第一篇：質(zhì)控方案 Microsoft Word 文檔

住院部護(hù)理質(zhì)量I級控制方案

一、質(zhì)量目標(biāo):通過定期質(zhì)量檢查，衡量成效，并根據(jù)檢查情況，及時進(jìn)行質(zhì)量評價、分析原因、制定整改措施，修訂計(jì)劃及管理標(biāo)準(zhǔn)以期達(dá)到護(hù)理質(zhì)量不斷提高。

二、質(zhì)控小組成員及分工

組長：李 麗

成員：周 利

王 彥

王慧玲

陳 娟 分工: 護(hù)理文書、健康教育、入院評估、各種登記本：王慧玲 儀容儀表及各種服務(wù)態(tài)度 基礎(chǔ)護(hù)理、特一級護(hù)理 消毒隔離、院內(nèi)感染管理 病區(qū)管理及安全管理

技術(shù)操作的規(guī)范、操作與理論考試 急救藥品及器材 藥品管理

：李

麗 ：周利 ：王

彥 ：王

彥 ：王慧玲 ：陳

娟 ：陳

娟

三、質(zhì)控小組職責(zé)

成員職責(zé)：

王慧玲

1.負(fù)責(zé)全體護(hù)士每月的理論考核；

2.負(fù)責(zé)全體護(hù)士每月的操作考核；

3.負(fù)責(zé)護(hù)理文書，評估及健康教育，每周查護(hù)理文書

2份，每月10份，每月查評估及健康教育8人，并打分計(jì)算出合格率。

周 利

1.負(fù)責(zé)科室的基礎(chǔ)護(hù)理，每周檢查基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)情;

2.負(fù)責(zé)科室的分改護(hù)理每周檢查分收護(hù)理是否到位；

3.對查出問題及時反饋；

4.管理好陪人及家屬，尤其是行動不便的老年患者； 王 彥

1.協(xié)助護(hù)士長做好本病區(qū)的管理工作；

2.協(xié)助護(hù)士長做好全科護(hù)士的素質(zhì)教育和心理護(hù)理；

3.檢查消毒隔離落實(shí)情況，確保無交叉感染； 4.每周檢查消毒制度的落實(shí)情況，對查出問題及時反饋；

5.承擔(dān)科室的院感控制，負(fù)責(zé)對科室成員的院感知識培訓(xùn)；

6.負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)療垃圾管理，確保分類改量，按時回收；7.負(fù)責(zé)清潔工的培訓(xùn)；

陳 娟

1.負(fù)責(zé)科室醫(yī)療儀器保養(yǎng)及維修；

2.管理搶救室的各種設(shè)備，確保搶救器材100%，定期檢查，及急救藥品的數(shù)量和有效期；

3.負(fù)責(zé)醫(yī)保知識的宣教及培訓(xùn)； 組長職責(zé)：

李 麗

1.負(fù)責(zé)病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量。

2.每月組織召開1—2次質(zhì)量分析會議，對存在的問

題分析原因，定出整改措施使本科護(hù)理質(zhì)量不斷提高。3.進(jìn)行安全教育，每月1—2次，安全檢查每月1—2次，以保證護(hù)理工作。

4.負(fù)責(zé)護(hù)士的儀容儀表及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。

5.每月召開病人工休座談會2次，以征求患者及家屬的意見和建議，發(fā)放滿意度調(diào)查表，計(jì)算出滿意率，每日檢查病區(qū)衛(wèi)生狀況，使病區(qū)清潔干凈無異味。6.每日跟班進(jìn)行晨間護(hù)理，檢查全病區(qū)病人的基礎(chǔ)護(hù)理和特I級護(hù)理。

7.每月隨機(jī)考核3—4位護(hù)士的入院評估及健康教育。8.負(fù)責(zé)科室醫(yī)療儀器的保養(yǎng)及維修，嚴(yán)格管理搶救的各種設(shè)備，確保搶救器材完好率100%。

9.與主管護(hù)士共同管理好陪人，確保一床一陪人。10.督導(dǎo)檢查消毒隔離工作。

四、實(shí)施方案

（一）質(zhì)控內(nèi)容、時間、檢查數(shù)量、方法 內(nèi)容：

1.護(hù)理人員的質(zhì)量：素質(zhì)質(zhì)量、行為。

2.臨床護(hù)理活動質(zhì)量:重點(diǎn)在環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。

基礎(chǔ)護(hù)理組

檢查內(nèi)容：基礎(chǔ)護(hù)理、特一級護(hù)理

病房及安全管理組

檢查內(nèi)容:病區(qū)管理、病人管理護(hù)理

對象滿意度調(diào)查。

護(hù)理文書組

檢查內(nèi)容：病人入院評估、健康教育、護(hù)

理文書。

消毒隔離組

檢查內(nèi)容：消毒隔離、病室、治療室、換

藥室、換藥室工作質(zhì)量。

數(shù)量：

基礎(chǔ)護(hù)理：一級、二級護(hù)理病人10人

特一級護(hù)理：5人

護(hù)理文書：18份

入院評估、健康教育：18人

消毒隔離：1周1次

護(hù)理操作：全科護(hù)士每月1次，每次3—4項(xiàng)。

病房及安全管理：每月1次

滿意度：15人以上 檢查方法：

1.護(hù)理人員質(zhì)量

2.病人問卷，工作現(xiàn)場察看、現(xiàn)場提問、現(xiàn)場操作考核、護(hù)士長評審，醫(yī)生評審。

（二）質(zhì)控方法

1.護(hù)理人員質(zhì)控：

（1）由護(hù)士長具體考核、護(hù)理部監(jiān)督。

（2）每月全面考核，按百分計(jì)算與績效工資兌現(xiàn)。

1.院級講課每次加5分 2.科級講課每次加2分 3.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)每項(xiàng)加2分

4.論文：國家級15分，省級10分，院級交流前三名家2分 5.服務(wù)對象表揚(yáng)（表揚(yáng)信，錦旗）一次加5分 6.檢查單項(xiàng)考核成績顯著，院排列第一加5分 7.各種表彰：省級加15分，市級加10分，院級加5分

第二篇：質(zhì)控方案

手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量控制方案

組長：陳長春

負(fù)責(zé)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量全面控制工作 組員：楊健

負(fù)責(zé)急救藥品及物品的管理，儀器、設(shè)

備的維護(hù)器械保養(yǎng)及無菌室的管理工作

高仰帥

負(fù)責(zé)手術(shù)室消毒隔離及護(hù)理文書書寫的質(zhì)量控制，以及護(hù)理安全，醫(yī)療廢物的處理工作

小組職責(zé)：

1.全面負(fù)責(zé)手術(shù)室質(zhì)量控制工作及醫(yī)院感染工作。

2.監(jiān)督、檢查手術(shù)室消毒隔離措施及手術(shù)人員的無菌技術(shù)操作，對違反操作規(guī)程或可疑污染環(huán)節(jié)及時糾正，并采取有效防范措施。3.定期對手術(shù)室空氣、手術(shù)人員的手、物品表面以及無菌物品進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對空氣塵埃粒子數(shù)、溫濕度進(jìn)行檢測，對紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行檢測，合格率達(dá)到100%。

4.負(fù)責(zé)收集、整理、分析有關(guān)監(jiān)測結(jié)果，并將化驗(yàn)報(bào)告單按時間順序粘貼在登記本上，保存5年。凡細(xì)菌培養(yǎng)不合格，應(yīng)查明原因，采取有效措施，直至培養(yǎng)合格。

5.每周對手術(shù)室急救藥品、物品、無菌室及護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查，對存在問題及時改進(jìn)。

6.負(fù)責(zé)制定業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃、帶教計(jì)劃及?？婆嘤?xùn)計(jì)劃，定期考核。7.定期檢查帶教質(zhì)量，對有存在的問題及時改進(jìn)，確保帶教質(zhì)量和效果。

8.定期召開護(hù)理質(zhì)控小組會議，對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行分析、評價，對存在問題提出整改措施，并持續(xù)改進(jìn)。

手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量控制管理由護(hù)士長安排,組長領(lǐng)導(dǎo),實(shí)施護(hù)士長—質(zhì)控小組—質(zhì)控成員三級管理。根據(jù)護(hù)理部統(tǒng)一制定的工作職責(zé)制度、程序及考核標(biāo)準(zhǔn)、工作目標(biāo),定期對科室的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查,分析、總結(jié)、反饋、整改,體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

護(hù)理質(zhì)量檢查是以護(hù)理部及科室質(zhì)量管理目標(biāo)措施內(nèi)容為檢查標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控人員每天檢查、記錄、反饋存在問題，護(hù)士長定期檢查、反饋、整改。每月進(jìn)行一次匯總，提出整改措施，對無效或執(zhí)行困難措施重新提出改正措施，糾正偏差，持續(xù)改進(jìn)。對存在問題重復(fù)出現(xiàn)或重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)問題出現(xiàn)不改，給予相應(yīng)處罰，確保科室護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到以下幾點(diǎn)：

護(hù)理工作病人滿意率≥99%； 護(hù)理工作人員滿意率≥95%、滿意度≥85分；

護(hù)理文件書寫合格率≥99%； 保證急救物品合格率100%；

手術(shù)病人術(shù)前宣教，術(shù)后訪視覆蓋率≥95% 手術(shù)病人電刀灼傷率0；年事故發(fā)生率0。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)控方案

xx縣人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量控制管理辦法實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際，制定本《方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

一、工作目標(biāo)

按照衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

二、機(jī)構(gòu)設(shè)置

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級責(zé)任制。根據(jù)醫(yī)院的人事變動情況，重新設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及科室質(zhì)控小組。

三、人員配置

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)院負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量管理、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任。各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)日常管理工作。

科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護(hù)理、以及醫(yī)技等部門主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的負(fù)責(zé)人。成員由科室指定人員組成，并負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

四、工作職責(zé)

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)是：

1、按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施。

2、組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息。

3、制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施。

4、制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施。

5、建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。

6、落實(shí)省級以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。

2、制訂本科室質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施。

4、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施。

5、對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育。

6、按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

五、制定質(zhì)控監(jiān)測指標(biāo)

（一）醫(yī)院運(yùn)行評價指標(biāo)（質(zhì)量與安全目標(biāo)）效率指標(biāo)

1.出院患者平均住院日≤10天。

內(nèi)科一病區(qū)≤9天，內(nèi)科二病區(qū)≤9天，兒 科≤6天，新生兒科≤6天，康復(fù)醫(yī)學(xué)科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼 科≤8天，2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%）醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)

1、醫(yī)護(hù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%.2、醫(yī)療安全不良事件每百張床年報(bào)告≥20件

3、住院終末病歷甲級率（二級質(zhì)控）≥90%（無丙級病案）

4、門診病歷合格率≥95%

5、醫(yī)囑、處方合格率≥95%

6、出院病歷7日歸檔率100％

7、法定傳染病報(bào)告率100％

8、在崗人員三基三嚴(yán)考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓(xùn)覆蓋率≥95％.9.住院超30天患者病情分析率100% 10.出院患者隨訪率100% 11.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結(jié)果時間≤30分鐘 12.麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100% 13.麻醉死亡率≤0.02％ 14.產(chǎn)后出血率＜5% 15.圍產(chǎn)兒死亡率＜15‰

16.嚴(yán)重外傷手術(shù)在30分鐘內(nèi)達(dá)手術(shù)時的比率≥70％ 17.特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100% 18.實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％ 醫(yī)技指標(biāo)

1.CT檢查陽性率≥60%（B）2.大型X光機(jī)檢查陽性率≥50％ 3.危急值報(bào)告率100% 臨床路徑與單病種管理

1.對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于≥80% 2.入組后完成率≥70% 3.30天內(nèi)非計(jì)劃再次住院比例下降或合理 4.非計(jì)劃再次手術(shù)比例下降或合理

5.住院單病種管理各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)衛(wèi)生部基本要求 重癥醫(yī)學(xué)

1、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合標(biāo)準(zhǔn)≥90％

2、符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。臨床用血管理

1.開展成分輸血比例≥90％ 2.輸血申請單審核率100% 以下科室除以上相關(guān)質(zhì)量目標(biāo)外，另加： 麻醉科、手術(shù)室

1.患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100% 2.麻醉履行患者知情告知，內(nèi)容完整率100%

3.麻醉知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100% 4.手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風(fēng)險評估實(shí)際執(zhí)行率100% 5.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。6.麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。7．麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%

8．麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%

9．手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%

10、手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范、內(nèi)容完整，合格率100%。

11、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。

12、手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)知曉率100%。手術(shù)對手術(shù)醫(yī)師能力評估與再授權(quán)制度知曉率達(dá)100%。

13、麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。

14、術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95%。

15、涉及雙側(cè)、多重解構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%。放射科

1.疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80% 2.X線報(bào)告單質(zhì)量合格率100％

3.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。4.設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。5.X線片保管達(dá)標(biāo)100％ 6.發(fā)報(bào)告及時率100％

7.患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對放射科服務(wù)滿意度100% 8.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”100% 9.大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥60％ 功能檢查科

1.檢查單報(bào)告合格率100％ 2.發(fā)報(bào)告及時率100％

3.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”100% 檢驗(yàn)科

1.所有開展項(xiàng)目均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，參加區(qū)以上臨床實(shí)驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評活動，成績合格。

2.檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng) 一，合格率≥95% 3.生化、免疫急查項(xiàng)目≤2個小時出報(bào)告；臨檢項(xiàng)目≤30分鐘。

4、檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%（生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個工作日出報(bào)告；微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報(bào)告時間≤30分鐘；特殊檢查項(xiàng)目出具報(bào)告不超過2周時間。）

5.報(bào)告單審核率100% 6.儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95% 7.POCT項(xiàng)目比對≥95% 8.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”100% 輸血科

1.輸血科人員對輸血相關(guān)制度知曉率≥95% 2.血液的出入庫記錄完整率為100% 3.血液有效期內(nèi)使用率為100% 4.輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100% 5.各種血液管理合格率100% 6.發(fā)血及時率100％

7.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

8.受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。9.輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規(guī)定執(zhí)行率100%。10.輸血治療知情同意書簽署率100%。急診科

1.危重病人搶救成功率≥80％ 2.門診處方合格率≥95％

3.門診病歷書寫格式合格率≥95％ 4.申請單書寫合格率≥90% 5.實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％ 6.法定傳染病報(bào)告率100% 7.急診留觀時間≤72小時 8.嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70% 9.急診會診在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或?qū)I(yè)組）?？茣\患者≥80%（C:70% B:80% A:95%)10.急診患者抗菌藥物處方比例∠40% 11.搶救物品完好率100% 12.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%。13.重大疫情、大批傷員搶救上報(bào)率100% 14.急救人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于≥85% 藥劑科

1.處方正確執(zhí)行核對程序≥95%。2.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)3項(xiàng)）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%（4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下

3、處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%

4、不合理處方≤1%。

5、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80%.7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%.醫(yī)務(wù)科

1.每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100% 2.每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100% 3.新技術(shù)準(zhǔn)入論證、審批、監(jiān)管率100%

4、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75% 康復(fù)科

1、對康復(fù)訓(xùn)練過程記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄完整率100%。

2、康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄合格率100%。

2、康復(fù)治療有效率≥90%.年技術(shù)差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復(fù)功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%.病案科

1、患者出院后，住院病歷在7個工作日內(nèi)歸檔率100%

2、“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。

3、出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范，4、上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率≥95%.5、新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%.病歷書寫考核合格率95%。

7、住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%

（二）醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)（第七章 一）

（三）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（第七章 二）1.住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2 周與 1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用

2.住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用

3.麻醉質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) ⑴、麻醉科醫(yī)患比

⑵、各ASA分級麻醉患者比例 ⑶、急診非擇期麻醉比例 ⑷、各類麻醉方式比例

⑸、麻醉開始后手術(shù)取消率

⑹、麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）轉(zhuǎn)出延遲率 ⑺、PACU入室低體溫率 ⑻、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率 ⑼、非計(jì)劃二次氣管插管率

⑽、麻醉開始后24小時內(nèi)死亡率 ⑾、麻醉開始后24小時內(nèi)心跳驟停率 ⑿、術(shù)中自體血輸注率

⒀、麻醉期間嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率

⒁、椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率 ⒁、中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率 ⒂、全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率 ⒃、麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率 4.手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)

（四）重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

1、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

2、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24小時內(nèi)）

3、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率

4、感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率

5、ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

6、ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率

7、ICU患者預(yù)計(jì)病死率

8、ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)（StandardizedMortality Ratio）

9、ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率

10、ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率

11、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率

12、轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率

13、ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率

14、ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率

15、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率

（五）合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（第七章 五）

（六）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

1、醫(yī)院感染發(fā)病（例次）率

2、醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率

3、醫(yī)院感染病例漏報(bào)率

4、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率

5、多重耐藥菌感染檢出率

6、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率

7、住院患者抗菌藥物使用率

8、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

9、I類切口手術(shù)部位感染率

10、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率

11、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率

12、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率

13、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率

（八）急診質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（2.3.6.1）

1、急診科醫(yī)患比

2、急診科護(hù)患比

3、急診各級患者比例

4、搶救室滯留時間中位數(shù)

5、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時間及門藥時間達(dá)標(biāo)率

6、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間及門球時間達(dá)標(biāo)率

7、急診搶救室患者死亡率

8、急診手術(shù)患者死亡率

9、ROSC成功率

10、非計(jì)劃重返搶救室率

（九）血液凈化質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（4.20.7.2）

六、醫(yī)療質(zhì)量保障

1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科針對全院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)職業(yè)道德教育，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)院人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

4、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

5、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

6、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

7、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。

8、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

9、醫(yī)院其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。

六、工作要求

（一）提高思想意識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

全面學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，提高工作意識。為使醫(yī)療管理落到實(shí)處，各級質(zhì)控組織加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化工作職責(zé)，認(rèn)真抓好落實(shí)。

（二）加強(qiáng)質(zhì)控管理、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)

各級質(zhì)控組織加強(qiáng)管理，定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關(guān)的質(zhì)量考核機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

第四篇：護(hù)理質(zhì)控方案

2014年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，特制訂本方案。

一、質(zhì)量管理方針

1、“以人為本，以病人為中心”，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高患者滿意度。

2、在護(hù)理實(shí)踐中，持續(xù)地改進(jìn)護(hù)理服務(wù)過程和效果，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療護(hù)理安全。

二、質(zhì)量管理目標(biāo)

1、一人一用一滅菌執(zhí)行率100%。

2、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

3、一次性注射器、輸液（血）器用后統(tǒng)一回收率100%。

4、護(hù)理人員專業(yè)理論考核合格率≥95%。

5、護(hù)理人員專業(yè)技能考核合格率≥95%。

6、護(hù)理文件書寫合格率≥90%。

7、急救物品完好率100%。

8、病房管理合格率≥90%。

9、健康教育覆蓋率100%。

10、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。

11、危重癥護(hù)理合格率≥95%。

12、年壓瘡發(fā)生次數(shù)0（難免性壓瘡除外）。

13、每一百張病床一級護(hù)理缺陷發(fā)生次數(shù)小于1%

14、事故發(fā)生例數(shù)0。

15、病人對護(hù)理工作滿意率≥90%。

三、質(zhì)控組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理組織實(shí)行三級質(zhì)控管理模式，即醫(yī)院護(hù)理部質(zhì)控、護(hù)士長交叉質(zhì)控和科室護(hù)理質(zhì)控三級監(jiān)管，確保護(hù)理質(zhì)量安

全。

（一）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會。主 任： 袁 明 副主任： 王 沁

委 員： 田 姍 宛敏珍 閔慧玉 陸麗霞 張明英 林敏

孫莉莉 許 敏 孫 蕊 張 金

（二）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組：下設(shè)5個小組

1、病區(qū)管理質(zhì)控小組 組 長：田 珊 副組長：孫 蕊

成 員：項(xiàng)瓊莉 黃細(xì)梅

檢查項(xiàng)目：病區(qū)護(hù)士管理、環(huán)境管理、物品管理、護(hù)理安全管理及績效管理。

2、安全管理質(zhì)控小組 組 長： 宛敏珍 副組長： 張 金

成 員： 雷菊芳 李芳芳

檢查項(xiàng)目：人員配置、應(yīng)急預(yù)案、緊急情況下人力資源調(diào)配、搶救室/監(jiān)護(hù)室、儀器設(shè)備管理以及院感管理。

3、危重患者護(hù)理質(zhì)控小組 組 長： 陸麗霞 副組長： 閔慧玉

成 員： 王 星 劉 麗

檢查項(xiàng)目：患者病情觀察、?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理。

4、護(hù)理培訓(xùn)、文件書寫質(zhì)控小組 組 長：張明英 副組長：許 敏

組 員：胡秀明 吳葵花

檢查項(xiàng)目：科室各類學(xué)習(xí)培訓(xùn)、護(hù)士帶教管理以及護(hù)理文書書寫質(zhì)量

5、優(yōu)質(zhì)服務(wù)質(zhì)控小組 組 長：林 敏 副組長：孫莉莉

組 員：吳麗娟 葉 蕓

檢查項(xiàng)目：護(hù)士溝通、服務(wù)態(tài)度、患者健康教育、隱私保護(hù)、特色服務(wù)及患者滿意度調(diào)查。

（三）科室質(zhì)量質(zhì)控小組

由護(hù)士長、主管護(hù)師或業(yè)務(wù)骨干等組成。

四、各級質(zhì)控職責(zé)

（一）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會職責(zé)

1、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，結(jié)合我院實(shí)際，制訂和修改護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量控制組織，確立質(zhì)量控制方法，堅(jiān)持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2、不斷完善臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，建立科學(xué)、有效的護(hù)理質(zhì)量評價體系。

3、定期對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，嚴(yán)格掌握質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，正確評價護(hù)理工作，認(rèn)真總結(jié)并量化檢查結(jié)果，對存在的問題進(jìn)行分析研究，提出針對性的改進(jìn)措施并督促落實(shí)。

4、對臨床護(hù)理設(shè)施及設(shè)備的更新提出建議。

5、對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析、討論、鑒定，提交處理意見。

6、定期向醫(yī)院提交全程護(hù)理質(zhì)量考核結(jié)果。

（二）護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組職責(zé)

1、在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下開展工作。

2、根據(jù)相應(yīng)的的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院所有科室進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的檢查和監(jiān)控，并督促落實(shí)整改到位。

3、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，對所在小組的考核標(biāo)準(zhǔn)定期進(jìn)行修訂和完善。

4、每月將檢查結(jié)果上報(bào)至護(hù)理部。

（三）科室質(zhì)量質(zhì)控小組職責(zé)

1、按照全院《護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)方案》結(jié)合科室實(shí)際，制訂相應(yīng)的操作性強(qiáng)的科內(nèi)質(zhì)控方案。

2、定期組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，強(qiáng)化質(zhì)量意識和安全意識。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作程序。

4、按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核評分辦法，定期對本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考評一次，并做好記錄，對存在問題的及時進(jìn)行整改，同時向護(hù)士長匯報(bào)，評價改進(jìn)情況。

5、每月召開小組會議，總結(jié)一個月質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題及發(fā)生問題的原因和整改措施是否有效，對改進(jìn)情況進(jìn)行評價。

6、每月向護(hù)理部報(bào)告本科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果。

五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)辦法

1、護(hù)理部將定期檢查與不定期檢查相結(jié)合，堅(jiān)持每周深入病房督查各病區(qū)的護(hù)理工作落實(shí)情況，特別是重危病人的護(hù)理工作落實(shí)情況，對發(fā)現(xiàn)的各類隱患及時糾正，處理，并有針對性地提出有效、可行的防范措施。每周進(jìn)行單項(xiàng)重點(diǎn)質(zhì)量檢查，每月組織一次全面質(zhì)量檢查，對存在的問題進(jìn)行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時下科室督查落實(shí)整改情況。

2、各科室質(zhì)控員根據(jù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每周1—2次對分管的護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行自查、發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并與護(hù)士長聯(lián)系，分析原因，提出改進(jìn)意見。

3、各科護(hù)士長根據(jù)《護(hù)士長手冊》上的工作要求，每日有重點(diǎn)地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫(yī)囑關(guān)、查對關(guān)、交接關(guān)、特殊檢查診療關(guān)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理關(guān)、護(hù)理記錄關(guān)、健康教育實(shí)施關(guān)，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行登記，及時反饋當(dāng)事人立即整改。

4、護(hù)理部每月在護(hù)士長會上匯報(bào)、講評當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供借鑒，對共性問題制訂可行的改進(jìn)措施。

5、護(hù)理部每月將日常督查以及月檢查結(jié)果進(jìn)行分析匯總，量化評分，報(bào)送醫(yī)院質(zhì)控科予以獎懲。

6、各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)見附件。

護(hù) 理 部 2012年01月06日

第五篇：醫(yī)療質(zhì)控方案

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組

為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組。是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、質(zhì)量控制小組的職責(zé)

（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不 1

斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的 領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報(bào)。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量職責(zé)

（1）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人。

（2）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）按?？剖罩尾∪?。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報(bào)告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（6）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

三、考核內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。

分診護(hù)士：

①對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。

②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議?？崎T診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院

b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4）、當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。