第一篇：天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)用手冊

天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

實(shí)用手冊

渤海地區(qū)醫(yī)療改革辦公室依據(jù)天津市 醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的政策和相關(guān)的文件規(guī)定編撰

二〇〇八年十二月

天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)常識

特別注意事項(xiàng)：

本宣傳手冊請渤海地區(qū)參加天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握運(yùn)用。對未按照天津市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，社會醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的，其責(zé)任由參保職工自行負(fù)責(zé)。

前言：本醫(yī)保常識只涉及天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策和規(guī)定，不涉及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。、什么是社會保險(xiǎn)？社會保險(xiǎn)的種類？

社會保險(xiǎn)是國家通過立法，多渠道籌集資金，對勞動者在因年老、失業(yè)、患病、工傷、生育而減少勞動收入時(shí)，給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，是他們能夠享有基本生活保障的一種社會保障制度，具有強(qiáng)制性、共濟(jì)性和普遍性等特點(diǎn)。社會保險(xiǎn)包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)等項(xiàng)目。

2、社會保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)有什么不同？

社會保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)有本質(zhì)上的區(qū)別：一是性質(zhì)不同。社會保險(xiǎn)由國家立法強(qiáng)制實(shí)施，屬于政府行為；商業(yè)保險(xiǎn)則是一種商業(yè)行為，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間是一種自愿的契約關(guān)系。二是目的不同。社會保險(xiǎn)不以營利為目的，其出發(fā)點(diǎn)是為了確保勞動者的基本生活，維護(hù)社會穩(wěn)定，促進(jìn)社會發(fā)展；商業(yè)保險(xiǎn)的根本目的則是獲取利潤，只是在此前提下給投保者以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。三是資金來源不同。社會保險(xiǎn)由國家、用人單位和個(gè)人三者分擔(dān)；商業(yè)保險(xiǎn)完全由投保人負(fù)擔(dān)。四是政府承擔(dān)的責(zé)任不同。社會保險(xiǎn)是公民享有的一項(xiàng)基本權(quán)利，政府對社會保險(xiǎn)承擔(dān)最終的兜底責(zé)任；商業(yè)保險(xiǎn)則受市場競爭機(jī)制制約，政府主要依法對商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)管，保護(hù)投保人的利益。

3、什么是醫(yī)療保險(xiǎn)？

醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會保險(xiǎn)制度。通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。它具有風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)和補(bǔ)償損失兩大主要功能，即將集中在個(gè)人身上的由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有參加保險(xiǎn)的社會成員，將集中起來的醫(yī)療保險(xiǎn)資金用于補(bǔ)償有疾病風(fēng)險(xiǎn)所帶來的經(jīng)濟(jì)損失。

4、什么是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)天津市勞動和社會保障局資格審查合格，并經(jīng)天津市社會保險(xiǎn)基金管理中心確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門前應(yīng)懸掛由市社會保險(xiǎn)基金管理中心統(tǒng)一制發(fā)的“天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌。參保人員只有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用才屬于審核支付范圍。

5、基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡的使用與管理有哪些規(guī)定？

(1)基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡(以下簡稱醫(yī)?？?是醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的載體，用于記錄參保人員基本信息、個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按規(guī)定比例劃入部分、其他資金、利息等。

(2)參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)流動的，醫(yī)?？S同轉(zhuǎn)移，參保人員向天津市非基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍轉(zhuǎn)移或中斷醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，其醫(yī)?？ㄓ蓚€(gè)人保管，基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金停止記人。參保人員跨省、市轉(zhuǎn)移的，應(yīng)通過本人單位，到所屬區(qū)(縣)社保分中心辦理醫(yī)保卡的注銷及個(gè)人賬戶資金的轉(zhuǎn)移手續(xù)。

(3)醫(yī)?？ㄟz失、損壞后，參保人員應(yīng)持本人有效證件到發(fā)卡銀行所屬儲蓄網(wǎng)點(diǎn)辦理書面掛失手續(xù)；代理他人掛失的，還應(yīng)向銀行出示代理掛失人的有效證件。掛失后，銀行出具書面掛失通知書。本人(或委托他人)攜帶書面掛失通知書、居民身份證(原件和復(fù)印件)交所在單位，由單位到所屬社保分中心辦理補(bǔ)卡手續(xù)，補(bǔ)卡后由單位通知本人領(lǐng)取新卡。

醫(yī)保卡是參保人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要憑證，參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)隨身攜帶，以便辦理就醫(yī)手續(xù)。

6、醫(yī)療保險(xiǎn)證的使用與管理有哪些規(guī)定？

(1)醫(yī)療保險(xiǎn)證是參保人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要憑證，參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)隨身攜帶，主動出示此證，以便查驗(yàn)。

(2)參保人員應(yīng)妥善保管好醫(yī)療保險(xiǎn)證，不得轉(zhuǎn)借、涂改，如有遺失或確需更改內(nèi)容的，應(yīng)及時(shí)通知所在單位，由單位到所屬社保分中心申請辦理變更或補(bǔ)辦證手續(xù)。

(3)參保人員跨省、市轉(zhuǎn)移、在參保期間死亡、出國定居，應(yīng)及時(shí)將醫(yī)療保險(xiǎn)證交所在單位，由單位到所屬社保分中心辦理注銷手續(xù)。

7、參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位的職工應(yīng)按什么標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)？

(1)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：用人單位的職工按照本人上年度月平均工資的2%繳納。

(2)大額醫(yī)療費(fèi)救助資金：職工和退休人員按照勞動保障行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療費(fèi)救助資金(2008年度繳納標(biāo)準(zhǔn)為退休人員160元，在職人員150元；實(shí)行繳費(fèi)享受、不繳費(fèi)不享受的原則)。

8、參保人員以什么方式繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？

(1)用人單位職工個(gè)人繳費(fèi)部分(包括職工繳納的大額醫(yī)療費(fèi)救助資金)，由所在單位從本人工資中代扣代繳。

(2)參加了基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的退休人員繳納的大額醫(yī)療費(fèi)救助資金，由社會保險(xiǎn)基金管理中心從養(yǎng)老金中代扣代繳。

9、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金由哪幾部分組成？

在職人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶由四部分組成，分別是：個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按照規(guī)定比例劃入部分；其他資金；利息。

退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶由三部分組成，分別是：按政府有關(guān)規(guī)定劃入部分；其他資金；利息。

10、個(gè)人賬戶資金的劃入標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？

用人單位和職工按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，除職個(gè)人繳費(fèi)的全部記入個(gè)人賬號外，社保中心按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)將用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分劃入?yún)⒈Ｈ藛T的個(gè)人賬戶(具體標(biāo)準(zhǔn)見下表)。

注：“老工人”是指建國前參加革命工作，享受100%退休待遇的工人(以下簡稱“老工人”)。

11、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的費(fèi)用有哪些?(1)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或者非定點(diǎn)零售藥店購藥的；(2)就診和購藥不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；

(3)因交通、醫(yī)療事故和其他責(zé)任事故造成的傷害及后遺癥的；(4)因本人違法行為造成自身傷害或者因自殺、自殘、酗酒等原因使自身傷病而進(jìn)行治療的；

(5)因工負(fù)傷、患職業(yè)病以及職工生育的醫(yī)療費(fèi)用，分別按照國家和天津市的專門規(guī)定處理；

(6)國家和天津市規(guī)定的不予支付的其他情形。

12、天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額是如何規(guī)定的?

13、參保人員住院結(jié)算期限是如何規(guī)定的? 住院治療的結(jié)算期一次最長為90天，不足90天的按實(shí)際天數(shù)結(jié)算；超過90天，應(yīng)辦理一次出院手續(xù)，從第91天起，視為第二次住院，參保人員須重新辦理住院手續(xù)，再按第二次住院負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用。

14、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用支付比例是如何規(guī)定的?

15、參保人員在天津市如何辦理住院手續(xù)?(1)持本人醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)保專用卡在定點(diǎn)醫(yī)院開具住院證。(2)憑住院證、醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)保專用卡于住院當(dāng)日或住院兩日內(nèi)開具《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇資格確認(rèn)書》。特殊情況的可在住院4日內(nèi)補(bǔ)辦；在“春節(jié)”、“十一”7天長假期間住院的，前三天可直接住院，從放假的第四天開始補(bǔ)辦(注意所住醫(yī)院的告示)；如果已出院的，不再補(bǔ)辦。

16、異地安置和長期駐外地工作的參保人員如何選擇定點(diǎn)醫(yī)院?(1)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇三所綜合醫(yī)院和一所?？漆t(yī)院作為本人定點(diǎn)醫(yī)院，并由用人單位報(bào)渤海地區(qū)醫(yī)保結(jié)算中心，在所屬社保分中心辦理備案。

(2)選定的醫(yī)院原則上一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)不做變更。

(3)參保人員退休后，到家居外地的子女或親屬所在地居住半年以上者，需提供子女或親屬所在地的戶口證明、本人臨時(shí)居住證明等相關(guān)證明資料，由本人單位向所屬社保分中心辦理異地安置登記手續(xù)。

17、異地安置和長期駐外地工作的參保人員在當(dāng)?shù)刈≡盒柁k理哪些手續(xù)?

異地安置人員因病住院的，可直接在當(dāng)?shù)乇救诉x定并備案的定點(diǎn)醫(yī)院住院，無須再到社保分中心辦理住院登記手續(xù)。

18、參保人員因出差、探親及臨時(shí)外出等在外地急診住院怎么辦? 可直接在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，無須再到社保分中心辦理住院登記手續(xù)。

“門診特殊病”就醫(yī)

1、什么是“門診特殊病”? 按照規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員住院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。對部分發(fā)病人群比較大，需要長期治療，既可住院又可門診治療，年累計(jì)治療費(fèi)用較多的病種，規(guī)定在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，故稱這些病種為“門診特殊病”。

2、“門診特殊病”分為幾類，包括哪些病種? “門診特殊病”分為兩類。I類：是指腎透析，腎(肝)移植術(shù)后抗排異治療，惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療；Ⅱ類：是指糖尿病，肺心病，紅斑狼瘡，偏癱，精神病。(1)腎透析治療是指因患急、慢性腎功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和結(jié)腸透析療法。

(2)腎(肝)移植術(shù)后抗排異治療，是指腎(肝)移植術(shù)后，為保證腎(肝)成活而做的必須治療。

(3)癌癥的鎮(zhèn)痛治療，是指為解除中晚期癌癥病人痛苦而采取的除痛手段。

(4)偏癱是指腦血管疾病(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞)形成的一側(cè)肢體運(yùn)動障礙。

(5)精神病，專指精神分類癥，情感性障礙、意向控制障礙(如縱火癖)。需經(jīng)天津市精神病專科醫(yī)院或其認(rèn)可的醫(yī)院(?？?的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師認(rèn)定。

3、患有“門診特殊病”的參保人員怎樣辦理登記手續(xù)? 參保人員應(yīng)到具有相應(yīng)病種鑒定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院(異地安置人員，應(yīng)到經(jīng)單位所屬社保分中心備案的一所當(dāng)?shù)囟壱陨厢t(yī)院)進(jìn)行診斷，并由?？聘敝魅我陨厢t(yī)師開具診斷證明(加蓋醫(yī)保專用章，異地安置人員可加蓋醫(yī)院章、診斷證明章)。確診為“門診特殊病”后，由參保人員或委托人在20個(gè)工作日內(nèi)到具有相應(yīng)病種登記資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“門診特殊病”登記。

登記時(shí)需提供診斷證明、近期就診記錄及相關(guān)檢查結(jié)果復(fù)印件和醫(yī)療保險(xiǎn)證復(fù)印件(異地安置人員診斷后兩個(gè)月內(nèi)可由本人或委托人將上述資料交所在單位)。經(jīng)審核符合規(guī)定的，予以登記，不符合規(guī)定的不予登記。

4、門診特殊病辦理的時(shí)間和有效期? 門診特殊病辦理時(shí)間為為每年度第一次發(fā)生門特疾病費(fèi)用前，辦理登記鑒定手續(xù)后，門特疾病所發(fā)生的直接治療藥品方可享受門特疾病規(guī)定待遇。一次辦理兩年有效，但須注意，在兩年快到期時(shí)，請您提前1~2個(gè)月辦理新的門特疾病登記鑒定相關(guān)手續(xù)，以免影響您的就醫(yī)。

5、參保人員辦理“門診特殊病”登記手續(xù)后如何就醫(yī)? 居住天津市的參保人員應(yīng)到登記時(shí)所指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(異地安置人員，應(yīng)到本人確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)；癌癥的門診化療必須在二級以上醫(yī)院就醫(yī)。

6、參保人員在門診治療“門診特殊病”時(shí)應(yīng)注意哪些問題? 因“門診特殊病”與其他疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不同，因此，參保人員在門診治療“門診特殊病”和其它疾病時(shí)，須分別掛號，并主動提示醫(yī)生將“門診特殊病”與其他疾病的處方、收據(jù)等分別開具。

7、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對“門診特殊病”治療費(fèi)用的支付比例是如何規(guī)定的?

起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例：在職職工85%，退休人員90%，“老工人”為95%。

8、因同一種“門診特殊病”分別發(fā)生住院和門診治療時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)如何計(jì)算? 參保人員在本年度內(nèi)，因同一病種分別發(fā)生住院和門診治療時(shí)，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)與門診治療的起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算，(必須是同病種、同類、同名)，個(gè)人只負(fù)擔(dān)一個(gè)相對高的起付線。第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)不與門診治療“門診特殊病”的起付標(biāo)準(zhǔn)合并，一個(gè)年度內(nèi)只合并一次。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，仍由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

9、建立社區(qū)家庭病床需具備哪些條件? 同時(shí)具備以下條件，經(jīng)單位所屬社保分中心同意，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為參保人員建立家庭病床，并列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

(1)60歲以上，行動不便的；

(2)患以下疾病，并且病情穩(wěn)定，但需繼續(xù)治療的； ①糖尿病伴有冠心病等嚴(yán)重合并癥； ②腦血管意外及其后遺癥； ③慢性腎?。?/p>

④肝硬化伴腹水或有其他嚴(yán)重合并癥； ⑤惡性腫瘤晚期伴其他系統(tǒng)疾病； ⑥腦血管疾病導(dǎo)致偏癱。

10、怎樣辦理社區(qū)家庭病床登記就醫(yī)手續(xù)? 按住院登記的手續(xù)辦理。符合辦理家庭病床條件的人員，應(yīng)在設(shè)立家庭病床的當(dāng)日辦理住院待遇確認(rèn)手續(xù)。

就醫(yī)前，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。在一個(gè)年度內(nèi)，需多次辦理家庭病床的，每次均需辦理住(出)院手續(xù)。

11、如何辦理社區(qū)家庭病床醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算手續(xù)? 參保人員應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用。其他符合統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心或有關(guān)社保分中心結(jié)算。在一個(gè)年度內(nèi)，無論辦理幾次家庭病床，只負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障行政部門公布。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為：在職職工87 %，退休人員92%，“老工人”90%。家庭病床年累計(jì)天數(shù)在90天內(nèi)的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付，超過90天，不再享受家庭病床醫(yī)療待遇。

12、怎樣辦理由天津市轉(zhuǎn)往外埠醫(yī)院的住院手續(xù)? 參保人員在住院期間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由轉(zhuǎn)出責(zé)任醫(yī)院填寫<天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表>，參保人員或家屬持此表和醫(yī)療保險(xiǎn)證到單位所屬社保分中心辦理登記，經(jīng)審核同意后，即可轉(zhuǎn)至北京協(xié)和醫(yī)院(疑難病癥)、北京阜外醫(yī)院(心、胸外科)、北京友誼醫(yī)院(腎病)就醫(yī)。轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院的，須經(jīng)市勞動保障行政部門批準(zhǔn)。

13、參保人員在外埠醫(yī)院住院治療后，需定期或不定期到該醫(yī)院進(jìn)行門診(住院)檢查的應(yīng)履行哪些手續(xù)? 經(jīng)批準(zhǔn)在外埠醫(yī)院住院治療后，需定期或不定期到該就醫(yī)醫(yī)院門診(住院)檢查的，參保人員先到單位所屬社保分中心登記，經(jīng)核實(shí)后，即可到該醫(yī)院復(fù)查，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按參保人員在外地就醫(yī)的辦法申報(bào)結(jié)算。

14、異地安置人員如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)?(1)參保人員因病在當(dāng)?shù)?省、自治區(qū)、直轄市)范圍內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，不進(jìn)行登記，但發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在報(bào)銷時(shí)須提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。

(2)轉(zhuǎn)往天津市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，在轉(zhuǎn)人定點(diǎn)醫(yī)院后4個(gè)工作日內(nèi)，到單位所屬分中心登記，登記時(shí)應(yīng)提供醫(yī)療保險(xiǎn)證、轉(zhuǎn)出醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)院證明和轉(zhuǎn)人醫(yī)院開具的住院證。

(3)轉(zhuǎn)往天津市或當(dāng)?shù)?省、自治區(qū)、直轄市)范圍以外的，應(yīng)轉(zhuǎn)往北京協(xié)和醫(yī)院、北京阜外醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院三家醫(yī)院及市勞動保障行政部門指定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。轉(zhuǎn)院前，應(yīng)由本人或委托他人到單位所屬社保分中心辦理登記手續(xù)。登機(jī)時(shí)應(yīng)提供由轉(zhuǎn)出醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)院證明和醫(yī)療保險(xiǎn)證原件或復(fù)印件。

15、怎樣辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算手續(xù)?(1)從天津市轉(zhuǎn)往外埠醫(yī)院的住院費(fèi)用，先由個(gè)人墊付。出院后將就醫(yī)的票據(jù)交本人單位，由單位到所屬社保分中心辦理結(jié)算手續(xù)：參保人員轉(zhuǎn)往外埠醫(yī)院的，按規(guī)定提高5%的醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)比例。結(jié)算時(shí)，參保人員應(yīng)向所在單位提供相關(guān)住院就醫(yī)憑證：包括有地市級以上財(cái)政部門監(jiān)制章的收據(jù)、診斷證明、就醫(yī)醫(yī)院等級證明、出院小結(jié)或病歷、與收據(jù)對應(yīng)的匯總明細(xì)(機(jī)打或手寫)。提供匯總明細(xì)確有困難的，應(yīng)提供每日明細(xì)，特殊困難無法提供每日明細(xì)的，可提供醫(yī)囑單復(fù)印件，并標(biāo)明所使用藥品、檢查、治療等項(xiàng)目的單價(jià)。參保人員異地安置住院轉(zhuǎn)院的，還須提供住院轉(zhuǎn)院證明等。由所在單位匯總后，交所屬社保分中心審核。經(jīng)審核后，將符合支付規(guī)定的費(fèi)用撥至個(gè)人的社會保障卡上。

(2)異地安置人員在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)住院，轉(zhuǎn)往天津市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，需先與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)自行結(jié)算住院費(fèi)用，并按上述相關(guān)規(guī)定由所在單位統(tǒng)一辦理報(bào)銷手續(xù)。

門(急)診就醫(yī)

1、什么是門(急)診大額醫(yī)療費(fèi)? 門(急)診大額醫(yī)療費(fèi)是指參保人員在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的，數(shù)額累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上，至5000元（“老工人”10000元)之間的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用。

2、參保人員怎樣申報(bào)門(急)診大額醫(yī)療費(fèi)? 參保人員到與社保中心門診聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院就醫(yī)的，要攜帶醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)?？?在醫(yī)?？ㄎ聪掳l(fā)之前須攜帶本人身份證)。就醫(yī)后，只須與醫(yī)院結(jié)清個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，其余費(fèi)用，由醫(yī)院與社保分中心結(jié)算。

3、門(急)診大額醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的?(1)報(bào)銷范圍：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(急)診就醫(yī)的藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等費(fèi)用以及在定點(diǎn)零售藥店的購藥費(fèi)等。上述費(fèi)用應(yīng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定。

(2)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：對于超過起付線標(biāo)準(zhǔn)至5000元(“老工人”10000元)之間的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，見下表：

大額醫(yī)療費(fèi)救助

4、什么是大額醫(yī)療費(fèi)救助? 大額醫(yī)療費(fèi)救助是指在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，由國家制定政策，統(tǒng)一籌集大額醫(yī)療費(fèi)救助資金，對參保人員在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，累計(jì)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，至大額醫(yī)療費(fèi)救助最高支付限額之間部分的醫(yī)療費(fèi)，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予救助的一種制度。大額醫(yī)療費(fèi)救助是對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，對提高參保人員醫(yī)療保障水平，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)發(fā)揮著重要作用。

5、享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)救助的標(biāo)準(zhǔn)是怎樣規(guī)定的? 享受大額醫(yī)療費(fèi)救助的標(biāo)準(zhǔn)為：超過當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額(2008年為44000元)以上，至大額醫(yī)療費(fèi)救助最高支付限額(2008年為25萬元)之間部分的費(fèi)用按80%比例給予支付(“老工人”支付比例為95%)。大額醫(yī)療費(fèi)救助實(shí)行繳費(fèi)享受，不繳費(fèi)不享受的原則。

6、職工年度發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，外地發(fā)生的全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，本地因網(wǎng)絡(luò)故障或其他原因發(fā)生的全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，首次報(bào)銷金額須在2000元以上，以后每次報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生金額須在1000元以上，職工醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)期限，本年度發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用本地須在次年度1月7日之前、外地費(fèi)用須在1月25日前全部申報(bào)完畢，逾期不予受理。

就醫(yī)注意事項(xiàng)

1、參保人員怎樣選擇定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)? 參保人員應(yīng)根據(jù)病情選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。一般來講，級別較低的醫(yī)院更利于解決常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病治療和術(shù)后恢復(fù)期的治療。大型綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院主要解決危急重癥、疑難病癥的診斷問題。因此根據(jù)病情合理選擇醫(yī)院，既可以對癥治療，避免延誤病情，又可以節(jié)省不必要的費(fèi)用開支。

2、如何知道醫(yī)院是否醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)結(jié)算醫(yī)院? 在醫(yī)院就醫(yī)時(shí)務(wù)必請您注意觀察有無“天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)標(biāo)示牌”，而且右上角的“SI”標(biāo)示綠色有效，紅色已作廢。

3、參保人員在住院期間應(yīng)注意什么問題?(1)為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員合法權(quán)益，社保中心與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂了《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，對費(fèi)用總額、次均住院費(fèi)用、次均住院天數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行了約定，這些指標(biāo)是依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院歷年的情況確定的，是醫(yī)院全年控制費(fèi)用的平均值，而不是針對某一參保人員的。目前，個(gè)別醫(yī)院存在只要參保人員住院就醫(yī)的住院天數(shù)或費(fèi)用超過次均天數(shù)、費(fèi)用平均值，即使參保患者仍需繼續(xù)住院治療，但醫(yī)院卻要求病人辦理出院手續(xù)，隨后再次辦理住院手續(xù)的現(xiàn)象，使參?；颊叨嘭?fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，損害了參保人員的利益。如遇到這種情況，參保人員要維護(hù)自身利益。

(2)天津市衛(wèi)生局規(guī)定，醫(yī)療單位必須為門診、急診、住院病人提供每日醫(yī)療費(fèi)明細(xì)賬單，即實(shí)行“一日清單制”，內(nèi)容包括：檢查治療項(xiàng)目、單價(jià)、數(shù)量、金額及住院預(yù)交金，藥品名稱、規(guī)格、單價(jià)、數(shù)量、總價(jià)及其他費(fèi)用明細(xì)。有了“一日清單”，參保人員可以及時(shí)了解進(jìn)行了哪些治療和檢查，用了哪些藥物，花了多少錢，做到明明白白看病。

(3)住院期間一定要隨身攜帶醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)保專用卡、以備查驗(yàn)。

(4)參保人員就醫(yī)時(shí)，要注意了解醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目，哪些是自費(fèi)的，哪些是醫(yī)?？梢詧?bào)銷的。如果醫(yī)院建議使用自費(fèi)項(xiàng)目，本人或其親屬同意使用的，應(yīng)簽字確認(rèn)或與醫(yī)院簽訂協(xié)議。

4、參保人員在辦理出院結(jié)算時(shí)要注意哪些問題? 出院時(shí)，參保人員要與醫(yī)院結(jié)清應(yīng)該由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)院一般情況下在3日內(nèi)結(jié)清，特殊情況應(yīng)該在7日內(nèi)結(jié)清。

參保人員在住院期間，除個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用外，其他費(fèi)用均由定點(diǎn)醫(yī)院與市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心或社保分中心進(jìn)行結(jié)算。

5、對參保人員出院帶藥量和門診藥量有何規(guī)定? 根據(jù)規(guī)定，參保人員住院醫(yī)療出院時(shí)，原則上不帶藥，一般情況下出院帶藥量為3~7日量。門診治療慢性疾病取藥1周量，最多不超過2周量。

6、對騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人員如何處理? 參保人員采取冒名頂替就醫(yī)，涂改、偽造醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等弄虛作假行為，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由社保中心按照勞動保障行政部門的處理決定，追回所騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

7、與天津市政策統(tǒng)一后如何就醫(yī)? 與天津市政策統(tǒng)一后，實(shí)行持卡(醫(yī)?？?就醫(yī)，網(wǎng)絡(luò)結(jié)算。但在2009年1月1日塘沽區(qū)與天津市醫(yī)保政策并軌后，在市區(qū)醫(yī)保政策并軌的初期，醫(yī)?？ㄎ聪掳l(fā)之前，請您攜帶身份證就醫(yī)，在醫(yī)保卡下發(fā)之后使用身份證就醫(yī)將自動終止。發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后根據(jù)天津市政府的規(guī)定給予報(bào)銷。8、09年市區(qū)醫(yī)保政策統(tǒng)一后，在08年所開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證，有效期截止到08年12月31日24時(shí)。自09年1月1日0時(shí)始塘沽區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫無外埠轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院權(quán)。

9、市區(qū)醫(yī)保并軌后，按照國家人力資源和社會保障部以及天津市政府有關(guān)社會保險(xiǎn)稽核管理規(guī)定，市稽核執(zhí)法部門將采取暗訪、夜查、定向檢查、定期和不定期檢查、錄像、錄音等方式進(jìn)行檢查，杜絕冒名頂替、掛床住院、以物充藥、變相收費(fèi)等問題的發(fā)生，上述問題一經(jīng)查實(shí)，除追回全年己報(bào)銷的全部費(fèi)用外，視情節(jié)輕重給予取消參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，直至追究法律責(zé)任。對接診醫(yī)師和醫(yī)院也將給予相應(yīng)的處罰，直至取消醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。

因此：提醒您在就醫(yī)時(shí)一定要實(shí)事求是，以維護(hù)您和醫(yī)院、醫(yī)師的合法權(quán)益。如有不明事宜，請您致電：25808617；25808570進(jìn)行咨詢。對違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用舉報(bào)電話：25808617，25802877

第二篇：天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理辦法

天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理辦法

第一條，為做好基本醫(yī)療個(gè)人賬戶管理工作，根據(jù)《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》），制定本辦法。

第二條，市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理與指導(dǎo)工作，區(qū)、縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦本轄區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的具體業(yè)務(wù)工作。

第三條，區(qū)、縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工與退休人員（以下簡稱參保人員）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶（以下簡稱個(gè)人賬戶）。用人單位和參保人員按規(guī)定如實(shí)提供與建立個(gè)人賬戶相關(guān)聯(lián)的基本情況。

第四條，用人單位應(yīng)當(dāng)按月足納額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。區(qū)、縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，按《規(guī)定》第十九條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人賬戶。自參保人員年滿45周歲、70周歲的當(dāng)年一月份起調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入比例；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的繳費(fèi)年限，按照國家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)之月起，按《規(guī)定》第十九條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入比例。

第五條，職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動和其他原因在本市、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，個(gè)人賬戶資金不進(jìn)行劃轉(zhuǎn)。職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動和其他原因跨區(qū)、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)入職工重新參保的區(qū)、縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。職工轉(zhuǎn)往外府的，由區(qū)、縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移單》，應(yīng)轉(zhuǎn)移的個(gè)人賬戶資金通過銀行轉(zhuǎn)入接受收地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的賬戶。

第六條，破產(chǎn)、關(guān)閉、解散、撤銷的用人單位的退休人員有其主管部門或其他用人單位接收安置的，按照本辦法第五條第一、二款規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第七條，職工在參保期間被征為義務(wù)兵的，其個(gè)人賬戶予以封存，有資金的繼續(xù)計(jì)息。退伍回津安置后，其個(gè)人賬戶啟封；退伍異地安置的，區(qū)、縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到接收地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具的書面證明后，按照本辦法第五條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第八條，從地方考入軍隊(duì)院校及直接招收為軍官、文職干部和士官入伍的，按照本辦法第五條第三款的規(guī)定辦理。

義務(wù)兵在服役期間考入軍隊(duì)院校的，區(qū)、縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到軍隊(duì)后勤財(cái)政部門開具的書面證明后，按照本辦法第五條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。第九條，本市的用人單位按照有關(guān)規(guī)定接收安置從外阜應(yīng)征入伍的退伍義務(wù)兵，在原應(yīng)征入伍地已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，須提供原應(yīng)征入伍地基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)賬證明和有關(guān)個(gè)人賬戶資金的基本情況，區(qū)、縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過銀行向起源應(yīng)征入伍地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收應(yīng)轉(zhuǎn)入的個(gè)人賬戶資金。

第十條，義務(wù)兵、軍官、文職干部和士官退出現(xiàn)役由用人單位接收安置，恢復(fù)或新參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，區(qū)、縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到軍隊(duì)后勤財(cái)務(wù)部門通過銀行匯至或劃入?yún)^(qū)、縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)銀行賬戶上的醫(yī)療保險(xiǎn)金，與軍隊(duì)后勤財(cái)務(wù)部門開具的《義務(wù)兵退休醫(yī)療保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)移憑證》或《軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)移憑證》核實(shí)后，為職工啟封或建立個(gè)人賬戶，補(bǔ)記個(gè)人賬戶結(jié)轉(zhuǎn)金額。

第十一條，職工在參保期間考入中等以上院校并與用人單位終止、解除勞動關(guān)系或工作關(guān)系的，其個(gè)人賬戶予以封存，有資金的繼續(xù)計(jì)息。畢業(yè)后在本市重新就業(yè)的，其個(gè)人賬戶啟封；畢業(yè)后在外阜就業(yè)的，區(qū)、縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到接受地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具的書面證明后，按照本辦法第五條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第十二條，參保人員在參保期間死亡，其個(gè)人賬戶予以注銷。個(gè)人賬戶中有資金的，應(yīng)依法繼承：

（一）繼承人為參保人員的，區(qū)、縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將被繼承人的個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)入繼承人的個(gè)人賬戶；

（二）繼承人為非參保人員的，其應(yīng)繼承的個(gè)人賬戶資金由區(qū)、縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)付給用人單位，用人單位，由用人單位支付給繼承人。

（三）沒有繼承人的，個(gè)人賬戶資金納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金。

第十三條，辦理個(gè)人賬戶繼承手續(xù)時(shí)，由用人單位填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繼承（清算）申請表》，如繼承人為多人的，還應(yīng)提供繼承人鑒定的被繼承人個(gè)人賬戶資金分配協(xié)議書，保區(qū)、縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。

沒有繼承人的，用人單位也應(yīng)填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繼承（清算）申請表》，區(qū)、縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定將其個(gè)人賬戶資金納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第十四條，職工在參保期間獲準(zhǔn)出境（包括港、澳地區(qū)）定居的，其個(gè)人賬戶可一次性結(jié)清，退還本人，今后不再享受其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

用人單位填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繼承（清算）申請表》，經(jīng)區(qū)、縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，將個(gè)人賬戶資金撥付給用人單位，由用人單位支付給職工或職工親屬。第十五條，參保人員在參保期間被判刑、被勞動教養(yǎng)的，其個(gè)人賬戶予以封存，有資金的繼續(xù)計(jì)息。其刑滿釋放或解除勞動教養(yǎng)后，其個(gè)人賬戶按以下規(guī)定辦理：

（一）由用人單位接收安置的，用人單位應(yīng)道區(qū)、縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理恢復(fù)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶啟封手續(xù)。參保人員為職工的，從領(lǐng)取工資之月起繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人帳戶按月劃入；參保人員為退休人員的，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)之月起，個(gè)人賬戶按月劃入。

（二）職工在判刑、勞動教養(yǎng)期間達(dá)到符合享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的，刑滿釋放或解除勞動教養(yǎng)會員單位辦理退休手續(xù)后，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)之月起，個(gè)人賬戶按月劃入。

（三）職工在判刑、勞動教養(yǎng)期間達(dá)到退休條件，未 第十九條，個(gè)人賬戶的支付按照《規(guī)定》及其有關(guān)辦法執(zhí)行。第二十條，本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。第二十一條，本辦法自發(fā)布之日起施行。

第三篇：天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定

天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定

（２００１年１１月５日）

第一章 總則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工和退休人員的基本醫(yī)療，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)企業(yè)（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工和退休人員。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其雇工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法另行制定。

第三條 市勞動保障行政部門主管本市醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

財(cái)政、衛(wèi)生、價(jià)格、審計(jì)、藥品監(jiān)督等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平應(yīng)當(dāng)與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，以收定支，收支平衡。

第五條 在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，實(shí)行門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助、大額醫(yī)療費(fèi)救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等辦法。

第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成，實(shí)行全市統(tǒng)籌。

第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

（一）用人單位和職工本人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息；

（三）滯納金；

（四）社會捐贈；

（五）其他資金。

第八條 職工按照本人上月平均工資的２％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；用人單位按照職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的９％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條 職工本人上月平均工資低于上本市職工月平均工資６０％的，以上本市職工月平均工資的６０％為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

職工本人上月平均工資高于上本市職工月平均工資３００％的部分，不作為繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)。

職工本人上月平均工資無法確定的，以上本市職工月平均工資為繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)。

第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的費(fèi)基和費(fèi)率的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同市財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。

第十一條 本規(guī)定實(shí)施前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

本規(guī)定實(shí)施前參加工作實(shí)施后退休的人員，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限男不滿２５年，女不滿２０年的，應(yīng)當(dāng)一次性補(bǔ)足由用人單位和個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。本規(guī)定實(shí)施前職工參加工作的年

限，經(jīng)勞動保障行政部門認(rèn)定，可視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

本規(guī)定實(shí)施后參加工作，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限男滿２５年、女滿２０年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)的人員，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條 用人單位自本規(guī)定實(shí)施后３０日內(nèi)按照有關(guān)規(guī)定，到所在地的社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記；本規(guī)定實(shí)施后成立的用人單位應(yīng)當(dāng)自依法成立之日起３０日內(nèi)，到所在地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記。

社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自受理之日起１０個(gè)工作日內(nèi)審核完畢。符合規(guī)定的予以登記，發(fā)放社會保險(xiǎn)登記證；不符合登記條件的不予登記，并通知用人單位。

用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起３０日內(nèi)，到原辦證機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更或者注銷手續(xù)。

第十三條 用人單位應(yīng)當(dāng)按月向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，經(jīng)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，在１０日內(nèi)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。

用人單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)暫時(shí)有困難的，經(jīng)市勞動保障行政部門審查批準(zhǔn)可以緩繳。緩繳期限不得超過６個(gè)月，緩繳期內(nèi)免交滯納金。

第十五條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)以貨幣形式全額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)入個(gè)人當(dāng)期應(yīng)稅工資收入，免征個(gè)人所得稅。

第十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金當(dāng)年籌集的部分，按銀行活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按３個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照３年期零存整取儲蓄存款利率計(jì)息。

第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶

第十七條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工和退休人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶（以下簡稱個(gè)人帳戶）。

第十八條 個(gè)人帳戶由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

（一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）按照規(guī)定比例劃入的由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（三）其他資金；

（四）利息。

第十九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照下列標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶：

（一）不滿４５周歲的職工按照用人單位月人均繳費(fèi)工資的０．８％劃入；

（二）年滿４５周歲的職工按照用人單位月人均繳費(fèi)工資的１．２％劃入；

（三）不滿７０周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費(fèi)工資的３．８％劃入；

（四）年滿７０周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費(fèi)工資的４．４％劃入。

第二十條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，中斷繳費(fèi)期間停止劃入個(gè)人帳戶資金。

第二十一條 個(gè)人帳戶的利息參照銀行同期居民活期存款利率計(jì)息。

第二十二條 個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

第二十三條 職工失業(yè)后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人帳戶資金停止劃入，余額可以繼續(xù)使用，個(gè)人帳戶予以保留。

第二十四條 職工在本市范圍內(nèi)流動的，不轉(zhuǎn)移個(gè)人帳戶；跨省市流動時(shí)，個(gè)人帳戶隨同轉(zhuǎn)移。

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十五條 用人單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工和退休人員可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工和退休人員不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并交納滯納金后，職工和退休人員可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

用人單位及其職工按照本規(guī)定第十四條緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在緩繳期內(nèi)，職工和退休人員可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十六條 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分別支付。

第二十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn)），按照上本市職工年平均工資的１０％確定。職工和退休人員在一個(gè)內(nèi)住院兩次以上的，從第二次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)按照上本市職工年平均工資的３％確定。

不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行不同的起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)內(nèi)的最高支付限額按照本市上職工年平均工資的４倍確定。

第二十九條 個(gè)人帳戶支付范圍包括下列項(xiàng)目：

（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；

（三）起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）最高支付限額以上應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍包括下列項(xiàng)目：

（一）住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）急診搶救留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前７日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）腎透析、腎移植后抗排異治療和惡性腫瘤放射治療、化學(xué)治療、鎮(zhèn)痛治療（包括中醫(yī)治療手段）以及糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（四）按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的其他醫(yī)療費(fèi)用。

本條第（三）項(xiàng)門診治療的病種實(shí)行不同的起付標(biāo)準(zhǔn)。

第三十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用設(shè)定結(jié)算期。結(jié)算期按照住院治療時(shí)間和本規(guī)定第三十條第（三）項(xiàng)門診治療的病種分別確定。

第三十二條 職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)為職工８５％，退休人員９０％。

第三十三條 在本市生育保險(xiǎn)制度建立之前，職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)及其并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金全額支付。

第三十四條 職工和退休人員患甲類傳染病的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金全額支付。對其他部分傳染病患者給予適當(dāng)照顧。

第三十五條 有下列情形之一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付醫(yī)療費(fèi)用：

（一）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和在非定點(diǎn)零售藥店購藥的；

（二）就診和購藥不符合規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和藥品目錄的；

（三）因?yàn)榻煌ㄊ鹿?、醫(yī)療事故和其他責(zé)任事故造成傷害及后遺癥的；

（四）因?yàn)楸救诉`法行為造成自身傷害或者因?yàn)樽詺?、自殘、酗酒等致使自身傷病而進(jìn)行治療的；

（五）國家和本市規(guī)定的不予支付的其他情形。

第三十六條 職工因工負(fù)傷、患職業(yè)病以及女職工生育的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定

處理。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。

市勞動保障行政部門審定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格，核發(fā)資格證書。

社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在取得資格證書的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店中，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，與其簽訂協(xié)議，并向社會公布名單。

第三十八條 職工和退休人員患病時(shí)，持勞動保障行政部門統(tǒng)一發(fā)放的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

職工和退休人員可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥，也可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

第三十九條 職工和退休人員門（急）診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分和在零售藥店購藥的費(fèi)用，由個(gè)人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店結(jié)算；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第四十條 職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和藥品目錄。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)。對于不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第四十一條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算糾紛的，由市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生等行政部門組織有關(guān)專家負(fù)責(zé)調(diào)解和處理。

第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充

第四十二條 實(shí)行門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助辦法。

門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助資金由用人單位繳費(fèi)和市財(cái)政補(bǔ)貼構(gòu)成。用人單位（不含享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的用人單位）按照職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的１％繳納門（急）診大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，市財(cái)政按照不低于職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的１％給予補(bǔ)貼。

門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助資金用于補(bǔ)助職工和退休人員內(nèi)門（急）診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過８００元至５０００元的部分，職工補(bǔ)助５０％，不滿７０周歲和年滿７０周歲的退休人員分別補(bǔ)助６０％和７０％。

第四十三條 實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)救助辦法。職工和退休人員（不含享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員）按照每人每月３元標(biāo)準(zhǔn)向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納大額醫(yī)療救助金，用于職工和退休人員由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上至１５萬元部分的救助，救助比例為８０％。第四十四條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇，具體辦法由市勞動保障行政部門會同財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第四十五條 用人單位（不含享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的用人單位）在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于職工和退休人員醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的補(bǔ)助。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金在職工工資總額４％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，職工福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

第七章 管理和監(jiān)督

第四十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部納入社會保障基金財(cái)政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。

統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶應(yīng)當(dāng)分別核算，不得互相擠占。

第四十七條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)，列入財(cái)政預(yù)算。

第四十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算、決算，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制，經(jīng)市勞動保障行政部門同意、市財(cái)政部門審核后，報(bào)市人民政府審批。

第四十九條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收和支出情況，并且應(yīng)當(dāng)接受用人單位、職工和退休人員對基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納記錄情況的查詢。

用人單位應(yīng)當(dāng)每年至少一次向本單位職工和退休人員公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，職工和退休人員也可以向用人單位查詢。

第五十條 勞動保障行政部門、財(cái)政部門，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)定期對社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金的收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第五十一條 勞動保障、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、價(jià)格行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理和監(jiān)督。

第五十二條 設(shè)立由市有關(guān)行政部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行社會監(jiān)督。

第五十三條 任何組織和個(gè)人對有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的違法行為，有權(quán)舉報(bào)。勞動保障行政部門對舉報(bào)應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查，按照規(guī)定處理，并為舉報(bào)人保密。

第八章 法律責(zé)任

第五十四條 用人單位未按照規(guī)定繳納和代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期繳納；逾期不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳的保險(xiǎn)費(fèi)外，從欠繳之日起，按日加收２‰的滯納金。

第五十五條 用人單位有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正，并按照國家有關(guān)規(guī)定予以處理：

（一）未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或者注銷登記的；

（二）未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的社會保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的；

（三）不按照規(guī)定代扣、代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

（四）不按照規(guī)定公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況或者拒不接受職工和退休人員查詢的。

第五十六條 用人單位逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和交納滯納金的，由勞動保障行政部門申請人民法院依法強(qiáng)制執(zhí)行。

第五十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照勞動保障行政部門的處理決定追回，情節(jié)嚴(yán)重的，解除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人給予通報(bào)批評。

（一）將未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

（二）將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的；

（三）將不符合住院條件的職工和退休人員收入住院治療，或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷的；

（四）出具虛假處方的；

（五）將不屬于基本醫(yī)療開支范圍的費(fèi)用列入支付項(xiàng)目的；

（六）其他造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失應(yīng)予處罰的行為。

第五十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照勞動保障行政部門的處理決定追回?fù)p失，情節(jié)嚴(yán)重的，解除定點(diǎn)零售藥店協(xié)議；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人給予通報(bào)批評處理：

（一）不按照外配處方出售藥品的；

（二）不按照處方劑量配藥的；

（三）將處方用藥換成其他物品的。

第五十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療、藥品、價(jià)格等管理規(guī)定的，由衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、價(jià)格管理部門依法處理，情節(jié)嚴(yán)重的，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店協(xié)議。

第六十條 用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由勞動保障行政部門按照有關(guān)規(guī)定予以處理：

（一）阻撓、拒絕勞動保障行政部門監(jiān)督檢查的；

（二）拒絕執(zhí)行勞動保障行政部門下達(dá)的監(jiān)督檢查詢問書和限期改正指令書的；

（三）打擊報(bào)復(fù)舉報(bào)人的。

第六十一條 用人單位、職工和退休人員騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照勞動保障行政部門的處理決定追回。

第六十二條 勞動保障行政部門、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，分別由勞動保障行政部門和社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令追回?fù)p失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第九章 附則

第六十三條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第六十四條 天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、天津港保稅區(qū)、塘沽區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度按本規(guī)定逐步過渡。

外商和港、澳、臺商投資企業(yè)按照《天津市城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則》（津政發(fā)［１９９７］９１號）規(guī)定繳納的用于中方退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的費(fèi)用，自本規(guī)定實(shí)施之日起不再繳納。第六十五條 市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門根據(jù)本規(guī)定制定相關(guān)實(shí)施辦法。

第六十六條 本規(guī)定自２００１年１１月１日起施行。

第四篇：渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算辦法

第一條 根據(jù)《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》（渭政發(fā)[2010]50號）規(guī)定,制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，負(fù)責(zé)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院實(shí)行個(gè)人社會保障卡認(rèn)可準(zhǔn)入院制度。

2、參?；颊呔驮\按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進(jìn)行。

3、參保患者就診時(shí)，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鹬Ц侗壤?，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報(bào)告單以及個(gè)人社會保障卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)。

4、臨時(shí)出外的參保人員患病后，可就近在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。患者出院后，憑單位證明、住院病歷、出院小結(jié)、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、社會保障卡及身份證的復(fù)印件、結(jié)算票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

6、堅(jiān)持逐級轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持依次逐級轉(zhuǎn)院的原則。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。

第四條 住院費(fèi)用管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行起付線制度。在渭南市轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、一級醫(yī)院150元；二級醫(yī)院400元；三級醫(yī)院550元。參?；颊咴谳爡^(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：一級醫(yī)院200元；二級醫(yī)院450元；三級醫(yī)院800元。參保患者在一個(gè)內(nèi)發(fā)生二次住院的，起付金標(biāo)準(zhǔn)降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統(tǒng)籌基金支付比例

起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用從統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院、一級醫(yī)院支付90%，二級醫(yī)院支付88%，三級醫(yī)院支付86%。退休人員在以上醫(yī)院住院的統(tǒng)籌基金支付比例均提高2%。參?；颊咴谳爡^(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)5%。基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按《陜西省勞動和社會保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見》（陜勞社發(fā)[2007]112號）、《陜西省勞動和社會保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局關(guān)于進(jìn)一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》(陜勞社發(fā)[2007]111號)和我市的貫徹意見（渭勞發(fā)[2008]142號、渭勞發(fā)[2008]143號）執(zhí)行。所有進(jìn)口材料個(gè)人自付40%后納入報(bào)銷比例。用藥按《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，乙類藥個(gè)人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

第五條 住院費(fèi)用結(jié)算

1、參?；颊吲c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算。參?；颊咦≡浩陂g所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記明細(xì)帳，自費(fèi)和自付部分由個(gè)人持卡結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月匯總后與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2、轄區(qū)內(nèi)所有參?；颊咴诼?lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)算，出院后到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

第六條 門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑個(gè)人社會保障卡進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算刷卡費(fèi)用。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算。

1、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、動態(tài)調(diào)控、彈性管理、定額結(jié)算和單病種結(jié)算相結(jié)合”的方式結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

2、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)不同級別和類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過調(diào)研測算，確定合理的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按簽訂醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議，按協(xié)議結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時(shí)調(diào)整。

4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用按月結(jié)算。結(jié)算費(fèi)用時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按應(yīng)付費(fèi)用的10%預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。

第五篇：重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

市級統(tǒng)籌暫行辦法

第一章

總則

第一條

目的和依據(jù)

為了適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的需要，加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和國務(wù)院《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號），結(jié)合重慶實(shí)際制定本辦法。

第二條

基本原則

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，以收定支，收支平衡；

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合；

（五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)對等，不繳費(fèi)則不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（六）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免；

（七）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征稅、費(fèi)。第三條

統(tǒng)籌范圍

（一）本辦法適用于重慶市渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)（包括北部新區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)（以下統(tǒng)稱“統(tǒng)籌區(qū)”）的城鎮(zhèn)用人單位及其職工。

（二）凡在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)的國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，各級國家機(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會團(tuán)體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（三）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌。

（四）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各用人單位工作的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員不適用本辦法。

第二章

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的登記和繳費(fèi) 第四條

登記

（一）用人單位按照本辦法的規(guī)定，向所在區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)；新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

（二）用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

（三）區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法的規(guī)定進(jìn)行審核，并及時(shí)將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報(bào)告市勞動和社會保障局。

第五條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由職工個(gè)人和用人單位共同繳納。

（二）職工以本人的繳費(fèi)工資為個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)超過上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資300%的，按300%計(jì)算；低于上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資60%的，按60%計(jì)算。

（三）國家行政機(jī)關(guān)、民主黨派、社會團(tuán)體（含參照行政機(jī)關(guān)工資管理的單位），以4項(xiàng)工資之和為繳費(fèi)基數(shù)；事業(yè)單位以固定工資加活動工資為繳費(fèi)基數(shù)；企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。

第六條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)率

（一）用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，隨所在單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條

繳費(fèi)辦法

（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務(wù)局繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳。

（二）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按照《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定處理。

第八條

列支渠道

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照財(cái)務(wù)制度規(guī)定的渠道列支。

第三章

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金 第九條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分別核算，互不擠占。

第十條

個(gè)人帳戶和憑證

用人單位及其職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立個(gè)人帳戶，并制發(fā)憑證。

第十一條

個(gè)人帳戶的構(gòu)成

個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)劃入部分構(gòu)成。

（一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額計(jì)入本人個(gè)人帳戶。

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下比例劃入個(gè)人帳戶：

35歲以下的職工，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的13%；

35歲至44歲的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的15%； 45歲以上的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的17%； 退休人員按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的4%。第十二條

年齡的計(jì)算

以上職工個(gè)人年齡按計(jì)算（按工齡工資的計(jì)算方法）。

第十三條

個(gè)人帳戶的用途和權(quán)屬

（一）個(gè)人帳戶用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費(fèi)。不得提取現(xiàn)金，不得用于除職工個(gè)人基本醫(yī)療以外的其他用途。

（二）個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，可跨結(jié)轉(zhuǎn)使用，可隨職工工作調(diào)動轉(zhuǎn)移，可依法繼承。

（三）個(gè)人帳戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。個(gè)人帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計(jì)息，并計(jì)入個(gè)人帳戶。

第十四條

個(gè)人帳戶資金的查詢

職工可以查詢本人個(gè)人帳戶中資金的計(jì)入和支出情況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。

第十五條

統(tǒng)籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按第十一條第二款規(guī)定的比例計(jì)入個(gè)人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一管理。

（二）統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)。

（三）納入統(tǒng)籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。

第四章

大額醫(yī)療費(fèi)互助基金

第十六條

大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的用途

建立大額醫(yī)療費(fèi)互助基金，作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，用于解決基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額以上的大額住院醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的建立和管理

（一）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的繳費(fèi)對象及標(biāo)準(zhǔn)。所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)者均應(yīng)繳納大額醫(yī)療互助基金。繳納標(biāo)準(zhǔn)為：個(gè)人每月繳費(fèi)2元，用人單位按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納。

（二）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金由地方稅務(wù)局在征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并征收。職工個(gè)人繳費(fèi)由用人單位在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳。實(shí)行養(yǎng)老金社會化發(fā)放的退休人員個(gè)人繳費(fèi)，由社保機(jī)構(gòu)在發(fā)放基本養(yǎng)老金時(shí)代為扣繳；其他退休人員由所在單位發(fā)放養(yǎng)老金時(shí)代為扣繳。

（三）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開核算，實(shí)行“收支兩條線”管理，收入納入財(cái)政專戶，支出由財(cái)政按規(guī)定核撥。重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)大額醫(yī)療互助基金的管理。

（四）重慶市城鎮(zhèn)職工市級統(tǒng)籌大額醫(yī)療費(fèi)互助基金管理辦法另行制定。

第五章

職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)

第十八條

定點(diǎn)醫(yī)療、定點(diǎn)配藥

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療、定點(diǎn)配藥制度，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。指經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，經(jīng)市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門審查取得定點(diǎn)資格，與重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）定點(diǎn)零售藥店。指經(jīng)市藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營資格，經(jīng)市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門審查取得定點(diǎn)資格，與重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的藥品零售企業(yè)。

第十九條

醫(yī)療服務(wù)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并根據(jù)《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、服務(wù)設(shè)施范圍及其支付標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理辦法，申請醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第二十條

職工就醫(yī)和配藥

（一）職工原則上在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，報(bào)重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心備案。

（二）職工的就業(yè)地或居住地在統(tǒng)籌區(qū)域外的，由本人申請，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可在就業(yè)地或居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（三）職工在國內(nèi)因公出差或探親期間患病需住院治療，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；確需轉(zhuǎn)院治療的，必須持首次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明。

（四）職工在本條規(guī)定范圍內(nèi)在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，憑醫(yī)院的治療結(jié)算單在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷，具體管理辦法另行制定。

（五）職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥，也可以持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方到定點(diǎn)零售藥店配藥。

第二十一條

醫(yī)療保險(xiǎn)憑證

（一）職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、到定點(diǎn)零售藥店配藥時(shí)，必須出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

（二）任何個(gè)人不得冒用、偽造、出借醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

第六章

醫(yī)療費(fèi)用的支付

第二十二條

職工享受基本醫(yī)療的條件

（一）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，其職工應(yīng)全員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工從次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工，在超過規(guī)定時(shí)間10天未能足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在該單位張貼公告，催促繳費(fèi)；用人單位及其職工累計(jì)欠繳3個(gè)月基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并由用人單位與原登記機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

（三）因欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含滯納金）并與原登記機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)之后，職工從次月繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十三條

個(gè)人帳戶的支付范圍

職工個(gè)人帳戶的支付范圍是：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)，住院醫(yī)療應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，定點(diǎn)零售藥店購買規(guī)定的藥品。個(gè)人帳戶的資金用完后，上述費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第二十四條

統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標(biāo)準(zhǔn)

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金支付職工的住院醫(yī)療費(fèi)和特殊門診醫(yī)療費(fèi)，并實(shí)行統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。

（二）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是：

在一級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的5%；

在二級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的8%；

在三級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的11%；

1年內(nèi)多次住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上逐次降1個(gè)百分點(diǎn)。二十五條

統(tǒng)籌基金的支付限額和支付比例

（一）統(tǒng)籌基金對職工個(gè)人每年的支付限額為統(tǒng)籌區(qū)上人均繳費(fèi)基數(shù)的4倍。

（二）職工住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：

醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以內(nèi)（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費(fèi)在5000元以上至10000元以內(nèi)（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費(fèi)在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。

在支付限額以上的，由大額醫(yī)療費(fèi)互助基金按規(guī)定的比例支付。

（三）特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學(xué)治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費(fèi)用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

第二十六條

不予支付的情況 有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶均不予支付：

（一）職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)和配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）職工就醫(yī)和配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）應(yīng)由工傷、生育保險(xiǎn)支付的范圍；

（五）國家和本市規(guī)定的其它情形。

第七章

醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

第二十七條

醫(yī)療費(fèi)用的劃扣和記帳

職工就醫(yī)、配藥時(shí)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，憑職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于個(gè)人帳戶支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店從個(gè)人帳戶中劃扣，個(gè)人帳戶支付不足部分向職工收取。

（二）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)記帳。第二十八條

醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)結(jié)算

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店從個(gè)人帳戶中劃扣的基本醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（二）職工根據(jù)本辦法發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑醫(yī)療保險(xiǎn)憑證向指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十九條

醫(yī)療費(fèi)用的審核與撥付

（一）區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申請后，在10個(gè)工作日內(nèi)將初審意見報(bào)送重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心。

（二）重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心接到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的初審意見后，在10個(gè)工作日內(nèi)，作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。

（三）準(zhǔn)予支付的醫(yī)療費(fèi)用，在10個(gè)工作日內(nèi)撥付。

（四）暫緩支付的醫(yī)療費(fèi)用，重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心要在30日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的最終決定，并通知相關(guān)單位和個(gè)人。

（五）不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或職工自己負(fù)擔(dān)。

第三十條

醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式

重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心以總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、按病種結(jié)算等方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第三十一條

結(jié)算中的禁止行為

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和個(gè)人，不得以偽造或者變造帳目、資料、處方、費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第八章

監(jiān)督管理與法律責(zé)任 第三十二條

財(cái)政專戶

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大額醫(yī)療費(fèi)互助基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ茫魏尾块T和個(gè)人不得挪用。

第三十三條

管理部門及職責(zé)

（一）重慶市勞動和社會保障局是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，統(tǒng)一管理本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（二）地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一征收本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）財(cái)政部門對醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行監(jiān)督管理。

（四）審計(jì)部門定期審計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況。

（五）衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門和工會協(xié)同管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（六）設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理委員會。

第三十四條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及職責(zé)

重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心是市級統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要職責(zé)是：

（一）提出基金預(yù)算，經(jīng)財(cái)政部門審核后報(bào)政府批準(zhǔn)執(zhí)行；按財(cái)政部門規(guī)定編制月、季度基金收支報(bào)表，辦理基金收支決算。

（二）根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，配合市勞動和社會保障等有關(guān)部門確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和管理，醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算和撥付。

（四）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的管理和其他工作。

（五）重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的事業(yè)經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，不得從基金中提取。

第三十五條

法律責(zé)任

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)工作人員和職工，違反本辦法規(guī)定，弄虛作假、濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第九章其他人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第三十六條

離休人員和老紅軍

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)離休人員和老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第三十七條

革命傷殘軍人

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第三十八條

下崗職工

國有企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心尚未解除勞動關(guān)系的下崗職工，隨所在企業(yè)一起參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的60%繳納；企業(yè)未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其下崗職工仍享受企業(yè)原有勞保醫(yī)療待遇。國有企業(yè)下崗職工出再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解決勞動關(guān)系以后，重新就業(yè)的，隨所在企業(yè)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；未實(shí)現(xiàn)再就業(yè)的，可以個(gè)人身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法另行制定。離開再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解除勞動關(guān)系的大齡下崗職工，達(dá)到法定退休年齡按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十九條

破產(chǎn)企業(yè)

經(jīng)人民法院宣告破產(chǎn)的企業(yè)，在按規(guī)定足額提取并向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)退休人員余命醫(yī)療費(fèi)后，其退休人員可按本辦法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十條

個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法另行規(guī)定。

第十章

附則

第四十一條

實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，為了不降低職工醫(yī)療保障水平，對公務(wù)人員按國家規(guī)定由同級財(cái)政實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助，具體辦法另定。其他用人單位可在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，企業(yè)用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用在其工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支，經(jīng)同級財(cái)政批準(zhǔn)后列入成本，辦法另定。第四十二條

達(dá)到法定退休年齡，經(jīng)市組織、人事部門批準(zhǔn)延長工作年限暫不辦理退休手續(xù)的人員，執(zhí)行在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定；辦理退休手續(xù)后，執(zhí)行退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定。

第四十三條

電力行業(yè)的職工參照此辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法另行制定。

重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動和社會保障部、鐵道部關(guān)于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕20號）的精神參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四十四條

工傷、職業(yè)病、孕產(chǎn)期保健及分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在相關(guān)辦法出臺之前，按現(xiàn)行規(guī)定辦理。

第四十五條

本辦法從2001年12月1日起施行。由重慶市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。