第一篇：內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)2011年全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動工作方案的通知

內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)2011年全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動工作方案的通知

（內(nèi)衛(wèi)醫(yī)政字〔2011〕467號）

各盟市衛(wèi)生局，滿洲里市、二連浩特市衛(wèi)生局：

為認(rèn)真貫徹《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）精神，落實2011年全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動工作安排，衛(wèi)生廳制定了《2011年全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施，并將有關(guān)工作方案和工作情況及時報衛(wèi)生廳醫(yī)政處。

聯(lián) 系 人：吳進(jìn)龍

聯(lián)系電話：0471-6957817 二〇一一年五月十三日

2011年全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動工作方案

根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的工作部署，為認(rèn)真做好2011年全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，依據(jù)衛(wèi)生部《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》，結(jié)合自治區(qū)實際制定本工作方案。

一、工作目標(biāo)

通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，查找并解決抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥，為完善行之有效的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理措施和長效工作機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

二、活動范圍

全區(qū)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點是二級以上公立醫(yī)院。

三、組織管理

衛(wèi)生廳成立全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動工作方案，具體負(fù)責(zé)全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的組織實施，督促、指導(dǎo)全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項指標(biāo)。

盟市衛(wèi)生行政部門對應(yīng)成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治組織機(jī)構(gòu)，按照衛(wèi)生部和自治區(qū)衛(wèi)生廳統(tǒng)一部署和要求，具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的督導(dǎo)檢查工作，督促、指導(dǎo)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項指標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立專門的整治工作機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)組織落實衛(wèi)生部、自治區(qū)衛(wèi)生廳和盟市衛(wèi)生局的各項工作要求，制定本機(jī)構(gòu)實施細(xì)則，并組織實施，落實抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項指標(biāo)。

四、重點任務(wù)和要求

（一）落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任

醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織，建立和完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制；醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，圍繞整治方案的各項工作任務(wù)，層層分解并落實責(zé)任制，衛(wèi)生廳與三級醫(yī)院負(fù)責(zé)人、盟市衛(wèi)生局與二級醫(yī)院負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人與相關(guān)部門和臨床科室負(fù)責(zé)人、臨床科室負(fù)責(zé)與醫(yī)務(wù)人員分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制工作任務(wù)，達(dá)到各項指標(biāo)要求。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。衛(wèi)生廳將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點專科建設(shè)指標(biāo)體系，進(jìn)行嚴(yán)格的評價考核。

（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查

自治區(qū)衛(wèi)生廳組織開展對全區(qū)二級以上公立醫(yī)院藥劑部門負(fù)責(zé)人基礎(chǔ)調(diào)查工作集中培訓(xùn)，明確調(diào)查內(nèi)容和調(diào)查方法，提出質(zhì)量要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照衛(wèi)生廳的調(diào)查要求，對院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查，認(rèn)真填寫《自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查表》，調(diào)查的主要內(nèi)容是：購入和使用抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系

衛(wèi)生廳組織對全區(qū)二級以上公立醫(yī)院院感和臨床微生物室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，明確院感和臨床微生物室在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)與任務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，為臨床醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

（四）嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度

衛(wèi)生廳修訂《自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理規(guī)定》，對全區(qū)二級以上醫(yī)院分管負(fù)責(zé)人、藥事、醫(yī)務(wù)等管理部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)，落實分級管理規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對臨床醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)、考核，合格后授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生部抗菌藥物分級目錄的框架內(nèi)，結(jié)合實際制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級目錄，明確并限定不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴(yán)格執(zhí)行。

（五）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定和完善抗菌藥物采購制度，明確采購原則、流程及方法，要對本院抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種予以清退；嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）要向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，經(jīng)備案的衛(wèi)生行政部門審核同意后，向衛(wèi)生廳提出申請，并詳細(xì)說明理由，由衛(wèi)生廳核準(zhǔn)其申請抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類。

因特殊感染患者治療需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本院采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。

（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制和圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理制度，將住院患者抗菌藥物使用率控制在60%以內(nèi)，門診患者抗菌藥物處方比例控制在20%以內(nèi)，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD（DDD，defined daily doses，每日限定劑量）以內(nèi)；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例控制在30%以下；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在24小時以內(nèi)。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估

自治區(qū)衛(wèi)生廳建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測機(jī)制，利用信息化手段對全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況適時進(jìn)行監(jiān)測。醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分利用信息化手段，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，分析本院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時采取有效干預(yù)措施。

（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測

衛(wèi)生廳制定《自治區(qū)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測方案》，全區(qū)二級以上醫(yī)院按照《方案》要求開展檢測和監(jiān)測工作，根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率達(dá)到30%以上；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求向全國和自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息和耐藥菌分布及耐藥情況等相關(guān)信息。

（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理

衛(wèi)生廳制定《自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理辦法》，規(guī)范資質(zhì)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真落實《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，建立本院處方點評制度，并與醫(yī)師定期考核制度緊密結(jié)合。要組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

（十一）建立自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)

自治區(qū)衛(wèi)生廳建立全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，監(jiān)測中心設(shè)在自治區(qū)臨床藥事管理質(zhì)控中心，與全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)互聯(lián)互通，組織全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測業(yè)務(wù)培訓(xùn)，明確監(jiān)測機(jī)構(gòu)和責(zé)任人，落實監(jiān)測工作任務(wù)；定期公布全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況和細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況，并適時提出改進(jìn)和干預(yù)意見，督促和指導(dǎo)本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物。

（十二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度

衛(wèi)生廳和盟市衛(wèi)生局建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度，根據(jù)監(jiān)測情況對醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，召集醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一責(zé)任人誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報。

（十三）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況

衛(wèi)生廳和盟市衛(wèi)生局按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生行政部門視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴(yán)重的，追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人責(zé)任。

（十四）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理定期例會制度

衛(wèi)生廳和盟市衛(wèi)生局建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的定期例會制度，分析抗菌藥物臨床應(yīng)用整治效果，交流工作經(jīng)驗，查找問題，研究提出干預(yù)措施，通報抗菌藥物合理應(yīng)用和改進(jìn)情況。

五、活動步驟

（一）自查自糾階段（2011年8月31日以前）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)衛(wèi)生行政部門的工作安排，認(rèn)真排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿于活動的始終。

（二）督導(dǎo)檢查階段（2011年9月30日以前）

1.專項檢查。自治區(qū)衛(wèi)生廳按照衛(wèi)生部統(tǒng)一部署和要求，結(jié)合2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動組織開展全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項督導(dǎo)檢查。

2.重點抽查。衛(wèi)生廳和盟市衛(wèi)生局分別組織檢查組對部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點是二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查和飛行檢查。

衛(wèi)生廳、盟市衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定，分別對抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問題予以處理。

（三）總結(jié)交流階段（2011年10月31日以前）

各盟市衛(wèi)生行政部門將本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動總結(jié)報送自治區(qū)衛(wèi)生廳，衛(wèi)生廳組織召開專門會議，通報督導(dǎo)檢查情況，部署2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，向衛(wèi)生部報送階段性工作總結(jié)。

發(fā)布部門：內(nèi)蒙古自治區(qū)其他機(jī)構(gòu) 發(fā)布日期：2011年05月13日 實施日期：2011年05月13日(地方法規(guī))

第二篇：四川省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《四川省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案》的通知(1010)

四川省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《四川省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案》的通知(10/10)川衛(wèi)辦發(fā)〔2011〕394號

各市州衛(wèi)生局、綿陽科學(xué)城衛(wèi)生局、廳直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部駐川醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）要求，我廳決定自2011年至2013年，在全省開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動?，F(xiàn)將《2011年四川省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

附件：2011年四川省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案

二〇一一年六月二十一日 附件： 2011年四川省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、工業(yè)和信息化部及農(nóng)業(yè)部《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）要求，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入推進(jìn)公立醫(yī)院改革工作部署，堅持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動作為公立醫(yī)院改革和“三好一滿意”活動的重要便民、惠民措施，統(tǒng)一部署，統(tǒng)一實施，集中開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，降低人民群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，直接感受公立醫(yī)院改革成果。

二、活動目標(biāo)

自2011年起，通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物品種結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥，建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效機(jī)制，深入推進(jìn)公立醫(yī)院改革。

2011年7月底，三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑不超過2種，三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。到2011年底，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前0.5-2小時，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

三、活動范圍

全省各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點是二級及以上公立醫(yī)院。

四、組織管理

為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，四川省衛(wèi)生廳成立四川省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組（見附件1）和專家組（名單另發(fā)）。各市州衛(wèi)生局具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的組織實施，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人作為抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實衛(wèi)生部和四川省衛(wèi)生廳各項工作措施，實現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項指標(biāo)。

五、重點內(nèi)容

（一）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。

1.四川省衛(wèi)生廳根據(jù)《2011年四川省綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》和衛(wèi)生部相關(guān)要求，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動檢查表（另發(fā)），并根據(jù)各地專項整治活動開展情況對部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點抽查；從2011年7月起，四川省衛(wèi)生廳將對醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo)進(jìn)行排名公示。

2.各級衛(wèi)生行政部門要成立相應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，與登記注冊管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物臨床合理應(yīng)用控制指標(biāo)，組織開展轄區(qū)內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動。

3.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立藥事管理組織，主要負(fù)責(zé)人作為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排，具體落實抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動各項內(nèi)容，建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。

（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查，四川省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查表（見附件2）。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。

二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，指導(dǎo)相關(guān)技術(shù)應(yīng)用。

（四）嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級目錄，建立落實抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度，組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)考核，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)，嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，明確限制使用和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序；組織開展對藥師的抗菌藥物專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)考核，授予相應(yīng)的抗菌藥物調(diào)劑資格。

（五）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽光采購管理暫行辦法》的規(guī)定，通過四川省藥品集中采購交易監(jiān)管平臺采購掛網(wǎng)限價抗菌藥物。對抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種，嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，其抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規(guī)格）要向核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案（備案表見附件3）。因臨床工作需要，確需采購超出活動目標(biāo)規(guī)定的抗菌藥物品種、規(guī)格，經(jīng)備案的衛(wèi)生行政部門審核同意后，向四川省衛(wèi)生廳提出申請，并詳細(xì)說明理由，由四川省衛(wèi)生廳核準(zhǔn)其申請的抗菌藥物品種、規(guī)格的數(shù)量和種類（審批表見附件4）；因特殊感染患者治療需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)采購目錄以外的抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序，臨時采購程序由臨床科室提出申請，說明申請采購抗菌藥物的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)藥事管理委員會討論通過后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次，超過者要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄，調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總的品種數(shù)不得增加。

（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制。

2011年底，醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在活動目標(biāo)范圍內(nèi)。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測、評價和超常預(yù)警制度，對抗菌藥物臨床應(yīng)用安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)學(xué)和使用趨勢進(jìn)行監(jiān)測、分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名前列半年以上且頻繁超適應(yīng)癥、超劑量使用以及企業(yè)違規(guī)銷售、頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時采取有效干預(yù)措施。

（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。

二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗送檢率不低于30%；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并按要求向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送相關(guān)信息。

（九）落實抗菌藥物處方點評制度。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要組織院感、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑開展專項點評。每月組織對至少25%的具備抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點檢查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等科室以及Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療病例；根據(jù)點評結(jié)果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對前10名合理使用和不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行全院公示，作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消抗菌藥物處方權(quán)。

（十）建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。

衛(wèi)生部已委托中國醫(yī)師協(xié)會建設(shè)全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，委托衛(wèi)生部合理用藥專家委員會建設(shè)全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在規(guī)定時限前（三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2011年8月底前、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2011年10月底前）使用全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，按照有關(guān)要求及時向我廳報送相關(guān)信息。四川省衛(wèi)生廳委托省藥事管理質(zhì)量控制中心（成立文件另行下發(fā)）負(fù)責(zé)全省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)匯總和分析，定期公布全省抗菌藥物臨床應(yīng)用情況和細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況。

六、相關(guān)要求

（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理使用，控制細(xì)菌耐藥是我省公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，也是我省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動的重要內(nèi)容之一。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視專項整治活動，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部和四川省衛(wèi)生廳的工作部署，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，制定工作計劃，落實各項工作措施，確保順利開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動。

（二）細(xì)化方案，集中治理。

各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真組織開展院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查，切實掌握轄區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀，認(rèn)真分析抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問題和重點環(huán)節(jié)，根據(jù)現(xiàn)狀制定細(xì)化抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動計劃，認(rèn)真落實專項整治活動實施方案，通過完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，集中治理，逐層突破，確保活動取得實效，讓人民群眾切實感受到公立醫(yī)院改革成效。

（三）明確責(zé)任，嚴(yán)肅查處。

各級衛(wèi)生行政部門要依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等法律法規(guī)，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院科室和醫(yī)師，要視情形依法依規(guī)給予相應(yīng)處分；問題嚴(yán)重的，要追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人責(zé)任。四川省衛(wèi)生廳將根據(jù)監(jiān)測情況對醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等指標(biāo)進(jìn)行排序，對未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，召集醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一責(zé)任人誡勉談話或全省通報。

（四）認(rèn)真總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)。

加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項長期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展活動過程中，要認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗和不足，逐步建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度和指標(biāo)體系，形成長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

各市州衛(wèi)生局于2011年10月15日前將轄區(qū)內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動總結(jié)紙質(zhì)和電子版上報醫(yī)政與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處。自2011年7月起，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真填報抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查表，于每月20日前將上月調(diào)查表報送醫(yī)政與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處。

聯(lián)系人：劉莉，四川省衛(wèi)生廳醫(yī)政與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處

聯(lián)系電話：028-86136360

電子郵箱：qhysdz﹫163.com

附件：1.四川省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查表

3.四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購抗菌藥物備案表

4.四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物超規(guī)定采購審批表

第三篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動2014年工作方案(定)

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動 2014年工作方案（試行）

為貫徹落實《廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步加強(qiáng)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效遏制細(xì)菌耐藥，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)2013年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動工作方案的通知》的精神，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會研究，制定本工作方案。

一、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理機(jī)構(gòu)繼續(xù)開展管理工作

1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。

2.醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會為抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定有關(guān)政策、目錄、指標(biāo)，決定獎罰措施。下設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組，負(fù)責(zé)日常事務(wù)。

二、加強(qiáng)抗菌藥物采購與目錄管理

1.2013年抗菌藥物購用品規(guī)與2012年相同，抗菌藥物分級目錄按《廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2012年版）》執(zhí)行。

2.抗菌藥物品規(guī)如有調(diào)整應(yīng)由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論、上報衛(wèi)生局后另行通知。

3.禁止在門診使用部分限制級和特殊使用級別（三級）抗菌藥物。

三、加強(qiáng)科室管理

1.各臨床科室科主任為科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，應(yīng)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。

2.各臨床科室應(yīng)組織認(rèn)真學(xué)習(xí)專項整治活動的文件和各項指標(biāo)要求，學(xué)習(xí)有關(guān)培訓(xùn)資料，在臨床工作中落實《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（2009年38號文）和《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

3.各臨床科室應(yīng)根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用的各項指標(biāo)制定科室管理方案，包括控制措施、監(jiān)督辦法、科內(nèi)獎罰措施等。

4.藥劑科應(yīng)組織認(rèn)真學(xué)習(xí)專項整治活動的文件，掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的動向，做好處方審核、處方點評工作，對醫(yī)師處方權(quán)、分級管理提供信息和意見。

5.醫(yī)院繼續(xù)組織安排有關(guān)培訓(xùn)和考核，臨床醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限按2013年1月名單執(zhí)行。

四、明確各項指標(biāo)

（一）.住院部

1.住院患者抗菌藥物使用率標(biāo)準(zhǔn)≤60%。

住院部科室指標(biāo)：外科60%；骨科60%；內(nèi)兒科65%；婦產(chǎn)科55%。2.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%。

I 類切口手術(shù)患者中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。

3.住院患者手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率≥90%。按照醫(yī)院已經(jīng)整理下發(fā)的《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》執(zhí)行，禁止預(yù)防性聯(lián)合使用抗菌藥物。

4.住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時機(jī)合理率≥90%。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30 分鐘至2 小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。

5.住院患者手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率≥90%。I 類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。6.接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%。

（二）.門急診部

門診患者抗菌藥物使用率標(biāo)準(zhǔn)≤20%；急診患者抗菌藥物使用率標(biāo)準(zhǔn)≤40%。

門急診醫(yī)生個人抗菌藥物使用率指標(biāo)：外科門診20%；骨科門診

20%；內(nèi)科門診35%；兒科門診65%；婦科門診20%；皮膚科門診25%；口腔科門診20%；五官科門診35%；康復(fù)科門診（含中醫(yī)）20%；急診科40%。

以上指標(biāo)是參照2013年全院和個人抗菌藥物使用情況評估暫定執(zhí)行，在執(zhí)行過程中如因個別科室或者個人過度使用抗菌藥物導(dǎo)致全院抗菌藥物使用率超過衛(wèi)生部要求標(biāo)準(zhǔn)，院部將對各科室指標(biāo)繼續(xù)下調(diào)執(zhí)行。

五、調(diào)查統(tǒng)計、處方點評

（一）抗菌藥品使用量、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、門診抗菌藥物處方比例統(tǒng)計由藥劑科負(fù)責(zé)；住院患者抗菌藥物使用率、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例、I類切口手術(shù)預(yù)防用藥3項合理率及聯(lián)合用藥、微生物送檢率統(tǒng)計由院感科負(fù)責(zé)；處方（醫(yī)囑）點評由質(zhì)控科組織人員實施。

（二）處方點評內(nèi)容

1.是否具有應(yīng)用抗菌藥物適應(yīng)癥。2.選用藥物抗菌譜是否適用于感染細(xì)菌。3.是否具有聯(lián)合用藥指征。4.聯(lián)合用藥配伍是否合理。5.預(yù)防用藥是否符合規(guī)定。

6.使用抗菌藥物是否符合分級管理規(guī)定。

7.氟喹諾酮類藥物是否用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和泌尿系統(tǒng)感染以外疾病及預(yù)防用藥。

8.住院病人使用抗菌藥物是否進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，是否根據(jù)藥敏結(jié)果用藥。

9.因門診處方診斷不明確，無法判斷用藥合理性的視為不合理處方。

（三）每月10日前對上個月的抗菌藥物使用指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計，開展處方點評，將結(jié)果報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，決定獎罰處理，并進(jìn)行公示。

六、抗菌藥物用量控制

（一）根據(jù)《醫(yī)院陽光用藥制度》和《藥物用量動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警制度》，對抗菌藥物用量實施控制。

（二）每月對使用量前10位的抗菌藥物進(jìn)行統(tǒng)計排序，結(jié)合處方點評工作對其用藥合理性進(jìn)行評價。

（三）對每月使用量在前5位、未通過合理性評價的抗菌藥物發(fā)出超常使用藥物預(yù)警，并采取限量采購措施。

（四）具體限量采購措施為：將該月使用量減去10-30%作為下個月的采購量（具體所限量由院務(wù)會議或藥事委員會開會決定）。

七、加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測

醫(yī)院建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，要求臨床醫(yī)師主動開展各種臨床微生物標(biāo)本檢測，根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。對接受限制、特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者，要求使用抗菌藥物前送檢微生物檢驗樣本。對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用。按照要求向國家和省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)、細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送相關(guān)信息。

八、處罰措施

進(jìn)一步完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。

（一）抗菌藥物各項指標(biāo)超標(biāo)

1.住院患者抗菌藥物使用率（每月結(jié)賬）

住院部科室抗菌藥物使用率超過規(guī)定科室指標(biāo)，每1個百分點（小數(shù)四舍五入，下同）扣科室500元。

2.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例每超標(biāo)1個百分點扣科室100元。（每月結(jié)算，年底結(jié)賬）

3.門診、急診患者抗菌藥物使用率（每月結(jié)賬）

門急診醫(yī)生抗菌藥物使用率超過規(guī)定科室指標(biāo)在5%內(nèi)，每1個百分點（小數(shù)四舍五入，下同）扣個人100元；使用率超標(biāo)在6-15%每1個百分點扣個人200元；使用率超標(biāo)在16%以上每1個百分點扣

個人500元。

4.規(guī)定不預(yù)防使用抗菌藥物的四種手術(shù)

規(guī)定的四種手術(shù)不合理預(yù)防使用抗菌藥物且不能說明原因的每1例扣科室500元。

5.I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率、用藥時機(jī)合理率、使用療程合理率。（每月結(jié)賬）

以上每項合理率71%-89%扣科室300元；51%-70%扣科室500元；≤50%扣科室1000元。

6.接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率非限制級≥30%，限制級≥50%、特殊級≥80%。送檢率每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點扣科室200元。（每月結(jié)算，年底結(jié)賬）

7.I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況

發(fā)現(xiàn)I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥不合理每1例扣科室500元。

以上扣罰的金額作為獎勵基金按月分別平均發(fā)放給其他未超出控制指標(biāo)的科室或個人，如果全體科室或醫(yī)生個人都超出控制指標(biāo)，處罰金額將全部上繳醫(yī)院。

（二）不合理使用抗菌藥物

1.根據(jù)處方點評結(jié)果，發(fā)現(xiàn)的不合理抗菌藥物處方（醫(yī)囑）每例扣醫(yī)師500元，并在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員評先評優(yōu)考核重要依據(jù)。

2.出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其二、三級抗菌藥物處方權(quán)一個月。限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，停止其抗菌藥物處方權(quán)一個月。

3.對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)院視情況給予警告、限期整改、扣除科室主任職務(wù)津貼等處理，問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。

九、充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。醫(yī)院擬加大信息化建設(shè)力度，積極運(yùn)用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物

臨床合理應(yīng)用。利用陽光用藥管理軟件在電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)中實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限、用藥指征、抗菌藥物使用的品種、時機(jī)和療程等進(jìn)行預(yù)警和管理，變事后查處為主動預(yù)防，提高管理效率。

十、給予合理使用抗菌藥物獎勵

除去上述規(guī)定已經(jīng)返還和發(fā)放給科室和個人的處罰金額外，所有扣罰的金額將作為專項獎勵基金，獎勵本各項指標(biāo)達(dá)標(biāo)及合理應(yīng)用抗菌藥物有突出表現(xiàn)的臨床科室及個人。

十一、本方案自2014年5月1日起執(zhí)行。

中山市港口醫(yī)院 2014-4-29 6

第四篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動總結(jié)

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動總結(jié)

市衛(wèi)生局：

我院自從四月下旬開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動以來，制定了《市一醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動方案》，成立了領(lǐng)導(dǎo)小組和工作專班，設(shè)置了專項活動辦公室，經(jīng)過了宣傳培訓(xùn)和自查自糾，目前已進(jìn)入了督導(dǎo)檢查階段，現(xiàn)將自查情況總結(jié)報告如下：

一、主要指標(biāo)完成情況

1、住院患者抗菌藥物使用率

7月住院患者抗菌藥物使用率為64.65%，較1—4月份75.01%下降了10.36個百分點。

2、門診患者抗菌藥物處方比例

7月門診患者抗菌藥物處方比例為30.81%，較1—4月份46.7%下降了15.89個百分點。

3、抗菌藥物使用強(qiáng)度

以一年為測算周期計算抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD），我院2010抗菌藥物使用強(qiáng)度為69.11DDD，抗菌藥物金額占全部藥品金額的26%左右；今年抗菌藥物金額比例為：5月份24.17%、6月份18.25%、7月份18.21%，預(yù)計我院今年抗菌藥物使用強(qiáng)度應(yīng)有較大幅度的下降。

4、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例 Ⅰ類切口手術(shù)病例（含介入手術(shù)），預(yù)防使用抗菌藥物比例70.1%，其中有預(yù)防用藥指征病例為50%左右。

5、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時機(jī)

我院現(xiàn)階段擇期手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間都能在術(shù)前30分鐘至2小時給藥。

6、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時間大大縮短，基本在24小時以內(nèi)，個別手術(shù)預(yù)防用藥時機(jī)延長至48小時。

7、微生物樣本送檢率

今年5月份送檢率為51.52%，6月份送檢率為62.90%，7月份送檢率為54.70%。

二、主要措施

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。

我院制定了《2011年醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》，成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了

為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動辦公室，及抗菌藥物臨床應(yīng)用督導(dǎo)檢查專班。召開了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動動員大會，作了動員報告，與各臨床科室負(fù)責(zé)人簽定了抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書，明確了各科室的抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)。全院醫(yī)生簽署了合理使用抗菌藥物承諾書，做到人人知曉抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的目的和主要內(nèi)容。

2、完善制度，嚴(yán)格抗菌藥物管理。

我院在2008年已下發(fā)《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)院抗菌藥物分級管理辦法》，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格限定，并根據(jù)今年抗菌藥物采購目錄（50個品種）進(jìn)行了部分調(diào)整，將個別過去為限制使用級藥物調(diào)整為特殊使用級。

結(jié)合現(xiàn)階段抗菌藥物使用情況，我院今年先后下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的補(bǔ)充規(guī)定》、《關(guān)于加強(qiáng)特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的補(bǔ)充規(guī)定》、《特殊使用級抗菌藥物會診專家名單》三個補(bǔ)充規(guī)定。明確特殊使用級抗菌藥物會診專家的人員組成、會診職責(zé)，對特殊使用級抗菌藥物的臨床應(yīng)用指征做出規(guī)定，對其使用流程及會診、審批程序進(jìn)行了細(xì)化。對Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥指征，不同部位Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的品種選擇、劑量及療程都做了詳細(xì)規(guī)定。特殊情況可以延長使用抗菌藥物的，對手術(shù)種類也進(jìn)行了明確。每半年公示本院的細(xì)菌耐藥情況，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)的應(yīng)當(dāng)措施，由我院感染辦具體負(fù)責(zé)。

3、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高認(rèn)識。

5月以來，我院組織全院醫(yī)師和藥師進(jìn)行了三期抗菌藥物知識培訓(xùn)，共計400人左右參加，第一期是抗菌藥物管理知識培訓(xùn)，內(nèi)容為：“解讀抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案”、“抗菌藥物臨床應(yīng)用基礎(chǔ)”；第二期是抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)，內(nèi)容是 “技術(shù)層面的合理使用抗菌藥物”、“醫(yī)院藥品風(fēng)險管理”；第三期是組織收看衛(wèi)生部“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遠(yuǎn)程視頻培訓(xùn)”。知識培訓(xùn)后組織了全院醫(yī)生和藥師的考試。

4、清理抗菌藥物品種，保障用藥安全。

我院對抗菌藥物品種進(jìn)行了討論，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差抗菌藥物品種，嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量不超過50種，形成了我院抗菌藥物采購目錄，已上報省衛(wèi)生廳備案。

5、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用督查力度，嚴(yán)格落實獎懲措施。

我院積極開展抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評，每月抽查運(yùn)行病例1000份以上，為各臨床科室當(dāng)日在院患者總數(shù)，占當(dāng)月出院患者的25%左右?，F(xiàn)場填寫《抗菌藥物臨床應(yīng)用督導(dǎo)檢查表》，對患者主要診斷、手術(shù)、使用抗菌藥物品種、劑量、療程、微生物送檢等情況進(jìn)行登記，并分析患者使用抗菌藥物的合理性。每月抽查20天處方，處方張數(shù)20000張以上，占當(dāng)月處方數(shù)的65%左右。由藥房窗口藥師對抗菌藥物處方進(jìn)行初步分類，臨床藥師及抗菌藥物臨床應(yīng)用督導(dǎo)檢查專班成員進(jìn)行詳細(xì)審核，并根據(jù)處方點評要求把抗菌藥物處方分為合理處方和不合理處方，不合理處方又分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方，對不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計和分析。

每月出一期本院《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動簡報》，通報活動開展和醫(yī)院、臨床科室抗菌藥物使用情況，對重點處方進(jìn)行點評與公示，對不合理用藥醫(yī)生公示其抗菌藥物使用比例。使用量、使用金額排名前10位的藥物品種在《藥訊》公示。對抗菌藥物督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，我院采取了個別談話、扣科室當(dāng)月績效考核分、個人承擔(dān)全部違規(guī)藥品費(fèi)用等處理。

啟動抗菌藥物專項整治活動以來，通過全院醫(yī)生共同努力，我院抗菌藥物使用比例有明顯下降，抗菌藥物的臨床應(yīng)用也日趨合理，但部分指標(biāo)離專項整治活動的要求還有較大差距，在下階段的工作中將再接再厲讓我院抗菌藥物使用更規(guī)范、更合理。

醫(yī)院

2011年8月22日

第五篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動工作總結(jié)

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動總結(jié)

我院根據(jù)國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》的要求，開展抗菌藥物專項整治活動，現(xiàn)將活動總結(jié)如下。

（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制

我院成立抗菌藥物使用專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，重點對我院抗菌藥物臨床使用及管理方面進(jìn)行規(guī)范，各臨床科室主任為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，與醫(yī)院分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排，把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。

（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查

我院對抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。

（三）嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度

根據(jù)本廣東省抗菌藥物分級管理目錄，明確我院抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。

（四）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理

我院對抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。

（五）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估

我院每月進(jìn)行一次處方病歷點評，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，分析臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時調(diào)查并采取有效干預(yù)措施，有力控制抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)。

完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。

（六）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況 我院對每月進(jìn)行一次的處方病歷點評查出的問題進(jìn)行全院通報，并對當(dāng)事醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話，限期整改，將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內(nèi)容，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣和合理用藥氛圍。

（七）存在的問題

1、抗菌藥物使用率過高,聯(lián)合用藥率過高。我院在相關(guān)文件精神指導(dǎo)下，今年對抗菌藥物使用進(jìn)行了嚴(yán)格控制，目前使用率有了明顯下降，但與相關(guān)要求仍有一定差距。

2、無指征用藥。臨床工作中,醫(yī)師掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)證過寬,抗菌藥物被濫用。如在門診,即使診斷為上呼吸道感染,也較廣泛地應(yīng)用抗菌藥物；有的臨床醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)熱現(xiàn)象,便開始應(yīng)用抗生素,而不做相應(yīng)病原學(xué)檢查。

3、預(yù)防用藥過多。手術(shù)患者抗菌素使用率過高,外科系統(tǒng)手術(shù)患者抗菌藥物使用率也相對較高。

4、給藥方式和劑量存在問題。目前我院抗菌藥物給藥方式以靜脈給藥者比例較高為主,這說明抗菌藥物給藥方式不合理。

（八）整改措施

1、對抗菌藥物合理使用的管理。將合理應(yīng)用抗菌藥物納入醫(yī)療質(zhì)量管理,加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督管理；增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的知識培訓(xùn)，熟悉藥物的適應(yīng)證、抗菌活性、藥動學(xué)等正確選用抗菌藥物。

2、加大宣傳力度,讓全民意識到濫用抗生素的危害,切實做到抗生素合理應(yīng)用。

3、加強(qiáng)合理用藥的考核工作。