第一篇：2014年質(zhì)控方案

樂(lè)東黎族自治縣人民醫(yī)院

2014年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院，特制訂本方案。

一、護(hù)理質(zhì)量管理的原則

“患者第一”，“預(yù)防為主”，“事實(shí)和數(shù)據(jù)化”，“以人為本，全員參與”，“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”。

二、護(hù)理質(zhì)量管理的目的通過(guò)對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面均符合護(hù)理人員職業(yè)要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。

三、護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)

1、護(hù)理管理質(zhì)量合格率≥90%（合格分90分）。

2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%（合格分90分）

3、危重癥護(hù)理合格率≥90%（合格分90分）。

4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量合格率≥90%（合格分90分）。

5、健康教育覆蓋率100%。

6、健康教育知曉率%≥80%（能復(fù)述）。

7、患者滿意率≥93%。

8、年壓瘡發(fā)生次數(shù)0（難免性壓瘡除外）。

9、事故發(fā)生例數(shù)0。

10、每百?gòu)埐〈裁磕曜o(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生≤0.5%。

11、急救管理質(zhì)量合格率95%（合格分95分，其中急救藥械完好率100%）。

12、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%（合格分100分）。

13、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率≥90%（合格分85分）。

14、護(hù)理人員專業(yè)理論考核合格率≥95%（合格分80分）。

15、護(hù)理人員專業(yè)技能考核合格率≥95%（合格分85分）。

四、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理組織實(shí)行二級(jí)監(jiān)控管理模式，即醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組和科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組。

（一）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)。

主任：關(guān)義瓊（副院長(zhǎng)）

副主任：盧保戀（總護(hù)長(zhǎng)）陳伯香（副總護(hù)長(zhǎng)）

委員：徐 英（婦科護(hù)長(zhǎng)）羅才立（產(chǎn)科護(hù)長(zhǎng)）

邢春喜（兒科護(hù)長(zhǎng)）吳祥和（ICU護(hù)長(zhǎng)）

邢俏妹（外一科護(hù)長(zhǎng)）張惠菊（外二科護(hù)長(zhǎng)）

黃日麗（內(nèi)一科護(hù)長(zhǎng)）黃垂姣（內(nèi)二科護(hù)長(zhǎng)）

邢海梅（康復(fù)科護(hù)長(zhǎng)）陳曉練（手術(shù)室護(hù)長(zhǎng)）

王堂珍（門(mén)急診部護(hù)長(zhǎng)）莫秋菊（供應(yīng)室護(hù)長(zhǎng)）

下設(shè)辦公室在護(hù)理部，由盧保戀總護(hù)長(zhǎng)兼辦公室主任，陳伯香副總護(hù)長(zhǎng)兼辦公室副主任。

（二）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組：下設(shè)3個(gè)小組。

1、病區(qū)護(hù)理管理及急救管理質(zhì)量監(jiān)控小組

組 長(zhǎng)：盧保戀副組長(zhǎng)：邢春喜

成 員：張惠菊黃垂姣羅才立

負(fù)責(zé)項(xiàng)目：病區(qū)護(hù)理管理質(zhì)量、急救管理質(zhì)量、血液凈化護(hù)

理質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

2、病區(qū)臨床護(hù)理質(zhì)量及消毒隔離質(zhì)量監(jiān)控小組

組 長(zhǎng)：陳伯香副組長(zhǎng)：邢俏妹

成 員：徐 英黃日麗邢海梅吳祥和

負(fù)責(zé)項(xiàng)目：病區(qū)臨床護(hù)理質(zhì)量、消毒隔離質(zhì)量、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、新生兒病區(qū)護(hù)理質(zhì)量

3、門(mén)、急診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量監(jiān)控小組

組 長(zhǎng)：陳伯香副組長(zhǎng)：王堂珍

成 員：莫秋菊陳曉練

分管項(xiàng)目：門(mén)、急診、手術(shù)室、供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量

（三）科室質(zhì)量監(jiān)控小組

由護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士、主管護(hù)師或業(yè)務(wù)骨干等組成五、職責(zé)

（一）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

1、根據(jù)衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和《海南省護(hù)理管理規(guī)范》等，結(jié)合我院實(shí)際，制訂我院護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量控制組織，確立質(zhì)量控制方法，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2、不斷完善臨床護(hù)理工作各項(xiàng)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，建立科學(xué)、有效的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。

3、定期對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、考評(píng)，嚴(yán)格掌握質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，正確評(píng)價(jià)護(hù)理工作，認(rèn)真總結(jié)檢查結(jié)果，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析研究，提出有效整改措施，并對(duì)整改效果進(jìn)行追綜評(píng)價(jià)，保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4、對(duì)臨床護(hù)理設(shè)施及設(shè)備的更新提出建議。

5、對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行分析、討論、鑒定，提交處理意見(jiàn)。每季度在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，每半年組織全院

護(hù)士講評(píng)。

6、每月底向醫(yī)院質(zhì)控科提交全程護(hù)理質(zhì)量量化考核結(jié)果。

（二）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組職責(zé)

1、負(fù)責(zé)所分管的護(hù)理質(zhì)量項(xiàng)目的檢查、考核工作。

2、依據(jù)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)每月定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查、考

評(píng)。

3、及時(shí)匯總檢查結(jié)果，上報(bào)護(hù)理部并及時(shí)反饋給相關(guān)科室，與科室共同提出改進(jìn)措施。

（三）科室質(zhì)量監(jiān)控小組職責(zé)

1、依據(jù)醫(yī)院《護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案》結(jié)合科室實(shí)

際，制訂相應(yīng)的操作性強(qiáng)的科內(nèi)質(zhì)控方案。

2、定期組織科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)等，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)。

3、制定護(hù)理質(zhì)控季、月、周重點(diǎn)，并完成。

4、按照護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對(duì)科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施，并對(duì)整改效果進(jìn)行追綜評(píng)價(jià)，保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5、每月匯總檢查結(jié)果，結(jié)合護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護(hù)理工作中存在問(wèn)題，結(jié)合本科室實(shí)際情況，提出改進(jìn)措施，并在全科護(hù)士會(huì)上反饋，確定下一步護(hù)理工作的重點(diǎn)。

7、每月向護(hù)理部報(bào)告本科室護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果。

六、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)辦法

1、護(hù)理部將日常督查與月、季檢查相結(jié)合，每周2-3次深

入病區(qū)督查各項(xiàng)護(hù)理工作落實(shí)情況，尤其加強(qiáng)對(duì)核心制度、重點(diǎn)部門(mén)及危重病人護(hù)理工作落實(shí)情況的監(jiān)督力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類隱患及時(shí)糾正，現(xiàn)場(chǎng)處理，提出有效、可行的防范措施。

2、每月有計(jì)劃重點(diǎn)檢查2—3項(xiàng)內(nèi)容，重點(diǎn)內(nèi)容主要為上一輪檢查中存在比較普遍的問(wèn)題及一些重要的質(zhì)量安全問(wèn)題，每季度全面檢查一次。

3、每月組織全院護(hù)理質(zhì)量交叉檢查一次，檢查結(jié)果與科室

績(jī)效工資掛鉤。

4、科室質(zhì)控小組根據(jù)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量自查，主要采取隨時(shí)檢查，隨時(shí)記錄的檢查方法；每周檢查1—2次。每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會(huì)上反饋，及時(shí)改進(jìn)。

5、各科護(hù)士長(zhǎng)制定護(hù)理質(zhì)控季、月、周重點(diǎn)，有重點(diǎn)、有

針對(duì)性地檢查，把好醫(yī)囑關(guān)、查對(duì)關(guān)、交接關(guān)、特殊檢查診療關(guān)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理關(guān)、護(hù)理記錄關(guān)、健康教育關(guān)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行登記，及時(shí)反饋當(dāng)事人及時(shí)整改。

6、護(hù)理部每月召開(kāi)質(zhì)控委員會(huì)/護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議進(jìn)行質(zhì)控結(jié)果反饋，討論、分析原因，制定整改措施，限期整改，并追綜評(píng)價(jià)整改效果。

7、護(hù)理部每月將檢查結(jié)果進(jìn)行分析匯總，量化評(píng)分，報(bào)送

質(zhì)控科予以獎(jiǎng)懲。

8、各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件。

2014年2月5日

第二篇：質(zhì)控方案

手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量控制方案

組長(zhǎng)：陳長(zhǎng)春

負(fù)責(zé)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量全面控制工作 組員：楊健

負(fù)責(zé)急救藥品及物品的管理，儀器、設(shè)

備的維護(hù)器械保養(yǎng)及無(wú)菌室的管理工作

高仰帥

負(fù)責(zé)手術(shù)室消毒隔離及護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量控制，以及護(hù)理安全，醫(yī)療廢物的處理工作

小組職責(zé)：

1.全面負(fù)責(zé)手術(shù)室質(zhì)量控制工作及醫(yī)院感染工作。

2.監(jiān)督、檢查手術(shù)室消毒隔離措施及手術(shù)人員的無(wú)菌技術(shù)操作，對(duì)違反操作規(guī)程或可疑污染環(huán)節(jié)及時(shí)糾正，并采取有效防范措施。3.定期對(duì)手術(shù)室空氣、手術(shù)人員的手、物品表面以及無(wú)菌物品進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)空氣塵埃粒子數(shù)、溫濕度進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行檢測(cè)，合格率達(dá)到100%。

4.負(fù)責(zé)收集、整理、分析有關(guān)監(jiān)測(cè)結(jié)果，并將化驗(yàn)報(bào)告單按時(shí)間順序粘貼在登記本上，保存5年。凡細(xì)菌培養(yǎng)不合格，應(yīng)查明原因，采取有效措施，直至培養(yǎng)合格。

5.每周對(duì)手術(shù)室急救藥品、物品、無(wú)菌室及護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。

6.負(fù)責(zé)制定業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃、帶教計(jì)劃及專科培訓(xùn)計(jì)劃，定期考核。7.定期檢查帶教質(zhì)量，對(duì)有存在的問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，確保帶教質(zhì)量和效果。

8.定期召開(kāi)護(hù)理質(zhì)控小組會(huì)議，對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題提出整改措施，并持續(xù)改進(jìn)。

手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量控制管理由護(hù)士長(zhǎng)安排,組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo),實(shí)施護(hù)士長(zhǎng)—質(zhì)控小組—質(zhì)控成員三級(jí)管理。根據(jù)護(hù)理部統(tǒng)一制定的工作職責(zé)制度、程序及考核標(biāo)準(zhǔn)、工作目標(biāo),定期對(duì)科室的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查,分析、總結(jié)、反饋、整改,體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

護(hù)理質(zhì)量檢查是以護(hù)理部及科室質(zhì)量管理目標(biāo)措施內(nèi)容為檢查標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控人員每天檢查、記錄、反饋存在問(wèn)題，護(hù)士長(zhǎng)定期檢查、反饋、整改。每月進(jìn)行一次匯總，提出整改措施，對(duì)無(wú)效或執(zhí)行困難措施重新提出改正措施，糾正偏差，持續(xù)改進(jìn)。對(duì)存在問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)或重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)問(wèn)題出現(xiàn)不改，給予相應(yīng)處罰，確保科室護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到以下幾點(diǎn)：

護(hù)理工作病人滿意率≥99%； 護(hù)理工作人員滿意率≥95%、滿意度≥85分；

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率≥99%； 保證急救物品合格率100%；

手術(shù)病人術(shù)前宣教，術(shù)后訪視覆蓋率≥95% 手術(shù)病人電刀灼傷率0；年事故發(fā)生率0。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)控方案

xx縣人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量控制管理辦法實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際，制定本《方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

一、工作目標(biāo)

按照衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

二、機(jī)構(gòu)設(shè)置

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。根據(jù)醫(yī)院的人事變動(dòng)情況，重新設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及科室質(zhì)控小組。

三、人員配置

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)院負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量管理、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人擔(dān)任。各相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)日常管理工作。

科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，組長(zhǎng)由臨床科室以及藥物、護(hù)理、以及醫(yī)技等部門(mén)主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的負(fù)責(zé)人。成員由科室指定人員組成，并負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

四、工作職責(zé)

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是：

1、按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施。

2、組織開(kāi)展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息。

3、制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施。

4、制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施。

5、建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。

6、落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。

2、制訂本科室質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施。

4、定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施。

5、對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育。

6、按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

五、制定質(zhì)控監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（一）醫(yī)院運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)（質(zhì)量與安全目標(biāo)）效率指標(biāo)

1.出院患者平均住院日≤10天。

內(nèi)科一病區(qū)≤9天，內(nèi)科二病區(qū)≤9天，兒 科≤6天，新生兒科≤6天，康復(fù)醫(yī)學(xué)科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼 科≤8天，2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%）醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)

1、醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%.2、醫(yī)療安全不良事件每百?gòu)埓材陥?bào)告≥20件

3、住院終末病歷甲級(jí)率（二級(jí)質(zhì)控）≥90%（無(wú)丙級(jí)病案）

4、門(mén)診病歷合格率≥95%

5、醫(yī)囑、處方合格率≥95%

6、出院病歷7日歸檔率100％

7、法定傳染病報(bào)告率100％

8、在崗人員三基三嚴(yán)考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓(xùn)覆蓋率≥95％.9.住院超30天患者病情分析率100% 10.出院患者隨訪率100% 11.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，獲得會(huì)診結(jié)果時(shí)間≤30分鐘 12.麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100% 13.麻醉死亡率≤0.02％ 14.產(chǎn)后出血率＜5% 15.圍產(chǎn)兒死亡率＜15‰

16.嚴(yán)重外傷手術(shù)在30分鐘內(nèi)達(dá)手術(shù)時(shí)的比率≥70％ 17.特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100% 18.實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％ 醫(yī)技指標(biāo)

1.CT檢查陽(yáng)性率≥60%（B）2.大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50％ 3.危急值報(bào)告率100% 臨床路徑與單病種管理

1.對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于≥80% 2.入組后完成率≥70% 3.30天內(nèi)非計(jì)劃再次住院比例下降或合理 4.非計(jì)劃再次手術(shù)比例下降或合理

5.住院?jiǎn)尾》N管理各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)衛(wèi)生部基本要求 重癥醫(yī)學(xué)

1、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合標(biāo)準(zhǔn)≥90％

2、符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。臨床用血管理

1.開(kāi)展成分輸血比例≥90％ 2.輸血申請(qǐng)單審核率100% 以下科室除以上相關(guān)質(zhì)量目標(biāo)外，另加： 麻醉科、手術(shù)室

1.患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100% 2.麻醉履行患者知情告知，內(nèi)容完整率100%

3.麻醉知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100% 4.手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)際執(zhí)行率100% 5.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。6.麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。7．麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%

8．麻醉醫(yī)師對(duì)過(guò)程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%

9．手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%

10、手術(shù)知情同意書(shū)簽署規(guī)范、內(nèi)容完整，合格率100%。

11、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。

12、手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)知曉率100%。手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)估與再授權(quán)制度知曉率達(dá)100%。

13、麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。

14、術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95%。

15、涉及雙側(cè)、多重解構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%。放射科

1.疑難病例分析與讀片會(huì)覆蓋科室人員≥80% 2.X線報(bào)告單質(zhì)量合格率100％

3.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。4.設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。5.X線片保管達(dá)標(biāo)100％ 6.發(fā)報(bào)告及時(shí)率100％

7.患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)放射科服務(wù)滿意度100% 8.相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100% 9.大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50％，CT檢查陽(yáng)性率≥60％ 功能檢查科

1.檢查單報(bào)告合格率100％ 2.發(fā)報(bào)告及時(shí)率100％

3.相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100% 檢驗(yàn)科

1.所有開(kāi)展項(xiàng)目均常規(guī)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控工作，參加區(qū)以上臨床實(shí)驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，成績(jī)合格。

2.檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng) 一，合格率≥95% 3.生化、免疫急查項(xiàng)目≤2個(gè)小時(shí)出報(bào)告；臨檢項(xiàng)目≤30分鐘。

4、檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求，時(shí)限符合率≥90%（生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告；微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日；血、尿、便急查開(kāi)始到出具報(bào)告時(shí)間≤30分鐘；特殊檢查項(xiàng)目出具報(bào)告不超過(guò)2周時(shí)間。）

5.報(bào)告單審核率100% 6.儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95% 7.POCT項(xiàng)目比對(duì)≥95% 8.相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100% 輸血科

1.輸血科人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率≥95% 2.血液的出入庫(kù)記錄完整率為100% 3.血液有效期內(nèi)使用率為100% 4.輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100% 5.各種血液管理合格率100% 6.發(fā)血及時(shí)率100％

7.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

8.受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。9.輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規(guī)定執(zhí)行率100%。10.輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%。急診科

1.危重病人搶救成功率≥80％ 2.門(mén)診處方合格率≥95％

3.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥95％ 4.申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)合格率≥90% 5.實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％ 6.法定傳染病報(bào)告率100% 7.急診留觀時(shí)間≤72小時(shí) 8.嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70% 9.急診會(huì)診在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或?qū)I(yè)組）專科會(huì)診患者≥80%（C:70% B:80% A:95%)10.急診患者抗菌藥物處方比例∠40% 11.搶救物品完好率100% 12.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%。13.重大疫情、大批傷員搶救上報(bào)率100% 14.急救人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于≥85% 藥劑科

1.處方正確執(zhí)行核對(duì)程序≥95%。2.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)3項(xiàng)）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%（2）門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%（4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下

3、處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%

4、不合理處方≤1%。

5、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

6、接受特殊級(jí)使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80%.7、接受限制級(jí)級(jí)使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%.醫(yī)務(wù)科

1.每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100% 2.每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100% 3.新技術(shù)準(zhǔn)入論證、審批、監(jiān)管率100%

4、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，合格率≥75% 康復(fù)科

1、對(duì)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄完整率100%。

2、康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄合格率100%。

2、康復(fù)治療有效率≥90%.年技術(shù)差錯(cuò)率≤1%，病歷和診療記錄書(shū)寫(xiě)合格率≥90%，住院患者康復(fù)功能評(píng)定率＞98%。住院平均住院日≤30%.病案科

1、患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)歸檔率100%

2、“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率≥98%，住院病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整、主要診斷的正確率100%。

3、出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范，4、上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率≥95%.5、新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%.病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率95%。

7、住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%

（二）醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第七章 一）

（三）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第七章 二）1.住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2 周與 1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用

2.住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用

3.麻醉質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) ⑴、麻醉科醫(yī)患比

⑵、各ASA分級(jí)麻醉患者比例 ⑶、急診非擇期麻醉比例 ⑷、各類麻醉方式比例

⑸、麻醉開(kāi)始后手術(shù)取消率

⑹、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）轉(zhuǎn)出延遲率 ⑺、PACU入室低體溫率 ⑻、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率 ⑼、非計(jì)劃二次氣管插管率

⑽、麻醉開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)死亡率 ⑾、麻醉開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)心跳驟停率 ⑿、術(shù)中自體血輸注率

⒀、麻醉期間嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率

⒁、椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率 ⒁、中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率 ⒂、全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率 ⒃、麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率 4.手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)

（四）重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

2、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）≥15分患者收治率（入ICU24小時(shí)內(nèi)）

3、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率

4、感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率

5、ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

6、ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率

7、ICU患者預(yù)計(jì)病死率

8、ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)（StandardizedMortality Ratio）

9、ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率

10、ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率

11、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率

12、轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率

13、ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率

14、ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率

15、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率

（五）合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第七章 五）

（六）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1、醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞?/p>

2、醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率

3、醫(yī)院感染病例漏報(bào)率

4、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率

5、多重耐藥菌感染檢出率

6、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率

7、住院患者抗菌藥物使用率

8、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

9、I類切口手術(shù)部位感染率

10、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率

11、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率

12、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率

13、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率

（八）急診質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2.3.6.1）

1、急診科醫(yī)患比

2、急診科護(hù)患比

3、急診各級(jí)患者比例

4、搶救室滯留時(shí)間中位數(shù)

5、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門(mén)藥時(shí)間及門(mén)藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率

6、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門(mén)球時(shí)間及門(mén)球時(shí)間達(dá)標(biāo)率

7、急診搶救室患者死亡率

8、急診手術(shù)患者死亡率

9、ROSC成功率

10、非計(jì)劃重返搶救室率

（九）血液凈化質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（4.20.7.2）

六、醫(yī)療質(zhì)量保障

1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科針對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)職業(yè)道德教育，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)院人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開(kāi)展診療活動(dòng)。

醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國(guó)家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

4、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

5、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

6、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善門(mén)急診管理制度，規(guī)范門(mén)急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門(mén)急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門(mén)急診服務(wù)流程，保證門(mén)急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門(mén)急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

7、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、預(yù)警以及多部門(mén)協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。

8、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

9、醫(yī)院其醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密。

六、工作要求

（一）提高思想意識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

全面學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，提高工作意識(shí)。為使醫(yī)療管理落到實(shí)處，各級(jí)質(zhì)控組織加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化工作職責(zé)，認(rèn)真抓好落實(shí)。

（二）加強(qiáng)質(zhì)控管理、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)

各級(jí)質(zhì)控組織加強(qiáng)管理，定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關(guān)的質(zhì)量考核機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

第四篇：護(hù)理質(zhì)控方案

2014年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，特制訂本方案。

一、質(zhì)量管理方針

1、“以人為本，以病人為中心”，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高患者滿意度。

2、在護(hù)理實(shí)踐中，持續(xù)地改進(jìn)護(hù)理服務(wù)過(guò)程和效果，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療護(hù)理安全。

二、質(zhì)量管理目標(biāo)

1、一人一用一滅菌執(zhí)行率100%。

2、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

3、一次性注射器、輸液（血）器用后統(tǒng)一回收率100%。

4、護(hù)理人員專業(yè)理論考核合格率≥95%。

5、護(hù)理人員專業(yè)技能考核合格率≥95%。

6、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率≥90%。

7、急救物品完好率100%。

8、病房管理合格率≥90%。

9、健康教育覆蓋率100%。

10、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。

11、危重癥護(hù)理合格率≥95%。

12、年壓瘡發(fā)生次數(shù)0（難免性壓瘡除外）。

13、每一百?gòu)埐〈惨患?jí)護(hù)理缺陷發(fā)生次數(shù)小于1%

14、事故發(fā)生例數(shù)0。

15、病人對(duì)護(hù)理工作滿意率≥90%。

三、質(zhì)控組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理組織實(shí)行三級(jí)質(zhì)控管理模式，即醫(yī)院護(hù)理部質(zhì)控、護(hù)士長(zhǎng)交叉質(zhì)控和科室護(hù)理質(zhì)控三級(jí)監(jiān)管，確保護(hù)理質(zhì)量安

全。

（一）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)。主 任： 袁 明 副主任： 王 沁

委 員： 田 姍 宛敏珍 閔慧玉 陸麗霞 張明英 林敏

孫莉莉 許 敏 孫 蕊 張 金

（二）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組：下設(shè)5個(gè)小組

1、病區(qū)管理質(zhì)控小組 組 長(zhǎng)：田 珊 副組長(zhǎng)：孫 蕊

成 員：項(xiàng)瓊莉 黃細(xì)梅

檢查項(xiàng)目：病區(qū)護(hù)士管理、環(huán)境管理、物品管理、護(hù)理安全管理及績(jī)效管理。

2、安全管理質(zhì)控小組 組 長(zhǎng)： 宛敏珍 副組長(zhǎng)： 張 金

成 員： 雷菊芳 李芳芳

檢查項(xiàng)目：人員配置、應(yīng)急預(yù)案、緊急情況下人力資源調(diào)配、搶救室/監(jiān)護(hù)室、儀器設(shè)備管理以及院感管理。

3、危重患者護(hù)理質(zhì)控小組 組 長(zhǎng)： 陸麗霞 副組長(zhǎng)： 閔慧玉

成 員： 王 星 劉 麗

檢查項(xiàng)目：患者病情觀察、專科護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理。

4、護(hù)理培訓(xùn)、文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)控小組 組 長(zhǎng)：張明英 副組長(zhǎng)：許 敏

組 員：胡秀明 吳葵花

檢查項(xiàng)目：科室各類學(xué)習(xí)培訓(xùn)、護(hù)士帶教管理以及護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

5、優(yōu)質(zhì)服務(wù)質(zhì)控小組 組 長(zhǎng)：林 敏 副組長(zhǎng)：孫莉莉

組 員：吳麗娟 葉 蕓

檢查項(xiàng)目：護(hù)士溝通、服務(wù)態(tài)度、患者健康教育、隱私保護(hù)、特色服務(wù)及患者滿意度調(diào)查。

（三）科室質(zhì)量質(zhì)控小組

由護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師或業(yè)務(wù)骨干等組成。

四、各級(jí)質(zhì)控職責(zé)

（一）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

1、在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，結(jié)合我院實(shí)際，制訂和修改護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量控制組織，確立質(zhì)量控制方法，堅(jiān)持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2、不斷完善臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，建立科學(xué)、有效的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。

3、定期對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，嚴(yán)格掌握質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，正確評(píng)價(jià)護(hù)理工作，認(rèn)真總結(jié)并量化檢查結(jié)果，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析研究，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施并督促落實(shí)。

4、對(duì)臨床護(hù)理設(shè)施及設(shè)備的更新提出建議。

5、對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行分析、討論、鑒定，提交處理意見(jiàn)。

6、定期向醫(yī)院提交全程護(hù)理質(zhì)量考核結(jié)果。

（二）護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組職責(zé)

1、在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下開(kāi)展工作。

2、根據(jù)相應(yīng)的的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院所有科室進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的檢查和監(jiān)控，并督促落實(shí)整改到位。

3、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，對(duì)所在小組的考核標(biāo)準(zhǔn)定期進(jìn)行修訂和完善。

4、每月將檢查結(jié)果上報(bào)至護(hù)理部。

（三）科室質(zhì)量質(zhì)控小組職責(zé)

1、按照全院《護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)方案》結(jié)合科室實(shí)際，制訂相應(yīng)的操作性強(qiáng)的科內(nèi)質(zhì)控方案。

2、定期組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作程序。

4、按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核評(píng)分辦法，定期對(duì)本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)一次，并做好記錄，對(duì)存在問(wèn)題的及時(shí)進(jìn)行整改，同時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，評(píng)價(jià)改進(jìn)情況。

5、每月召開(kāi)小組會(huì)議，總結(jié)一個(gè)月質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題及發(fā)生問(wèn)題的原因和整改措施是否有效，對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

6、每月向護(hù)理部報(bào)告本科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果。

五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)辦法

1、護(hù)理部將定期檢查與不定期檢查相結(jié)合，堅(jiān)持每周深入病房督查各病區(qū)的護(hù)理工作落實(shí)情況，特別是重危病人的護(hù)理工作落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類隱患及時(shí)糾正，處理，并有針對(duì)性地提出有效、可行的防范措施。每周進(jìn)行單項(xiàng)重點(diǎn)質(zhì)量檢查，每月組織一次全面質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時(shí)下科室督查落實(shí)整改情況。

2、各科室質(zhì)控員根據(jù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每周1—2次對(duì)分管的護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行自查、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并與護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，分析原因，提出改進(jìn)意見(jiàn)。

3、各科護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)《護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)》上的工作要求，每日有重點(diǎn)地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫(yī)囑關(guān)、查對(duì)關(guān)、交接關(guān)、特殊檢查診療關(guān)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理關(guān)、護(hù)理記錄關(guān)、健康教育實(shí)施關(guān)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行登記，及時(shí)反饋當(dāng)事人立即整改。

4、護(hù)理部每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上匯報(bào)、講評(píng)當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以供借鑒，對(duì)共性問(wèn)題制訂可行的改進(jìn)措施。

5、護(hù)理部每月將日常督查以及月檢查結(jié)果進(jìn)行分析匯總，量化評(píng)分，報(bào)送醫(yī)院質(zhì)控科予以獎(jiǎng)懲。

6、各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件。

護(hù) 理 部 2012年01月06日

第五篇：醫(yī)療質(zhì)控方案

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組

為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組。是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、質(zhì)量控制小組的職責(zé)

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不 1

斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

（5）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的 領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量職責(zé)

（1）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

（2）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門(mén)診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

（8）按?？剖罩尾∪?。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（6）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

三、考核內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：

（一）門(mén)診醫(yī)療

1、掛號(hào)、分診

咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。

分診護(hù)士：

①對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。

②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診病歷。b． 建議?？崎T(mén)診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.門(mén)診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院

b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開(kāi)具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時(shí)內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)。

（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。

（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，?？崎T(mén)診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——專科門(mén)診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)“出院小結(jié)”。