第一篇：保險近因原則在壽險理賠中的運用案例

保險近因原則在壽險理賠中的運用

? 案例：1998年8月12日，某市百貨商店向該市人壽保險公司投保團體人身意外傷

害保險，保險期限1年，保險金額每人5000元。1999年5月8日，該商場職工吳某被摩托車撞傷，隨額即入院治療，被診斷為右側(cè)額顳部慢性硬膜下血腫，9月20日死亡。吳某的指定受益人憑事故處理協(xié)議書與醫(yī)院出具的“車禍腦外傷術(shù)后誘發(fā)肝昏迷死亡”證明向保險公司申請給付。保險公司為慎重處理本案，進一步查閱了吳某住院病歷，獲知：吳某1994年曾患甲型肝炎住院治療，1999年5月8日車禍受傷入院，手術(shù)消除腦血腫，術(shù)后無異常。6月9日，吳感覺腹部不適，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)肝炎后肝硬化失代償期，轉(zhuǎn)內(nèi)科住院質(zhì)量，9月20日肝昏迷導致全身衰竭死亡。據(jù)此，保險公司認為吳某死亡之近因為肝炎而非車禍，而疾病不屬于團體人身意外傷害保險的責任范圍，故拒絕給付保險金，為此與受益人發(fā)生爭執(zhí)

? 各家看法：

一、吳某死亡的直接原因是車禍即意外傷害所致，屬于保險責任范圍內(nèi)，保險公司應全額給付。

二、吳某死亡的近因是因為肝炎，而肝炎不屬于意外傷害保險的責任范圍，保險公司不需給付保險金。

? 本案分析：近因是保險理賠過程中必須遵循的準則。如何判定哪種損失作為近因，比較復雜，通常有四種不同形式：

1、致?lián)p原因只有一個，此唯一的致?lián)p原因即為近因。

2、致?lián)p原因有多個，他們同時發(fā)生或先后發(fā)生，但卻是相對獨立的，這其中每一個原因都可視為近因。

3、致?lián)p原因多個，它們連續(xù)發(fā)生，后因是前因直接的必然的結(jié)果，是前因的合理的連續(xù)。，則前一個損因就是近因。

4、致?lián)p原因有多個，它們間斷發(fā)生。造成損失的危險先后出現(xiàn)但后發(fā)生的危險是完全獨立的一個原因，既不是前因的合理連續(xù)，也不是前因自然延伸的結(jié)果。

? 本案屬于第4種情形。根據(jù)調(diào)查顯示，肝?。◤母窝邹D(zhuǎn)為肝硬化后期）是導致吳某

死亡的直接原因，而非由于車禍。前因與后因之間并不相連。吳某死于肝病而非意外事故，屬于除外責任，保險公司不需給付保險金。

第二篇：保險理賠案例

1一女子駕車發(fā)生事故，卻因故未向保險公司索賠，事后為騙得賠償，竟又讓人駕車故意撞在樹上，再次制造事故現(xiàn)場，不料被民警識破。

7月6日11點左右，張家港長江路天臺路口發(fā)生一起小車撞樹事故。民警迅速趕赴事故現(xiàn)場，看到一輛奧迪轎車右側(cè)車頭頂在路邊的一棵樹上，右大燈、右側(cè)保險杠損壞，右前輪爆裂。一名名叫姚某的年輕女子走到民警跟前，自稱是駕駛員，因開車大意沒把握住方向，故而不慎撞到了樹上?！耙话氵@種情況下不會發(fā)生爆胎啊?！泵窬X得事有蹊蹺，隨即調(diào)出了現(xiàn)場監(jiān)控錄像。果然，監(jiān)控畫面顯示該車從一個小巷中慢慢駛出時，右大燈和保險杠已明顯損壞，只見該車輕輕在樹上磕了一下，隨即一名男子打開駕駛室的門鉆了出來。

在鐵證面前，姚某羞愧地低下了頭：原來，23歲的姚某來自濱?？h，目前在張家港市開了家飯店，前幾日她駕車時出了一場單方事故，將車子撞損，當場卻沒有報警，也沒有聯(lián)系保險公司，事后，姚某想到要花錢去維修，卻又心疼起來，于是喊來一名飯店員工，合演了一出撞樹騙保的鬧劇。而當民警詢問為何之前發(fā)生事故時不及時報警，姚某卻連連表示不方便透露。目前，此案當?shù)嘏沙鏊谶M一步處理中。

2今年2月，張某駕駛一輛帕薩特轎車在滬寧高速上發(fā)生追尾事故，在汽車修理廠初步定損后，更換保險杠、玻璃、重新噴漆等項目，估計維修費用在8000元左右。保險公司兩名理賠員接到報案來到修理廠定損，張某和修理廠老板本是朋友關(guān)系，通過夸大損失、偽造照片等手段，最終將維修費用定為25000元。

這不過是許多案例中的一例———車險騙賠正蠶食著本已微薄的車險利潤。目前，滬上車險的賠付率平均在55%左右，而諸如象上述騙賠案例所說的夸大損失更是屢見不鮮。有業(yè)內(nèi)人士直言不諱地指出：將近四分之一的車險理賠款緣于騙賠。

為騙賠埋冤枉單

“車主自造單車事故，汽修廠‘變幻’道具車，4S店以次充好。”業(yè)內(nèi)人士這樣形容車險騙賠的花樣。相比于個人的騙賠行為，修理廠的“大手筆”無疑殺傷力更大。太平洋(601099行情,股吧)產(chǎn)險上海分公司保險調(diào)查人辦公室主任王慈榮表示，一般對于車主個人的調(diào)查涉及很少，這類情況最多就是偽造交警部門公章、代駕他人車輛或者自造單車事故等，涉及金額不大，而且多在2周內(nèi)就能核實。

裝配工小趙向記者敘述他在一家修配廠打工時的經(jīng)歷；“一次，一輛奧迪車來修，看樣子車主和老板很熟。他們談了一會兒，車主離開了，老板轉(zhuǎn)身就讓我把奧迪車的保險杠和大燈拆下來，找來兩個壞燈和一套壞的保險杠換上。原來廠里有輛舊奔馳，是專門用來做假事故用的。當天半夜，老板就找人把兩輛車開了出去，聽說是在一個橋洞里撞了一下。”其他如用膠帶制造劃痕，用打蠟制造擦痕在汽修廠更是司空見慣。

人保財險上海分公司某車險理賠員表示，很多時候定損是在修理廠進行的，而修理廠出于自身的利益考慮，將車輛的損失程度夸大一些，將能修好的零部件換成新的，將低價的零部件報成高價的??種種手段可謂屢見不鮮。在修理廠的如此“配合”下，車主往往能輕易得到超出實際金額的發(fā)票，最終保險公司埋下冤枉單。

調(diào)查難度加大

雖然對于騙賠的手法略知一二，但保險公司仍坦言，查勘和核賠工作的難度非常大。王慈榮表示，由于保險公司調(diào)查工作的成本比較高，案例發(fā)生的隨意性較強，再加上各保險公司之間信息資源的閉塞，除非有人舉報，要想大量查處騙賠案件，確實存在著一定的困難。

況且保險公司都沒有偵查權(quán)，理賠部門的調(diào)查工作往往還需要社會相關(guān)部門的支持與協(xié)作，如檢察院、法院、公安機關(guān)、醫(yī)院等。但是在具體調(diào)查核賠的過程中，并不是所有的相關(guān)部門都支持保險公司的工作。

如今，服務日益被各家保險公司所強調(diào)，理賠速度已成為客戶衡量保險公司服務質(zhì)量的指標之一。“24小時取賠款”等快速理賠的做法在方便客戶的同時，也大大增加了保險公司的經(jīng)營風險。保險公司在理賠中發(fā)現(xiàn)可疑的單證后，往往需要一段時間加以調(diào)查取證，這段耽擱的時間在某些時候往往被視為“承保、理賠兩副面孔”的尷尬佐證。

查勘力量薄弱

保險公司往往不能第一時間趕赴現(xiàn)場作詳盡的查勘，這給了騙賠者可乘之機。事實上，保險公司的理賠人員如能及時趕赴現(xiàn)場進行查勘，結(jié)合案情對現(xiàn)場進行了解，往往就能對事故原因、保險責任以及事故損失等掌握第一手材料，從而避免被投保人自己出具的種種單證牽著鼻子走。然而，在車險走規(guī)模擴張的道路上，保險公司暴露出來的查勘定損人員不到位等服務欠缺已經(jīng)使公司自身嘗到惡果。

由于業(yè)務量龐大、人員短缺，直接導致查勘定損員“倉促上陣”，業(yè)務素質(zhì)基本功差。業(yè)內(nèi)人士表示，如今車險查勘員的培訓期基本上是一周，在由老業(yè)務員帶著一周后便要獨立操作，其專業(yè)技能和分析能力很難保證。

人員的短缺也直接反映在查勘流程上。根據(jù)理賠原則，在處理賠案的過程中應雙人查勘，逐級審批。但在實際操作中，部分公司的少數(shù)機構(gòu)出現(xiàn)了從出險到賠償整個理賠過程均系一個人經(jīng)辦的現(xiàn)象，一人查勘，一人定損，一人核賠，出現(xiàn)漏洞或“貓膩”在所難免。

目前，平安財險和太平洋產(chǎn)險都對定損員的工作進行監(jiān)督，通過崗位輪換、交流等方式，避免定損員與修配廠之間產(chǎn)生“默契”。平安財險要求事故車的損壞零配件必須由定損員帶回公司；太平洋產(chǎn)險則不定期進行數(shù)據(jù)分析，對定損金額時常高于平均水平的定損員進行特別監(jiān)督。專家指出，擴張快、人員少導致后續(xù)服務跟不上的情況，必須引起保險公司的警惕和重視；保險公司還應特別強化培訓體系，提高查勘員的專業(yè)素質(zhì)，在規(guī)模和效益兩端進行平衡

3青一男子酒后駕車發(fā)生交通事故，為了逃脫肇事責任和騙取保險公司保險賠償金，叫來朋友頂替，蒙過事故現(xiàn)場勘查人員領(lǐng)取了保險賠償金4萬余元。保險公司事后審理時發(fā)現(xiàn)端倪，遂向公安部門報案，張店警方接警后經(jīng)過慎重偵查，掌握了這名男子為躲避責任騙取保險賠償金的犯罪事實，將其刑事拘留。

6月22日，張店警方接到某保險公司淄博分公司報案稱，2010年年底保險公司理賠了一起交通事故，共計賠償車主張某某4.1萬元，今年保險公司在審理這起保險理賠案時發(fā)現(xiàn)車主張某某涉嫌酒后駕車發(fā)生交通事故。張店公安分局民警立即奔赴高青事故發(fā)生地調(diào)查。

經(jīng)查，2010年11月15日16：00許，張某某酒后駕駛一輛吉利轎車拉著朋友何某行至高青縣西一路寧家路口時，張某某操作不慎發(fā)生事故，其駕駛的轎車損毀嚴重。由于張某某是酒后駕車，發(fā)生車輛損毀保險公司不承擔理賠責任，為了騙領(lǐng)保險金，何某打電話叫來了朋友張某。張某到達事故現(xiàn)場后，張某某要求張某頂替他報案。3人蒙混過了保險公司勘查人員這一關(guān)。修復被損壞車輛后，從保險公司得到了4.1萬元保險賠償金。

張店警方掌握張某及張某某等人騙取保險賠償金的犯罪事實后，6月23日，將張某某抓獲，他對騙取保險賠償金的犯罪事實供認不諱，警方隨后將其刑事拘留。3個多月后的2011年1月10日下午，史鎖榮的車在江蘇省溧陽市上興鎮(zhèn)集鎮(zhèn)出險，當他向投保的保險公司——國壽財險溧陽支公司報案后定損金額839元。國壽財險齊齊哈爾中心支公司的一位夏先生表示，“除非有暫住證，公司明令禁止不可以跨省投保，而史鎖榮正是造了假。

史鎖榮，江蘇溧陽的一名普通農(nóng)民。

2010年9月，史鎖榮花1500元找當?shù)貥I(yè)務員姜某辦理了拖拉機交強險。

3個多月后的2011年1月10日下午，史鎖榮的車在江蘇省溧陽市上興鎮(zhèn)集鎮(zhèn)出險，當他向投保的保險公司——國壽財險溧陽支公司報案后定損金額839元。他交理賠資料時，溧陽支公司工作人員告訴他，他的保單不是溧陽的，而是國壽財險齊齊哈爾中心支公司的，要他將理賠資料寄到黑龍江去??

對方的話讓史鎖榮吃驚不?。鹤约喝嗽诮K，車險也找江蘇當?shù)氐谋ｋU代理人買的，怎么保單就變成了黑龍江的呢？

更讓史鎖榮驚奇的還在后面：就在他提交資料三個月后，他沒有等到國壽財險的賠款，卻等來了法院的傳票。國壽財險齊齊哈爾中心支公司在《民事起訴狀》中稱史鎖榮通過假暫住證和機動車合格證，騙取拖拉機交強險保單，請求判處交強險合同無效。

這一曲折的理賠案背后，到底發(fā)生了什么？

保單何來保險中介：到外地買的業(yè)內(nèi)人士告訴記者，按照相關(guān)規(guī)定，投保人不受投保區(qū)域的限制，車主到任何地區(qū)的保險公司投保都是可以的，但是保險公司的展業(yè)行為則有地域限制，也就是說，如果黑龍江的保險公司到江蘇展業(yè)，則屬違規(guī)行為。那么，這張黑龍江的保險單又是怎樣跑到江蘇去的呢？

據(jù)史鎖榮講述，2010年9月，他將身份證、行駛證給了江蘇溧陽的保險代理人姜某，之后他就收到了一份拖拉機交強險保單，花費1500元錢。對此，史鎖榮的保險代理人姜某稱，她將史鎖榮的身份證和行駛證交給了宿遷中介李某，由于江蘇地區(qū)拖拉機很難買到交強險，所以中介公司會將拖拉機交強險業(yè)務給內(nèi)蒙、黑龍江、湖南、湖北、廣東等地的中介公司去做，而史鎖榮的拖拉機交強險就是國壽財險齊齊哈爾中心支公司的，經(jīng)辦人是該公司業(yè)務員于某。

國壽財險溧陽支公司相關(guān)人士證實，溧陽支公司沒有做過拖拉機交強險的業(yè)務，公司這邊有規(guī)定暫時還不能做變型拖拉機交強險業(yè)務。

國壽財險齊齊哈爾中心支公司理賠部經(jīng)理孟慶宏稱，根據(jù)規(guī)定，保險公司不能拒保交強險，但由于當?shù)刭I不了交強險，沒有交強險就不能年檢，史鎖榮就找中介，中介為了在齊齊哈爾這里辦理保險，提供了捏造的黑龍江省暫住的暫住證和車輛合格證。按照正常的程序，齊齊哈爾是不會承保外地的拖拉機交強險的。

遭起訴車主：未參與造假

2011年1月，史鎖榮的拖拉機與別人車輛發(fā)生碰撞，國壽財險定損839元，而這份保單的問題也開始暴露出來。

孟慶宏表示，史鎖榮的拖拉機出險后，公司在審核他的理賠資料時發(fā)現(xiàn)他提供的行駛證和駕駛證與投保時提供的資料不符，之后，通過調(diào)查，公司發(fā)現(xiàn)他用了假的暫住證和車輛合格證投保，騙取了拖拉機交強險的保單。

《每日經(jīng)濟新聞》記者在國壽財險對史鎖榮的《民事起訴狀》中看到對事件的如下描述：

2010年，作為被告方的史鎖榮到原告方國壽財險辦理車輛保險，在保險公司詢問被告方住所地和車輛相關(guān)情況時，被告方拿出了假造的黑龍江省暫住的暫住證，稱雖是外省人卻在黑龍江省暫住，在原告方詢問其車輛相關(guān)情況時，被告稱是在2010年剛購買的新車，將在外省運營的舊車假冒新車捏造了新車合格證，向原告方遞交了假造的新車合格證，在原告處騙取了強制保險單。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，國壽財險請求法院判決史鎖榮的交強險合同無效，并承擔相應的訴訟費用。

國壽財險齊齊哈爾中心支公司的一位夏先生表示，“除非有暫住證，公司明令禁止不可以跨省投保，而史鎖榮正是造了假。”

夏先生認為，史鎖榮在投保時存在三點問題：一是偽造暫住證和新車合格證，欺詐投保；

二、舊車按照新車投保；

三、明明是“營運車”說是“非營運車”。夏先生稱，按照投保時

提供的資料，保險公司對史鎖榮的車僅收取了560元保險費，而根據(jù)真實情況，按照該車的載重量、營運性質(zhì)和舊車的情況，該車的實際保費應在4800元左右。夏先生表示，交強險不存在拒保，但客戶如果采取欺騙手段投保，保險公司則可以拒保。

對于保險公司方面的說法，史鎖榮表示，“暫住證和新車合格證不是我提供的，我也從未去過黑龍江，對此并不知情。”史鎖榮同時認為，“我是將行駛證和身份證給代理人去辦的，只要我的行駛證和身份證不是虛假的就行了，保險公司給我的保單不是虛假的，(保險公司)就應當按照保單上的條款理賠才是，保險公司怎么能找個借口，以保單是以虛假信息投保而拒絕理賠呢？”

保險代理人姜某表示，“我只提供了行駛證和身份證，至于假的暫住證和新車合格證怎么來的，我也不清楚。只有保單上的經(jīng)辦人于某才知道?！苯惩瑫r稱，去異地投保確實是不得以，她同時呼吁大家關(guān)注江蘇當?shù)赝侠瓩C交強險投保難的問題，“前年10月開始江蘇保險公司就很難買到拖拉機交強險，只能通過代理公司在外面買，如果溧陽當?shù)啬苜I到，誰愿意多花錢去外地買？”

“現(xiàn)在看來，是中介欺騙了我們，也騙了他們(史鎖榮)，我們公司起訴史鎖榮也沒有別的意思，就是起訴合同無效，”孟慶宏稱。

曲折騙保案凸顯部分險種尷尬境地

對于史鎖榮的遭遇，北京市中高盛律師事務所保險專業(yè)律師李濱告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者，交強險屬于法定強制險種，作為車輛的所有人或是管理人，其投保交強險時，并不存在被拒絕承保的可能性，因此，投保人不存在騙取交強險保單的行為。

從雙方的陳述來看，似乎在這一事件中都有點冤。

史鎖榮確實有點冤：因為按照規(guī)定，沒買交強險車輛不能上路，甚至不能年審；而當?shù)乇ｋU公司卻不賣，找了中介，卻買了異地保單，甚至因欺騙投保被告上法庭??

當事一方的國壽財險也感到很冤：因為異地承保是根本不被允許的，如果早知道是異地保單，可能根本就不會賣，更何況，中介把營運車輛“整”成了非營運車輛，保費還差了一大截，保險公司豈不成了冤大頭??

保險業(yè)相關(guān)人士告訴 《每日經(jīng)濟新聞》記者，交強險屬于強制投保險種，保險公司不得拒保，2009年以來，由于虧損嚴重，部分地區(qū)曾出現(xiàn)拒保摩托車、拖拉機交強險的現(xiàn)象，引來保監(jiān)會關(guān)注，保監(jiān)會為此多次下發(fā)文件要求各地保監(jiān)局加強對拖拉機交強險的監(jiān)管力度，各地保監(jiān)局也紛紛下文，要求不得拒保和拖延承保摩托車、拖拉機交強險，“如果反映江蘇投保難的情況屬實，則拒保的保險公司屬于違規(guī)行為。”

上述保險業(yè)相關(guān)人士告訴 《每日經(jīng)濟新聞》記者，在一些地區(qū)拖拉機交強險仍存在投保難的情況下，相信史鎖榮的遭遇絕非個案，通過史鎖榮被訴這一案例，希望引起相關(guān)部門的關(guān)注，對于保險公司的分支機構(gòu)拒保、拖延承保拖拉機交強險方面的問題，應加強監(jiān)督管理。

第三篇：農(nóng)業(yè)保險理賠案例

農(nóng) 業(yè) 保 險 合 同 案 例

院系：政法與公共管理學院

班級：2010級法學本科班

農(nóng)業(yè)保險理賠案例

在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)過程中需要有所保障，轉(zhuǎn)嫁風險，分攤損失是農(nóng)業(yè)保險基本保障范疇?？紤]到各類險種的理賠是保險環(huán)節(jié)中最重要的一環(huán)，農(nóng)業(yè)保險亦不例外。下面來以一則農(nóng)業(yè)保險理賠案例為例來解釋說明農(nóng)業(yè)保險理賠的相關(guān)知識。

2007年3月，河南省正陽縣農(nóng)民張某，承包了村里的3座溫室大棚，承包期為3年，簽定了承包合同后，張某便準備與其農(nóng)學院畢業(yè)的兒子一起培育果樹育苗，后經(jīng)兒子提議應該給大棚上保險，父子倆便到當?shù)氐谋ｋU公司咨詢，并為自家的三座《農(nóng)業(yè)溫室大棚保險》，同年劃七月駐馬店地區(qū)連降大雨并伴有雷雨大風，在7月28日的晚上，張家的三座大棚倒塌了兩個，導致了大棚內(nèi)的育苗也都遭受了損失，倒塌后第二天張家向保險公司報了案，保險公司理賠人員經(jīng)過對現(xiàn)場實地勘查后，確定為保險責任范圍內(nèi)的，就通知張某等待保險公司的賠償結(jié)果就可以了，但是三天后保險公司卻向張某出具了拒賠通知書，原因是，保險公司向當?shù)貧庀蟛块T了解到，當天的暴風風力未達到保險責任規(guī)定的8級以上，故由此造成的責任，保險公司不予以賠償。張某不服保險公司的說法，向當?shù)胤ㄔ禾崞鹪V訟。

理賠焦點

張某認為：張家投保的溫室大棚，在投保前已經(jīng)對大棚的結(jié)構(gòu)進行了詳細的說明，是完全符合保險要求的，雖然當天的風力未達到8級以上，可是大棚的倒塌并不是因為7月28日一天的原因所吹倒的，在整個七月份，正陽地區(qū)連續(xù)大雨大風，所以才導致了7月28日晚上大棚的倒塌，大棚倒塌后自己的損失也很大。

保險公司認為：在張某投保的保險合同上，已經(jīng)詳細注明了，暴風、暴雨、暴雪等保險責任的相關(guān)說明。而保險公司也已經(jīng)從氣象臺詳細了解到，在7月28日之前一個星期內(nèi)，正陽地區(qū)的暴風風力都未達到8級以上，而張家大棚的倒塌很有可能是由于大棚的承載結(jié)構(gòu)不標準造成的，因此保險公司對于此次事故不承擔保險責任。

相關(guān)法條 保險法

第十三條 投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證。保險單或者其他保險憑證應當載明當事人雙方約定的合同內(nèi)容。當事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內(nèi)容。

依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限。農(nóng) 業(yè) 保 險 條 例

第二條 本條例所稱農(nóng)業(yè)保險，是指保險機構(gòu)根據(jù)農(nóng)業(yè)保險合同,對被保險人在種植業(yè)、林業(yè)、畜牧業(yè)和漁業(yè)生產(chǎn)中因保險標的遭受約定的自然災害、意外事故、疫病、疾病等保險事故所造成的財產(chǎn)損失，承擔賠償保險金責任的保險活動。

本條例所稱保險機構(gòu)，是指保險公司以及依法設立的農(nóng)業(yè)互助保險等保險組織。

第十條 農(nóng)業(yè)保險可以由農(nóng)民、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營組織自行投保，也可以由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營組織、村民委員會等單位組織農(nóng)民投保。

由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營組織、村民委員會等單位組織農(nóng)民投保的，保險機構(gòu)應當在訂立農(nóng)業(yè)保險合同時，制定投保清單，詳細列明被保險人的投保信息，并由被保險人簽字確認。保險機構(gòu)應當將承保情況予以公示。

第十二條 保險機構(gòu)接到發(fā)生保險事故的通知后，應當及時進行現(xiàn)場查勘，會同被保險人核定保險標的的受損情況。由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營組織、村民委員會等單位組織農(nóng)民投保的，保險機構(gòu)應當將查勘定損結(jié)果予以公示。

保險機構(gòu)按照農(nóng)業(yè)保險合同約定，可以采取抽樣方式或者其他方式核定保險標的的損失程度。采用抽樣方式核定損失程度的，應當符合有關(guān)部門規(guī)定的抽樣技術(shù)規(guī)范。

第十四條 保險機構(gòu)應當在與被保險人達成賠償協(xié)議后10日內(nèi)，將應賠償?shù)谋ｋU金支付給被保險人。農(nóng)業(yè)保險合同對賠償保險金的期限有約定的，保險機構(gòu)應當按照約定履行賠償保險金義務。

第十五條 保險機構(gòu)應當按照農(nóng)業(yè)保險合同約定，根據(jù)核定的保險標的的損失程度足額支付應賠償?shù)谋ｋU金。

任何單位和個人不得非法干預保險機構(gòu)履行賠償保險金的義務，不得限制被保險人取得保險金的權(quán)利。

農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營組織、村民委員會等單位組織農(nóng)民投保的，理賠清單應當由被保險人簽字確認，保險機構(gòu)應當將理賠結(jié)果予以公示。第十六條 本條例對農(nóng)業(yè)保險合同未作規(guī)定的，參照適用《中華人民共和國保險法》中保險合同的有關(guān)規(guī)定。案件評析

根據(jù)案件事實和《農(nóng)業(yè)保險條例》第二條可知本案是一起典型的農(nóng)業(yè)保險糾紛案件，張家在投保前已經(jīng)對所投保的大棚進行了詳細的描述、說明，而說明的內(nèi)容與事實也完全吻合，說明投保人履行了如實告知義務，而保險公司在未對現(xiàn)場進行實際驗標后便承保了，表示張家投保的溫室大棚是完全符合保險要求的，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十三條“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證。保險單或者其他保險憑證應當載明當事人雙方約定的合同內(nèi)容。當事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內(nèi)容。依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限”可知保險合同成立并生效。雖然7月28日當天的風力并未達到保險公司的標準，但是在整個七月份，正陽地區(qū)連降大雨并伴有雷雨大風，才導致這場事故，故保險公司主張的抗辯事由不成立，保險公司應按《保險條例》第十四條“保險機構(gòu)應當在與被保險人達成賠償協(xié)議后10日內(nèi)，將應賠償?shù)谋ｋU金支付給被保險人。農(nóng)業(yè)保險合同對賠償保險金的期限有約定的，保險機構(gòu)應當按照約定履行賠償保險金義務?！钡囊?guī)定對張家的溫室大棚承擔賠償責任。

本案借鑒

1、通過此案例，我們可以看出在財產(chǎn)保險上，對于投保標的要求我們一定要做到嚴格、細致，在投保前我們要對所投保標的進行實際的查勘驗標的工作，以便我們能夠?qū)λ袠说臉说剡M行詳細了解、分析是否能承保，以防止出險后造成很多不必要的糾紛。

2、國家目前正在大力推動發(fā)展三農(nóng)的工作，所以我們也要做好農(nóng)村的政策性保險工作，在三農(nóng)的問題上，國家在政策上是有一定的傾斜性的，所以我們今后在發(fā)展農(nóng)業(yè)保險上，一定要認真細致的做好工作。

在農(nóng)業(yè)保險出現(xiàn)理賠問題時，不要驚慌失措，投保人應按照規(guī)定的保險理賠流程來進行理賠?；虮匾獣r可向相關(guān)部門進行理賠知識咨詢，好讓理賠順利進行。

第四篇：十大保險理賠案例

2015十大人壽保險理賠案例

一、“6?1東方之星旅游客輪翻沉事故”理賠案

涉及險種：旅游意外險、年金保險、兩全保險、團體意外傷害保險

風險類型：意外風險

賠付金額：7家壽險公司共計賠付4440萬元

案件摘要：

2015年6月1日晚，“東方之星”號游輪在湖北荊州監(jiān)利縣境內(nèi)發(fā)生翻沉，事故造成442人遇難，獲悉客輪翻沉事件后，保險行業(yè)啟動重大突發(fā)事件應急預案響應程序，積極開展客戶信息查詢，安撫被保險人家屬，開通理賠綠色通道，簡化理賠手續(xù)，開展異地理賠、上門理賠等。在2015中國保險風險典型案例征集過程中共7家壽險公司報送了理賠案件。其中，太保壽險賠付合計3687萬元、中國人壽賠付546.31萬元、平安養(yǎng)老賠付170余萬元、人保健康賠付20萬元、光大永明賠付 10.5萬元、中郵保險賠付 5.42萬元、人保壽險賠付 2.39萬。上述7家壽險公司共賠付4440余萬元。

案件特點：該事件是由突發(fā)罕見的強對流天氣帶來的強風暴雨襲擊導致的特別重大災難性事件，社會影響大、公眾關(guān)注度高、涉及險種多，保險業(yè)積極配合各方面快速應對、克服困難、積極理賠。

專家點評：

在重大突發(fā)全體災難事件處理過程中，保險公司各項工作均做到了快速、及時、細致、周到，既做好了遇難家屬的安撫慰問，又在最大化地尊重家屬的訴求意愿的基礎上完成了理賠工作，體現(xiàn)了保險公司專業(yè)的理賠服務，也體現(xiàn)了重大事故面前主動承擔風險管理的社會責任，展現(xiàn)保險價值。

二、臺灣復興航空客機空難事故理賠案

涉及險種：旅游意外險、交通意外險

風險類型：航空意外風險

賠付金額：兩家壽險公司賠付1588.89萬元

案件摘要：

2015年2月4日臺灣復興航空ATR-72班機于上午近11時許在臺北市基隆河墜河失聯(lián)，空難事件共導致43人死亡，15人受傷。事故發(fā)生后，保險業(yè)迅速啟動快速反應機制，積極配合各有關(guān)部門跟蹤情況進展，及時開啟綠色服務通道。其中中國人壽積極為客戶家屬提供交通支持、協(xié)助客戶家屬辦理入臺手續(xù)，并對入臺家屬進行慰問，協(xié)助家屬處理在臺后續(xù)事宜。本次事故中國人壽賠付1346.39萬元;太保壽險賠付242.5萬元。

案件特點：該事件為重大突發(fā)意外空難事件。

專家點評：

目前外出旅游的人越來越多，旅游業(yè)成為新經(jīng)濟增長的一個亮點。我國游客正朝散客化、個性化發(fā)展，越來越多的游客選擇自駕游、自由行等方式出游，旅游安全風險不斷增加。保險行業(yè)充分發(fā)揮保險的保障功能，在意外事故發(fā)生后，盡快啟動應急預案，積極配合政府部門做好家屬的安撫和善后工作，以實際行動兌現(xiàn)保險的承諾，積極履行保險社會責任。

三、湖南郴州大病保險理賠服務典型案例

涉及險種：大病醫(yī)療保險

風險類型：健康風險(醫(yī)療費用)

賠付金額：6700萬元

案件摘要：

湖南郴州市城鄉(xiāng)居民大病保險政策實施以來，均由中國人壽郴州分公司承辦，2015年為全市414萬人提供大病保險保障服務，其中新農(nóng)合344萬人，城鎮(zhèn)居民70萬人。通過采取“直接結(jié)算”、“合署辦公”的模式，極大方便了百姓辦理大病醫(yī)療保險的報銷，患者出院時只需支付個人自付部分費用，避免了客戶在社保機構(gòu)和保險公司之間周折往返。截止2016年2月，全市共計賠付1.5萬人次，賠付金額6700多萬元。當?shù)卮蟛♂t(yī)療保險機制實施，有效緩解了因病致貧，因病返貧的現(xiàn)象。

案件特點：該案實現(xiàn)了商業(yè)保險與社會保險的無縫對接，便于醫(yī)保和大病的報賬;理賠時效做到極致，避免了社保和商保之間來回跑;“醫(yī)院直補”模式突破了傳統(tǒng)的先治病后賠付的模式。

專家點評：

大病保險涉及參保人員的切身利益，是國務院領(lǐng)導十分關(guān)心的一項重大民生工程和民心工程，保險業(yè)站在“講政治、顧大局、負責任”的高度，統(tǒng)籌規(guī)劃、精心組織，切實做好大病保險各項工作，努力做到讓政府放心，讓百姓滿意。本案例有力證明了，引入商業(yè)保險機制參與社會保障公共服務，有利于提高服務水平，方便參保民眾，為廣大參保人員提供便捷服務。

四、國內(nèi)壽險個險最大單筆理賠案

涉及險種：萬能險、終身壽險和附加意外險

風險類型：意外身故風險

賠付金額：1524萬元

案件摘要：

2014年11月，張先生因外出時遭遇意外事故導致墜樓身故。接報案后平安人壽快速啟動調(diào)查前置程序，核實事故經(jīng)過，堅持全心服務客戶的宗旨，未等客戶家屬提出理賠申請，迅速與家屬聯(lián)系，主動上門慰問及了解情況，收集客戶資料，及時解答客戶家屬的疑難問題，主動提供專業(yè)理賠服務，快速賠付1524萬元。

案件特點：該案件是2015年平安人壽最大單筆人身險賠付案件，同時也刷新了2015年國內(nèi)個人壽險最高賠付紀錄。

專家點評：

近年來民眾保險意識日漸增強，全社會對保險的看法發(fā)生了巨大的變化。高額賠付對身故客戶家屬是悲愴中的撫慰，對普通大眾來說則是一次現(xiàn)實而深刻的提醒。風險面前人人平等，經(jīng)濟能力寬裕的客戶更該匹配與自身經(jīng)濟實力相符的充足保障，在風險來臨時才能最大限度發(fā)揮保險的保障功能。月有陰晴圓缺，人有旦夕禍福，這是誰也無法控制的，保險正是意外來臨時能夠提供保障的有力后盾，為千千萬萬的家庭提供經(jīng)濟支撐和精神慰藉。

五、《人身保險傷殘評定標準》實施后最大傷殘理賠案

涉及險種：個人意外傷害保險

風險類型：意外傷殘風險

賠付金額：302.4萬元

案件摘要：

2014年12月15日，客戶李某被貨車意外碾壓右腿，進行了右大腿膝關(guān)節(jié)以上截肢術(shù)，接到客戶報案后理賠人員第一時間趕到醫(yī)院安撫慰問客戶及家屬，立即展開事故調(diào)查與核實，理賠人員第一時間主動陪同客戶完成傷殘等級鑒定。由于李先生出行不便，理賠人員主動上門理賠，5個工作日將302.4萬元賠款送到客戶手中。

案件特點： 該案是新版《人身保險傷殘評定標準》實施后，保險行業(yè)最大額傷殘賠付案。

專家點評：

作為商業(yè)保險領(lǐng)域人身保險傷殘評定標準的行業(yè)標準，《人身保險傷殘評定標準》發(fā)布和推廣是國內(nèi)意外傷害保險產(chǎn)品發(fā)展進程中的一次重要改革和創(chuàng)新，新標準在傷殘分類、殘情條目以及保障覆蓋范圍上均處于世界同業(yè)標準的先進水平。本案例有力說明，新標準實施有利于進一步增加保險行業(yè)意外險產(chǎn)品的保障功能，擴大意外傷殘保障范圍，切實提升保險消費者的保障權(quán)益和滿意度。

六、保險服務小微貸款保障金融安全理賠案

涉及險種：安貸寶意外傷害保險

風險類型：駕乘交通意外風險

賠付金額：460萬元

案件摘要：

2015年10月12日，余女士在四川金川縣乘坐車輛發(fā)生車禍致當場身故。太保壽險接到報案后第一時間奔赴事發(fā)地，了解事發(fā)經(jīng)過，向交警、公安、醫(yī)院等機構(gòu)取證核實;與受益人信用社電話聯(lián)系核實投保情況，告知受益人辦理理賠所需資料。經(jīng)審核，事故責任明確，理賠資料齊全，快速賠付受益人信用社支付保險金460萬元。

案件特點：本案險種是專為在信用社或銀行申請各種短期貸款借款人量身開發(fā)的保險產(chǎn)品，對于保障金融安全發(fā)揮積極作用。

專家點評：

案例反映了保險在服務“三農(nóng)”，服務于廣大中、小微企業(yè)方面發(fā)揮的積極作用，通過專業(yè)保險保障，實現(xiàn)了貸款客戶有保障，銀行資金得安全，政府監(jiān)管能放心的“三贏”局面。

七、白血病客戶500萬元大額理賠案

涉及險種：重大疾病

風險類型：疾病風險

賠付金額：500萬元

案件摘要：

2015年7月李先生經(jīng)醫(yī)院檢查確診罹患了急性淋巴細胞性白血病。接到報案后，泰康人壽高度重視，立即組建專案小組，啟動重大疾病提前給付及理賠服務;專案小組前往醫(yī)院進行客戶慰問探視，告知理賠申請的相關(guān)流程等事項，考慮到客戶患病昏迷，妻子懷孕，父母年紀已大，泰康人壽安排經(jīng)驗豐富理賠人員提供貼心理賠服務，并多方了解白血病治療方案和就醫(yī)途徑，給予家屬就診方面的指導，協(xié)助客戶家屬搜集理賠相關(guān)資料，并完成500萬元保險理賠。

案件特點：在高額重大疾病理賠案件面前，保險公司不單為客戶提供專業(yè)化的理賠服務，還為客戶提供額外的增值性、人性化的服務。

專家點評：

保險不是可有可無的東西，而是真真切切的一份保障。惡性腫瘤目前為人類健康的較大威脅，抵御重大疾病的侵襲，需要未雨綢繆，提前規(guī)劃，所以說，保險不是奢侈品，而是生活的必需品。

八、35分鐘快速賠付90萬元重疾理賠案

涉及險種：重大疾病

風險類型: 疾病風險

賠付金額：90萬元

案件摘要：

2015年11月12日，鄭女士被確診患子宮低分化癌，醫(yī)院出具了《病理學診斷書》。案件符合平安人壽“重疾先賠”主動服務要求，2015年11月13日平安人壽工作人員帶著鮮花火速趕到醫(yī)院探視，使用移動APP終端受理理賠材料，并開啟理賠綠色通道，僅僅35分鐘就審核通過，客戶獲得90萬元重疾理賠金。

案件特點：“重疾先賠”，35分鐘90萬元快速理賠。

專家點評：

近年來，民眾的保險意識逐漸加強，一方面得益于宣傳教育，另一方面也是國內(nèi)保險產(chǎn)品越來越成熟的結(jié)果。保險公司的理賠速度與態(tài)度，理賠手續(xù)的繁簡都是影響民眾消費保險的重要因素。當然，多種類多層次覆蓋全面的保險產(chǎn)品也是整個社會對保險市場的期望。

九、“情系海峽”，臺胞客戶疾病身故百萬理賠案

涉及險種：兩全保險

風險類型：疾病身故

賠付金額：106.5萬元

案件摘要：

在內(nèi)地工作的臺灣客戶廖女士2011年為自己投保了兩全保險。2013年8月12日，返回臺灣的廖女士因疾病身故。接報案后，人保壽險積極聯(lián)系客戶家屬，告知所需全部理賠材料。同時人保壽險積極與上海的公證協(xié)會及臺辦等機構(gòu)聯(lián)系，了解相關(guān)理賠證明材料，以及被保險人的法定繼承人的身份及關(guān)系證明在臺灣辦理進展證。理賠人員主動通過郵件，電話等多種聯(lián)絡方式持續(xù)與客戶溝通，保證了106.5萬元的理賠款順利完成。

案件特點：這是一個異地理賠案例，法律條款有很大差異，實現(xiàn)跨地理賠為行業(yè)積累了寶貴經(jīng)驗。

專家點評：

隨著兩岸往來日益密切，兩岸民眾交流也越來越多，發(fā)生意外事故情況也越來越多，本案中保險公司通過積極主動的理賠服務，在發(fā)生意外事故之后，為臺灣客戶提供及時理賠服務和法律支持，保證客戶利益，兌現(xiàn)保險保障。

十、上海交警執(zhí)法時遇交通意外身故理賠案

涉及險種：兩全保險

風險類型： 交通意外身故、職業(yè)風險

賠付金額： 35萬元

案件摘要：

2015年3月11日17時26分許,上海市公安局閔行分局交通警察支隊民警茆某某在吳中路虹許路路口處理一起機動車交通違法行為時遭遇突發(fā)意外，經(jīng)醫(yī)院搶救無效,不幸因公殉職。獲悉事件后，交銀康聯(lián)人壽主動核查投保信息，確認茆某某為公司客戶，便立刻啟動理賠綠色通道，于3月13日將35萬元理賠款送到了客戶妻子手中。一方面為其家人送去一份溫暖和慰藉，另一方面也在一定程度上減輕其家庭經(jīng)濟壓力，護佑被保險人妻子和腹中寶寶。

案件特點：交通警察指揮交通發(fā)生意外交通事故的因公殉職。

專家點評：

公安交警是公共交通安全守護使者，公安交警人員在執(zhí)行交通安全公務時，面臨多樣化的復雜意外風險，意外交通事故發(fā)生較多，日常工作處在高危環(huán)境中。保險公司勇于承保、周到服務贏得了政府公安部門的認可，也體現(xiàn)了保險公司高度關(guān)注公安干警群體，積極履行社會責任的擔當。

十大人壽保險理賠糾紛案例

1、被保險人意外死亡，保險人不得以提供證明和資料不足等為由拒賠

2014年，被保險人王某死亡，第二天上午即被土葬。隨后，當?shù)卮逦瘯⑴沙鏊鼍呦嚓P(guān)死亡證明。而保險公司認為，因王某死亡后沒有進行尸檢就土葬，導致現(xiàn)在死亡原因不明，以不構(gòu)成賠償條件為依據(jù)拒賠。

法院認為，保險人不得以保險相對人提供證明和資料不足以確認保險事故的性質(zhì)、原因等為由拒賠。被保險人因突發(fā)性意外事件導致傷亡，當務之急是考慮生命健康權(quán)益，而非取得何種證明資料。最終判決保險公司給付王某親屬保險金三十萬元。

2、保險公司未履行保險條款和提示說明義務免責條款無效

周某機動車在保險期間，被他人的起重機砸壞。保險公司認為周某報案的時間已經(jīng)超過保險合同約定的48小時，故不承擔賠償責任。經(jīng)查，某保險公司未能提供證據(jù)證明其將保險條款向周某送達，亦未能證明其就責任免除條款向周某進行過提示說明。

法院認為，保險公司未履行送達保險條款和提示、說明義務，則保險合同中免除保險人責任的條款將不產(chǎn)生法律效力，保險公司也因此會承擔相應的保險賠償責任。

3、合理維修費用保險公司不能拒賠

田某為其所有的汽車投保了車輛損失險。2014年5月16日，被保險車輛與大貨車相撞。事故發(fā)生后，保險公司對被保險車輛給出的定損金額為63349.95元。隨后被保險車輛被送至某汽車維修中心進行維修，產(chǎn)生維修費105495元。雙方為車輛維修費用產(chǎn)生爭議。

法院認為，定損金額并非認定維修費用的唯一依據(jù)。雙方當事人一旦就維修費用產(chǎn)生爭議，可通過鑒定的方式確定維修費用的合理性。如鑒定結(jié)論認定維修費用合理，則保險公司不能拒賠。

4、非保險專業(yè)術(shù)語產(chǎn)生歧義應作出有利于投保人的解釋

姬某的被保險車輛被剮蹭后到修理點維修，將車停放在該修理點門前空地后，將車鑰匙交給修理點人員，被保險車輛于當晚丟失。保險公司以保險事故發(fā)生在“修理期間”為由，不承擔賠償責任。

法院認為，保險人對保險合同格式條款中的非保險專業(yè)術(shù)語所作的解釋應具有確定性，如有歧義且產(chǎn)生兩種以上合理解釋，應作出有利于投保人、被保險人或者受益人的解釋。保險條款實際上是對“修理期間”設定了二個條件，車輛進入修理廠和辦理完交車手續(xù)。本案中，車輛停放位置屬于社會公共區(qū)域，不屬于該免責條款約定的范疇，保險公司應承擔賠償責任。

5、違反禁止性規(guī)定保險公司不擔責

田某在保險期間駕車與他車相撞，車輛受損，田某本人全責。田某就事故產(chǎn)生的損失向保險公司請求理賠。保險公司以駕駛?cè)说鸟{駛證有效期已屆滿，沒有驗本換證出交通事故，造成損害拒絕賠償。

法院認為，保險人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定作為免責事由，只需盡到提示義務，無需進行解釋說明。投保人、被保險人或者受益人以保險公司未盡到解釋說明義務進行抗辯的，法院不應支持。

6、投保單與保險單不一致以投保單為準

焦某的投保車輛在行駛過程中，車廂升起并與人行過街天橋相撞。保險公司出具的保險單中特別約定條款中有“保險車輛在車廂舉升狀態(tài)下行駛、操作造成的一切損失和費用，保險公司不承擔賠償責任”。而投保單中，特別約定欄為空白。

法院認為，投保單與保險單或者其他保險憑證不一致的，以投保單為準。但不一致的情形系經(jīng)保險人說明并經(jīng)投保人同意的，以投保人簽收的保險單或者其他保險憑證載明的內(nèi)容為準。

7、網(wǎng)頁投保聲明免責條款有效

消費者陳某用網(wǎng)絡方式購買了一份旅行意外傷害保險。2014年1月22日，陳某在自家樓下公園玩滑板摔傷要求保險人賠償，保險人以并非旅行期間受到意外傷害而拒絕賠償。

法院認為，通過網(wǎng)絡、電話等方式訂立的保險合同，保險公司可以通過網(wǎng)頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任條款予以提示和明確說明。投保人和被保險人表示同意的，該免責條款有效。陳某在電子投保過程中，有被要求必須閱讀相應保險條款，還有“如不同意以上投保聲明，將無法繼續(xù)投?！钡奶崾?，故法院駁回陳某的訴訟請求。

8、投保人未履行告知義務保險公司擔責

2013年6月，馮某作為投保人以田某為被保險人在某保險公司投保。8月，田某住院，診斷為“酒精性肝硬化……慢性肝衰竭”。后經(jīng)了解，投保人隱瞞了田某“飲酒20余年，每天1斤白酒”。保險公司作出解除合同并退還部分保險費的決定。

法院認為，投保人因重大過失未履行如實告知義務，且該告知內(nèi)容屬于足以影響保險人“是否同意承保或者提高保險費率”等情形的，保險人依法享有保險合同的解除權(quán)，不承擔賠償或者給付保險金的責任。

9、保險公司有代位求償權(quán)

侯某的被保險車輛在小區(qū)地下車庫停放時，因旁邊一輛凱越轎車起火而引起燃燒，導致該車右側(cè)車身受火烤損害。后經(jīng)核查，起火原因為凱越轎車上方的地庫指示燈箱電器發(fā)生線路故障。保險公司在賠償侯某損失后向物業(yè)公司主張支付賠償款。

法院認為，消費者在發(fā)生保險事故后，可以通過向保險公司理賠快速獲得賠償金，同時保存相對完整的事故證據(jù)，由保險公司代位追償。物業(yè)公司未盡安全保障義務導致火災，保險公司承擔支付賠償金后，有權(quán)向未盡安全保障義務的物業(yè)公司進行追償。

10、改變車輛使用性質(zhì)保險公司不擔責

某公司為其機動車輛在保險公司投保，保險單載明保險車輛使用性質(zhì)為“非營業(yè)貨車”。司機張某駕駛被保險車輛為他人運送貨物(收取運費350元)，途中發(fā)生追尾事故。保險公司拒絕賠償。

法院認為，保險標的為非營運車輛，如果被保險人在保險期間從事營業(yè)運輸導致保險車輛的危險程度顯著增加，被保險人應將保險標的危險程度顯著增加的情形及時告知保險人，被保險人未履行該通知義務的，對于因保險標的危險程度顯著增加而發(fā)生的保險事故，保險人不承擔賠償保險金的責任。

第五篇：淺談汽車保險理賠中保險案例及其對策

四川交通職業(yè)技術(shù)學院畢業(yè)論文

淺談汽車保險理賠中保險案例及其對策

[摘要]優(yōu)化汽車保險行業(yè)保險理賠杜絕騙保、欺詐等行為對于保障汽車保險業(yè)的發(fā)展有著十分重要的作用，對汽車保險業(yè)現(xiàn)狀以及主要理賠過程進行了簡要回顧，介紹了汽車保險中出現(xiàn)的欺詐、騙保行為對社會的危害及其對策。對保險理賠中出現(xiàn)的個別騙保行為進行了初步探討。

[關(guān)鍵詞]保險理賠 騙保 騙保鑒別

四川交通職業(yè)技術(shù)學院畢業(yè)論文

目錄

摘要.....................................................1 1汽車理賠中騙保的形式....................................3 1.1、汽車理賠中騙保的形式.............................3 1.2、汽車保險詐騙頻頻發(fā)生、騙子屢屢得手的原因.........5 2 理賠中認識和鑒別騙保行為...............................7 2.1、騙保的主要識別因子：.............................7 2.2、車險“騙保”有共性。.............................8 2.3、故意虛構(gòu)保險標的的鑒別...........................8 2.4、汽修中“偷梁換柱”的鑒別.........................9 2.5、汽車修理廠和汽車所有人共謀騙保行為的鑒別........10 3處理汽車理賠中的騙保行為...............................11 4杜絕騙保行為的措施.....................................13 4.1、法律制度上的防范................................13 4.2、保險意識的提高..................................14 4.3、機動車保險電子信息平臺的構(gòu)建....................14 4.4、加強行業(yè)反欺詐技術(shù)共享.........................15 4.5、記錄出險情況，進行現(xiàn)場查勘.....................16 4.6、機動車保險理賠抽樣調(diào)查.........................16 5總結(jié)..................................................16 謝 辭..................................................17 參考文獻................................................18

四川交通職業(yè)技術(shù)學院畢業(yè)論文

1汽車理賠中騙保的形式

隨著汽車銷售市場的活躍和保險公司的增多，機動車保險詐騙案件呈數(shù)量增多、案值增大、手法多樣化等趨勢，這不僅使各家保險公司深受其害，也對汽車保險市場健康發(fā)展和社會誠信構(gòu)成了巨大挑戰(zhàn)。

1.1汽車理賠中騙保的形式

近年來，機動車保險詐騙案件頻頻發(fā)生，2006—2008年，成都市金牛區(qū)檢察院共受理機動車保險詐騙案14件36人。檢察官分析發(fā)現(xiàn)，有5種作案手段侵蝕機動車保險市場

隨著汽車銷售市場的活躍和保險公司的增多，機動車保險詐騙案件呈數(shù)量增多、案值增大、手法多樣化等趨勢，這不僅使各家保險公司深受其害，也對汽車保險市場健康發(fā)展和社會誠信構(gòu)成了巨大挑戰(zhàn)。北京市海淀區(qū)檢察院對近三年機動車保險詐騙案件分析發(fā)現(xiàn)，騙子騙保手段多樣，基本可分為以下幾類：

(1)、虛構(gòu)不存在的保險事實或者故意制造交通事故。有的犯罪分子對不屬于保險責任范圍內(nèi)的事故，故意虛構(gòu)事實，瞞過交警部門及保險公司保險勘查，從而索取高額賠償。更有甚者，故意制造交通事故，然后在車輛定損上作假，進而騙得大大超過實際損失的保險金。例如楊某保險詐騙案中，為了騙取保險金以支付購車貸款，楊某向保險公司虛構(gòu)自己的汽車被盜的事實，騙取保險理賠金9萬余元。再如孫某、張某等人保險詐騙案，四個月間先后兩次駕駛自己的汽車故意制造交通事故，騙得保險金3.68萬元。

(2)、在事故處理或汽車維修過程中“偷梁換柱”。有的犯罪分子在自己沒投保的車輛發(fā)生單方事故后，用其他已投保車輛故意制造雙方事故，通過已投保車輛負全責來進行騙保。另外還有的犯罪分子在汽車修理過程中“偷梁換柱”，將壞零部件換上事故車，向保險公司索要高額保險賠償金，賺取差價。如在魏某、張某保險詐騙案中，只投保三者險的魏某為了獲得更多的保險賠償金，利用張某投保過全險的汽車與自己的事故車單方違章相撞，并最終從獲得全額保險賠償?shù)?/p>

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張某那里分得部分保險金。

(3)、事故雙方合謀騙保。交通事故中，當事人雙方或一方因無證駕駛或其他原因在交通肇事后得不到保險賠款。為了獲得利益“雙贏”，雙方往往相互串通，虛構(gòu)具有索保條件的肇事人，為騙保創(chuàng)造條件。如許某等三人保險詐騙案，許某系酒后駕車肇事的車主，本不應當獲得保險公司的賠償，但是其買通事故對方張某向交警及保險公司謊稱駕駛?cè)讼底约汉糜盐棠?，并最終成功騙取了保險金。

(4)、汽車修理廠和汽車所有人共謀騙保，甚至出現(xiàn)汽車修理廠利用自己所有的機動車騙保的情況。機動車保險理賠一個重要的環(huán)節(jié)便是定損，而定損的重要憑證便是汽車修理廠出具的保險理賠卷及修理費用發(fā)票。對于虛構(gòu)交通事故及故意夸大事故損失的犯罪分子，其詐騙意圖能夠得逞在很大程度上取決于其是否能夠獲得被保險公司認可的修理發(fā)票。因此，有的犯罪分子便勾結(jié)汽車修理廠內(nèi)部工作人員，向保險公司出具內(nèi)容虛假的真發(fā)票，共同騙取保險金。

另外，還存在有汽車修理廠利用自身的便利條件為自己虛假理賠的現(xiàn)象。如張某等人保險詐騙案中，車主張甲為了通過虛假理賠獲得保險金裝修汽車，買通某汽車維修廠的張乙，讓張乙駕駛著自己的汽車偽造了一場交通事故，并通過張乙在汽車維修廠的便利為其開具了1.6萬余元的汽車修理發(fā)票，據(jù)此向保險公司理賠。再如高某等人保險詐騙案中，作為一家汽車修理廠廠主的高某，自己購買或者指使他人購買廉價的二手汽車，然后用購買的二手車故意制造交通事故，先后共計達六起，并最終通過汽車修理廠的便利條件騙得保險金。

(5)、一些職能部門工作人員幫助弄虛作假、偽造相關(guān)證明文件。機動車保險事故理賠需要相關(guān)職能部門出具交通事故責任認定書，以確定事故車輛的責任及事故發(fā)生時間。因此有的犯罪分子便買通相關(guān)職能部門的工作人員，編造并不存在的交通事故或者篡改事故的實際發(fā)生原因及時間，共同詐騙保險公司。如柴某等人保險詐騙案，柴某的機動車在向保險公司投保前已經(jīng)發(fā)生過交通事故，依法是不應當獲得保險公司賠償?shù)?，但是其通過買通交警隊工作人員何某，制作虛假的《交通事故認定書》，虛構(gòu)新的交通事故，并將事故發(fā)生時間變更到柴某投保后，最終騙得保險金。

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1.2汽車保險詐騙頻頻發(fā)生、騙子屢屢得手的原因

1)、機動車保險具有其他保險不具備的特殊之處。機動車也屬于高危標的，容易發(fā)生交通事故，這為犯罪分子故意制造或者編造交通事故的發(fā)生提供了方便。機動車保險理賠不同于其他財產(chǎn)及人身保險，其程序較為簡便、快速，這使犯罪分子在低成本的情況下也可以順利實現(xiàn)詐騙行為。

2)、保險公司投保及理賠制度不盡完善。上述一系列機動車保險詐騙案，特別是連續(xù)實施多次的機動車保險詐騙案，反映出保險公司在投保、汽車修理、票據(jù)、車輛定損、理賠等方面存在著管理漏洞，致使犯罪分子可以順利蒙騙保險公司，得到高額賠付。

首先，保險公司聘用的調(diào)查員及定損員缺乏必要的偵查技能及汽車專業(yè)知識，容易被犯罪分子蒙騙。在犯罪分子虛構(gòu)保險事故、隱瞞保險事故發(fā)生真實原因，乃至故意制造事故的時候，調(diào)查員不能正確地予以甄別，查清事實真相。在犯罪分子故意擴大保險事故或者對事故車輛“偷梁換柱”的時候，定損員由于專業(yè)知識的欠缺，只知道哪個部件壞了，怎么壞的根本看不出來，只有聽任汽車修理廠的擺布。這也是近三年來機動車保險詐騙案件統(tǒng)計中存在大量連續(xù)作案現(xiàn)象的重要原因。

其次，由于業(yè)務競爭激烈，保險公司之間往往信息封閉，關(guān)于機動車主的理賠及修車信息無法共享，這給以重復索賠方式騙取保險金的不法分子以可乘之機。例如在張某、任某保險詐騙案中，發(fā)生事故的機動車主張某在向其先前投保的A保險公司索賠之后，又以事故車輛向B保險公司投保，在僅將相關(guān)事故認定材料日期更改的情況下便輕松獲得雙份保險賠償。

再次，過分相信有關(guān)部門的證明。在保險理賠過程中，保險公司往往依賴于諸如汽車修理廠、交通警察部門以及公安經(jīng)偵部門所開具的證明。但由于這些部門并不是經(jīng)濟賠償責任的直接承擔者，且加上社會不正之風的影響，其所出具的證明材料不免會出現(xiàn)虛假或者偏頗之處。

3)、修理廠利用工作便利成為幫兇

根據(jù)統(tǒng)計，近三年來涉及汽車修理廠的保險詐騙案件共6件18人，案件數(shù)占近三年全部案件的43％，涉案人數(shù)占三年全部人數(shù)的50％。這其中包括兩類案件，一類是汽車修理廠和汽車所有人共謀騙保，另一類是汽車修理廠利用自己

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所有的機動車騙保。

汽車修理廠出具的修理發(fā)票是保險公司核定事主損失的重要依據(jù)，甚至有的保險公司會授權(quán)部分汽修廠在一定損失額度內(nèi)代替保險公司進行勘查理賠。在這種情況下，機動車主為了順利實現(xiàn)自己的詐騙陰謀便不得不買通汽車修理廠，而部分汽車修理廠由于禁不住金錢的誘惑而最終成為機動車保險詐騙的幫兇，甚至出現(xiàn)汽車修理廠為牟取不法利益，利用自己所有的機動車故意制造虛假交通事故騙保的現(xiàn)象。

四川交通職業(yè)技術(shù)學院畢業(yè)論文 理賠中認識和鑒別騙保行為

2.1騙保的主要識別因子：

機動車保險欺詐的因子主要有以下一些: 1 小碰撞，卻產(chǎn)生大的修理成本 2 車輛的損失與報告的交通事故無關(guān) 3 車輛被盜，后找回，但發(fā)現(xiàn)己嚴重損毀 4 被保險人購買的是最新型的汽車 5 出現(xiàn)的車輛是破舊的老車 出險之前，被保險人曾反復找機動車保險代理人確認該車的承保范圍 7 產(chǎn)險公司的代理人沒有見過該投保車輛 8 被保險人投保時或者出險時處于經(jīng)濟困難階段 9 被保險人的職業(yè)、收入與車輛的價值不符合 10 被保險人申請機動車保險索賠的態(tài)度急切 11 被保險人愿意接受比損失金額小的理賠數(shù)額 12 被保險人急切要求保險公司快速理賠 13 被保險人對車輛的維修知識非常了解 對于出險或者交通事故，被保險人急切接受指責 15 索賠的機動車保險是剛注冊或者剛投保的車輛 16 索賠單據(jù)或證明材料中有偽造痕跡 17 被保險人曾經(jīng)有過往的犯罪記錄 18 被保險車輛的前任車主無法確認 19 索賠是第三方報案 保險公司理賠人員沒有現(xiàn)場查勘的案件 21 出險車輛被快速修理完畢 出險時沒有目擊證人、目擊證人的證明與索賠相反 23 被保險車輛單方肇事 出險事故涉及身份不明的第三方

四川交通職業(yè)技術(shù)學院畢業(yè)論文 被保險車輛已達保修期 26 被保險車輛屬于高額租賃 27 被保險車輛屬于貸款購買 被保險人失業(yè)、從事不景氣行業(yè)、或者居住在窮人區(qū) 29 失竊車輛被被保險人自己找回 30 被保險車輛進行重復保險 31 被保險親自現(xiàn)金繳納保費 32 被保險人提出威脅性索賠 33 被保險人拒絕回答細節(jié)問題 34 事故調(diào)查期間，被保險人神經(jīng)緊張 35 被保險人曾有大量索賠記錄

2.2車險“騙?！庇泄残?。

車險騙賠案件具有隱蔽性、職業(yè)化、團伙化等特點，與其他保險詐騙類型相比，車險騙賠金額小、數(shù)量多，更難察覺。如上所述，手法層出不窮，但“真的假不了，假的真不了”，只要通過認真分析，不難發(fā)現(xiàn)其仍存在一些共性：

(1)．事故大多不在第一現(xiàn)場。大部分騙賠案的報案人不在第一現(xiàn)場，一般都是在修理廠或已離開現(xiàn)場。

(2)．騙賠者前后陳述不一致。騙賠者報案時對出險經(jīng)過的描述與后來調(diào)查時的當面陳述往往不吻合，前后矛盾，閃爍其詞。

(3)．騙賠者精通保險索賠要點。騙賠者對車險理賠有較為深入的研究，掌握索賠要點，對保險公司的整個理賠流程較為熟悉。另外，騙保者在索賠時要求較為苛刻，態(tài)度也差，如經(jīng)常威脅要投訴等，以轉(zhuǎn)移理賠人員的注意力，同時不愿意保險公司追溯第一現(xiàn)場。

所以，無論是車主還是保險公司，一定要提高警惕，防止“騙?！?。置信精典汽車專業(yè)保險代理公司為消費者提供安全放心的高品質(zhì)車險服務。

2.3故意虛構(gòu)保險標的的鑒別

有的犯罪分子對不屬于保險責任范圍內(nèi)的事故，故意虛構(gòu)事實，瞞過交警部門及保險公司保險勘查，從而索取高額賠償。更有甚者，故意制造交通事故，然后在車輛定損上作假，進而騙得大大超過實際損失的保險金。交警部門及保險公

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司保險的勘查需要做到實事求是，其鑒別工作主要需要注意一下幾點:

(1)無中生有，捏造根本不存在的保險對象與保險人訂立保險合同。(2)先出險后保險，即為了將自己的損失轉(zhuǎn)嫁給保險人，往往在事故發(fā)生之后，再去投保。

(3)惡意超額投保，即行為人一般在投保時故意隱瞞保險標的的實際價值，多報保險金額，企圖在保險事故發(fā)生后能夠騙取比保險價值大的多保險金。

(4)惡意重復保險，即對同一保險標的、同一保險事故分別向多家保險公司投保，以便待保險事故發(fā)生后獲取超過保險價值的多重保險賠款。

(5)以不合格的保險對象冒充合格的保險對象投保。

2.4汽修中“偷梁換柱”的鑒別

有的犯罪分子在自己沒投保的車輛發(fā)生單方事故后，用其他已投保車輛故意制造雙方事故，通過已投保車輛負全責來進行騙保。另外還有的犯罪分子在汽車修理過程中“偷梁換柱”，將壞零部件換上事故車，向保險公司索要高額保險賠償金，賺取差價。其鑒別方法主要為以下2點：

(1)注意當事人陳述的矛盾點，被保險人由于心理因素、閱歷的差異，當事人在陳述所杜撰的焚茱過程時往詳不能自圓其說，往往欲蓋彌彰，這就給我們留下了判明真?zhèn)蔚闹匾€索。如陳述中邏輯上有錯誤;陳述情節(jié)不一致，且不能堅持不變;陳述的情況與現(xiàn)場實際不符等。如果當時人對汽車及各部位事故前的形態(tài)的描述和對時候各部位的新舊程度的描述存在矛盾，就有可能是騙保行為。(2)、注意車輛停放的位置與姿式。如果當事車輛個零件姿勢有人為加工過的痕跡，比如應和車身某個部位連接起來的地方，卻躺在路上；應該是不規(guī)則的形狀卻變得很規(guī)則。這些情況，都是有騙保的可能。

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2.5、汽車修理廠和汽車所有人共謀騙保行為的鑒別

機動車保險理賠一個重要的環(huán)節(jié)便是定損，而定損的重要憑證便是汽車修理廠出具的保險理賠卷及修理費用發(fā)票。對于虛構(gòu)交通事故及故意夸大事故損失的犯罪分子，其詐騙意圖能夠得逞在很大程度上取決于其是否能夠獲得被保險公司認可的修理發(fā)票。因此，有的犯罪分子便勾結(jié)汽車修理廠內(nèi)部工作人員，向保險公司出具內(nèi)容虛假的真發(fā)票，共同騙取保險金。

其鑒別方法主要為認真核實汽車修理廠及汽車所有人提供的修車發(fā)票，如有很小的修理問題，卻開出了很大的修理費用。

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3處理汽車理賠中的騙保行為

對疑似機動車保險欺詐的索賠案件進行特殊處理，這種處理包括:對現(xiàn)有索賠資料的深入調(diào)查;要求索賠人員提供進一步的機動車保險索賠資料:要求交通部門的證明資料或者目擊證人提供的證明。

汽車保險詐騙罪是指以非法占有為目的，利用、制造、虛構(gòu)保險事故，騙取數(shù)額較大的保險金的行為。

《刑法》第一百八十九條規(guī)定，個人進行保險詐騙活動，有下列情形之一，進行保險詐騙活動，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產(chǎn)：

（一）投保人故意虛構(gòu)保險標的，騙取保險金的；

（二）投保人、被保險人或者受益人對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險金的；

（三）投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故，騙取保險金的；

（四）投保人、被保險人故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金的；

（五）投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。保險詐騙數(shù)額在1萬元以上的，屬于“數(shù)額較大”；個人進行

保險詐騙數(shù)額在5萬元以上的，屬于“數(shù)額巨大”；個人進行保險詐騙數(shù)額 在20萬元以上的，屬于“數(shù)額特別巨大”

如案例：2009年10月16日，一身材嬌小的中年婦女神色慌張地跑進蕭山新街派出所：“我的車被偷了！”婦女說，被偷的是輛藍色別克商務車，買來時花了二十多萬。9月30日晚上，她外出辦事，把車停在了新街鎮(zhèn)某公司外，結(jié)果辦完事出來，車就不見了。警方介入此案。之后，婦女又跑到保險公司，要求賠償。保險公司調(diào)查后，賠償了她14萬余元的全車盜搶保險金。此女姓陳，47歲，蕭山人，無業(yè)。2011年2月22日，蕭山法院11號庭，她戴著手銬、一身囚服

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站在被告席上，因涉嫌保險詐騙罪受審。陳哭得稀里嘩啦：“都是他害了我，我是受了騙的！”這個“他”是陳的高中同學，姓史，男，47歲，和陳非常要好。2008年，史向陳借了幾萬塊錢，說要做生意。歸還時，史說：“干脆還你輛車好了！”兩人去挑了一輛藍色別克，以陳名義購買，史付了首付款當做還清債務。車子是買來了，但陳考不出駕照，根本不會開車。“那就給我開開吧！”史說。2009年，史突然連人帶車不見蹤跡。有人說，他欠了別人一千多萬元的債，逃跑了。自己名下的車被史帶走了，陳心急如焚。更加讓她擔心的是，史開車從來不遵守交通規(guī)則，經(jīng)常闖紅燈，“給他開了一年不到，我?guī)退ヌ幚磉`章就有20多次”。她擔心，如果史再開著這車到外面因為什么違章或者出什么車禍，最終還是要算到自己頭上的。一天，她跟朋友講了自己的憂慮，朋友提醒她：“車子都上保險的，有盜搶險呢！”陳馬上覺得這是個不錯的主意：“既能追回一部分損失，又能撇清自己與車子的關(guān)系?！庇谑牵群笙蚺沙鏊鶊蟀?、向保險公司稱車子于某年某月某日被盜，并且成功索賠。2010年10月，警方在一次行動中，偶然在余杭發(fā)現(xiàn)了這部別克“贓車”。車主說，這車是史欠自己的錢，抵押給他的。警方再次找到陳，陳馬上慌了：“是的，我知道這個車子是史一直在用??沒有被偷?? ”

法官當庭宣判：陳因虛構(gòu)盜竊事實，隱瞞真相，騙取保險金，數(shù)額巨大，保險詐騙罪罪名成立，判處有期徒刑7年。

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4杜絕騙保行為的措施

至2005年底，我國車輛保險的總體賠付率水平仍然面臨嚴峻形勢，車輛保險欺詐日趨嚴重。為了有效的防范保險欺詐，我國從保險的相關(guān)立法，行業(yè)內(nèi)的欺詐防范入手，積極倡導行業(yè)內(nèi)、跨行業(yè)(與司法、交通管理部門等)的信息共享，同時，各家保險公司也積極采用更為有效的方法來反欺詐。

4.1、法律制度上的防范

構(gòu)建完善的反欺詐相關(guān)法律體系，不僅僅是為防范機動車保險欺詐，也是為人壽保險、醫(yī)療保險、火災保險等的欺詐防范建立法律基石，使今后其它險種的反欺詐做到有法可依。我國目前對于保險欺詐的規(guī)定和管理主要體現(xiàn)在《保險法》、《道路交通安全法》、《刑法》和全國人民代表大會常務委員會《關(guān)于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》。其中，《保險法》第27條第3, 4款規(guī)定:保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的責任;致使保險人支付保險金或者支出費用的，應當退回或者賠償:第131條規(guī)定:偽造、變造與保險事故有關(guān)的證明、資料和其他證據(jù)，或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金的，情節(jié)輕微，不構(gòu)成犯罪的，依照國家有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。如果情節(jié)嚴重、數(shù)額巨大，則依據(jù)《刑法》第198條可以追究其刑事責任。雖然《保險法》和《懲治破壞金融秩序犯罪的決定》，最終以法律形式確立了“保險詐騙罪”，為反欺詐起到一定的保障作用。但是，許多保險公司在被詐騙后，顧及自已的信譽和各方面的影響，多采取不張揚的做法，進行低調(diào)處理，這就喪失對投保方欺詐的威懾作用。而且，機動車保險欺詐中常見小額欺詐，尚未達到保險詐騙罪的程度，對其的懲罰只能是解除合同，拒絕賠付，這使得小額欺詐和軟欺詐游離在法律之外.可見，機動車保險欺詐中，只有欺詐數(shù)額達到詐騙罪的，才能訴諸法律，使其受到法律的制裁。此外，仍然有一些法律的漏洞魚待完善，例如，機動車保險中通過重復保險進行欺詐的方式較多，但是我國保險法對于重復保險的規(guī)定尚不完善，對于投保人惡意重復保險的處理沒有專門的規(guī)定。并且，對欺詐的制約沒有單獨的欺詐法，而是嵌入在刑法和保險法中，因此，對欺詐的識別和防范、懲 罰等措施難免規(guī)定寬泛難以執(zhí)行。加強欺詐相關(guān)法律制度建設尤為重要，前述在欺詐成因的風險一效用分析中已經(jīng)證明，增大欺詐被識別后的懲罰成本，從而改變欺詐的博弈結(jié)構(gòu)是可以在一定程度上起到反欺詐的目的。

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4.2、保險意識的提高

法律和誠信是保險穩(wěn)健經(jīng)營的兩個最重要的基石.在前述經(jīng)濟倫理學視角的欺詐成因分析中，就已經(jīng)闡明，保險合同的最主要原則是最大誠信原則，不論是對于投保人、被保險人還是保險人，不論是投保還是理賠都要求雙方的最大誠信。因此，除了對機動車保險欺詐者進行行政、民事和刑事的懲罰外，還應該首先加強對投保人的保險意識的教育，使其對保險的保障功能，對機動車保險的承保范圍，免責條款、機動車保險的索賠流程充分理解，避免善意的機動車保險欺詐。所謂的善意的機動車保險欺詐是指，被保險人對機動車保險保單不了解，將過失地將不屬于承保范圍的事故，不屬于承保范圍的金額提出索賠。這種索賠與惡意的機動車保險欺詐不同，是被保險人因不理解機動車保險承保范圍導致的過失。因此，加強保險知識的宣傳教育，提高全社會投保人和被保險人的保險意識有利于消除這方面的機動車保險欺詐。在欺詐成因一章中分析了基于投保人不誠信引致的欺詐，因此在保險意識的提高中，尤其要重視投保方的權(quán)力、義務教育，使其明白基于保險合同的雙方當事人都應當遵循的規(guī)定。其次，加強社會道德監(jiān)督，增加投保方欺詐的間接成本。我們在不完全合約理論中己經(jīng)證明，在多次博弈的機動車續(xù)保中，聲譽機制的存在將使投保方選擇誠實索賠，以達到博弈的長期均衡，這里信譽將成為抑制保險欺詐的重要機會成本，雖然這種心理成本難以貨幣準確計量，但可以通過其他方式間接影響投保方的收入。我國從2001年開始開展個人信用制度建設的試點，其效應就在于通過信用懲戒，使欺詐成本大大提高，從而激勵社會成員遵守信用，提高社會運行效率。

4.3、機動車保險電子信息平臺的構(gòu)建

信息不對稱導致保險欺詐的分析使得對信息完善的要求尤為迫切，目前，解決保險公司與投保方信息不對稱的實際策略是從機動車保險電子信息平臺開始的。機動車保險數(shù)量龐大，并且投保人流動性較強，為了識別各個投保人的特征，方便管理，同時共同攜手防范機動車保險欺詐，我國幾個省市已經(jīng)進行機動車保險共享信息平臺的構(gòu)建。例如，北京市建立的“北京市機動車保險風險信息系統(tǒng)氣上海也建立了“機動車保險共享信息平臺，該平臺由保險公司、行業(yè)協(xié)會、交通管理部門、公安部門等聯(lián)合構(gòu)建，進行跨行業(yè)的信息共享。濟南、青 島等少數(shù)地區(qū)則實施了特定風險信息平臺，所謂“特定風險信息”是指地方保險行業(yè)協(xié)會與地方保險公司對機動車保險風險水平事先做出約定，例如，根據(jù)出險的次數(shù)對車輛進行風險程度的記載;根據(jù)交通事故的損失大小，設定車輛的風險等級。然后，各保險公司手工篩選出符合特殊約定的理賠信息，傳輸?shù)綌?shù)據(jù)庫，共享數(shù)據(jù)通過界面查詢的方式供保險公司使用，特定風險信息平臺統(tǒng)一約定了信息

四川交通職業(yè)技術(shù)學院畢業(yè)論文 的風險定義。但是，具有如下一些不足之處:一是共享數(shù)據(jù)范圍狹窄，只有六種數(shù)據(jù)，這對于保險反欺詐是遠遠不夠的;二是存在著數(shù)據(jù)標準不規(guī)范、數(shù)據(jù)人工采集導致傳輸效率低、數(shù)理統(tǒng)計基礎薄弱、技術(shù)性能差.一個 有 效 的信息共享系統(tǒng)的主要評價參數(shù)包括:數(shù)據(jù)種類、數(shù)據(jù)規(guī)范性、采集方式、傳輸效率.其中，數(shù)據(jù)種類決定了共享系統(tǒng)的信息數(shù)量和信息范圍，國際上，為了有效防范保險欺詐，機動車保險的數(shù)據(jù)要求一般是30種以上。數(shù)據(jù)規(guī)范性代表了共享信息數(shù)據(jù)標準的規(guī)范程度，是數(shù)據(jù)采集交換的質(zhì)量基礎和執(zhí)行標準，我國由于地域限制，各個地方的信息不兼容，這使得跨區(qū)域欺詐難以識別。采集方式是指共享信息提供者或使用者采用何種方式實現(xiàn)數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)，是共享系統(tǒng)技術(shù)性能的指標之一，實際上，采集方式會影響信息的成本和信息的準確性，在我國目前的保險欺詐中，信息成本是很重要的一項因素。傳輸效率是指在前三項評價參數(shù)基礎上的數(shù)據(jù)傳輸效果，反映了共享系統(tǒng)在處理和生成數(shù)據(jù)時的技術(shù)效力。

4.4、加強行業(yè)反欺詐技術(shù)共享

機動車保險的高流動性和欺詐的隱蔽性、嚴重性決定了，我國的各產(chǎn)險公司之間需要加強溝通，信息共享，共同攜手防范機動車保險欺詐。目前，一方面保險業(yè)的信息化建設尚不完善，另一方面很多保險公司都視對方為競爭對手.汾有溝通的橋梁，很容易給保險欺詐者提供機會。因此，保險行業(yè)應該聯(lián)合采取反欺詐的行動，建立反欺詐技術(shù)共享。例如，保險公司之間加強信息交流和數(shù)據(jù)共用將能夠有效的減少投保人以重復投保為手段進行保險欺詐的可能性。前述 在 欺 詐識別的外部性導致“搭便車”現(xiàn)象中分析了，欺詐識別具有很強的正外部性，如何鼓勵保險公司主動地識別欺詐，而不是搭便車，是當前我國行業(yè)協(xié)會需要加以重視的方向。實際上，結(jié)合我國當前壟斷競爭的非壽險市場格局，要使反欺詐的技術(shù)和信息能夠充分共享，必須由處于壟斷地位的三大財產(chǎn)保險公司共同攜手，建立反欺詐聯(lián)盟，將自身的信息、有效的欺詐識別技術(shù)加以共享，縮短各自識別欺詐的學習曲線。也許從短期來看，這種相互競爭的關(guān)系使得欺詐技術(shù)共享不利，但是，從長期的收益角度來看，這種協(xié)作是無數(shù)次重復博弈的最終均衡解，因為，一旦反欺詐的技術(shù)得以共享，任何一家保險公司都可以更好的識別出欺詐案件，減少賠付金額，同時，減少欺詐識別的成本。

對機動車保險欺詐的防范，最核心的陣地還是各家保險公司自身管理體系的完善。我國的財產(chǎn)保險公司也建立了一些防范機動車保險欺詐的方法，主要有定期對機動車保險理賠案件進行抽樣調(diào)查，對機動車保險理賠的流程進行分流和完善，對機動車保險的被保險人進行適當?shù)募?，并依靠外部或?nèi)部力量設立獨立

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調(diào)查人制度，以對重大案件進行欺詐識別和防范。

4.5、記錄出險情況，進行現(xiàn)場查勘

目前保險公司防范保險欺詐的第一步，是從記錄出險情況、進行現(xiàn)場查勘開始的?，F(xiàn)在，保險公司一般規(guī)定每個賠案都應按規(guī)定向報案專線報案，并將該報案登記表帶入賠案卷宗，對未及時報案的可以不予理賠。進行現(xiàn)場查勘是防范保險欺詐最為重要和有效的手段，特別是要努力追溯查勘第一現(xiàn)場。但是，由于交通管理相關(guān)法律的規(guī)定，小額交通事故中，投保方不需要等待保險公司的查勘定損，為維持道路交通順暢，被保險車輛事故后須快速撤離現(xiàn)場，這使得現(xiàn)場查勘工作受到阻礙。在需要查勘的案件中，查勘時應將損壞部位與投保方陳述進行認真對比，對于不相吻合的情況要仔細檢查。從各方面、全方位、多角度來審視案情，并建立對查勘人員發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場假案的獎勵制度。

4.6、機動車保險理賠抽樣調(diào)查

在我國產(chǎn)險公司中，對機動車保險欺詐最普通的防范方式是理賠案件的抽樣調(diào)查。由公司內(nèi)部的獨立人員，定期對一定數(shù)量的機動車保險賠案進行抽樣調(diào)查，以便檢查理賠是否規(guī)范，核對投保時間、承保范圍、索賠單證是否齊全、是否真實或有可疑之處，賠款的給付是否正確等各方面信息。當然，這只是一種時候補救的方式，但是有一定優(yōu)點，因為是相對獨立的其他人員進行抽查，這有利于識別理賠人員和車主合謀進行的欺詐，同時，抽樣調(diào)查制度的存在，還是能從制度上給內(nèi)部人員欺詐以一定的警惕和威懾。但是，人為的抽樣因人手和時間限制，不可能翻閱每個案件，難免疏忽。

5總結(jié)

汽車保險中存在的騙保，欺詐行為，是當今汽車保險行業(yè)乃至整個保險行業(yè)的最大的危害、隨著騙保行為的最多，次危害正在逐漸增多。保險公司應該提高對騙保欺詐等行為的防范，了解各種普遍的行為，認真做好基本工作，完善勘探，理賠等流程，從根本上杜絕騙保行為的發(fā)生。其次，公安機關(guān)應該加大普法力度，增大對騙保欺詐行為的打擊力度。讓公民有一個安全的生活環(huán)境。維護保險行業(yè)的正常，快速發(fā)展。壯大保險行業(yè)！最后，公民保險人投保人，受益人，都應該自覺提高自身的法制道德水平，不騙保，不欺詐，實事求是，積極舉報保險中的騙保欺詐行為，自覺維護保險行業(yè)的良好環(huán)境。

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謝 辭

時間過的很快，兩年半的大學生活就這么結(jié)束了，有些匆忙、有些不舍，卻也很充實。感謝我的四川交通職業(yè)技術(shù)學院 讓我有一段值得回憶的快樂充實的大學生活。

感謝我的輔導員譚雪婷老師。他給予我學習上的指導和生活上的無私幫助，表示衷心感謝！

感謝我的論文導師蔣小琴老師，蔣老師在我寫論文過程中為我提出了許多寶貴建議，指正了我論文中的諸多不足，使我的論文得以順利完成，在此對導師的細心指導表示衷心感謝！

在兩年半的大學生活中還有很多老師和同學給予我學習和生活上的幫助 最后，祝母校蒸蒸日上！祝所有老師工作順利！

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參考文獻

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