第一篇：恩施土家族苗族自治州城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌辦法

州人民政府關(guān)于印發(fā)《恩施土家族苗族自治州城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌辦法》的通知

各縣、市人民政府，州政府各部門：

現(xiàn)將《恩施土家族苗族自治州城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

二〇一一年十月二十九日

第一條

為進(jìn)一步完善我州城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）和湖北省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，結(jié)合我州實(shí)際，制定本辦法。

第二條

實(shí)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌，州、縣市兩級(jí)經(jīng)辦，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑，分步實(shí)施。全州范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金核算管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一就醫(yī)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。

第三條

州級(jí)統(tǒng)籌堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力相適應(yīng)，以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

第四條

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)全州統(tǒng)一設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)保險(xiǎn)層次。

本辦法所稱城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是指由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或者減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

本辦法所稱城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)是指在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，由用人單位按本單位繳費(fèi)基數(shù)一定比例繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保人發(fā)生超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由大額醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付其醫(yī)療費(fèi)用。

本辦法所稱城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指在單位和職工參加統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，由單位或者個(gè)人根據(jù)需求和可能原則，適當(dāng)增加醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，以提高保障水平的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五條

行政機(jī)關(guān)、參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位和事業(yè)單位財(cái)政全額撥款人員統(tǒng)一納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理，其他單位或者個(gè)人自主選擇參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第六條

單位以在職職工上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，個(gè)人以本人上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。工資總額經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)稽核低于上年度全州在崗職工平均工資60%的，按照60%確定繳費(fèi)基數(shù)；工資總額超過(guò)上年度全州在崗職工平均工資300%的，按照300%確定繳費(fèi)基數(shù)。

第七條

單位按其繳費(fèi)基數(shù)的6%為其職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納。大額醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為單位繳費(fèi)基數(shù)的1%，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的3.5%。

第八條

財(cái)政全額撥款的行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位在職職工由同級(jí)財(cái)政按上年度單位在職職工工資總額的6%、1%分別撥付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

財(cái)政全額撥款的行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位在職職工和退休（職）人員由同級(jí)財(cái)政按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.5%撥付公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理。

第九條

個(gè)人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年，且實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，以上年度全州在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按其退休時(shí)的繳費(fèi)比例一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)到規(guī)定年限。因用人單位原因未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，應(yīng)繳費(fèi)用由單位承擔(dān)；因本人原因未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，應(yīng)繳費(fèi)用由本人承擔(dān)。

當(dāng)?shù)亟⒊擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以前已參加工作，按規(guī)定可作為連續(xù)工齡計(jì)算的年限，視同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

第十條

無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以以上年度全州在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)選擇繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)全州統(tǒng)一設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)保險(xiǎn)層次。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立兩個(gè)繳費(fèi)檔次，由城鎮(zhèn)居民選擇參保：

（一）第一檔次個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為上年度全州城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的1%左右，按每人每年90元的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；

（二）第二檔次個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為上年度全州城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的2%左右，按每人每年160元的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)（未成年人按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，在校學(xué)生按學(xué)年繳費(fèi)）。

城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

第十二條

城鎮(zhèn)低保對(duì)象、重度殘疾人按照第二檔次繳費(fèi)參保，費(fèi)用由政府全額補(bǔ)助。

低收入家庭60周歲以上的老人按照第二檔次繳費(fèi)參保，個(gè)人每年繳納80元，差額部分由財(cái)政補(bǔ)助。

第十三條

在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.2%計(jì)入個(gè)人賬戶，退休人員按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.8%計(jì)入個(gè)人賬戶，參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.5%計(jì)入個(gè)人賬戶。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立與參保人的對(duì)賬制度，設(shè)立參保人個(gè)人賬戶網(wǎng)上查詢平臺(tái)，確保參保人的知情權(quán)益。

第十四條

個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)超過(guò)上年度全州在崗職工平均工資以上部分所繳納的基本和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的50%計(jì)入個(gè)人賬戶。

本辦法實(shí)施前一次性躉繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的國(guó)有改制、關(guān)閉、破產(chǎn)、困難企業(yè)退休（職）人員以全州企業(yè)退休人員平均養(yǎng)老金為基數(shù)按3.8%計(jì)入個(gè)人賬戶。

第十五條

按當(dāng)年籌集的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的15%建立居民門診統(tǒng)籌基金。門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇在本地二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)個(gè)人自付門診醫(yī)療費(fèi)超過(guò)200元以上的部分，門診統(tǒng)籌基金按50%的比例報(bào)銷，年度最高支付限額200元。

第十六條

統(tǒng)一嚴(yán)重慢性疾病病種和支付限額，進(jìn)一步提高惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植后抗排異治療、重癥精神病藥物治療等門診支付水平。

第十七條

城鎮(zhèn)參保人員年度內(nèi)首次在三級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。二次以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院200元,一級(jí)醫(yī)院60元。城鎮(zhèn)低保對(duì)象、重度殘疾人在一、二級(jí)醫(yī)院住院免交起付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的費(fèi)用。

第十八條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為50萬(wàn)元，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為11萬(wàn)元。

第十九條

城鎮(zhèn)職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行統(tǒng)一的報(bào)銷比例。政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到75%、參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例提高到85%。

城鎮(zhèn)居民選擇第一檔次繳費(fèi)參保，在州內(nèi)一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別為80%、60%、50%；選擇第二檔次繳費(fèi)參保，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別為95%、75%、65%。

城鎮(zhèn)低保對(duì)象、重度殘疾人在惠民醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，享受醫(yī)療及服務(wù)費(fèi)用減免和藥品平價(jià)銷售優(yōu)惠，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷和惠民醫(yī)療減免之和不低于目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的80%。

參保人員轉(zhuǎn)外就診、休假、探親、外出務(wù)工和經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記長(zhǎng)期異地居住期間，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例相應(yīng)降低8%。

第二十條

當(dāng)年度統(tǒng)籌基金結(jié)余超過(guò)征收額15%，累計(jì)結(jié)余超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金征收額60%的縣市都應(yīng)建立大額費(fèi)用補(bǔ)償制度。

第二十一條

全州執(zhí)行統(tǒng)一的基金預(yù)決算制度，強(qiáng)化預(yù)決算對(duì)基金收支的約束作用，建立州級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。由各縣市按上年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳收入預(yù)算數(shù)的5%上解，總額達(dá)到上年度全州基金支出預(yù)算數(shù)的30%后不再提取。

當(dāng)年統(tǒng)籌基金出現(xiàn)赤字后且歷年累計(jì)結(jié)余不足以支付時(shí)，由當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障部門與財(cái)政部門提出申請(qǐng)，經(jīng)同級(jí)政府核準(zhǔn)，報(bào)州人力資源和社會(huì)保障部門與財(cái)政部門審批后，由州級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金給予補(bǔ)助80%、地方財(cái)政補(bǔ)助20%。州人力資源和社會(huì)保障部門與財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)保州級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的監(jiān)管。

第二十二條

全州使用統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理軟件，建立州級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)。

第二十三條

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店就服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算辦法和方式等簽訂《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同》，約定雙方的權(quán)利和義務(wù)，明確乙類藥品、特殊檢查、特殊治療、目錄外費(fèi)用所占比例、大型檢查陽(yáng)性率等控制指標(biāo)，保障參保人員的合法權(quán)利，有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付風(fēng)險(xiǎn)。

第二十四條

全州執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店管理辦法、費(fèi)用結(jié)算辦法。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院參保患者使用目錄內(nèi)甲類藥品占住院藥品費(fèi)用總額的比例不得低于50%，使用乙類藥品不得超過(guò)40%，使用目錄外藥品不得超過(guò)10%。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用目錄外藥品和檢查治療項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)經(jīng)患者本人或者其家屬簽字同意，且目錄外費(fèi)用不得超過(guò)住院醫(yī)療費(fèi)用總額的10%；確需超過(guò)的，應(yīng)經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字同意，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案，否則，超過(guò)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院費(fèi)用中目錄外費(fèi)用不得超過(guò)住院總費(fèi)用的10%，超過(guò)部分在年終結(jié)算時(shí)扣除。

第二十五條

參保人員在全州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店范圍內(nèi)選擇就醫(yī)、購(gòu)藥，醫(yī)療費(fèi)用按同一統(tǒng)籌地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)結(jié)算。

第二十六條

全州執(zhí)行統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理和醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，參保人員在全州范圍內(nèi)流動(dòng)，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算。

第二十七條

實(shí)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌后，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和管理辦法由州統(tǒng)一制定，各縣市不得另行制定或者調(diào)整。

第二十八條

財(cái)政、審計(jì)等部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)籌基金收支情況的監(jiān)督檢查，并將檢查情況向社會(huì)公示，確?；鸢踩?，依法查處違法違規(guī)行為。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算執(zhí)行報(bào)告，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析和構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，合理控制費(fèi)用支出增長(zhǎng)。

第二十九條

本辦法由州人民政府法制辦公室負(fù)責(zé)解釋。

第三十條

本辦法自頒布之日起施行，有效期5年。

第二篇：阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌

阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌

基金結(jié)算管理暫行辦法

根據(jù)《阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》及《阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我州實(shí)際,制定本暫行辦法。

一、基金預(yù)算

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行預(yù)算管理，按基金預(yù)算管理原則和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控機(jī)制，經(jīng)法定程序?qū)徟⒕哂蟹尚ЯΦ幕鹭?cái)務(wù)收支計(jì)劃，社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算應(yīng)做到收支平衡。

各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本預(yù)算執(zhí)行情況和下基金收支預(yù)測(cè)等因素，按照統(tǒng)一規(guī)定的表式、時(shí)間和編制要求，編制下基金預(yù)算方案，由州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總報(bào)省財(cái)政廳、人力資源社會(huì)保障廳審定后，報(bào)州人民代表大會(huì)批復(fù)下達(dá)執(zhí)行。

各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按下達(dá)的預(yù)算執(zhí)行，及時(shí)認(rèn)真分析基金的收支情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取措施，同時(shí)向同級(jí)人社部門、財(cái)政部門報(bào)告。遇特殊情況需要調(diào)整預(yù)算時(shí)，應(yīng)及時(shí)編制調(diào)整方案，由州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總報(bào)省財(cái)政廳、人力資源社會(huì)保障廳審定后，報(bào)州人民代表大會(huì)批復(fù)執(zhí)行。

二、州級(jí)統(tǒng)籌基金征收和支付管理

職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇實(shí)行州、縣（市、區(qū)）社保、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分級(jí)征收和支付的方式。

（一）州級(jí)統(tǒng)籌基金征收

州、縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)州政府下達(dá)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收目標(biāo)任務(wù)，編制職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收計(jì)劃，組織基金征收工作。征收的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入同級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)社會(huì)保險(xiǎn)基金收入戶。

州、縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月25日前將本月征收的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額劃轉(zhuǎn)到州醫(yī)保局基金收入戶，填制《阿壩州州級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)?；鸾饫U清單》（見附件1）。再由州醫(yī)保局集中轉(zhuǎn)入本級(jí)“職工醫(yī)?；鹭?cái)政專戶”。

（二）州級(jí)統(tǒng)籌基金劃撥

州級(jí)統(tǒng)籌基金對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付實(shí)行按季結(jié)算、年終清算的結(jié)算方式。州、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每季初，根據(jù)上季度的支出情況，編制下季度的職工醫(yī)?；鹬С鲇?jì)劃，填報(bào)《阿壩州州級(jí)統(tǒng)籌職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付計(jì)劃結(jié)算表》（見附件2），在5日前報(bào)州醫(yī)保局審核匯總后，季末20日前，向州財(cái)政局申請(qǐng)用款。州財(cái)政局將資金劃撥到州醫(yī)保局醫(yī)保基金支出戶，州醫(yī)保局根據(jù)審核后的支出計(jì)劃，將資金撥付到縣（市、區(qū)）醫(yī)?；鹬С鰬簟４文耆履?，縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向州醫(yī)保局報(bào)送《阿壩州州級(jí)統(tǒng)籌職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付年終清算表》（附件4）進(jìn)行清算。

（三）醫(yī)療待遇結(jié)算

1．統(tǒng)籌基金結(jié)算。參保人員因病在州內(nèi)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與所在縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算；在州外未實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和在非協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，憑結(jié)算專用票據(jù)等資料，報(bào)所在縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算。

異地就醫(yī)平臺(tái)費(fèi)用結(jié)算。參保人員通過(guò)省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)和國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由州醫(yī)保局統(tǒng)一進(jìn)行結(jié)算。

2．個(gè)人賬戶基金結(jié)算。個(gè)人賬戶實(shí)行協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理零售藥店先行記賬、再行結(jié)算的支付方式。參保人員在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理零售藥店發(fā)生的屬于個(gè)人賬戶基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理零售藥店向所在縣（市、區(qū)）的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。

3．大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金結(jié)算。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金隨參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇“一單式”結(jié)算。

各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定做好醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的審核和結(jié)算工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及時(shí)結(jié)算和支付。

三、積累基金的使用和管理

州級(jí)統(tǒng)籌前縣（市、區(qū)）積累的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)存余額，自州級(jí)統(tǒng)籌之日起歸屬州級(jí)統(tǒng)籌基金。各縣（市、區(qū)）基金結(jié)余數(shù)據(jù)依據(jù)審計(jì)數(shù)據(jù)于2018年1月25日前上解至州醫(yī)保局基金收入戶，再由州醫(yī)保局上解至本級(jí)財(cái)政專戶使用和管理。

（一）每年第1季度，州醫(yī)保局對(duì)上縣（市、區(qū)）基金征收、擴(kuò)面、清欠等目標(biāo)考核指標(biāo)進(jìn)行審核。對(duì)上縣（市、區(qū)）按參保人員參保關(guān)系所屬支付結(jié)算的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇進(jìn)行審核，由州醫(yī)保局進(jìn)行結(jié)算匯總后，報(bào)州人力資源社會(huì)保障局、州財(cái)政局。

（二）州人力資源社會(huì)保障局、州財(cái)政局對(duì)相關(guān)考核指標(biāo)審定后，確認(rèn)、核定縣（市、區(qū)）當(dāng)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)的收支缺口金額。

1.在州級(jí)統(tǒng)籌前完全做實(shí)個(gè)人賬戶并將個(gè)人賬戶結(jié)余基金全部上繳的，個(gè)人賬戶基金當(dāng)期出現(xiàn)缺口的，由州級(jí)統(tǒng)籌基金全額承擔(dān)；在州級(jí)統(tǒng)籌前個(gè)人賬戶未做實(shí)且個(gè)人賬戶結(jié)余基金未足額上繳的，個(gè)人賬戶基金當(dāng)期出現(xiàn)缺口的，由同級(jí)人民政府承擔(dān)。

2.當(dāng)期完成基金征收任務(wù)但醫(yī)療統(tǒng)籌基金收支出現(xiàn)缺口的，由州級(jí)統(tǒng)籌基金全額承擔(dān)；上繳基金不足彌補(bǔ)缺口部分，由同級(jí)人民政府自行解決。

當(dāng)期未完成基金征收任務(wù)，醫(yī)療統(tǒng)籌基金當(dāng)期出現(xiàn)缺口的，由同級(jí)人民政府自行解決。

3.當(dāng)期完成基金征收任務(wù)，公務(wù)員醫(yī)療基金、大病醫(yī)療基金當(dāng)期出現(xiàn)收支缺口的，由州級(jí)統(tǒng)籌基金全額承擔(dān)；當(dāng)期未完成基金征收任務(wù)，公務(wù)員醫(yī)療基金、大病醫(yī)療基金當(dāng)期出現(xiàn)收支缺口的，由同級(jí)人民政府承擔(dān)。

4.未按規(guī)定彌補(bǔ)缺口資金的，由州財(cái)政通過(guò)財(cái)政預(yù)算扣減。

（三）州醫(yī)保局根據(jù)州人力資源社會(huì)保障局和州財(cái)政局審批確認(rèn)、核定的縣（市、區(qū)）當(dāng)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支缺口金額進(jìn)行結(jié)算。

四、基金管理和會(huì)計(jì)核算

各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和會(huì)計(jì)核算工作。

（一）收入戶、支出戶管理。

縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》的規(guī)定，管理和使用職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶和支出戶。根據(jù)資信、利率、網(wǎng)點(diǎn)分布、服務(wù)質(zhì)量等相關(guān)因素，綜合評(píng)定銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性方式或集體決策方式，選擇確定基金賬戶開戶銀行。原則上，一個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只開設(shè)一個(gè)收入戶和一個(gè)支出戶。

收入戶的主要用途。暫存經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收入，暫存該賬戶的利息收入、支出退回款項(xiàng)及其他收入等。收入戶除向州醫(yī)保局劃轉(zhuǎn)基金外，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)，收入戶年末無(wú)余額。

支出戶的主要用途。接收州級(jí)基金支出戶撥入的基金，暫存該賬戶的利息收入和銀行代發(fā)失敗退回款項(xiàng)。支出戶除接收州級(jí)基金支出戶撥付的基金、該賬戶的利息收入和銀行代發(fā)失敗退回款項(xiàng)外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。

（二）上繳累計(jì)基金的管理

各縣（市、區(qū)）按2017年審計(jì)數(shù)據(jù)上繳的各項(xiàng)基金結(jié)余，由州醫(yī)保局分別建賬管理，2018年州級(jí)統(tǒng)籌以后上繳的各項(xiàng)基金統(tǒng)一納入州級(jí)統(tǒng)籌基金核算。

（三）建立對(duì)賬制度

社保、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門和開戶銀行之間要建立經(jīng)常性的對(duì)賬制度，定期對(duì)醫(yī)?；鹗罩闆r進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

州人力資源社會(huì)保障局和州財(cái)政局應(yīng)抽調(diào)專人定期或不定期對(duì)縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出、管理和劃轉(zhuǎn)等情況進(jìn)行檢查，防止基金被擠占、截留、挪用等情況的發(fā)生。

（四）建立州級(jí)統(tǒng)籌基金支付備用金

為確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付，州醫(yī)保局根據(jù)縣（市、區(qū)）上基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)決算報(bào)表中的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出數(shù)據(jù)，按月平均支付額2個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療保險(xiǎn)備用金，報(bào)經(jīng)州人力資源社會(huì)保障局、州財(cái)政局審批后，從上繳的州級(jí)統(tǒng)籌基金結(jié)余中劃轉(zhuǎn)到縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶。

（五）基金會(huì)計(jì)核算

職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金州級(jí)統(tǒng)籌后，州本級(jí)與縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍然實(shí)行分級(jí)核算，核算按照《四川省社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算辦法》（川財(cái)會(huì)發(fā)[1999]58號(hào)）執(zhí)行?？h（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上劃的基金和州級(jí)下?lián)艿幕穑ㄟ^(guò)“下級(jí)上解收入”、“上級(jí)補(bǔ)助收入”、“上解上級(jí)支出”、“補(bǔ)助下級(jí)支出”科目核算。

縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向州級(jí)上劃基金收入時(shí)，借記“上解上級(jí)支出”貸記“收入戶存款”。收到州級(jí)劃撥的基金時(shí)，借記“支出戶存款”，貸記“上級(jí)補(bǔ)助收入”。本暫行辦法從二O一八年一月一日起執(zhí)行。

第三篇：《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌辦法》

《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌辦法》

泰政辦發(fā)[2012]73號(hào)

第一章

總 則

第一條 為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,逐步提高參保人員基本醫(yī)療保障水平,根據(jù)國(guó)家、省、市“十二五”醫(yī)改規(guī)劃、《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》(泰政辦發(fā)[2012]38號(hào))等有關(guān)文件規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

第二條

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌應(yīng)遵循以下原則:

(一)立足基本保障,重點(diǎn)保障參保人員負(fù)擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性??；

(二)實(shí)行社會(huì)共濟(jì),通過(guò)基金統(tǒng)籌調(diào)劑使用,提高基金保障能力；

(三)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為參保人員提供門診醫(yī)療服務(wù),方便群眾就醫(yī),降低醫(yī)療成本;

(四)職工門診統(tǒng)籌通過(guò)個(gè)人賬戶調(diào)整等方式建立；

(五)門診統(tǒng)籌基金堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。

第三條

本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱門診統(tǒng)籌)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱職)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱居民門診統(tǒng)籌)。

第四條

市人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作?？h市區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門、各基層勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌組織工作。衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)做好門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)及相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督工作。財(cái)政部門依照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度做好門診統(tǒng)籌基金的財(cái)政專戶管理、財(cái)務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。

第二章

門診統(tǒng)籌基金籌集及待遇水平

第五條 統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃入比例。建立職工門診統(tǒng)籌后,自2013醫(yī)療起,全市統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)人員及退休人員的個(gè)人賬戶記入比例確定為,在職職工個(gè)人繳納部分全部記入個(gè)人賬戶,用人單位繳納部分按職工本人上工資收入的一定比例記入:35周歲以下的,按1%記入；35周歲(含)以上45周歲以下的,按1.5%記入；45周歲(含)以上的,按2%記入。退休職工按本人上養(yǎng)老金的一定比例記入:75周歲以下的,按5.5%記入；75周歲(含)以上的,按6.5%記入。

第六條 門診統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定籌集:

(一)職工門診統(tǒng)籌基金按照每人每月15元的標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金提取,個(gè)人不再另外繳費(fèi)；單建統(tǒng)籌人員,按每人每月15元標(biāo)準(zhǔn)繳納；

(二)居民門診統(tǒng)籌按每人每年50元標(biāo)準(zhǔn)籌集,所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中提取,個(gè)人不再另外繳費(fèi)。

第七條

門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的支付范圍為:

(一)《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的國(guó)家基本藥物及山東省增補(bǔ)藥物部分；

(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的中藥飲片；

(三)一般診療費(fèi)；

(四)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常用診療項(xiàng)目。

第八條

門診統(tǒng)籌享受以下醫(yī)療待遇:

(一)享受職工門診統(tǒng)籌人員,在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門診費(fèi)用,每次超出20元以上部分,統(tǒng)籌基金按60%的比例支付,一個(gè)醫(yī)療內(nèi)實(shí)際支付限額在職職工、退休人員分別為800元、900元；

(二)參保居民在繳費(fèi)期內(nèi)及時(shí)足額繳費(fèi)的,從次年1月1日起可享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門診費(fèi)用,每次超出10元以上部分,統(tǒng)籌基金按50%的比例支付,一個(gè)醫(yī)療內(nèi)實(shí)際支付限額為500元。

第九條 參保人員有下列情形之一的,不享受門診統(tǒng)籌待遇:

(一)在未簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

(二)中斷繳費(fèi)或在等待期內(nèi)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

(三)住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

(四)違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒及自殺、自殘(非精神病)以及其他責(zé)任事故發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

(五)其他不符合門診統(tǒng)籌支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第三章

醫(yī)療管理服務(wù)及費(fèi)用結(jié)算

第十條

各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌管理服務(wù)工作。

第十一條

門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、各大(中)專院校門診部等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中按以下程序確定:

(一)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向人力資源社會(huì)保障部門提出申請(qǐng)；

(二)縣市區(qū)人力資源社會(huì)保障部門進(jìn)行初審；

(三)人力資源社會(huì)保障部門對(duì)初審合格的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行公示或征求社區(qū)群眾意見；

(四)由市人力資源社會(huì)保障部門審查決定后,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂協(xié)議；

(五)市人力資源社會(huì)保障部門統(tǒng)一向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十二條

各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立風(fēng)險(xiǎn)控制和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制,通過(guò)談判簽訂包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療待遇支付、費(fèi)用結(jié)算方式、獎(jiǎng)懲措施等內(nèi)容的協(xié)議,明確雙方的權(quán)利義務(wù),共同履行協(xié)議。

第十三條

門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)簽約制度。

參保人員在全市范圍內(nèi)自愿選擇一家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),作為本人普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),并與之簽訂服務(wù)協(xié)議,原則上一年一定,醫(yī)療內(nèi)不得變更,期滿可續(xù)簽或者轉(zhuǎn)簽。

參保人員在醫(yī)療內(nèi)到選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約,也可以在首次門診就醫(yī)時(shí)直接到門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約,自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。

第十四條

參保人員在簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)只需結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,應(yīng)當(dāng)由門診統(tǒng)籌基金支付部分,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。

第十五條

積極探索建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)機(jī)制,隨著本市分級(jí)醫(yī)療體系的形成,逐步規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)病人,促進(jìn)醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人,形成合理的就醫(yī)格局。

第十六條

門診統(tǒng)籌費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、按月定額結(jié)算、年終清算”的方式結(jié)算。

清算時(shí),門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年實(shí)際發(fā)生符合支付范圍的門診費(fèi)用,不超過(guò)當(dāng)簽約參保人員每人每年籌集標(biāo)準(zhǔn)之和的,結(jié)余部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)下使用；合理超支在10%以內(nèi)(含)的部分,根據(jù)考核情況,統(tǒng)籌基金按60%左右的比例負(fù)擔(dān)；合理超支在10-20%(含)的部分,根據(jù)基金承受能力,統(tǒng)籌基

40%左右的比例負(fù)擔(dān)；超支20%以上的部分,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的支出計(jì)劃,各級(jí)財(cái)政部門在復(fù)核審批后將資金及時(shí)劃撥到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出專戶”。

第四章

監(jiān)督管理

第十七條 市人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查,按照有關(guān)規(guī)定,建立門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核制度?？己税ㄈ粘：瞬楹湍杲K考核,考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用償付及獎(jiǎng)懲掛鉤。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列行為之一的,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議處理；情節(jié)嚴(yán)重的,由人力資源社會(huì)保障行政部門責(zé)令其限期整改,直至取消定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機(jī)關(guān)處理:

(一)診治時(shí)未認(rèn)真核對(duì)患者身份,將非參保對(duì)象或其他人的門診醫(yī)療費(fèi)用列入支付范圍的；

(二)偽造、涂改處方及費(fèi)用單據(jù)憑證,弄虛作假套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

(三)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍外的藥品或以物代藥納入支付范圍的；

(四)不執(zhí)行統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)參保人員提高收費(fèi)價(jià)格或額外收取附加費(fèi)用的；

(五)將保健藥品及生活用品串換成基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目出售給參保人員的；

(六)故意隱瞞事實(shí)或阻撓醫(yī)保工作人員正常檢查和管理工作的；

(七)違反國(guó)家、省和市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他行為。

第十九條

參保人員以弄虛作假、將社保卡轉(zhuǎn)借他人等手段騙取醫(yī)療費(fèi)用的,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退還已支付的統(tǒng)籌基金,并取消本人當(dāng)享受門診醫(yī)療待遇的資格。構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機(jī)關(guān)處理。

第二十條

人力資源社會(huì)保障行政部門及其所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的,由人力資源社會(huì)保障行政部門按規(guī)定嚴(yán)肅處理,追究責(zé)任。構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機(jī)關(guān)處理。

第五章

附 則

第二十一條

門診統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇水平及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶計(jì)入比例需要調(diào)整時(shí),由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門共同提出意見報(bào)市政府同意后組織實(shí)施。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常用診療項(xiàng)目由市人力資源社會(huì)保障局另行制定并根據(jù)需要適時(shí)調(diào)整。

第二十二條

本辦法自2013年1月1日起施行,有效期為5年。本辦法實(shí)施后,以往有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的,按本辦法規(guī)定執(zhí)行。

第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《四川省貫徹<國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定>的意見》，結(jié)合綿陽(yáng)市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險(xiǎn)水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；

（三）效率與公平相統(tǒng)一。

（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作?？h市區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作。

市和縣市區(qū)、園區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

（二）無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱個(gè)體參保人員）；

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，任何單位和個(gè)人不得挪用。收支情況按同級(jí)財(cái)政行政部門和上級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定報(bào)送報(bào)表。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排。

人力資源和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政行政部門對(duì)基金進(jìn)行監(jiān)督管理；審計(jì)行政部門定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納費(fèi)用和單位繳納費(fèi)用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費(fèi)用劃入統(tǒng)籌基金。

第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)超支，各級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政行政部門及時(shí)向同級(jí)政府報(bào)告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統(tǒng)籌基金按政策計(jì)息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工共同繳納。繳費(fèi)基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資（以下簡(jiǎn)稱上上年市平工資）為最低繳費(fèi)基數(shù)據(jù)實(shí)繳納，單位繳費(fèi)率為7%；職工繳費(fèi)率為2%，由所在單位代扣代繳。個(gè)體參保人員以上上年市平工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為9%。

第十條 累計(jì)繳費(fèi)年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。

辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)繳費(fèi)不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的7%為標(biāo)準(zhǔn)，由單位或個(gè)人一次性躉繳補(bǔ)足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費(fèi)用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條 參保人員在本市重復(fù)繳費(fèi)的，退還其多繳費(fèi)用。

第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費(fèi)處理

第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶，繳費(fèi)年限互認(rèn)。

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費(fèi)年限可以接續(xù)，在本市必須實(shí)際足額繳費(fèi)滿10年。在市外和本市合計(jì)繳費(fèi)年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)合計(jì)繳費(fèi)年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。

第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移按國(guó)家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。

第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷期間不計(jì)繳費(fèi)年限：

（一）參保單位欠費(fèi)滿 12 個(gè)月；

（二）個(gè)體參保人員未足額繳清當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十七條參保單位已申報(bào)參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費(fèi) 3 個(gè)月，基金暫停支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）當(dāng)年繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，只計(jì)繳費(fèi)年限和個(gè)人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費(fèi)期間的住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個(gè)體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，基金暫停支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條 軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個(gè)月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過(guò)上述期限接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費(fèi)手續(xù)之日起，滿12個(gè)月后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個(gè)人賬戶從繳費(fèi)當(dāng)月起計(jì)入。

第五章 個(gè)人帳戶

第二十一條單位在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入職工個(gè)人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)1%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)2%的標(biāo)準(zhǔn)劃入職工個(gè)人帳戶。

未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的個(gè)體參保人員按 45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)3%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)4%的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶。

已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費(fèi)或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶。

第二十二條 個(gè)人賬戶屬于參保人員個(gè)人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品發(fā)生的費(fèi)用；

（二）參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）住院醫(yī)療費(fèi)中起付標(biāo)準(zhǔn)以下及按比例自付費(fèi)用。

第二十三條 個(gè)人賬戶利息按政策計(jì)入個(gè)人帳戶。

第二十四條 在市外長(zhǎng)期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個(gè)人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統(tǒng)籌基金支付

第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費(fèi)用：

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長(zhǎng)期進(jìn)行門診治療，個(gè)人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）門診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)用；

（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用。

第二十六條 參保人員因病住院，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級(jí)別確定，一級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院600 元，三級(jí)醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無(wú)等級(jí)醫(yī)院參照二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)1000 元。下列情況減免起付標(biāo)準(zhǔn)：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高級(jí)別確定。

（五）參保人員在一個(gè)治療過(guò)程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十七條 統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員的累計(jì)最高支付限額，為上我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，其費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級(jí)別按比例支付：三級(jí)醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員按92%支付），二級(jí)醫(yī)院92％，一級(jí)醫(yī)院和與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無(wú)等級(jí)醫(yī)院參照二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行。

第二十九條 下列費(fèi)用由參保人員自付后，再按第二十八條標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品15％的費(fèi)用；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費(fèi)用（進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國(guó)產(chǎn)材料15%）；

（三）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批進(jìn)行特殊檢查、特殊治療15%的費(fèi)用；

（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費(fèi)用的10%。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按總額控制、項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購(gòu)藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，憑社會(huì)保障卡或醫(yī)療保險(xiǎn)卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；

（二）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人自付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個(gè)人帳戶不夠支付的，門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個(gè)人賬戶不夠支付的，門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行制定。

第七章 監(jiān)管和服務(wù)

第三十四條 全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由人力資源和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定，具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會(huì)保障行政部門對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店遵守本辦法的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問(wèn)題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用控制指標(biāo)、結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，檢查和審核參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門備案。

第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作。對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬，并按要求真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費(fèi)用等有關(guān)信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費(fèi)用按市人力資源和社會(huì)保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋?。┑冗M(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（五）因第三方責(zé)任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（六）在港澳臺(tái)地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）由工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用；

第九章 附 則

第四十一條 在實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

第四十三條 本辦法實(shí)施期間，國(guó)家、省對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策做出調(diào)整的，按國(guó)家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等因素適時(shí)調(diào)整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽(yáng)市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號(hào)）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時(shí)廢止。

信息公開選項(xiàng)：主動(dòng)公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會(huì)辦公室，市政協(xié)辦公室。

綿陽(yáng)市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印

第五篇：溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法范文

溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法

溫政令第115號(hào)

《溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法》已經(jīng)市人民政府第32次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予發(fā)布，自2010年4月1日起施行。

市長(zhǎng) 趙一德

二○一○年一月二十二日

溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法

第一條 為完善市區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障在職、退休人員和靈活就業(yè)人員的門診醫(yī)療，根據(jù)國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合溫州市區(qū)實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于溫州市區(qū)范圍內(nèi)已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱住院統(tǒng)籌）的下列單位和個(gè)人：

（一）各類企業(yè)、事業(yè)（不含全額撥款）單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工（含退休、退職人員）。

（二）市區(qū)戶籍的靈活就業(yè)人員。

第三條 用人單位在職人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱門診統(tǒng)籌），門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按照下列規(guī)定共同繳納：

（一）用人單位以當(dāng)月全部在職職工工資總額的3.5%，按月繳納，繳費(fèi)基數(shù)按住院統(tǒng)籌繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。

（二）職工以本人上一月平均工資的2%，由參保單位在其工資中按月代扣代繳。

第四條 法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人按上一全省職工月平均工資的5.5%，按月繳納。

第五條 本辦法實(shí)施前已參加市區(qū)住院統(tǒng)籌的靈活就業(yè)人員可自愿參加門診統(tǒng)籌。

本辦法實(shí)施后用人單位職工、新參保的靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌。

第六條 本辦法實(shí)施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定到轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)后，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

第七條 本辦法實(shí)施前已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員，門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性繳納（其中財(cái)政補(bǔ)助50%），終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

一次性繳費(fèi)年限計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲（含）以下的，按實(shí)際年齡計(jì)算至75周歲；70周歲以上的，按5年計(jì)算。繳費(fèi)年限超過(guò)20年的，按20年計(jì)算。

第八條 本辦法實(shí)施后的參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，門診醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足20年的，在辦理退休手續(xù)時(shí)由所在單位（靈活就業(yè)人員由本人）按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性補(bǔ)足20年，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

第九條 本辦法實(shí)施前改制企（事）業(yè)單位退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，終身享受門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌待遇。門診醫(yī)療包干費(fèi)不再發(fā)放。

本辦法實(shí)施后改制的企（事）業(yè)單位職工，在本辦法實(shí)施前已退休、退職的，按照前款規(guī)定執(zhí)行。

第十條 本辦法實(shí)施后改制的企（事）業(yè)單位職工，在本辦法實(shí)施后退休、退職的，由用人單位按上一全省月平均工資的9.5%（其中門診統(tǒng)籌3.5%，住院統(tǒng)籌6%）一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可終身享受門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌待遇。繳費(fèi)年限不足20年的，一次性補(bǔ)足20年。門診醫(yī)療包干費(fèi)不再計(jì)提發(fā)放。

第十一條 本辦法實(shí)施后改制的事業(yè)單位“兩?！比藛T，由用人單位按上一全省月平均工資的11.5%（其中門診統(tǒng)籌5.5%，住院統(tǒng)籌6%）一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可終身享受門診統(tǒng)

籌和住院統(tǒng)籌待遇。按實(shí)際年齡計(jì)算至法定退休年齡；繳費(fèi)年限不足20年的，一次性補(bǔ)足20年。門診醫(yī)療包干費(fèi)、門診醫(yī)療費(fèi)不再計(jì)提發(fā)放。

第十二條 本辦法實(shí)施后企（事）業(yè)單位改制時(shí)解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，由用人單位根據(jù)本人相應(yīng)工齡，按上一全省職工月平均工資的11.5%（其中門診統(tǒng)籌5.5%，住院統(tǒng)籌6%）一次性繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)年限的住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。門診醫(yī)療費(fèi)不再計(jì)提發(fā)放。

享受待遇期滿后，應(yīng)按規(guī)定繼續(xù)繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可繼續(xù)享受住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。至法定退休年齡，繳費(fèi)年限不足20年的，一次性補(bǔ)足20年，終身享受住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。

第十三條 本辦法實(shí)施后改制的企（事）業(yè)單位退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的提取發(fā)放、離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的提取，按照本市原政策規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收。門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳辦法，由市地稅部門另行制定。

門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶實(shí)行單獨(dú)列帳、單獨(dú)核算、統(tǒng)籌使用管理。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不足支付時(shí)，按照現(xiàn)行財(cái)政體制予以解決，由市財(cái)政統(tǒng)一劃入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

第十五條 個(gè)人帳戶按照下列規(guī)定劃建：

（一）在職人員、法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員，按本人繳費(fèi)基數(shù)2%繳納的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部按實(shí)計(jì)入個(gè)人帳戶。

（二）根據(jù)不同年齡段，按上一全省職工月平均工資的一定比例，從參保單位（靈活就業(yè)人員本人）按繳費(fèi)基數(shù)3.5%繳納的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入個(gè)人帳戶。具體比例為：

1.45周歲以下的，按1%劃入；

2.45周歲（含）以上至退休（退職）前的，按1.3%劃入；

3.退休（退職）后至70周歲以下的，按2%劃入；

4.70周歲（含）以上的，按2.3%劃入。

第十六條 門診統(tǒng)籌基金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)部分的門診醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條 個(gè)人帳戶用于下列門診醫(yī)療費(fèi)：

（一）個(gè)人帳戶當(dāng)年資金，用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品的費(fèi)用。

（二）個(gè)人帳戶歷年結(jié)余資金，用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品的費(fèi)用以及按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自理和自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用。

第十八條 個(gè)人帳戶按照下列規(guī)定管理：

（一）個(gè)人帳戶年初預(yù)劃，當(dāng)年全部資金可以在本（醫(yī)療保險(xiǎn)，下同）內(nèi)調(diào)劑使用。

（二）一個(gè)內(nèi)，參保人員年齡段發(fā)生變化的，當(dāng)年個(gè)人帳戶劃入比例不變，從下一起予以調(diào)整。

（三）參保人員死亡后，個(gè)人帳戶余額可由其法定繼承人依法繼承。

（四）參保人員出國(guó)（境）定居的，個(gè)人帳戶余額一次性發(fā)還本人。

（五）參保人員工作調(diào)動(dòng)的，個(gè)人帳戶余額可予以轉(zhuǎn)移到調(diào)入地；調(diào)入地未實(shí)行門診統(tǒng)籌的，其個(gè)人帳戶余額可一次性發(fā)還本人；當(dāng)個(gè)人帳戶有透支的，應(yīng)當(dāng)結(jié)清透支的醫(yī)療費(fèi)。

（六）異地轉(zhuǎn)入的參保人員，根據(jù)轉(zhuǎn)入當(dāng)月的年齡，預(yù)劃當(dāng)年剩余月份的個(gè)人帳戶。

（七）參保人員個(gè)人帳戶中當(dāng)年劃入額不計(jì)息，上年末個(gè)人帳戶余額按銀行同期居民儲(chǔ)蓄活期存款利率計(jì)息，每計(jì)息一次。

第十九條 用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌并按規(guī)定繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，參保人員在繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇。

第二十條 參保人員個(gè)人帳戶當(dāng)年資金支付完畢后，門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員1000元，退休人員800元。

參保人員由在職轉(zhuǎn)為退休的，當(dāng)門診起付標(biāo)準(zhǔn)不變，從下一起予以調(diào)整。

第二十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人帳戶當(dāng)年資金不足支付的，按照下列規(guī)定支付：

（一）門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由參保人員個(gè)人自負(fù)。

（二）門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額4000元（含）以下的部分，由門診統(tǒng)籌基金和參保人員按照下列比例負(fù)擔(dān)：

1.在三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人自負(fù)50%；

2.在二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在急救車內(nèi)搶救的，門診統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自負(fù)40%；

3.在一級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥的，門診統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自負(fù)30%；

4.在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自負(fù)20%。

（三）超過(guò)最高限額4000元的門診醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十二條 市勞動(dòng)保障部門應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店實(shí)施信用等級(jí)（A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)）評(píng)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店被評(píng)定為A級(jí)的，門診統(tǒng)籌基金支付比例在原檔次上浮10%，但最高不得超過(guò)80%；評(píng)定為C級(jí)的，門診統(tǒng)籌基金支付比例在原檔次下浮10%，但最低不得低于50%；拒不參加信用等級(jí)評(píng)定或者信用等級(jí)評(píng)定不合格的，暫停或者取消定點(diǎn)資格。

溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位信用等級(jí)評(píng)定管理辦法，由市勞動(dòng)保障部門另行制定。

第二十三條 企（事）業(yè)單位的市級(jí)以上勞動(dòng)模范，其符合范圍的門診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人帳戶支付后的自負(fù)部分，由用人單位按溫政發(fā)[2004]49號(hào)文件規(guī)定給予補(bǔ)助；但改制企（事）業(yè)單位的市級(jí)以上勞動(dòng)模范，門診醫(yī)療費(fèi)已按溫政發(fā)[2004]49號(hào)文件規(guī)定給予補(bǔ)助的，其自負(fù)部分不再予以補(bǔ)助。建國(guó)前參加革命的老工人，其符合范圍的門診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人帳戶支付后的自負(fù)部分，由用人單位予以補(bǔ)助50%；但改制企（事）業(yè)單位的建國(guó)前參加革命的老工人，門診醫(yī)療費(fèi)已按溫政辦發(fā)[2001]30號(hào)文件規(guī)定給予補(bǔ)助的，其自負(fù)部分不再予以補(bǔ)助。

第二十四條 用人單位不按規(guī)定參?；蛘呃U納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工（含退休、退職人員）發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌基金不予支付，由用人單位承擔(dān)。

用人單位中斷繳費(fèi)后重新繳納并補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在單位補(bǔ)繳后繼續(xù)享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)的，停止享受門診統(tǒng)籌待遇。中斷繳費(fèi)后重新繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇；中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金的，可享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

第二十五條 市勞動(dòng)保障部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)方便就診、合理布局和積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的原則，確定門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，并予以公布。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂門診醫(yī)療服務(wù)合同，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和違約責(zé)任。

第二十六條 參保人員可在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，持醫(yī)療證、社會(huì)保障卡選擇就醫(yī)。參保人員在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的門診醫(yī)療費(fèi)，個(gè)

人承擔(dān)的部分直接向門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店支付，門診統(tǒng)籌基金或者個(gè)人帳戶支付的部分由門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店按規(guī)定記帳。

參保人員確因病情需要到外地診治的，須由門診定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明。

第二十七條 常駐外地工作或者退休異地安置1年以上的參保人員，本人應(yīng)當(dāng)向所轄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地安置申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，可選擇3家當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與住院相同）,醫(yī)療費(fèi)回所轄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十八條 參保人員經(jīng)登記備案后在外地發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，在辦理報(bào)銷手續(xù)時(shí)，按其就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。不能提供就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明的，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

第二十九條 參保人員因下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）未經(jīng)批準(zhǔn)在本人門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店發(fā)生的非急診醫(yī)療費(fèi)。

（二）住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)。

（三）其他不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)。

第三十條 門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法，由市勞動(dòng)保障部門另行制定。

門診醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)管理、服務(wù)監(jiān)督、責(zé)任追究，本辦法未作規(guī)定的，按照《溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》執(zhí)行。

第三十一條 市勞動(dòng)保障部門可以會(huì)同財(cái)政、地稅等部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支平衡情況，制訂門診統(tǒng)籌繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平的調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

第三十二條 本辦法自2010年4月1日起施行。