第一篇：人的體細(xì)胞治療及基因治療臨床研究質(zhì)控要點(diǎn)

人的體細(xì)胞治療及基因治療臨床研究質(zhì)控要點(diǎn)

本文件主要參考了美國食品與藥物管理局生物制品評估與研究中心(FDA，CBER)1991年制訂的“人的體細(xì)胞治療及基因治療條件”、美國國立衛(wèi)生研究院重組DNA顧問委員會(NIHRAC)關(guān)于“人體細(xì)胞基因治療方案考慮要點(diǎn)及管理?xiàng)l例”1990年的修訂件以及美國已批準(zhǔn)的幾個臨床試用方案的文件和最近發(fā)展的新的基因?qū)胂到y(tǒng)的資料，結(jié)合我國的實(shí)際情況，制訂了在我國進(jìn)行人的體細(xì)胞治療與基因治療臨床研究的質(zhì)控要點(diǎn)，內(nèi)容包括：

Ⅰ、引言

A．定義

B．治療的類型

C．總體考慮

Ⅱ、立題的依據(jù)和基礎(chǔ)

A．目的與必要性 B．國內(nèi)外情況

C．可能出現(xiàn)的副作用或危害 D．利弊的權(quán)衡

E．研究單位與人員的資格審查

Ⅲ、細(xì)胞群體的鑒定

A．細(xì)胞收集

B．細(xì)胞培養(yǎng)的步驟

C．細(xì)胞庫

D．細(xì)胞體外生長和操作中所用材料

E．基因治療用構(gòu)建物的分子遺傳學(xué)特征

Ⅳ、臨床前試驗(yàn)

A．安全評價

B．有效性評價

C．免疫學(xué)考慮要點(diǎn)

V、不同批號制品的質(zhì)控及臨床前試驗(yàn)

Ⅳ、關(guān)于重組病毒的操作及設(shè)施

Ⅶ、臨床試驗(yàn)的考慮要點(diǎn)

Ⅷ、結(jié)語

Ⅸ、參考資料

Ⅰ、引言

A．定義：

體細(xì)胞治療：指應(yīng)用人的自體、異體或異種(非人體)的體細(xì)胞，經(jīng)體外操作后回輸(或植入)人體的治療方法。將人的細(xì)胞經(jīng)體外操作再回到人體的方式，稱為Exvivo。這種體外操作包括細(xì)胞在體外的傳代、擴(kuò)增、篩選、藥物或其它改變細(xì)胞生物學(xué)行為的處理。上述細(xì)胞可用于治療，也可應(yīng)用于診斷或預(yù)防的目的。

本文件不包括對生殖細(xì)胞的基因操作。

基因治療：指改變?nèi)嘶罴?xì)胞遺傳物質(zhì)的一種醫(yī)學(xué)治療方法(a medical intervention based on modification of genetic materials of living cells)。目前，基因治療按其基因?qū)肴梭w的途徑可分為兩大類。

1． Ex vivo將人體細(xì)胞，經(jīng)體外導(dǎo)入外源基因后再用于人體。

2．體內(nèi)(In vivo)將含外源基因的重組病毒在保證不存在復(fù)制型病毒(Replication competent virus)的前提下，直接用于人體。另外，也已有用含外源基因的重組DNA本身或與人工載體。脂質(zhì)體或其它介導(dǎo)物質(zhì)形成復(fù)合物后導(dǎo)入人體。以上基因操作用于治療，也可用于預(yù)防的目的。

B．治療的類型

體細(xì)胞治療包括多種不同的類型，例如：

1．細(xì)胞的輸入或植入，旨在體內(nèi)釋放某些因子，如酶、細(xì)胞因子、凝血因子等。

2．輸入激活的淋巴細(xì)胞，如淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK)或腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞(TIL)，以其能殺傷腫瘤細(xì)胞。

3．植入經(jīng)體外操作的細(xì)胞群，如肝細(xì)胞、肌細(xì)胞、胰島細(xì)胞，以求在體內(nèi)發(fā)揮復(fù)合的生物學(xué)作用。

基因治療包括Ex vivo及In vivo(體內(nèi))兩種類型。前者實(shí)際上也是一種體細(xì)胞治療。治療用的細(xì)胞可通過不同的途徑導(dǎo)入體內(nèi)。例如，細(xì)胞可通過靜脈滴注、不同部位的注射、或是凝聚狀態(tài)的細(xì)胞、連同固體支持物或微囊的手術(shù)植入等。任何附加于細(xì)胞的基質(zhì)、纖維、微粒、或其它物質(zhì)均應(yīng)被認(rèn)為是添加的有活性成分。由于細(xì)胞與其它成分間存在有復(fù)雜的潛在相互作用的可能性，添加物的成分應(yīng)當(dāng)作為進(jìn)入臨床前生物制品的一個組成部分而予以鑒定。

鑒于體細(xì)胞及基因治療的多樣性，應(yīng)根據(jù)每一種治療方法的特定目的、最后用于人體的制品的性質(zhì)(是細(xì)胞還是病毒或其它物質(zhì))、導(dǎo)入人體的方式等，提出合理、有效和可行的方案，并提供所用的檢測方法及獲得的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，以保證臨床試驗(yàn)的安全性和有效性。這是各種治療方法均須遵守的共同準(zhǔn)則。C．總體考慮由于用于體細(xì)胞治療及基因治療的最終制品不是一個單一的物質(zhì)，因此不能象一般生物制品那樣制訂出具體標(biāo)準(zhǔn)。但是必須強(qiáng)調(diào)，應(yīng)該對整個操作過程和最終制品進(jìn)行質(zhì)量控制。為此，對所用的方法、試劑、材料均需詳細(xì)說明，并對細(xì)胞庫、關(guān)鍵的中間產(chǎn)物(如產(chǎn)病毒的細(xì)胞株)予以監(jiān)控。必須檢測不同批號制品的可重復(fù)性。由于體細(xì)胞治療及基因治療用制品是屬于生物制品，因此還應(yīng)同時參考以下文件中規(guī)定的原則：“人用重組DNA制品質(zhì)量控制要點(diǎn)”(衛(wèi)藥政字(90)第37號文)，“人用單克隆抗體質(zhì)量控制要點(diǎn)”(衛(wèi)藥政字(90)第37號文)及其它有關(guān)文件等。

本文件將提出制備、生產(chǎn)用于人的體細(xì)胞治療及基因治療制品的考慮要點(diǎn)。臨床試驗(yàn)前，必須提供能保證合理程度的安全性的材料，并提供合適的檢測方法，詳細(xì)數(shù)據(jù)及這些方法可靠性的證據(jù)。

由于體細(xì)胞治療及基因治療人法的多樣性，文件中所提到的各種檢測方法，有可能不適用于某一種特定的治療方案。如屬此種情況，必須提出適合的專用治療方案、能確保安全性和有效性的監(jiān)控方法、步驟、數(shù)據(jù)及其依據(jù)。

Ⅱ、立題的依據(jù)和基礎(chǔ)

A．目的與必要性：對所申請的體細(xì)胞治療或基因治療，首先須說明應(yīng)用該治療方案的目的，包括：

1．治療的病種及其依據(jù)。

2．治療的預(yù)期效果及其依據(jù)，與現(xiàn)有的其它療法相比的優(yōu)越性或互補(bǔ)性。

B．國內(nèi)外情況：應(yīng)提供國內(nèi)及國外開展同樣或同類療法的資料，包括其選擇的病種、有效性、安全性及可能產(chǎn)生的危害性，并須著重指出申請的方案與國外或圍內(nèi)已批準(zhǔn)方案的不同之處、凡屬一種新的方案，應(yīng)詳細(xì)說明它的優(yōu)越性及安全性的依據(jù)，C．可能出現(xiàn)的副作用或危害；應(yīng)提供應(yīng)用該方案后可能出現(xiàn)的副作用或危害，并提出如何避免可降低其危險性或副作用的措施。

D．利弊的權(quán)衡：根據(jù)該治療方案的療效及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，提出總體的利弊權(quán)衡估價。這種評估將是該方案能否獲得批準(zhǔn)的重要依據(jù)之一。

F．研究單位和研究人員的資格審查：

1．必須提出從事本研究的基礎(chǔ)及臨床單位的研究設(shè)施、主要儀器設(shè)備和臨床設(shè)施。

2．研究人員應(yīng)包括基礎(chǔ)和臨床的重要研究人員以及臨床主管該項(xiàng)目的護(hù)士長及護(hù)士。申請報告可以附件方式提供以上人員的職稱、職務(wù)、簡歷。對于研究人員需提供近五年來的重要著作和學(xué)術(shù)論文清單，并要實(shí)行主要負(fù)責(zé)人承擔(dān)責(zé)任制的原則。5．細(xì)胞合成的特殊物質(zhì)的檢定：若治療是基于細(xì)胞所合成的某種特殊物質(zhì)，應(yīng)提供該物質(zhì)的合成狀況、生物活性以及致病性的資料。

6．長期培養(yǎng)的細(xì)胞：應(yīng)提供細(xì)胞群體的表型指標(biāo)(如表面抗原、功能性質(zhì)或生物學(xué)性狀)和致瘤性資料，以及上述指標(biāo)的穩(wěn)定性。

C．細(xì)胞庫：基因治療所用的細(xì)胞庫，包括用于生產(chǎn)不同批重組載體的包裝細(xì)胞、已導(dǎo)入外源基因細(xì)胞等，應(yīng)提供以下資料：

1．細(xì)胞來源及歷史。

2．步驟：包括冰凍、回收細(xì)胞的步驟，所用的試劑(如DMSO或甘油)的質(zhì)量、濃度和去除其毒性的方法和操作，以及每個單一批號所有的管數(shù)和儲存條件等。

3．融化后的細(xì)胞應(yīng)重新作檢測，包括細(xì)胞存活率、細(xì)胞特性和功能等。還須提供融化后活細(xì)胞的得率、與冰凍前細(xì)胞功能性質(zhì)的比較材料，以及再次檢測無菌的證明。

4．失效期：必須提供該細(xì)胞庫在冰凍狀態(tài)下的有效保存期限和保存條件。

D．細(xì)胞體外生長和操作中所用材料：細(xì)胞體外生長操作過程中所用的材料，例如抗體、抗菌素、血清、蛋白A、毒素、固相微粒及其它化學(xué)試劑等均須注明其來源和性質(zhì)。同時，須敘述最終產(chǎn)物中如何去除上述物質(zhì)的步驟和有效性(包括測試的方法)以及最后殘余濃度的極限。

E．基因治療用構(gòu)建物的分子遺傳學(xué)特征。

1．基因構(gòu)建物的特征

須提供插入載體的基因及其旁側(cè)順序的DNA序列，并說明其來源。詳細(xì)說明用干制備最終制品的全部載體、輔助病毒、產(chǎn)病毒細(xì)胞株的來源、特征、生長條件及其材料與方法。構(gòu)建物中所用的調(diào)控順序(如啟動子、增強(qiáng)子等)必須加以說明。同時，應(yīng)說明該構(gòu)建物在實(shí)驗(yàn)階段和臨床應(yīng)用前的穩(wěn)定性，即指出是否出現(xiàn)重排、重組、突變或形成變異體。

為控制最終制品的安全性，每一種載體應(yīng)視作制品的一部分，須對其特征及安全性作單獨(dú)說明。

2．外源基因插入的方法

基因?qū)爰?xì)胞后，須提供每個細(xì)胞插入外源基因的平均拷貝數(shù)以及基因存在的形式：染色體內(nèi)或染色體外。

3．包裝細(xì)胞株

須提供包裝細(xì)胞的來源、歷史、生物學(xué)性質(zhì)。同時應(yīng)提供該細(xì)胞包裝病毒的穩(wěn)定性及其安全性(釋放復(fù)制型輔助病毒的情況)，其母庫須按ⅢC的要求說明。

必須說明用于治療用的產(chǎn)病毒(重組體)細(xì)胞從母庫傳代的次數(shù)和允許的傳代數(shù)，并說明該產(chǎn)重組病毒細(xì)胞的上清液的轉(zhuǎn)導(dǎo)(Transduction)能力和它是否存在復(fù)制型輔助病毒。每個批號用于轉(zhuǎn)導(dǎo)的上清液同樣必須測試其轉(zhuǎn)導(dǎo)能力，檢查其是否存在復(fù)制型病毒。

Ⅳ、臨床前試驗(yàn)

A．安全評價

動物模型與體外試驗(yàn)相結(jié)合一般可以檢測產(chǎn)物的安全性。進(jìn)行安全試驗(yàn)所用的材料必須有不同的劑量范圍；即包括相等和超過臨床應(yīng)用的劑量。Ex vivo需用的材料量根據(jù)具體情況而定。

1．生長因子的依賴性細(xì)胞培養(yǎng)若依賴于生長因子，其生長的行為必須予以監(jiān)檢。如果某細(xì)胞株出現(xiàn)失去控制的生長，尤其是失去原有的生長因子依賴性，這樣的細(xì)胞不應(yīng)再予使用；如果異種細(xì)胞應(yīng)用于人體，其應(yīng)用的可行性和安全試驗(yàn)務(wù)必作特殊說明并提供單獨(dú)的資料。

2．致瘤性如果操作過程可改變原有細(xì)胞的生長行為、改變細(xì)胞原癌基因、生長因子、生長因子受體或反式調(diào)控因子的表達(dá)與調(diào)控，導(dǎo)致細(xì)胞生長特性的改變，則用于臨床試用前必須進(jìn)行致瘤試驗(yàn)。同樣，當(dāng)細(xì)胞經(jīng)過長期體外傳代或經(jīng)過基因工程處理的細(xì)胞也必須作致癌試驗(yàn)。

常用的致瘤試驗(yàn)是采用裸鼠或其它免疫抑制的動物模型。對于從腫瘤組織中分離出非腫瘤細(xì)胞(例如淋巴細(xì)胞)必須對制備物中的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行定量，并詳細(xì)敘述去除腫瘤細(xì)胞的方法、步驟和效果，以保證輸入人體的制備物中不再存在腫瘤細(xì)胞(107淋巴細(xì)胞中，應(yīng)不能檢出瘤細(xì)胞)。若應(yīng)用基因工程處理的腫瘤細(xì)胞輸入(或植入)人體，必須有資料證明，此瘤細(xì)胞已失去生長和繁殖的能力。

3．復(fù)制病毒的檢測

(1)凡應(yīng)用逆轉(zhuǎn)錄病毒作為載體的制備物，必須檢測是否存在復(fù)制性輔助病毒，測試的對象包括：

①制備產(chǎn)病毒(含外源基因)的包裝細(xì)胞的上清液。

②經(jīng)病毒感染后的靶細(xì)胞(用于輸入人體)的培養(yǎng)液。

③測試的方法必須充分證明它的敏感性，并詳細(xì)敘述檢測的步驟。

以逆轉(zhuǎn)錄病毒為例，最可靠的方法是：

①檢測的細(xì)胞及上清液，培養(yǎng)產(chǎn)病毒的細(xì)胞株，其數(shù)量要大于實(shí)際用于感染靶細(xì)胞的數(shù)量，收獲其上清液。

②NIH／3T3增殖法及S＋／L－檢測：取上述上清液總體積的5％，培養(yǎng)NIH／3T3細(xì)胞，然后用其培養(yǎng)液作S＋／L－試驗(yàn)。③共培養(yǎng)法：取產(chǎn)病毒細(xì)胞的5％，與S＋／L－的細(xì)胞共培養(yǎng)，然后作S＋／L－檢測。

④提供對照材料，證明其檢測的靈敏程度。

若應(yīng)用PCR技術(shù)，必須做到：

①引物必須是針對該病毒的外殼蛋白(Envelope)基因；

②以3040A細(xì)胞或相應(yīng)的細(xì)胞(含molony小鼠白血病病毒)作對照；

③提供詳細(xì)的步驟、方法和結(jié)果，證明申請者所作的PCR結(jié)果的靈敏度足以檢測出每ml中一個病毒。

如果沒有以上資料，所采用的PCR技術(shù)不足以證明該實(shí)驗(yàn)室能夠排除復(fù)制型輔助病毒的存在。

4．基因的插入

(1)基因插入的穩(wěn)定性

應(yīng)檢測插入的基因片段，隨細(xì)胞擴(kuò)增后是否仍保持其完整性，排除重排，重組和突變的發(fā)生。尤其對于長期傳代后細(xì)胞中的基因片段，必須重復(fù)以上檢測，并提供所用的檢測的方法、步驟及結(jié)果。

(2)插入基因的功能

導(dǎo)入基因的細(xì)胞必須具有適度的生物學(xué)功能，表達(dá)過低和過量均應(yīng)考慮其應(yīng)用價值及安全性，并須說明其表達(dá)的穩(wěn)定性。

(3)插入性突變(Insertional mutagenesis)

外源DNA序列的整合，可引起細(xì)胞本身基因功能的改變，稱為插入性突變。一般來說，插入性突變將從細(xì)胞的生物學(xué)性質(zhì)反映出來。為此，導(dǎo)入基因后，若發(fā)生細(xì)胞形態(tài)學(xué)、生長特征或生物學(xué)功能改變，將考慮已發(fā)生“插入突變”，這種細(xì)胞不能使用。

5．體內(nèi)安全性試驗(yàn)

(1)導(dǎo)入人體細(xì)胞所用的添加物(如膠元、顆?；蚱渌镔|(zhì))，必須作動物毒性試驗(yàn)。

(2)若以病毒DNA、或脂質(zhì)體直接注入(或植入)人體，必須作動物毒性試驗(yàn)。DNA直接注射(或植入)，應(yīng)作自體免疫的檢測。同時須提供詳細(xì)的毒理試驗(yàn)報告。

6．逆轉(zhuǎn)錄病毒以外的病毒載體(如腺病毒，癌疹病毒，痘苗病毒)，安全性試驗(yàn)原則上按IV－A 1－5相應(yīng)條例進(jìn)行。必須排除有致病性的復(fù)制型病毒的存在，并提供其體外和體內(nèi)安全性實(shí)驗(yàn)的全部資料。

B．有效性的評價

臨床前研究應(yīng)包括實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ鸵宰C明有效性。雖然，通常在臨床試驗(yàn)前尚難提供直接的臨床療效的證據(jù)，但臨床前研究將為臨床試驗(yàn)的合理性提供依據(jù)。為此，應(yīng)提供與有效性相關(guān)的下述資料：

1．細(xì)胞表型。最終制品如果是細(xì)胞，應(yīng)提供該細(xì)胞的形態(tài)學(xué)、表面標(biāo)記、功能和生長特征等資料。該細(xì)胞應(yīng)具有預(yù)期的功能，例如可在體外試驗(yàn)中產(chǎn)生出某種產(chǎn)物(或因子)或呈現(xiàn)細(xì)胞毒效應(yīng)或干細(xì)胞活性等。

2．細(xì)胞的產(chǎn)物。若療效要依賴于細(xì)胞產(chǎn)生的某種特殊因子，則必須說明其因子的類別、生物學(xué)活性，并提供合成該因子的速度，分泌狀態(tài)和分泌的穩(wěn)定性的資料，說明分泌量的安全性和達(dá)到生理學(xué)的有效程度。如果這種因子存在一種以上的不同的形式(如分泌型和膜結(jié)合型)，須說明它們存在的量及比例。

3．體外試驗(yàn)。應(yīng)提供外源基因?qū)塍w細(xì)胞后(或體內(nèi))基因表達(dá)的狀態(tài)及持續(xù)的情況。若外源基因?qū)氲捏w細(xì)胞能殺傷腫瘤細(xì)胞，應(yīng)提供的有效性證明和詳細(xì)的資料。

4．體內(nèi)試驗(yàn)。如果有可能以動物模型來進(jìn)行臨床前試驗(yàn)，應(yīng)測定上述細(xì)胞在體內(nèi)存活的時間及其生物學(xué)功能。若細(xì)胞需到達(dá)體內(nèi)特定的部位才能顯示預(yù)期效果，則應(yīng)分析細(xì)胞進(jìn)入體內(nèi)后的分布狀態(tài)。若有合適動物的病理模型，應(yīng)在這種動物模型中分析其治療的效果。

若某種治療方法，確實(shí)無法以動物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)來顯示其有效性，應(yīng)作特殊說明，并提供有效性的其它依據(jù)。

C．免疫學(xué)考慮要點(diǎn)：

1．若用異體、異種細(xì)胞導(dǎo)入人體，必須提供免疫學(xué)的詳細(xì)檢測資料：包括供體與受體間的抗原性差異，組織相容性抗原的匹配性、過敏反應(yīng)、或自體免疫及移植物對宿主的排斥反應(yīng)等。

2．若采用病毒直接導(dǎo)入人體，除保證不存在復(fù)制型病毒外，還應(yīng)提供在動物模型中產(chǎn)生的抗體狀態(tài)、它對有效性的影響，以及可能產(chǎn)生的副作用等資料。

3．若采用的材料屬DNA、DNA－脂質(zhì)體或人工載體復(fù)合物(如DNA－糖蛋白)，除一般的毒性試驗(yàn)外，必須通過動物模型提供過敏或自體免疫有關(guān)的資料。即使是DNA的直接導(dǎo)入，由于DNA制備物中可能會有雜蛋白，除了提供其化學(xué)定量的資料外，還須進(jìn)行上述的免疫學(xué)研究，以保證其安全性。

V、不同批號制品的質(zhì)控及臨床前試驗(yàn)

一個批號的生物制品是指在一個單一容器中充分混勻的一定量的制品。這個概念，同樣適合于體細(xì)胞治療及基因的制品。每一批細(xì)胞群、載體制備物或其它用于治療的制品須進(jìn)行必要項(xiàng)目的檢測后才能發(fā)放(Release)用于人體。

用于Ex vivo及體內(nèi)直接導(dǎo)人的基因治療制品在制備規(guī)模上有明顯的不同，因此對批號量的概念應(yīng)有所區(qū)別。Ex vivo的制品多來自某一個人體，并用于其本人，因此應(yīng)把每一次從病人體內(nèi)獲取的經(jīng)加工后用于人體的新制品作為一個批號。而直接應(yīng)用于體內(nèi)的基因治療制品(如重組病毒、重組DNA或其復(fù)合物)，可大批量生產(chǎn)，其批號的概念以及其質(zhì)控和發(fā)放原則等同于一般生物技術(shù)制品(見“人用重組DNA制品質(zhì)量控制要點(diǎn)”)。針對Ex vivo制品的特殊性，應(yīng)提出適合于其特點(diǎn)的批號質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，例如：

1．細(xì)胞的性質(zhì)鑒定通過細(xì)胞形態(tài)、表型或生化分析、確證其細(xì)胞的特性以及是否存在異質(zhì)性。

2．活性：定量地證明該細(xì)胞的功能或合成某種產(chǎn)物的活性。

3．細(xì)胞存活的定量數(shù)據(jù)以及能用于臨床的最低極限。

4．對細(xì)胞的各種檢測，證明已排除有害因子(如細(xì)菌、霉菌、支原體、病毒等)的污染。

5．內(nèi)毒素的檢測若由于細(xì)胞的性質(zhì)而不能進(jìn)行通常的內(nèi)毒素檢測時，須予以說明。

6．若屬于大批量生產(chǎn)的制品，每批均應(yīng)進(jìn)行安全試驗(yàn)。

7．若制品經(jīng)冰凍保存后繼續(xù)用于病人、而且應(yīng)用前需融化或再擴(kuò)增時，則需按ⅢC細(xì)胞庫的要求再次重復(fù)以上的批號檢測，才能用于臨床。

Ex vivo制品一般由負(fù)責(zé)治療的單位進(jìn)行質(zhì)控檢定，例檢定人員必須經(jīng)過訓(xùn)練，其資格必須經(jīng)過國家檢定機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，并接受其指導(dǎo)。

Ⅵ、關(guān)于重組病毒的操作及設(shè)施

若申請材料涉及重組病毒的操作，必須提供所在單位具有進(jìn)行重組病毒的設(shè)施(相當(dāng)于PⅠⅠ級實(shí)驗(yàn)室)，以保證工作人員的安全和防止對環(huán)境的污染。

Ⅶ、臨床研究的要點(diǎn)

必須強(qiáng)調(diào)，體細(xì)胞治療與基因治療的臨床研究比一般基因工程藥物或普通藥物的應(yīng)用更為復(fù)雜，如將制品包埋于組織、瘤內(nèi)注射、大量的細(xì)胞輸入或施行其它手術(shù)等。因此必須有實(shí)驗(yàn)室和臨床專家的協(xié)同和密切配合。提出詳細(xì)的臨床使用方案以及在臨床監(jiān)測和其它治療方面的具體措施。臨床研究的方案除基本上參照衛(wèi)生部頒布的《新藥臨床研究的指導(dǎo)原則》外，應(yīng)包括以下幾點(diǎn)：

1．本單位(相當(dāng)于IRB)的審查意見，包括對治療方案的必要性、可行性、安全性以及對參加研究的臨床單位與人員的資料審查意見。

2．選用的病種、病人的年齡范圍、性別、疾病的發(fā)展階段(如惡性腫瘤的臨床分期)、試用的病例數(shù)。應(yīng)預(yù)先制定病例的選擇和淘汰的標(biāo)準(zhǔn)。

3．給藥的方式、劑量、時間和療程。如需通過特殊的手術(shù)導(dǎo)入細(xì)胞或基因制品，應(yīng)提供詳細(xì)的方案。

4．確定評估療效的客觀指標(biāo)，包括臨床指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目。

5．基因治療應(yīng)盡可能提供其特有的指標(biāo)，如導(dǎo)入細(xì)胞體內(nèi)存活率、功能狀態(tài)以及產(chǎn)生達(dá)到治療目的的生物活性因子的狀態(tài)、抗體形成等監(jiān)測的指標(biāo)。

6．若導(dǎo)入病毒或其它制品，應(yīng)提供是否有病毒復(fù)制以及自體免疫和其它免疫等檢測指標(biāo)。對不同的制品應(yīng)制訂相應(yīng)的監(jiān)測方法。

7．對產(chǎn)生的副作用和不良反應(yīng)必須作詳細(xì)記錄并及時進(jìn)行總結(jié)。

8．鑒于基因治療的特殊性，必須建立長期隨訪的計劃及措施，以總結(jié)是否有遠(yuǎn)期的危害性(如致畸變等)。

9．對公共衛(wèi)生和環(huán)境污染的考慮。如應(yīng)用病毒直接導(dǎo)入體內(nèi)，應(yīng)提供無水平感染的證據(jù)，尤其是要防止對兒童和孕婦的影響。

Ⅷ、結(jié)語

鑒于體細(xì)胞治療及基因治療是一類新的生物技術(shù)治療方法，迄今為止，尚有不少未知的因素，本條例將根據(jù)發(fā)展情況予以修改和補(bǔ)充。

Ⅸ、參考資料：

1．Points to consider in human somatic Cell Therapy and Gene Therapy(1991)．CBER，F(xiàn)DA，U．S．A Human Gene Therapy 2︰251－256，1991

2．Regulatory issues，The Revised“Points to Consider Document，F(xiàn)or Design and Submission of Human Somatic Cell Gene Therapy Protocols”．RAC，NIH’U．S．A．Human Gene Therapy，1︰93－103，1990

3．S．A Rosenberg et al：Immunization of Cancer Patients Using Autologous Cancer Cells Modified by Insertion of the the Gene for Interleukin－2．Human Gene Therapy，3︰75－90，1990

4．R．A．Mergan et al： Application of the Polymerase Chain Reaction in Retrovlral－Mediated Gene Transfer and the Analysis of Gene－Makled Human TIL Cells．Human Gene Therapy，1︰135－149，199O

5．M．J．Stewart et al：Gene Transfer In Vivo With DNA－Liposome Complexes：Safety and Acute Toxicity in Mice．Human Gene Therapy 3︰267－275，1992

6．W．F．Anderson et al： The ADA Human Gene Therapy Clinical Protocol．Human Gene Therapy，1︰331－362，1990

7．J．M．Wilson et al：Clinical，Ex vivo Gene Therapy of Familial Hypercholesterolemia．Human Gene Therapy 3︰179－222，1992

第二篇：平衡針治療肩周炎臨床研究

一、平衡針治療肩周炎臨床研究 1.正常肩關(guān)節(jié)的活動范圍：

外展：上臂離開軀體側(cè)方向外抬舉，正常范圍從0～180度。內(nèi)收：上臂經(jīng)軀體前向?qū)?cè)肢體靠攏，正常范圍從0～45度。前屈：上臂向軀體前方伸出并抬舉，正常范圍從0～180度。后伸：上臂向軀體后方伸出并抬舉，正常范圍從0～60度。

外展前屈：上臂外展90度，水平位經(jīng)軀體前方向?qū)?cè)肢體靠攏，正常范圍從0～135度。外展后伸：上臂外展90度，水平位向軀體后方伸展，正常范圍從0～30度。

外展旋轉(zhuǎn)：上臂外展90度，屈肘做內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，正常范圍內(nèi)旋0～90度，外旋0～90度。

中立位旋轉(zhuǎn)：上臂下垂置于軀體側(cè)方，屈肘做內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，正常范圍內(nèi)旋0～75度，外旋0～90度。

環(huán)轉(zhuǎn)：以肩胛骨關(guān)節(jié)盂為軸，上臂做圓周運(yùn)動，全臂運(yùn)動面呈圓錐形，正常運(yùn)動范圍從0～360度。

2.肩關(guān)節(jié)的組成：

包括肩胛骨、鎖骨、肱骨上端及其所構(gòu)成的肩關(guān)節(jié)

3.肱二頭肌長頭定位： 肱二頭肌起點(diǎn)有兩個頭，長頭在外側(cè)起自肩胛骨關(guān)節(jié)盂上方；（短頭在內(nèi)側(cè)起自肩胛骨喙突，兩頭合成一個肌腹，向下延續(xù)為扁腱，止于橈骨粗隆。在該肌腱止端和橈骨粗隆前半之間經(jīng)常有一滑液囊即肱二頭肌橈骨滑液囊）

4.肱三頭肌滑囊定位：

肱三頭肌3個頭在下方以一共同腱止于尺骨鷹嘴，肱三頭肌腱止端深面．在該肌腱和尺骨鷹嘴的上面之間有一滑液囊即肱三頭肌腱下滑液囊。

5.疼痛如何評價：

包括疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、伴隨癥狀、緩解方式等等。（如局部疼痛，有無感覺異常等）（只要VAS相關(guān)）疼痛強(qiáng)度的評價量表：這是目前臨床使用最多的一類疼痛強(qiáng)度評價方法，包括視覺類比量表（VAS）、語言評價量表（VRS）、數(shù)字評價量表（NRS）等。

（1）視覺類比量表（Visual analogue scale, VAS）國內(nèi)臨床上通常采用中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)會監(jiān)制的VAS卡。在卡中心刻有數(shù)字的10cm長線上有可滑動的游標(biāo)，兩端分別表示“無痛”（0）和“最劇烈的疼痛”（10）?；颊呙鎸o刻度的一面，本人將游標(biāo)放在當(dāng)時最能代表疼痛程度的部位；醫(yī)生面對有刻度的一面，并記錄疼痛程度。

VAS 無痛│━│━│━│━│━│━│━│━│━│━│最劇烈的痛（2）語言評價量表（verbal rating scale, VRS）是將疼痛用“無痛”、“輕微痛”、“中度痛”、“重度痛”和“極其重度痛”表示。0 無痛；1 輕微痛；2 中度痛；3 重度痛；4 極重度痛（不可忍受的痛）（3）數(shù)字評價量表（numerical rating scale, NRS）是將疼痛程度用0到10這11個數(shù)字表示。0表示無痛，10表示最痛。被測者根據(jù)個人疼痛感受在其中一個數(shù)字記號。疼痛問卷表（pain questionnaires）：疼痛問卷表是基于多種原因而設(shè)計的對疼痛進(jìn)行多向性評價的方法。(1)McGill問卷表（McGill pain questionnaire, MPQ）：1971年Melzack和Torgerson首先建立一種說明疼痛性質(zhì)強(qiáng)度的評價方法。自1975年引入MPQ以來，MPQ已被應(yīng)用于眾多的急、慢性疼痛實(shí)驗(yàn)研究之中，還被翻譯為法、德等多種語言，結(jié)果證實(shí)其方法具有實(shí)用性、可靠性、一致性和有效性，且適用癥廣泛。由于它從不同的角度進(jìn)行疼痛評估，所以在疼痛的鑒別診斷中也起著一定的作用,已成為廣泛使用的臨床工具和研究工具。（2）簡化的McGill疼痛問卷表（Short-from of McGill pain questionnaire, SF-MPQ）：SF-MPQ是在MPQ基礎(chǔ)上簡化而來。(3)簡明疼痛問卷表（brief pain questionnaire, BPQ）又稱簡明疼痛調(diào)查表（brief pain inventory BPI）：是將感覺、情感、和評價這三個因素分別量化。此表包括了有關(guān)疼痛原因、疼痛性質(zhì)、對生活的影響、疼痛的部位等描述詞，以及上述NRS（0-10級）描述疼痛程度，從多方面進(jìn)行評價。BPQ是一種快速多維的測痛與評價方法。

6.腰痛穴：

手背，在第2、3掌骨及第4、5掌骨之間，當(dāng)腕橫紋與掌指關(guān)節(jié)中點(diǎn)處（腕背橫紋下1寸），一手兩穴。

7.恢刺：十二刺法的一種。用于治療筋痹（即肌肉痙攣、疼痛等）。刺法是將針直刺在病痛的肌肉一側(cè)，并上下前后左右搖動針體，以促使肌肉弛緩。方法：先在患病肌腱處直刺進(jìn)針，也可以斜刺進(jìn)針，并讓患者升舉活動肌肉，同時捻轉(zhuǎn)提插針體，使筋肉拘急松弛，功能得到恢復(fù)。

8.平衡針定義：平衡針灸學(xué)是以心理、生理、社會、自然相適應(yīng)的整體醫(yī)學(xué)調(diào)節(jié)模式，充分利用人體的信息系統(tǒng)（即神經(jīng)、經(jīng)絡(luò)與體液系統(tǒng)》 和針刺技術(shù)的反饋效應(yīng)原理，以針刺為手段，選擇人體的健側(cè)某一特定穴位，來激發(fā)調(diào)動病人的自身防衛(wèi)系統(tǒng)依靠病人自己達(dá)到自我修復(fù)、自我完善自我調(diào)節(jié)（湯崢東：對側(cè)取穴，多用透針，強(qiáng)調(diào)速效）。

9.巨刺：古代刺法名詞。是在身體一側(cè)（左或右側(cè)）有病時，針刺對側(cè)（右或左側(cè)）穴位的一種方法。

10.繆刺：是在身體一側(cè)（左或右側(cè)）有病時，針刺對側(cè)（右或左側(cè)）穴位的一種方法。本法與巨刺二者均于痛處對側(cè)取穴，但刺巨刺刺經(jīng)，繆刺刺絡(luò)。

11.谷：肌肉交匯之處。（說文解字：泉出通川為谷）

12.痛覺過敏：輕微的觸摸皮膚感到疼痛難忍等, 多見于丘腦或周圍神經(jīng)病變，精神科見于神經(jīng)衰弱、癔癥、疑病癥、更年期綜合征等。

13.無感覺異常...（未找到無感覺異常的，只有感覺異常：感覺異常指沒有外界刺激而患者經(jīng)?；蜷g歇性地在某些部位感到不適感，如蚊走感、電擊感、麻賬感、熱感或涼感、針刺感等，常見于感覺經(jīng)路受到重疊刺激而致。多見于周圍神經(jīng)疾病、脊髓病變及腦部疾患等。感覺異常為皮膚由某些疾病所引起的異樣感覺，如麻木感、觸電感、針刺感、蟻?zhàn)吒?、燒灼感或特殊的寒冷感等?/p>

14.肩峰下滑囊：又稱三角肌下滑囊，位于肩峰和喙肩韌帶的下方，肩袖和肱骨大結(jié)節(jié)的 上方?；翼敳扛街诩绶搴袜辜珥g帶的下面以及三角肌發(fā)自肩峰的深面纖維上；其底部附著于肱骨大結(jié)節(jié)的上面內(nèi)外方各2cm處和肩袖上。

15.十二經(jīng)筋：是十二經(jīng)脈之氣濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)的體系，是十二經(jīng)脈的外周連屬部分。

16.骨度分寸（上課僅提到下肢部分）：

頭部 前發(fā)際至后發(fā)際 12寸 直量 如前后發(fā)際不明，從眉心量至大椎穴作18寸。眉心至前發(fā)際3寸，大椎至后發(fā)際3寸

胸腹部 兩乳頭之間 8寸 橫量 胸部與脅肋部取穴直寸，一般根據(jù)肋骨計算，每一肋兩穴間作1寸6分

胸劍聯(lián)合至臍中 8寸 直量 臍中至趾骨聯(lián)合上緣 5寸

背腰部 大椎以下至尾骶 21椎 直量 背部直寸根據(jù)脊椎定穴，肩胛骨下角相當(dāng)?shù)谄撸ㄐ兀┳担尼障喈?dāng)?shù)谑担ǖ谒难导唬?。背部橫寸以兩肩胛內(nèi)緣作6寸 上肢部 腋前紋頭至肘橫紋 9寸 直量 用于手三陰、手三陽經(jīng)的骨度分寸 肘橫紋至腕橫紋 12寸

下肢部 恥骨上緣至股骨內(nèi)上踝上緣 18寸 直量 用于足三陰經(jīng)的骨度分寸 脛骨內(nèi)側(cè)髁下緣至內(nèi)踝尖 13寸

股頭大轉(zhuǎn)子至膝中 19寸 直量 用于足三陽經(jīng)的骨度分寸；“膝中”前面相當(dāng)犢鼻穴，后面相當(dāng)委中穴；臀橫紋至膝中，作14寸折量 膝中至外踝尖 16寸

17.腰痛穴：手背，在第2、3掌骨及第4、5掌骨之間，當(dāng)腕橫紋與掌指關(guān)節(jié)中點(diǎn)處（腕背橫紋下1寸），一手兩穴。

18.肩痛穴：足三里穴下2寸，脛骨前脊外一橫指。位于腓骨小頭與外踝連線的上1/3處。

19.頸痛穴：手背部，握拳第四掌骨 與第五掌骨之間，及指掌關(guān)節(jié)前凹陷中。

20.頭痛穴：足背第一第二趾骨結(jié)合之前凹陷中。

21.膝痛穴：曲池外一寸處。曲池：在肘橫紋外側(cè)端，屈肘，當(dāng)尺澤與肱骨外上髁連線中點(diǎn)。（特定穴很多，看著辦吧）

二、社區(qū)中醫(yī)適宜技術(shù)推廣（參考天灸療法治療支氣管哮喘 劉炳權(quán)）1.肺俞：足太陽膀胱經(jīng)穴。在背部，當(dāng)?shù)?胸椎棘突下，旁開1.5寸。胃俞：在背部，當(dāng)?shù)?2胸椎棘突下，旁開1.5寸。

志室：足太陽膀胱經(jīng)穴。在腰部，當(dāng)?shù)?腰椎棘下，旁開3寸。

膻中：任脈穴。在胸部，當(dāng)前正中線上，平第4肋間，兩乳頭連線的中點(diǎn)。2.脾俞：足太陽膀胱經(jīng)穴。在背部，當(dāng)?shù)?1胸椎棘突下，旁開1.5寸。風(fēng)門：足太陽膀胱經(jīng)穴。在背部，當(dāng)?shù)?胸椎棘突下，旁開1.5寸。膏肓：足太陽膀胱經(jīng)穴。在背部，當(dāng)?shù)?胸椎棘突下，旁開3寸。天突：任脈穴。在頸部，當(dāng)前正中線上，胸骨上窩中央。3.腎俞：在腰部，當(dāng)?shù)?腰椎棘突下，旁開1.5寸 定喘：經(jīng)外穴。在背部，當(dāng)?shù)?頸椎棘突下，旁開0.5寸。

心俞：足太陽膀胱經(jīng)穴。在背部，當(dāng)?shù)?胸椎棘突下，旁開1.5寸。中脘：位于人體上腹部，前正中線上，當(dāng)臍中上4寸。

取一個穴位測試即可，要求一般0.5*0.5cm大小，膠布5*5cm大小（小點(diǎn)也可以）；貼一小時（一般要求起泡），之后一段時間該點(diǎn)不可再貼，可選擇其他穴位，一輪后繼續(xù)。（如有雙側(cè)穴位如胃俞則貼雙側(cè)）

第三篇：臭氧治療腰椎間盤突出的臨床研究

臭氧治療腰椎間盤突出的臨床研究

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入科

何曉峰

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是一種常見病及多發(fā)病，在人群中的發(fā)病率約為15%。傳統(tǒng)的治療方法包括牽引、推拿、按摩及小針刀療法及外科手術(shù)等；微創(chuàng)治療方法則有膠元酶溶解術(shù)、經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)及激光椎間盤減壓術(shù)等。近年來，在歐洲各國開展的一種新的治療方法---O2～O3混合氣體間盤內(nèi)注射術(shù)，與傳統(tǒng)方法比較具有操作簡便、創(chuàng)傷小、有效率高、無嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。本篇論文分為三個部分闡述O2～O3混合氣體治療腰椎間盤突出癥的臨床研究結(jié)果。

一、研究目的：

1.分析O2～O3混合氣體治療各種類型腰椎間盤突出癥的臨床療效

2.評價不同濃度O2～O3混合氣體及不同消炎鎮(zhèn)痛液神經(jīng)根阻滯對腰椎間盤突出癥療效的影響

3.探討不同治療次數(shù)及手術(shù)方式對腰椎間盤突出癥治療的有效率

二、材料和研究方法： 1.一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：病例來源于南方醫(yī)院介入科及新疆、廣東、廣西、河南、安徽等12家醫(yī)院自2000年11月至2005年12月1021例患者。表現(xiàn)為腰背痛或/和患側(cè)及雙側(cè)下肢麻痛，直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，經(jīng)CT或MR檢查證實(shí)為腰椎間盤突出癥。

病例診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

(1)腰痛合并根性下肢痛，呈典型的坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛。

(2)棘突間或椎旁局限性壓痛點(diǎn)，放射至小腿或足，或有脊柱側(cè)凸。

(3)脊柱前屈受限，直腿抬高試驗(yàn)陽性，或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性(腰3～4椎間盤突出癥為股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性)。

(4)查體肌肉萎縮，肌力減弱，感覺障礙和反射異常。(5)影像學(xué)檢查：CT或MRI檢查表現(xiàn)為腰椎間盤突出癥。病例納入標(biāo)準(zhǔn)為：

(1)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為腰椎間盤突出癥的患者。

(2)初次發(fā)病者或反復(fù)發(fā)作的急性期。

(3)年齡18歲－86歲。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)為：

(1)合并椎管狹窄、黃韌帶重度肥厚、腰椎滑脫者。

(2)合并精神疾患者。

(3)合并肝腎疾病、血液病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)、心腦血管疾患、自身免疫性疾病患者或極度衰弱者。

(4)合并甲亢、G6-PD缺乏癥、出血傾向。

(5)有腰痛或典型坐骨神經(jīng)痛，但CT和MRI檢查未發(fā)現(xiàn)有腰椎間盤突出。將符合標(biāo)準(zhǔn)的800例患者納為研究對象。其中男452例，女348例。年齡18～86歲，平均年齡43.5歲。所有患者均經(jīng)休息或保守治療2～6周無效。

臨床研究分組：根據(jù)CT和MR的影像表現(xiàn)，將LDH分為膨出、突出和脫垂三組。其中膨出組335例，突出組421例，脫垂組44例。

將突出組421例根據(jù)神經(jīng)根阻滯所使用的消炎鎮(zhèn)痛液的不同，分為A、B、C三組。A組為地塞米松5mg加2%利多卡因5ml；B組為醋酸潑尼松龍125mg加2%利多卡因5ml；C組為得保松注射液7mg、甲鈷胺0.5mg加2%利多卡因5ml。根據(jù)椎間盤內(nèi)及神經(jīng)根周圍所注射的臭氧濃度的不同，又將A、B、C每組分為低濃度組及中濃度組。低濃度為25ug/ml；中等濃度為40ug/ml?？偣?個亞組。

突出C組中的中濃度組187例，按患者接受的治療次數(shù)分為1周療法、2周療法及4周療法。1周療法是指患者只施行首次治療，術(shù)后常規(guī)點(diǎn)滴脫水藥組3天，次日出院；2周療法為首次治療一周后再按上述方法重復(fù)治療一次，術(shù)后常規(guī)點(diǎn)滴脫水藥組1天，次日出院。4周療法指施行首次或首兩次治療后，療效不滿意，四周后再按上述方法重復(fù)治療一次，術(shù)后常規(guī)點(diǎn)滴脫水藥組3天，次日出院。

選擇脫垂組24例?；颊叻謩e接受兩種手術(shù)治療方式，即（1）后外側(cè)入路；（2）后外側(cè)入路＋小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路。

2.儀器設(shè)備：西門子公司生產(chǎn)及國產(chǎn)C形臂X線機(jī)；瑞士及意大利生產(chǎn)醫(yī)用臭氧發(fā)生器；日本八光公司生產(chǎn)穿刺針；國產(chǎn)各種規(guī)格注射器；瓶裝醫(yī)用純氧。

3.手術(shù)操作方法：

后外側(cè)入路手術(shù)方法：患者健側(cè)臥位，髂骨過高者可采取下側(cè)肢體屈曲、上側(cè)伸直、腰下墊一枕頭，以使椎間隙充分舒展開來。采用后外側(cè)入路，通常取脊柱中線旁開7~8 cm處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪單，2%利多卡因局麻。21 G多側(cè)孔酒精注射針或Chiba針行側(cè)后方入路穿刺。正側(cè)位透視定位針尖位于椎間隙中央或后1/3區(qū)域。髓核造影可明確間盤突出的程度及有無破裂，以及誘發(fā)根性疼痛而有利于定位，常規(guī)情況下不做，因可加重椎間盤壓力。將O3發(fā)生器與醫(yī)用純氧氧氣瓶連接，設(shè)定醫(yī)用純氧輸入流量為1～4L/min，輸出的O2-O3混合氣體中O3濃度為25～40μg/ml，意大利ozoneline的E80型臭氧發(fā)生器儀表可實(shí)時顯示臭氧濃度。用5ml注射器獲取O2-O3混合氣體（注意不要主動抽取，以免混入空氣，而是利用輸出氣體的壓力自動進(jìn)入），分兩次勻速注入椎間盤內(nèi)。包容性椎間盤突出者推注時阻力較高，切忌將氣體完全推入以免導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，透視下可見氣體在盤內(nèi)呈不規(guī)則線帶狀彌散，此時宜采用低壓循環(huán)注射法，低壓循環(huán)注射法：即將5ml O2～O3混合氣體在盤內(nèi)反復(fù)推注5～8次，再抽取5ml同法推注，以充分氧化髓核而不過度加大間盤內(nèi)壓力。而纖維環(huán)破裂者氣體易進(jìn)入硬脊膜外腔，透視下顯示為椎體后緣線狀透光影。退針至椎間孔后緣平面，在確認(rèn)針尖不在蛛網(wǎng)膜下腔的安全的情況下，注入混合氣體10~15ml?？梢姎怏w在腰大肌間隙彌散。再注入消炎鎮(zhèn)痛液行神經(jīng)根阻滯后即可拔針。術(shù)后患者臥床休息1d。臨床癥狀較輕者可回家休養(yǎng)，口服維生素B1、B6等。癥狀嚴(yán)重者須住院治療，用20%甘露醇250 ml、5mg地塞米松及神經(jīng)營養(yǎng)藥靜脈點(diǎn)滴3d。疑有感染者須靜脈點(diǎn)滴抗生素。出院后全休2周，按康復(fù)計劃進(jìn)行腰背肌鍛煉，6個月內(nèi)禁止負(fù)重及參加劇烈的體育活動。術(shù)后處理參照經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)規(guī)范化條例施行。

小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路手術(shù)方法：患者府臥，距脊柱中線約1.5cm患側(cè)相應(yīng)椎間隙作為穿刺點(diǎn)。透視下沿該點(diǎn)垂直進(jìn)針，緊貼小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入突出的髓核部。穿刺須取出針芯部分，密切觀察有無腦脊液溢出。若有腦脊液滴出應(yīng)停止進(jìn)針，放棄此穿刺路徑。部分患者在穿刺中感覺下肢放射性疼痛，應(yīng)考慮針尖刺入馬尾神經(jīng)，亦應(yīng)停止穿刺。側(cè)位透視下進(jìn)針至病變椎間隙后1/5區(qū)域，定位準(zhǔn)確后注入20～40/ml的O2～O3混和氣體3～5ml，注意觀察推注臭氧時阻力大小及患者的反應(yīng)，及時詢問患者有無頭暈、腰痛及下肢感覺異常。透視下注意觀察氣體彌散及分布情況。退針至椎體后緣平面，再注射消炎鎮(zhèn)痛液（配方同前）2～3ml，注意觀察患者反應(yīng)。大多數(shù)患者會立刻感覺患肢疼痛減輕，癥狀好轉(zhuǎn)?；颊咿D(zhuǎn)至健側(cè)臥位，距脊柱中線旁開8～10cm處經(jīng)后外側(cè)入路穿刺病變椎間盤，行盤內(nèi)注射臭氧及神經(jīng)根阻滯術(shù)。

術(shù)后臥床休息1～3天。20%甘露醇250 ml、5 mg地塞米松及神經(jīng)營養(yǎng)藥靜脈點(diǎn)滴3天。

4.統(tǒng)計方法：

采用R×C表資料的Pearson Chi-Square檢驗(yàn)比較O2～O3混合氣體對治療膨出、突出和脫垂的總體有效率有無差別。膨出、突出和脫垂組間比較采用四格表資料的Pearson Chi-Square檢驗(yàn)。

同法比較三種不同類型消炎鎮(zhèn)痛液神經(jīng)根阻滯治療腰椎間盤突出癥整體有效率有無差別；比較每種消炎鎮(zhèn)痛液組內(nèi)低和中濃度混合氣體治療有效率。

采用四格表資料的Fisher’s Exact Test檢驗(yàn)比較突出組兩周療法和四周療法的療效區(qū)別；同法比較脫垂組不同手術(shù)的療效區(qū)別。統(tǒng)計顯著性水平為P＝0.05。

5.隨訪：

患者術(shù)后隨訪3～48個月。根據(jù)具體情況選擇面對面、電話或信函調(diào)查的隨訪方式。

6.療效對照組：

采取病歷查詢及詢問科室醫(yī)師兩種方式，調(diào)查2000年～2005年南方醫(yī)院3個科室3種LDH治療方法的臨床資料，其中施行中醫(yī)中藥治療為中醫(yī)科住院患者，康復(fù)理療為康復(fù)科住院患者，外科開放手術(shù)為脊柱骨病科住院患者。

三、主要結(jié)果

1.各組臨床資料經(jīng)方差分析，在年齡、病程及臨床表現(xiàn)等方面差異無顯著性意

義（P>0.05）。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，各組的性別構(gòu)成比差異無顯著性意義（P>0.05）。2.根據(jù)MacNab評價標(biāo)準(zhǔn)，總有效率為82.2%(658/800)。其中顯效562例（70.25%），有效96例（12.00%），無效142例（17.75%）。

3.LDH不同病變類型的有效率為：膨出86.27%(289/335)，術(shù)后77例發(fā)生“反跳”；突出80.28 %(338/421)，術(shù)中33例出現(xiàn)纖維環(huán)破裂；脫垂70.45%（31/44）。O2～O3混合氣體對治療膨出、突出和脫垂的總體有效率存在統(tǒng)計學(xué)顯著性差別（P＝0.011）。膨出、突出和脫垂組間兩兩比較的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果表明：總體有效率差異主要存在于膨出和突出、膨出和脫垂組間，而對突出和脫垂的有效率的統(tǒng)計學(xué)差異不顯著。說明O2～O3混合氣體對治療膨出的效果要明顯好于對突出和脫垂的治療效果。

4.突出組各組有效率為：A組：低濃度組69.23 %(36/52)；中濃度組

81.25%(26/32)；B組：低濃度組73.84%(48/65)；中濃度組84.0%(42/50)；C組：低濃度組77.14%（27/35），中濃度組85.02%（159/187）。每組內(nèi)低和中濃度O2～O3混合氣體治療有效率無統(tǒng)計學(xué)顯著性差別。三種不同類型消炎鎮(zhèn)痛液神經(jīng)根阻滯有效率無統(tǒng)計學(xué)顯著性差別。

5.突出C組的總有效率為85.02%(159/187)。其中一周療法82.52%(85/103)；兩周療法 85.24%(52/61)；四周療法95.65 %(22/23)。統(tǒng)計分析一周、兩周和四周療法的臨床療效無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異。

6.脫垂組中與突出C組同等治療措施24例。手術(shù)方式經(jīng)后外側(cè)入路有效率為45.45%(5/11)，經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣＋后外側(cè)入路有效率為84.62%（11/13）。

7.兩種手術(shù)方法的療效具有統(tǒng)計邊緣顯著性，結(jié)合臨床考慮有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異。與本院其他治療方法的對照，有效率分別為：中醫(yī)中藥75%；康復(fù)理療78%；外科手術(shù)88%；O3療法82%。

8.轉(zhuǎn)歸：術(shù)后患者有四種結(jié)局，即好轉(zhuǎn)、反跳、無效及加重。好轉(zhuǎn)型占69.0%(552/800)；反跳型占13.25%(106/800)；無效型占11.75%(94/800)；加重型占6.0%(48/800)。

五、結(jié)論如下：

本研究全面系統(tǒng)地闡述了O2～O3混合氣體治療腰椎間盤突出癥的臨床研究結(jié)果，在以下6個方面有所創(chuàng)新：

1.全面分析了間盤膨出及包容性突出發(fā)生“反跳”的原因，首次提出采用“低壓循環(huán)注射法”可提高臨床治療有效率，避免“反跳”的發(fā)生。

2.系統(tǒng)地比較了不同O2～O3混合氣體濃度對療效的影響，明確了在治療中，O3濃度在25～40ug/ml的范圍均為有效治療濃度。從臨床有效率分析，40ug/ml優(yōu)于25ug/ml。

3.比較三種不同配方的消炎鎮(zhèn)痛液對臨床療效的影響，明確提出得保松聯(lián)合甲鈷胺作為消炎鎮(zhèn)痛液的主要成分具有療效好、作用時間長、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，可作為首選；醋酸潑尼松龍可作為備選；不宜使用地塞米松。

4.比較了治療次數(shù)與療效的相關(guān)性，明確了1周、2周及4周療法無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異，但增加治療次數(shù)可提高臨床有效率。

5.明確了間盤脫垂患者采用小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣加后外側(cè)入路優(yōu)于單純后外側(cè)入路的手術(shù)方式，采用“靶點(diǎn)”治療能夠明顯提高療效。

6.闡述了患者治療后的轉(zhuǎn)歸分為四種類型，即好轉(zhuǎn)、反跳、無效及加重。分析了各型發(fā)生的原因及應(yīng)對措施。尤其強(qiáng)調(diào)了出現(xiàn)“反跳”是一種常見現(xiàn)象，應(yīng)以對癥處理及心理輔導(dǎo)為主。堅(jiān)信“反跳期”可以渡過，此階段不宜施行手術(shù)治療。

第四篇：中醫(yī)藥治療糖尿病的臨床研究述評

中醫(yī)藥治療糖尿病的臨床研究述評

提要：本文對糖尿病的中醫(yī)病因病機(jī)、辨證分型、治則方藥、單方食療、針灸體療、合并癥的治療及統(tǒng)一中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)等七個方面的研究進(jìn)行了述評。指出目前存在各地診療標(biāo)準(zhǔn)不同，療效懸殊，合并癥研究開展不夠等問題。主張堅(jiān)持臨床實(shí)踐不斷創(chuàng)立新說，統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)，重視證治規(guī)律研究。認(rèn)為中醫(yī)治療糖尿病重點(diǎn)是非胰島素依賴型糖尿病及合并癥，優(yōu)選治則治法和篩選單方單藥二者不可偏廢。治療應(yīng)集中在控制血糖、降低血脂、防治微血管病變?nèi)齻€難點(diǎn)方面。

糖尿病是由于胰島素不足或胰島素的細(xì)胞代謝作用的缺陷引起的葡萄糖、氨基酸及脂質(zhì)代謝紊亂的一種綜合征。據(jù)其臨床表現(xiàn)與中醫(yī)的消渴病基本一致。對于本病及其并發(fā)癥的治療，祖國醫(yī)學(xué)積累了極為豐富的經(jīng)驗(yàn)。本文僅就30年來中醫(yī)藥治療糖尿病的臨床研究述評如下。

一、病因病機(jī)的研究

近年來對糖尿病病因病機(jī)的研究不斷深入，除陰虛燥熱的觀點(diǎn)外又有新的創(chuàng)立。如氣陰兩虛，瘀血阻滯，脾氣虛弱，肝郁氣滯等，這不僅豐富了糖尿病的病因病機(jī)理論。而且也為糖尿病的治療開辟了新徑。

(一)陰虛燥熱 這是一種傳統(tǒng)的觀點(diǎn)，一直是指導(dǎo)中醫(yī)辨治糖尿病的總則?；静±頌殛幗蛱澓?，燥熱偏盛。陰虛為本，燥熱為標(biāo)。燥熱灼傷肺胃陰津，則口渴多飲；胃火熾盛，二陽結(jié)熱，則消谷善饑，大便燥結(jié)，疲乏消瘦；腎陰虧損，開合失司，則尿頻量多。在陰虛燥熱觀點(diǎn)上，又有病損在腎從腎證治，病損在胃從胃證治之分。

(二)氣陰兩虛 趙尚久認(rèn)為糖尿病病程漫長，病情復(fù)雜，其病理變化始終以氣陰兩虛為焦點(diǎn)。氣陰兩虛，氣機(jī)升降紊亂貫穿疾病的全過程。氣虛津虛液不化，升降失職，津液不能升騰，既不能上潮以濡口腔，又不能四布以營養(yǎng)全身；氣虛津液不固，小便失攝，津液下流走泄；津液耗損必致陰虛，陰陽失衡，陰虛陽盛，化燥為熱，結(jié)聚中焦，消谷耗津，渴飲不休；津能載氣，津耗則氣散，水谷不化精微，五臟失養(yǎng)，肌膚不榮。故臨床形成以大渴喜飲，多食善饑，小便量多，疲乏消瘦為特征的疾患。

(三)瘀血阻滯 祖國醫(yī)學(xué)很早就孕育了血瘀與消渴發(fā)病的理性認(rèn)識，在《內(nèi)經(jīng)》、《血證論》中均有記載。近年來不少學(xué)者運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)手段以中醫(yī)的四診為依據(jù)，結(jié)合血液流變學(xué)、甲皺微循環(huán)、血小板功能測定等方面對糖尿病之瘀血進(jìn)行了深入的研究。結(jié)果表明：①本病患者舌象大部分為暗紅、暗淡、紫暗或舌有瘀斑瘀點(diǎn)。②舌象研究表明，舌暗、紫舌主要表現(xiàn)為異形血管叢，微血管叢擴(kuò)張，微血管增多，血細(xì)胞聚集，流速減慢，出血，血色暗紅。舌上瘀斑點(diǎn)表現(xiàn)與紫舌相似。這些微循環(huán)障礙的特征形象體現(xiàn)了紫舌所代表的中醫(yī)“瘀”證實(shí)質(zhì)。③本病患者血液流變學(xué)改變多數(shù)較正常人顯著，主要為全血粘度、全血比粘度、血漿比粘度、紅細(xì)胞壓積等項(xiàng)測定值比正常人顯著增高，紅細(xì)胞電泳時間明顯延長。④本病患者甲皺微循環(huán)改變比正常人顯著，主要為甲皺毛細(xì)血管袢內(nèi)紅細(xì)胞聚積、袢頂瘀血出血，乳頭下靜脈叢出現(xiàn)率多，血流緩慢，線粒流少，粒線流多。⑤本病患者血小板聚集功能增強(qiáng)，血漿纖維蛋白原含量增高，提示糖尿病人血液呈高凝狀態(tài)。⑥胰腺的病理解剖也部分表現(xiàn)出瘀血的組織改變。⑦有血管、神經(jīng)合并癥者甲皺微循環(huán)及血流變學(xué)改變更明顯。認(rèn)為血液高凝狀態(tài)、血流瘀緩、瘀血阻滯是形成糖尿病血管神經(jīng)并發(fā)癥的一個重要因素。

(四)脾氣虛弱 《內(nèi)經(jīng)》最早提出消渴病與脾胃在病理上的聯(lián)系。張錫純指出：“消渴一證，古有上、中、下之分，謂皆起于中焦而及于上下。”人有認(rèn)為消渴一病，雖與肺燥、胃熱、腎虛有關(guān)，但關(guān)鍵在脾，主張補(bǔ)脾養(yǎng)陰治療消渴病。程宜福提出脾虛是本病的主要病

機(jī)。脾主運(yùn)化，散精于肺，脾虛肺津不足則口渴多飲，通調(diào)不利，小便無節(jié)而多尿。脾主肌肉，脾虛肌肉失去濡養(yǎng)而消瘦乏力。另外脾虛濕阻，郁而必?zé)?。濕熱交阻，傷陽耗陰，而致脾胃陰傷，發(fā)為消渴。

(五)肝郁氣滯 大多數(shù)認(rèn)為消渴病與肺胃腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，但與肝也有密切關(guān)系。肝主疏泄，以氣為用。情志所傷或大怒傷肝而致氣郁化火，消爍肺陰則口渴多飲，胃陰被傷，胃熱熾盛則消谷善饑。肝腎同源，肝郁化火，損及腎陰，而致約束無權(quán)，則多尿而甜。這些來自臨床實(shí)踐的獨(dú)特見解從不同側(cè)面豐富了糖尿病的病因病機(jī)理論。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院通過上千例糖尿病臨床觀察及大量文獻(xiàn)整理，認(rèn)為本病的病機(jī)初期為陰津虧耗，燥熱偏盛，以多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏為主要臨床表現(xiàn)。病變中期多為氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻。臨床表現(xiàn)以口干、乏力、氣短、舌胖質(zhì)暗為主要特征，典型的三多癥狀較為顯著，大多出現(xiàn)視物模糊、肢體麻痛、眩暈心悸、胸悶胸痛、水腫尿濁、中風(fēng)偏癱等合并癥。病變后期陰損氣耗陽傷，終致陰陽失調(diào)，痰瘀互阻，臟腑經(jīng)脈嚴(yán)重受損而出現(xiàn)腎衰水腫、胸痹、壞疽、中風(fēng)昏迷等嚴(yán)重的合并癥。

二、辨證論治的研究

(一)辨證分型論治 關(guān)于本病分型，各家有據(jù)臨床主癥分型，有據(jù)陰陽盛衰分型，有據(jù)陰陽結(jié)合臟腑分型，也有根據(jù)主要病因分型。盡管各家分型不同，但治療方藥大多相近，現(xiàn)分述如下：

1．根據(jù)臨床主癥分型論治：以多飲、多尿、多食三個主要癥狀分為上、中、下三消論治。上消：以煩渴多飲為主，為肺熱津傷，宜清熱潤肺、生津止渴。方用消渴方、麥門冬飲、白虎加人參湯，或用玉女煎、玉宗散、消渴一方。上消偏實(shí)熱用二冬湯或玉女煎合千金黃連丸；偏虛熱用知柏地黃或六味地黃合三才湯。中消：以多食善饑為主，為胃熱熾盛，宜清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。方用白虎湯、人參白虎湯、玉女煎、涼膈散、調(diào)胃承氣湯、生地八物湯、竹葉黃芪湯、黃連丸、調(diào)胃補(bǔ)中湯、消渴二方、清胃飲加減。下消：以多尿?yàn)橹?，宜滋陰補(bǔ)腎。陰虛火旺用知柏地黃湯；陽虛者用金簋、金匱腎氣丸或其它經(jīng)驗(yàn)方；陰陽兩虛者用六味地黃合五子衍宗丸加減。本病雖有上、中、下三消之分，肺熱、胃燥、腎虛之異，實(shí)際上三多癥往往同時存在，僅表現(xiàn)程度上有輕重不同而已。所以治療上應(yīng)三焦兼顧，三消同治。《醫(yī)學(xué)心悟?三消》篇說：“治上消者宜潤其肺，兼清其胃”、“治中消宜清其胃，兼滋其腎，”“治下消者宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺”，可謂經(jīng)驗(yàn)之談。

2．從陰陽盛衰分型論治：可分為陰虛型、氣陰兩虛型和陰陽兩虛型三個證型。中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院通過405例觀察，分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛三型。北京協(xié)和醫(yī)院通過上千例觀察分為七型論治：①陰虛型治宜滋陰生津兼予活血。藥用沙參、麥冬、生地、葛根、丹參等。②陰虛火旺型治宜滋陰降火，兼予活血，主方同上，隨癥加減。③氣陰兩虛型治宜益氣養(yǎng)陰兼予活血，方用增液湯加生脈散及生黃芪、山藥、蒼術(shù)、元參、丹參等。④氣陰兩虛火旺型治宜益氣養(yǎng)陰降火，主方同上，加清熱藥。⑤陰陽兩虛型治宜溫陽育陰，方用金匱腎氣丸加減。⑥陰陽兩虛火旺型治宜溫陽育陰降火。方用知柏地黃湯。⑦血瘀型應(yīng)活血化瘀，方用調(diào)氣活血湯[2]。

3.陰陽結(jié)合臟腑分型論治：蔣天佑分七型論治：①氣陰兩虛宜益氣養(yǎng)陰，方用黃芪湯合增液湯。②陽虛不固型宜溫腎化氣，方用金匱腎氣丸。③濕熱阻氣型，宜化濁利濕，方用甘露消毒丹。④陰虛失斂型，宜滋陰收斂，方用六味地黃湯。⑤肝郁陰虛型，宜疏肝清熱，方用丹桅逍遙散。⑥燥熱陰虛型，宜滋陰清熱，方用六味地黃合白虎承氣湯。⑦陰虧三消型宜潤肺清胃滋皮膚，主用甘露飲合白虎湯。李良則提出治療八法。即清熱生津法、清胃瀉火法、滋補(bǔ)腎陰法、溫陽滋腎法、健脾益腎法、疏肝解郁法、活血化瘀法、滋陰解毒法。

4．根據(jù)發(fā)病的主要原因分型論治：有人認(rèn)為脾虛是本病的主要原因，主張從脾辨證論治，①脾虛肺胃蘊(yùn)熱型宜清熱瀉火健脾，用健脾清熱消糖湯。②脾氣虛型宜健脾益氣，用

健脾降糖湯。③脾腎兩虛型宜健脾補(bǔ)腎，用健脾補(bǔ)腎降糖湯。④脾虛瘀滯型宜健脾活血，用健脾逐瘀降糖湯。祝身諶予對由瘀血引起者，另立血瘀型，用活血化瘀法治療。以上諸多分型方法，雖各有所長，但由于缺乏統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)。使療效難以評定，治療方案的優(yōu)劣無法選擇。為提高本病臨床研究水平，優(yōu)選最佳治療方案，筆者認(rèn)為制定統(tǒng)一的中醫(yī)辨證與療效評定標(biāo)準(zhǔn)是急待解決的問題。

(二)辨證分型與客觀指標(biāo)的研究近年來不少單位探討了糖尿病中醫(yī)辨證分型與實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的關(guān)系，概況如下：①病程與合并癥的關(guān)系。張?jiān)迫鐖蟮狸幪摕崾⑿筒〕梯^短，合并癥最少；氣陰兩虛型病程較長，合并癥相對較多；陰陽兩虛型病程最長，合并癥也最多，揭示本病發(fā)展是一個陰損氣耗陽傷的慢性過程。②與胰島素釋放試驗(yàn)關(guān)系：北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院對120例非胰島素依賴型糖尿病血漿胰島素測定結(jié)果表明，陰虛燥熱型胰島素水平正常或偏高，示胰島功能正常，氣陰兩虛型胰島素分泌延緩，示胰島素儲備功能不足。張?jiān)迫绲葓蟮狸庩杻商撔驼咭葝u素水平最低，屬胰島素分泌不足，胰島功能受損比較重。③與血脂關(guān)系：東直門醫(yī)院對74例氣陰兩虛型及46例陰虛燥熱型血脂測定結(jié)果，表明氣陰兩虛型較陰虛燥熱型顯著增高(P＜0.05)。張?jiān)迫鐖蟮?4例陰陽兩虛型中膽固醇增高占55．3％，甘油三酯增高占63．9％，與陰虛型、氣陰兩虛型相比，P值近于0.05。④與血小板聚集、血漿纖維蛋白原的關(guān)系：張?jiān)迫鐖蟮?，糖尿病中血小板聚集功能增高，陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛三型間無顯著差異；血漿纖維蛋白原增高在陰陽兩虛中較明顯，占90％。⑤與經(jīng)穴溫度的關(guān)系：東直門醫(yī)院對糖尿病患者及正常人分別測定了雙側(cè)合谷、勞宮、足三里、三陰交、涌泉穴的穴溫。結(jié)果表明：陰虛燥熱型穴位溫差與正常人無明顯差異，氣陰兩虛型穴位溫差高于正常人，提示氣陰兩虛型糖尿病外周循環(huán)障礙，體表溫度失衡明顯。⑥與環(huán)核苷酸的關(guān)系：有報道陰虛型糖尿病cAMP／cGMP值接近正常值，氣陰兩虛型cAMP低于正常人，cGMP高于正常，cAMP／cGMP比值顯著降低，陰陽兩虛型cAMP／cGMP值下降更顯著。⑦與血漿皮質(zhì)醇、性激素的關(guān)系：徐鴻達(dá)發(fā)現(xiàn)糖尿病陰虛型比氣陰兩虛型和陰陽兩虛型血漿皮質(zhì)醇明顯增高。鄺安坤對女性絕經(jīng)期后Ⅱ型糖尿病的血漿性激素觀察表明，雌二醇與睪酮的比值較正常絕經(jīng)期明顯下降，偏氣虛型與偏陰虛型差別不顯著，血漿孕酮，雌酮濃度二組變化亦一致。⑧與尿17羥、17酮、尿3—甲基4羥基苦杏仁酸(VMA)的關(guān)系：李敬林報道氣陰兩虛型糖尿病17羥、17酮、尿VMA三值均高于正常，與糖尿病患者血漿皮質(zhì)醇升高相一致。推測糖尿病病患者有一定程度的腎上腺皮質(zhì)、髓質(zhì)功能的增強(qiáng)。綜上可知，中醫(yī)對糖尿病的不同辨證分型具有一定的物質(zhì)基礎(chǔ)的。需要進(jìn)一步開展中醫(yī)辨證分型與實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的相關(guān)研究，從而為糖尿病的中醫(yī)治療提供更客觀的科學(xué)依據(jù)，推動糖尿病的“病癥結(jié)合”研究。

三、治則方藥的研究

綜觀30年治療糖尿病的大法概括為：滋陰清熱、益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎健脾、活血化瘀、行氣活血、補(bǔ)腎活血等，尤其是益氣養(yǎng)陰活血、補(bǔ)腎活血對糖尿病慢性并發(fā)癥的治療作用愈來愈受到人們的重視。

1．滋陰清熱：認(rèn)為本病的基本病理為陰虛燥熱，故治療宜滋陰清熱為主，如山東東明縣人民醫(yī)院，采用三消分治法，上消用花粉、石膏、生熟地、知母、元參、山藥等；下消用生熟地、元參、花粉、山萸肉等；共治268例，總有效率為92％。田永淑用抑糖湯(生石膏、花粉、麥冬、熟地、石斛、益智仁等)治療215例，總有效率為70％。筆者對糖尿病早期出現(xiàn)二陽結(jié)熱，癥見煩渴多飲，多食易饑大便燥結(jié)，多采用清瀉二陽，方用增液湯加生石膏、寒水石、生大黃等，對改善臨床癥狀及降低血糖均有明顯的作用，尤其對煩渴、多尿、大便秘結(jié)等癥狀改善尤為突出。因滋陰清熱所用藥物大多寒涼，故不宜長期服用，以免寒涼損傷脾胃。

2．益氣養(yǎng)陰：認(rèn)為消渴病久，陰損耗氣，而致氣陰兩虛，故治宜益氣養(yǎng)陰為主。中

國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院對328例成人糖尿病辨證分型，其中氣陰兩虛型占76．52％。用益氣養(yǎng)陰的降糖甲片(生黃芪、黃精、太子參、生地、花粉)治療405例，其中氣陰兩虛型290例，總有效率81.4。山東中醫(yī)學(xué)院運(yùn)用益氣養(yǎng)陰的消渴平片(生黃茂、人參、花粉、知母、葛根、天冬等)治療333例，總有效率為81．08％。藥理研究本品能顯著降低四氧嘧啶糖尿病小鼠的血糖水平，對鵪鶉實(shí)驗(yàn)性高脂血癥具有降脂作用。另外糖尿病一號劑、降糖丸、三黃消渴湯、人參降糖丸、滋陰降糖片、四合湯、人參黃芪湯、益氣補(bǔ)陰湯、五加參降糖片等均為益氣養(yǎng)陰方藥組成。

3．滋陰補(bǔ)腎：認(rèn)為消渴病雖有肺熱、胃燥、腎虛之異，但關(guān)鍵在于腎虛，治宜補(bǔ)腎為主。不少單位報道用六味地黃湯加減(如陰虛火旺加知母、黃柏；陽虛加肉桂、附子)治療糖尿病取得較好的療效。中國中醫(yī)研究院以滋陰補(bǔ)腎的甘露消渴丸(生熟地、元參、黃芪、山萸肉、獲苓、黨參等)治療I型糖尿病102例，總有效率為85．3％，藥理試驗(yàn)證明本品對四氧嘧啶性高血糖癥小白鼠和大白鼠腎上腺性高血糖癥，有明顯降糖作用。鄺安望運(yùn)用益氣補(bǔ)腎方藥(仙靈脾、枸杞子、熟地、黨參、黃芪、玉米須、蠶蛹、桃樹膠)治療腎虛育齡女性I型糖尿病，不僅腎虛癥狀改善，而且血糖明顯下降。吳仕九等運(yùn)用滋腎蓉精丸(黃精、肉蓯蓉、制首烏、金櫻子、淮山藥、赤芍、山楂等)治療腎虛型糖尿病170例，總有效率為87．1％。動物試驗(yàn)證明，八味地黃丸能改善高血糖，增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)動物的糖耐量，改善提高腎陽虛患者血漿高密度脂蛋白的濃度，說明八味丸具有降糖調(diào)脂作用。從補(bǔ)腎的藥物中尋找既降血糖，又能調(diào)整脂質(zhì)代謝紊亂的中藥仍是深入研究的課題。

4．活血化瘀：隨著糖尿病之瘀血研究的深入，活血化瘀法的運(yùn)用為糖尿病的治療開辟了新徑。祝諶予用“抗自身免疫”一號(當(dāng)歸、木香、川芎、赤芍等)治療血瘀型糖尿病每多取效。邵啟惠以活血化瘀方治療36例血瘀型糖尿病，不僅臨床癥狀改善，而且全血比粘度、血漿比粘度、纖維蛋白原、血糖、血脂均有顯著下降。表明活血化瘀藥可直接或間接起到糾正糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的作用、朱禧星采用丹參片治療觀察，丹參能降低糖尿病人血小板聚集功能，主要作用為抑制血小板合成前列腺素，抑制血小板粘附聚集。從活血化瘀的藥物中尋找改善血小板聚集功能，抗凝、促纖溶的中草藥。對防治糖尿病微血管病變具有極為重要的價值，有待深入的探索。

5．益氣養(yǎng)陰，行氣活血：通過臨床觀察，血瘀型單獨(dú)存在者較少，多與氣陰虛或陰陽兩虛并存，且多挾有氣滯。我們采用益氣養(yǎng)陰行氣活血的方藥(黃芪、太子參、生地、花粉、丹參、紅花、枳實(shí)等)對氣明兩虛兼瘀的Ⅱ型糖尿病初步觀察50例發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰活血化瘀法對改善臨床癥狀，降低血糖、尿糖、調(diào)整脂類代謝紊亂，防治合并癥方面均有較好的療效，總有效率為83．33％．在治療此類型病人中若兼有氣滯表現(xiàn)者選加柴胡、枳實(shí)、厚樸、佛手、蘇梗、香櫞等行氣之品可明顯提高療效。郭賽珊報道用益氣養(yǎng)陰活血化瘀方藥治療糖尿病也獲滿意療效。施賽珠等運(yùn)用益氣活血湯(黃湯、紅藤、茵陳、虎杖、制大黃等)治療30例Ⅱ型糖尿病患者，其高脂血癥及動脈硬化指數(shù)皆有明顯的改善，推測益氣活血藥可以預(yù)防Ⅱ型糖尿病血管病變。藥理研究表明益氣養(yǎng)陰藥人參、黃芪、生地、元參、葛根等均有降低血糖作用?；钛龅牡ⅰ⒊嗌?、川芎、當(dāng)歸等均有抑制血小板粘附聚集的作用。這些結(jié)論為益氣養(yǎng)陰活血化察治療糖尿病提供了新的理論依據(jù)。

6．補(bǔ)腎活血：邵啟惠報道，治療消渴兼癥使用滋腎活血法獲得一定療效。糖尿病合并網(wǎng)膜病變者用杞菊地黃丸加丹參、炒槐花、參三七粉。糖尿病腎病用濟(jì)生腎氣丸加丹參、衛(wèi)茅。合并冠心病用六味地黃丸加瓜蔞、失笑散等。糖尿病神經(jīng)病變用六味丸加雞血藤、忍冬藤。郭賽珊運(yùn)用補(bǔ)腎活血為治療糖尿病周圍神經(jīng)病變獲效。東直門醫(yī)院以補(bǔ)腎為主，兼以益氣活血，分期辨治糖尿病腎病100例，總有效率為72％。藥理研究表明：八味地黃丸、人參白虎湯、黃連丸(黃連、生地黃)、天花散、玉宗丸、玉液湯等均有較好的降糖作用。單味玉竹、蒼術(shù)、地骨皮能顯著降低四氧嘧啶實(shí)驗(yàn)性高血糖。蜂乳、桑葉能顯著降低四氧嘧啶

和腎上腺素性高血糖，知母既降血糖又降尿酮，葛根既降血糖又活血化瘀，人參既降血糖又降血脂。另外，寧夏枸杞根、石榴皮、仙鶴草、元參、蒼耳、玉米須、虎杖等均有降低血糖作用。

四、合并癥的治療 糖尿病的合并癥十分復(fù)雜，防治糖尿病的合并癥是治療糖尿病的極為重要的組成部分，現(xiàn)僅將臨床報道的資料概述如下。

1．糖尿病酮癥：雖有報道用溫清飲、三黃飲(生地、黃連、黃芪)、調(diào)胃承氣湯合白虎湯加減治療糖尿病酮癥獲效。但臨床上辨清酮體產(chǎn)生的原因非常重要。對糖尿病酮癥昏迷病人應(yīng)采取積極措施中西醫(yī)結(jié)合搶救治療。

2．糖尿病腎病：屠伯言報道辨證論治13例，脾腎陽虛治宜溫腎健脾，方用真武湯合參苓白術(shù)散加減，肝腎陰虛治宜壯水制火，活血利水，方用生脈飲加熟地、山藥、益母草等，結(jié)果水腫明顯消退、尿蛋白不同程度減少、血肌酐有所下降。程益春治療糖尿病腎病著重從脾腎論治，水腫型辨證脾腎陽虛者，擬健脾溫陽、利水消腫，實(shí)脾飲加減；辨證心腎陽虛者擬溫腎強(qiáng)心、化氣行水，苓桂術(shù)甘湯加減；無水腫型辨證陰虛陽亢者，擬滋陰潛陽，杞芍地黃丸加減，脾虛胃逆擬益氣健脾，和胃降逆，四君子湯合二陳湯加減。筆者將糖尿病腎病分為三期：DN早期，DN臨床期，DN腎衰期；三型：脾腎氣陽兩虛型，肝腎氣陰兩虛型，心腎氣陽兩虛型。采用分期辨治，治療原則為補(bǔ)腎健脾，益氣活血，療效滿意。

3．合并視網(wǎng)膜病變：肝腎陰虛者用杞菊地黃丸或石斛夜光丸；陰虛燥熱用玉女煎、增液白虎湯；肺腎陰虛者用二冬湯、增液湯、生脈散合芍藥甘草湯；陰損及陽用金匱腎氣丸。牛滿山自擬固本止血湯、固本祛瘀湯、固本散結(jié)湯，分別用治消渴病眼底出血期、吸收期、恢復(fù)期有效。張懷安對視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出者擬養(yǎng)陰清熱，方有增液場合白虎湯加減；視網(wǎng)膜出血久不吸收，甚則玻璃體積血，擬涼血活血，方用清熱地黃湯加丹參、三七粉；視網(wǎng)膜出血機(jī)化應(yīng)補(bǔ)腎壯水，方用二至知柏地黃湯。東直門醫(yī)院采用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀法治療糖尿病視網(wǎng)膜病變獲一定療效。此外，糖尿病還經(jīng)常合并周圍神經(jīng)病變、心血管病、腦血管病變、皮膚感染、膀胱病變、腹瀉、陰部癢瘙等，多根據(jù)具體病情辨證施治和對癥治療。

五、單方、驗(yàn)方與食療

近年來發(fā)現(xiàn)一些單味中草藥具有很好的降糖作用。如亞腰葫蘆制劑、番石榴制劑、苦瓜精提物、黃魚鱔提取物、白僵蠶沖劑、玉米須、冬瓜飲、地骨皮飲、麗仁降糖片、潺稿煎劑、南瓜粉、豬胰制劑等。1979年WHO召開的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療心血管、糖尿病咨詢會上，印度Snarma醫(yī)生提出治療糖尿病的藥物有：紅頭草、蒲桃、稀藤草、苦瓜及印紅瓜，認(rèn)為沒藥對心肌梗塞并發(fā)糖尿病療效較好。美國Canary教授介紹了美國用蒲桃、荔枝核、木通、蘇木治療糖尿病的經(jīng)驗(yàn)。用于食療的有：麥麩和麥粉混合食用，雀麥療法，多食洋蔥、蕓豆、香菇、蚌肉苦瓜湯，玉米須褒瘦豬肉，山藥苡米粥，薏杞粥，芹菜粳米粥，杞子燉兔肉，人參燉服，豬胰褒北芪，豬胰褒苡米，豬胰褒山藥等。

六、展望

中醫(yī)藥辨證治療糖尿病取得了一定成績，但仍有不少急待解決的問題。筆者認(rèn)為今后糖尿病的研究應(yīng)包括以下幾方面：①在全國范圍內(nèi)集中力量，相互協(xié)作，完成重點(diǎn)地區(qū)的糖尿病調(diào)查，了解我國糖尿病的患者、臨床特點(diǎn)、誘發(fā)因素。采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)研究創(chuàng)立糖尿病及并發(fā)癥的早期診斷方法。②中醫(yī)藥防治糖尿病應(yīng)以非胰島素依賴型糖尿病病作為主要對象。系統(tǒng)整理祖國醫(yī)學(xué)對糖尿病治療的寶貴經(jīng)驗(yàn)。充分重視中醫(yī)藥防治糖尿病的豐富手段，吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病的措施。根據(jù)糖尿病的不同發(fā)展階段，逐步研究出具有中國特色的防治方案。③臨床研究應(yīng)有全國統(tǒng)一的中醫(yī)辨證及療效評定標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計應(yīng)嚴(yán)密，方法應(yīng)先進(jìn)，治療上應(yīng)集中在控制血糖、降低血脂、防治神經(jīng)血管病變?nèi)齻€難點(diǎn)上。著重總結(jié)辨證論治指導(dǎo)下的系統(tǒng)方藥，但不忽視在疾病某一階段上最佳治則方藥的研究，亦不偏廢單味藥在防治糖尿病中的作用。④重視糖尿病飲食療法的研究，開發(fā)研制出具有降糖、調(diào)脂、祛病延年的糖尿病飲料或食品。⑤以古今防治糖尿病的復(fù)方、單味中藥為線索，集中力量篩選提取臨床常用的療效較好的復(fù)方及單味草藥的有效成分，研制療效可靠的中藥新劑型。⑥深入開展對糖尿病并發(fā)癥的研究是中醫(yī)藥防治糖尿病的重點(diǎn)。就研究糖尿病大血管病變與地區(qū)分布、飲食特點(diǎn)、脂質(zhì)代謝、高血糖、血小板功能的相互關(guān)系。觀察中醫(yī)藥防治糖尿病微血管病變的作用與機(jī)制，針對糖尿病的不同血管神經(jīng)并發(fā)癥研制出療效可靠的系列中藥新制劑。（作者：呂仁和。文章來源：松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇）

第五篇：中醫(yī)藥聯(lián)合吉非替尼治療非小細(xì)胞肺癌的臨床研究-作業(yè)

中醫(yī)藥聯(lián)合吉非替尼治療非小細(xì)胞肺癌的臨床研究

039011129 摘要：當(dāng)今社會，肺癌在所有癌癥中死亡率居高，非小細(xì)胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）具有起病隱匿的臨床特點(diǎn)，在疾病的早期臨床不易發(fā)現(xiàn)特異性癥狀，故在臨床確診時多屬國際肺癌分期（ＴＮＭ）的晚期，其預(yù)后較差。目前非小細(xì)胞肺癌的治療多以化療、靶向藥物進(jìn)行治療。晚期肺癌分子靶向治療的代表藥物吉非替尼，以其獨(dú)特的作用機(jī)制，可使部分肺癌患者的腫瘤顯著縮小，緩解癌癥癥狀。但臨床仍可見不同程度的毒副作用，包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制及肝功腎功代謝異常等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。隨著近代研究水平的逐漸提高，中醫(yī)藥的臨床運(yùn)用更加靈活，諸多臨床數(shù)據(jù)顯示，中醫(yī)藥與吉非替尼靶向治療相結(jié)合，取長補(bǔ)短，相得益彰，既可提高病灶控制率，改善病人的臨床癥狀、生活質(zhì)量、免疫功能等，又可減輕吉非替尼的不良反應(yīng)并延長或逆轉(zhuǎn)吉非替尼耐藥的發(fā)生，故中醫(yī)藥聯(lián)合吉非替尼治療晚期非小細(xì)胞性肺癌具有現(xiàn)實(shí)臨床意義。本文就近幾年相關(guān)臨床研究，從中藥湯劑、中成藥、中藥注射劑這三種中藥劑型聯(lián)合吉非替尼治療非小細(xì)胞肺癌的臨床治療方面做一綜述。關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥；吉非替尼，非小細(xì)胞肺癌；臨床

在當(dāng)今社會，癌癥是威脅人類生命的主要疾病之一，世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）下屬國際研究癌癥機(jī)構(gòu)（ＩＡＲＣ）統(tǒng)計顯示，肺癌占所有癌癥的１５％左右，其死亡率居首位。非小細(xì)胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）具有起病隱匿的臨床特點(diǎn)，在疾病的早期臨床不易發(fā)現(xiàn)特異性癥狀，患者多見有咳嗽、胸痛等不典型癥狀，故在臨床確診時多屬國際肺癌分期（ＴＮＭ）的晚期，可見有局部轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)行轉(zhuǎn)移，其預(yù)后較差，甚至失去手術(shù)根除的機(jī)會。

在臨床治療上，目前非小細(xì)胞肺癌的治療是以西醫(yī)治療為主導(dǎo)，多以化療、靶向藥物進(jìn)行治療。在化療方面，中晚期的非小細(xì)胞肺癌的一線化療方案是含鉑的兩種聯(lián)合方案，在接受化療后，局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌的患者可服用靶向藥物進(jìn)行控制。晚期肺癌分子靶向治療的代表藥物吉非替尼，以其獨(dú)特的作用機(jī)制，可使部分肺癌患者的腫瘤顯著縮小，緩解癌癥癥狀，使用方便快捷。但臨床仍可見不同程度的毒副作用，包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制及肝功腎功代謝異常等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，并給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近年來，對肺癌的治療方法逐漸從手術(shù)、放化療等的單行治療模式，變?yōu)槎鄬W(xué)科參與的綜合治療模式，其中中醫(yī)藥參與的綜合治療模式更是得到了全球的廣泛關(guān)注。

中醫(yī)認(rèn)為，肺癌的發(fā)生、發(fā)展多與正氣虛損有關(guān)。肺居上焦而為嬌臟，易受邪毒侵襲，致使肺氣宣降失司。燥熱之邪最易上受犯肺，燥熱灼傷陰液，則成肺陰虛，燥熱之邪煉液成痰，則肺臟津液虧少，則成痰凝熱郁之象。醫(yī)家們在肺癌的辨證分型中認(rèn)識基本一致，一致認(rèn)為＂肺癌＂是正虛和邪實(shí)并存，本為正虛，表為邪實(shí)。其虛證主要以氣虛、陰虛二者為主，實(shí)證主要以痰濕、血瘀、熱毒為要。晚期肺癌的辨證分型同樣以陰虛型、氣陰兩虛為主要辨證分型。

非小細(xì)胞肺癌患者久病日虛，極易形成陰虛體質(zhì)；再有腫瘤治療過程中大量熱性化療藥物更加重其陰虛形成。陰虛可導(dǎo)致動風(fēng)、氣滯、血疲、水停等病理變化，更加加重了癌毒的生長。機(jī)體長時間得不到陰液的濡養(yǎng)，癌毒在體內(nèi)不斷滋生，甚至陰盛格陽，陽脫陰竭，陰陽離決。

因此在臨床治療上多根據(jù)證型不同而治法各異，對于不同時期的疾病進(jìn)展也要辨證論治，采用不同的治療治則。中醫(yī)對于肺癌的分型分期治則主要包括：清熱解毒、培土生金、益氣養(yǎng)陰、益氣化痰等?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在肺癌的臨床治療中其治法也是百花爭鳴，取得較好療效。以下是近幾年來的相關(guān)臨床研究，各家經(jīng)驗(yàn)，可為深入研究提供切入點(diǎn)，現(xiàn)綜述如下。

1.中藥湯劑（1）劉浩【1】等將經(jīng)化療失敗的Ⅲｂ－Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌患者１００例隨機(jī)分為治療組和對照組各５０例，對照組口服吉非替尼每次２５０ｍｇ，每日１次；治療組在此基礎(chǔ)上口服參一膠囊每次２０ｍｇ，每日２次。參一膠囊是從中藥人參中提取的人參皂苷 Ｒｇ３，具有培元固本、補(bǔ)益氣血的功效。治療６０天后評價近期療效、生活質(zhì)量和不良反應(yīng)，觀察疾病無進(jìn)展生存期（ＰＦＳ）。治療組腫瘤治療有效率為26.53%，控制率為58.18%；對照組分別為22.92%和50.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療組中位疾病PFS為（132.00土6.22）天，對照組（112.00±9.39）天，治療組優(yōu)于對照組；治療組生活質(zhì)量改善率為91.84%，對照組為66.67%，治療組優(yōu)于對照組；治療組腹瀉發(fā)生率低于對照組。治療組ⅢB—Ⅳ級皮疫、惡心嘔吐、肝功能異常發(fā)生率低于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。參一膠囊聯(lián)合吉非替尼治療晚期非小細(xì)胞肺癌療效優(yōu)于單藥吉非替尼，可延長治療獲益患者的疾病。

（2）楊小兵【2】采用回顧性病例匹配隊(duì)列研究的方法，配對50組以上Ⅲb-Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌患者，分成治療組及對照組。治療組接受吉非替尼聯(lián)合扶正抗癌方（扶正抗癌方250ml bid po+吉非替尼250mg qd po），連續(xù)服至病情進(jìn)展或不能耐受毒副反應(yīng)。對照組接受吉非替尼單藥治療（吉非替尼250mg qd po）服藥至疾病進(jìn)展。扶正抗癌方處方主要組成：太子參30g，白術(shù)15g，黃芪30g，白花蛇舌草30g，龍葵30g，石見穿30g，山慈菇30g，炒薏仁30g，八月札30g，蛇泡勒30g，莪術(shù)15g，甘草10g。治療前及之后每6周復(fù)查胸部CT評價療效。首要終點(diǎn)為疾病無進(jìn)展生存時間（PFS）；次要終點(diǎn)為中位生存期（MST）、客觀反應(yīng)率（ORR）及毒性反應(yīng)。結(jié)果：吉非替尼聯(lián)合扶正抗癌方組在整體人群的疾病無進(jìn)展時間及中位生存時間較單純吉非替尼組長，提示扶正抗癌方對吉非替尼有增效作用。吉非替尼聯(lián)合中藥扶正抗癌方治療晚期非小細(xì)胞肺癌的客觀反應(yīng)率與吉非替尼單藥相似，聯(lián)合治療組皮疹發(fā)生率低于吉非替尼單藥組，提示扶正抗癌方對吉非替尼有減毒作用。

（3）周儉，葛信國，陳曉霞，楊迪【3】將41例非小細(xì)胞肺癌患者隨機(jī)分為治療組(21例)和對照組(20例)，對照組口服吉非替尼一日1次，每次250 mg ；治療組在此基礎(chǔ)上加用扶正消疹方一日1劑，分2次服。扶正消疹方組成：白參須10g、天冬15g、麥冬15g、五味子10g、蟬蛻10g、大青葉15g、板藍(lán)根15g、防風(fēng)10g、地膚子10g、青皮10g、陳皮10 g、炒山楂10 g、六神曲10 g。治療2個月后評價近期療效和不良反應(yīng)。結(jié)果：治療組腫瘤治療有效率為 52.4%，控制率為81.0% ；對照組分別為 45.0% 和 75.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療組皮疹發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜ 0.05)。結(jié)論：聯(lián)用扶正消疹方治療晚期 NSCLC 可減少皮疹的發(fā)生率，且不影響吉非替尼療效。

2.中成藥

（1）王帥【4】將臨床診斷為非小細(xì)胞性肺癌，中醫(yī)辨證為陰虛痰熱型肺癌７０例，采用隨機(jī)數(shù)字法將病例進(jìn)行分組，分別為治療組和對照組各３５例。對照組應(yīng)用吉非替尼片治療，２５０ｍｇ，每日一次，口服，空腹或與食物同服，２８天為一個周期，觀察２個周期。治照組在對照組基礎(chǔ)上給予二冬湯加減方，每日一劑，水煎３００ｍｌ，分早晚二次溫服。二冬湯加減，主要包括：麥門冬、天門冬、玄參、北沙參、茯苓、炒薏苡仁、生麥芽、南方紅豆杉、浙貝母、枯梗、生地、知母、地骨皮、半邊蓮、山慈茹、甘草。全方養(yǎng)陰清肺，化痰散結(jié)，調(diào)整陰陽、平衡五臟。研究期間除必要的支持治療外不服用其他藥物。觀察兩組實(shí)體瘤客觀療效有效率對比、ＫＳＰ評分變化、中醫(yī)證候有效率比較及評分改善情況及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較。結(jié)果提示，運(yùn)用二冬湯加減聯(lián)合吉非替尼治療晚期非小細(xì)胞肺癌可縮小瘤體、提高ＫＰＳ評分，改善中醫(yī)證候，可減輕一部分靴向治療造成的不良反應(yīng)，減少不良反應(yīng)發(fā)生率。

（2）房芳【5】等將62例期患者隨機(jī)分為聯(lián)合組（35例）和單藥組（27例）。聯(lián)合組采用吉非替尼聯(lián)合平消膠囊治療，單藥組采用吉非替尼治療。治療2個月后評價近期療效、觀察毒副反應(yīng)，隨訪2年評價客觀療效和生存率。聯(lián)合組有效率（28.6%），單藥組CR有效率（22.2%），P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。聯(lián)合組疾病控制率高于單藥組，但在統(tǒng)計學(xué)上差異未見顯著性；聯(lián)合組癥狀改善率80.0%（28/35）高于單藥組55.6%（15/27），兩組相比較差異有顯著性（P<0.05），兩組的1年生存率無明顯差異。2年生存率聯(lián)合組高于單藥組，差異有顯著性；聯(lián)合組皮疹、腹瀉、惡心嘔吐、肝功能異常等毒副反應(yīng)發(fā)生率聯(lián)合組顯著低于單藥組。（3）梁慧【6】等將56例患者均符合晚期肺腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，按隨機(jī)數(shù)字表法將肺腺癌患者隨機(jī)分為中藥聯(lián)合吉非替尼組（治療組）30例和吉非替尼單藥（對照組）26例。持續(xù)用藥至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不能耐受的嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療組在此基礎(chǔ)上配合中醫(yī)辨證分型治療。結(jié)果治療后治療組臨床綜合療效總有效率為90.00%，優(yōu)于對照組的65.38%；治療后，兩組患者癥狀積分均明顯下降，與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組半年、1、2年無進(jìn)展生存率分別為66.67%、50.00%、30.00%；

1、2年的生存率分別為73.33%、46.67%：對照組半年、1、2年無進(jìn)展生存率分別為38.46%、23.08%、7.69%；

1、2年的總生存率分別為46.15%、19.23%，兩組間比較治療組半年、1、2年無進(jìn)展生存率、1、2年的總生存率均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

（4）房芳等【7】將患者分為聯(lián)合組36例和單藥組35例，兩組均自服吉非替尼250mg/d，聯(lián)合組加服紫龍金片2.6g tid。治療60d后評價近期療效、觀察不良反應(yīng)，隨訪2年評價客觀療效和生存率。聯(lián)合組有效率（27.8%）單藥組CR有效率（20.0%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合組疾病控制率高于單藥組，但在統(tǒng)計學(xué)上未見顯著差異；聯(lián)合組癥狀改善率88.9%高于單藥組68.6%，兩組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；聯(lián)合組皮疹、腹瀉、惡心嘔吐、肝功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生率低于單藥組，相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。吉非替尼聯(lián)合紫龍金片治療效果優(yōu)于單用吉非替尼治療的效果，并使患者的生活質(zhì)量得到了進(jìn)一步的改善。

3.中藥注射劑

（1）馮原【8】將60例非小細(xì)胞肺癌患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，治療組口服吉非替尼每日250 mg，連續(xù)口服;靜脈滴注復(fù)方苦參注射液20 m L，14 d為1個療程。對照組單服吉非替尼治療。復(fù)方苦參注射液是由苦參、山慈菇、靈芝、何首烏、土茯苓等多味中草藥經(jīng)現(xiàn)代科學(xué)方法提取加工而成的純中藥制劑，具有清熱解毒的功效。兩組均于30 d、60 d、90 d觀察病灶變化，治療至腫瘤進(jìn)展或患者不能耐受而終止治療。比較兩組的臨床療效和安全性。結(jié)果: 按照實(shí)體瘤療效評價(ＲECIST)標(biāo)準(zhǔn)和 WHO 標(biāo)準(zhǔn)，以女性患者及肺腺癌患者療效較好。治療組在疾病控制率和癥狀改善率方面均高于對照組，但無顯著差異(P＞ 0.05)。結(jié)論: 吉非替尼聯(lián)合復(fù)方苦參注射液治療非小細(xì)胞肺癌療效確切，可以明顯緩解癥狀，延長生存時間，改善患者生活質(zhì)量。

（2）馬超等【9】用系統(tǒng)評價吉非替尼聯(lián)合康萊特注射液治療晚期非小細(xì)胞肺癌的有效率、生活質(zhì)量和毒副反應(yīng)。計算機(jī)檢索Pubmed、EMBASE、Cochrane Library、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，檢索年限從各數(shù)據(jù)庫建庫至2012年7月。另外，使用Google Scholar等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻(xiàn)。納入吉非替尼聯(lián)合康萊特注射液治療晚期非小細(xì)胞肺癌的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs）。按Meta分析的方法由2名評價者獨(dú)立評價納入研究的質(zhì)量，提取資料，用RevMan5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。Meta分析結(jié)果顯示，吉非替尼聯(lián)合康萊特組與單用吉非替尼組相比，在有效率[RR=1.29，95%CI（0.84，1.91），P=0.21]和肝功能損傷[RR=1.29，95%CI（0.39，2.41），P=0.83]方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異，吉非替尼聯(lián)合康萊特組治療晚期非小細(xì)胞肺癌有利于改善生活質(zhì)量[RR=0.21，95%CI（0.08，0.58），P=0.003]。吉非替尼聯(lián)合康萊特注射液治療晚期NSCLC可以改善患者生活質(zhì)量，但在提高有效率和減少肝功能損傷方面，與單用吉非替尼相比，未見明顯優(yōu)勢。

（3）張琦等【10】將晚期非小細(xì)胞肺癌78例隨機(jī)分為康萊特注射液聯(lián)合吉非替尼組（研究組）和吉非替尼單藥組（對照組），每組各39例。研究組口服吉非替尼聯(lián)合康萊特注射液靜脈滴注；對照組單純口服吉非替尼。治療組康萊特注射液連續(xù)治療21天為1個周期，至少治療3個周期，吉非替尼服藥至疾病進(jìn)展。結(jié)果顯示，研究組（吉非替尼聯(lián)合中藥康萊特注射液）有效率為66.7%，疾病控制率為84.6%，優(yōu)于單用吉非替尼組，研究組患者生活質(zhì)量的改善率較對照組明顯?？等R特注射液能提高吉非替尼治療晚期非小細(xì)胞肺癌的近期療效，且能改善患者生活質(zhì)量，耐受良好。

（4）朱雙媚，陳勇，吳愛菊【11】將76例老年晚期NSCLC患者隨機(jī)分為2組各38例，對照組單用吉非替尼片進(jìn)行治療，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加以鴉膽子油乳注射液治療。中藥鴉膽子又名苦參子，味苦、性寒涼，有清熱解毒、腐蝕贅疣以及止痢截瘧等功效。鴉膽子油乳注射液為中藥制劑，主要成分是從成熟的鴉膽子果實(shí)中提煉研制而成。2 組患者均治療2月。觀察2組患者治療前后的T細(xì)胞群因子水平、卡氏功能狀態(tài)（KPS）評分改善情況、副反應(yīng)發(fā)生情況和隨訪1年的生存情況。結(jié)果：觀察組疾病控制率和有效率均高于對照組（P＜0.05）。治療后，2組 CD3+、CD4+、自然殺傷（NK）細(xì)胞水平及CD4+/CD8+值均較治療前下降（P＜0.05），觀察組各指標(biāo)值均高于對照組（P＜0.05）。觀察組治療后生存質(zhì)量提高率高于對照組，減少率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組副反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組1年生存率為57.89%，與對照組的42.11%比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：采用吉非替尼聯(lián)合鴉膽子油乳注射液治療老年晚期NSCLC患者能有效提高臨床療效，提高患者的免疫功能和改善患者的生存質(zhì)量，且不增加毒副反應(yīng)，是一種安全、有效的治療方案。

結(jié)論：

中醫(yī)在對肺癌治療的研究上源遠(yuǎn)流長，對病因病機(jī)具有明確認(rèn)識，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫瘤是局部（腫瘤）屬實(shí)，整體（人體）屬虛，虛實(shí)夾雜的全身性慢性疾病，以“調(diào)整陰陽，以平為期”為治療目標(biāo)之一，中醫(yī)治療具有多層次、多靶點(diǎn)綜合調(diào)節(jié)的作用特點(diǎn)。隨著近代研究水平的逐漸提高，中醫(yī)藥的臨床運(yùn)用更加靈活，諸多臨床數(shù)據(jù)顯示，中醫(yī)藥與吉非替尼靶向治療相結(jié)合，取長補(bǔ)短，相得益彰，既可提高病灶控制率，改善病人的臨床癥狀、生活質(zhì)量、免疫功能等，又可減輕吉非替尼的不良反應(yīng)并延長或逆轉(zhuǎn)吉非替尼耐藥的發(fā)生，故中醫(yī)藥聯(lián)合吉非替尼治療晚期非小細(xì)胞性肺癌具有現(xiàn)實(shí)臨床意義。

參考文獻(xiàn)：

【1】劉浩,侯煒,王輝,等.參一膠囊聯(lián)合及非替你治療晚期非小細(xì)胞肺癌50例臨床研究[J].中醫(yī)雜志,2012 ,53(11):933-935.【2】楊小兵,扶正抗癌方對吉非替尼治療晚期非小細(xì)胞肺癌的增效研究[D],廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué),2014.【3】周儉，葛信國，陳曉霞，楊迪。扶正消疹方聯(lián)合吉非替尼治療晚期非小細(xì)胞肺癌41例臨床研究[J].世界臨床藥物,2013,34(11):668-670.【4】王帥，二冬湯加減聯(lián)合吉非替尼治療晚期陰虛痰熱型非小細(xì)胞肺癌的臨床療效觀察[D],黑龍江:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床,2016.【5】房芳，陳紅，趙輝，等.吉非替尼聯(lián)合平消膠囊治療中晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察[J]中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21(7)：883-886.【6】梁慧，王云啟，李玉明，等.中醫(yī)辨證施治聯(lián)合吉非替尼治療晚期肺腺癌30例療效觀察[J].國際中醫(yī)中藥雜志，2012，34(6):502-505.【7】房芳，陳紅，龐紅梅，等.吉非替尼聯(lián)合紫龍金片治療中晚期非小細(xì)胞肺癌旳臨床觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011,38(7)：1346-1348.【8】馮原,吉非替尼聯(lián)合復(fù)方苦參注射液治療非小細(xì)胞肺癌臨床研究[J],中醫(yī)學(xué)報，2013,28(12):1779-1781.【9】馬超，崔學(xué)軍，張銘.吉非替尼聯(lián)合康萊特注射液治療晚期非小細(xì)胞肺癌系統(tǒng)評價[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，15(4)：73-76.【10】張琦，袁海.康萊特注射液聯(lián)合吉非替尼治療晚期非小細(xì)胞肺癌78例臨床觀察[J].腫瘤，2011,31(1)：89-90.【11】朱雙媚，陳勇，吳愛菊.吉非替尼聯(lián)合鴉膽子油乳注射液治療老年晚期非小細(xì)胞肺癌臨床研究[J].新中醫(yī),2016,48(10):158-160.