第一篇：珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法

珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法.txt老公如果你只能在活一天，我愿用我的生命來延續(xù)你的生命，你要快樂的生活在提出分手的時候請不要說還愛我。關(guān)于印發(fā)珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法的通知

各區(qū)人民政府，經(jīng)濟功能區(qū)管委會，市府直屬各單位：

市人民政府同意市勞動和社會保障局擬訂的《珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹實施。

珠海市人民政府

二○○九年六月二十二日

珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步完善我市社會基本醫(yī)療保險制度，減輕參保人普通門診醫(yī)療費用負擔，逐步提高社會基本醫(yī)療保險保障水平，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市社會基本醫(yī)療保險參保人適用本辦法。

離休人員、一至六級殘疾軍人的普通門診按職工醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不適用本辦法。

第三條 社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（下稱門診統(tǒng)籌）遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟、依托社區(qū)、定額結(jié)算的原則。

第四條 門診統(tǒng)籌基金實行全市統(tǒng)籌，單獨建賬，納入財政專戶管理。門診統(tǒng)籌基金收不抵支時，采取動用門診統(tǒng)籌風險儲備金、調(diào)整繳費標準等辦法解決。

第五條 市、區(qū)人民政府應保證門診統(tǒng)籌基金的籌集，并按本辦法規(guī)定將應由財政補貼的門診統(tǒng)籌費用列入財政預算。第六條 市勞動保障行政部門負責全市門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導和監(jiān)督工作。

區(qū)勞動保障行政部門、鎮(zhèn)（街）勞動保障事務所負責轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌組織工作。

市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責門診統(tǒng)籌的費用籌集、待遇給付、財務核算及門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理等業(yè)務經(jīng)辦工作。

市勞動保障信息中心負責門診統(tǒng)籌的信息化建設工作。

市、區(qū)衛(wèi)生行政部門負責做好門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)建設及相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務指導、監(jiān)督工作。

市財政部門依照社會保險基金財務制度做好門診統(tǒng)籌基金的財政專戶管理、財務監(jiān)督等相關(guān)工作。

市審計部門按規(guī)定對門診統(tǒng)籌基金收支情況進行審計監(jiān)督。

市社會保險基金監(jiān)督委員會依法對門診統(tǒng)籌基金實行社會監(jiān)督。

市、區(qū)人民政府其它相關(guān)職能部門應當在各自的職能范圍內(nèi)，協(xié)助做好門診統(tǒng)籌工作。

第二章 基金籌集

第七條 門診統(tǒng)籌基金由以下來源構(gòu)成：

（一）職工醫(yī)療保險、外來勞務人員大病醫(yī)療保險、未成年人醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金安排的資金。

（二）市、區(qū)兩級財政補貼。

（三）個人繳費。

（四）社會捐贈。

（五）其它收入。

第八條 門診統(tǒng)籌基金按社會保險年度（下稱社保年度）定額籌集，標準為每人每年100元。

（一）職工醫(yī)療保險參保人的費用籌集。

1.職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金安排50元。

2.職工醫(yī)療保險個人賬戶基金安排50元，其中領(lǐng)取失業(yè)金期間失業(yè)人員的費用從失業(yè)保險基金中安排。

（二）外來勞務人員大病醫(yī)療保險參保人的費用由大病醫(yī)療保險基金安排。

（三）未成年人醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人的費用籌集。

1.未成年人醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金各安排50元。

2.財政補貼25元。

3.個人繳納25元。

其中財政補貼部分及低保、重度殘疾人員個人繳費部分，由市、區(qū)財政按市政府規(guī)定的比例承擔。

第九條

門診統(tǒng)籌基金的征收。

（一）各項基金（含職工醫(yī)療保險個人賬戶基金）安排的資金，由市財政部門根據(jù)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供的征收計劃在30日內(nèi)劃轉(zhuǎn)到門診統(tǒng)籌基金征收專戶。

（二）財政補貼由市、區(qū)財政部門根據(jù)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供的征收計劃在30日內(nèi)劃撥到門診統(tǒng)籌基金征收專戶。

（三）個人繳納的費用與未成年人醫(yī)療保險費及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費合并征收。

第十條 市勞動保障行政部門、市衛(wèi)生行政部門、市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、市勞動保障信息中心開展門診統(tǒng)籌所需工作經(jīng)費列入市財政預算；各區(qū)勞動保障行政部門、衛(wèi)生行政部門、鎮(zhèn)（街）勞動保障事務所開展相關(guān)工作所需經(jīng)費列入各區(qū)財政預算。

第三章 醫(yī)療待遇

第十一條 社會基本醫(yī)療保險在保參保人直接納入門診統(tǒng)籌，新參保人員自參保繳費之日起納入門診統(tǒng)籌。

第十二條 參保人在選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的下列門診費用由門診統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%：

（一）普通門診診查費。

（二）符合基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、醫(yī)療服務設施費用。

（三）三大常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖以及其它符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務中心應提供的診療項目費用。

第十三條 經(jīng)同意轉(zhuǎn)診或在市內(nèi)其它門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)急診的，所發(fā)生的普通門診診查費及符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍的普通門診醫(yī)療費用由門診統(tǒng)籌基金支付30%，個人自付70%。社保年度內(nèi)轉(zhuǎn)診及急診待遇支付限額合計為1500元（含自付部分）。

第十四條 參保人社保年度內(nèi)停保的，其門診統(tǒng)籌待遇可享受至該社保年度末。

第十五條 參保人欠繳門診統(tǒng)籌費的，暫停享受門診統(tǒng)籌待遇。按規(guī)定補繳的，其在欠費期間所發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費用可予以支付。

第十六條 社保年度內(nèi)參保人在社會基本醫(yī)療保險制度間轉(zhuǎn)換或在同一制度內(nèi)參、停保的，該社保年度門診統(tǒng)籌待遇繼續(xù)享受，不需另行籌資。

第十七條 門診統(tǒng)籌基金不予支付以下費用：

（一）非治療性費用：掛號費、救護車費、會診交通費等。

（二）各種按摩保健用品費用。

（三）手法推拿費用。

（四）殘疾康復費用、麻風病治療費用。

（五）各種美容美體、整形、矯形、減肥、戒毒等檢查治療費用，如洗牙、鑲牙、牙列正畸術(shù)、驗光、配鏡、眼科準分子激光治療等費用。

（六）無有效駕駛證或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無有效牌證車輛以及酒后駕駛所發(fā)生的醫(yī)療費用。

（七）打架斗毆以及服用、吸食或注射毒品所發(fā)生的醫(yī)療費用。

（八）自殺、自傷或自殘所發(fā)生的醫(yī)療費用（無民事行為能力的人除外）。

（九）犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費用。

（十）屬其他責任人應承擔的醫(yī)療費用。

（十一）其它不符合國家、省、市基本醫(yī)療保險支付范圍的費用。

第四章 醫(yī)療管理

第十八條 門診統(tǒng)籌實行定點醫(yī)療。市勞動保障行政部門按照區(qū)域規(guī)劃、總量控制的原則，在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)及鎮(zhèn)衛(wèi)生院范圍內(nèi)審核確定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對其實行協(xié)議管理。

門診統(tǒng)籌定點鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理的農(nóng)村衛(wèi)生服務中心可作為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務網(wǎng)點。

第十九條 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)在服務場所、人員配置、技術(shù)設備、服務項目、服務時間、信息系統(tǒng)等方面應達到規(guī)定的要求。

第二十條 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥。一個社保年度內(nèi)，對服務的參保人群使用自費項目的總費用不得超過年度醫(yī)療總費用的20%。

第二十一條 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應至少與市內(nèi)一家二級或三級醫(yī)療保險定點醫(yī)院簽定協(xié)議，接受其醫(yī)療業(yè)務支持和指導。

第二十二條 參保人應在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)中選定一家作為其普通門診就醫(yī)機構(gòu)，社保年度內(nèi)不得變更，但工作調(diào)動或住址變動除外。

第二十三條 參保人下一社保年度需重新選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的，應于下一社保年度開始前3個月內(nèi)到新的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)辦理變更手續(xù)；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機構(gòu)。

第二十四條 參保人因工作調(diào)動或住址改變需變更門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的，應持有效證明材料到原門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第二十五條 參保人需轉(zhuǎn)診的，由其門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的接診醫(yī)師提出申請，并經(jīng)該機構(gòu)蓋章同意。轉(zhuǎn)往的醫(yī)療機構(gòu)應為該機構(gòu)簽訂協(xié)議的醫(yī)院或醫(yī)療保險定點的市級?？漆t(yī)療機構(gòu)，轉(zhuǎn)診證明當次有效。與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)一體化管理的醫(yī)院不視為該機構(gòu)的轉(zhuǎn)診醫(yī)院。

第二十六條 參保人在市內(nèi)其它門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)急診的，應及時告知其所選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。

第二十七條 參保人所發(fā)生的屬門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，根據(jù)“總額預算、定額結(jié)算”的原則，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)實行按月結(jié)算，年度清算。

第二十八條 參保人轉(zhuǎn)診、急診或欠費補繳期間所發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由個人墊付后回其選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定報銷。

第二十九條 參保人經(jīng)核準辦理了常住異地就醫(yī)的，其門診統(tǒng)籌籌資金額包干給個人使用。

第三十條 門診統(tǒng)籌按基金年度籌資總額的4%建立調(diào)劑金，用于門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)因服務人群年齡、疾病構(gòu)成差異等特殊原因造成定額超支的適度補償。補償原則上不超過當年調(diào)劑金總額。

第三十一條 建立門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核制度?？己税ㄈ粘９芾砗湍杲K檢查，考核結(jié)果與醫(yī)療費用償付及獎懲掛鉤。對實行收支兩條線的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，考核結(jié)果同時與財政經(jīng)費撥付掛鉤。第五章 監(jiān)督和法律責任

第三十二條 門診統(tǒng)籌基金監(jiān)督按《珠海市社會保險基金監(jiān)督條例》、《珠海市社會保險基金監(jiān)督條例實施細則》及《珠海市社會保險反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六章 附則

第三十三條 本辦法所稱“社會基本醫(yī)療保險”包括本市職工醫(yī)療保險、外來勞務人員大病醫(yī)療保險、未成年人醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

本辦法所稱“普通門診”是指本市社會基本醫(yī)療保險門診特定病種以外疾病的門診醫(yī)療。

本辦法所稱“社保年度”指每年7月1日至次年6月30日。

第三十四條 社保年度內(nèi)參保人因讀書、工作、居住等原因離開本市或因其它原因不符合參保條件的，所籌集的門診統(tǒng)籌費用不予退還。

第三十五條 建立門診統(tǒng)籌風險儲備金，用于在不調(diào)整籌資標準期間，化解門診統(tǒng)籌基金風險及逐步提高門診統(tǒng)籌待遇水平等。風險儲備金于門診統(tǒng)籌制度實施當年按社會基本醫(yī)療保險歷年結(jié)余基金總額的10%一次性提取。

第三十六條 對門診統(tǒng)籌費用籌集標準、調(diào)劑金提取比例及醫(yī)療待遇支付比例、支付限額、支付范圍等的調(diào)整，由市勞動和社會保障局提出意見，報市人民政府批準執(zhí)行。

第三十七條 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的管理辦法及醫(yī)療費用結(jié)算辦法由市勞動和社會保障局另行制定，報市人民政府批準執(zhí)行。

第三十八條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

第三十九條 本辦法自2009年7月1日起施行。

第二篇：成都市人民政府關(guān)于印發(fā)《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》的通知

成都市人民政府關(guān)于印發(fā)《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》的通

知

成府發(fā)〔2009〕51號

各區(qū)（市）縣政府，市政府各部門：

《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

二〇〇九年十一月十三日

成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法

第一條（目的依據(jù)）

為進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，擴大醫(yī)療保險制度受益面，切實滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求，根據(jù)省勞動保障廳、省財政廳《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的指導意見》（川勞社發(fā)〔2009〕22號），省衛(wèi)生廳《關(guān)于進一步推進新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕425號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合成都市實際，制定成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）暫行辦法。

第二條（基本原則）

按照廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的原則，形成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負擔門診費用的機制，建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度。

第三條（適用對象）

（一）成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員；

（二）成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。第四條（資金渠道）

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付；

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員不再享受門診定額補助。

第五條（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇和結(jié)算）

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險將病情常見、費用較高、治療周期長的多發(fā)病、慢性病、常見病、重特大疾病等19大類疾病的門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，具體病種、報銷標準按《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》（成勞社辦〔2008〕467號）執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診費用在定點醫(yī)療機構(gòu)實時結(jié)算。應由個人承擔的部分，先由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付的，由參保人員現(xiàn)金支付。

第六條（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇和結(jié)算）

（一）支付范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在基層衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費用： 1.診療項目中的血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白B超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創(chuàng)縫合、導尿。

2.符合成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍并屬于《國家基本藥物目錄》類別的藥品。

（二）服務機構(gòu)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員應按戶籍所在地或居住地在全市定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含公立和民營）范圍內(nèi)選擇一家作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，一年內(nèi)不得變更。

（三）支付標準。參保人員在選定的門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本條第一款、第二款規(guī)定的費用，統(tǒng)籌基金按30％的比例支付，一個自然內(nèi)統(tǒng)籌基金為個人支付的門診醫(yī)療費累計不超過200元。

（四）結(jié)算管理。定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應按門診統(tǒng)籌的管理要求，建立門診醫(yī)療費用實時結(jié)算報銷系統(tǒng)。參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算應由個人負擔的部分，屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

在定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化水平不能滿足門診統(tǒng)籌管理需要前，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按總額控制、定額包干、人頭付費相結(jié)合的方式進行費用結(jié)算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可按協(xié)議規(guī)定向社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預撥一定比例的周轉(zhuǎn)金。

第七條（定點醫(yī)療機構(gòu)管理）

勞動保障和衛(wèi)生部門根據(jù)門診就醫(yī)特點，建立對開展門診統(tǒng)籌業(yè)務的定點醫(yī)療機構(gòu)管理考核機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與開展門診統(tǒng)籌業(yè)務的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂門診服務管理協(xié)議。

第八條（個人違規(guī)責任）

參保人員或其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險基金中報銷的醫(yī)療費用，由勞動保障部門按城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定予以行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）將本人的社會保險卡借給他人冒名辦理門診統(tǒng)籌的；

（二）偽造或冒用他人社會保險卡辦理門診統(tǒng)籌的；

（三）隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報或冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險待遇的；

（四）其他騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。第九條（定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)責任）

定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險基金中套取的費用，由勞動保障部門責令整改，按城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定予以行政處罰；情節(jié)嚴重的，由勞動保障部門取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格并在新聞媒體上予以曝光；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未按規(guī)定查驗身份證明、社會保險卡，導致他人冒名辦理門診統(tǒng)籌的；

（二）經(jīng)核實《門診病歷》上無記載或記載與發(fā)生的醫(yī)療費用不符的，或確屬過度用藥、診療的；

（三）采取虛記費用、串換藥品或診療項目，偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的；

（四）其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的。第十條（勞動保障部門和經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)責任）

勞動保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十一條（部門職責）

市勞動保障部門負責全市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算。

市財政部門負責城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理。

市衛(wèi)生部門負責加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息系統(tǒng)建設，強化對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的監(jiān)督與管理工作，建立以服務質(zhì)量和服務數(shù)量為核心的考核激勵機制。

市級食品藥品監(jiān)管、審計、監(jiān)察、物價、信息等相關(guān)部門要按照各自職責，協(xié)調(diào)配合，共同做好門診統(tǒng)籌的相關(guān)工作。

第十二條（政策調(diào)整）

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌支付范圍和標準以及服務機構(gòu)，由市勞動保障部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。

第十三條（解釋機關(guān)）

本辦法具體實施中的問題由市勞動保障局負責解釋。第十四條（施行時間）

本辦法自2010年4月1日起施行。

第三篇：常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法

常州市人民政府

關(guān)于頒發(fā)《常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險

普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》的通知

常政規(guī)?2011?9號

各轄市、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各公司、直屬單位：

現(xiàn)將《常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》頒發(fā)給你們，望認真貫徹執(zhí)行。

常州市人民政府

二○一一年十月十七日

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常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法

第一條 為完善本市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險制度，提高職工醫(yī)保待遇水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中共江蘇省委江蘇省人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（蘇發(fā)?2009?7號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。

第二條本市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌，適用本辦法。本辦法所稱職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱“普通門診統(tǒng)籌”），是指對參加職工基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱“參保人員”），在一個自然內(nèi)發(fā)生的達到一定起付標準、符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用（含院前急救醫(yī)療費用，下同），由職工基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“醫(yī)?；稹保┙o予補貼的制度。

第三條普通門診統(tǒng)籌遵循以下原則：

（一）低水平起步，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔；

（二）以社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、一級醫(yī)療機構(gòu)等基層醫(yī)療機構(gòu)為普通門診統(tǒng)籌服務主體，積極引導參保人員就近就醫(yī)，促進醫(yī)療資源進一步合理配臵；

（三）妥善處理好普通門診、門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目等各項門診統(tǒng)籌待遇的關(guān)系；

（四）多渠道籌集資金，擴大基金調(diào)劑使用范圍，提高醫(yī)?；鸨Ｕ夏芰?。

第四條 納入普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用應當符合基本醫(yī)療保險規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險用藥和診療服務項目范圍，不包括參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用：

（一）醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾乃幤泛驮\療服務項目費用；

（二）使用醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的藥品和診療服務項目，應當由個人按比例先行負擔的費用；

（三）已經(jīng)享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費用；

（四）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他費用。

第五條普通門診統(tǒng)籌所需資金實行預算管理。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Α⒈Ｈ藛T普通門診醫(yī)療費用實際發(fā)生狀況等因素，每年安排預算資金總額，資金來源目前主要從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金中籌集。同時，積極探索拓展職工醫(yī)保個人賬戶功能，提高個人賬戶資金使用效率。

第六條普通門診統(tǒng)籌實行首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員應當在規(guī)定的首診醫(yī)療機構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機構(gòu)負責將其轉(zhuǎn)診到市內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)；需要市外轉(zhuǎn)診的，參照市外轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人員未經(jīng)首診醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診而發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，不納入普通門診統(tǒng)籌范圍；參保人員急診搶救、在市區(qū)指定專科醫(yī)療機構(gòu)中指定?？崎T診就醫(yī)以及異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)的，不受首診、轉(zhuǎn)診制的限制。

第七條首診醫(yī)療機構(gòu)原則上在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、一級醫(yī)療機構(gòu)等基層醫(yī)療機構(gòu)中確定,市內(nèi)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)在二、三級醫(yī)療機構(gòu)中確定。首診、市內(nèi)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)和指定?？崎T診類別具體名錄由人力資源社會保障部門會同相關(guān)部門確定后向社會公布，并可根據(jù)實際情況予以調(diào)整。

積極探索建立全科醫(yī)生制度，通過基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)生與參保人員建立相對穩(wěn)定的服務關(guān)系，落實和完善首診、轉(zhuǎn)診制。

第八條普通門診統(tǒng)籌設立起付標準、最高限額和補貼比例。起付標準統(tǒng)一為每1500元，最高限額分別為：在職人員3500元、退休（退職）人員4500元、建國前參加革命工作的老工人5500元。對超過起付標準但在最高限額以內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用，其中，院前急救以及在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、一級醫(yī)療機構(gòu)等基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由醫(yī)?；鹧a貼70%，在二、三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由醫(yī)?；鹧a貼

50%。

參保人員急診搶救或在市區(qū)指定?？漆t(yī)療機構(gòu)中指定專科門診就醫(yī)的，按前款規(guī)定標準確定醫(yī)保基金補貼比例；參保人員市外轉(zhuǎn)診的，醫(yī)?；鹧a貼比例在前款規(guī)定標準的基礎(chǔ)上降低10%。異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹧a貼比例與市內(nèi)就醫(yī)相應標準相同。

普通門診統(tǒng)籌的起付標準、最高限額和補貼比例，可根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ纫蛩剡m時調(diào)整，具體調(diào)整辦法由市人力資源社會保障部門會同財政等部門提出，報市人民政府批準后實施。

第九條參保人員發(fā)生的可由醫(yī)?；鹧a貼的普通門診醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應當由個人承擔部分，由參保人員醫(yī)保個人帳戶或現(xiàn)金直接支付。

參保人員因院前急救、在非首診或轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)急診搶救、市外轉(zhuǎn)診以及異地就醫(yī)發(fā)生可由醫(yī)?；鹧a貼的普通門診醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定予以報銷。

第十條在實行預算總額管理的基礎(chǔ)上,探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，推行普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用按人頭付費、總額預付等結(jié)算方式，具體結(jié)算辦法由市人力資源社會保障部門會同市財政、衛(wèi)生等部門另行制定。

第十一條定點醫(yī)療機構(gòu)應當遵循首診、轉(zhuǎn)診制和因病施治原則，合理診療、合理用藥、合理收費，認真記錄參保人員病歷，控制醫(yī)保范圍外費用所占比重，確保參保人員醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳及時、準確和規(guī)范。第十二條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應當通過實時監(jiān)控、實地稽查等方式，做好普通門診用藥、檢查、治療發(fā)生醫(yī)療費用的審核工作，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員普通門診醫(yī)療費用的監(jiān)管。

第十三條參保人員普通門診就醫(yī)次數(shù)或發(fā)生的醫(yī)療費用明顯違反臨床醫(yī)學客觀規(guī)律，有初步證據(jù)證明其有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，人力資源社會保障部門可臨時將其普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用實時

結(jié)付改為憑發(fā)票報銷，但應當依法立案調(diào)查，并于立案之日起60個工作日內(nèi)完成調(diào)查；對情況復雜的，經(jīng)人力資源社會保障部門負責人批準，可延長30個工作日。經(jīng)調(diào)查未發(fā)現(xiàn)其有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，應當即時恢復實時結(jié)付。

第十四條定點醫(yī)療機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取普通門診統(tǒng)籌基金支出的，由人力資源社會保障部門責令其退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；并由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)療保險服務協(xié)議追究其責任，情節(jié)嚴重的，可以解除醫(yī)療保險服務協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

參保人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取普通門診統(tǒng)籌待遇的，由人力資源社會保障部門責令其退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第十五條享受公務員醫(yī)療補助待遇的參保人員，其普通門診統(tǒng)籌待遇由市人力資源社會保障部門會同市財政部門另行制定。

第十六條本辦法所稱門診大病包括尿毒癥、器官移植后、惡性腫瘤放化療期、血友病、再生障礙性貧血；門診慢性病種包括惡性腫瘤、高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、糖尿病、慢性肝炎（中、重度）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥；門診特定病種包括重癥精神病、白內(nèi)障、丙型肝炎；門診特定診療項目包括體外沖擊波碎石、高壓氧治療、經(jīng)血管介入治療、X線計算機體層（CT）掃描、磁共振掃描（MRI）、單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）、彩色多普勒超聲檢查。門診大病、門診慢性病種、門診特定病種和門診特定診療項目的具體范圍，市人力資源社會保障部門可根據(jù)實際情況予以調(diào)整并向社會公布。

第十七條本辦法自2011年12月1日起施行。2011年12月1日起至2012年12月31日止合并為一個普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算。我市以前有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

第四篇：長沙城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施細則

長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

普通門診統(tǒng)籌實施細則

（征求意見稿）

為進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療費用負擔，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理暫行辦法》（湘人社發(fā)〔2017〕94號）和《長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（長政辦發(fā)〔2017〕23號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

第一章 總則

第一條 本細則適用于參加長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保居民（含高校大學生）。

第二條 長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）應遵循以下基本原則：

（一）堅持基本保障，重點保障參保居民的門診常見病、多發(fā)病、慢性??；

（二）堅持互助共濟，實現(xiàn)資金調(diào)劑使用和待遇公平；

（三）堅持協(xié)議管理，主要依托基層衛(wèi)生資源，嚴格控制醫(yī)療服務成本，提高資金使用效率；

（四）堅持分擔機制，實行門診醫(yī)療費用總額控制、合理分擔。

第三條 參加長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并按規(guī)定

繳納基本醫(yī)療保險費的參保居民，均可享受長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇。

第四條 門診統(tǒng)籌所需資金，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中提取，單獨列賬管理。門診統(tǒng)籌資金（含家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務包基本醫(yī)療保險支付的服務費）規(guī)模原則上控制在當城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金總額的7%。

第二章 門診待遇

第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受期一致。

第六條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，一個結(jié)算內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用最高支付限額為800元，門診統(tǒng)籌資金按下列標準支付：

（一）村衛(wèi)生室的支付比例為70%，參保居民自負30%；

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的支付比例為60%，參保居民自負40%；

（三）高校校醫(yī)院或醫(yī)務室支付比例為70%，參保大學生自負30%。

第七條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

（一）村衛(wèi)生室提供的與其功能相適應的基本醫(yī)療服務（含基本藥物、中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥）；

（二）《國家基本藥物目錄》的藥品，湖南省基本醫(yī)療保險藥品目錄的甲類、乙類藥品；

（三）診療項目:（1）診查項目：血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、大便潛血試驗、血糖測定、尿糖測定、肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)測定、血沉測定、血脂測定、白帶常規(guī)、尿妊娠試驗、X線、數(shù)字化攝影（DR）、心電圖、黑白B超；

（2）治療項目：洗胃、霧化吸入、吸氧、清創(chuàng)縫合、拆線、拔甲治療、導尿、表面麻醉、局部浸潤麻醉、婦科沖洗治療、小搶救、耳鼻喉異物取出術(shù)；

（3）門診手術(shù)：各類膿腫切開術(shù)、牙拔除術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)（限10歲以下）、各類關(guān)節(jié)脫位或骨折手法復位術(shù)；

（4）基本醫(yī)療保險診療項目中零自負的中醫(yī)診療項目。

（四）一般診療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的部分；

（五）參保居民與家庭醫(yī)生服務團隊簽約的基礎(chǔ)服務包基本醫(yī)療服務。

（六）其他符合國家、省、本市規(guī)定的納入普通門診統(tǒng)籌資金支付的費用。

第八條 下列情形不納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

（一）非門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

(二)超出普通門診統(tǒng)籌最高支付限額的門診醫(yī)療費用；

（三）享受特殊病種門診醫(yī)療補助期間，因該病種發(fā)生 的普通門診醫(yī)療費用；

（四）已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金結(jié)算的門診急診搶救醫(yī)療費用；

（五）住院期間發(fā)生的門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用；

（六）應當從工傷保險基金中支付的；

（七）應當由第三人負擔的；

（八）應當由公共衛(wèi)生負擔的。

第三章 就醫(yī)管理

第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診就醫(yī)實行定點管理。參保居民在辦理參保手續(xù)時，可在統(tǒng)籌地區(qū)公布的門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名單中自愿選擇一家村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構(gòu)。參保居民未選擇、登記門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構(gòu)的，默認居民戶籍所在地村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心（不具備定點條件的除外）為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構(gòu)；參保大學生門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構(gòu)為所屬高校按相關(guān)規(guī)定指定的高校所屬醫(yī)療機構(gòu)或就近的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)。

第十條 一個醫(yī)療保險結(jié)算內(nèi)，參保居民選定的門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構(gòu)不得變更。參保居民需要變更門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構(gòu)的，可在每的第一季度內(nèi)，攜帶社會保障卡（未成年人可帶戶口簿）到新選定的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理普通門診定點變更手續(xù)。已變更門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構(gòu)的參保居民下一默認其上一變更的社

區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構(gòu)。

第十一條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診時，要出示社會保障卡（未成年人可帶戶口簿），自覺遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政策規(guī)定，按要求在有關(guān)結(jié)算單據(jù)（或村衛(wèi)生室的門診臺賬）上簽名認可，并留下聯(lián)系電話。

第十二條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員必須對就診的參保居民進行身份核實、確認，并按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，為參保居民提供必要的基本醫(yī)療服務。門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不得以任何借口推諉、拒絕參保居民合理的門診醫(yī)療需求，不得選擇性提供醫(yī)療服務。

納入到門診統(tǒng)籌協(xié)議管理的村衛(wèi)生室要做到看病有登記、用藥有處方、收費有單據(jù)、轉(zhuǎn)診有記錄，并建立門診臺賬。門診臺賬樣式由統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)國家及省市有關(guān)規(guī)定制定。

第四章 費用結(jié)算

第十三條 門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用實施“總額控制標準，定點基層門診，人頭付費包干，系統(tǒng)實時結(jié)算”的原則，門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診統(tǒng)籌總費用超過總額控制標準的,統(tǒng)籌資金不予支付。

第十四條 各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、高校）參保人

數(shù)、年均門診人次、次均門診費用水平等因素，按照當門診統(tǒng)籌付費標準，分別測算各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、高校）門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診統(tǒng)籌資金總額控制標準。參保居民在村衛(wèi)生室使用門診統(tǒng)籌資金額度，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)村衛(wèi)生室實際服務的參保居民人數(shù)、次均費用等因素統(tǒng)籌管理。參保居民門診統(tǒng)籌付費標準為每人每年40元、參保大學生為每人每年50元，付費標準包含一般診療費及家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務包基本醫(yī)療保險支付的服務費。

第十五條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，全部納入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結(jié)算管理。參保居民完成門診治療后，只需支付按政策規(guī)定的個人自負部分，應由門診統(tǒng)籌資金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按月?lián)嵔Y(jié)算。

第五章 醫(yī)療機構(gòu)管理

第十六條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、高校校醫(yī)院或醫(yī)務室、村衛(wèi)生室可申請成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

第十七條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由各統(tǒng)籌地區(qū)綜合考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務能力、參保居民就醫(yī)意愿、是否與上級醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系等因素確定，統(tǒng)一公布，動態(tài)管理。

第十八條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要嚴格按照門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議做好醫(yī)療保險醫(yī)療服務工作，確保醫(yī)療服務質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療服務水平；要嚴格按照衛(wèi)生部門《處方管理辦法》，開具正規(guī)處方；要嚴格按照醫(yī)療保險制度和財務管理制度的有關(guān)規(guī)定，據(jù)實打印醫(yī)療費用發(fā)票和結(jié)算單。

第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應與門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、駐長高校簽訂門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、次均費用、服務質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制、參保居民滿意度等落實到醫(yī)療服務協(xié)議中，并嚴格履行醫(yī)療服務協(xié)議。門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議文本由各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合本地區(qū)實際制定。

第二十條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須建立符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理要求的信息系統(tǒng)，并與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第二十一條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當建立門診統(tǒng)籌資金專戶，切實做到專款專用，合理控制醫(yī)療費用，節(jié)約門診統(tǒng)籌資金，不得以任何方式騙取、套取門

診統(tǒng)籌資金。

第六章 資金監(jiān)督

第二十二條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務人員違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策規(guī)定，弄虛作假、偽造醫(yī)療文書騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌資金的，由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門會同相關(guān)部門依法依規(guī)嚴厲查處。

第二十三條 參保居民違規(guī)將本人有效證件借給他人使用,或通過弄虛作假、冒名頂替、涂改單據(jù)等其他違規(guī)行為，騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌資金的，按騙取套取醫(yī)療保險資金有關(guān)規(guī)定處理。

第二十四條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金預算管理的基礎(chǔ)上，對普通門診和住院費用支出單獨列賬、分開統(tǒng)計。要完善普通門診和住院費用支出檢測指標體系，建立動態(tài)分析制度。

第二十五條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全門診醫(yī)療服務監(jiān)督管理機制，不斷完善醫(yī)療費用支付方式，不斷提高醫(yī)療保險資金使用效益。

第七章 職責分工

第二十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌由各級人力資源和社會保障行政部門統(tǒng)一組織實施，各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)

療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體經(jīng)辦。

第二十七條 各級人力資源和社會保障行政部門應加強對門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)履行門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議情況、參保居民遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策的情況進行監(jiān)督檢查。

第二十八條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作的經(jīng)辦實施，負責業(yè)務經(jīng)辦流程的制定、實施，以及資金的使用管理、收支預決算制度的建立。負責指導社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好參保居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構(gòu)的選擇及變更工作。負責對門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行業(yè)務指導、日常監(jiān)督、協(xié)議管理以及費用結(jié)算等工作。并定期公布門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診醫(yī)療服務費用、質(zhì)量、參保居民滿意度等情況，公布投訴舉報電話和郵箱，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。

第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等有關(guān)單位要充分利用電視、報紙、廣播、宣傳欄等多種形式，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策的宣傳、解釋工作，引導參保居民積極參保登記、續(xù)保繳費，實現(xiàn)基層首診，享受基本醫(yī)療保險權(quán)益。

第八章 附則

第三十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌費用的提取標準、支付比例、最高支付限額及付費標準等的調(diào)整，根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展和資金收支情況，由人力資源和社會保障行政部門會同財政部門適時調(diào)整。

第三十一條 本細則自公布之日起施行，可追溯至2018年1月1日?！蛾P(guān)于印發(fā)〈長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施辦法〉的通知》（長人社發(fā)〔2011〕120號）同時廢止。

第五篇：珠海市社會基本養(yǎng)老保險待遇申請表

QR—YL—0001（20140701）

珠海市社會基本養(yǎng)老保險待遇申請表

填表說明：本表一式一份，在選項內(nèi)容□中打“√”。

一、須提供材料

1、身份證和戶口本或身份證明原件及復印件（外國人；港澳臺居民；華僑）；

2、《珠海市社會基本養(yǎng)老保險待遇申請表》一式一份；

3、原國有或縣以上集體企業(yè)固定職工的人事檔案；

4、在機關(guān)事業(yè)單位退休的人員，提供《珠海市（市直）機關(guān)事業(yè)單位干部（工勤人員）退休審批表》及《離退休審批表》；

5、軍轉(zhuǎn)干部提前退休的，提供《珠海市困難國有企業(yè)軍轉(zhuǎn)干部提前退休核準表》；

6、特殊工種提前退休的，提供《珠海市職工從事特殊工種年限認定申請表》；

7、因病提前退休的，提供《珠海市職工勞動能力鑒定結(jié)論通知書》；

8、養(yǎng)老金需匯往異地的，提供本人異地中國銀行、農(nóng)業(yè)銀行、工商銀行、建設銀行的存折或借記卡的原件和復印件；

9、無社會保障卡或市民卡的，本市領(lǐng)取養(yǎng)老金的人員提供本人中國銀行、農(nóng)業(yè)銀行、工商銀行、建設銀行、交通銀行、華潤銀行、廣發(fā)銀行、光大銀行之一的存折或借記卡原件和復印件；境外人員需提供本人工商銀行的存折或借記卡原件和復印件。

二、申請注意事項

1、申請人簽名欄內(nèi)容必須由參保人本人填寫；

2、正在參保人員，申請當月基本養(yǎng)老保險費征收后辦理停保；

3、養(yǎng)老待遇為一次性支付的，需本人辦理；

4、在異地有其它城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系的申請人，需在申請前按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系的手續(xù)，申請后不再受理城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移的接續(xù)手續(xù)。

三、領(lǐng)取定期養(yǎng)老金人員須知

1、基本信息（如姓名、公民身份號碼、住址、聯(lián)系電話、領(lǐng)取養(yǎng)老金銀行賬號）發(fā)生變化的，應及時到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

2、本市戶籍并在本市居住的離退休人員，由社保機構(gòu)會同公安機關(guān)辦理資格認證，不需本人辦理；非本市戶籍或本市戶籍不在本市居住的企業(yè)退休人員每年必須通過直接或輔助方式在我市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理一次領(lǐng)取養(yǎng)老金資格認證手續(xù)。逾期未辦理的，暫停發(fā)放養(yǎng)老金。認證辦法如下：

（1）直接認證：由本人提供身份證明材料或退休證到經(jīng)辦部門直接辦理；（2）輔助認證：國內(nèi)居住的，領(lǐng)取或從珠海市社會保險基金管理中心網(wǎng)站下載《珠海市社會保險基金管理中心關(guān)于協(xié)查領(lǐng)取社會保險待遇資格的函》由所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)或派出所加具認證意見；境外居住的，提供我國駐居住國的使領(lǐng)館或公證機關(guān)生存證明材料，在香港、澳門特別行政區(qū)居住的，可提供“港九工會聯(lián)合會”和“澳門工會聯(lián)合會”的認證材料，在臺灣省居住的，提供當?shù)毓矙C關(guān)生存證明材料。以上材料可委托他人送交或郵寄至我市社保經(jīng)辦機構(gòu)。（3）協(xié)助認證：在市外廣東省內(nèi)其個城市居住的離退休人員可于每年4月1日至6月20日在居住地的社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理協(xié)助認證手續(xù)。

3、領(lǐng)取基本養(yǎng)老金期間死亡或被判刑的，親屬、其它利害關(guān)系人或所在社區(qū)組織應在30個工作日內(nèi)向社保經(jīng)辦機構(gòu)申報，逾期未申報的按《珠海市社會保險反欺詐辦法》處理。

4、死亡申報后，社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定支付喪葬費和撫恤金，有被供養(yǎng)直系親屬的，另按規(guī)定支付供養(yǎng)直系親屬生活補助，同時結(jié)算個人賬戶余額。