第一篇：太康縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用管理辦法（xiexiebang推薦）

太康縣人民政府

關(guān)于印發(fā)太康縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用

管理辦法的通知

太政〔2010〕10號

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣政府各部門：

已經(jīng)縣政府常務(wù)會議研究通過，現(xiàn)將《太康縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用管理辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真 貫徹執(zhí)行。

二○一○年六月二十二日

太康縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用管理辦法

第一章 總 則

第一條 為了確保我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度順利實施，建立和完善多層次的醫(yī)療保險體系，解決參保職 工超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金全年最高支付限額以上的醫(yī)療費用，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保 險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《周口市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用管理辦法》（周政〔2001〕 59號）和《周口市人民政府辦公室批轉(zhuǎn)市勞動和社會保障局關(guān)于調(diào)整職工醫(yī)療保險執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的報告的通知》等 有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我縣實際，制定本辦法。

第二條 本辦法的適用范圍、對象與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一致，所有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工，都 必須參加大額醫(yī)療保險。

第三條 本辦法所稱大額醫(yī)療保險，是指由用人單位及其職工雙方共同籌集大額醫(yī)療保險基金，參保職工在本 年度內(nèi)因患危、重病癥，所發(fā)生的超過基本 1 醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療保險 基金按規(guī)定支付的補充醫(yī)療保險。

第四條 建立大額醫(yī)療保險制度的原則是：以參加基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，兼顧用人單位、職工個人兩方面的經(jīng) 濟承受能力，實行大額醫(yī)療保險基金由用人單位和職工個人共同負(fù)擔(dān)，與基本醫(yī)療保險基金同時繳納，統(tǒng)一管 理和使用。

第二章 管理機構(gòu)與職責(zé)

第五條 人力資源和社會保障部門是職工大額醫(yī)療保險的主管部門，其主要職責(zé)是：制定職工大額醫(yī)療保險管 理辦法及配套政策，負(fù)責(zé)監(jiān)督實施，協(xié)助處理醫(yī)、患、保三方面的有關(guān)爭議。

第六條 人力資源和社會保障部門下屬的社會醫(yī)療保險中心是大額醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)，其職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)大額醫(yī)療保險政策法規(guī)的落實工作。

（二）負(fù)責(zé)大額醫(yī)療保險費的籌集和管理，負(fù)責(zé)收集整理大額醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用的相關(guān)資料，并負(fù) 責(zé)待遇審核、醫(yī)療費用支付等。

（三）收集、提出改進和完善大額醫(yī)療保險費用管理工作的建議和意見。

（四）為參保單位和職工提供相關(guān)服務(wù)和指導(dǎo)。

第三章 大額醫(yī)療保險基金的籌集與管理

第七條 大額醫(yī)療保險基金籌集標(biāo)準(zhǔn)：按參保職工每人每年80元的定額標(biāo)準(zhǔn)，由職工所在單位和職工個人各負(fù) 擔(dān)40元，個人負(fù)擔(dān)部分由單位代扣代繳。經(jīng)濟條件好的單位也可由單位全額繳納。

第八條 大額醫(yī)療保險費可根據(jù)單位的情況從不同渠道列支：

（一）享受公務(wù)員醫(yī)療補助的單位，從公務(wù)員醫(yī)療補助中解決。

（二）企業(yè)從企業(yè)補充醫(yī)療保險費或其他渠道解決。

（三）其他單位從保險福利費等渠道解決。

第九條 用人單位于每年元月份一次性向社會醫(yī)療保險中心繳清當(dāng)年的大額醫(yī)療保險費。對拒不繳費的用人單 位，按國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號）的有關(guān)規(guī)定處理。

第十條 用人單位及職工必須在參加基本醫(yī)療保險的同時參加大額醫(yī)療保險。

第十一條 用人單位不按規(guī)定繳納大額醫(yī)療保險費，可暫停其職工享受大額醫(yī)療保險待遇。

第十二條 新參加基本醫(yī)療保險的單位和參保單位新增人員，自參保當(dāng)月起，單位和個人一次性繳清全年的大 額醫(yī)療保險費，當(dāng)月起享受大額醫(yī)療保險待遇。中途參保的單位和職工也必須一次性補繳全年的大額醫(yī)療保險 費，方可享受大額醫(yī)療保險待遇。參保職工失去基本醫(yī)療保險條件（如調(diào)出本地、已故或停止繳納基本醫(yī)療保險費）從次月起終止享受大額醫(yī)療 保險待遇。

第十三條 個體經(jīng)濟組織及其從業(yè)人員在參加基本醫(yī)療保險連續(xù)滿三年以上，方可參加大額醫(yī)療保險，享受大 額醫(yī)療保險待遇。

第十四條 大額醫(yī)療保險基金存入大額醫(yī)療保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專項儲存，單獨核算，?？顚Ｓ?，當(dāng)年結(jié)余的基金及利息，歸大額醫(yī)療保險基金滾存結(jié)轉(zhuǎn)與使用。社會醫(yī)療保險中心可以從籌集的大額醫(yī)?；鹬刑崛?%的管理費，作為社會醫(yī)療保險中心所需的專項工作經(jīng)費。大額醫(yī)療保險基金及管理費免征稅、費。

第四章 醫(yī)療待遇的審核與支付

第十五條 享受大額醫(yī)療保險的條件：參保職工本年度所發(fā)生的全年累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付 限額以上部分的醫(yī)療費，符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付條件的，由大額醫(yī)療保險基金按比例支付，最高支付 限額為每人每年13.6萬元（包括基本醫(yī)療保險封頂線部分）。報銷比例：在職人員報60%，退休人員報65%。大額醫(yī)療保險費用結(jié)算年度與職工基本醫(yī)療保險結(jié)算年度一致，年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限 額的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)入大額醫(yī)療保險基金支付。

第十六條 大額醫(yī)療保險基金支付范圍按職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付范圍執(zhí)行（包 括經(jīng)縣醫(yī)保中心批準(zhǔn)的特殊檢查、特殊用藥、特殊醫(yī)療費用）。

第十七條 嚴(yán)格外診審批手續(xù)。對病因明確，當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院已具備救治條件的，原則上不予外轉(zhuǎn)，確因病情需 要到外地救治時，必須經(jīng)縣醫(yī)保中心批準(zhǔn)并辦理相關(guān)手續(xù)，到指定的醫(yī)院救治。

第十八條 異地安置、長期異地居住的參保人員，參加大額醫(yī)療保險住院救治的應(yīng)及時報告縣醫(yī)保中心，并在 當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診（或縣級以上公立醫(yī)療機構(gòu)）。

第十九條 大額醫(yī)療費用報銷程序：參保職工在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由大額醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，個人負(fù)擔(dān)部分由參保職工直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，大額醫(yī)療保險基金報銷部分由縣社會醫(yī)療保險中心審核 后按月向定點醫(yī)療機構(gòu)直接撥付。外診人員由患者本人或家屬將就診醫(yī)療機構(gòu)開具的醫(yī)療費用有效收據(jù)、費用清單、病歷復(fù)印件、入出院證明等 材料報送縣醫(yī)保中心，由醫(yī)保中心依照有關(guān)規(guī)定審核報銷。

第二十條 享受大額醫(yī)療保險基金支付待遇的參保職工，住院治療跨兩個保險年度時，參保職工所需醫(yī)療費用 需重新經(jīng)過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付后，方可進入大額醫(yī)療保險基金支付范圍。

第五章 獎 懲

第二十一條 對參保職工違反醫(yī)療保險政策規(guī)定，弄虛作假，開據(jù)虛假住院證明及醫(yī)療費票據(jù)，套取大額醫(yī)療 保險基金的，由人力資源和社會保障行政部門除依法追回已發(fā)生的醫(yī)療費用外，停止享受大額醫(yī)療保險待遇，情節(jié)嚴(yán)重的由司法機關(guān)依法追究法律責(zé)任。

第二十二條 對定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員違反大額醫(yī)療保險政策規(guī)定，徇私舞弊，不履行職責(zé)，給大額醫(yī)療 保險造成資金損失的，由人力資源和社會保障行政部門除依法追回醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)已支付的違規(guī)醫(yī)療費用外，對定點醫(yī)療機構(gòu)給予限期整改或取消定點資格。

第二十三條 對人力資源和社會保障行政主管部門、社會醫(yī)療保險中心的工作人員，濫用職權(quán)，玩忽職守，行 賄受賄，致使大額醫(yī)療保險基金流失的，除追回非法所得外，由人力資源和社會保障行政部門視情節(jié)輕重，予 以批評教育、行政處分，構(gòu)成犯罪的由司法機關(guān)依法追究法律責(zé)任。

第二十四條 對模范執(zhí)行大額醫(yī)療保險政策規(guī)定，在大額醫(yī)療保險管理工作中取得顯著成績的單位和個人，給予表彰和獎勵。

第六章 附 則

第二十五條 縣醫(yī)保中心每年根據(jù)大額醫(yī)療保險的運行情況，可對大額醫(yī)療保險的繳費基數(shù)、支付比例及最高 支付限額等提出調(diào)整意見，報縣人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十六條 本管理辦法與縣職工基本醫(yī)療保險管理有關(guān)政策配套實施。

第二十七條 本管理辦法由縣人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)解釋。

第二十八條 本管理辦法自2010年7月1日起執(zhí)行。

第二篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診報銷告知書

全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員：

2011年12月14日，市政府印發(fā)了《日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌辦法》（日政發(fā)

{2011}43號），自2012年1月1日起，本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本

醫(yī)療保險的參保人員全部納入門診報銷范圍，這是我市實現(xiàn)人人享有普通門診醫(yī)療待遇，切

實減輕參保人員門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重大舉措。

參保繳費——個人不繳費，所需基金從統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)

職工和成年居民每人每年80元,未成年居民每人每年50元，分別從職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)

療保險統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)。以每年截止12月31日繳費人數(shù)為準(zhǔn)，參保人員直接納入下門診

統(tǒng)籌。新增參保居民自繳費次月起納入門診統(tǒng)籌；新增參保職工于下納入門診統(tǒng)籌。醫(yī)療待遇——一年內(nèi)職工和成年居民最高報銷295，未成年居民354元

在一個內(nèi)，參保人員發(fā)生符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，600元以內(nèi)的，參保

人員每次就診個人先自付10元，剩余部分職工和成年居民個人負(fù)擔(dān)50%，門診統(tǒng)籌基金支

付50%，未成年居民個人負(fù)擔(dān)40%，門診統(tǒng)籌基金支付60%超過600元的醫(yī)療費用，由個

人負(fù)擔(dān)。

報銷范圍——縮小基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍

下列醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）一般診療費；

(二)山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類中的基本藥物；

（三）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖、胸透、洗胃、清創(chuàng)縫合、換藥、導(dǎo)尿以及其他符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提供的診療項目費用。

就醫(yī)結(jié)算方式——一定點醫(yī)療即時報銷

享受門診統(tǒng)籌待遇的參保人員，可在東港區(qū)秦樓街道城市花園衛(wèi)生服務(wù)站（金海小學(xué)對過）

進行簽約，一年一定，期滿可續(xù)簽。在未簽約醫(yī)療結(jié)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用不予報銷。參保

人員在醫(yī)療內(nèi)憑本人《社?？ā坊颉夺t(yī)療證》到城市花園衛(wèi)生服務(wù)站進行簽約，也可以

在首次門診就醫(yī)時直接在城市花園衛(wèi)生服務(wù)站簽約，自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，就醫(yī)時只需結(jié)清個人負(fù)擔(dān)部分，報銷部分由衛(wèi)生服務(wù)站現(xiàn)場結(jié)算。

第三篇：南寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助管理辦法

南寧市人民政府辦公廳

關(guān)于印發(fā)《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結(jié)算 辦法》等八個基本醫(yī)療保險配套文件的通知

南府辦〔2012〕173號

各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門，各管委會，市級各雙管單位，市直各事業(yè)、企業(yè)單位：

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診 療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助管理辦法》、《南寧市離休干部醫(yī)療費用統(tǒng)籌管理辦法》、《南寧市機關(guān)事業(yè)單位職工公傷醫(yī)療費用支付暫行辦法》和《南寧市機關(guān)事業(yè)單位女職工生育費用支付暫行辦法》等8個基本醫(yī)療保險配套文件印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真組織實施。

南寧市人民政府辦公廳

二〇一二年六月五日

南寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助管理辦法

第一條 根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）精神，為進一步健全和完 善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助的管理，減輕參保人員的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我市實際，制 —1—

定本辦法。

第二條 本辦法適用于南寧市六城區(qū)、南寧-東盟經(jīng)濟開發(fā)區(qū)范圍內(nèi)除按照《南寧市實施國家公務(wù)員醫(yī)療補助暫行辦 法》享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助的人員外，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工、退休人員。

第三條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助按照“以收定支，互助共濟，收支平衡”的原則，由用人單位組織以集體形式參加，用人 單位及其職工、退休人員履行繳納醫(yī)療互助金的義務(wù)后，用人單位的職工、退休人員成為醫(yī)療互助受益人。

第四條 醫(yī)療互助金由用人單位和職工、退休人員共同繳納。用人單位參加醫(yī)療互助的第一年，用人單位按本單位 應(yīng)參保職工及退休人員人數(shù)，分別以上全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資和我市上企業(yè)退休人員平均養(yǎng)老 金的1％繳納；參保職工和退休人員分別按職工本人上工資收入及退休人員按本人上平均退休費或平均養(yǎng) 老金的0.5％繳納。第二年起，用人單位繳費比例按0.5％繳納，職工個人、退休人員按0.25％繳納。參保單位中斷 繳費的，恢復(fù)繳費時，按照參加醫(yī)療互助第一年的標(biāo)準(zhǔn)繳納。

第五條 醫(yī)療互助金實行繳費。醫(yī)保首月一次性繳納當(dāng)年的醫(yī)療互助金。職工和退休人員應(yīng)繳納的部分，由所在單位從其本人收入中一次性按應(yīng)繳數(shù)額代扣代繳。新參保單位從參保首月一次性繳納當(dāng)年的醫(yī)療互助 金。醫(yī)保內(nèi)，單位參保個人已繳納醫(yī)療互助金的，不再繳納。

第六條 用人單位依法破產(chǎn)、關(guān)閉、拍賣、撤銷或注銷、合并、分立、轉(zhuǎn)讓和改制時的退休人員，必須按上南 寧市企業(yè)退休人員平均養(yǎng)老金的0.75%一次性繳納退休人員10年醫(yī)療互助金。

第七條 參加醫(yī)療互助的人員住院時發(fā)生符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在住院起付額以上至基本醫(yī)療保險 統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)的個人自付部分，從醫(yī)療互助金中分段按比例支付。

起付額以上至5000元的自付部分，支付40%；

5000元以上（不含5000元）至10000元的自付部分，支付50%；10000元以上（不含10000元）至最高支付限額的自付部分，支付70%。

參加醫(yī)療互助的人員在一個醫(yī)保內(nèi)，發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，上全區(qū)城鎮(zhèn)單 位在崗職工平均工資15倍以下（含15倍）符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，從醫(yī)療互助金中支付90%。

第八條 醫(yī)療互助金支付范圍的審核參照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第九條 醫(yī)療互助金由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨建賬，單獨核算，?？顚Ｓ?，節(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)滾存使用，不得挪作他用。

第十條 參加醫(yī)療互助的人員，按規(guī)定在南寧市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，其應(yīng)享受的醫(yī)療互助金，在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按服務(wù)協(xié)議撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)。

第十一條 根據(jù)醫(yī)療互助金的綜合使用情況，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，可對醫(yī)療互助金的繳納比例、支付范圍、支付比例和最高支付限額進行適當(dāng)調(diào)整。

第十二條 本辦法自印發(fā)之日起實施。2010年1月12日市人民政府印發(fā)的《南寧市人民政府關(guān)于調(diào)整南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療互助暫行辦法有關(guān)待遇支付內(nèi)容的通知》（南府發(fā)〔2010〕2號）同時廢止。

第四篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險普通門診報銷管理辦法

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險普通門診報銷管理辦法

一、簽約管理。普通門診報銷實行簽約制，凡未與我院簽約的參保人員不享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇。

二、支付范圍。職工普通門診統(tǒng)籌基金主要用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，執(zhí)行醫(yī)保三個目錄（《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》），一般診療費每人次6元。

三、支付標(biāo)準(zhǔn)。凡符合職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，單次門診醫(yī)療費用超20元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付50%。在一個醫(yī)療內(nèi)，最高支付限額500元。同一種疾病在20天內(nèi)視為一個連續(xù)診療過程，只承擔(dān)一個起付線，低于20元地費用按次累計處理。

四、就醫(yī)管理。參保人員持社?？ň歪t(yī)時，接診醫(yī)生須對病人和社保卡進行核對，核對無誤后方可給予診治，并按職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定合理開具處方。門診一次處方量應(yīng)控制在7日內(nèi)，其中慢性病控制在2周內(nèi)。

五、加強門診病歷管理。門診病歷應(yīng)如實、完整的記錄就診、用藥、治療情況，對于檢查、化驗結(jié)果應(yīng)將報告單粘貼于病歷后方。建立門診統(tǒng)籌登記本，如實登記參保人員就診信息及疾病診斷情況，登記本與門診病歷、門診統(tǒng)籌結(jié)算單及聯(lián)網(wǎng)上傳信息一致。

六、以下項目不納入職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍。

（1）將本人“醫(yī)療卡”轉(zhuǎn)借他人就診的；

（2）用他人“醫(yī)療卡”冒名就診的；

（3）健康體檢費、母嬰保健、口腔正畸、洗牙、補牙、鑲牙、驗光配鏡；

（4）酗酒鬧事、打架斗毆、服毒自殘，計劃外引流產(chǎn)。

（5）參保人員在非本人簽約醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費。

（6）其他醫(yī)療保險規(guī)定不予支付的費用。

七、本辦法自2014年5月1日起實施。

第五篇：2010城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定

醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險）服務(wù)相關(guān)規(guī)定

繳費基數(shù)和費率

來源：電子政務(wù)中心

發(fā)布時間：2010-09-27 10:55:1單位按在職職工工資總額為基數(shù),按9.5%的比例繳納醫(yī)療保險費，單位繳納7.5%（其中0.5%為救助基金），個人繳納2%，個人繳納部分由單位代扣代繳。

靈活就業(yè)人員按我市上年在崗職工平均工資為繳費基數(shù)，按9%的比例繳納醫(yī)療保險費，并按照每人每月6元的標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療救助金。

待遇等待期

新參保的或續(xù)接醫(yī)療保險的，連續(xù)繳費滿6個月后方可享受統(tǒng)籌基金待遇。參保后，不得隨意中斷參保，若有中斷，從中斷次月起停止享受規(guī)定的醫(yī)療保險待遇；以后續(xù)保時，除補繳中斷期間的醫(yī)療保險金以外，重新續(xù)保繳費之日起6個月后方可享受規(guī)定的醫(yī)療保險待遇，且中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用均由個人自付。

醫(yī)療待遇

（一）住院

1、設(shè)定起付段，起付段全部由參保人員個人自付，在職職工起付段標(biāo)準(zhǔn)為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)300元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)600元；退休人員起付段標(biāo)準(zhǔn)為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)200元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)500元；對一年內(nèi)市內(nèi)住院兩次以上（含兩次）的，每住院一次起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元，但二級醫(yī)院最低不得少于400元；所有人員轉(zhuǎn)外定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。

2、在一個醫(yī)療保險內(nèi)，統(tǒng)籌基金先支付符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，最高限額為4萬元。具體報銷方法如下：

起付段以上至最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金和個人分段按比例負(fù)擔(dān)。統(tǒng)籌基金分段報銷比例為：起付段以上至5000元，在職83%，退休（職）87%；5000元以上至20000元，在職86%，退休（職）91%；20000元以上至40000元，在職90%，退休（職）95%。

3、在一個醫(yī)療保險內(nèi)，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的4萬元以上至25萬元以內(nèi)的住院醫(yī)療費用，由醫(yī)療救助基金和個人分段按比例負(fù)擔(dān)。救助基金分段報銷比例為：4萬元以上至10萬元, 支付85％；10萬元以上至25萬元,支付90％。

4、惡性腫瘤放化療住院不設(shè)起付段，門診惡性腫瘤放化療、尿毒癥血透治療、器官移植抗排異治療不設(shè)起付段，比照住院報銷。

（二）普通門診

參保人員在我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)就診或購藥，費用直接在定點機構(gòu)刷卡結(jié)算，由個人賬戶支付，賬戶余額不足的，由參保人員個人用現(xiàn)金支付。

（三）特殊慢性病門診

1、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病種暫定為冠心病、中風(fēng)后遺癥、糖尿病、各種惡性腫瘤、肺心病、高血壓Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、肝硬化失代償、慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病、原發(fā)性血小板增多癥、精神分裂癥、情感性精神障礙、慢性再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性肝炎、慢性腎小球腎炎、（類）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等19種。

2、患有上述慢性病的參保人員，由個人提出申請，填寫《儀征市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險慢性疾病鑒定表》（一式二份，并貼近期免冠一寸照片），附相關(guān)檢查報告及近兩年個人病史資料原件及復(fù)印件、身份證復(fù)印件，報送市醫(yī)保處，由市醫(yī)保處組織專家進行鑒定、審批。

3、申報時間為每年的3月1日至3月15日；8月1日至8月15日。審批結(jié)果分別在5月勞動節(jié)后及10月國慶節(jié)后發(fā)放，申報人憑醫(yī)保證或身份證到醫(yī)保處領(lǐng)取。

4、在一個醫(yī)療保險內(nèi)，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療醫(yī)療保險規(guī)定的慢性病門診費用結(jié)算時,先由參保人員個人承擔(dān)1000元(含個人帳戶支付金額)后,由統(tǒng)籌基金予以補助。補助標(biāo)準(zhǔn)為：在職職工45周歲（含45周歲）以下，支付60％；在職職工45周歲以上，支付65％；退（職）休人員支付70％。實際補助限額在職控制在2500元，退休控制在3000元。

（四）門診特殊檢查治療

參保人員門診時因病情需要做CT、核磁共振等單項收費在200元以上（含200元）的檢查及治療項目，由經(jīng)治醫(yī)生填寫《儀征市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊檢查、治療申請表》，到市醫(yī)保處審批后，享受檢查、治療項目費用50%的統(tǒng)籌基金補助，直接在經(jīng)治醫(yī)院刷卡結(jié)算。

（五）靈活就業(yè)人員生育待遇

女性參保人員符合計劃生育規(guī)定生育時，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金給予一次性定額補助，補助標(biāo)準(zhǔn)：順產(chǎn)800元，剖宮產(chǎn)1200元。符合條件享受城鎮(zhèn)職工生育保險待遇的，就高享受城鎮(zhèn)職工生育保險待遇，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不再予以補助。女性參保人員生育出院后，憑“證、卡”、生殖保健服務(wù)證（或批準(zhǔn)再生一孩生育證）、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明（或出生嬰兒死亡醫(yī)學(xué)證明）、出院小結(jié)及相關(guān)票據(jù)等到市醫(yī)保處審核報銷。

退休條件

（一）單位職工

單位職工參保后符合法定的退休條件，并同時具備以下條件者，享受退休人員醫(yī)療保險待遇： 1、2001年12月31日前參加工作的職工，其參加醫(yī)療保險前符合國家和省規(guī)定可以計算的工齡視同繳費年限，但至退休時，視同繳費年限和實際繳費年限累計男不滿25年、女不滿20年的，須由用人單位按其退休時本市上年在崗職工平均工資為基數(shù)和當(dāng)年基本醫(yī)療保險單位繳費比例一次性補繳所差年限的基本醫(yī)療保險費。2、2002年1月1日以后參加工作的職工，其醫(yī)療保險繳費年限男不滿25年，女不滿20年的，由用人單位按其退休時本市上年在崗職工平均工資為基數(shù)和當(dāng)年基本醫(yī)療保險單位繳費比例一次性補繳所差年限的基本醫(yī)療保險費。

3、用人單位須一次性為其繳納10年的醫(yī)療保險費，具體標(biāo)準(zhǔn)為：本市上年在崗職工平均工資×80％×當(dāng)年基本醫(yī)療保險單位繳費比例×10。

（二）靈活就業(yè)人員

靈活就業(yè)人員參保后符合法定退休條件，并同時具備以下條件者，享受退休人員醫(yī)療保險待遇：

1、醫(yī)療保險繳費年限（指2001年12月31日前的視同繳費年限和2002年1月1日后的實際繳費年限之和）達(dá)到男滿25年，女滿20年，不足的應(yīng)以本市上年在崗職工平均工資為繳費基數(shù)，按當(dāng)年基本醫(yī)療保險單位繳費比例的70%一次性補繳不足年限的醫(yī)療保險費。

2、實際繳費年限達(dá)到5年，不足的以本市上年在崗職工平均工資為基數(shù)，按當(dāng)年單位繳費比例一次性補繳不足年限的醫(yī)療保險費，所補年限不沖減醫(yī)療保險繳費年限。

3、一次性繳納10年醫(yī)療保險費，具體標(biāo)準(zhǔn)為：本市上年在崗職工平均工資×80％×當(dāng)年基本醫(yī)療保險單位繳費比例×10；同時一次性繳納10年的醫(yī)療救助金。

個人賬戶及劃賬比例

個人帳戶主要用于參保人員門診就診時支付符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用，個人帳戶上的結(jié)余資金也可以用來支付參保人員住院起付段及住院醫(yī)療費的自付部分。劃賬比例按年齡段具體如下：在職35周歲以下（含35周歲）：繳費基數(shù)的2.6%；在職36至45周歲（含45周歲）：3%；在職46至55周歲（含55周歲）3.5%；在職55周歲： 4%；機關(guān)事業(yè)單位退休：退休金的4%；企業(yè)退休：6%。

六、就診

（一）市內(nèi)就診

參保人員在市內(nèi)醫(yī)療保險定點機構(gòu)就診購藥，必須持“證、卡”，在定點機構(gòu)刷卡結(jié)算醫(yī)療費用。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)有：市人民醫(yī)院、南醫(yī)大三附院、市中醫(yī)院、中核揚州華興醫(yī)院、市二院、市疾控中心、市婦保所、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（定點衛(wèi)生服務(wù)站）、各定點診所（醫(yī)務(wù)室）、各定點零售藥店。

（二）轉(zhuǎn)外就診

需轉(zhuǎn)往市外就診的參?；颊?，由本市二級醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師提出建議并填寫《儀征市城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院登記表》，經(jīng)科主任同意，由醫(yī)務(wù)科簽署意見，到市醫(yī)保處審批后方可轉(zhuǎn)外就診。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院，需轉(zhuǎn)往市外就診者，經(jīng)本市二級醫(yī)院副主任以上醫(yī)師會診，到市醫(yī)保處審批后方可轉(zhuǎn)外就診。急危病人確需立即轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院搶救，并在時間上不允許按程序報市醫(yī)保處審批的，應(yīng)由診治醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或總值班簽署意見后辦理，但事后三日內(nèi)需由病人家屬到市醫(yī)保處補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。轉(zhuǎn)外就診原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往下列特約醫(yī)院：江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院、揚州市第一人民醫(yī)院。轉(zhuǎn)外就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付，待治療終結(jié)，攜相關(guān)材料到市醫(yī)保處按規(guī)定審核報銷。

申報繳費

單位首月在市醫(yī)保處繳費，從次月起直接到所屬地稅分局繳費?；鹕陥蠼Y(jié)算為預(yù)結(jié)算，如有人員變化，參保單位應(yīng)在每月20日至25日到市醫(yī)保處申報下個月的人員變動。

靈活就業(yè)人員首次繳費須在醫(yī)保處以現(xiàn)金繳納，以后從參保人的簽約銀行帳戶按月代扣代繳，如需要發(fā)票者可在市醫(yī)保處繳費開票。

參保登記

參保單位攜帶營業(yè)執(zhí)照原件及復(fù)印件、組織機構(gòu)代碼證原件及復(fù)印件、勞動合同備案（鑒證）花名冊原件、最近一個月城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險申報表等材料到市醫(yī)保處辦理參保手續(xù)，填寫上報單位在職職工和退休人員花名冊。

以靈活就業(yè)身份參加或接續(xù)城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險的人員，憑養(yǎng)老保險手冊、身份證、最近的養(yǎng)老保險現(xiàn)金繳費發(fā)票或銀行代扣款明細(xì)清單（由代扣款銀行打?。┑仁掷m(xù)到市醫(yī)保處辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)；新參保靈活就業(yè)人員還須提供一張一寸近期免冠照片。