第一篇：六順電氣公司案例分析
六順電氣有限責(zé)任公司是一家中等規(guī)模的家用電器制造企業(yè)，在行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中有一定優(yōu)勢(shì)，但生產(chǎn)能力不足。目前，宏觀經(jīng)濟(jì)處于發(fā)展階段的繁榮時(shí)期，家電消費(fèi)需求量和購(gòu)買(mǎi)能力呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)。公司抓住機(jī)遇，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，做大做強(qiáng)，增加利潤(rùn)和企業(yè)價(jià)值，增強(qiáng)可持續(xù)發(fā)展實(shí)力，正在研究重大經(jīng)營(yíng)與財(cái)務(wù)策略，準(zhǔn)備采取下列措施：
1．加大固定資產(chǎn)投資力度并實(shí)行融資租賃方式，擴(kuò)充廠房設(shè)備。
2．實(shí)行賒購(gòu)與現(xiàn)購(gòu)相結(jié)合的方式，迅速增加原材料和在產(chǎn)品存貨。
3．開(kāi)發(fā)營(yíng)銷計(jì)劃，加大廣告推銷投入，擴(kuò)大產(chǎn)品的市場(chǎng)占有率，適當(dāng)提高銷售價(jià)格，增加銷售收入。
4．增聘擴(kuò)充生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)所需的技術(shù)工人和營(yíng)銷人員。
討論題：
1．試分析公司目前的基本狀況和所處的經(jīng)濟(jì)環(huán)境及其對(duì)公司的影響。
2．你認(rèn)為公司所準(zhǔn)備采取的經(jīng)營(yíng)和財(cái)務(wù)策略是否可行？
3．如果你是公司的財(cái)務(wù)主管，從籌資的角度你將采取哪些措施？
1.從案例所給的條件看，該公司目前基本狀況總體較好，是一家不錯(cuò)的中等規(guī)模企業(yè)，財(cái)務(wù)狀況在行業(yè)內(nèi)有優(yōu)勢(shì)，但面對(duì)需求能力上升、經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定發(fā)展的較好的外部財(cái)務(wù)機(jī)會(huì)，其規(guī)模制約了公司的進(jìn)一步盈利，但該公司在財(cái)務(wù)上的優(yōu)勢(shì)使得該公司的進(jìn)一步擴(kuò)張成為可能。綜上所述，該公司可以說(shuō)是處于SWOT分析中的SO組合，適于采用積極擴(kuò)張型的財(cái)務(wù)戰(zhàn)略。
2.該公司材料中準(zhǔn)備采取的經(jīng)營(yíng)與財(cái)務(wù)戰(zhàn)略都是可行的。
3.從籌資的角度看，限于該公司的規(guī)模，可能該公司在目前我國(guó)國(guó)內(nèi)的環(huán)境下仍是主要采用向銀行借款或發(fā)行債券的方式，待其規(guī)模逐步壯大、條件成熟時(shí)，也可以考慮發(fā)行股票上市籌資。
第二篇：電氣跨接 案例分析
案例一：
鋼筋偏位案例分析
一、案例概況: 連云港項(xiàng)目1#樓裙房一層結(jié)構(gòu)混凝土澆筑完成后，于20XX年9月26日發(fā)現(xiàn)X1軸XB軸處的樓梯柱有兩根主筋偏位70mm，即主筋保護(hù)層偏大70mm，判定為一般不符合項(xiàng)。
二、原因分析：
在澆筑一層結(jié)構(gòu)混凝土過(guò)程中，現(xiàn)場(chǎng)鋼筋看護(hù)人員未及時(shí)將樓梯柱鋼筋調(diào)整到設(shè)計(jì)位置。
三、采取的措施：
將樓梯柱偏位的鋼筋，按照六分之一的曲線度調(diào)整至設(shè)計(jì)位置，并在偏位鋼筋旁綁扎一根同規(guī)格、型號(hào)的鋼筋，綁扎的鋼筋處于設(shè)計(jì)位置，下端位于柱根部并設(shè)置彎錨，上端與偏位鋼筋綁扎并滿足搭接長(zhǎng)度。
四、事故問(wèn)責(zé)：
此為不符合項(xiàng)，為現(xiàn)場(chǎng)鋼筋看護(hù)人員看護(hù)不到位以及現(xiàn)場(chǎng)施工管理人員管理不到位，未能及時(shí)將偏位鋼筋糾正。對(duì)看護(hù)鋼筋人員進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)值班管理人員進(jìn)行批評(píng)教育。
五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)：
在混凝土澆筑過(guò)程中，現(xiàn)場(chǎng)管理人員要監(jiān)督鋼筋看護(hù)人員及時(shí)將偏位鋼筋調(diào)整。
六、可采取的預(yù)防措施：
在混凝土澆筑前，將柱鋼筋采用定位箍筋固定，以免混凝土澆筑過(guò)程中產(chǎn)生偏位。
案例二：
混凝土表面缺陷案例分析
一、案例概況: 連云港項(xiàng)目一期車庫(kù)1~26軸線墻柱梁板混凝土于20XX年9月21日澆筑完成后，至9月23日拆除高低跨吊模后，發(fā)現(xiàn)有兩處孔洞，判定為一般不符合項(xiàng)。
二、原因分析：
由于高低跨外墻為吊模，混凝土振搗不密實(shí)和漏振。
三、采取的措施：
將孔洞周邊松散混凝土鑿處干凈并清理，澆水濕潤(rùn)后采用比結(jié)構(gòu)混凝土高一強(qiáng)度等級(jí)的混凝土（C35P6）澆筑密實(shí)，并澆水養(yǎng)護(hù)。
四、事故問(wèn)責(zé)：
此不符合項(xiàng)，為現(xiàn)場(chǎng)混凝土振搗人員疏忽所致，已對(duì)振搗人員進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)值班管理人員進(jìn)行批評(píng)教育。
五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)：
在混凝土澆筑過(guò)程中，現(xiàn)場(chǎng)管理人員要監(jiān)督混凝土振搗人員不得漏振。
六、可采取的預(yù)防措施：
在混凝土澆筑過(guò)程前，對(duì)混凝土施工人員進(jìn)行交底，了解重點(diǎn)及難點(diǎn)部位的施工，在混凝土澆筑過(guò)程中，現(xiàn)場(chǎng)管理人員要監(jiān)督混凝土振搗人員不得漏振。
案例三：
混凝土外形尺寸偏差案例分析
一、案例概況: 連云港項(xiàng)目3#樓二層混凝土澆筑完成后，于20XX年10月26日發(fā)現(xiàn)，樓梯梯段施工縫以下的踏步尺寸有嚴(yán)重偏差。判定為一般不合格品。
二、原因分析：
在澆筑二層結(jié)構(gòu)混凝土過(guò)程中，樓梯踏步模板發(fā)生變形。
三、采取的措施：
將樓梯梯段施工縫以下的踏步混凝土破除并清理干凈，在接縫位置處鑿毛，重新支設(shè)樓梯模板，與上層結(jié)構(gòu)混凝土同時(shí)澆筑。
四、事故問(wèn)責(zé)：
此不符合項(xiàng)，為現(xiàn)場(chǎng)模板看護(hù)人員看護(hù)不到位以及現(xiàn)場(chǎng)施工管理人員管理不到位，未能及時(shí)將偏位模板糾正。對(duì)看護(hù)模板人員進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)值班管理人員進(jìn)行批評(píng)教育。
五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)：
在混凝土澆筑過(guò)程中，現(xiàn)場(chǎng)管理人員要監(jiān)督模板看護(hù)人員及時(shí)將偏位模板調(diào)整到位。
六、可采取的預(yù)防措施：
在混凝土澆筑前，將樓梯模板支設(shè)牢固，以免混凝土澆筑過(guò)程中產(chǎn)生偏位。
案例四：
鋼筋電渣壓力焊接頭偏心案例分析
一、案例概況: 連云港項(xiàng)目3#樓十六層剪力墻暗柱鋼筋于20XX年3月31日焊接完成，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，有7根鋼筋電渣壓力焊接頭上下鋼筋偏心，判定為一般不合格品。
二、原因分析：
鋼筋端部扭曲不直，在夾具中不正或傾斜。
三、采取的措施：
將鋼筋接頭割除，并將此鋼筋端部不直部分割除，重新施焊。
四、事故問(wèn)責(zé)：
此不符合項(xiàng)，為現(xiàn)場(chǎng)鋼筋焊接人員焊接不到位，未能將端部不直的鋼筋進(jìn)行割除處理。
五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)：加強(qiáng)對(duì)焊接施工的質(zhì)量要求。
六、可采取的預(yù)防措施：
在電渣壓力焊施工人員焊接過(guò)程中，要求焊接人員對(duì)端頭不直的鋼筋進(jìn)行調(diào)直處理后，再行施焊。
案例五：
鋼筋變形案例分析
一、案例概況: 上海核工院核電研發(fā)設(shè)計(jì)中心樓改擴(kuò)建項(xiàng)目基坑圍護(hù)第二道支撐拆除后，于2008年8月26日發(fā)現(xiàn)地下二層北面部分墻體鋼筋彎曲變形嚴(yán)重，判定為一般不符合項(xiàng)。
二、原因分析：
在基坑圍護(hù)第二道支撐梁拆除過(guò)程中，拆除掉下的混凝土塊將鋼筋砸變形，以及鎬機(jī)履帶碾壓鋼筋所致。
三、采取的措施：
將變形鋼筋調(diào)整后，在其附近種植同規(guī)格、型號(hào)的鋼筋進(jìn)行補(bǔ)強(qiáng)。
四、事故問(wèn)責(zé)：
此為不符合項(xiàng)，為破除分包單位未對(duì)鋼筋進(jìn)行保護(hù)所致，已對(duì)破除分包單位進(jìn)行處罰。
五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)：
在圍護(hù)結(jié)構(gòu)拆除過(guò)程中，要對(duì)已完成的成品進(jìn)行保護(hù)。
六、可采取的預(yù)防措施：
在圍護(hù)結(jié)構(gòu)拆除前，要求破除分包單位采用廢舊模板對(duì)鋼筋進(jìn)行保護(hù)，并要求鎬機(jī)操作人員不得碾壓鋼筋。
案例六：
混凝土澆筑麻面案例分析
一、案例概況：
20XX年11月19日，萬(wàn)源項(xiàng)目在13#樓地下室外墻拆模時(shí)混凝土表面出現(xiàn)缺漿和許多小凹坑與麻點(diǎn)，形成粗糙面，影響外表美觀，但無(wú)鋼筋外露現(xiàn)象。
二、原因分析：
2.1模板表面粗糙或粘附有水泥漿渣等雜物未清理干凈，或清理不徹底，拆模時(shí)混凝土表面被粘壞。
2.2木模板未澆水濕潤(rùn)或濕潤(rùn)不夠，混凝土構(gòu)件表面的水被吸去，使混凝土失水過(guò)多，而出現(xiàn)麻面。
2.3模板拼縫不嚴(yán)，局部漏漿，使混凝土表面沿模板縫位置出現(xiàn)麻面。
2.4模板隔離劑涂刷不勻，或局部漏刷或隔離劑變質(zhì)失效，拆模時(shí)混凝土表面與模板粘結(jié)，造成麻面。
2.5混凝土未振搗密實(shí)，氣泡未排出，停留在模板表面形成麻點(diǎn)。2.6拆模過(guò)早，使混凝土表面的水泥漿粘再模板上，也會(huì)產(chǎn)生麻面。
三、采取的措施：
應(yīng)在麻面部分澆水充分濕潤(rùn)后，用原混凝土配合比砂漿，將麻面抹平，使顏色一致。修補(bǔ)完后，應(yīng)用草席進(jìn)行保濕養(yǎng)護(hù)。
四、事故問(wèn)責(zé)任：
經(jīng)過(guò)項(xiàng)目部核實(shí)，混凝土表面出現(xiàn)蜂窩麻面現(xiàn)象是由于混凝土施工人員振搗不密實(shí)所制，項(xiàng)目部對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題再次對(duì)班組進(jìn)行了問(wèn)題糾正交底。并對(duì)混凝土班長(zhǎng)進(jìn)行相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。
五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)：
加強(qiáng)混凝土值班制度，指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)的施工人員正確的振搗，收平等。
六、可采取的預(yù)防措施：
6.1模板表面應(yīng)清理干凈，不得粘有干硬水泥砂漿等雜物。6.2澆筑混凝土前，模板應(yīng)澆水充分濕潤(rùn)，并清理干凈。6.3模板拼縫應(yīng)嚴(yán)密，如有縫隙，應(yīng)用海綿條、模板條子堵嚴(yán)。6.4模板隔離劑應(yīng)選用長(zhǎng)效的，涂刷要均勻，并防止漏刷。6.5混凝土應(yīng)分層均勻振搗密實(shí)，嚴(yán)防漏振，每層混凝土均應(yīng)振搗至排除氣泡為止。6.6拆模不應(yīng)過(guò)早。
案例七：
混凝土澆筑露筋案例分析
一、案例概況：
20XX年12月29日，萬(wàn)源項(xiàng)目在14#樓八層樓梯間外墻拆模時(shí)鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)內(nèi)部的箍筋裸露在表面，沒(méi)有被混凝土包裹。
二、原因分析：
2.1澆筑混凝土?xí)r，鋼筋保護(hù)層墊塊位移，或墊塊太少甚至漏放，致使鋼筋下墜或位移緊貼在模板面外露。
2.2結(jié)構(gòu)、構(gòu)件截面小，鋼筋過(guò)密，石子卡在鋼筋上，使用水泥砂漿不能充滿鋼筋的周圍，造成露筋。
2.3混凝土保護(hù)層太小或保護(hù)層處混凝土漏振，或振搗棒撞擊鋼筋或踩踏鋼筋，使鋼筋位移，造成露筋。
三、采取的措施：
3.1對(duì)表面露筋，刷洗干凈后，用1:2或1:1.25水泥砂漿將露筋部位抹平整，并認(rèn)真養(yǎng)護(hù)。
3.2如露筋較深，應(yīng)將薄弱混凝土和突出的顆粒鑿去，洗刷干凈后，用比原來(lái)高一強(qiáng)度等級(jí)的細(xì)石混凝土填塞壓實(shí)，并認(rèn)真養(yǎng)護(hù)。
四、事故問(wèn)責(zé)任：
經(jīng)過(guò)項(xiàng)目部核實(shí)，混鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)內(nèi)部的箍筋裸露在表面，沒(méi)有被混凝土包裹。是鋼筋班組沒(méi)按要求放置墊塊，使混凝土保護(hù)層減小，從而導(dǎo)致露筋，為了嚴(yán)肅工程質(zhì)量，貫徹誰(shuí)施工誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則對(duì)勞務(wù)公司進(jìn)行了適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰。
五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)：
加強(qiáng)鋼筋的驗(yàn)收制度，及班組互檢制度的落實(shí)。
六、可采取的預(yù)防措施：
6.1澆筑混凝土之前應(yīng)保證鋼筋位置和保護(hù)層厚度正確，并加強(qiáng)檢查。
6.2鋼筋密集時(shí)，應(yīng)選用適當(dāng)粒徑的石子。石子最大粒徑不得超過(guò)結(jié)構(gòu)截面最小尺寸的1/4，同時(shí)不得大于鋼筋凈距的3/4，截面較小鋼筋較密的部位，宜用細(xì)石混凝土澆筑。
案例八：
混凝土凹凸、膨脹案例分析
一、案例概況：
20XX年11月7日，萬(wàn)源項(xiàng)目14#樓二層西單元陽(yáng)臺(tái)吊?；炷脸霈F(xiàn)脹模。
二、原因分析：
2.1澆筑吊模混凝土過(guò)快，一次澆灌高度過(guò)高，振搗過(guò)度。
2.2吊模支架支撐不牢固或鋼度不夠，混凝土澆筑后局部產(chǎn)生較大的側(cè)向變形。
三、采取的措施：
3.1凡凹凸膨脹不影響結(jié)構(gòu)質(zhì)量時(shí)，只需進(jìn)行局部剔鑿和修補(bǔ)處理后，用1：2或1:1.25水泥砂漿或原混凝土高一強(qiáng)度等級(jí)的細(xì)石混凝土進(jìn)行修補(bǔ)。
四、事故問(wèn)責(zé)任：
經(jīng)過(guò)項(xiàng)目部核實(shí)，14#樓二層西單元陽(yáng)臺(tái)吊?；炷脸霈F(xiàn)脹模。是在澆筑混凝土?xí)r現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有木工值班，在澆筑出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)沒(méi)木工進(jìn)行及時(shí)的修改。為貫徹誰(shuí)施工誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則對(duì)民源勞務(wù)公司進(jìn)行了適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰。
五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)：
加強(qiáng)混凝土值班制度，做到出現(xiàn)小問(wèn)題及時(shí)修正和整改。
六、可采取的預(yù)防措施：
6.1模板支架必須支撐在結(jié)實(shí)的地基上，并應(yīng)有足夠的支撐面積。
6.2混凝土澆筑前應(yīng)仔細(xì)檢查模板尺寸和位置是否正確，支撐是否牢固，穿墻螺栓是否鎖緊，發(fā)現(xiàn)松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)處理。
案例九：
電渣壓力焊接頭偏心、咬邊案例分析
一、案例概況：
20XX年12月5日，萬(wàn)源項(xiàng)目1#樓一層西單元墻柱鋼筋在敲掉焊包后出現(xiàn)接頭偏心、咬邊等現(xiàn)象
二、原因分析：
2.1鋼筋端部歪扭不直，在夾具中夾持不正或傾斜。2.2頂壓時(shí)用力過(guò)大，使上鋼筋晃動(dòng)和位移。
2.3焊后夾具過(guò)早放松，接頭未及冷卻，使上鋼筋傾斜。2.4焊接時(shí)電流太大，鋼筋熔化過(guò)快
2.5上鋼筋端頭沒(méi)有壓入熔池中，或壓入深度不夠。2.6停機(jī)太晚，通電時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。
三、采取的措施：
在焊包敲掉以后把出現(xiàn)偏心和咬邊的鋼筋切除，然后重新施焊。
四、事故問(wèn)責(zé)任：
經(jīng)過(guò)項(xiàng)目部核實(shí)，1#樓一層西單元墻柱鋼筋在敲掉焊包后出現(xiàn)接頭偏心、咬邊等現(xiàn)象。是鋼筋焊工在中最容易出現(xiàn)的問(wèn)題，教育工人在施工中一定要嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行施工。
五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)：
加強(qiáng)過(guò)程中的監(jiān)控，使損失降到最小。
六、可采取的預(yù)防措施：
6.1鋼筋端部歪扭和不直部分在焊前應(yīng)采用氣割或矯正，端部歪扭的鋼筋不得焊接。6.2兩鋼筋?yuàn)A持于夾具內(nèi)，上下應(yīng)同心；焊接過(guò)程中上鋼筋應(yīng)保持垂直和穩(wěn)定。6.3鋼筋下送加壓時(shí)，頂壓力應(yīng)適當(dāng)，不得過(guò)大。
6.4焊接完成后，不能立即卸下夾具，應(yīng)在停焊后約2分再卸下夾具，以免鋼筋傾斜。
案例十：
磚縫砂漿不飽滿.砂漿與磚粘結(jié)不良案例分析
一、案例概況：
20XX年3月21日，萬(wàn)源項(xiàng)目在9#樓四層二結(jié)構(gòu)砌磚的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有堵墻砂漿不飽滿砂漿與磚粘結(jié)不良。
二、原因分析：
2.1用鋪漿法砌筑，有時(shí)因鋪漿過(guò)長(zhǎng)，砌筑速度跟不上，砂漿中的水分被底磚吸收，使砌體上的磚層與砂漿失去粘結(jié)。
2.2用干的空心砌塊砌筑，使砂漿早期脫水而降低強(qiáng)度，且與磚的粘結(jié)力下降，而干轉(zhuǎn)表面的粉塵又起隔離作用，減弱了磚與砂漿層的粘結(jié)。
三、采取的措施：
為了嚴(yán)肅質(zhì)量責(zé)任制。把磚縫砂漿不飽滿的墻推倒，重新砌筑。
四、事故問(wèn)責(zé)任：
經(jīng)過(guò)項(xiàng)目部探討，砌筑過(guò)程中出現(xiàn)砂漿不飽滿是因?yàn)楣と嗽谑┕み^(guò)程中不負(fù)責(zé)任的做法時(shí)砌筑出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，項(xiàng)目部貫徹誰(shuí)施工誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則對(duì)勞務(wù)公司做出相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。
五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)：
加強(qiáng)過(guò)程中的監(jiān)控，做到有問(wèn)題及時(shí)糾正，及時(shí)整改。
六、可采取的預(yù)防措施：
6.1改進(jìn)砌筑方法，不宜采取鋪漿法。
6.2當(dāng)采用鋪漿法砌筑時(shí)，必須控制鋪漿的長(zhǎng)度，一般氣溫情況下不得超過(guò)750mm，當(dāng)施工期間氣溫超過(guò)30度時(shí)，不得超過(guò)500mm。
6.3燒結(jié)磚多空嚴(yán)禁用干轉(zhuǎn)砌墻。砌筑前1~2d應(yīng)將磚澆濕，使砌筑時(shí)燒結(jié)普通磚和多孔磚的含水率達(dá)到10%~15%。
? 案例十一：
鋼筋跑位事故案例分析
一、工程概況：
上海張江項(xiàng)目，位于上海市浦東新區(qū)牛頓路400號(hào)原七一一研究所大院內(nèi)。本工程北面為七一一研究所綜合廠房，南面祖沖之路，西面為鄰上海雷奧汽車電器系統(tǒng)有限公司，東邊牛頓路，總建筑面積13412.1m2（地下2362.3m2；地上11049.8m2）。由地下一層車庫(kù)和地上六層的主樓組成，框架結(jié)構(gòu)，地下車庫(kù)外墻為剪力墻。主樓最高處高23.4m（含女兒墻高0.60m）。
二、問(wèn)題描述：
時(shí)間：20XX年8月2日巡查發(fā)現(xiàn) 地點(diǎn)：地下室南段頂板
描述：在8月2日地下室南段頂板混凝土澆筑過(guò)程中發(fā)現(xiàn)南側(cè)施工段一層柱鋼筋偏位。包括10根柱子里的64根鋼筋均存在有偏位現(xiàn)象，其中有5根柱子里的鋼筋偏位較嚴(yán)重，在3cm左右（模板邊線外），其余柱子里的鋼筋偏位較輕，在2cm以內(nèi)（模板邊線內(nèi)）。偏位鋼筋具體位置如下：
C/7軸5根（北側(cè)）C/8軸6根（西側(cè)）
6-7/B軸7根（南側(cè)3根，東側(cè)4根）6/B軸5根（北側(cè)）
6/A軸12根（南側(cè)1根，東側(cè)6根，北側(cè)5根）5/A軸12根
4/C軸4根（南側(cè)4根）3/C軸4根（南側(cè)4根）
2/A軸4根（西側(cè)2根，東側(cè)2根）1/B軸5根（西側(cè)2根，東側(cè)3根）
三、原因分析：
直接原因：鋼筋綁扎完畢后未采取電焊、墊塊等有效措施固定柱鋼筋，導(dǎo)致混凝土澆筑過(guò)程中柱鋼筋跑位嚴(yán)重。
間接原因：質(zhì)檢人員經(jīng)驗(yàn)不足，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)下步施工作業(yè)中可能出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，并在事前采取有效措施進(jìn)行控制。
四、采取的措施：
1．將未被氣焊烤過(guò)的柱跑位鋼筋進(jìn)行冷彎處理，嚴(yán)重的將柱下混凝土鑿出5公分再進(jìn)行冷彎處理。
2．對(duì)被氣焊考過(guò)比較嚴(yán)重的鋼筋用同別級(jí)費(fèi)料鋼筋進(jìn)行加固，水平段長(zhǎng)6D，豎直段長(zhǎng)33D。
五、事故問(wèn)責(zé)： 該事故責(zé)任分布：
1．施工技術(shù)方案中未對(duì)柱鋼筋綁扎方法進(jìn)行明確。2．質(zhì)檢人員現(xiàn)場(chǎng)巡檢不到位，未事前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出整改。3．施工員在混凝土澆筑過(guò)程中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)鋼筋偏位并糾正。
六、應(yīng)吸取的教訓(xùn)：
施工過(guò)程中質(zhì)量事前控制工作還需進(jìn)一步加強(qiáng)，細(xì)化各種保證措施，對(duì)下步施工可能出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題提前考慮，采取有效手段保障工程質(zhì)量。
七、可采取的預(yù)防措施：
施工前期要求施工人員嚴(yán)格按照?qǐng)D紙施工，并在澆筑混凝土之前，安排專人逐個(gè)檢查柱鋼筋，并用電焊將柱鋼筋焊在梁鋼筋上，防止混凝土澆筑導(dǎo)致柱鋼筋跑位。
? 案例十二：
混凝土裂縫事故案例分析
一、工程概況：
上海張江項(xiàng)目，位于上海市浦東新區(qū)牛頓路400號(hào)原七一一研究所大院內(nèi)。本工程北面為七一一研究所綜合廠房，南面祖沖之路，西面為鄰上海雷奧汽車電器系統(tǒng)有限公司，東邊牛頓路，總建筑面積13412.1m2（地下2362.3m2；地上11049.8m2）。由地下一層車庫(kù)和地上六層的主樓組成，框架結(jié)構(gòu)，地下車庫(kù)外墻為剪力墻。主樓最高處高23.4m（含女兒墻高0.60m）。
二、問(wèn)題描述： 時(shí)間：20XX年8月29 地點(diǎn)：地下室南段頂板
描述：地下室墻身模板拆除后，發(fā)現(xiàn)部分墻身混凝土存在裂縫現(xiàn)象。
三、原因分析： 1．直接原因：
（1）地下室墻體混凝土澆筑過(guò)程中未合理安排澆筑順序；（2）施工人員未嚴(yán)格按操作規(guī)程致使混凝土振搗不足。2．間接原因：
（1）施工員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)澆筑過(guò)程控制不嚴(yán)；
四、采取的措施：
1．表面寬度不大于0.1 mm且無(wú)深進(jìn)的裂縫，可不做處理或只進(jìn)行表面處理。2．縫寬大于0.1mm的深進(jìn)或貫穿性裂縫，采用灌水泥漿或環(huán)氧樹(shù)脂漿液方法進(jìn)行裂縫修補(bǔ)；對(duì)較嚴(yán)重的裂縫，應(yīng)將剝落酥松部分鑿去，加焊鋼絲網(wǎng)后，重新澆筑膨脹混凝土，并做好表面的防水處理。
五、事故問(wèn)責(zé)： 該事故責(zé)任分布：
1．施工技術(shù)交底中未對(duì)澆筑順序和人員操作規(guī)程作明確要求。2．施工員經(jīng)驗(yàn)不足，未采取有效措施控制澆筑進(jìn)程合理化。
六、應(yīng)吸取的教訓(xùn)： 1．技術(shù)先行
技術(shù)是質(zhì)量管理的第一保障，應(yīng)在施工方案中合理安排施工流程，明確各班組施工任務(wù)，對(duì)各種操作規(guī)程交底清晰明確。
2．過(guò)程控制
改變質(zhì)量管理模式，變事后控制為過(guò)程控制。嚴(yán)格施工過(guò)程質(zhì)量控制，降低質(zhì)量事故發(fā)生率，提高質(zhì)量管理效率，節(jié)約質(zhì)量管理成本。
七、可采取的預(yù)防措施：
在澆筑混凝土之前，應(yīng)根據(jù)天氣、現(xiàn)場(chǎng)、結(jié)構(gòu)等各方面情況做好混凝土澆筑技術(shù)交底，合理安排澆筑順序，同時(shí)要振搗密實(shí)，確?；炷翝仓^(guò)程中不出現(xiàn)施工冷縫；另外嚴(yán)格控制混凝土的配合比，選擇級(jí)配良好的石子，減小空隙率。
案例十三：
電氣跨接事故案例分析
一、事故經(jīng)過(guò)
20XX年8月16日上午，上海張江項(xiàng)目技術(shù)人員到工地檢查地上一層南段電氣管線預(yù)埋完成情況，發(fā)現(xiàn)部分管線電氣跨接不符合要求（見(jiàn)附圖1，采用焊接，未按技術(shù)員要求用專用接地線跨接），經(jīng)詢問(wèn)水電班長(zhǎng)，系個(gè)人擅自做主，未按專業(yè)技術(shù)交底、國(guó)家相關(guān)規(guī)范要求施工，我項(xiàng)目部及時(shí)對(duì)水電班組進(jìn)行教育，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未對(duì)土建施工造成影響。
二、事故原因：
1．直接原因：水電班組未按技術(shù)員的書(shū)面技術(shù)交底記錄進(jìn)行施工。2．間接原因：專業(yè)管理人員巡視不足，未仔細(xì)檢查，監(jiān)管不力。
三、采取的措施：我項(xiàng)目部有關(guān)人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，立即暫停了下一步工序，并現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，監(jiān)督實(shí)施，安排專業(yè)工人按照規(guī)范及技術(shù)交底要求，使用了專用接地線、接地卡進(jìn)行電氣跨接（見(jiàn)附圖2）。因施工前材料已準(zhǔn)備到位，及時(shí)進(jìn)行了整改并達(dá)到設(shè)計(jì)和規(guī)范要求，未對(duì)隱蔽造成影響。
四、事故問(wèn)責(zé)：
1．對(duì)水電班組進(jìn)行教育，此次事故系操作責(zé)任事故，明確要求水電專業(yè)現(xiàn)場(chǎng)施工人員必須按照技術(shù)交底進(jìn)行施工，施工中遇到不明確的情況，必須立即停止施工，并及時(shí)聯(lián)系專業(yè)技術(shù)管理人員，待得到明確答復(fù)后再進(jìn)行施工。
2．對(duì)項(xiàng)目部有關(guān)專業(yè)技術(shù)管理人員提出批評(píng)，并加大現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管力度，杜絕相關(guān)事故再次發(fā)生。
五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)：
（1）加強(qiáng)管理人員的崗前培訓(xùn)和日常培訓(xùn)，并按照公司新的管理體系要求，明確責(zé)任到人的方針；
（2）對(duì)作業(yè)班組的工人加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，崗位教育，增強(qiáng)工人的責(zé)任心。（3）提高并加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管力度、巡視力度，技術(shù)交底更趨明細(xì)化。
六、可采取的預(yù)防措施：
（1）交底時(shí)認(rèn)真講解具體事宜和要求，明確相關(guān)責(zé)任，對(duì)容易出現(xiàn)問(wèn)題的節(jié)點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)講解。
（2）現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)專業(yè)技術(shù)管理人員及時(shí)跟進(jìn)監(jiān)督、指導(dǎo)。
（3）提前審核圖紙，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與設(shè)計(jì)、業(yè)主溝通，盡量避免返工和浪費(fèi)的現(xiàn)象。附圖一：
附圖二：
案例十四：
模板支撐系統(tǒng)下沉事故案例分析
一、事故經(jīng)過(guò)：
某單層廠房工程，建筑面積為1000㎡左右的。在施工至車間頂板澆注混凝土?xí)r，在澆注過(guò)程中由于模板整體下沉150mm左右，該頂板全部報(bào)廢，重新支模二次澆注。
二、事故原因分析：
1．模板豎向支撐下部雖然通鋪了木架板，可是木架板下的是失陷性相當(dāng)嚴(yán)重的回填土。2．回填時(shí)考慮了模板豎向支撐受力，嚴(yán)格控制了回填質(zhì)量。但是沒(méi)有考慮砼施工前模板澆水，及砼自身泌水。
3．所有水把木架板下的回填土完全侵泡，回填土不能承受施工荷載，及砼本身荷載。
三、采取的措施：
二次澆注時(shí)，把所有支撐受力在地梁上，不能直接受力于地梁上的支撐滿綁掃地桿，傳力到地梁上，施工時(shí)注意模板澆水濕潤(rùn)的控制，注意砼的塌落度控制，防止砼泌水過(guò)多。
四、事故問(wèn)責(zé)：
1．技術(shù)員對(duì)支撐的計(jì)算不足，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況了解不清楚。
2．施工員在施工過(guò)程中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，未能及時(shí)的停止繼續(xù)澆筑。
五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)：
支撐系統(tǒng)搭設(shè)完畢，應(yīng)組織相關(guān)人員驗(yàn)收；混凝土澆筑前檢查支撐安全可靠性。
六、可采取的預(yù)防措施：
加強(qiáng)技術(shù)人員的責(zé)任心，加強(qiáng)施工過(guò)程的控制。
案例十五：
混凝土蜂窩、麻面案例分析
一、事故經(jīng)過(guò)
某工程為一棟帶車庫(kù)的居民樓，在施工地下車庫(kù)底板及上返梁時(shí)，拆除模板后，發(fā)現(xiàn)多處蜂窩和麻面，影響混凝土的整體性和表觀質(zhì)量，存在多處滲漏水隱患，此次質(zhì)量事故的主要問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)表現(xiàn)形式為：
1．外墻上返梁根部漏振后出現(xiàn)蜂窩和孔洞； 2．多處墻面出現(xiàn)接槎部位麻面嚴(yán)重； 3．混凝土收面成型后表面觀感極差； 4．外墻外側(cè)鋼筋保護(hù)層太??；
5．拆模過(guò)早，止水螺桿松動(dòng)，柱角發(fā)生掉角；
二、事故原因分析 1．直接原因：
(1)對(duì)項(xiàng)目部技術(shù)交底的認(rèn)識(shí)和理解不足；(2)施工隊(duì)自身實(shí)力不強(qiáng)；
(3)混凝土操作工人不知道混凝土澆筑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)； 2．間接原因：盲目澆筑，項(xiàng)目部管理不嚴(yán)。
三、采取的措施
1．7天后對(duì)蜂窩和孔洞部位進(jìn)行人工剔鑿，剔鑿?fù)戤吅笥酶邏核疀_洗浮漿，沖洗干凈后再用比原強(qiáng)度高一級(jí)的細(xì)石混凝土澆灌密實(shí)；
2．對(duì)麻面的后澆混凝土墻根采用聚合物砂漿進(jìn)行二次抹面修補(bǔ)； 3．局部脹模位置用磨光機(jī)進(jìn)行機(jī)械打磨平整；
4．木工的平面偏差在7天以后進(jìn)行人工剔鑿平整并且不得漏筋；
四、事故問(wèn)責(zé)：
1．勞務(wù)隊(duì)施工水平有限，是這次事故的主要責(zé)任人。
2．項(xiàng)目部管理不足，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)檢查不嚴(yán)，項(xiàng)目部施工員失職。
五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)：
混凝土澆筑時(shí)，項(xiàng)目部及勞務(wù)隊(duì)管理人員應(yīng)該加強(qiáng)管理及過(guò)程監(jiān)控。
六、可采取的預(yù)防措施：
1．項(xiàng)目部及勞務(wù)分包隊(duì)混凝土管理人員到現(xiàn)場(chǎng)全程跟蹤振搗混凝土的過(guò)程，否則不予開(kāi)盤(pán)；
2．混凝土振搗工人進(jìn)行操作時(shí)必須服從管理人員的指揮； 3．柱子及側(cè)墻混凝土澆筑時(shí)根部應(yīng)先澆筑3~5cm砂漿；
? 案例十六：
混凝土受凍或養(yǎng)護(hù)溫度過(guò)低案例分析
一、案例概括：
某工程為三層磚混結(jié)構(gòu)，現(xiàn)澆鋼筋混凝土樓蓋，縱墻承重、灰土基礎(chǔ)。施工后于當(dāng)年10月澆灌二層樓蓋混凝土。全部主體結(jié)構(gòu)于第二年1 月完工。在4月間進(jìn)行裝修工程時(shí)，發(fā)現(xiàn)各層大梁均有斜裂縫。其現(xiàn)象：裂縫多為斜向，傾角50°～60°，且多發(fā)生在 300mm的鋼箍間距內(nèi)。近梁中部為豎向裂縫斜裂縫兩端密集，中部稀少（值得注意的是在縱筋截?cái)嗵幎加行绷芽p）；其沿梁高度方向的位置較多地在中和軸以下，個(gè)別貫通梁高。裂縫寬度在梁端附近約0.5～1.2mm，近跨中約 0.1～0.5mm；裂縫深度一般小于1/3，個(gè)別的兩端穿通；裂縫數(shù)量每根梁少則4根，多則22根，一般為10～15根。
二、事故分析及原因：
施工原因：澆灌二層梁板時(shí)，未采用專門(mén)養(yǎng)護(hù)措施，澆灌后2h就在板面鋪腳手板、堆放磚塊進(jìn)行砌墻。11月初澆灌三層現(xiàn)澆板時(shí)，室內(nèi)溫度為0～1°C，未采取保溫措施。根據(jù)試驗(yàn)資料，混凝土在21d后的強(qiáng)度只達(dá)28d理論強(qiáng)度值的 42.5%，一個(gè)月后才達(dá)到52%。因此混凝土早期受凍是這起質(zhì)量事故的重要原因。另外，混凝土的水泥用量偏低（只有210kg/m3,略少于 225kg/m3的最低值）也是因素之一。設(shè)計(jì)原因：其一是箍筋間距過(guò)大。《混凝土結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)規(guī)范》7.2.7條規(guī)定，“當(dāng)梁高為500mm 且V﹥0.07fcbh0時(shí)，梁中箍筋的最大間距為 200mm。”而本工程箍筋間距卻為300mm，這就是斜裂縫多發(fā)生在箍筋之間的原因。其二是縱筋在梁跨中間截?cái)唷痘炷两Y(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)規(guī)范》6.1.5條規(guī)定，“縱向受拉鋼筋不宜在受拉區(qū)截?cái)唷?。而本工程梁中部分縱向受拉鋼筋在跨中截?cái)?，截?cái)嗵幎汲霈F(xiàn)斜裂縫，這說(shuō)明受拉鋼筋對(duì)梁截面的抗剪能力起到一定作用，也說(shuō)明規(guī)范的規(guī)定是最適合的。比較施工和設(shè)計(jì)原因，顯然可見(jiàn)，施工中混凝土早期受凍是產(chǎn)生本工程質(zhì)量事故的主要原因。
三、事故加固方案
由于梁上有大量斜裂縫，很容易發(fā)生脆性截面破壞，引起梁的斷裂，故必須進(jìn)行加固。加固方案是在原大梁外包一U形截面梁，該梁按承 受原來(lái)梁的的全部彎矩和剪力進(jìn)行設(shè)計(jì)，并在U形截面梁的端部沿墻設(shè)置鋼筋混凝土柱和基礎(chǔ)，作為加固梁的支承。
四、事故問(wèn)責(zé)：施工過(guò)程中項(xiàng)目部管理人員未能采取有效的防凍措施，已對(duì)技術(shù)員和施工人員進(jìn)行一定的經(jīng)濟(jì)處罰。
五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)：各工序環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制及工序銜接。
六、可采取的預(yù)防措施：加強(qiáng)對(duì)各工序環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況制定有效施工方案。
? 案例十七：
混凝土初期收縮案例分析
一、案例概括：
某辦公樓為現(xiàn)澆鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)。在達(dá)到預(yù)定混凝土強(qiáng)度拆除樓板模板時(shí)，發(fā)現(xiàn)板上有無(wú)數(shù)走向不規(guī)則的微細(xì)裂紋。裂縫寬0.05～0.15mm，有時(shí)上下貫通，但其總體特征是板上裂紋多于板下裂紋。查得施工時(shí)的氣象條件是：上午9時(shí)氣溫13°C，風(fēng)速7m/s，相對(duì)濕度40%；中午溫度15°C，風(fēng)速13m/s（最大瞬時(shí)風(fēng)速達(dá)18m/s），相對(duì)濕度 29%；下午5時(shí)溫度11°C，風(fēng)速11m/s，相對(duì)濕度39%。灌注混凝土就是在這種非常干燥的條件下進(jìn)行的。
二、事故分析及原因：
由于異常干燥加上強(qiáng)風(fēng)影響，故使得混凝土在凝結(jié)后不久即出現(xiàn)裂紋。根據(jù)有關(guān)資料記載：當(dāng)風(fēng)速為16m/s時(shí)，混凝土的蒸發(fā)速度為無(wú)風(fēng)時(shí)的4倍；當(dāng)相對(duì)濕度10%時(shí)，混凝土的蒸發(fā)速度為相對(duì)濕度90%時(shí)的9倍以上。根據(jù)這些參數(shù)推算，本工程在上述氣象條件下的蒸發(fā)速度可達(dá)通常條件的8～10倍。因此，可以認(rèn)為與大氣接觸的樓板上面受干燥空氣和強(qiáng)風(fēng)的影響成為產(chǎn)生較多失水收縮裂紋的主因，而曾受模板保護(hù)的樓板下面這種失水收縮裂紋會(huì)比較少一點(diǎn)。經(jīng)過(guò)對(duì)灌注樓板是預(yù)留的試塊和對(duì)樓板承載能力進(jìn)行試驗(yàn)，均能達(dá)到設(shè)計(jì)要求。這說(shuō)明具有失水收縮的混凝土初期裂紋對(duì)樓板的承載力并無(wú)影響。
三、采取措施：為了建筑物的耐久性，應(yīng)使用樹(shù)脂注入法進(jìn)行補(bǔ)強(qiáng)。
四、事故問(wèn)責(zé)：混凝土施工完成后，養(yǎng)護(hù)不到位，對(duì)施工員進(jìn)行了警告，并對(duì)勞務(wù)公司進(jìn)行了一定的經(jīng)濟(jì)處罰。
五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)：識(shí)別環(huán)境因素對(duì)工程質(zhì)量的影響。
六、可采取的預(yù)防措施：根據(jù)當(dāng)天的施工環(huán)境制定相應(yīng)的施工措施，加強(qiáng)對(duì)施工半成品的保護(hù)。
案例十八：
混凝土質(zhì)量缺陷案例分析
一、案例概括：
某劇場(chǎng)挑臺(tái)平面和柱截面配筋。在14根鋼筋混凝土柱子中有13根有嚴(yán)重的 蜂窩現(xiàn)象。具體情況是：柱全部側(cè)面面積142m2,蜂窩面積有7.41 m2，占5.2%；其中最嚴(yán)重的是K4，僅蜂窩中露筋面積就有0.56 m2。露筋位置在地面 以上1m處，正是鋼筋的搭接部位。
二、事故原因分析：
混凝土灌注高度太高。7m多高的柱子在模板上未留灌注混凝土的洞口，傾倒混凝土?xí)r未用串筒、留管等設(shè)施，違反施工驗(yàn)收規(guī)范中關(guān)于“混凝土自由傾落高度不宜超過(guò)2m”及“柱子分段 灌注高度不應(yīng)大于3.0m”的規(guī)定，使混凝土在灌注過(guò)程中已有離析現(xiàn)象。灌注混凝土厚度太厚，搗固要求不嚴(yán)。施工時(shí)未用振搗棒，而采用6m長(zhǎng)的木桿搗固，并且錯(cuò)誤地規(guī)定每次灌注厚度以一車混凝土為準(zhǔn)（約厚40cm），灌注后搗固30下即可。此規(guī)定違反了施工驗(yàn)收規(guī)范中關(guān)于“柱子灌注厚度不得超過(guò)20cm”的界限。柱子鋼筋搭接處的設(shè)計(jì)凈距太小，只有31～37.5mm，小于設(shè)計(jì)規(guī)范規(guī)定柱縱筋凈距應(yīng)≥50mm的要求。實(shí)際上有的露筋處凈距為0或10mm。
三、采取的措施：剔除全部蜂窩四周的松散混凝土；用濕麻袋塞在鑿剔面上，經(jīng)24h使混凝土濕透厚度至少40～50mm；按照蜂窩尺寸支以有喇叭口的模板；灌注加有早強(qiáng)劑的C30（舊混凝土為 C20）豆石混凝土；養(yǎng)護(hù)14晝夜；拆模后將喇叭口上的混凝土鑿除。除以上補(bǔ)強(qiáng)措施外，還應(yīng)對(duì)柱 進(jìn)行超聲波探傷，查明是否還有隱患。
四、事故問(wèn)責(zé)：施工技術(shù)交底不完整，未能根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況合理編制施工方案。施工過(guò)程中為能按照施工規(guī)范進(jìn)行施工，對(duì)技術(shù)、施工人員和勞務(wù)公司進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)處罰。
五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)：對(duì)鋼筋綁扎施工及混凝土施工重點(diǎn)、難點(diǎn)分析，加強(qiáng)施工質(zhì)量驗(yàn)收，制定相應(yīng)的施工措施。
六、可采取的預(yù)防措施：根據(jù)質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的分部分項(xiàng)工程進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，對(duì)不符合項(xiàng)進(jìn)行整改。加強(qiáng)落實(shí)自檢、互檢、交接檢制度，根據(jù)工程質(zhì)量要求及施工工藝，制定相應(yīng)施工方案，用方案指導(dǎo)施工。
? 案例十九：
混凝土受腐蝕案例分析
一、案例概括：
某旅館的某區(qū)為一6層兩跨連續(xù)梁的現(xiàn)澆鋼筋混凝土內(nèi)框架結(jié)構(gòu)，上鋪預(yù)應(yīng)力空心樓板，房屋四周的底層和二層為490mm厚承重磚墻，二層以上為370mm厚承重磚墻。全樓底層5.0m 高，用作餐館，底層以上層高3.60m，用作客房。底層中間柱截面為圓形，直徑550mm，配置9根 直徑為22的二級(jí)鋼筋縱向受力鋼筋，￠6@200 箍筋。柱基礎(chǔ)的底面積為 3.50m×3.50m的單柱鋼筋混凝土階梯形基礎(chǔ)； 四周承重墻為磚砌大放腳條形基礎(chǔ)，底部寬度 1.60m，二者均以地基承載fk=180Kn/m2(持力 土層為粘性土)，并考慮基礎(chǔ)寬、深度修正后的地基承載力設(shè)計(jì)值算得。該房屋的一層鋼筋混凝土工程在冬季進(jìn)行施工，為混凝土防凍而在澆筑混凝土?xí)r摻入了水泥用量3%的氯鹽。該工程建成使用兩年后，某日，突然在底層餐廳A柱柱頂附近處，掉下一塊約40mm直徑的混凝土碎塊。為防止房屋倒塌，餐廳和旅館不得暫時(shí)停止?fàn)I業(yè)，檢查事故原因。在該建筑物的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)中，對(duì)兩跨連續(xù) 梁施加于柱的荷載，均是按每跨50%的全部恒活荷載傳遞給柱估算的（另50%由承重墻承受），與理論上準(zhǔn)確的兩跨連續(xù)梁傳遞給柱的荷載相比，少算25%的荷重。
二、事故原因分析：
柱基礎(chǔ)和承重墻基礎(chǔ)雖均按fk=180Kn/m2設(shè)計(jì)，但經(jīng)復(fù)核，兩側(cè)承重墻下條形基礎(chǔ)的計(jì)算沉降估 計(jì)45mm左右，顯然大于鋼筋混凝土柱下基礎(chǔ)的計(jì)算沉降量（估計(jì)在34mm左右）。雖然，他們間的 沉降差為11mm﹤0.002l=0.002×7000=14mm,是允許的；但是，由于支承連續(xù)梁的承重墻相對(duì)“軟”（沉降量相對(duì)大）。而支承連續(xù)梁的柱相對(duì)“硬”（沉降量相對(duì)?。?，致使樓蓋荷載往柱的方向調(diào)整，使得中間柱實(shí)際承受的荷載比設(shè)計(jì)值大而兩側(cè)承重墻實(shí)際承受的荷載比設(shè)計(jì)值要小。（1）和（2）項(xiàng)累計(jì)，柱實(shí)際承受的荷載將比設(shè)計(jì)值要大得多。
柱雖按￠550圓形截面鋼筋混凝土受壓構(gòu)件設(shè)計(jì)，配置9根直徑為22的二級(jí)鋼筋縱向鋼 筋，AS=3421mm2，含鋼率1.44%，從截面承載力看是足夠的，但箍筋配置不合理，表現(xiàn)為箍筋截面過(guò)細(xì)、間距太大、未設(shè)置附加箍筋，也未按螺旋箍筋考慮，致使箍筋難以束縱向受壓力后的側(cè)向壓屈。
底層混凝土工程是在冬季施工的，混凝土在澆筑是摻加了氯鹽防凍劑，對(duì)混凝土有鹽污染作用，對(duì)混凝土中的鋼筋腐蝕起催化作用。實(shí)際上，從底層柱破壞處的鋼筋實(shí)況分析，縱向鋼筋和箍筋均已生銹，箍筋直徑原為￠6，銹后 實(shí)為￠5.2左右，截面損失率約為25%。如此細(xì) 又如此稀的箍筋難以承受柱端截面上9根直徑為22的二級(jí)鋼筋縱筋側(cè)向壓屈所產(chǎn)生的橫拉力，起結(jié)果必然是箍筋在其最薄弱處斷裂，此斷裂后的混凝土保護(hù)層剝落，混凝土碎塊下掉。
三、采取措施：重新計(jì)算柱的承載力及配筋。通過(guò)設(shè)計(jì)單位重新設(shè)計(jì)整改。
四、事故問(wèn)責(zé)：設(shè)計(jì)計(jì)算存在問(wèn)題，施工過(guò)程中添加劑未經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)單位審核，已對(duì)該工程項(xiàng)目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人進(jìn)行經(jīng)濟(jì)重罰。
五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)：在施工過(guò)程中慎重選擇添加劑，工程變更必須經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)單位審核。
六、可采取的預(yù)防措施：在使用添加劑時(shí)，對(duì)添加劑的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，分析對(duì)工程質(zhì)量的影響。施工過(guò)程中添加劑未必須經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)單位審核。
? 案例二十：
鋼筋配置不當(dāng)案例分析
一、案例概括： 某百貨大樓一層櫥窗上設(shè)置有挑出 1200mm通長(zhǎng)現(xiàn)澆鋼筋混凝土雨篷。待到達(dá)混凝土設(shè)計(jì) 強(qiáng)度拆模時(shí)，突然發(fā)生從雨篷根部折斷的質(zhì)量事故，呈門(mén)簾狀。事故分析
二、原因分析：受力筋放錯(cuò)了位置（離模板只有20mm）所致。原來(lái)受力筋按設(shè)計(jì)布置，鋼筋工綁扎好后就離開(kāi)了。打混凝土前，一些“好心人”看到雨篷鋼筋浮擱在過(guò)梁箍筋上，受力筋又放在雨篷頂部（傳統(tǒng)的概念總以為受力筋就 放在構(gòu)件底面），就把受力筋臨時(shí)改放到過(guò)梁的箍筋里面，并貼著模板。
三、采取措施：重新植筋綁扎、澆筑混凝土。加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢查。
四、事故問(wèn)責(zé)：澆筑混凝土?xí)r，現(xiàn)場(chǎng)人員沒(méi)有對(duì)受力筋位置進(jìn)行檢查，于是發(fā)生上述事故，對(duì)質(zhì)量員、技術(shù)員、施工員和勞務(wù)公司進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)處罰。
五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)：加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)施工質(zhì)量檢查
六、可采取的預(yù)防措施：加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)管理，澆筑混凝土前，對(duì)結(jié)構(gòu)重要部位進(jìn)行嚴(yán)格檢查。班組進(jìn)行自檢、互檢、交接檢，質(zhì)檢員對(duì)鋼筋施工進(jìn)行驗(yàn)收。澆筑混凝土?xí)r，施工現(xiàn)場(chǎng)必須有鋼筋班組人員跟蹤施工。
第三篇：順豐總案例分析報(bào)告
順風(fēng)總案例分析報(bào)告
一、人力資源的合理優(yōu)化問(wèn)題 員工是一個(gè)企業(yè)的根本，業(yè)務(wù)需要員工的操作才能正常運(yùn)營(yíng)，員工的頻繁流動(dòng)會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)運(yùn)的不穩(wěn)定。同時(shí)，招聘、培訓(xùn)一個(gè)新員工，都要付出相應(yīng)的成本，招聘、培訓(xùn)、離職、再招聘、再培訓(xùn)?如此往復(fù)，肯定也導(dǎo)致了無(wú)效成本的增加，留住老員工，即留住了人力資源，可以減少頻繁招聘新的員工，降低成本，SF 在人員管理做的不夠，建設(shè)完善規(guī)劃 人力資源管理體系。
二、DDS失敗原因？怎樣做就可以避免發(fā)生倒閉？ 根本原因：高層決策失誤
直接原因：盲目擴(kuò)張帶來(lái)的用人不當(dāng)
要根據(jù)地區(qū)差異制定符合各地區(qū)的快遞模式，不可盲目求成；要注重員工培訓(xùn)，保證服務(wù)質(zhì)量；同時(shí)DDS的企業(yè)決策缺乏民主性
三、倒閉之前留下還沒(méi)有做完的業(yè)務(wù)怎么辦？SF 公司作為總部同在深圳的大型快遞企業(yè)，DDS 是否應(yīng)該主動(dòng)站出來(lái)承擔(dān)其巨大的社會(huì)責(zé)任？SF 應(yīng)該怎么做？
作為國(guó)內(nèi)有一定影響力的大型快遞公司，順豐快遞在 DDS 倒閉后應(yīng)該像 EMS、圓通、申通等快遞公司一樣分擔(dān)DDS公司留下的快件，這樣能夠緩解 DDS 倒閉帶來(lái)的惡劣的社會(huì)影響，維護(hù)消費(fèi)者的利益，維持社會(huì)穩(wěn)定。同時(shí)還能提升企業(yè)的形象，給企業(yè)打了很好的軟性廣告。
順豐可以根 據(jù)自己的實(shí)際，有選擇性的接收部分業(yè)務(wù)。順豐接收 DDS 遺留的訂單，可以拓寬企業(yè)的發(fā)展道路
四、全面預(yù)算管理是聯(lián)接決策和控制的橋梁，是企業(yè)整合資源以提高資金使用效率的有效手 段。通過(guò)預(yù)算管理，企業(yè)的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)變得明細(xì)和可預(yù)見(jiàn)。SF 該采取什么樣的預(yù)算管理方案？
1、完善公司預(yù)算體系
2、規(guī)范預(yù)算管理機(jī)制
3、建立預(yù)算分析系統(tǒng)
4、建立預(yù)算考評(píng)體系
五、成本管理是企業(yè)管理的重要組成部分，成本管理的水平反映了企業(yè)管理的整體水平。SF 速運(yùn)（集團(tuán)）經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐積累，逐漸形成了適應(yīng)本企業(yè)特點(diǎn)的成本管理模式。SF 在 進(jìn)行成本管理時(shí)，應(yīng)該采取什么樣的方法？
順豐應(yīng)該采取作業(yè)成本管理方法。作用成本管理方法是以提高客戶價(jià)值、增加企業(yè)利潤(rùn) 為目的，基于作業(yè)成本法的新型集中化管理方法。他通過(guò)對(duì)作業(yè)成本的確認(rèn)、計(jì)量，最終計(jì)算產(chǎn)品成本，同時(shí)將成本計(jì)算深入到作業(yè)層次，對(duì)企業(yè)所有活動(dòng)追蹤并動(dòng)態(tài)反映，進(jìn)行成本鏈分析，包括動(dòng)因分析、作業(yè)分析等，為企業(yè)決策提供準(zhǔn)確的信息，指導(dǎo)企業(yè)有效地執(zhí)行必要的作業(yè)，消除和精簡(jiǎn)不能創(chuàng)造價(jià)值的作業(yè)，從而達(dá)到降低成本，提高效率的目的。
六、目前國(guó)家已經(jīng)明確提出要大力抓好節(jié)能降耗、保護(hù)環(huán)境，對(duì)于 SF 來(lái)說(shuō)，“低碳”的標(biāo)桿 顯然越來(lái)越具體了，是等待觸桿，還是輕松跨越？ 低碳在未來(lái)將成為中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新動(dòng)力和引擎。實(shí)施低碳戰(zhàn)略，有利于發(fā)展環(huán)境節(jié)約型社會(huì)，順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展。順豐實(shí)施低碳戰(zhàn)略雖然會(huì)增加一定的成本，如信息化系統(tǒng)的建立、倉(cāng)儲(chǔ)系統(tǒng)和運(yùn)輸系統(tǒng)的改進(jìn)。但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)看會(huì)給企業(yè)帶來(lái)長(zhǎng)足的利益。面對(duì)低碳的國(guó)家規(guī)定，SF 企業(yè)發(fā)展辦公室戰(zhàn)略研究中心的幾位年輕參謀在總部召開(kāi)了低碳戰(zhàn)略啟動(dòng)工作會(huì)，對(duì)碳 稅的背景及對(duì) SF 未來(lái)的影響進(jìn)行討論。首先了解國(guó)家對(duì)低碳的要求和規(guī)劃，之后結(jié)合自身 企業(yè)的具體情況積極響應(yīng)?？梢阅７?TNT，聯(lián)邦等大型公司的做法，和環(huán)境保護(hù)協(xié)會(huì)等合作，制定一些措施響應(yīng)環(huán)保。但是根據(jù) SF 公司具體狀況，因?yàn)槭撬龠f公司，在運(yùn)輸方面難免會(huì) 有影響環(huán)保的行為，就算和環(huán)保協(xié)會(huì)合作也只能解決部分污染問(wèn)題，還需要進(jìn)行具體規(guī)劃措 施，盡量達(dá)到全面低碳。
七、如何建立強(qiáng)大的內(nèi)部凝聚力？
企業(yè)內(nèi)部凝聚力的強(qiáng)弱往往對(duì)企業(yè)的成功發(fā)展起至關(guān)重要的作用，員工之間，上下級(jí)之間如果能建立良好的關(guān)系將會(huì)對(duì)企業(yè)的發(fā)展起到推動(dòng)作用。
首先，企業(yè)可以多組 織一些員工活動(dòng)，增加員工之間的交流，增進(jìn)他們互相間的了解； 其次，上下級(jí)之間應(yīng)該多進(jìn)行交流，上級(jí)要多關(guān)心下屬的工作生活問(wèn)題，在員工面前不能作威作福，要以身作則，使他們感覺(jué)到自己的上司是個(gè)有能力，有人格的好上司，多對(duì)員工進(jìn)行鼓勵(lì)
最后我想說(shuō)的是，人與人之間的交流應(yīng)該基于平等的基礎(chǔ)上進(jìn)行，不管是上級(jí)還是下屬，都應(yīng)該尊重對(duì)方。我相信這樣一定會(huì)提高企業(yè)內(nèi)部的凝聚力。
八、如何解決需求的預(yù)計(jì)存在的局限性？ 采用集中采購(gòu)后調(diào)撥的采購(gòu)模式為：通過(guò)價(jià)格、服務(wù)等對(duì)比，選擇一家優(yōu)勢(shì)廠商代理商，提前一次性采購(gòu) 1000 臺(tái)巴槍，每月按我公司實(shí)際需求量交貨到指定地點(diǎn)；如實(shí)際需求少于訂購(gòu)量，我公司與供應(yīng)商約定可取消多余部分的 50%，如多余300臺(tái)，我司即可取消 300 臺(tái)*50%=150 臺(tái)，取消訂單提前 2 個(gè)星期知會(huì)供應(yīng)商；簽訂合同后，供應(yīng)商必須每周向我公司匯總庫(kù)存情況。新采購(gòu)模式通過(guò)集中批量商談價(jià)格，簽訂批量采購(gòu)合同，要求供應(yīng)商按需求送貨，從而合理計(jì)算可退貨比例，在避免供貨不及時(shí)的同時(shí)，可有效滿足需求，并且通過(guò)供應(yīng)商之間的競(jìng)爭(zhēng)，有效地節(jié)約成本，提升服務(wù)質(zhì)量。然而新采購(gòu)模式對(duì)集中采購(gòu)的數(shù)據(jù)需要科學(xué)根據(jù)作為依據(jù)，否則容易預(yù)計(jì)數(shù)量少，短貨；或是預(yù)計(jì)數(shù)量太多，庫(kù)存積壓。我公司采購(gòu)物資預(yù)測(cè)主要按歷史數(shù)據(jù)、資產(chǎn)置換數(shù)據(jù)，缺乏計(jì)劃性的需求信息，并且信息沒(méi)有系統(tǒng)支持，需求、訂單、庫(kù)存都是進(jìn)行內(nèi)部對(duì)賬，信息無(wú)法及時(shí)共享?！?/p>
九、如何規(guī)劃分撥中心？
分撥中心是配送中心的重要組成部分。
分撥中心是專門(mén)從事分撥活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)組織，換個(gè)角度來(lái)說(shuō)，它是集加工、理貨、送貨等多種職能于一體的物流據(jù)點(diǎn)，分撥中心是一種特殊的配送中心。
SF存在的問(wèn)題是，分撥中心內(nèi)部流程不夠科學(xué)完善，需進(jìn)行流程的優(yōu)化。人工 分揀問(wèn)題突出，如效率不高，易疲勞，差錯(cuò)率高，易漏揀，信息滯后，手工輸入信息，具有 明顯的滯后性。
十、對(duì)調(diào)整干線網(wǎng)絡(luò)，打通任督二脈的理解。
干線網(wǎng)絡(luò)的合理布局和路由線路的科學(xué)編排，是保證速運(yùn)效率達(dá)成的基本保障，因此，調(diào)整和優(yōu)化干線網(wǎng)絡(luò)成為 SF 速運(yùn)營(yíng)運(yùn)部門(mén)的一項(xiàng)重要職能。
首先，樹(shù)立科學(xué)的合理的運(yùn)輸理念，堅(jiān)持“速度與質(zhì)量兼顧”的理念。
其次，合理規(guī)劃運(yùn)輸 路線，設(shè)計(jì)配送線路，車輛調(diào)度與配載計(jì)劃，運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)，圖論，運(yùn)籌，統(tǒng)計(jì)，GIS 等 方面的技術(shù)，選出一個(gè)最佳的配送方案，包括配送路線，使用車輛，裝載的貨品等內(nèi)容。
規(guī)劃配送路線有兩種模式，一種是根據(jù)配送任務(wù)確定配送路線，一種是固定線路加調(diào)整的模式。根據(jù)配送任務(wù)確定配送路線的方法從理論上來(lái)說(shuō)是最優(yōu)的解決方案，因?yàn)橄到y(tǒng)根絕每天需要 配送的貨物地點(diǎn)，數(shù)量來(lái)決定配送行車的路線，裝車的計(jì)劃以及先后順序等等，但是系統(tǒng)需 要運(yùn)行的時(shí)間比較長(zhǎng)。在配送中心的客戶中，根據(jù)客戶的分布，道路的交通狀況，配送中心的本身位置等因素，先 制定出一條或者幾條固定路線，配送時(shí)按照不在同一線路的客戶，其貨物不能組成一輛車的原則，將貨物分組。線路的劃分采用的方法主要有：集中的原則，線路最少的原則，與線路最短的原則。
十一、制定一個(gè)追隨“低碳”的行動(dòng)方案已經(jīng)刻不容緩，SF 的這個(gè)追隨“低碳”的行動(dòng)方案 究竟應(yīng)該包含哪幾個(gè)層面，尤其是從哪里開(kāi)始呢？
制定一個(gè)追隨“低碳”的行動(dòng)方案已經(jīng)刻不容緩我覺(jué)得應(yīng)該從以下幾方面開(kāi)始行動(dòng)：
1、得樹(shù)立企業(yè)的低碳速遞理念。在公司內(nèi)部加強(qiáng)低碳理念的宣傳，對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng) 對(duì)司機(jī)的管理，因?yàn)樗緳C(jī)的駕駛行為和習(xí)慣、專業(yè)駕駛工具的使用直接影響油耗和排放。公 司必須制定統(tǒng)一的專業(yè)職員公司標(biāo)準(zhǔn)，使之與低碳作業(yè)相符合。同時(shí)企業(yè)必須積極參加社會(huì) 公益活動(dòng)，注重公共關(guān)系，突出企業(yè)自身品牌和低碳管理的理念。
2、建立電子貨運(yùn)計(jì)劃?？蛻舻挠唵?、填單、交單等項(xiàng)目，可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)自助下單，網(wǎng)上付 款，進(jìn)行無(wú)紙化辦公方式，從而減少紙資源的使用，節(jié)約成本，保護(hù)環(huán)境。而且可以簡(jiǎn)化快 遞業(yè)務(wù)操作流程，縮短單位快件消耗的時(shí)間，提高企業(yè)效率。
3、包裝是快遞的一個(gè)重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)有的包裝大都是塑料包裝，這種包裝既造成許多浪費(fèi)，又對(duì)環(huán)境造成極大的污染。順豐速遞應(yīng)該采用低碳化包裝。實(shí)行簡(jiǎn)易包裝、安全包裝、綠色 包裝，使用可循環(huán)的綠色材料。同時(shí)，在包裝過(guò)程中要做到包裝模數(shù)化、包裝集裝化。對(duì)于 使用過(guò)的包裝，可以與用戶協(xié)議進(jìn)行回收，提高使用次數(shù)，循環(huán)使用。
4、運(yùn)輸是快遞的核心，但是也是對(duì)環(huán)境造成最大污染的來(lái)源。順豐公司應(yīng)該提倡低碳運(yùn)輸。對(duì)運(yùn)輸資源進(jìn)行優(yōu)化利用，運(yùn)用先進(jìn)技術(shù)對(duì)運(yùn)輸路線進(jìn)行合理規(guī)劃，避免空駛、重復(fù)或多次 運(yùn)輸，提高單次運(yùn)輸?shù)倪\(yùn)載率。有效運(yùn)用各種運(yùn)輸工具，把火車、汽車、船舶、飛機(jī)等運(yùn)輸 方式有機(jī)結(jié)合。在不影響運(yùn)輸效率的情況下多采用低排量的運(yùn)輸工具，如電瓶車、自行車等。積極使用共同配送，設(shè)計(jì)合理的配送路線，進(jìn)行共同配送，既提高了資源利用率，也能提高 快遞效率，同時(shí)也能降低對(duì)環(huán)境的影響。
5、另外對(duì)于倉(cāng)儲(chǔ)環(huán)節(jié)，倉(cāng)庫(kù)選址要合理，盡量遠(yuǎn)離鬧市區(qū)，倉(cāng)儲(chǔ)布局要合理，實(shí)現(xiàn)倉(cāng)儲(chǔ)面 積利用的最大化，降低倉(cāng)儲(chǔ)成本，同時(shí)也可以節(jié)約運(yùn)輸成本。對(duì)于廢棄的資源，可以實(shí)現(xiàn)資 源的回收利用，一方面提高廢棄資源的利用率，另一方面為企業(yè)節(jié)約成本，建立資源節(jié)約型 企業(yè)。其中最重要的應(yīng)該從運(yùn)輸方面進(jìn)行改革。
第四篇：典型電氣事故案例分析
典型電氣事故案例分析
渤海石油職業(yè)學(xué)院 閻相環(huán)
一、接地保護(hù)線燒傷人
1、事故經(jīng)過(guò)
1994年4月6日下午3時(shí)許，某廠671變電站運(yùn)行值班員接班后，312油開(kāi)關(guān)大修負(fù)責(zé)人提出申請(qǐng)要結(jié)束檢修工作，而值班長(zhǎng)臨時(shí)提出要試合一下312油開(kāi)關(guān)上方的3121隔離刀閘，檢查該刀閘貼合情況。于是，值班長(zhǎng)在沒(méi)有拆開(kāi)312油開(kāi)關(guān)與3121隔離刀閘之間的接地保護(hù)線的情況下，擅自摘下了3121隔離刀閘操作把柄上的“已接地”警告牌和掛鎖，進(jìn)行合閘操作。突然“轟”的一聲巨響，強(qiáng)烈的弧光迎面撲向蹲在312油開(kāi)關(guān)前的大修負(fù)責(zé)人和實(shí)習(xí)值班員，2人被弧光嚴(yán)重灼傷。
2、原因分析
本來(lái)3121隔離刀閘高出人頭約2米，而且有鐵柜遮擋，其弧光不應(yīng)燒著人，可為什么卻把人燒傷了呢?原來(lái)，燒傷人的電弧光不是3121隔離刀閘的電弧光，而是兩根接地線燒壞時(shí)產(chǎn)生的電弧光。兩根接地線是裸露銅絲絞合線，操作員用卡鉗卡住連接在設(shè)備上時(shí)，致使一股線接觸不良，另一股絞合線還斷了幾根銅絲。所以，當(dāng)違章操作時(shí)，強(qiáng)大的電流造成短路，不但燒壞了3121隔離刀閘，而且其中一股接地線接觸不良處震動(dòng)脫落發(fā)生強(qiáng)烈電弧光，另一股絞合線銅絲斷開(kāi)處發(fā)生強(qiáng)烈電弧光，兩股接地線瞬間弧光特別強(qiáng)烈，嚴(yán)重?zé)齻幍?人。
造成這起事故的原因是臨時(shí)增加工作內(nèi)容并擅自操作，違反基本操作規(guī)程。
3、事故教訓(xùn)和防范措施 1）．交接班時(shí)以及交接班前后一刻鐘內(nèi)一般不要進(jìn)行重要操作。2）．將警示牌“已接地”換成更明確的表述：“已接地，嚴(yán)禁合閘”。嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，絕對(duì)禁止帶地線合閘。3）．接地保護(hù)線的作用就在于，當(dāng)發(fā)生觸電事故時(shí)起到接地短路作用，從而保障人不受到傷害。所以，接地線質(zhì)量要好，容量要夠，連接要牢靠。
二、刀閘誤合出事故
1、事故經(jīng)過(guò)
1996年1月31日上午，在某熱電廠高壓配電室檢修508號(hào)油開(kāi)關(guān)過(guò)程中，電工曲某下蹲時(shí)，臀部無(wú)意中碰到了508號(hào)油開(kāi)關(guān)上面編號(hào)為5081的隔離刀閘的傳力拐臂桿，導(dǎo)致5081隔離刀閘動(dòng)、靜觸頭接觸，刀閘被誤合，使該工廠電力系統(tǒng)502、500油開(kāi)關(guān)由于“過(guò)流保護(hù)”裝置動(dòng)作而跳閘，6kV高壓二段母線和部分380V母線均失電，2號(hào)、3號(hào)鍋爐停止工作40多分鐘，1號(hào)發(fā)電機(jī)停止工作1小時(shí)。
2、原因分析
油開(kāi)關(guān)檢修時(shí)斷路器必須是斷開(kāi)的，油開(kāi)關(guān)上面的隔離刀閘是拉開(kāi)的，還必須在油開(kāi)關(guān)與隔離刀閘之間的部件上可靠連接接地保護(hù)短路線，要求隔離刀閘的傳力拐臂桿上插入插銷，而且要加鎖(防止被誤動(dòng))。
造成這起事故的原因是，工作人員違反規(guī)定沒(méi)有裝入插銷，更不用說(shuō)上鎖，所以曲某臀部無(wú)意之中碰上了5081隔離刀閘的傳力拐臂桿，導(dǎo)致5081隔離刀閘動(dòng)、靜觸頭接觸，靜觸頭與母線連接帶電，于是，強(qiáng)大的電流通過(guò)隔離刀閘動(dòng)、靜觸頭，再流經(jīng)接地保護(hù)短路線，輸入大地，形成短路放電，導(dǎo)致該電氣系列的502、500油開(kāi)關(guān)由于“過(guò)流保護(hù)”裝置動(dòng)作而跳閘。
好在由于接地保護(hù)短路線質(zhì)量好，所以，誤合刀閘后沒(méi)有造成人身傷害，但是，造成的經(jīng)濟(jì)損失巨大。
三、“陰差陽(yáng)錯(cuò)”帶負(fù)荷拉刀閘
1、事故經(jīng)過(guò)
1995年6月17日上午8時(shí)40分，四川某廠空氣壓縮機(jī)值班員何某接分廠調(diào)度員指令：?jiǎn)?dòng)4＃機(jī)組；停運(yùn)1＃機(jī)組或5＃機(jī)組中的一組。何某到電氣值班室，與電氣值班員王某(副班長(zhǎng))和吳某商定：?jiǎn)?dòng)4＃機(jī)組后停運(yùn)1?；?＃中的一組。王某就隨何某去現(xiàn)場(chǎng)操作，吳某留守監(jiān)盤(pán)。9時(shí)，4＃機(jī)組被現(xiàn)場(chǎng)啟動(dòng)，然后5＃機(jī)組現(xiàn)場(chǎng)停運(yùn)。這時(shí)，配電室發(fā)出油開(kāi)關(guān)跳閘的聲音。
電氣值班室的吳某判斷5＃機(jī)組已經(jīng)停運(yùn)，于是，獨(dú)自去高壓配電室打算拉開(kāi)5＃油開(kāi)關(guān)上方的隔離刀閘。但是，她錯(cuò)誤地拉開(kāi)了正在運(yùn)行的1＃機(jī)組的隔離刀閘，“嘭”的一聲巨響，隔離刀閘處弧光短路，使得314線路全線停電。
2、原因分析
造成這起誤操作事故的原因首先是違反“監(jiān)護(hù)制”。電氣值班室的吳某在無(wú)人批準(zhǔn)的情況下，擅自離開(kāi)監(jiān)盤(pán)崗位，違反“一人操作、一人監(jiān)護(hù)”的規(guī)定，獨(dú)自一人去高壓配電室操作，沒(méi)有看清楚動(dòng)力柜編號(hào)，沒(méi)有查看動(dòng)力柜現(xiàn)場(chǎng)指示信號(hào)，也沒(méi)有按照規(guī)程進(jìn)行檢查，就錯(cuò)誤地拉開(kāi)了正在運(yùn)行的1＃機(jī)組的隔離刀閘，是事故的直接原因。
間接原因是副班長(zhǎng)王某的組織工作有疏漏。
1）商定“啟動(dòng)4＃機(jī)組后停運(yùn)1?；?＃中的一組”，其實(shí)沒(méi)有定。應(yīng)該明確，到底是1＃還是5＃，使得在場(chǎng)人員都心中有數(shù)。
2）負(fù)責(zé)人王某離開(kāi)監(jiān)盤(pán)崗位去現(xiàn)場(chǎng)，沒(méi)有把吳某的工作職責(zé)作出明確交代，在現(xiàn)場(chǎng)操作后又沒(méi)有及時(shí)通知吳某，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
3）事故發(fā)生是平時(shí)管理不嚴(yán)、勞動(dòng)紀(jì)律松弛、執(zhí)行安全操作規(guī)程不嚴(yán)格、值班人員素質(zhì)差等原因的必然結(jié)果。
四、檢修電焊機(jī) 觸電死亡
1.事故經(jīng)過(guò)
2002年05月17日，某電廠多經(jīng)公司檢修班職工刁某帶領(lǐng)張某檢修380 V直流焊機(jī)。電焊機(jī)修后進(jìn)行通電試驗(yàn)良好，并將電焊機(jī)開(kāi)關(guān)斷開(kāi)。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機(jī)二次線，自己拆除電焊機(jī)一次線。約17:15，刁某蹲著身子拆除電焊機(jī)電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過(guò)程中意外觸電，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。原因分析
（1）刁某已參加工作10余年，一直從事電氣作業(yè)并獲得高級(jí)維修電工資格證書(shū)；在本次作業(yè)中刁某安全意識(shí)淡薄，工作前未進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析，在拆除電焊機(jī)電源線中間接頭時(shí)，未檢查確認(rèn)電焊機(jī)電源是否已斷開(kāi)，在電源線帶電又無(wú)絕緣防護(hù)的情況下作業(yè)，導(dǎo)致觸電。刁某低級(jí)違章作業(yè)是此次事故的直接原因。
（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進(jìn)行安全監(jiān)督、提醒，未及時(shí)制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。
（3）該公司于2001年制訂并下發(fā)了《電動(dòng)、氣動(dòng)工器具使用規(guī)定》，包括了電氣設(shè)備接線和15種設(shè)備的使用規(guī)定?！兑?guī)定》下發(fā)后組織學(xué)習(xí)并進(jìn)行了考試。但刁某在工作中不執(zhí)行規(guī)章制度，疏忽大意，憑經(jīng)驗(yàn)、憑資歷違章作業(yè)。
（4）該公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針認(rèn)識(shí)不足，存在輕安全重經(jīng)營(yíng)的思想，負(fù)有直接管理責(zé)任。3.防范措施
（1）采取有力措施，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作人員執(zhí)行規(guī)章制度的監(jiān)督、落實(shí)，杜絕違章行為的發(fā)生。工作班成員要互相監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行《安規(guī)》和企業(yè)的規(guī)章制度。
（2）所有工作必須執(zhí)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析制度，并填寫(xiě)安全分析卡，安全分析卡保存3個(gè)月。
（3）完善設(shè)備停送電制度，制訂設(shè)備停送電檢查卡。
（4）加強(qiáng)職工的技術(shù)培訓(xùn)和安全知識(shí)培訓(xùn)，提高職工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全意識(shí)，讓職工切實(shí)從思想上認(rèn)識(shí)作業(yè)性違章的危害性。
（5）完善車間、班組“安全生產(chǎn)五同時(shí)制度”，建立個(gè)人安全生產(chǎn)檔案，對(duì)不具備本職崗位所需安全素質(zhì)的人員，進(jìn)行培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗；安排工作時(shí)，要及時(shí)了解職工的安全思想狀態(tài)，以便對(duì)每個(gè)人的工作進(jìn)行周密、妥善的安排，并嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。
（6）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要確實(shí)提高對(duì)電力多經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)的認(rèn)識(shí)，加大對(duì)電力多經(jīng)企業(yè)的安全資金投入力度，加強(qiáng)多經(jīng)企業(yè)人員的技術(shù)、安全知識(shí)培訓(xùn)，調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，完善職工勞動(dòng)保護(hù)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保人員、設(shè)備安全，切實(shí)轉(zhuǎn)變電力多經(jīng)企業(yè)被動(dòng)的安全生產(chǎn)局面。
五、線頭清理不徹底 事故發(fā)生傷人命
2002年6月23日，山東沂南某化工公司在原北大門(mén)傳達(dá)室西墻外發(fā)生一起觸電事故，死亡1人。
1、事故經(jīng)過(guò)
2002年6月22日下了一夜雨，23日5時(shí)，該公司復(fù)合肥車間按照預(yù)定計(jì)劃停車進(jìn)行設(shè)備清理和改造。8時(shí)，當(dāng)班人員王某和韓某接班后，按照班里的安排，負(fù)責(zé)清理成品篩下料倉(cāng)積存殘料，約8時(shí)20分左右，王某離開(kāi)了車間。8時(shí)30分左右，韓某出來(lái)，到車間北面找工具時(shí)，發(fā)現(xiàn)在車間外東北角的原北大門(mén)傳達(dá)室西墻外趴著1人，頭朝東南面向西，腳擔(dān)在一個(gè)南北放置的鐵梯子上，離傳達(dá)室西墻約2m多。這時(shí)韓某忙跑到車間辦公室匯報(bào)，公司和車間領(lǐng)導(dǎo)等一齊跑到現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)從傳達(dá)室西窗戶上有下來(lái)的電線著地，車間主任于某急喊拉電閘，副經(jīng)理杜某急忙用手機(jī)聯(lián)系并跑去找車輛。當(dāng)拉下復(fù)合肥車間電源總閘后，車間職工李某手扶離王某不遠(yuǎn)的架棒管去拉王某時(shí)，又被電擊倒(立即被跟在后面的維修工尹某拉起)，當(dāng)時(shí)，車間主任于某發(fā)現(xiàn)不是復(fù)合肥車間的電，就急忙跑到公司配電室，在電工班長(zhǎng)張某的配合下，迅速拉下公司東路電源總閘。這時(shí)，聯(lián)系好車輛又跑到現(xiàn)場(chǎng)的杜某和聞迅趕到的2名電工立即將王某翻過(guò)身來(lái)，由電工李某對(duì)其實(shí)施人工呼吸進(jìn)行搶救，大家一起把王某抬到已開(kāi)到現(xiàn)場(chǎng)的車上，立即送往縣醫(yī)院搶救。在送醫(yī)院途中，2名電工一起給王某做人工呼吸。送到醫(yī)院時(shí)間約在8時(shí)40分左右，王某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
2、事故原因分析
事故發(fā)生后，通過(guò)組織人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查分析認(rèn)為，漏電電線是多年前老廠從辦公樓引向原北大門(mén)傳達(dá)室和原編織袋廠辦公室的照明線，電線外表及線頭之處非常陳舊，該公司2001年8月份整體收購(gòu)原沂南化肥廠后始終未用過(guò)該線路，原企業(yè)電工不知何時(shí)在改造撤線時(shí)，線頭未清除干凈，盤(pán)在原北大門(mén)傳達(dá)室窗戶上面(因公司在此地計(jì)劃建一工棚，本月21日之前連續(xù)四五天，施工人員多次在此丈量，挖地基，打預(yù)埋，灌混凝土，并有10多人在此扎架子，焊鋼梁，施工人員就在此窗戶周圍施工和休息，扎好的架棒管也伸到了窗戶南側(cè)，始終沒(méi)有發(fā)現(xiàn)此地有線頭落地)，6月22日夜10時(shí)至23日早5時(shí)，一直大雨未停并伴有4至5級(jí)的大風(fēng)，將盤(pán)掛的電源線刮落地面。死者王某到事故發(fā)生地尋找工具(在傳達(dá)室西墻邊豎著一根直徑30mm，長(zhǎng)約1.4m的鐵棍)當(dāng)腳踏平放的鐵梯子時(shí)不慎摔到(梯子距地面約25cm，其中一頭擔(dān)在鐵架子上)，面部觸及裸露的電源線頭，發(fā)生觸電事故(尸體面部左側(cè)有3×5cm2的燒傷疤痕)。在實(shí)施搶救過(guò)程中發(fā)生二次觸電，原因是王某的身體、鐵梯子、鐵架棒形成帶電回路所致。
3、防范措施
這起事故的教訓(xùn)是深刻的，給死者及其家庭帶來(lái)了極大的傷害和痛苦，給企業(yè)和社會(huì)造成了一定的影響。公司多次召開(kāi)會(huì)議，舉一反三，采取了如下防范措施：
1）按照“四不放過(guò)”的原則，公司領(lǐng)導(dǎo)組織召開(kāi)全體職工大會(huì)，用發(fā)生在身邊的事故案例對(duì)職工進(jìn)行安全生產(chǎn)知識(shí)教育，以增強(qiáng)職工的安全意識(shí)。
2）公司組成檢查組，由領(lǐng)導(dǎo)親自帶隊(duì)，對(duì)公司生產(chǎn)及生活區(qū)進(jìn)行了全面的安全生產(chǎn)大檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。3）由縣供電局和公司電修人員，對(duì)公司的高壓線路和低壓線路進(jìn)行了一次徹底的規(guī)范整改。4）公司制定并實(shí)施了具體的安全生產(chǎn)教育計(jì)劃，每天由車間負(fù)責(zé)利用班前班后會(huì)對(duì)職工進(jìn)行30分鐘的安全生產(chǎn)知識(shí)教育。5）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。
六、送電惡性誤操作事故
1、事故經(jīng)過(guò)
5月18日，110kV園嶺變電站按計(jì)劃進(jìn)行#2主變本體，102開(kāi)關(guān)、CT，502開(kāi)關(guān)、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母線設(shè)備停電預(yù)試和保護(hù)定檢工作。18時(shí)02分，2#主變本體，102開(kāi)關(guān)、CT，502開(kāi)關(guān)、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母線設(shè)備停電預(yù)試和保護(hù)定檢工作結(jié)束。18時(shí)15分調(diào)度指令“將2#主變由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)行狀態(tài)，10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)行狀態(tài)”。為了縮短復(fù)電操作時(shí)間，巡檢中心站站長(zhǎng)莫某安排復(fù)電操作分兩組同時(shí)進(jìn)行，一組負(fù)責(zé)“10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)為運(yùn)行狀態(tài)”的操作，另一組負(fù)責(zé)“2#主變由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)為運(yùn)行狀態(tài)”的操作。18時(shí)17分，由巡檢員刁某和梁某負(fù)責(zé)10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)行狀態(tài)的操作（10kV#2變低502開(kāi)關(guān)的操作由該組負(fù)責(zé)）；
18時(shí)20分，由巡檢員鐘某（監(jiān)護(hù)人）和盧某（操作人）負(fù)責(zé)2#主變由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)行狀態(tài)的操作（拉開(kāi)10kV#2變低主變側(cè)502T0接地刀閘的操作由該組負(fù)責(zé)）。18時(shí)41分，當(dāng)鐘某、盧某進(jìn)入10千伏高壓室準(zhǔn)備操作拉開(kāi)2#主變變低側(cè)502T0接地刀閘時(shí)，站長(zhǎng)莫某叫他們將接地車推離高壓室通道，兩人完成站長(zhǎng)交待的工作后，返回操作地點(diǎn)時(shí)未認(rèn)真確認(rèn)該項(xiàng)操作是否已執(zhí)行和檢查設(shè)備狀態(tài)，便在“拉開(kāi)2＃主變變低側(cè)502T0接地刀閘，檢查確已拉開(kāi)”操作項(xiàng)上打“√”，并記錄了執(zhí)行時(shí)間。然后繼續(xù)往下操作，19時(shí)02分，當(dāng)操作至合上2#主變變高102開(kāi)關(guān)時(shí)，開(kāi)關(guān)綠燈閃光，并伴有音響信號(hào)，“掉牌未復(fù)歸”光字牌亮。對(duì)主變保護(hù)屏的檢查，發(fā)現(xiàn)2#主變差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作掉牌，變高102開(kāi)關(guān)跳閘；對(duì)主變本體，GIS開(kāi)關(guān)等設(shè)備的檢查均未發(fā)現(xiàn)異常；19時(shí)31分，在對(duì)變低502開(kāi)關(guān)進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)2#主變變低側(cè)502T0接地刀閘在合閘位置。經(jīng)地調(diào)同意將#2主變轉(zhuǎn)檢修狀態(tài)，對(duì)2#主變進(jìn)行繞組變形試驗(yàn)、油色譜分析、繞組絕緣測(cè)試等試驗(yàn)，各項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果符合要求，于23時(shí)00分恢復(fù)2#主變運(yùn)行。
2、事故原因分析及暴露問(wèn)題
1）操作人員安全意識(shí)淡薄，在未拉開(kāi)#2主變變低側(cè)502T0接地刀閘，且未經(jīng)過(guò)檢查，就作了已操作的打“√”
記號(hào)和記錄虛擬的執(zhí)行時(shí)間后離開(kāi)操作地點(diǎn)。在繼續(xù)進(jìn)行該操作任務(wù)的后續(xù)操作中，造成實(shí)際操作漏項(xiàng)，是造成這次事故的主要原因。
2）在操作過(guò)程中，巡檢中心站站長(zhǎng)違反原廣東省電力工業(yè)局的“兩票”實(shí)施細(xì)則，安排操作人員進(jìn)行與本操作任務(wù)無(wú)關(guān)的工作，造成操作間斷，導(dǎo)致操作人員精神分散，出現(xiàn)操作漏項(xiàng)。3）由于操作時(shí)間緊而分開(kāi)兩組操作人員同時(shí)進(jìn)行有邏輯關(guān)系的倒閘操作，僅考慮了在#2主變復(fù)電時(shí)不會(huì)危及10千伏Ⅱ、Ⅲ乙段母線操作人員的安全措施（沒(méi)有將變低502小車開(kāi)關(guān)推入開(kāi)關(guān)柜，使兩個(gè)操作界面之間有明顯的斷開(kāi)點(diǎn)），但忽略了502開(kāi)關(guān)與502T0接地刀閘之間的閉鎖功能，導(dǎo)致閉鎖裝置沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的閉鎖作用。
3、防范措施
1）認(rèn)真貫徹執(zhí)行南方電網(wǎng)公司《關(guān)于切實(shí)做好防止電氣誤操作事故工作的通知》（南方電網(wǎng)安監(jiān)[2004]16號(hào)），切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，改進(jìn)作風(fēng)，按照“嚴(yán)、細(xì)、實(shí)”的要求抓好“防誤”工作；提高認(rèn)識(shí)，保證投入，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)全體人員安全生產(chǎn)素質(zhì)教育及技能培訓(xùn)；認(rèn)真落實(shí)《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》的有關(guān)內(nèi)容，全面加強(qiáng)“防誤”工作和裝置的管理；把“防誤”工作作為當(dāng)前的安全監(jiān)督重點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)一線的安全檢查和指導(dǎo)。2）必須嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》和 “兩票”的有關(guān)規(guī)定。
3）禁止邊操作邊做其他無(wú)關(guān)的工作事項(xiàng)，不許干擾操作人員的正常工作，正確處理好操作過(guò)程中的各項(xiàng)工作事項(xiàng)。
4）在制定停電計(jì)劃時(shí)，應(yīng)考慮值班人員有較充裕的操作時(shí)間；當(dāng)由于操作時(shí)間緊迫而需要進(jìn)行分組同時(shí)操作時(shí)，必須是在同一變電站同時(shí)進(jìn)行沒(méi)有邏輯關(guān)系的倒閘操作任務(wù)，并要全面考慮合理安排人員操作并做好統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)工作。
5）操作前必須落實(shí)好相應(yīng)的防范措施，加強(qiáng)危險(xiǎn)點(diǎn)的控制與分析。在操作任務(wù)中，凡是可以不帶電操作刀閘的操作，應(yīng)進(jìn)行不帶電操作，一方面減少因刀閘質(zhì)量問(wèn)題在操作過(guò)程中發(fā)生事故，另一方面，使刀閘與地刀的連鎖發(fā)揮作用，提高“五防裝置”的實(shí)效。
第五篇：電氣事故案例分析討論
電廠電氣事故案例 案例一：
安全措施不全 電除塵內(nèi)觸電
【簡(jiǎn)述】2003年5月31日，某電廠檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場(chǎng)阻尼電阻故障時(shí)，造成了檢修人員觸電死亡。
【事故經(jīng)過(guò)】5月31日2時(shí)30分，某電廠電除塵運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)：3號(hào)爐三電場(chǎng)二次電壓降至零，四個(gè)電場(chǎng)的電除塵器當(dāng)一個(gè)電場(chǎng)退出運(yùn)行時(shí)，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場(chǎng)阻尼電阻故障時(shí)，由于僅將三電場(chǎng)停電，造成了檢修人員觸電，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
【事故原因】
1.運(yùn)行人員停電操作存在嚴(yán)重的隨意性，且僅將故障的3電場(chǎng)停電，安全措施不全面。
2.檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，在沒(méi)有監(jiān)護(hù)的情況下單人在帶電場(chǎng)所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。
3.運(yùn)行班長(zhǎng)在檢修人員觸電后，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)。不是立即對(duì)所有電場(chǎng)停電救人，而是打電話逐級(jí)匯報(bào)，延誤了搶救時(shí)間。
【防范措施】
1.緊急缺陷處理時(shí)，必須待安全措施完成后檢修人員方可進(jìn)行作業(yè)。并執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度。
2.對(duì)工作場(chǎng)所存在可能發(fā)生的觸電危險(xiǎn)情況，事前開(kāi)展危險(xiǎn)點(diǎn)分析。
3.對(duì)職工加強(qiáng) 應(yīng)急處理和救援的教育。事故發(fā)生后，應(yīng)立即采取措施救人，再向上級(jí)匯報(bào)。
案例二：
保護(hù)設(shè)置錯(cuò)誤引發(fā)的一起事故
2004-10-21T22:33，某電廠發(fā)生了一起保護(hù)誤操作事故，造成2號(hào)爐被迫停爐。為避免此類事故再次發(fā)生，現(xiàn)對(duì)事故的原因進(jìn)行分析、總結(jié)。
【事故前的運(yùn)行方式】
1號(hào)爐出力204 t/h，2號(hào)爐出力210 t/h，1，2號(hào)機(jī)抽汽運(yùn)行，電負(fù)荷均為50 MW；1，2號(hào)高壓除氧器運(yùn)行，1，2號(hào)給水泵并列運(yùn)行。【事故經(jīng)過(guò)】
運(yùn)行汽機(jī)給水除氧值班員A在進(jìn)行給水調(diào)節(jié)操作后，放開(kāi)操作鼠標(biāo)時(shí)，鼠標(biāo)指示標(biāo)正好指在進(jìn)行后期安裝的3號(hào)高壓除氧器低水位保護(hù)按鈕的方格上。22:33，當(dāng)A準(zhǔn)備拿鼠標(biāo)進(jìn)行給水母管壓力調(diào)整操作時(shí)，無(wú)意間點(diǎn)動(dòng)鼠標(biāo)，造成1，2號(hào)給水泵跳閘，而備用4號(hào)給水泵沒(méi)有聯(lián)動(dòng)啟動(dòng)。鍋爐由于給水泵全停，1，2號(hào)爐水位急劇下降，緊急減負(fù)荷已來(lái)不及，2號(hào)爐水位已消失，1號(hào)爐水位降至最下限，被迫停2號(hào)爐。經(jīng)查，1，2號(hào)給水泵跳閘的原因是因?yàn)?號(hào)高壓除氧器低水位保護(hù)動(dòng)作造成的。
【事故分析】
3號(hào)高壓除氧器當(dāng)時(shí)正在安裝調(diào)試，4號(hào)給水泵9月13日投入運(yùn)行，由于4號(hào)給水泵的監(jiān)視控制與3號(hào)高壓除氧器的監(jiān)視控制在同一畫(huà)面上，但不在給水除氧操作的DCS主畫(huà)面上，為了實(shí)現(xiàn)對(duì)4號(hào)給水泵監(jiān)視控制，將4號(hào)給水泵監(jiān)視控制畫(huà)面移至了主DCS上，這樣3號(hào)高壓除氧器的監(jiān)視控制也一起進(jìn)入DCS主畫(huà)面。
3號(hào)高壓除氧器由于沖管，原來(lái)始終是處于滿水狀態(tài)，直到10月20日16:00，由于安裝公司要焊接化學(xué)取樣管和進(jìn)入3號(hào)高壓除氧器內(nèi)進(jìn)行檢查，所以將3號(hào)高壓除氧器內(nèi)的水全部放掉。
按常規(guī)，在DCS上投入保護(hù)必須經(jīng)授權(quán)人的批準(zhǔn)(輸入專用密碼)，操作人、監(jiān)護(hù)人要同時(shí)輸入密碼才能進(jìn)行投入保護(hù)的操作，而3號(hào)高壓除氧器低水位保護(hù)只在畫(huà)面上設(shè)一個(gè)按鈕，無(wú)論任何人，只要用鼠標(biāo)在按鈕上點(diǎn)動(dòng)就可以實(shí)施重要保護(hù)的投、退操作，這是違反保護(hù)投、退原則和程序的。所以，3號(hào)高壓除氧器低水位保護(hù)的設(shè)置是錯(cuò)誤的。
同時(shí)，由于1，2號(hào)高壓除氧器低水位保護(hù)從未投入過(guò)，所以對(duì)這一設(shè)備存在的重大缺陷沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，為這次事故的發(fā)生留下了隱患。
【防范措施】
(1)某廠目前處于運(yùn)行、安裝、調(diào)試交叉作業(yè)的非常時(shí)期，必須加強(qiáng)對(duì)交叉作業(yè)環(huán)節(jié)的管理。生技科、運(yùn)行生產(chǎn)各單位在安裝和調(diào)試工作涉及運(yùn)行設(shè)備時(shí)，必須按程序辦理手續(xù)，并提出預(yù)防措施。
(2)生技科、微機(jī)中心針對(duì)全廠機(jī)、爐、電各類保護(hù)進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，及時(shí)糾正存在的問(wèn)題。
(3)針對(duì)運(yùn)行人員不規(guī)范的操作習(xí)慣進(jìn)行培訓(xùn)、教育，提高運(yùn)行人員的操作水平。
這次事故反映出我們的安全管理、技術(shù)管理和設(shè)備管理還存在著不夠細(xì)致的問(wèn)題，需要進(jìn)行認(rèn)真的分析、教育和處理，從而提高管理現(xiàn)代化發(fā)電企業(yè)的水平。
案例三：
檢修之前不對(duì)號(hào) 誤入間隔觸電亡
【簡(jiǎn)述】1996年10月9日，某熱電廠檢修人員誤登帶電開(kāi)關(guān)造成人身觸電死亡
【事故經(jīng)過(guò)】1996年10月9日，某熱電廠電氣變電班班長(zhǎng)安排工作負(fù)責(zé)人王某及成員沈某和李某對(duì)戶李開(kāi)關(guān)（35KV）進(jìn)行小修，戶李開(kāi)關(guān)小修的主要內(nèi)容是：（1）擦洗開(kāi)關(guān)套管并涂硅油。（2）檢修操作機(jī)構(gòu)。（3）清理A相油漬。并強(qiáng)調(diào)了該項(xiàng)工作的安全措施。
工作負(fù)責(zé)人王某與運(yùn)行值班人員一道辦理了工作許可手續(xù)，之后王某又回到班上。
當(dāng)他們換好工作服后，李某要求擦油漬，王某表示同意，李即去做準(zhǔn)備。王對(duì)沈說(shuō)：“你檢修機(jī)構(gòu)，我擦套管”。隨即他倆準(zhǔn)備去檢修現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)，班長(zhǎng)見(jiàn)他們未帶砂布即對(duì)他們說(shuō)：“帶上砂布，把輔助接點(diǎn)砂一下”。沈某即返回庫(kù)房取砂布，之后向檢修現(xiàn)場(chǎng)追王，發(fā)現(xiàn)王某已到與戶李開(kāi)關(guān)相臨正在運(yùn)行的戶城開(kāi)關(guān)（35KV）南側(cè)準(zhǔn)備攀登。沈某就急忙趕上去，把手里拿的東西放在戶城開(kāi)關(guān)的操作機(jī)構(gòu)箱上，當(dāng)打開(kāi)操作機(jī)構(gòu)箱準(zhǔn)備工作時(shí)，突然聽(tīng)到一聲沉悶的聲音，緊接著發(fā)現(xiàn)王某已經(jīng)頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。此時(shí)其他同志在班里也聽(tīng)到了放電聲，便迅速跑到變電站，發(fā)現(xiàn)王躺在戶城開(kāi)關(guān)西側(cè)，人已失去知覺(jué)，馬上開(kāi)始對(duì)王進(jìn)行胸外按壓搶救。約10分鐘后，王蘇醒，便立即送往醫(yī)院繼續(xù)搶救。但因傷勢(shì)過(guò)重，經(jīng)搶救無(wú)效于十月十七日晨五時(shí)死亡。從王某的受傷部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶城開(kāi)關(guān)（35KV）上，觸電途經(jīng)左手——左腿內(nèi)側(cè)，觸電后從1.85米高處摔下，將王戴的安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷。
【事故原因】
當(dāng)工作負(fù)責(zé)人王某和沈某到達(dá)帶電的戶城開(kāi)關(guān)處時(shí)，既未看見(jiàn)臨時(shí)遮欄，也未看見(jiàn)“在此工作”標(biāo)示牌，更未發(fā)現(xiàn)開(kāi)關(guān)西側(cè)有接地線。根本未核對(duì)自己將要工作的開(kāi)關(guān)，到底是不是在二十分鐘前和電氣值班員共同履行工作許可手續(xù)的那臺(tái)開(kāi)關(guān)，就冒然開(kāi)始檢修工作，其安全意識(shí)淡薄。
【防范措施】
1.開(kāi)工前必須認(rèn)真進(jìn)行設(shè)備“三核對(duì)”。
2.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第54條規(guī)定：“完成工作許可手續(xù)后，工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)向工作組人員交待現(xiàn)場(chǎng)安全措施，帶電部位和其他注意事項(xiàng)”，此項(xiàng)工作應(yīng)在工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行。工作負(fù)責(zé)人應(yīng)向工作組成員進(jìn)行安全交底和技術(shù)交底，肩負(fù)起 工作監(jiān)護(hù)人的職責(zé)。
3.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第51條對(duì)工作組成員的安全責(zé)任規(guī)定：“應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行規(guī)程和現(xiàn)場(chǎng)安全措施，互相關(guān)心施工安全，并監(jiān)督本規(guī)程和現(xiàn)場(chǎng)安全措施的實(shí)施”。每位參加工作的成員都要遵守。
案例四：
擅自解除閉鎖 帶電合接地刀閘
【簡(jiǎn)述】2002年12月10日15時(shí)18分，某發(fā)電廠在112-4刀閘準(zhǔn)備做合拉試驗(yàn)中，運(yùn)行操作人員不認(rèn)真核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，走錯(cuò)位置，又未經(jīng)許可，擅自解除閉鎖，造成一起帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。
【事故經(jīng)過(guò)】112-4刀閘消缺工作應(yīng)該在112開(kāi)關(guān)檢修工作結(jié)束（工作票全部終結(jié)），并將112系統(tǒng)內(nèi)地線全部拆除后，重新辦理工作票。在112-4刀閘準(zhǔn)備做合拉試驗(yàn)中，運(yùn)行操作人員不認(rèn)真核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，錯(cuò)誤地走到112-7接地刀閘位置，不經(jīng)值長(zhǎng)許可，擅自解除閉鎖，將112-7接地刀閘合入，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。
【原因分析】
1.安全生產(chǎn)疏于管理，習(xí)慣性違章長(zhǎng)期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、監(jiān)護(hù)人不認(rèn)真核對(duì)設(shè)備的名稱、編號(hào)和位置，在執(zhí)行拉開(kāi)112-2-7接地刀閘的操作中，錯(cuò)誤走到了與112-2-7接地刀閘在同一架構(gòu)上的112-7接地刀閘位置，將在分閘位置的112-7接地刀閘錯(cuò)誤的合入。是事故發(fā)生的直接原因。
2.電磁鎖是防止電氣誤操作的重要設(shè)備，管理人員和各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)電磁鎖的管理長(zhǎng)期地不重視（時(shí)常出現(xiàn)正常操作時(shí)電磁鎖打不開(kāi)的缺陷和故障，影響了正常的操作，某些運(yùn)行人員才在操作中同時(shí)攜帶兩把電磁鎖的鑰匙，其中一把為正常操作的大鑰匙，一把為解除閉鎖的小鑰匙，以備正常操作電磁鎖打不開(kāi)時(shí)用小鑰匙解除閉鎖。由于操作人員隨身攜帶著解除閉鎖的鑰匙，并且不履行審批手續(xù)，致使誤操作事故隨時(shí)都有可能發(fā)生）。
3.電磁鎖發(fā)生缺陷，運(yùn)行人員不填寫(xiě)缺陷通知單。檢修人員“二五”檢查也走了過(guò)場(chǎng)，管理人員和各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)電磁鎖的運(yùn)行狀況無(wú)人檢查，對(duì)缺陷情況不掌握，致使電磁鎖缺陷長(zhǎng)期存在。
4.電磁鎖及其解鎖鑰匙的管理不完善，存在漏洞。按照規(guī)定，電磁鎖解鎖操作需經(jīng)當(dāng)值 值長(zhǎng)批準(zhǔn)。但在本次操作中，在值長(zhǎng)不在場(chǎng)的情況下，電氣運(yùn)行班長(zhǎng)沒(méi)有執(zhí)行規(guī)定，未經(jīng)值長(zhǎng)批準(zhǔn)，未填寫(xiě)“解除閉鎖申請(qǐng)單”，致使操作人在盲目操作情況下強(qiáng)行解除閉鎖合上了112-7接地刀閘。不允許隨意修改操作票，不允許擅自解除閉鎖裝置。違反25項(xiàng)反措中防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定。
5.操作監(jiān)護(hù)制流于形式，監(jiān)護(hù)人未起到監(jiān)護(hù)的作用。操作中，監(jiān)護(hù)人、操作人走錯(cuò)位置，操作人執(zhí)行拉開(kāi)接地刀閘操作時(shí)變成了合閘操作，監(jiān)護(hù)人未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，以致鑄成大錯(cuò)。
6.值長(zhǎng)缺乏電網(wǎng)觀念，沒(méi)有站在保電網(wǎng)安全的高度來(lái)指揮全廠生產(chǎn)工作。
【防范措施】
1.加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，加強(qiáng)對(duì)25項(xiàng)反措中防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定學(xué)習(xí)和理解，建立嚴(yán)格的考核獎(jiǎng)懲制度，關(guān)鍵要加大對(duì)管理者的考核，使安全的工作條件來(lái)保障運(yùn)行人員的生命安全，并以督促其對(duì)安全生產(chǎn)及其設(shè)備的管理。值班負(fù)責(zé)人在工作安排時(shí)要交代清運(yùn)行方式此項(xiàng)工作的安全注意事項(xiàng)。在時(shí)間許可的情況下，要填制操作票，按票執(zhí)行，做到按章辦事。
2.設(shè)備缺陷利用MIS網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行閉環(huán)管理，對(duì)電磁鎖等設(shè)備缺陷的處理嚴(yán)格按時(shí)考核，提高設(shè)備的健康水平。盡快編制、實(shí)施與落實(shí)電氣防誤閉鎖管理制度，從技術(shù)、制度等源頭上實(shí)行事前防范。
3.加強(qiáng)職工的安全教育和業(yè)務(wù)技能的學(xué)習(xí)，提高安全責(zé)任感，嚴(yán)格執(zhí)行電氣倒閘操作票制度，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，定期舉辦機(jī)械閉鎖和電氣閉鎖專業(yè)知識(shí)講座。
4.值長(zhǎng)、班長(zhǎng)是值班現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，要樹(shù)立全局觀念，安全生產(chǎn)工作要全面考慮，嚴(yán)細(xì)認(rèn)真地安排操作，建立安全生產(chǎn)互保機(jī)制。
5.加強(qiáng)運(yùn)行倒閘危險(xiǎn)點(diǎn)分析與預(yù)控管理工作，危險(xiǎn)點(diǎn)的分析要具體、有針對(duì)性，防范措施要具有可操作性。
6.值長(zhǎng)要有電網(wǎng)觀念，站在保電網(wǎng)安全的高度來(lái)指揮全廠生產(chǎn)工作。各級(jí)管理工作者都要加強(qiáng)管理責(zé)任感。提高對(duì)安全生產(chǎn)的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)肅執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)向大家宣講上級(jí)部門(mén)有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定、制度、事故通報(bào)，并將精神實(shí)質(zhì)貫徹到具體工作中。
案例五：
業(yè)務(wù)不熟 有電當(dāng)沒(méi)電 違章作業(yè) 險(xiǎn)丟命一條
【簡(jiǎn)述】 2001年5月24日9時(shí)50分，遼寧省某石化廠總變電所所長(zhǎng)劉某，在高壓配電間看到2號(hào)進(jìn)線主受柜里面有灰塵，于是就找來(lái)一把笤帚打掃，造成1Okv高壓電觸電事故。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)的檢修人員緊急搶救蘇醒后，送住市區(qū)醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)生觀察診斷，右手腕內(nèi)側(cè)和手背、右肩胛外側(cè)(電流放電點(diǎn))三度燒傷，燒傷面積為3％。
【事故經(jīng)過(guò)】
5月24日8時(shí)40分，變電所所長(zhǎng)劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈，寧某、杜某在換指示燈燈泡時(shí)發(fā)現(xiàn)，直流接線端子排熔斷器熔斷。這時(shí)車間主管電氣的副主任于某也來(lái)到變電所，并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當(dāng)寧某和于某檢查到高壓配電間后，發(fā)現(xiàn)2號(hào)主受柜直流控制線路部分損壞，造成熔斷器熔斷，直接影響了直流系統(tǒng)的正常運(yùn)行。接著寧某和于某就開(kāi)始檢修損壞線路。不一會(huì)兒，他們聽(tīng)到有輕微的電焊機(jī)似的響聲。當(dāng)寧某站起來(lái)抬頭看時(shí)，在2號(hào)進(jìn)線主受柜前站著劉某，背朝外，主受柜門(mén)敞開(kāi)，他判斷是劉某觸電了。寧某當(dāng)機(jī)立斷，一把揪住劉某的工作服后襟，使勁往外一拉，將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上，接著用耳朵貼在他胸前，沒(méi)有聽(tīng)到心臟的跳動(dòng)聲，寧某馬上做人工呼吸。這時(shí)于某已跑出門(mén)，去找救護(hù)車和衛(wèi)生所大夫。經(jīng)過(guò)十幾分鐘的現(xiàn)場(chǎng)搶救。劉某的心臟恢復(fù)了跳動(dòng)，神志很快清醒了。這時(shí)，聞?dòng)嵹s來(lái)的職工把劉某抬上了車，送到市區(qū)醫(yī)院救治。
后經(jīng)了解得知，劉某在寧某和于某檢修直流線路時(shí)，他看到2號(hào)進(jìn)線主受柜里有少許灰塵，就到值班室拿來(lái)了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿著笤帚，剛一打掃，當(dāng)笤帚接近少油斷路器下部時(shí)就發(fā)生了觸電，不由自主地使右肩胛外側(cè)靠在柜子上。
【事故原因分析】
(1)劉某違章操作。劉某對(duì)高壓設(shè)備檢修的規(guī)章制度是清楚的，他本應(yīng)當(dāng)帶頭遵守這些規(guī)章制度，遵守電器安全作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，但是，劉某在沒(méi)有辦理任何作業(yè)票證和采取安全技術(shù)措施的情況下，擅自進(jìn)入高壓間打掃高壓設(shè)備衛(wèi)生，這是嚴(yán)重的違章操作，也是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事故的直接責(zé)任者。
(2)劉某對(duì)業(yè)務(wù)不熟。1992年，工廠竣工時(shí)，設(shè)計(jì)的雙路電源只施工了1號(hào)電源，2號(hào)電源的輸電線路沒(méi)架設(shè)，但是，總變電所卻是按雙路電源設(shè)計(jì)施工的。這樣，2號(hào)電源所帶的設(shè)備全由1號(hào)電源通過(guò)1號(hào)電源聯(lián)絡(luò)柜供電到2號(hào)電源聯(lián)絡(luò)柜，再供到其它設(shè)備上，其中有1條線從2號(hào)計(jì)量柜后邊連到2號(hào)主受柜內(nèi)少油斷路器的下部?？⒐ね懂a(chǎn)以來(lái)，2號(hào)電源的電壓互感器、主受柜、計(jì)量柜，一直未用，其高壓閘刀開(kāi)關(guān)、少油斷路器全部打開(kāi)，從未 合過(guò)。劉某擔(dān)任變電所所長(zhǎng)工作已經(jīng)兩年多，由于他本人沒(méi)有認(rèn)真鉆研變電所技術(shù)業(yè)務(wù)，對(duì)本應(yīng)熟練掌握的配電線路沒(méi)有全面了解掌握(在總變電所的墻上有配電模擬盤(pán)，上面反映出觸電部位帶電)，反而被表面現(xiàn)象所迷惑，因此，把本來(lái)有電的2號(hào)進(jìn)線主受柜少油斷路器下部誤認(rèn)為沒(méi)有電，所以敢于大膽地、無(wú)所顧忌地去打掃灰塵。業(yè)務(wù)不熟是造成這次事故的主要原因。
(3)缺乏安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。5月21日，總變電所已經(jīng)按計(jì)劃停電一天進(jìn)行了大修，總變電所一切檢修工作都已完成。時(shí)過(guò)3日，他又去高壓設(shè)備搞衛(wèi)生。按規(guī)定，要打掃，也要辦理相關(guān)的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。他全然不想這些，更不去想自己的行為將帶來(lái)什么樣的后果，不把自身的行為和安全聯(lián)系起來(lái)考慮，足見(jiàn)缺乏安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。
(4)車間和有關(guān)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)，特別是車間主管領(lǐng)導(dǎo)和電氣主管部門(mén)的有關(guān)人員，由于工作不夠深入，缺乏嚴(yán)格的管理和必要的考核，對(duì)職工技術(shù)業(yè)務(wù)水平了解不夠全面，對(duì)職工進(jìn)行技術(shù)業(yè)務(wù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和具體的工作指導(dǎo)不夠，是造成這起事故的重要原因。
【事故防范措施】
(1)全廠職工要認(rèn)真對(duì)待這次事故，認(rèn)真分析事故原因，從中吸取深刻教訓(xùn)。開(kāi)展一次有關(guān)安全法律法規(guī)的教育，提高職工學(xué)習(xí)和執(zhí)行“操作規(guī)程”、“安全規(guī)程”的自覺(jué)性，杜絕違章行為，保證安全生產(chǎn)。
(2)在全廠開(kāi)展一次電氣安全大檢查。特別是在電氣管理、電氣設(shè)施、電氣設(shè)備等方面，認(rèn)真查找隱患，并及時(shí)整改，杜絕此類觸電事故重復(fù)發(fā)生。
(3)加強(qiáng)職工隊(duì)伍建設(shè)，確實(shí)把懂業(yè)務(wù)、會(huì)管理、素質(zhì)高的職工提拔到負(fù)責(zé)崗位上來(lái)，帶動(dòng)和影響其他職工，使職工隊(duì)伍的整體素質(zhì)不斷提高，保證生產(chǎn)安全。
(4)要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到各級(jí)管理人員和職工安全責(zé)任明確落實(shí)，切實(shí)做到從上至下認(rèn)真管理，從下至上認(rèn)真負(fù)責(zé)，人人都有高度的政治責(zé)任心和工作事業(yè)心，保證安全生產(chǎn)的順利進(jìn)行
案例六：
一起帶地合閘誤操作事故的教訓(xùn)
【簡(jiǎn)述】
2004-07-05，某供電局110 kV無(wú)人值班變電站操作隊(duì)運(yùn)行人員在對(duì)某電氣檢修設(shè)備自檢 修轉(zhuǎn)運(yùn)行的過(guò)程中，忘記拆除檢修設(shè)備上所掛的接地線，從而造成帶地線合閘送電的惡性誤操作事故。
【事故經(jīng)過(guò)】
2004-07-05下午，黃某等3人在110 kV無(wú)人值班變電站從事1號(hào)主變10 kV 901號(hào)開(kāi)關(guān)儲(chǔ)能電機(jī)的更換工作。16:00，操作隊(duì)正值劉某接受工作任務(wù)后，將該站1號(hào)變901號(hào)開(kāi)關(guān)由停用轉(zhuǎn)檢修，并在1號(hào)主變的9011號(hào)刀閘與901號(hào)開(kāi)關(guān)之間、在1號(hào)主變10 kV側(cè)避雷器與901號(hào)開(kāi)關(guān)之間的接地點(diǎn)放在10 kV開(kāi)關(guān)室外，執(zhí)行該項(xiàng)操作任務(wù)時(shí)，根據(jù)技術(shù)員陳某的建議，將2組接地線都掛在開(kāi)關(guān)柜內(nèi)開(kāi)關(guān)的兩側(cè)。此項(xiàng)操作未在“五防”模擬圖上演習(xí)，而是直接解鎖操作。
17:37，901號(hào)開(kāi)關(guān)儲(chǔ)能電機(jī)的更換工作完成后，操作隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員辦理了工作票的終結(jié)手續(xù)，正值劉某在工作票“工作終結(jié)”欄許可人處簽了字，同時(shí)在接地線拆除欄填寫(xiě)了接地線編號(hào)、組數(shù)，并簽了名。但接地線實(shí)際并未拆除。這時(shí)劉某向調(diào)度匯報(bào)該站1號(hào)主變10 kV 901號(hào)開(kāi)關(guān)更換儲(chǔ)能電機(jī)工作結(jié)束，申請(qǐng)投入1號(hào)主變。地調(diào)李某隨即下令，將1號(hào)主變901號(hào)開(kāi)關(guān)由停用轉(zhuǎn)運(yùn)行，劉受令后，由副值程某準(zhǔn)備操作票。當(dāng)操作票還未填寫(xiě)完整時(shí)，技術(shù)員陳某就監(jiān)護(hù)正值劉某在“五防”模擬圖板上進(jìn)行演習(xí)，隨后正值劉某便監(jiān)護(hù)副值楊某在后臺(tái)機(jī)上進(jìn)行操作。18:52，當(dāng)合上110 kV丹蘇西151號(hào)開(kāi)關(guān)時(shí)，突然發(fā)生猛烈炸響，1號(hào)主變差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，151號(hào)開(kāi)關(guān)跳閘。到此時(shí)，操作隊(duì)人員才猛然醒悟，忘記拆除地線，造成了帶地線合閘送電的惡性誤操作事故。
此次誤操作事故使1號(hào)主變901號(hào)開(kāi)關(guān)因三相嚴(yán)重短路而燒壞(ZN63A型開(kāi)關(guān)柜內(nèi)裝VS1真空開(kāi)關(guān))。
【事故原因】
(1)倒閘操作人員嚴(yán)重違規(guī)，違反了《安規(guī)》中關(guān)于倒閘操作全過(guò)程都要錄音并做好記錄，持票模擬演習(xí)，然后再進(jìn)行實(shí)際設(shè)備操作的規(guī)定。此事故中操作隊(duì)人員無(wú)票進(jìn)行操作，而開(kāi)好的倒閘操作票既不合格又未使用(該站操作票只填寫(xiě)了時(shí)間、任務(wù)、順序內(nèi)容而無(wú)監(jiān)護(hù)人，操作隊(duì)值班負(fù)責(zé)人也未簽名，也無(wú)開(kāi)始操作時(shí)間)。這一點(diǎn)是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的主要原因。
(2)檢修工作一旦結(jié)束，雙方履行了工作終結(jié)手續(xù)，操作隊(duì)人員應(yīng)立即拆除該工作地點(diǎn)所掛所有組數(shù)接地線。但操作隊(duì)人員在901號(hào)開(kāi)關(guān)的工作全部結(jié)束后，未及時(shí)拆除接地線，這是帶地線合閘事故發(fā)生的根本原因。
(3)該站接線較簡(jiǎn)單，當(dāng)天工作也不多，倒閘操作也不復(fù)雜，但值班記錄上錯(cuò)誤卻很多，接地線也未在上面反映出來(lái)。對(duì)1號(hào)主變回路合閘送電，操作隊(duì)在場(chǎng)人員起碼應(yīng)該對(duì)該送電回路有無(wú)短路接地線及雜物等進(jìn)行一次全面的詳細(xì)檢查，才可送電。這些基本的工作要領(lǐng)也被操作隊(duì)人員遺忘了。
(4)操作中嚴(yán)重違反《運(yùn)行規(guī)程》中關(guān)于倒閘操作制度及防誤裝置解鎖操作規(guī)定。操作人員在執(zhí)行將1號(hào)主變901開(kāi)關(guān)由停用轉(zhuǎn)檢修的操作任務(wù)時(shí)，未在“五防”模擬圖板上演習(xí)，便擅自使用解鎖鑰匙解鎖，裝設(shè)接地線，致使在送電倒閘操作時(shí)防誤裝置未能起到應(yīng)有的防誤作用。
(5)當(dāng)天工作現(xiàn)場(chǎng)有操作隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、技術(shù)員、班長(zhǎng)、正值等6人，現(xiàn)場(chǎng)缺乏統(tǒng)一的工作指揮，對(duì)當(dāng)天的工作、倒閘、安全送電等重視不夠，特別是對(duì)重要部位的檢查出現(xiàn)嚴(yán)重疏漏。
(6)違反了《安規(guī)》中關(guān)于工作終結(jié)制度的規(guī)定，即：“只有在同一停電系統(tǒng)的所有工作票結(jié)束，拆除所有接地線、臨時(shí)遮欄和標(biāo)示牌，恢復(fù)常設(shè)遮攔，并得到值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人的許可命令后，方可合閘送電。”但正值在未經(jīng)過(guò)核實(shí)接地線是否確定已經(jīng)拆除的情況下，就在工作票的接地線拆除欄填寫(xiě)了拆除的接地線編號(hào)、組數(shù)，并簽了名。此后又向調(diào)度匯報(bào)了工作結(jié)束，可以投入運(yùn)行。說(shuō)明當(dāng)值人員對(duì)工作中關(guān)鍵性的問(wèn)題缺乏核實(shí)和應(yīng)有的責(zé)任心，對(duì)履行工作終結(jié)手續(xù)的原則不清楚、執(zhí)行不力。
(7)無(wú)票操作也發(fā)生在接地線的使用管理上。安裝的接地線未按要求持票操作，也未在接地線使用記錄上登記。同時(shí)也反映出對(duì)工作終結(jié)后接地線的拆除存在隨意性，潛意識(shí)中認(rèn)為驗(yàn)收后就已將接地線拆除，而不是以是否執(zhí)行了拆除接地線的倒閘操作票為準(zhǔn)。
(8)嚴(yán)重違反倒閘操作制度，在倒閘操作票還未填寫(xiě)完的情況下，即無(wú)票進(jìn)行設(shè)備倒閘操作，而且在倒閘操作中，還途中換人，犯了倒閘操作一大忌。
【防范措施】
(1)認(rèn)真組織，合理安排，按照事故調(diào)查“四不放過(guò)”的原則，全方位、多層次地進(jìn)行事故分析和安全教育工作。認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，提高全局職工對(duì)安全生產(chǎn)重要性的再認(rèn)識(shí)，并要求每一位職工對(duì)照此事故，有針對(duì)性地寫(xiě)出反習(xí)慣性違章的心得體會(huì)。同時(shí)，將每年的7月5日作為“安全生產(chǎn)教育日”以警示教育職工，“安全生產(chǎn)不能忘，遵章貫規(guī)不能忘”。
(2)以本次事故為反面教材，加強(qiáng)職工安全法規(guī)教育，持續(xù)推進(jìn)“三無(wú)”(無(wú)違章企業(yè)、無(wú)違章班組、無(wú)違章職工)工作。舉辦工作票、操作票學(xué)習(xí)班，提高職工認(rèn)真填寫(xiě)和執(zhí)行“兩票”工作重要性的認(rèn)識(shí)。同時(shí)針對(duì)近年來(lái)新投、改建投入設(shè)備較多的特點(diǎn)，有針對(duì)性地開(kāi)展職工技能培訓(xùn)，全面提高職工技術(shù)水平，并進(jìn)行嚴(yán)格的考試。
(3)堅(jiān)決堵塞安全管理漏洞，對(duì)24個(gè)變電站的接地線使用登記、防誤解鎖鑰匙的管理 進(jìn)行全面清理，修改完善管理制度，以杜絕運(yùn)行值班人員隨意使用解鎖鑰匙和接地線管理不規(guī)范等問(wèn)題。制定檢修標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)卡，以實(shí)現(xiàn)變電、線路設(shè)備檢修作業(yè)管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。安監(jiān)部收集整理危險(xiǎn)點(diǎn)資料，完成“危險(xiǎn)點(diǎn)分析和控制措施”的完善工作,行文下發(fā)執(zhí)行。與此同時(shí)，安監(jiān)部還組織值日安全監(jiān)察師培訓(xùn)班，以提高監(jiān)督工作水平，從而提高和改進(jìn)工作質(zhì)量和監(jiān)督效果，認(rèn)真吸取事故的慘痛教訓(xùn)，積極落實(shí)各項(xiàng)反事故措施，徹底扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動(dòng)局面。
案例七：
一起因誤判斷而導(dǎo)致誤操作的事故分析及反思
【簡(jiǎn)述】
中鹽皓龍有限責(zé)任公司熱電站安裝2臺(tái)背壓式汽輪發(fā)電機(jī)組，單機(jī)容量3 MW，其主接線采用單母線分段，并通過(guò)10 kV聯(lián)絡(luò)線與地區(qū)電網(wǎng)新華變電站并網(wǎng)運(yùn)行。2004-05-16，運(yùn)行人員把因系統(tǒng)事故使發(fā)電機(jī)解列錯(cuò)判為系統(tǒng)非同期振蕩而實(shí)施錯(cuò)誤操作，造成全廠停電、停產(chǎn)事故。
【事故概述】
2004-05-16 T 07:40，熱電站主控室“10 kV母線Ⅰ、Ⅱ段接地”、“1，2號(hào)機(jī)強(qiáng)勵(lì)動(dòng)作”、“掉牌未復(fù)歸”等光字牌打出；1，2號(hào)發(fā)電機(jī)定子電壓瞬間下降且擺動(dòng)，頻率由原來(lái)50.5 Hz很快下降且指針擺動(dòng)異常；有功功率表、無(wú)功功率表在瞬間擺動(dòng)后上沖至最大值；同時(shí)自動(dòng)減載裝置動(dòng)作，跳開(kāi)發(fā)電機(jī)10 kV母線部分饋線，減出力；1，2號(hào)發(fā)電機(jī)頻率突降至45 Hz，電壓卻異常增大，超過(guò)11.5 kV?，F(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行人員對(duì)電壓上升、頻率下降這種現(xiàn)象很難理解，一時(shí)陷入慌亂，后運(yùn)行人員斷開(kāi)10 kV聯(lián)絡(luò)線開(kāi)關(guān)，與電力系統(tǒng)“脫離”。
【事故原因】
(1)事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，07:40發(fā)電機(jī)定子電壓增至11.5 kV，頻率降至45 Hz左右時(shí)，發(fā)電機(jī)已與系統(tǒng)解列，并孤立運(yùn)行，而運(yùn)行人員卻誤認(rèn)為發(fā)電機(jī)一直并在電網(wǎng)上。
經(jīng)調(diào)查分析，當(dāng)天新華變電站主變壓器故障，差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，事故跳開(kāi)了主變壓器三側(cè)的斷路器。此時(shí)，熱電站2臺(tái)發(fā)電機(jī)除帶皓龍公司生產(chǎn)負(fù)荷用電，還短時(shí)帶上地區(qū)變電站10 kV部分用戶。由于負(fù)荷驟增，2臺(tái)發(fā)電機(jī)頻率下降，發(fā)電機(jī)產(chǎn)生較大的去磁電樞反應(yīng)，使發(fā)電機(jī)電壓瞬間下沖，于是部分用戶及該廠自動(dòng)減載裝置、失壓脫扣裝置動(dòng)作，甩掉大量負(fù)荷。但從現(xiàn)場(chǎng)表計(jì)指示看，發(fā)電機(jī)所帶負(fù)荷接近額定值，2臺(tái)發(fā)電機(jī)強(qiáng)勵(lì)動(dòng)作，使電壓迅 速上沖到11.5 kV左右。但由于汽輪發(fā)電機(jī)負(fù)荷急劇變化，僅靠汽輪機(jī)自動(dòng)調(diào)節(jié)根本無(wú)法將其轉(zhuǎn)速調(diào)至額定轉(zhuǎn)速。根據(jù)圖2所示的汽輪機(jī)調(diào)速特性曲線，當(dāng)負(fù)荷為P1時(shí)，機(jī)組在a點(diǎn)運(yùn)行，其轉(zhuǎn)速為額定轉(zhuǎn)速ned(3 000 r/min)，頻率為50 Hz，若機(jī)組負(fù)荷由P1增至P2時(shí)，則在調(diào)速特性曲線b點(diǎn)上運(yùn)行，這時(shí)機(jī)組轉(zhuǎn)速低于額定轉(zhuǎn)速ned，頻率低于50 Hz。因機(jī)組的頻率允許變動(dòng)范圍為±0.5 Hz，當(dāng)負(fù)荷變動(dòng)較大，使機(jī)組的頻率超出允許變動(dòng)范圍時(shí)，就需要在汽輪機(jī)調(diào)速器自動(dòng)調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行人工調(diào)節(jié)，即調(diào)節(jié)汽輪機(jī)調(diào)速器上的同步器。操作同步器可以使調(diào)速汽門(mén)開(kāi)大或關(guān)小，以改變調(diào)速曲線的位置，使它在一定范圍內(nèi)上下移動(dòng)。為了使機(jī)組在帶負(fù)荷P2時(shí)，轉(zhuǎn)速恢復(fù)到3 000 r/min，即頻率達(dá)到50 Hz，可以通過(guò)人工調(diào)節(jié)，將調(diào)速特性曲線向上移到2的位置，使機(jī)組的運(yùn)行點(diǎn)從b點(diǎn)移到c點(diǎn)。
在本次事故中，因運(yùn)行人員誤認(rèn)為機(jī)組仍并在電網(wǎng)上，且誤判為是系統(tǒng)發(fā)生了非同期振蕩，于是按規(guī)程中有關(guān)發(fā)電機(jī)非同期振蕩的處理辦法處理，即“在強(qiáng)勵(lì)動(dòng)作時(shí)，迅速減小發(fā)電機(jī)的有功功率”，力圖盡快拉入同步。事實(shí)上運(yùn)行人員所實(shí)施的操作卻是嚴(yán)重的誤操作，結(jié)果使頻率低于45 Hz。在調(diào)整失敗后，2臺(tái)機(jī)組被迫停機(jī)，直到08:54才與系統(tǒng)并列，恢復(fù)正常生產(chǎn)。
(2)設(shè)備存在嚴(yán)重問(wèn)題。當(dāng)機(jī)組頻率降至45 Hz時(shí)，10 kV并網(wǎng)線路的低周保護(hù)本應(yīng)正確動(dòng)作，卻沒(méi)有動(dòng)作。后檢查發(fā)現(xiàn)，跳閘出口中間繼電器BCJ的出口回路中，2SJ時(shí)間繼電器接點(diǎn)卡死，保護(hù)拒動(dòng)。
【教訓(xùn)與反思】
(1)本次事故是由于運(yùn)行人員判斷錯(cuò)誤，把發(fā)電機(jī)組的孤立運(yùn)行誤認(rèn)為系統(tǒng)非同期振蕩，從而造成嚴(yán)重誤操作。所以必須加強(qiáng)運(yùn)行人員的技術(shù)學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高運(yùn)行人員正確判斷和處理事故的能力。
(2)本次事故說(shuō)明熱電站在設(shè)備管理上存在較大的疏漏。必須對(duì)熱電站10 kV并網(wǎng)線路，低壓低周繼電保護(hù)BCJ的出口回路中2SJ時(shí)間繼電器接點(diǎn)卡死情況進(jìn)行徹底消除，對(duì)發(fā)電機(jī)所有繼電保護(hù)進(jìn)行校驗(yàn)，確保其動(dòng)作的靈敏性、可靠性、速動(dòng)性、選擇性，同時(shí)應(yīng)舉一反三，提高熱電廠所有設(shè)備的管理水平，確保全廠設(shè)備處于完好的受控狀態(tài)。
案例八：
湛江電廠6 kV PT燒毀的原因及對(duì)策
【簡(jiǎn)述】 湛江電廠6 kV公用ⅡB段工作電源進(jìn)線PT為廈門(mén)ABB開(kāi)關(guān)廠的產(chǎn)品，在2002年的運(yùn)行中曾燒毀2臺(tái)，現(xiàn)將其原因做一下簡(jiǎn)單分析。
【事件經(jīng)過(guò)】
(1)2002-03-22 T09:26，Ⅱ期電氣控制屏突發(fā)“6 kV公用ⅡB段接地”，“6 kV公用段復(fù)合電壓動(dòng)作”光字。值班員檢查6 kV公用ⅡB段母線線電壓正常(6 kV)；就地檢查發(fā)現(xiàn)負(fù)荷鍋爐檢修變有接地掉牌，6 kV公用ⅡB段工作進(jìn)線PT冒煙。轉(zhuǎn)換負(fù)荷，停運(yùn)該段母線后，拉出PT檢查，C相已被燒毀，但PT高壓保險(xiǎn)完好。
(2)2002-07-01 T12:30，電氣控制屏突發(fā)“6 kV公用ⅡB段接地”光字。值班員檢測(cè)6 kV母線C相對(duì)地電壓為0，其它兩相正常，判斷C相金屬接地。同時(shí)接燃料值班報(bào)告，燃料5號(hào)皮帶機(jī)缺相運(yùn)行。停該皮帶機(jī)，檢查66 kV公用ⅡB三相電壓均在4.2 kV左右擺動(dòng)，而線電壓均正常(6 kV)。13:32，繼發(fā)“6 kV公用段復(fù)合電壓”光字，且接地光字無(wú)法消失。13:33，值班員切開(kāi)燃料(二)負(fù)荷開(kāi)關(guān)，接地光字消失。檢查發(fā)現(xiàn)，6 kV公用ⅡB段工作進(jìn)線PT兩相燒毀，但PT高壓保險(xiǎn)完好。
【原因分析】
(1)接線方式存在問(wèn)題。6 kV公用ⅡB段負(fù)荷中，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個(gè)負(fù)荷的電纜太長(zhǎng)且容易接地，使母線及其有電聯(lián)系的系統(tǒng)的等值電容增大(包括其它負(fù)荷各相對(duì)地電容在內(nèi))，為共振創(chuàng)造條件。
(2)電路中。6 kV公用ⅡB段系統(tǒng)中性點(diǎn)不接地，但其PT高壓側(cè)中性點(diǎn)是接地的，且PT的鐵芯電感的起始值和等值電容組成的自振頻率小于并接近于共振頻率。因此，電路中的電感減小或等值電容增大，都能引起共振。即電路中的非線性電感的變化范圍不夠大。
(3)激發(fā)原因。6 kV公用ⅡB段負(fù)荷中，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個(gè)負(fù)荷380 V側(cè)母線上的小電機(jī)比較多，操作與切換頻繁，且工作條件惡劣，容易造成單相接地、單相斷線等，為共振創(chuàng)造條件。
(4)2次PT燒毀都是在某一負(fù)荷某一相接地后發(fā)生的。A相PT初級(jí)所受電壓比正常運(yùn)行時(shí)的電壓升高3倍。由于電壓互感器為鐵芯線圈，且與電容并聯(lián)，構(gòu)成因參數(shù)配合而可能產(chǎn)生鐵磁諧振的電路。在單相接地瞬間，使電容和電感電流增加，加上鐵芯飽和，使總電流起很大變化，引起共振。這種并聯(lián)電路發(fā)生電流鐵磁共振時(shí)，使電壓互感器的一次側(cè)線圈的電流增大十幾倍，但其電流值尚未達(dá)到電壓互感器高壓保險(xiǎn)熔斷值，故高壓保險(xiǎn)未熔斷。但電流又超過(guò)額定值，長(zhǎng)時(shí)間過(guò)電流的作用，致使PT燒毀。
【處理措施】(1)在電壓互感器次級(jí)的開(kāi)口三角形側(cè)接上一個(gè)電阻，數(shù)值約幾十歐，要小于0.45 Xj(Xj是PT歸算到低壓側(cè)的工頻激磁感抗)，或接一個(gè)燈泡在開(kāi)口三角形上或在PT二次回路上安裝消諧裝置。
(2)在母線上接入一定大小的電容器(Xc)，使比值XC/XL<0.01，就可避免共振。
(3)6 kV公用ⅡB段負(fù)荷分布很不合理，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個(gè)負(fù)荷的電纜太長(zhǎng)、中間接頭多且容易接地或斷線。必須改變ⅡB段的負(fù)荷分布，達(dá)到改變其對(duì)地等值電容的目的。
(4)值班人員平時(shí)必須密切監(jiān)視該段的接地情況，在系統(tǒng)發(fā)生諧振時(shí)，迅速改變?cè)摱蔚呢?fù)荷分布，以破壞諧振條件。
(5)采用質(zhì)量較好、鐵芯不易飽和的電壓互感器，或改變電壓互感器的接線方式。
點(diǎn)擊咨詢 