第一篇：進一步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇

關于對2012年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

大額醫(yī)療費用實施“二次補償”的通知

各有關單位：

為了進一步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，切實減輕大病參保人員的醫(yī)療負擔，更好的完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，根據我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金當期運行情況，經研究決定，對參加我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、困難企業(yè)退休人員醫(yī)療保險參保人員2012年度發(fā)生的大額醫(yī)療費用進行“二次補償”，現就有關事項通知如下：

一、補償原則

堅持統籌基金“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則； 堅持保障水平向重大疾病傾斜，切實減輕重癥患者負擔的原則； 堅持公平、公正，便于操作，方便群眾的原則。

二.補償對象

我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、困難企業(yè)退休人員醫(yī)療保險參保人員，2012年度發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度規(guī)定范圍內的住院醫(yī)療費用以及患有惡性腫瘤（含白血病）進行放化療、急慢性腎功能衰竭和各類急性中毒等進行血液透析、器官移植后服用抗排斥藥、腎病綜合征、系統性紅斑狼瘡的患者在門診治療且符合門診大病規(guī)定范圍內的醫(yī)療費用，在享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統籌基金、大病醫(yī)療救助基金、困難企業(yè)醫(yī)療救助基金報銷待遇后，個人自負費用仍超過5000元的參保人員（已經享受單位補充醫(yī)療保險參保人員除外），為大額醫(yī)療費用二次補償對象。

三、補助范圍及標準

根據我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統籌基金和大病醫(yī)療救助基金、困難企業(yè)醫(yī)療救助基金當期使用情況和參保人員個人實際負擔情況，確定補助標準如下：

1.補償范圍：符合以上規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，參保人員年度內累計個人自負金額達到5000元（含5000元）以上的、且在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、困難企業(yè)退休人員醫(yī)療保險制度規(guī)定最高支付限額以下的個人自負部分。（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高限額為300000元、困難企業(yè)退休人員醫(yī)療保險最高支付限額為80000元。）

2.補償標準：符合以上補償范圍內的個人自負部分，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統籌基金、大病醫(yī)療救助基金、困難企業(yè)醫(yī)療救助基金按照50%予以補償。

四、相關要求

1.大額醫(yī)療費用二次補助對象和標準，縣醫(yī)療保險管理處嚴格按規(guī)定審核確定補助對象，并通過縣人力資源和社會保障網向社會公示、公布。補助對象憑身份證、醫(yī)?？ǖ结t(yī)保處大廳辦理領取手續(xù)。

2.符合規(guī)定范圍內的補償對象，請于2013年1月10日至2月底前到縣醫(yī)保處辦理領取手續(xù).五、管理與監(jiān)督

二次補償基金是基本醫(yī)療保險基金的組成部分，按照社會保障基金管理的有關要求，堅持真正方便補償對象的原則，簡化補償手續(xù)，規(guī)范補償程序,透明運作，切實保障參保人員利益不受損害。二

次補償基金支出接受財政、審計監(jiān)督，防止發(fā)生弄虛作假、擠占、挪用、貪污二次補償資金等問題發(fā)生。

第二篇：重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

市級統籌暫行辦法

第一章

總則

第一條

目的和依據

為了適應社會主義市場經濟體制的需要，加快醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，根據《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和國務院《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號），結合重慶實際制定本辦法。

第二條

基本原則

（一）基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發(fā)展水平相適應；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險實行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，以收定支，收支平衡；

（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合；

（五）基本醫(yī)療保險權利與義務對等，不繳費則不享受基本醫(yī)療保險；

（六）基本醫(yī)療保險費不得減免；

（七）基本醫(yī)療保險基金不計征稅、費。第三條

統籌范圍

（一）本辦法適用于重慶市渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)（包括北部新區(qū)、經濟技術開發(fā)區(qū)、高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)）行政區(qū)域內（以下統稱“統籌區(qū)”）的城鎮(zhèn)用人單位及其職工。

（二）凡在本統籌區(qū)范圍內的國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，各級國家機關及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會團體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據本辦法參加基本醫(yī)療保險。

（三）統籌區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不納入基本醫(yī)療保險統籌。

（四）在統籌區(qū)內各用人單位工作的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員不適用本辦法。

第二章

基本醫(yī)療保險的登記和繳費 第四條

登記

（一）用人單位按照本辦法的規(guī)定，向所在區(qū)醫(yī)療保險經辦機構辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)；新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

（二）用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應當在有關情形發(fā)生之日起30日內，向原登記機構辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

（三）區(qū)醫(yī)療保險經辦機構在辦理登記手續(xù)時，應當根據本辦法的規(guī)定進行審核，并及時將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報告市勞動和社會保障局。

第五條

基本醫(yī)療保險費繳費基數

（一）基本醫(yī)療保險費由職工個人和用人單位共同繳納。

（二）職工以本人的繳費工資為個人繳費基數。個人繳費基數超過上本統籌區(qū)職工平均工資300%的，按300%計算；低于上本統籌區(qū)職工平均工資60%的，按60%計算。

（三）國家行政機關、民主黨派、社會團體（含參照行政機關工資管理的單位），以4項工資之和為繳費基數；事業(yè)單位以固定工資加活動工資為繳費基數；企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費基數。

第六條

基本醫(yī)療保險費繳費率

（一）用人單位按繳費基數的8%繳納基本醫(yī)療保險費。

（二）職工個人按繳費基數的2%繳納基本醫(yī)療保險費。

（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費，隨所在單位參加基本醫(yī)療保險。

第七條

繳費辦法

（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務局繳納基本醫(yī)療保險費。職工個人應繳的基本醫(yī)療保險費，由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。

（二）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，按照《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定處理。

第八條

列支渠道

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按照財務制度規(guī)定的渠道列支。

第三章

基本醫(yī)療保險費個人帳戶和統籌基金 第九條

基本醫(yī)療保險基金

基本醫(yī)療保險基金由統籌基金和職工基本醫(yī)療保險個人帳戶構成。統籌基金和個人帳戶分別核算，互不擠占。

第十條

個人帳戶和憑證

用人單位及其職工辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，醫(yī)療保險經辦機構為職工建立個人帳戶，并制發(fā)憑證。

第十一條

個人帳戶的構成

個人帳戶由職工個人繳費和單位繳費劃入部分構成。

（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全額計入本人個人帳戶。

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下比例劃入個人帳戶：

35歲以下的職工，按上本統籌區(qū)人均繳費基數的13%；

35歲至44歲的，按上本統籌區(qū)人均繳費基數的15%； 45歲以上的，按上本統籌區(qū)人均繳費基數的17%； 退休人員按上本統籌區(qū)人均繳費基數的4%。第十二條

年齡的計算

以上職工個人年齡按計算（按工齡工資的計算方法）。

第十三條

個人帳戶的用途和權屬

（一）個人帳戶用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費。不得提取現金，不得用于除職工個人基本醫(yī)療以外的其他用途。

（二）個人帳戶資金歸個人所有，可跨結轉使用，可隨職工工作調動轉移，可依法繼承。

（三）個人帳戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人帳戶年末資金，按照有關規(guī)定計息，并計入個人帳戶。

第十四條

個人帳戶資金的查詢

職工可以查詢本人個人帳戶中資金的計入和支出情況，醫(yī)療保險經辦機構應當為職工查詢提供便利。

第十五條

統籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按第十一條第二款規(guī)定的比例計入個人帳戶外，其余部分建立統籌基金，由重慶市醫(yī)療保險管理中心統一管理。

（二）統籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費和特殊病種的門診醫(yī)療費。

（三）納入統籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。

第四章

大額醫(yī)療費互助基金

第十六條

大額醫(yī)療費互助基金的用途

建立大額醫(yī)療費互助基金，作為職工基本醫(yī)療保險的補充，用于解決基本醫(yī)療統籌基金支付限額以上的大額住院醫(yī)療費用。

第十七條大額醫(yī)療費互助基金的建立和管理

（一）大額醫(yī)療費互助基金的繳費對象及標準。所有參加基本醫(yī)療保險者均應繳納大額醫(yī)療互助基金。繳納標準為：個人每月繳費2元，用人單位按基本醫(yī)療保險繳費基數的1%繳納。

（二）大額醫(yī)療費互助基金由地方稅務局在征收基本醫(yī)療保險費時一并征收。職工個人繳費由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。實行養(yǎng)老金社會化發(fā)放的退休人員個人繳費，由社保機構在發(fā)放基本養(yǎng)老金時代為扣繳；其他退休人員由所在單位發(fā)放養(yǎng)老金時代為扣繳。

（三）大額醫(yī)療費互助基金與基本醫(yī)療保險基金分開核算，實行“收支兩條線”管理，收入納入財政專戶，支出由財政按規(guī)定核撥。重慶市醫(yī)療保險管理中心負責大額醫(yī)療互助基金的管理。

（四）重慶市城鎮(zhèn)職工市級統籌大額醫(yī)療費互助基金管理辦法另行制定。

第五章

職工就醫(yī)和醫(yī)療服務

第十八條

定點醫(yī)療、定點配藥

（一）基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療、定點配藥制度，建立定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。

（二）定點醫(yī)療機構。指經衛(wèi)生行政管理部門批準取得執(zhí)業(yè)許可，經市勞動和社會保障局會同有關部門審查取得定點資格，與重慶市醫(yī)療保險管理中心簽訂基本醫(yī)療保險服務和結算關系協議的醫(yī)療機構。

（三）定點零售藥店。指經市藥品監(jiān)督管理部門批準取得經營資格，經市勞動和社會保障局會同有關部門審查取得定點資格，與重慶市醫(yī)療保險管理中心簽訂基本醫(yī)療保險服務和結算關系協議的藥品零售企業(yè)。

第十九條

醫(yī)療服務

定點醫(yī)療機構、定點零售藥店為參加基本醫(yī)療保險的人員提供優(yōu)質服務，并根據《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、服務設施范圍及其支付標準的實施辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》和定點醫(yī)療機構、定點零售藥店管理辦法，申請醫(yī)療費用結算。

第二十條

職工就醫(yī)和配藥

（一）職工原則上在統籌區(qū)內的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。確需轉往統籌區(qū)外住院治療的，由當地醫(yī)療機構提出轉院意見，經區(qū)醫(yī)療保險經辦機構批準，報重慶市醫(yī)療保險管理中心備案。

（二）職工的就業(yè)地或居住地在統籌區(qū)域外的，由本人申請，經醫(yī)療保險管理機構批準，可在就業(yè)地或居住地的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

（三）職工在國內因公出差或探親期間患病需住院治療，在當地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構治療；確需轉院治療的，必須持首次就診醫(yī)療機構的轉診證明。

（四）職工在本條規(guī)定范圍內在異地發(fā)生的醫(yī)療費，憑醫(yī)院的治療結算單在醫(yī)療保險經辦機構按規(guī)定報銷，具體管理辦法另行制定。

（五）職工可以在定點醫(yī)療機構配藥，也可以持定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的處方到定點零售藥店配藥。

第二十一條

醫(yī)療保險憑證

（一）職工在定點醫(yī)療機構就醫(yī)、到定點零售藥店配藥時，必須出示醫(yī)療保險憑證。定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應當核驗職工的醫(yī)療保險憑證。

（二）任何個人不得冒用、偽造、出借醫(yī)療保險憑證。

第六章

醫(yī)療費用的支付

第二十二條

職工享受基本醫(yī)療的條件

（一）參加基本醫(yī)療保險的單位，其職工應全員參加基本醫(yī)療保險。用人單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，職工從次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

（二）已參加基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工，在超過規(guī)定時間10天未能足額繳納基本醫(yī)療保險費時，由醫(yī)療保險經辦機構在該單位張貼公告，催促繳費；用人單位及其職工累計欠繳3個月基本醫(yī)療保險費，職工停止享受基本醫(yī)療保險，并由用人單位與原登記機構辦理相關手續(xù)。

（三）因欠繳基本醫(yī)療保險費而停止享受基本醫(yī)療保險待遇的用人單位及其職工，在足額補繳基本醫(yī)療保險費（含滯納金）并與原登記機構辦理相關手續(xù)之后，職工從次月繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十三條

個人帳戶的支付范圍

職工個人帳戶的支付范圍是：定點醫(yī)療機構的門診醫(yī)療費，住院醫(yī)療應由個人承擔的費用，定點零售藥店購買規(guī)定的藥品。個人帳戶的資金用完后，上述費用全部由個人負擔。

第二十四條

統籌基金的支付范圍和起付標準

（一）基本醫(yī)療保險的統籌基金支付職工的住院醫(yī)療費和特殊門診醫(yī)療費，并實行統一的起付標準。起付標準以下的醫(yī)療費用由職工個人負擔。

（二）統籌基金的起付標準是：

在一級醫(yī)院住院治療為上統籌區(qū)人均繳費基數的5%；

在二級醫(yī)院住院治療為上統籌區(qū)人均繳費基數的8%；

在三級醫(yī)院住院治療為上統籌區(qū)人均繳費基數的11%；

1年內多次住院治療，起付標準在上述標準基礎上逐次降1個百分點。二十五條

統籌基金的支付限額和支付比例

（一）統籌基金對職工個人每年的支付限額為統籌區(qū)上人均繳費基數的4倍。

（二）職工住院醫(yī)療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金按下列比例支付：

醫(yī)療費在起付標準以上至5000元以內（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費在5000元以上至10000元以內（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。

在支付限額以上的，由大額醫(yī)療費互助基金按規(guī)定的比例支付。

（三）特殊病種門診醫(yī)療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

第二十六條

不予支付的情況 有下列情形之一的，統籌基金和個人帳戶均不予支付：

（一）職工在非定點醫(yī)療機構、非定點零售藥店就醫(yī)和配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）職工就醫(yī)和配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）應由工傷、生育保險支付的范圍；

（五）國家和本市規(guī)定的其它情形。

第七章

醫(yī)療費用的結算

第二十七條

醫(yī)療費用的劃扣和記帳

職工就醫(yī)、配藥時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，憑職工的醫(yī)療保險憑證按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于個人帳戶支付的，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣，個人帳戶支付不足部分向職工收取。

（二）屬于統籌基金支付的，定點醫(yī)療機構如實記帳。第二十八條

醫(yī)療費用的申報結算

（一）定點醫(yī)療機構、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣的基本醫(yī)療費用，每月向指定的醫(yī)療保險經辦機構結算。定點醫(yī)療機構對屬于統籌基金支付的記帳醫(yī)療費用，每月向指定的醫(yī)療保險經辦機構結算。

（二）職工根據本辦法發(fā)生的可由統籌基金支付的醫(yī)療費用，憑醫(yī)療保險憑證向指定的醫(yī)療保險經辦機構結算。

第二十九條

醫(yī)療費用的審核與撥付

（一）區(qū)醫(yī)療保險經辦機構接到醫(yī)療費用結算申請后，在10個工作日內將初審意見報送重慶市醫(yī)療保險管理中心。

（二）重慶市醫(yī)療保險管理中心接到區(qū)醫(yī)療保險經辦機構的初審意見后，在10個工作日內，作出準予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。

（三）準予支付的醫(yī)療費用，在10個工作日內撥付。

（四）暫緩支付的醫(yī)療費用，重慶市醫(yī)療保險管理中心要在30日內作出準予支付或者不予支付的最終決定，并通知相關單位和個人。

（五）不予支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構、定點零售藥店或職工自己負擔。

第三十條

醫(yī)療費用的結算方式

重慶市醫(yī)療保險管理中心以總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算、按病種結算等方式，與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用。

第三十一條

結算中的禁止行為

定點醫(yī)療機構、定點零售藥店和個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、處方、費用單據等不正當手段結算醫(yī)療費用。

第八章

監(jiān)督管理與法律責任 第三十二條

財政專戶

基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療費互助基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，專款專用，任何部門和個人不得挪用。

第三十三條

管理部門及職責

（一）重慶市勞動和社會保障局是基本醫(yī)療保險的行政主管部門，統一管理本統籌區(qū)醫(yī)療保險工作。

（二）地方稅務部門負責統一征收本統籌區(qū)醫(yī)療保險費。

（三）財政部門對醫(yī)療保險基金實行監(jiān)督管理。

（四）審計部門定期審計醫(yī)療保險基金的收支情況。

（五）衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門和工會協同管理醫(yī)療保險工作。

（六）設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理委員會。

第三十四條

經辦機構及職責

重慶市醫(yī)療保險管理中心是市級統籌醫(yī)療保險經辦機構，主要職責是：

（一）提出基金預算，經財政部門審核后報政府批準執(zhí)行；按財政部門規(guī)定編制月、季度基金收支報表，辦理基金收支決算。

（二）根據中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，配合市勞動和社會保障等有關部門確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，并與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂合同，明確雙方責任、權利和義務。

（三）基本醫(yī)療保險登記和管理，醫(yī)療費用的審核、結算和撥付。

（四）大額醫(yī)療費互助基金的管理和其他工作。

（五）重慶市醫(yī)療保險管理中心的事業(yè)經費納入財政預算，不得從基金中提取。

第三十五條

法律責任

定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、醫(yī)療保險管理機構工作人員和職工，違反本辦法規(guī)定，弄虛作假、濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節(jié)嚴重，構成犯罪的，移送司法機關處理。

第九章其他人員的基本醫(yī)療保險

第三十六條

離休人員和老紅軍

統籌區(qū)內離休人員和老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第三十七條

革命傷殘軍人

統籌區(qū)內二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第三十八條

下崗職工

國有企業(yè)再就業(yè)服務中心尚未解除勞動關系的下崗職工，隨所在企業(yè)一起參加基本醫(yī)療保險，其應繳納的基本醫(yī)療保險費由再就業(yè)服務中心按照當地上職工平均工資的60%繳納；企業(yè)未參加基本醫(yī)療保險，其下崗職工仍享受企業(yè)原有勞保醫(yī)療待遇。國有企業(yè)下崗職工出再就業(yè)服務中心并與原企業(yè)解決勞動關系以后，重新就業(yè)的，隨所在企業(yè)參加基本醫(yī)療保險；未實現再就業(yè)的，可以個人身份參加基本醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。離開再就業(yè)服務中心并與原企業(yè)解除勞動關系的大齡下崗職工，達到法定退休年齡按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三十九條

破產企業(yè)

經人民法院宣告破產的企業(yè)，在按規(guī)定足額提取并向醫(yī)療保險經辦機構一次性劃轉退休人員余命醫(yī)療費后，其退休人員可按本辦法享受基本醫(yī)療保險待遇。

第四十條

個體工商戶、自由職業(yè)者

統籌區(qū)內的城鎮(zhèn)個體工商戶、自由職業(yè)者，參加基本醫(yī)療保險的具體辦法另行規(guī)定。

第十章

附則

第四十一條

實施醫(yī)療保險制度改革后，為了不降低職工醫(yī)療保障水平，對公務人員按國家規(guī)定由同級財政實行醫(yī)療補助，具體辦法另定。其他用人單位可在參加基本醫(yī)療保險的基礎上為職工建立補充醫(yī)療保險，企業(yè)用于補充醫(yī)療保險的費用在其工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支，經同級財政批準后列入成本，辦法另定。第四十二條

達到法定退休年齡，經市組織、人事部門批準延長工作年限暫不辦理退休手續(xù)的人員，執(zhí)行在職職工的基本醫(yī)療保險規(guī)定；辦理退休手續(xù)后，執(zhí)行退休人員的基本醫(yī)療保險規(guī)定。

第四十三條

電力行業(yè)的職工參照此辦法參加基本醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。

重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動和社會保障部、鐵道部關于鐵路系統職工參加基本醫(yī)療保險有關問題的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕20號）的精神參加基本醫(yī)療保險。

第四十四條

工傷、職業(yè)病、孕產期保健及分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，在相關辦法出臺之前，按現行規(guī)定辦理。

第四十五條

本辦法從2001年12月1日起施行。由重慶市勞動和社會保障局負責解釋。

第三篇：渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

醫(yī)療管理和費用結算辦法

第一條 根據《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統籌實施方案》（渭政發(fā)[2010]50號）規(guī)定,制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構管理。醫(yī)療保險經辦機構按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內的定點醫(yī)療機構簽訂協議，負責醫(yī)療管理和費用結算。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院實行個人社會保障卡認可準入院制度。

2、參保患者就診按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進行。

3、參保患者就診時，可根據就近原則，結合醫(yī)療機構的醫(yī)療水平、服務質量和醫(yī)?；鹬Ц侗壤x擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報告單以及個人社會保障卡，到定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)。

4、臨時出外的參保人員患病后，可就近在當地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構就醫(yī)?；颊叱鲈汉?，憑單位證明、住院病歷、出院小結、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費用明細清單、社會保障卡及身份證的復印件、結算票據等資料到參保地醫(yī)療保險經辦機構報銷。

5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應在當地醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

6、堅持逐級轉診制度。社區(qū)醫(yī)療服務中心和一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院應堅持依次逐級轉院的原則。確因病情需要轉院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉院轉外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。

第四條 住院費用管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行起付線制度。在渭南市轄區(qū)內定點醫(yī)療機構住院起付線按以下標準執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務中心、一級醫(yī)院150元；二級醫(yī)院400元；三級醫(yī)院550元。參?；颊咴谳爡^(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標準執(zhí)行：一級醫(yī)院200元；二級醫(yī)院450元；三級醫(yī)院800元。參?；颊咴谝粋€內發(fā)生二次住院的，起付金標準降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標準。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統籌基金支付比例

起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用從統籌基金中支付，支付比例根據定點醫(yī)療機構級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院、一級醫(yī)院支付90%，二級醫(yī)院支付88%，三級醫(yī)院支付86%。退休人員在以上醫(yī)院住院的統籌基金支付比例均提高2%。參?；颊咴谳爡^(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統籌基金支付比例下調5%。基本醫(yī)療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍按《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》（陜勞社發(fā)[2007]112號）、《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關于進一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的意見》(陜勞社發(fā)[2007]111號)和我市的貫徹意見（渭勞發(fā)[2008]142號、渭勞發(fā)[2008]143號）執(zhí)行。所有進口材料個人自付40%后納入報銷比例。用藥按《陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

第五條 住院費用結算

1、參保患者與定點醫(yī)療機構結算住院費用實行據實結算。參?；颊咦≡浩陂g所發(fā)生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構記明細帳，自費和自付部分由個人持卡結算或現金結算。統籌基金支付部分，由定點醫(yī)療機構按月匯總后與醫(yī)療保險經辦機構結算。

2、轄區(qū)內所有參?；颊咴诼摼W結算的定點醫(yī)療機構所發(fā)生的住院費用，由就診醫(yī)療機構直接結算；在非聯網結算的定點醫(yī)療機構所發(fā)生的住院費用由個人現金結算，出院后到參保地醫(yī)療保險經辦機構報銷。

第六條 門診醫(yī)療費用結算。參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，憑個人社會保障卡進行結算。定點醫(yī)療機構按月與醫(yī)療保險經辦機構結算刷卡費用。

第七條 定點醫(yī)療機構費用結算。

1、醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構按照“總量控制、動態(tài)調控、彈性管理、定額結算和單病種結算相結合”的方式結算醫(yī)療保險費用。

2、市醫(yī)療保險經辦機構根據不同級別和類別的醫(yī)療機構，通過調研測算，確定合理的結算標準。醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構按簽訂醫(yī)療費用結算協議，按協議結算醫(yī)療費用。

3、定點醫(yī)療機構費用的定額結算標準根據醫(yī)療保險基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時調整。

4、定點醫(yī)療機構費用按月結算。結算費用時，醫(yī)療保險經辦機構按應付費用的10%預留醫(yī)療服務質量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。

第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見》，結合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險水平與社會經濟發(fā)展水平相適應；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；

（三）效率與公平相統一。

（四）全市統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法、統一信息系統。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作?？h市區(qū)人力資源和社會保障行政部門負責本行政區(qū)域內城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。

市和縣市區(qū)、園區(qū)社會保險經辦機構、醫(yī)療保險經辦機構依照各自職責辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務。

第四條 本市行政區(qū)域內的下列單位和人員，應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：

（一）企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經省、市政府批準的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經辦機構規(guī)定報送報表。社會保險經辦機構、醫(yī)療保險經辦機構用于醫(yī)療保險業(yè)務的工作經費由同級財政預算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監(jiān)督管理；審計行政部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。

第六條 基本醫(yī)療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉部分組成，單位其余繳納費用劃入統籌基金。

第七條 基本醫(yī)療保險基金出現超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統籌基金按政策計息，利息部分納入統籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數據實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數，繳費率為9%。

第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。

辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)當年繳費基數的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經本人申請，經辦機構審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險費。

第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。

第四章 關系轉移、中斷和欠費處理

第十三條 市內未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險關系轉移時，只轉移參保關系和個人帳戶，繳費年限互認。

從市外轉入本市的參保人員，只轉移參保關系和個人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費年限可以接續(xù)，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險關系不再轉移。

第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療之間的保險關系轉移按國家、省、市相關政策執(zhí)行。

第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

（一）參保單位欠費滿 12 個月；

（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫(yī)療保險費。

第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險費，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統籌基金不支付欠費期間的住院醫(yī)療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險費的，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

第十九條 軍隊轉業(yè)、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個月內接續(xù)醫(yī)療保險關系，從在我市辦理參保和繳費手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險關系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費手續(xù)之日起，滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統籌基金按規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。

第五章 個人帳戶

第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按45 周歲以下繳費基數1%、45 周歲以上繳費基數2%的標準劃入職工個人帳戶。

未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數3%、45 周歲以上繳費基數4%的標準劃入個人帳戶。

已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，由統籌基金按本人上年退休費或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。

第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結轉和繼承，原則上不得提取現金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發(fā)生的費用；

（二）參保人員在本市定點醫(yī)療機構和市外醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（三）住院醫(yī)療費中起付標準以下及按比例自付費用。

第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統籌基金支付

第二十五條 統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費用：

（一）住院醫(yī)療費用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費用；

（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費用；

（四）住院期間經審批發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構的檢查和手術費用。

第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統籌基金按規(guī)定支付。起付標準按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600 元，三級醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險經辦機構簽訂住院醫(yī)療服務協議的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。市外轉診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫(yī)療機構住院，不計起付標準。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫(yī)療機構住院，不計起付標準。

（三）已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級定點醫(yī)院住院，起付標準分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構多次住院，經審批后一年計算一次起付標準，按所住定點醫(yī)療機構最高級別確定。

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉診。在本市由低級別定點醫(yī)療機構轉往高級別定點醫(yī)療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫(yī)療機構轉往同級別或低級別定點醫(yī)療機構，不再另計起付標準。

第二十七條 統籌基金對參保人員的累計最高支付限額，為上我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統籌基金根據醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員按92%支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險經辦機構簽訂了住院醫(yī)療服務協議的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。

第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；

（二）經醫(yī)療保險經辦機構審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產材料15%）；

（三）經醫(yī)療保險經辦機構審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

（四）市外轉診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費用的10%。

第三十條 統籌基金由醫(yī)療保險經辦機構按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結算、綜合考核等相結合的支付方式，與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店結算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保障卡或醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機構、定點零售藥店直接結算，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店按月與醫(yī)療保險經辦機構結算；

（二）參保人員住院醫(yī)療費用中，統籌基金支付費用由定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經辦機構結算，個人自付費用由定點醫(yī)療機構與個人結算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章 監(jiān)管和服務

第三十四條 全市定點醫(yī)療機構和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經辦機構和醫(yī)療保險經辦機構、參保單位和個人、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監(jiān)督檢查。經調查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店按簽訂醫(yī)療保險服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務規(guī)范、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。

醫(yī)療保險經辦機構按照醫(yī)療保險服務協議管理定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店違反服務協議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應配備管理人員，與醫(yī)療保險經辦機構共同做好醫(yī)療保險服務工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫(yī)療保險經辦機構提供參保人員醫(yī)藥費用等有關信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務設施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（五）因第三方責任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）由工傷保險和生育保險支付的醫(yī)療費用；

第九章 附 則

第四十一條 在實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎上，建立補充醫(yī)療保險制度和公務員醫(yī)療補助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據本辦法制定實施細則。

第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調整的，按國家、省調整后的政策執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據經濟社會發(fā)展水平、基金收支結余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關于調整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時廢止。

信息公開選項：主動公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協辦公室。

綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印

第五篇：昭通市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇管理暫行辦法

昭通市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

待遇管理暫行辦法

第一章

總 則

第一條

為進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障市級統籌工作的順利開展，根據《昭通市人民政府辦公室關于印發(fā)昭通市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統籌實施辦法（試行）的通知》（昭政辦法?2010?69號）及省、市相關文件規(guī)定，制定本《辦法》。

第二條

本《辦法》適用于我市行政區(qū)域內所有城鎮(zhèn)職工、退休人員、城鎮(zhèn)個體工商戶、靈活就業(yè)人員、自謀職業(yè)人員（以下簡稱參保人員）。

第二章

就 診

第三條

住院就診

（一）參保人員在統籌區(qū)范圍內應在規(guī)定的定點醫(yī)院就醫(yī)（定點醫(yī)院名稱見附件），在定點醫(yī)院門診就醫(yī)及定點藥店購藥可刷卡或自付現金。工作或居?。ㄖ饕竿诵莓惖匕仓茫┰诮y籌區(qū)外的參保人員，也實行定點醫(yī)療，按照住址（駐地）就近的原則，由本人選擇3所鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）以上公立非營利性醫(yī)院作為定點醫(yī)院，所在單位為其建立臺帳管理，報參保地醫(yī)療保險經辦機構備案并為其辦理《異地就醫(yī)證》便于異地就醫(yī)。

（二）參保人員憑社會保障卡和身份證到就診醫(yī)院刷卡登記住院，特殊情況下刷卡登錄時間不得超過入院后48小時，未按規(guī)定刷卡就醫(yī)的，醫(yī)?；鹪瓌t上不予支付。治療終結或因病情需要轉上級醫(yī)院就醫(yī)者必須辦理出院結算手續(xù)。

（三）因急診搶救不能到定點醫(yī)院就診者，可就近在公立非營利性醫(yī)院臨時急診，憑就診醫(yī)院急診搶救證明、病歷、處方、有效收費收據、急診搶救費用明細清單按規(guī)定到參保地醫(yī)療保險經辦機構報銷。如急診需要住院的，治療結束后門診急診搶救費用可并入住院費用按規(guī)定報銷。

（四）參保人員在國內（港、奧、臺除外）因公出差或探親期間患病需要住院的，必須到當地非營利性醫(yī)院就診住院方可報銷其住院費用。

第四條

對確需轉院轉診的患者，各級定點醫(yī)院應根據逐級轉院的原則進行。轉診轉院應由經治醫(yī)師填寫《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉診轉院審批表》，經科主任簽署意見，定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦簽批后到參保地醫(yī)保經辦機構辦理備案登記手續(xù)（危、急、重患者必須先電話向參保地經辦機構報告后轉院，7日內補辦備案登記手續(xù)）, 15日內（含15日）應及時到轉入醫(yī)院醫(yī)治，超過15日的轉院醫(yī)療費按再次住院結算。

第五條 長期異地居住的退休參保人員應到已申請批準的異地定點醫(yī)院就醫(yī)，因病情需轉其他公立非營利性定點醫(yī)院就醫(yī)者，應由本人申請的定點醫(yī)院按規(guī)定辦理轉院轉診手續(xù)并在住院3 日內報參保地醫(yī)保經辦機構備案，方可就醫(yī)報銷。

第六條

已申請并經批準享受特殊疾病、特殊慢性病門診待遇的參保人員，應到統籌區(qū)內定點醫(yī)院按規(guī)定就醫(yī)，長期異地居住的退休參保人員應到已申報的定點醫(yī)院就醫(yī)，出差、探親期間需要治療的參保人員應到當地非營利性醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)。

第七條

各類非定點營利性醫(yī)院就醫(yī)和藥店購藥費用統籌基金一律不予報銷。

第八條

參保人員普通門診就診可自行選擇任意定點醫(yī)院、定點藥店就醫(yī)購藥，其費用憑社會保障卡或用現金支付，其費用不在統籌基金支付范圍。

第三章 特殊檢查、特殊治療項目及其管理

第九條

《云南省非營利性醫(yī)療服務價格》規(guī)定允許收取的單項單價200元以上（不含200元）的醫(yī)用材料、搶救輸注血液費用均為特殊檢查、特殊治療項目。

第十條

特殊檢查、特殊治療項目，必須征得參保患者（或家屬）簽字同意后方可使用，否則醫(yī)?；鸩挥鑸箐N。

第四章

待遇規(guī)定

第十一條

醫(yī)療費用類別劃分

（一）乙類費用：特殊檢查、特殊治療費用，《云南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》“乙類藥品”，《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目服務設施支付范圍》內“部分支付”項目費用。

（二）自費項目：《云南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》之外的藥品費、《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目服務設施支付范圍》規(guī)定支付或部分支付以外的診療費用。

（三）床位費在30元以內按甲類報銷，超過30元以上部分全部由參?；颊咦载?。

第十二條

統籌區(qū)內醫(yī)療待遇

（一）住院醫(yī)療待遇：

1、起付標準：三級醫(yī)院500元、二級醫(yī)院400元、一級醫(yī)院300元；

2、參保人員住院醫(yī)療費用中，當次總醫(yī)療費扣除起付金后，甲類費用退休人員報銷比例為90%、在職人員85%；乙類費用個人先自付10%后再按退休人員90%，在職人員85%的比例報銷。

（二）門診醫(yī)療待遇：

1、普通門診醫(yī)療費不在統籌基金內支付，可用個人帳戶或現金支付；

2、門診急診搶救費用在起付線以上的按住院醫(yī)療待遇報銷，經搶救后病情穩(wěn)定但需要住院治療的，門診急診搶救費可并入住院費一并報銷。

3、享受特殊疾病門診待遇的參保人員，符合報銷范圍規(guī)定的門診費用：退休人員報銷90%、在職人員報銷85%；

4、享受特殊慢性病門診待遇的參保人員，申報并批準一種特殊慢性病病種的內發(fā)生費用限額為2500元，申報并批準兩種及以上特殊慢性病病種的內發(fā)生費用限額為3500元，限額內費用減去500元起付金后，退休人員按85%報銷、在職人員按80%報銷。

（三）定點藥店購藥：定點藥店購藥均不在統籌基金內支付，可用本人社會保障卡刷卡或現金支付。

第十三條

統籌區(qū)外醫(yī)療待遇

（一）按規(guī)定辦理轉院轉診審批手續(xù)的參保人員：按在統籌區(qū)內報銷規(guī)定的基礎上，轉省內定點醫(yī)院住院醫(yī)療費用（定點醫(yī)院名稱見附件）自付比例提高5個百分點、省內公立非定點醫(yī)院提高15個百分點、省外公立醫(yī)院提高20個百分點；未辦理轉院手續(xù)的醫(yī)療費用原則上不予報銷。

（二）退休長期異地居住的參保人員在已申請的異地定點醫(yī)院住院就醫(yī)的，其報帳比例視同統籌區(qū)內住院醫(yī)療待遇，因病情需要轉院就醫(yī)者，按規(guī)定辦理轉院轉診手續(xù)后適用本條第一款規(guī)定報銷；轉回統籌區(qū)及省內定點醫(yī)院、省內公立非定點醫(yī)院及省外公立醫(yī)院住院的，個人自付比例分別提高5個百分點、15個百分點和20個百分點。

（三）探親、出差期間患病需住院者，可在就近公立非營利性醫(yī)院就醫(yī)，治療終結后除按規(guī)定提供住院資料外，應附單位領導已簽字的出差派遣單復印件或探親證明方可報銷，報銷比例按本條第一款轉診轉院處理。

（四）門診醫(yī)療待遇：經申請批準并符合報銷范圍的特殊疾病門診醫(yī)療費用，在統籌區(qū)內門診醫(yī)療待遇的基礎上自付比例提高5個百分點；慢性病參保人員按第二章第六條規(guī)定就醫(yī)，費用報銷按第十一條第二款規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 基本醫(yī)療保險最高支付限額為6萬元，6萬元以上22萬元以內（含22萬元）的醫(yī)療費用，由大病補充醫(yī)療保險按規(guī)定支付。

第十五條

跨費用原則上不予報銷。

第五章 藥品使用 第十六條 參保人員及定點醫(yī)院應嚴格遵循醫(yī)療原則，堅持因病施治，合理用藥，同時間同品種不得分開兩張?zhí)幏?，一次處方出院帶藥一般不超過3日量，特殊情況帶藥不超過7日量（中藥3-5劑）。經批準的特殊疾病和特殊慢性病，在處方上加以說明并經醫(yī)院醫(yī)?？茖徟w章，帶藥時間最長不超過2個月。

第六章 自費范圍

第十七條

各種不屬于醫(yī)療保險支付的自費藥品、異型包裝藥品以及藥用食品、日用化學制品和化妝品。

第十八條

掛號費、門診診查費、出診費、伙食費、特別營養(yǎng)費、住院陪護費（含陪客所用的床位費），新生兒所用的一切費用（含保溫箱費）、產婦衛(wèi)生費、證書費、擔架費、損壞公物賠償費、醫(yī)療單據費、押瓶費、中藥煎藥費（住院除外）、藥引子費、中藥加工費、電爐費、電話費、電視費、電冰箱費、取暖費、空調費等。

第十九條

就醫(yī)路費、急救車費、會診交通費、定點和預約手術費的浮動價。

第二十條

醫(yī)療咨詢、醫(yī)療保險費（指醫(yī)療期間加收的商業(yè)性保險費），優(yōu)質優(yōu)價費（指醫(yī)院開設的特診及優(yōu)質優(yōu)價病房）、優(yōu)先優(yōu)價費、特約上門服務費、代請專家診治費、氣功診療費、食療費、體療費、不育癥和性功能檢查治療費等一切費用。

第二十一條

各種例行體檢費，各類保健、預防服藥、接種費用、中風預測，健康預測等費用，圍產期保健費，司法醫(yī)療鑒定費、勞動醫(yī)療鑒定費、各種病情證明費。第二十二條

各種整容、美容、矯形、生理缺陷、健美手術、治療、藥品等費用以及個人使用矯形、健美器具的一切費用。如治療雀斑、粉刺、面部色素沉著、黑斑、痦痣、鞍鼻、兔唇、對眼、斜眼；近視眼矯正術，透目全成術，打耳眼；平疣、面膜、潔齒、染發(fā)、治療白發(fā)、口吃、腋臭、“○”形腿、“X”形腿、先天性斜頸、多指、正畸等矯形、鑲牙、配眼鏡、裝假眼、假肢、矯正鞋、畸形鞋墊、鋼背心、鋼圍腰、鋼頭頸、拐杖等。

第二十三條

各種自用的按摩、理療器及自磁療用品費用。如磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項鏈、降壓手表等。

第二十四條

凡病人自用的診治材料和器具費用。如胃托、注射器、體溫表、助聽器、健腦器、腎托、護膝帶、擺睪帶、疝氣帶、藥枕、藥墊袋等。

第二十五條

住院病人不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院第二天起的一切費用；掛名住院或不符合條件住院的醫(yī)療費。

第二十六條

不符合轉院轉診規(guī)定及未辦理手續(xù)的醫(yī)療費用。

第二十七條

由于打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自殘、醫(yī)療事故，交通事故、意外受傷（無第三者責任受傷的除外）等診療所發(fā)生的一切費用。

第二十八條

用于科研、臨床驗證的各種檢查冶療及藥品的一切費用。

第二十九條

各類會議所提供醫(yī)療服務的醫(yī)藥費。

第三十條

出國或赴港、澳、臺地區(qū)探親、進修、學習期間發(fā)生的醫(yī)療費用。

第三十一條 參加醫(yī)療保險的用人單位自備（買）的常用藥品以及用于環(huán)境衛(wèi)生、防暑降溫、預防保健的藥品費。

第三十二條

未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的停薪留職人員，停薪留職期間的醫(yī)藥費及在此期間造成傷病、后遺癥的醫(yī)藥費。

第三十三條

在非定點醫(yī)院及社會醫(yī)療機構（各類專家、?？?、專病門診部、分院、診所、診療中心）就診的一切費用。

第三十四條

無特殊原因跨一月內未報銷的醫(yī)療費。

第三十五條

治療期間與病情無關的醫(yī)療費，處方與診斷不符的藥品費。

第三十六條

未經衛(wèi)生、財政和物價主管部門批準，并未經市醫(yī)保部門確認的醫(yī)院自定項目，新開展的檢查治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標準所發(fā)生的一切費用。國家定價的藥品超出規(guī)定零售價格收取的費用，超出規(guī)定差率收取的費用。

第七章 附則

第三十七條

原有關規(guī)定與本《辦法》相抵觸的，按本《暫行辦法》規(guī)定執(zhí)行。

第三十八條

本《辦法》由昭通市人力資源和社會保障局負責解釋。

第三十九條

本《辦法》自2011年1月1日起施行。

附件：市內、省內定點醫(yī)院名單

一、市內定點醫(yī)院名單

1、昭通市轄區(qū)各級公立非營利性定點醫(yī)院；

2、宜賓市第一人民醫(yī)院；

3、宜賓市第二人民醫(yī)院；

4、四川省涼山州第一人民醫(yī)院；

6、四川省內江市第三人民醫(yī)院；

7、四川省瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院；

8、貴州省畢節(jié)地區(qū)第一人民醫(yī)院。

二、省內定點醫(yī)院名單

1、云南省第一人民醫(yī)院（昆華醫(yī)院）

2、云南省第二人民醫(yī)院（紅會醫(yī)院）

3、云南省第三人民醫(yī)院（鐵路醫(yī)院）

4、昆明醫(yī)學院第一附屬院（云大醫(yī)院）

5、昆明醫(yī)學院第二附屬（工人醫(yī)院）

6、昆明醫(yī)學院第三附屬（省腫瘤醫(yī)院）

7、云南省中醫(yī)醫(yī)院

8、昆明市延安醫(yī)院

9、四川大學華西醫(yī)院

10、重慶第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院

11、云南腎臟病醫(yī)院

12、云南平安中西醫(yī)結合醫(yī)院

13、昆明市圣約翰醫(yī)院