第一篇：廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌辦法

廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費

用統(tǒng)籌辦法

第一條為進一步減輕本市基本醫(yī)療保險參保人普通門診醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)?關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見?（粵勞社發(fā)〔2008〕18號）及?廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法?（穗府令〔2008〕第11號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險及外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)當(dāng)按本辦法的有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌（以下簡稱普通門診統(tǒng)籌）。

參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，其普通門診醫(yī)療保障按本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三條基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金（以下簡稱普通門診統(tǒng)籌金）按以下標(biāo)準(zhǔn)及辦法籌集：

（一）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工及退休人員（以下統(tǒng)稱在職職工及退休人員），分別以本年度本人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)和上年度本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月1％的標(biāo)準(zhǔn)，從單位繳納的基本醫(yī)療保險費（或過渡性基本醫(yī)療保險金）劃入個人醫(yī)療帳戶資金中撥轉(zhuǎn)。

（二）參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員（以下統(tǒng)

稱靈活就業(yè)人員），以上年度本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月1％的標(biāo)準(zhǔn)，從其繳納的基本醫(yī)療保險費中撥轉(zhuǎn)。

（三）參加外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員（以下統(tǒng)稱外來從業(yè)人員），以上年度本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月0.7％的標(biāo)準(zhǔn)，從外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險基金中撥轉(zhuǎn)。

（四）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對普通門診統(tǒng)籌金給予補助。

第四條普通門診是指門診特定項目及門診指定慢性病以外的門、急診就醫(yī)。

參加普通門診統(tǒng)籌的人員（以下統(tǒng)稱參保人）在享受本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇期間，同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇；停止享受本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的，同時停止享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第五條參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，由普通門診統(tǒng)籌金按以下規(guī)定支付：

（一）在職職工及退休人員，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（在二、三級醫(yī)療機構(gòu)本部設(shè)置的除外，下同）及指定基層醫(yī)療機構(gòu)75％、其他醫(yī)療機構(gòu)55％的比例支付；靈活就業(yè)人員及外來從業(yè)人員，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及指定基層醫(yī)療機構(gòu)65％、其他醫(yī)療機構(gòu)45％的比例支付。

（二）普通門診統(tǒng)籌金最高支付限額為每人每月300元。每月最高支付限額當(dāng)月有效，不滾存、不累計。

（三）參保人在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇；參保人享受門診特定項目、門診指定慢性病醫(yī)療保險待遇的部分，普通門診統(tǒng)籌金不再重復(fù)支付。

第六條辦理長期異地就醫(yī)的在職職工和退休人員，分別以本年度本人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)和上年度本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2％的標(biāo)準(zhǔn)，由普通門診統(tǒng)籌金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。

靈活就業(yè)人員、外來從業(yè)人員不享受異地就醫(yī)普通門診統(tǒng)籌待遇。

第七條普通門診統(tǒng)籌金支付的普通門診基本醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)符合本市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌藥品目錄、診療項目目錄范圍及基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定。具體范圍由市人力資源和社會保障部門另行確定。

第八條參保人普通門診就醫(yī)按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）參保人應(yīng)當(dāng)在本市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)中，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（或指定基層醫(yī)療機構(gòu)）及其他醫(yī)療機構(gòu)各1家，作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱門診定點機構(gòu)）。門診定點機構(gòu)一經(jīng)選定，在1個社會保險年度內(nèi)原則上不予變更。但參保人在年度內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住

地變化、變動工作單位或因門診定點機構(gòu)資格變化等情形，可攜帶相應(yīng)的證明材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。參保人在指定的專科醫(yī)療機構(gòu)進行相應(yīng)專科門診就醫(yī)不受選點限制。具體指定?？漆t(yī)療機構(gòu)由市人力資源和社會保障部門另行公布。

（二）參保人到非選定的門診定點機構(gòu)或非指定的?？漆t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，普通門診統(tǒng)籌金不予支付。

（三）門診定點機構(gòu)為參保人提供普通門診醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行診療規(guī)范及本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。

第九條普通門診基本醫(yī)療費用屬于個人支付部分，由參保 人與社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；屬于普通門診統(tǒng)籌金支付部分，定點醫(yī)療機構(gòu)先予記賬，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診定點機構(gòu)按診次平均限額進行月度結(jié)算，根據(jù)選定門診定點機構(gòu)的總?cè)藬?shù)，按年度人均限額進行年度清算。

第十條市人力資源和社會保障部門對門診定點機構(gòu)和參保人執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況進行日常稽查或考核，并組織醫(yī)藥專家抽查參保人的普通門診病歷及其醫(yī)療費用明細，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，對門診定點機構(gòu)同期申報結(jié)算的全部普通門診統(tǒng)籌費用，按違規(guī)基本醫(yī)療費用占抽查病例總基本醫(yī)療費用的比例扣除，并按本市基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定處理。對參保人的違規(guī)行為，按國家、省、市的有關(guān)法律法規(guī)和本

市基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定處理。

第十一條普通門診統(tǒng)籌的繳費標(biāo)準(zhǔn)或待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政、衛(wèi)生部門根據(jù)基金的收支情況提出方案，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。第十二條普通門診統(tǒng)籌金納入本市醫(yī)療保險基金財政專戶統(tǒng)一管理，與本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌使用。

第十三條本辦法自2011年7月1日起施行，有效期5年。有效期屆滿前，根據(jù)實施情況依法評估修訂。?關(guān)于印發(fā)〖廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌辦法（試行）〗的通知?（穗勞社醫(yī)〔2009〕4號）同時廢止。

第二篇：廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌辦法(試行)

關(guān)于印發(fā)《廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌辦法（試行）》的通知

穗勞社醫(yī)〔2009〕4號

各區(qū)、縣級市勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局，市社會保險基金管理中心、市醫(yī)療保險服務(wù)管理中心，各有關(guān)單位：

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌辦法（試行）》印發(fā)給你們。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向廣州市勞動和社會保障局反映。

廣州市勞動和社會保障局 廣州市財政局

廣州市衛(wèi)生局 廣州市物價局

二〇〇九年六月十九日

廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌辦法（試行）

第一條 為進一步減輕本市基本醫(yī)療保險參保人普通門診醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（粵勞社發(fā)〔2008〕18號）及《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險及外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)當(dāng)按本辦法的有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌（以下簡稱“普通門診統(tǒng)籌”）。

第三條 基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金（以下簡稱“普通門診統(tǒng)籌金”）按以下標(biāo)準(zhǔn)及辦法籌集：

（一）參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工及退休人員（以下統(tǒng)稱“在職職工及退休人員”），分別以本本人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)和上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月1%的標(biāo)準(zhǔn)，從其個人醫(yī)療帳戶中劃扣。

（二）參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的人員（以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”），以上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月1%的標(biāo)準(zhǔn)，從其繳納的基本醫(yī)療保險費中撥轉(zhuǎn)。

（三）參加外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員（以下統(tǒng)稱“外來從業(yè)人員”），以上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月0.7%的標(biāo)準(zhǔn)，從外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險基金中撥轉(zhuǎn)。

（四）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對普通門診統(tǒng)籌金給予補助。

第四條 普通門診是指門診特定項目及指定慢性病門診以外的門、急診就醫(yī)。

參加普通門診統(tǒng)籌的人員（以下統(tǒng)稱“參保人”）在享受本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇期間，同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇；停止享受本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的，同時停止享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第五條 參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，由普通門診統(tǒng)籌金按以下規(guī)定支付：

（一）在職職工及退休人員，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（在二、三級醫(yī)療機構(gòu)本部設(shè)置的除外，下同）及指定基層醫(yī)療機構(gòu)65%、其他醫(yī)療機構(gòu)50%的比例支付；靈活就業(yè)人員及外來從業(yè)人員，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及指定基層醫(yī)療機構(gòu)55%、其他醫(yī)療機構(gòu)40%的比例支付。

（二）普通門診統(tǒng)籌金最高支付限額為每人每月300元。每月最高支付限額當(dāng)月有效，不滾存、不累計。

（三）參保人在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇；參保人享受門診特定項目、指定慢性病門診醫(yī)療保險待遇的部分，普通門診統(tǒng)籌金不再重復(fù)支付。

（四）辦理長期異地就醫(yī)的在職職工和退休人員，分別以本本人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)和上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的標(biāo)準(zhǔn)，由普通門診統(tǒng)籌金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。

第六條 普通門診統(tǒng)籌金支付的普通門診基本醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)符合本市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌藥品目錄、診療項目目錄范圍及基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定。具體范圍由市勞動保障部門另行確定。

第七條 參保人普通門診就醫(yī)按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）參保人應(yīng)當(dāng)在本市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)中，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（或指定基層醫(yī)療機構(gòu)）及其他醫(yī)療機構(gòu)各1家，作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“門診定點機構(gòu)”）。門診定點機構(gòu)一經(jīng)選定，在1個社會保險內(nèi)原則上不予變更。但參保人在內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或因門診定點機構(gòu)資格變化等情形，可到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。參保人在指定的專科醫(yī)療機構(gòu)進行相應(yīng)?？崎T診就醫(yī)不受選點限制。具體指定?？漆t(yī)療機構(gòu)由市勞動保障部門另行公布。

（二）參保人到非選定的門診定點機構(gòu)或非指定的?？漆t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌金不予支付。

（三）門診定點機構(gòu)為參保人提供普通門診醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行診療規(guī)范及本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。

第八條 普通門診基本醫(yī)療費用屬于個人支付部分，由參保

人使用個人醫(yī)療賬戶或現(xiàn)金支付；屬于門診統(tǒng)籌金支付部分，定點醫(yī)療機構(gòu)先予記賬，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與門診定點機構(gòu)按診次平均限額進行月度結(jié)算，根據(jù)選定門診定點機構(gòu)的總?cè)藬?shù)，按人均限額進行清算。

第九條 市勞動保障部門對門診定點機構(gòu)和參保人執(zhí)行醫(yī)療保險政策及規(guī)定等情況進行不定期稽查或考核，并組織醫(yī)藥專家抽查參保人的普通門診病歷及其醫(yī)療費用明細，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，對門診定點機構(gòu)同期申報結(jié)算的全部門診統(tǒng)籌費用，按違規(guī)基本醫(yī)療費用占抽查病例總基本醫(yī)療費用的比例扣除，并按本市醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定處理。

對參保人的違規(guī)行為，按本市醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定處理。

第十條 普通門診統(tǒng)籌的繳費標(biāo)準(zhǔn)或待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由市勞動保障部門會同市財政、衛(wèi)生部門根據(jù)基金的收支情況提出方案，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十一條 普通門診統(tǒng)籌金納入本市醫(yī)療保險基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬，與本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險基金及外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌使用。

第十二條 參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，其普通門診醫(yī)療保障按《印發(fā)廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知》（穗府辦〔2008〕22號）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十三條 在實行醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌之前，花都區(qū)、番禺區(qū)和增城市、從化市以及暫未納入本市統(tǒng)籌管理的行業(yè)，參照本辦法制定普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌辦法，報市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第十四條 本辦法自2009年7月1日起施行，有效期2年。有效期屆滿前，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及本辦法執(zhí)行情況進行評估修訂。

第三篇：《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌辦法》

《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌辦法》

泰政辦發(fā)[2012]73號

第一章

總 則

第一條 為進一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度,逐步提高參保人員基本醫(yī)療保障水平,根據(jù)國家、省、市“十二五”醫(yī)改規(guī)劃、《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》(泰政辦發(fā)[2012]38號)等有關(guān)文件規(guī)定,結(jié)合我市實際,制定本辦法。

第二條

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌應(yīng)遵循以下原則:

(一)立足基本保障,重點保障參保人員負擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性?。?/p>

(二)實行社會共濟,通過基金統(tǒng)籌調(diào)劑使用,提高基金保障能力；

(三)實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理,主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為參保人員提供門診醫(yī)療服務(wù),方便群眾就醫(yī),降低醫(yī)療成本;

(四)職工門診統(tǒng)籌通過個人賬戶調(diào)整等方式建立；

(五)門診統(tǒng)籌基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。

第三條

本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌(以下簡稱門診統(tǒng)籌)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌(以下簡稱職)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌(以下簡稱居民門診統(tǒng)籌)。

第四條

市人力資源社會保障行政部門負責(zé)全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作?？h市區(qū)人力資源社會保障行政部門、各基層勞動保障服務(wù)平臺負責(zé)轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌組織工作。衛(wèi)生行政部門負責(zé)做好門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)及相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督工作。財政部門依照社會保險基金財務(wù)制度做好門診統(tǒng)籌基金的財政專戶管理、財務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。

第二章

門診統(tǒng)籌基金籌集及待遇水平

第五條 統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險個人賬戶劃入比例。建立職工門診統(tǒng)籌后,自2013醫(yī)療起,全市統(tǒng)賬結(jié)合繳費人員及退休人員的個人賬戶記入比例確定為,在職職工個人繳納部分全部記入個人賬戶,用人單位繳納部分按職工本人上工資收入的一定比例記入:35周歲以下的,按1%記入；35周歲(含)以上45周歲以下的,按1.5%記入；45周歲(含)以上的,按2%記入。退休職工按本人上養(yǎng)老金的一定比例記入:75周歲以下的,按5.5%記入；75周歲(含)以上的,按6.5%記入。

第六條 門診統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定籌集:

(一)職工門診統(tǒng)籌基金按照每人每月15元的標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金提取,個人不再另外繳費；單建統(tǒng)籌人員,按每人每月15元標(biāo)準(zhǔn)繳納；

(二)居民門診統(tǒng)籌按每人每年50元標(biāo)準(zhǔn)籌集,所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中提取,個人不再另外繳費。

第七條

門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用的支付范圍為:

(一)《山東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的國家基本藥物及山東省增補藥物部分；

(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的中藥飲片；

(三)一般診療費；

(四)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常用診療項目。

第八條

門診統(tǒng)籌享受以下醫(yī)療待遇:

(一)享受職工門診統(tǒng)籌人員,在簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門診費用,每次超出20元以上部分,統(tǒng)籌基金按60%的比例支付,一個醫(yī)療內(nèi)實際支付限額在職職工、退休人員分別為800元、900元；

(二)參保居民在繳費期內(nèi)及時足額繳費的,從次年1月1日起可享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。在簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門診費用,每次超出10元以上部分,統(tǒng)籌基金按50%的比例支付,一個醫(yī)療內(nèi)實際支付限額為500元。

第九條 參保人員有下列情形之一的,不享受門診統(tǒng)籌待遇:

(一)在未簽約醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

(二)中斷繳費或在等待期內(nèi)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

(三)住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

(四)違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒及自殺、自殘(非精神病)以及其他責(zé)任事故發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

(五)其他不符合門診統(tǒng)籌支付規(guī)定的醫(yī)療費用。

第三章

醫(yī)療管理服務(wù)及費用結(jié)算

第十條

各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)門診統(tǒng)籌管理服務(wù)工作。

第十一條

門診統(tǒng)籌實行定點就醫(yī)制度。定點醫(yī)療機構(gòu)原則上在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、各大(中)專院校門診部等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中按以下程序確定:

(一)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向人力資源社會保障部門提出申請；

(二)縣市區(qū)人力資源社會保障部門進行初審；

(三)人力資源社會保障部門對初審合格的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行公示或征求社區(qū)群眾意見；

(四)由市人力資源社會保障部門審查決定后,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商簽訂協(xié)議；

(五)市人力資源社會保障部門統(tǒng)一向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)。

第十二條

各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)建立風(fēng)險控制和費用分擔(dān)機制,通過談判簽訂包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療待遇支付、費用結(jié)算方式、獎懲措施等內(nèi)容的協(xié)議,明確雙方的權(quán)利義務(wù),共同履行協(xié)議。

第十三條

門診統(tǒng)籌實行定點簽約制度。

參保人員在全市范圍內(nèi)自愿選擇一家門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu),作為本人普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu),并與之簽訂服務(wù)協(xié)議,原則上一年一定,醫(yī)療內(nèi)不得變更,期滿可續(xù)簽或者轉(zhuǎn)簽。

參保人員在醫(yī)療內(nèi)到選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)進行簽約,也可以在首次門診就醫(yī)時直接到門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)簽約,自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。

第十四條

參保人員在簽約定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時只需結(jié)清個人負擔(dān)部分,應(yīng)當(dāng)由門診統(tǒng)籌基金支付部分,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)定期結(jié)算。

第十五條

積極探索建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)機制,隨著本市分級醫(yī)療體系的形成,逐步規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)病人,促進醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人,形成合理的就醫(yī)格局。

第十六條

門診統(tǒng)籌費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)按照“總量控制、按月定額結(jié)算、年終清算”的方式結(jié)算。

清算時,門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)全年實際發(fā)生符合支付范圍的門診費用,不超過當(dāng)簽約參保人員每人每年籌集標(biāo)準(zhǔn)之和的,結(jié)余部分定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)下使用；合理超支在10%以內(nèi)(含)的部分,根據(jù)考核情況,統(tǒng)籌基金按60%左右的比例負擔(dān)；合理超支在10-20%(含)的部分,根據(jù)基金承受能力,統(tǒng)籌基

40%左右的比例負擔(dān)；超支20%以上的部分,由定點醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)。

根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供的支出計劃,各級財政部門在復(fù)核審批后將資金及時劃撥到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)“社會醫(yī)療保險基金支出專戶”。

第四章

監(jiān)督管理

第十七條 市人力資源社會保障部門應(yīng)當(dāng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查,按照有關(guān)規(guī)定,建立門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)考核制度?？己税ㄈ粘：瞬楹湍杲K考核,考核結(jié)果與醫(yī)療費用償付及獎懲掛鉤。

第十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生下列行為之一的,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議處理；情節(jié)嚴重的,由人力資源社會保障行政部門責(zé)令其限期整改,直至取消定點資格；構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機關(guān)處理:

(一)診治時未認真核對患者身份,將非參保對象或其他人的門診醫(yī)療費用列入支付范圍的；

(二)偽造、涂改處方及費用單據(jù)憑證,弄虛作假套取醫(yī)療保險基金的；

(三)將基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍外的藥品或以物代藥納入支付范圍的；

(四)不執(zhí)行統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn),對參保人員提高收費價格或額外收取附加費用的；

(五)將保健藥品及生活用品串換成基本醫(yī)療保險支付項目出售給參保人員的；

(六)故意隱瞞事實或阻撓醫(yī)保工作人員正常檢查和管理工作的；

(七)違反國家、省和市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他行為。

第十九條

參保人員以弄虛作假、將社?？ㄞD(zhuǎn)借他人等手段騙取醫(yī)療費用的,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令退還已支付的統(tǒng)籌基金,并取消本人當(dāng)享受門診醫(yī)療待遇的資格。構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機關(guān)處理。

第二十條

人力資源社會保障行政部門及其所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的,由人力資源社會保障行政部門按規(guī)定嚴肅處理,追究責(zé)任。構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機關(guān)處理。

第五章

附 則

第二十一條

門診統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇水平及職工基本醫(yī)療保險個人賬戶計入比例需要調(diào)整時,由市人力資源社會保障部門會同市財政部門共同提出意見報市政府同意后組織實施。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常用診療項目由市人力資源社會保障局另行制定并根據(jù)需要適時調(diào)整。

第二十二條

本辦法自2013年1月1日起施行,有效期為5年。本辦法實施后,以往有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的,按本辦法規(guī)定執(zhí)行。

第四篇：江門市基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌實施辦法

江門市基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌實施辦法（試行）

第一章 總則

第一條 為進一步完善我市基本醫(yī)療保險制度，減輕參保人普通門診醫(yī)療費用負擔(dān)，逐步提高基本醫(yī)療保險保障水平，根據(jù)國家、省和《印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號）及《印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）對象為參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)醫(yī)保）和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保），并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的參保人。第三條 門診統(tǒng)籌遵循以下原則：

（一）保障普通門診基本醫(yī)療需求，重點解決參保人常見病、多發(fā)病、慢性病門診醫(yī)療部分費用的原則。

（二）以基層衛(wèi)生服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)為依托，引導(dǎo)參保人到基層就醫(yī)，逐步實現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病到醫(yī)院”的原則。

（三）統(tǒng)籌基金使用堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

（四）參保人權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)原則。

第四條 江門市人力資源和社會保障部門負責(zé)全市門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作。各市、區(qū)人力資源和社會保障部門負責(zé)落實本行政區(qū)域內(nèi)門診統(tǒng)籌的管理工作，并認真做好相關(guān)宣傳工作。

各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)貫徹落實本行政區(qū)域內(nèi)門診統(tǒng)籌有關(guān)參保人醫(yī)療待遇的給付和統(tǒng)籌基金結(jié)算等管理服務(wù)工作。

第二章 基金籌集

第五條 門診統(tǒng)籌基金籌集標(biāo)準(zhǔn)：

城鄉(xiāng)醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需費用統(tǒng)一從城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按每人每年35元的標(biāo)準(zhǔn)劃入門診統(tǒng)籌基金，參保人個人不需另行繳納。

職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需費用統(tǒng)一從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年累計結(jié)余中按每人每月12元的標(biāo)準(zhǔn)逐月劃入門診統(tǒng)籌基金，參保人個人不需另行繳納。當(dāng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年累計結(jié)余不足支付時，由江門市人力資源和社會保障部門另行制定門診統(tǒng)籌基金籌集辦法，報江門市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。門診統(tǒng)籌基金單獨建賬，不設(shè)個人賬戶。

第六條 門診統(tǒng)籌基金納入江門市財政局社會保障基金財政專戶管理，?？顚Ｓ?。任何單位和個人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責(zé)令如數(shù)歸還外，還須依法追究其行政、法律責(zé)任。

第三章 門診定點機構(gòu)的選定和登記

第七條 城鄉(xiāng)醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人門診定點機構(gòu)的選定和登記。

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)保門診定點機構(gòu)的選定和登記

1、已通過銀行代扣代繳方式參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的參保人，選擇當(dāng)?shù)匾患页青l(xiāng)醫(yī)保門診定點機構(gòu)作為門診定點機構(gòu)并填寫《江門市基本醫(yī)療保險門診定點機構(gòu)登記表》，持社會保障卡（社保IC卡）或身份證，到參保所在地的社會保險管理所（勞動保障事務(wù)所）或門診定點機構(gòu)辦理登記手續(xù)。社會保險管理所（勞動保障事務(wù)所）或門診定點機構(gòu)將參保人登記資料錄入信息系統(tǒng)進行確認。

以學(xué)校（幼兒園）統(tǒng)一方式參保的，也可由學(xué)校（幼兒園）統(tǒng)一組織填寫《江門市基本醫(yī)療保險門診定點機構(gòu)登記表》，交所在地的社會保險管理所（勞動保障事務(wù)所）統(tǒng)一辦理門診定點機構(gòu)登記手續(xù)。參保人登記資料統(tǒng)一由所在地的社會保險管理所（勞動保障事務(wù)所）錄入信息系統(tǒng)進行確認。

2、以村民小組統(tǒng)一負責(zé)收取城鄉(xiāng)醫(yī)保費方式參保的，辦理參保繳費手續(xù)時，選擇當(dāng)?shù)匾患页青l(xiāng)醫(yī)保門診定點機構(gòu)作為門診定點機構(gòu)，并在參保繳費登記表中填報。登記資料統(tǒng)一由所在地的社會保險管理所（勞動保障事務(wù)所）錄入信息系統(tǒng)進行確認。

（二）職工醫(yī)保參保人門診定點機構(gòu)的選定和登記。

1、職工醫(yī)保參保人可在當(dāng)?shù)剡x擇一家職工醫(yī)保門診定點機構(gòu)作為門診定點機構(gòu)并填寫《江門市基本醫(yī)療保險門診定點機構(gòu)登記表》，持社會保障卡（社保IC卡）或身份證，到參保所在地的門診定點機構(gòu)辦理登記手續(xù)。門診定點機構(gòu)將參保人登記資料錄入信息系統(tǒng)進行確認。

2、職工醫(yī)保參保人也可由職工參保單位統(tǒng)一組織填寫《江門市基本醫(yī)療保險門診定點機構(gòu)登記表》，交所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理門診定點機構(gòu)登記手續(xù)。參保人登記資料統(tǒng)一由所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)錄入信息系統(tǒng)進行確認。

3、經(jīng)核準(zhǔn)辦理了個人約定醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保參保人，不得辦理門診定點機構(gòu)的選定和登記。第八條 門診定點機構(gòu)的變更。

參保人選定了門診定點機構(gòu)，在社保內(nèi)不得變更。

參保人下一社保需重新選定門診定點機構(gòu)的，應(yīng)于本年10月至11月辦理變更手續(xù)；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點機構(gòu)。

第四章 醫(yī)療待遇

第九條 門診統(tǒng)籌待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人社保內(nèi)在門診定點機構(gòu)就醫(yī)治療，發(fā)生符合門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（以下簡稱范圍內(nèi)費用），由門診統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人發(fā)生的范圍內(nèi)費用，基金支付辦法為：支付比例為30%，累計每人每年支付最高限額為50元。當(dāng)年累計未達到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下使用。

（二）職工醫(yī)保參保人發(fā)生的范圍內(nèi)費用，基金支付辦法為：支付比例為50%，每人每月累計最高支付限額為25元（年最高支付限額為300元），當(dāng)月累計未達到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨使用。第十條 門診轉(zhuǎn)診或急診待遇。

參保人門診轉(zhuǎn)診或急診待遇報銷辦法，由江門市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人力資源社會保障局）根據(jù)本辦法實施情況另行制定執(zhí)行。

第十一條 經(jīng)核準(zhǔn)辦理了個人約定醫(yī)療機構(gòu)申請的國內(nèi)市外常住職工醫(yī)保參保人，在其選定的個人約定醫(yī)療機構(gòu)每年發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由本人或委托代理人到社保經(jīng)辦機構(gòu)按門診醫(yī)療費用的所屬日期和門診統(tǒng)籌的相關(guān)規(guī)定，辦理報銷手續(xù)。其他異地門診費用不予報銷。

第十二條 參保人欠繳基本醫(yī)療費的，暫停享受門診統(tǒng)籌待遇。

城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人在社保內(nèi)停保的，其門診統(tǒng)籌待遇可享受至該社保末，若參保人在社保內(nèi)中途參加職工醫(yī)保的，按職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。職工醫(yī)保參保人因欠繳醫(yī)保費而暫停享受門診統(tǒng)籌待遇的，在本社保內(nèi)按規(guī)定補繳后，其在欠費期間（含以個人身份參保的三個月等待期）所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，基金不予支付，門診支付限額可結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不能跨使用。

第十三條 門診統(tǒng)籌待遇支付范圍統(tǒng)一按照江門市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法的規(guī)定執(zhí)行，其中藥品目錄統(tǒng)一使用省規(guī)定的基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌用藥范圍。

第四章 醫(yī)療費用結(jié)算管理

第十四條 參保人的醫(yī)療費用結(jié)算方式。

參保人在門診定點機構(gòu)就診，應(yīng)出示本人社會保障卡（城鄉(xiāng)醫(yī)?？ǎ┖蜕矸葑C等相關(guān)證件（在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？ㄖ瓢l(fā)前，城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人可直接憑身份證或戶口薄等相關(guān)證件）進行費用結(jié)算。門診醫(yī)療費用具體結(jié)算方式，按《江門市基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十五條 門診定點機構(gòu)的費用結(jié)算方式。

門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算采用被選定為門診定點機構(gòu)的參保人登記人數(shù)和門診費用包干標(biāo)準(zhǔn)，實行定額包干方式結(jié)算。具體結(jié)算辦法按江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算辦法的規(guī)定執(zhí)行。

第十六條 建立基本醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量考核制度。江門市人力資源和社會保障部門制訂門診定點機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量考評辦法，對門診定點機構(gòu)的基本醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量進行綜合考核，規(guī)定服務(wù)質(zhì)量保證金的返還辦法，切實保障參保人權(quán)益。

第十七條 門診定點機構(gòu)認定條件。

（一）已被認定為江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療機構(gòu)，其中城鄉(xiāng)醫(yī)保門診定點機構(gòu)為江門市基層衛(wèi)生服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)；

（二）應(yīng)已建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，并按全市統(tǒng)一的實時結(jié)算軟件接口要求，與基本醫(yī)療保險電子結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，實現(xiàn)醫(yī)療費用實時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)；

（三）嚴格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)人力資源和社會保障、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價等部門的政策法規(guī)，近一年內(nèi)無違法或嚴重違規(guī)行為；

（四）符合國家、省、市衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的其它要求；

（五）人力資源和社會保障部門規(guī)定的其他條件。

大中專院校、海島、偏遠區(qū)域等門診定點機構(gòu)根據(jù)實際情況，由各市、區(qū)人力資源和社會保障部門提出意見，報江門市人力資源和社會保障部門確定。第十八條 門診定點機構(gòu)資格認定。符合本辦法第十七條規(guī)定條件的醫(yī)療機構(gòu)，可向當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障部門提出申請，并提交有關(guān)資料。當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障部門進行審批，審批合格的，統(tǒng)一報市人力資源社會保障局備案，并向社會公布。

江門市基層衛(wèi)生服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)可同時申請確定為城鄉(xiāng)醫(yī)保和職工醫(yī)保門診定點機構(gòu)；其他定點醫(yī)療機構(gòu)只能確定為職工醫(yī)保門診定點機構(gòu)。

第十九條 被批準(zhǔn)認定為門診定點機構(gòu)的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)按《江門市基本醫(yī)療保險普通門診定點機構(gòu)管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》）的有關(guān)規(guī)定與所在地社會保險基金管理局簽訂服務(wù)協(xié)議。第二十條 門診定點機構(gòu)的管理。

門診定點機構(gòu)在服務(wù)場所、人員配置、技術(shù)設(shè)備、服務(wù)項目、服務(wù)時間等方面應(yīng)按《管理辦法》的有關(guān)規(guī)定達到要求，完善信息化管理系統(tǒng)，對門診統(tǒng)籌實行信息化管理。門診定點機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制和因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥。社保內(nèi)，門診定點機構(gòu)對服務(wù)的參保人群使用自費項目的總費用必須控制在醫(yī)療總費用的25%以內(nèi)。

第二十一條 門診定點機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)生部門制定的診療規(guī)范，合理合法行醫(yī)，不得串通病人捏造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取門診統(tǒng)籌基金；一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即追回違規(guī)取得的門診統(tǒng)籌基金，并由市人力資源社會保障局視情節(jié)輕重責(zé)令其整改、通報批評、取消定點資格，直至追究有關(guān)法律責(zé)任。

第二十二條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)到門診定點機構(gòu)檢查或提取醫(yī)療處方、收費憑證等與門診統(tǒng)籌有關(guān)的原始和復(fù)印資料，門診定點機構(gòu)必須配合。對違反門診統(tǒng)籌規(guī)定造成不合理的門診統(tǒng)籌費用開支的門診定點機構(gòu)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定處理。

第二十三條 參保人就診時應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的診療決定，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員的診療行為，不得弄虛作假、冒名頂替、私自涂改單據(jù)等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，對直接責(zé)任人追回已支付的門診統(tǒng)籌費用，并視情節(jié)輕重，暫停其年內(nèi)門診統(tǒng)籌待遇。對門診統(tǒng)籌待遇給付有異議的，可向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)查詢、反映，或向人力資源和社會保障部門投訴。

第二十四條 江門市社會保險基金監(jiān)督委員會和各級人力資源和社會保障部門應(yīng)建立群眾來信來訪、舉報投訴制度，并在各定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立舉報箱。對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復(fù)，對被檢舉、揭發(fā)的單位和個人，經(jīng)查證屬實的，按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定予以處理。

第二十五條 各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)實施門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)所需費用，不得從門診統(tǒng)籌基金中支付，可向當(dāng)?shù)厝嗣裾暾垖ｍ椯Y金解決。

第二十六條 因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災(zāi)害等因素造成急、危、重病人劇增，導(dǎo)致定點醫(yī)療機構(gòu)救治所發(fā)生的醫(yī)療費用超出門診醫(yī)療包干費用時，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，由當(dāng)?shù)卣畢f(xié)調(diào)解決。

第二十七條 門診統(tǒng)籌基金籌集標(biāo)準(zhǔn)及方式、醫(yī)療待遇支付比例、限額、范圍等的調(diào)整，由市人力資源社會保障局根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療消費水平以及門診統(tǒng)籌基金支出情況提出意見，報市政府批準(zhǔn)后作相應(yīng)調(diào)整。第二十八條 江門市門診定點機構(gòu)的管理辦法由市人力資源社會保障局另行制定。

第五章 附則

第二十九條 本辦法所稱“普通門診”是指通過利用普通門診統(tǒng)籌基金解決參保人基本醫(yī)療保險特定病種門診以外的門診醫(yī)療。

第三十條 本辦法所稱“社保”指每年1月1日至12月31日。第三十一條 本辦法由市人力資源社會保障局負責(zé)解釋。第三十二條 本辦法自2011年1月1日起施行。

第五篇：東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法（最終版）

關(guān)于《東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法》的通知

東營市人力資源和社會保障局

東營市財政局 東營市衛(wèi)生局

關(guān)于印發(fā)東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法的通知

各縣區(qū)人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生局，市直各參保單位，各定點醫(yī)療機構(gòu)

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

東營市人力資源和社會保障局 東營市財政局東營市衛(wèi)生局2013年12月19日

東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌

辦 法

第一章 總 則

第一條 為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策體系，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌，是指納入門診慢性病管理以外的符合規(guī)定的門診（含急診，下同）醫(yī)療費用的社會統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)職工門診慢性病管理仍按原規(guī)定執(zhí)行。

第三條 本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的所有人員。

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌遵循全覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)、互助共濟的原則。

第五條 普通門診統(tǒng)籌實行簽約管理，參保職工可根據(jù)方便就近的原則，選擇1家二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)，簽訂基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第六條 市人力資源社會保障部門負責(zé)全市普通門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作，縣區(qū)人力資源社會保障部門負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)普通門診統(tǒng)籌組織管理工作；市縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)普通門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

第二章 資金籌集和待遇水平

第七條 調(diào)整參保職工醫(yī)療保險個人賬戶劃入比例，自2014醫(yī)療起，用人單位為參保職工繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶比例確定為：以職工本人繳費工資為基數(shù),45歲以下(含45歲)的,按0.7%劃入;45歲以上的,按2.2%劃入。退休人員以本人月養(yǎng)老金為基數(shù),按5.7%劃入。

第八條 參保職工普通門診統(tǒng)籌所需費用由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，用人單位及參保職工不另行繳費。

第九條 普通門診醫(yī)療費用支付范圍：

（一）藥品目錄范圍按《山東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》執(zhí)行。

（二）診療項目范圍按《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》執(zhí)行。

第十條 參保職工在簽約醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合本辦法支付范圍規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。

第十一條 在一個醫(yī)療內(nèi)（每年1月1日至12月31日），統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元。參保職工發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的普通門診醫(yī)療費用，在簽約一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，甲類藥品及甲類診療項目統(tǒng)籌基金支付80%，乙類藥品及乙類診療項目個人自付10%后再按甲類藥品及診療項目支付（統(tǒng)籌基金支付比例為72%）；在簽約二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，甲類藥品及甲類診療項目統(tǒng)籌基金支付70%，乙類藥品及乙類診療項目個人自付10%后再按甲類藥品及診療項目支付（統(tǒng)籌基金支付比例為

63%）。統(tǒng)籌基金最高支付限額每人每年1000元。

參保不足1年的，根據(jù)協(xié)議季度折算其統(tǒng)籌基金最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展情況及基金支撐保障能力適時進行調(diào)整，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門研究確定調(diào)整意見。

第十二條 普通門診費用支出與住院費用、門診慢性病費用支出分別列賬管理，基金支付總額合并計算，不得超出醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第十三條 參保職工有下列情形之一的，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇：

（一）在未簽約醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；

（二）未繳費期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；

（三）住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；

（四）其他不符合普通門診統(tǒng)籌支付規(guī)定的醫(yī)療費用。

第三章 結(jié)算管理

第十四條 參保職工就醫(yī)時發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，起付線以下或者最高支付限額以上部分由個人賬戶或者現(xiàn)金支付。起付線以上、最高支付限額以下部分，屬于個人自付的，由個人賬戶或者現(xiàn)金支付；屬于統(tǒng)籌基金支付的，由簽約醫(yī)療機構(gòu)墊付。

第十五條 普通門診統(tǒng)籌費用由各簽約醫(yī)療機構(gòu)于每季度初15日內(nèi)，持相關(guān)資料與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對賬、核算。

第十六條 長期駐外及異地安置人員在本人簽約的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，由本人提供門診醫(yī)療費用票據(jù)原件、處方、檢查報告單、社會保障卡復(fù)印件，于每年1月上旬到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷，起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和統(tǒng)籌基金支付比例與市內(nèi)參保職工相同。

第四章 監(jiān)督管理

第十七條 參保職工就醫(yī)時，應(yīng)當(dāng)出具社會保障卡等有效證明，由就診醫(yī)生或者相關(guān)工作人員核定身份后，普通門診醫(yī)療費用由簽約醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定記賬結(jié)算。參保職工未能提供有效證明的，簽約醫(yī)療機構(gòu)不予記賬，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不補發(fā)相關(guān)待遇。

第十八條 開展普通門診常規(guī)檢查、治療，應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，急性疾病每次處方用藥一般不超過3日用量，最多不超過7日用量；慢性疾病每次處方用藥不超過1月用量。

第十九條 簽約醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全參保職工檔案，認真填寫就醫(yī)人員病歷，確保參保人員的數(shù)據(jù)上傳及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，對于數(shù)據(jù)信息上傳不符合要求的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算其相關(guān)費用。

第二十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過對簽約醫(yī)療機構(gòu)實行網(wǎng)上監(jiān)控、抽查檔案等方式，對參保職工門診用藥、檢查、治療發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，違規(guī)費用將在結(jié)算中予以扣除。

第二十一條 普通門診統(tǒng)籌實行預(yù)算管理，按在職職工每人每年200元、退休職工每人每年300元的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)核定支付總額。

第二十二條 每年年末，根據(jù)實際就診職工人數(shù)和費用發(fā)生情況對簽約醫(yī)療機構(gòu)全年普通門診統(tǒng)籌費用進行年終決算。年終決算時，當(dāng)年普通門診醫(yī)療費用實際應(yīng)報銷費用超出簽約服務(wù)總?cè)藬?shù)全年門診費用定額總量的，超支20%以內(nèi)（含20%）的部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與簽約醫(yī)療機構(gòu)按6：4比例分擔(dān)；超支20%以上部分由簽約醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。當(dāng)年普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費實際應(yīng)報銷費用低于簽約服務(wù)總?cè)藬?shù)全年門診費用定額總量的，結(jié)余部分不留成，不結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第二十三條 實行預(yù)付金制度。根據(jù)普通門診費用預(yù)算總額和服務(wù)質(zhì)量，按50%的比例將醫(yī)療費用于每年3月底前預(yù)付給簽約醫(yī)療機構(gòu)用于周轉(zhuǎn)，根據(jù)預(yù)算管理規(guī)定和實際發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用，于每年12月底前經(jīng)市、縣區(qū)人力資源社會保障部門、財政部門審核后結(jié)清。

第二十四條 預(yù)付金全部使用后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每季度按應(yīng)結(jié)付額的90%與簽約醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，其余10%根據(jù)考核情況結(jié)付。

第二十五條 各定點醫(yī)療機構(gòu)不得以任何理由拒絕參保人簽約。參保人簽訂基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時應(yīng)提供本人社會保障卡或者居民身份證。

第二十六條 每年的12月1日至25日為協(xié)議集中變更期，需變更簽約的參保職工應(yīng)在規(guī)定期限向原簽約醫(yī)療機構(gòu)提出書面申請，中止簽約關(guān)系并辦理變更手續(xù)。在規(guī)定期限沒有提出變更申請的，視同續(xù)簽，1年之內(nèi)不能變更。

第二十七條 人力資源社會保障行政部門及其所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五章 附 則

第二十八條 本辦法由市人力資源社會保障局、市財政局、市衛(wèi)生局負責(zé)解釋。第二十九條 本辦法自2014年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日。