇，規(guī)范管理，根據(jù)濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理辦法，制定了《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診大病管理辦法》?，F(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

濱州市人力資源和社會保障局 二〇一一年十一月十一日

濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險

門診大病管理辦法

第一條 為保障我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員門診大病的醫(yī)療待遇，規(guī)范管理，根據(jù)濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所指門診大病包括34種：

惡性腫瘤；白血?。荒蚨景Y透析治療；器官移植；高血壓病合并心、腦、腎、血管并發(fā)癥；糖尿病合并心、腦、腎、眼、神經(jīng)病變；再生障礙性貧血；原發(fā)性神經(jīng)性肌萎縮；結(jié)核病；股骨頭缺血性壞死；精神??；重癥肝炎、肝硬化；腦卒中后遺癥；心肌梗塞后合并癥；肺心病；哮喘；類風濕關(guān)節(jié)炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；腦垂體瘤；真性紅細胞增多癥；指端壞疽；心、腦、大動脈血管疾病術(shù)后綜合治療；骨髓異常增生綜合癥；永久性甲狀腺功能退減；帕金森氏??；重癥肌無力；血小板減少性紫癜（含各種原因的溶血性貧血）；過敏性紫癜并腎??；心肌病合并心衰；先天性心臟病心功能Ⅳ級；風濕性心臟瓣膜病心功能Ⅳ級；惡性腫瘤晚期保守治療；慢性腎功能不全；硬皮病。

第三條 門診大病的申請：

1、填寫《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診大病審批表》；

2、提交近兩年的住院病歷等有關(guān)材料，隨同《審批表》

報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。沒有經(jīng)過住院治療的，原則上不予受理；

第四條 門診大病的審批：

1、各縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將受理的申請材料，按要求整理、單獨建檔，于每年1月、7月的5號前將花名冊及申請材料報市醫(yī)保處審核；

2、市醫(yī)保處以縣區(qū)為單位，組織體檢。申請人按要求參加體檢；不參加體檢的，視為放棄申請；體檢費用自理。

3、市醫(yī)保處組織醫(yī)療專家鑒定，經(jīng)專家組鑒定符合條件的，予以公布。

4、申請人（或代辦人）持申請人身份證、社?？?、近期免冠一寸彩照到本縣區(qū)申領(lǐng)《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證》。

5、下列病種可以即時辦理：惡性腫瘤；白血病；尿毒癥；臟器官移植；心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療。

申請人按要求提供材料，經(jīng)認定合格，10個工作日內(nèi)予以辦理《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證》。

第五條 參保人員患門診大病、經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核確認后，應(yīng)持本人社會保障卡、《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證》在我市各特殊疾病門診定點就醫(yī)，未在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，基金不予支付其相應(yīng)的醫(yī)療費用，但以下情形除外：

（一）發(fā)生急診搶救的、并在3日內(nèi)在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案的；

（二）經(jīng)審批，到手術(shù)醫(yī)院復(fù)查的；

（三）經(jīng)審批，慢性腎功能不全（尿毒癥期）需要門診血液透析的。

第六條 參保人員在住院期間，其門診大病待遇暫停。第七條 參保人員門診大病用藥僅限所認定病種，一次限購一個月的用量。

有并發(fā)癥的，可按認定的并發(fā)癥購藥。合并用藥的，一般不超過6種藥品。

第八條 參保人員就醫(yī)購藥時使用的《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證》要妥善保管。更換時應(yīng)提供舊證備查；遺失的，應(yīng)憑本人社會保障卡和身份證到醫(yī)療保險機構(gòu)申請補辦（領(lǐng)）。涂改、損毀門診大病診療記錄的，暫停其門診大病醫(yī)療待遇。

第九條 參保人員門診大病醫(yī)療費用首先由個人賬戶支付；

第十條 參保人員被認定患門診大病，享受本辦法所規(guī)定的門診大病待遇的有效期為兩年。

第十一條 門診大病兩年復(fù)查一次，如所患疾病治愈或因病情緩解達不到標準的，注銷認定。

如所患疾病需繼續(xù)門診治療的，應(yīng)在有效期滿前3個月內(nèi)重新辦理認定手續(xù)。

第十二條 門診大病患者6個月未發(fā)生醫(yī)療費，其門診大病資格自動終止。

第十三條 門診大病認定不合格的，本不得再次申請；認定過程中，弄虛作假的，其所做的認定無效，兩年內(nèi)不得重新申請。

第十四條 門診大病處方由特殊疾病門診醫(yī)師開具。凡參保人員持原治療醫(yī)院的處方購藥的，原治療醫(yī)院的醫(yī)療保險定崗責任醫(yī)師要遵守醫(yī)療保險規(guī)定。

（1）病歷、處方書寫不規(guī)范的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)給予警告。（2）對于超范圍開藥、開大處方，存在超量開藥和同一作用機理的藥品重復(fù)應(yīng)用并存在過度醫(yī)療的行為，給予警告。

（3）對于限制性用藥缺乏臨床客觀依據(jù)應(yīng)用的，給予警告。

（4）對于協(xié)同參保人員弄虛作假騙取醫(yī)療保險基金的,一經(jīng)查實，相關(guān)費用由其本人負擔，性質(zhì)嚴重的移交司法機關(guān)

（5）連續(xù)兩次受到警告的，暫停其醫(yī)療保險定崗責任醫(yī)師資格六個月；取消其醫(yī)療保險定崗責任醫(yī)師資格。

第十五條 弄虛作假、串換藥品等違反醫(yī)療保險管理規(guī)定

行為的，取消門診大病待遇，并按有關(guān)規(guī)定進行處理。

暫停過門診大病待遇的參保人員，如再次違反規(guī)定，取消其門診大病待遇，兩年內(nèi)不得再次申請。

第十六條 本辦法自2011年12月1日起實行。

二〇一一年十一月十一日

第五篇：關(guān)于北京市基本醫(yī)療保險二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診費用信 …

北京市基本醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療

費用信息上傳工作安排

各區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，各定點醫(yī)療機構(gòu)：

為落實北京市勞動和社會保障局《關(guān)于加強北京市基本醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費用管理工作的通知》（京勞社醫(yī)保發(fā)[2007]51號）精神，確保所有定點醫(yī)療機構(gòu)門（急）診醫(yī)療費用信息能夠順利上傳，現(xiàn)將此項工作的具體安排通知如下：

一、時間安排

二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)2007年6月15日前完成門（急）診醫(yī)療費用信息試傳工作，2007年7月1日正式上傳；一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）定點醫(yī)療機構(gòu)2007年9月15日前 完成門（急）診醫(yī)療費用信息試傳工作，2007年10月1日正式上傳；其他定點醫(yī)療機構(gòu)2007年12月1日前完成門（急）診醫(yī)療費用信息試傳工作，2007年12月15日正式上傳；

二、工作要求

（一）對定點醫(yī)療機構(gòu)的要求

定點醫(yī)療機構(gòu)要做好門（急）診費用信息上傳的各項準備工作。在規(guī)定的時間內(nèi)不能通過HIS接口改造或不具備HIS改造能力的定點醫(yī)療機構(gòu)，要使用醫(yī)療保險外掛接口手工錄入結(jié)算軟件為參保人員結(jié)算門（急）診費用。

（二）對區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的要求

分層次、抓重點、先易后難、逐家落實，成熟一家上一家。

1、對具備上傳條件的二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)，各區(qū)、縣要督促其試傳，針對問題進行完善；數(shù)據(jù)上傳的情況市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）匯總后定期通知區(qū)、縣。

2、對具備HIS接口改造能力但前期準備工作尚未完成的二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)，要針對存在的問題逐個解決。

（1）、要督促二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)按時完成三個目錄庫對照工作，并查驗對照的準確性和完整性。未完成三個目錄庫對照的二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)，要確保在5月底之前完 成。

（2）、要督促二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)盡快和本單位的HIS開發(fā)商聯(lián)系，進行軟件升級；沒有通過技術(shù)認證的要由定點醫(yī)療機構(gòu)督促HIS開發(fā)商盡快提交技術(shù)認證。

（3）、由于定點醫(yī)療機構(gòu)的原因前置服務(wù)器未完成調(diào)試的，要督促其按要求做好準備，及時與首信工程師聯(lián)系調(diào)試，確保5月底之前完成。

3、對不具備HIS接口改造能力的定點醫(yī)療機構(gòu)，要摸清底數(shù)，5月底前將定點醫(yī)療機構(gòu)名單及聯(lián)系人、聯(lián)系電話報市醫(yī)保中心信息部。

4、對已經(jīng)試用手工錄入結(jié)算軟件的定點醫(yī)療機構(gòu)，各區(qū)、縣要督促他們5月底前完成三個目錄庫的維護工作，并為參保人員結(jié)算、上傳門（急）診費用信息。各區(qū)、縣要關(guān)注門（急）診費用信息上傳情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。

三、培訓工作

1、HIS接口改造的培訓：2007年6月初對一級（含一級以下）定點醫(yī)療機構(gòu)HIS開發(fā)商培訓，請各區(qū)、縣將參加培訓的HIS開發(fā)商名單及聯(lián)系人、聯(lián)系電話于5月31日前報市醫(yī)保中心信息部；

2、手工錄入結(jié)算軟件的培訓：2007年6月中旬對使用手工錄入結(jié)算軟件的定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員進行培訓。

3、三個目錄庫維護的培訓：2007年7月初對一級（含一級以下）定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)人員進行三個目錄庫維護的培訓。

二〇〇七年五月十四日 4