第一篇：巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則范文

關(guān)于印發(fā)《巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

實(shí)施細(xì)則》的通知

巴人社發(fā)〔2011〕151號(hào)

各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局：

根據(jù)巴中市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)〈巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌管理辦法〉的通知》（巴府辦發(fā)〔2011〕73號(hào)），巴中市人力資源和社會(huì)保障局、巴中市財(cái)政局制定了《巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

巴中市人力資源和社會(huì)保障局

巴中市財(cái)政局

二〇一一年十二月二十一日

巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則

為切實(shí)做好職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌管理工作，根據(jù)《巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌管理辦法》（巴府辦發(fā)〔2011〕73號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《管理辦法》)，制定本實(shí)施細(xì)則。

第一章 參保繳費(fèi)

第一條 本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位，包括國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、各類(lèi)企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織（以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位）及其職工，應(yīng)當(dāng)依法在所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人）可以直接向戶籍所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二條

各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核所屬用人單位（個(gè)人）提交的參保資料，對(duì)符合《管理辦法》規(guī)定的，予以登記并辦理參保手續(xù)。

第三條

職工參保登記需提供的資料。

（一）用人單位初次申請(qǐng)參保應(yīng)提供的資料：

1、單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照或登記證書(shū)，組織機(jī)構(gòu)代碼證書(shū)，工商、稅務(wù)登記證，法定代表人身份證等有關(guān)證件；

2、勞動(dòng)合同用工備案登記表；

3、職工本人二代身份證和二代身份證標(biāo)準(zhǔn)照片的電子文檔，退休人員還應(yīng)提供退休文件。

（二）個(gè)人初次申請(qǐng)參保應(yīng)提供的資料：

1、個(gè)人參保申請(qǐng)；

2、戶口簿、二代身份證原件、復(fù)印件和本人二代身份證標(biāo)準(zhǔn)照片的電子文檔。

第四條

有下列情形之一的用人單位（個(gè)人）應(yīng)持相關(guān)證件和資料及時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)變更手續(xù)。

（一）用人單位發(fā)生更名、分立、合并、重組、轉(zhuǎn)讓、終止等變化情況的；

（二）用人單位職工個(gè)人信息發(fā)生變更或調(diào)入、調(diào)出、退休、出境、死亡等情況的；

（三）用人單位工資總額、銀行賬戶發(fā)生變化的；

（四）用人單位職工（個(gè)人）年齡變更的，應(yīng)按《管理辦法》相關(guān)規(guī)定對(duì)其參保繳費(fèi)情況予以清算。

第五條 用人單位（個(gè)人）應(yīng)逐年到所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)續(xù)保，申請(qǐng)續(xù)保時(shí)間為次年一季度內(nèi)。

第六條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限。

（一）參保人員連續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限不得低于20年。參保人員在本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立前的連續(xù)工作年限視同繳費(fèi)年限。

（二）國(guó)有（集體）改制、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的下崗失業(yè)人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位機(jī)構(gòu)改革分流人員，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最低繳費(fèi)年限為15年，其中，改制、關(guān)閉破產(chǎn)或機(jī)構(gòu)改革分流時(shí)的“4050”人員，最低繳費(fèi)年限為10年。

（三）國(guó)有（集體）改制、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的下崗失業(yè)人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位機(jī)構(gòu)改革分流人員，自政府批準(zhǔn)改制、機(jī)構(gòu)改革分流、關(guān)閉和宣告破產(chǎn)之日起，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保續(xù)保的，從2002年11月起建立醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)年限。

（四）按《管理辦法》規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，從參保之日起到法定退休年齡止，連續(xù)繳費(fèi)年限低于20年的，在初次參保時(shí)，應(yīng)一次性補(bǔ)繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

一次性補(bǔ)繳不足年限醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的計(jì)算方法：以申報(bào)參保時(shí)本市上年度全部單位職工年平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按7%的增長(zhǎng)系數(shù)逐年遞增，按4.5%的比例計(jì)算一次性補(bǔ)繳不足年限基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳年限不建立個(gè)人賬戶。

（五）軍齡視同繳費(fèi)年限。本市用人單位或個(gè)人參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)員、退伍、轉(zhuǎn)業(yè)軍人，其軍齡視同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，視同繳費(fèi)年限不計(jì)算個(gè)人賬戶。

（六）參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)后，達(dá)到規(guī)定的繳費(fèi)年限并達(dá)到法定退休年齡的，不再繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。達(dá)到規(guī)定的繳費(fèi)年限，但未達(dá)到法定退休年齡應(yīng)繼續(xù)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（七）《管理辦法》實(shí)施前參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，達(dá)到法定退休年齡時(shí)，未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，按退休時(shí)當(dāng)年職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳基數(shù)清算并補(bǔ)繳不足年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第七條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例及基數(shù)。

（一）職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)包括：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按上年度本單位職工工資總額的6%繳納，職工個(gè)人按上年度本人工資收入的2%繳納。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳納部分由用人單位從其工資中代扣代繳。用人單位職工繳費(fèi)工資低于本市上年度全部單位職工年平均工資的，以本市上年度全部單位職工年平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

個(gè)人參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按本市上年度全部單位職工年平均工資的8%繳納。

（三）職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按全市上年度全部單位職工年平均工資的2%為本單位職工（含退休人員）繳納。個(gè)人參保的由個(gè)人自行繳納。

（四）下列單位的參保人員，由同級(jí)財(cái)政按《管理辦法》預(yù)算公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。

1、符合《公務(wù)員法》規(guī)定的國(guó)家行政機(jī)關(guān)工作人員和在編工勤人員（含退休人員）。

2、經(jīng)省委組織部或中共巴中市委批準(zhǔn)列入?yún)⒄諊?guó)家公務(wù)員制度管理的黨群機(jī)關(guān)、人大機(jī)關(guān)、政協(xié)機(jī)關(guān)、審判機(jī)關(guān)、檢察院機(jī)關(guān)、民主黨派和工商聯(lián)機(jī)關(guān)以及列入?yún)⒄铡豆珓?wù)員法》管理的其他機(jī)關(guān)工作人員和在編工勤人員（含退休人員）。

3、經(jīng)省人力資源和社會(huì)保障廳、省公務(wù)員管理局批準(zhǔn)列入?yún)⒄铡豆珓?wù)員法》管理的事業(yè)單位工作人員和在編工勤人員（含退休人員）。

（五）國(guó)有（集體）改制、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的下崗失業(yè)人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位機(jī)構(gòu)改革分流人員實(shí)現(xiàn)再就業(yè)的，隨用人單位參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和個(gè)人共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；未實(shí)現(xiàn)再就業(yè)的人員，個(gè)人參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，按本市上年度全部單位職工年平均工資的6.5%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建立個(gè)人賬戶。

（六）瀕臨破產(chǎn)或應(yīng)破未破、確屬無(wú)力參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)，經(jīng)縣（區(qū)）人民政府批準(zhǔn)，其職工及退休人員也可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條

職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳程序。

（一）職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《四川省人民政府關(guān)于貫徹實(shí)施<社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例>的通知》等規(guī)定，由用人單位向所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交本單位上年度職工工資決算報(bào)表，按月（或季）申報(bào)并繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得由財(cái)政代扣代繳。個(gè)人參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)由個(gè)人自行申報(bào)繳納。

（二）新成立的用人單位，應(yīng)于批準(zhǔn)成立的次月依法申請(qǐng)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

（三）用人單位分立、合并、重組、轉(zhuǎn)讓時(shí)，承接的用人單位負(fù)責(zé)繳清欠繳和繼續(xù)承擔(dān)應(yīng)繳的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（四）用人單位破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、解散、終止時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)參與資產(chǎn)清算，按法定程序優(yōu)先清償職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條 參保人員中斷繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)6個(gè)月以內(nèi)申請(qǐng)恢復(fù)繳費(fèi)的，須補(bǔ)繳其中斷期間（領(lǐng)取失業(yè)金期間除外）的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。中斷繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)6個(gè)月以上的，中斷其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。中斷醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后重新參保的，連續(xù)繳費(fèi)年限重新開(kāi)始計(jì)算。

第十條

企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中如遇到自然災(zāi)害或嚴(yán)重困難，暫無(wú)能力繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，經(jīng)企業(yè)職代會(huì)或工會(huì)委員會(huì)討論通過(guò)，可提出部分緩繳的書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)主管部門(mén)確認(rèn)，訂立補(bǔ)繳計(jì)劃，由市人力資源和社會(huì)保障局批準(zhǔn)，可以部分緩繳，但時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)12個(gè)月。緩繳期間不加收滯納金，其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不變。

第十一條

各級(jí)財(cái)政部門(mén)應(yīng)逐步加大職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收工作經(jīng)費(fèi)投入，確保同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)

第十二條

參保人員市內(nèi)跨縣（區(qū)）轉(zhuǎn)移職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算，辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。參保人員調(diào)離本市的，轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶余額，并辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第十三條

因工作調(diào)動(dòng)轉(zhuǎn)入本市的參保人員，其原參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)繳費(fèi)年限與在本市續(xù)保后的連續(xù)繳費(fèi)年限合并計(jì)算。合并計(jì)算后連續(xù)繳費(fèi)年限仍不足本市最低連續(xù)繳費(fèi)年限的，以本人首次參保時(shí)我市上年度全部單位職工年平均工資為繳費(fèi)基數(shù)一次性清算補(bǔ)繳。

第十四條

流動(dòng)就業(yè)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)并參加新就業(yè)地職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，由新就業(yè)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知原就業(yè)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，不再享受原就業(yè)地職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其在原就業(yè)地參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限可合并計(jì)算。個(gè)人賬戶余額隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。

第十五條

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)轉(zhuǎn)非居民可依照《管理辦法》參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)或按照《巴中市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付和結(jié)算 第十六條

下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷、生育保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的;

（五）初次參保，自參保繳費(fèi)之日起未滿6個(gè)月的。第十七條

參保人員因病住院（含第二類(lèi)門(mén)診特殊疾病）治療發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用扣減住院起付標(biāo)準(zhǔn)后，按《管理辦法》規(guī)定的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例計(jì)算報(bào)銷(xiāo)。第十八條 一個(gè)自然年度內(nèi)，第二類(lèi)門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)只計(jì)算一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

第十九條

參保人員在本市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單次即時(shí)結(jié)算。應(yīng)由職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在次月10日前憑出院證、住院費(fèi)用清單、結(jié)算收據(jù)等原始資料和住院費(fèi)用結(jié)算表向確定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。

第二十條

參保人員在市外就醫(yī)和異地居住人員在市外選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人全額墊付，出院后憑出院證、住院費(fèi)用清單、結(jié)算收據(jù)等原始資料和患者本人身份證復(fù)印件（身份證復(fù)印件由所入住醫(yī)院確認(rèn)并簽章）、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)（急診、搶救病人除外）到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。

第二十一條

患門(mén)診特殊疾病的參保人員在市內(nèi)選擇的醫(yī)療服務(wù)單位（以下簡(jiǎn)稱(chēng)服務(wù)單位）發(fā)生的特殊疾病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算。

門(mén)診特殊疾病服務(wù)單位在季度末次月10日前憑復(fù)式處方、費(fèi)用清單、結(jié)算收據(jù)等原始資料向確定結(jié)算的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算?；奸T(mén)診特殊疾病的參保人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所發(fā)生的特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人全額墊付，于每年11月30日前憑復(fù)式處方、費(fèi)用清單、結(jié)算收據(jù)等原始資料到參保地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。

第二十二條 參保人員持社會(huì)保障卡在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥，發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店在次月10日前憑醫(yī)療費(fèi)用消費(fèi)記錄到確定結(jié)算的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。

參保人員在市外選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人全額墊付，憑結(jié)算收據(jù)等原始資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沖減其個(gè)人帳戶。

第四章 職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

第二十三條

享受職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人員享受職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十四條

市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按不超過(guò)上年度職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收額的30%為參保人員建立職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，所需投保資金從職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，用人單位和個(gè)人不再繳納職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。經(jīng)辦職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司的確定，要按照公開(kāi)、公平、公正的原則和有關(guān)規(guī)定產(chǎn)生，并報(bào)經(jīng)市政府審定。

第二十五條

職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付應(yīng)符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》和《管理辦法》規(guī)定。

應(yīng)由職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用，隨同職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)一并辦理。

第二十六條

市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司就雙方的權(quán)利和義務(wù)簽訂當(dāng)年1月1日至12月31日的保險(xiǎn)期協(xié)議，保險(xiǎn)期滿未續(xù)簽協(xié)議則保險(xiǎn)責(zé)任終止。

第五章 職工門(mén)診慢性特殊疾病

第二十七條

職工門(mén)診慢性特殊疾病分為第一類(lèi)門(mén)診慢性特殊疾病和第二類(lèi)門(mén)診慢性特殊疾病。

第一類(lèi)門(mén)診慢性特殊疾病病種：

（一）再生障礙性貧血；

（二）精神病（穩(wěn)定期）；

（三）帕金森氏?。?/p>

（四）肺心??；

（五）腦血管意外后遺癥；

（六）糖尿?。?/p>

（七）肝硬化；

（八）原發(fā)性高血壓（Ⅱ、Ⅲ級(jí)）；

（九）甲亢病；

（十）乙、丙、丁型肝炎。第二類(lèi)門(mén)診慢性特殊疾病病種：

（一）腫瘤病人的補(bǔ)充放、化療；

（二）慢性腎功能衰竭的透析治療；

（三）肝、腎、心臟移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療；

（四）慢性白血病；

（五）紅斑狼瘡。

第二十八條

患門(mén)診慢性特殊疾病的參保人員，由本人向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織檢查、鑒定，建立門(mén)診慢性特殊疾病人員檔案。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)各縣（區(qū)）門(mén)診慢性特殊疾病檢查、鑒定的監(jiān)督管理。

第二十九條

符合第一類(lèi)門(mén)診慢性特殊疾病的參保患者從申請(qǐng)之日起享受門(mén)診慢性特殊疾病醫(yī)療待遇；符合第二類(lèi)門(mén)診慢性特殊疾病的參保患者從確診時(shí)享受門(mén)診慢性特殊疾病醫(yī)療待遇。

第三十條 符合門(mén)診慢性特殊疾病的參?；颊撸舍t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織檢查發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入門(mén)診慢性特殊疾病支付范圍。

第三十一條

納入門(mén)診慢性特殊疾病管理的參保人員，憑“社會(huì)保障卡”到選擇的服務(wù)單位就醫(yī)購(gòu)藥。

第三十二條

服務(wù)單位由各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店中確定，并報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第三十三條

建立第一類(lèi)門(mén)診慢性特殊疾病定期復(fù)查制度。已經(jīng)確定為第一類(lèi)門(mén)診慢性特殊疾病的人員，經(jīng)二至三年治療后分病種進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第六章 城市醫(yī)療救助

第三十四條

各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)所屬參保人員中救助對(duì)象的審核并報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定。

第三十五條

市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年醫(yī)療救助資金籌集、滾存結(jié)余及救助對(duì)象實(shí)際情況確定救助人員和救助金額，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局審定后執(zhí)行。

第三十六條

醫(yī)療救助基金實(shí)行信息披露制度，醫(yī)療救助基金的收入、支付、結(jié)余以及醫(yī)療救助基金的籌資渠道、受益人員和受益金額等情況定期向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。

第七章 職工個(gè)人賬戶

第三十七條

職工個(gè)人賬戶的建立。

（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶實(shí)行社會(huì)保障卡管理，全市轄區(qū)內(nèi)實(shí)行“一卡通”。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)用人單位和個(gè)人申報(bào)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)信息進(jìn)行審核和記錄，建立職工個(gè)人賬戶。

（二）用人單位和個(gè)人按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定比例逐月為參保人員計(jì)入個(gè)人賬戶資金。

（三）用人單位職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，45周歲以下職工按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的1%、45周歲以上按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的1.5%計(jì)入職工個(gè)人帳戶。退休人員按本人年退休金的3.5%計(jì)入個(gè)人帳戶，本人年退休金低于本市上年度全部單位職工年平均工資的按本市上年度全部單位職工年平均工資的3.5%計(jì)入個(gè)人帳戶。

個(gè)人參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，45周歲以下按本市上年度全部單位職工年平均工資的3%、45周歲以上按上年度全部單位職工年平均工資的3.5%計(jì)入個(gè)人賬戶。

第三十八條

職工個(gè)人賬戶的使用。

參保人員因病治療發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶余額不足支付時(shí)由個(gè)人自付。個(gè)人賬戶也可以支付住院醫(yī)療費(fèi)用和特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的部分。

第三十九條 職工個(gè)人賬戶的管理。

（一）職工個(gè)人賬戶的本金和利息歸參保人員本人所有，當(dāng)年結(jié)存資金可結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用并按規(guī)定計(jì)息。

（二）職工個(gè)人賬戶資金不得提取現(xiàn)金、挪作他用或轉(zhuǎn)借他人使用。

（三）用人單位和個(gè)人未及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停計(jì)入個(gè)人賬戶資金，但個(gè)人賬戶資金余額可繼續(xù)使用。

（四）參保人員死亡后，其個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余資金由法定繼承人或指定受益人憑有效證件一次性領(lǐng)取，無(wú)法定繼承人或指定受益人的，個(gè)人賬戶余額并入統(tǒng)籌基金。

第八章 醫(yī)療服務(wù)管理

第四十條

參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，憑本人社會(huì)保障卡辦理住院手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將參保人員的住院信息錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)并實(shí)時(shí)傳輸。

第四十一條

參保人員因病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療后需在市內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的，由所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見(jiàn)，并報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案（危重、搶救病人除外）。

第四十二條

轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療的參保人員，由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見(jiàn)并報(bào)參保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。危、急、重癥患者可先行轉(zhuǎn)診治療，但應(yīng)在入院48小時(shí)內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，并將其入院證傳真到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第四十三條

參保人員外出期間因急診、搶救可就近就醫(yī)，入院后應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。

第四十四條

異地居住人員須在參保地領(lǐng)取并填寫(xiě)《巴中市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地居住登記表》，經(jīng)居住地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)簽章并報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。異地居住人員在居住地因病需住院治療的，應(yīng)在48小時(shí)（節(jié)假日順延）內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。

第四十五條

建立職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督管理考核制度和激勵(lì)與退出機(jī)制。市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行監(jiān)督管理和年度考核，并根據(jù)考核情況給予獎(jiǎng)懲。

第四十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店弄虛作假和參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕支付；已經(jīng)支付的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，依法責(zé)令退還；拒不退還的依法進(jìn)行處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第九章 職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

第四十七條

職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入管理。

（一）征收計(jì)劃。職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年度征收計(jì)劃，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上級(jí)下達(dá)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面、征收目標(biāo)任務(wù)以及全市參保人數(shù)等因素編制，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局審核報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后下達(dá)執(zhí)行。

（二）收入繳存。職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳按屬地管理原則，由同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收，存入醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在本城區(qū)內(nèi)國(guó)有商業(yè)銀行開(kāi)設(shè)的“醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入過(guò)渡戶”，各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)月末將當(dāng)月征收的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額上繳市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在國(guó)有商業(yè)銀行開(kāi)設(shè)的“醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入過(guò)渡戶”，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總繳入市財(cái)政“社會(huì)保險(xiǎn)基金專(zhuān)戶”，市、縣（區(qū)）“醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入過(guò)渡戶”月末無(wú)余額。

第四十八條

職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理。

（一）支出計(jì)劃。由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，根據(jù)當(dāng)年實(shí)際參保人數(shù)和有關(guān)政策規(guī)定并結(jié)合上年度支出情況編制職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出年度計(jì)劃，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局審核報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后下達(dá)執(zhí)行。

（二）基金劃轉(zhuǎn)。各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金支出計(jì)劃和支出戶結(jié)余情況分月向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送用款計(jì)劃，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后向市財(cái)政局報(bào)送用款計(jì)劃，經(jīng)市財(cái)政局審核后將職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃入市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶”，并轉(zhuǎn)撥各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) “醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶”。

（三）周轉(zhuǎn)金管理。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年初撥付一定數(shù)額的醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為周轉(zhuǎn)金到縣（區(qū)）“醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶”，年終清算并滾存使用。

第四十九條

收支計(jì)劃如遇特殊情況需要調(diào)整時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要編制收支計(jì)劃調(diào)整方案，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局審核報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后下達(dá)執(zhí)行。

第五十條

職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。

（一）職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入市財(cái)政專(zhuān)戶統(tǒng)一管理，實(shí)行“收支兩條線”，專(zhuān)款專(zhuān)用，單獨(dú)列帳，分別核算，任何部門(mén)、單位和個(gè)人不得截留，擠占和挪用。

（二）市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照職責(zé)分工和相關(guān)財(cái)務(wù)制度規(guī)定進(jìn)行會(huì)計(jì)核算和編制會(huì)計(jì)預(yù)、決算報(bào)表，按季進(jìn)行基金運(yùn)行分析。

（三）市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政等部門(mén)要定期或不定期對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出、結(jié)余和存儲(chǔ)情況，以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司履行合同情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保基金安全。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)控制度，接受有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督。

第五十一條

職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部審計(jì)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部審計(jì)制度，制定審計(jì)方案，加強(qiáng)對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算管理和基金征收、支付、存儲(chǔ)以及與職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金相關(guān)的其他業(yè)務(wù)的審計(jì)、監(jiān)督、檢查。

第五十二條

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立稽核制度。對(duì)參保單位和個(gè)人申報(bào)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)情況等進(jìn)行稽核。被稽核對(duì)象少報(bào)、瞞報(bào)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)人數(shù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)責(zé)令其改正；拒不改正的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)報(bào)請(qǐng)人力資源和社會(huì)保障局依法處罰。被稽核對(duì)象拒絕稽核或偽造、變?cè)?、故意毀滅有關(guān)帳冊(cè)、材料,致使遲延繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)報(bào)請(qǐng)人力資源和社會(huì)保障局依法處罰。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員因?yàn)E用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，給醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成損失的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定處理。

第十章 附 則

第五十三條

本實(shí)施細(xì)則在實(shí)施過(guò)程中，繳費(fèi)比例、報(bào)銷(xiāo)水平、最高支付限額、起付標(biāo)準(zhǔn)等的調(diào)整，由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局提出具體方案，報(bào)市人民政府審定。

第五十四條

本實(shí)施細(xì)則中下列用語(yǔ)的含義：

（一）本實(shí)施細(xì)則所稱(chēng)“以上”，均含本數(shù)。

（二）本實(shí)施細(xì)則所稱(chēng)“最高支付限額”，是指在一個(gè)自然年度內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金為參保人員個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用最高額度。

（三）本實(shí)施細(xì)則所稱(chēng)“年度”、“自然年度”均指每年的1月1日至12月31日。

（四）本實(shí)施細(xì)則所稱(chēng)“急診”和“搶救”是指對(duì)突然遭受意外傷害者或病情嚴(yán)重危急者所進(jìn)行的緊急救治。

（五）本實(shí)施細(xì)則所稱(chēng)“參保人員”是指依照本實(shí)施細(xì)則規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其建立了職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的單位職工和個(gè)人。

（六）本實(shí)施細(xì)則所稱(chēng)“連續(xù)工作年限”是指參保人員在我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立前，在國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和國(guó)有、集體企業(yè)按照國(guó)家相關(guān)政策規(guī)定辦理了招工、招干錄用手續(xù)人員的連續(xù)工作年限。

（七）我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立時(shí)間是指《巴中市人民政府辦公室關(guān)于企業(yè)職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充通知》的執(zhí)行時(shí)間（2002年11月11日）。

第五十五條

本實(shí)施細(xì)則由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第五十六條 本實(shí)施細(xì)則從2012年1月1日起實(shí)施。

第二篇：巴中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

《巴中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

（試行）》出臺(tái)

■個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為每人60元

■住院醫(yī)療費(fèi)用最高報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)90%

■職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可相互轉(zhuǎn)接

近日，記者從市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)了解到，《巴中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》已出臺(tái)。2013年，我市人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為340元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金為每人280元，城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為每人60元，住院醫(yī)療費(fèi)用最高報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)90%，職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可相互轉(zhuǎn)接。

費(fèi)用怎么繳？個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為每人60元

按全市城鎮(zhèn)居民上人均可支配收入的2%左右籌資，2013年，我市人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為340元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金為每人280元，城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為每人60元?；I集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按城鄉(xiāng)居民參保人員每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)建立普通門(mén)診統(tǒng)籌基金，每人每年不低于15元的標(biāo)準(zhǔn)購(gòu)買(mǎi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，剩余部分用于建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

費(fèi)用怎樣報(bào)？最高報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)90%

參保居民因病治療發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，扣減住院報(bào)銷(xiāo)起付標(biāo)準(zhǔn)后按醫(yī)院等級(jí)確定報(bào)銷(xiāo)比例。

我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)起付標(biāo)準(zhǔn)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站)100元；一級(jí)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元；二級(jí)和未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元。

扣減住院報(bào)銷(xiāo)起付標(biāo)準(zhǔn)后城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站)90%；一級(jí)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%；二級(jí)和未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。參保居民因病在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例，按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例下降10%。

參保居民(7至65周歲)因外傷、中毒及后續(xù)治療發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按同等級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例下降10%。

參保居民因急診、搶救發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。參保居民因病住院(含二類(lèi)門(mén)診特殊疾病)治療發(fā)生的乙類(lèi)藥品和部分支付診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自付10%后，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。

生育醫(yī)療費(fèi)用最高報(bào)銷(xiāo)2000元

參保居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期內(nèi)，符合人口與計(jì)劃生育政策規(guī)定，因分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，實(shí)行限額結(jié)算：順產(chǎn)1000元、剖宮產(chǎn)(難產(chǎn))2000元、流產(chǎn)300元、引產(chǎn)800元。多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加200元。

10種重大疾病最高報(bào)銷(xiāo)1500元

精神病、肺源性心臟病、肝硬化失代償期、風(fēng)濕性心臟病、矽肺?、蚱诩耙陨稀⒀巡?、糖尿病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ級(jí))、因疾病引起的癱瘓、癲癇10種慢性疾病納入一類(lèi)門(mén)診特殊疾病管理，其限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)分別為：糖尿病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ級(jí))、癲癇600元;肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、矽肺?、蚱诩耙陨?、因疾病引起的癱瘓800元;肝硬化失代償期、精神病、血友病1500元。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可相互轉(zhuǎn)接

參保居民(法定勞動(dòng)年齡內(nèi))需轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，按照職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)辦法，一次性補(bǔ)足城鄉(xiāng)居民與職工繳費(fèi)差額后，原參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限合并計(jì)算為職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)同期上全市全部單位職工年平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，連續(xù)繳費(fèi)年限距法定退休年齡不足20年的，一次性清算補(bǔ)繳不足年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)上全市全部單位職工年平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按增長(zhǎng)系數(shù)7%逐年遞增。轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險(xiǎn)并按現(xiàn)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策繳費(fèi)后，其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，從轉(zhuǎn)入之日起，180天內(nèi)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，180天后享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三篇：職工醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)表

哈爾濱市職工生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

填報(bào)單位（蓋章）：?jiǎn)挝火B(yǎng)老保險(xiǎn)代碼：?jiǎn)挝会t(yī)療（生育）保險(xiǎn)代碼：

個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)代碼：個(gè)人醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)代碼：

注：

1、此表一式三份，保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、申報(bào)單位各一份

2、申報(bào)時(shí)需提供《母子健康手冊(cè)》原件，《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件；二胎的需另提供《準(zhǔn)生證》

原件及復(fù)印件。

3.、生育職工選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，因特殊情況確需轉(zhuǎn)院，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會(huì)保險(xiǎn)

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

4、表格下載及申報(bào)流程可登錄哈爾濱市勞動(dòng)和社會(huì)保障局網(wǎng)站（）

5、差額事業(yè)單位需另提供《單位人員編制手冊(cè)》。

（一）本市生育職工待遇申領(lǐng)流程

1、早期妊娠診斷后，到居住地所在區(qū)婦幼保健站建《母子健康手冊(cè)》

2、填寫(xiě)《哈爾濱市職工生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》一式三份，并加蓋單位公章。攜帶《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件、《母子健康手冊(cè)》原件（二胎生育需另提供準(zhǔn)生證原件及復(fù)印件）到市醫(yī)保中心一樓4、5號(hào)窗口辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育登記備案。

3、登記備案后發(fā)生的產(chǎn)前檢查及生育醫(yī)療費(fèi)，按定額在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

4、生育結(jié)算后由企業(yè)生育代辦員攜帶《哈爾濱市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)待遇支付帳戶登記表》、《哈爾濱市職工生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》單位留存件到市醫(yī)保中心一樓4、5號(hào)窗口申領(lǐng)，二十個(gè)工作日內(nèi)將津貼或補(bǔ)助撥入?yún)⒈挝惶峁┑膸糁小?/p>

（二）異地或急診生育待遇申領(lǐng)流程

1、填寫(xiě)《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)表》一式二份、并加蓋單位公章。

2、攜帶醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、診斷書(shū)（加蓋醫(yī)院診斷專(zhuān)用章）、費(fèi)用明細(xì)、《嬰兒出生證明》原件及復(fù)印件、《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件，二胎另需提供《準(zhǔn)生證》原件及復(fù)印件，如異地生育需提供病歷復(fù)印件，到市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心一樓4、5號(hào)窗口申報(bào)生育保險(xiǎn)待遇。

3、符合生育待遇申領(lǐng)資格的，收取報(bào)銷(xiāo)材料后二十個(gè)工作日內(nèi)將生育醫(yī)療費(fèi)、津貼或補(bǔ)助撥入?yún)⒈挝惶峁┑膸糁小?/p>

（三）本市實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)待遇申領(lǐng)流程

1、填寫(xiě)《哈爾濱市職工計(jì)劃生育待遇申報(bào)表》，并加蓋單位公章。

2、參保職工持《哈爾濱市職工計(jì)劃生育待遇申報(bào)表》、《社會(huì)保障卡》到生育定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)可按定額結(jié)算生育保險(xiǎn)計(jì)劃生育手術(shù)相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)。

3、實(shí)施流產(chǎn)或引產(chǎn)手術(shù)的參保職工，結(jié)算相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)后，由參保單位填寫(xiě)《哈爾濱市企業(yè)女職工流產(chǎn)、引產(chǎn)津貼申領(lǐng)表》，并攜帶職工《結(jié)婚證》原件、復(fù)印件申領(lǐng)津貼。市醫(yī)保中心二十個(gè)工作日內(nèi)將津貼撥入?yún)⒈挝惶峁┑膸糁小?/p>

（四）異地或急診實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)待遇申領(lǐng)流程

1、填寫(xiě)《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)表》一式二份，并加蓋公章。

2、攜帶醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、診斷書(shū)（加蓋醫(yī)院診斷專(zhuān)用章）、門(mén)診醫(yī)療手冊(cè)、《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件，到市醫(yī)保中心一樓4、5號(hào)窗口申領(lǐng)，二十個(gè)工作日內(nèi)將相應(yīng)計(jì)劃生育待遇劃單位提供的帳戶中。

注：因單位欠費(fèi)導(dǎo)致參保職工無(wú)法在生育定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)享受相關(guān)生育醫(yī)療待遇的，待單位補(bǔ)齊欠費(fèi)后參照異地生育、計(jì)劃生育流程申領(lǐng)生育待遇

第四篇：《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施 細(xì)則》（xiexiebang推薦）

泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則

為做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌組織實(shí)施工作，根據(jù)市政府辦公室《關(guān)于印發(fā)泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌辦法的通知》（泰政辦發(fā)[2012]73號(hào)）等有關(guān)規(guī)定要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

一、基金籌集與管理

（一）基金籌集方式

1、城鎮(zhèn)職工

自2013年4月1日起，按照統(tǒng)賬結(jié)合方式繳費(fèi)（即按10%的比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）的參保人員，按時(shí)足額繳費(fèi)后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照每人每月15元標(biāo)準(zhǔn)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中提取，按月劃入門(mén)診統(tǒng)籌基金。

按照單建統(tǒng)籌方式繳費(fèi)（即按5.5%的比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）的參保人員，于每個(gè)醫(yī)療初次繳費(fèi)時(shí)一次性繳納全年180元；其中，單位按單建統(tǒng)籌繳費(fèi)的，費(fèi)用由單位繳納，個(gè)人不繳費(fèi)；以自由職業(yè)者身份參保的，按照自愿原則，于每個(gè)醫(yī)療初次繳費(fèi)時(shí)一次性繳納全年180元。

2、城鎮(zhèn)居民

自2013年1月1日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含大學(xué)生），按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按

照每人每年50元標(biāo)準(zhǔn)一次性從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中提取，劃入門(mén)診統(tǒng)籌基金。

（二）職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的調(diào)整

1、調(diào)整時(shí)間

自2013年4月1日起，全市統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶記入辦法。具體比例按市政府辦公室《關(guān)于印發(fā)泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌辦法的通知》（泰政辦發(fā)[2012]73號(hào)）第二章第五條執(zhí)行。

2、記入辦法

個(gè)人賬戶按以下辦法記入：

（1）第二章第五條“上”，均為自然。（2）在職職工以職工本人上月均工資收入為基數(shù)，每月按比例記入。

（3）退休人員以本人上12月份的養(yǎng)老金為基數(shù)，每月按比例記入。

（4）本醫(yī)療在職職工工資收入、退休人員養(yǎng)老金增減變化時(shí)，個(gè)人賬戶記入基數(shù)年內(nèi)不再調(diào)整。

3、記入時(shí)間

按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，每月月底前記入個(gè)人賬戶；未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，足額繳費(fèi)后，次月15日前記入個(gè)人賬戶。

（三）基金管理

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌基金分為城鎮(zhèn)職工門(mén)診統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)居民門(mén)診統(tǒng)籌基金，均單獨(dú)列賬，納入財(cái)政專(zhuān)戶，實(shí)行收支兩條線管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，接受財(cái)政、審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督。

二、門(mén)診統(tǒng)籌待遇

（一）待遇享受時(shí)間

1、城鎮(zhèn)職工

（1）按照統(tǒng)賬結(jié)合方式繳費(fèi)的在職及退休人員，正常繳費(fèi)的當(dāng)月享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

（2）按照單建統(tǒng)籌方式繳費(fèi)的退休人員，在記入個(gè)人賬戶的當(dāng)月享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇；在職人員繳納門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)且正常繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從繳納門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)的當(dāng)月享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

（3）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從次月起停止享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇；自由職業(yè)者在醫(yī)療保險(xiǎn)等待期內(nèi)停止享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。足額補(bǔ)繳欠費(fèi)或等待期滿正常繳費(fèi)的下月起恢復(fù)門(mén)診統(tǒng)籌待遇，恢復(fù)待遇前發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

2、城鎮(zhèn)居民

城鎮(zhèn)居民（含大學(xué)生）在繳費(fèi)期內(nèi)及時(shí)足額繳費(fèi)的，從次年1月1日起享受門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。逾期不繳的，從次年1月1日起停止享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇；足額補(bǔ)繳欠費(fèi)的下月起恢復(fù)門(mén)診統(tǒng)籌待遇，恢復(fù)待遇前發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

（二）待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

1、城鎮(zhèn)職工

正常繳費(fèi)享受職工門(mén)診統(tǒng)籌待遇人員，在簽約的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門(mén)診費(fèi)用，每次超過(guò)20元以上部分，由門(mén)診統(tǒng)籌基金按60%的比例支付，一個(gè)醫(yī)療內(nèi)實(shí)際支付限額在職職工、退休人員分別為800元、900元。

2、城鎮(zhèn)居民

正常繳費(fèi)享受居民門(mén)診統(tǒng)籌待遇人員，在簽約的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門(mén)診費(fèi)用，每次超過(guò)10元以上部分，統(tǒng)籌基金按50%的比例支付，一個(gè)醫(yī)療內(nèi)實(shí)際支付限額為500元。

城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用中醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定收取的一般診療費(fèi)，門(mén)診統(tǒng)籌基金按80%比例支付。

（三）待遇支付范圍

參保人員因常見(jiàn)病、多發(fā)病的普通門(mén)（急）診就醫(yī)，符合《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的國(guó)家基本藥物及山東省增補(bǔ)藥物部分（詳見(jiàn)附件1《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌藥品目錄》）；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的中藥飲片；一般診療費(fèi)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常用診療項(xiàng)目（詳見(jiàn)附件2《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌診療項(xiàng)目目錄》），可享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

（四）不享受待遇情形

以下情形不符合門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍：

1、在簽約定點(diǎn)之外就醫(yī)的；

2、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

3、應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的；

4、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

5、享受門(mén)診慢性大病待遇的參保人員不再享受治療相應(yīng)病種的門(mén)診統(tǒng)籌待遇；參保人員在住院期間不重復(fù)享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇；

6、其他不符合門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍的。

三、門(mén)診定點(diǎn)管理

（一）資格確定

采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿申報(bào)、考核評(píng)估、審批發(fā)證的管理辦法，按照公益性質(zhì)、就近選擇、服務(wù)優(yōu)先、合理布局的原則，由各縣市區(qū)人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)初審，泰安市人力資源社會(huì)保障部門(mén)研究確定并對(duì)外公布門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。具體標(biāo)準(zhǔn)條件和審批程序按市人力資源社會(huì)保障局《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（泰人社發(fā)[2012]166號(hào)）執(zhí)行。

（二）服務(wù)協(xié)議簽訂

對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，服務(wù)協(xié)議每年簽訂一次。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算方式、費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及費(fèi)用審核和控制等，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期滿后，定點(diǎn)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)應(yīng)按時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議。協(xié)議簽訂時(shí)間為每年4月份，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。具體按市人力資源社會(huì)保障局《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（泰人社發(fā)[2012]166號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）門(mén)診定點(diǎn)服務(wù)要求

1、健全規(guī)章制度

建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，配備專(zhuān)（兼）職醫(yī)保管理人員，健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，定期自查和考核。

2、明示定點(diǎn)標(biāo)識(shí)

在本單位顯著位置懸掛門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，并妥善管理，不得轉(zhuǎn)讓或損壞。

3、實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)管理

按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求配備計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，建立藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)銷(xiāo)軟件管理系統(tǒng)，并按要求進(jìn)行藥品及收費(fèi)項(xiàng)目的對(duì)照工作。

4、設(shè)置“兩欄一箱”

按照人力資源社會(huì)保障部門(mén)規(guī)定要求，設(shè)立醫(yī)保政策宣傳欄、醫(yī)保費(fèi)用公示欄和醫(yī)保服務(wù)意見(jiàn)箱，及時(shí)宣傳醫(yī)保政策，明示就醫(yī)流程，公示醫(yī)保費(fèi)用，聽(tīng)取群眾意見(jiàn)。

5、實(shí)行建賬管理

對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，并有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及賬目清單。

6、加強(qiáng)藥品管理

建立藥品效期警示制度，對(duì)藥品進(jìn)銷(xiāo)存及效期實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)管理，健全藥品進(jìn)銷(xiāo)存臺(tái)賬，加強(qiáng)對(duì)藥品質(zhì)量的監(jiān)控，確保參保人員用藥安全。

7、嚴(yán)格收費(fèi)規(guī)定

嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省市有關(guān)藥品和醫(yī)療收費(fèi)的政策和價(jià)格規(guī)定，不得擅立收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。

8、積極組織簽約

門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照文件規(guī)定要求，認(rèn)真組織參保人員簽約。達(dá)不到最低簽約人數(shù)的，暫不作為門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)。最低簽約人數(shù)由人力資源社會(huì)保障部門(mén)根據(jù)實(shí)際情況確定。

9、遵守職業(yè)道德

門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名義進(jìn)行任何商業(yè)及性病廣告宣傳；不得以現(xiàn)金、禮券及商品等進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)促銷(xiāo)活動(dòng)。

四、門(mén)診簽約管理

（一）選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

參保人員可在市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)公布的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中就近自主選擇一家作為本人的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約

1、簽約時(shí)間

參保職工每年4月份、參保居民每年1月份為簽約時(shí)間。

2、簽約方式

簽約采取單位集中簽約、個(gè)人直接到門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約、網(wǎng)上簽約相結(jié)合的方式，自簽約后按規(guī)定享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

單位集中簽約，是由各參保單位集中采集本單位參保人員信息，包括姓名、性別、社會(huì)保障號(hào)碼、手機(jī)號(hào)碼、選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼、名稱(chēng)等匯總成電子表格，通過(guò)電子郵箱或拷盤(pán)并書(shū)面報(bào)至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)導(dǎo)入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的簽約方式。

個(gè)人直接簽約，是對(duì)個(gè)別無(wú)法按時(shí)完成單位集中簽約的參保人員，攜帶本人社會(huì)保障卡（暫無(wú)社會(huì)保障卡的，可持身份證）直接去選定的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)的簽約方式。

網(wǎng)上簽約，是通過(guò)人力資源社會(huì)保障網(wǎng)站中的個(gè)人網(wǎng)上簽約程序，自主選擇門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約方式。

3、簽約變更時(shí)間

參保人員選擇門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一定一年，原則上不得變更。到期如需變更，參保居民、參保職工可分別于次年1月份、4月份到新選定的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理變更簽約手續(xù)。如不辦理變更手續(xù)，則原定點(diǎn)約定自動(dòng)延續(xù)生效。如簽約定點(diǎn)出現(xiàn)變化，則參保人員需重新選擇定點(diǎn)。

五、門(mén)診就醫(yī)管理

（一）患者就醫(yī)管理

1、參保人員持本人社會(huì)保障卡（暫無(wú)社會(huì)保障卡的，可持身份證）到簽約的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，結(jié)算時(shí)只需結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，并在門(mén)診統(tǒng)籌結(jié)算單上簽字確認(rèn)。

2、參保人員就診時(shí)，應(yīng)主動(dòng)提供本人社會(huì)保障卡或身份證并配合醫(yī)護(hù)人員核對(duì)身份，就診時(shí)應(yīng)自覺(jué)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理各項(xiàng)規(guī)定，不得要求醫(yī)護(hù)人員違規(guī)變?cè)?、更改醫(yī)療文書(shū)和各種病情證明材料，不得多開(kāi)藥或重復(fù)開(kāi)藥。

（二）醫(yī)療服務(wù)管理

1、經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)泰安市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)，不得無(wú)故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人員。

2、參保人員就診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)就診人員的社會(huì)保障卡和身份信息，審核人證是否相符，病種是否在支付范圍，符合規(guī)定的方可辦理門(mén)診統(tǒng)籌就診手續(xù)。為保證參保人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)查閱門(mén)診病歷上的前次就醫(yī)配藥記錄，對(duì)本次檢查、治療、用藥等醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上明確記錄。

3、經(jīng)治醫(yī)師要按照因病施治原則，認(rèn)真按照國(guó)家、省衛(wèi)生行政部門(mén)病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，處方量控制在急性病3天、慢

性病7天以內(nèi)。要尊重參保人員對(duì)就醫(yī)費(fèi)用的知情權(quán)，在使用自費(fèi)藥品或自費(fèi)診療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先征得本人或家屬的同意。

4、門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要即時(shí)錄入醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，打印醫(yī)療費(fèi)用清單及門(mén)診統(tǒng)籌結(jié)算單，由參保人員簽字認(rèn)可。結(jié)算時(shí)參保人員只需結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，應(yīng)由統(tǒng)籌金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月5日―15日攜帶參保人員門(mén)診統(tǒng)籌結(jié)算單和門(mén)診統(tǒng)籌支付醫(yī)療費(fèi)用清單，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

5、門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備和使用國(guó)家基本藥物、省增補(bǔ)藥物，統(tǒng)一實(shí)行零差率銷(xiāo)售。根據(jù)不同病種的特點(diǎn)，全年總體調(diào)控，綜合平衡，統(tǒng)一調(diào)劑，控制費(fèi)用總量。不得將總量控制指標(biāo)簡(jiǎn)單分解到每個(gè)月；不得誘導(dǎo)參?；颊呤褂瞄T(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍外的治療項(xiàng)目和藥品等。

（三）其他就醫(yī)管理

1、按規(guī)定已辦理泰安市以外異地居住登記手續(xù)一年以上的參保人員，可在當(dāng)?shù)剡x擇一家人力資源社會(huì)保障部門(mén)公布的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為自己的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并于每年4月由參保單位到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，次年4月由參保單位攜帶門(mén)診病歷、費(fèi)用明細(xì)清單、收費(fèi)憑據(jù)等材料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性審核報(bào)銷(xiāo)。

2、駐泰高校大學(xué)生在符合高校管理規(guī)定的學(xué)生實(shí)習(xí)和寒暑假、因病休學(xué)等法定不在校期間，在高校外發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用，先由學(xué)生個(gè)人墊付，返校后由學(xué)校統(tǒng)一審核報(bào)銷(xiāo)。

六、門(mén)診結(jié)算管理

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用的結(jié)算執(zhí)行“總量控制、按月定額結(jié)算、年終清算”的付費(fèi)方式，對(duì)參保職工、參保居民發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用分別與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（一）控制指標(biāo)

1、職工醫(yī)保

總量控制指標(biāo)=職工定點(diǎn)人數(shù)×定額標(biāo)準(zhǔn)；月度控制指標(biāo)=職工當(dāng)月定點(diǎn)人數(shù)×定額標(biāo)準(zhǔn)÷12。

2、居民醫(yī)保

總量控制指標(biāo)=居民定點(diǎn)人數(shù)×定額標(biāo)準(zhǔn)；月度控制指標(biāo)=居民當(dāng)月定點(diǎn)人數(shù)×定額標(biāo)準(zhǔn)÷12。

定額標(biāo)準(zhǔn)由人力資源社會(huì)保障部門(mén)另行通知。

（二）月度結(jié)算

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度結(jié)算時(shí)，高于月度控制指標(biāo)的，按月度控制指標(biāo)支付，超過(guò)部分暫不結(jié)算，留待年終清算時(shí)按規(guī)定一并結(jié)算。

（三）年終清算

每醫(yī)療第一個(gè)月，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行清算。

年終清算時(shí)，門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年實(shí)際發(fā)生符合支付范圍的門(mén)診費(fèi)用，不超過(guò)當(dāng)總量控制指標(biāo)的，結(jié)余部分定點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)下使用；合理超支在10％以內(nèi)（含）的部分，根據(jù)考核情況，統(tǒng)籌基金按60％左右的比例負(fù)擔(dān)；合理超支在10%-20%（含）的部分，根據(jù)基金承受能力，統(tǒng)籌基金按40％左右的比例負(fù)擔(dān)；超支20％以上的部分，由門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

七、監(jiān)督檢查

（一）實(shí)施網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)管

門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定要求通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸參保人員門(mén)診統(tǒng)籌待遇享受情況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)作用，組織開(kāi)展實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，促進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌規(guī)范運(yùn)行。

（二）進(jìn)行實(shí)地稽查

通過(guò)深入門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)檢查人證相符、因病施治、合理收費(fèi)等情況，督促門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化管理。

（三）定期抽取病案檢查

門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真記錄參保人員病歷，作為短期檔案資料保管參保人員門(mén)診就診病案，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度組織專(zhuān)家進(jìn)行病案抽查，抽查率不低于5%。按照醫(yī)療費(fèi)用初審、復(fù)審、會(huì)審“三審”工作制度，對(duì)費(fèi)用清單、統(tǒng)籌結(jié)算單等材料逐一審核，嚴(yán)把病與藥、藥與量、量與費(fèi)等各個(gè)關(guān)口，遏制不合理費(fèi)用的發(fā)生。

（四）違規(guī)處理

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)費(fèi)用，嚴(yán)格按協(xié)議進(jìn)行處理。情節(jié)嚴(yán)重的，按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理有關(guān)規(guī)定依法追究定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及工作人員或參保人員責(zé)任。具體處罰按市人力資源社會(huì)保障局《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（泰人社發(fā)[2012]166號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

八、其他事項(xiàng)

（一）本實(shí)施細(xì)則自發(fā)布之日起實(shí)施。

（二）本實(shí)施細(xì)則由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第五篇：瀘州市醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法

瀘州市醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法

瀘市府發(fā)[2011]34號(hào)

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中共中央國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)?2009?6號(hào)）、《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）的通知》（國(guó)發(fā)?2009?12號(hào)）、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)?1998?44號(hào)）及省、市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定及要求，為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)體系，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，結(jié)合我市實(shí)際，啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作，制定本辦法。

一、目標(biāo)任務(wù)

啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。全市實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策、統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的醫(yī)療待遇水平、統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦流程和統(tǒng)一的軟件信息系統(tǒng)。市級(jí)統(tǒng)籌初期實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金分級(jí)管理、定額調(diào)劑，逐步實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支。

二、統(tǒng)籌項(xiàng)目與范圍

（一）統(tǒng)籌項(xiàng)目

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保）、城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）。

（二）統(tǒng)籌范圍

1.城鎮(zhèn)職工：我市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位（包括黨政機(jī)關(guān)、各類(lèi)企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體，個(gè)體工商戶及雇工）、民辦非企業(yè)單位及其職工、靈活就業(yè)人員及上述單位中的退休人員。

2.城鎮(zhèn)居民：我市行政區(qū)域內(nèi)所有非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

3.農(nóng)民工：建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的進(jìn)城務(wù)工人員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌，非全日制用工、靈活就業(yè)等可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保 險(xiǎn)。

4.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，均可以單位團(tuán)體參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。個(gè)體人員以個(gè)體身份參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

三、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

（一）繳費(fèi)基數(shù)及費(fèi)率

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位按上實(shí)際發(fā)生的職工工資總額的7%繳費(fèi)，個(gè)人按本人上實(shí)際發(fā)生工資的2%繳費(fèi)；靈活就業(yè)人員按上全市職工平均工資的9%繳費(fèi)，單建統(tǒng)籌按6%繳費(fèi)。參保單位職工工資低于全市上職工平均工資的，單位及個(gè)人以全市上職工平均工資為基數(shù)繳費(fèi)；高于全市上職工平均工資300%的，以全市上職工平均工資300%為基數(shù)繳費(fèi)。

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：按照《瀘州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定執(zhí)行。

3.職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：參保單位或個(gè)人按上全市職工平均工資的0.5－1%比例，隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)繳費(fèi)。

（二）繳費(fèi)年限

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到男滿30年，女滿25年，其中，1996年12月31日以前符合國(guó)家計(jì)算工齡規(guī)定的工作年限視同繳費(fèi)年限；自1997年1月1日起，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限從參保繳費(fèi)之日起開(kāi)始計(jì)算實(shí)際繳費(fèi)年限不少于10年，退休后享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

1.參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的，可繼續(xù)繳費(fèi)、或一次性補(bǔ)繳費(fèi)至規(guī)定年限。特殊工種、因病、企事業(yè)單位破產(chǎn)改轉(zhuǎn)制辦理提前退休、公務(wù)員依法辦理提前退休，視為達(dá)到法定退休年齡。

用人單位未按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)致職工繳費(fèi)年限不足的，終止、解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)或以單位職工身份退休時(shí)，由單位按上職工工資的6%補(bǔ)繳不足年限醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)計(jì)職工繳費(fèi)年限，補(bǔ)計(jì)繳費(fèi) 年限期間的醫(yī)保待遇由用人單位承擔(dān)。補(bǔ)繳費(fèi)基數(shù)按本辦法第三條第（一）款規(guī)定執(zhí)行。

2.我市及異地農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)成年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)年限可按每3年折算1年職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。

參加了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)的農(nóng)民工可以按參保上我市職工平均工資的3%繳納差額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的方式參加職工醫(yī)保，其繳費(fèi)年限計(jì)算為我市職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，也可直接計(jì)算為我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

3.異地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）可計(jì)算為我市職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。

以上繳費(fèi)年限折算，我市各類(lèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限折算為我市職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限；異地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限，折算為我市職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限。

四、統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（一）基本醫(yī)療及特殊醫(yī)療

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一按基本醫(yī)療和特殊醫(yī)療范圍執(zhí)行。

符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

依據(jù)市物價(jià)部門(mén)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，單項(xiàng)檢查200元及以上，治療500元及以上的項(xiàng)目、部分特殊檢查費(fèi)（如CT、彩超、體外反博、腦電、腦血流、腦地形圖等及診療項(xiàng)目部分支付費(fèi)用的項(xiàng)目）和乙類(lèi)藥品費(fèi)個(gè)人首先自付10%，再按門(mén)診或住院報(bào)銷(xiāo)比例支付。

康復(fù)理療項(xiàng)目、特殊材料限額支付。支付辦法另行制定。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1.個(gè)人帳戶：職工醫(yī)療保險(xiǎn)建立個(gè)人帳戶，個(gè)人繳費(fèi)全部和單位繳費(fèi)的30%劃入個(gè)人帳戶。個(gè)人帳戶由個(gè)人包干使用，用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)中自付部分。

個(gè)人帳戶的劃撥：首先按個(gè)人繳費(fèi)工資的2%劃入個(gè)人帳戶，退 休人員按上年退休養(yǎng)老金3%劃入個(gè)人帳戶；然后以單位繳費(fèi)的30%劃入退休人員個(gè)人帳戶后的剩余額，除以全部參保人員年齡之和得出年齡系數(shù)，再乘以實(shí)際年齡即為統(tǒng)籌再劃入個(gè)人帳戶金額。退休人員養(yǎng)老金低于上年我市參保退休人員平均退休金80%的，按上年我市參保退休人員平均退休金80%為基數(shù)劃撥個(gè)人帳戶。

2.慢性重癥疾病門(mén)診醫(yī)療待遇：符合《關(guān)于調(diào)整瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性和重癥疾病范圍的通知》（瀘市府發(fā)?2006?6號(hào)）規(guī)定的慢性重癥疾病患者，門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)按70%比例支付，最高支付限額1400元，其他按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.惡性腫瘤的化放療、腎功能衰竭的透析、器官移植病人的抗排異治療以及帕金森氏病、慢性精神分裂癥病人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，急診死亡或轉(zhuǎn)入住院的急診醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可按住院醫(yī)療費(fèi)政策統(tǒng)籌支付。

4.門(mén)診統(tǒng)籌：建立職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金。參保人員個(gè)人帳戶、慢性病門(mén)診待遇支付完后，個(gè)人在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)600元以上部分（慢性重癥病門(mén)診費(fèi)個(gè)人自付部分不計(jì)入門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)），門(mén)診統(tǒng)籌基金按60%支付。門(mén)診統(tǒng)籌最高支付限額5000元。

5.住院醫(yī)療待遇：?jiǎn)挝焕U費(fèi)的70%建立統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金主要用于住院醫(yī)療費(fèi)、慢性重癥疾病及門(mén)診統(tǒng)籌的門(mén)診費(fèi)支付。

參保人員住院費(fèi)用實(shí)行單次住院結(jié)算。參保繳費(fèi)人員住院報(bào)銷(xiāo)的起付標(biāo)準(zhǔn)按照三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別為700元、600元和500元；退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)依次減少100元。參保人員一年內(nèi)多次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低50元，最多降低100元。所有參保人員統(tǒng)籌地區(qū)以外起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上，年最高支付限額（封頂線）以下部分基本醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，繳費(fèi)人員分別按照80%、85%和90%的比例支付；退休人員按照88%、92%和96%的比例支付。所有統(tǒng)籌地區(qū)以外支付比例75%。

經(jīng)登記備案的長(zhǎng)期在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住的參保人員，住院醫(yī)療待 遇按統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

參保人員一年累計(jì)最高支付限額為我市上年職工平均工資6倍左右。

單建統(tǒng)籌參保人員享受住院醫(yī)療待遇。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為我市上城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍左右，其他待遇按照《瀘州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》執(zhí)行。

（四）職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按《瀘州市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》執(zhí)行。

五、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理

（一）“兩定點(diǎn)”管理。全市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一致的兩定點(diǎn)管理。

1.全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（簡(jiǎn)稱(chēng)“兩定點(diǎn)”）的資格由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)確認(rèn)，頒發(fā)定點(diǎn)資格證。定點(diǎn)資格年檢、定點(diǎn)變更由注冊(cè)地區(qū)縣人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)；建立健全全市統(tǒng)一的定點(diǎn)準(zhǔn)入和退出競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

2.定點(diǎn)資格確認(rèn)、定點(diǎn)資格年檢、定點(diǎn)協(xié)議簽訂每2年一次。定點(diǎn)資格有效期2年，定點(diǎn)資格到期未進(jìn)行年檢的“兩定”單位，定點(diǎn)資格失效，定點(diǎn)協(xié)議終止。

3.定點(diǎn)單位與注冊(cè)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，統(tǒng)一協(xié)議文本。對(duì)違反“協(xié)議”規(guī)定的，責(zé)任方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的確認(rèn)條件，資格確認(rèn)、定點(diǎn)變更、年檢辦理，協(xié)議的簽訂，違規(guī)處理等按照原瀘州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店有關(guān)問(wèn)題的通知》（瀘市勞社醫(yī)?2008?30號(hào)）、瀘州市人力資源和社會(huì)保障局《關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店資格確認(rèn)的補(bǔ)充通知》（瀘市人社辦?2010?213號(hào)）等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算

1.參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬結(jié)合的人員，可持醫(yī)療保險(xiǎn)卡在全市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥。

2.各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一按“住院次均費(fèi)用控制指標(biāo)、項(xiàng)目付費(fèi)、人頭付費(fèi)、單病種付費(fèi)、特材定額付費(fèi)”等綜合結(jié)算方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。全市確定統(tǒng)一的各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

3.參保人員就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接收取。屬于統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

4.異地就醫(yī)結(jié)算管理。異地就醫(yī)結(jié)算管理嚴(yán)格按照《人力資源和社會(huì)保障部關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見(jiàn)》（人社部?2009?190號(hào)）提出的異地就醫(yī)結(jié)算管理意見(jiàn)認(rèn)真落實(shí)，做好異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作。

（三）衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、工商等部門(mén)按職責(zé)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，同時(shí)按醫(yī)療保險(xiǎn)政策要求做好兩定點(diǎn)單位的協(xié)同管理，及時(shí)通報(bào)兩定點(diǎn)單位的違紀(jì)違規(guī)及處罰情況。

六、統(tǒng)一基金管理

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的基金管理原則，由市、區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的征收、管理和支付；各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、財(cái)政、監(jiān)察和審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)基金的監(jiān)督管理。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶，實(shí)行收支兩條線管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用。

（三）實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上全市醫(yī)療?；痤A(yù)算執(zhí)行情況、政策調(diào)整等因素編制全市基金預(yù)算草案，包括本級(jí)和各區(qū)縣基金預(yù)算；并負(fù)責(zé)匯總編制全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算草案。預(yù)決算草案經(jīng)市人力資源社會(huì)保障局、財(cái)政局審核并報(bào)市人民政府審批形成的基金預(yù)決算分別上報(bào)省人力資源社會(huì)保障廳、財(cái)政廳。

（四）建立市級(jí)調(diào)劑金制度。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)調(diào)劑金按上年實(shí)際征收基金的10%由市本級(jí)、區(qū)縣一次性繳納。市本級(jí)、區(qū)縣醫(yī) ?；饸v年結(jié)余不足彌補(bǔ)基金缺口時(shí)，市級(jí)調(diào)劑金承擔(dān)80%，當(dāng)?shù)刎?cái)政承擔(dān)20%。市級(jí)調(diào)劑金儲(chǔ)備低于50%時(shí)，再次按比例上解補(bǔ)足調(diào)劑金。職工醫(yī)保調(diào)劑金的具體管理和調(diào)劑辦法另行制定。

（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金管理按照原勞動(dòng)、財(cái)政《關(guān)于建立瀘州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金制度的通知》（瀘市勞社醫(yī)?2009?25號(hào)）執(zhí)行。

七、統(tǒng)一經(jīng)辦管理

（一）實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的隸屬關(guān)系不變，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)仍由同級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)，市、縣（區(qū)）分級(jí)經(jīng)辦，市本級(jí)負(fù)責(zé)對(duì)縣（區(qū)）的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)程序，完善管理辦法，全面提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和服務(wù)質(zhì)量

（二）全市統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務(wù)程序。規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度、統(tǒng)計(jì)制度、辦事程序，統(tǒng)一制定相關(guān)的賬、表、冊(cè)，統(tǒng)一使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡。

（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)全市統(tǒng)一商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。

八、統(tǒng)一信息管理

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是金保工程建設(shè)的重要組成部分。按照金保工程“數(shù)據(jù)向上集中，服務(wù)向下延伸”的建設(shè)目標(biāo)，由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)抓緊建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，統(tǒng)一應(yīng)用軟件，統(tǒng)一工作流程，統(tǒng)一操作規(guī)范，實(shí)現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)實(shí)時(shí)聯(lián)通、信息共享、分級(jí)管理、安全運(yùn)行，提高服務(wù)經(jīng)辦能力和服務(wù)水平。

九、明確分級(jí)管理責(zé)任，健全激勵(lì)約束機(jī)制

（一）市人民政府承擔(dān)市本級(jí)目標(biāo)任務(wù)完成和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的責(zé)任；各區(qū)（縣）人民政府承擔(dān)區(qū)縣目標(biāo)任務(wù)的完成和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付責(zé)任，且按比例承擔(dān)本區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支缺口和責(zé)任。

市政府將醫(yī)保目標(biāo)任務(wù)納入政府目標(biāo)管理，嚴(yán)格考核，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。目標(biāo)任務(wù)完成情況與區(qū)（縣）、部門(mén)主要領(lǐng)導(dǎo)的工作業(yè)績(jī)考核和獎(jiǎng)懲、任用掛鉤。對(duì)完成或超額完成基金征繳任務(wù)的市、區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由市、區(qū)（縣）政府按完成任務(wù)總額的一定比例給予工作經(jīng)費(fèi)獎(jiǎng)勵(lì)，具 體比例由同級(jí)政府確定，所需資金由同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排。

（二）對(duì)市、區(qū)（縣）基金征收計(jì)劃執(zhí)行情況的考核，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出考核意見(jiàn)后，報(bào)市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局確認(rèn)，報(bào)政府兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

（三）市人力資源社會(huì)保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及基金運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)政策，確保基金正常運(yùn)行。

十、本辦法從發(fā)文之日起執(zhí)行，有效期為五年。我市原規(guī)定與本辦法不一致的不再執(zhí)行。實(shí)施細(xì)則由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)制定。