第一篇：甘肅省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理辦法（xiexiebang推薦）
甘肅省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理辦法 第一章 總 則
第一條 為規(guī)范我省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，維護醫(yī)療市場正常秩序，增強醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)意識，實施對醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)管，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《甘肅省實施醫(yī)療機構(gòu)管理條例辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，結(jié)合我省實際，制定《甘肅省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。
第二條 本《辦法》適用于本省行政區(qū)域內(nèi)依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。
第三條 本《辦法》所稱醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為，指醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健等醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)定、制度、診療護理規(guī)范和醫(yī)療誠信的行為。
第四條 省級衛(wèi)生行政部門負責(zé)全省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為的積分管理工作,并對市（州）衛(wèi)生行政部門的積分管理工作進行指導(dǎo)和監(jiān)督。
積分將作為醫(yī)療機構(gòu)原核準登記的衛(wèi)生行政部門（以下簡稱登記機關(guān)）對其進行校驗的參考依據(jù)之一。
第五條 不良積分月累計達到5分、季度累計達到10分、年度累計達到40分者，限期整改；不良積分月累計達到10分、季度累計達到20分、年度累計達到60分者，給予通報批評并限期整改；不良積分月累計達到15分、季度累計達到40分、年度累計達到80分者，給予緩期校驗并限期整改；不良積分月累計達到20分、季度累計達到60分、年度累計達到100分者，降低醫(yī)院等級并注銷相應(yīng)執(zhí)業(yè)科目，直至吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。第六條 各級衛(wèi)生行政部門對本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)有監(jiān)督管理和記分的權(quán)力，按照分級管理和屬地管理相結(jié)合的原則，采取日常監(jiān)督與專項督查等多種形式，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查，對不良執(zhí)業(yè)行為中的違法行為，在實行記分管理的同時依法予以行政處理。
第二章 記分標準
第七條 醫(yī)療機構(gòu)有下列不良執(zhí)業(yè)行為情形之一的，每次記10分：
（一）在醫(yī)療行為中，對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，沒有按照有關(guān)法律法規(guī)及時采取有效措施，隱瞞、緩報、謊報造成不良后果的；
（二）違反血液管理有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，非法采、供血液或血液制品；
（三）使用未經(jīng)國家有關(guān)部門批準的藥品、消毒藥劑；使用偽劣、過期、失效和假藥品以及違禁藥品；
（四）違反醫(yī)院消毒管理有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染性疾病暴發(fā)、傳播；
（五）發(fā)生重大自然災(zāi)害、突發(fā)重大傷亡事故、傳染病流行或者其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，醫(yī)療機構(gòu)拒不服從衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一調(diào)遣、統(tǒng)一管理或不按照要求組織實施；
（六）轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或借用、冒用其他醫(yī)療機構(gòu)名義從事診療活動；
（七）發(fā)生一級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)負有完全責(zé)任者，或者發(fā)生同類醫(yī)療事故未采取有效防范措施，或者連續(xù)發(fā)生原因不明的同類患者死亡事件；
（八）違反醫(yī)療器械監(jiān)督管理有關(guān)規(guī)定，使用無產(chǎn)品注冊證書、合格證書醫(yī)療器材；使用過期、失效、淘汰醫(yī)療器材；未按照國家有關(guān)規(guī)定重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械和器材；
（九）未經(jīng)衛(wèi)生行政部門準入擅自開展特殊臨床診療項目（器官移植、介入手術(shù)、試管嬰兒等）和新技術(shù)、專項技術(shù)；
（十）新審批的醫(yī)療機構(gòu)，在未完成衛(wèi)生技術(shù)人員注冊等事項擅自開業(yè)的；
（十一）在暫緩校驗期內(nèi)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，不設(shè)床位的醫(yī)療機構(gòu)在暫緩校驗期內(nèi)仍然開展門診的診療服務(wù)；
（十二）違反《醫(yī)療廣告管理辦法》，被撤銷《醫(yī)療廣告審查證明》；或未取得《醫(yī)療廣告審查證明》發(fā)布廣告的；
（十三）抗拒衛(wèi)生行政部門監(jiān)督執(zhí)法或者拒不改正違法違規(guī)行為；
（十四）違反法律法規(guī)規(guī)定或不執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，造成惡劣社會影響的其他行為；
（十五）醫(yī)院院務(wù)公開內(nèi)容嚴重不符合衛(wèi)生行政部門要求的；
（十六）發(fā)生嚴重不良影響醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件的；
（十七）發(fā)生醫(yī)療事故爭議，未能妥善處理，在同一級政府部門或信訪部門累計上訪超過5次，或造成患方長期上訪或纏訪的。
第八條 醫(yī)療機構(gòu)有下列不良執(zhí)業(yè)行為情形之一的，每次記8分：
（一）發(fā)生一級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)負有主要責(zé)任；發(fā)生二級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)負有事故完全責(zé)任；
（二）以雇傭“醫(yī)托”等實施不正當(dāng)行業(yè)競爭；
（三）非營利性醫(yī)療機構(gòu)與境內(nèi)外社會組織或個人合資合作設(shè)置非獨立法人營利性“科室”、“病區(qū)”和“項目”的；
（四）超出核準登記的診療科目開展診療活動；
（五）違反《醫(yī)療廢物管理條例》有關(guān)規(guī)定，受到衛(wèi)生行政部門處罰；
（六）隱匿、偽造、擅自銷毀或者未按有關(guān)規(guī)定保存病歷及有關(guān)資料；
（七）使用一名非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作（含未取得相應(yīng)資格證的醫(yī)學(xué)生獨立從事醫(yī)療工作）；
（八）將科室或者房屋承包、出租給醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的有關(guān)人員或者其他人員、機構(gòu)，承包人、承租人以該醫(yī)療機構(gòu)名義開展診療活動的；
（九）違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，受到3000元以上罰款；
（十）未取得《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》擅自配制和使用自制藥劑；
（十一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》到校驗期，逾期不主動申請校驗；
（十二）出具虛假證明文件造成延誤診治，或故意出具虛假醫(yī)學(xué)檢查報告；
（十三）醫(yī)院院務(wù)公開內(nèi)容不符合衛(wèi)生行政部門要求的；
（十四）發(fā)生醫(yī)療事故爭議，未能妥善處理，在同一級政府部門或信訪部門累計上訪超過3次；
（十五）發(fā)生不良影響醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件的，工作人員吃拿卡要或收受紅包、不當(dāng)?shù)美冉?jīng)查證屬實的。
第九條 醫(yī)療機構(gòu)有下列不良執(zhí)業(yè)行為情形之一的，每次記6分：
（一）發(fā)生一級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)負有次要責(zé)任，或發(fā)生二級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)負有主要責(zé)任者；
（二）未經(jīng)變更登記，醫(yī)療機構(gòu)擅自改變地點、服務(wù)方式和服務(wù)對象等；
（三）使用一名未經(jīng)注冊的醫(yī)師、外籍醫(yī)師或者護士從事診療活動的；
（四）使用一名衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外診療活動的；
（五）使用一名執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立從事診療活動的(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除外)；
（六）未按規(guī)定配置、使用大型醫(yī)用設(shè)備；
（七）未按規(guī)定組織實施醫(yī)師定期考核的；
（八）冒用、買賣、出借或者轉(zhuǎn)讓標有醫(yī)療機構(gòu)標識的票據(jù)和病歷冊以及處方箋、各種檢查的申請單、報告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標簽等；
（九）無故不參加依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)批準的衛(wèi)生支農(nóng)、會診、進修、學(xué)術(shù)交流，承擔(dān)政府交辦的任務(wù)和衛(wèi)生行政部門批準的義診等；
（十）對傳染病、精神病、職業(yè)病等患者的特殊診療和處理，未按照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定辦理；
（十一）違反《放射診療管理規(guī)定》受到處罰的；
（十二）未按照規(guī)定購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、放射藥品的；
（十三）違反臨床用血有關(guān)規(guī)定的；
（十四）未按照有關(guān)規(guī)定將醫(yī)療機構(gòu)的資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價格、收費信息等進行公開；
（十五）未按照規(guī)定上報重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；
（十六）違反抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他衛(wèi)生行政規(guī)章制度、診療技術(shù)操作規(guī)范、各級各類人員責(zé)任制；
（十七）未向衛(wèi)生行政部門申請備案，擅自組織義診活動（大型健康咨詢、健康體檢與疾病普查等）；
（十八）未按批準內(nèi)容發(fā)布醫(yī)療廣告或者使用過期被撤消的醫(yī)療廣告審查證明文號發(fā)布醫(yī)療廣告的；
（十九）違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，受到3000元以下罰款；
（二十）發(fā)生醫(yī)療事故爭議，未能妥善處理，在同一級政府部門或信訪部門累計上訪超過2次。
第十條 醫(yī)療機構(gòu)有下列不良執(zhí)業(yè)行為情形之一的，一次記2分：
（一）發(fā)生除第八條、第九條規(guī)定的情形以外的其他等級醫(yī)療事故的；
（二）未經(jīng)批準或未按規(guī)定，使用一名未注冊在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的醫(yī)師從事診療活動的；
（三）醫(yī)療機構(gòu)不按照規(guī)定使用核定名稱，或者擅自變更業(yè)務(wù)科室名稱；
（四）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本未按照規(guī)定懸掛在醒目位置的；
（五）未按照規(guī)定對醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)信息、診療科目、診療時間等進行公開，或者醫(yī)務(wù)人員不佩戴胸卡上崗；
（六）未按規(guī)定組織外出會診或者對外出會診疏于管理的；
（七）未按規(guī)定執(zhí)行消毒、隔離制度，或者對醫(yī)療廢物、污水處置和管理不符合要求的；
（八）未經(jīng)許可，醫(yī)療機構(gòu)以與其他機構(gòu)合作名義掛牌開展診療活動的；
（九）醫(yī)療機構(gòu)所屬的從事醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)的網(wǎng)站違反規(guī)定從事醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)的；
（十）為未在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)聘用實習(xí)的人員出具試用期滿一年并考核合格證明的；
（十一）從事醫(yī)療美容、性病診療工作的衛(wèi)生技術(shù)人員不符合相關(guān)要求的；
（十二）未按規(guī)定在新、改、擴建一級、二級實驗室時及時向所在地上級衛(wèi)生行政部門備案；
（十三）未按病原微生物實驗室管理等法律法規(guī)以及《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》開展工作，及使用未經(jīng)國家有關(guān)部門準入的消毒劑、消毒器械等行為；
（十四）被其他管理部門認定為屬于擅自提高收費價格、分解收費、重復(fù)收費等行為后，反饋至衛(wèi)生行政部門的。
第三章 記分管理
第十一條 本省實行醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為年度內(nèi)累積記分制度。
醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為的累積記分周期以年度為單位，從醫(yī)療機構(gòu)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》之日起計算，12個月為一個周期，期滿后，該周期內(nèi)的積分分值清除，重新開始積分。
第十二條 實行醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分公示制度。登記機關(guān)應(yīng)當(dāng)每年兩次將醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為和積分情況通過適當(dāng)方式向社會公布，引導(dǎo)群眾安全就醫(yī)。省衛(wèi)生廳網(wǎng)站將在醫(yī)政管理欄目及時公布有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)不良積分情況。
第十三條 衛(wèi)生行政部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)有不良執(zhí)業(yè)行為的，應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)場檢查筆錄上做好記錄，要求醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)事人及負責(zé)人簽字確認，并告知醫(yī)療機構(gòu)立即或者限期改正。
衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在監(jiān)督檢查后的15個工作日內(nèi)制作《醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分通知書》（以下簡稱《通知書》），并應(yīng)當(dāng)及時送達該醫(yī)療機構(gòu)。
《通知書》應(yīng)當(dāng)載明醫(yī)療機構(gòu)基本情況（名稱、法人代表、聯(lián)系方式）、不良執(zhí)業(yè)行為的事實、違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度及診療護理規(guī)范的依據(jù)，處置意見，監(jiān)督檢查人員姓名及職務(wù)、聯(lián)系方式。
第十四條 醫(yī)療機構(gòu)違反相應(yīng)的法律、法規(guī)應(yīng)受到行政處罰的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在作出行政處罰決定后制作《通知書》，并在15個工作日內(nèi)送達其核準登記的衛(wèi)生行政部門作為校驗依據(jù)存檔。
第十五條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)不良行為日常監(jiān)督檔案。
第十六條 醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為累積記分超過10分時，屬地衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)及時將該醫(yī)療機構(gòu)的不良執(zhí)業(yè)行為和積分情況報告其上級主管部門。
第十七條 醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分達到24分時，登記機關(guān)及時將該機構(gòu)的積分情況以書面形式通知有人事處分權(quán)的主管機關(guān)，并建議對其法定代表人或負責(zé)人進行誡勉談話和相關(guān)法律知識的培訓(xùn)，督促其對不良執(zhí)業(yè)行為進行整改。手術(shù)安全核查制度
一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。
二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。
三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。
四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。
五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。
（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。
（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。
（四）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。
八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責(zé)保存一年。
九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。
十、醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強對各科手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，將其作為科室綜合目標考核、業(yè)務(wù)查房和病例評分的重要內(nèi)容之一。天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作分級管理規(guī)范
為了確保手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)院、科室、醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《甘肅省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范(暫行)》，結(jié)合醫(yī)院分級管理要求，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。
一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級
手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將分為四級：
（一）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。
（二）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。
（三）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。
（四）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。
二、手術(shù)醫(yī)師分級 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。二級及二級以上手術(shù)必須有兩名以上本院醫(yī)師參加。
一、二級手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。
（一）住院醫(yī)師
1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。
2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。
（二）主治醫(yī)師
1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。
2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。
（三）副主任醫(yī)師
1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。
2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。
（四）主任醫(yī)師
1、主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。
2、資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。
三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限
（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。
（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。
（三）主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。
（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。
（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。
（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。
（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)。
（八）資深主任醫(yī)師：主持四級手術(shù)，經(jīng)主管部門批準主持高風(fēng)險科研項目手術(shù)。
（九）對資格準入技術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。
（十）新聘任各級醫(yī)師開展手術(shù)前應(yīng)有高一級的醫(yī)師帶教考核一定例數(shù)的手術(shù)，或由醫(yī)學(xué)會專業(yè)委員會進行考核認定。
（十一）任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所受聘醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限。
四、手術(shù)科室分級。依據(jù)?？漆t(yī)師水平及人員數(shù)量分類分級。
（一）從事所有級別手術(shù)科室：具備本專業(yè)1名高年資副主任醫(yī)師以上及相應(yīng)醫(yī)療梯隊。
（二）從事三級以下手術(shù)科室：具備本專業(yè)1名副主任醫(yī)師以上及相應(yīng)醫(yī)療梯隊。
（三）從事二級以下手術(shù)科室：具備本專業(yè)1名高年資主治醫(yī)師及相應(yīng)醫(yī)療梯隊。
（四）新增設(shè)的手術(shù)科室：需經(jīng)醫(yī)學(xué)會專業(yè)委員會考核達標后確定為相應(yīng)級別手術(shù)科室。
五、手術(shù)審批權(quán)限
手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。手術(shù)通知單應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)，送達麻醉科、供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科定期核查。
(一)常規(guī)手術(shù)
1、四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單（已進行電腦管理手術(shù)通知單的醫(yī)院需規(guī)定相應(yīng)的簽字手續(xù)，下同），首次開展的報醫(yī)務(wù)科備案。重大疑難、毀損和特殊病例手術(shù)須填寫《重大疑難手術(shù)審批表》《毀損、特殊手術(shù)審批記錄表》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)處(科)，由業(yè)務(wù)副院長審批。
2、三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。
3、二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術(shù)通知單。
4、一級手術(shù)：科主任審批，主治醫(yī)師以上醫(yī)師可簽發(fā)手術(shù)通知單。
（二）資格準入技術(shù)
資格準入技術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準入的手術(shù)醫(yī)師才具有支持資格準入手術(shù)的權(quán)限。任何級別的資格準入手術(shù)均由業(yè)務(wù)院長簽發(fā)手術(shù)通知單。
（三）高度風(fēng)險手術(shù)
高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長審批。
（四）急診手術(shù)
預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生權(quán)限級別內(nèi)時，請示科主任同意后，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，可以根據(jù)具體情況主持搶救手術(shù)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。
（五）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)
1、一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長審批。
2、高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局審批。
（六）外出會診手術(shù)
本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》有關(guān)規(guī)定審批。
六、罰責(zé)
1、我院各級醫(yī)生在臨床工作中必須遵照本手術(shù)分級管理制度，主刀醫(yī)生僅施行本級規(guī)定范圍內(nèi)的手術(shù)，特殊緊急情況下，主刀醫(yī)生施行超級別搶救手術(shù)時，可電話或委托他人通知相關(guān)的上級醫(yī)生到場參加指導(dǎo)。
2、科室安排手術(shù)時要按照本科手術(shù)分級規(guī)定妥善安排主刀醫(yī)生，三級及以上手術(shù)必須經(jīng)科室集體討論方可安排。
3、沒有遵照本手術(shù)分級管理制度，擅自越級手術(shù)，造成不良后果的由手術(shù)當(dāng)事人全部承擔(dān)，并停手術(shù)三個月，扣除科室效益工資1000元、當(dāng)事人各記重度缺陷并記錄不良行為記錄1分；沒有造成不良后果的，發(fā)現(xiàn)一起，予以停手術(shù)1個月，扣科室績效工資400元，所有當(dāng)事人記重度缺陷。
4、本手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作分級管理規(guī)范在實踐中逐漸完善。附則：本制度執(zhí)行之日起，與本管理規(guī)范有沖突的，按本規(guī)定執(zhí)行。
附件：各專業(yè)手術(shù)分級目錄 各專業(yè)手術(shù)分級目錄
一、普外手術(shù)分級 一級手術(shù)：
1、闌尾切除術(shù)
2、疝修補術(shù)
3、體表腫瘤、異物摘除術(shù)
4、痔核切除、肛旁膿腫切開引流術(shù)
5、體表膿腫切開引流術(shù)
6、清創(chuàng)縫合術(shù)
7、靜脈切開術(shù) 二級手術(shù)：
1、肝膿腫切開引流術(shù)
2、小腸切除術(shù)
3、腹部損傷剖腹探查術(shù)
4、胃腸造瘺術(shù)
5、胃腸穿孔修補術(shù)
6、大隱靜脈結(jié)扎轉(zhuǎn)流術(shù)及剔除術(shù)
7、單純膽囊切除術(shù)
8、單純?nèi)榉磕[塊切除術(shù)
9、PTC及PTCD技術(shù) 三級手術(shù)：
1、四級手術(shù)以外的肝、膽、胰的各種手術(shù)
2、胃部及十二指腸手術(shù)、3、肝脾損傷的處理
4、直腸切除術(shù)、回盲部腸切除術(shù)
5、結(jié)腸癌根治術(shù)
6、改良根治性乳癌切除術(shù)
7、胸、腹聯(lián)合損傷的救治手術(shù)
8、復(fù)雜環(huán)狀痔切除術(shù)
9、復(fù)雜高位肛瘺切除術(shù)
10、簡單的腹腔鏡診療手術(shù)（膽囊或闌尾切除）、結(jié)腸造瘺術(shù)、膽囊造瘺術(shù) 四級手術(shù)：
1、膽道癌根治術(shù)，復(fù)雜的膽道再次手術(shù)
2、肝臟腫瘤左、右半肝切除術(shù)及左、右肝葉切除術(shù)
3、甲狀腺癌頸淋巴結(jié)廓清術(shù)
4、新開展的各種手術(shù)
5、門靜脈高壓的各級分流術(shù)及斷流術(shù)
二、骨科手術(shù)分級 一級手術(shù)
1、關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位
2、關(guān)節(jié)腔切開引流術(shù)
3、骨牽引術(shù)
4、常見骨折手法復(fù)位術(shù)
5、植皮術(shù)
6、筋膜間隙綜合癥切開減壓術(shù)
7、截指（趾）術(shù) 二級手術(shù)
1、肌腱移位術(shù)、跟腱延長術(shù)
2、腱鞘囊腫切除術(shù)
3、拇指外翻矯形術(shù)
4、四肢閉合性骨折復(fù)位固定術(shù)
5、四肢骨折開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)
6、低毒性骨膿腫病灶清除術(shù)
7、截肢（指、趾）術(shù)
8、關(guān)節(jié)融合術(shù)
9、三翼釘固定、拔釘術(shù)
10、骨疣切除術(shù)
11、良性骨腫瘤刮除植骨術(shù)
12、腘窩囊腫切除術(shù)
三級手術(shù)
1、先天性髖脫位手術(shù)
2、骨盆骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
3、髖臼骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
4、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)
5、骨關(guān)節(jié)腫瘤切除術(shù)
6、斷肢（指、趾）再植術(shù)
7、脊柱后路椎板減壓及椎弓根內(nèi)固定的應(yīng)用
8、腰椎間盤脫出髓核摘除術(shù)
9、脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)
10、胸椎管狹窄減壓術(shù)
11、B超引導(dǎo)下的穿刺活檢
12、四肢骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)
13、周圍神經(jīng)損傷（缺損）的修補術(shù)
14、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)
四級手術(shù)
1、關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)及返修術(shù)（膝、髖）
2、特殊部位骨關(guān)節(jié)巨大腫瘤切除術(shù)
3、臂叢神經(jīng)損傷修復(fù)術(shù)
4、脊柱前路手術(shù)（頸）
5、上頸椎后路手術(shù)
三、神經(jīng)外科手術(shù)分級 一級手術(shù)：
1、各種輕度頭皮外傷清創(chuàng)術(shù)
2、頭皮及顱骨腫瘤切除術(shù) 二級手術(shù)：
1、各種復(fù)雜頭皮外傷清創(chuàng)術(shù)
2、各種頭皮腫瘤切除術(shù)
3、各種外生骨疣切除術(shù)
4、開放性顱腦外傷清創(chuàng)術(shù)
5、顱骨凹陷骨折復(fù)位術(shù)
6、各種顱內(nèi)血腫清除術(shù)
7、椎板切除減壓術(shù)、8、腦膿腫引流手術(shù)
9、腦室穿刺引流術(shù)
10、腦室—腹腔分流術(shù)
11、大腦半球腫瘤手術(shù) 三級手術(shù)：
1、腦膿腫切除手術(shù)
2、椎管內(nèi)外手術(shù)
3、顱骨病變切除術(shù)
4、各類經(jīng)顱骨鉆孔、引流、抽吸手術(shù)
5、全腦血管造影術(shù) 四級手術(shù)
1、小腦腫瘤切除術(shù)
2、新開展的部分手術(shù)
四、泌尿外科手術(shù)分級 一級手術(shù)
1、單純包皮環(huán)切及外傷縫合2、膀胱穿刺造瘺術(shù)
3、睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)
4、睪丸—附睪切除術(shù)
5、尿道擴張術(shù) 二級手術(shù)
1、單純腎切除腎造瘺術(shù)
2、輸尿管吻合術(shù)
3、經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)
4、精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)
5、膀胱部分切除術(shù)、修補術(shù)
6、交通性鞘膜積液高位結(jié)扎術(shù)
7、睪丸下降固定術(shù)
8、輸尿管鏡檢查術(shù) 三級手術(shù)
1、較復(fù)雜的腎臟手術(shù)如：根治性腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)
2、腸管代輸尿管手術(shù)
3、膀胱擴大手術(shù)
4、泌尿系造瘺的修補、成形手術(shù)
5、前列腺摘除術(shù)
6、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)
7、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)
8、經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)
9、腎上腺切除術(shù)
10、輸精管吻合術(shù)
11、體外震波碎石療法
12、陰囊陰莖手術(shù) 四級手術(shù)
1、各種復(fù)雜巨大的腎上腺手術(shù)
2、腹膜后淋巴清掃術(shù)
3、全膀胱切除+腸道尿流分流手術(shù)
4、復(fù)雜尿路修補術(shù)
5、腎癌根治術(shù)
6、前列腺癌根治術(shù)
7、經(jīng)膀胱鏡復(fù)雜性手術(shù)
五、胸外腫瘤科手術(shù)分級 一級手術(shù)：
1、胸壁傷口清創(chuàng)縫合術(shù)
2、胸腔穿刺術(shù)
3、胸腔閉式引流術(shù)
4、體表腫瘤摘除術(shù) 二級手術(shù)：
1、胸壁軟組織良性腫瘤切除術(shù)
2、血氣胸開胸探查術(shù)
3、膿胸開放引流術(shù)
4、胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)
5、賁門括約肌切開成形術(shù)
6、賁門食管下段腫瘤切除術(shù)
7、肺大泡切除術(shù)
8、肺楔形切除術(shù)
9、食管憩室切除術(shù)
10、食管平滑肌瘤切除術(shù)
11、單純?nèi)橄倌[塊切除術(shù) 三級手術(shù)
1、心包部分切除術(shù)
2、動脈導(dǎo)管未閉手術(shù)
3、胸膜切除術(shù)
4、心包開窗引流術(shù)
5、肺破裂修補術(shù)
6、全肺及肺葉切除術(shù)
7、縱隔腫瘤切除術(shù)
8、胸廓成形術(shù)
9、食管癌根治術(shù)
10、除四級以外的胸腔探查術(shù)
11、膈肌破裂修補術(shù)
12、心臟破裂修補術(shù)
13、結(jié)腸癌根治術(shù)
14、改良根治性乳癌切除術(shù)
15、胃及十二指腸手術(shù)
16、胸腹聯(lián)合損傷救治術(shù)
17、直腸癌根治術(shù) 四級手術(shù)：
1、復(fù)雜食管癌切除術(shù)
2、全胸膜全肺切除術(shù)
3、復(fù)雜胰腺癌根治術(shù)
4、甲狀腺癌頸淋巴結(jié)廓清術(shù)
5、甲狀旁腺腫瘤切除術(shù)
六、婦產(chǎn)科手術(shù)分級 一級手術(shù)：
1、宮頸活檢
2、上環(huán)、取環(huán)、人流術(shù)、藥流
3、抬頭吸引術(shù)
4、人工剝離胎盤術(shù)
5、臀位牽引術(shù)
6、前庭腺膿腫切開引流術(shù)
7、處女膜切開術(shù)
8、二度以下會陰裂傷縫合術(shù)
9、會陰側(cè)切縫合術(shù)
10、宮頸炎的各種物理治療（電、激光、微波、冷凍等）
11、輸卵管通液粘查術(shù)
12、診斷性刮宮術(shù)
13、巴氏腺囊腫切開術(shù) 二級手術(shù)：
1、子宮全切術(shù)
2、子宮肌瘤剜除術(shù)
3、古典式刨宮產(chǎn)術(shù)、子宮下段刨宮產(chǎn)
4、宮外孕手術(shù)
5、二度會陰裂傷縫合術(shù)
6、有異常的人流取環(huán)術(shù)
7、附件切除術(shù)
8、前庭大腺囊腫手術(shù)
9、無痛人流
10、中期妊娠引產(chǎn)術(shù)
11、異常駐環(huán)位的取環(huán)術(shù)
12、輸卵管造型術(shù) 三級手術(shù)：
1、復(fù)雜子宮全切術(shù)
2、單純性外陰切除術(shù)
3、碎胎術(shù)、穿顱術(shù)
4、陰道成形術(shù)
5、闊韌帶內(nèi)腫瘤手術(shù)
6、三度會陰裂傷縫合術(shù)
7、宮腔鏡技術(shù)的應(yīng)用
8、子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)
9、子宮肌瘤剔除術(shù)
10、附件全切術(shù)
11、產(chǎn)后陰道大血腫切開縫合術(shù) 四級手術(shù)：
1、子宮體癌根治術(shù)
2、腹腔鏡診斷與經(jīng)宮腹腔鏡手術(shù)
3、各種難產(chǎn)的復(fù)雜手術(shù)
4、診斷不明確的探查術(shù)
5、宮頸癌根治術(shù)
6、陰道內(nèi)子宮切除術(shù)
7、有嚴重合并癥的產(chǎn)科及婦產(chǎn)科各種手術(shù)
七、口腔科手術(shù)分級 一級手術(shù)：
1、普通牙撥除術(shù)
2、阻生牙撥除術(shù)
3、舌系帶修整術(shù)
4、牙再植術(shù)
5、牙移植術(shù)
6、牙槽嵴增高術(shù)
7、牙槽骨修整術(shù)
8、頜骨囊腫摘除術(shù)(1-3個牙位)
9、牙外傷結(jié)扎固定術(shù)
10、頜骨單純性骨折頜間固定術(shù)
11、口內(nèi)口外膿腫切開創(chuàng)流術(shù)
12、口腔頜面部軟組織清創(chuàng)術(shù)(小)二級手術(shù)：
1、頜骨良性病變切除術(shù)或刮治術(shù)
2、腮裂囊腫切除術(shù)
3、甲狀舌管囊腫切除術(shù)
4、頜下腺切除術(shù)
5、舌下腺切除術(shù)
6、口腔頜面部軟組織清創(chuàng)術(shù)（大）
7、各類頜骨骨折復(fù)位固定術(shù)
8、上頜竇瘺修補術(shù)
9、上頜竇開窗異物取出術(shù)
10、疑難阻生牙撥除術(shù)
11、心電監(jiān)護撥牙術(shù)
12、一般美容整形手術(shù)
13、牙種植術(shù) 三級手術(shù)：
1、腮腺淺葉切除面神經(jīng)解剖書
2、腮腺全切術(shù)
3、下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)
4、上頜骨次全切除術(shù)
5、下頜骨全切及部分切除術(shù)
6、唇裂修補術(shù)
7、腭裂修補術(shù)
8、唇裂Ⅱ期修復(fù)術(shù)
9、復(fù)雜的美容整形術(shù)
10、復(fù)雜面裂畸形整復(fù)術(shù)
11、冠狀切口頜面骨復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 四級手術(shù)：
1、巨大良性腫瘤切除術(shù)
2、正頜外科手術(shù)
3、上頜骨全切及擴大切除
4、口腔頜面部嚴重外傷危機生命的手術(shù)搶救
八、眼科手術(shù)分級 一級手術(shù)：
1、單純鹿肉切除術(shù)
2、眼瞼內(nèi)翻矯正術(shù)
3、眼球摘除術(shù)
4、麥粒腫切開術(shù)
5、霰粒腫刮除術(shù)
6、淚囊摘除術(shù)
7、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)
8、角鞏膜穿通傷縫合術(shù)
9、眼球內(nèi)容物剜除術(shù)
10、眼瞼、球結(jié)膜色素痣切除術(shù)
11、眼瞼外傷縫合術(shù)
12、球結(jié)膜環(huán)切、新生血管燒灼術(shù)
13、雙重瞼手術(shù)
14、眼袋成形術(shù)
15、白內(nèi)障冷凍摘除術(shù)
16、光學(xué)虹膜切除術(shù)
17、絕對期青光眼減壓術(shù)
18、睫狀體冷凝術(shù)
19、角膜球結(jié)膜異物剔除術(shù)
20、淚道沖洗術(shù)
21、瞼結(jié)膜結(jié)石剔除術(shù)
22、球結(jié)膜下球后注射術(shù) 二級手術(shù)
1、白內(nèi)障囊外摘除、人工晶體植入術(shù)
2、青光眼小梁切除術(shù)
3、眼瞼植皮術(shù)
4、上瞼下垂矯正術(shù)
5、共同性斜射矯正術(shù)
6、前段眼內(nèi)磁性異物摘除術(shù)
7、鼻腔內(nèi)囊吻合術(shù)
8、眼瞼外翻矯正術(shù)
9、先天性白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障手術(shù)
10、內(nèi)眥贅皮成形術(shù)
11、羊膜移植術(shù)
12、淚腺、眼瞼、腫瘤摘除術(shù)
13、復(fù)發(fā)性胬肉切除術(shù)
14、前房穿刺術(shù)
15、眼內(nèi)異物取出術(shù)
九、耳鼻喉科手術(shù)分級 一級手術(shù)：
1、上頜竇穿刺術(shù)
2、鼓膜穿刺與切開術(shù)
3、扁桃體膿腫切開引流術(shù)
4、鼻甲封閉、激光、微波治療
5、咽后膿腫切開引流術(shù) 二級手術(shù)：
1、上頜竇癌根治術(shù)
2、氣管切開術(shù)
3、扁桃體摘除（擠切）術(shù)
4、腺樣體刮除術(shù)
5、鼻息肉切除術(shù)
6、喉顯微手術(shù)
7、中下鼻甲部分切除術(shù)
8、鼻中隔手術(shù)
9、鼓膜修補術(shù) 三級手術(shù)：
1、氣管、食管異物取出術(shù)
2、外耳道狹窄閉鎖整復(fù)術(shù)
3、鼻外徑路蝶竇、篩竇手術(shù)
4、鼾癥手術(shù)
5、鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)
6、腮裂瘺（囊腫）手術(shù)
四級手術(shù)：
1、喉部分切除術(shù)
2、鼻成形術(shù)
3、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)
4、外、中耳癌根治術(shù)
5、咽旁間隙腫瘤切除術(shù)
6、新開展的各種手術(shù)
7、科研項目手術(shù)
十、重要的有創(chuàng)操作目錄（納入手術(shù)管理）神經(jīng)內(nèi)科：
顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù) 神經(jīng)介入診斷與治療 消化內(nèi)科：
內(nèi)鏡治療（胃鏡下治療、腸鏡下治療）心血管內(nèi)科：
心血管疾病的介入診斷與治療 呼吸內(nèi)科
支氣鏡下各種治療術(shù) 外科系統(tǒng)：
十二指腸鏡、膽道鏡、膀胱鏡等內(nèi)鏡治斷與治療 各科室：
一、深靜脈置管術(shù)
二、氣管切開術(shù)
三、大動脈穿刺術(shù)
四、血液透析治療
五、腫瘤病人的放、化療
六、局麻外的各種麻醉術(shù) 天水市第二人民醫(yī)院
專業(yè)技術(shù)人員外出進修管理制度
1、外出進修必須以醫(yī)院技術(shù)建設(shè)的需要和實際情況為原則，擇優(yōu)選送。
2、外出進修計劃由各科室于每年10月份提出，經(jīng)科教科審核，報請醫(yī)院技術(shù)委員會批準，并簽定《進修協(xié)議書》后實施。當(dāng)年未實施者，第二年需重新上報。
3、進修單位原則上根據(jù)省、市衛(wèi)生廳、局安排的進修計劃及醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃由科教科統(tǒng)一安排。經(jīng)同意后也可由科室或個人聯(lián)系。優(yōu)先考慮距離近、收費低、有專業(yè)特色的單位。
4、外出進修人員必須身體健康，政治表現(xiàn)好，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，團結(jié)協(xié)作好，工作積極，學(xué)習(xí)努力，愛崗敬業(yè)，具有較扎實的理論基礎(chǔ)知識和專業(yè)知識，有5年以上的工作經(jīng)驗和一定的外語水平。
5、再次外出進修人員必須具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)，是本科室的主要業(yè)務(wù)技術(shù)骨干。
6、進修期間應(yīng)嚴格遵守接收單位的各項規(guī)章制度，認真履行崗位職責(zé)。
7、進修期間每季度應(yīng)向科教科書面匯報學(xué)習(xí)情況。
8、進修期滿回院后，必須于2周內(nèi)將所學(xué)的有關(guān)內(nèi)容在科內(nèi)作介紹或在院內(nèi)作學(xué)術(shù)報告，并向科教科提交書面匯報材料。
9、進修回院1-2年內(nèi)應(yīng)積極開展1-2項新項目；每年度由科教科對其專業(yè)理論、操作技能、科研能力、帶教水平、綜合素質(zhì)等方面進行考核。天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢鼓勵和考核制度 為貫徹落實省衛(wèi)生廳關(guān)于在省、市、縣各級各類醫(yī)院鼓勵支持應(yīng)用中醫(yī)中藥及健全和完善發(fā)展中醫(yī)藥保障措施的精神，進一步加強中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)涵建設(shè)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，造福廣大患者，結(jié)合醫(yī)院工作實際，特制定本鼓勵措施和考核制度。
一、臨床常見疾病診療中，應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)藥診療方法，參與率應(yīng)達到60％。
二、臨床中醫(yī)藥特色優(yōu)勢病種的診療中，必須以中醫(yī)藥診療為主要辦法，目標為高于60％以上。
三、各臨床科室要根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008）版》制定本科常見疾病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案。每年進行一次年度分析、總結(jié)、評價和改進。
四、中醫(yī)優(yōu)勢病種診療率＞60％、臨床中醫(yī)治療率＞60％、中醫(yī)疾病辯證論治優(yōu)良率＞90%，將此3項列入綜合目標管理考核中。
五、中醫(yī)優(yōu)勢病種診療率每提高5%，獎勵相關(guān)科室綜合目標管理考核分值1分，每降低5%，扣除綜合目標管理考核分值1分。
六、臨床中醫(yī)治療率每提高5%，獎勵相關(guān)科室綜合目標管理考核分1分，每降低5%，扣除綜合目標管理考核分值1分。
七、中醫(yī)疾病辯證論治優(yōu)良率每提高2%，獎勵相關(guān)科室綜合目標管理考核分值1分，每降低2%，扣除綜合目標管理考核分值1分。
八、對各科室開具中成藥、中藥飲片處方的臨床醫(yī)師按中藥處方金額的5％計入勞務(wù)收入。
第二篇：陜西省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理辦法
陜西省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理辦法
第一章 總則
第一條 為了規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，維護醫(yī)療市場正常秩序，增強醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)意識，健全醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督、管理長效機制，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章以及相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實際制定本辦法。
第二條 本辦法所稱醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為指醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健、應(yīng)急救治等執(zhí)業(yè)活動中違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度和診療規(guī)范與要求的行為。
醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為實行積分管理制度。
第三條 本辦法適用于我省行政區(qū)域內(nèi)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。
第四條 省級衛(wèi)生行政管理部門主管全省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為的積分宏觀管理，并負責(zé)設(shè)區(qū)市衛(wèi)生行政部門開展不良執(zhí)業(yè)行為積分管理工作的指導(dǎo)與監(jiān)督;各設(shè)區(qū)市、示范區(qū)衛(wèi)生行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理，指導(dǎo)與監(jiān)督下一級衛(wèi)生行政部門開展此項工作。
各級各類醫(yī)療機構(gòu)的不良執(zhí)業(yè)行為積分管理工作由核準注冊登記的衛(wèi)生行政部門(以下簡稱注冊登記機關(guān))主管;各級衛(wèi)生監(jiān)督所具體組織實施。
第五條 各級衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照分級管理和屬地管理相結(jié)合的原則，采取日常監(jiān)督與專項督查等多種形式加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查。
第六條 醫(yī)療機構(gòu)不良積分結(jié)果將作為各級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)校驗判定合格與否的依據(jù)之一。
第二章 記分標準
第七條 根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為類別與情節(jié)，不良積分分為10、8、6、4、2分五個檔次，其不良執(zhí)業(yè)行為嚴重程度依實遞減。
第八條 醫(yī)療機構(gòu)有下列不良執(zhí)業(yè)行為情形之一的，一次記10分：
1(一)遇有疫情流行、各類中毒、放射輻射、環(huán)境污染等突發(fā)公共衛(wèi)生事件，未按有關(guān)法律法規(guī)及時采取有效措施應(yīng)對;或因目前報、謊報、緩報情況造成不良影響或嚴重后果;(二)違反血源、血液管理有關(guān)法律法規(guī)，非法采集、供應(yīng)血液或血液制品;(三)使用未經(jīng)國家有關(guān)部門批準藥品和使用假劣、過期、失效及其他違禁藥品;或使用無產(chǎn)品注冊、合格、批準文號的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用器材，造成不良影響或嚴重后果;(四)違反醫(yī)院醫(yī)用廢棄物、消毒隔離管理等規(guī)定，造成醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染性疾病暴發(fā)、傳播;(五)發(fā)生重大自然災(zāi)害、突發(fā)重大傷亡事故、傳染病流行或者其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況，醫(yī)療機構(gòu)拒不服從衛(wèi)生行政部門的指派、調(diào)遣;(六)發(fā)生負有全部責(zé)任或者主要責(zé)任的一、二級醫(yī)療事故，或者未采取有效防范措施接連發(fā)生其他醫(yī)療事故;或者連續(xù)發(fā)生原因不明同類患者死亡事件，且存在明顯管理、技術(shù)漏洞;(七)發(fā)生失火、中毒、爆炸、垮塌、輻射等重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故;(八)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療技術(shù)工作，造成不良影響或嚴重后果;(九)進行虛假醫(yī)療廣告宣傳造成不良影響或嚴重后果;或出具虛假證明醫(yī)學(xué)文件造成誤診、誤治;(十)未履行三級醫(yī)療技術(shù)準入許可制度，擅自開展器官移植、介入手術(shù)、人工輔助生殖等特殊臨床診療技術(shù)，造成不良影響或嚴重后果;(十一)未經(jīng)批準擅自開展非醫(yī)學(xué)所需的胎兒性別鑒定、選擇性人工終止妊娠或親子鑒定。
第九條 醫(yī)療機構(gòu)有下列不良執(zhí)業(yè)行為情形之一的，一次記8分:(一)發(fā)生負完全責(zé)任或主要責(zé)任三、四級事故;或者未采取有效防范措施接連發(fā)生其他醫(yī)療事故;(二)未認真履行首診醫(yī)院、首診醫(yī)師負責(zé)制，造成不良影響或嚴重后果;2(三)擅自隱匿、偽造、銷毀或未按有關(guān)規(guī)定保存重要病歷資料，造成不良影響或嚴重后果;(四)未取得《醫(yī)療廣告審查證明》發(fā)布醫(yī)療廣告;篡改《醫(yī)療廣告審查證明》核準內(nèi)容或利用注銷《醫(yī)療廣告審查證明》發(fā)布醫(yī)療廣告;(五)采取雇傭“醫(yī)托”、貶低對方等不正當(dāng)行為進行行業(yè)競爭;(六)違反《醫(yī)療廢物管理條例》有關(guān)規(guī)定，造成嚴重環(huán)境污染或群體性傷害事件;(七)轉(zhuǎn)讓、出租《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或出租、承包非營利醫(yī)療機構(gòu)科室、房屋、設(shè)備籌進行營利性活動;(八)未經(jīng)核準、許可并履行注冊登記變更手續(xù)，擅自擴大診療科目、變更執(zhí)業(yè)地點、服務(wù)方式和服務(wù)對象;第十條 醫(yī)療機構(gòu)有下列不良執(zhí)業(yè)行為情形之一的，一次記6分:(一)發(fā)生負有次要責(zé)任醫(yī)療事故或未采取有效防范措施接連發(fā)生其他嚴重醫(yī)療差錯;(二)使用未經(jīng)注冊的醫(yī)師、護士從事診療活動;或使用注冊醫(yī)師、護士從事本專業(yè)以外的診療活動;或使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立從事診療活動的;(三)假冒、倒賣、出借或者轉(zhuǎn)讓帶有醫(yī)療機構(gòu)標識的票據(jù)、病歷冊、處方箋、檢查申請單和報告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標簽等;(四)拒絕承擔(dān)縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門安排的支援農(nóng)村、預(yù)防保健、指導(dǎo)基層等工作任務(wù);(五)未按照國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定，對傳染病、精神病、職業(yè)病等患者進行特殊診治和處理，造成不良影響或嚴重后果;(六)違反有關(guān)放射診療規(guī)定和操作規(guī)程，造成不良影響或嚴重后果;(七)未按國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定，擅自購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品、放射藥品或致使麻醉、精神藥品流失;(八)未取得《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》配制、使用診療制劑，或違反臨床用血 3 規(guī)定使用血液、血液制品，造成不良影響或嚴重后果;(九)使用未經(jīng)國家批準生產(chǎn)的消毒制劑、材料、器械，造成不良影響或嚴重后果;(十)擅自提高收費標準、分解收費或重復(fù)收費。
第十四條 醫(yī)療機構(gòu)有下列不良執(zhí)業(yè)行為情形之一的，一次記4分:(一)未按照國家有關(guān)規(guī)定主動公開醫(yī)療服務(wù)、收費標準、投訴電話等院務(wù)公開信息的;(二)未按照國家有關(guān)規(guī)定及時上報重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故;(三)違反醫(yī)院規(guī)章制度、診療操作規(guī)范、人員崗位職責(zé)，造成不良影響或嚴重后果;(四)造成由醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全因素引起的過錯、過失醫(yī)療糾紛，且不予積極受理、處臵;(五)未設(shè)住院床位的醫(yī)療機構(gòu)在暫緩校驗期內(nèi)繼續(xù)執(zhí)業(yè);(六)未按規(guī)定配臵、使用大型醫(yī)用設(shè)備;或聘用未取得專業(yè)資格的大型醫(yī)用設(shè)備操作工程技術(shù)人員;(七)未按規(guī)定履行傳染病報告義務(wù);或未按傳染病、實驗室管理規(guī)定，造成細菌、病毒等病原微生物擴散、傳播;(八)違反醫(yī)療文書管理制度，出具虛假醫(yī)療證明文件延誤診療，或恣意出具虛假醫(yī)學(xué)檢查報告，獲取非法利益;(九)上一校驗期限內(nèi)未按規(guī)定時限提交校驗申請和執(zhí)業(yè)報告。第十五條 醫(yī)療機構(gòu)有下列不良執(zhí)業(yè)行為情形之一的，一次記2分:(一)發(fā)生負有輕微責(zé)任的醫(yī)療事故或未采取有效防范措施接連發(fā)生其他醫(yī)療差錯；
(二)使用未經(jīng)注冊的醫(yī)師從事診療活動;(三)未按規(guī)定使用核定名稱或擅自變更業(yè)務(wù)科室名稱;(四)未按規(guī)定要求在醒目位臵懸掛《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證(正本)》;4（五)聘用或使用不符合國家相關(guān)規(guī)定要求的醫(yī)療技術(shù)人員從事醫(yī)療美容、性病診療工作;(六)未按《處方管理規(guī)定》、《病歷書寫規(guī)定》印制、書寫處方、病歷;(七)未履行備案手續(xù)擅自開展大型會診、院外義診、疾病普查、健康體檢等診療活動，或?qū)σ验_展的上述活動疏于管理，造成不良影響的;(八)未按規(guī)定公開要求，設(shè)臵醫(yī)療服務(wù)價格公示牌、顯示屏或提供收費清單的;醫(yī)護技人員未按要求佩戴胸卡上崗。
第十六條 省級衛(wèi)生行政部門可結(jié)合本地實際情況，規(guī)定不良執(zhí)業(yè)行為的其他情形及記分分值。
第三章 記分管理
第十七條 醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為累積記分周期以為單位，自醫(yī)療機構(gòu)取得或重新?lián)Q發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》之日計，于《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期止。新設(shè)機構(gòu)以取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》之日起計算。一個記分周期期滿后該周期累計分值隨即終止并歸零，按重新取得或換發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時間，開始按新一周期記分。
第十八條 衛(wèi)生行政部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)有不良執(zhí)業(yè)行為的，應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)場檢查筆錄上做好記錄，醫(yī)療機構(gòu)法定代表人簽字并加蓋公章，予以確認，同時應(yīng)將督查結(jié)果、存在問題、整改期限告知醫(yī)療機構(gòu)?！夺t(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分通知書》監(jiān)督檢查當(dāng)場遞交或隨后10日內(nèi)送達醫(yī)療機構(gòu)，并報送該醫(yī)療機構(gòu)注冊登記的衛(wèi)生行政部門，注冊登記機關(guān)應(yīng)及時登記醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分扣減情況。
第十九條 醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為受到法律、法規(guī)、規(guī)章行政處罰的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在作出行政處罰決定后應(yīng)予積分，同時記入《醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分通知書》作為處罰依據(jù)，不得以記分替代其他處罰。
第二十條 醫(yī)療機構(gòu)注冊登記機關(guān)應(yīng)建立健全醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為檔案，將醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)基本情況、《醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分通知書》等相關(guān)情況納入檔 5 案內(nèi)容。
第二十一條 實行醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分公示制度。注冊登記機關(guān)應(yīng)定期將醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為與積分情況向社會公布，便于社會各界監(jiān)督。
第二十二條 醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為累積記分分別超過20分、15分的，注冊登記機關(guān)應(yīng)及時將該積分情況告知其上級主管部門或單位。
第二十三條 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生不良執(zhí)業(yè)行為且累積記分達到以下標準的，注冊登記機關(guān)應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法(試行)》規(guī)定給予相應(yīng)處理，并向社會予以公示:(一)校驗期為三年的醫(yī)療機構(gòu)，累積記分達到25分的;或連續(xù)兩年累積記分均達到20分的，給予3至6個月的暫緩校驗期。
(二)校驗期為一年的醫(yī)療機構(gòu)，累積記分校驗期達到20分的;或連續(xù)兩年累積超過15，給予1至3個月的暫緩校驗期。
(三)校驗期內(nèi)不良執(zhí)業(yè)積分連續(xù)三年超過25分的100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu);或連續(xù)三年超過20分的100張床位以下(含不設(shè)床位的)的醫(yī)療機構(gòu)，可注銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
第二十四條 醫(yī)療機構(gòu)暫緩校驗或不能通過校驗的，注冊登記機關(guān)應(yīng)依法給予或建議其上級主管部門予以調(diào)整法定代表人、負責(zé)人或一定行政處分。
第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)因不良執(zhí)業(yè)行為暫緩校驗或未能通過校驗的，注冊登記機關(guān)應(yīng)暫緩對其進行等級評審、授予榮譽稱號。
第二十六條 醫(yī)療機構(gòu)因不良執(zhí)業(yè)行為注銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的，再次取得執(zhí)業(yè)資格應(yīng)在整改合格基礎(chǔ)上，重新履行相應(yīng)注冊登記手續(xù)。
第四章 附則
第二十七條 本辦法自發(fā)布之日起30日后實行，有效期為五年。第二十八條本辦法解釋權(quán)在省級衛(wèi)生行政部門。
第三篇：醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理辦法
四川省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理辦法
（征求意見稿）
第一章
總則
第一條 為規(guī)范我省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，維護醫(yī)療市場正常秩序，增強醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)意識，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法（試行）》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章以及相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為，指醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健等醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)定、制度和診療常規(guī)等規(guī)范的行為。
第三條 本辦法適用于我省行政區(qū)域內(nèi)的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。
第四條 省級衛(wèi)生行政部門負責(zé)全省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為的積分管理工作，并對市（州）衛(wèi)生行政部門的積分管理工作進行指導(dǎo)和監(jiān)督。
各級各類醫(yī)療機構(gòu)的積分管理工作由其原核準登記的衛(wèi)生行政部門（以下簡稱登記機關(guān)）負責(zé)，具體實施由相關(guān)衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)負責(zé)。
第五條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照分級管理和屬地管理相結(jié)合的原則，采取日常監(jiān)督與專項督查的形式，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查。不良執(zhí)業(yè)積分將作為醫(yī)療機構(gòu)登記機關(guān)對其進行校驗的依據(jù)之一。
第二章 積分標準
第六條
根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為的類別和情節(jié)，不良積分共分為10分、6分、4分、2分、1分五個檔次，其中10分代表不良執(zhí)業(yè)行為最為嚴重，其余情況依分值遞減。
第七條
醫(yī)療機構(gòu)有以下情形者，一次積10分。
（一）發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件（含放射事件、傳染病疫情），未按有關(guān)法律法規(guī)及時采取有效措施，或者隱瞞、緩報、謊報造成不良影響；
（二）發(fā)生重大自然災(zāi)害、突發(fā)重大傷亡事故、傳染病流行或者其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，醫(yī)療機構(gòu)及其衛(wèi)生技術(shù)人員拒不服從衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣；
（三）使用非法血源或非法開展采、供血活動；
（四）不設(shè)床位的醫(yī)療機構(gòu)，在暫緩校驗期仍繼續(xù)執(zhí)業(yè)；
（五）由于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、醫(yī)療服務(wù)等方面的過錯、過失引發(fā)醫(yī)療糾紛，且醫(yī)院處理不積極，造成嚴重社會群體性事件；
（六）發(fā)生遺棄病人或因收費等原因延誤患者治療，造成嚴重后果；
（七）抗拒衛(wèi)生行政部門監(jiān)督執(zhí)法或者拒不改正違法違規(guī)行為；
（八）發(fā)生重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故；
（九）發(fā)生一級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)完全或主要責(zé)任。
第八條
醫(yī)療機構(gòu)有以下情形者，一次積6分。
（一）轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或者借用、冒用其他醫(yī)療機構(gòu)名義從事診療活動的；
（二）將醫(yī)療機構(gòu)的科室或者房屋出租、承包給非本醫(yī)療機構(gòu)人員或其他機構(gòu)，并以本醫(yī)療機構(gòu)名義開展診療活動；
（三）使用一名未按照國家有關(guān)規(guī)定取得衛(wèi)生技術(shù)人員資格或者職稱的人員從事診療活動的；
（四）未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，擅自開展需經(jīng)審批的有關(guān)醫(yī)療技術(shù)（包括器官移植、造血干細胞移植、人工受精、心血管介入技術(shù)等）；
（五）未經(jīng)許可，單位內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)擅自向社會開放的；
（六）未取得《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》，擅自配制和使用醫(yī)療治療用制劑的；
（七）使用未經(jīng)國家有關(guān)部門批準的藥品、醫(yī)療器械、消毒劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療用品或者使用假劣藥品、過期、失效藥品或者違禁藥品的；
（八）超出核準登記的診療科目開展診療活動；
（九）以雇傭“醫(yī)托”等不正當(dāng)行為謀取利益；
（十）未經(jīng)批準開展非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定及選擇性別的人工終止妊娠手術(shù)或親子鑒定。
（十一）疏于管理，致使麻醉、精神藥品流失，造成嚴重后果；
（十二）違反醫(yī)院消毒管理有關(guān)規(guī)定，造成嚴重的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染性疾病暴發(fā)、傳播；
（十三）發(fā)生一級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)負次要責(zé)任或發(fā)生二級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)負完全責(zé)任和主要責(zé)任的。
第九條
醫(yī)療機構(gòu)有以下情形者，一次積4分。
（一）未經(jīng)變更登記，醫(yī)療機構(gòu)擅自改變名稱、類別、性質(zhì)、地點或者服務(wù)方式的；
（二）違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，受到3000元以上罰款；
（三）超出核準的診療科目范圍開展診療活動，累計收入3000元（含3000元）以下；
（四）不按規(guī)定履行傳染病報告義務(wù)的；
（五）出具虛假證明文件造成延誤診治，或故意出具虛假醫(yī)學(xué)檢查報告；
（六）未按規(guī)定配置、使用大型醫(yī)用設(shè)備的；
（七）違反規(guī)定購買、保管、使用、銷毀毒麻和精神類藥品；
（八）未取得《醫(yī)療廣告審查證明》發(fā)布醫(yī)療廣告；
（九）上一校驗期限內(nèi)未按照規(guī)定提出校驗申請；
（十）發(fā)生二級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)次要責(zé)任或發(fā)生三級、四級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)完全責(zé)任的；
第十條
醫(yī)療機構(gòu)有以下情形者，一次積2分。
（一）違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)受到3000元以下罰款；
（二）違反醫(yī)療機構(gòu)采、供、用血的有關(guān)規(guī)定的；
（三）擅自提高服務(wù)收費價格、分解收費、重復(fù)收費的；
（四）未向衛(wèi)生行政部門申請備案，擅自組織義診活動（大型健康咨詢、健康體檢與疾病普查等）；
（五）未按《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》以及病原微生物實驗室管理等法律法規(guī)開展工作，并使用未經(jīng)國家有關(guān)部門準入的消毒劑、消毒器械等行為；
（六）醫(yī)療廢棄物未按照規(guī)定進行分類收集、存放、運輸和無害化處理，醫(yī)院對污水未處理直接排放；
（七）買賣、出借或轉(zhuǎn)讓標有本醫(yī)療機構(gòu)標識的票據(jù)、病歷、處方箋以及各種檢查的報告單、醫(yī)學(xué)證明等文書及藥品分裝袋、制劑標簽等行為；
（八）違反《醫(yī)療廣告管理辦法》發(fā)布醫(yī)療廣告，被撤銷《醫(yī)療廣告審查證明》；
（九）未按照規(guī)定上報重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；
（十）發(fā)生三、四級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)主要責(zé)任的。
第十一條
醫(yī)療機構(gòu)有以下情形者，一次積1分。
（一）使用一名執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立從事診療活動（村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除外）；
（二）使用未經(jīng)注冊的醫(yī)師或者護士從事診療活動或使用的注冊醫(yī)師從事本專業(yè)以外的診療活動的；
（三）醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)科室使用了不符合《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準的內(nèi)容，或未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準擅自改變名稱；
（四）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本未按規(guī)定懸掛在醒目位置的；
（五）從事醫(yī)療美容、性病診療工作的衛(wèi)生技術(shù)人員不符合相關(guān)要求的；
（六）處方的印刷書寫不符合相關(guān)規(guī)定；
（七）未按規(guī)定組織外出會診或者對外出會診疏于管理的；
（八）未按規(guī)定對醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)信息、診療科目、診療時間等進行公開，或者醫(yī)務(wù)人員不佩戴胸卡上崗；
（九）使用中的大型醫(yī)療設(shè)備操作人員無《大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證》等資質(zhì)；
（十）開展診療活動中使用的醫(yī)療文書為非本醫(yī)療機構(gòu)標識；
（十一）未按規(guī)定將醫(yī)療機構(gòu)的資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價格、收費情況等對外公開的
（十二）未按照規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告醫(yī)療事故；
（十三）不配合衛(wèi)生行政部門進行接待和處理投訴、信訪等工作；
（十四）違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)或衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他行為。
第三章
積分管理 第十二條
醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分為累積記分制度。
醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為的累積記分周期以為單位，從醫(yī)療機構(gòu)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》之日起計算，12個月為一個周期。期滿后，該周期內(nèi)的積分分值消除，重新開始積分。
第十三條 衛(wèi)生行政部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)有不良執(zhí)業(yè)行為的，制作有關(guān)執(zhí)法文書，要求醫(yī)療機構(gòu)簽字確認，并告知醫(yī)療機構(gòu)立即或者限期改正，在7個工作日內(nèi)向醫(yī)院送達《醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分通知書》（以下簡稱《通知書》，格式見附件2）的同時，將《通知書》送達其登記機關(guān)作為校驗依據(jù)存檔。
第十四條
醫(yī)療機構(gòu)違反相應(yīng)的法律、法規(guī)應(yīng)受到行政處罰的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在作出行政處罰決定后制作《通知書》，并在7個工作日內(nèi)送達其登記機關(guān)作為校驗依據(jù)存檔。不能以積分替代行政處罰。
第十五條
一個積分周期內(nèi)，醫(yī)療事故鑒定最終結(jié)論為醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)，衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)在收到報告的7個工作日內(nèi)應(yīng)制作送達《通知書》，同時送達其登記機關(guān)作為校驗依據(jù)存檔。
第十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)不良行為日常監(jiān)督檔案，統(tǒng)一納入醫(yī)療機構(gòu)管理檔案中。
第十七條 醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分應(yīng)向社會公示。登記機關(guān)應(yīng)當(dāng)每年兩次將醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為和積分情況通過適當(dāng)方式向社會公布，引導(dǎo)群眾安全就醫(yī)。
第十八條
醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為累積記分接近或達到10分以上的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)作為衛(wèi)生監(jiān)督的重點對象，加強監(jiān)督管理。
第十九條
醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分在一個積分周期內(nèi)達到12分時，由登記機關(guān)對其法定代表人或負責(zé)人進行約談，督促其對不良執(zhí)業(yè)行為限期進行整改。
第二十條 校驗期為一年的醫(yī)療機構(gòu)，在一個積分周期內(nèi)累計不良積分超過12分以上（不含12分），登記機關(guān)在校驗時應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第三十七條第二款規(guī)定給予該醫(yī)療機構(gòu)1至6個月的暫緩校驗期。
校驗期為三年的醫(yī)療機構(gòu)，在一個積分周期內(nèi)累計不良積分超過12分以上（不含12分），或三年內(nèi)累計超過36分的，登記機關(guān)在校驗時應(yīng)給予該醫(yī)療機構(gòu)1至6個月的暫緩校驗期。如涉及等級醫(yī)療機構(gòu)，則可報有關(guān)衛(wèi)生行政主管部門，根據(jù)情況給予降級降等處理。
第二十一條 暫緩校驗期內(nèi)，不設(shè)床位的醫(yī)療機構(gòu)不得執(zhí)業(yè)。設(shè)有床位的醫(yī)療機構(gòu)在暫緩校驗期內(nèi)累計不良積分超過6分者，則認定其不能通過校驗，應(yīng)當(dāng)注銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
第四章
附
則
第二十二條 在本《辦法》施行后取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或者通過校驗的醫(yī)療機構(gòu)，其積分周期從取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或者通過校驗之日起計算。
在本《辦法》施行之前已經(jīng)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，其積分周期從《辦法》施行之日起到下次校驗之日止。
第二十三條 根據(jù)新頒布的法律、法規(guī)和規(guī)章，省衛(wèi)生廳負責(zé)對《辦法》進行修訂和補充。
第二十四條 本辦法由省衛(wèi)生廳負責(zé)解釋。
第二十五條 本辦法自2009年
月
日起施行。
附件2
醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分通知書
編號：執(zhí)法類別＋〔年份〕＋序號
：
經(jīng)查，你（單位）有
的行為。按照《四川省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理辦法（試行）》第條第款的規(guī)定，對你（單位）積
分，本周期你單位已累計積
分。
特此通知
衛(wèi)生行政機關(guān)名稱
（蓋章）
年
月
當(dāng)事人簽收：
****年**月**日
備注：一式兩份，一份留存醫(yī)療機構(gòu)管理檔案，一份交當(dāng)事人。
第四篇：甘肅省醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為積分管理辦法
甘肅省醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為積分管理辦法
第一章 總則
第一條 為加強醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)管理, 進一步規(guī)范執(zhí)業(yè)行為,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》及國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準”》等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和規(guī)范性文件，特制定本辦法。
第二條 本辦法適用于全省二級以上醫(yī)療機構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)的醫(yī)、護、藥、技等各類醫(yī)務(wù)人員。
第三條 醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為指醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中違反相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、診療技術(shù)規(guī)范及職業(yè)道德，給患者造成或者可能造成影響、損害的行為和事件。
第四條 醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為積分的具體辦法和日常積分工作由所屬醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)。
第五條 衛(wèi)生計生行政部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員有不良執(zhí)業(yè)行為時，應(yīng)及時反饋給醫(yī)務(wù)人員所屬醫(yī)療機構(gòu)并按規(guī)定進行積分并記入個人執(zhí)業(yè)管理檔案。積分結(jié)果與考核、職稱晉升、績效工資等掛鉤。醫(yī)務(wù)人員晉升職稱時需同時提交個人不良執(zhí)業(yè)行為積分手冊。
第二章 積分辦法
第六條 根據(jù)醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為情形，每次積分的分值依次設(shè)定為1分、2分、4分、6分、12分，共五個檔次。
第七條 有下列情形之一的，一次積12分：
（一）發(fā)生自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)公共衛(wèi)生事件及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，無正當(dāng)理由不服從衛(wèi)生計生行政部門調(diào)遣的；
（二）未按規(guī)定履行醫(yī)院感染控制職責(zé)，造成疾病傳播、流行的；
（三）醫(yī)師定期考核結(jié)果不合格的；
（四）未經(jīng)親自診查、調(diào)查就簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的；
（五）違規(guī)開展非醫(yī)學(xué)需要胎兒性別鑒定的；
（六）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及其有關(guān)資料的。
第八條 有下列情形之一的，一次積6分：
（一）違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《處方管理辦法》等衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章制度，被行政處罰的；
（二）不執(zhí)行首診負責(zé)制的；
（三）發(fā)現(xiàn)傳染病疫情、患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡不按照規(guī)定報告的；
（四）在發(fā)生一、二級醫(yī)療事故中負有完全或主要責(zé)任的；
（五）接受藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)或經(jīng)銷人員以各種名義給予的財物、回扣的；
（六）在臨床診療中索取或收受患者及其親友的“紅包”、有價證券、支付憑證的；
（七）違規(guī)進行“統(tǒng)方”，或為醫(yī)藥營銷人員提供有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材信息從中牟利的。
第九條 有下列情形之一的，一次積 4分:
（一）通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買醫(yī)藥產(chǎn)品等從中牟利的；
（二）違規(guī)參與醫(yī)藥產(chǎn)品、食品、保健品等商品推銷活動；
（三）違反規(guī)定泄露患者等服務(wù)對象個人資料和醫(yī)學(xué)信息的；
（四）違規(guī)私自采購、銷售、使用藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產(chǎn)品的；
（五）因亂收費、重復(fù)計費受到處罰的：
（六）未取得處方權(quán)的醫(yī)師擅自開具藥品處方的；
（七）一年內(nèi)有3次以上醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面投訴，經(jīng)查證屬實的；
（八）支農(nóng)隊員在工作期間脫崗的。
第十條 有下列情形之一的，一次積 2分:
（一）考核周期內(nèi)，有一次以上醫(yī)德考評結(jié)果為醫(yī)德較差的；
（二）發(fā)生檢驗報告單丟失、標本丟失和損壞，醫(yī)技科室未按要求報告危急值結(jié)果的；
（三）在醫(yī)療事故或醫(yī)療過失中負次要和輕微責(zé)任的；
（四）參加各類專業(yè)技術(shù)人員資格考試，因違紀被處理的；
（五）上班時間脫崗、串崗或者進行網(wǎng)上娛樂活動的；
（六）以單位名義派出培訓(xùn)進修的醫(yī)務(wù)人員擅自離崗的；
（七）特殊檢查、特殊治療不按規(guī)定向患者履行告知義務(wù)的。第十一條 有下列情形之一的，一次積1分:
（一）大型醫(yī)用設(shè)備使用人員未取得《大型醫(yī)用設(shè)備上崗證》上崗操作的；
（二）未按規(guī)定對醫(yī)療器械進行清洗、消毒、滅菌和登記的；
（三）門診日志、臨床用血、醫(yī)療廢物交接登記記錄不全的；
（四）被評定為不合理用藥的；(每份記1 分)
（五）不按規(guī)定在醫(yī)療文書上進行簽名或修改簽名及代他人進行簽名的(每例計1 分)；
（六）出院病歷未按規(guī)定及時歸檔的；(每份計1 分)
（七）與服務(wù)對象發(fā)生爭執(zhí)或有“生、冷、硬、頂、推、拖”現(xiàn)象，經(jīng)查證屬實的；
（八）違反醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范的其他行為。
第三章 積分實施辦法
第十二條 醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為積分管理與醫(yī)師定期考核相銜接，每兩年為一個積分周期。期滿后，該周期內(nèi)的積分分值自然消除，重新開始積分。
第十三條 本辦法實行積分管理與行政處罰結(jié)合。醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)受到行政處罰的，衛(wèi)生計生行政部門依法做出行政處罰。不能以積分管理代替行政處罰。
第十四條 醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為將通過群眾投訴、來信來訪、監(jiān)督檢查、病人問卷調(diào)查、質(zhì)量檢查、日常巡查、醫(yī)療事故鑒定證書、第三方調(diào)解建議書、法院判決書等途徑獲得。
第十五條 醫(yī)療機構(gòu)在日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員有不良執(zhí)業(yè)行為的，應(yīng)當(dāng)制作《醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為積分通知書》（以下簡稱《通知書》），送達當(dāng)事人簽收確認。
當(dāng)事人對積分有異議時，可在收到《通知書》3日內(nèi)向所屬醫(yī)療機構(gòu)書面提出申訴。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織對當(dāng)事人提出的申請進行復(fù)核。
第十六條 醫(yī)療機構(gòu)要成立執(zhí)業(yè)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分工作的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、考核和復(fù)核，對處罰意見進行討論及裁定。
第四章監(jiān)督管理
第十七條 醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為實行備案制度，與醫(yī)療機構(gòu)綜合督查工作同步進行。醫(yī)療機構(gòu)每半年通過“醫(yī)療機構(gòu)綜合督查信息管理系統(tǒng)”提交本單位醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為積分情況。
第十八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期在專欄公布醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為積分及處理意見，并建立醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為管理檔案。
第十九條 累積不良積分≥6分時，考核不得評為優(yōu)秀。一個積分周期累積不良積分≥12分時，不得參加各種評優(yōu)評先活動，延遲一年晉升（或聘任）高一級職務(wù)（自符合申報或聘任時間算起）。
第二十條 累積不良積分≥12分時，暫停醫(yī)師處方權(quán)3個月參加待崗培訓(xùn)，延遲二年晉升（或聘任）高一級職務(wù)（自符合申報或聘任時間算起）。一個積分周期內(nèi)累積不良積分≥20分時，醫(yī)師定期考核按不合格處理，延遲三年晉升（或聘任）高一級職務(wù)（自符合申報或聘任時間算起），也可予以低聘、解職待聘、解聘等處理。
第二十一條 對不按要求開展醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為積分管理的醫(yī)療機構(gòu)，衛(wèi)生計生行政部門要責(zé)令其限期整改并記錄醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分。
第五章附則
第二十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本辦法制定、完善醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分標準和日?？己斯ぷ?。
第二十三條 民營醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)積分管理參照本辦法實施，可委托所屬衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)具體負責(zé)。二級以下醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)積分管理辦法由市州衛(wèi)生計生行政部門參照本辦法作出規(guī)定。
第二十四條 本辦法自發(fā)布之日起施行。原《甘肅省醫(yī)務(wù)人員考核管理辦法（試行》廢止。
甘肅省醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為積分通知書
（式樣）
：
經(jīng)查，你在執(zhí)業(yè)活動中存在以下不良執(zhí)業(yè)行為：
根據(jù)《甘肅省醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為積分管理辦法》及本院有關(guān)規(guī)定，決定給予你本人記錄不良執(zhí)業(yè)行為積分分。
如對上述不良執(zhí)業(yè)行分積分存在異議，可在收到本通知書之日起3日內(nèi)向所屬醫(yī)療機構(gòu)提出書面申訴，否則則視為認同本決定。
醫(yī)療機構(gòu)（蓋章）當(dāng)事人簽收
年月日年月日
備注：本通知書一式二份，一份交當(dāng)事人，一份交醫(yī)療機構(gòu)。
甘肅省醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)不良執(zhí)業(yè)行為積分手冊（二〇一年）
（式樣）
姓名： 科室： 職務(wù)及職稱：
醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記錄
醫(yī)療機構(gòu)復(fù)核情況記錄
第五篇：甘肅省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理暫行辦法
甘肅省衛(wèi)生廳文件
甘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2009〕112號
關(guān)于印發(fā)《甘肅省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理暫行辦法》的通知
各市（州）衛(wèi)生局，省屬各醫(yī)院，蘭州大學(xué)第一、二醫(yī)院，甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院: 為進一步完善醫(yī)療行業(yè)長效監(jiān)管機制和量化管理，有效規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《甘肅省實施醫(yī)療機構(gòu)管理條例辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，省衛(wèi)生廳制定了《甘肅省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》，請從省衛(wèi)生廳網(wǎng)站醫(yī)政管理欄目下載），現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。并提出如下要求：
一、提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要充分認識實施醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理的重要性和必要性，要堅持實事求是、科學(xué)嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，依法加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理，全面提升我省醫(yī)療機構(gòu)的整體管理水平。
二、建立檔案，量化管理。各市、州衛(wèi)生局要統(tǒng)籌抓好《辦法》的貫徹執(zhí)行。按照屬地化原則加強對本轄區(qū)內(nèi)各類醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督量化管理，建立醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為檔案管理制度，將醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為檔案歸入醫(yī)療機構(gòu)一戶一檔內(nèi)，歸檔材料包括醫(yī)療機構(gòu)的基本情況和不良執(zhí)業(yè)行為的基本事實、調(diào)查單位、處置意見等。對不良執(zhí)業(yè)行為中的違法行為，在實行記分管理的同時依法予以行政處罰。
三、建立信息上報制度。各市州衛(wèi)生局要于每季度第一個月10日前，將本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)上一季度不良執(zhí)業(yè)行為積分管理情況上報省衛(wèi)生廳醫(yī)政處，重大不良執(zhí)業(yè)行為要即時報送。省衛(wèi)生廳和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門將其作為醫(yī)療機構(gòu)評價的依據(jù)。
二00九年五月十二日
甘肅省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為
積分管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范我省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，維護醫(yī)療市場正常秩序，增強醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)意識，實施對醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)管，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《甘肅省實施醫(yī)療機構(gòu)管理條例辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，結(jié)合我省實際，制定《甘肅省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。
第二條 本《辦法》適用于本省行政區(qū)域內(nèi)依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。
第三條 本《辦法》所稱醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為，指醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健等醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)定、制度、診療護理規(guī)范和醫(yī)療誠信的行為。
第四條 省級衛(wèi)生行政部門負責(zé)全省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為的積分管理工作,并對市（州）衛(wèi)生行政部門的積分管理工作進行指導(dǎo)和監(jiān)督。
積分將作為醫(yī)療機構(gòu)原核準登記的衛(wèi)生行政部門（以下簡稱登記機關(guān)）對其進行校驗的參考依據(jù)之一。
第五條 不良積分月累計達到5分、季度累計達到10分、累計達到40分者，限期整改；不良積分月累計達到10分、季度累計達到20分、累計達到60分者，給予通報批評并限期整改；不良積分月累計達到15分、季度累計達到40分、累計達到80分者，給予緩期校驗并限期整改；不良積分月累計達到20分、季度累計達到60分、累計達到100分者，降低醫(yī)院等級并注銷相應(yīng)執(zhí)業(yè)科目，直至吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
第六條 各級衛(wèi)生行政部門對本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)有監(jiān)督管理和記分的權(quán)力，按照分級管理和屬地管理相結(jié)合的原則，采取日常監(jiān)督與專項督查等多種形式，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查，對不良執(zhí)業(yè)行為中的違法行為，在實行記分管理的同時依法予以行政處理。
第二章 記分標準
第七條 醫(yī)療機構(gòu)有下列不良執(zhí)業(yè)行為情形之一的，每次記10分：
（一）在醫(yī)療行為中，對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，沒有按照有關(guān)法律法規(guī)及時采取有效措施，隱瞞、緩報、謊報造成不良后果的；
（二）違反血液管理有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，非法采、供血液或血液制品；
（三）使用未經(jīng)國家有關(guān)部門批準的藥品、消毒藥劑；使用偽劣、過期、失效和假藥品以及違禁藥品；
（四）違反醫(yī)院消毒管理有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染性疾病暴發(fā)、傳播；
（五）發(fā)生重大自然災(zāi)害、突發(fā)重大傷亡事故、傳染病流行或者其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，醫(yī)療機構(gòu)拒不服從衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一調(diào)遣、統(tǒng)一管理或不按照要求組織實施；
（六）轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或借用、冒用其他醫(yī)療機構(gòu)名義從事診療活動；
（七）發(fā)生一級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)負有完全責(zé)任者，或者發(fā)生同類醫(yī)療事故未采取有效防范措施，或者連續(xù)發(fā)生原因不明的同類患者死亡事件；
（八）違反醫(yī)療器械監(jiān)督管理有關(guān)規(guī)定，使用無產(chǎn)品注冊證書、合格證書醫(yī)療器材；使用過期、失效、淘汰醫(yī)療器材；未按照國家有關(guān)規(guī)定重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械和器材；
（九）未經(jīng)衛(wèi)生行政部門準入擅自開展特殊臨床診療項目（器官移植、介入手術(shù)、試管嬰兒等）和新技術(shù)、專項技術(shù)；
（十）新審批的醫(yī)療機構(gòu)，在未完成衛(wèi)生技術(shù)人員注冊等事項擅自開業(yè)的；
（十一）在暫緩校驗期內(nèi)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，不設(shè)床位的醫(yī)療機構(gòu)在暫緩校驗期內(nèi)仍然開展門診的診療服務(wù)；
（十二）違反《醫(yī)療廣告管理辦法》，被撤銷《醫(yī)療廣告審查證明》；或未取得《醫(yī)療廣告審查證明》發(fā)布廣告的；
（十三）抗拒衛(wèi)生行政部門監(jiān)督執(zhí)法或者拒不改正違法違規(guī)行為；
（十四）違反法律法規(guī)規(guī)定或不執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，造成惡劣社會影響的其他行為；
（十五）醫(yī)院院務(wù)公開內(nèi)容嚴重不符合衛(wèi)生行政部門要求的；
（十六）發(fā)生嚴重不良影響醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件的；
（十七）發(fā)生醫(yī)療事故爭議，未能妥善處理，在同一級政府部門或信訪部門累計上訪超過5次，或造成患方長期上訪或纏訪的。
第八條 醫(yī)療機構(gòu)有下列不良執(zhí)業(yè)行為情形之一的，每次記8分：
（一）發(fā)生一級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)負有主要責(zé)任；發(fā)生二級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)負有事故完全責(zé)任；
（二）以雇傭“醫(yī)托”等實施不正當(dāng)行業(yè)競爭；
（三）非營利性醫(yī)療機構(gòu)與境內(nèi)外社會組織或個人合資合作設(shè)置非獨立法人營利性“科室”、“病區(qū)”和“項目”的；
（四）超出核準登記的診療科目開展診療活動；
（五）違反《醫(yī)療廢物管理條例》有關(guān)規(guī)定，受到衛(wèi)生行政部門處罰；
（六）隱匿、偽造、擅自銷毀或者未按有關(guān)規(guī)定保存病歷及有關(guān)資料；
（七）使用一名非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作（含未取得相應(yīng)資格證的醫(yī)學(xué)生獨立從事醫(yī)療工作）；
（八）將科室或者房屋承包、出租給醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的有關(guān)人員或者其他人員、機構(gòu)，承包人、承租人以該醫(yī)療機構(gòu)名義開展診療活動的；
（九）違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，受到3000元以上罰款；
（十）未取得《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》擅自配制和使用自制藥劑；
（十一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》到校驗期，逾期不主動申請校驗；
（十二）出具虛假證明文件造成延誤診治，或故意出具虛假醫(yī)學(xué)檢查報告；
（十三）醫(yī)院院務(wù)公開內(nèi)容不符合衛(wèi)生行政部門要求的；
（十四）發(fā)生醫(yī)療事故爭議，未能妥善處理，在同一級政府部門或信訪部門累計上訪超過3次；
（十五）發(fā)生不良影響醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件的，工作人員吃拿卡要或收受紅包、不當(dāng)?shù)美冉?jīng)查證屬實的。
第九條 醫(yī)療機構(gòu)有下列不良執(zhí)業(yè)行為情形之一的，每次記6分：
（一）發(fā)生一級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)負有次要責(zé)任，或發(fā)生二級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)負有主要責(zé)任者；
（二）未經(jīng)變更登記，醫(yī)療機構(gòu)擅自改變地點、服務(wù)方式和服務(wù)對象等；
（三）使用一名未經(jīng)注冊的醫(yī)師、外籍醫(yī)師或者護士從事診療活動的；
（四）使用一名衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外診療活動的；
（五）使用一名執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立從事診療活動的(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除外)；
（六）未按規(guī)定配置、使用大型醫(yī)用設(shè)備；
（七）未按規(guī)定組織實施醫(yī)師定期考核的；
（八）冒用、買賣、出借或者轉(zhuǎn)讓標有醫(yī)療機構(gòu)標識的票據(jù)和病歷冊以及處方箋、各種檢查的申請單、報告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標簽等；
（九）無故不參加依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)批準的衛(wèi)生支農(nóng)、會診、進修、學(xué)術(shù)交流，承擔(dān)政府交辦的任務(wù)和衛(wèi)生行政部門批準的義診等；
（十）對傳染病、精神病、職業(yè)病等患者的特殊診療和處理，未按照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定辦理；
（十一）違反《放射診療管理規(guī)定》受到處罰的；
（十二）未按照規(guī)定購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、放射藥品的；
（十三）違反臨床用血有關(guān)規(guī)定的；
（十四）未按照有關(guān)規(guī)定將醫(yī)療機構(gòu)的資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價格、收費信息等進行公開；
（十五）未按照規(guī)定上報重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；
（十六）違反抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他衛(wèi)生行政規(guī)章制度、診療技術(shù)操作規(guī)范、各級各類人員責(zé)任制；
（十七）未向衛(wèi)生行政部門申請備案，擅自組織義診活動（大型健康咨詢、健康體檢與疾病普查等）；
（十八）未按批準內(nèi)容發(fā)布醫(yī)療廣告或者使用過期被撤消的醫(yī)療廣告審查證明文號發(fā)布醫(yī)療廣告的；
（十九）違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，受到3000元以下罰款；
（二十）發(fā)生醫(yī)療事故爭議，未能妥善處理，在同一級政府部門或信訪部門累計上訪超過2次。
第十條 醫(yī)療機構(gòu)有下列不良執(zhí)業(yè)行為情形之一的，一次記2分：
（一）發(fā)生除第八條、第九條規(guī)定的情形以外的其他等級醫(yī)療事故的；
（二）未經(jīng)批準或未按規(guī)定，使用一名未注冊在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的醫(yī)師從事診療活動的；
（三）醫(yī)療機構(gòu)不按照規(guī)定使用核定名稱，或者擅自變更業(yè)務(wù)科室名稱；
（四）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本未按照規(guī)定懸掛在醒目位置的；
（五）未按照規(guī)定對醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)信息、診療科目、診療時間等進行公開，或者醫(yī)務(wù)人員不佩戴胸卡上崗；
（六）未按規(guī)定組織外出會診或者對外出會診疏于管理的；
（七）未按規(guī)定執(zhí)行消毒、隔離制度，或者對醫(yī)療廢物、污水處置和管理不符合要求的；
（八）未經(jīng)許可，醫(yī)療機構(gòu)以與其他機構(gòu)合作名義掛牌開展診療活動的；
（九）醫(yī)療機構(gòu)所屬的從事醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)的網(wǎng)站違反規(guī)定從事醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)的；
（十）為未在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)聘用實習(xí)的人員出具試用期滿一年并考核合格證明的；
（十一）從事醫(yī)療美容、性病診療工作的衛(wèi)生技術(shù)人員不符合相關(guān)要求的；
（十二）未按規(guī)定在新、改、擴建一級、二級實驗室時及時向所在地上級衛(wèi)生行政部門備案；
（十三）未按病原微生物實驗室管理等法律法規(guī)以及《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》開展工作，及使用未經(jīng)國家有關(guān)部門準入的消毒劑、消毒器械等行為；
（十四）被其他管理部門認定為屬于擅自提高收費價格、分解收費、重復(fù)收費等行為后，反饋至衛(wèi)生行政部門的。
第三章 記分管理
第十一條 本省實行醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為內(nèi)累積記分制度。
醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為的累積記分周期以為單位，從醫(yī)療機構(gòu)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》之日起計算，12個月為一個周期，期滿后，該周期內(nèi)的積分分值清除，重新開始積分。
第十二條 實行醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分公示制度。登記機關(guān)應(yīng)當(dāng)每年兩次將醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為和積分情況通過適當(dāng)方式向社會公布，引導(dǎo)群眾安全就醫(yī)。省衛(wèi)生廳網(wǎng)站將在醫(yī)政管理欄目及時公布有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)不良積分情況。
第十三條 衛(wèi)生行政部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)有不良執(zhí)業(yè)行為的，應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)場檢查筆錄上做好記錄，要求醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)事人及負責(zé)人簽字確認，并告知醫(yī)療機構(gòu)立即或者限期改正。
衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在監(jiān)督檢查后的15個工作日內(nèi)制作《醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分通知書》（以下簡稱《通知書》），并應(yīng)當(dāng)及時送達該醫(yī)療機構(gòu)。
《通知書》應(yīng)當(dāng)載明醫(yī)療機構(gòu)基本情況（名稱、法人代表、聯(lián)系方式）、不良執(zhí)業(yè)行為的事實、違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度及診療護理規(guī)范的依據(jù)，處置意見，監(jiān)督檢查人員姓名及職務(wù)、聯(lián)系方式。
第十四條 醫(yī)療機構(gòu)違反相應(yīng)的法律、法規(guī)應(yīng)受到行政處罰的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在作出行政處罰決定后制作《通知書》，并在15個工作日內(nèi)送達其核準登記的衛(wèi)生行政部門作為校驗依據(jù)存檔。
第十五條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)不良行為日常監(jiān)督檔案。
第十六條 醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為累積記分超過10分時，屬地衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)及時將該醫(yī)療機構(gòu)的不良執(zhí)業(yè)行為和積分情況報告其上級主管部門。
第十七條 醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分達到24分時，登記機關(guān)及時將該機構(gòu)的積分情況以書面形式通知有人事處分權(quán)的主管機關(guān)，并建議對其法定代表人或負責(zé)人進行誡勉談話和相關(guān)法律知識的培訓(xùn)，督促其對不良執(zhí)業(yè)行為進行整改。
第四章 附 則
第十八條 根據(jù)新頒布的法律、法規(guī)和規(guī)章，省衛(wèi)生行政部門負責(zé)對《辦法》進行適時修改和補充。
第十九條 本辦法由省衛(wèi)生廳負責(zé)解釋。
第二十條 本辦法自2009年6月1日起施行。主題詞：醫(yī)政 醫(yī)療機構(gòu) 管理 通知
主送：各市（州）衛(wèi)生局，省屬各醫(yī)院，蘭州大學(xué)第一、二醫(yī)院，甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院
抄送：衛(wèi)生部醫(yī)政司、醫(yī)管司
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