第一篇：醫(yī)療安全管理制度

醫(yī)療安全管理制度

1．醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機構(gòu)，各科室行使相應(yīng)管理職權(quán)。2．醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定小組、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等，醫(yī)務(wù)部、護理部、共同負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理，做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀，提供警示作用的醫(yī)療安全信息。

3.醫(yī)院檢驗室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況，并經(jīng)常進行安全教育。

4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學(xué)藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學(xué)藥品的使用登記制度。

5.普通化學(xué)試劑庫設(shè)在檢驗科內(nèi)，要專人負責(zé)，并建立試劑使用登記制度。

4.各種電器設(shè)備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，并建立儀器卡片。

6.上班時檢查科室有無異常，下班前關(guān)閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應(yīng)立即報告醫(yī)院負責(zé)人。

報告單發(fā)放制度

1.檢驗室所有的報告單均由檢驗室專人管理，定時送到臨床醫(yī)生及病人手中。2.住院病人所有的常規(guī)檢驗報告單在檢驗當(dāng)天的下午下班前送到臨床醫(yī)生手中，同時與臨床醫(yī)生接收報告單的人員交接簽字。

3.門診常規(guī)檢驗，隨時做隨時由本崗位人員按規(guī)定時間發(fā)到病人手中(血、尿常規(guī)10分鐘報告)，對門診病人的生化、免疫、細菌等項目，按規(guī)定時間由專人送到病人手中。

4.發(fā)送報告單時嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，避免報告單的丟失、遺落。報告單如有丟失，各專業(yè)負責(zé)查找記錄補發(fā)報告,同時查找原因。

合格標(biāo)本的拒檢制度

病人標(biāo)本的正確采集是保證檢驗質(zhì)量的前提，也是開展全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，為了保證檢驗質(zhì)量，特制訂不合格標(biāo)本的拒檢制度。

一、符合拒檢的不合格病人標(biāo)本的范圍.1、未正確使用抗凝劑的標(biāo)本.2、嚴(yán)重溶血及靜脈營養(yǎng)時嚴(yán)重脂血并影響檢測結(jié)果的血標(biāo)本.3、血量不足于檢驗需要量的標(biāo)本.4、需要空腹抽血而未空腹的標(biāo)本.5、需要特殊處理而沒有做到的血標(biāo)本.6、需防腐處理而未加防腐劑的尿標(biāo)本.7、24小時標(biāo)本無注明尿量的標(biāo)本.8、未做到無菌處理的各種培養(yǎng)標(biāo)本.9、經(jīng)查對標(biāo)本的病人姓名、年齡、性別、住院號、床號等不相符者.10、采集的標(biāo)本將嚴(yán)重影響檢驗結(jié)果者.二、柜檢程序

1、對拒檢的不合格標(biāo)本應(yīng)登記在不合格標(biāo)本處置記錄本上。

2、填寫不合格標(biāo)本處置 單，并隨同申請單送達病房。

3、必要時電話告之，相關(guān)科室醫(yī)生或護士 差錯事故登記制度

1.建立檢驗工作查對制度，包括：采集，收集標(biāo)本、化驗單的科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?、檢驗標(biāo)本的質(zhì)量和量；檢驗時的項目、所用的試劑、編號；檢驗結(jié)束時的檢驗結(jié)果、登記；發(fā)報告時的科別、病房。

2.嚴(yán)防檢驗標(biāo)本丟失或損壞，尤其是腦脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要標(biāo)本，收到后應(yīng)立即登記并檢驗，防止漏檢、錯檢；生化、免疫檢驗標(biāo)本驗后應(yīng)保留24小時，輸血標(biāo)本應(yīng)保留三天以上；防止在工作中，特別是離心沉淀時損壞標(biāo)本；防止儀器錯用、試劑錯配、錯用及計算錯誤；防止定錯或錯報血型及交叉配合試驗等等。

3.建立檢驗標(biāo)本難收制度。病區(qū)送檢驗的檢驗標(biāo)本和化驗單應(yīng)經(jīng)檢驗科有關(guān)人員驗收、簽名，發(fā)現(xiàn)有不合要求的標(biāo)本或與化驗單不符的標(biāo)本應(yīng)當(dāng)即退回，并要求重送。

4.發(fā)現(xiàn)差錯應(yīng)及時向?qū)I(yè)組長及科主任報告，力求妥善處理，并登記入冊。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故后，立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對重大事故，應(yīng)做好善后工作。5.對已發(fā)生的差錯事故，科主任應(yīng)視不同情況對有關(guān)人員進行批評教育或行政處分，情節(jié)嚴(yán)重的嚴(yán)肅處理。

6.醫(yī)師及專業(yè)醫(yī)療人員加強對差錯事故的防范管理及對檢驗人員的安全醫(yī)療教育，經(jīng)常檢查、分析，發(fā)現(xiàn)隱患及時解決。

傳染病疫情報告制度

1.防疫應(yīng)建立健全疫情報告系統(tǒng)，如檢測出以下可疑傳染病疫情或傳染病菌（毒）種時，由疫情報告員立即向預(yù)防保健科匯報。

2.傳染病分類

甲類傳染病是指：鼠疫、霍亂。

乙類傳染病是指：病毒性肝炎、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性腦脊髓膜炎、猩紅熱、流行性出血熱、狂犬病、鉤端螺旋體病、布魯氏菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹傷寒、流行性乙型腦炎、黑熱病、瘧疾、登革熱。

丙類傳染病是指：肺結(jié)核、血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風(fēng)病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、新生兒破傷風(fēng)、急性出血性結(jié)膜炎、除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病

3.嚴(yán)禁漏報、遲報、謊報疫情，若發(fā)現(xiàn)違紀(jì)現(xiàn)象，嚴(yán)肅處理與個人獎金掛鉤。

三、重點抓好醫(yī)院新進人員及進修生、實習(xí)生崗前培訓(xùn)，通過全員教育、崗前教育和強化教育等形式，定期或不定期地對全院職工進行質(zhì)量意識、醫(yī)療安全、職業(yè)道德和法律教育，提高醫(yī)務(wù)人員的綜保素質(zhì)，增強質(zhì)量意識和法律意識和自我保護意識，醫(yī)院的工作人員特別是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)、恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，依法行醫(yī)。

四、開展病例環(huán)節(jié)質(zhì)控單病種質(zhì)控，制訂合理使用抗菌藥物規(guī)定，對臨床用藥進行監(jiān)控，認真執(zhí)行臨床輸血的有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)療質(zhì)量考核評價制度，對醫(yī)療服務(wù)活動所有環(huán)節(jié)實行全程質(zhì)量控制與評價監(jiān)督管理，將檢查結(jié)果納入綜合考評，將防范醫(yī)療事故納入醫(yī)院目標(biāo)管理，常抓不懈，對門診質(zhì)量和易發(fā)生醫(yī)療事故的科室進行重點監(jiān)控管理。對科室及個人發(fā)生的醫(yī)療缺陷（包括差錯、事故），組織進行調(diào)查及處理。

五、全年無重大醫(yī)療糾紛發(fā)生，無醫(yī)療事故發(fā)生。

蜂巖鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2011年3月1日

醫(yī)院安全管理原則是：安全管理要和優(yōu)質(zhì)服務(wù)有機地結(jié)合起來，實行內(nèi)緊外松的管理原則。

醫(yī)院安全管理檢查內(nèi)容：

1． 各項安全制度、安全操作規(guī)程是否落實。

2． 接待會客登記等各項手續(xù)是否健全并按要求辦理。

3． 門窗是否牢靠，下班后是否關(guān)窗鎖門。

4． 各種鑰匙的管理是否嚴(yán)格，有無交接手續(xù)，有無漏洞。

5． 辦公室的印章、票款、貴重物品、重要文件的存放是否安全可靠。

6． 財務(wù)制度、庫房管理制度是否落實，有無漏洞。

7． 各種電器設(shè)備、消防器材、設(shè)施、報警系統(tǒng)等是否完好和靈敏有效。

8． 易燃、易爆、劇毒等危險品的存放是否安全可靠。

9． 有無火患及其他不安全因素。

10、各個部門值班情況，有無脫崗現(xiàn)象。

11、各部領(lǐng)導(dǎo)對安全工作是否重視，對檢查發(fā)現(xiàn)的不安全因素是否認真整改。

安全檢查制度實施辦法

1、各部門、各崗位的領(lǐng)導(dǎo)和工作人員每天要結(jié)合服務(wù)工作對所負責(zé)的區(qū)域進行檢查巡視，發(fā)現(xiàn)不安全因素及時處理和報告。

2、每月由行政部組織專門人員，對醫(yī)院各部位進行一次全面安全檢查。

3、行政部對各部門各崗位的安全情況隨時可進行監(jiān)督檢查，各部門領(lǐng)導(dǎo)要予以支持和合作。醫(yī)院安全保衛(wèi)負責(zé)人每日詳細填寫《安全工作檢查日記》。

4、重要節(jié)日前夕或有重大活動時，由醫(yī)院行政部組織全面檢查。

5、公安機關(guān)、消防監(jiān)督機關(guān)來醫(yī)院進行安全檢查時，各部門要予以協(xié)作。

6、每次安全檢查情況，行政部要認真記錄登記，建立安全檢查檔案。對經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)的不安全隱患，要及時通知有關(guān)部門。

7、各部門對存在的不安全隱患，要按要求的期限認真整改，一時解決不了的，要及時報告行政部，同時必須采取臨時安全措施，保證安全。

醫(yī)院鑰匙管理規(guī)定

1、醫(yī)院所有鑰匙統(tǒng)一由行政部辦理登記配給并辦理更換手續(xù)；

2、醫(yī)院任何場所之鑰匙（財務(wù)室及金倉庫除外），行政部留存一套備用。

3、行政部建立鑰匙發(fā)放登記檔案，將鑰匙發(fā)出、更換日期、使用地點、數(shù)量、領(lǐng)取者姓名、所屬部門及領(lǐng)取原因等分項進行登記，并由登記人、領(lǐng)取人同時簽字。

4、凡屬行政部配發(fā)的鑰匙，如已磨損不能使用，或其他原因須報廢必須由部門負責(zé)人出具證明，并將鑰匙一起報行政部注銷。

醫(yī)院消防管理規(guī)定

認真貫徹“預(yù)防為主，防消結(jié)合”的消防工作方針和上級有關(guān)消防安全規(guī)指示，結(jié)合本部門工作，做好消防工作。嚴(yán)格遵守消防條例、法規(guī)、防火制度和操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報，制止任何違反消防制度的行為。

1、布置和組織本單位的防火宣傳教育工作，制定防火安全制度，消除火災(zāi)隱患。

2、對本部門的防火重點要專人負責(zé)，采取必要的安全措施和健全各項防火安全，發(fā)現(xiàn)隱患及整改。

3、維護保養(yǎng)消防器材和消防設(shè)備，不得隨意挪動和損壞。

4、做好上班前、下班后的安全檢查工作。

5、發(fā)現(xiàn)火險積極撲救并及時準(zhǔn)確報警，控制火災(zāi)發(fā)展。

6、熟悉本崗位的環(huán)境、設(shè)備、物品及安全操作規(guī)程，做好班前班后的防火安全檢查，清楚安全出入口的位置，熟悉消防器材、消防設(shè)備的擺放位置、使用方法、并做好保管工作。

7、對存放易燃易爆危險品的地方或物資庫，嚴(yán)禁吸煙和動用明火，各類物品按條例有關(guān)規(guī)定存放，保持安全通道的暢通。)

8、不準(zhǔn)在辦公室存放易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，對暫時使用的易燃、可燃品要.及時清理。不準(zhǔn)將衣物放在臺燈罩上烘干或在室內(nèi)、房間內(nèi)焚燒物品，下班前要關(guān)閉電腦等用電器。

9、不準(zhǔn)使用電器設(shè)備加熱東西，如因工作和維修使用電烙鐵或其他電熱工具時要注意防火安全，人離時要切斷電源。

10、不準(zhǔn)亂拉亂接電線，因工作需要時必須經(jīng)行政部批準(zhǔn)。

11、外來施工人員須在醫(yī)院內(nèi)夜間作業(yè)時，必須由行政部批準(zhǔn)并安排專人實施安全管理。

醫(yī)療安全管理規(guī)定

1、應(yīng)本著高度負責(zé)的原則對來院顧客做好手術(shù)或治療前診斷，對各類手術(shù)或治療手段的禁忌癥要科學(xué)識別，禁止違規(guī)。

2、對顧客的術(shù)前檢查或化驗要嚴(yán)謹規(guī)范，及時提供準(zhǔn)確、完整的檢驗報告，嚴(yán)防漏查、誤查事故的發(fā)生。

3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，認真做好“三查七對”，隨時檢查醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的完好性、無菌性和藥品、試劑等管理的規(guī)范性，認真做好各種治療記錄。

4、醫(yī)生按規(guī)范要求認真填寫病歷、書寫醫(yī)囑，準(zhǔn)確交待相關(guān)注意事項，以高度負責(zé)的態(tài)度做好留守值班等工作，謹防差錯事故發(fā)生。

5、護理治療人員嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進行治療，患者有特殊要求時，須及時請教經(jīng)治醫(yī)生，不能擅作主張。

6、認真做好顧客術(shù)前術(shù)后的照像及手術(shù)（治療）協(xié)議等客戶資料、收集與整理工作，確?？蛻糍Y料齊全。

7、男醫(yī)生需在隱蔽區(qū)域為女患者做身體檢查時，必須要在一名女護士在場時方可進行，否則視為嚴(yán)重違規(guī)，記過一次。

8、醫(yī)生不得私自給患者實施手術(shù)同意書約定范圍之外的其它手術(shù)，否則視為嚴(yán)重違規(guī)，記過一次，若發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故，由責(zé)任人負擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟、行政甚至法律責(zé)任。

第二篇：醫(yī)療安全管理制度

醫(yī)療安全管理制度

一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

二、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《甘肅省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行)》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。

病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。

三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。

提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

四、按照衛(wèi)生部、甘肅省衛(wèi)計委、定西市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

五、尊重患者的知情同意權(quán)。

應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢;并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項目及某些非常規(guī)治療項目風(fēng)險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。

六、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。

按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。

凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。

八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應(yīng)當(dāng)立即向科室負責(zé)人報告，科室負責(zé)人及時向醫(yī)院相關(guān)職能部門報告，職能部門接報后，應(yīng)立即進行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。

十、科室負責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。

醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警、防范、追溯機制

一、意義:

在門診、住院、出院、診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風(fēng)險無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、衛(wèi)生管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任人或受害者。為了減少或避免醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，實行醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警，對于提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，及時發(fā)現(xiàn)漏洞、改善管理，具有十分重要的意義。

二、指導(dǎo)原則:

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險防范的重要責(zé)任人，要對可能發(fā)生的風(fēng)險具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險，力求控制。對于不可控風(fēng)險，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險。難以避免的風(fēng)險，一定要向患方交代清楚。

三、預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警入）：

1、危重病人搶救及高風(fēng)險手術(shù)病人;

2、急、重、危病人應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有一定風(fēng)險的;

3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應(yīng)的;

4、界于多科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責(zé)制后，存在一定風(fēng)險的;

5、對于自知或他人的提示下，有違規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的;

6、對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染以及對操作較復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準(zhǔn)確判斷的;

7、對相關(guān)檢查不健全，各項指征與相關(guān)檢查不一致、報告單不準(zhǔn)確、可能帶來不良后果的;

8、對新技術(shù)、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險的;

9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的;

10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(dāng)（粗暴)，不負責(zé)任，擅自做主，可能造成醫(yī)療風(fēng)險的;

11、對患方認為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。

四、識別醫(yī)療風(fēng)險方法:

(一）門診風(fēng)險

1、門診管理風(fēng)險

1?？崎T診銜接管理制度不完善如?？撇∪碎T診輸液反應(yīng)找不來專科醫(yī)生，職能不清;專家外出開會不通知門診掛號室。

②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉?？漆t(yī)生門診不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)。

③開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)風(fēng)險

2、門診診療風(fēng)險

門診診斷風(fēng)險表現(xiàn)在如下幾個方面:①錯誤診斷;

②延誤診斷;③遺漏診斷;

④顛倒主次診斷;

⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。3、檢查治療風(fēng)險

①選擇藥物種類、劑量、用法失誤（致肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應(yīng)等）;

②手術(shù)，各種穿刺損傷及并發(fā)癥（出血、感染、氣胸，心包填塞等）;

③輸液反應(yīng)（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應(yīng)）;

④過敏反應(yīng)（過敏性休克、喉頭水腫等）;

⑤濫施輔助檢查（不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等)。

4、醫(yī)護人員自身風(fēng)險

①超常門診量

②三級檢診少各醫(yī)院門診部普遍存在三級檢診不落實，業(yè)務(wù)工作缺乏上級醫(yī)生把關(guān)。

③助理醫(yī)師承擔(dān)心電圖、超聲檢查操作及出報告。

④4知識更新難門診醫(yī)護人員一人一個工作點，不能脫產(chǎn)并難以參加院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育不落實，知識老化。

⑤人身安全難保障有的病人、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。

(一）門診規(guī)避風(fēng)險的措施1.增強風(fēng)險意識，立足防范為主

①崗位培訓(xùn)及安全教育所有調(diào)入門診人員無論職務(wù)高低、年齡大小均需進行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。

②落實醫(yī)患溝通制度強調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。

③會診及?？圃\治制度凡首次門診有疑問者轉(zhuǎn)專科門診、三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室（醫(yī)務(wù)科)聯(lián)系會診。

④門診醫(yī)療文件書寫規(guī)定要求內(nèi)容詳實，字跡清楚、保存證據(jù)。凡門診手術(shù)、特殊治療、家庭病床，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

(二）監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險點

①風(fēng)險監(jiān)控組織完整

由門診部主任、護士長、門診辦公室人員、醫(yī)生、護士組成質(zhì)量控制小組。

②堅持風(fēng)險點跟班門診重點在內(nèi)科診斷、外科手術(shù)、輸液、過敏試驗及預(yù)防接種。

③及時處理糾紛對病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時協(xié)調(diào)處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。

④急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好

(三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控抽查門診病歷，注意醫(yī)院黨辦室、質(zhì)檢科、醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科等考評結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補門診監(jiān)控人力不足。

五、預(yù)警程序:

對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險，由科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理員、科主任預(yù)先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險，科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理員、科主任通過書面或電話報醫(yī)務(wù)科備案，必要時報主管院長。

對因醫(yī)療風(fēng)險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時報醫(yī)務(wù)科。

六、預(yù)警響應(yīng):

對于可能發(fā)生的風(fēng)險，科內(nèi)質(zhì)控小組必須給予足夠重視，適時做出適當(dāng)?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療糾紛認定專家技術(shù)委員會分析，確定可能發(fā)生風(fēng)險的程度，并適時發(fā)生預(yù)警信號。

七、預(yù)警處理:

對可能發(fā)生的風(fēng)險，依照分析原因，確定控制、預(yù)防的措施，予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務(wù)，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。

對可能發(fā)生難以控制的風(fēng)險，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室積極做出妥善處理，并記錄。

醫(yī)院投訴處理制度

為更好的貫徹執(zhí)行《侵權(quán)責(zé)任法》，暢通醫(yī)患溝通的渠道，及時高效地處理患者投訴，保障患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，維護醫(yī)院形象，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，特制定投訴處理制度。

一、投訴定義及類別

醫(yī)療投訴是指病人及其家屬在我院接受醫(yī)療保健服務(wù)的過程中，對我院或我院工作人員所提供的服務(wù)不滿意，到有關(guān)部門反映問題的一種行為。

按投訴的內(nèi)容將其分為非技術(shù)性投訴、技術(shù)性投訴和復(fù)合性投訴。凡是屬職業(yè)道德、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、收費、勞動紀(jì)律、后勤服務(wù)等方面內(nèi)容的投訴為非技術(shù)性投訴;涉及到醫(yī)療技術(shù)、護理技術(shù)等方面內(nèi)容的投訴為技術(shù)性投訴;同時包含有上述技術(shù)性和非技術(shù)性方面內(nèi)容的投訴為復(fù)合性投訴。按投訴的嚴(yán)重程度分抱怨性投訴、一般性投訴和重大投訴，病人及其家屬對醫(yī)院服務(wù)中存在問題的不滿、責(zé)難與期待的一種情緒反應(yīng)性投訴稱為抱怨性投訴，可能引發(fā)醫(yī)患糾紛的投訴為重大投訴，除抱怨性投訴和重大投訴外的投訴為一般性投訴。

二、投訴受理途徑

病人及其家屬投訴的途徑有現(xiàn)場投訴、來信投訴、來電投訴、網(wǎng)絡(luò)投訴、到上級有關(guān)部門投訴等。

三、受理投訴條件

1、投訴者必須是到我院治療或工作關(guān)系過程中，因自己的合法權(quán)益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明確的投訴者（對象），事實根據(jù)和具體要求。

四、受理投訴的部門和范圍

由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科直接接待病人及家屬投訴，建立有關(guān)登記及檔案管理制度，同時，根據(jù)投訴內(nèi)容的不同聯(lián)系相關(guān)職能科室，分別處理。

五、投訴處理程序

1、各職能科室應(yīng)建立有關(guān)登記及檔案管理制度，確定接受處理投訴的工作人員。投訴接待人員應(yīng)耐心聽取投訴人投訴，詳細解釋，認真記錄。

2、投訴人到醫(yī)患辦公室口頭投訴的，當(dāng)時能夠口頭回復(fù)而投訴人又滿意的，可以不按程序辦理，但必需做好處理記錄。接待人員在自己職權(quán)范圍內(nèi)處理不了的，應(yīng)帶投訴人到相關(guān)職能處理辦公室，受理科室對投訴事件當(dāng)時不能答復(fù)需要立案調(diào)查的，盡快進行事實調(diào)查，并將調(diào)查和處理結(jié)果及時反饋給投訴人。

3、對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時通知投訴者，待補齊所需材料后受理。

4、投訴內(nèi)容涉及多個職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必須無條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響投訴事件的辦理。

5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依據(jù)，以法律法規(guī)為準(zhǔn)則，公正辦案處理投訴，保護雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在查清事實、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上進行調(diào)解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達成協(xié)議。

6、對有重大影響、疑難、復(fù)雜的案件，組織醫(yī)療糾紛認定委員會成員進行事件性質(zhì)進行初步定性，確定醫(yī)院立場，擬定解決方案，并征詢法律顧問、律師的意見，做到定性準(zhǔn)確，處理得當(dāng)，保證辦案質(zhì)量。

7、對調(diào)解無效的案件，及時建議投訴人進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，或者選擇司法程序，向法院提起民事訴訟。

8、投訴人無理取鬧，經(jīng)勸助、批評教育無效的，或投訴人捏造事實、誣告陷害他人，接待人員應(yīng)及時向保衛(wèi)科報告，必要時向警務(wù)室報警。

9、投訴處理完畢后，整理與案件有關(guān)的資料，立卷歸檔，留檔備查。

六、責(zé)任追究辦法

1、發(fā)生投訴的責(zé)任科室要嚴(yán)肅對待每一起糾紛，必須查找問題，確定責(zé)任，對每個環(huán)節(jié)中所存在的不足或錯誤進行自查，并落實到相關(guān)責(zé)任人;涉及多人者，由科主任分清主次在投訴解決后一周內(nèi)將結(jié)果以書面形式上報至醫(yī)患辦公室。

2、涉及多個職能部門的，由院方負責(zé)劃分責(zé)任，共同承擔(dān)。

3、確系因服務(wù)態(tài)度、職業(yè)道德等引起的非技術(shù)性投訴，未引起經(jīng)濟賠償?shù)?，醫(yī)務(wù)人員被投訴一次者，由責(zé)任人向投訴人員給予當(dāng)面賠禮道歉，并由科室對責(zé)任人予以批評教育;醫(yī)務(wù)人員被投訴兩次者，視情節(jié)輕重對責(zé)任科室或責(zé)任人給予罰款50—100元;醫(yī)務(wù)人員被投訴三次者，給予全院通報批評，待崗學(xué)習(xí)1個月，罰款200元，當(dāng)年不能參加評優(yōu)。

4、因醫(yī)療技術(shù)、護理技術(shù)等方面內(nèi)容引起的技術(shù)性投訴，經(jīng)我院醫(yī)療糾紛認定委員會認定，確系因患者自身原因或疾病的自然轉(zhuǎn)歸等引起的投訴，責(zé)任人或責(zé)任科室不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任;確系因責(zé)任人缺乏責(zé)任心，未盡到告知義務(wù)等原因引起的投訴，處罰方法按照前款規(guī)定處理。

醫(yī)療風(fēng)險管理制度

1、院長是全院醫(yī)療風(fēng)險管理工作的第一責(zé)任者，主管院長承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險管理責(zé)任。

2、醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種風(fēng)險隱患，規(guī)避、控制、上報風(fēng)險，提出改進措施，保證醫(yī)療和工作的安全和質(zhì)量。

3、醫(yī)療系統(tǒng)科室以質(zhì)控辦主管負責(zé)醫(yī)療風(fēng)險管理工作，通過院科兩級質(zhì)控組織，定期對醫(yī)院風(fēng)險現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和鞏固或改進措施8大步驟開展日常風(fēng)險管理工作。

4、院科兩級各質(zhì)控組織認真．開展醫(yī)療風(fēng)險管理專項課題活動，每月結(jié)合實際工作，對風(fēng)險因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴(yán)重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

5、科級質(zhì)控小組每月進行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學(xué)習(xí)，避免可預(yù)測風(fēng)險。

6、科級質(zhì)控小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報至醫(yī)務(wù)科。在每月活動中，查找出的風(fēng)險、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施通報科內(nèi)。

7、院長每季度對院級質(zhì)控小組活動記錄進行檢查，質(zhì)控辦每月對科級質(zhì)控小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查上月各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進行風(fēng)險管理工作，及時將有關(guān)情況上報醫(yī)院，對科內(nèi)提出問題或意見24小時內(nèi)給予答復(fù)。

8、質(zhì)控辦每季度對檢查結(jié)果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，每年年底將全年情況進行匯總、分析，提出下一的醫(yī)療風(fēng)險管理重點并制定計劃。

第三篇：醫(yī)療安全管理制度

醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度

一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

二、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《陜西省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。

病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。

三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。

提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

四、按照衛(wèi)生部、陜西省衛(wèi)計委、寶雞市衛(wèi)計局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

五、尊重患者的知情同意權(quán)。

應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項目及某些非常規(guī)治療項目風(fēng)險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。

六、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。

按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。

凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。

八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應(yīng)當(dāng)立即向科室負責(zé)人報告，科室負責(zé)人及時向醫(yī)院相關(guān)職能部門報告，職能部門接報后，應(yīng)立即進行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。

十、科室負責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。

醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警、防范、追溯機制

一、意義：

在門診、住院、出院、診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風(fēng)險無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、衛(wèi)生管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任人或受害者。為了減少或避免醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，實行醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警，對于提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，及時發(fā)現(xiàn)漏洞、改善管理，具有十分重要的意義。

二、指導(dǎo)原則：

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險防范的重要責(zé)任人，要對可能發(fā)生的風(fēng)險具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險，力求控制。對于不可控風(fēng)險，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險。難以避免的風(fēng)險，一定要向患方交代清楚。

三、預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）：

1、危重病人搶救及高風(fēng)險手術(shù)病人；

2、急、重、危病人應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有一定風(fēng)險的；

3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應(yīng)的；

4、界于多科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責(zé)制后，存在一定風(fēng)險的；

5、對于自知或他人的提示下，有違規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的；

6、對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染以及對操作較復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準(zhǔn)確判斷的；

7、對相關(guān)檢查不健全，各項指征與相關(guān)檢查不一致、報告單不準(zhǔn)確、可能帶來不良后果的；

8、對新技術(shù)、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險的；

9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的；

10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(dāng)（粗暴），不負責(zé)任，擅自做主，可能造成醫(yī)療風(fēng)險的；

11、對患方認為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。

四、識別醫(yī)療風(fēng)險方法：

（一）門診風(fēng)險

1、門診管理風(fēng)險

①?？崎T診銜接管理制度不完善。如?？撇∪司驮\找不到?？漆t(yī)生，職能不清；門診專家外出開會不通知門診部或醫(yī)務(wù)科。

②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉。門診?？漆t(yī)生不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)等。

③開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)風(fēng)險。

2、門診診療風(fēng)險

門診診斷風(fēng)險表現(xiàn)在如下幾個方面:

①錯誤診斷;

②延誤診斷;

③遺漏診斷;

④顛倒主次診斷;

⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風(fēng)險

①選擇藥物種類、劑量、用法失誤（致肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應(yīng)等）;

②手術(shù)，各種穿刺損傷及并發(fā)癥（出血、感染、氣胸，心包填塞等）;

③過敏反應(yīng)（過敏性休克、喉頭水腫等）;

④輸液反應(yīng)（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應(yīng)）；

⑤濫施輔助檢查（不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等）。

4、醫(yī)護人員自身風(fēng)險

①超常門診量

②三級檢診少

各醫(yī)院門診部普遍存在三級檢診不落實，業(yè)務(wù)工作缺乏上級醫(yī)生把關(guān)。

③助理醫(yī)師承擔(dān)心電圖、超聲檢查操作及出報告。

④知識更新難

門診醫(yī)護人員一人一個工作點，不能脫產(chǎn)并難以參加院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育不落實，知識老化。

⑤人身安全難保障

有的病人、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。

（二）門診規(guī)避風(fēng)險的措施

1.增強風(fēng)險意識，立足防范為主

①崗位培訓(xùn)及安全教育

所有調(diào)入門診人員無論職務(wù)高低、年齡大小均需進行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。

②落實醫(yī)患溝通制度

強調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。

③會診及專科診治制度

凡首次門診有疑問者轉(zhuǎn)?？崎T診、三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室（醫(yī)務(wù)科）聯(lián)系會診。

④門診醫(yī)療文件書寫規(guī)定

要求內(nèi)容詳實，字跡清楚、保存證據(jù)。凡門診手術(shù)、特殊治療、家庭病床，外帶藥品均需簽字留底封存。

（二）監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險點

①風(fēng)險監(jiān)控組織完整

由分管院長、門診部主任、門診辦公室人員、醫(yī)生、護士組成質(zhì)量控制小組。

②堅持風(fēng)險點跟班

門診重點在內(nèi)科診斷、微創(chuàng)、過敏試驗。

③及時處理糾紛

對病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時協(xié)調(diào)處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。

④

急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好。

（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控

抽查門診病歷，注意醫(yī)院黨辦室、醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科等考評結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補門診監(jiān)控人力不足。

五、預(yù)警程序：

對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險，由科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理員、科主任預(yù)先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險，科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理員、科主任通過書面或電話報醫(yī)務(wù)科備案，必要時報主管院長。

對因醫(yī)療風(fēng)險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時報醫(yī)務(wù)科。

六、預(yù)警響應(yīng)：

對于可能發(fā)生的風(fēng)險，科內(nèi)質(zhì)控小組必須給予足夠重視，適時做出適當(dāng)?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療糾紛認定專家技術(shù)委員會分析，確定可能發(fā)生風(fēng)險的程度，并適時發(fā)生預(yù)警信號。

七、預(yù)警處理：

對可能發(fā)生的風(fēng)險，依照分析原因，確定控制、預(yù)防的措施，予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務(wù)，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。

對可能發(fā)生難以控制的風(fēng)險，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室積極做出妥善處理，并記錄。

醫(yī)院投訴處理制度

為更好的貫徹執(zhí)行《侵權(quán)責(zé)任法》，暢通醫(yī)患溝通的渠道，及時高效地處理患者投訴，保障患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，維護醫(yī)院形象,根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，特制定投訴處理制度。

一、投訴定義及類別

醫(yī)療投訴是指病人及其家屬在我院接受醫(yī)療保健服務(wù)的過程中，對我院或我院工作人員所提供的服務(wù)不滿意，到有關(guān)部門反映問題的一種行為。

按投訴的內(nèi)容將其分為非技術(shù)性投訴、技術(shù)性投訴和復(fù)合性投訴。凡是屬職業(yè)道德、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、收費、勞動紀(jì)律、后勤服務(wù)等方面內(nèi)容的投訴為非技術(shù)性投訴；涉及到醫(yī)療技術(shù)、護理技術(shù)等方面內(nèi)容的投訴為技術(shù)性投訴；同時包含有上述技術(shù)性和非技術(shù)性方面內(nèi)容的投訴為復(fù)合性投訴。按投訴的嚴(yán)重程度分抱怨性投訴、一般性投訴和重大投訴，病人及其家屬對醫(yī)院服務(wù)中存在問題的不滿、責(zé)難與期待的一種情緒反應(yīng)性投訴稱為抱怨性投訴，可能引發(fā)醫(yī)患糾紛的投訴為重大投訴，除抱怨性投訴和重大投訴外的投訴為一般性投訴。

二、投訴受理途徑

病人及其家屬投訴的途徑有現(xiàn)場投訴、來信投訴、來電投訴、網(wǎng)絡(luò)投訴、到上級有關(guān)部門投訴等。

三、受理投訴條件

1、投訴者必須是到我院治療或工作關(guān)系過程中，因自己的合法權(quán)益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明確的投訴者（對象），事實根據(jù)和具體要求。

四、受理投訴的部門和范圍

由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科直接接待病人及家屬投訴，建立有關(guān)登記及檔案管理制度，同時，根據(jù)投訴內(nèi)容的不同聯(lián)系相關(guān)職能科室，分別處理。

五、投訴處理程序

1、各職能科室應(yīng)建立有關(guān)登記及檔案管理制度，確定接受處理投訴的工作人員。投訴接待人員應(yīng)耐心聽取投訴人投訴，詳細解釋，認真記錄。

2、投訴人到醫(yī)患辦公室口頭投訴的，當(dāng)時能夠口頭回復(fù)而投訴人又滿意的，可以不按程序辦理，但必需做好處理記錄。接待人員在自己職權(quán)范圍內(nèi)處理不了的，應(yīng)帶投訴人到相關(guān)職能處理辦公室，受理科室對投訴事件當(dāng)時不能答復(fù)需要立案調(diào)查的，盡快進行事實調(diào)查，并將調(diào)查和處理結(jié)果及時反饋給投訴人。

3、對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時通知投訴者，待補齊所需材料后受理。

4、投訴內(nèi)容涉及多個職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必須無條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響投訴事件的辦理。

5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依據(jù)，以法律法規(guī)為準(zhǔn)則，公正辦案處理投訴，保護雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在查清事實、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上進行調(diào)解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達成協(xié)議。

6、對有重大影響、疑難、復(fù)雜的案件，組織醫(yī)療糾紛認定委員會成員進行事件性質(zhì)進行初步定性，確定醫(yī)院立場，擬定解決方案，并征詢法律顧問、律師的意見，做到定性準(zhǔn)確，處理得當(dāng)，保證辦案質(zhì)量。

7、對調(diào)解無效的案件，及時建議投訴人進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，或者選擇司法程序，向法院提起民事訴訟。

8、投訴人無理取鬧，經(jīng)勸助、批評教育無效的，或投訴人捏造事實、誣告陷害他人，接待人員應(yīng)及時向保衛(wèi)科報告，必要時向警務(wù)室報警。

9、投訴處理完畢后，整理與案件有關(guān)的資料，立卷歸檔，留檔備查。

六、責(zé)任追究辦法

1、發(fā)生投訴的責(zé)任科室要嚴(yán)肅對待每一起糾紛，必須查找問題，確定責(zé)任，對每個環(huán)節(jié)中所存在的不足或錯誤進行自查，并落實到相關(guān)責(zé)任人；涉及多人者，由科主任分清主次在投訴解決后一周內(nèi)將結(jié)果以書面形式上報至醫(yī)患辦公室。

2、涉及多個職能部門的，由院方負責(zé)劃分責(zé)任，共同承擔(dān)。

第四篇：醫(yī)療安全管理制度

醫(yī)療安全管理制度

一、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅持醫(yī)療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯和缺陷。

二、努力提高醫(yī)療安全意識，強化觀念。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、基本醫(yī)療制度、診療護理規(guī)范和常規(guī)。落實《醫(yī)療安全責(zé)任書》簽屬工作。

三、嚴(yán)格執(zhí)行首診負責(zé)制、會診轉(zhuǎn)診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、三級查房制度、術(shù)前談話制度、手術(shù)分級和手術(shù)審批制度，重大手術(shù)、疑難、死亡病例討論等醫(yī)療制度。

四、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部和浙江省病歷書寫規(guī)范，及時、真實、完整、正確書寫病歷。嚴(yán)格執(zhí)行知情同意的原則，切實履行告知義務(wù)，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)、決定權(quán)。

五、科主任、主任（副主任）醫(yī)師定期門診，主治、高年資醫(yī)師門診把關(guān)。科室要制定相應(yīng)的安全醫(yī)療防范措施，強調(diào)崗位責(zé)任制，人人在崗在位，隨叫隨到。

六、急診科按各科搶救常規(guī)進行搶救，搶救常規(guī)圖表上墻。做好急診登記，保管好留觀病歷。

七、護理部、藥房嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，嚴(yán)防發(fā)錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、搞錯劑量、貼錯標(biāo)簽、寫錯用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定、皮試陽性或需做皮試而未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現(xiàn)錯誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥。

八、保障搶救藥品供應(yīng)。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應(yīng)急狀態(tài)。

九、麻醉、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。

十、嚴(yán)格執(zhí)行院感的有關(guān)規(guī)定。

十一、嚴(yán)格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發(fā)血、輸血等相關(guān)規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性的事故發(fā)生。

十二、醫(yī)技科室必須做好室內(nèi)、室間質(zhì)控。加強與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。

十三、加強對進修生、實習(xí)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行進修生、實習(xí)生帶教的有關(guān)規(guī)定。

十四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預(yù)案、醫(yī)療事故處理預(yù)案和醫(yī)院急救預(yù)案，防患于未然。

十五、堅持醫(yī)療缺陷、事故登記、報告、討論、處理制度。

十六、每年修訂醫(yī)療安全保障方案，一切從醫(yī)院實際出發(fā)，切實加強醫(yī)療安全防范。

十七、嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管、借閱、復(fù)印制度。

十八、堅持開好每季安全醫(yī)療例會，分析缺陷、差錯、事故所致醫(yī)療糾紛原因，及時提出整改意見，把醫(yī)療安全落實到實處。

第五篇：醫(yī)療安全管理制度

威遠同心醫(yī)院

醫(yī)療安全管理制度

一、加強《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》和《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，依法行醫(yī)，杜絕違法違規(guī)行為，提高醫(yī)療安全意識。

二、加強對員工的法律、法規(guī)培訓(xùn)，全員培訓(xùn)每年不少于1次，對臨床醫(yī)生的培訓(xùn)不少于2次，并作為新進人員崗前教育的重要內(nèi)容進行考核，考核合格后方可上崗。

三、接診任何患者均必須完善各種手續(xù)，嚴(yán)禁任何人以任何理由私自收治任何病人，嚴(yán)禁私自請會診或外出會診，嚴(yán)禁私購藥品和器材給病人使用，嚴(yán)禁當(dāng)著病人或病人家屬對外院的診療經(jīng)過進行不負責(zé)的評價。

四、切實改善服務(wù)態(tài)度，充分體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷。要強化對醫(yī)護人員的“四心”（細心、愛心、耐心、責(zé)任心）教育，做好面對患者的“四個一”（一個眼神、一個表情、一個笑容、一句問候），做到“兩多”（多聽病人說幾句，多對病人說幾句）。

五、充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和同意權(quán)，自覺履行醫(yī)護人員的告知義務(wù)。告知形式一律為書面告知，由患者或其授權(quán)委托人簽字。告知內(nèi)容必須科學(xué)、嚴(yán)密，所有的書面告知須收入病歷，歸檔備查。如果患者為無民事行為能力或限制民事行為能力且無法定監(jiān)護人（代理人）在場，又必須進行緊急處置時，按《病歷書寫基本規(guī)范》第10條的規(guī)定處理。

六、強化證據(jù)意識，做好病歷資料的保存工作。醫(yī)護人員書寫的門診、急診、住院病歷以及各種檢查報告單（包括膠片、圖片、病理片）等重要原始資料應(yīng)由醫(yī)院或科室保存，如需交給病人，應(yīng)在病歷中記錄并讓患者簽字或者讓患者留下收據(jù)收入病歷。

七、制度切實可行的醫(yī)療糾紛事故防范措施和處理預(yù)案。將防范措施的落實情況作為醫(yī)院及各科室醫(yī)護質(zhì)量控制的重要內(nèi)容進行定期檢查，充分做到防患于未然。

八、實行重大醫(yī)療事件報告制度，及時報告醫(yī)療安全狀況。

九、法定節(jié)假日期間，各科室、部門必須按醫(yī)療糾紛預(yù)警方案提前作好工作安排，對藥品儲備、人員排班、上級醫(yī)師查房等方面逐一嚴(yán)格自查，對有潛在醫(yī)療糾紛的病人和家屬提前作好溝通、解釋工作，并及時上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護理部等職能部門應(yīng)常規(guī)檢查全院臨床、醫(yī)技科室，對存在的問題及時提出整改意見，督促改進并作好記錄。

十、各科室重要儀器、設(shè)備一旦出現(xiàn)故障，就上報醫(yī)院并立即聯(lián)系設(shè)備科及時維修。