第一篇：瀘州市醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法

瀘州市醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法

瀘市府發(fā)[2011]34號(hào)

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中共中央國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)?2009?6號(hào)）、《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）的通知》（國(guó)發(fā)?2009?12號(hào)）、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)?1998?44號(hào)）及省、市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定及要求，為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)體系，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，結(jié)合我市實(shí)際，啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作，制定本辦法。

一、目標(biāo)任務(wù)

啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。全市實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策、統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的醫(yī)療待遇水平、統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦流程和統(tǒng)一的軟件信息系統(tǒng)。市級(jí)統(tǒng)籌初期實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金分級(jí)管理、定額調(diào)劑，逐步實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支。

二、統(tǒng)籌項(xiàng)目與范圍

（一）統(tǒng)籌項(xiàng)目

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）、城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）。

（二）統(tǒng)籌范圍

1.城鎮(zhèn)職工：我市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位（包括黨政機(jī)關(guān)、各類企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體，個(gè)體工商戶及雇工）、民辦非企業(yè)單位及其職工、靈活就業(yè)人員及上述單位中的退休人員。

2.城鎮(zhèn)居民：我市行政區(qū)域內(nèi)所有非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

3.農(nóng)民工：建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的進(jìn)城務(wù)工人員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌，非全日制用工、靈活就業(yè)等可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保 險(xiǎn)。

4.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，均可以單位團(tuán)體參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。個(gè)體人員以個(gè)體身份參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

三、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

（一）繳費(fèi)基數(shù)及費(fèi)率

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位按上年度實(shí)際發(fā)生的職工工資總額的7%繳費(fèi)，個(gè)人按本人上年度實(shí)際發(fā)生工資的2%繳費(fèi)；靈活就業(yè)人員按上年度全市職工平均工資的9%繳費(fèi)，單建統(tǒng)籌按6%繳費(fèi)。參保單位職工工資低于全市上年度職工平均工資的，單位及個(gè)人以全市上年度職工平均工資為基數(shù)繳費(fèi)；高于全市上年度職工平均工資300%的，以全市上年度職工平均工資300%為基數(shù)繳費(fèi)。

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：按照《瀘州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定執(zhí)行。

3.職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：參保單位或個(gè)人按上年度全市職工平均工資的0.5－1%比例，隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)繳費(fèi)。

（二）繳費(fèi)年限

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到男滿30年，女滿25年，其中，1996年12月31日以前符合國(guó)家計(jì)算工齡規(guī)定的工作年限視同繳費(fèi)年限；自1997年1月1日起，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限從參保繳費(fèi)之日起開始計(jì)算實(shí)際繳費(fèi)年限不少于10年，退休后享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

1.參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的，可繼續(xù)繳費(fèi)、或一次性補(bǔ)繳費(fèi)至規(guī)定年限。特殊工種、因病、企事業(yè)單位破產(chǎn)改轉(zhuǎn)制辦理提前退休、公務(wù)員依法辦理提前退休，視為達(dá)到法定退休年齡。

用人單位未按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)致職工繳費(fèi)年限不足的，終止、解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)或以單位職工身份退休時(shí)，由單位按上年度職工工資的6%補(bǔ)繳不足年限醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)計(jì)職工繳費(fèi)年限，補(bǔ)計(jì)繳費(fèi) 年限期間的醫(yī)保待遇由用人單位承擔(dān)。補(bǔ)繳費(fèi)基數(shù)按本辦法第三條第（一）款規(guī)定執(zhí)行。

2.我市及異地農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)成年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)年限可按每3年折算1年職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。

參加了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)的農(nóng)民工可以按參保上年度我市職工平均工資的3%繳納差額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的方式參加職工醫(yī)保，其繳費(fèi)年限計(jì)算為我市職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，也可直接計(jì)算為我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

3.異地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）可計(jì)算為我市職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。

以上繳費(fèi)年限折算，我市各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限折算為我市職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限；異地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限，折算為我市職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限。

四、統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（一）基本醫(yī)療及特殊醫(yī)療

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一按基本醫(yī)療和特殊醫(yī)療范圍執(zhí)行。

符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

依據(jù)市物價(jià)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，單項(xiàng)檢查200元及以上，治療500元及以上的項(xiàng)目、部分特殊檢查費(fèi)（如CT、彩超、體外反博、腦電、腦血流、腦地形圖等及診療項(xiàng)目部分支付費(fèi)用的項(xiàng)目）和乙類藥品費(fèi)個(gè)人首先自付10%，再按門診或住院報(bào)銷比例支付。

康復(fù)理療項(xiàng)目、特殊材料限額支付。支付辦法另行制定。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1.個(gè)人帳戶：職工醫(yī)療保險(xiǎn)建立個(gè)人帳戶，個(gè)人繳費(fèi)全部和單位繳費(fèi)的30%劃入個(gè)人帳戶。個(gè)人帳戶由個(gè)人包干使用，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)中自付部分。

個(gè)人帳戶的劃撥：首先按個(gè)人繳費(fèi)工資的2%劃入個(gè)人帳戶，退 休人員按上年退休養(yǎng)老金3%劃入個(gè)人帳戶；然后以單位繳費(fèi)的30%劃入退休人員個(gè)人帳戶后的剩余額，除以全部參保人員年齡之和得出年齡系數(shù)，再乘以實(shí)際年齡即為統(tǒng)籌再劃入個(gè)人帳戶金額。退休人員養(yǎng)老金低于上年我市參保退休人員平均退休金80%的，按上年我市參保退休人員平均退休金80%為基數(shù)劃撥個(gè)人帳戶。

2.慢性重癥疾病門診醫(yī)療待遇：符合《關(guān)于調(diào)整瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性和重癥疾病范圍的通知》（瀘市府發(fā)?2006?6號(hào)）規(guī)定的慢性重癥疾病患者，門診基本醫(yī)療費(fèi)按70%比例支付，年度最高支付限額1400元，其他按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.惡性腫瘤的化放療、腎功能衰竭的透析、器官移植病人的抗排異治療以及帕金森氏病、慢性精神分裂癥病人的門診醫(yī)療費(fèi)用，急診死亡或轉(zhuǎn)入住院的急診醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可按住院醫(yī)療費(fèi)政策統(tǒng)籌支付。

4.門診統(tǒng)籌：建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金。參保人員個(gè)人帳戶、慢性病門診待遇支付完后，個(gè)人在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診基本醫(yī)療費(fèi)600元以上部分（慢性重癥病門診費(fèi)個(gè)人自付部分不計(jì)入門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)），門診統(tǒng)籌基金按60%支付。年度門診統(tǒng)籌最高支付限額5000元。

5.住院醫(yī)療待遇：?jiǎn)挝焕U費(fèi)的70%建立統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金主要用于住院醫(yī)療費(fèi)、慢性重癥疾病及門診統(tǒng)籌的門診費(fèi)支付。

參保人員住院費(fèi)用實(shí)行單次住院結(jié)算。參保繳費(fèi)人員住院報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)按照三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別為700元、600元和500元；退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)依次減少100元。參保人員一年內(nèi)多次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低50元，最多降低100元。所有參保人員統(tǒng)籌地區(qū)以外起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上，年最高支付限額（封頂線）以下部分基本醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，繳費(fèi)人員分別按照80%、85%和90%的比例支付；退休人員按照88%、92%和96%的比例支付。所有統(tǒng)籌地區(qū)以外支付比例75%。

經(jīng)登記備案的長(zhǎng)期在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住的參保人員，住院醫(yī)療待 遇按統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

參保人員一年累計(jì)最高支付限額為我市上年職工平均工資6倍左右。

單建統(tǒng)籌參保人員享受住院醫(yī)療待遇。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為我市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍左右，其他待遇按照《瀘州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》執(zhí)行。

（四）職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按《瀘州市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》執(zhí)行。

五、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理

（一）“兩定點(diǎn)”管理。全市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一致的兩定點(diǎn)管理。

1.全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（簡(jiǎn)稱“兩定點(diǎn)”）的資格由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)確認(rèn)，頒發(fā)定點(diǎn)資格證。定點(diǎn)資格年檢、定點(diǎn)變更由注冊(cè)地區(qū)縣人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)；建立健全全市統(tǒng)一的定點(diǎn)準(zhǔn)入和退出競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

2.定點(diǎn)資格確認(rèn)、定點(diǎn)資格年檢、定點(diǎn)協(xié)議簽訂每2年一次。定點(diǎn)資格有效期2年，定點(diǎn)資格到期未進(jìn)行年檢的“兩定”單位，定點(diǎn)資格失效，定點(diǎn)協(xié)議終止。

3.定點(diǎn)單位與注冊(cè)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，統(tǒng)一協(xié)議文本。對(duì)違反“協(xié)議”規(guī)定的，責(zé)任方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的確認(rèn)條件，資格確認(rèn)、定點(diǎn)變更、年檢辦理，協(xié)議的簽訂，違規(guī)處理等按照原瀘州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店有關(guān)問題的通知》（瀘市勞社醫(yī)?2008?30號(hào)）、瀘州市人力資源和社會(huì)保障局《關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店資格確認(rèn)的補(bǔ)充通知》（瀘市人社辦?2010?213號(hào)）等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算

1.參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬結(jié)合的人員，可持醫(yī)療保險(xiǎn)卡在全市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥。

2.各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一按“住院次均費(fèi)用控制指標(biāo)、項(xiàng)目付費(fèi)、人頭付費(fèi)、單病種付費(fèi)、特材定額付費(fèi)”等綜合結(jié)算方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。全市確定統(tǒng)一的各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

3.參保人員就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接收取。屬于統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

4.異地就醫(yī)結(jié)算管理。異地就醫(yī)結(jié)算管理嚴(yán)格按照《人力資源和社會(huì)保障部關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部?2009?190號(hào)）提出的異地就醫(yī)結(jié)算管理意見認(rèn)真落實(shí)，做好異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作。

（三）衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、工商等部門按職責(zé)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，同時(shí)按醫(yī)療保險(xiǎn)政策要求做好兩定點(diǎn)單位的協(xié)同管理，及時(shí)通報(bào)兩定點(diǎn)單位的違紀(jì)違規(guī)及處罰情況。

六、統(tǒng)一基金管理

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的基金管理原則，由市、區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的征收、管理和支付；各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、財(cái)政、監(jiān)察和審計(jì)部門負(fù)責(zé)基金的監(jiān)督管理。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用。

（三）實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年度全市醫(yī)療保基金預(yù)算執(zhí)行情況、政策調(diào)整等因素編制全市基金預(yù)算草案，包括本級(jí)和各區(qū)縣基金預(yù)算；并負(fù)責(zé)匯總編制全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算草案。預(yù)決算草案經(jīng)市人力資源社會(huì)保障局、財(cái)政局審核并報(bào)市人民政府審批形成的基金預(yù)決算分別上報(bào)省人力資源社會(huì)保障廳、財(cái)政廳。

（四）建立市級(jí)調(diào)劑金制度。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)調(diào)劑金按上年實(shí)際征收基金的10%由市本級(jí)、區(qū)縣一次性繳納。市本級(jí)、區(qū)縣醫(yī) ?；饸v年結(jié)余不足彌補(bǔ)基金缺口時(shí)，市級(jí)調(diào)劑金承擔(dān)80%，當(dāng)?shù)刎?cái)政承擔(dān)20%。市級(jí)調(diào)劑金儲(chǔ)備低于50%時(shí)，再次按比例上解補(bǔ)足調(diào)劑金。職工醫(yī)保調(diào)劑金的具體管理和調(diào)劑辦法另行制定。

（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金管理按照原勞動(dòng)、財(cái)政《關(guān)于建立瀘州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金制度的通知》（瀘市勞社醫(yī)?2009?25號(hào)）執(zhí)行。

七、統(tǒng)一經(jīng)辦管理

（一）實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的隸屬關(guān)系不變，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)仍由同級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門領(lǐng)導(dǎo)，市、縣（區(qū)）分級(jí)經(jīng)辦，市本級(jí)負(fù)責(zé)對(duì)縣（區(qū)）的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)程序，完善管理辦法，全面提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和服務(wù)質(zhì)量

（二）全市統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務(wù)程序。規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度、統(tǒng)計(jì)制度、辦事程序，統(tǒng)一制定相關(guān)的賬、表、冊(cè)，統(tǒng)一使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡。

（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)全市統(tǒng)一商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。

八、統(tǒng)一信息管理

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是金保工程建設(shè)的重要組成部分。按照金保工程“數(shù)據(jù)向上集中，服務(wù)向下延伸”的建設(shè)目標(biāo)，由市人力資源和社會(huì)保障部門抓緊建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，統(tǒng)一應(yīng)用軟件，統(tǒng)一工作流程，統(tǒng)一操作規(guī)范，實(shí)現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)實(shí)時(shí)聯(lián)通、信息共享、分級(jí)管理、安全運(yùn)行，提高服務(wù)經(jīng)辦能力和服務(wù)水平。

九、明確分級(jí)管理責(zé)任，健全激勵(lì)約束機(jī)制

（一）市人民政府承擔(dān)市本級(jí)目標(biāo)任務(wù)完成和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的責(zé)任；各區(qū)（縣）人民政府承擔(dān)區(qū)縣目標(biāo)任務(wù)的完成和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付責(zé)任，且按比例承擔(dān)本區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支缺口和責(zé)任。

市政府將醫(yī)保目標(biāo)任務(wù)納入政府目標(biāo)管理，嚴(yán)格考核，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。目標(biāo)任務(wù)完成情況與區(qū)（縣）、部門主要領(lǐng)導(dǎo)的工作業(yè)績(jī)考核和獎(jiǎng)懲、任用掛鉤。對(duì)完成或超額完成基金征繳任務(wù)的市、區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由市、區(qū)（縣）政府按完成任務(wù)總額的一定比例給予工作經(jīng)費(fèi)獎(jiǎng)勵(lì)，具 體比例由同級(jí)政府確定，所需資金由同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排。

（二）對(duì)市、區(qū)（縣）年度基金征收計(jì)劃執(zhí)行情況的考核，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出考核意見后，報(bào)市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局確認(rèn)，報(bào)政府兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

（三）市人力資源社會(huì)保障部門、財(cái)政部門根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及基金運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)政策，確?；鹫＿\(yùn)行。

十、本辦法從發(fā)文之日起執(zhí)行，有效期為五年。我市原規(guī)定與本辦法不一致的不再執(zhí)行。實(shí)施細(xì)則由市人力資源社會(huì)保障部門制定。

第二篇：恩施土家族苗族自治州城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌辦法

州人民政府關(guān)于印發(fā)《恩施土家族苗族自治州城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌辦法》的通知

各縣、市人民政府，州政府各部門：

現(xiàn)將《恩施土家族苗族自治州城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

二〇一一年十月二十九日

第一條

為進(jìn)一步完善我州城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）和湖北省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，結(jié)合我州實(shí)際，制定本辦法。

第二條

實(shí)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌，州、縣市兩級(jí)經(jīng)辦，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑，分步實(shí)施。全州范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金核算管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一就醫(yī)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。

第三條

州級(jí)統(tǒng)籌堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力相適應(yīng)，以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

第四條

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)全州統(tǒng)一設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)保險(xiǎn)層次。

本辦法所稱城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是指由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或者減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

本辦法所稱城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)是指在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，由用人單位按本單位繳費(fèi)基數(shù)一定比例繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保人發(fā)生超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由大額醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付其醫(yī)療費(fèi)用。

本辦法所稱城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指在單位和職工參加統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，由單位或者個(gè)人根據(jù)需求和可能原則，適當(dāng)增加醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，以提高保障水平的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五條

行政機(jī)關(guān)、參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位和事業(yè)單位財(cái)政全額撥款人員統(tǒng)一納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理，其他單位或者個(gè)人自主選擇參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第六條

單位以在職職工上工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，個(gè)人以本人上工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。工資總額經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)稽核低于上全州在崗職工平均工資60%的，按照60%確定繳費(fèi)基數(shù)；工資總額超過上全州在崗職工平均工資300%的，按照300%確定繳費(fèi)基數(shù)。

第七條

單位按其繳費(fèi)基數(shù)的6%為其職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納。大額醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為單位繳費(fèi)基數(shù)的1%，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的3.5%。

第八條

財(cái)政全額撥款的行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位在職職工由同級(jí)財(cái)政按上單位在職職工工資總額的6%、1%分別撥付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

財(cái)政全額撥款的行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位在職職工和退休（職）人員由同級(jí)財(cái)政按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.5%撥付公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理。

第九條

個(gè)人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年，且實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，以上全州在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按其退休時(shí)的繳費(fèi)比例一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)到規(guī)定年限。因用人單位原因未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，應(yīng)繳費(fèi)用由單位承擔(dān)；因本人原因未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，應(yīng)繳費(fèi)用由本人承擔(dān)。

當(dāng)?shù)亟⒊擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以前已參加工作，按規(guī)定可作為連續(xù)工齡計(jì)算的年限，視同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

第十條

無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以以上全州在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)選擇繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)全州統(tǒng)一設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)保險(xiǎn)層次。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立兩個(gè)繳費(fèi)檔次，由城鎮(zhèn)居民選擇參保：

（一）第一檔次個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為上全州城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的1%左右，按每人每年90元的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；

（二）第二檔次個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為上全州城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的2%左右，按每人每年160元的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)（未成年人按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，在校學(xué)生按學(xué)年繳費(fèi)）。

城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

第十二條

城鎮(zhèn)低保對(duì)象、重度殘疾人按照第二檔次繳費(fèi)參保，費(fèi)用由政府全額補(bǔ)助。

低收入家庭60周歲以上的老人按照第二檔次繳費(fèi)參保，個(gè)人每年繳納80元，差額部分由財(cái)政補(bǔ)助。

第十三條

在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.2%計(jì)入個(gè)人賬戶，退休人員按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.8%計(jì)入個(gè)人賬戶，參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.5%計(jì)入個(gè)人賬戶。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立與參保人的對(duì)賬制度，設(shè)立參保人個(gè)人賬戶網(wǎng)上查詢平臺(tái)，確保參保人的知情權(quán)益。

第十四條

個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)超過上全州在崗職工平均工資以上部分所繳納的基本和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的50%計(jì)入個(gè)人賬戶。

本辦法實(shí)施前一次性躉繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的國(guó)有改制、關(guān)閉、破產(chǎn)、困難企業(yè)退休（職）人員以全州企業(yè)退休人員平均養(yǎng)老金為基數(shù)按3.8%計(jì)入個(gè)人賬戶。

第十五條

按當(dāng)年籌集的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的15%建立居民門診統(tǒng)籌基金。門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇在本地二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，內(nèi)個(gè)人自付門診醫(yī)療費(fèi)超過200元以上的部分，門診統(tǒng)籌基金按50%的比例報(bào)銷，最高支付限額200元。

第十六條

統(tǒng)一嚴(yán)重慢性疾病病種和支付限額，進(jìn)一步提高惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植后抗排異治療、重癥精神病藥物治療等門診支付水平。

第十七條

城鎮(zhèn)參保人員內(nèi)首次在三級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。二次以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院200元,一級(jí)醫(yī)院60元。城鎮(zhèn)低保對(duì)象、重度殘疾人在一、二級(jí)醫(yī)院住院免交起付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的費(fèi)用。

第十八條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為50萬元，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為11萬元。

第十九條

城鎮(zhèn)職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行統(tǒng)一的報(bào)銷比例。政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到75%、參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例提高到85%。

城鎮(zhèn)居民選擇第一檔次繳費(fèi)參保，在州內(nèi)一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別為80%、60%、50%；選擇第二檔次繳費(fèi)參保，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別為95%、75%、65%。

城鎮(zhèn)低保對(duì)象、重度殘疾人在惠民醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，享受醫(yī)療及服務(wù)費(fèi)用減免和藥品平價(jià)銷售優(yōu)惠，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷和惠民醫(yī)療減免之和不低于目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的80%。

參保人員轉(zhuǎn)外就診、休假、探親、外出務(wù)工和經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記長(zhǎng)期異地居住期間，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例相應(yīng)降低8%。

第二十條

當(dāng)統(tǒng)籌基金結(jié)余超過征收額15%，累計(jì)結(jié)余超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金征收額60%的縣市都應(yīng)建立大額費(fèi)用補(bǔ)償制度。

第二十一條

全州執(zhí)行統(tǒng)一的基金預(yù)決算制度，強(qiáng)化預(yù)決算對(duì)基金收支的約束作用，建立州級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。由各縣市按上醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳收入預(yù)算數(shù)的5%上解，總額達(dá)到上全州基金支出預(yù)算數(shù)的30%后不再提取。

當(dāng)年統(tǒng)籌基金出現(xiàn)赤字后且歷年累計(jì)結(jié)余不足以支付時(shí)，由當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障部門與財(cái)政部門提出申請(qǐng)，經(jīng)同級(jí)政府核準(zhǔn)，報(bào)州人力資源和社會(huì)保障部門與財(cái)政部門審批后，由州級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金給予補(bǔ)助80%、地方財(cái)政補(bǔ)助20%。州人力資源和社會(huì)保障部門與財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)保州級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的監(jiān)管。

第二十二條

全州使用統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理軟件，建立州級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫。

第二十三條

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店就服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算辦法和方式等簽訂《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同》，約定雙方的權(quán)利和義務(wù)，明確乙類藥品、特殊檢查、特殊治療、目錄外費(fèi)用所占比例、大型檢查陽性率等控制指標(biāo)，保障參保人員的合法權(quán)利，有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付風(fēng)險(xiǎn)。

第二十四條

全州執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店管理辦法、費(fèi)用結(jié)算辦法。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院參?；颊呤褂媚夸泝?nèi)甲類藥品占住院藥品費(fèi)用總額的比例不得低于50%，使用乙類藥品不得超過40%，使用目錄外藥品不得超過10%。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用目錄外藥品和檢查治療項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)經(jīng)患者本人或者其家屬簽字同意，且目錄外費(fèi)用不得超過住院醫(yī)療費(fèi)用總額的10%；確需超過的，應(yīng)經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字同意，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案，否則，超過部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用中目錄外費(fèi)用不得超過住院總費(fèi)用的10%，超過部分在年終結(jié)算時(shí)扣除。

第二十五條

參保人員在全州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店范圍內(nèi)選擇就醫(yī)、購藥，醫(yī)療費(fèi)用按同一統(tǒng)籌地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)結(jié)算。

第二十六條

全州執(zhí)行統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理和醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，參保人員在全州范圍內(nèi)流動(dòng)，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算。

第二十七條

實(shí)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌后，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和管理辦法由州統(tǒng)一制定，各縣市不得另行制定或者調(diào)整。

第二十八條

財(cái)政、審計(jì)等部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)籌基金收支情況的監(jiān)督檢查，并將檢查情況向社會(huì)公示，確?；鸢踩?，依法查處違法違規(guī)行為。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算執(zhí)行報(bào)告，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析和構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，合理控制費(fèi)用支出增長(zhǎng)。

第二十九條

本辦法由州人民政府法制辦公室負(fù)責(zé)解釋。

第三十條

本辦法自頒布之日起施行，有效期5年。

第三篇：《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌辦法》

《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌辦法》

泰政辦發(fā)[2012]73號(hào)

第一章

總 則

第一條 為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,逐步提高參保人員基本醫(yī)療保障水平,根據(jù)國(guó)家、省、市“十二五”醫(yī)改規(guī)劃、《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》(泰政辦發(fā)[2012]38號(hào))等有關(guān)文件規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

第二條

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌應(yīng)遵循以下原則:

(一)立足基本保障,重點(diǎn)保障參保人員負(fù)擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性??；

(二)實(shí)行社會(huì)共濟(jì),通過基金統(tǒng)籌調(diào)劑使用,提高基金保障能力；

(三)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為參保人員提供門診醫(yī)療服務(wù),方便群眾就醫(yī),降低醫(yī)療成本;

(四)職工門診統(tǒng)籌通過個(gè)人賬戶調(diào)整等方式建立；

(五)門診統(tǒng)籌基金堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。

第三條

本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱門診統(tǒng)籌)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱職)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱居民門診統(tǒng)籌)。

第四條

市人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作。縣市區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門、各基層勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌組織工作。衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)做好門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)及相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督工作。財(cái)政部門依照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度做好門診統(tǒng)籌基金的財(cái)政專戶管理、財(cái)務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。

第二章

門診統(tǒng)籌基金籌集及待遇水平

第五條 統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃入比例。建立職工門診統(tǒng)籌后,自2013醫(yī)療起,全市統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)人員及退休人員的個(gè)人賬戶記入比例確定為,在職職工個(gè)人繳納部分全部記入個(gè)人賬戶,用人單位繳納部分按職工本人上工資收入的一定比例記入:35周歲以下的,按1%記入；35周歲(含)以上45周歲以下的,按1.5%記入；45周歲(含)以上的,按2%記入。退休職工按本人上養(yǎng)老金的一定比例記入:75周歲以下的,按5.5%記入；75周歲(含)以上的,按6.5%記入。

第六條 門診統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定籌集:

(一)職工門診統(tǒng)籌基金按照每人每月15元的標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金提取,個(gè)人不再另外繳費(fèi)；單建統(tǒng)籌人員,按每人每月15元標(biāo)準(zhǔn)繳納；

(二)居民門診統(tǒng)籌按每人每年50元標(biāo)準(zhǔn)籌集,所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中提取,個(gè)人不再另外繳費(fèi)。

第七條

門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的支付范圍為:

(一)《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的國(guó)家基本藥物及山東省增補(bǔ)藥物部分；

(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的中藥飲片；

(三)一般診療費(fèi)；

(四)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常用診療項(xiàng)目。

第八條

門診統(tǒng)籌享受以下醫(yī)療待遇:

(一)享受職工門診統(tǒng)籌人員,在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門診費(fèi)用,每次超出20元以上部分,統(tǒng)籌基金按60%的比例支付,一個(gè)醫(yī)療內(nèi)實(shí)際支付限額在職職工、退休人員分別為800元、900元；

(二)參保居民在繳費(fèi)期內(nèi)及時(shí)足額繳費(fèi)的,從次年1月1日起可享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門診費(fèi)用,每次超出10元以上部分,統(tǒng)籌基金按50%的比例支付,一個(gè)醫(yī)療內(nèi)實(shí)際支付限額為500元。

第九條 參保人員有下列情形之一的,不享受門診統(tǒng)籌待遇:

(一)在未簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

(二)中斷繳費(fèi)或在等待期內(nèi)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

(三)住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

(四)違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒及自殺、自殘(非精神病)以及其他責(zé)任事故發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

(五)其他不符合門診統(tǒng)籌支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第三章

醫(yī)療管理服務(wù)及費(fèi)用結(jié)算

第十條

各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌管理服務(wù)工作。

第十一條

門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、各大(中)專院校門診部等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中按以下程序確定:

(一)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向人力資源社會(huì)保障部門提出申請(qǐng)；

(二)縣市區(qū)人力資源社會(huì)保障部門進(jìn)行初審；

(三)人力資源社會(huì)保障部門對(duì)初審合格的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行公示或征求社區(qū)群眾意見；

(四)由市人力資源社會(huì)保障部門審查決定后,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂協(xié)議；

(五)市人力資源社會(huì)保障部門統(tǒng)一向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十二條

各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立風(fēng)險(xiǎn)控制和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制,通過談判簽訂包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療待遇支付、費(fèi)用結(jié)算方式、獎(jiǎng)懲措施等內(nèi)容的協(xié)議,明確雙方的權(quán)利義務(wù),共同履行協(xié)議。

第十三條

門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)簽約制度。

參保人員在全市范圍內(nèi)自愿選擇一家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),作為本人普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),并與之簽訂服務(wù)協(xié)議,原則上一年一定,醫(yī)療內(nèi)不得變更,期滿可續(xù)簽或者轉(zhuǎn)簽。

參保人員在醫(yī)療內(nèi)到選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約,也可以在首次門診就醫(yī)時(shí)直接到門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約,自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。

第十四條

參保人員在簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)只需結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,應(yīng)當(dāng)由門診統(tǒng)籌基金支付部分,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。

第十五條

積極探索建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)機(jī)制,隨著本市分級(jí)醫(yī)療體系的形成,逐步規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)病人,促進(jìn)醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人,形成合理的就醫(yī)格局。

第十六條

門診統(tǒng)籌費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、按月定額結(jié)算、年終清算”的方式結(jié)算。

清算時(shí),門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年實(shí)際發(fā)生符合支付范圍的門診費(fèi)用,不超過當(dāng)簽約參保人員每人每年籌集標(biāo)準(zhǔn)之和的,結(jié)余部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)下使用；合理超支在10%以內(nèi)(含)的部分,根據(jù)考核情況,統(tǒng)籌基金按60%左右的比例負(fù)擔(dān)；合理超支在10-20%(含)的部分,根據(jù)基金承受能力,統(tǒng)籌基

40%左右的比例負(fù)擔(dān)；超支20%以上的部分,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的支出計(jì)劃,各級(jí)財(cái)政部門在復(fù)核審批后將資金及時(shí)劃撥到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出專戶”。

第四章

監(jiān)督管理

第十七條 市人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查,按照有關(guān)規(guī)定,建立門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核制度?？己税ㄈ粘：瞬楹湍杲K考核,考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用償付及獎(jiǎng)懲掛鉤。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列行為之一的,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議處理；情節(jié)嚴(yán)重的,由人力資源社會(huì)保障行政部門責(zé)令其限期整改,直至取消定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機(jī)關(guān)處理:

(一)診治時(shí)未認(rèn)真核對(duì)患者身份,將非參保對(duì)象或其他人的門診醫(yī)療費(fèi)用列入支付范圍的；

(二)偽造、涂改處方及費(fèi)用單據(jù)憑證,弄虛作假套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

(三)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍外的藥品或以物代藥納入支付范圍的；

(四)不執(zhí)行統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)參保人員提高收費(fèi)價(jià)格或額外收取附加費(fèi)用的；

(五)將保健藥品及生活用品串換成基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目出售給參保人員的；

(六)故意隱瞞事實(shí)或阻撓醫(yī)保工作人員正常檢查和管理工作的；

(七)違反國(guó)家、省和市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他行為。

第十九條

參保人員以弄虛作假、將社?？ㄞD(zhuǎn)借他人等手段騙取醫(yī)療費(fèi)用的,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退還已支付的統(tǒng)籌基金,并取消本人當(dāng)享受門診醫(yī)療待遇的資格。構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機(jī)關(guān)處理。

第二十條

人力資源社會(huì)保障行政部門及其所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的,由人力資源社會(huì)保障行政部門按規(guī)定嚴(yán)肅處理,追究責(zé)任。構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機(jī)關(guān)處理。

第五章

附 則

第二十一條

門診統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇水平及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶計(jì)入比例需要調(diào)整時(shí),由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門共同提出意見報(bào)市政府同意后組織實(shí)施。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常用診療項(xiàng)目由市人力資源社會(huì)保障局另行制定并根據(jù)需要適時(shí)調(diào)整。

第二十二條

本辦法自2013年1月1日起施行,有效期為5年。本辦法實(shí)施后,以往有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的,按本辦法規(guī)定執(zhí)行。

第四篇：東營(yíng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法（最終版）

關(guān)于《東營(yíng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法》的通知

東營(yíng)市人力資源和社會(huì)保障局

東營(yíng)市財(cái)政局 東營(yíng)市衛(wèi)生局

關(guān)于印發(fā)東營(yíng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法的通知

各縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局，市直各參保單位，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《東營(yíng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

東營(yíng)市人力資源和社會(huì)保障局 東營(yíng)市財(cái)政局東營(yíng)市衛(wèi)生局2013年12月19日

東營(yíng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌

辦 法

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌，是指納入門診慢性病管理以外的符合規(guī)定的門診（含急診，下同）醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)職工門診慢性病管理仍按原規(guī)定執(zhí)行。

第三條 本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有人員。

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌遵循全覆蓋、?；?、可持續(xù)、互助共濟(jì)的原則。

第五條 普通門診統(tǒng)籌實(shí)行簽約管理，參保職工可根據(jù)方便就近的原則，選擇1家二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第六條 市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)全市普通門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作，縣區(qū)人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)普通門診統(tǒng)籌組織管理工作；市縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)普通門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

第二章 資金籌集和待遇水平

第七條 調(diào)整參保職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃入比例，自2014醫(yī)療起，用人單位為參保職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例確定為：以職工本人繳費(fèi)工資為基數(shù),45歲以下(含45歲)的,按0.7%劃入;45歲以上的,按2.2%劃入。退休人員以本人月養(yǎng)老金為基數(shù),按5.7%劃入。

第八條 參保職工普通門診統(tǒng)籌所需費(fèi)用由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，用人單位及參保職工不另行繳費(fèi)。

第九條 普通門診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍：

（一）藥品目錄范圍按《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行。

（二）診療項(xiàng)目范圍按《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》執(zhí)行。

第十條 參保職工在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合本辦法支付范圍規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。

第十一條 在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)（每年1月1日至12月31日），統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元。參保職工發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在簽約一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，甲類藥品及甲類診療項(xiàng)目統(tǒng)籌基金支付80%，乙類藥品及乙類診療項(xiàng)目個(gè)人自付10%后再按甲類藥品及診療項(xiàng)目支付（統(tǒng)籌基金支付比例為72%）；在簽約二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，甲類藥品及甲類診療項(xiàng)目統(tǒng)籌基金支付70%，乙類藥品及乙類診療項(xiàng)目個(gè)人自付10%后再按甲類藥品及診療項(xiàng)目支付（統(tǒng)籌基金支付比例為

63%）。統(tǒng)籌基金最高支付限額每人每年1000元。

參保不足1年的，根據(jù)協(xié)議季度折算其統(tǒng)籌基金最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況及基金支撐保障能力適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門研究確定調(diào)整意見。

第十二條 普通門診費(fèi)用支出與住院費(fèi)用、門診慢性病費(fèi)用支出分別列賬管理，基金支付總額合并計(jì)算，不得超出醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第十三條 參保職工有下列情形之一的，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇：

（一）在未簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；

（二）未繳費(fèi)期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；

（四）其他不符合普通門診統(tǒng)籌支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第三章 結(jié)算管理

第十四條 參保職工就醫(yī)時(shí)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，起付線以下或者最高支付限額以上部分由個(gè)人賬戶或者現(xiàn)金支付。起付線以上、最高支付限額以下部分，屬于個(gè)人自付的，由個(gè)人賬戶或者現(xiàn)金支付；屬于統(tǒng)籌基金支付的，由簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。

第十五條 普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用由各簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每季度初15日內(nèi)，持相關(guān)資料與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬、核算。

第十六條 長(zhǎng)期駐外及異地安置人員在本人簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由本人提供門診醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件、處方、檢查報(bào)告單、社會(huì)保障卡復(fù)印件，于每年1月上旬到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和統(tǒng)籌基金支付比例與市內(nèi)參保職工相同。

第四章 監(jiān)督管理

第十七條 參保職工就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)出具社會(huì)保障卡等有效證明，由就診醫(yī)生或者相關(guān)工作人員核定身份后，普通門診醫(yī)療費(fèi)用由簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定記賬結(jié)算。參保職工未能提供有效證明的，簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予記賬，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不補(bǔ)發(fā)相關(guān)待遇。

第十八條 開展普通門診常規(guī)檢查、治療，應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，急性疾病每次處方用藥一般不超過3日用量，最多不超過7日用量；慢性疾病每次處方用藥不超過1月用量。

第十九條 簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全參保職工檔案，認(rèn)真填寫就醫(yī)人員病歷，確保參保人員的數(shù)據(jù)上傳及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，對(duì)于數(shù)據(jù)信息上傳不符合要求的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算其相關(guān)費(fèi)用。

第二十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過對(duì)簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行網(wǎng)上監(jiān)控、抽查檔案等方式，對(duì)參保職工門診用藥、檢查、治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，違規(guī)費(fèi)用將在結(jié)算中予以扣除。

第二十一條 普通門診統(tǒng)籌實(shí)行預(yù)算管理，按在職職工每人每年200元、退休職工每人每年300元的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)核定支付總額。

第二十二條 每年年末，根據(jù)實(shí)際就診職工人數(shù)和費(fèi)用發(fā)生情況對(duì)簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用進(jìn)行年終決算。年終決算時(shí)，當(dāng)年普通門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用超出簽約服務(wù)總?cè)藬?shù)全年門診費(fèi)用定額總量的，超支20%以內(nèi)（含20%）的部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)按6：4比例分擔(dān)；超支20%以上部分由簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。當(dāng)年普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)實(shí)際應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用低于簽約服務(wù)總?cè)藬?shù)全年門診費(fèi)用定額總量的，結(jié)余部分不留成，不結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第二十三條 實(shí)行預(yù)付金制度。根據(jù)普通門診費(fèi)用預(yù)算總額和服務(wù)質(zhì)量，按50%的比例將醫(yī)療費(fèi)用于每年3月底前預(yù)付給簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于周轉(zhuǎn)，根據(jù)預(yù)算管理規(guī)定和實(shí)際發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，于每年12月底前經(jīng)市、縣區(qū)人力資源社會(huì)保障部門、財(cái)政部門審核后結(jié)清。

第二十四條 預(yù)付金全部使用后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度按應(yīng)結(jié)付額的90%與簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，其余10%根據(jù)考核情況結(jié)付。

第二十五條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由拒絕參保人簽約。參保人簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)應(yīng)提供本人社會(huì)保障卡或者居民身份證。

第二十六條 每年的12月1日至25日為協(xié)議集中變更期，需變更簽約的參保職工應(yīng)在規(guī)定期限向原簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，中止簽約關(guān)系并辦理變更手續(xù)。在規(guī)定期限沒有提出變更申請(qǐng)的，視同續(xù)簽，1年之內(nèi)不能變更。

第二十七條 人力資源社會(huì)保障行政部門及其所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五章 附 則

第二十八條 本辦法由市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。第二十九條 本辦法自2014年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日。

第五篇：溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法范文

溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法

溫政令第115號(hào)

《溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法》已經(jīng)市人民政府第32次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2010年4月1日起施行。

市長(zhǎng) 趙一德

二○一○年一月二十二日

溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法

第一條 為完善市區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障在職、退休人員和靈活就業(yè)人員的門診醫(yī)療，根據(jù)國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合溫州市區(qū)實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于溫州市區(qū)范圍內(nèi)已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱住院統(tǒng)籌）的下列單位和個(gè)人：

（一）各類企業(yè)、事業(yè)（不含全額撥款）單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工（含退休、退職人員）。

（二）市區(qū)戶籍的靈活就業(yè)人員。

第三條 用人單位在職人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱門診統(tǒng)籌），門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按照下列規(guī)定共同繳納：

（一）用人單位以當(dāng)月全部在職職工工資總額的3.5%，按月繳納，繳費(fèi)基數(shù)按住院統(tǒng)籌繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。

（二）職工以本人上一月平均工資的2%，由參保單位在其工資中按月代扣代繳。

第四條 法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人按上一全省職工月平均工資的5.5%，按月繳納。

第五條 本辦法實(shí)施前已參加市區(qū)住院統(tǒng)籌的靈活就業(yè)人員可自愿參加門診統(tǒng)籌。

本辦法實(shí)施后用人單位職工、新參保的靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌。

第六條 本辦法實(shí)施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定到轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)后，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

第七條 本辦法實(shí)施前已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員，門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性繳納（其中財(cái)政補(bǔ)助50%），終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

一次性繳費(fèi)年限計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲（含）以下的，按實(shí)際年齡計(jì)算至75周歲；70周歲以上的，按5年計(jì)算。繳費(fèi)年限超過20年的，按20年計(jì)算。

第八條 本辦法實(shí)施后的參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，門診醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足20年的，在辦理退休手續(xù)時(shí)由所在單位（靈活就業(yè)人員由本人）按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性補(bǔ)足20年，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

第九條 本辦法實(shí)施前改制企（事）業(yè)單位退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，終身享受門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌待遇。門診醫(yī)療包干費(fèi)不再發(fā)放。

本辦法實(shí)施后改制的企（事）業(yè)單位職工，在本辦法實(shí)施前已退休、退職的，按照前款規(guī)定執(zhí)行。

第十條 本辦法實(shí)施后改制的企（事）業(yè)單位職工，在本辦法實(shí)施后退休、退職的，由用人單位按上一全省月平均工資的9.5%（其中門診統(tǒng)籌3.5%，住院統(tǒng)籌6%）一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可終身享受門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌待遇。繳費(fèi)年限不足20年的，一次性補(bǔ)足20年。門診醫(yī)療包干費(fèi)不再計(jì)提發(fā)放。

第十一條 本辦法實(shí)施后改制的事業(yè)單位“兩保”人員，由用人單位按上一全省月平均工資的11.5%（其中門診統(tǒng)籌5.5%，住院統(tǒng)籌6%）一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可終身享受門診統(tǒng)

籌和住院統(tǒng)籌待遇。按實(shí)際年齡計(jì)算至法定退休年齡；繳費(fèi)年限不足20年的，一次性補(bǔ)足20年。門診醫(yī)療包干費(fèi)、門診醫(yī)療費(fèi)不再計(jì)提發(fā)放。

第十二條 本辦法實(shí)施后企（事）業(yè)單位改制時(shí)解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，由用人單位根據(jù)本人相應(yīng)工齡，按上一全省職工月平均工資的11.5%（其中門診統(tǒng)籌5.5%，住院統(tǒng)籌6%）一次性繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)年限的住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。門診醫(yī)療費(fèi)不再計(jì)提發(fā)放。

享受待遇期滿后，應(yīng)按規(guī)定繼續(xù)繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可繼續(xù)享受住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。至法定退休年齡，繳費(fèi)年限不足20年的，一次性補(bǔ)足20年，終身享受住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。

第十三條 本辦法實(shí)施后改制的企（事）業(yè)單位退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的提取發(fā)放、離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的提取，按照本市原政策規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收。門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳辦法，由市地稅部門另行制定。

門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶實(shí)行單獨(dú)列帳、單獨(dú)核算、統(tǒng)籌使用管理。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不足支付時(shí)，按照現(xiàn)行財(cái)政體制予以解決，由市財(cái)政統(tǒng)一劃入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

第十五條 個(gè)人帳戶按照下列規(guī)定劃建：

（一）在職人員、法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員，按本人繳費(fèi)基數(shù)2%繳納的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部按實(shí)計(jì)入個(gè)人帳戶。

（二）根據(jù)不同年齡段，按上一全省職工月平均工資的一定比例，從參保單位（靈活就業(yè)人員本人）按繳費(fèi)基數(shù)3.5%繳納的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入個(gè)人帳戶。具體比例為：

1.45周歲以下的，按1%劃入；

2.45周歲（含）以上至退休（退職）前的，按1.3%劃入；

3.退休（退職）后至70周歲以下的，按2%劃入；

4.70周歲（含）以上的，按2.3%劃入。

第十六條 門診統(tǒng)籌基金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)部分的門診醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條 個(gè)人帳戶用于下列門診醫(yī)療費(fèi)：

（一）個(gè)人帳戶當(dāng)年資金，用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用。

（二）個(gè)人帳戶歷年結(jié)余資金，用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用以及按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自理和自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用。

第十八條 個(gè)人帳戶按照下列規(guī)定管理：

（一）個(gè)人帳戶年初預(yù)劃，當(dāng)年全部資金可以在本（醫(yī)療保險(xiǎn)，下同）內(nèi)調(diào)劑使用。

（二）一個(gè)內(nèi)，參保人員年齡段發(fā)生變化的，當(dāng)年個(gè)人帳戶劃入比例不變，從下一起予以調(diào)整。

（三）參保人員死亡后，個(gè)人帳戶余額可由其法定繼承人依法繼承。

（四）參保人員出國(guó)（境）定居的，個(gè)人帳戶余額一次性發(fā)還本人。

（五）參保人員工作調(diào)動(dòng)的，個(gè)人帳戶余額可予以轉(zhuǎn)移到調(diào)入地；調(diào)入地未實(shí)行門診統(tǒng)籌的，其個(gè)人帳戶余額可一次性發(fā)還本人；當(dāng)個(gè)人帳戶有透支的，應(yīng)當(dāng)結(jié)清透支的醫(yī)療費(fèi)。

（六）異地轉(zhuǎn)入的參保人員，根據(jù)轉(zhuǎn)入當(dāng)月的年齡，預(yù)劃當(dāng)年剩余月份的個(gè)人帳戶。

（七）參保人員個(gè)人帳戶中當(dāng)年劃入額不計(jì)息，上年末個(gè)人帳戶余額按銀行同期居民儲(chǔ)蓄活期存款利率計(jì)息，每計(jì)息一次。

第十九條 用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌并按規(guī)定繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，參保人員在繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇。

第二十條 參保人員個(gè)人帳戶當(dāng)年資金支付完畢后，門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員1000元，退休人員800元。

參保人員由在職轉(zhuǎn)為退休的，當(dāng)門診起付標(biāo)準(zhǔn)不變，從下一起予以調(diào)整。

第二十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人帳戶當(dāng)年資金不足支付的，按照下列規(guī)定支付：

（一）門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由參保人員個(gè)人自負(fù)。

（二）門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額4000元（含）以下的部分，由門診統(tǒng)籌基金和參保人員按照下列比例負(fù)擔(dān)：

1.在三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人自負(fù)50%；

2.在二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在急救車內(nèi)搶救的，門診統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自負(fù)40%；

3.在一級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)購藥的，門診統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自負(fù)30%；

4.在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自負(fù)20%。

（三）超過最高限額4000元的門診醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十二條 市勞動(dòng)保障部門應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店實(shí)施信用等級(jí)（A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)）評(píng)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店被評(píng)定為A級(jí)的，門診統(tǒng)籌基金支付比例在原檔次上浮10%，但最高不得超過80%；評(píng)定為C級(jí)的，門診統(tǒng)籌基金支付比例在原檔次下浮10%，但最低不得低于50%；拒不參加信用等級(jí)評(píng)定或者信用等級(jí)評(píng)定不合格的，暫停或者取消定點(diǎn)資格。

溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位信用等級(jí)評(píng)定管理辦法，由市勞動(dòng)保障部門另行制定。

第二十三條 企（事）業(yè)單位的市級(jí)以上勞動(dòng)模范，其符合范圍的門診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人帳戶支付后的自負(fù)部分，由用人單位按溫政發(fā)[2004]49號(hào)文件規(guī)定給予補(bǔ)助；但改制企（事）業(yè)單位的市級(jí)以上勞動(dòng)模范，門診醫(yī)療費(fèi)已按溫政發(fā)[2004]49號(hào)文件規(guī)定給予補(bǔ)助的，其自負(fù)部分不再予以補(bǔ)助。建國(guó)前參加革命的老工人，其符合范圍的門診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人帳戶支付后的自負(fù)部分，由用人單位予以補(bǔ)助50%；但改制企（事）業(yè)單位的建國(guó)前參加革命的老工人，門診醫(yī)療費(fèi)已按溫政辦發(fā)[2001]30號(hào)文件規(guī)定給予補(bǔ)助的，其自負(fù)部分不再予以補(bǔ)助。

第二十四條 用人單位不按規(guī)定參?；蛘呃U納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工（含退休、退職人員）發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌基金不予支付，由用人單位承擔(dān)。

用人單位中斷繳費(fèi)后重新繳納并補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在單位補(bǔ)繳后繼續(xù)享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)的，停止享受門診統(tǒng)籌待遇。中斷繳費(fèi)后重新繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇；中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金的，可享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

第二十五條 市勞動(dòng)保障部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)方便就診、合理布局和積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的原則，確定門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，并予以公布。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂門診醫(yī)療服務(wù)合同，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和違約責(zé)任。

第二十六條 參保人員可在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，持醫(yī)療證、社會(huì)保障卡選擇就醫(yī)。參保人員在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的門診醫(yī)療費(fèi)，個(gè)

人承擔(dān)的部分直接向門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店支付，門診統(tǒng)籌基金或者個(gè)人帳戶支付的部分由門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店按規(guī)定記帳。

參保人員確因病情需要到外地診治的，須由門診定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明。

第二十七條 常駐外地工作或者退休異地安置1年以上的參保人員，本人應(yīng)當(dāng)向所轄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地安置申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，可選擇3家當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與住院相同）,醫(yī)療費(fèi)回所轄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十八條 參保人員經(jīng)登記備案后在外地發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，在辦理報(bào)銷手續(xù)時(shí)，按其就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。不能提供就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明的，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

第二十九條 參保人員因下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）未經(jīng)批準(zhǔn)在本人門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店發(fā)生的非急診醫(yī)療費(fèi)。

（二）住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)。

（三）其他不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)。

第三十條 門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法，由市勞動(dòng)保障部門另行制定。

門診醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)管理、服務(wù)監(jiān)督、責(zé)任追究，本辦法未作規(guī)定的，按照《溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》執(zhí)行。

第三十一條 市勞動(dòng)保障部門可以會(huì)同財(cái)政、地稅等部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支平衡情況，制訂門診統(tǒng)籌繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平的調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

第三十二條 本辦法自2010年4月1日起施行。